GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

I.- NOMBRE Y CDIGO 1.- Meningitis (A17.0 + G01*) 2.- Granuloma (G06) 3.- Enfermedad de Pott (A18.0 + G05.0*) 4.- HIV Tuberculosis (B20.0) HIV positivo sin Tuberculosis Activa HIV positivo con Tuberculosis Activa II. DEFINICION a) Definicin Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central. 1.- Meningitis Tuberculosa: Es una infeccin de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que produce la tuberculosis. 2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido tuberculoso localizado en el sistema nervioso central, que se caracteriza por presentar los sntomas de un proceso expansivo en el cerebro o cerebelo, mdula espinal o meninges cerebrales o espinales. 3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vrtebras, usualmente de origen tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), caracterizada por ablandamiento y colapso de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott). Ocasionalmente, los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente parlisis ( paraplejia de Pott). A menudo, la infeccin se extiende a los tejidos paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses e incluso aos. 4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH. Los pacientes con infeccin por VIH, u otros problemas del sistema inmune tienen ms posibilidades de desarrollar la enfermedad una vez que se han infectado. Para reducir las posibilidades de desarrollar la enfermedad, administramos tratamiento preventivo. Cuando hacemos eso reducimos las posibilidades de desarrollar tuberculosis a la mitad. b) Etiologa: Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denominan cido-alcohol-resistentes.

c) Fisiopatologa: Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica, los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. d) Aspectos epidemiolgicos importantes: Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la prxima dcada se contarn en 300 millones los nuevos infectados, habr unos 90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30 millones de defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo (donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irn, Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.

La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas en edad madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentacin deficiente. Entre las condiciones socio-econmicas relacionadas con su aparicin se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados. La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infeccin tuberculosa. Otro aspecto de inters cada vez ms frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente incremento del nmero de refugiados y desplazados. Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de Tuberculosis ms que de cualquier otra causa. La mayora de las personas infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las personas infectadas por VIH y que adems tienen prueba de tuberculina positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis tienen infeccin por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa. La rpida y eficiente identificacin de personas infectadas simultneamente por micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rpido inicio de la quimioprofilaxis antituberculosa y de la estimulacin del paciente para observar el tratamiento, son intervenciones de salud pblica de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis. Grupos de riesgo Como hemos dicho, el Per es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculosis, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad: - Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. Emigrantes de zonas de alta prevalencia. Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.

III.- FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune. a) Estado nutricional. b) Hacinamiento.

c)Conducta ante el alcohol. d) Condiciones de la vivienda. e) Exposicin al enfermo. f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV.- CUADRO CLNICO.Sntomas Convulsiones Fiebre Adinamia Prdida de apetito Dolor de cabeza severo Nuseas y vmitos Rigidez en la nuca Sensibilidad a la luz (fotofobia) Prdida de la conciencia

FORMAS MS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO + + + + Meningitis Granuloma Enfermedad de Pott HIV Tuberculosis HIV positivo sin Tuberculosis Activa HIV positivo con Tuberculosis Activa

A.- MENINGITIS TUBERCULOSA (MTB)

La TBC tiene como modo de contagio de persona a persona a travs de gotas expulsadas por la tos cuyos ncleos contienen pocos bacilos estimndose que se necesita 1 10 organismos. Estos mycobacterias llegan al alvolo donde se multiplica en los espacios alveolares o macrfagos. En dos a cuatro semanas muchos bacilos se mueren y los que sobreviven se diseminan va hematgena a sitios extrapulmonares : Sistema Nervioso Central, siendo la respuesta inmune celular compleja la que media el desarrollo de la enfermedad activa. El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminacin hematgena el cual al romperse en el espacio subaracnoideo produce meningitis, la cual va a producir un exudado que puede ocupar la base cerebral y los nervios craneales, inflamar arterias de pequeo y mediano calibre (vasculitis) o bloquear la circulacin de lquido cefalorraquideo (Hidrocefalia).

