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Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 103-108 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Dr. Luis Ibaez Anrique.

Profesor Auxiliar de ciruga. Departamento de Ciruga Digestiva. Divisin de Ciruga.

La primera colecistectoma fue practicada por Langenbuch en 1882,en el pequeo Hospital Lazarus Krankenhaus de Berlin. La operacin, planeada cuidadosamente, se practic a un hombre de 42 aos, el que se recuper sin problemas. Hasta entonces las operaciones sobre la vescula biliar haban consistido slo enextraccin de clculos, drenaje de abscesos o creacin de grandesfstulas biliares externas. Calot intervino el primer paciente enFrancia en 1880 y en nuestro pas Lucas Sierra lo hizo en 1889 enel Hospital San Vicente. Esta tcnica se mantuvo, con variaciones menores, como la alternativa de eleccin para el tratamiento dela colelitiasis por 105 aos. La laparoscopia comenz a desarrollarse a comienzos de siglo,principalmente en Europa. Popularizada por Semm, alcanza su mayordesarrollo en el campo de la Ginecologa, inicialmente comoprocedimiento diagnstico y en las ltimas dcadas como procedimiento teraputico. Mouret, en Lyon, Francia, en 1987,practic la primera colecistectoma laparoscpica. Dubois, enPars, desarroll y consolid la tcnica, y pocos meses ms tardeReddick y Olsen comunicaron el primer caso en EE.UU. La tcnicase difundi rpidamente por el mundo y en nuestro pas el primerenfermo se intervino en agosto de 1989 por Lizana y Seplveda. Laprimera operacin de este tipo en el Hospital Clnico de laUniversidad Catlica se efectu en abril de 1990, y desde esafecha se han realizado ms de 3.000 intervenciones. TECNICA Se utiliza anestesia general con el paciente intubado y conmonitorizacin de pulso, presin arterial, ECG y CO2 espirado. La intervencin puede realizarse con el paciente en posicin supina o en posicin de litotoma modificada, la cual es la preferida delos cirujanos europeos, en especial franceses. El paciente secoloca en decbito dorsal en la mesa de operaciones, con ambaspiernas en abduccin, con las rodillas levemente flectadas(Figura 1). Esto permite que el cirujano se ubique entre las piernas del paciente y trabaje de frente al abdomen. La mesa seinclina unos 20 hacia abajo (Trendelenburg invertido) parapermitir una mejor exposicin de la regin subheptica pordesplazamiento de las asas de intestino delgado y grueso haciaabajo. El ayudante y la arsenalera se localizan a la derecha del paciente y el monitor a la izquierda. Esta ubicacin permite queel equipo trabaje con un solo monitor. La posicin supina es la ms popular en USA e Inglaterra. La mesatambin se inclina en 20, el cirujano y su ayudante se ubican aizquierda y derecha del paciente, respectivamente, con un monitorde TV frente a cada uno. Su principal ventajas es que se evita la compresin de las venas

de la pierna en el hueco poplteo. Posteriormente se prepara la piel del abdomen y se introduce una sonda para descomprimir el estmago y el duodeno, para lograr unabuena exposicin de la zona operatoria. Algunos equipos utilizanuna sonda para descomprimir la vejiga antes de la puncin para el neumoperitoneo; ambas sondas se retiran al final de laintervencin. Neumoperitoneo: la insuflacin de la cavidad abdominal se realizacon CO2; este gas no es inflamable y despus de su absorcin porel peritoneo es rpidamente eliminado por va pulmonar. Por otraparte, si accidentalmente se introduce en el torrente sanguneo,es mucho ms fcil de tratar que cualquier otro, por su gran difusibilidad. Es muy importante disponer de un aparato deinsuflacin automtica, que reponga las prdidas de CO2 cuando secambian instrumentos de trabajo, y mantenga constante la presinintraabdominal de trabajo, entre 12 y 15 mmHg. Introduccin de la aguja de Veress: el CO2 se insufla inicialmente por la aguja de Veress, la que consta de un mbolocentral romo y retrctil, para evitar la puncin de estructurasno deseadas. Se introduce habitualmente en la reginperiumbilical, despus de realizar una pequea apertura de lapiel con bistur y traccionando la pared abdominal hacia arriba.Una vez introducida, se