DERRAME PLEURAL Aumulacion de liquido en la cavidad pleural El derrame pleural no es una enfermedad, sino una manifestacin de alguna patologa

que suele, incluso, amenazar la vida del paciente. Se presenta de manera rpida o insidiosa. Es posible que se acumulen grandes cantidades sin que el sujeto tenga sintomatologa o que sta sea slo dolor pleurtico. En otras ocasiones, el lquido se colecta rpidamente y se acompaa de disnea, insuficiencia respiratoria con cianosis y retencin de bixido de carbono. La sintomatologa depende, generalmente, de la cantidad de lquido y de su naturaleza. Es causada por inflamacin de pleura, compromiso de la movilidad respiratoria e interferencia con el intercambio gaseoso. Disnea: es el signo mas comn, secundaria a la disminucin de la movilidad de la pared torcica, desplazamiento mediastinal contralateral, prdida de volumen pulmonar del lado afectado o estmulo a los mecanorreceptores que influyen en la actividad neuronal respiratoria central. Tos no productiva: es debida a la inflamacin pleural o compresin pulmonar. Expectoracin: sugiere afeccin parenquimatosa, como neumona. Dolor: es debido a inflamacin de la pleura parietal inervada por ramas intercostales. Generalmente es agudo y se agrava por inspiracin profunda. Esta bien localizado al rea afectada. Si hay participacin de pleura diafragmtica puede presentarse dolor en hombro e hipocondrio del lado afectado por participacin del nervio frnico. Disminucin de la sonoridad la percusin: ayuda a localizar el borde superior del derrame. Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente est en posicin vertical. Los cambios de localizacin de este adolorimiento, relacionados con cambios de posicin, indican que el lquido esta libre. El hemitrax afectado esta agrandado a menos que la derrame est relacionada con colapso pulmonar y obstruccin de vas areas. En este caso los espacios intercostales estn retrados. Si la traquea se encuentra en posicin central aun cuando existan grandes volmenes de lquido pleural, sugiere obstruccin del rbol bronquial, pulmn atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno. Si la cantidad de lquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difcil identificarl CAUSAS: ICC, neumonas, neoplasias, TBC DIAGNOSTICO: rx de torax, tomografa axial computarizada TAC, gases arteriales. TRATAMIENTO: toracocentesis, oxigeno, antibitico, quimioterapia y radioterapia cuando el paciente presenta enfermedad maligna o cncer. CUIDADOS DE ENFERMERIA:

1. Aliviar el dolor: Analgsico, aplicacin tpica de calor y fro. 2. Reposo en cama acostado sobre el lado afectado para disminuir el dolor y facilitar la
expansin del otro hemitrax.

3. Alentar al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano. 4. Cumplir tratamiento mdico: Antibiticos, analgsicos, digitlicos, antiinflamatorios,
segn indicacin mdica con la dosis, va y horario.

5. Si se produce derrame por metstasis, instilar mostaza nitrogenada en cavidad pleural

(0,4 mg/kg de peso) una sola vez.

6. Evacuar pus si aparece empiema tuberculoso y enviar muestra para aislar germen y
lavado intrapleural con solucin salina fisiolgica.

7. Si se instilan sustancias citotxicas irritantes como tetraciclina, se pinza la sonda torxica

y se auxilia al enfermo para que asuma diversas posiciones y tener la certeza de que se distribuya uniformemente la sustancia y su contacto con las superficies pleurales sea el mximo; despus se quita la sonda y se contina el drenaje torxico varios das.

8. Cuidados relacionados con la tcnica de toracocentesis: Puncin de la cavidad torcica a

travs de su pared, con el propsito de evacuar lquido o aire acumulado en la cavidad pleural.

9. Medidas antitrmicas para la fiebre. 10. Administrar dieta nutritiva.

Cuidados al paciente con toracocentesis

1. Asegrese con anticipacin de la orden de la prueba y complementar con rayos X de

trax.

2. Recoger rayos X de trax y otros complementarios e interpretarlos. 3. Averiguar si el paciente es alrgico a la anestesia y a sedantes. 4. Documentarse del tipo de procedimiento y el objetivo de la tcnica si es con fines
diagnsticos o paliativos.

5. Brindar preparacin psicolgica a pacientes y familiares sobre el procedimiento,

sensaciones y objetivos de la toracocentesis.

6. Preparacin fsica del paciente: a. Acomodar al paciente en la posicin adecuada semifowler o fowler b. Sentar en el borde de la cama, pies apoyados, brazos y cabeza apoyados en la mesa
acolchonada.

c. Sentar a horcajadas en una silla con brazos y cabezas apoyadas en el respaldo de la

silla colquesele sobre el lado no afectado si no puede asumir la posicin sentada.

d. Sostener y tranquilizar al paciente durante la tcnica. e. Explicar la sensacin de fro que va a sentir al aplicar la solucin antisptica y la
sensacin de presin por la infiltracin del anestsico.

f.

Orientar al paciente que no tosa.

g. Conectar la llave de 3 vas a la aguja un extremo del adaptador y el otro a los tubos que
llevan las sondas de drenaje a los frascos de drenaje. Tuberculosis pulmonar

