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FORMULACIN CLNICA.

Vigil D., Sabate N, Martnez Ass E. Tomas J.

DEFINICIONES Y PREMISAS. El trmino diagnstico, procedente del griego (dia, que quiere decir a travs; gnosis, conocimiento o discernimiento), significa un distintivo, una resolucin o una decisin. Hoy en da el trmino se aplica al proceso de elaboracin de la decisin mdica y a su producto o conclusin. Este captulo hace referencia a la forma en que se expresa la conclusin. La consideracin del proceso y el producto diagnstico levanta preguntas filosficas y tcnicas que implican muchas controversias. Cul es el propsito del diagnstico? Puede el diagnstico ser perjudicial para los pacientes? Qu define la anormalidad en psiquiatra? Son viables los conceptos de enfermedad mental o trastorno mental? Cul es la diferencia, en psiquiatra, entre sndrome, trastorno y enfermedad? Es el diagnstico una clasificacin o una comprensin en detalle de la gente? Este captulo se basa en las siguientes premisas. El diagnstico tiene bastantes objetivos, entre ellos la comunicacin y la prediccin cientfica. Sin embargo, el objetivo clnico es entender suficientemente al paciente como para hacer que las decisiones concernientes al tratamiento sean juiciosas e individualizadas. Un diagnstico mal elaborado (por negligencia o ineptitud) puede causar un dao al paciente, ya que un diagnstico errneo conduce a un tratamiento incorrecto. Por otro lado, las etiquetas diagnsticas llevan a la creacin de barreras entre clnicos y pacientes y a la injusticia. Sin embargo, la culpa no es del proceso en s mismo, sino de aquellos que lo aplican de forma negligente o inhumana. El trastorno mental puede ser definido como un patrn de conducta o un patrn psicolgico clnicamente significativo asociado a dolor o perjuicio (experimentado por el paciente, por los que le rodean o por ambos) o a un riesgo significativo de sufrir dolor o perjuicio en un futuro. Por tanto, el trastorno o enfermedad conllevan una desventaja biopsicosocial. Algunos trastornos (p.ej. los definidos en DSM-IV,1994) probablemente son en verdad categricos y distintivos, mientras que otros son dimensionales, combinndose sin lmites claros con los diagnsticos circundantes. Cuando se presenta un nmero determinado de trastornos del comportamiento y los puntos de corte entre los distintos trastornos son oscuros o meramente arbitarios, es difcil saber si est involucrada una dimensin polimorfa o una comorbilidad categrica. Este debate no es en absoluto trivial. Si un sndrome es realmente categrico, probablemente tiene una base biolgica distintiva, como mnimo en parte. Si es dimensional, probablemente est compuesto por una mezcla variable de poligenes, temperamento y estrategias aprendidas de mal adaptacin. Si se puede encontrar un distintivo biolgico, un trastorno se transforma en una enfermedad. Por tanto, el trastorno puede ser considerado como un intermedio entre la conversin terica de un sndrome neutral en una enfermedad distintiva y

con base biolgica. No todos los sndromes o trastornos se probarn como categricamente distintos (claros); adems, se hallar que algunas entidades de trastornos de la taxonoma actual son heterogneos y requerirn una nueva clasificacin. Por consiguiente el clnico combina clasificacin nomottica con comprensin ideogrfica, relacionando los patrones de comportamiento y psicolgicos de unos pacientes dados, con los de otros pacientes y con las influencias concretas que han precipitado el desequilibrio en cuestin. Por tanto, el diagnstico es una amalgama de empata, comprensin existencial y anlisis objetivo. LAS DIMENSIONES DEL DIAGNSTICO. La formulacin diagnstica tiene 3 dimensiones: biopsicosocial, del desarrollo y temporal. LA DIMENSIN BIOPSICOSOCIAL. Imagine que el paciente es una imagen congelada y que el clnico est analizndolo con respecto a su salud o desarrollo fsico, estado psicolgico, y adaptacin familiar y social. Un nico sistema terico no puede unificar estos distintos niveles de funcionamiento. El reduccionismo biolgico o psicosocial (p.ej., explicando la psicopatologa exclusivamente en trminos de desarreglo sinptico, reforzamiento conductual, conflicto psicodinmico sin resolver, o patologa familiar lmite) no funcionara. El clnico bien preparado domina una serie impresionante de paradigmas tericos y los aplica del modo ms apropiado a los diferentes niveles biopsicosociales. El clnico analiza los siguientes niveles y subniveles para determinar si son disfuncionales, y si es as, cul es el patrn de disfuncin: 1. Nivel fsico. 1.1. Sistemas perifricos. 1.2. Sistema inmune. 1.3. Sistema autnomo. 1.4. Sistema neuroendocrino. 1.5. Atributos fsicos, tales como altura, belleza, gracia, etc. 2. Nivel psicolgico. 2.1. Procesamiento de informacin (orientacin, atencin, memoria, comprensin, razonamiento) 2.2. Logros acadmicos. 2.3. Comunicacin. 2.4. Actitudes y emociones hacia s mismo y hacia los dems. 2.5. Competencia social. 2.6. Sntomas, signos, y patrones de psicopatologa, incluyendo diagnsticos categricos. 2.7. Conflictos inconscientes, defensas del ego, y desenvoltura. 2.8. Honestidad, posturas ticas, formalidad, valores, ideales.

3. Nivel social. 3.1. Estructura familiar, complejidad, y dinmica (p.ej., cul es el nivel de funcionamiento familiar en cuanto a la comunicacin, sensibilidad emocional, el compartir la emocin, definicin y lmites de rol, control de la conducta, resolucin de problemas, resolucin de crisis). 3.2. Relacin con los grupos sociales (sus iguales, autoridad adulta) e instituciones sociales (escuela). LA DIMENSIN DEL DESARROLLO. Para decidir si el paciente es disfuncional o debilitado, el clnico escrutina los diferentes sistemas dentro del eje biopsicosocial, relacionando cada uno de ellos con el nivel de desarrollo normal esperado para la edad del paciente. El conocimiento del desarrollo normal permitir al clnico saber si una funcin concreta (altura, peso, crecimiento orgnico, coordinacin, lenguaje, inteligencia, lectura, cognicin social, desarrollo moral, desenvoltura) se encuentra en el nivel esperado, o si por el contrario se halla acelerada, decelerada, deficiente, hipertrofiada, o desviada en relacin al rango normal para su edad. Las familias se desarrollan a partir de una pareja o una madre soltera, a travs del embarazo, el cuidado de los bebs, nios, adolescentes y adultos jvenes, hasta que son abuelos. El nacimiento de un nio en una familia en la cual otros hijos estn a punto de abandonar el hogar, por ejemplo, probablemente va a tener implicaciones significativas para todos. LA DIMENSIN TEMPORAL. Cmo llegaron el paciente y su familia al desequilibrio actual? Cul es el pronstico? Esencialmente, cmo llegaron aqu, y hacia dnde se dirigen? Es conveniente dividir la dimensin temporal en secuencias, marcando la evolucin gradual de la psicopatologa, como sigue: predisposicin, precipitacin, presentacin, patrn actual, perpetuacin, pronstico y potenciales. Predisposicin: Esencialmente, el clnico busca factores genticos, fsicos o psicosociales que puedan haber hecho al paciente vulnerable a un desequilibrio posterior. Hay evidencias de factores genticos, o de que insultos fsicos o depravaciones afectaran al paciente durante el periodo intrauterino o perinatal? Cules fueron las fuentes de estrs durante los niveles formativos de la infancia? Hay evidencias de privaciones psicosociales, traumatismos, o distorsiones durante el periodo formativo? Precipitacin: Hay evidencias de que algn estresor fsico o psicosocial (p.ej. Enfermedad fsica aguda, una prdida, u otro trauma) que haya actuado en el inicio del patrn actual pueda haber inclinado la balanza hacia el desequilibrio? No todos los patrones tienen un punto de inicio; algunos (p.ej. trastorno generalizado del desarrollo) tienen una evolucin larga, gradual, sin precipitantes especficos. Algunos precipitantes, en apariencia menores (p.ej. una fecha del

calendario) representan recapitulaciones o representaciones simblicas de un trauma sin resolver y latente hasta ahora. Otros estresores (p.ej. exposicin repetida a combate, abuso sexual cohercivo, y determinadas catstrofes humanas) probablemente haran que la personalidad ms fuerte se desmoronase. Presentacin: A menudo es til preguntar. Por qu ahora? Por qu la familia presenta al paciente en este momento? Frecuentemente la respuesta es obvia: la conducta del paciente se ha vuelto tan destructiva, agotadora o peligrosa, que la familia o la comunidad no pueden soportarla por ms tiempo. La familia presenta al nio porque percibe un problema, o es porque otra persona cree que el nio lo tiene? A veces, especialmente en los hospitales psiquitricos, un paciente es referido porque un sistema comunitario externo ha fracasado, o a causa de la escasa comunicacin entre instituciones externas. Patrn: El patrn actual de fenmeno biopsicosocial ya ha sido discutido. Sin embargo, surgen preguntas ms amplias. Qu representa el patrn biopsicosocial, el fracaso de la adaptacin previa, con el surgimiento de ms patrones adaptativos de soporte? Impide la descompensacin, con la consecuente ansiedad, somatizacin, o descarga de tensin? El residuo de una descompensacin pasada? La desigualdad y desviacin en el desarrollo, asociada a un trastorno generalizado del desarrollo? Desintegracin psictica? El resurgimiento, siguiendo a un trauma, de recuerdos disociados previamente? Un intento de reparar una brecha defensiva con defensas secundarias y compromiso neurtico? Los sntomas obedecen a un propsito comunicativo de naturaleza somatoforme? Si es as, qu est comunicando, y a quin? Los sntomas estn relacionados con una agravacin o perpetuacin psicgena de una enfermedad fsica? Si es as, cul es la ganancia secundaria? Perpetuacin: Por qu el desequilibrio no ha cedido? Qu factores fsicos, psicolgicos o sociales lo mantienen activo? La mayora de los estresores precipitan una condicin temporal de la cual los individuos se recuperan sin ayuda profesional, a veces ms fuertes que antes, a veces con cicatrices que los predisponen a posteriores fracasos. A menudo la identificacin de factores predisponentes debe ser conjetural. El desequilibrio puede verse prolongado por enfermedad, malnutricin, agotamiento o abuso de sustancias. Los desarreglos bioqumicos asociados al trastorno por estrs postraumtico, melancola, o desorden bipolar nicamente pueden ser reversibles con medios especiales; el pesimismo y el autodesprecio asociados a algunos pacientes distmicos podran requerir psicoterapia; mientras que el reforzamiento inadvertido de la psicopatologa por familias perturbadas indica la necesidad de intervencin psicosocial. Se ha adaptado tanto la familia al trastorno del paciente como para perpetuarlo? La psicopatologa del paciente mantiene la homeostasis de una familia disfuncional? Por tanto, las explicaciones hipotticas de una perpetuacin, exigen al clnico referirse a la bioqumica, conducta, psicodinamia y teora de los sistemas familiares. Una nica aproximacin no ser suficiente.

Pronstico: Cul es el resultado o la serie de resultados ms probables, con y sin tratamiento? Potenciales: Es de utilidad, en este punto, sopesar el catlogo de defectos y problemas considerados hasta ahora, con un inventario de fuerzas biolgicas, psicolgicas, familiares y sociales. La fuerza fsica, la belleza, la habilidad atltica, el talento artstico, la inteligencia, las destrezas sociales y los recursos familiares son ejemplos de ventajas personales que pueden ser incorporadas y promovidas en un plan teraputico con el fin de esquivar o compensar los defectos. Por consiguiente, la formulacin diagnstica deriva de una matriz que combina un eje vertical, el biopsicosocial; un eje longitudinal, el temporal; y un eje que representa el desarrollo, que interseccin con los otros dos en el punto del patrn biopsicosocial. CASO EJEMPLO: UNA FORMULACIN DIAGNSTICA. Patricia, una hembra blanca de 13 aos, es referida a un hospital psiquitrico por su psicoterapeuta, despus de que ella asustara al personal de otro hospital por comportarse de un modo aparentemente psictico. Patricia es la mayor de tres hermanos. Ella es adoptada; sus dos hermanos pequeos son hijos biolgicos de los padres, y nacieron cuando ella tena 3 y 8 aos. La familia est intacta. Su padre en un acaudalado hombre de negocios, y su madre trabaja en casa. Es el primer matrimonio de ambos. No hubo un precipitante claro del trastorno actual de Patricia, aunque el comienzo de la adolescencia (menarquia a los 12 aos) probablemente lo ha acentuado. Cuando era pequea, era contrasugestionable, negativa, y propensa a rabietas graves. Su negatividad, irritabilidad, y carcter explosivo continuaron desde la mitad de la infancia hasta el momento actual. A los 8 aos, empez a arrancarse el pelo de las cejas, de las pestaas, y el cabello. Esto ha persistido hasta el punto de que ahora presenta una amplia calva en la regin frontal y no tiene pestaas ni cejas. Hacia la mitad de la infancia empez a mostrar rituales a la hora de acostarse y otros comportamientos compulsivos. Estos persisten actualmente. Un mes antes del ingreso, durante una discusin familiar, amenaz con suicidarse, por lo que fue ingresada el rea psiquitrica de un hospital general, donde se mostr subversiva y nada colaboradora hacia el programa de tratamiento. Finalmente simul locura, (diciendo que oa voces y comportndose de un modo aparentemente desorganizado) y fue transferida a este hospital, donde inmediatamente confes que su psicosis era fingida. Su predisposicin a la enfermedad actual probablemente est asociada a los siguientes factores: se cree que su madre biolgica, soltera cuando ella naci, haba tomado una sobredosis de sedantes (con intencin suicida) durante el embarazo; Patricia fue sometida a graves negligencias y a posible abuso sexual durante el primer ao de vida; cuando fue adoptada a los 12 meses, presentaba retraso del desarrollo, tanto fsico como mental. Su madre adoptiva haba sufrido varios abortos espontneos antes de adoptarla. A los 18 meses, presentaba un apego inseguro hacia su madre adoptiva, con intensa ansiedad de separacin y

ante extraos, lo que continu hasta aproximadamente los 4 aos. Por otra parte, a los 3 aos ya no presentaba evidencias de retraso fsico o mental. El patrn actual de su trastorno implica lo siguiente: arrancamiento compulsivo del cabello, pestaas y cejas, por lo menos una vez al da, especialmente despus de un enfrentamiento con su madre; rituales obsesivo-compulsivos a los que no opone resistencia; bajo nivel de tolerancia a la frustracin; rabietas explosivas; y una tendencia oculta a la depresin crnica e ideacin suicida que surge de la rabia frustrada. Tiene baja autoestima (se defiende a travs de un superficial aire de superioridad). La relacin con su madre se caracteriza por la inseguridad, el apego desorganizado, la dependencia hostil, y pruebas constantes de sus lmites; muestra una rivalidad con su madre por la atencin de su padre; siente resentimiento por el nacimiento de sus dos hermanos, ya que esto ha desviado la atencin de sus padres hacia ella, y es abiertamente envidiosa y rencorosa hacia su hermano y hermana. Percibe a su padre como distante, inalcanzable. Sus defensas actuales incluyen proyeccin, desplazamiento, intelectualizacin, aislamiento, idealizacin, y la introversin de la agresin. Sus conflictos inconscientes incluyen necesidades frustradas de dependencia y ansiedad de abandono con respecto a la madre, rivalidad edpica en relacin al padre, y rivalidad con sus hermanos sin resolver. Su psicopatologa representa el refuerzo neurtico de la represin debilitada contra los impulsos agresivos mediante el uso de defensas obsesivas. Fsicamente goza buena salud; su desarrollo fsico es normal. Su sistema sensoriomotor est intacto. Su inteligencia es superior y sus logros escolares estn por encima de la media (a pesar de un reciente deterioro en esfuerzo).No presenta defectos en el procesamiento de informacin ni en la comunicacin, excepto cuando se trata de asuntos conflictivos, momento en que su juicio es pobre, pudiendo actuar de forma contraproducente o incluso autodestructiva. La situacin actual de Patricia se ve perpetuada por su propio comportamiento y sus actitudes provocativas y contraproducentes, por el desprecio hacia su propia imagen, y por una significativa disfuncin familiar. Sus padres estn emocionalmente distanciados; el padre es emocionalmente inasequible, a menudo est ausente, y preocupado por los negocios; la madre est crnicamente deprimida, aislada socialmente, y emocionalmente insensible. La comunicacin entre los miembros de la familia es pobre, son emocionalmente insensibles hacia los otros, y comparten poco los sentimientos (excepto cuando estn furiosos). Los dos padres tienen dificultades para controlar el comportamiento destructivo o la prueba de sus lmites a que los somete Patricia. Oscilan inconsistentemente en su actitud hacia ella, desde ignorarla hasta ser excesivamente y de manera explosiva punitivos, de lo cual se arrepienten y renuncian posteriormente. Es posible que la conducta de la paciente sea, en parte, un intento de evitar la separacin de los padres o el abandono, mantenindolos centrados en ella. Tambin representa una necesidad compulsiva de medir los lmites de su tolerancia, incitndolos a rechazarla. El diagnstico categrico es: Eje I Tricotilomana

Trastorno desafiante, oposicional Trastorno depresivo no especificado de otro modo Problemas padres-hija Eje II Rasgos obsesivo-compulsivos Eje III No diagnstico Eje IV 3 Eje V 40 El pronstico sin tratamiento es pobre. Podra evolucionar a un trastorno obsesivo-compulsivo completamente florido o hacia un trastorno lmite de la personalidad. El pronstico con tratamiento es prometedor, siempre que ambos padres pudieran dedicarse totalmente al plan teraputico. Los potenciales y fuerzas de la nia son los siguientes: inteligencia por encima de la media, habilidad artstica (escritura); buenos recursos financieros. CONCLUSIN. La formulacin biopsicosocial gua la planificacin del tratamiento, ya que ayuda al clnico a identificar los focos de tratamiento, cules son los puntos centrales alrededor de los cuales el plan de tratamiento girar.

ELABORACIN DE LA DECISIN CLNICA. EL PROPSITO DEL DIAGNSTICO.

El diagnstico tiene 4 objetivos: ayuda a la investigacin, facilita la administracin, resume la informacin, y gua el tratamiento. Diagnosticando a los pacientes, el investigador espera recoger grupos comparables. Los trminos diagnsticos permiten a los administradores y aseguradores valorar indemnizaciones por los costes de la enfermedad. Pero para los clnicos, los principales propsitos del diagnstico son resumir la informacin y guiar el tratamiento.