CRITERIOS DE DIAGNSTICO Criterios Clinicos: Sntomas y signos: Como fiebre, cefalea persistente, rigidez de nuca, vmitos, alteraciones de sensorio o dficit focal, cambios en estado mental o confusin, letargia o estupor, adems compromiso de nervios craneanos. Criterios de Patologa Clinica: A. Microscopa y cultivos bacteriolgicos: (1) BAAR positivo en LCR despus de coloracin de Ziehl-Neelsen; (2) Ausencia de gram positivos o gram negativos, u hongos en LCR; (3) Ausencia de clulas malignas. B. Cloruros < 710 (720 750 mg%) C. Clulas > 10, predominio linfoctico: Protenas > 45 mg.% (15 45mg.%) en LCR y glucorraquia < 60% respecto de glicemia. E. Tuberculosis extraneural, con demostracin microbiolgica (directo y cultivo), radiolgica o evidencia histopatolgica. CATEGORAS DIAGNSTICAS Diagnstico Inicial GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B 1,2 y 3 Criterio A + Criterio B 2 y 3 + 3 criterios de C, D o E Criterio A + Criterio B 2 y 3 + 2 criterios de C, D o E Criterio A + criterio B 2 y 3 + 1 criterio de C, D o E

GRUPO

MTB Altamente Probable :

GRUPO

MTB Probable

GRUPO

MTB Posible

DIAGNSTICO FINAL *MTB Confirmada, si la microscopa despus de coloracin Z N o cultivo, o PCR son positivos.

*MTB probable, si el paciente tena las caractersticas clnicas y respondi al tratamiento antituberculos, pero microscopa, cultivo y PCR fueron nagativos.

Ante la clnica evidente de Meningitis Tuberculosa y hasta la espera de resultados de laboratorio, se iniciar tratamiento anti-tuberculoso.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO Esta indicado para: 1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+). 2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones. TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO Duracin: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA Diario excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

2da

4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis. La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.

La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 600 mg NOTA: ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 20 mg/Kg. 20 mg/Kg. 1.2 gr.

14 aos y menos 15 aos y ms Dosis Max.

10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 300 mg 1.5 gr NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS

Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. ISONIACIDA 15 mg/Kg. 15 mg/Kg.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS Duracin: 8meses (115 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA Diario excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas R. x 300 mg = 230 cap. H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp. TOTAL POR ENFERMO

2 meses (50 dosis) 1ra

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

2da

5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de 0.75 gr.

La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da

ESTREPTOMICINA 15 mg./Kg 1 gr./da

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA Dosis 10 mg./Kg

ISONIACIDA 15 mg./Kg

ETAMBUTOL 40 mg./Kg

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SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MENINTIS TUBERCULOSA

1.- Considerar asociar tratamiento con Ceftriaxona, ante sospecha de Meningitis bacteriana sobreagregada. 2.- Control citoqumico y microbiolgico antituberculosis. de LCR al mes iniciado el tratamiento

3.- Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras secreciones que fueron positiva al inicio. 4.- Control con Tomografa Computarizada y/o Resonancia Magntica craneal, ante evidencia clnica de dficit focal; descartando lesin granulomatosa, o lesin isqumica por vasculitis. 5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva. 6.- Control de Radiografa de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

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B. GRANULOMA TUBERCULOSO (GTB)

Si la progresin en el sistema nervioso central afecta al parnquima tendremos el granuloma tuberculoso (tuberculoma) el cual esta compuesto de una zona central necrtica rodeado de tejido colgeno. TUBERCULOMA Granuloma tuberculoso (tuberculoma). Esta compuesto de una zona central de necrosis rodeado por tejido colgeno, clulas epiteloides, clulas gigante multinuclear, clulas inflamatorias mononucleares. Contienen pocos bacilos en el centro necrtico. Alrededor de la cpsula hay edema parenquimal y proliferacin de astrositos. Se ubican: cerebro, cerebelo, espacio subaracnoideo, espacio subdural o epidural. En los nios: Mayormente es infratentorial, mientras que en los adultos es supratentorial. En el 10% pueden coexistir con meningitis y el 30% son mltiples. Su curso: Subagudo o crnico, duran semanas o meses. La enfermedad de parenquima son ms comunes en pacientes con HIV.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO A. Sntomas y Signos: Como cefalea persiste, dficit focal crisis epilptica, hipertensin endocraneana.

