Acn

Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce [miguelfcuesta@ya.com] Pediatra. Centro de Salud Juan de la Cierva [Servicio Madrileo de Salud, rea 10]. Getafe, Madrid.

Fecha de actualizacin: 09/03/2009 Gua_ABE_Acn (v.1.1/2009)

Cita sugerida: Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Acn (v.1.1/2009). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 09/03/2009; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

Introduccin / puntos clave El acn vulgar es una afeccin dermatolgica muy frecuente y puede causar un impacto psicosocial negativo sobre el paciente que lo padece. Se produce cuando la unidad pilosebcea se obstruye con tapones de sebo o queratinocitos descamados y posteriormente se coloniza por Propionibacterium acnes (anaerobio de la piel). Las lesiones pueden ser no inflamatorias (comedones, abiertos o cerrados), inflamatorias (ppulas, pstulas, ndulos o quistes) o residuales (mculas o cicatrices). El acn puede clasificarse segn su intensidad en leve (caracterizado por predominancia de comedones, con ppulas escasas), moderado (predominancia de ppulas y pstulas, con comedones) y grave (presencia de ndulos inflamatorios y quistes), lo cual ayuda a seleccionar el tratamiento ms adecuado para las lesiones predominantes. El acn leve/moderado suele tratarse con productos tpicos. Los tratamientos tpicos actuales incluyen: Los derivados tpicos del cido retinoico (tretinona, adapaleno y tazaroteno) con accin fundamentalmente comedoltica. El perxido de benzoilo, que acta sobre los comedones y adems tiene accin bactericida. El cido azelaico, que es un cido dicarboxlico natural con accin comedoltica y en menor grado antiinflamatoria. Los antibiticos tpicos (eritromicina y clindamicina). Los tratamientos tpicos deben aplicarse sobre toda el rea afectada, no slo sobre las lesiones, y su efecto puede tardar 4-6 semanas en empezar a manifestarse y 3-4 meses hasta alcanzar el mximo de eficacia. Los derivados tpicos del cido retinoico, al inhibir la formacin de microcomedones que son las lesiones precursoras del resto de las manifestaciones del acn, previenen la formacin de nuevas lesiones por lo que se consideran parte esencial de las terapias de mantenimiento. Los tratamientos orales se reservan para casos ms graves o que no responden a la terapia tpica y comprenden los antibiticos orales (fundamentalmente doxiciclina y minociclina) y la isotretinona oral.
Cambios ms importantes respecto a la versin anterior (v.1.0/2007): el nico cambio introducido hace referencia a que los antibiticos orales -minociclina y doxiciclina-, cuando estn indicados, pueden ser usados a partir de los 8 aos de edad, segn la ficha tcnica correspondiente a estos productos.

Microorganismos causales

Propionibacterium acnes 1

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Estudios complementarios Indicados en la evaluacin inicial Indicados en situaciones especiales Laboratorio No indicados en general En pacientes con acn y signos de hiperandrogenismo (pubarquia precoz, aceleracin de la velocidad de crecimiento u olor corporal intenso en prepberes o alteraciones menstruales, hirsutismo o alopecia despus de la pubertad): testosterona, S-DHEA, LH, FSH y Rx de mueca izquierda (edad sea) No indicados en general

Microbiologa

No indicados en general

Indicaciones de ingreso hospitalario

Acne fulminans 2

Tratamiento farmacolgico (../..) Situacin clnica Acn leve Predominan los comedones De eleccin Retinoide tpico (RT)3 (isotretinona, tretinona, adapaleno4) una vez al da, por la noche Maana Comedones y algunas pocas ppulas Noche RT Alternativas cido azelaico (AZ) tpico en caso de mala tolerancia5 Maana Noche AZ

Perxido de benzoilo (PB)6 por la maana y retinoide tpico por la noche3 Maana PB Noche RT

Antibitico tpico (AT)7 por la maana ms retinoide tpico3 o perxido de benzoilo6 por la noche Maana AT Maana AT Noche RT Noche PB

Acn moderado (comedones y ppulopstulas)

Antibitico tpico7 (eritromicina o clindamicina) por la maana y perxido de benzoilo por la noche Maana AT Noche PB

Antibitico tpico7 o perxido de benzoilo6 por la maana, y retinoide tpico por la noche3 Maana PB Maana AT Noche RT Noche RT

