ARTIGO ARTICLE

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Construo da ateno secundria em sade bucal: um estudo sobre os Centros de Especialidades Odontolgicas em Pernambuco, Brasil Development of secondary dental care: a study on specialized dental clinics in Pernambuco State, Brazil

Nilcema Figueiredo 1 Paulo Svio Angeiras de Goes 1

Abstract
1 Faculdade de Odontologia, Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Brasil.

Introduo
Pouco se tem pesquisado sobre os servios de ateno secundria em sade bucal, particularmente no Brasil, entretanto, achados de outros pases, com modelos de ateno em sade bucal mais estruturados, j evidenciam a preocupao em estud-la, principalmente no tocante interface entre os nveis de complexidade da ateno, ou seja, a interface entre a ateno primria e secundria em sade bucal 1. O papel do servio de ateno secundria em sade bucal nestes pases corresponde tanto oferta de tratamento em especialidades odontolgicas quanto elaborao de planos de tratamento pelos dentistas especialistas aos usurios referenciados, onde a realizao do tratamento realizada na ateno primria aps a contra-referncia do caso, ou seja, funcionando tambm como um servio de consultoria odontolgica 2,3. Dados epidemiolgicos do ltimo levantamento nacional em sade bucal realizado no Brasil 4 e dados analisados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD 1998 5 e 2003 6 apontaram que os principais problemas de sade bucal a serem enfrentados so a crie dentria, suas conseqncias (dor e perda dentria) e a falta de acesso s aes e servios de sade bucal. Em adio, as desigualdades sociais presentes nos indicadores do processo sade-doena implicam desigualdades nos padres de doenas e tambm no padro de utilizao dos servios,

Correspondncia N. Figueiredo Programa de Ps-graduao em Odontologia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Pernambuco. Rua Jos Bonifcio 125, apto. 1602, Recife, PE 50710-000, Brasil. nilcema@uol.com.br

This exploratory study aimed to evaluate the Specialized Dental Care Centers in Pernambuco State, Brazil, based on secondary outpatient treatment data from 2006 and standards and criteria adopted to implement these services. The study describes the overall achievement of targets by these specialized dental clinics and variables for characterization of the dental services and municipalities (counties). The methodology included descriptive analysis and non-parametric correlation analysis (Spearman coefficient), with significance set at 5%. Of the 22 specialized dental clinics, 40.9% showed good performance, and 81.8% met the target for basic dental care, as compared to 13.6% that met the target for minor oral surgery. Among the independent variables, only population size and Municipal Human Development Index (MHDI) were correlated with the performance of the specialized dental clinics: the smaller the city (r = 0.678; p < 0.001) and the lower the MHDI (r = 0.599; p < 0.001), the worse the performance. The findings suggest that standardization of the implementation and functioning of specialized dental clinics should be monitored and evaluated in order to ensure better quality of services for the population. Dental Health Services; Dental Specialties; Health Services Evaluation

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com prejuzo quelas de maior risco social 7,8. A reduo das disparidades scio-econmicas e das medidas de sade pblica dirigidas aos grupos mais vulnerveis permanece como um desafio para todos os que formulam e implementam as polticas pblicas no Brasil 9. Muito embora o acesso a servios odontolgicos tenha melhorado, considerando a reduo da ordem de 15% entre os brasileiros que nunca foram ao dentista no perodo de 1998-2003, o padro de desigualdade no uso dos servios odontolgicos entre as unidades da federao e entre os indivduos pareceu se manter 6. Esta melhora pode ser justificada pelo incremento de recursos propiciados pelo Programa Brasil Sorridente, com vistas melhoria da condio de sade e reduo das desigualdades, atravs da consolidao de um modelo de ateno em sade bucal pautado nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), onde o Programa Sade da Famlia (PSF) com ampliao das equipes de sade bucal reorienta este modelo na ateno primria. No entanto, dados do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS) do ano de 2003 revelaram que apenas 3,5% do total de procedimentos odontolgicos realizados naquele ano foram de especialidades, evidenciando a grande desproporo na oferta entre procedimentos odontolgicos bsicos e especializados, o que levou instituio dos Centros de Especialidades Odontolgicas como estratgia da poltica nacional de sade bucal para assegurar a ateno secundria em sade bucal 10. Os Centros de Especialidades Odontolgicas so servios de ateno secundria devendo se constituir em unidades de referncia para a Ateno Bsica, integrados ao processo de planejamento loco-regional que devem ofertar, minimamente, as especialidades de periodontia, endodontia, pacientes com necessidades especiais, diagnstico bucal e cirurgia oral menor. Em funo dos seus recursos fsico-estruturais podem ser classificados em trs tipos: Centros de Especialidades Odontolgicas tipo I (trs cadeiras odontolgicas); Centros de Especialidades odontolgicas tipo II (quatro a seis cadeiras Odontolgicas); e, Centros de Especialidades Odontolgicas tipo III (mais de sete cadeiras odontolgicas). Devem funcionar 40 horas semanais, sendo o nmero de profissionais varivel em funo do tipo de Centro de Especialidades Odontolgicas 11. Atualmente no Brasil, so mais de 584 centros de especialidades odontolgicas implantados 10. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi avaliar os Centros de Especialidades Odontolgicas em funcionamento no Estado de Pernambuco, comparando o cumprimento global das metas propostas para cada tipo de Centro de