B. Imagen Tomogrfica: Como rea hipo, o hiperdensa rodeada de halo de captacin de contraste en anillo o anular.

C. Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis de sitios extraneurolgicos. D. Aislamiento Microscpico (directo o cultivo) de Mycobacterium tuberculosis del sitio de lesin (biopsia o necropsia).

CATEGORAS DIAGNOSTICADAS DIAGNSTICO INICIAL GRUPO 1 GRUPO 1 : : GTB Definitiva GTB Probable : Criterio A+B+C+D : Criterio A+B+C A, B, y D A+B

DIAGNSTICO FINAL

GTB Confirmada: Si la microscopia despus de coloracin Z-N o cultivo, o PCR o biopsia cerebral (por estereotaxia ) son positivos. GTB Probable : Si el paciente tena las caracterstica clnicas y respondi al tratamiento antituberculoso, pero microscopia, cultivo y PCR fueron negativos.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO Esta indicado para: 1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+). 2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones. TRATAMIENTO ESQUEMA UNO Duracin: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA Diario excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

2da

4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis

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La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

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POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms Dosis Max. RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 600 mg NOTA: EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 20 mg/Kg. 20 mg/Kg. 1.2 gr.

10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 300 mg 1.5 gr NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg.

ISONIACIDA 15 mg/Kg. 15 mg/Kg.

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TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracin: 8meses (115 dosis) FASES DURACIN FRECUENCIA Diario excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas R. x 300 mg = 230 cap. H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp. TOTAL POR ENFERMO

2 meses (50 dosis) 1ra

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

2da

5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioo con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de 0.75 gr.

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La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA Dosis 10 mg./Kg

ISONIACIDA 15 mg./Kg

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON GTB 1. Control Tomogrfico al mes de iniciado el tratamiento anti Tuberculoso. 2. Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras fueron positivas al inicio. secreciones que

3. Control con Tomografa y/o Resonancia Magntica craneal, ante evidencia de incremento en la sintomatologa de proceso expansivo durante la evolucin. 4. Control de radiografa de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

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C. ENFERMEDAD DE POTT (ESPONDILITIS TUBERCULOSA)

Compromete la zona toracolumbar, especialmente L1, rara vez afecta los niveles cervical y sacro. La infeccin se ubica en la parte anterior del cuerpo vertebral y usualmente en varios segmentos; se puede diseminar al disco y eventualmente al ligamento longitudinal anterior o posterior, produciendo colapso vertebral y originar la cifosis. En la regin lumbar, la espondilitis puede sugerir absceso del psoas que a menudo se calcifica, el cual tiene en curso subagudo o crnico con dolor de espalda, fiebre y variable dficit neurolgico. La Espondilitis puede originar un absceso epidural y ocasionar dolor radicular, dficit motor y sensitivo as como alteracin esfinteriano. Eventualmente puede dar una compresin completa de la mdula espinal: Parapleja.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO EPO EPO: De acuerdo al estudio conducido por The Medical Research Council Working on Tuberculosis of the Spine y aplicando algunas modificaciones se establecen los siguientes criterios: A. Sntomas : Como dolor espinal, febrcula, dificultad para la deambulacin; y signos neurolgicos, como dficit motor en miembros inferiores; reflejos osteotendinosos exacerbados, presencia del signo de Babinski, alteracin del tono muscular, nivel sensitivo, con presencia o no de alteracin esfinteriana; as como signos de deformidad espinal. B. Microscopia y Cultivos bacteriolgicos: 1. BAAR (+) en LCR despus de coloracin Zielhl Neelsen 2. Set y cultivos de Brucella negativos HTLV1- Elisa negativo, y VDRLFTA/Abs no reactivo. 3. Ausencia de clulas malignas. C. Imgenes radiogrficas de columna y resonancia magntica (RM), que evidencian: Alteracin de los discos intervertebrales, imgenes osteolticas en cuerpos vertebrales, absceso del psoas, y compresin medular por granuloma y/o fibrosis. D. Clulas >10, predominio linfocito, protenas >0.6 mg/ml en LCR y glucorraquia <60% respecto de glicemia; as como cloruros <110 mg%. E. Tuberculosis extraneural, con demostracin microbiolgica directo y/o cultivo o evidencia histopatolgica.