RAZONAMIENTO CLNICO VERSUS PREDICCIN ESTADSTICA. El diagnstico es una empresa arriesgada. Pueden cometerse errores, que pueden tener serias consecuencias. Cmo podra mejorarse? Esta pregunta es causa de una continua controversia. Por un lado estn los clnicos, que hacen observaciones, las interpretan y combinan sus hallazgos, intuitivamente, para formar patrones diagnsticos. En oposicin a ellos estn los actuarios psicolgicos, quienes consideran obsoleta la aproximacin intuitiva de los clnicos, y ven esta metodologa a punto para ser sustituida por la frmula estadstica y la lgica de la computadora. La forma de investigar del clnico es normativa. La del investigador es prescriptiva. El investigador trata de capturar, analizar y reproducir los procesos a travs de los cuales un clnico toma decisiones. El investigador aspira a sustituir el raciocinio intuitivo del clnico por frmulas probabilsticas. Ambos tipos de investigacin son citados en este captulo. Una cantidad considerable de investigacin actuarial pretende demostrar el error de la va clnica. Pero, por qu ha tenido tan poco impacto esta investigacin? Hay bastantes explicaciones. Primero, algunas de las situaciones descritas son tan artificiales que los clnicos se inclinan a no considerarlas. Segundo, el trabajo actuario tpicamente trata con el tipo de razonamiento diagnstico que converge en entidades categricas o decisiones sencillas, cuando los clnicos normalmente tratan con redes dinmicas. Tercero, los clnicos tienden a admitir que los otros puedan cometer errores, pero creen que los errores de ese tipo no son aplicables a ellos. Por ltimo, es probable que , con el fin de sobrevivir en un ambiente tan arriesgado, los clnicos desarrollen, como defensa, un exceso de autoconfianza, el cual es relativamente impermeable a la crtica; de otro modo, inundados por las dudas en s mismos, se volveran peligrosamente indecisos. Un aspecto del exceso de autoconfianza de los clnicos es un inmenso respeto por la flexibilidad, eficiencia y variabilidad de su propio proceso de pensamiento. Los investigadores sienten un evidente desdn hacia el razonamiento clnico. Una preocupacin ms honda es el espectro de la mquina avanzando inexorablemente para sustituir a la debilidad humana por frmulas actuariales totalmente fiables. Este proceso trata con el proceso natural de razonamiento diagnstico, discute sus defectos, y sugiere que la lgica de la mquina, ms que sustituir, podra complementar la habilidad de los clnicos.

INVESTIGACIN EN RAZONAMIENTO CLNICO. Elstein y Bordage clasifican la investigacin del razonamiento clnico en 3 tipos: juicio clnico, teora de la decisin, y procesamiento de informacin. En el primero, el investigador intenta identificar los criterios usados para llegar a una decisin. En el segundo, los defectos inherentes al razonamiento clnico quedan descubiertos. En el tercero, el investigador traza el proceso natural de razonamiento analizando sus elementos progresivos. Los 2 primeros tipos son prescriptivos; el tercero es normativo. Cada uno de ellos es discutido aqu. JUICIO CLNICO. A partir del concepto de Brunswick de una determinada lente, Hammond deriv un modelo terico de juicio clnico. Cada paciente presenta un conjunto de signos y sntomas que el clnico sopesa y combina para llegar a una decisin. Los investigadores intentan cazar la poltica del que elabora la decisin con el objetivo de adivinar cmo se llega a estas decisiones. Este modelo se aplica mejor a problemas convergentes (p.ej. concernientes al riesgo de suicidio o violencia, el consejo de hospitalizacin, o la necesidad de terapia electroconvulsiva). Entonces se pueden construir e incorporar modelos matemticos que repliquen el juicio clnico en los programas de ordenador. TEORA DE LA DECISIN.

Dada la naturaleza frecuentemente confusa e incompleta del fenmeno clnico, la elaboracin de la decisin mdica es probabilstica. Los tericos de la decisin recomiendan que, para ser eficientes, los clnicos deberan entender el teorema de Bayes, que afirma que P(D/F) (la probabilidad de que una enfermedad est presente cuando se obtiene un determinado hallazgo o una serie de hallazgos ) es una funcin de P(F/D) (la probabilidad de que ese hallazgo est presente en esa enfermedad ), P(D) ( el nivel base de la enfermedad en esa poblacin concreta y P(F) (la probabilidad del hallazgo en esa poblacin), de modo que : P (D/F) = P (F/D) x P (D) P (F) El clnico intuitivo tiende a estimar P(F/D) a partir del conocimiento terico y la experiencia clnica. Sin embargo, P(F/D) debera ser combinado con el porcentaje de base local para la enfermedad y para los hallazgos clnicos. Actualmente, los errores heursticos de naturaleza sistemtica son endmicos al razonamiento clnico, tal y como sigue: 1. 2. Si un conjunto de rasgos clnicos se parece a un sndrome de un tratado clnico, los clnicos lo tienden a diagnosticar sin considerar P(F/D) ni P(D/F). Dado que los porcentajes base son a menudo desconocidos, los clnicos recurren a

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estimaciones subjetivas, tendiendo a confiar en exceso en la precisin de sus aproximaciones. Los clnicos tienden a sobrevalorar PD. Asi, las enfermedades exticas o peligrosas pueden ser supradiagnosticadas. Sin embargo, tendramos que sealar que hay un motivo para entretenerse en el diagnstico de enfermedades infrecuentes (ej. Tumor cerebral). Primero, las consecuencias de perder una enfermedad peligrosa son serias, y segundo, una hiptesis diagnstica extica evita que el clnico se decante demasiado pronto por la hiptesis ms probable.

Los clnicos son conservadores en su modo de pensar; tardan en corregir los porcentajes base subjetivos a la luz de nueva informacin. 5. Los clnicos confan demasiado en la evidencia positiva (que apoya sus impresiones) y muy poco en la evidencia negativa, que tiende a cuestionarlas. De hecho, la estrategia ms poderosa es buscar informacion adversa a una hipotesis que nos resulta familiar. 6. Una preferencia pronta por una hiptesis diagnstica concreta puede impedir la recopilacin de evidencias para refutarla. 7. Los clnicos tienen dificultad para controlar el efecto placebo y para permitir que la tendencia de hallazgos extremos regresen hacia la media. 8. Sin ayuda, los clnicos tienen dificultad para separar la utilidad de un tratamiento ( ej. longevidad) de su valor (ej. calidad de vida). 9. Las ideas preconcebidas, particularmente los estereotipos, predisponen la recogida de datos y la retirada de informacin. 10. Una visin retrospectiva es ms sencilla que una previsin. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN Estudiando a expertos, los psiclogos cognitivos han intentado trazar los pasos del razonamiento natural en campos como el ajedrez, la fsica, la neurologa,la medicina familiar y la medicina interna. La investigacin del proceso de entrenamiento deriva del trabajo pionero de Newell y Simon. Un experto en ajedrez, por ejemplo, tiene una memoria para miles de patrones significativos de tableros. La recuperacin de estos patrones de memoria a largo plazo da al experto acceso a opciones estratgicas. De manera similar, la memoria del diagnstico de un sndrome est unida a tcticas para obtener, evaluar, y reunir los elementos perdidos de un rompecabezas diagnstico. Tambin est unido a las opciones de estrategias teraputicas. Elstein y Bordage describen el razonamiento clnico como una forma de racionalidad limitada en la que el clnico convierte un problema abierto (sin un punto final claro) en una serie de problemas cerrados (cada uno con un punto final hipottico). De este modo, ante un nio de 3 aos que todava no habla (problema abierto), el clnico podra hipotetizar sordera, retraso mental, autismo, trastorno del desarrollo del lenguaje, y parlisis cerebral (5 problemas cerrados). A travs de estas tcticas, buscamos la evidencia de forma organizada. Felstein considera el diagnstico no como un fin en s mismo sino como el medio para llegar a

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un fin. El diagnstico intuitivo es considerado , ms que como una entidad esttica, como una explicacin de las causas interrelacionadas. Adems , la decisin hacia ese fin es una serie de pasos hipotticos graduados: 1.percibir datos destacados. 2. verificar los datos. 3.decidir si los datos estn desviados. 4.seleccionar el conjunto de datos pertinente. 5.referir los datos a campos clnicos (proceso infeccioso) o a trastornos dentro del campo (pielonefritis). 6. Reunir una serie de candidatos que expliquen mejor los datos. La tesis de Feinstein ha sido apoyada por Elstein, Shulman y Sprafka, quienes expusieron a clnicos con pacientes estimulados y con problemas de manejo de pacientes, y entonces compararon los resultados de los internistas con los de los estudiantes de medicina. Estos investigadores identificaron 3 elementos de razonamiento: apuntes, hiptesis y unidades de bsqueda de informacin. Los apuntes se sacan de la historia y de la exploracin directa. A partir de series de apuntes se generan las hiptesis diagnsticas. Las hiptesis diagnsticas dictan y organizan las posteriores estrategias de bsqueda. Estas hiptesis aparecen pronto en la entrevista, a pesar del hecho de que solo se ha obtenido un nmero limitado de datos de base. Progresivamente las hiptesis se refinan, se eliminan, o se apoyan en las bases de posteriores apuntes diagnsticos y estrategias de bsqueda de informacin. Debido a las limitaciones de la memoria reciente, solo se pueden crear 5 hiptesis diagnsticas. Podemos organizar los posibles diagnsticos en alternativas especficas, o clasificarlas de un modo jerrquico. Las estructuras hipotticas de naturaleza jerrquica son muy eficientes. El razonamiento hipottico de este tipo previene el acercamiento prematuro a 1 diagnstico. Tambin alivia la memoria reciente, separando la informacin derivada de los apuntes e inferencias en unidades con significado, a partir de las cuales se puede disear una bsqueda sistemtica de envidencia. Las hiptesis estn abiertas a la revisin ante la nueva evidencia que puede surgir durante el proceso de investigacin. El razonamiento diagnstico implica la extraccin de apuntes, el reconocimiento de patrones, la generacin de hiptesis, la bsqueda de informacin, la estimacin de la probabilidad y la elaboracin de la decisin. Los rasgos clave en el patron de apuntes incompleto estn unidos a configuraciones prototpicas de sndromes en la memoria a largo plazo, a partir de las cuales se generan las hiptesis. La posterior bsqueda produce ms informacin para completar, o no , o para contradecir cada hiptesis. El conjunto de hiptesis representa un problema de espacioo que convierte el problema abierto en una serie de problemas cerrados. Esltein, Shulman y Sprafka encontrarn poca consistencia entre los problemas: encarado con un problema neurolgico, un experto dermatlogo regresa al nivel de un novato. Feightner y al. Y Barrows han corroborado los hallazgos de Elstein, Shulman y Sprafka en cuanto a la generacin de hiptesis tempranas y al nmero de hiptesis generadas.

RAZONAMIENTO PSIQUITRICO Con anterioridad Gauron y Dickinson, Kendell, y Sandifer, Hordern, y Green encabezaron investigaciones sobre razonamiento psiquitrico. Sus hallazgos son consistentes con la teora de Elstein, Shulman y Sprafka de que el razonamiento clnico es hipottico-deductivo por naturaleza; sin embargo, sus estmulos materiales (narraciones de historias de casos) carecan de validez. Estudios en la Universidad de Vermont usaron casos grabados en cinta de video como estmulo a individuos con experiencia variable (estudiantes de medicina, residentes, y psiquiatras). Cada cinta estaba dividida en 6 segmentos de 5 minutos. A partir del material de razonamiento (las producciones verbales o escritas de los sujetos tras cada segmento), se identificaron unidades de anlisis frases , conteniendo cada una de ellas una idea simple. El anlisis del contenido permiti analizar cada unidad dentro de una de las siguientes categoras: 1. Dato de partida ( dice que oye voces). 2. inferencia clnica ( tiene alucinaciones auditivas). 3. hiptesis preliminar (trastorno esquizofreniforme). 4. plan de investigacin (realizar tests proyectivos) 5. conclusin diagnstica (esquizofrenia) 6. plan de manejo (hospitalizacin). DATOS DE PARTIDA. Los datos de partida son reconocidos por la documentacin aportada, por la historia referida por el paciente, o por otras fuentes, y tambin por los exmenes del estado fsico y mental. El clnico experimentado est alerta a los fenmenos particulares (la queja de or voces) que probablemente son ms importantes para el diagnstico.

INFERENCIAS CLNICAS Una inferencia clnica es un dato de partida (oye voces) que ha sido sopesado e interpretado (alucinaciones auditivas). Algunas inferencias combinan datos; por ej.: pensamiento lento, lentitud de movimiento, y retraso al responder a preguntas, se transforman en retraso psicomotor. HIPTESIS PRELIMINARES Una hiptesis preliminar es una intuicin derivada de un dato o de una inferencia, de un conjunto de datos o de inferencias, o de discrepancias, inconsistencias, lagunas, contrastes y paralelismos deducidos a partir de la historia y del examen. Las hiptesis organizan el posterior plan de bsqueda.

PLANES DE INVESTIGACIN. De acuerdo con cada hiptesis, el clnico genera investigaciones sistemticas con el fin de reunir datos secundarios que completen el patrn diagnstico inicial y que refinen, confirmen, fracasen al confirmar, o pongan en duda la hiptesis cuestionada. Las hiptesis sin corroborar o sin confirmar se descartan. CONCLUSIN DIAGNSTICA. De este modo el clnico llega a una conclusin diagnstica y decide si es apropiado un diagnstico unitario o si por el contrario requiere mltiples diagnsticos. El siguiente perfil de competencia diagnstica deriv de los anlisis satisfactorios de los protocolos de los individuos: 1. Puntuacin del comienzo de hiptesis. La proporcin de todas las hiptesis generadas durante el primer segmento del video. 2. Puntuacin del trazado de hiptesis. El nmero de veces que cada hiptesis es reevaluada. 3. Puntuacin de la justificacin tctica. Frecuencia con que cada hiptesis o plan de investigacin es justificado. 4. Precisin diagnstica. La concordancia relativa del diagnstico del sujeto con un modelo diagnstico ( proporcionado por un panel de expertos). Comparados con los estudiantes y residentes, los psiquiatras experimentados generaron hiptesis antes y sus diagnsticos fueron ms precisos. Comparados con los estudiantes, los residentes y psiquiatras tendan a trazar sus hiptesis de forma consistente, y a ofrecer justificaciones a sus inferencias, hiptesis, planes de investigacin y planes de manejo. Nurcombe y Fitzhenry-Coor realizaron un curso que ayud a promocionar las siguientes competencias diagnsticas: OBJETIVOS TCTICOS. 1. reconocer y evaluar los datos de partida. 2. interpretar los datos cuando sea apropiado. 3. reunir conjuntos de datos e inferencias. 4. generar un conjunto de hiptesis categricas y dinmicas. 5. disear un plan de investigacin que busque evidencias confirmatorias y contrapuestas. 6. Sopesar la evidencia y llegar a una conclusin. 7. formular un diagnstico biopsicosocial. 8. disear un plan de tratamiento dirigido

OBJETIVOS ESTRATGICOS

1. separar el dato de la inferencia 2. tolerar la incertidumbre, evitar un fin prematuro, y considerar alternativas. 3. ser consciente de las reacciones personales hacia el paciente. 4. Estar alerta ante una nueva evidencia. 5. valorar la evidencia negativa. Revisar las interpretaciones o hiptesis si la evidencia lo requiere. 6. No seguir interminablemente. Estar preparado para comprometerse. La tcnica de instruccin implic que los estudiantes estuvieran expuestos a las mismas cintas de video segmentadas tal y como fueron usadas en la investigacin original, fomentando los objetivos mediante la enseanza en pequeos grupos. Contrastados con los controles en trminos de pretest y postest, el grupo experimental en postest gener ms hiptesis, las probaron con ms precisin, tendieron a ofrecer fundamentos para sus razonamientos y fueron ms precisos en sus diagnsticos finales. RAZONAMIENTO DIAGNSTICO EN PSIQUIATRA INFANTIL. Los psiquiatras infantiles se encuentran con sus pacientes en clnicas de consultas externas, unidades peditricas, agencias comunitarias, marcos forenses, unidades de hospitalizacin y consultas privadas. Cada situacin tiene sus ventajas, inconvenientes, y represiones, y cada una est asociada a un tipo concreto de casos. Sin embargo, ciertos principios se aplican sea cual fuere el encuadre. El proceso clnico es una secuencia de pasos que comienza cuando nos remiten un caso y acaba con la finalizacin. La duracin del proceso oscila entre 30 minutos (una breve consulta en una sala de urgencias con el fin de determinar la necesidad de hospitalizacin) y meses o incluso aos (la psicoterapia a largo trmino o el mantenimiento de la medicacin). Es importante sealar que el proceso tiene caractersticas de la retroalimentacin positiva y de la negativa: cada paso presupone y anticipa el paso siguiente; y la informacin proporcionada en cada paso puede girar para influir a los pasos anteriores. Por ejemplo, la serie inicial de hiptesis pueden ser descartadas, modificadas, refinadas o aceptadas de acuerdo con la investigacin posterior. En psiquiatra infantil, el proceso incluye a un clnico, un nio y una familia (o un sustituto de la familia). En el caso de los nios ms severamente alterados (pacientes ingresados), el clnico es sustituido por un equipo clnico (psiquiatra, enfermera, trabajador social, psiclogo, trabajador de la salud mental). El lder del equipo el psiquiatra- coordina el equipo. El proceso clnico comienza con referencias (de un pediatra, un mdico de una sala de urgencias, un consejero escolar, un representante, o un amigo). La referencia es un punto de gran vulnerabilidad. Progresa desde el contacto inicial (frecuentemente por telfono) hasta el hallazgo del diagnstico (que vara en extensin desde una entrevista hasta bastantes das de valoracin multidisciplinaria, biomdica y psicosocial). Al final del hallazgo del diagnstico, el clnico (o equipo) formula el diagnstico biopsicosocial del cual deriva el plan teraputico.