Especialidades Odontolgicas em funo das caractersticas dos servios e dos municpios onde foram implantados.

Material e mtodos
Este estudo foi do tipo descritivo, quantitativo, de carter avaliativo normativo, o qual utilizou dados secundrios, a partir da srie histrica da produo de procedimentos odontolgicos (quantidade apresentada) realizados nos centros de especialidades odontolgicas de Pernambuco registrados pelo SIA/SUS no ano de 2006. A coleta dos dados foi realizada diretamente no banco de dados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), informaes do SIA/ SUS, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES) dos Centros de Especialidades Odontolgicas pesquisados. Como critrio de incluso para o estudo, foi admitido que todos os Centros de Especialidades Odontolgicas implantados at o ano de 2006, com produo mnima de trs meses disponveis no banco de dados do DATASUS seriam includos, resultando em 22 Centros de Especialidades Odontolgicas. Os dados foram obtidos e tabulados pelo programa Tab para Windows TABWIN (Ministrio da Sade, Brasil) sendo exportados para o programa Excel, verso 2000 (Microsoft Corp., Estados Unidos), onde foi feita consolidao e agrupamento de acordo com os subgrupos de procedimentos odontolgicos que deveriam ser avaliados: subgrupo de procedimentos de Ateno Bsica [procedimentos individuais preventivos (03.020.00-2), dentstica bsica (03.030.008) e odontologia cirrgica bsica (03.040.00-3)]; subgrupo de procedimentos de periodontia (10.020.00-4); subgrupo de procedimentos de endodontia (10.040.00-5); e, subgrupo de procedimentos de cirurgia oral menor [odontologia cirrgica (10.050.00-0), traumatologia buco-maxilofacial (10.060.00-6) e procedimentos/ cirurgias de pele tecido subcutneo e mucosa (08.010.00-1)]. A avaliao normativa consistiu na anlise da produo mdia mensal por subgrupo de procedimentos odontolgicos em funo das metas de desempenho estabelecidas para cada tipo de Centros de Especialidades Odontolgicas, segundo Portaria n. 600/GM de 2006 12, em relao ao cumprimento global da meta. Foi construdo um indicador denominado Cumprimento Global das Metas que era o resultado da operacionalizao do quociente resultante da mdia mensal de procedimentos realizados de cada subgrupo de especialidades odontolgicas pelo nmero de procedimentos corresponden-

