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REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 9: Supl. I, 9-15, 2002

Gabapentina en el tratamiento de la neuralgia postherptica


J. R. Gonzlez-Escalada*

Gonzlez-Escalada JR. Gabapentine for the manage ment of post-herpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 9-15.

Key words: Post-herpetic neuralgia. Gabapentine, antiepileptics. Neuromodulators. Neuropathic pain. Allodynia. C a + channels type L.

RESUMEN SUMMARY
Post-herpetic neuralgia (PHN) is a painful condition, very common in aged patients that have suff e red acute manifestations of herpes zoster. Early administration of antiviral therapy seems to reduce the incidence of the disease. Drugs used for its management include tricyclic a n t i d e p ressants, local lidocaine through patches, i.v. lidocaine, i.v. ketamine, weak opiates and some anticonvulsants. Gabapentine (GB) belongs to the groups of t h i rd-generation antiepileptics, characterized by an excellent effectivess-safety profile. While its mechanism of action is not well known, it apparently binds with high a ffinity to a Ca+ channel type L subunit and increases the p roduction and pre-synaptic secretion of GABA. This double mechanism of action reduces neuronal hypere x c itability, improving the hyperalgesia and allodynia that a re present in multiple models of neuropathic pain. On the other hand, the synergy between its two mechanisms of action provides increased benefit in the PHN with minimum incidence of adverse effects. Two multicenter, randomized, double blind and placebo-controlled studies have shown that GB is better than placebo and exerts its activity since the first doses, its benefit lasting over long periods of time, while the treatment is administered. The e ffect of GB does not seem to be dose-dependant, although its has been observed that higher doses result in i m p roved analgesia after the fourth week of therapy. 2002 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.L. La neuralgia postherptica (NPH) es una patologa dol o rosa, muy frecuente en los enfermos de edad que han padecido un cuadro agudo de herpes zoster. La administracin precoz de tratamiento antiviral parece disminuir la incidencia de la enfermedad. Entre las drogas empleadas para su tratamiento se encuentran los antidepre s i v o s tricclicos, la lidocana tpica en parches, la lidocana intravenosa, la ketamina intravenosa, los opioides dbiles y algunos anticomiciales. La gabapentina (GB) form a parte del grupo de los antiepilpticos de tercera generacin, que tiene como caracterstica un excelente perf i l efectividad-seguridad. Aunque su mecanismo de accin no es bien conocido, parece que se fija con gran afinidad a una subunidad del canal de Ca+ tipo L y aumenta la p roduccin y secrecin presinptica de GABA. Este doble mecanismo de accin, produce una disminucin de la h i p e rexcitabilidad neuronal, mejorando la hiperalgesia y la alodinia presente en mltiples modelos de dolor neuroptico. Por otro lado, la sinergia entre sus dos mecanismos de actuacin, posibilitan un mayor beneficio en la NPH con una mnima incidencia de efectos adversos. Dos estudios multicntricos, randomizados, doble ciego y c o n t rolados con placebo, han demostrado que la GB es superior a placebo y ejerce su actividad desde las primeras dosis, permaneciendo el beneficio durante largos periodos de tiempo, mientras se administra el tratamiento. El efecto de la GB no parece ser dosis dependiente, aunque se ha observado que dosis mayores hacen re p u n t a r la analgesia a partir de la cuarta semana de tratamiento. 2002 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.L. Palabras clave: Neuralgia postherptica. Gabapentina, antiepilpticos. Neuro m o d u l a d o res. Dolor neuro p t i c o . Alodinia. Canales de Ca+ tipo L.
*Jefe de la Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor Hospital Ramn y Cajal. Madrid 19

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NDICE 1. INTRODUCCIN 2. NEURALGIA POSTHERPTICA 3. GABAPENTINA 4 . G A B A P E N T I N A EN LA N E U R A L G I A P O S THERPTICA 5. CONCLUSIN