La formulacin del diagnstico y la planificacin del tratamiento marcan el fin de la fase diagnstica, y a partir de entonces empieza la fase teraputica. Realmente, la terapia empieza con la referencia, incluso antes del contacto inicial, y el diagnstico acaba con la conclusin; los mejores clnicos se mantienen alerta para captar la informacin que podra aparecer en cualquier momento del tratamiento, lo cual exigira un cambio, modificacin o adicin al diagnstico. Al inicio del encuentro diagnstico, basndose en la informacin referida y en la entrevista, el clnico empieza a notar las indicaciones y a hacer las inferencias, que son las reservas del razonamiento diagnstico. Caso ejemplo. Jane es una adolescente hembra de 14 aos, agresiva, procedente de un barrio pobre, que ha sido acusada de atacar a otra chica. No muestra remordimientos y justifica su accin. Por el nivel de desarrollo de su lenguaje, pensara que tiene una inteligencia verbal baja (pero debo tener en cuenta factores culturales antes de decidirme sobre esa cuestin). No parece psictica, pero me pregunto si hay una depresin bajo su baladronada. Las indicaciones y las inferencias se renen en un patrn que forma la base del razonamiento hipottico-deductivo; por ejemplo, tras 5 minutos: - adolescente nia de 14 aos referida desde un centro de detencin juvenil. Acusada de golpear a otra adolescente hembra en compaa de otras dos chicas. En ese momento estaba fugado de una casa de acogida. Haba sido llevada a la casa de acogida por su conducta infractora, porque era incontrolable en casa. Deca no tener antecedentes de ataques criminales previos. Su padre muri hace 3 aos Su madre sufri un AVC hace 2 aos, quedando como secuela una parlisis parcial. El novio de la madre ola fuertemente a alcohol cuando la paciente fue ingresada. La paciente se niega a aceptar la autoridad del novio de su madre (posiblemente alcohlico). Agresiva, autosuficiente, con aparente baladronada. Se insina una afectacin depresiva cuando habla de la muerte de su padre. No hay evidencia de trastorno del pensamiento. Usa un lenguaje de la calle y fraseologa afro-americana. Sobre desarrollo del lenguaje. No es llamativamente hiperactiva o inquieta. El clnico ya est generando una serie de hiptesis: 1. trastorno de la conducta (este diagnstico no debe ser aceptado sin una investigacin cuidadosa de otras condiciones). 2. trastorno oposicional desafiante (probablemente una descripcin insuficiente). 3. trastorno afectivo (podra tener un trastorno depresivo encubierto, que se expresa

mediante una actitud agresiva). 4. trastorno del control de impulsos (este es un diagnstico insatisfactorio, es ms una descripcin que una explicacin). 5. sndrome postabuso (ha sufrido abuso fsico o sexual? Podra tener un trastorno de estrs postraumtico camuflado?) 6. trastorno del desarrollo (podra tener un trastorno del lenguaje? Est culturalmente en desventaja?) Este conjunto de hiptesis (las cuales no son mutuamente excluyentes) alerta al clnico durante la investigacin general (historia, estado mental, examen fsico, examen de laboratorio, historia social); dirige nfasis discretos; se desva de la investigacin estndar, pidiendo investigaciones especiales. Por ejemplo, el clnico buscara la siguiente informacin: - una historia detallada del ataque (por el paciente, y si es posible tambin por un observador imparcial) - una grabacin de los enredos legales en el pasado (del paciente, departamento de servicios sociales, y padres) - una historia del desarrollo y una historia familiar. - Examen detallado del estado mental (en especial considerando fenmenos postraumticos y depresivos y rendimiento cognitivo) - Examen fsico (descartando enfermedades de transmisin sexual y evidencias de abuso de sustancias) - Historia de su educacin (hay algn examen psicoeducativo hecho previamente? - Antecedentes referentes a su estado de salud mental e historia peditrica (documentos) - Entrevista con la madre (posiblemente tambin entrevista con el novio de la madre) - Historia de consumo de alcohol, abuso de sustancias ilegales (por parte de la paciente y de la madre) - Examen psicolgico (inteligencia; desarrollo del lenguaje; resultados acadmicos; personalidad; evidencias de depresin, trauma sin resolver, organicidad). Basndonos en una historia ms amplia, el examen fsico, y el test psicolgico, es posible, aunque improbable, que la electroencefalografa u otras pruebas neurolgicas puedan contribuir al diagnstico. Ntese que estas hiptesis no son estticas sino que apuntan de forma dinmica hacia investigaciones ms amplias. Las hiptesis tambin estn tomando forma como una combinacin de diagnsticos categricos e interacciones dinmicas, preparndose para el diagnstico biopsicosocial. Las indicaciones y las inferencias derivan de los datos exactos; pero tambin de la ropa del paciente, del porte, el contacto ocular, emotividad y espontaneidad con la que l o ella relatan su historia. Las indicaciones tambin estn presentes en las lagunas y discrepancias,-si es que las hay- y que pueden encontrarse en el relato de la historia del paciente, o comparando el relato del paciente con la informacin proporcionada por otras personas o documentos. El plan de investigacin estndar rene informacin genrica y hace un cribaje de las

condiciones o situaciones de importancia diagnstica para ese grupo de edad. Por ejemplo, entre adolescentes, el clnico debera (de forma rutinaria) hacer un cribaje de ideacin o intentos suicidas, conducta o ideacin homicida o asaltante, conducta autoltica, conducta antisocial, abuso de alcohol o de sustancias, actividad sexual, y abuso fsico o sexual. El examen fsico nos hace un cribaje de la salud general, estado neurolgico y signos de abuso de alcohol o sustancias, enfermedades de transmisin sexual y abuso fsico o sexual. Las pruebas de laboratorio deberan investigar cualquier evidencia de alteracin heptica, renal, hematolgica, electroltica, endocrina o nutricional, y en mujeres adolescentes, embarazo. Las investigaciones discrecionales estn basadas en el conjunto de hiptesis. Slo se efectan si es probable que estn en disconformidad o, por el contrario, que corroboren la hiptesis en cuestin. Por ejemplo, en este caso, la prueba de lenguaje se hara slo si las pruebas psicolgicas estndar (inteligencia y resultados acadmicos) sugiriesen que la comunicacin receptiva o expresiva pudiera estar deteriorada. El clnico experto aspira a echar por tierra sus hiptesis ms familiares ?: la disconformidad es ms poderosa que la corroboracin. El valor de una investigacin est unido a su capacidad para ser contradicha. Cuando se dispone de suficiente informacin positiva y negativa, el clnico descarta las hiptesis no operativas, pule aquellas que lo necesitan, y acepta aquellas que resisten a todas las pruebas o que son corroboradas por el plan de bsqueda. Habiendo llegado al plan diagnstico, el clnico abre un diagnstico biopsicosocial y temporal. Una serie de presentaciones pueden ir asociadas a los protocolos especficos, tal y como sigue. Problemas Generalizados del Desarrollo. El nio manifiesta una detencin grave o un retraso del desarrollo del lenguaje, el desarrollo intelectual, y el desarrollo social. Esta situacin puede haber evolucionado gradualmente, o puede haber comenzado despus de un periodo de desarrollo relativamente normal. Pueden asociarse signos sugestivos de autismo infantil (pnico inexplicado, resistencia al cambio, movimientos estereotipados, y habla desviada). Se recomienda el siguiente protocolo. - Audicin - Evaluacin del habla y del lenguaje - Pruebas neuropsicolgicas - Electroencefalografa - Resonancia magntica nuclear - Anlisis cromosmico - Funcin tiroidea - Aminoacidura Se pueden realizar pruebas adicionales (estudios inmunolgicos) si hay causas razonables de sospecha.

Desintegracin Aguda o Subaguda.

Tras un desarrollo normal o casi normal, el nio fracasa al alcanzar al alcanzar el pleno desarrollo, o pierde el desarrollo alcanzado en una o ms de las siguientes reas: habla, lenguaje, memoria, duracin de la atencin, inteligencia, rendimiento escolar, control de esfnteres, y competencia social. Deberamos revisar los siguientes puntos: Para enfermedad sistmica general: -funcin tiroidea -funcin suprarrenal -porfirinas urinarias -lupus eritematoso diseminado -ceruloplasmina srica Factores txicos: -infeccin sistmica, alteracin electroltica, toxinas fisiolgicas (electroencefalografa, bioqumica especfica, bacteriologa o virologa). Enfermedades del sistema nervioso central: -trastorno epilptico (electroencefalografa) -lesin ocupante de espacio (radiografa de crneo, resonancia magntica nuclear, tomografa computerizada) -encefalopata herptica (puncin lumbar, virologa) -infeccin viral aguda o subaguda (electroencefalografa, puncin lumbar, virologa, inmunologa) - enfermedad degenerativa (electroencefalograma, aminocidos urinarios, biopsia) - Enfermedad demylinating? - Infiltracin leucmica del sistema nervioso central (hematologa y puncin lumbar). Dficit de atencin-hiperactividad: -funcin tiroidea (pruebas de funcin tiroidea). -saturnismo (plomo urinario, hematologa, radiografa de huesos largos) - trastorno epilptico (electroencefalografa) -apnea del sueo (consulta otorrinolaringolgica, electroencefalograma y observacin durante el sueo) -corea de Sydenham (ttulo de anticuerpos antiestreptolisina-O en sangre, consulta neurolgica). Depresin: a. Enfermedad sistmica general: - malignidad (consulta peditrica)

- enfermedad infecciosa crnica (consulta peditrica) - infeccin vrica (consulta peditrica) - Hipotiroidismo (endocrinologa peditrica) - hipoadrenalismo (endocrinologa peditrica) - anemia crnica (hematologa) - desnutricin (hematologa, consulta peditrica) b. Toxinas: - dosis excesivas de anticonvulsivantes o sedantes (niveles del frmaco en sangre y orina). c. Enfermedad del sistema nervioso central: - exploracin neurolgica - pruebas especficas

Trastorno aparentemente somatoforme: a. b. Enfermedad sistmica general: lupus diseminado (clulas LE) hipocalcemia ( pruebas de laboratorio) hipoglucemia (tolerancia a la glucosa) porfiria (porfirinas en sangre y en orina) Trastorno del sistema nervioso central: esclerosis mltiple (consulta neurolgica) trastorno del movimiento (consulta neurolgica) tumor de la mdula espinal (consulta neurolgica) tumor intracraneal ocupante de espacio (especialmente tronco cerebral, cerebelo, lbulo frontal o crtex parieto-occipital; consulta neurolgica, radiografa craneal, tomografa computerizada, resonancia magntica nuclear ) trastorno epilptico (consulta neurolgica, electroencefalografa) migraa reaccin distnica a drogas neurolpticas.

Anorexia: infeccin sistmica crnica (especialmente tuberculosis) tumor maligno sistmico (especialmente pancretico, mediastnico, intraperitoneal, pulmonar, linftico, leucmico, ovrico). Tumor de hipotlamo o pituitaria ( radiografa craneal, tcnicas de imagen cerebral). Hipertiroidismo (pruebas de funcin tiroidea). Diabetes Mellitus (anlisis de orina, prueba de tolerancia a la glucosa). Adiccin a drogas (historia y cribaje sanguineo).

Alteracin del sueo: trastorno epilptico (electroencefalografa y polisismenografia) delirium ( estado febril o txico) narcolepsia (consulta neurolgica) intoxicacin con sedantes, opioides, anticonvulsivantes, antidepresivos o frmacos neurolepticos (cribaje de frmacos). Hipoglucemia (prueba de tolerancia a la glucosa). Cualquier enfermedad debilitante, especialmente aquellas asociadas a hipoxia crnica (enfermedad cardaca congnita, enfermedad pulmonar, anemia) Apnea del sueo (encefalografa durante el sueo).

Retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje: sordera. Alteracin palatina (consulta otorrinolaringolgica). Parlisis cerebral (consulta neurolgica). Retraso mental (pruebas psicolgicas) Trastorno epilptico (consulta neurolgica) Afasia (consulta neuropsicolgica, sobre el habla y el lenguaje) Dispraxia articulatoria del desarrollo (consulta neuropsicolgica, del habla y el lenguaje) Desorden generalizado del desarrollo.

Problemas de aprendizaje: Defecto de visin (oftalmoscopia, agudez visual, campimetra, consulta oftalmolgica ). Sordera (pruebas acsticas ). Incapacidad para atender en clase (debido a enfermedad, fatiga, hambre, dolor, consumo de drogas). Parlisis cerebral (consulta neurolgica). Retraso mental (pruebas psicolgicas) Trastorno epilptico (electroencefalografa, consulta neurolgica) Demencia, debida a degeneracin cerebral o a lesin intracraneal ocupante de espacio (consulta neurolgica, electroencefalografa, radiografa craneal, tomografa computerizada, resonancia magntica nuclear , pruebas neuropsicolgicas).

Movimientos anormales:

Trastorno de dficit de atencin (pruebas neuropsicolgicas ). Trastorno de la Tourette (consulta neurolgica, pruebas neuropsicolgicas). Corea de Sydenham (consulta neurolgica, ttulos de anti-estreptolisina-O). Corea de Huntington (consulta neurolgica, resonancia magntica). Enfermedad de Wilson (consulta neurolgica, ceruloplasmina srica). Coreoatetosis paroxstica (consulta neurolgica). Distona muscular deformante (consulta neurolgica). Degeneracin o tumor en el cerebelo (consulta neurolgica, radiografa craneal, tomografa computerizada, resonancia magntica) Efectos por consumo de drogas (cafeinismo, medicacin neurolptica).

Prdidas episdicas de conocimiento: trastorno epilptico (electroencefalografa). Arritmia cardaca (electrocardiografa, consulta peditrica). Narcolepsia (electroencefalografa, consulta neurolgica). Migraa (consulta neurolgica). Drogas alucingenas (cribaje de droga en orina). Trastorno de estrs postraumtico (historia detallada).

Violencia episdica: - epilepsia del lbulo temporal (electroencefalografa). - encefalitis herptica (electroencefalografa, estudio inmunolgico, examen de fludo cerebroespinal , cultivo e inmunologa). - efecto del consumo de drogas (cribaje de drogas en orina; para alcohol, fenciclidina, alucingenos, anfetamina). A veces , tras un interrogatorio minucioso, todava no est claro qu hiptesis diagnstica es la correcta; en este caso , el clnico debera consultar con un colega. Si an as la hiptesis diagnstica no est clara, el clnico debera tratar vigorosamente al paciente de la patologa ms probable. Caso ejemplo. Lou, una hembra de 14 aos, es referida a una unidad de consultas externas de psiquiatra porque, desde las ltimas 5 semanas, su comportamiento ha sufrido un marcado cambio. Antes era una nia extrovertida y dialogadora, pero desde las ltimas 5 semanas aproximadamente, se ha vuelto huidiza, parece deprimida, ansiosa, extremadamente dependiente de su madre, y no muestra deseos de ir al colegio. La madre asocia el inicio de su aislamiento social al hecho de

haber contrado una uretritis de transmisin sexual tras una relacin sexual consentida con su novio, (supuestamente su primera relacin sexual). En la entrevista estaba totalmente orientada, y ms que deprimida pareca preocupada y perpleja. Hablaba nicamente para contestar a las preguntas, y sus respuestas eran pobres en contenido. Deca que se senta confundida, pero que era incapaz de elaborarlo. En varias ocasiones remarc que los sonidos parecan ms intensos que antes; en una ocasin se tap los odos con las manos. Neg alucinaciones, ilusiones, obsesiones, compulsiones, o crisis de pnico. Haba perdido 10 libras de peso en las ltimas 6 o 8 semanas y tena poco apetito. Tena dificultades para conciliar el sueo y frecuentemente se despertaba durante la noche, pero no saba porqu le pasaba esto. Las hiptesis diagnsticas estudiadas por el psiquiatra fueron: (1) trastorno esquizofreniforme, (2) trastorno depresivo mayor grave, (3) trastorno de estrs postraumtico, (4) demencia orgnica. Las hiptesis (1) y (2) son las ms probables. La exploracin fsica, neurolgica, las pruebas de laboratorio de rutina (renal, hematolgicas, electrolitos, tiroideas), la electroencefalografa y la resonancia magntica no fueron de ayuda. A pesar de consultar a un colega, el psiquiatra no pudo decidir entre las hiptesis (1) y (2). Sin embargo, decidi tratar vigorosamente a la paciente de depresin mayor, mantenindose expectante por si aparecan fenmenos ms claros de esquizofrenia (pensamiento desorganizado o tangencial, asociaciones extraas, ilusiones, alucinaciones, incongruencia afectiva).

DEFECTOS EN EL RAZONAMIENTO CLNICO. Flexible, de amplio alcance y lbil, el proceso natural de razonamiento clnico est cargado de errores. Estos errores son consecuencia de las limitaciones inherentes al ordenador humano y a su vulnerabilidad para sufrir interferencias desde otros sistemas psicolgicos. Para empezar, a pesar de las mejores intenciones, la concentracin de un clnico puede verse interrumpida por la fatiga, la enfermedad, o la emocin. El razonamiento puede verse perjudicado por la estereotipia o por la contratransferencia, por ejemplo cuando un paciente (por equivocacin o deliberadamente) fomenta asuntos en conflicto en el clnico. Por ejemplo, el paciente podra provocar enfado, aburrimiento, excitacin ertica, o la necesidad de proporcionar proteccin. Siempre que el clnico sienta un fuerte agrado, o desagrado , o se identifique con el paciente, los errores de juicio son posibles. En estos casos se debera consultar a un colega. Dado que la capacidad de la memoria reciente es finita, el nmero de hiptesis alternativas que pueden ser barajadas es limitado. Lo normal son 4 o 5; 6 es casi el lmite. La organizacin jerrquica ayuda, pero es limitada. Qu pasa si hay ms de 6 diagnsticos razonablemente posibles? El ordenador humano tiende a impresionarse ms con la informacin que aparece pronto en el encuentro diagnstico, y relativamente tiende a ser menos eficiente al obtener o captar informacin aparecida ms tarde , especialmente si sta va en contra de sus primeras

impresiones (un efecto primario). Los clnicos parecen mejores colocando alternativas concernientes a diagnsticos categricos (esquizofrenia versus trastorno afectivo) que generando hiptesis para diagnsticos psicodinmicos ( representacin de un duelo sin resolver que sigue a la prdida del padre versus reconstruccin de un trauma por abuso fsico no asimilado). Probablemente esto es debido al hecho de que la complejidad relativamente mayor de las hiptesis dinmicas someten a la memoria reciente a un gran esfuerzo. Otros problemas (ignorancia de las estadsticas de Bayes, percepcin retrospectiva, la disponibilidad heurstica, correlaciones ilusorias, y preferencia por la evidencia positiva ms que por la negativa) son descritas por Faust y Nurccombe ,Kahneman et al., y Schwarz y Griffin. SOLUCIONES. Desafortunadamente, se dedica muy poco tiempo a la enseanza del razonamiento clnico. La buena enseanza y la auto-reflexin pueden ayudar a los clnicos experimentados a pensar criticamente acerca de los datos que obtienen, a ser cautos acerca de las inferencias que hacen, a generar hiptesis alternativas, a ser consistentes al probarlas, y a buscar evidencias negativas. Sin embargo, incluso despus de una buena enseanza y una honesta auto-evaluacin, el razonamiento clnico no es perfecto las limitaciones de la capacidad, las interferencias en el sistema y los errores heursticos dictan la necesidad de asistencia. Es aqu donde los ordenadores pueden ayudar. Ningn ordenador contemporaneo puede igualarse a la habilidad de un buen clnico para identificar y valorar los datos, formar patrones experimentales, y emparejarlos con los sndromes prototpicos. Sin embargo, los ordenadores pueden almacenar informacin diagnstica, generar grandes cantidades de hiptesis, calcular probabilidades basndose en los porcentajes de base de los sntomas y los trastornos, y evitar las predisposiciones y prejuicios. Un da sern esenciales para hacer la prediccin comparativa de resultados siguiendo distintos tratamientos, dadas distintas combinaciones de edad, sexo, clase, inteligencia, estructura familiar, diagnstico, gravedad, agudez, y recursos econmicos y clnicos Los cuestionarios y las entrevistas estructuradas pueden mejorar la fiabilidad y la profundidad de la recogida de datos. Los protocolos de investigacin estandar y discrecionales pueden aumentar la veracidad del plan de investigacin. Las estimaciones computerizadas del progreso hacia objetivos focales podran ayudar enormemente a la monitorizacin del progreso del tratamiento . Aunque las mquinas, los cuestionarios, las entrevistas estructuradas y los protocolos de investigacin pueden reforzar el razonamiento humano, todava no podemos sustituirlo. Si algn da ser posible, es una pregunta interesante. En este momento, las mquinas prometen ser memorias y predictores actuariales, ms que rivales reales.

PLANIFICACIN DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIN. MODELOS DE PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO. PLANIFICACIN DE LA TERAPIA ORIENTADA. La forma natural de planificar el tratamiento es la terapia orientada. Dada una configuracin determinada (nio de 7 aos; hijo nico de padres de mediana edad motivados; inteligencia media; trastorno de dficit de atencin de severidad moderada; problemas de disciplina en la escuela), el clnico lo encuadrar en un patrn de tratamiento derivado de la experiencia y el entrenamiento (educacin de los padres, educacin de las autoridades escolares, programas conductuales en casa y en la escuela, pruebas psicoeducacionales para ensear posibles soluciones, medicacin estimulante). Un clnico sofisticado podra proponer unos sntomas objetivo (duracin de la atencin) para monitorizarlos mediante mtodos especiales (catlogos de comportamiento). Sin embargo, normalmente el progreso del nio es valorado de forma global, continuando el tratamiento hasta que los padres y el clnico estn satisfechos porque se ha alcanzado una mejoa suficiente , o hasta que es evidente que el plan ha fracasado. En ese punto se cambiar el plan, los padres buscarn ayuda en algn otro lugar, o la familia abandonar el tratamiento. Aunque la planificacin de la terapia orientada es eficaz en tiempo y la prctica se adquiere con facilidad, este mtodo de planificacin del tratamiento tiene serios defectos. La ausencia de objetivos estipulados ( y de una aproximacin del tiempo necesario para alcanzarlos) conduce a la vaguedad . La familia y el clnico a menudo no tienen claro qu mejora esperar y cmo valorarla. Consecuentemente, demasiado a menudo la terapia va a la deriva. Cuando un equipo clnico est implicado en planificar y monitorizar el tratamiento, todos estos problemas se magnifican. De hecho, la falta de una lgica comn y explcita para la asignacin de papeles (funciones) y para la toma de decisiones, probablemente har que el grupo se descoordine. PLANIFICACIN ORIENTADA HACIA EL PROBLEMA. Weed (1969) introdujo el informe mdico del problema orientdado para sobrellevar tales dificultades. El sistema del problema orientado empieza con la recopilacin de una base de datos de la cual se extrae una serie de problemas diagnsticos o de tratamiento. Consecuentemente, cuando se han reunido suficientes datos, los problemas diagnsticos se vuelven inoperativos o se vuelven a plantear como diagnsticos categricos para los cuales se prescribe una terapia. Los posteriores problemas teraputicos siguen activos, se inactivan, o se resuelven. La lgica explcita de este sistema fomenta el trabajo en grupo e intensifica la comunicacin. El sistema de Weed ha revolucionado la medicina hospitalaria. Por qu entonces ha fracasado en psiquiatra? Un paciente psiquitrico presenta problemas en cualquier nivel del eje biopsicosocial; el diagnstico categrico es una gua til para individualizar el tratamiento. Reconociendo sto, los

primeros autoress recomendaban que los problemas psiquitricos fueran planteados como comportamientos desviados que necesitaban ser eliminados o como comportamientos deficientes que requeran una intensificacin. No se ofrecieron guas, como la forma en que los problemas deban ser extrados de la base de datos o cmo deban integrarse. Cuando se us este mtodo, las listas de problemas principales degener en inventarios fragmentados, trivializados, de 12 trminos o ms. An peor, el clnico o equipo clnico, centrado en la redaccin de objetivos puramente conductuales, con frecuencia perdi la esencia del problema. Consecuentemente, los planes de problema-orientados se volvieron meras formalidades escritas para satisfacer a los articulistas externos, mientras que los clnicos volvan a la probada (si no cierta) tcnica de la planificacin de la terapia-orientada.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO FOCAL O TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA META. La planificacin del tratamiento focal fue introducida por Nurcombe y Gallagher y ms ampliamente expuesta por Nurcombe. Se fundamenta en extraer de la formulacin diagnstica el foco central de tratamiento. Cada uno de estos da lugar entonces a un objetivo conductual con fecha lmite , y para cada uno, se disea un tratamiento o un conjunto de tratamientos .No se intenta hacer una lista de todos los problemas del paciente, ya que es impracticable o imposible hacer un tratamiento para muchos de ellos. Dentro del contexto teraputico existente, dada la naturaleza de la psicopatologa del paciente y el tiempo, los fondos y los recursos teraputicos disponibles , el clnico decide lo que es cambiable y lo que necesita ser cambiado para que el tratamiento termine. La planificacin del tratamiento focal se describe con detalle ms adelante ; pero, inicialmente, dado que los focos, objetivos, fechas lmite, y formas de tratamiento varan de acuerdo con las oportunidades, recursos y obligaciones que se presentan en las distintas situaciones clnicas, se discuten distintos contextos de tratamiento. LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DETERMINADOS CONTEXTUALMENTE. Los contextos de tratamiento estn definidos por la intensidad y la duracin. Estas dimensiones se pueden clasificar respectivamente en intensidad baja, intermedia, y alta, y duracin ultrabreve, breve, y larga. La intensidad tiene que ver con la aproximacin de la observacion del paciente , y varia, por ejemplo, desde menos de una vez por semana, en un tratamiento a pacientes de consultas externas,pasando por los tratamientos basados en el hogar, hasta la hospitalizacion completa. La duracion puede ser ultrabreve (menos de 2 semanas), breve (de 2 a 4 semanas), intermedia (de 1 a 3 meses), y larga o prolongada (mas de 3 meses). En funcion de la intensidad y duracion del tratamiento, son posibles distintos objetivos. En el tratamiento ultrabreve solo es posible el alivio de las crisis. En el tratamiento breve, podria ser posible estabilizar a un paciente suficientemente para permitir el tratamiento en algun otro lugar donde el cuidado del paciente fuera menos intensivo. En contextos prolongados, por ejemplo tratamiento diario o terapia a largo plazo de pacientes externos, son posibles los propositos mas ambiciosos de reconstruccion, solucin, reeducacion o compensacion. Por ejemplo, la

psicoterapia psicodinamica tiene un objetivo de reconstruccion, mientras que la terapia conductual es reeducativa; la educacion especial es paliativa, y la promocion de talentos latentes es compensatoria. Las dificultades intratables surgiran cuando el tratamiento este diseado para un objetivo distinto del que los recursos financieros permitan por ejemplo, cuando un hospital psiquiatrico se ve forzado por presiones economicas a establecer estancias breves pero mantiene metodos diagnosticos y terapeuticos apropiados para estancias prolongadas. Los diferentes objetivos del tratamiento condicionan los focos de tratamiento, objetivos y modalidades apropiados para una paciente determinado en un contexto concreto. El proposito de la hospitalizacion breve es el siguiente: proteccin; planificacion del diagnostico y del tratamiento rapida y comprensiva; tratamiento; estabilizacion; y alta a un emplazamiento menos intensivo. Los focos y los objetivos de la estabilizacion difieren considerablemente de aquellos adecuados , por ejemplo, para la reconstruccin. La siguiente seccion discute los principios de la planificacion de la estabilizacion, haciendo mencion especial al tratamiento hospitalario. Entonces se discute la planificacion del tratamiento en el cuidado prolongado. LOS PASOS DE LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO FOCAL. 1. LA FORMULACION DIAGNOSTICA.

Siete dias despues de la admision del paciente en el hospital,y siguiendo una valoracion multidisciplinaria, el equipo medico mantiene un congreso sobre la planificacion diagnostica y de tratamiento. La clave es el diagnostico biopsicosocial. En resumen, una formulacion diagnostica deberia integrar los factores fisicos y psicosociales involucrados en la predisposicion, precipitacion, presentacion y perpetuacion del patron biopsicosocial actual, junto con una apreciacion de los potenciales del paciente. Lo mas importante para la planificacion del tratamiento es: - Los factores fisicos o psicosociales que podrian predisponer al paciente a desarrollar trastorno psiquiatrico en el futuro. - El tipo de estresores fisicos o psicosociales- que podrian precipitar otra crisis emocional en el futuro. - Los factores fisicos, psicosociales, sociales, y/o legales/administrativos- que ocasionaron la presentacion del paciente en el hospital. - Los factores fisicos, psicologicos o sociales que perpetuan el trastorno biopsicosocial actual. - El patron biopsicosocial actual; o sea, los trastornos fisicos y neuropsicologicos, los comportamientos sintomaticos (considerados en terminos de desenvoltura ), emociones disforicas, disposiciones hacia si mismo y hacia los demas, familias con trastornos y funcionamiento social, y los efectos reciprocos de uno hacia el otro. - Los potenciales del paciente; o sea, sus fuerzas fisicas y psicosociales y los recursos que podrian ser fomentados de forma que esquivaran o compensaran la psicopatologia.

2.FOCOS DE ESTABILIZACIN Y POTENCIALES COMPENSATORIOS. Los focos de estabilizacion se extraen de la formulacion diagnostica haciendo las siguientes preguntas: - Que sintomas, signos, daos, conductas, emociones, disposiciones, o disfunciones presentes en el patron biopsicosocial actual deben cambiar si el paciente va a ser tratado en un nivel menos intensivo de atencion? - Cual de los factores precipitantes, perpetuantes, o presentes deben cambiar si el paciente va a ser tratado en un nivel menos restrictivo? - Que potenciales deben ser realzados con el fin de esquivar o compensar los problemas del paciente? En general, de 4 a 6 focos y 1 potencial representan una coleccin de tamao adecuado; por ejemplo , en el caso de un paciente suicida, podria aplicarse la siguiente lista de problemas. Foco 1. Animo depresivo/ impulsos suicidas. Foco 2. Reaccion de duelo sin resolver relacionada a la separacion del padre. Foco 3. Relacion conflictiva con la madre. Foco 4. Comportamiento oposicional hacia las figuras autoritarias. Foco 5. Habilidad artistica. En general, los focos de tratamiento deben ser categorizados como conductual ( explosiones agresivas hacia sus iguales), psicologico (conflicto sin resolver concerniente a abuso sexual en el pasado), familiar (red madre-hijo), educativo (retraso en la lectura ), o medico (diabetes mellitus juvenil inestable). Proporcionamos ejemplos mas amplios de focos de tratamiento en la tabla 97.1. Cada foco representa aquello hacia lo que los miembros del equipo clinico han propuesto dirigirse o mas correctamente, aquello hacia lo cual aspiran que el paciente o la familia se dirija - para permitir al paciente ser dado de alta del hospital de forma segura. 3.TERAPIA. Para cada foco, el equipo puede seleccionar una terapia o un conjunto de terapias apropiadas a las necesidades del paciente, usando los siguientes criterios: - En este tipo de caso , que forma de terapia es la que cuenta con un mayor apoyo? - Qu terapia es la menos arriesgada? - Qu terapia es mas apropiada a los recursos clinicos disponibles? - Qu terapia es la mas economica en tiempo y dinero? - Es la terapia considerada apropiada para los valores y expectativas de la familia? - Puede continuarse la terapia tras el alta (si la continuacion es apropiada)? El personal de enfermeria puede disear un plan focal de ambiente que refleje el plan de tratamiento maestro del equipo. Los terapeutas a veces usan el termino objetivo para referirse a las manipulaciones del tratamiento Por ejemplo, un objetivo terapeutico podria definirse como desarrollar una relacion identificatoria con el paciente. Como este uso de la palabra objetivo difiere del convencional usado en el sistema de planificacion focal, se recomienda que los

terminos estrategia terapeutica o tactica terapeutica se usen en lugar de aplicarlo a las intervenciones terapeuticas. 4.FECHA LIMITE. El proximo equipo deberia estimar cuanto tiempo tardara el tratamiento en ser efectivo. Esta fecha funciona como una cota ,respecto a la cual se puede estimar la evolucion de la terapia. 5. OBJETIVOS. Muchas autoridades recomiendan el uso de objetivos de tratamiento especificos, pero pocas recomiendan a los clinicos el modo de hacerlo. Indudablemente, la especificidad es deseable, pero un prematuro enfasis en la conducta medible podria hacer que el clinico perdiera la esencia del trastorno del paciente mientras persigue asuntos superficiales o triviales. Un foco debe tener un objetivo ; por el contrario corre el riesgo de irse a la deriva. El clinico deberia aspirar a focos abstractos pero anclandolos con claros objetivos. Los objetivos representan como deberia ser (hacer, decir, sentir, mostrar) el paciente (o familia) para permitir un alta segura. Un foco es lo que el equipo esta intentando dirigir; un objetivo es lo que el paciente sera al final del tratamiento. Por ejemplo: Foco 1. Impulsos suicidas. Objetivo. (en el momento del alta, el paciente-------) No expresa ideacion suicida o impulsos que comporten riesgo para el personal o para sus iguales; no expresa ideacion suicida en el examen del estado mental; y ha articulado un plan sobre lo que hara en el futuro si siente deseos suicidas. Escritos aqu, los objetivos representan muestras de comportamiento que pueden ser usadas para monitorizar los logros meta . Tambien expresan la extension, grado o nivel de logro meta requerido. Para un simple foco (perder peso) , un simple objetivo (un peso tope) es suficiente; pero la mayoria de las veces se necesita un objetivo mas complejo. En general, cuanto mas inferencial sea el foco, mas complejo sera el objetivo para validarlo. 6.EVALUACIN. Actialmente la psiquiatria infantil y adolescente esta en proceso de desarrollo de tenicas seguras y validas para valorar el funcionamiento psicosocial. Aunque estos esfuerzos estan todavia en sus edades mas tempranas , se ha progresado mucho. Los cuestionarios estandar, las valoraciones sistematicas del estado mental, y las pruebas neuropsicologicas, por ejemplo, podrian ser utiles. Se dispone de numerosas medidas para los parametros fisicos (valoracion cardiaca, electrocardiograma, pruebas de laboratorio). Este es un tema extenso que merece una atencion mas amplia ; en este punto, basta decir que los miembros del equipo deberian emplear mas mediciones o porcentajes , en lugar de juicios cualitativos. Por ejemplo, si el foco Conflicto sin resolver sobre trauma por abuso sexual se asocia a un objetivo que implica una reduccion del numero de episodios disociativos mayores y menores, entonces se necesita un recuento y una descripcion diarios de tales episodios . Si, Por otro lado, los asuntos conductuales implican un lenguaje sexualizado o un comportamiento erotico inapropiado, estos se convierten en los terminos a catalogar.

7. PLANIFICACION DEL ALTA. El equipo deberia decidir si el paciente sera dado de alta, a la custodia de quien, y con que planes de tratamiento. Habiendolo hecho asi, es necesario decidir quien es responsable del plan de alta, cuales son los obstaculos externos al alta, como seran sobrellevados estos obstaculos (acciones), y por quien (clinico responsable). Tambien se necesita un plan de recurso por si el plan inicial no puede ser efectuado.

8.NEGOCIACIN. Los planes de tratamiento focal proporcionan un excelente marco para explicar los propositos y la naturaleza del tratamiento a los padres y al paciente, con el fin de permitirles contribuir al plan, que den un consentimiento informado cierto, y formar una verdadera alianza con el plan de tratamiento. 9.REALIZACIN Y MONITORIZACIN. Coordinados por los focos de su plan de tratamiento, los miembros del equipo deberian realizar las diferentes terapias que han seleccionado, con un clinico responsable para cada una de ellas. Los psiquiatras convocan encuentros regulares de todo el equipo de tratamiento, el cual, guiado otra vez por los focos, objetivos, evaluacion, y fecha limite, evalua el progreso del plan de tratamiento. 10.REVISIN. Si el progreso se detiene, si el paciente se deteriora, o si surgen complicaciones inaceptables, el plan maestro tiene que ser revisado. En estas circunstancias, todos los aspectos del plan deberian ser examinados. Los focos realmente reflejan la esencia del trastorno del paciente? Dados el tiempo y los recursos clinicos disponibles, son los focos o objetivos practicables? Los objetivos reflejan adecuadamente los focos? Las terapias estan siendo realizadas de modo fiel o efectivo. 11. CONCLUSIN. Cuando los focos esten estabilizados, el paciente mostrara los objetivos expuestos. Si la planificacion del alta se ha hecho al mismo tiempo que el tratamiento, el paciente estara preparado para el alta. Claramente, la colaboracion de clinicos o agencias externas apropiadas es necesaria desde el dia de la admision (si no antes). Es muy deseable que los clinicos externos acudan a las reuniones de la planificacion. La tabla 97.2 proporciona un ejemplo de un plan de tratamiento.

PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO FOCAL EN OTROS CONTEXTOS.