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CATEGORAS DIAGNSTICAS EPO DIAGNOSTICO INICIAL GRUPO 1 : EPO Definitiva : Criterio A + B1 + criterio C

GRUPO 2 :

EPO Altamente Probable

: Criterio A +criterio B2 y 3+3 Criterios C, D y E A+B : Criterio A + criterio B2 y 3+2 Criterio C, D o E

GRUPO 3:

EPO Probable

GRUPO 4:

EPO Posible

: Criterio A +criterio B2 y B3+ 1 criterio C, D o E

DIAGNSTICO FINAL + EPO Confirmada : Si la microscopia despus de coloracin Z-N o cultivo, o PCR son positivos. EPO Probable : Si el paciente tena las caractersticas clnicas y respondi al tratamiento anti tuberculoso, pero microscopia, cultivo y PCR fueron negativos.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO Esta indicado para: 1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+). 2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones. TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO Duracin: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA Diario excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

2da

4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.

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La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms Duracin: 8meses (115 dosis) RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. ISONIACIDA 15 mg/Kg. 15 mg/Kg.

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TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms Dosis Max. RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 600 mg Diario excepto domingos y feriados ISONIACIDA 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 300 mg PIRAZINAMIDA 25 mg/Kg. 25 mg/Kg. 1.5 gr ETAMBUTOL 20 mg/Kg. 20 mg/Kg. 1.2 gr.

2 meses (50 dosis) 1ra

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas R. x 300 mg = 230 cap. H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp.

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

2da

5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de 0.75 gr.

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La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao.

Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON EPO

ESTREPTOMICINA 15 mg./Kg 1 gr./da

ETAMBUTOL 40 mg./Kg

1. 2. 3.

Control citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo al mes de iniciado el tratamiento antituberculoso. Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras secreciones que fueron positivas al inicio. Control con Rayos X y/o resonancia magntica de columna, ante evidencia clnica de compresin medular por granuloma y/o fibrosis; descartando alteracin de los discos intervertebrales, imgenes osteolticas en cuerpos vertebrales, absceso del psoas, no apreciables en los exmenes iniciales. Control de radiografa de trax, en pacientes con tuberculosis pulmonar.

4.

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D. PACIENTES VIH POSITIVO SIN TUBERCULOSIS ACTIVA

QUIMIOPROFILAXIS

E. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO- HIV

Meningitis Tuberculosa y HIV Clnicamente no hay diferencia. Presencia ndulos linfticos en 50% de pacientes con HIV (+) y en el 3% de los pacientes con HIV (-). Algunos han reportado ms frecuencia de masas intracerebrales, especialmente en aquellos que usan drogas endovenoso. El PPD es positivo: Etapa temprana: En el 30% debido a deficiencia en su inmunidad mediada por clulas. Etapa tarda puede ser negativo debido a la Anergia. El diagnstico a travs del LCR, evidencia: Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia Pleocitosis linfoctica En el 20% a 25% de HIV (-) predomina los neutrfilos y generalmente en 24 48 horas vira a linfocitos, pero si persiste puede tratarse de una Meningitis Neutrofilica Persistente, un sndrome de origen variado en el cual la Tuberculosis necesita ser excluido. Este sndrome tambin ocurre en HIV (+), particularmente cuando la Meningitis se produce por mycobacteria multidroga resistente. Tambin se ha descrito en inmuno comprometidos sin la infeccin con HIV.

CRITERIOS DE INCLUSIN 1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot 2. Pacientes con PPD (+) mayor o igual a 5 mm descartada enfermedad tuberculosa activa. 3. Pacientes con PPD (-) anrgicos debera evaluarse los datos epidemiolgicos y clnicos cuando no se dispongan de pruebas de hipersensibilidad cutnea. 4. Pacientes con PPD (-) que tienen contactos ntimos con pacientes bacilferos. 5. Pacientes con PPD (-) previa que han sufrido un viraje a la positividad. REQUISITOS PARA INICIAR QUIMIOPROFILAXIS 1. 2. 3. 4. Descartar una tuberculosis activa. Descartar que no se haya realizado antes una quimioprofrilaxis correcta. Valorar el riesgo de hepatotoxicidad. Valorar las posibles interacciones con otros medicamentos.