1. INTRODUCCIN La neuralgia postherptica (NPH) es una patologa frecuente en la poblacin de edad y comn en las clnicas del dolor. Su tratamiento no es fcil y con mucha frecuencia, el mdico se enfrenta a pacientes que responden de forma caprichosa, individual y poco uniforme a las diferentes terapias. Si bien es verdad que el manejo del dolor neuroptico ha mejorado sustancialmente en los ltimos aos, an no disponemos de frmacos suficientemente eficaces para esta patologa. La NPH constituye adems, un buen modelo experimental para testar la efectividad de las drogas frente al dolor patolgico. La gran riqueza en sntomas neuropticos, la uniformidad y localizacin precisa de sus principales manifestaciones, permiten recoger gran cantidad de informacin sobre el comportamiento del producto farmacutico que se pretende evaluar. Sin embargo, no siempre es fcil la extensin de su pretendida eficacia a otros procesos de la misma ndole, ya que el perfil sintomtico de este grupo de pacientes tiene caractersticas excesivamente peculiares. As, es comn que se desarrolle una marcada alodinia y que sta termine siendo el centro de atencin del paciente prevaleciendo sobre el resto de las manifestaciones dolorosas. El frmaco que fracase frente a esta alteracin, tiene pocas posibilidades de salir airoso de un tratamiento de prueba para mejorar a estos pacientes. La NPH comparte con otros sndromes dolorosos del sistema nervioso, su resistencia a multitud de tratamientos. Los frmacos del grupo de los A I N E s , empleados por va sistmica, son absolutamente ineficaces y estos enfermos tambin se muestran refractarios a la accin de los opiceos. En los ltimos aos se estn empleando drogas y tcnicas denominadas n e u romoduladoras, e n t r e las que se encuentran los antidepresivos y los anticomiciales. La efectividad de estos frmacos sigue siendo controvertida, pero es indudable que constitu-

ye una de las escasas armas farmacolgicas de las que disponemos (1). Estudios de meta-anlisis parecen demostrar una eficacia similar entre los antidepresivos y los anticonvulsivantes, estipulando que son necesarios 2,5 tratamientos para encontrar un respondedor (2). Los resultados son parecidos para ambos grupos de frmacos, pero los antidepresivos tricclicos, a pesar de su modesta accin, son los que cuentan con mayor respaldo cientfico ya que fueron los primeros en demostrar cierto efecto analgsico (3,4). Sin embargo, en los ltimos aos estn apareciendo numerosos estudios que demuestran una indudable accin analgsica de los frmacos anticomiciales, existiendo numerosos estudios comparativos que coinciden en sealar que la incidencia de respondedores es muy similar entre ambos grupos (5). En la presente revisin se realiza un detallado anlisis de las ltimas publicaciones realizadas sobre la actividad de la gabapentina frente a la NPH; la GB es un anticomicial empleado ampliamente en dolor neuroptico (6).

2. NEURALGIA POSTHERPTICA Se trata de un sndrome que se define como: la presencia de dolor neuroptico persistente, localizado en el dermatoma donde se ha manifestado un cuadro agudo de herpes zoster, y que dura ms all de tres meses despus de haber desaparecido las lesiones drmicas. El cuadro agudo del herpes zoster se debe a la rea ctivacin del virus varicela-zoster, que ha permanecido latente en un ganglio dorsal desde la primoinfeccin infantil que curs clnicamente como una varicela. En esta reactivacin, el virus se extiende central y perifricamente desde el ganglio dorsal, produciendo una intensa inflamacin de la piel, los nervios perifricos, la raz nerviosa y ocasionalmente la mdula espinal. La gran mayora de los pacientes sufren intenso dolor neuroptico como reflejo del dao neuronal (7) y mejoran en las primeras semanas. Sin embargo, por causas desconocidas, un pequeo porcentaje de enfermos queda con dolor permanente que dura meses o aos. Esta patologa se presenta en el 40% de los pacientes con ms de 50 aos que sufren una cuadro de herpes zoster y en el 75% de los pacientes con ms de 70 aos. Estudios recientes han demostrado una reduccin de la incidencia de NPH cuando se emplean de forma precoz medicaciones antivirales en la fase aguda (8). Estos pacientes manifiestan una clnica que se caracteriza por la presencia de cuatro tipos de dolor, al20