ALIVIO DE CRISIS. Cuando el objetivo del manejo de la crisis no es estabilizar al paciente sino aliviar una crisis especifica (durante la hospitalizacion ultrabreve), el numero de focos se reducira y los objetivos seran menos ambiciosos. En este caso la hospitalizacion se convierte en un refugio temporal con la intencion de proporcionar seguridad, una evaluacion diagnostica rapida, recomendaciones de tratamiento y un alta pronta (todavia inestable) a un marco menos intensivo. El sistema familiar psicodinamico o los focos conductuales complejos son menos apropiados para el alivio de crisis (aunque se pueden recomendar en el cuidado posterior). Los focos y objetivos siguientes son los mas frecuentemente requeridos. Foco. -Ideacion suicida Objetivos del alivio de la crisis El paciente no expresara ideacion suicida activa durante un dia y habra hecho un contrato sobre el suicidio con el personal sanitario. El paciente no presentara autolesion durante un dia. El paciente no habra atacado durante 2 dias. El paciente habra identificado lo que desencadena las explosiones de ira y se habra comprometido a hablar con el personal antes de estallar. El paciente habra cumplido el tratamiento medico durante 3 dias consecutivos.

-Autolesion -Ataque.................................

-Negarse a comer o beber......

-No cumplimiento del tratamiento mdico para una patologia potencialmente letal (diabetes mellitus)... El paciente habra cumplido el tratamiento medico durante 3 dias consecutivos. El concepto de hospitalizacion ultrabreve deriva del cuidado medico o quirurgico agudo y ha sido impuesto en la psiquiatria por fuerzas economicas externas. Claramente, se asocia a serios riesgos para el paciente. Solo deberia ser puesto en practica si la continuidad entre el hospital y el posterior cuidado fuera satisfactoria, y si el marco de cuidados posteriores fuera capaz de manejar el tipo de psicopatologia concreta que el paciente probablemente presenta. CUIDADO INTERMEDIO Y PROLONGADO. En algunas formas de tratamiento de dia, y en el tratamiento de pacientes externos y residenciales se hacen necesarios

focos de conclusion, reconstructivos, educativos y de compensacion . Los objetivos aplicados a estos focos son mas ambiciosos que en las formas de cuidado mas breves, y es posible que incorporen a los objetivos muchos sintomas y comportamientos (que durante la hospitalizacion ultrabreve podian ser focos separados ). Consideren el siguiente ejemplo.

Foco...................................Objetivos prolongados 1. Red madre-hijo............ 1.1. El nio ira regularmente a la escuela , sin ansiedad ,y se comportara de la forma esperada para su curso. 1.2. El nio tendra varios amigos y sera miembro de cmo minimo una organizacin extraescolar. 1.3. Madre e hijo seran capaces de no estar de acuerdo el uno con el otro sin descompensarse hacia el llanto o el panico. 2.Conflicto no resuelto sobre abuso sexual pasado. 2.1. El paciente habra recuperado con detalle todas los recuerdos del abuso sexual pasado y sera capaz de relatarlos sin terror o disociacion. 2.2. El paciente no mostrara evidencias de disociacion menor(pensamiento vago y discontinuo) o disociacion mayor (trances de alucinaciones audiovisuales). 2.3. La paciente mostrara una eleccion razonable de novios , evitando aquellos que sea mas probable que la exploten. 2.4. La paciente sera capaz de enfrentarsse a relaciones heterosexuales sin disociar o sin permitir que su pareja la explote. 2.5. La paciente habra decidido una carrera y estara trabajando apropiadamente en ella. 3.Arrancarse el cabello 3.1. El paciente sera consciente de las situaciones emocionales en las que aparece la compulsion de arrancarse el cabello. Habra identificado tacticas alternativas que neutralizen el arrancamiento del cabello y sera capaz de ejecutarlas sin disrupcion subjetiva. 3.2. Los episodios de arrancamiento del cabello habran cambiado desde el nivel actual (dos veces al dia ) hasta la ausencia completa (los ultimos 3 meses). 3.3. La cabellera, las cejas y las pestaas se habran regenerado completamente. 3.4. La compulsion de arrancarse el pelo sera ocasional (no mas de una vez a la semana ) y de intensidad debil. 3.5. La paciente mostrara un interes apropiado en el uso de cosmeticos y el acicalamiento personal.

Cuando sea probable que el objetivo se alcanze a largo plazo, es util articular un objetivo intermedio, con fecha sealada, con el fin de asegurar que el tratamiento sigue un curso correcto, como se muestra en el siguiente ejemplo. Foco.....................Objetivo intermedio. 1. Duelo sin resolver por perdida del padre........ 1.1. El paciente sera capaz de realizar tareas (deberes de la escuela) sin que los recuerdos de su padre interrumpan su concentracion (3 meses). Objetivo final. 1.2. El paciente sera capaz de recordar a su padre sin interrumpirse, de discutir los problemas que existian en la relacion del paciente con su padre, y de ser menos idealista en la descripcion de ste (12 meses). Los focos de la conclusion de naturaleza educativa estan mejor incorporados dentro de los objetivos generales y especificos de un Plan Individualizado Educativo. Los planes educativos pueden seer coordinados de manera efectiva con planes reconstructivos y compensatorios. De hecho, la planificacion del tratamiento focal deriva de la planificacion por los objetivos que se originaron el la psicologia educativa. DESVENTAJAS, VENTAJAS Y DEFECTOS DE LA PLANIFICACION FOCAL. La planificacion del tratamiento focal no es facil de dominar. Aquellos que la quieran adoptar encontraran muchos obstaculos y objeciones. La planificacion focal requiere que el clinico sea explicito sobre los temas que quedan normalmente poco claros o ignorados. Por ejemplo, muchos clinicos se sienten incomodos con las fechas limite,ya que se muestran poco dispuestos a hacer suposiciones sobre el tiempo que llevara alcanzar un objetivo terapeutico ( o incluso concretar el objetivo mismo). Los clinicos valoran correctamente su contacto con los pacientes. Otras cosas es probable que sean relegadas a la categoria de papeleo. Algunos clinicos se oponen, alegando que lo explicito de los objetivos suprimira la creatividad.Por el contrario, hecho con imaginacion,los focos actualmente se estan liberando, para proveer al equipo de un andamio intelectual donde las alternativas terapeuticas se aproximen para que el mismo problema pueda ser considerado. Un problema serio en la planificacion del tratamiento es la dificultad de enmarcar los objetivos psicodinaamicos y del sistema familliar. Como los objetivos medicos, educativos y conductuales son mucho mas faciles de articular, se corre el peligro de que los planes de tratamiento no se lleven a cabo- a menos que las dificultades conceptuales inherentes a la planificacioon del tratamiento psicodinamico puedan ser dirigidas. Por otro lado, las ventajas de la planificacion del tratamiento son varias. Pueden ser resumidas en terminos educativos, de comunicacin,de regulacion, medicolegales, en relacion con la eficiencia, y de investigacin. La planificacion focal conduce a la enseanza en talleres. A los equipos clinicos practicantes se les puede pedir que aborden un caso actual presentado por una historia, cinta de video o

entrevista narrativas y que diseen un plan de tratamiento. Los beneficios y las dificultades de los focos y objetivos pueden ser entonces discutidos. Una vez dominada, la planificacion focal proporciona un andamio intelectual que promueve e intensifica la comunicacin entre los miembros del equipo, entre el clinico y la comunidad, y entre el clinico y los cuerpos reguladores.Con una justificacion clara para el tratamiento y el tratamiento dirigido a una meta controlada, el clinico esta en una posicion aventajada para evitar o reclamar negaciones de pago por aseguradores a terceras personas, para argumentar la prolongacion de una hospitalizacion cuando no se han alcanzado los objetivos de estabilizacion, o para clarificar con las organizaciones de mantenimiento de la salud porqu la hospitalizacion ultrabreve podria ser inadecuada en un caso determinado. De forma ms amplia, el informe medico focal proporciona ventajas medico-legales. Recuerda al equipo que debe registrar los temas que de otra forma podrian pasar por alto, y proporciona un marco claro para seguir las anotaciones de progreso que de otra forma estarian pobremente organizados. Finalmente, los informes planeados focalmente conducen a la investigacion. No conocemos los beneficios y costes (relativos a grupos de pacientes concretos) del tratamiento ambulatorio intensivo, la hospitalizacion parcial ,la hospitalizacion breve, y la hospitalizacion prolongada. Si estas cuestiones tienen que ser dirigidas, las metas del tratamiento y la extension que han conseguido proporcionaran datos incalculables.

ENTREVISTA DE ENTENDIMIENTO CON NIOS Y ADOLESCENTES Y SUS PADRES. La entrevista de entendimiento es una forma de dar a los padres (o padre) y al nio o adolescente una retrospeccion sobre el perfil diagnostico, el pronostico y el plan terapeutico recomendado. La palabra entendimiento implica que el clinico esta traduciendo conceptos y terminos de un lenguaje ( la terminologia tecnica/medica de la jerga psiquiatrica) a otro (el vernaculo). Esto da lugar al primero de los 12 principios que guian las sesiones de entendimiento: 1.Utilice el lenguaje e idioma de la familia. 2.Dirijase al nio o adolescente. 3.Revise el asunto. 4.Decida si la intervencion es necesaria. 5.Use el arte de vender clinico. 6. Empiece con dnde esta la familia y redirija o reenmarque como sea necesario. 7.Acte de duro cuando sea necesario. 8.Considerar la edad del nio/adolescente. 8. Acentue lo positivo, modere lo negativo. 9.Pida preguntas.

10.Consentimiento informado. 11.Construya alianzas terapeuticas. SOLO O JUNTOS. Antes de comentar estos principios guia con mas detalle, necesitamos considerar si la entrevista de entendimiento deberia mantenerse con los padres solos, o con los padres y el nio o adolescente. Hay varios argumentos que apoyan cada una de las dos opciones. Los principales argumentos para una entrevista conjunta incluyen: 1.Reafirma al joven que el medico no esta conspirando con sus padres a sus espaldas. 2.Es mas eficiente; no es necesario repetir las cosas separadamente con el joven y posteriormente con los padres. 3. Facilita la revision de algunos terminos o informacion que puede haber pasado por alto durante la historia, la exploracion y las pruebas. 4. Ayuda a fortalecer la idea de un equipo terapeutico, incluyendo al clinico, al paciente, y a los padres, todos trabajando juntos. 5. Facilita el cierre de un contrato terapeutico tripartito. 6. Puede ayudar a la desintoxicacion de algunos asuntos cargados de afecto de los cuales ha costado hablar en el marco familiar. La habilidad del clinico para discutir abiertamente tales asuntos en presencia del nio y los padres muchas veces proporciona un gran desahogo a toda la familia. Hay dos argumentos para mantener la entrevista de entendimiento unicamente con los padres: es innecesario para el nio, como minimo si es pequeo, oir todos los detalles sobre el problema; escucharlos incluso podria ser duro para la autoestima del nio. Por otra parte, con el nio presente los padres se podrian sentir inhibidos para hacer preguntas o sacar a colacion problemas que ellos anticipan en el programa terapeutico. En general los argumentos que apoyan la entrevista de entendimiento conjunta parecen pesar mas que aquellos que apoyan la entrevista con los padres a solas, especialmente para nios mayores y adolescentes, pero hasta cierto punto incluso para los nios mas pequeos. Consecuentemente, muchos clinicos que apoyan la sesion con los padres solos a menudo la siguen de una sesion conjunta para los padres y el nio.En muchas ocasiones, es expeditivo tener una sesion de entendimiento conjunta, quizas precedida de alguna conversacion con los padres o con el paciente a solas o con ambos surgida durante la toma de su historia personal- o quizas seguida de sesiones individuales en posteriores encuentros. Por lo tanto, la siguiente discusion sobre los principios guia asume la sesion conjunta. Muchos de los puntos pueden ser aplicados , con pequeas modificaciones, a la entrevista de entendimiento con el nio o con los padres a solas. TRADUCCIN AL IDIOMA DE LA FAMILIA:FORMULACIN CLNICA Y PLAN TERAPUTICO. El examinador debe pensar necesariamente en conceptos psiquiatricos y hacer diagnosticos

apropiados con nomenclatura estandar.La familia necesita ser informada de los terminos tecnicos pero tambien se le deberia explicar que significan en lenguaje llano. Muchos terminos psiquiatricos han llegado a ser de uso comun; a veces son entendidos correctamente, otras no, y en muchos casos la familia puede usar un termino muy similar a la terminologia diagnostica oficial, tal como depresion, ansiedad,o hiperactividad. Cuando una familia usa un termino diagnostico o casi- diagnostico, es apropiado preguntar si lo entienden. Si lo entienden correctamente, se confirma la correcta comprension; si el termino encaja con el diagnostico del nio la comunicacin es facil y franca.Si entienden el termino correctamente pero este no coincide con el diagnostico de la patologia del nio, se les puede dar el correcto diagnostico y una explicacion de ste. Si el termino es incorrecto para la patologia del nio pero su comprension del termino encaja con el correcto diagnostico, se les puede dar la correcta terminologia. Esto se puede hacer de tal forma que refuerze su comprension del problema. Por ejemplo: Tienes razon en que la dificultad para dormir, la preocupacion, el nerviosismo, la fatiga diurna, la perdida de interes en los deportes, los juegos y la escuela, la dificultad para concentrarse, y la perdida de apetito estan conectados y forman parte de un unico diagnostico. El mejor diagnostico en este caso es depresion mayor mas que ansiedad.Los sintomas ansiosos a veces forman parte de la depresion. De forma similar, una familia puede entender correctamente un termino diagnostico que es erroneo para su hijo.Pueden ser reforzados en la precision de su conocimiento pero entonces debe ser suprimido por el correcto diagnostico y su explicacion.Por ejemplo: Tiene usted un conocimiento muy bueno del trastorno de deficit de atencion-hiperactividad, y comprendo porqu cree que John lo padece, con su sueo inquieto, deambuleando por la casa, yendo de un lado a otro, con dificultad para concentrarse en su trabajo, y con explosiones emocionales. Sin embargo, John, parece que tu principal problema es en realidad ansiedadtecnicamente ,trastorno de ajuste con humor ansioso.Recuerda que los problemas empezaron despues de que unos ladrones forzaran tu casa hace dos aos. Despus de aquello t no te sentiste seguro mucho tiempo y empezaste a preocuparte por un monton de cosas, especialmente por los peligros, y llegaste a hacer revisiones de seguridad de todo tipo de una forma impresionante. Ahora tienes problemas para concentrarte a causa de todas tus preocupaciones, tienes problemas para dormir por tus pesadillas sobre ladrones forzando la entrada de tu casa otra vez, y te frustras y pierdes la paciencia con tus compaeros de juego porque ellos no cumplen con las revisiones de seguridad que sientes que necesitas para estar seguro. FORMULACIN CLNICA. El siguiente ejemplo ilustra no solo la traduccion , interpretacion y clarificacion de terminos tecnicos y conceptos sino tambien un pedazo de la importante explicacion de la secuencia causal, para la cual usamos el termino tecnico formulacion clinica. No es suficiente con nombrar y confirmar los problemas despues de todo , la familia ya sabe que hay un trastorno de la conducta, o depresion o ansiedad o deficit de atencion . El clinico tambien debe hacer que la familia se d cuenta del problema:qu lo causo?cmo ocurrio?qu circunstancias o

sucesos lo estan empeorando o lo estan manteniendo activo?cmo encajan los hechos para crear una historia logica?Podra ser apropiado mencionar (en el vernaculo familiar) cosas como vulnerabilidad genetica, estresores que hayan sido identificados, circulos viciosos, tendencias normales en el desarrollo que se hayan desviado, e incluso reacciones erroneas,aunque bien intencionadas, por parte de los padres, que inconscientemente agraven el problema .(Desde luego, en este caso, el clinico tiene que ser cuidadoso para no dar la sensacion de estar culpando a los padres, quien ya se culpan a s mismos y no necesitan ayuda ni refuerzo en esta perdida de energia). Naturalmente, habra algunas incertidumbres en la formulacion debido a la imperfeccion de la ciencia clinica y a que el clinico , con solamente unas pocas horas de recogida de informacion, no puede entender totalmente cada ramificacion de la vida del nio o adolescente. No obstante, by dint ? De entrenamiento y experiencia, la comprension sintetica y causal del problema por parte del clinico normalmente superara la de la familia. El clinico le debe a la familia el compartir esta abundancia de comprension aunque reconociendo los limites del conocimiento cientifico sobre tales problemas???. PLAN TERAPUTICO EN LENGUAJE LLANO. No solo el diagnostico, tambien el tratamiento debe ser couched in ? Terminos comprensibles, concretos. La mayoria de la gente tiene algunos conceptos de psicoterapia, oscilando esta concepcion del couch psicoanalitico desde precisa hasta estereotipada. El termino popular consejo podria estar mas ligado a la psicoterapia moderna, especialmente la de tipo cognitivoconductual. Lo que es importante es dar una descripciion sucinta de lo que tendr lugar: estar enseando y ensayando algunas tecnicas para cuando lleguen los sentimientos temidos. El consejo de los padres podria ser explicado como: Me gustaria encontrarme con aambos unas cuantas veces para hablar de lo que podis hacer en casa para ayudar a Lisa a sacar lo maximo de sus sesiones terapeuticas. O Me gustaria ensearos unas cuantas tecnicas para esas acaloradas discusiones que mencionasteis, de modo que laas podeis llevar de una forma mas amistosa, y Brenda no estara tan preocupada por que podais divorciaros. La terapia familiar requiere una explicacion que clarifique que los otros miembros de la familia, especialmente los padres, no seran culpados por los problemas identificados del paciente. Naturalmente, cualquier tratamiento farmacologico propuesto deberia ser totalmente explicado en lenguaje llano considerando los beneficios deseados, la razon fundamental y los efectos colaterales. Tales explicaciones pueden disponer los cimientos para el consentimiento informado (sera discutido mas tarde), para intensificar el beneficio del placebo con el fin de conseguir el bienestar del paciente, y para desintoxicacion psicologica, efectos colaterales inofensivos. DIRIGIR AL NIO O AL ADOLESCENTE. En un campo amplio,los ejemplos clinicos anteriores parecian dirigidos a los padres. Es apropiado dirigirse a los padres intermitentemente a lo largo de la entrevista; con nios pequeos, la mayoria de los comentarios del clinico podrian ir bien dirigidos a los padres. Sin embargo, es importante establecer desde el inicio que la sesion de entendimiento es para el

