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MARIA SALOM NEVES SILVA

O ACESSO AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM APS A ALTA HOSPITALAR:


uma anlise do impacte da partilha de informao

Dissertao de Candidatura ao grau de Mestre em Cincias da Enfermagem, submetida ao Instituto de Cincia Biomdicas de Abel Salazar da

Universidade do Porto. Orientador - Professor Doutor Paulino Artur Ferreira de Sousa Categoria - Professor Coordenador Afiliao - Escola Superior de Enfermagem do Porto

Dedico este trabalho Aos Jorge's da minha vida: Jorge, por estares sempre comigo e para mim; Vasco e Diogo, que nasceram e cresceram durante este percurso! Aos meus pais, pelo apoio incondicional.

Agradeo

Ao Professor Paulino Sousa, pela enorme disponibilidade, mesmo nos piores momentos; pelo privilgio que me concedeu ao orientar sabiamente este percurso, por tudo o que me ensinou sobre ser enfermeira neste sculo! Unidade Local de Sade de Matosinhos, que permitiu o desenvolvimento desta investigao e respondeu a todas as solicitaes Ao Centro Hospitalar do Porto, Hospital de St. Antnio, pela colaborao concedida; minha amiga Lara, por ter estado sempre presente, sendo uma companhia alegre e confortante, nunca me deixou desistir! Ao meu amigo Rui, que est sempre pronto para ajudar! Aos meus pais, Jlia e Norberto, por serem os melhores avs, sempre presentes! Ao meu marido, pelo apoio emocional, familiar, tcnico, por tudo! Aos amigos e familiares que acompanharam este trajecto com palavras e gestos de incentivo e ajuda. Obrigada a todos!

RESUMO
O acesso aos cuidados de sade, nas suas diversas componentes, est no centro das preocupaes e constitui prioridade da aco do Governo e das reformas que tm vindo a ser implementadas. Este estudo apoia-se na ideia de que a partilha de informao de enfermagem ao potenciar a integrao dos diferentes nveis de cuidados, poder trazer mltiplos benefcios na prestao directa de cuidados de sade. Com a realizao deste estudo, procuramos analisar os dados relativos partilha de informao entre o Hospital e os Centros de sade, no contexto da Unidade Local de Sade de Matosinhos, tendo em considerao os aspectos centrados na natureza da informao de enfermagem partilhada e na acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar. Pretendeu-se conhecer as reas de ateno de enfermagem e intervenes de enfermagem definidas pelos enfermeiros no momento da alta hospitalar, como referncia para continuidade de cuidados de enfermagem; caracterizar o acesso aos cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar; e, identificar o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar. O estudo de carcter descritivo e exploratrio, enquadra-se num estudo ex-postfacto. Engloba uma amostra no-probabilstica, de convenincia, com um total de 226 doentes, que se encontravam inscritos e que utilizaram nos Centros de Sade da ULSM os cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar. Na anlise de contedo informao partilhada, tivemos como quadro de referncia a Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem (CIPE, verso 2), de forma a identificar os focos de ateno de enfermagem, diagnsticos de enfermagem e intervenes de enfermagem. Os resultados revelaram que os focos de ateno de enfermagem mais frequentes nos enunciados dos diagnsticos de enfermagem se associam ao domnio dos Tegumentos (78,8%), onde os focos de ateno Ferida cirrgica, Ferida traumtica, lcera venosa e lcera de presso so preponderantes. Os domnios do conhecimento e aprendizagem de habilidades, de extrema relevncia na preparao do doente no regresso a casa, so pouco relevantes na partilha de informao, mesmo quando o auto-cuidado est comprometido no momento da alta hospitalar. Os tipos de aco mais frequentes nos enunciados das intervenes de enfermagem associam-se aos domnios do tipo de aco Observar (83,2%) e Executar (71,7%). De realar a pouca relevncia atribuda ao domnio do Informar (16,8%). As questes da acessibilidade aos cuidados de enfermagem, tiveram como base de anlise: o Tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem nos Cuidados

de Sade Primrios aps a alta hospitalar (em dias e em dias teis) e a existncia ou no de agendamento prvio de contacto de enfermagem. Os resultados revelam que em 84,5% dos doentes (191) o tempo de resposta mximo no acesso aos cuidados de 10 dias teis. Para este grupo de doentes, o tempo mdio de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem de 3,49 dias teis, a moda e mediana de 2, com um desvio padro de + 4,1 dias. Da amostra global (226), apenas em 70 casos (31,0 %) se verificou um agendamento prvio de contacto de enfermagem aps a alta hospitalar. Perante os resultados obtidos, podemos afirmar que semelhana do que se tem observado em outros estudos realizados em Portugal, a anlise da documentao dos enfermeiros tem demonstrado que o domnio das funes continua a constituir o principal domnio dos focos de ateno da CIPE utilizados na formulao dos diagnsticos de enfermagem. O acesso informao sobre o cidado melhorou, pois possvel aceder aos diferentes nveis de informao, em tempo real, o que potencia o conhecimento dos enfermeiros envolvidos. As fontes de comparao de dados so restritas, pelo carcter inovador das estratgias utilizadas, mas tambm pelo reduzido nmero de estudos centrados na avaliao do tempo de demora no acesso a cuidados de enfermagem nos cuidados de sade primrios, utilizando a partilha de informao em tempo real.

Palavras-chave: Acesso a cuidados de sade; Sistemas de informao; Partilha de informao de enfermagem; continuidade de cuidados; alta hospitalar.

ABSTRACT

Access to health care, in its various components, is on the center and is a priority of government action and reforms that have been implemented. This study is based on the idea that nursing information sharing in to enhance the integration of different levels of care can bring multiple benefits on health care direct provision. In this study, we analyzed the data on sharing information between the Hospital and Health Centers in the context of Local Health Unit of Matosinhos, taking into consideration the aspects focused on the nature of the nursing information shared and on the nursing care accessibility after discharge. It was intended to ascertain the areas of nursing attention and nursing interventions defined by the nurses at time discharge, as a reference for nursing care continuity; to characterize access to nursing care after hospital discharge, and to identify the time response on the nursing care access after discharge. This is a descriptive and exploratory study follows an "ex post facto." It includes a convenience non-probability sample with a total of 226 patients who used the Health Centers for nursing care after discharge. To the analysis of shared information, we had the framework of the International Classification of Nursing Practice (ICNP version b2) in order to identify the focus of nursing, nursing diagnoses and nursing interventions. The results revealed that the nursing focus more frequently in the description of nursing diagnoses are associated to the field of "Tegument" (78.8%), where the focus of attention "surgical wound, traumatic wound, ulcer and venous ulcer pressure" are dominant. The areas of "knowledge and learning skills," extremely important in preparing the patient in returning home, are unimportant in sharing information, even when the "self-care" is committed at the time of discharge. The most common types of actions in the utterances of nursing interventions are associated with the domains of the type of action "Determining" (83.2%) and "Performing" (71.7%). And we can highlight the little attention given to the field of "Inform" (16.8%). The accessibility issues to nursing care, were based on the analysis: "Time response on nursing care access in primary health care after hospital discharge" and "whether or not schedule in advance of nursing contact". The results show that in 84.5% of patients (191) the maximum time response on access to care is 10 days. For this patients group, the average response time in nursing accessing care is 3.49 days, the median and mode is 2 with a standard deviation of + 4.1

days. From the global sample (226), only in 70 cases (31.0%) has a prior appointment nursing contact after hospital discharge. Given these results, we can say that similar to what has been observed in other studies conducted in Portugal, the analysis of the documentation of nurses has shown that the domain of the functions remains the main area of the nursing focus used in the ICNP formulation of nursing diagnoses. Information access has improved over the citizen, because we can access to different levels of information in real time, which enhances the knowledge of nurses involved. The sources of data comparison are restricted by the innovative nature of the strategies used but also by the limited number of studies focusing on assessment of time delay in access to nursing care in primary health care, using information sharing in real time.

Keywords: Access to health care, information systems, nursing sharing information; continuity of care; discharge.

INDICE GERAL

INTRODUO .................................................................................................. 17 CAPTULO 1 - ENQUADRAMENTO TERICO................................................ 21 1.1. Os Sistemas de Informao de Enfermagem ............................................. 21 1.1.1. A Informao de Enfermagem ........................................................... 21 1.1.2. Os Sistemas de Classificao de Enfermagem .................................. 24 1.1.3. O Desenvolvimento de SIE ................................................................ 29 1.1.4. O Sistema de Partilha de Informao de Enfermagem ...................... 32 1.2. Acesso aos Cuidados de Sade ................................................................ 36 1.2.1. O Acesso aos Cuidados: um conceito multifactorial ........................... 36 1.2.2. A Acessibilidade como Indicador da Qualidade dos Cuidados ........................................................................................... 40 1.2.3. O Acesso aos Cuidados de Enfermagem aps a alta: a Importncia da Integrao e Coordenao dos Cuidados ................. 44 CAPTULO 2 - ENQUADRAMENTO METODOLGICO .................................. 51 2.1. Justificao e Pertinncia do Estudo ......................................................... 51 2.2. Objectivos e Finalidade do Estudo ............................................................. 55 2.3. Caracterizao do Estudo .......................................................................... 56 2.4. O Contexto do Estudo ............................................................................... 58 2.5. Populao e Amostra em Estudo ............................................................... 60 2.6. As Estratgias para Recolha e Anlise dos Dados .................................... 61 CAPTULO 3 - APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS ... 65 3.1. Os Dados em Anlise ................................................................................ 65 3.1.1. O Contedo da Informao de Enfermagem Partilhada ..................... 68 3.1.2. O Acesso aos Cuidados de Enfermagem .......................................... 73 3.2. O Impacte da Mudana dos SIE na Acessibilidade aos Cuidados de Enfermagem ................................................................... 78 CONSIDERAES FINAIS .............................................................................. 87 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................. 93 ANEXOS ....................................................................................................... 105

ABREVIATURAS E SIGLAS

ARSN CIPE CS CSP DGS ENFIN Ex. HQS ICN IGIF IQS NIC NOC NANDA OCDE OE OMS SI SIE SIS SINUS SNS SONHO SPIE TMRG ULSM

Administrao Regional de Sade Norte Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem Centro de Sade Cuidados de Sade Primrios Direco Geral de Sade Enfermagem/Informtica Exemplo Health Quality Service International Council of Nurses, (Conselho Internacional de Enfermeiros) Instituto de Gesto Informtica e Financeira de Sade Instituto de Qualidade na Sade Classificao das Intervenes de Enfermagem Classificao dos Resultados de Enfermagem Associao Norte Americana de Diagnsticos de Enfermagem Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico Ordem dos Enfermeiros Organizao Mundial de Sade Sistemas de Informao Sistemas de Informao de Enfermagem Sistemas de Informao em Sade Sistema de Informao para Unidade de Sade Servio Nacional de Sade Sistema Integrado de Informao Hospitalar Sistemas de Partilha de Informao de Enfermagem Tempos mximos de resposta garantidos Unidade Local de Sade de Matosinhos