QUIMIOPROFILAXIS Administrar INH 5 mg/ Kg / da. Dosis mxima 300 mg/ da por un ao. SEGUIMIENTO DE PACIENTES 1. BAAR en esputo, secrecin gstrica y orina trimestral por un ao. 2. Cultivo de BAAR al tercer y sexto mes de iniciado la quimioprofilaxis. 3. Control de radiografa de trax al finalizar quimioprofilaxis.

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F.

PACIENTES VIH POSITIVO CON TUBERCULOSIS ACTIVA

CRITERIOS DE INCLUSIN

1. 2. 3. 4.

Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot. Pacientes con baciloscopia, cultivo de BK, radiologa o biopsia positiva. Pacientes con diagnstico de tuberculosis pulmonar no tratada anteriormente. Pacientes con diagnstico de tuberculosis antes tratada, pulmonar o extrapulmonar confirmados o no con bacteriologa (baciloscopia o cultivo positivo) o por histopatologa, (integran en este categora las recadas, abandonos, recuperados, por primera o segunda vez).

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TRATAMIENTO Duracin : 9 meses (82 dosis) FASES DURACION 2 meses (50 dosis) FRECUENCIA MEDICAMENTOS

1ra

RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap. Diario excepto domingos y feriados ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab. PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tab. ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tab. Dos veces por semana RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap. ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab.

2da

7 meses (32 dosis)

NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

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POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms Dosis Max. RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 600 mg NOTA: EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 20 mg/Kg. 20 mg/Kg. 1.2 gr.

10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 300 mg 1.5 gr NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg.

ISONIACIDA 15 mg/Kg. 15 mg/Kg.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS Duracin: 8 meses (115 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA Diario excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr. RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas R. x 300 mg = 230 cap. H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. E. x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp. TOTAL POR ENFERMO

2 meses (50 dosis) 1ra

1 meses (25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

2da

5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de 0.75 gr.

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La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA Dosis 10 mg./Kg

ESTREPTOMICINA 15 mg./Kg 1 gr./da

ISONIACIDA 15 mg./Kg

ETAMBUTOL 40 mg./Kg

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SEGUIMIENTO DE PACIENTES 1. 2. Control mensual hasta la negativizacin de otras secreciones que fueron positivas. Control de tomografa computarizada y/o resonancia magntica craneal ante evidencia clnica de dficit focal, descartando lesin granulomatosa o lesin isqumica por vasculitis, considerar hidrocefalia obstructiva. Control radiogrfico de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio. Control citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo al mes de iniciado el tratamiento.

3. 4.

GRUPOS DE RIESGO El Per es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculos, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad: - Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. Emigrantes de zonas de alta prevalencia. Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.

III.- FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune. Especficos: a) Estado nutricional. b) Hacinamiento. c)Conducta ante el alcohol. d) Condiciones de la vivienda. e) Exposicin al enfermo. f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV.- CUADRO CLNICO Sntomas Convulsiones Fiebre Adinamia Prdida de apetito

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Dolor de cabeza severo Nuseas y vmitos Rigidez en la nuca Sensibilidad a la luz (fotofobia) Prdida de la conciencia

V. DIAGNOSTICO 1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Criterios Clinicos Fiebre Adinamia Prdida de apetito Dolor de cabeza severo Nuseas y vmitos Rigidez en la nuca Sensibilidad a la luz (fotofobia) Prdida de la conciencia Convulsiones

Criterios de examenes auxiliares Comprende fundamentalmente: Examen del Liquido cefaloraquideo: mediante una puncin lumbar y se toma una muestra del lquido cefalorraqudeo (LCR). Los siguientes hallazgos ayudan a diagnosticar la meningitis tuberculosa: Tincin del lquido cefalorraqudeo (LCR) positiva para Mycobacterium LCR con aumento de protenas, disminucin de glucosa y aumento de linfocitos Cultivo LCR que muestra el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis LCR positivo para PCR de M. tuberculosis