beneficio del nio o adolescente, y que el contrato terapeutico lo incluye a l o ella, asi como a sus padres. Este tipo de comprension tiene que ser establecida al inicio de la evaluacion, antes de la sesion de entendimiento. Por ejemplo, primero hay que preguntar al joven, en presencia de sus padres, que entiende acerca de la visita. Si comprenden algo, se les tiene que invitar a hablar acerca de ello, dandole una oportunidad para que cuente primero su version de la historia. Frecuentemente los jovenes encogeran los hombros o expresaran ignorancia. Entonces se les puede preguntar de quien fue la idea de venir. Normalmente indicaran a los padres, proporcionando una oportunidad para preguntar Cul crees que es la razn de que tu papa y tu mama te hayan traido? No lo s es una respuesta comun, pero a menudo puede ser seguida por Qu dijeron acerca de porque tenias que venir? Si los jovenes persisten en negar ningun conocimiento sobre el proposito de la visita, el clinico puede expresar empatia por este estado de confusion y ofrecerse a ayudarlos a enterarse de la razon de los padres para la evaluacion. Esto aclara que la primera relacion del clinico sea con el nio o adolescente pero que los padres tambien son una parte importante que puede ser utilizada como recurso para ayudar al joven. Con esta preparacion, la sesion de entendimiento proporciona otra oportunidad natural?para dirigirse al nio en primer lugar . El clinico podria decir, por ejemplo: Bien, he tenido la oportunidad de obtener alguna informacion gracias a ti, a tus padres y a algunas pruebas. Ahora me gustaria explicarte que pienso acerca de tu situacion. Parece que tienes dos grupos distintos de problemas. Primero hablemos de los malos pensamientos que te vienen a la cabeza, a los que nosotros llamamos obsesiones. Luego esta el hecho de que t sientes que tienes que hacer que cada persona cuente hasta 100 tres veces antes de que tu puedas comer para asegurarte de que la comida es segura; eso es algo que llamamos compulsiones. As que estas cosas juntas forman lo que se llama trastorno obsesivo-compulsivo. Parece que esta causado por un desequilibrio en la quimica cerebral, que normalmente puede ser corregida con farmacos, pero tambien puede empeorar por la tension presente en tu vida. Eso nos lleva a un segundo grupo de problemas. Tu has estado preocupado porque tus padres podrian estar planeando el divorcio. S que hay alguna razon para ello, porque ellos me han contado que, aunque realmente no piensan divorciarse, han tenido unas cuantas discusiones. Ha habido otras preocupaciones, adems. Te ha preocupado que pudieran despedir a tu padre del trabajo como le paso al padre de tu vecino, y desde luego te ha afectado la lesion de tu mejor amigo en un accidente de coche. Todas estas cosas son estresantes para ti y probablemente han empeorado tus sintomas. Afortunadamente nosostros podemos hacer algo con estas tensiones. Qu te pareceria volver varias veces y encontrarte conmigo para hablar sobre algunas de estas cosas y aprender a evitar que te preocupen? (Desde luego este no es el plan teraapeutico completo; por ejemplo, tambien se ofreceria una terapia de pareja a los padres o un entrenamiento de resolucion de conflictos para disminuir sus discusiones, pero esta oferta no necesariamente debe hacerse en presencia del nio). Mientras le explicamos esto al nio, el clinico puede echar una ojeada ocasional a los padres.Cuando se hagan las recomendaciones terapeuticas, el clinico puede solicitar la conformidad de los padres. Por ejemplo: Estaria usted de acuerdo en traerlo a esas

sesiones?o estaria tambien dispuesto a que nos encontraramos unas cuantas veces para hablar sobre algunas formas de reducir las tensiones en su vida? Tras la explicacion inicial, la conversacion puede derivar hacia un intercambio entre el clinico y los padres, especialmente en el caso de nios pequeos. Sin embargo, incluso durante este intercambio, deberia dirigirse al nio algun comentario ocasional . Con adolescentes, estos comentarios dirigidos al joven deberian ser mas frecuentes y extensos. En algunos casos, los jovenes pueden manifestar una falta de interes en el intercambio y mostrar mas interes en seguir un libro o un juguete. En ese caso, los clinicos pueden aceptar con gracia el hecho de que el joven no desea reconocer oyendo la informacion y puede comentar que ella o el y los padres seguiran adelante y hablaran sobre las recomendaciones mientras el nio juega o lee. El nio puede escuchar si el o ella asi lo desea. En otras ocasiones pueden surgir asuntos que necesiten ser comentados con los padres a solas. En tal caso, el clinico puede decir Ahora que he explicado lo que pienso sobre tus problemas, han surgido? Otros problemas que necesito comentar con tus padres a solas. Tienes alguna pregunta antes de irte a la sala de espera? Puedes encontrar el camino t mismo? En la mayoria de los casos no es necesario despedir al nio; normalmente las cosas que necesitan ser discutidas a solas con los padres pueden haberse cuidado ? De antemano durante la recogida de la historia tomada de los padres a solas. ( En el encuentro conjunto inicial se deberia establecer que cada parte tendr una oportunidad de hablar a solas con el clinico.) REVISAR LOS CONTENIDOS. Es aconsejable revisar si las quejas expresadas al inicio de la evaluacion se han adornado, han sido negadas o si han cambiado en el momento de la entrevista de entendimiento. Tales cambios son posibles incluso durante las 2-4 horas transcurridas desde el inicio hasta el fin de la maratoniana cita de evaluacion y entendimiento. De hecho, el proceso de evaluacion en s mismo es probable que ayude a la familia a pensar en el problema de un modo distinto. Los cambios en la queja principal son ms probables cuando transcurren varias semanas entre el inicio de una evaluacion y la sesion de entendimiento. Estos pueden reflejar cambios reales en los sintomas o meros cambios de percepcion , y pueden ser el resultado de una remision espontanea, negacion, resistencia a la terapia, flight into health?, complicacion espontanea, o agravacion por el proceso de evaluacion. Cuando hacemos la evaluacion y el entendimiento en un mismo encuentro, en interes del ahorro de tiempo, es aceptable que el clinico resuma las quejas originalmente destacadas de forma breve, y pregunte si es correcto si la familia ha pensado en algo mas que deberia ser mencionado. Para una evaluacion extensa o una sesion interpretativa tardia, sin embargo, Greenspan recomienda una aproximacion sin estructurar, mas lenta, facilitada por una invitacion para poner al clinico al da. DECIDIR SI LA INTERVENCIN ES NECESARIA. Uno de los peligros ms frecuentes para un examinador novato es asumir sin reflexin que realmente hay un problema que necesita tratamiento tras la sesin de entendimiento. Desde luego en la mayora de las situaciones clnicas esta asuncin es vlida; los padres no llevan a su

hijo a que le evalen su salud mental sin una razn, y normalmente el tratamiento est indicado.Sin embargo a veces los clnicos tienen la feliz oportunidad de evaluar a un nio en el cual no est indicada ninguna intervencin . A veces un padre ansioso o inexperto confunde los fenmenos del desarrollo normal (inters por el sexo en edad preescolar) por un signo de perturbacin. En otros casos puede haber un problema real, pero sensible a una consulta teraputica en la entrevista de entendimiento, sin ms indicacin de terapia. En algunas situaciones especiales, los nios no muestran ningn sntoma o desarreglo, pero pueden ser evaluados tras un trauma, para estar seguros; si un nio con un buen funcionamiento se opone a rehashing? El trauma y simplemente desea olvidarlo, el tratamiento forzado focalizado en el trauma podra estar realmente contraindicado. No obstante,siempre se debe invitar a los padres a acudir para una reevaluacin si los problemas aparecen ms tarde. Caso ejemplo. Un nio de 4 aos es trado por una madre joven , apresurada, con la queja de que miente, se pelea, es desordenado y huidizo. La historia de desarrollo era normal, con el frecuente Terribles Dos, esperado por la madre, seguido de buen comportamiento a los 3 aos. Las quejas actuales comenzaron hace 5 meses poco despus de cumplir cuatro aos. Goza de buena salud. No hay antecedentes familiares de trastorno mental o comportamiento antisocial . La madre era hija nica; dej el trabajo cuando el nio naci para poder dedicarse por completo a su hijo; har esto hasta que l empiece a ir a la guardera. El padre a menudo est fuera por negocios, pero cuando puede dedica mucho tiempo a estar con su hijo. La conducta del nio es la misma est el padre en casa o de viaje. A una madre as se le podria explicar: Parece que l est atravesando una etapa normal. T ya sabas lo del Terribles Dos y viste que aquella etapa pas. Una etapa mucho menos conocida es Los Temibles Cuatro, y parece que l la est disfrutando ahora. Sigue mantenindote firme , pon lmites razonables, y busca la ocasin de recompensarle cuando se porte bien, pero no lo tomes demasiado en serio cuando acta conforme a su edad. S que es agotador , pero esta etapa debera pasar en unos cuantos meses ms. Si necesitas un respiro, prueba con una preescuela unos pocos das a la semana, medio da; encajara bien con los otros nios de su edad, y probablemente hayas notado que muchos nios se portan mejor con otros adultos que con sus propios padres. Si a pesar de todo a los 5 aos no se soporta, traelo , lo examinar y haremos algo al respecto. EL ARTE CLNICO DE VENDER. - LA ALIANZA TERAPUTICA. En 1975, Lazare y col. Describieron una aproximacin del cliente al paciente. Sealaron que en cada presentacin clnica hay al menos 3 asuntos distintos: la queja principal, el diagnstico y la solicitud del paciente o de sus padres. Estos deben confluir armoniosamente , como un paciente que dice: He estado oyendo voces que amenazaban con matarme,y como en mi familia hay esquizofrenia, he pensado que era mejor venir y tomar un tranquilizante. En muchos casos, sin embargo, la queja principal puede ser engaosa; el paciente puede ofrecer un diagnstico tentativo errneo ; o el paciente puede hacer una solicitud que es inapropiada para el

diagnstico o la queja principal. Por ejemplo, un chico que est inquieto, no presta atencin , es impulsivo, y por otro lado cumple los criterios diagnsticos de trastorno de dficit de atencinhiperactividad, puede ser trado por sus padres ,que lo describen como nervioso y de mal carcter, solicitan un tranquilizante para el chico, o lo describen como perezoso y quieren que el psiquiatra lo motive. Si el plan teraputico en conjunto va a disfrutar de una alianza teraputica efectiva, el clnico debe prestar atencin a las 3 reas ( quejas, diagnstico, solicitudes).El clnico debe asegurarse de que la queja principal est adecuadamente dirigida en el resumen, asegurarse de que el diagnstico correcto es entendido por todas las partes, mostrar cmo el plan teraputico ayudar a la queja principal, y garantizar la solicitud o demostrar que lo que se ofrece es mejor que lo que fue solicitado. A veces es posible garantizar la solicitud incluso aunque no sea el mejor tratamiento en ese caso concreto o, no habiendo sido solicitado, no se haya escogido hasta ms tarde en el curso del tratamiento. De acuerdo con un tratamiento solicitado como la parte secundaria o terciaria de un paquete terap utico, es mejor exponer primero el tratamiento solicitado , y entonces aadir los otros, aunque stos se consideren ms importantes. Por ejemplo, el clnico podra decir: Usted mencion que quera que Jack recibiera algunos consejos, y yo estoy de acuerdo en que es una buena idea. Jack, me gustara verte una hora a la semana durante varias semanas para hablar de algunas formas en las que creo que te puedes ayudar a t mismo . Ms importante an, necesitamos organizar alguna clase para ayudarte a ponerte al da con tus trabajos de la escuela, porque s que es muy desalentador para ti estar atrasado a pesar de que no es culpa tuya. Adems, hay una evidencia de investigacin muy buena de que un tipo concreto de medicina puede facilitarte el prestar atencin y superar esas distracciones que te han estado molestando cuando otros nios mueven sus papeles y hojas. Estoy deseando recetrtelo si t y tus padres lo deseis... El examinador est vendiendo un diagnstico y un plan teraputico a la familia. La venta no es totalmente metafrica, porque de hecho los padres del paciente pagan por el tratamiento, y muchos problemas de cumplimiento del tratamiento se deben a que no se les ha vendido al paciente o a sus padres aquello por lo que estn pagando . Como un buen vendedor, el clnico necesita detectar aquello que le interesa al cliente, qu motivacin sienten por la compra, y qu pueden ofrecer, en terminos de dinero , tiempo e inversin emocional. A veces un rgimen teraputico menos ambicioso pero que pueda ser tolerado por la familia ser ms eficaz que un rgimen ideal que ellos no compran. Esto representa una orientacin real para el clnico. El clnico que necesita vender salud mental necesita respetar la realidad del mercado , las limitaciones de los recursos familiares, y el derecho de la familia a anular el encargo si el precio les parece excesivo o el producto no les resulta atractivo. Aunque gran parte de la comunicacin debe ir dirigida al nio o adolescente,ya que es el paciente (en el caso de adolescentes ms mayores, el paciente es el que ms necesita ser comprado),con nios ms pequeos los padres estn esencialmente para que se les venda el producto, porque son ellos los que controlan la situacin (o deberan). CERRANDO EL TRATO.- EL CONTRATO TERAPUTICO.

Para que merezca la pena , la venta debe finalizar con un contrato. En otras palabras, debe extraerse algn tipo de compromiso por parte de la familia para cerrar el trato. Este podra ser la conformidad para volver a otra cita con da y hora fijados, la conformidad para aceptar a una persona recomendada para un tratamiento o procedimientos diagnsticos especializados, o , en caso de una terapia familiar, el acuerdo de volver a llamar al da siguiente con una lista de horarios de disponibilidad de toda la familia. A veces es necesario convenir en aceptar el compromiso de pensar en las recomendaciones y llamar al da siguiente o dar una cita para discutir el siguiente paso. En ningn caso se debe dejar el asunto en el aire, con un mero compromiso de mantener el contacto. EMPEZAR POR DNDE EST LA FAMILIA. Para ser efectivo en el cierre del trato, se debe empezar por donde est la familia, y reinterpretar y reenmarcar sus tendencias naturales, a veces contrateraputicas, dentro de una direccin teraputica. Esto es una forma de judo psicolgico, en el que la personalidad o incluso a veces la psicopatologa de los padres es utilizado como la fuerza conductora para el impacto teraputico. Por ejemplo: Un padre ansioso se siente demasiado culpable al llevar a la escuela a su hija, que padece un trastorno de ansiedad de separacin, cuando ella parece sufir tanto distres. El vector de esta culpa puede ser cambiado de direccin por afirmaciones como S que realmente te duele ver cmo sufre Mary cuando la obligas a ir al colegio y ella se pega a t, pero no puedes pensar en tu propia comodidad. Es tu deber como padre ver que ella va a la escuela, sin importar lo mal que eso te haga sentir. Si te hace sentir mejor el dejar que se quede en casa, ests aliviando tu propio dolor a su costa . Ahora, Mary sabe como me siento acerca de sto (sonre calidamente a la nia). Ella sabe que pienso que no tienes ms opcin que obligarla a ir a la escuela sin importarte lo desgraciada que es y lo desgraciado que te hace el tener que llevarla. Crees que sers capaz de soportar este deber paterno, o quieres ayuda durante un tiempo, hasta que te acostumbres? El clnico puede fortalecer la alianza teraputica aceptando la realidad de los padres o las dificultades de los otros miembros de la familia, y empatizando activamente con los dilemas que la terapia del nio pueda plantear a los padres. Ms ampliamente, que el terapeuta seale el impacto potencialmente difcil y doloroso del proceso teraputico en los padres y otros miembros de la familia (especialmente en la terapia familiar) puede fortalecer su compromiso de permanecer en la terapia incluso despus de que su ansiedad aumente. Desde luego, cualquier plan teraputico que no tenga en cuenta las capacidades del nio y de los padres est destinado al fracaso. En algunos casos, los padres o el nio pueden no ser capaces de trabajar dentro de un plan teraputico ideal, as que el clnico debe valorar si hacer algo menos que el tratamiento ideal es mejor que no hacer nada.

HACERSE EL DURO CUANDO SEA NECESARIO. Adems de redirigir la preocupacin del padre por el bienestar del nio de un modo constructivo, el ltimo ejemplo clnico tambin demuestra el principio de traslado de la responsabilidad de ser el duro al clnico. El padre puede simplemente culpar al clnico por tener que obligar a la nia a ir a la escuela (rdenes del doctor). En general, cualquier instruccin para que el padre haga algo que al nio no le gustar debera ser dada en presencia del nio,para que la relacin padrehijo no sufra tensiones innecesarias. Debera quedarle claro al nio que el padre lo hace siguiendo instrucciones del doctor. (Desde luego, no se debe esperar que el nio lo verbalice o est de acuerdo ). Normalmente el padre es la persona ms importante con la que el nio debe mantener una relacin.Los profesionales son prescindibles, y si hacen bien su trabajo, transitorios. Por consiguiente, la estrategia debera ser fortalecer la armona entre padre e hijo, incluso a expensas de la relacin amistosa con el clnico. De todos modos, curiosamente esta tctica rara vez parece debilitar la armona entre nio y clnico. Ms bien parece mejorarla. Una de las veces en que es necesario ver a los padres a solas es cuando se les instruye para hacer algo que al nio le gusta o desea. Es deseable que los padres confen en tal accin; y si deciden no seguir el consejo, el nio no tendr ocasin de estar contrariado o enfadado con ellos por su negativa. CONSIDERAR LA EDAD DEL PACIENTE. Ya se ha aludido al hecho de que en el caso de nios pequeos, la mayor parte de la entrevista de entendimiento debe ser dirigida a los padres. Por el contrario, en el caso de adolescentes el clnico debe ser escrupuloso en dirigir gran parte de la comunicacin al paciente. De hecho, a menudo es deseable discutir brevemente el diagnstico y el plan teraputico primero con el adolescente a solas, y entonces sugerir que se le podra exponer a los padres tambin, junto con algunos detalles adicionales. A veces es til introducir la sugerencia de hacer pasar a los padres con una pregunta como Piensas que tus padres estarn de acuerdo con esto? As la escena queda lista para que el adolescente vea al clnico como un aliado que le ayudar a persuadir a sus padres para que cooperen en el plan teraputico que paciente y clnico han negociado. En el caso de adolescentes ms mayores, a menudo es til pensar en los padres como amigos interesados y partidarios que han acompaado al adolescente,y a quien el adolescente desea que se les informe sobre el diagnstico y el tratamiento.

ACENTUAR LO POSITIVO; MODERAR LO NEGATIVO. Al formular un plan teraputico extenso, es importante considerar las resistencias del paciente y de los padres. Ms an, es igualmente importante mencionarlas en la retrospeccin de entendimiento. Las familias que acuden a un clnico tipicamente se sienten dbiles, vulnerables, daadas, o incompetentes /incapaces. Para ellos es importante aprender que alguien tambien puede ver sus potencias y cmo estas potencias pueden usarse para resolver los problemas.