NDICE DE FIGURAS
Figura 1. Relao entre as trs principais dimenses conceptuais do estudo (Silva, 2006, p.269) .................................................................. 29 Figura 2. Adaptao de modelos conceptuais dos determinantes em sade e da utilizao de cuidados de sade (Pereira, 2010, p.6) ...................................................................................................... 40 Figura 3. Modelo de terminologia de referncia para os diagnsticos de enfermagem ........................................................................................ 71 Figura 4. Sistema de Partilha de Informao de Enfermagem entre Hospital e o Centro de Sade em uso na ULSM no perodo at 2004 (adaptado de Sousa, 2005) ........................................................ 79 Figura 5. Sistema de Partilha de Informao de Enfermagem entre Hospital e o Centro de Sade em uso na ULSM aps a implementao do SPIE (Sousa, 2005) ............................................... 80

NDICE DE GRFICOS

Grfico 1. Diagrama de caixa de bigodes dos tempos de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem por centro de sade ................. 78

NDICE DE QUADROS

Quadro 1. Distribuio da amostra pelas unidades de internamento do Hospital Pedro Hispano ....................................................................... 66 Quadro 2. Distribuio da amostra pelos Departamentos do Hospital Pedro Hispano ............................................................................................... 67 Quadro 3. Distribuio dos casos da amostra pelos CS da ULSM ......................... 67 Quadro 4. Percentagem de cada domnio dos focos de ateno de enfermagem face ao total da amostra (n=226) .................................... 70 Quadro 5. Percentagem de cada domnio das intervenes de enfermagem face ao total da amostra (n=226) ........................................................... 72 Quadro 6. Tempo de resposta no acesso a cuidados de enfermagem ................... 74 Quadro 7. Tempo de resposta no acesso a cuidados de enfermagem (at um mximo de 10 dias teis) .......................................................... 81

NDICE DE TABELAS

Tabela 1. Estatstica descritiva do tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem .................................................................... 74 Tabela 2. Anlise das diferenas das mdias entre o tipo de aco (observar e executar) e os tempos de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem (teste de Mann Whitney) ............................. 77 Tabela 3. Mdia, desvio padro, mnimo e mximo para o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem por Centro de Sade ............................................................................................. 77

Introduo

INTRODUO
Cuidar no sculo XXI um desafio! Vivemos na era do choque tecnolgico, onde os conceitos desenvolvimento, reconhecimento social, competncia e conhecimento cientfico, acompanham o dia-a-dia de todo o profissional. Os enfermeiros no so excepo a este processo. No entanto, para se obter o reconhecimento social e poltico, essencial conferir visibilidade s aces dos enfermeiros, os cuidados de enfermagem devem estar patentes nas estatsticas, nos indicadores e nos relatrios oficiais de sade, para que se descreva e verifique o impacte dos mesmos nos ganhos em sade das populaes (Jesus, 2005). Nos ltimos anos, tem-se assistido ao desenvolvimento de novas tecnologias de informao, aplicadas prtica de enfermagem, conduzindo a grandes mudanas nos servios de prestao de cuidados de sade. O progresso cientfico da profisso, fruto da evoluo dos sistemas de informao, representa uma mais-valia nos cuidados de enfermagem (Sousa, 2005, p.45). Os sistemas de classificao e documentao, ao dotarem a enfermagem de uma linguagem cientfica comum, constituem o caminho para o seu desenvolvimento. A promoo da continuidade dos cuidados o objectivo primordial da utilizao dos Sistemas de Informao em Enfermagem (SIE) e uma das vertentes consideradas na avaliao da qualidade dos cuidados. Na realidade, as estruturas de partilha de informao de enfermagem podero potenciar a integrao dos diferentes nveis de cuidados, trazer benefcios para os cidados, garantindo uma maior acessibilidade aos cuidados de sade, com uma diminuio do tempo de espera para obteno dos cuidados necessrios. Tendo por base as premissas apresentadas, consideramos pertinente o desenvolvimento de um estudo com o tema: O acesso aos cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar uma anlise do impacte da partilha de Informao. A investigao reflecte a necessidade de crescimento e fundamentao do campo de conhecimentos de uma profisso. Basto e Mago (2001) defendem que a investigao em Enfermagem deve resultar do quotidiano, deve preocupar-se com as pessoas que cuida no seu ambiente e respeitar a natureza complexa da realidade e dos cuidados, moldando-se s suas exigncias. O contexto actual de cuidados de sade alvo de constantes mudanas: mudana de polticas de sade, mudana de atitudes, mudana no modelo de
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Introduo

pensamento, de processamento de dados. Foi com base nestas mudanas que desenvolvemos a investigao a que nos propusemos. Pretende-se que este estudo possa ser um contributo para um maior conhecimento sobre o processo de continuidade de cuidados aps a alta Hospitalar, num contexto estratgico que permita melhorar: as plataformas de partilha de informao, a disponibilizao e acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar. Neste sentido, foram delineados objectivos, que orientaram o decurso do nosso estudo, nomeadamente: Conhecer as reas de ateno de enfermagem (focos de ateno/diagnsticos de enfermagem) e intervenes de enfermagem definidas pelos enfermeiros no momento da alta Hospitalar, como referncia para continuidade de cuidados de enfermagem; Identificar o tempo de resposta no acesso do cidado aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar. O estudo realizado do tipo descritivo e exploratrio, inserida num estudo ex-post facto, que decorreu na Unidade Local de Sade de Matosinhos (ULSM), com uma amostra de 226 doentes que estiveram internados e acederam a cuidados de enfermagem como continuidade de cuidados aps a alta hospitalar. Optamos por uma anlise qualitativa da informao disponibilizada, associada a uma abordagem quantitativa dos dados para determinao dos tempos de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem. Do ponto de vista estrutural, o presente documento est organizada em trs captulos fundamentais. A introduo, onde pode ser encontrada a explicitao da problemtica, tipo, justificao, finalidade e objectivos do estudo, antecede o primeiro captulo, que reporta os aspectos fundamentais da reviso da literatura. Este enquadramento terico encontra-se dividido em diferentes partes, que representam os temas que consideramos pertinentes para a sustentao do estudo. O primeiro subcaptulo, intitulado Sistemas de Informao de Enfermagem, engloba diferentes aspectos relativos informao de enfermagem, caracterizao de Sistemas de Classificao de Enfermagem e descrio do processo de desenvolvimento dos SIE. A seco seguinte dedicada Partilha de Informao de Enfermagem, relacionando a sua utilizao com a acessibilidade e continuidade dos cuidados. No segundo subcaptulo, denominado de Acesso aos Cuidados de Sade procuramos definir o
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Introduo

conceito atravs da explorao e anlise de diferentes perspectivas, evolumos para a definio de acessibilidade como indicador da qualidade dos cuidados. Finalizamos com a abordagem da acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta, numa perspectiva da integrao e coordenao de cuidados No segundo captulo descrito o percurso e as opes metodolgicas, que procuraram dar resposta s nossas perguntas de investigao. Tambm aqui sentimos necessidade de uma abordagem centrada na explicitao das diferentes opes: a justificao e pertinncia do estudo, a explicitao dos objectivos e finalidades da pesquisa, a caracterizao do tipo de estudo e o contexto da sua realizao, descrevendo as estratgias para a recolha e anlise dos dados. No terceiro captulo procedemos apresentao, anlise e discusso dos dados resultantes do percurso de investigao, relativos partilha de informao entre o Hospital e os Centros de Sade, tendo em considerao os aspectos centrados na natureza da informao de enfermagem partilhada e na acessibilidade aos cuidados de enfermagem. A parte final deste documento termina com uma parte destinada apresentao das consideraes finais desta investigao, bem como sugestes que emergiram deste nosso percurso, para futuros estudos. Procurmos ao longo desta apresentao do estudo de investigao, edificar um documento acessvel a todos os actores dos cuidados de sade, quer profissionais, utilizadores, colaboradores, entre outros. Acesso a palavra que marca esta dissertao, da fazer sentido a sua simplicidade, objectividade e coerncia.

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Enquadramento Terico

CAPTULO 1 - ENQUADRAMENTO TERICO

1.1. OS SISTEMAS DE INFORMAO DE ENFERMAGEM

A evoluo do actual sistema de sade pressupe alteraes a nvel estrutural e organizacional dos servios de sade, para que tenham a capacidade de elevar os seus nveis de qualidade e o acesso, equitativamente. A regulao do acesso e a garantia da equidade sero mais adequadamente asseguradas, se for incorporado o papel dos sistemas de informao (Fernandes, et al, 2010). De acordo com Peterlini e Zagonel (2006), o sistema de informao, na perspectiva da Teoria dos Sistemas, implica a interaco entre todos os componentes da realidade. Para que isso se concretize, procura-se com os sistemas de informao, recompor um todo, que s ser possvel mediante o conhecimento e a comunicao e interaces entre as partes e sistemas interdependentes. Deste modo, o sistema de informao pode ser definido como um conjunto de procedimentos organizados que, quando executados, fornecem informaes de suporte organizao (Carvalho, 1998 cit. por Peterlini, 2006, p. 419).

1.1.1. A INFORMAO DE ENFERMAGEM

crucial que os profissionais de sade valorizem a informao produzida durante o exerccio profissional, atravs de um registo efectivo e recorrendo a uma linguagem comum, o que implica a utilizao de um sistema de documentao de cuidados apropriado. A Direco Geral da Sade (DGS) esclarece que, nunca como agora a necessidade de informao adequada prestao de servios foi to prementemente sentida. A forma como essa informao fornecida e usada tem mudado rapidamente com o desenvolvimento de aplicaes especficas de apoio ao diagnstico e tratamento e, ainda, devido presso gerada pela necessidade de rentabilizao em funo dos custos da sade (DGS, 2002).

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Enquadramento Terico

Lussato (1995, p.35), afirmou que a informao a coisa mais difundida e menos definida do mundo. A informao de enfermagem, para Pereira (2007), representa o conjunto de dados que so relevantes para a Enfermagem, referentes ao doente, sua situao social e de sade. H uma grande dificuldade em gerir a informao que resulta dos cuidados de enfermagem. Muitas vezes, esta dificuldade est associada falta de meios que transformem os dados em informao visvel e disponvel. O mesmo autor apresenta a enfermagem como uma actividade baseada na interaco humana e, como tal, caracteriza-se por uma riqueza informativa notvel. A informao dos registos na rea dos cuidados de enfermagem, deve ser de tal forma objectiva, que no suscite dvidas ou outras interpretaes a quem os consulta. Alm disso, como possui um vasto leque de leitores potenciais, essencial serem claros e exactos. atravs dos registos, que o enfermeiro assegura a sua autonomia. A informao um elemento crucial na tomada de deciso clnica e um requisito fundamental para a gesto de cuidados de sade (Marine et al, 2001 cit. por Pereira, 2007, p.61). A prestao de cuidados qualificados exige planeamento e coordenao. Os planos de cuidados adequadamente escritos e aplicados, promovem a continuidade de cuidados e propiciam orientaes quanto documentao, constituindo um meio de avaliao. imperativo sensibilizar os enfermeiros para a elaborao de registos com qualidade, que permitam a afirmao da enfermagem como cincia. Os registos de enfermagem so uma forma de comunicao e permitem que haja uma inter-relao tanto intra como inter-equipas, levando, assim, a um conhecimento recproco de tudo o que se passou com o doente. Proporcionam-nos a informao necessria, para que atravs deles possamos planear a nossa interveno junto do doente e contribuem para que haja continuidade dos cuidados, assentes em bases cientficas e fundamentadas. When you properly document your findings and interventions, you give all future readers the tools they need to ensure timely continuity of care for the patient (Yocum, 2002, p. 59). Leal (2006) afirma que, seja qual for o paradigma dominante num determinado contexto, todos concordam que as actividades de enfermagem envolvem, sempre, a recolha, anlise e registo de informao e, como tal, pressupe o recurso linguagem de um modo que no gere confuses nem ambiguidades (Leal, 2006, p.22)