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Tratamiento farmacolgico (../..) Situacin clnica Acn moderado sin respuesta al tratamiento tpico o con afectacin de hombros o espalda De eleccin Perxido de benzoilo6 por la maana, retinoide tpico por la noche3 y adems antibitico oral (AO)8: doxiciclina 100 mg/da, 1 dosis (o minociclina 100 mg/da, 1 dosis), durante 8-12 semanas Maana PB AO Acn moderado/grave sin respuesta a otros tratamientos Noche RT Alternativas Minociclina y doxiciclina pueden administrarse a partir de los 8 aos de edad; no obstante, en menores de 12 aos pueden sustituirse por eritromicina 0,5-1 g/da, en 2 dosis, VO

Isotretinona9 oral 0,5-1 mg/kg/da, en 1-2 tomas diarias, con dosis acumulada total de 120-150 mg/kg en 4-6 meses

AO: antibitico oral. AT: antibitico tpico. AZ: cido azelaico. PB: perxido de benzoilo. RT: retinoide tpico. VO: va oral No hay evidencias suficientes para recomendar una duracin determinada del tratamiento, pero en general se recomienda mantenerlo al menos de 6 a 12 semanas antes de revisar su eficacia. No se ha determinado la duracin del tratamiento de mantenimiento, se recomienda individualizarla en funcin de las caractersticas de cada paciente Se recomienda aplicarlos sobre piel seca. La pauta posolgica incluye 1 2 aplicaciones al da en general

Otras medidas teraputicas El cido saliclico ha sido utilizado durante dcadas para el tratamiento del acn pero sus propiedades comedolticas son inferiores a las de los retinoides tpicos, por lo que su uso queda limitado a pacientes que no toleran bien ese tipo de tratamiento Los agentes abrasivos no son beneficiosos e incluso pueden agravar el acn. Tampoco se recomienda un lavado excesivamente frecuente (dos lavados suaves al da son suficientes en condiciones normales), ni los productos cosmticos grasos (recomendar productos con la inscripcin oil-free) No hay evidencia de que un tipo determinado de dieta pueda agravar o mejorar el acn

Referencias bibliogrficas (../..) Drno B, Bettoli V, Ochsendorf F, et al; European Expert Group on Oral Antibiotics in Acne. European recommendations on the use of oral antibiotics for acne. Eur J Dermatol. 2004;14:391-9. Disponible en www.jle.com/fr/revues/medecine/ejd/e-docs/00/04/07/1B/article.md Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA. 2004;292:726-35. Disponible en http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/292/6/726 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acne management. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 [consultado el 03/12/2007]. Disponible en www.icsi.org/acne/acne_management_3.html National Guideline Clearinghouse. Finnish Medical Society Duodecim. Acne; 2007 [consultado el 03/12/2007].

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Referencias bibliogrficas (../..) Disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11030&nbr=005809&string=acne Prodigy Guidance. Acne vulgaris; 2006 [consultado el 03/12/2007]. Disponible en http://cks.library.nhs.uk/acne_vulgaris/view_whole_guidance Purdy S, de Berker D. Acne. BMJ. 2006;333:949-53. Disponible en www.bmj.com/cgi/content/full/333/7575/949 Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007;56:651-63. Disponible en www.aad.org/NR/rdonlyres/8D4D2DDB-7176-4202-808E28D67334B3E4/0/AcneVulgaris.pdf Zaenglein AL, Thiboutot DM. Expert Committee Recommendations for Acne Management. Pediatrics. 2006;118:1188-99. Disponible en http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/118/3/1188

Notas aclaratorias10

1 2

La etiologa del acn es multicausal, aunque la participacin de Propionibacterium acnes es relevante.

El acne fulminans es un raro efecto adverso del tratamiento con isotretinona oral caracterizado por lesiones erosivas extensas, fiebre, artralgias y leucocitosis, que requiere tratamiento con corticoides sistmicos.
3

Los retinoides tpicos (isotretinona, tretinona, adapaleno o tazaroteno tpicos) son derivados de la vitamina A que previenen la formacin de comedones normalizando la descamacin del epitelio folicular y reduciendo la obstruccin del folculo, junto con un efecto antiinflamatorio. No hay consenso sobre la eficacia relativa de los diferentes compuestos y la concentracin y el vehculo pueden ser determinantes en cuanto a su tolerabilidad (por ejemplo, los geles de base alcohlica suelen ser ms irritantes que las cremas). Todos ellos pueden producir irritacin local, por lo que se recomienda su aplicacin gradual, dejando un contacto inicial de 30 minutos que se ir aumentando gradualmente antes de ser retirado mediante lavado y pudiendo iniciarse su aplicacin a das alternos o cada 3 das. Adems pueden inducir fotosensibilizacin, por lo que conviene aplicarlos por la noche y lavar por la maana, reducir en la medida de lo posible la exposicin solar y emplear filtros protectores. Estos frmacos pueden conseguir la reduccin de un 40-70% de las lesiones en unas 12 semanas. Presentaciones comerciales (no financiados por el SNS):

- Tretinona tpica; Dermojuventus (crema al 0,4%); Retirides y Vitanol (crema al 0,025, 0,05 y 0,1%). - Asociados con antibacterianos: isotretinona tpica al 0,05% con eritromicina al 2%: Isotrex Eritromicina;
tretinona tpica al 0,05% con eritromicina al 2%: Loderm Retinoico.
4 5 6

Adapaleno tpico: gel al 0,1%: Differine. cido azelaico tpico: crema al 20%: Skinoren, Zeliderm. Gel al 15%: Finacea.