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gunos de ellos espontneos y otros provocados. Entre los espontneos se encuentran siempre: un dolor constante, profundo y quemante y un dolor intermitente, lancinante, intenso y paroxstico que recorre todo el rea dolorosa en forma de sensacin fulgurante dejando toda la zona hipersensible o dolorida durante minutos. Este dolor en ocasiones se describe como calambrazo o descarga elctrica y posiblemente es el origen de la denominacin popular de culebrilla, con el que vulgarmente en algunas zonas rurales se describe este mal. Los otros dos tipos de dolor son provocados por estimulacin de la zona: el primero se trata de un dolor disestsico que se puede provocar con mnimos contactos tctiles (alodinia tctil) o tras contactos trmicos (alodinia trmica). La alodinia tctil se expresa de forma muy virulenta en muchos pacientes y es especialmente sensible a estmulos dinmicos; la alodinia trmica se expresa como percepcin daina tras estmulos trmicos en rangos no nocivos o bien como percepciones paradjicas, es decir, sensacin de calor tras exposicin al fro o viceversa. El segundo tipo de dolor provocado, se manifiesta como dolor muy duradero, ms all de la consumicin del estmulo nocivo que provoca su aparicin y se denomina hiperpata. Unido al dolor, la NPH presenta toda una corte de sntomas sensoriales deficitarios, que conforman como resultado una percepcin muy distorsionada ante una gran variedad de estmulos. Como estos estmulos se provocan tras maniobras rutinarias durante la actividad diaria, muchos enfermos refieren que su dolor les causa gran interferencia en las tareas cotidianas. Como sealbamos ms arriba, la alodinia es la manifestacin central. La presencia de alodinia dinmica a mnimos estmulos tctiles, como es la maniobra de deslizamiento de un algodn, resulta positiva en el 65% de los pacientes con NPH. Con estmulos dinmicos ms intensos la alodinia est presente en el 87% de los pacientes (9). El dolor constante, disestsico y escociente perdura ms all que el dolor paroxstico, que suele desaparecer tras las primeras fases de la enfermedad. Este ltimo dolor es ms constante y manifiesto en la fase aguda.

3. GABAPENTINA La gabapentina (GP), un derivado del cido gamma-aminobutrico (GABA), fue sintetizado y probado en animales entre 1977 y 1980, comprobando que era capaz de prevenir las crisis convulsivas desencadenadas por la inhibicin farmacolgica de la sntesis de GABA.
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Aunque inicialmente se buscaba una accin antiespstica por su analoga con el baclofeno, su accin anticonvulsivante motiv su inclusin entre las drogas antiepilpticas. Los anticomiciales decrecen la excitabilidad de la membrana neuronal, interactuando con los receptores de los neurotransmisores o con los canales inicos. Este efecto sobre la neurona previene los estados convulsivos, pero tambin puede ser aplicado al dolor neuroptico, donde se ha demostrado, al igual que en aqullos, la existencia de un aumento de la excitabilidad neuronal (10). Los antiepilpticos clsicos actan sobre los canales del sodio, los canales del calcio y los receptores GABA A. Otros de tercera generacin lo hacen tambin sobre otros receptores como los GABA B, A M PA-Kainato e incluso sobre la conductancia de potasio (11 ) . La referida prevencin de las crisis convulsivas desencadenadas por inhibicin del GABA por la GP, sugera una actividad agonista sobre los receptores cerebrales donde actuaba este neurotransmisor (12). Estudios posteriores han demostrado que este producto no interacta directamente con los receptores G A B A A ni GABA B. Tampoco parece modular la funcin GABA A como lo hacen las benzodiacepinas, ni inhibir la recaptacin o degradacin de GABA c o m o hacen otros anticomiciales. Sin embargo, recientemente se ha reconsiderado la hiptesis de un mecanismo de accin indirecto sobre este neurotransmis o r, ya que se ha encontrado un incremento de la actividad del enzima cido glutmico-decarboxilasa, que promueve la conversin de glutamato a GABA. Adems hay autores que sugieren un posible mecanismo de accin mediante el incremento en la produccin y secrecin presinptica de GABA ( 1 3 ) . Aunque se ha demostrado que la accin antiepilptica de la GB no es consecuencia de su accin sobre las subunidad alfa de los canales del sodio tipo I I A (14), sin embargo la exposicin de las neuronas espinales a dosis teraputicas de GB durante larg o s periodos de tiempo, produce una inhibicin de estos canales con una disminucin de la respuesta a estmulos sostenidos de alta frecuencia. Estos datos sugieren que la GB puede ejercer una accin indirecta, crono-dependiente, sobre estos canales (15). Recientemente se ha especulado sobre la accin de GB sobre los canales del calcio voltaje-dependientes. Si bien la GB no parece afectar a las descargas rtmicas de las neuronas talmicas que dependen de los canales del calcio de bajo umbral (tipo T), s parece unirse con alta afinidad a los canales del calcio de alto umbral de tipo L (16). As como la implicacin que pueda tener su unin a la subunidad 2, presen-