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O processo clnico o mais importante instrumento de partilha de informao, para documentao dos cuidados prestados e para comunicao entre os prestadores de cuidados de sade (Helleso, 1999 cit, por Leal, 2006, p.22). Os registos de enfermagem, alm de garantir a continuidade dos cuidados, conferem-lhes validade legal. Sousa (2005) refere que a relevncia da informao est directamente dependente da percepo do utilizador final, ou seja, do enfermeiro que responsvel pela tomada de deciso. O investigador, considera necessrio definir um conjunto de atributos para a informao, como por exemplo: acessibilidade, coerncia, confiabilidade e credibilidade da fonte, eficcia, objectividade e prioridade (Startec, 2002, Pinheiro & Loureiro, 1995 cit. por Sousa, 2005, p.57). De acordo com Pereira (2007, p.53), quando falamos em informao referimonos a trs conceitos prximos mas distintos dado, informao e conhecimento. O mesmo autor acrescenta que no contexto da enfermagem, a progresso dos dados at ao conhecimento faz-se em duas dimenses: ao nvel da tomada de deciso clnica e ao nvel da gesto organizacional da informao que, resultando da assistncia, documentada nos SIE. Tendo por base os conceitos apresentados, Sousa (2005, p.46) refere que as organizaes devem estar preparadas para suportar o crescente volume e rapidez de circulao de informao e conhecimentos, implementando estruturas organizacionais e tecnolgicas flexveis, que permitam a tomada de deciso adequada em tempo til, e reala
que o valor da informao decorre da capacidade da sua utilizao, e portanto, necessrio que os enfermeiros, atribuam valor aos fluxos de informao a que acedem e tirem benefcios deles para acrescentar valor aos cuidados (Sousa, 2005, p. 349).

A Ordem dos Enfermeiros (OE) [2005], defende que os profissionais de Enfermagem, enquanto produtores de uma grande quantidade de informao clnica, devem process-la e disponibiliz-la atravs de Sistemas de Informao e

Documentao da Sade dos cidados, integrados no Sistema Nacional de Informao de Sade, o que ir permitir a produo de indicadores da interveno do enfermeiro. Partilhamos a opinio de Petronilho (2009, p.36) ao considerar que os indicadores de enfermagem sero sempre outputs daquilo que decorre da aco de documentao dos enfermeiros, sendo esta, uma actividade indirecta dos cuidados e ao afirmar que se os enfermeiros no documentarem os cuidados, no conseguem produzir indicadores que indiquem o contributo particular do nosso exerccio profissional no contexto

multiprofissional em que decorrem os cuidados de sade.

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1.1.2. OS SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE ENFERMAGEM

Se analisarmos o percurso da enfermagem, identifica-se uma preocupao assdua - a procura e a elaborao de uma base de conhecimento prpria e exclusiva. Desta postura, e aps vrios anos de evoluo na profisso, resultam os Sistemas de Classificao em Enfermagem, aceites como alicerces para o processo de concepo e prestao de cuidados eficazes. Por se tratar de mtodos com capacidade organizativa dos processos reflexivos, para a tomada de decises clnicas e soluo de problemas, proporcionam um crculo contnuo de pensamento e de aco e so uma mais-valia nos cuidados de enfermagem (Sousa, 2005, p.45). Os Sistemas de Classificao em Enfermagem, de uma forma geral, oferecem: Uma linguagem uniformizada para a identificao dos problemas do utente, promovendo uma comunicao eficaz; Auxiliam no planeamento e implementao das intervenes de enfermagem; Promovem a comunicao entre os diferentes turnos e servios; Documentam as aces desenvolvidas, possibilitando a articulao com outras reas clnicas; Facultam dados relevantes para a pesquisa em enfermagem; Orientam as avaliaes; Fornecem informao sobre a prtica da enfermagem o que permite influenciar a poltica de sade. A linguagem de prtica profissional e os Sistemas de Classificao, constituem os vocabulrios e categorias de pensamento fundamentais, que definem a profisso e o alcance da sua prtica (Johnson, M. et al., 2004, p.44). Desde o incio do sculo XX, surgiram diferentes tipos de classificaes em Enfermagem. A primeira classificao relevante para a prtica da Enfermagem, foi desenvolvida em 1960 nos Estados Unidos, e teve como inteno o ensino de Enfermagem. Os Vinte e um Problemas de Abdellah, assim era designada a classificao, descreve os objectivos teraputicos da enfermagem e o seu

desenvolvimento, e teve como focos principais as necessidades do cliente e os problemas de enfermagem, que eram os modelos vigorantes na dcada de 1950 (Gordon, 1994).
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Enquadramento Terico

Por sua vez, Henderson em 1966, identificou a lista das Necessidades Humanas Bsicas, que descreve os componentes ou funes da Enfermagem, e tem como propsito descrever os cuidados de que qualquer pessoa necessita, independentemente do diagnstico e do tratamento prescrito pelo mdico (Henderson, 1969). Esta classificao teve como suporte terico a abordagem funcional das necessidades. As catorze Necessidades Humanas Bsicas definidas, no representam os problemas de sade do cliente, mas as reas nas quais os problemas podem ocorrer, e aplicam-se a qualquer ambiente, podendo tanto servir de guia na promoo da sade, como na prestao de cuidados de enfermagem ao cliente. Para Douglas e Murphy (1992), os Problemas de Abdellah e Necessidades Humanas Bsicas de Henderson foram precursores das tentativas para sistematizao do conhecimento em abordagens taxonmicas na Enfermagem. Gordon (1994), considerou que estas primeiras tentativas de classificao mudaram a perspectiva da enfermagem, que passou, a preocupar-se com a identificao dos problemas do cliente e, posteriormente, com os diagnsticos de enfermagem, tendo como alvo o cuidado. A mudana teve incio na dcada de 1970, com a criao do Sistema de Classificao de Diagnsticos de Enfermagem pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Estes sistemas tiveram como ponto de partida o trabalho desenvolvido, a partir da dcada de 1970, nos Estados Unidos, pela NANDA. Desde 1973, tm vindo a ser apresentados diagnsticos de enfermagem padronizados. O primeiro passo foi dado na National Conference Group for the Classification of Nursing que ocorreu em St. Louis (EUA). Os diagnsticos, classificados por ordem alfabtica, devido falta de entendimento sobre a forma de os organizar, foram formalizados pela NANDA, em 1982. A Taxonomia I foi adoptada em 1986. A NANDA realizou conferncias bienais at 1998, data da 13. conferncia. Durante as cinco primeiras um grupo de enfermeiras tericas, presididas por Callista Roy, definiu a estrutura base da Taxonomia 1. Sugeriram vrios modelos para reagrupar a lista alfabtica. O seu trabalho culminou com a proposta para o sistema de classificao dos diagnsticos de enfermagem, um quadro conceptual representativo de nove modos da pessoa unificada The Unitary Man, Roy, 1984 (NANDA, 1996 cit. por Silva, 2001).

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Enquadramento Terico

A primeira Taxonomia para os enunciados dos diagnsticos de enfermagem, foi citada por um grupo de trabalho representado por Phillis Krilek na 5 Conferncia. Na stima conferncia a expresso modos da pessoa unificada foi substituda por padres de resposta humana, que constituem os conceitos de nvel I, que fornecem o quadro de organizao da Taxonomia I. A classificao em Padres de Respostas Humanas foi bastante criticada. Por conseguinte, em 1994, o Comit de Taxonomia (parte integrante da NANDA), reconheceu que era vivel uma nova estrutura para a classificao. Decidiu, ento, verificar diferentes estruturas que permitissem classificar novos diagnsticos. Nenhuma das estruturas analisada era completamente satisfatria, mas os Padres Funcionais de Sade, foram seleccionados. Assim, com a permisso da autora, a NANDA modificou a estrutura dos Padres Funcionais de Sade de Gordon e criou uma quinta alternativa que foi apresentada aos seus membros em 1998. No final do processo de reviso, a estrutura apresentada para substituir a classificao apresentada nos Padres de Respostas Humanas (Taxonomia I) continha domnios e classes. A Taxonomia II, publicada em 2001, tem 13 domnios, 106 classes, 155 diagnsticos e sete eixos. O trabalho da NANDA est estabelecido e, no presente, um dos sistemas de classificao mais utilizado, tendo sido traduzido e adaptado em vrias lnguas e pases, e incorporado em alguns sistemas de informao clnica desses pases (Fitzpatrick e Zanotti, 1995 cit. por Nobrega e Gutirrez, 2000). Posteriormente, foram desenvolvidas outras classificaes: a Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC) e a Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC). A NOC constitui uma linguagem que acompanha a classificao das intervenes (NIC) e os diagnsticos da NANDA. Em 1992 foi publicada a primeira edio da NIC, com 336 intervenes de enfermagem, cada uma com um ttulo, uma definio, um conjunto de actividades relacionadas que descrevem os comportamentos da enfermeira que implementa a interveno e uma pequena lista de leituras bsicas. Na 2. Edio, em 1996, foram adicionadas novas intervenes (continha 433), organizadas numa taxonomia com cdigos numricos. Um dos principais aspectos positivos da NIC a sua abrangncia. Ela inclui todas as intervenes realizadas pelos enfermeiros em benefcio do utente. til aos enfermeiros de todas as especialidades e em qualquer unidade de trabalho (MacCloskcy e Bulechek, 2004).

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Enquadramento Terico

Um trabalho de investigao publicado pelos professores Marton Johnson e Meridean Maas (1997), com o objectivo de classificar os resultados sensveis aos cuidados de enfermagem, constituiu a primeira edio da NOC, onde so classificados 190 rtulos para os resultados sensveis aos cuidados d enfermagem. De acordo com Johnson & Mass (1997), a NOC contm os resultados obtidos pela pessoa que recebe o cuidado ou pelas pessoas que cuidam de outra pessoa. Posteriormente, procurou-se desenvolver uma classificao que integrasse diagnsticos, intervenes e resultados, surgindo, entre outras, a Home Health Care Classification, Omaha Classfication System e a Internacional Classification of Nursing Practise (ICNP/CIPE). A utilizao dos sistemas de classificao, referidos anteriormente, na prtica de enfermagem, tem mobilizado os enfermeiros em todo o mundo para o desafio de universalizar a sua linguagem e evidenciar os elementos da sua prtica (Nbrega, 2000). Em 1989, o International Council of Nurses (ICN), aps a anlise dos vrios sistemas de informao existentes em diferentes pases, iniciou as actividades que conduziram a edificao de uma Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE ) que tem, entre outros objectivos, estabelecer uma linguagem comum sobre a prtica de enfermagem, a ser usada para descrever os cuidados de enfermagem s populaes, numa variedade de locais, de tal maneira que os cuidados de enfermagem, pudessem se comparados em vrias populaes, lugares, reas geogrficas e tempo (Mortensen, 1999, p.5). Um projecto de implementao de um sistema de classificao em enfermagem s ter sucesso se a equipa estiver motivada e aberta mudana. Torna-se pois indispensvel a colaborao de todos, no sentido de adequar o Sistema de Classificao em Enfermagem s necessidades do servio e da equipa, atravs da sua avaliao constante. Estes sistemas devem assim ser definidos por todos os enfermeiros nos contextos onde se aplicam, pois sendo os autores, a mudana torna-se mais efectiva. A principal razo para a criao de um sistema unificado da linguagem de enfermagem, consiste em conseguir comunicar e comparar dados de enfermagem entre contextos, pases e idiomas (ICN, 2005). A verso Alfa, primeira verso da CIPE , foi apresentada em 1996. Desde ento, foi alterada, aperfeioada e deu origem a um novo documento, a verso eta, divulgada em Londres em 1999.