Por ejemplo: Afortunadamente, Joe, tienes una buena inteligencia , y le podemos sacar provecho en el programa terapeutico enseandote algunas formas de desenvolverte. Por ejemplo, puedes aprender algunos modos de compensar tus problemas de memoria auditiva usando memoria visual, en lo que eres bueno. Otro ejemplo es: Una de las cosas que Joe tiene a su favor es tu dedicacion y persistencia en ayudarlo. Todo lo que necesitas es una pequea guia para canalizar todo ese esfuerzo en una direccion ms productiva, y el grupo de entrenamiento de padres que te estoy recomendando te lo ofrecera. Desde luego, no todo es posible, y los problemas tienen que describirse. Sin embargo, la explicacion de las areas problematicas deberia ser couched? En terminos que dejaran claro que ni el nio ni los padres estan siendo culpados y que se describe el problema para emparejarlo con la solucion mas efectiva. Quizs ms importante an, la explicacion debe ser revestida de empatia por la situacion del nio (y los padres). Por ejemplo: Jill, por tu Bender Gestalt puedo ver porque has tenido problemas para hacer tus trabajos escritos. Te miraba mientras lo hacias, y era obvio que lo estabas intentando. (Volviendo a los padres) El problema no es falta de motivacion, ni pereza ni terquedad, porque esta prueba demostro que realmente lo estaba intentando y que lo hacia lo mejor que podia. (Volviendose a Jill) Incluso aunque hiciste todo lo que pudiste, creo que te diste cuenta de que tenias algunos problemas, no es as? (Volviendose a los padres) Podis ver la diferencia entre las figuras que intentaba copiar y lo que realmente dibuj.Ahora, no esperamos reproducciones perfectas de las figuras, pero los nios medios de su edad seran capaces de hacer figuras identificables con las de las tarjetas (Volviendose a Jill) Esto debe ser muy frustrante para ti intentarlo tanto y no ser capaz de hacerlo bien (Volviendose a los padres) Esto se llama disfuncion visuo-motora, y simplemente significa que hay un problema en la coordinacion mano-ojo, y las cosas que se pueden hacer para evitarlo son...

PEDIR PREGUNTAS Y RECAPITULAR. Muchas veces durante la sesion de entendimiento, se pueden solicitar preguntas. A menudo es suficiente con preguntar si hay alguna pregunta . Sin embargo, a veces es necesario leer entre lineas , mediante las miradas de consternacion, confusion , o el miedo a parecer ignorante o estupido que delata una pregunta no articulada con palabras. En algunos casos el paciente y los padres, demasiado aturdidos y/o intimidados para hacer preguntas, pueden incluso intentar aparentar conocimiento afirmando con la cabeza. En casos extremos , debe ser necesario adivinar las preguntas , basandonos en retrospeccion no verbal durante la explicacion. Por ejemplo: Not que parecas un poco confuso cuando mencion la posibilidad de usar medicina antidepresiva. Estabas preguntndote porqu usar un antidepresivo para tratar la ansiedad? Para asegurarse de que todas las dudas se preguntarn, es importante reforzar las primeras preguntas. Para algunos pacientes y padres es suficientemente reforzante dar una respuesta clara a su pregunta. Para otros, puede ser necesario hacer un comentario como Es una buena

pregunta o me alegra que preguntes eso. Despus de solicitar preguntas, puede ser til pedir a la familia que recapitule. Demasiado a menudo los clnicos usan trminos y asumen errneamente que toda la familia los va a entender bien. A veces los miembros de la familia comparten la creencia erronea de que entienden el trmino errneo y entonces no preguntan. En tal caso, la nica forma de descubrir el malentendido es pedirles que relaten lo que han entendido. Tras acabar el resumen del diagnstico y las recomendaciones, el clnico debera pedir al paciente y a la familia que resumieran lo que han entendido sobre la naturaleza de los problemas del nio, las causas , y los pasos que se tienen que dar para solucionar los problemas. Incluso si lo entendieron correctamente, esta recapitulacin se har pues les ayudar a recordarlo. El clnico puede incluso iniciar la pregunta con una frase como Me he dado cuenta que si lo relatan todo otra vez la gente lo recuerda mejor. DESARROLLANDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Durante las ltimas dcadas, se han producido cambios significativos en la naturaleza de la relacin doctor paciente. Estos cambios han requerido que el paciente se implicara ms en la elaboracion de la decisin. En ciertas circunstancias el consentimiento informado es particularmente importante: cuando un tratamiento es arriesgado(como con algunas drogas psicoactivas), cuando pueda tener efectos positivos y negativos (como con casi todos los tratamientos usados en psiquiatria),o cuando un tratamiento no es necesariamente superior a otro (como pasa con diferentes tipos de tratamiento psicosocial o con diferentes farmacos de la misma clase). Adems de fortalecer la relacion terapeuta-paciente, el consentimiento informado puede proporcionar a los pacientes una preparacion cognitiva. Para establecer confianza pronta en el proceso terapeutico, es aconsejable discutir abiertamente con la familia los distinto intereses de cada miembro de la familia e intentar anticipar los riesgos que la terapia puede planter para ellos. De forma ideal , estos asuntos se tienen que surgir en la entrevista de entendimiento. En tal contexto, el consentimiento informado puede seer visto como: (1) una oportunidad para describir algunas de las dificultades y riesgos del proceso teraputico; (2) una oportunidad para colaborar con el paciente y sus padres en la elaboracin de la decisin sobre cmo la terapia procedera; (3) una ayuda para establecer una alianza teraputica y una relacin terapeuta-paciente emptica; (4) un medio de prevenir la proyeccin de omniscencia u omnipotencia del paciente hacia el terapeuta, y asi prevenir la posterior decepcin y enfado. CONSTRUIR ALIANZAS TERAPEUTICAS. Este principio de la construccin de alianzas teraputicas ha estado implcito a veces explcitoen la mayora de los otros principios discutidos y no necesita elaboracin. Es citado independientemente para enfatizar su importancia . El trmino alianzas est deliberadamente pluralizado para remarcar que para que el tratamiente tenga xito, el clinico debera desarrollar alianzas con todas las partes relevantes, no solo con el paciente ni solo con los padres. Estas alianzas constituyen la meta principal de la entrevista de entendimiento: una conformidad

informada entre clinico y paciente /familia de cul es el problema y qu se har al respecto.

PREPARACION DEL INFORME. EL PROPOSITO DEL INFORME ESCRITO. Un informe clnico interpreta los hallazgos de una valoracin clnica y proporciona una formulacin clnica. A menudo el informe expresa recomendaciones de tratamiento y discute el posible resultado. Un informe administrativo analiza un problema, identifica causas y recomienda soluciones, con estimaciones de tiempo, coste, y la probabilidad de xito. Los informes se convierten en documentos a los que gente autorizada se puede referir. As, los informes son el registro de un trabajo hecho y la evidencia de la profundidad, equilibrio, discernimiento y lucidez del escritor. Los informes psiquitricos se preparan para psiquiatras y otros clinicos de la salud mental y para practicantes de lamedicina, abogados, juezes y educadores. Los informes mdicos deben estar disponibles para el paciente y los padres, para la utilizacin crtica de terceras partes, y para abogados que acten en defensa de los pacientes, o , tras una citacin, para otras partes en un pleito. Antes de preparar un informe, el clnico debera clarificar qu quiere saber el destinatario. El informe debera ser escrito teniendo en mente los conocimientos/antecedentes/bases profesionales del destinatario y conscientemente de que podra estar disponible para otros en el futuro. De este modo, una evaluacin forense concerniente a una disputa por una custodia se focalizar en los elementos de los mejores intereses para el nio (como defina la jurisdiccin local), de tal modo que ayude al juez a tomar una decision. Por otro lado, un resumen de un alta hospitalaria registra la evaluacin y formulacin diagnstica, y el tratamiento administrado al paciente, y ofrece predicciones y recomendaciones para el manejo futuro. Por lo tanto, es deseable que el clnico pregunte a los agentes de referencia como quieren que los ayude?. Por ejemplo, es el clnico consultado para retener y tratar al paciente, o se le est pidiendo una opinion que ayude al agente de referencia a administrar un tratamiento? TIPOS DE INFORME. Hay cuatro tipos principales de informe: clnico, forense, educativo, y administrativo. Cada tipo contiene bastantes variedades. Los informes clnicos dan opiniones concernientes a diagnstico y tratamiento, o bien forman un registro de diagnstico o tratamiento con recomendaciones para un tratamiento ms amplio. Los informes forenses contienen opiniones de expertos concernientes a: - Diagnstico y disposiciones recomendadas. - Capacidad de renunciar a los derechos de Miranda.? - Capacidad de soportar un juicio. - Estado mental en el momento del ataque.

- Renuncia al tribunal de adultos.? - Compromiso civil. - Validez de una alegacion de abuso. - Terminacin de los derechos de los padres. - Disputas por custodia - Derechos de educacin. - Responsabilidad civil. - Mala praxis. - Calidad de los informes de otros expertos. Los informes educativos presentan opinin experta concerniente a si es apropiada una educacin especial. Los informes administrativos consisten en evaluaciones de programas ya existentes de salud mental, recomendaciones para programas de nuevo servicio, anlisis de problemas administrativos con recomendaciones para su solucin, o anlisis de tendencias futuras y respuestas recomendadas. El contenido, organizacin y estilo del informe cambiar de acuerdo con su propsito, el asunto implicado, y la audiencia a la cual va dirigido. CONTENIDO Y ESTILO. Los lemas son direccin, sencillez, frescura, lgica, organizacin y respeto por la audiencia. DIRECCIN. Los informes cientficos y tcnicos tradicionalmente se escriben en tercera persona. Falsa modestia, el deseo de eschew bias, y el deseo de los editores cientficos de suprimir personalidad son las bases de esta prctica. As, un escritor dir El paciente fue examinado en... en vez de Yo (nosotros) examinamos al paciente en.... Sin embargo, el propsito retrico de la voz pasiva es enfatizar el objeto de una accin, y no el permitir al escritor esconderse tras un verbo compuesto. Usando yo o nosotros, el escritor toma la responsabilidad de una evaluacin, anlisis, opinin o recomendacin, evitando la vaguedad, tortuosidad y torpeza. SENCILLEZ. La sencillez es la base de la elegancia. Se debe evitar ser prolijo?. Dos frases pueden ser mejor que una. Al escribir y editar, el clnico debera barrer la pomposidad, podar las redundancias y eliminar los clichs, palabras zumbido, usos en boga, y jerga innecesaria que infesta la prosa tcnica. Los clnicos deberan usar ms verbos y no tantos sustantivos abstractos y evitar los sustantivos verbales a menos que su uso este aceptado. Ejemplo..............El test que fue seleccionado para medir la inteligencia fue la Prueba de Bellevue Wechsler. Versin alternativa: Para medir la inteligencia, seleccion la Prueba de Bellevue Wechsler. -Los resultados del test nos son conocidos en este momento...............Los resultados del test no

son conocidos. -Un total de 134 tems fue aprobado..............El aprob 14 tems. -El tiene una personalidad de tipo esquizoide............El tiene una personalidad esquizoide. -Su personalidad sufri un impacto por la ruptura marital entre las figuras paternas.................Las constantes peleas de sus padres lo trastornaron. -Enredado con la figura de su madre, Timmy adopt el rol de nio paternal, resultando sus rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva..................Timmy est ntimamente atado a su madre. A menudo se preocupa por ella. Como resultado, se ha vuelto... -Viviendo en una familia disfuncional, el se hizo codependiente............intraducible. -Su relacin emocionalmente abusiva se intensific por la relacin extramarital del hombre, y........ Despus que l le fuera infiel, discutan incluso ms acaloradamente. -El apndice 99.1 proporciona una muestra ms amplia de pomposidades frecuentemente encontradas en salud mental. FRESCURA. Para aquellos que entienden su significado, los trminos tcnicos expresan ideas complejas de un modo abreviado; otros no los entendern y pueden llegar a conclusiones errneas. Es descorts y peligroso usar un lenguaje especializado cuando la audiencia no lo entiende. Ms aun, las s abstracciones grecorromanas pueden esterilizar las ideas que representan, amortiguando el poder de las palabras anglosajonas que reemplazan. Ejemplo: El experimenta alucinaciones auditivas nocturnas. Las alucinaciones consisten en instrucciones para... Versin alternativa: Cuando est solo de noche oye voces. Las voces le dicen que... Esto no quiere decir que los trminos tcnicos se deban evitar a toda costa; pero los escritores deben pensar en la audiencia, y considerar si lo que ellos quieren decir es mejor captado por una abstraccin tcnica o por una descripcin sencilla. Si es necesario usar el trmino clnico con el que la audiencia no est familiarizada, el trmino debera ser definido. Por ejemplo: La seora B. Tiene una personalidad lmite; tiene un sentido incierto de la identidad, dificultad para controlar sus emociones, un sentido imperante de soledad, y terror de ser abandonada. La seora B. Tiene una gran dificultad para mantener relaciones ntimas: se hace emocionalmente voltil, suicida, y auto-lesiva cuando aquellos a los que ella quiere tener cerca se alegan por las intensas demandas a las que son sometidos por ella.

LGICA Y ORGANIZACIN. Los escritores deberan escribir sus informes secuencialmente, separando la informacin de la inferencia, la inferencia de la opinin, y la opinin de la recomendacin. Por ejemplo, un informe mdico-legal puede empezar con las circunstancias o referencias y el propsito de la evaluacin, entonces proceder de un modo lgico a travs de las fuentes de informacin y los medios por los cuales el clnico la obtuvo ( artculos o documentos especficos, entrevistas, pruebas psicolgicas, investigaciones especiales), a una descripcin de lo que

encontr, un anlisis de su significado, la opinin del clnico respecto a los elementos legales en juego (short of the ultimate issue), y recomendaciones (ver apndice 99.2). Los encabezamientos numerados y alfabetizados aumentan la claridad de un informe largo. Por ejemplo, el resumen de un alta hospitalaria puede organizarse as: Datos de identificacin y datos de admisin y alta. Justificacin para la admisin. Historia de la enfermedad actual. Historia pasada mdica y psiquitrica. Historia familiar y de desarrollo. Estado mental en el momento de la admisin. Exploracin fsica en el momento de la admisin. Hallazgos de laboratorio e investigaciones especiales. Resultados de las pruebas psicolgicas. Diagnsticos categricos. Formulacin diagnstica. Plan teraputico. Progreso en el hospital. Estado en el momento del alta. Pronstico. Arreglos para la atencin tras el alta. Recomendaciones para la atencin tras el alta. Incluso en un informe enviado a un colega amigo, cuando los encabezamientos puedan parecer pomposos, puede sostenerse un curso lgico. Querido Bill, Gracias por referirme a John Doe y sus padres. Entrevist a John en tres ocasiones, recog una historia de los padres, y lo arregl todo para que un psiclogo le hiciera unas pruebas. Como t lo describiste, Johnny es extremadamente hiperactivo. Ni su madre ni yo pudimos evitar que entrara en sitios de mi oficina a los que no deba acceder. El no estaba preocupado cuando yo intentaba ponerle lmites y pronto volva a la actividad de la cual haba sido retirado. No me extraa que sus maestros lo consideren voluntarioso. Las pruebas psicolgicas apreciaron una inteligencia media, pero mostraba una marcada distraccin y deterioro de la concentracin. Los resultados de las pruebas estaban de acuerdo con la evaluacin de sus logros educativos hecha por la escuela. No tiene un trastorno del aprendizaje; ni haba evidencia de depresin, ansiedad u hostilidad anormal. El seor Doe tuvo recientemente problemas laborales y tiene miedo de ser despedido. Los padres dicen que esto ha creado tensin en su relacin, pero que han intentado mantener sus diferencias al margen de John. A pesar de sus buenas intenciones, dudo que lo hayan conseguido. En resumen, estoy de acuerdo contigo en que John tiene un trastorno de dficit de atencin. Sin embargo, sus problemas de temperamento se han visto agravados por las tensiones familiares. La seora Doe ha estado preocupada y no ha podido manejar bien a John, y ltimamente ha

recibido poco apoyo de su marido. Aconsej a los padres cmo podan mostrar una apariencia ms calmada, menos irritable, ms unida. T y yo deberamos hablar sobre cmo pueden responder los padres a mi dilogo con ellos. Tambin recomend que Johnny empezara con Metilfenidato 2.5mg p.o. A las 7 de la maana y a la 1 del medioda, aumentando 2.5mg cada siete das hasta alcanzar un mximo de 20 mg b.i.d. en dosis divididas. Yo dira que 10-15 mg al da sern suficientes. Por favor, dentro de un mes hazme saber cmo va con la medicacin, o antes si hay problemas. Si no funciona, podramos cambiar a dextroanfetamina. Pienso que deberamos informar a la escuela de esta evaluacin. Tengo el permiso de los padres para mandar un informe a la escuela, y creo que sera til discutir el manejo de la conducta con el personal de la escuela. Cordialmente, RESPETO POR LA AUDIENCIA. Los psiquiatras y otros clnicos de la salud mental estn familiarizados con los trminos tcnicos de las ciencias sociales y del comportamiento. Los profesores y los psiclogos educacionales tienen un conocimiento limitado de la terminologa psiquitrica o psicodinmica pero estn familiarizados con la psicologa cognitiva y del desarrollo. Los mdicos no psiquitricos probablemente hayan olvidado mucho de lo que aprendieron de psiquiatra, aparte de las colecciones desiguales de los trastornos psiquitricos mayores, las drogas psicotrpicas , y los fenmenos del estado mental. Estas consideraciones ofrecen una gua al escritor hasta qu punto los trminos clnicos deberan ser incorporados en el informe y si deberan ser definidos. Por ejemplo: a. El paciente informa de sentimientos intensos de despersonalizacin y desrealizacin, particularmente durante episodios de hiperventilacin. b. El paciente se siente peculiar e irreal, como alejado del mundo exterior. Estos sntomas empeoran cuando jadea en exceso. En ocasiones, el informe psiquitrico puede ser un factor crucial en un proceso, particularmente cuando asuntos como la competencia, estado mental en el momento del delito, futura peligrosidad, o lesiones psicolgicas estn en juego. Un informe forense debera describir las circunstancias y el propsito de la evaluacin. El clnico debe hacer una lista con las fuentes de informacin en que se basan las conclusiones, sopesar los significados relativos de los distintos hallazgos, y converger en los elementos de la materia legal en juego. El propsito, la tcnica, la observacin, interpretacin, y opinin se mantienen separados como revela la secuencia lgica del informe. Es particularmente importante fijar el grado de certeza con que el clnico da sus opiniones personales, para que esto sea tenido en cuenta en la conclusin final (que es asunto del juez o jurado). Un ejemplo: Por lo tanto, es mi opinin, con certeza mdica razonable, que A comprende la naturaleza y las implicaciones de los cargos contra l y las defensas de las que dispone; que tiene una comprensin razonable de la funcin del personal de la sala de justicia; que es capaz de colaborar con su abogado, en defensa de sus intereses; y que ser capaz de comportarse de