Es una enfermedad infecciosa que afecta, principalmente, al parn-quima del pulmn. Tambin puede ser transmitida a otras partes del cuerpo: meninges, riones, huesos y nodos linfticos. Las bacterias se transmiten por vas respiratorias a los alvolos en una persona susceptible, donde se depositan y empiezan a multiplicarse. Los bacilos tambin son transportados por medio del sistema linftico y el torrente sanguneo a otras partes del cuerpo (riones, huesos, corteza cerebral) y otras reas de los pulmones (lbulos superiores). El sistema inmunolgico del cuerpo responde iniciando una reaccin inflamatoria. Los fagocitos (neutrfilos y macrfagos) absorben gran parte de las bacterias; los linfocitos especficos de la tuberculosis destruyen bacilos y tejido normal. Esta reaccin de los tejidos da como resultado la acumulacin de exudado en los alvolos y provoca bronconeumona. La infeccin inicial generalmente se presenta de 2 a 10 semanas despus de la exposicin. Las nuevas masas de tejido, llamadas granulomas, que son racimos de bacilos vivos y muertos, son rodeadas por macrfagos que constituyen una pared protectora. Los granulomas se transforman en una masa de tejido fibroso. La porcin central de la masa fibrosa se conoce como tubrculo de Ghon. El material (bacterias y macrfagos) se vuelve necrtico y forma una masa caseosa; se calcifica y forma una cicatriz colagenosa. La bacteria se adormece y la enfermedad no avanza hacia la fase activa. Despus de la exposicin y la infeccin inicial, la persona puede desarrollar la enfermedad activa si la respuesta del sistema inmunolgico es inadecuada, o por la reinfeccin y activacin de las bacterias adormecidas. En este caso, el tubrculo de Ghon se ulcera y libera el material caseoso en los bronquios. La bacteria se vuelve transmisible por el aire y ocurre una mayor diseminacin de la enfermedad. El tubrculo ulcerado sana y forma tejido de cicatrizacin. El pulmn infectado sigue inflamndose, dando como resultado otra bronconeumona, formacin de ms tuberculosis, etc. A menos que pueda detenerse, el proceso se difunde lentamente hacia abajo, al hilio de los pulmones, y despus se extiende a los lbulos adyacentes. El proceso puede ser prolongado; se caracteriza por remisiones largas cuando se detiene la enfermedad seguidas de periodos de renovada actividad. Aproximadamente 10 % de las personas inicialmente infectadas desarrollan la enfermedad activa. Causas: Se produce por bacterias del gnero Mycobacterium, especficamente elMycobacterium tuberculosis, que es un bastoncillo aerbico acidorresistente, el cual se desarrolla lentamente y es sensible al calor y la luz ultravioleta. Factores de riesgo:

1. Distribucin geogrfica: Es una enfermedad de distribucin mundial; la morbilidad y

mortalidad son menores en pases desarrollados. Cuba se encuentra en este grupo.

2. Edad: Puede presentarse a cualquier edad. En Cuba, la mayor incidencia es,

fundamentalmente, en el anciano.

3. Sexo: Las diferencias no parecen ser importantes, pero hay un predominio masculino en
la incidencia.

4. Raza: Las diferencias estn condicionadas por el entorno socioeconmico y nutritivo de

los grupos de poblacin. Cuadro clnico: La tuberculosis clnica es insidiosa. La mayora de los pacientes presentan: febrcula vespertina, fatiga, anorexia, prdida de peso, sudoraciones nocturnas, dolor en el trax, disfona y tos persistente, en un principio esta puede ser no productiva, pero avanzar hacia el esputo mucopurulento, con hemoptisis. Si un individuo presenta tos y expectoracin de menos de 14 das de evolucin, pero con el enfoque clnico, epidemiolgico y social se sospecha la enfermedad, no debe vacilarse en investigarla. Estn descritas 6 formas clnicas de presentacin:

1. Insidiosa: Prdida de peso, astenia, anorexia, fatiga y sntomas generales. 2. Catarral: Tos, expectoracin, resfriados a repeticin o prolongados.

3. Aguda respiratoria: Comienzo brusco, fiebre, tos hmeda y malestar general, que
aparenta gripe o neumona.

4. Hemoptica: Con hemoptisis. 5. Pleural: Inflamacin y dolor pleural, con derrame o sin este. 6. Combinada: Presencia de 2 o ms de las formas mencionadas.
Vas de transmisin:

1. Respiratoria: El hombre enfermo lanza al medio ambiente el Mycobacterium tuberculosis,

con las secreciones respiratorias al hablar, toser, estornudar, rer o cantar. Al ser expulsadas, las gotas infecciosas sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados. Cuando estas son de pequeo tamao quedan suspendidas en el aire, se secan y alcanzan con facilidad el alvolo pulmonar. Las gotas de Flugge no son importantes en la transmisin, pues son de mayor tamao y caen rpidamente al suelo o quedan retenidas en el sistema mucociliar de la persona receptora y son expulsadas al exterior mediante los golpes de tos. Otro vehculo importante es el polvo, donde se mantiene fcilmente el bacilo, pero la transmisin por esta va, mediante fmites contaminados, es rara.

2. Digestiva: Con la disminucin de la tuberculosis bovina y el aumento en el consumo de

leche pasteurizada, el papel de la leche procedente de vacas enfermas o contaminadas durante la manipulacin es insignificante; adems, la vulnerabilidad del bacilo al calor y las dificultades para soportar la acidez gstrica y penetrar las barreras digestivas hacen que la infeccin por esta va sea excepcional.

3. Otras vas: De forma ocasional y excepcionalmente puede producirse el contagio a

travs de la piel o mucosas cuando se ponen en contacto con material contaminado. Control del foco Es una de las tareas importantes que se realiza para identificar casos nuevos y/o la fuente de infeccin para interrumpir la transmisin. La confeccin de la historia clnica epidemiolgica a todos los contactos se realizar en las primeras 48 h del diagnstico. La realizacin de la prueba de Mantoux a todos los contactos es una de las acciones importantes que se debe hacer. Prueba de Mantoux: La conducta que se ha de seguir con los pacientes positivos a la prueba de Mantoux es:

1. Interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios para descartar la enfermedad. 2. Si se diagnostica tuberculosis, se notifica y se inicia tratamiento. 3. Descartado el diagnstico, se debe administrar quimioprofilaxis secundaria estrictamente
controlada por el personal de salud, durante 6 meses. Si el paciente es positivo al virus de inmunode-ficiencia humana, o tiene una tuberculosis residual, la indicacin se extender al ao. La conducta a seguir con los pacientes negativos a la prueba de Mantoux es:

1. Interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios para descartar la enfermedad y

el virus de inmunodeficiencia humana.