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Enquadramento Terico

O desenvolvimento e teste das trs verses anteriores, Alfa, Beta e Beta 2, foram passos essenciais no sentido do desenvolvimento da CIPE Verso 1.0. O objectivo do ICN consiste em que a CIPE constitua uma parte integrante da infra-estrutura global de informao, informando a prtica e as polticas de cuidados de sade para melhorar os cuidados prestados aos doentes em todo o mundo (OE, 2009).

Para o ICN (2002), a CIPE deve ser dinmica e progressiva. Neste sentido, a verso evoluiu para a verso 2, publicada em Portugal em Outubro de 2002 e posteriormente para a verso 1.0, publicada no nosso pas desde 2006, sempre com a integrao de novos termos e definies. De realar que o ICN, anunciou no final de Janeiro de 2010, que a Organizao Mundial de Sade (OMS) aprovou a incluso da CIPE na WHO-FIC, o grupo ou famlia de classificaes internacionais da OMS. De acordo com o comunicado do ICN, a WHO-FIC um conjunto de classificaes que podem ser utilizadas de forma integrada para comparar informaes e dados de sade em termos nacionais ou internacionais. O objectivo desta famlia de documentos consiste em apoiar o desenvolvimento dos sistemas estatsticos de sade credveis aos nveis local, nacional e internacional. No final, o principal objectivo traduz-se na melhoria dos indicadores e dos cuidados de sade. Ainda segundo a informao divulgada pelo ICN, o facto de a CIPE passar a fazer parte da WHO-FIC permitiu dotar aquele grupo de documentos com uma linguagem unificada de Enfermagem, o que facilita a interpretao e cruzamento de vrias terminologias (Margato, 2010, p.1). A OE reconhece que deve ser utilizada uma Classificao Internacional para se proceder aos registos electrnicos e sistematizao da informao, aconselhando a CIPE para a Enfermagem. A CIPE um instrumento de informao para descrever a prtica de enfermagem (ICN, 2002) e permite uma classificao de fenmenos de enfermagem, aces de enfermagem e resultados de enfermagem (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2002). A incluso da CIPE no modelo de dados desenvolvido para a descrio dos cuidados, em particular os diagnsticos, as intervenes e os resultados de enfermagem, para alm de representar um passo importante na formalizao do conhecimento prprio utilizado nas prticas, concorre para a necessria partilha de cdigos e significados essenciais na gerao de snteses informativas capazes de promover a gesto da informao (Henry et al, 1998 cit. por Pereira, 2007).

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Enquadramento Terico

A utilizao da linguagem padronizada divulga a essncia dos cuidados e contribui para o aperfeioamento da prtica atravs da pesquisa.

1.1.3. O DESENVOLVIMENTO DE SIE

Ribeiro (2009), defende que o sucesso da implementao de um projecto de sistemas de informao (SI) depende em grande parte do compromisso e empenho dos seus utilizadores. Mas, tendo em conta que os sistemas de informao so dinmicos torna-se necessrio que o seu processo de implementao seja acompanhado por um processo de mudana contnuo, que envolva de forma constante pessoas, informao e tecnologia. Os primeiros sistemas SIE surgiram com o objectivo de diminuir o tempo dispendido a fazer registos (Pereira, 2001). Tal como referido por Silva (2006), necessrio gerir em primeiro lugar a informao e assim, os SIE tm de ser alvo de investigao e reflexo, de modo a que a natureza peculiar dos cuidados de enfermagem, no seja invisvel nos sistemas de informao do futuro. Silva (2006) apresenta uma teoria explicativa da mudana dos SIE. Para o investigador podemos caracterizar o processo de mudana em duas fases distintas: numa primeira fase so descritas trs micro-teorias sobre a mudana - mudana centrada nos SIE, mudana centrado no processo de mudana, mudana centrada no modelo de cuidados; A 2 fase, mais abstracta, surge quando os conceitos das micro-teorias se relacionam.
SIE

Modelo de Cuidados

Processo de Mudana

Figura 1. Relao entre as trs principais dimenses conceptuais do estudo (Silva, 2006, p.269)

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Enquadramento Terico

O modelo de SIE desenvolvido, foi sendo edificado atravs do confronto com a realidade, tendo em linha de conta as necessidades da organizao, gesto e tratamento da informao em enfermagem. O autor refere cinco aspectos que caracterizam o contedo e a estrutura dos SIE: 1. A utilizao da CIPE como linguagem o investigador defende quatro premissas para a incluso da CIPE na linguagem utilizada no SIE; a. A linguagem utilizada para caracterizar a enfermagem importante para formalizar o corpo de conhecimentos da disciplina e a sua evoluo. igualmente importante a linguagem utilizada pelos enfermeiros para descrever os cuidados de enfermagem; b. Ao analisar o contedo dos registos de enfermagem, em diferentes estudos, verificou que h classificaes de enfermagem a serem utilizadas, que caracterizou como classificaes locais e no internacionais, pois so pouco reflectidas, no pressupe mtodos que envolvam os enfermeiros internacionalmente; c. H consenso entre os investigadores na rea dos SIE, sobre a necessidade de uma linguagem comum, que torne visvel a tomada de deciso dos enfermeiros, e que suporte os contedos dos SIE informatizados; d. O envolvimento de Portugal num programa que imerge do ICN e que tem como objectivo incluir a CIPE nas classificaes aprovadas pela OMS. 2. A parametrizao dos contedos por unidades de cuidados; 3. A construo de padres de documentao; 4. A articulao entre a linguagem natural e a linguagem classificada; 5. A disposio vertical das categorias de dados no plano de cuidados. O modelo de dados desenvolvido resultado da concepo de enfermagem e no da concepo ou de debate de aspectos tcnicos da rea da informtica (Silva, 2006, p.203). importante sublinhar que a mudana organizacional ocorrer partindo das pessoas e no da tecnologia (Ribeiro, 1999). Silva (2006), acrescenta que para utilizar os SIE, indispensvel que cada unidade de cuidados, efectue a parametrizao, gerando a necessidade de reflectir sobre as prticas no sentido de incluir nos SIE, os contedos adequados unidade e aumentar a flexibilidade dos SIE.

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Enquadramento Terico

A Ordem dos Enfermeiros (2007) aconselha a adopo de medidas para manter actualizados os contedos parametrizados, podendo constituir um instrumento face melhoria contnua da qualidade, bem como face identificao de oportunidades de aprendizagem atravs da formao contnua. A passagem do modelo tradicional de registos de enfermagem (SIE, tipo I), para modelos de SIE baseados em novas estruturas e incorporando a CIPE (SIE, tipo II), segundo Silva (2006), melhorou todos os aspectos associados produo de dados e gerou a reflexo sobre as prticas e desenvolvimento do exerccio profissional e pessoal dos enfermeiros. Os modelos de dados e de SIE que tm vindo a ser desenvolvidos e implementados, tambm em Portugal, assentam num requisito estrutural que visa organizar a informao processada e documentada, tendo por referncia, quer a dimenso interdependente, quer a dimenso autnoma do exerccio profissional dos enfermeiros (Silva, 2001, cit. por Pereira, 2007). Os SIE no podem estar desvinculados do trabalho dos enfermeiros, devem ser compatveis com a natureza da prtica de enfermagem. Facilmente se depreende que os Sistemas de Informao de Enfermagem, constituem uma base para todas as aces da profisso, a flexibilidade que os caracteriza e a forma como esto estruturados, permite a sua aplicao a diferentes situaes no mbito do exerccio profissional de enfermagem. A documentao indissocivel do cuidado de enfermagem, constituindo-se de especial importncia tanto para a individualizao dos cuidados, como para a sua continuidade. medida que se avana no uso de computadores e tecnologia de informao, tambm evoluem as suas aplicaes prtica dos enfermeiros, conduzindo a grandes mudanas nos servios de prestao dos cuidados de sade. A utilizao dos recursos da informtica pelos enfermeiros melhora a prtica e a qualidade da assistncia prestada ao utente. , neste contexto, que Silva (2006, p.19) refere que a necessidade, cada vez mais sentida, de gerir bem os recursos, vai acelerar o movimento de informatizao na sade Silva (2006), considera que h trs aspectos caractersticos do modelo de SIE informatizado: as regras de associao diagnstica/interveno de enfermagem; a organizao das intervenes de enfermagem a implementar, as regras de integridade referencial entre os diagnsticos, status, intervenes e dados da observao contnua do doente. Mas, Goossen (2000, cit. por Silva, 2006) refere que os sistemas
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computorizados apresentam a limitao de nem todos os aspectos dos cuidados de enfermagem poderem ser representados, nomeadamente, aspectos que se relacionam com as reas da existncia humana, como os sentimentos, a identidade e a filosofia do cuidar. Contudo, a mudana no suporte do SIE favorece a produo de indicadores de processo e resultado a partir dos dados da documentao de enfermagem e viabiliza a construo de bases de dados sobre os cuidados de enfermagem, facilitando, no futuro a investigao a partir da documentao de enfermagem (Silva, 2006, p.287).