comprueba su posicin con unas gotas desolucin salina, la que debe escurrir fcilmente al interior delabdomen si la aguja se encuentra en buena posicin.Posteriormente se conecta el CO2, manteniendo la traccin, y seconfirma una presin intraabdominal baja para el comienzo de lainsuflacin. A continuacin se completa el neumoperitoneo hastala presin deseada. Posicin de los trcares: el primer trcar, por el que seintroduce el laparoscopio, se instala habitualmente en la reginperiumbilical. Se utiliza un trocar de 11 mm, que permite el paso del laparoscopio y del gas sin inconvenientes. Pueden utilizarsetrcares desechables, los que son ms seguros, pues disponen deun mecanismo que protege el extremo punzante del trcar al entraral abdomen, o en su defecto trcares metlicos reesterilizables. Si el paciente tiene cicatrices de laparotomas previas, lostrcares desechables son ms seguros, por el mecanismo descrito.Si no se dispone de ellos, se recomienda la introduccin bajo visin directa, realizando una incisin de 2 3 cm y rodeando eltrcar con una jareta, con la que posteriormente se lo fija. Elresto de los trcares se introduce bajo control laparoscpico ysu sitio de insercin vara segn la tcnica francesa oamericana. El procedimiento se inicia con la exploracin laparoscpica de lacavidad abdominal, la que es de gran importancia y persigue tresobjetivos: - Deteccin de lesiones producidas durante la introduccin de laaguja de Veress o del primer trcar, que se colocan a ciegas. - Bsqueda de enfermedades no diagnosticadas. - Asegurar la factibilidad de la colecistectoma laparoscpica. La diseccin del pedculo puede hacerse con tijeras,electrocoagulacin con gancho de diseccin o mediante traccindel tejido con disectores finos. En la actualidad, se utilizanlas tres alternativas indistintamente en una misma intervencin,sin embargo, la diseccin con gancho es

la preferida de loscirujanos franceses y las otras dos son las ms populares en EEUUe Inglaterra. Una vez identificada la arteria cstica, sta se toma con clipsde titanio y se secciona. El conducto cstico se diseca y en estemomento es posible poner un clip hacia la vescula biliar, luegoabrir el conducto con un pequeo corte de tijera e introducir uncatter para realizar una colangiografa (Figura 2). Este es unprocedimiento sencillo, con bajo riesgo, que prolonga el actoquirrgico en no ms de 10 a 15 minutos. Se realiza para detectarclculos en la va biliar no sospechados (4% en nuestraexperiencia) y para identificar anormalidades en los conductosbiliares. Sin embargo, su uso rutinario es controvertido y muchosequipos utilizan el procedimiento en forma selectiva, slo cuandoexiste sospecha de coledocolitiasis. Despus de retirado elcatter de la colangiografa, el conducto cstico puede serligado con clips de titanio o de polidioxanona o con un endoloop. A continuacin se libera la vescula desde el lecho heptico,mediante diseccin cuidadosa con electrocoagulacin (Figura 3 a y b) y, luego de revisada la hemostasia del lecho heptico, seextrae la vescula a travs del orificio umbilical, para lo cualpreviamente se cambia el laparoscopio hacia el orificioparamediano izquierdo. Una vez extrada la vescula, se aspira cuidadosamente el espaciosubheptico y se retiran los trcares, uno a uno bajo controllaparoscpico, para identificar y tratar un posible sangramientodel sitio del puncin. Finalmente, se suturan cada uno de losorificios cutneos. En esta tcnica habitualmente no se dejadrenaje; sin embargo, si se estima necesario o se teme salida desangre o bilis, puede dejarse un drenaje de redn y extraerse porel orificio del trcar del hipocondrio derecho. COMPLICACIONES Las cifras comunicadas de morbilidad y mortalidad se comparanfavorablemente con la tcnica clsica. Las pequeas heridas delos sitios de puncin han disminuido drsticamente lascomplicaciones precoces y tardas derivadas de la heridaoperatoria, como igualmente el dolor post operatorio. La mnimamanipulacin de vsceras con esta tcnica es probablemente laexplicacin del menor leo postoperatorio, como lo demostraronSmieg y colaboradores, midiendo actividad miolctrica enestmago, intestino delgado e intestino