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Medicina, Ribeiro Preto, 35: 134-141, abr. /jun.

2002

REVISO

ABORDAGEM CLINICA DA ASMA BRNQUICA


BRONCHIAL ASTHMA CLINICAL APPROACH

Ana Carla S Arajo1; Elcio O Vianna2 & Joo Terra Filho2


1 Ps-graduanda. 2Docente da Diviso de Pneumologia Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA: Dra. Ana Carla Sousa de Arajo. Diviso de Pneumologia. Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto - Campus da USP. Av. Bandeirantes, 3900 14048-800 Ribeiro Preto - SP. Tel. (16) 602.2631. Fax: (16) 633.6695. anacarlasousa@hotmail.com

ARAJO ACS; VIANNA EO & TERRA FILHO J. Abordagem Clnica da asma brnquica. Medicina, Ribeiro Preto, 35: 134-141, abr./jun. 2002

Resumo: A asma caracterizada por inflamao, obstruo reversvel e hiperreatividade brnquica. Esta reviso objetiva oferecer aos estudantes de Medicina e mdicos, recomendaes para o atendimento do paciente asmtico, de forma a mostrar as abordagens teraputicas e sugerir uma proposta, reunindo opinies de diferentes consensos. Unitermos: Asma.

1. INTRODUO Esta reviso, direcionada a estudantes de medicina e mdicos, tem o objetivo de reunir recomendaes para o atendimento do paciente asmtico de forma a mostrar possveis abordagens teraputicas e sugerir ao leitor uma proposta, reunindo opinies de diferentes especialistas ao redor do mundo. Diretrizes para o atendimento do paciente asmtico tm sido freqentemente desenvolvidas por grupos de estudiosos em asma e divulgadas com o nome de consenso, no meio mdico nacional, ou consensus report, na literatura internacional. A denominao deriva-se da tentativa de se chegar a diretrizes que sejam de comum acordo entre os participantes, o que nem sempre ocorre. Utilizamos, portanto, o termo consenso para nos referirmos a diretrizes formuladas por um conjunto de especialistas. Essas reunies de especialistas tm sido organizadas por sociedades mdicas, entidades governamentais e agncias de sade. O objetivo dos consensos seria oferecer informaes sobre asma aos profissionais que lidam com a doena para. por fim, melhorar a forma de atender o paciente asmtico.

A asma brnquica uma doena inflamatria, das vias areas, em que muitas clulas desempenham uma funo, em particular, os mastcitos, eosinfilos e linfcitos T. Em indivduos susceptveis, a inflamao causa episdios recorrentes de respirao ofegante, falta de ar, aperto torcico e tosse, particularmente noite e/ou no incio da manh. Esses sintomas esto, usualmente, associados a uma limitao do fluxo de ar, difusa mas varivel, que reversvel, pelo menos parcialmente, com ou sem tratamento. A inflamao tambm induz aumento da reatividade das vias areas a uma variedade de estmulos, chamado hiperreatividade brnquica 1. O diagnstico de asma deve estar baseado em dados do quadro clnico (histria e exame fsico), radiografia de trax, excluindo outras patologias pulmonares, e testes de funo pulmonar. A atopia, predisposio gentica para a ocorrncia de resposta mediada por IgE a alrgenos comuns, o fator predisponente identificvel mais importante para o desenvolvimento de asma. A hiperreatividade brnquica, definida acima, auxilia o diagnstico, mas no especfica para asma. Ela pode ser medida por testes de broncoprovocao

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(metacolina, histamina, exerccio, etc) ou inferida pela variabilidade circadiana da funo pulmonar (intensidade da piora da asma entre o dia e a noite). 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL As causas mais importantes de dispnia, chiado, aperto no peito e tosse fazem parte do diagnstico diferencial da asma. Entre elas podemos citar as relacionadas a seguir. Obstruo de vias areas centrais Estreitamento orgnico ou funcional da laringe Obstruo extrnseca ou intrnseca da traquia e brnquios maiores Obstruo difusa de vias areas DPOC Bronquiolite Fibrose cstica Doena, causando tosse crnica, com radiografia de trax normal Rinites, sinusites Bronquite crnica Refluxo gastroesofgico Uso de inibidores de ECA Bronquiectasias Doenas, causando dispnia episdica Sndrome de hiperventilao (neurose da ansiedade) Discinesia de laringe Embolia pulmonar Insuficincia cardaca As investigaes adicionais para esclarecimento desses possveis diagnsticos so indicadas, quando o interrogatrio e o exame do paciente sugerirem infeces de repetio, sintomas de via area superior (incluindo sinusite), doena digestiva (sintomas de refluxo gastroesofgico), reao a medicaes, insuficincia cardaca ou embolia pulmonar. A tosse crnica, como sintoma nico, indicao de investigao adicional. A asma uma das causas mais comuns de tosse crnica, ao lado de rinites e sinusites com coriza retronasal, refluxo gastroesofgico, uso de inibidores de ECA e tabagismo 2. Alm disso, achados caractersticos de obstruo alta, obtidos pela anlise da curva fluxo-volume da espirometria, indicam a necessidade de melhor esclarecimento diagnstico atravs de broncoscopia.

A obstruo difusa que no melhora aps uso de broncodilatador e corticosteride oral exclui a possibilidade de ser asma. Um exemplo de obstruo no responsiva a broncodilatador a disfuno de cordas vocais. A discinesia de laringe (disfuno de cordas vocais) com a tpica apresentao de dispnia recorrente e episdica mais comum em mulheres com distrbios psicolgicos e pode ser diagnosticada atravs de laringoscopia, mostrando o fechamento patolgico das cordas vocais na inspirao, principalmente nas crises. Nesse caso, a investigao adicional seria indicada por ser asma refratria ao tratamento (sem resposta ao broncodilatador), ou que apresenta melhora rpida e completa aps intubao orotraqueal, ou cuja espirometria revele obstruo de via area superior curva fluxo-volume. 3. CLASSIFICAO DE GRAVIDADE Para maior facilidade em correlacionar quadro clnico com tratamento e indicar o tratamento na apresentao inicial, a asma recebe uma classificao de acordo com a gravidade de sua apresentao clnica. Contudo, existem diferenas entre as classificaes apresentadas em consensos de diversos pases1/8. Os itens mais usados nas classificaes so: a freqncia dos sintomas, a ocorrncia de sintomas noturnos, a necessidade do uso de 2-agonista para alvio, a variabilidade do pico de fluxo expiratrio (PFE), e o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) ou o PFE. Ao final, sugerimos uma classificao, sem expressar nossa opinio sobre qual classificao a melhor. 3.1. Classificao pela Freqncia dos Sintomas Os consensos americano e brasileiro possuem classificao semelhante em relao ocorrncia dos sintomas, sendo os sintomas dirios, no caso da asma moderada, e os sintomas contnuos, no da asma classificada como grave. Contudo, o consenso canadense classifica como leve, a necessidade de 2-agonista de alvio a cada 8 h, o que corresponderia forma mais grave de outros consensos. 3.2. Classificao pelo Sintoma Noturno Em relao ocorrncia de sintomas noturnos, para o consenso americano, no h separao clara entre as formas moderada e grave, pois asma moderada seria a ocorrncia de sintomas noturnos em mais de 5 noites P ms, e a asma grave seria a ocorrncia 135

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freqente de sintomas noturnos. No consenso canadense, h urna representao qualitativa, em cruzes (+ ou +++), sem conceituar o que seria essa simbologia em relao ocorrncia do sintoma noturno em um intervalo de tempo (dia, semana, ms). Conclumos que o parmetro sintoma noturno relevante e deve ser lembrado e pesquisado para cada paciente portador de asma. Alm disso, a asma noturna duplamente valorizada, segundo o consenso americano. Conforme discutiremos no item seguinte, a variabilidade do PFE usada para a classificao e tambm um indicativo da oscilao circadiana da funo pulmonar e, por tanto, um parmetro de piora noturna. Dessa maneira, tal classificao emprega a piora noturna duas vezes como critrio. Isso, novamente, ilustra a importncia da piora noturna como critrio de gravidade da asma. Essa valorizao dupla dos fenmenos noturnos decorre, tambm, do fato de que profissionais, mesmo especialistas, no abordam, geralmente, a piora noturna em suas consultas ou avaliaes. Essas diretrizes visam, portanto, corrigir esse comportamento mdico. 3.3. Classificao pela Variabilidade da Funo Pulmonar Em relao a tal parmetro, o consenso americano considera que a variabilidade > 30% classifica o paciente como moderado ou grave. O consenso nrdico explica a frmula a ser empregada para o clculo da variabilidade da funo pulmonar relatada a seguir.
Variabilidade (em %) = 100 x (maior PFE - menor PFE)/maior PFE

vs de aparelhos no domiclio, porm, com a grande desvantagem de refletir, principalmente, a gravidade da obstruo nas vias areas maiores e ser muito dependente de esforo. O VEF1 menos dependente do esforo, em relao ao PFE, e reflete a gravidade da obstruo global das vias areas. Alm disso, alguns indivduos, realizando manobra de tosse, produzem PFE muito elevado, que guarda pouca relao com a funo pulmonar. Os consensos aceitam que os valores de PFE e VEF1 (em % do previsto) so equivalentes. 3.5. Classificao pela Histria das Exacerbaes A histria pregressa de internaes devido crise asmtica ou a histria de ventilao mecnica classifica a asma, de acordo com os consensos brasileiro e canadense, como grave. A ocorrncia e caractersticas dos episdios de exacerbao no so parmetros de classificao nos consensos nrdico e americano. Empregar a histria de crise potencialmente fatal para classificar a asma, justifica-se, porque os pacientes que apresentaram asma aguda, nessa intensidade, so considerados de maior risco para complicaes em novos episdios de exacerbao. E, portanto, conveniente trat-los e segu-los com maior rigor, independentemente do resultado de outros parmetros de classificao. Entretanto, por razes socioeconmicas, muitos pacientes procuram o pronto-socorro para fazer uso de medicao de rotina (inalaes, por exemplo), sem realmente apresentarem asma aguda. Esses casos podem confundir uma classificao baseada na visita ao pronto-socorro. Enfim, como sugerido na Tabela I (de classificao), a histria de crise potencialmente fatal deve ser valorizada, mas o atendimento em pronto-socorro no deve. 3.6. Classificao pela Medicao Necessria Esse parmetro utilizado pelo consenso brasileiro. Seu uso limitado por diversos aspectos sociais. Pacientes de classes econmicas desfavorecidas podem utilizar corticosterides sistmicos pela disponibilidade e no pela necessidade. Como exemplo, temos pacientes que procuram a rede pblica para obteno de medicamentos e a corticoterapia sistmica a nica medicao antiinflamatria disponvel. Assim, tal gravidade decorrente do fato de o paciente no aderir a outro tratamento que seria a primeira escolha.

E o consenso brasileiro2 descreve uma outra frmula que define a amplitude:


Amplitude (em %) = 100 x (maior PFE - menor PFE)/mdia PFE

ou a frmula abaixo, que mais comumente empregada, porque a funo pulmonar maior tarde (pico s 16:00 horas) e menor de madrugada (nadir s 4:00 horas):
Variabilidade = 100 x (PFE noite PFE manh)/PFE noite.

3.4. Classificao pela Funo Pulmonar Os consensos americano, canadense e brasileiro7 permitem o uso do VEF1 na classificao da asma. Sabe-se que o pico de fluxo um parmetro bastante controverso. A medida do PFE um teste de funo pulmonar, simples, que pode ser medido atra136

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Tabela I- Classificao da Asma Segundo os Consensos LEVE VEF (% do previsto) Sintomas ou necessidade de BD (no considerando o uso profiltico) Histria de intubao ou terapia intensiva Sintomas noturnos Atividades > 80% MODERADA 60 80% > 02 vezes por semana at 02 vezes ao dia O = 02 vezes por semana Algumas faltas GRAVE < 60% de 08 em 08h, at contnuo + > 02 vezes/semana Faltas freqentes e atividades limitadas

02 vezes por semana

O < 02 vezes por ms Faltas ocasionais ao trabalho ou escola

3.7 A Classificao Realmente Necessria? No consenso britnico, no h necessidade de classificao, tenta-se estabelecer o tratamento adequado, sem classificar a gravidade. Os autores adotam uma abordagem teraputica com cinco nveis para obter o controle imediato da asma. Os mdicos devem escolher um nvel para iniciar o tratamento, e ele deve ser o que mais provavelmente se aplica quele caso. A finalidade o desaparecimento dos sintomas o mais rapidamente possvel, e a otimizao dos valores de PFE. Uma vez obtido o controle, a dose de corticosteride deve ser reduzida. H diretrizes para orientar as mudanas de nvel, entretanto, a medida de VEF 1 no empregada e a abordagem inicial deixada a cargo de mdicos que nem sempre sero competentes para essa escolha. O tratamento, portanto, passa a ser prioridade, e apenas os nveis de abordagem teraputica precisam ser divulgados e assimilados pelos profissionais que estudam as diretrizes, o que facilita o emprego e disseminao do consenso. Alm disso, as classificaes so teis apenas para a abordagem inicial. Aps o incio do tratamento, ocorrem mudanas do quadro clnico, da classificao, e o tratamento passa a depender da resposta do paciente e no mais das classificaes. Classificao Uma Proposta Baseada nos Consensos Compilamos os dados para a formao de uma classificao didtica, em que os componentes correspondessem ao nvel de gravidade da asma e cuja aplicao fosse exeqvel nas condies disponveis de atendimento ao paciente asmtico (Tabela 1). Cada parte da classificao oriunda de algum dos consensos citados.

4. CONSENSOS - TRATAMENTO CRNICO DA ASMA A abordagem farmacolgica varia pouco entre os consensos e a seqncia de medicamentos preconizada por cada consenso est demonstrada na Tabela 11. As Tabelas III e IV apresentam caractersticas dos medicamentos para o tratamento crnico da asma. 5. CONSENSOS - TRATAMENTO DA ASMA AGUDA Conforme mencionado, para asma crnica, o consenso americano preconiza o uso de medidas de PFE ou VEF 1 e d a mesma importncia para ambos, inclusive com os mesmos valores, em relao ao previsto, para se definir condutas. O consenso brasileiro emprega o PFE, o que mais coerente, pela dificuldade que um paciente em crise teria para realizar esforos durante a espirometria. Alm do mais, os valores de PFE e VEFI no se alteram na mesma proporo na asma. O exame fsico deve ser prioritrio na avaliao do paciente em crise aguda. Inclusive, com reavaliaes peridicas, a cada inalao ou a cada 15 a 30 min. Do ponto de vista prtico, o exame fsico o parmetro que mais auxilia na determinao da conduta seguinte. Valorizar a medida de PFE em detrimento do exame clnico seria inadequado maioria dos consensos. Os consensos tendem a apresentar abordagem e tratamento da asma sob a forma de figuras complexas, algoritmos difceis de serem lidos e memorizados, ou esquemas pouco elucidativos. Da interpretao dos esquemas e algoritmos, sugerimos um esquema, que difere apenas na forma da apresentao. O objetivo 137

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Tabela II Tratamento Crnico da Asma Tratamento crnico Drogas de 1 escolha Drogas de 2 escolha Drogas de 3 escolha Consenso americano 2-agonista p/ alvio CS inalado ou Cromonas 2-agonista ao prolongada Teofilina Consenso brasileiro 2-agonista p/ alvio CS inalado ou Cromonas ou Antileucotrienos 2-agonista ao prolongada Consenso britnico 2-agonista p/ alvio CS inalado Consenso canadense Salbutamol p/ alvio CS inalado ou Antileucotrienos 2-agonista ao prolongada e/ou CS inalado ou Antileucotrierios Teofilina e ipratrpio cromonas CS sistmicos Teofilina Consenso nrdico 2-agonista p/ alvio CS inalado

2-agonista ao prolongada com ou sem cromonas Teofilina

Antileucotrierios ou cromonas

Drogas de 4 escolha Drogas de 5 escolha

Teofilina

2-agonista ao prolongada Drogas de 5 escolha

CS sistmico

CS sistmico

Antileucotrienos CS sistmicos

CS: corticosterides

da figura transmitir as mesmas informaes, num formato mais simples para o estudo e compreenso. Dado que a figura sucinta, repetimos, abaixo, de forma mais completa, a lista de critrios para internao e para tratamento intensivo e/ou intubao orotraqueal para ventilao mecnica. Critrios para Internao - Dispnia ao repouso - Assume posio sentada - Fala apenas palavras - Agitao - FR > 30 - Uso de musculatura acessria - Sibilncia intensa - FC > 120 bpm - Pulso paradoxal (>25 mmHg) - PFE < 50% do predito ou do melhor valor pessoal - Pa02 < 60 mmHg ou cianose e/ou PaCO2 42 mmHg - Saturao de 02 < 91% Critrios para Tratamento Intensivo - No pode falar - Fadiga respiratria - Cianose - Inconscincia/sonolncia/confuso - Uso de musculatura toracoabdom mal - Sibilos ausentes - Braclicardia 138

- Pa02 <60 mmHg ou saturao baixa com uso de 02 - Parada respiratria Tratamento da Asma Aguda Drogas A seqncia abaixo uma proposta de tratamento, que se inicia com os medicamentos de primeira linha e continua com as drogas a serem adicionadas, conforme a necessidade. A deciso de usar o prximo medicamento depende de dois fatores: a gravidade da apresentao inicial e a resposta ao tratamento j administrado. Por exemplo, o paciente, necessitando de tratamento intensivo, deve receber todos os recursos disponveis, independentemente de ainda no ter sido avaliada a resposta ao tratamento inicial, ou seja, pode-se usar de 1 a 4, como primeira opo. 1- 2-agonista inalado ou subcutneo (terbutalina 0,25 - 0,5 mg, a cada 20 min, total = 3 doses). Inalado: fenoterol ou salbutamol 2,5 - 5 mg = 10 - 20 gotas em 4 ml de soro fisiolgico com 06 - 08 l/min de 02 ou 400 - 800 mcg (4 a 8 jatos) 2- Corticosteride sistmico (Ver Tabela III) 3- Brometo de ipratrpio (0,5 mg = 40 gotas ou 120 mcg = 6 jatos a cada 30 min at 3 doses, depois, a cada 02 - 04 horas) 4- Aminofilina (6 mg/kg em 20 min. para manuteno ver Tabela III) 5- Adrenalina (0,3- 0,5 mg a cada 20 min at 3 doses, contra-indicada em casos de angina, infarto recente ou arritmia)

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Tabe la III - Drogas e s uas caracte rs ticas Nome genrico beta2- agonista Salbutamol Fenoterol Terbutalina Corticosteride inalado Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triancinolona beta2- agonista AP Formoterol Salmeterol Cromonas Cromoglicato Nedocromil Metilxantina Teofilina Aminofilina Dose O mnimo para alvio dos sintomas (na asma crnica) Dose inicial: 800 - 1500 mcg divididos em 02 doses/dia. Reduzir 25- 50% a cada 03 meses. Ef eit os colat erais Indicao Ao Broncodilatao

Taquicardia, tremor, Alivio imediato dos hipocalemia, cefalia, sintomas sintomas hiperglicemia, piora acidose lctica. Em doses elevadas: Supresso adrenal, osteoporose, retardo do crescimento, fragilidade e hematomas cutneos

Preveno dos Antiinflamatria sintomas Reduzir a necessidade de corticosteride oral

Salmet: 50 mcg, 2x/dia. Taquicardia, tremor, Formot: 24 mcg, x/dia. hipocalemia e prolongamento do intervalo QT. 02 a 04 jatos, 3x/dia ou 4x/dia Gosto desagradvel

Preveno dos sintomas noturnos e da asma induzida por exerccio Preveno dos sintomas, da asma induzida por exerccio e por alrgenos. Preveno dos sintomas principalmente noturnos.

Broncodilatao prolongada

Antiinflamatria

10 mg/kg/dia at 600 ou 800 mg/dia. Dosar nvel srico.

Insnia, gastrite, piora de lcera ou RGE, taquicardia, nuseas, vmitos, arritmias, cefalia, hematmese, hiperglicemia e hipocalemia. Zafirlucaste: aumento de enzimas hepticas

Broncodilatao

Antileucotrienos Montelucaste Zafirlucaste Anticolinrgicos lpratrpio

Monteluc: 10 mg/dia. Zafirluc: 20 mg x 2/dia

Asma moderada Asma induzida por aspirina ou outros AINH Alvio da asma aguda e crise por beta- bloqueadores Exacerbao da asma Asma grave

Broncodilatao e antiinflamatria

01 a 02 jatos, 04 a 06 vezes/dia

Gosto desagradvel

Broncodilatao

Corticoster Sistmico Hidroc: mximo de Metilprednisolona 15 mg/kg/dia Prednisolona Pred: 40 a 60 mg/dia, Prednisona e reduzir dose, se Hidrocortisona possvel

Hiperglicemia, aumento do apetite, ganho de peso, reteno hdrica, HAS, lcera pptica e alterao do humor.

Antiinflamatria

6- Sulfato de magnsio (ineficaz, segundo consenso brasileiro) 7- Tratamentos alternativos (exemplo: heliox nos cade ventilao mecnica)

Drogas Controversas Assuntos controversos ligados asma so bastamtes comuns, fizemos essa discusso aqui, pelo menos parcialmente, para drogas usadas no tratamento da asma. 139

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Drogas Controversas - Brometo de Ipratrpio (BI) O BI age reduzindo o tnus colinrgico, intrinseco, das vias areas e, consequentemente, ocaciona relaxamento da musculatura lisa dos

brnquios. Causa broncodilataao mais gradual que os 2-agonistas, - produzindo 50% de seu efeito mximo em 03 min e 80% em 30 min, com broncodilatao mxima de 1 a 2 h aps sua administrao. Sua dose preconizada de 0,5 mg (40 gotas).

Tabe la IV - Dos e s e e quival ncia dos corticos te ride s inalados . Droga Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triancinolona Dose baix a 200 - 500 mcg 200 - 400 mcg 100 - 250 .mcg 500 - 1000 mcg 400 - 1000 mcg Dose mdia 500 - 1000 rncg_ 400 - 600 mcg 250 - 500 .mcg 1000- 2000 mcg 1000 - 2000 mcg Dose alt a Mais de 1000 mcg Mais de 600 mcg Mais de 1000 mcg Mais de 2000 mcg Mais de 2000 mcg Int ensidade do ef eit o* 600 980 1200 3 30 3 30

* A intensidade do efeito refere- se intensidade do branqueamento (efeito de antagonismo ao eritema) cutneo.

Crit rios de gravidade :


2 inalatrio ou subcutneo 2

No pode falar Sibilos ausentes Inconscincia/sonolncia/confuso Bradicardia

(3 doses na l h) Corticosteride sistmico

Ipratrpio (3 doses na l h)

FR 40 rpm Pa02 < 60 mmHg ou saturao < 90% usando 02

Aminofilina POSSVEL EVOLUO Adre nalina s ubcutne a

PaCO2

45 mmHg

Parada respiratria

Sulfato de M g (alte rnativo) Outros me dicame ntos alte rnativos INTERNAO

Crit rios de alta: Condio de uso correto da medicao em casa Estvel e medicado h mais de 24 h PFE > 70% do predito ou do melhor valor pessoal Em uso de corticosteride sistmico e inalado Plano escrito para tratamento de exacerbao

Figura 1 - Tratamento da Asma Aguda.

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o tratamento de escolha para o broncoespasmo, devido ao uso de -bloqueadores. Segundo os consensos americano e canadense, o BI causa efeito benfico aditivo ao 2-agonista no tratamento de exacerbao grave da asma. Os consensos brasileiro e americano indicam o uso de BI associado ao 2- agonista de alvio a cada 30 min at 04 h, se PFE < 50%, ou seja, sugerindo o uso repetido do BI como feito para o 2-agonista. Drogas Controversas - Aminofilina A aminofilina, metilxantina com baixa potncia broncodilatadora, usada h mais de 50 anos, no tratamento da asma e, por muito tempo, foi considerada a droga de escolha para o tratamento dessa doena. Com completa e rpida absoro, atingindo concentraes mximas no plasma, em torno de 02 h e meia vida mdia de 08 a 09 h em adultos, a aminofilina causadora de um grande nmero de efeitos colaterais e, por isso, seu nvel srico deve ser monitorizado (sintomas inaceitveis de toxicidade usualmente aparecem a partir de concentrao plasmtica 20 mcg/ml).

Seu efeito broncodilatador proporcional sua concentrao srica e o aumento do VEFI maior com nvel srico entre 10 a 20 mcg/ml. Seu efeito antiinflamatrio, pela inibio das fosfodiesterases 3 e 4, visto nos nveis sricos entre 5 e 10 mcg/ml. Atualmente, a aminofilina uma droga de terceira ou quarta linha no tratamento crnico, aps 2agonistas e corticosterides inalados. Segundo os consensos brasileiro e canadense, a aminofilina eficaz no controle da asma noturna, porm os 2-agonistas de longa durao so superiores, proporcionando o controle dos sintomas noturnos e diminuindo a necessidade de 2-agonistas de alvio, e tm menos efeitos colaterais. Preconiza-se o uso da aminofilina na crise de asma potencialmente fatal e como tratamento aditivo para pacientes hospitalizados, que no respondem ao uso vigoroso de 2-agonistas e corticosterides sistmicos. Apesar de preconiz-la, relatam haver a falta de efeito adicional e um maior nmero de efeitos colaterais, quando a aminofilina adicionada aos 2agonistas.

ARAJO ACS; VIANNA EO & TERRA FILHO J. Bronchial asthma clinical approach. Medicina, Ribeiro Preto, 35: 134-141, apr./june, 2002

ABSTRACT: Asthma is characterized by inflammation, reversible bronchial obstruction and bronchial hyperresponsiveness. This review aimed to medical student and doctors offers guidelines for the asthmatic patient approach, in order to show therapeutic options and to suggest a therapeutic proposal involving different consensus reports. UNITERMS: Asthma.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH & NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE. Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLB /WHO Workshop Report Publication, No. 95-3695, 1995. 2- SOCIEDADES BRASILEIRAS DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, PEDIATRIA, PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol 24: 171-276, 1999. 3- NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. EXPERT PANEL REPORT 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication, No. 97-4051A, 1997. 4- THE BRITISH GUIDELINES ON ASTHMA MANAGEMENT -1995 review and position statement. Thorax 52: S1-S21, 1997.

5- BOULET LP; BECKERA; BERUBE D; BEVERIDGE R & ERNST P. Canadian Asthma Consensus Report - 1999. Can Med Assoc J 161: 1-61, 1999. Suppl II 6 - DAHL R & BJERMER L. Nordic Consensus Report on Asthma Management. Respir Med 94: 299-327, 2000. 7-SOCIEDADES BRASILEIRAS DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, PEDIATRIA, PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol 28: S1-S2, 2002. 8- GUIDELINES FORTHE MANAGEMENTOFASTHMAINADULTS. Chronic persistent asthma. Statement by the British Thoracic Society. Br Med J 301: 651-653, 1990. Recebido para publicao 07/01/2002 Aprovado para publicao 28/06/2002

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