El perxido de benzoilo (al 2,5, 5 y 10%) puede producir irritacin local, por lo que se recomienda su aplicacin gradual y empezando por las concentraciones ms bajas; adems puede decolorar la ropa. Acta sobre las lesiones comedonianas (no inflamatorias) y tambin tiene efecto bactericida. Presentaciones comerciales (no financiados por el SNS):

- Perxido de benzoilo, gel al 2,5%: Benoxygel, Peroxiben. - Perxido de benzoilo, gel al 5%: Benoxygel, Oxiderma, Peroxacne, Peroxiben. - Perxido de benzoilo, gel al 10%: Benoxygel, Oxiderma, Peroxacne, Peroxiben, Stop Espinillas
Normaderm.

- Asociados con antibacterianos: perxido de benzoilo al 5% con clindamicina al 1%: Duac.

7

Los antibiticos tpicos (clindamicina, eritromicina) no actan sobre las lesiones comedonianas. Su empleo aislado puede conducir al desarrollo de resistencias bacterianas y por el mismo motivo tampoco deben utilizarse de manera simultnea con antibiticos orales. Es ms til emplear conjuntamente diferentes agentes tpicos dirigidos a distintos aspectos de la patognesis de la enfermedad, aunque aplicados de manera no simultnea. Lo ms habitual es su combinacin con perxido de benzoilo. Puede esperarse una reduccin del 30-80% de las lesiones en 8-12 semanas. Presentaciones comerciales (financiados por el SNS excepto combinaciones):
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- Clindamicina tpica; gel/solucin tpica al 1%: Clinwas tpico, Dalacin tpico, Zindaclin, Zynerit (con
acetato de zinc).

- Eritromicina tpica; gel/solucin tpica al 2%: Deripil, Eridosis, Euskin, Lederpax, Loderm.
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Los antibiticos orales (doxiciclina, minociclina) tienen accin antibacteriana y antiinflamatoria mediante la reduccin de P. acnes en el folculo con la subsiguiente inhibicin en la produccin de citoquinas. La doxiciclina debe administrarse al final de la comida y puede inducir fotosensibilidad. La minociclina induce menos fotosensibilidad pero es ms cara y sus efectos secundarios, aunque mas raros, pueden ser ms graves, incluyendo sndrome lupus-like, pigmentacin de la piel, hepatotoxicidad o alteraciones vestibulares, por lo que algunos autores lo consideran de segunda eleccin. Pueden ser administrados a nios mayores de 8 aos de edad. Presentaciones comerciales:

- Doxiciclina; cpsulas/grageas de 50 y 100 mg: numerosos productos comerciales; suspensin oral 50 mg/5 ml:
Vibracina.

- Minociclina, cpsulas de 100 mg: Minocin.

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La isotretinona oral es un metabolito natural de la vitamina A que inhibe la produccin de la grasa y normaliza la descamacin folicular. Es muy teratgena (riesgo de malformaciones mayores del 40% en exposicin en el primer trimestre del embarazo). Adems, sus efectos secundarios incluyen: sequedad de piel y mucosas, elevacin leve a moderada de transaminasas y lpidos, sobre todo triglicridos, y ms raramente hipertensin intracraneal benigna. No indicado en menores de 12 aos. Es un medicamento de uso hospitalario, que requiere la prescripcin por un especialista en dermatologa y visado de la inspeccin mdica para ser dispensado; se presenta en cpsulas de 10 y 20 mg (numerosos productos comerciales). En caso de indicarse cido retinoico oral se recomienda evaluar la funcin heptica y lpidos al inicio del tratamiento, 4 y 8 semanas despus, y en el caso de mujeres, prueba de embarazo previa al tratamiento y cada mes durante el mismo.
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Notas: la Gua_ABE se actualiza al menos cada dos aos. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.. [ [ ] Ms informacin en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboracin de: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/es/ [] Gua_ABE, 2009. ISBN: 978-84-95028-90-7.

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