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tes en gran cantidad en las laminas superficiales de la corteza cerebral est pendiente de establecerse en epilepsia, tambin deber delimitarse la trascendencia que pudiera tener en dolor su posible unin a la subunidad 1 de estos canales, presentes en gran cantidad en las neuronas de la mdula espinal (17). Todos estos datos inducen a pensar que aunque el mecanismo de accin ltimo de la gabapentina nos permita seguir trabajando en numerosas hiptesis, lo cierto es que su accin en la neurofisiologa involucrada en el dolor patolgico es indudable (18). Desde el punto de vista clnico, las primeras experiencias con el frmaco han demostrado que se comporta como una alternativa analgsica ante el dolor neuroptico (19). Como era de esperar, este frmaco no es todopoderoso y por tanto slo cabe esperar de l, que inhiba parte de la percepcin dolorosa y con ello mejore la calidad de vida y el sufrimiento de estos pacientes (5). Los efectos secundarios son leves, pasajeros y poco frecuentes, considerndose un frmaco seguro en las experiencias publicadas (20) .

4. GABAPENTINA EN LA NEURALGIA POSTHERPTICA Las primeras experiencias publicadas en modelos de ratas en las que se indujo una lesin neurolgica perifrica, indicaron que la GB era capaz de desarrollar efectos antinociceptivos en el dolor neuroptico experimental. Recientemente se ha comprobado su efectividad en un modelo de dolor mononeuroptico producido por la constriccin persistente del nervio citico en rata (21). La NPH es una manifestacin clnica de una mononeuropata y por tanto caba esperar una buena respuesta teraputica. Por otro lado la GB ha demostrado ser especialmente efectiva en el alivio de la alodinia y la hiperalgesia en modelos animales (22) lo que le hace especialmente tentador en el tratamiento de la NPH, donde dichas manifestaciones constituyen el ncleo del cuadro clnico. Rowbotham y cols. (23) publican los resultados de un estudio multicntrico, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, de 8 semanas de duracin, que se llev a cabo en grupos paralelos desde agosto de 1996 a julio de 1997; el ensayo se dise para determinar la eficacia y seguridad de GB en la reduccin del dolor secundario a NPH. En este trabajo participaron 16 centros ambulatorios norteamericanos y fueron randomizados 225 pacientes. El estudio constaba de una fase previa de inclusin, un periodo de titulacin para el ajuste de dosis y un periodo estable de cuatro semanas de du-

racin. La dosis mxima dentro del periodo de titulacin era de 3.600 mg.da -1 de GB. Se permita el uso de antidepresivos tricclicos u opioides, siempre que se hubiesen iniciado antes del estudio y se mantuvieran en dosis estables. Para la inclusin en el estudio se exiga la persistencia del dolor neuroptico secundario a un cuadro de herpes zoster ms all de 3 meses de haberse curado las lesiones cutneas, con una intensidad mnima de 40 mm en la EVA . La dosis inicial de GB fue de 300 mg que se increment paulatinamente durante las cuatro semanas de titulacin, repartiendo la dosis en tres tomas diarias, hasta una dosis mxima de 3.600 mg.da -1. Slo se reduca el incremento de dosis si se apreciaban efectos adversos intolerables. El parmetro principal de eficacia se midi con una escala numrica de Likert de 11 puntos. Como parmetros secundarios se evaluaron: una escala de evaluacin del sueo, el cuestionario abreviado de McGill, la calidad de vida (SF36) y el estado de nimo (POMS). De los 225 pacientes que se consideraron vlidos, 116 se incluyeron en el grupo placebo y 109 en el grupo de GB. Las caractersticas demogrficas y clnicas de ambos grupos no mostraron diferencias significativas. La media de puntuacin del dolor durante el periodo basal previo fue similar en ambos grupos (6,5 y 6,3 respectivamente). La medicacin concomitante administrada no mostr diferencias significativas entre ambos grupos; un 62,9% y un 65,1% respectivamente de cada grupo no recibi medicacin concomitante. Al final del estudio, la puntuacin diaria del dolor en la poblacin con intencin de tratar disminuy significativamente (33,3%) en el grupo de pacientes que recibi GB (p<0,001) con una respuesta muy superior a la que se observ en el grupo placebo (7,7%) (Fig. 1). La disminucin de la escala del dolor se observa en la segunda semana, durante el periodo inicial de ajuste de dosis, con una nueva reduccin en la semana 4, cuando se alcanzaba la dosis mxima y comenzaba el periodo estable de tratamiento (Fig. 2). Las variables secundarias: test de calidad de vida, dolor total e interferencia del sueo, tambin mostraron mejora en ambos grupos, con diferencias significativas a favor del grupo que fue tratado con GB frente al grupo placebo (p<0,001). Todos los sujetos incluidos alcanzaron el periodo estable, y de ellos el 64,6% del grupo de GB llegaron a la dosis mxima de 3.600 mg.da -1. Se produjeron abandonos por efectos secundarios en ambos grupos, sin que se apreciaran diferencias significativas entre ellos (9,5 vs 13,3%). En los pacientes tratados con GB los efectos secundarios registrados con mayor frecuen22