modo correcto en la sala de justicia. El juez est desde luego interesado en la opinin del clnico. Sin embargo, l o ella son ms impresionables por la fiabilidad de la recogida de informacin del clnico, la imparcialidad del razonamiento, la apropiada precaucin con la que afirma su opinin, y el buen sentido y la profesionalidad de las recomendaciones. Escribir bien es pensar claro. BREVEDAD. El clnico debera intentar no aburrir al lector con detalles interminables, ya que el informe es el registro de una importante transaccin que tiene usos ms all de la comunicacin con el destinatario. Si se da el consentimiento, los informes pueden ser enviados a otros clnicos. Los hallazgos negativos pueden ser significativos en evaluaciones diagnsticas posteriores. Los informes tambin pueden ser sometidos o citados en pleitos legales. Finalmente, un informe es un registro del trabajo de un clnico al cual l (u otros) se pueden referir en una fecha posterior. (Ver apndice 1.) MATERIAS LEGALES. El psiquiatra est regido por un deber de confidencialidad, lo que no le permite revelar los contenidos de un informe a terceras personas no autorizadas. El deber de confidencialidad surge de la relacin entre doctor y paciente supuestamente fiduciaria un deber impuesto por ley con el fin de promover la revelacin de asuntos ntimos durante la psicoterapia. Los asuntos privados pueden ser revelados a terceras personas slo si el paciente (o su guardin legal) da un consentimiento pleno y libre. El clnico prudente, no obstante, obtendr un consentimiento escrito que fije el alcance del permiso de la revelacin. Los clnicos pueden confiar material confidencial a sus secretarias personales; pero stas tienen la misma obligacin que los clnicos. Si una secretaria rompe la confidencialidad, el clnico podra ser considerado indirectamente responsable. La inmunidad testimonial es una forma de confidencialidad por la que se obliga al clnico a testificar en el juzgado, por ejemplo sobre los contenidos de un informe. Sin embargo, en algunos estados la informacin generada en la relacin doctor-paciente no goza de un privilegio especial; en otros se concede por estatuto. El privilegio de la inmunidad pertenece al paciente, no al clnico. Una citacin puede obligar al clnico a aportar informes y registros a un juicio; sin embargo, sin el permiso expreso del paciente, la citacin no obliga al clnico a revelar los contenidos de un informe. El clnico que recibe tal citacin debera informar al paciente y consultar a su propio abogado. Como mnimo, el clnico debera pedir al juez que lo instruyera en cuanto a la conveniencia de desvelar Material delicado, confidencial. Los informes psiquitricos pueden ser propiedad del psiquiatra, pero lo informacin que contienen pertenece al paciente. Incluso muchos estados imponen como mandato el acceso de los pacientes a sus informes. Los comentarios descuidados, irrespetuosos, emotivos o

despectivos no tienen cabida en un informe profesional. Podran desencadenar una accin legal con motivo de una difamacin o imposicin intencionada de un distrs emocional. CONCLUSIN. Cmo se usted a s mismo? Sus informes reflejan el tipo de persona que a usted le gustara ser? Su estilo es usted lgico, transparente y elegante, o desordenado, oscuro, ostentoso e inspido. Imagine que est hablndole a alguien mientras escribe. De ese modo es menos probable que recurra a las temibles frases (...en base a...), a barbarismos, y usos en boga. Prepare sus informes. Elimine palabras innecesarias; escinda las frases tediosas; suprima las tonteras. Tenga un diccionario cerca, y haga un uso libre de l.

APNDICE 1. REVISIN DE UN REGISTRO MDICO CONCERNIENTE A LA JUSTIFICACIN DE UNA HOSPITALIZACIN.

Este informe ilustra la revisin de un registro mdico de una adolescente con respecto a la justificacin de hospitalizacin y la duracin de la estancia. El padre de la paciente, quien haba acusado al hospital de ingresar indebidamente a su hija, se negaba a pagar los costes de la estancia hospitalaria de su hija. En el caso del Hospital Metropolitano contra William Toohey. REVISIN DE UN REGISTRO MDICO. Re: Tania Toohey. Ingresada en el Hospital Metropolitano del 25/04/1985 al 16/04/1985. Propsito de la revisin. Las seoras Smith y Jones, abogados, me pidieron que revisara el informe mdico del ingreso de Tania Toohey en el Hospital Metropolitano (25/04/85 16/07/85), en lo referente a los siguientes asuntos: 1. La hospitalizacin era necesaria y razonable? 2. El tratamiento administrado fue el adecuado? 3. La duracin de la estancia en el hospital (82 das) fue la apropiada? Revisin /anlisis del registro. Esta hembra blanca de 13 aos fue ingresada y dada de alta del Hospital Metropolitano con el diagnstico de trastorno de conducta de la adolescencia, socializada, no agresiva.

Se hizo constar que la conducta que ocasion el ingreso fue: rebelda en casa; deterioro de los resultados acadmicos; novillos en la escuela; fugas de casa, y abuso de alcohol y marihuana. Segn se inform, sus padres se haban divorciado 5 aos antes y ella viva bajo la custodia de su madre. Era la segunda de tres hermanos. Anteriormente al divorcio estaba ms unida a su padre que a su madre; sin embargo, tras el divorci la relacin con ambos se deterior, se junt con malas compaas y empez a beber alcohol y a fumar marihuana. Se dijo que haba culpado a su madre del divorcio y que haba vacilado acerca de dejar a su madre e ir a vivir con su padre. El plan teraputico principal (26/04/85) no est adecuadamente individualizado. En los registros no pude encontrar una formulacin diagnstica, aparte de trastorno de la conducta.Las bases del tratamiento parecen haber sido terapia de grupo en cuanto a sus problemas de conducta y abuso de sustancias, y psicoterapia individual en cuanto a sus problemas familiares y oposicionalismo. Se celebraron bastantes entrevistas con el padre y la madre juntos pero solamente una con el padre y la paciente. El progreso durante la hospitalizacin fue lento. Al principio, y ms tarde espordicamente durante toda la hospitalizacin, la paciente estaba evitativa y no comunicativa. Varias veces estuvo abiertamente oposicional, incumpliendo las normas. El 6/05/85 se not que su padre se mostraba contrario a la hospitalizacin y que la paciente no quera que l interfiriera en su tratamiento. A mediados de abril de 1985 a menudo se la confinaba a su habitacin por mala conducta y era excluida de la terapia de grupo. El 14/05/1985 se anot un intento previo (no fechado) de suicidio. En ese momento empez a hablar de dificultades de comunicacin entre su madre y ella. Entre el final de abril y el inicio de junio, continu resistindose a cumplir las normas del hospital y se neg a estudiar sus problemas personales. Este deterioro pudo seguir a un encuentro de terapia familiar con su madre el 26/05/85. Su participacin en las actividades de grupo fue mnima a principios de junio, y se resisti al sistema unitario. El 14/06/85 declar que se senta rechazada por sus padres si se les resista. Describi que se senta utilizada por sus padres. Tambin empez a expresar ambigedad respecto a vivir con su padre. Desde mediados de junio hasta la fecha del alta, no hizo progresos aparentes.

Discusin. El ingreso de esta paciente en el hospital se justificaba en base a que beba, fumaba marihuana, se escapaba de casa y de la escuela. Como su madre no poda controlarla en absoluto, la terapia externa no hubiera sido apropiada en ese momento. Desafortunadamente, no se present una formulacin diagnstica adecuada (o al menos documentada) durante la hospitalizacin. Los focos del tratamiento (abuso de THC y alcohol y trastorno de conducta) no recogen la esencia del problema de la paciente. En consecuencia, el avance de la terapia como mnimo el documentado- era superficial. En mi opinin, la paciente presentaba trastorno oposicional desafiante y trastorno de abuso de sustancias, secundarios a un conflicto sin resolver concerniente a la separacin de sus padres y

la hostilidad existente entre stos. De vez en cuando se hace referencia a la falta de comunicacin de su padre con su madre, culpando a sta del divorcio; a sentimientos de proteccin hacia su padre; a la ambigedad sobre el ir a vivir con su padre. Es probable que su oposicin, la bebida y el consumo de marihuana procedan de su incapacidad emocional para resolver estos asuntos conflictivos. Dada la oposicin informada del padre a la hospitalizacin y la aparente incapacidad del personal para organizar una terapia familiar conjunta, es improbable que la hospitalizacin pueda haber resultado exitosa. Si se hubiera instituido una psicoterapia individual intensiva focalizada en los conflictos no resueltos de la paciente, se podra haber justificado la hospitalizacin durante un perodo de 4 a 5 semanas. Sin embargo, si la paciente hubiera continuado sin tener confianza en la psicoterapia, como ocurri durante esta hospitalizacin, se debera haber considerado el alta antes. Opinin. 1. La hospitalizacin estaba justificada en base a la conducta incontrolable de la paciente, el abuso de sustancias y las faltas de asistencia a la escuela. La formulacin diagnstica y el plan teraputico, tal y como se documentaron, eran inapropiados. Sin conseguir una dedicacin ms exitosa de los padres en el proceso teraputico es improbable que el tratamiento en el hospital hubiera tenido xito. Sin embargo, los mdicos que la atendieron podran no haber sabido esto en el momento del ingreso. Dada la falta de confianza de su padre en la terapia y la falta de apoyo de ambos padres a sta, se debera haber considerado el alta hospitalaria a las 4 semanas del ingreso.

TABLA 1. EJEMPLOS DE ENFOQUE DEL TRATAMIENTO. Enfoque conductual. Conducta autolesiva ( p.ej. cortes en las muecas, golpearse contra la pared, golpearse en la cabeza) (ej. En trastorno lmite de la personalidad). Arrancarse el cabello (ej. En tricotilomana). Conducta atacante ( ej. En trastorno de estrs postraumtico). Conducta sexual inapropiada ( ej. en trastorno de disociacin). Incapacidad para cuidarse a s mismo ( ej. en esquizofrenia). Oposicin a la autoridad ( ej. en trastorno oposicional desafiante). Incumplimiento del tratamiento mdico ( ej. en trastorno oposicional desafiante). Negacin a ir a la escuela ( ej. En trastorno de ansiedad de separacin). Hurto ( ej. en trastorno de conducta). Mentir ( ej. en trastorno de conducta).

Enfoque psicolgico. A. Afectividad y actitud. Humor depresivo ( ej. en trastorno depresivo unipolar). Humor exaltado ( ej. en trastorno afectivo bipolar). Humor disfrico ( ej. en trastorno distmico). Episodios de ansiedad o pnico ( ej. en trastorno de ansiedad). Humor hostil ( ej. en trastorno de conducta). Humor suspicaz ( ej. en esquizofrenia) Fobia especfica ( ej. a ir a la escuela, en trastorno por ansiedad de separacin) Hostilidad interpersonal hacia una persona determinada ( ej. en trastorno paranoide) Dependencia excesiva de una determinada persona ( ej. en trastorno paranoide) Duelo sin resolver ( ej. en reaccin de duelo complicada) Trauma psquico sin resolver ( ej. en sndrome de estrs postraumtico). B. Ideacin del pensamiento. Trastorno del proceso de pensamiento ( ej. en esquizofrenia o trastorno disociativo) Halucinosis ( ej. en trastorno esquizofreniforme) Ilusiones ( ej. en pseudodemencia histrica) Pensamiento ilusorio ( ej. en trastorno paranoide) Pensamiento obsesivo-compulsivo ( ej. en trastorno obsesivo- compulsivo) Despersonalizacin o desrealizacin ( ej. en trastorno de disociacin) Confabulacin ( ej. en trastorno histrinico de la personalidad) Limitacin cognitiva, general ( ej. retraso mental) Limitacin cognitiva, focal (trastorno especfico del aprendizaje) C. Ideacin impulsiva. Impulsos suicidas ( ej. en personalidad lmite) Impulsos de ataque (ej. En trastorno de conducta) Impulsos destructivos (ej. En trastorno de conducta) Impulsos de incendiar (ej. En piromana) Impulsos de correr riesgos (ej. En trastorno de conducta) Impulsos de emprender conductas sexuales inaceptables (ej. en trastorno psicosexual) Impulsos de cometer actos antisociales especficos (ej. En trastorno de conducta) Compulsiones de revisar, tocar, contar. Enfoque familiar. Trastorno fsico no tratado (especificado) en un miembro de la familia (ej. Padre con trastorno cardiovascular no tratado) Trastorno psiquitrico no tratado (especificado) en un miembro de la familia ( ej. Alcoholismo

materno). Desacuerdo matrimonial entre los padres. Abandono episdico paterno. Conflicto entre otros miembros de la familia (especificado). Pobre comunicacin entre los miembros de la familia en cuanto a la adopcin de roles, la resolucin de problemas, o el reparto de afecto. Insensibilidad emocional entre los miembros de la familia. Desunin patolgica, coalicin, red, o detencin de un conflicto entre miembros de la familia. Refuerzo de la conducta sintomtica del paciente (ej. Fobia a la escuela) por parte de los padres o la familia. Comprensin inadecuada del trastorno fsico o psiquitrico del paciente por parte de los padres o la familia. Ignorancia por parte de los padres de mtodos de crianza de los nios adecuados (especificado) (ej. En cuanto a higiene, salud, nutricin, educacin, ocio, refuerzo de conductas positivas, limitaciones a las conductas negativas, o aporte de modelos apropiados) Patologa social de los padres (ej. Encarcelamiento, libertad condicional) Explosividad o castigos excesivos de los padres hacia el paciente. Sobreestimulacin fsica o sexual del paciente por parte de los padres. Abuso fsico o sexual del paciente por los padres. Rechazo de los padres hacia el paciente (oculto, manifiesto, episdico) Abuso emocional del paciente por los padres. Enfoque social. Oposicin a la autoridad (ej . en trastorno oposicional desafiante) Manipulacin ( ej. En trastorno de conducta o en trastorno lmite de la personalidad) Excesiva dependencia de los compaeros (ej. En trastorno de ansiedad) Exageracin histrinica de los sntomas (ej. En trastorno histrinico de la personalidad) Aislamiento social (ej. En trastorno esquizoide de la personalidad) Miedo de mezclarse con sus compaeros (ej. En la fobia social) Actitud provocativa hacia los compaeros ( ej. En trastorno de conducta) Actitud atacante hacia los compaeros. Enfoque mdico, fsico y sensoriomotor. Enfermedad o trastorno fsico especificado (ej. Epilepsia, diabetes mellitus) Prdida de peso o malnutricin (ej. En anorexia nerviosa) Deshidratacin o desequilibrio electroltico (ej. En bulimia nerviosa) Rechazo a alimentarse (ej. En esquizofrenia catatnica) Ausencia de control de esfnteres (ej. En encopresis disfuncional) Signos vegetativos (ej. En la melancola: Insomnio, hipersomnia, anorexia, retraso psicomotor, agitacin psicomotora) Disfuncin sensoriomotora especificada (ej. En el trastorno somatoforme de conversin: parlisis motora, anestesia o ceguera)

Anormalidad de movimientos, fonacin o coprolalia especificados (ej. En Trastorno de Tourette) Delirium, confusin, obnubilacin (ej. En delirium orgnico) Prdida de memoria (ej. En amnesia psicgena) Hiperactividad (ej. En trastorno de dficit de atencin) Vacos de atencin (ej. En trastorno de dficit de atencin)

TABLA 2. EJEMPLO DE PLANIFICACIN FOCAL DEL TRATAMIENTO. El apartado de Formulacin Clnica proporciona el caso ejemplo de una formulacin diagnstica para esta paciente. Se trata de Patricia, una hembra de 13 aos, ingresada en un hospital psiquitrico porque, durante una pelea familiar , amenaz con suicidarse. La evaluacin diagnstica revel tricotilomana, depresin y conducta oposicional y de prueba de lmites de larga evolucin en el contexto de conflicto con sus padres y rivalidad con sus hermanos sin resolver. Enfoque B1. Arrancarse el cabello, las cejas y las pestaas. P1. Depresin / ideacin suicida. P2. Rivalidad sin resolver, con su madre por la atencin de su padre. P3. Rivalidad con sus hermanos sin resolver. F1. Relacin madre-hija conflictiva, punitiva, de prueba. F2. Inaccesibilidad paterna del padre a la paciente y a la madre. S1. Conducta oposicional. Objetivos de estabilizacin en el momento del alta. (B1) Arrancamiento del cabello, las cejas y las pestaas no ms de dos veces por semana durante la semana previa al alta. (P1) Descenso significativo del humor depresivo y ausencia de ideacin suicida (evidenciada por examen mental y observacin en el ambiente) durante dos semanas previas al alta. (P2) La paciente ser consciente de su rivalidad y de sus manifestaciones y las identificar como un foco para su tratamiento externo. (P3) La paciente ser consciente de su rivalidad con sus hermanos y lo identificar como un foco para su tratamiento externo. (F1) La madre y la hija trazarn los orgenes de su conflicto y lo identificarn como un foco para el tratamiento externo. (F2) El padre explorar su distanciamiento emocional hacia su mujer y su hija y lo identificar como un foco de tratamiento externo.

(S1) La paciente cooperar con el plan teraputico y cumplir con las normas de grupo como mnimo durante las 2 semanas previas al alta. Fecha lmite: 4 semanas. Modalidades teraputicas. B1: Medicacin (clorimipramina), terapia conductual (ej. Autocontrol, substitucin) P1: Psicoterapia individual, terapia familiar, medicacin (ver P2) P2: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar. P3: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar. F1: Terapia familiar, psicoterapia individual. F2: Terapia familiar. S1: Programa ambiental, psicoterapia individual. Evaluacin. B1: Auto-control (diario/registro). Medida de la calva frontal y observacin de la longitud del cabello. P1: Exploracin del estado mental y observacin en el ambiente. P2: Observacin en la psicoterapia individual. P3: Observacin en la psicoterapia individual. F1: Observacin en la terapia familiar. F2: Observacin en la terapia familiar. S1: Informe diario de enfermera.