1.1.4. O SISTEMA DE PARTILHA DE INFORMAO DE ENFERMAGEM

A maior acessibilidade a dados clnicos traduz-se num aumento da eficincia dos servios prestados e influencia um elemento determinante do tratamento, o tempo. Para a Ordem dos Enfermeiros (2007, p.7), O desenvolvimento de uma estrutura de partilha de informao e a articulao dos SIE interinstitucionais tem como objectivo fundamental melhorar de modo significativo e atravs da continuidade dos cuidados, o acesso e a qualidade dos cuidados de enfermagem. Ao apostar na informatizao e

intercomunicabilidade dos SIE, pretende-se viabilizar uma maior circulao e partilha de informao, com aproveitamento das novas tecnologias para a prestao de um melhor e mais rpido servio ao cidado. Os enfermeiros, na prtica de cuidados, sentem a necessidade bsica de aceder informao. Sousa et al. (2005), consideram que no sector da sade, fundamental que os SI assegurem a informao til e necessria diversidade de profissionais de sade e aos diferentes nveis da instituio. Torna-se por isso, primordial definir SIE, que traduzam estruturas slidas, capazes de reunir, guardar, processar e facultar informao relevante, de modo acessvel e til para todos os que querem e possam utilizar. A anlise da gesto dos SIE numa organizao, permite verificar, na maioria dos casos, uma deficiente articulao entre os diferentes servios de sade, com deficientes trocas de informao. De acordo com Sousa (2005), o sistema de partilha de informao de enfermagem (SPIE) em uso entre contextos de cuidados de sade, apresenta um carcter unidireccional (usualmente s do Hospital para o Centro e Sade) e de referenciao. Normalmente, a partilha efectiva, pode resumir-se utilizao da carta de alta/transferncia, entregue ao utente, no momento da alta clnica pelo enfermeiro, e
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esporadicamente (de acordo com o critrio dos enfermeiros), o contacto telefnico ou por fax. A deficitria articulao/circulao de informao entre os diferentes contextos de cuidados de sade, no permite uma resposta ajustada s necessidades de informao sentidas pelos enfermeiros, o que dificulta a tomada de deciso em enfermagem e a continuidade de cuidados entre diferentes servios de sade. Sousa (2005), sublinha que o processo de encaminhamento da informao de enfermagem relevante, nem sempre permitia a disponibilizao em tempo til dos cuidados. Este facto ocorre, devido ao tempo de demora na entrega da documentao ou solicitao de cuidados no Centro de Sade. No que diz respeito aos nveis de cuidados de sade, a Lei de Bases da Sade (Lei n48, 1990), esclarece que deve ser promovida a intensa articulao entre os vrios nveis de cuidados de sade, reservando a interveno dos mais diferenciados para as situaes deles carecidos e garantindo permanentemente a circulao recproca e confidencial de informao clnica relevante sobre os utentes. A necessidade de ultrapassar a unidirecionalidade da referenciao e de facultar o acesso em tempo real informao de enfermagem, independentemente do contexto de cuidados em que se encontra o enfermeiro, exige a consolidao dos SIE. Por um lado, necessrio clarificar sobre qual a informao que dever ser documentada em cada um dos contextos de cuidados, por outro, desta informao, qual a informao que deve ser partilhada. Neste sentido, a gesto da informao produzida pelos enfermeiros e a sua articulao com outros contextos de sade, de modo a garantir a continuidade dos cuidados, incentivou o desenvolvimento na ULSM de um SPIE, que constitui uma ferramenta para a optimizao do fluxo de trabalho e para a eficcia e qualidade dos cuidados prestados atravs da disponibilizao aos prestadores de melhor e mais completa informao do utente e do apoio deciso clnica (Sousa, 2005). A integrao dos SIE na ULSM e a participao das pessoas na mudana, foram aspectos fulcrais para o desenvolvimento e implementao de um SPIE. Para isso, Sousa (2006), refere que foi fundamental ter em considerao as suas ideias, vises, objectivos de modo a harmonizar o SI em funo da forma como as pessoas vm, sentem e precisam do SPIE. Para a implementao do SPIE, foi desenvolvido um vasto conjunto de aces que permitiram avaliar os SIE em uso nas unidades de sade, para identificar os
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problemas existentes e definir o processo de mudana. Este percurso, centrou-se em dois ciclos de investigao aco: O primeiro resultou na introduo de uma linguagem comum (CIPE) e na alterao dos SIE (estrutura, contedo e informatizao) em contextos de sade distintos (Hospital e Centros de Sade); O segundo ciclo, centrado no desenvolvimento e validao de um SPIE entre Hospital e Centros de Sade (CS). A construo do SPIE, foi desenvolvida na ULSM, e sustentou-se nos resultados obtidos, recorrendo tcnica Delphi, com trs rounds, integrando um painel de enfermeiros em exerccio de funes em diferentes reas de actuao (prestao de cuidados, gesto de cuidados e ensino de enfermagem), a diversidade era uma garantia de pontos de vista das diferentes reas de exerccio profissional de enfermagem (Sousa et al, 2005). Os consensos obtidos com a aplicao da tcnica referida, permitiram definir os pressupostos que serviram de guia para o desenvolvimento do sistema e da informao que dever ser partilhada entre o Hospital e o Centro de Sade, indicando os diferentes nveis de prioridade de acesso. Tendo como referencia os trabalhos de Sousa (2005) e Sousa et al. (2005), e as orientaes da Ordem dos Enfermeiros (2007), podemos afirmar que o SPIE dever englobar diferentes nveis e acesso informao, agrupados da seguinte forma: 1 Nvel de acesso - Informao sobre o processo de cuidados actual; 2 Nvel de acesso - Informao complementar sobre o processo envolvido nos cuidados de enfermagem; 3 Nvel de acesso - Informao sobre o histrico do processo de cuidados de enfermagem. Relativamente estrutura e funcionamento, a Sousa (2006) e OE (2007), indicam que a partilha de informao, entre diferentes unidades de cuidados de sade, dever ser realizada em tempo real, mesmo que o episdio de contacto com o utente ainda esteja a decorrer. Acrescenta que o SPIE deve permitir ao enfermeiro o acesso informao, quer atravs de um critrio temporal (por exemplo, definindo um perodo de tempo), quer atravs da seleco do contedo da informao (visualizar diagnsticos de enfermagem, intervenes, etc.). Esta nova forma de partilhar informao de enfermagem entre Hospital e Centro de Sade, teve como finalidade constituir-se como uma forma de melhorar a continuidade de cuidados, uma vez que recorre a tecnologias de informao e de comunicao,
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promove a troca de informao mais efectiva entre diferentes unidades de cuidados de sade, e contribuir para a qualidade dos cuidados disponibilizados. Na realidade, a quebra de barreiras informao, atravs do SPIE, poder permitir a transmisso de informao necessria para a tomada de deciso em enfermagem. Para a Ordem dos Enfermeiros (2007, p.6) O SPIE dever ser entendido como um sistema de representao de uma melhor acessibilidade e maior integrao dos sistemas de informao. Os SIE integrados numa rede de sade tornam as comunicaes mais efectivas. Deste modo, o acesso informao necessria de forma rpida e em tempo real, potencia a continuidade dos cuidados e poder facilitar a acessibilidade do cidado aos cuidados de enfermagem. Nomeadamente, com o SPIE, os enfermeiros de famlia podem identificar os seus utentes que se encontram internados, acompanhando a evoluo das situaes, o que potencia uma participao mais activa no processo de cuidados, nomeadamente na preparao do regresso a casa (Sousa, 2005). , neste contexto, que Sousa (2005) admite que a estrutura de partilha de informao de enfermagem pode proporcionar: Maior integrao dos nveis de cuidados, tornando as comunicaes mais efectivas, permitindo a troca correcta e imediata de informao, entre hospital e centro de sade e vice-versa; Maior acessibilidade aos cuidados, que se traduz numa diminuio do tempo de espera para a obteno de cuidados de enfermagem apropriados (os cuidados certos, no tempo certo, sem esforo acrescido, independentemente do local onde se encontrem; Melhor qualidade dos cuidados, pois a articulao vai induzir maior eficincia no funcionamento do sistema e contribui para um aumento dos conhecimentos dos profissionais envolvidos, devido partilha de informao. Sousa (2005) considera que necessrio desenvolver estudos de investigao nestas reas, nomeadamente, relevante verificar se este processo de partilha de informao de enfermagem entre unidades de cuidados de sade diferenciados e primrios, contribuiu para uma melhor preparao da alta dos utentes e do seu regresso a casa, promovendo uma melhor referenciao dos utentes, possibilitando sistemas de apoio domicilirio, no tempo certo.

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1.2. ACESSO AOS CUIDADOS DE SADE

O acesso aos cuidados de sade assumido como um conceito complexo, encerrando vrias vertentes, podendo ser definido como a possibilidade de obter cuidados de sade que em qualquer momento sejam considerados necessrios, nas condies mais convenientes e favorveis.

1.2.1. O ACESSO AOS CUIDADOS: UM CONCEITO MULTIFACTORIAL

Ao procurar definir acesso, verificamos que h uma diversidade de abordagens, o que dificulta a seleco de uma definio clara, que realmente englobe todas as vertentes do conceito. Acesso um conceito complexo, muitas vezes empregue de forma imprecisa, e pouco claro na sua relao com o uso de servios de sade. um conceito que varia entre autores e que muda ao longo de tempo e de acordo com o contexto (Travassos & Martins, 2004). Durante a explorao do conceito, emergiram algumas divergncias na utilizao do termo acesso e acessibilidade. Starfield (2002) distingue acesso de acessibilidade, considerando que acessibilidade refere-se a caractersticas da oferta e o acesso a forma como as pessoas percebem a acessibilidade. O mesmo investigador afirma que os termos apresentados, so usados de forma intercalada e, geralmente, ambgua, por diversos autores. Donabedian (1973) utiliza a expresso acessibilidade para designar o carcter ou qualidade do que acessvel e apresenta uma definio abrangente do que a acessibilidade, distinguindo duas dimenses da acessibilidade, que se inter-relacionam a dimenso scio-organizacional (caractersticas da oferta de servios) e a dimenso geogrfica (distncia, custo de viagem, etc.). Apesar de excluir do conceito etapas como a percepo do problema de sade e o processo de tomada de deciso, Donabedian (1974, cit por Travassos & Martins, 2004) no restringe a acessibilidade utilizao ou no de servios de sade, mas inclui a adequao dos profissionais e dos recursos tecnolgicos utilizados, s necessidades de sade dos utentes. Frenk (1985, cit por Travassos & Martins, 2004, p.193), afirma que palavras como disponibilidade e acesso deveriam limitar-se a fenmenos que esto relacionados com
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a acessibilidade, porm no so iguais a ela. Considera os limites de espao e tempo para estudar a acessibilidade - dizer que algo acessvel, dizer que est fora do indivduo, o qual tem que desej-lo, busc-lo e finalmente alcan-lo. Millman (1992) definiu acesso como o uso oportuno de servios pessoais de sade, para alcanar os melhores resultados possveis em sade, deste modo, o acesso no importante na ausncia de servios efectivos. O acesso pode ser observado como um conceito que engloba um conjunto de dimenses especficas que descrevem a adequao entre os clientes e o sistema de cuidados de sade, e que Penchanski e Thomas (1987, cit por Travassos & Martins, 2004) caracterizaram: Disponibilidade - relao entre o volume e o tipo de servios existente e o volume de clientes e o tipo de necessidades; Acessibilidade - uma dimenso do acesso, caracterizada pela adequao entre a distribuio geogrfica dos servios e clientes, tendo em conta os recursos para transporte, o tempo de viagem, as distncias e os custos; Acomodao ou adequao funcional - representa a relao entre a forma como os servios organizam-se para receber os clientes e a capacidade dos clientes para se adaptar a essa organizao e perceberem a convenincia dos mesmos; Capacidade financeira relao entre os preos dos servios e a capacidade de pagar por parte do cliente; Aceitabilidade representa as atitudes das pessoas e dos profissionais de sade em relao s caractersticas e prticas de cada um. Unglert (1995), define acessibilidade, como um atributo dos servios de sade e prope diferentes abordagens para analisar o conceito: Geogrfica representa a distncia a ser percorrida e as barreiras geogrficas a serem transpostas; Funcional estudo dos programas e das aces de sade oferecidas, horrio de funcionamento, qualidade da sua ateno; Cultural anlise da insero dos servios de sade nos hbitos e costumes da populao; Econmica considerando que a actual oferta de servios no est desvinculada de um sistema de pagamento pr parte do utilizador.