2. Si se diagnostica tuberculosis y/o virus de inmunodeficiencia humana, se notifica y se

inicia tratamiento.

3. Administrar quimioprofilaxis primaria durante 6 meses, descartado el diagnstico de

tuberculosis y si el paciente es un contacto estrecho de un caso con baciloscopia positiva; si el paciente es seropositivo al virus de inmunodeficiencia humana, esta indicacin se extiende a 1 ao.

4. Realizar la prueba de Mantoux, a los 6 meses, a todos los pacientes tuberculinosnegativos, en instituciones cerradas; en caso de ser convertor, se descarta la tuberculosis y el virus de inmuno-deficiencia humana, y se administrar, quimioprofilaxis secundaria por 6 meses.

Cadena epidemiolgica:

1. Reservorio: Hombre enfermo. 2. Agente causal: Mycobacterium tuberculosis. 3. Puerta de entrada: Fosas nasales y/o boca. 4. Va de transmisin: Respiratoria. 5. Puerta de salida: Secreciones respiratorias. 6. Husped o susceptible: Hombre sano o con proceso respiratorio activo.
Tratamiento mdico: Metas:

1. Lograr negativizar el cultivo de esputo, lo ms rpido posible. 2. Asegurar la cura completa, lo ms rpido posible y evitar las recadas. 3. Prevenir la aparicin de resistencia a los medicamentos.
Objetivos:

1. Garantizar el tratamiento ms seguro y efectivo, en el menor tiempo. 2. Usar mltiples medicamentos a los que el Mycobacterium tuberculosis es sensible.
Nunca se aade un medicamento solo a un esquema que no est siendo efectivo.

3. Asegurar adherencia al tratamiento, en lo posible bajo supervisin directa.

Los medicamentos considerados de primera lnea son: Isoniacida Estreptomicina Rifampicina Etambutol Pirazinamida Los medicamentos considerados de segunda lnea so Quinolonas Etionamida Cicloserina Tiacetazona Kanamicina Amicacina Existen varios esquemas teraputicos para el tratamiento de esta enfermedad, pero los basados en una poliquimioterapia son los ms efectivos y disminuyen la duracin del tratamiento.

1. Esquema de 4 medicamentos: Se recomienda como terapia inicial y especialmente

cuando se sospecha resistencia son acortados, 6 meses, y supervisados por observacin directa del tratamiento. Los medicamentos ms usados son los de primera lnea.

2. Esquema de 3 medicamentos: Se recomienda cuando es baja la probabilidad de

resistencia, y se espera resultados similares al de 4 medicamentos. Los medicamentos ms usados son: isoniacida, rifampicina y pirazinamida en la etapa bactericida, y solo isoniacida y rifampicina en la etapa de continuacin.

3. Esquema de 2 medicamentos: Se recomienda en regiones de baja prevalencia de

resistencia a los medicamentos antituberculosos.

Los medicamentos ms usados son: isoniacida y rifampicina; pero se aumenta el tiempo de tratamiento de 8 a 9 meses. Esquema de tratamiento en Cuba Primera fase: Cantidad de dosis: 60 dosis. Frecuencia del tratamiento: Diaria. Cantidad de frmacos: 4. Frmacos Dosis diaria (mg/kg) Dosis mxima Isoniacida: 5 300 mg Rifampicina: 10 600 mg Pirazinamida: 15 a 30 1,5 a 2 g Estreptomicina: 15 a 25 0,5 g en menores de 50 aos Segunda fase: Cantidad de dosis: 40 dosis. Frecuencia del tratamiento: 2 veces por semana. Cantidad de drogas: 2. Frmacos Dosis diaria (mg/kg) Dosis mxima Isoniacida: 15 750 mg Rifampicina : 10 600 mg Consideraciones gerontolgicas: La tuberculosis en el anciano presenta manifestaciones atpicas, tales como comportamiento extrao y estados de alteracin mental, los bacilos tuberculosis pueden sobrevivir ms de 50 aos en estado latente. El tratamiento es semejante al del adulto; solo en la primera fase se disminuye la dosis de la estreptomicina a 0,5 g. Complicaciones:

1. Desnutricin. 2. Efectos colaterales de la terapia con medicamentos: Hepatitis, cambios neurolgicos

(sordera o neuritis), irritacin de la piel, trastornos gastrointestinales, etc.

3. Resistencia a mltiples sustancias.

4. Propagacin de la infeccin a otras partes del cuerpo fuera del pulmn (tuberculosis
miliar). Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax. 2. Frotis de bacilos acidorresistentes. 3. Cultivo de esputos. 4. Prueba de tuberculina: La prueba de Mantoux, es una prueba cutnea para determinar si
un sujeto est infectado con bacilos de tuberculosis. El extracto de bacilos tuberculosos se inyecta en una capa intradrmica de la parte interna del antebrazo, a unos 15 cm del codo. Se registra sitio, nombre del antgeno, potencia, nmero del lote, fecha y hora de la prueba. Esta prueba se interpreta de 48 a 72 h despus de la inyeccin.

5. Baciloscopia: Examen directo del esputo, espontneo o inducido, o de las secreciones

broncopulmonares, se considera obligado e insustituible.

6. Cultivo: Demora de 3 a 6 semanas para ser informado; pero nos da el diagnstico en

ms del 80 % de las veces.

7. Cultivo del jugo gstrico en nios y ancianos que no tosen. 8. Broncoscopia. 9. Biopsia bronquial y broncoalveolar para histologa y cultivo.
Atencin de enfermera a pacientes con tuberculosis Objetivos:

1. Mantener el libre trnsito de aire por las vas respiratorias. 2. Conocer el tratamiento teraputico. 3. Conocer la enfermedad. 4. Cumplir con el rgimen de medicacin. 5. Incrementar la tolerancia a la actividad. 6. Evitar complicaciones.
Intervenciones de enfermera

1. Mantener el libre trnsito de aire por las vas respiratorias: Las secreciones abundantes
pueden bloquear las vas respiratorias de muchos pacientes con tuberculosis e interferir con el intercambio adecuado de gases. El consumo intenso de lquidos proporciona hidratacin sistmica y favorece la expectoracin. Se ensea al paciente la posicin ms adecuada para facilitar el drenaje.

