La Historia Clnica

A travs del tiempo la historia clnica ha jugado un papel fundamental en el seguimiento de los pacientes, por ende es necesario que todo el personal que trabaja en el rea de la salud tenga el conocimiento necesario para llevar un adecuado manejo de esta. Por lo anterior este texto tiene como propsito mostrar la importancia de la historia clnica, que documentos deben conformarla y cul es la finalidad de esta. La historia clnica es un documento de carcter privado y sometido a reserva, en el cual se registran condiciones de salud, procedimientos y tratamientos realizados a cada paciente, lo que la convierte en la mejor aliada a la hora de prestar un servicio de salud. Sin embargo, este documento solo puede ser conocido por el usuario, el personal de salud y terceros con previa autorizacin del paciente en los casos previstos por la ley. Esta debe ser archivada en reas restringidas en las cuales se tenga acceso limitado del personal y deben estar bajo condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica sin que su informacin se adultere, existen tres clases de archivos donde reposan las historias clnicas de acuerdo a su uso, estas reas son:

Archivo de Gestin: Lugar donde se guardan las historias clnicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio pasados cinco aos luego de la ltima atencin.

Archivo Central: Lugar donde se guardan las historias clnicas de los usuarios que no volvieron a utilizar el servicio pasado cinco aos desde la ltima atencin

Archivo Histrico: Lugar donde se transfieren las historias clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural deben ser conservadas permanentemente.

De acuerdo al artculo 15 del decreto 1995 de 19991, en caso de que el prestador de servicios de salud desee destruir la historia clnica, debe conservarla por lo menos veinte
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MINISTERIO DE SALUD. Decreto 1995 de 1999 [en lnea].Bogot: Fundacin Santa fe de Bogot. [Citado Marzo 9 de 2010]. Disponible en: http://fsfb.org.co/sites/default/files/Resolucion1995de1999.pdf

aos cinco en archivo de gestin y quince en archivo central, pasado este tiempo podr ser destruida. Su principal funcin es de carcter asistencial ya que permite realizar una atencin continuada a cada paciente por distintas reas y especialidades, adems de utilizarse con fines acadmicos y estadsticos, tambin permite la realizacin de estudios de investigacin, epidemiologa, y evaluacin de la calidad asistencial, no obstante puede ser utilizada en situaciones jurdicas y legales en la que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clnica debe cumplir con las siguientes caractersticas: Integralidad: Debe contener informacin cientfico tcnica y administrativa en procesos relativos a la atencin en salud en cualquiera de sus fases, adems de tomar al paciente como un todo en sus aspectos biolgicos, patolgicos, psicolgicos y sociales, e interrelacionarlos con el ambiente personal, familiar y comunitario del paciente.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin

Racionalidad Cientfica: Debe diligenciarse con criterios cientficos y registro de la atencin brindada al usuario de forma lgica, clara y completa, de acuerdo a las condiciones del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: La historia clnica esta a disposicin en el momento que sea requerida siempre y cuando se cumplan las limitaciones impuestas por la ley. Acceso a la historia clnica De acuerdo al artculo 14 del decreto 1995 de 19992, podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las dems personas determinadas en la ley. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

Ibd.

Anteriormente en los centros de salud se segua el mtodo de la historia narrativa que consista en registrar los procesos realizados a los pacientes en forma narrativa y no tcnico cientfica, lo que la haca mas extensa y difcil de interpretar, adems de no poseer un orden como tal. No obstante, esto cambio con el mtodo de la historia clnica orientada por problemas, ya que es un mtodo lgico de documentar la atencin que se le presta al paciente, gracias a que enumera los problemas cronolgicamente y adems permite atender los problemas de salud de acuerdo a su importancia y gravedad. Este mtodo consta de cuatro partes, las cuales son: Datos subjetivos o Anamnesis: Consiste en entrevistar al paciente acerca de los problemas de salud que este padece, si son generados por problemas psicolgicos, biolgicos, o por sus diferentes hbitos, al mismo tiempo se observa la forma en que el paciente describe sus sntomas mientras se le realiza la revisin inicial. Esto le permite al mdico establecer una relacin de confianza hacia su paciente mientras realiza una primera evaluacin. Datos Objetivos: Estos datos se obtienen al realizar una examinacin ms profunda en la cual se revisan signos vitales, resultados de examen fsico, resultados de pruebas diagnsticas y hasta de medicacin si el mdico lo considera pertinente. Valoracin: En esta parte del procedimiento el mdico evala los datos subjetivos y objetivos, el estado del paciente y el tratamiento que recibe en caso de que se le est suministrando alguno. Plan de accin: Una vez se ha hecho la evaluacin el mdico realiza un diagnstico y establece un plan de tratamiento a seguir. Del mtodo orientado por problemas se deriva la estructura actual de la historia clnica la cual consta de las siguientes fases: Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes mdicos, familiares, personales y sociales Revisin por sistemas Examen fsico Diagnstico Ordenes clnicas Plan de tratamiento a realizar.

As pues la historia clnica debe diligenciarse con letra clara y legible sin enmendaduras ni tachones, sin espacios en blanco y sin utilizar siglas. Es importante que cada anotacin lleve la fecha, la hora, el nombre completo y la firma del autor que hace la anotacin, adems esta debe estar conformada por tres formatos los cuales son: Identificacin del usuario: Documento compuesto principalmente por datos personales del usuario como:

Nombres y apellidos completos Documento de identidad Fecha de nacimiento Edad Sexo Estado civil Ocupacin Aseguradora y tipo de vinculacin Direccin, telfono y lugar de residencia Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso.

Registros especficos: Conformado por datos e informes de determinados tipos de atencin como por ejemplo:

Datos de consulta Datos de procedimientos Datos de procedimiento de laboratorio clnico, patologa y radiologa Datos de hospitalizacin Datos de atencin en urgencias

Datos de medicamentos.

Anexos: Son documentos tcnicos-cientficos en los cuales se registran procedimientos relacionados con el proceso de atencin, ejemplo de estos son:

Procedimientos realizados a los distintos pacientes Autorizaciones para intervenciones quirrgicas Autorizaciones para necropsias Autorizacin de donacin Abandono de tratamiento Declaracin de retiro voluntario de la entidad prestadora de servicios en salud.

Adems de estos documentos los prestadores de servicios de salud podrn incluir los documentos que consideren pertinentes.

Finalmente, la historia clnica se ha convertido en una herramienta fundamental a la hora de prestar un servicio de salud por ello es necesario que esta sea diligenciada y ordenada de manera clara y concisa adems de permanecer en perfectas condiciones, para as realizar el debido seguimiento y suministrar el tratamiento mas adecuado para cada paciente. Adems de permitir la realizacin de estudios de investigacin los cuales son fundamentales para el desarrollo de la sociedad.

Referencias:

GIMENEZ, Dolors. La Historia Clnica, Aspectos ticos y Legales [en lnea]. Geosalud.com. [Citado Marzo 9 de 2010]. Disponible en: http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

 MINISTERIO DE SALUD. Decreto 1995 de 1999 [en lnea].Bogot: Fundacin Santa fe de Bogot. [Citado Marzo 9 de 2010]. Disponible en: http://fsfb.org.co/sites/default/files/Resolucion1995de1999.pdf

MINISTERIO DE SALUD. Decreto 2546 de 1998 [en lnea].Biblioteca virtual de desarrollo sostenible y salud medioambiental. [Citado Marzo 9 de 2010]. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd38/Colombia/R2546-98.pdf

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA. Historia Clnica [en lnea]. Madrid. [Citado Marzo 9 de 2010]. Disponible en: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf