DISCUSION En una muestra representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare pacientes tratados con LRN vs ORN tenan una

menor probabilidad de complicaciones postoperatorias, como la reduccin de la sepsis, insuficiencia pulmonar, lesin iatrognica, infeccin, ARF un ndice de complicaciones GU. En general estos datos proporcionan un apoyo de la poblacin de nivel para LRN como el estndar de cuidado en los pacientes que REQUIERE nefrectoma radical por CCR .Sin

embargo, los pacientes tratados con LRN quienes experimentaron complicaciones, eran ms propensos a morir como consecuencia de este evento adverso, con menos probabilidades de ser rescatados despus de una complicacin. La constatacin de que complicacin GI y las lesiones iatrognicas fueron casi dos veces ms comn en los pacientes que murieron despus de LRN lo que sugiere que los problemas asociados con el reconocimiento y manejo de intestinal y / o lesin vascular puede dar cuenta de las tasas ms altas de FTR visto en el pice del abordaje laparoscpico. Por otra parte, dado que las tasas fueron ms altas FTR para los cirujanos de bajo volumen y los hospitales, estos retos diagnsticos y teraputicos pueden ser ms pronunciado a principios de la experiencia laparoscpica, lo que refleja la curva de aprendizaje importante asociado al pice de esta innovacin quirrgica. Aunque nuestra serie es una de los pocos estudios de la FRT en la ciruga urolgica, otros han utilizado las evaluaciones a nivel de poblacin que examina la frecuencia de complicaciones por nefrectoma postradical. Distintas investigaciones previas, han reportan las tasas de complicaciones postoperatorias, estratificadas por abordaje quirrgico y tambin se observ una relacin relativamente alta de la frecuencia global de las complicaciones. Mientras que la ltima discrepancia podra deberse a una poblacin de pacientes mayores y tal vez menos saludables, tambin puede reflejar las diferencias metodolgicas, incluidos nuestros esfuerzos para evaluar una amplia gama de complicaciones y determinar los eventos adversos que se desarrollaron despus el dar de alta, pero durante el postoperatorio inmediato. Las tasas de complicaciones en la NRL que reportamos son similares a las observadas por nuestros primeros usuarios y de otras instituciones. Por otra parte, mientras que a nuestro conocimiento ningn estudio emprico previo ha comparado FTR para la ciruga abierta y laparoscpica, la tasa ms alta observada para FTR LRN es de muchas maneras consistentes sobre los estudios anteriores que muestran que los intestinos y las lesiones vasculares, que son dos de las complicaciones ms letales despus de cholesystectomy laparoscpica. Nuestros resultados seran considerados en el contexto de las limitaciones de varios. 1 )como los de cualquier estudio observacional, debido a nuestra confusin no observadas. Por ejemplo, la seleccin de los pacientes ms favorables para JRN puede explicar sus tasas de complicaciones ms bajas. Por otro lado, se puede argumentar que, si est presente, la misma preocupacin que habra sesgado los

resultados hacia tasas ms bajas de FTR en vez de alta en los pacientes tratados por va laparoscpica. 2) aunque el uso de datos de reclamaciones para identificar las complicaciones fue previamente validado, nuestros resultados estn sujetos a la exactitud de las prcticas de codificacin. Sin embargo, cualquier riesgo de medicin debido a esta preocupacin sera muy probablemente no diferencial con respecto a la tcnica quirrgica. 3) muchas evaluaciones recientes han incorporado mtodos estandarizados (por ejemplo, el sistema Clavien-Dindo) para cuantificar la gravedad de complicaciones quirrgicas. A pesar de que eran incapaces de aplicar un sistema de forma explcita, la definicin o en la FRT anloga a la de una complicacin Clavien grado V, proporcionando por lo menos 1 punto de referencia para evaluar la gravedad. 4)Dado que este estudio se limit a los beneficiarios de Medicare, nuestros resultados no son necesariamente aplicables a los pacientes ms jvenes con CCR. No obstante estas limitaciones, nuestros hallazgos tienen varias implicaciones para el cuidado de los pacientes con CCR. Adems de ms fcil convalecencia, los pacientes tratados con LRN parecen tener menos complicaciones postoperatorias. Asimismo, dadas las relaciones observadas con el volumen de casos y el nmero considerable de nuevos adoptantes durante el intervalo del estudio, continuaron la experiencia con este avance de la tecnologa quirrgica, incluyendo los esfuerzos dirigidos a mejorar el reconocimiento oportuno de las complicaciones y el manejo de comunes y raras complicaciones. Para los nuevos cirujanos la adopcin de la capacidad de prevenir, reconocer y abordarlos efectos adversos se puede lograr a travs de becas formales que hacen hincapi en las habilidades cognitivas y tcnicas necesarias para la aplicacin segura .Alternativamente, la habilidad suficiente podrn ser adquiridas a travs de capacitacin por protocolos ms condensada sobre la base de tutora o vinculados y los programas de investigacin de alta intensidad educativos. En el nivel de especialidad de los establecimientos y / o de acreditacin estandarizados pueden alentar ms a los nuevos adoptantes de perseguir a los programas de capacitacin formales. Para los hospitales, lo que garantiza la disponibilidad de recursos y apoyo adecuados auxiliar (por ejemplo, la dotacin de personal de enfermera y la educacin y el acceso a la tecnologa / servicios) pueden aumentar la tasa de rescate para pacientes con complicaciones eufricos a las nuevas tecnologas quirrgicas. Ms all de estos elementos estructurales, la implementacin de procesos especficos de la atencin puede mejorar los resultados del paciente en un amplio espectro de intervenciones quirrgicas, incluidas las relativas a las nuevas tecnologas complejas. Por ejemplo, la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis se asocia

con disminucin de la mortalidad en los hospitales participantes. Por otra parte, sistemas de seguridad integrales, multidisciplinarios quirrgicos que abarcan todo el episodio de la atencin disminuye complicaciones postoperatorias y la mortalidad directamente la prevencin de eventos adversos, la optimizacin de los procesos o la atencin y la mejora de la colaboracin entre los cuidadores. Mediante la incorporacin de los hospitales sistemas similares pueden atenuar el riesgo de eventos adversos durante la introduccin de las innovaciones futuras en urologa (por ejemplo, orificios naturales ciruga endoscpica transluminal) y de otras disciplinas quirrgicas.

Conclusin

En una muestra nacional representativa de los beneficiarios de Medicare pacientes tratado con LRN tenan una menor probabilidad de complicaciones postoperatorias que los tratados con la ciruga abierta. Sin embargo, estos pacientes tenan ms probabilidades de morir despus de una complicacin, lo que sugiere que los eventos adversos pueden ser ms difciles de reconocer o manejar con xito. En conjunto, estos LRN apoyo de datos como el estndar de cuidado en pacientes con CCR que requieren nefrectoma radical y, al mismo tiempo que subraya la necesidad de realizar esfuerzos dirigidos a maximizar la seguridad del paciente durante la difusin de las innovaciones quirrgicas.