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te meta deste subgrupo multiplicado por 100. Consideraram-se meta atingida aqueles centros de especialidades odontolgicas que cumpriram percentual igual ou superior a 100% da meta normatizada para cada subgrupo de procedimentos odontolgicos especializados. A partir da, classificou-se o desempenho dos servios em: desempenho ruim (Centros de Especialidades Odontolgicas que cumpriram apenas 1 meta); desempenho regular (Centros de Especialidades Odontolgicas que cumpriram 2 metas); desempenho bom (Centros de Especialidades Odontolgicas que cumpriram 3 metas); e, desempenho timo (Centro de Especialidades Odontolgicas que cumpriram a totalidade das metas). Existe uma meta mensal por subgrupo para cada tipo de Centro de Especialidades Odontolgicas, a saber: Centro de Especialidades Odontolgicas tipo I, 80 procedimentos do subgrupo ateno bsica; 60 procedimentos do subgrupo periodontia; 35 procedimentos do subgrupo endodontia e 80 procedimentos do subgrupo cirurgia oral menor; Centro de Especialidades Odontolgicas tipo II, 110 procedimentos do subgrupo ateno bsica; 90 procedimentos do subgrupo periodontia; 60 procedimentos do subgrupo endodontia e 90 procedimentos do subgrupo cirurgia oral menor; e, Centro de Especialidades Odontolgicas tipo III, 190 procedimentos do subgrupo ateno bsica; 150 procedimentos do subgrupo periodontia; 95 procedimentos do subgrupo endodontia e 170 procedimentos do subgrupo cirurgia oral menor. As variveis independentes consistiram em caractersticas estruturais dos servios e contextuais dos municpios. As caractersticas estruturais do servio foram: tipo de Centro de Especialidades odontolgicas, ou seja, se o centro de especialidades Odontolgicas era Tipo I, II ou III; tempo de implantao do servio, correspondente ao tempo oficial de seu credenciamento segundo portaria ministerial; tempo de funcionamento, quando de fato comeou a funcionar; Perodo da anlise da produo ambulatorial (meses disponveis no DATASUS); solicitao de antecipao financeira para credenciamento do servio, se foi solicitada ou no; tipo de credenciamento, habilitao de servio j existente ou servios novos. As variveis para caracterizao dos municpios foram: situao do municpio no Plano Diretor de Regionalizao; cobertura populacional das equipes de sade bucal no PSF (municpios com cobertura acima ou abaixo de 50% de sua populao); porte populacional, distribudos em municpios com at 30 mil habitantes, entre 30-50 mil habitantes, 50-100 mil habitantes e municpios maiores que 100 mil habitantes; ndice

de Desenvolvimento Humano (IDH) municipal do ano de 2000; e, tipo de gesto municipal, municpios plenos segundo a Norma Operacional Bsica /96 (NOB/96), plenos segundo a Norma Operacional da Assistncia Sade/2001 (NOAS/2001) e Planos da Ateno Bsica Ampliada. As variveis independentes foram construdas aps leitura e anlise das portarias institudas aos Centros de Especialidades Odontolgicas at 2006. Estes documentos so como instrumento jurdico-legais, administrativos e normativos para implantao, organizao e monitoramento dos centros de especialidades odontolgicas. As portarias que foram utilizadas nesta pesquisa foram: Portaria n. 599/GM 11, que definiu a implantao de especialidades odontolgicas (centros de especialidades odontolgicas) e de Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias e estabeleceu critrios, normas e requisitos para seu credenciamento (esta revogou a Portaria n. 1.570/GM de 2004); Portaria n. 600/GM 12, que instituiu o financiamento dos Centros de Especialidades Odontolgicas (esta revogou a Portaria n. 1.571/GM de 2004); e Portaria n. 283/GM 13, que passou a permitir a solicitao de antecipao financeira para implantao desses servios. As anlises estatsticas operacionalizadas foram do tipo exploratria descritiva com apresentao de propores e tabelas; e a anlise do tipo correlacional no paramtrica (coeficiente de Sperman) para as varveis ordinais de categorizao do municpio: IDH e porte populacional. Para esta anlise, utilizou-se um nvel de significncia de 5%, operacionalizada no programa estatstico Statistical Package for Social Scienses SPSS verso 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Resultados
Foram estudados 22 Centros de Especialidades Odontolgicas, onde a maioria era do Tipo II (59,1%), com um tempo de implantao superior a 12 meses (86,4%), segundo publicao em dirio oficial. No entanto, quando investigamos a data de inaugurao do servio apenas 40,9% tinham 1 ano (ou mais) de funcionamento, indicando uma certa demora entre o tempo de habilitao e incio de seu funcionamento. O perodo da anlise da produo disponvel variou de 3 a 12 meses. A antecipao financeira foi solicitada para 54,5% dos centros de especialidades odontolgicas e 63,6% eram servios novos. A despeito das caractersticas municipais, a quase totalidade era municpio-referncia de mdia complexidade em odontologia segundo

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o Plano Diretor de Regionalizao de Pernambuco (86,4%), porm 13,6% dos municpios descumpriram este requisito para implantao do Centro de Especialidades Odontolgicas. Levando-se em considerao a cobertura municipal de equipes de sade bucal no PSF, 59,1% tinham cobertura municipal superior a 50%. A maioria dos Centros de Especialidades Odontolgicas estava localizada em cidades com mais de 100 mil habitantes (54,5%) e estava habilitada na Gesto Plena do Sistema segundo a NOB/96 (59,1%). O IDH municipal variou de 0,561 a 0,797, com 54,5% dos municpios com IDH acima de 0,7. Medido o Cumprimento Global das Metas, pde ser verificado que dos 22 Centros de Especialidades Odontolgicas estudados em Pernambuco, cerca de 40,9% dos Centros de Especialidades Odontolgicas obtiveram desempenho bom, porm 31,8% dos Centros de Especialidades Odontolgicas obtiveram desempenho ruim. Considerando os achados por subgrupo de meta, foi observado que 81,8% dos Centros de Especialidades Odontolgicas cumpriram a meta do subgrupo ateno bsica, seguido de percentuais menores ao subgrupo periodontia (68,2%) e endodontia (63,6%). Ressaltando-se que para o subgrupo cirurgia oral menor os Centros de Especialidades Odontolgicas apresentaram o menor percentual de cumprimento (13,6%). A anlise do cumprimento global das metas segundo tipo de Centro de Especialidades Odontolgicas apontou que dentre os Centros de Especialidades Odontolgicas Tipo I nenhum teve timo desempenho. Dentre os Centros de Especialidades Odontolgicas Tipo II, 46,2% tiveram desempenho bom. Salienta-se, no entanto, que neste grupo esto os Centros de Especialidades Odontolgicas que tiveram desempenho timo. Todavia, o Centro de Especialidades Odontolgicas Tipo III teve desempenho ruim. Por outro lado, receber ou no antecipao financeira parece no estar associado ao melhor desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas, pois aproximadamente a metade dos servios que a solicitaram tiveram um desempenho ruim. Enquanto que 60% dos Centros de Especialidades Odontolgicas que no pediram esta antecipao tiveram desempenho bom. Tal fato corrobora os resultados encontrados em relao ao tipo de credenciamento, haja vista que a maioria dos servios (pr-existentes) transformados em Centros de Especialidades Odontolgicas tiveram melhores desempenhos quando comparados aos novos servios, que tiveram desempenhos de ruim a bom. Os achados observados sugerem que os Centros de Especialidades Odontolgicas que funcionavam h mais tempo (superior a 1 ano) tm

melhor cumprimento global das metas, pois obtiveram desempenho bom, adicionando-se que os Centros de Especialidades Odontolgicas com desempenho timo estavam neste grupo. Todos os resultados acima descritos podem ser observados na Tabela 1. Parece que o critrio situao do municpio no Plano Diretor de Regionalizao Estadual seria adequado para normatizar a escolha dos municpios de implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas. Os achados apontaram que tanto no grupo dos municpios sede de microrregio (40%) quanto no grupo de municpios sede de mdulo (55,6%), obtiveram resultados melhores. Ressalta-se que a totalidade dos municpios satlites teve desempenho ruim. Em contrapartida, analisando-se a cobertura de equipes de sade bucal no PSF, tal fator parece no influenciar os resultados. Os achados mostraram que o grupo de municpios com cobertura populacional superior a 50% teve os piores resultados. Para estes, 53,8% dos servios tiveram desempenho ruim, ao passo que para os municpios com cobertura inferior a 50% da populao, 77,8% dos Centros de Especialidades Odontolgicas obtiveram desempenho de bom a timo (Tabela 1). Houve uma correlao estatisticamente significante entre o desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas e o porte populacional dos municpios pesquisados ( = 0,678; p < 0,001). Quanto menor a cidade, pior o desempenho do centros de especialidades odontolgicas (Tabela 2). Fato este que pode fortalecer os achados segundo situao do municpio no Plano Diretor de Regionalizao Estadual; e, ainda quando foi considerado o tipo de gesto, pois os piores desempenhos foram observados nos 83,3% municpios com Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, com desempenho ruim. Considerando o IDH municipal, correlao estatisticamente significante tambm foi observada ( = 0,599; p < 0,001) em relao ao cumprimento global das metas. Quanto maior o IDH municipal, melhor o desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas daqueles municpios (Tabela 2).

Discusso
O perfil da assistncia odontolgica em servios pblicos no Brasil tem-se restringido quase que exclusivamente ateno bsica, ainda assim, com grande demanda reprimida, pois alguns estudos demonstraram que a utilizao de servios odontolgicos reflete as desigualdades sociais 7,8. Particularmente em Pernambuco, quando foi

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Tabela 1 Relao entre as caractersticas avaliativas dos servios e dos municpios segundo o desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas, Pernambuco, Brasil, 2006. Caractersticas avaliativas n Estruturais Tipo de centro de especialidade odontolgica I II III Antecipao financeira No Sim Tipo de credenciamento Servios pr-existentes Novos servios Tempo de funcionamento (meses) > 12 11-6 <6 Contextuais Plano Diretor de Regionalizao Sede de microrregio Sede de mdulo Satlites Cobertura pop de equipe de sade bucal no PSF (%) > 50 < 50 Tipo de gesto Plena NOB/96 Plena NOAS Plena da ateno bsica 2 5 15,4 83,3 3 1 23,0 33,3 6 2 1 46,2 66,7 16,7 2 15,4 13 3 6 100,0 100,0 100,0 7 53,8 2 2 15,4 22,2 4 5 30,8 55,6 2 22,2 13 9 100,0 100,0 3 1 3 30,0 11,1 100 1 3 10,0 33,3 4 5 40,0 55,6 2 20,0 10 9 3 100,0 100,0 100,0 2 4 1 22,2 50,0 20,0 2 2 25,0 40,0 5 2 2 55,6 25,0 40 2 22,2 9 8 5 100,0 100,0 100,0 2 5 25,0 35,7 4 28,6 4 5 50,0 35,7 2 25,0 8 14 100,0 100,0 1 6 10,0 50,0 1 3 10,0 25,0 6 3 60,0 25,0 2 20,0 10 12 100,0 100,0 3 3 1 37,5 23,0 100,0 2 2 25,0 15,4 3 6 37,5 46,2 2 15,4 8 13 1 100,0 100,0 100,0 Desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas Ruim % n Regular % n Bom % n timo % n % Total

PSF: Programa Sade da Famlia; NOB: Norma Operacional Bsica; NOAS: Norma Operacional da Assistncia Sade.

avaliada a proporo de usurios que nunca foram ao dentista, a situao manteve-se inalterada (21%) entre o perodo 1998-2003, diferentemente da mdia nacional que obteve reduo da ordem de 15% 6. Adiciona-se a isto a baixa capacidade de oferta dos servios especializados que compromete, por conseguinte, o estabelecimento de adequados sistemas de referncia e contra-referncia em sade bucal na quase totalidade dos sistemas loco-regionais de sade, fato evidenciado por alguns estudos brasileiros 10,14,15. A interface ideal entre os servios de ateno bsica e secundria deve levar em considerao algumas caractersticas: equidade onde todos os casos, diagnosticados apropriadamen-

te, devem ser referenciados a um nvel de maior complexidade sem barreiras para este referenciamento; integralidade todo tratamento requerido deve estar disponvel e acessvel, seja no nvel bsico ou secundrio, onde o fluxo entre os nveis facilmente conseguido; e, finalmente, esta interface deve ser eficiente e eficaz garantindo-se que as referncias sejam apropriadas e devidamente oportunas e com mecanismos de triagem adequados, a contra-referncia tambm assegurada aps o tratamento completado, ou at mesmo, ao longo do mesmo 16. Muito embora, o desempenho de cada centro de especialidades odontolgicas seja avaliado apenas por metas dos subgrupos de procedi-

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Tabela 2 Comparao das caractersticas populacionais e ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos municpios com o desempenho dos Centro de Especialidades Odontolgicas em Pernambuco, Brasil, 2006. Desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas Ruim n Porte municipal (mil habitantes) < 30 30-50 50-100 > 100 IDH < 0,63 0,63-0,70 > 0,70 4 1 2 80,00 20,00 16,67 1 2 2 20,00 40,00 6,67 2 6 40,00 49,99 2 16,67 5 5 12 100,00 100,00 100,00 5 1 1 25,00 8,30 2 2 100,00 50,00 16,70 1 1 7 100,00 25,00 58,30 2 16,70 5 1 4 12 100,00 100,00 100,00 100,00 % n Regular % n Bom % n timo % n % Total

mentos odontolgicos (SIA/SUS) 12, no contemplando inclusive a totalidade dos servios que deveriam ser ofertados, este pode demonstrar de imediato a problemtica vivenciada por estes servios ao seu papel como centro de referncia especializada em sade bucal. Neste estudo, observou-se que 40,9% dos Centros de Especialidades Odontolgicas estudados obtiveram um desempenho bom, salientando que o melhor cumprimento de metas foi obtido pelo subgrupo ateno bsica em detrimento dos demais, principalmente a cirurgia oral menor. A complexidade dos servios odontolgicos est diretamente associada ao tipo de procedimento a ser realizado, bem como sua relao com outros fatores, tais como: caractersticas dos equipamentos e disponibilidade de profissionais especializados, buscando-se a otimizao do atendimento, articulando a ao multiprofissional no diagnstico e na teraputica, de forma que implique diferentes conhecimentos e formas de reabilitao oral 17. O modelo Donabediano 18,19 para avaliao de qualidade de servios de sade considera que as condies estruturais, ou seja, aquelas condies que constroem e condicionam o universo de prticas a ser avaliado (recursos financeiros, humanos, fsicos, organizacionais, entre outros), podem favorecer os dados relativos aos processos que definem essas prticas; e, conseqentemente medida que permitem a mensurao de resultados das mesmas. Porm alguns autores tm discordado deste modelo de avaliao, seja pelo seu direcionamento da inter-relao entre os fatores avaliados, priorizando o fator processo 20, seja por entend-lo

reducionista, pois desconsidera as relaes existentes entre a interveno e o contexto no qual ela se situa, diminuindo sua cientificidade 21. Porm, Uchimura & Bosi 22 sustentam que a anlise de programas ou de seus constituintes luz de critrios e normas, seja estes cientificamente estabelecidos ou no, consiste, sim, em uma atividade cientfica, que requer, para sua execuo, determinado rigor metodolgico. A literatura referencia 23 que a organizao de sistemas e redes de servios de sade a partir da ateno primria, preferencialmente por modelos assistenciais piramidais, hierarquizados, de base loco-regional, com a garantia de efetividade e qualidade de ateno, poderiam contribuir para reduo na demanda por referncia para a ateno secundria e terciria. Por outro lado, esta reorganizao contribuiria apenas na transformao da demanda espontnea em demanda referenciada aos servios de maior complexidade. Haveria tambm uma priorizao de investimentos tanto em recursos humanos, estruturais e materiais, como construo de novos equipamentos, na medida em que seria mais fcil perceber onde estariam localizadas as reais necessidades da populao 24. Caso semelhante poderia ser percebido em se tratando de um modelo de ateno em sade bucal 1,16. Porm como no h um consenso entre autores para esta questo, mais estudos no Brasil seriam necessrios para comprovao disto. Embora a maior cobertura populacional pela equipe de sade bucal no PSF tenha sido normatizada como critrio de implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas 11, nos municpios de menor cobertura de equipe de sade bu-

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cal no PSF, os Centros de Especialidades Odontolgicas podem se transformar em equipamentos capazes de diminuir as barreiras ao acesso e oferta de aes bsicas 25, devendo este critrio de implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas ser revisto. Uma cobertura populacional mnima no foi instituda nos Centros de Especialidades Odontolgicas, porm utilizamos o porte populacional como fator de anlise de desempenho, como tambm, o IDH municipal. Foi observada em nossa pesquisa uma correlao da ordem de 67,8% para a associao com porte municipal e de 60 % ao IDH municipal, indicando que quanto menor o municpio ou menor o seu desenvolvimento humano, pior o desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas. Tais resultados reforam a anlise feita em relao situao no Plano Diretor de Regionalizao Estadual. Uma alternativa a esta situao seria o reforo do Governo Estadual e das Comisses Intergestoras Bipartite Estadual e Regional, tanto no cumprimento do Plano Diretor de Regionalizao pactuado, quanto ao estmulo a criao de consrcios intermunicipais em sade para efetivao da regionalizao da ateno secundria em sade bucal 26,27. O uso de sistemas de informao em sade, a exemplo do SIA/SUS, pode ser descrito com um fator limitante deste estudo, visto que os dados disponveis so de procedimentos realizados, restringindo a anlise da utilizao dos servios, no permitindo um levantamento de perfis de morbidade. Alm disso, em sua origem, foi implantado para fins de pagamento dos procedimentos realizados, o que pode interferir no registro dos dados, seja no supra ou sub-registro 28. No entanto, em face de rpida e gil captao de informaes, o SIA/SUS fornece aos gestores um material imprescindvel para a tomada de deciso, objetivo principal dos processos avaliativos de programas e servios de sade, sobretudo se associados a outras fontes documentais, sendo usado em estudos sobre a utilizao de

servios em sade bucal 29,30. A escolha por este mtodo neste estudo foi coerente com os nossos objetivos, visto que uma anlise quantitativa e normativa das metas dos Centros de Especialidades Odontolgicas, construdas a partir dos procedimentos do SIA/SUS, associadas a outras fontes de informaes, permitiu uma avaliao da ateno secundria em sade bucal em Pernambuco, possibilitando uma orientao para organizao do modelo de ateno em sade bucal nos municpios.

Consideraes finais
Do total dos Ccentros de Especialidades Odontolgicas analisados, 40,9% obtiveram desempenho bom, porm 31,8% dos Centros de Especialidades Odontolgicas tiveram desempenho ruim. O melhor cumprimento de metas foi obtido pelo subgrupo ateno bsica em detrimento dos demais subgrupos, principalmente a cirurgia oral menor. As caractersticas municipais apontaram que quanto menor a cidade e menor desenvolvimento humano, piores desempenhos foram observados, corroborando os resultados sobre a situao municipal no Plano Diretor de Regionalizao Estadual. Exceo ocorreu naqueles com menores coberturas populacionais das equipes de sade bucal no PSF. A principal contribuio deste estudo foi abrir a discusso sobre o papel dos Centros de Especialidades Odontolgicas como estratgia instituda na oferta da ateno secundria no modelo brasileiro de ateno em sade bucal, onde ainda se percebe a necessidade de adequao dos critrios e normas para implantao e monitoramento destes servios. Ademais, novas pesquisas seriam essenciais, sobretudo quanto ao uso de protocolos clnicos especficos; implantao e efetividade de protocolos de referncia e contrareferncia; avaliao para qualidade da ateno; grau de satisfao de usurios.

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Resumo
Objetivando avaliar os Centros de Especialidades Odontolgicas de Pernambuco, Brazil, realizou-se estudo exploratrio, utilizando dados secundrios da produo ambulatorial 2006, critrios e normas institudos para implantao destes servios. Descreveuse o cumprimento global das metas dos Centros de Especialidades Odontolgicas, variveis de caracterizao dos servios e dos municpios. Foram utilizadas anlises do tipo descritiva e do tipo correlacional no paramtrica (coeficiente de Spearman), considerando-se o nvel de significncia de 5%. Dos 22 Centros de Especialidades Odontolgicas, 40,9% obtiveram um desempenho bom, destacando que 81,8% cumpriram a meta para o subgrupo ateno bsica em contraste com 13,6% que cumpriram a meta do subgrupo cirurgia oral menor. Dentre as variveis independentes analisadas, apenas o porte populacional e o ndice de desenvolvimento humano do municpio foram correlacionados ao desempenho dos Centros de Especialidades Odontolgicas, quanto menor a cidade (r = 0,678; p < 0,001) e menor desenvolvimento humano (r = 0,599; p < 0,001), piores desempenhos foram observados. O estudo sugeriu que a normatizaao para implantao e funcionamento dos Centros de Especialidades Odontolgicas deva ser monitorada e avaliada para garantir uma melhor qualidade dos servios para populao. Servios de Sade Bucal; Especialidades Odontolgicas; Avaliao de Servios de Sade

Colaboradores
N. Figueiredo elaborou a pergunta de investigao, coletou os dados e os analisou conjuntamente com P S. . A. Ges que orientou a conduo da pesquisa e revisou o texto.

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CONSTRUO DA ATENO SECUNDRIA EM SADE BUCAL

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