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Aday e Andersen (1974) apresentam um referencial terico para o estudo do acesso aos servios de sade, baseado em indicadores sociais e perspectivas polticas. Os investigadores, sugerem que as polticas de sade tm influncia sobre as caractersticas do sistema de servios e sobre a populao em situao de risco, de modo a modificar a utilizao dos servios de sade e a satisfao dos consumidores. Andersen (1995) desenvolveu um Modelo Comportamental de Uso do Servio de Sade, divulgado pela primeira vez em finais de 1960. A primeira verso do modelo sofreu, ao longo dos anos, vrias actualizaes, fruto do trabalho desenvolvido em parceria com outros investigadores. Numa das verses iniciais do seu modelo, Anderson (1995) afirma que o acesso aos servios de sade influenciado por factores individuais, definidos como: Factores predisponentes - existem antes do aparecimento do problema de sade e que afectam a predisposio das pessoas para usar servios de sade (caractersticas demogrficas, sociais e as crenas em sade); Factores capacitantes - recursos disponveis para as pessoas obterem cuidados de sade (rendimento, cobertura do seguro de sade, tempo de deslocao para o servio de sade e espera, recursos da comunidade); Necessidades de sade - condies de sade percebidas pelas pessoas ou diagnosticadas por profissionais de sade. O conceito de acesso divulgado por Andersen (1995), aps uma nova reviso assume um cariz multidimensional, composto por dois elementos: acesso potencial e acesso realizado. O acesso potencial est relacionado com a presena de factores capacitantes para o uso de servios, o acesso realizado representa a utilizao de facto desses servios e influenciado por outros factores, alm dos que explicam o acesso potencial, O conceito de acesso potencial incorpora os factores individuais que limitam ou ampliam a capacidade de uso (factores capacitantes), que representam apenas um subconjunto os factores que explicam o acesso realizado (uso), j que estes incluem tambm os factores predisponentes, as necessidades de sade, alm de factores contextuais (Travassos & Martins, 2004, p.192). O modelo de Andersen foi sofrendo modificaes de forma a incluir os efeitos dinmicos da utilizao de servios de sade. Pela primeira vez utiliza as expresses "acesso efectivo" e "acesso eficiente". O acesso efectivo resulta do uso de servios que melhoram as condies de sade ou a satisfao das pessoas com os servios, inclui por isso: tipo de cuidado (preveno, cura e reabilitao), tipo de servio (Hospital, Centro de Sade), tipos de problemas de sade (ateno primria, especializada e de alta
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complexidade), intervalo de tempo entre um atendimento e outro. O acesso eficiente define o grau de mudana na sade ou a satisfao do consumidor em relao ao volume de servios de sade utilizados. O modelo conceptual de Anderson (1995,2008) medida que evolui apresenta-se mais dinmico, com diferentes factores que determinam as condies de sade, incluindo o uso dos servios de sade. Andersen (2008) apresenta uma nova perspectiva para complementar a sua teoria, referindo que a compreenso do uso dos servios de sade mais facilmente alcanada, se nos focarmos em determinantes contextuais e individuais de sade. Travassos & Martins (2004) refere que o modelo de explicao da utilizao de servios de sade proposto por Andersen & Newman (1974) tem sido o mais aplicado nos estudos de acesso. Na sua evoluo, passa a explicar a utilizao como produto no exclusivo dos determinantes individuais, mas sim como fruto dos factores individuais, do sistema de sade e do contexto social, da interaco entre esses factores e da experincia passada de utilizao dos servios. A acessibilidade corresponde a uma caracterstica dos servios e assume relevncia, luz do impacte que exercem na capacidade da populao de us-los. Deste modo, Travassos & Martins (2004), afirma que a acessibilidade um factor de oferta importante para explicar as variaes no uso de servios de sade de grupos populacionais, e representa uma dimenso importante nos estudos sobre a equidade nos sistemas de sade. De sublinhar que, o acesso aos cuidados de sade deve ser igual para todos os cidados, independentemente do seu rendimento, gnero, local de residncia, etc. (Wagstaff e van Doorslaer, 2000). A Lei de Bases da Sade (2002), destaca um aspecto fundamental - o acesso a cuidados de sade de qualidade em funo das necessidades clnicas dos cidados. No 3 Frum Nacional para a Sade, Pereira (2010) representa a inter-relao de diferentes factores no estado de sade (Figura 2), onde para alm dos determinantes sociais (desigualdades no trabalho, na educao, nos rendimentos), existem outros factores que afectam o estado de sade, como o acesso aos cuidados de sade, os estilos de vida das populaes ou as atitudes perante os servios de sade. Para a autora, a diminuio das desigualdades em sade obtm-se actuando nos factores determinantes, entre os quais o acesso aos cuidados de sade.

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Figura 2: Adaptao de modelos conceptuais dos determinantes em sade e da utilizao de cuidados de sade (Pereira, 2010, p.6)

Pereira (2010, p.1), explica que as medidas destinadas a promover o acesso aos cuidados de sade, devem ser avaliadas no s pelo nvel de servios disponveis, mas tambm pela capacitao do indivduo para fazer uso desses servios e beneficiar da sua utilizao. A acessibilidade, alm de um indicador da qualidade dos servios de sade pode ser interpretada como o grau de acesso aos cuidados de sade, face s barreiras de ordem financeira, organizacional, cultural e emocional. (Ribeiro, 2003).

1.2.2. A ACESSIBILIDADE COMO INDICADOR DA QUALIDADE DOS CUIDADOS

A melhor qualidade dos servios de sade passa por uma melhoria tcnica dos servios prestados, mas tambm por um melhor acesso sade, por uma melhor informao relativamente ao prprio estado de sade do doente, pelo carinho com que este tratado e pela ateno dedicada aos seus sentimentos e valores. Para Ribeiro (2003, p.28), das definies de qualidade dos servios de sade emergem conceitos tais como: Eficcia caractersticas de um determinado procedimento clnico ou tratamento tendente a melhorar o estado de sade;

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Eficincia fornecimento de um nmero mximo de unidades comparveis de cuidados de sade correspondente a uma determinada unidade de recursos de sade usados;

Acessibilidade grau de acesso aos cuidados de sade face s barreiras de ordem financeira, organizacional, cultural e emocional; Aceitabilidade grau de satisfao dos doentes em relao aos cuidados de sade; Competncia do prestador de cuidados capacidade do prestador de cuidados em usar nas tomadas de deciso o melhor conhecimento disponvel de modo a manter consumidores saudveis e satisfeitos.

O conceito de qualidade dotado de alguma subjectividade, na medida em que est directamente dependente das exigncias e objectivos pessoais face a um produto ou servio prestado. Este aspecto confere-lhe um carcter mutante e implica uma adequao dos recursos, visando que a qualidade dos mesmos seja assegurada. A evoluo observada nos processos que garantem a qualidade nos cuidados de sade notria. Constitui um assunto de elevada pertinncia, que tem sido assumido como um compromisso por profissionais e instituies. Requer esforos

multidisciplinares, uma abordagem metdica, sistemtica, enfatizando segundo Barros (1999, citado por Cruz, 2003) a qualidade centrada na organizao e na satisfao dos utilizadores. Neste sentido, Silva (1985, p.7) refere que Os doentes esperam que os mdicos e outros profissionais de sade vo procedendo monitorizao dos cuidados que prestam e do seu prprio trabalho. O aumento das expectativas e o grau de exigncia dos cidados influenciam marcadamente a organizao e prestao de cuidados de sade. Fornecer produtos ou servios que satisfaam as necessidades dos seus utilizadores constitui uma preocupao fundamental em qualquer instituio. Williamson (1978, citado por Sale, 1998, p.27) refere que garantia da qualidade a medida do nvel actual dos servios prestados mais os esforos para modificar, sempre que necessrio, a prestao desses servios tendo em conta os resultados dessa medio. Numa outra perspectiva Donabedian (1980, cit. por Frederico e Leito, 1999, p.182) define a qualidade de cuidados como tipo de cuidados que maximiza uma medida que inclui o bem-estar dos doentes, aps se considerar o equilbrio entre os ganhos e as

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perdas esperadas que acompanham o processo de cuidados em todas as suas componentes. A qualidade de cuidados no tem o mesmo significado para os vrios grupos envolvidos nos sectores da sade, assumindo posturas divergentes. Segundo Silva (1985), aos polticos interessa a satisfao geral da comunidade e a prestao de cuidados equitativamente; para os administradores fundamental a existncia de servios adequados com bons resultados e com o menor uso de recursos possvel; os mdicos conotam a qualidade com a possibilidade de utilizar os ltimos progressos da cincia e tecnologia de forma a obter diagnsticos e tratamentos eficazes; para os utentes qualidade de cuidados sinnimo de alvio de sofrimento e do desconforto, com a identificao das causas das doenas e restabelecimento das capacidades fsicas e funcionais. A Organizao Mundial de Sade (OMS) [1986], define a garantia de qualidade como o resultado da medio do actual nvel de servios prestados, mais o esforo para modificar, quando necessrio, a prestao desses cuidados luz dos resultados dessa medio. Consideramos relevante enumerar as componentes dos Cuidados de Sade de Qualidade identificadas pela OMS: O elevado grau de excelncia profissional; A eficincia na utilizao dos recursos; Os riscos mnimos para os doentes; A satisfao para os utilizadores; A obteno dos ganhos em sade.

No sentido de desenvolver processos que apoiem os profissionais e as organizaes a melhorarem a qualidade dos cuidados prestados, tm sido desenvolvidas metodologias e programas que definem de forma sistemtica o caminho a seguir. A qualidade constitui um atributo com elevada pertinncia nos cuidados de sade, encarada como um direito, um desafio e uma exigncia por todos aqueles que esto envolvidos nesta rea. Em Portugal, desde os finais dos anos 80 que a garantia da qualidade tem vindo a ser desenvolvida pela criao de Comisses de Qualidade em todas as instituies de sade, pelo aumento do investimento na formao e pela dinamizao de projectos neste mbito, ao abrigo da Direco Geral de Sade.

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A Qualidade integrada numa estratgia de sade assumiu maior relevncia a partir do final da dcada de 90. Assistiu-se elaborao de um projecto de sade denominado A Sade um compromisso Estratgia de Sade para o virar do sculo. Este facto conduziu insero da qualidade na poltica de sade e criao do Conselho Nacional da Qualidade na Sade e o Instituto da Qualidade na Sade (IQS) em 1999. Gerado no mbito do Ministrio da Sade pela portaria n 288/99 de 27 de Abril, com autonomia cientfica, tcnica e administrativa compete-lhe definir normas, estratgias e procedimentos que visem a melhoria contnua da qualidade na prestao dos cuidados de sade. Salientamos a influncia no IQS de recomendaes externas nomeadamente fornecidas na declarao da OMS Sade para todos no ano 2000, Meta 31, que conjuntamente com o Conselho da Europa identificaram a necessidade de um sistema de qualidade, definindo-o como um conjunto integrado de actividades planeadas baseado na definio de metas explcitas na avaliao do desempenho abrangendo todos os nveis de cuidados, tendo como objectivo a melhoria contnua da qualidade dos cuidados. O IQS tem impulsionado o desenvolvimento de diversos projectos com vista melhoria da qualidade e de metodologias para o reconhecimento formal da mesma, das quais destacamos: MoniQuOr um projecto de monitorizao da qualidade organizacional nos Centros de Sade. Preocupa-se com a organizao dos servios, com a reviso contnua e sistemtica dos processos que conduzem prestao de cuidados efectivos e eficientes, permitindo uma avaliao e monitorizao do nvel de desempenho por reas, verificao das suas oscilaes e identificao de zonas prioritrias para a sua melhoria; King`s Fund Health Quality consiste num projecto de monitorizao da qualidade organizacional na rea Hospitalar; QualiGest um modelo de auto-avaliao da qualidade na gesto; Processos de avaliao do grau de satisfao de doentes e profissionais; Desenvolvimento de metodologias de acreditao em sade.