2. Fomentar el cumplimiento del tratamiento: El rgimen de sustancias mltiples que debe

seguir el paciente puede ser bastante complicado. Es importante conocer los medicamentos, el horario de administracin y los efectos colaterales: hepatitis, cambios neurolgicos (sordera, neuritis), e irritacin de la piel. El paciente debe entender que la tuberculosis, es una enfermedad contagiosa y que tomar los medicamentos es la manera ms efectiva de prevenir el contagio. La principal razn del fracaso de los tratamientos es que el paciente no toma con regularidad sus medicamentos durante el plazo prescrito. Al paciente se le ensean medidas de higiene que debe adoptar, como el cuidado de la cavidad oral, cubrirse boca y nariz al toser o estornudar, deshacerse de los pauelos desechables y lavarse bien las manos.

3. Fomentar la actividad y la alimentacin adecuada: Los pacientes afectados de

tuberculosis, con frecuencia se debilitan por una enfermedad crnica prolongada y un rgimen alimentario deficiente. Se propone un programa de actividades progresivas enfocadas a incrementar la tolerancia a la actividad y el fortalecimiento de los msculos. Anorexia, prdida de peso y desnutricin son comunes entre los pacientes tuberculosos. El apetito del paciente podra alterarse debido a la fatiga derivada de la tos excesiva, la produccin del esputo, el dolor en el trax o un estado de debilidad generalizado. Se

necesita un programa de alimentacin que permita la ingestin frecuente de porciones pequeas de alimentos.

4. Ensear al enfermo y cuidados en el hogar: El enfermero desempea una funcin

importante en la atencin del paciente afectado de tuberculosis y su familia, incluyendo la evaluacin de la capacidad del paciente para continuar con la terapia en casa. El personal de enfermera valora al paciente en cuanto a las reacciones adversas de los medicamentos y participa en la inspeccin de su ambiente familiar y laboral para identificar a las personas que hayan estado en contacto con el paciente durante la etapa infecciosa; adems, educar a familiares y otras personas que se relacionen con el paciente sobre la prevencin del contagio. Atelectasia Es el colapso de alvolos, lobulillos u otras unidades pulmonares ms grandes. Fisiopatologa: En este caso los alvolos se pliegan sobre s con desaparicin del contenido gaseoso por procesos que obstruyen las vas areas interfiriendo la entrada de aire y permitiendo con ello que el contenido alveolar pase a la sangre. Examen fsico:

1. Inspeccin: Disminucin de la expansin respiratoria. En la atelectasia masiva puede

haber retraccin del hemitrax, tiraje y reduccin de los espacios intercostales.

2. Palpacin: Disminucin de la expansin respiratoria. Las vibraciones vocales estn

disminuidas o abolidas.

3. Percusin: Matidez; en las atelectasias de gran extensin puede apreciarse la desviacin

de la matidez del mediastino hacia el lado afectado.

4. Auscultacin: Murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio, no auscultacin de la

voz. Cuadro clnico: Vara de acuerdo con la extensin del proceso. Si afecta un bronquio tronco, la atelectasia es masiva; si es un bronquio mediano, la atelectasia es parcial o lobar; y si el bronquio es pequeo la atelectasia es segmentaria.

1. Disnea intensa. 2. Cianosis. 3. Postracin. 4. Dolor pleural. 5. Taquicardia y fiebre. 6. Paciente muy ansioso con grandes dificultades para respirar, por lo que se sienta erguido
en la cama.

7. La pared torcica del lado afectado se mueve poco, mientras que la otra mitad tiene un
movimiento excesivo.

Tratamiento:

1. Si la atelectasia es por derrame pleural o neumotrax a presin, el lquido o aire se

extrae por puncin.

2. Si es por obstruccin bronquial debido a moco, cuerpo extrao y tumor, esta se elimina. 3. Cuando fracasan las medidas anteriores, se realiza broncografa o broncoscopia. 4. Si es por un tumor, este se extirpa quirrgicamente. 5. Para aliviar la obstruccin bronquial: Aspiracin de secreciones, uso de aerosolterapia,
fomentar tos teraputica, drenaje postural, percusin torcica y cambios frecuentes de posicin. Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax: Se observa radioopacidad o transparencias segn el bronquio

afectado, ejemplo: atelectasia parcial o lobar, el bronquio afectado es el mediano y se observa radioopacidad del lbulo afectado y aumento de transparencia en los lbulos restantes. Si es atelectasia masiva, se observa radioopacidad total y homognea.

2. Broncografa: Demuestra el nivel de la obstruccin y la falta de lleno bronquial en la zona

comprometida. Complicaciones:

1. Neumona. 2. Absceso pulmonar.

Atencin de enfermera en pacientes con atelectasia

1. Posicin sentado o semisentado del paciente sobre el lado sano si tiene atelectasia
unilateral, para mejorar la expansin pulmonar y a su vez la respiracin ya que estos pacientes presentan disnea.

2. Medir signos vitales (fiebre, disnea, taquicardia). 3. Administrar broncodilatadores, expectorantes, antibiticos segn indicacin mdica, va,
dosis y frecuencia.

4. Aspirar secreciones, instar al paciente a toser, realizando inspiracin profunda voluntaria. 5. Administrar aerosolterapia. 6. Realizar drenaje postural y percusin torcica. 7. Cambiar al paciente de posicin con frecuencia.
Neumona y bronconeumona Se definen como inflamacin del parnquima pulmonar, pero en la bronconeumona el proceso es difuso, se aade un componente bronquial y se extiende al parnquima pulmonar vecino.

El trmino bronconeumona denota que el proceso neumnico se distribuye en reas irregulares despus de haber nacido en una o ms zonas localizadas dentro de los bronquios y que se extiende al parnquima pulmonar vecino (Fig. 4. 4).