grueso de perrossometidos a esta intervencin. Sin embargo, existen posiblescomplicaciones, cuya frecuencia e importancia describiremos acontinuacin: La introduccin de la aguja de Veress puede daar un asaintestinal, hacer sangrar un vaso del mesenterio o puncionar unvaso mayor (aorta o cava). Estas complicaciones son msfrecuentes en pacientes con laparotomas previas, que tienenadherencias de asas a la pared; por este motivo en ellos serecomienda realizar la introduccin del primer trcar en formaabierta, bajo visin directa. La puncin de grandes vasos es muyrara y sera ms probable en pacientes muy delgados. La mortalidad derivada de una complicacin del neumoperitoneo es1/100.000, y sus causas son shock hipovolmico, embolia gaseosa,arritmias o neumotrax a tensin. La introduccin de trcares, enespecial del primero, que habitualmente se hace a ciegas, tambinpuede verse

dificultada por la presencia de adherencias de asas oepipln a la pared. Sin embargo, si se toma la precaucin deintroducir este trcar bajo visin directa, el riesgo disminuyesignificativamente. En el resto de los trcares, la complicacinms importante es el sangramiento del sitio de puncin, que lamayora de las veces puede tratarse fcilmente, aunque se hancomunicado sangramientos importantes que han obligado a convertirel procedimiento. Hemorragia. La hemorragia intraoperatoria puede ocurrirprincipalmente durante la diseccin del pedculo o durante laseparacin de la vescula desde el lecho heptico. Estacomplicacin se presenta en especial en pacientes con vesculascubiertas de adherencias, pared gruesa, bacinete fibroso yadherido a vasos o a va biliar. La seccin accidental de laartera cstica es la ms grave, porque sta se puede retraerhacia la va biliar y en estas condiciones un clip colocado conpoca visibilidad podra daarla, por lo que en estascircunstancias puede ser necesaria la hemostasia abierta. Elsangramiento desde el lecho heptico es ms fcil de manejar porva laparoscpica. En nuestro pas, la frecuencia de hemorragiadurante la diseccin vara entre el 2,5 y 3,5% y es una de losprincipales causas de conversin a tcnica clsica. Ruptura vesicular durante la extraccin. La perforacin de lavescula biliar durante la diseccin es frecuente (5 a 15%) yhabitualmente ocurre durante la separacin de la vescula desdeel lecho heptico. En estas circunstancias se debe aspirar ylavar abundantemente la zona; si se produce la salida de clculosy la pared vesicular es friable, el ideal es introducir lavescula en una bolsa de polietileno para su extraccin. En lamayora de los casos esta complicacin no tiene consecuencias,sin embargo, algunos de estos clculos tienen bacterias en susuperficie y podran producir infeccin y abscesos entre las asasintestinales. Biliperitoneo. La filtracin de bilis despus de unacolecistectoma laparoscpica ha sido comunicada con unafrecuencia que vara entre el 0,2 y el 2% de los casos. Lascausas ms frecuentes son desplazamiento o mala posicin del clipdel conducto cstico, perforacin o necrosis del conducto csticopor excesiva diseccin, conductos de Lushka desde el lechoheptico o lesin de la va biliar. El paciente habitualmente suele consultar entre el quinto ysptimo da del postoperatorio con dolor en hipocondrio derecho,resistencia muscular localizada leve, leucocitosis y fiebre. Unaecotomografa demuestra una coleccin subhpatica y un cintigramade va biliar confirma que esa coleccin contiene bilis. Elestudio puede continuarse con una colangiografa retrgrada, queconfirmar el sitio de filtracin. Si se trata del conductocstico, el paciente puede tratarse mediante una intubacinendoscpica de la va biliar, que ocluya el cstico, y un drenajepor puncin de la cavidad. Si se trata de un conducto de Lushka,puede bastar con la evacuacin por puncin de la coleccinsubhpatica. Las cifras internacionales promedio de lesin de va biliardurante colecistectoma clsica varan entre el 0,1 y el 0,2%.Deziel junt la experiencia de 4292 hospitales en EEUU encolecistectoma laparoscpica y encontr un 0,6% de lesiones deva biliar en