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Fig. 1Reduccin de la puntuacin diaria del dolor. Rowbotham M y cols. (27).

cia fueron: somnolencia (27,4%), mareo (23,9%), edema perifrico (9,7%), infeccin (8%) y ataxia (7,1%). Los pacientes de edad avanzada presentaron una mayor incidencia de efectos adversos relacionados con el sistema nervioso central (mareo, somnolencia y ataxia). La incidencia de estos efectos secundarios en las personas de menor edad no mostraron diferencias significativas entre los grupos de placebo y GB. Rice y cols. (24), realizaron un segundo estudio multicntrico con GB en NPH que fue publicado en el ao 2000. El estudio reclut a 411 pacientes en las consultas externas de 43 hospitales y tres clnicas ambulatorias del Reino Unido. De ellos 334 fueron randomizados y distribuidos aleatoriamente en tres grupos paralelos, a los que se realiz una evaluacin doble ciego, de la eficacia y seguridad de GB frente a placebo en el tratamiento de la NPH. En el estudio, de 7 semanas de duracin, se aplicaron a cada grupo:

Fig. 2Gabapentina en la neuralgia postherptica: niveles de disminucin de la escala del dolor desde la visita basal a las progresivas semanas de tratamiento con gabapentina (claro) y placebo (oscuro). Rowbotham M y cols. (27).
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placebo, GB en dosis de 1.800 mg.da -1 y GB a dosis de 2.400 mg.da -1. Se estableci un periodo inicial de dos semanas de duracin para el ajuste final de dosis y de 5 semanas de tratamiento estable. Los pacientes seleccionados deban tener dolor con una intensidad igual o superior a 4 en la EVA y cumplir los criterios sealados en el estudio anterior para cumplir con el diagnstico de NPH. A diferencia del estudio anterior no se permitieron tratamientos concomitantes con opioides o AINEs, exigindose un periodo de lavado durante la semana previa al estudio. El parmetro principal de eficacia se evalu comparando la escala del dolor en la visita basal con el registrado al finalizar el estudio, segn una escala de Likert de 11 puntos. Se consideraron parmetros secundarios: la interferencia del sueo, la escala abreviada de McGill, el test de calidad de vida SF-36 y el test de estado de nimo POMS. Las caractersticas demogrficas y clnicas en los tres grupos mostraron una distribucin similar sin diferencias significativas entre ellos. La variable primaria de eficacia muestra diferencias mayores entre las puntuaciones del dolor de la consulta basal y final para los grupos que recibieron GB, con diferencias significativas con respecto al grupo placebo (p<0,01). No hubo diferencias entre los grupos que recibieron 1.800 2.400 mg.da -1 de GB (34,5 v s 34,4%). La mejora con GB apareci durante la primera semana de tratamiento y se mantuvo estable durante la duracin de todo el estudio (Fig. 3). La tasa de enfermos respondedores (reduccin del dolor del 50%), fue mayor en el grupo de pacientes tratados con 2.400 mg.da -1 de GB (34%) o 1.800 m g . d a -1 (32%) que en el grupo de placebo (14%), mostrando diferencias significativas entre estos grupos (p<0,001). Los parmetros secundarios de eficacia mejoraron en los grupos tratados con GB, con diferencias significativas frente al grupo placebo: interferencia del sueo (p<0,01), SF-MPQ (p<0,05), SF-36 (p<0,05). La impresin de beneficio del paciente y el clnico tambin mostraron diferencias entre los grupos tratados con GB y el grupo placebo (p<0,005 y 0,001, respectivamente), aprecindose que existe mejor impresin de efectividad para los grupos con mayores dosis de GB. Los efectos secundarios fueron similares al estudio anterior, tanto en su incidencia como en la distribucin porcentual, de tal manera que la somnolencia (17-20%) y el mareo (31-33%) se presentaron como efectos de mayor incidencia, seguido de edema perifrico (5-11%) y boca seca (4,5-6%). Todos los efectos fueron leves y la incidencia de abandonos por