Fig. 4.4. Neumona y bronconeumona. Tomado de: Enfermera mdico-quirrgica, tomo I ; Brunner Suddarth, 1998. Fisiopatologa: En estos procesos los alvolos se llenan de un material exudativo a base de fibrina, leucocitos y hemates, como resultado de la inflamacin pulmonar. El proceso puede limitarse a un lbulo (neumona) o ser difuso como ocurre con la bronconeumona. Examen fsico: Vara de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico. Si est alejado de la superficie pulmonar el examen fsico puede ser normal. Si es de poca extensin, puede encontrarse discreto aumento de las vibraciones vocales, ligera submatidez y estertores hmedos. Si la condensacin es extensa, se detecta en: Inspeccin: Disminucin o retardo de la respiracin en el lado afectado. Palpacin: Aumento de las vibraciones vocales. Percusin: Matidez. Auscultacin: Ausencia de murmullo vesicular, estertores crepitantes y subcrepitantes. Causas:

1. Bacterianas: estreptoccica, estafiloccica, neumococos ms frecuentes,Klebsiella,

Pseudomonas, etc.

2. Atpicas: Micoplasmas, viral, Pneumocystis carini, mictica, Clamidia, etc.

3. Posradioterapia: Aparece 6 semanas posteriores a la radioterapia para cncer de mama

o pulmn.

4. Por ingestin de productos qumicos: Por ingestin de keroseno, salfumn, etc. 5. Por inhalacin de gases irritantes: Cloro, salfumn, etc. 6. Por aspiracin: Polvos, cuerpos extraos, lquido amnitico, etc.
Prevencin y factores de riesgo:

1. Cualquier trastorno que produzca moco u obstruccin bronquial e impida el drenaje

normal de los pulmones, vuelve al paciente ms susceptible a la neumona. Medida: Fomentar la tos y la expectoracin de secreciones.

2. Los pacientes inmunosuprimidos y los que presentan un conteo de neutrfilos bajo son
los que corren mayores riesgos. Medida: Iniciar precauciones especiales para prevenir infeccin.

3. Los fumadores estn en riesgo porque el humo altera la actividad mucociliar y los
macrfagos. Medida: Alentar al paciente a que deje de fumar.

4. Toda persona que permanezca en cama durante largo tiempo con inmovilidad relativa y
respire superficialmente, es muy vulnerable. Medida: Cambiar al paciente de posicin con frecuencia.

5. Paciente con depresin del reflejo tusgeno (por frmacos o debilidad) que haya aspirado
en sus pulmones cuerpos extraos durante un periodo de inconsciencia (anestesia, lesin craneoenceflica) o que tenga mecanismos anormales de deglucin est propenso a desarrollar bronconeumona. Medida: Succiones traqueobronquiales, cambios de posicin frecuente, fisioterapia respiratoria y administracin sensata de los medicamentos que incrementan los riesgos de aspiracin.

6. Toda persona hospitalizada con un rgimen de ayuno absoluto o que reciba antibiticos
tiene una mayor colonizacin farngea de microorganismos y tambin est expuesto a mayor riesgo. En pacientes muy graves, es probable que la bucofarngea est colonizada por bacterias gramnegativas. Medida: Alentar la frecuencia de la higiene bucal.

7. Los alcohlicos son susceptibles a neumona pues el alcohol suprime los reflejos
corporales, la movilizacin de leucocitos (diapdesis) y el movimiento ciliar de trquea y bronquios. Medida: Alentar al paciente a que reduzca la ingestin de alcohol.

8. Las personas que ingieren sedantes u opioides podran presentar depresin respiratoria
que predispone al depsito de secreciones y al desarrollo subsecuente de neumona. Medida: Observar ritmo y profundidad de la respiracin antes de administrar alguno de estos medicamentos.

9. Los ancianos son especialmente vulnerables a la neumona, debido a depresin de los

reflejos tusgenos y glticos. Medida: Movilizacin frecuente, tos eficaz y ejercicios respiratorios.

10. Toda persona en quien se utilice equipo de neumoterapia puede presentar neumona, si
no ha sido limpiado en forma apropiada. Medida: Asegurarse que el equipo se limpie en forma adecuada. Neumona bacteriana Cuadro clnico:

1. Escalofro y fiebre elevada de 39 a 40 C. 2. Dolor en punta de costado, que se agrava con tos y respiracin. 3. Taquipnea (25 a 45 respiraciones/min). 4. Ruidos respiratorios. 5. Aleteo nasal y uso de los msculos accesorios de la respiracin. 6. Tos productiva. 7. Expectoracin mucosa, purulenta, sanguinolenta, segn microorganismo productor.
Exmenes complementarios:

1. Anlisis

de sangre: Eritrosedimentacin: Acelerada.

Leucograma:

leucocitosis.

2. Rayos X de trax: Zonas de condensacin parenquimatosa. 3. Esputo: Microorganismo productor.

Complicaciones:

1. Hipotensin arterial. 2. Shock. 3. Insuficiencia respiratoria. 4. Atelectasia. 5. Derrame pleural. 6. Delirio. 7. Superinfeccin.
Tratamiento mdico:

1. Antibioticoterapia

segn microorganismo cefalosporina, bactrin y doxcicilina.

productor,

penicilina,

eritromicina,

2. Inhalaciones clidas y hmedas para aliviar la irritacin de los bronquios. 3. Reposo. 4. Oxgeno suplementario: Se realiza gasometra para saber la necesidad de O2.

5. Medidas antitrmicas. 6. Aerosolterapia.

Atencin de enfermera a pacientes con neumona

1. Mejorar el libre trnsito de aire por las vas respiratorias. Las secreciones retenidas
impiden el intercambio de gases y pueden ocasionar que la enfermedad se resuelva con lentitud.

a. Instar al paciente a ingerir lquidos para diluir y aflojar las secreciones pulmonares y
reponer prdidas de lquidos por fiebre y disnea.

b. Instar al paciente a toser en forma adecuada. c. Fisioterapia respiratoria para aflojar y movilizar las secreciones. Utilizar drenaje postural. d. Administrar oxgeno segn indicacin mdica y valorando gasometra. e. Aerosolterapia. 1. Fomentar el reposo y la conservacin de energa para evitar el ejercicio excesivo y la
posible exacerbacin de los sntomas:

a. Colocar al paciente en posicin semisentada, con el objetivo de que el diafragma

descienda, ocurra una mayor expansin pulmonar, mejorando de esta forma su la respiracin.

b. Cambiar al paciente de posicin frecuentemente para activar la circulacin sangunea. c. Orientar a que no realice esfuerzos fsicos excesivos y modere su actividad. 1. Alentar al ingreso adecuado de lquidos. La disnea y la fiebre pueden producir
deshidratacin en el paciente, pues se incrementa la prdida insensible de agua fundamentalmente durante la espiracin. En oportunidades el paciente no siente hambre y solo ingiere lquidos que son provechosos para la reposicin volumtrica. La nutricin puede administrarse por va i.v.

2. Aliviar dolor y tos. 3. Medir signos vitales. 4. Dieta hiperproteca segn estado del paciente. 5. Observar signos y sntomas para valorar estado del paciente, si hay complicaciones. 6. Realizar examen fsico del sistema para valorar la expansin pulmonar y comparar
ambos campos pulmonares, auscultando y percutiendo, en busca de sintomatologa que alerte mejora o no.

7. Educacin para la salud sobre la base de los factores de riesgo.

Pleuresa seca o pleuritis Es una inflamacin de las dos capas de la pleura parietal y visceral. Causas:

Puede aparecer despus de:

1. Neumona. 2. Infecciones de las vas respiratorias superiores. 3. Tuberculosis. 4. Enfermedades del colgeno. 5. Cncer primario y metastsico. 6. Traumatismo torxico. 7. Infarto pulmonar (embolia). 8. Toracotoma.
Examen fsico:

1. Inspeccin: Abovedamiento del hemitrax afectado, espacios intercostales ensanchados,

inmovilidad del trax (derrames voluminosos).

2. Palpacin: Vibraciones vocales abolidas en la zona del derrame. 3. Percusin: Se constata matidez y desviacin del mediastino hacia el lado opuesto del
derrame. Si el derrame es voluminoso, la zona de matidez ocupa todo el hemitrax afectado.

4. Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular en el rea del derrame.

Cuadro clnico:

1. Dolor en punta de costado, intenso y penetrante, fundamentalmente durante la

inspiracin, pues las membranas parietal y visceral se frotan durante la respiracin. El dolor puede ser mnimo o no aparecer, si el paciente contiene la respiracin; cuando se genera el lquido pleural el dolor disminuye y es posible escuchar con el estetoscopio la friccin la cual desaparece con el cmulo de lquido y la separacin de las superficies pleurales.

2. Respiracin superficial. 3. Tos no productiva. 4. Malestar general.

Tratamiento:

1. Identificar trastorno subyacente causal. 2. Aliviar el dolor de la forma en que se trate el trastorno subyacente causal, disminuye la
inflamacin y mejora el dolor.

3. Analgsicos. 4. Antiinflamatorios. 5. Bloqueo intercostal (si el dolor es muy intenso).

Atencin de enfermera a pacientes con pleuritis

1. Proporcionar a pacientes y familiares atencin en la esfera psicolgica, pues estos estn

atemorizados.

2. Reposo en cama y restriccin de la actividad fsica, en cuanto persista la fiebre. 3. Brindar comodidad con agentes y medios al igual que se plantea en la neumona. 4. Aliviar el dolor: Colocar al paciente sobre el lado afectado para inmovilizar la pared
torxica y aminorar la distensin de la pleura.

5. Alentar al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano. 6. Administrar medicamentos segn indicacin mdica (analgsicos, antiinflamatorios, etc.),
velar por su cumplimiento segn frecuencia, dosis y va.

7. Hoja de balance hidromineral: Debe llevarse un control estricto de lo drenado, as como

los ingresos que recibe el paciente, para conocer si el balance se encuentra en forma positiva o negativa.

8. Observacin y anotacin en la historia clnica: durante el procedimiento de la

toracocentesis debe observarse signos de debilidad, aumento de la respiracin, disnea, dolor, nuseas, tos e hipoxia. Adems se puede observar la presencia de trax abombado en relacin con la cantidad de lquido acumulado. Mayor o menor ensanchamiento de los espacios intercostales. Disminucin de la expansin torcica, as como las caractersticas del lquido drenado.

9. Educacin para la salud: Est orientada a pacientes y familiares: chequeo peridico,

realizar ejercicios respiratorios, llevar una dieta adecuada, ante cualquier sntoma y signo de complicacin acudir al mdico, seguimiento en el rea de salud.

10. Preparar al paciente para las investigaciones clnicas y el bloqueo intercostal.

Exmenes complementarios:

1. Rayos X de trax. 2. Toracocentesis (analizar lquido pleural). 3. Biopsia pleural.

Asma Es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan varias clulas, lo que origina obstruccin en la luz bronquial y una respuesta exagerada frente a estmulos muy diversos. El asma es una obstruccin difusa y reversible de las vas respiratorias, donde la hiperirritabilidad inespecfica del rbol traqueobronquial es su denominador comn; diversos factores se invocan en ello, pero el mecanismo bsico sigue siendo desconocido; aunque cada da cobra ms fuerza la hiptesis que aboga por la inflamacin de las vas respiratorias. Se piensa que los rasgos fisiolgicos y clnicos del asma se deben a una interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e infiltradas en la va respiratoria y el epitelio superficial. Las clulas que supuestamente intervienen son: cebadas, eosinfilos, macrfagos neutrfilos y linfocitos; y los mediadores liberados: la histamina, la bradiquinina, los leucotrienios, factor activador de plaquetas y las prostaglandinas, que inducen una reaccin inflamatoria inmediata e intensa que consiste en: broncoespasmo, congestin vascular, edema e hiperproduccin de moco. Examen fsico:

1. Inspeccin: Inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y trax

en inspiracin forzada con frecuencia de tiraje.

2. Palpacin: Disminucin de la amplitud del trax con ronquidos palpables y vibraciones

vocales normales o disminuidas.

3. Percusin: Normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la matidez cardiaca por

distensin de las lengetas pulmonares.

4. Auscultacin: Estertores roncos y sibilantes diseminados a veces audibles a distancia.

Pueden aparecer estertores subcrepitantes al final de la crisis. Clasificacin:

1. Asma extrnseca o atpica: Es desencadenada por alergenos externos; es frecuente en

la infancia y juventud; existe incremento de los niveles sricos de inmunoglobulinas E y G, reaccin positiva a las pruebas de estimulacin mediante la inhalacin del antgeno especfico e historia personal o familiar positiva.

2. Asma intrnseca o idiosincrsica: Aparece en pacientes con historia atpica negativa, y

que no reaccionan a las pruebas cutneas o de bronco provocacin con alergenos especficos; presentan concentraciones sricas normales de inmunoglobulinas; pero est menos relacionada con la herencia y pueden aparecer despus de una infeccin respiratoria alta.

3. Clnico-espiromtrica: a. Grado I o leve:

b. Grado II o moderado y grado III severo. Necesidad de 3 o ms aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana. Necesidad de 3 o ms aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes. Esta clasificacin es la ms aceptada internacionalmente. Aqu solo se ha tratado la parte clnica, la cual coincide con el grado II y III. Necesidad de 2 o ms aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana. Necesidad de 2 o ms aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes.

1. Por grados: a. Grado I: Menos de 6 ataques al ao, por lo general, las crisis no son graves, con menos
de 12 h de duracin; disnea a los grandes esfuerzos otros sntomas ligeros en periodos intercrisis.

b. Grado II: De 6 a 9 ataques al ao, crisis ligeras o moderadas, a veces se prolongan ms

de 12 h, disnea a grandes esfuerzos sin otros sntomas de insuficiencia respiratoria, con sntomas ligeros en periodos intercrisis.

c. Grado III: De 10 o ms ataques al ao; asma crnica o estado asmtico en el ltimo ao,
crisis moderadas y severas, casi siempre con ms de 12 h de duracin y a veces por varios das, disnea a medianos y grandes esfuerzos, con otros sntomas de insuficiencia respiratoria y sntomas en periodos intercrisis. Los pacientes son esteroideodependientes y pueden presentar otros procesos asociados; ejemplo enfisema o bronquitis. Esta clasificacin por grados no es aceptada internacionalmente, sin embargo es til para ubicar al personal de la salud que no conoce al paciente.

1. Frecuencia y gravedad de los sntomas: a. Intermitentes: Los sntomas desaparecen durante determinados periodos, pueden
presentarse poco frecuentes y relativamente breves. Ejemplo: una vez a la semana a pocas horas, algunos das de la semana.

b. Persistentes: Los sntomas nunca cesan ms de una semana.

Leves: Ocurren menos de una vez al da. Moderados: Ocurren cotidianamente, durante el da o la noche, al menos una vez a la semana. Graves: Son ms o menos continuos, con agudizaciones frecuentes que limitan las actividades, o son frecuentes en las noches.

Factores de riesgo:

1. Predisponentes: Son los que determinan la susceptibilidad del individuo para desarrollar
la enfermedad. Ejemplo: alergia. Con frecuencia existe una historia familiar.

2. Causales: Son los que desencadenan el desarrollo del asma. Ejemplo: en el hogar
(caros, animales domsticos y mohos); en el ambiente exterior (plenes y mohos); en el lugar de trabajo (productos qumicos, polvos madera etc.); por medicamentos (aspirina, antiinflamatorios etc).

3. Contribuyentes: Son los que aumentan el riesgo de desarrollar el asma, cuando se

expone a agentes causales. Ejemplo: fumador activo y pasivo, infecciones, bajo peso al nacer; cambios climticos, ejercicio, etc. Cuadro clnico:

1. Tos, disnea, sibilancia, rinitis, lgrimas, cosquilleo nasal, etc. 2. Sensacin de opresin en el pecho.

3. Disnea espiratoria. 4. Tos al inicio seca y despus mucosa.

Al final de este periodo puede aparecer: cianosis e hipoxia interna, sudor, taquicardia y mayor presin del pulso. Episodios o crisis:

1. Crisis asmtica: Cuando dura algunas horas y desaparece espontneamente. 2. Ataque de asma: Crisis en das sucesivos con poco alivio entre las mismas. 3. Estado asmtico: Complicacin progresiva y aguda potencialmente mortal, caracterizada
por un broncoespasmo severo que es refractario a los broncodilatadores habituales, con presencia de tapones de mucus que obstruye los bronquios y hay edema con evidencias clnicas y radiolgicas de hiperinsuflacin pulmonar.

4. Fallo respiratorio: Cuando la enfermedad se acompaa de alteraciones de gases en

sangre, hipoxemia e hipercapnia. Atencin de enfermera a pacientes con asma

1. Sacar al paciente del lugar donde se encuentra, llevndolo al aire libre. 2. Administrar aerosolterapia, segn indicacin mdica. Ejemplo: a presin positiva
intermitente, con aparatos ciclados, utilizando fluidificantes, broncodilatadores, alcalinizantes, mucolticos y otros de acuerdo con la indicacin mdica.

3. Cumplir tratamiento mdico. Ejemplo: aminofilina diluida en 10 mL de dextrosa y pasar

lentamente, no menos de 10 min, para evitar reacciones adversas tales como: nauseas, vmitos, cefalea, dolores epigstricos, etc.

4. Aumentar la administracin de lquidos por va oral de 3 a 4 h, para fluidificar las

secreciones y mantener hidratado al paciente.

5. Dar fisioterapia respiratoria cada 2 h que incluye: percusin, palmoteo y vibracin. 6. Hidratacin parenteral: Dextrosa 5 % y electrolitos de acuerdo con los requerimientos y
prdidas, controlando el goteo.

7. Observar la aparicin de cianosis, ansiedad, taquicardia, arritmias, desaparicin de

ruidos respiratorios.

8. Educar al paciente sobre: a. Su enfermedad y sus sntomas. b. Los medicamentos preventivos (antiinflamatorios) que se administran a horas fijas; de
rescate (broncodilatadores) que se prescriben a demanda y las reacciones adversas de estos.

c. Tcnica correcta de administracin por va inhalatoria. d. Reconocer y saber manejar la exacerbacin de los sntomas.
Exmenes complementarios:

1. Hemograma: Eosinofilia, hemoglobina elevada. 2. Esputo (germen causal): Puede ser transparente y espumoso (alrgico), o espeso,
blanco y fibroso (no alrgico).

3. Rayos X de trax: Muestra hiperinflamacin y diafragma aplanado. 4. Prueba funcional respiratoria: Volumen espiratorio y capacidad vital de esfuerzo
disminuida.

5. Hemogasometra: Hipoxia, hipocapnia, alcalosis respiratoria. 6. Pruebas de alergia cutnea. 7. Cuantificacin de IgE.

Complicaciones:

1. Estado de mal asmtico. 2. Neumona. 3. Atelectasia. 4. Enfisema pulmonar. 5. Bronquitis crnica.

Tratamiento:

1. Broncodilatadores: a. 2-adrenrgicos (inicio de crisis), salbutamol. b. Metilxantinas (mantener tratamiento), teofilina. c. Anticolinrgicos (se asocian a las 2-adrenrgicos), atropina. 1. Esteroides: a. Hidrocortisona por va i.v. b. Prednisona o prednisolona (oral), beclometazona o dexametazona (inhalacin). 1. Aerosol terapia: a. Nebulizadores y humedificantes (broncodilatadores). b. Inhaladores de dosis metradas: broncodilatadores, esteroides, intal y bromuro de
ipratropium (atroven); inhaladores de polvo seco: intal y esteroide.

1. En la intercrisis: Intal o ketotifeno: 2 tabletas al da como dosis mxima, y esteroides (no

suspender en crisis).

2. Medicina tradicional y natural. a. Imefasma, ajo, caa santa, sbila, eucalipto y melito expectorante. b. Tcnica de relajacin, hipnosis y sugestin. c. Digitopuntura. d. Ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria y palmo percusin.
Bronquitis Es la inflamacin de la mucosa bronquial. El humo de los cigarros irrita las vas respiratorias, lo que conduce, a hipersecrecin de moco e inflamacin; por causa de esta irritacin constante, aumenta el nmero de glndulas segregadoras de moco y de las clulas caliciformes (globulares), se reduce la funcin de los cilios y se produce mayor cantidad de moco. Como resultado de esto, los bronquolos se estrechan y bloquean. Los alvolos adyacentes a los bronquolos pueden daarse y sufrir cambios fibrticos alterndose la funcin de los macrfagos alveolares, que son importantes para la destruccin de las partculas extraas incluidas las bacterias. Por consiguiente, el paciente se vuelve ms susceptible a las infecciones respiratorias. Como consecuencia de estos cambios fibrticos en las vas respiratorias, se estrechan ms los bronquios y pueden surgir cambios irreversibles. Examen fsico: Inspeccin: Normal. Palpacin: En ocasiones se palpan los estertores roncos. Percusin: Sonoridad normal.

Auscultacin: Murmullo vesicular normal o rudo con estertores roncos o sibilantes; a veces subcrepitantes cuando se movilizan las secreciones. Clasificacin:

1. Aguda. 2. Crnica.
Bronquitis aguda Es la inflamacin aguda de la mucosa bronquial muy frecuente en nios, ancianos y adultos fumadores. Ocurre por:

1. Agente infeccioso: Virus, bacterias y micoplasmas. 2. Irritantes externos: Qumicos (ter, cloro, etc.) y alrgicos (inhalacin de polvo).
Cuadro clnico:

1. Tos seca, dolor retroesternal, fiebre, cosquilleo nasal y traqueal y malestar general en la
fase inicial.

2. Tos hmeda y expectoracin mucosa o mucopurulenta en la fase de madurez.

Exmenes complementarios:

1. Hemograma. 2. Eritrosedimentacin. 3. Rayos X de trax.

Atencin de enfermera a pacientes con bronquitis aguda 1. Abundantes lquidos. 2. Analgsicos, antipirticos, y antibiticos si aparece expectoracin mucopurulenta. Bronquitis crnica El estado patolgico caracterizado por una hiperproduccin de moco es causado por:

1. Mal hbito de fumar. 2. Contaminacin ambiental.

Cuadro clnico:

1. Tos y expectoracin productiva mucosa, mucopurulenta o purulenta 3 meses al ao en 2

aos consecutivos.

2. La tos y la expectoracin son ms frecuentes en la maana y en la noche. 3. Disnea.

Tratamiento:

1. Administrar quimioterapia con dosis y va indicada. 2. Aerosolterapia. 3. Ejercicios respiratorios: drenaje postural. 4. Abundantes lquidos y dieta nutritiva. 5. Evitar el mal hbito de fumar y la contaminacin ambiental. 6. Medicina tradicional y natural: Ajo, caa santa, sbila, eucalipto, hierba buena, toronjil de
menta, organo, jengibre y melito. Exmenes complementarios:

1. Hemograma: Hb elevada. 2. Esputo. 3. Rayos X de trax. 4. Prueba funcional respiratoria: Cambios ventilatorios de obstruccin bronquial.
Complicaciones:

1. Bronquitis aguda: Puede convertirse en crnica. 2. Bronquitis crnica: Enfisema y bronquiectasia.