Otros examenes auxiliares son: Presencia del bacilo M. Tuberculosis en el esputo del paciente. Prueba cutnea positiva para tuberculosis Radiografia de pulmones con imgenes de TBC pulmonar Biopsia cerebral o menngea que muestra la presencia de Mycobacterium

tuberculosis
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis bacteriana, viral o micotica Compromiso del sensorio por causa metabolica Desordenes cerebrovasculares Infeccion sistemica con compromiso cerebral Vasculitis y demas enfermedades del colgeno con localizacin cerebral. Traumatismo encfalo craneano

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VI. EXAMENES AUXILIARES De Patologa Clinica: Hemograma, hemoglobina, Glusoa, Urea, Creatinina, proteinas total y fraccionada. De Liquido Cefalo raqudeo: Es de aspecto cristal de roca e incoloro. Al examen qumico presenta pleocitosis a predominio linfocitario; hiperproteinorraquia y hipoglucorraquia con va-lores hasta menos de 2/3 de la glucemia. 1- TAC o Resonancia Magntica de crneo o columna: nos muestra infartos, colecciones, granulomas, intensificacin meningea basal o espinal, hidrocefalia. La tincion de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol resistente en un 20% de los casos.

Prueba cutnea con PPD (tuberculi-na): en el 90% de los casos es positiva o intermedia. Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria recientemen-te contraida o presentan una meningitis tuberculosa mientras estn siendo tratados con cor-ticoides.

De Imgenes:
Radiografia de trax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC antigua o reciente en el 50 a 70% de casos. Tomografa Axial Computarizada: o Granulomas o IColecciones o Intensificacin meningea basal o hidrocefalia

De examenes especialializados complementarios: Resonancia Magnetica del cerebro: imgenes similares al TAC pero con mayor nitidez o a veces no visibles en ella. Cultivo del liquido cefalorraquideo: en medio de Lowenstein-Jensen durante 6 semanas confirma el diagnostico.

VII. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA En la descripcin de cada una de las formas de presentacin de la mengitis tuberculosa se detallo los diferentes esquemas de tratamiento. Todo paciente con diagnostico de meningitis tuberculosa debe ser incorporada en el establecimiento de salud y en las actividades de la Estrategia Nacional de Tuberculosis para su tratamiento y seguimiento. VIII. COMPLICACIONES IX. Parlisis motora Convulsiones Deterioro mental Comportamiento anormal.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una complicacin. X. FLUXOGRAMA

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Brisson-Noel y col. Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycrobacterial DNA in clinical sample. Lancet 335: 1096-1071. Organizacion Panamericana de la Salud. Oficina Regional para las Americas de la Organizacin Mundial de la Salud. Daniel Epstein. Oficina de Informacin Publica (202) 861-3459, epstein@paho.org. Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab. Clin. Med. 116:227-282 Neurologic clinics. Central Nervous System Infections. Volumen 18 N 4 Noviembre de 1999 Actualizacin de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la Tuberculosis en el Per Ministerio de Salud 1995. OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control Programme. Per Ministry of health, Per-World Health Organization/Panamerican Health Organization. INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Per: 1995-1996. Lima Per, 1996 Alvarez S, Shell C, Brek SL Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 19987; 82: 602-6 Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4 Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273-220-6. Waecker NJ Jr, conners JD. Central Nervous System tuberculosis in children: a reviewof 30cases. Pediatr Infect Dis J 1990;9:5399-44 Nardell EA. Environmetal control of tuberculosis. Med Clin North Am. 1998;77:1315-34 Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edicin. Editorial Grijalbo 1989 Abad Gonzales como dirigir micro y pequeas empresas UNMSM-ESAM.1999 Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocologo de Programa de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Per 2000. Campoverde Ayres Jose, Vision de lider. Desarrollo Organizacional Editorial Arroyo II Edicin 1996. Tamayo Jos. Manuales Mdicos, Guas para confeccionar. Lima Per 1989 Kenneth J. Albert. Manual de Administracin Estratgica Mc Graw-Hill 1994

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