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Fig. 3Disminucin del dolor con dosis de 1.800 m g . d a-1 (claro), 2.400 mg.da -1 (menos claro) y placebo (oscuro). Rice AS y cols. (28).

efectos adversos fueron escasos en los tres grupos: (4, 12 y 14%, respectivamente). Desde que se public la primera experiencia con GB en la NPH (25), se han realizado estudios comparativos con otros frmacos y algunos metaanlisis recientes (26) concluyen que la GB posee una efectividad similar al de los antidepresivos tricclicos, la lidocana tpica o la oxicodona retardada. En este sentido, la mejor tolerancia a la GB que demuestran los diversos estudios, determinan que este frmaco sea definido como una eleccin mejor que a los antidepresivos tricclicos nortriptilina o amitriptilina. En otras revisiones se analiza este frmaco frente a otras alternativas como lidocaina i.v., ketamina i.v. y antidepresivos, concluyendo que la GB, por su perfil de eficacia y seguridad, es una droga de primera lnea para la NPH (27).

5. CONCLUSIN Aunque las primeras experiencias con GB en dolor neuroptico fueron esperanzadoras (28), numerosos autores se mostraron escpticos ya que el volumen de informacin que se incorporaba a la literatura estaba plagado de casos anecdticos aislados y estudios abiertos no controlados, que hicieron reclamar estudios frente a placebo (29). Sin embargo, en los ltimos aos se han acumulando datos que indican que aquellos estudios preliminares eran el anuncio del nacimiento de un nuevo analgsico del grupo de los neuromoduladores y cuyo perfil de actividad se dirige certeramente hacia un grupo de pacientes refractarios a muchas otras terapias analgsicas (30). La NPH es una patologa con ndices elevados de enfermos refractarios a las terapias analgsicas. Los dos estudios multicntricos referidos ms arriba

aportan un nmero considerable de pacientes, coincidiendo de forma terca en sus resultados. De ambos estudios cabe deducir la incuestionable actividad antinociceptiva de la GB en la NPH, tanto en dosis medias/altas (1.800 mg.da -1 y 2.400 mg.da -1) como en dosis mxima (3.600 mg.da -1). Sin embargo, aunque no se apreciaron diferencias en la efectividad de las dos primeras dosis, comparndolas con los resultados del ensayo previo, se podra deducir que con dosis mximas se produce un repunte de analgesia durante la cuarta semana. Tambin cabe deducir que la GB es una droga muy bien tolerada y con pocos efectos adversos. El seguimiento del tratamiento y la satisfaccin del mdico y del paciente con los beneficios conseguidos con el frmaco, hacen pensar que fue bien tolerada en la mayora de los pacientes. Los resultados de estos estudios coinciden con los experimentos de Takasaki y cols. (31) que han desarrollado un modelo de NPH experimental en ratones y han observado que el efecto antinociceptivo de la GB en los ratones enfermos es similar al que se publica en humanos. Estudios en curso tratan de diversificar los resultados, evaluando la efectividad de GB en las diferentes manifestaciones de la NPH. Otros estudios han revisado los datos publicados hasta la fecha y concluyen que la GB es una alternativa de primera lnea para el tratamiento de la NPH (32). En todos los estudios publicados se hace referencia de manera constante en la excelente tolerancia al frmaco (33). En los dos estudios referidos, la incidencia de efectos secundarios ha sido escasa, los efectos adversos han sido leves y pasajeros y slo un pequeo nmero de pacientes se vieron obligados a suspender el tratamiento. El nmero de pacientes que abandonaron el tratamiento con GB no llega a duplicar al nmero de los que lo hicieron por el mismo motivo utilizando placebo. Esta aparente seguridad, sobre todo si se tiene en cuenta que muchos pacientes con NPH sobrepasan los setenta aos (34), le confiere al frmaco un perfil eficacia-seguridad que supera al resto de los frmacos, situando a la GB como un frmaco de primera lnea para el tratamiento de estos enfermos.

CORRESPONDENCIA: J. R. Gonzlez-Escalada Castelln Unidad del Dolor Hospital Ramn y Cajal Carretera de Colmenar Viejo, Km. 9,1 28034 Madrid e-mail: jgonzalezescal@hrc.insalud.es

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