Atendendo a que os projectos que garantem a qualidade so ainda recentes, tm requerido esforos admirveis na sua implementao. Recentemente, em Fevereiro de 2009, o Ministrio da Sade optou por criar, no mbito da Direco-Geral da Sade, o Departamento da Qualidade na Sade, sucessor

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do Instituto da Qualidade em Sade e da Agncia da Qualidade na Sade, com a misso de promover e disseminar, nas instituies prestadoras de cuidados de sade, uma cultura de melhoria contnua da qualidade. O Ministrio da Sade (2009), na Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade salienta a necessidade do contributo de importantes esforos profissionais e institucionais, para que enfrentem o importante desafio de distinguirem os aspectos que tm que ser incorporados na prtica clnica, na organizao dos cuidados ou na gesto das instituies, luz das melhores e mais recentes evidncias cientficas. Biscaia (2000, cit. por Cruz, 2003, p.56) considera a qualidade na sade, um conjunto integrado de actividades planeadas, baseado na definio de metas explcitas e na avaliao de desempenho, ampliada a todos os cuidados. cada vez mais relevante a avaliao, por parte dos enfermeiros, da qualidade dos cuidados que presta, ou seja, avaliar se estes so reconhecidos pelos utentes como cuidados de qualidade, e se correspondem s expectativas dos utilizadores (Ribeiro, 2003). Por seu lado, Sousa (2005), apresenta como tradutor de uma melhoria da qualidade, uma diminuio do tempo de espera para obter o cuidado apropriado, suprimindo o isolamento dos indivduos (profissionais e utentes), promovendo a igualdade no acesso e a prestao universal de cuidados.

1.2.3. O ACESSO AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM APS A ALTA: A IMPORTNCIA DA INTEGRAO E COORDENAO DOS CUIDADOS

O tema do acesso aos cuidados de enfermagem no tem sido uma prioridade em Portugal como se pode observar pela pouca evidncia existente ao nvel da sua avaliao e explicao sobre os seus determinantes. Para a Entidade Reguladora da Sade (2010), a maioria dos resultados em cuidados de sade foram obtidos atravs de alguns estudos acadmicos e no resultaram em sugestes de melhoria ao nvel do sistema de sade. Ao nvel institucional a maioria dos indicadores produzidos apenas transmitem o nvel de oferta de cuidados o que no reflecte o acesso e utilizao dos mesmos, nem a qualidade dos cuidados oferecidos e prestados populao.
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As barreiras no acesso aos cuidados de sade em Portugal ocorrem em diferentes fases do processo de prestao de cuidados e esto relacionadas quer com caractersticas estruturais, como a oferta e proximidade dos cuidados, quer com caractersticas organizacionais, como as dificuldades na marcao de consultas, tempos de espera ou referenciao. As barreiras podem tambm surgir devido s atitudes e conhecimentos dos potenciais utilizadores e no adequao dos servios s caractersticas da populao (ERS, 2010). Os sistemas de sade so hoje confrontados com um conjunto de desafios que exigem, cada vez mais, respostas mais sofisticadas, sendo a integrao de cuidados de sade uma questo central no desenho e na organizao dos sistemas de sade actuais. Para Santana & Costa (2008, p.29) a integrao de cuidados de sade pode assim constituir uma resposta organizacional aos novos paradigmas dos sistemas de sade. Dias & Queirs (2010, p.5), entendem a integrao como um meio para melhorar o acesso aos servios de sade, elevar os padres de qualidade na prestao de cuidados, utilizar melhor a capacidade instalada, aumentar a satisfao dos utentes e obter ganhos de eficincia. Por outro lado, a fragmentao um obstculo coordenao de actividades, uma vez que os cuidados de sade so prestados por diferentes funes e raramente um nico elemento responde por todo o processo de forma integral (Ahgren, 2003 cit. por Santana & Costa, 2008). Este modelo de prestao de cuidados no promove o acesso a servios de sade, sendo prioritrio combater a actual fragmentao da prestao de cuidados de sade de forma a orientar o sistema para as necessidades dos clientes, definindo prioridades e gerindo os recursos (Santana & Costa, 2008, p.35). As condies de acesso a cuidados de sade aps a alta Hospitalar diferem tambm, em funo do contexto de cuidados: cuidados de sade privados ou cuidados de sade integrados no Servio Nacional de Sade (SNS). Para Figueiredo (2009, p.7) O acesso aos cuidados de sade primrios do SNS faz-se em condies significativamente diferentes do acesso aos prestadores privados, uma vez que por via do financiamento pblico, uma grande barreira potencialmente limitadora do acesso, o pagamento, est presente nos servios do SNS, apenas de forma residual, o que significa que habitualmente o acesso aos cuidados de sade privados aps a alta Hospitalar traduz uma opo pessoal, no ficando esta sujeita s barreiras de acesso que se verificam nos servios pblicos.

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Ermida (1995, cit. por Augusto, 2002), destaca que muitos utentes tm alta Hospitalar mais fragilizados e dependentes do que quando foram internados, no havendo em muitos dos casos, planificao para a sua reintegrao na famlia, habitao ou actividade. neste contexto que surge a necessidade de uma reorganizao social e familiar que d resposta a estas situaes e que contribua para assegurar a continuidade dos cuidados. Um elemento essencial do sistema de cuidados de elevada qualidade a continuidade de cuidados (Sousa, 2005). Neste contexto, est implcito na lei de bases da Sade (Lei n.48/90) que os servios de sade se estruturem e funcionem de acordo com os interesses dos utentes e se articulem entre si, de modo a promover a continuidade dos cuidados. Por outro lado, tambm a Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes (Ministrio da sade, 1999, ponto 4) salienta que o doente tem direito prestao de cuidados continuados, em situao de doena, todos os cidados tm direito de obter dos diversos nveis de prestao de cuidados (hospitais e centros de sade) uma resposta pronta e eficiente, que lhes proporcione o necessrio acompanhamento at ao seu completo restabelecimento. No existem dvidas, que a continuidade dos cuidados pode representar uma diminuio de custos pessoais, sociais e econmicos quer para o doente, famlia, sociedade, na preveno de complicaes e internamentos recorrentes. Assim, a continuidade de cuidados exige uma articulao entre os servios e um trabalho em equipa multidisciplinar. Esta articulao efectiva-se tambm atravs dos sistemas de informao, sendo estes considerados como prioritrios para a organizao e coordenao dos profissionais de sade no processo de disponibilizao de continuidade dos cuidados. Facto indiscutvel quando se procura a existncia de um conjunto de aces que procuram a garantia da transio adequada de cuidados quando ocorre a mudana de prestadores. Por isso, a articulao necessria para a continuidade dos cuidados dever ter como requisito fundamental a comunicao entre as duas reas de actuao. Sousa (2005), considera que o conceito de continuidade dos cuidados de sade reporta-se acima de tudo, s estratgias de planeamento. O objectivo ser dar continuidade ao que est planeado, ao que foi iniciado e precisa de ser continuado, para se obter um resultado esperado, reduzindo ao mximo o efeito de assistncia em sade por mltiplos intrpretes.

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Hoje em dia, ningum duvida da importncia de assegurar a continuidade de cuidados, de modo que a prestao de cuidados aos doentes perca o carcter de iniciativas avulsas, desconexas e por vezes incoerentes, quando no contraditrias. pois indispensvel que cada doente seja acompanhado com cuidados articulados entre si, numa estratgia global e adequada. Para que a comunicao/articulao seja efectiva, devem ser formalizados suportes e circuitos de informao por todos os servios de sade implicados. A tradicional dicotomia entre os cuidados de sade Primrios e Diferenciados, revela-se inadequada e geradora de disfunes desorganizativas, impondo-se a articulao entre os vrios nveis de cuidados de sade, como a interveno mais adequada e cooperante (Augusto, 2002, p.56). No sentido de promover a continuidade dos cuidados no domiclio, at recuperao mxima dos utentes, imperativo planear a alta hospitalar e a consequente abertura participao da famlia no processo de cuidados, de forma a reforar as suas competncias para cuidar do seu familiar no domiclio. Simultaneamente, surge a necessidade das entidades prestadoras de cuidados, desenvolverem programas e projectos comuns, rentabilizando ao mximo as