77.000 procedimientos efectuados. Sin embargo, estacifra es significativamente menor en hospitales con ms de 100casos operados (0,4%). Estudios posteriores han demostrado queesta cifra sigue disminuyendo con la mayor experiencia hastaacercarse a la cifra de la colecistectoma clsica. Estos datosindican claramente que la nueva tcnica debe ser efectuada porcirujanos adecuadamente entrenados en ciruga digestiva y enlaparoscopia. En un pas con una prevalencia tan elevada de patologa biliarcomo el nuestro, existe gran experiencia en ciruga biliarclsica. Las ltimas estadsticas disponibles indican que laslesiones de va biliar varan entre el 0,1 y 0,5%, dependiendodel tipo de hospital. En la comunicacin de las primeros 7.000colecistectomas laparoscpicas en el pas, las lesiones de vabiliar subieron a 0,6%. Sin embargo, estas cifras varan mucho deun hospital a otro y tienden a disminuir con la mayorexperiencia. Las lesiones de va biliar diagnsticadas durante la intervencindeben ser reparadas inmediatamente y la tcnica a realizardepende de la magnitud del dao. En algunos casos de mayorcomplejidad, o si el cirujano no tiene experiencia, es importantederivar precozmente estos pacientes a centros especializados parasu tratamiento definitivo. Infecciones. Cuadros infecciosos comunes en el post operatoriocomo neumonas, infecciones urinarias y otros son poco frecuentes(bajo el 1%). La infeccin de herida operatoria, en el sitio deextraccin de la vescula biliar, puede presentarse en un 0,5 a1% de los enfermos. En la mayora de los casos se manifiestadespus del alta y es de manejo simple. Los abscesosintraabdominales tardos son poco frecuentes (1%), su causa esmultifactorial y se tratan con drenaje por puncin yantibiticos. Complicaciones cardiovasculares. La mayora de las muertesdespus de una colecistectoma laparoscpica (0,1%) han sidocausadas por un infarto del miocardio, un accidente vascularcerebral o una embolia pulmonar en pacientes mayores de 65 aos.Aunque la deambulacin precoz despus de esta intervencin es unfactor preventivo de la trombosis venosa profunda, el tiempooperatorio prolongado, en especial cuando se usa la posicin delitotoma, puede ser un factor de riesgo que debe prevenirseadecuadamente. CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES Considerando que la laparoscopia se presenta como alternativapara una tcnica con ms de 100 aos de uso y con bajo riesgo,inicialmente todos los grupos, incluyendo el nuestro, ofrecieronesta modalidad teraputica a pacientes seleccionados. Sinembargo, a medida que se ha ido juntando experiencia, lasindicaciones se han ampliado paulatinamente (en la actualidad enel Hospital Clnico de la U.C. el 80% de las colecistectomas sepractica por va laparoscpica). Todava se mantienen algunasdiferencias de criterios entre los diversos grupos de trabajo enla definicin de las contraindicaciones para esta intervencin,las que a continuacin mencionaremos. Colecistitis aguda: ste es un diagnstico que incluye una gamamuy amplia de situaciones anatmicas. El 70% de las veces sepuede practicar una tcnica

laparoscpica con seguridad. Sinembargo todava es ms segura la tcnica clsica en algunospacientes con vesculas necrticas, plastrn duro antiguo,sospecha de fstula biliodigestiva. Ictericia obstructiva: en un paciente con una obstruccinlitisica de la va biliar puede practicarse una colangiografaretrgrada, seguida de papilotoma y extraccin del clculo y alas 24 horas puede efectuarse la colecistectoma laparoscpica.Sin embargo, si el problema no es resuelto preoperatoriamente, enalgunos casos se puede realizar una coledocotoma laparoscpica ola extraccin de los clculos a travs del cstico. En laactualidad, la va clsica sigue siendo una muy buenaalternativa, en especial para pacientes de buen riesgoquirrgico. Cirrosis heptica: la presencia de hipertensin portal dificultala extirpacin de la vescula biliar y aumenta significativamentesu riesgo, especialmente por sangramiento. Por esta razn,generalmente se contraindica la ciruga laparoscpica enpacientes con una enfermedad heptica avanzada. Fstula bilio digestiva: la presencia de una fstulacolecistoduodenal dificulta significativamente el actoquirrgico; sin embargo, si el cirujano tiene experiencia ensutura por va laparoscpica, esta condicin no constituye unacontraindicacin absoluta. En caso contrario, se debe convertir ala tcnica clsica. La fstula colecisto - coledociana (sndromede Mirizzi) en cambio, constituye una contraindicacin absoluta,por el riesgo de dao de la va biliar principal. Obesidad: no es considerada una contraindicacin para la cirugalaparoscpica. La nica limitacin es que el grosor del panculoadiposo sea menor que el largo de los trcares. Embarazo: se han practicado colecistectomas laparoscpicas enembarazadas sin problemas para la madre ni para el nio. En unestudio cooperativo multicntrico de la Sociedad Americana deCirujanos Endoscpicos las embarazadas constituyeron el 0,2% deltotal de colecistectomas. Sin embargo, no hay informacin sobreel efecto de la presin de CO2 elevada en el feto, por lo que esprudente esperar el estudio de los hijos de madres que han sidosometidos a esta tcnica antes de tomar una decisin definitivaal respecto. CONCLUSIONES La colecistectoma laparoscpica se impuso como la tcnica deeleccin para el tratamiento de la colelitiasis en un lapso msbreve que ninguna otra tcnica en la historia de la ciruga. Despus de 5 aos de uso, se ha acumulado una importanteexperiencia en el mundo, y la conclusin es que si estaintervencin es realizada por un equipo mdico bien entrenado enciruga digestiva y laparoscpica, los resultados son buenos, conbaja morbilidad y mnima mortalidad. Adems, tiene indudablesventajas en comparacin a la colecistectoma clsica: menos dolore leo postoperatorio, significativa disminucin del perodo de hospitalizacin (2 versus 5 das), rpida recuperacin y retorno a la actividad laboral (7 a 10 das) y mnimas complicacionesrelacionadas con la herida

operatoria. Existen otras ventajas, an no totalmente confirmadas, de lacolecistectoma laparoscpica: en algunos estados de EEUU,despus de 5 aos de uso, la mortalidad global de los pacientesoperados con esta tcnica es un 33% menor que con la operacinclsica; la deambulacin precoz parece acompaarse de menortrombosis venosa profunda, y en consecuencia de emboliaspulmonares. La actividad fsica precoz disminuye tambin lasinfecciones pulmonares. El menor contacto con sangre del pacientedisminuye el riesgo de contagio de hepatitis B y HIV para elequipo quirrgico. La menor manipulacin peritoneal, por otraparte, explica las escasez de adherencias que se han encontradocuando estos pacientes han debido ser reintervenidos por otrosmotivos. Una conferencia de Consenso de la NIH en Maryland sobre "Clculosvesiculares y colecistectoma laparoscpica" concluy que lacolecistectoma laparoscpica es el tratamiento de eleccin paramuchos pacientes, por sus ventajas de menor dolor e incapacidadfsica y menor costo. Los resultados dependen del entrenamiento,experiencia y juicio del cirujano y recomienda implementarprogramas de entrenamiento y calificacin en cirugalaparoscpica, lo que se ha hecho en todo el mundo. Adems,afirma que la colecistectoma abierta es una tcnica segura y esel estndar de comparacin de las nuevas operaciones. Laconversin de una ciruga laparoscpica a tcnica clsica no debeconsiderarse una complicacin de la primera. El manejo de losclculos en la va biliar depende de la capacidad y experienciadel lugar donde se traten. La investigacin debe ser dirigida enel futuro a refinar las tcnicas laparoscpicas para dar elmximo de seguridad con menores costos. Agrega que lostratamientos mdicos de la colelitiasis tienen una aplicacinclnica limitada y requieren de mayor evaluacin, por lo que quedeben investigarse alternativas para la prevencin de la litiasisvesicular. REFERENCIAS ESCOGIDAS 1. Colecistectoma laparoscpica, Experiencia en el primer ao deutilizacin de la tcnica. Drs. L. Ibaez, A. Velasco, F. Lpez,A. Zuiga, S. Guzmn, O. Llanos, A. Rhamer. Rev Chil Cir 46,75-80, 1994. 2. Cholecystectomie sous coelioscopie. F. Dubois, G. Berthelot,H. Levand. Ann Chir, 44: 203-206, 1990. 3. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopiccholecystectomy. A. Davodoff, T. Peffor, E. Murroy. Ann of SurgVol 205: N3, 195-201: 1992. 4. Laparoscopic cholecystectomy. B. Schimnar, S. Edge, J. Dix.Ann of Surg Vol 213 N6, 665-677: 1991