competncias de cada parceiro envolvendo-os no processo de sade. A coordenao entre diferentes nveis assistenciais pode ser definida como a articulao entre os diversos servios e aces de sade, relacionados com determinada interveno para que, independentemente do local onde sejam prestados cuidados, estes estejam sincronizados para a obteno de um objectivo comum (Almeida et al, 2010). Nesse sentido, o termo coordenao de cuidados est muito relacionado com as questes de organizao, da gesto dos processos e com a articulao entre prestadores de cuidados. Reconhecendo as transformaes referidas, a 51 Assembleia Mundial de Sade, realizada em Maio de 1998, decide por em prtica a Poltica de Sade para Todos no sculo XXI, que integra politicas e estratgias regionais e nacionais relevantes, que se aplicam a Portugal. De realar o contedo da Meta 15 da declarao, que alerta para a importncia da existncia de Um sector de Sade integrado, com maior nfase nos cuidados primrios, que permita assegurar mais ganhos, equidade e uma relao custoeficcia na sade. Desde ento, as novas polticas tm incitado o dilogo entre os diferentes contextos de sade - Hospital/Centro de Sade. O Ministrio da Sade (1998) apresenta
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como opo estratgica 2, para os Servios de Sade em Portugal 1998-2002 desenvolver as unidades funcionais de sade, como verdadeiros sistemas locais de sade, efectivamente articulados com uma rede de referncia Hospitalar, ultrapassando definitivamente a dicotomia Centro de Sade/Hospital definindo dispositivos concretos para a coordenao das vrias contribuies necessrias para a melhoria da sade. No mesmo sentido, uma das linhas de aco prioritrias para o desenvolvimento dos Cuidados de Sade Primrios (Resoluo do Conselho de Ministros n86/2005 de 27 de Abril), foi a implementao da Unidades de Sade Familiar (USF), que pretendiam contribuir para uma nova organizao dos Cuidados de Sade Primrios e promover o lanamento de formas inovadoras de melhoria da articulao com outras unidades de prestao de cuidados, nomeadamente com os cuidados Hospitalares e continuados. No entanto, o modelo actual de prestao de cuidados de sade, preparado para responder aos episdios de doena aguda, tem-se revelado desadequado quando necessrio colmatar as necessidades de sade de uma populao a envelhecer. Verificam-se um sem nmero de internamentos e reinternamentos, muitas vezes evitveis, com gastos desnecessrios. Assistimos a um aumento cada vez maior dos nveis de dependncia das pessoas em contexto domicilirio e o esgotamento dos membros da famlia prestadores de cuidados, que no encontram suporte em servios de proximidade e apoio ao domiclio. Estes factos levaram o Alto Comissariado para a Sade a conceber uma Rede de Cuidados Continuados de Sade, com o objectivo de promover a manuteno das pessoas idosas e em situao de dependncia no seu meio habitual de vida; e melhorar o acesso daquelas pessoas a cuidados de qualidade, flexveis, transitrios ou de longa durao, assegurando a continuidade dos cuidados. Neste contexto, os cuidados de sade em geral e os cuidados de sade integrados em particular, tm de responder adequadamente a uma sociedade a envelhecer, com forte potencial incapacitante. O ponto de partida para a organizao desta rede foi a realizao de um diagnstico da realidade portuguesa ao nvel dos cuidados continuados e do impacte que as doenas crnicas e o envelhecimento tm nos hospitais, atravs de um inqurito, com dados dos centros de sade e hospitais. Os resultados revelaram a inexistncia quase total de cuidados continuados e um aumento de mais de 15% dos reinternamentos hospitalares entre 2000 e 2003, sendo que cerca de 50% reportam-se a pessoas com mais de 65 anos.
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A inexistncia ou a inadequao da resposta de cuidados de sade aps a alta Hospitalar, origina novos problemas e regressos inevitveis ao Hospital, com reinternamentos sucessivos. A Ordem dos Enfermeiros (2004, p.11), indica que se devem providenciar cuidados de sade aos cidados, atravs de equipas multidisciplinares, em articulao permanente com os cuidados de sade diferenciados e outros recursos da comunidade. Cuidados integrados so uma garantia, para os utentes, de acesso ao tipo e intensidade de cuidados que efectivamente necessitam, no tempo e lugar mais adequados (Dias & Queirs, 2010). Etimologicamente, o verbo integrar provm do latim integer (inteiro). Para que o processo de integrao seja efectivo, tem de ocorrer a criao e a manuteno ao longo do tempo de uma estrutura comum entre os parceiros (e organizaes) independentes, de modo a coordenar a sua interdependncia, para que o funcionamento conjunto seja possvel, no mbito de um projecto colectivo (Contrandriopoulos et al., 2003 cit. por Santana & Costa, 2008). Os cuidados de sade devem integrar-se e interpenetrar-se para que o acesso do cidado doente, aos vrios nveis de complexidade e diferenciao cientfica e tcnica seja fluente, permitindo o desenvolvimento de formas mais eficientes e adequadas para a sua prestao (Mento, 1999). Com a criao da rede de cuidados continuados integrados, o Ministrio da Sade pretende levar ao local onde a pessoa vive a prestao dos cuidados, pois um direito seu e um dever do Estado manter o cidado no local onde ele vive, ambiente onde normalmente a sua qualidade de vida pode ser mantida mais eficazmente, embora nem sempre seja possvel. Mas a Rede s funcionar em pleno em 2015 At l, no podemos esquecer que os cuidados continuados devem ser baseados, no apoio dos Centros de Sade e, sempre que possvel, nas redes informais de apoio. A famlia e as redes sociais de proximidade devem ser as primeiras alternativas encontradas para dar resposta s situaes de dependncia () deve ser realizado o mximo esforo para manter a rotina de vida do doente, enfatizando-se especialmente a manuteno na sua habitao e no ambiente que lhe prximo e familiar (Morais, 2005). No entanto, verifica-se que nos Centros de Sade, os servios de apoio domicilirio, a cargo dos diferentes profissionais de sade, abrangem uma pequena percentagem da populao que carece deste tipo de servios, devido a uma escassez de recursos humanos e constrangimentos econmicos. Por isso, constata-se que o eventual
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apoio domicilirio quase sempre prestado pelas redes de solidariedade locais ou pela famlia. A construo de uma rede social de suporte passa pela existncia de canais de comunicao adequados, que permitam a articulao entre as vrias instituies, de modo a rentabilizar recursos, melhorar a qualidade das respostas e garantir a continuidade dos cuidados. Para que as directivas apresentadas, sejam concretizadas, impe-se uma mudana nos sistemas de informao, de modo a diminuir ou mesmo eliminar algumas das lacunas verificadas na partilha de informao entre diferentes contextos de prestao de cuidados. Para Dias & Queirs (2010, p. 3), a necessidade do reconhecimento de complementaridades e do reforo dos mecanismos de articulao, no s entre os diferentes nveis de prestao de cuidados de sade, mas tambm com o cidado, o utente e as famlias, a sociedade civil, o sector social e outros sectores cuja actividade pode ter impacte na sade das populaes. Conforme destaca Hartz & Contandriopoulos (2004, cit. por Almeida et. al, 2010), a efectivao da imagem ideal de um sistema sem muros nos quais se eliminariam barreiras de acesso entre os diversos pontos de ateno, interligados por corredores virtuais, embora desfrute de relativo consenso em relao aos seus princpios, ainda constitui um importante desafio aos sistemas de sade, exigindo avaliaes para sua efectiva implementao.

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CAPTULO 2 - ENQUADRAMENTO METODOLGICO

As opes metodolgicas exigem uma reflexo para que as decises se apresentem adequadas ao trabalho em questo. A fase metodolgica operacionaliza o estudo, precisando o tipo de estudo, as definies operacionais das variveis, o meio onde se desenrola o estudo e a populao (Fortin, 1999, p.108). No sentido mais amplo, o mtodo consiste numa forma ordenada de agir, um processo racional para atingir uma finalidade e a sua escolha depende da deciso do investigador. Um estudo de investigao requer sempre um conjunto de artes e tcnicas para a colheita, descrio e anlise de dados. Exige portanto, uma metodologia prpria, que tem um nmero de etapas a percorrer e de meios para levar obteno do resultado. Um bom mtodo aquele que permite a construo correcta dos dados, adequado aos objectivos da investigao (Minayo, 1993).

2.1. JUSTIFICAO E PERTINNCIA DO ESTUDO

Falar de investigao num dado domnio cientfico como ver reflectido num espelho aquilo que, num dado momento, interessa e intriga os investigadores nessa rea ou domnio de conhecimento (Kuhn, 1970 cit. por Coutinho, 2006). Portanto, qualquer investigao pressupe como ponto de partida uma questo pertinente, resultante de um problema bem articulado, que transmite aquilo que o investigador quer conhecer. Ladsheere citado por Gauthier (2003, p.66) afirma que: entre a resoluo de problemas na vida corrente e a investigao no h oposio absoluta, s diferem realmente no nvel de tomada de conscincia, no esforo de sistematizao e no rigor das generalizaes. Fortin (1999) definiu alguns aspectos a ter em conta para a escolha do problema: O tema deve suscitar interesse por parte do investigador; A questo de investigao uma interrogao face ao domnio em estudo e reflecte o estado dos conhecimentos no campo escolhido; O enunciado final obtido atravs da anlise crtica da questo inicial.
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Ao formular o problema, tivemos como grande preocupao que este, cercado de uma argumentao considervel, fosse pertinente, tradutor de uma inquietao precisa e que, de alguma forma, contribua para um acrscimo de conhecimentos. Minayo (1994,p.17) defende que nada pode ser intelectualmente um problema, se no tiver sido em primeiros lugar, um problema da vida prtica. O estudo a desenvolver teve por base a seguinte questo de partida: Qual o impacte da mudana dos SIE no acesso dos cidados aos cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar? A questo apresentada surge na sequncia de um longo percurso de acompanhamento do desenvolvimento dos Sistemas de Informao de Enfermagem (SIE) informatizados na Unidade Local de Sade de Matosinhos (ULSM) cujo resultado final traduziu o desenvolvimento de uma plataforma de partilha de informao, em tempo real, entre diferentes contextos de sade (Hospital / Centro de Sade), o que permitiu dar resposta s recentes directivas das polticas de sade e a possibilitar uma partilha de informao entre as vrias unidades de cuidados de sade, de forma a promover uma melhoria da qualidade dos cuidados de Enfermagem. Procura-se que o desenvolvimento de Sistemas de Informao em Sade contribua de forma significativa para a melhoria do acesso aos cuidados de sade. Para Furtado & Pereira (2010, p.4) o conceito de acesso aos cuidados de sade um pilar fundamental das polticas de sade e salientam que as barreiras no acesso aos cuidados de sade em Portugal ocorrem em diferentes fases do processo de prestao de cuidados e esto relacionadas quer com caractersticas estruturais, como a oferta e proximidade dos cuidados, quer com caractersticas organizacionais, como as dificuldades na marcao de consultas, tempos de espera ou referenciao. As barreiras podem tambm surgir devido s atitudes e conhecimentos dos potenciais utilizadores e no adequao dos servios s caractersticas da populao. Na realidade, o acesso a cuidados de sade aps a alta Hospitalar, encontra-se muitas vezes dificultado, por algumas barreiras ao fluxo de informao e promoo da partilha de informao, que seria uma boa estratgia potenciar a referenciao para a continuidade de cuidados em contexto comunitrio. Para que o acesso aos cuidados de sade melhore e ocorra uma reduo da iniquidade, devem ser integradas estratgias nas polticas e programas de

desenvolvimento da sade da populao, sendo necessrio:

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Informao rigorosa e actualizada sobre a dimenso das iniquidades, j que em Portugal poucos estudos tm surgido que avaliam a acessibilidade de forma completa;

Definio de metas explicitamente dirigidas equidade e acesso; Capacidade de gesto adequada para a implementao, incluindo mecanismos de colaborao intersectorial e de coordenao nacional e regional (Renoaldo, 2003; Furtado & Pereira, 2010). Perante o que foi descrito, podemos afirmar que a colaborao entre diferentes

sectores de cuidados de sade, entre diferentes regies do pas, s pode ser efectiva se ocorrer uma troca de informao eficiente, pois, a falta de informao e de encaminhamento da mesma dentro do sistema, associada ausncia de uma integrao de recursos e de articulao de contextos de cuidados, agrava a dificuldade de acesso aos meios existentes em tempo til (Sousa, 2005, p.53). Os sistemas de informao tm-se afirmado como solues cada vez mais adoptadas pelos prestadores de cuidados de sade, funcionando como ferramentas de documentao, comunicao entre servios e at de deciso (Pereira, 2009). Tendo com base o trabalho desenvolvido na rea dos SIE na ULSM, cuja finalidade era contribuir para a resoluo de algumas das fragilidades existentes no processo de continuidade e acessibilidade aos cuidados de enfermagem; e, a realidade existente na partilha de informao de enfermagem entre contextos de cuidados de sade. Que, segundo Sousa (2005), apresentava um carcter unidireccional (usualmente s do Hospital para o Centro e Sade) e de referenciao. A proposta de uma nova estrutura de partilha de informao poderia permitir ultrapassar a unidirecionalidade da referenciao e facultar o acesso em tempo real informao de enfermagem, independentemente do contexto de cuidados em que se encontra o enfermeiro. Por outro lado, a quebra de barreiras informao, atravs do SPIE, permitiria a transmisso de informao necessria para uma tomada de deciso. Deste modo, o acesso informao necessria de forma rpida e em tempo real, graas ao SPIE, iria potenciar a continuidade dos cuidados e facilitar a acessibilidade do cidado aos cuidados de enfermagem. Neste sentido, a gesto da informao produzida pelos enfermeiros e a sua articulao com outros contextos de sade, de modo a garantir a continuidade dos cuidados, incentivou o desenvolvimento na ULSM da plataforma de partilha de

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informao de enfermagem, que constituiu uma ferramenta para a optimizao do fluxo de trabalho e para a eficcia e qualidade dos cuidados prestados atravs da disponibilizao aos prestadores de melhor e mais completa informao do utente e do apoio deciso clnica (Sousa, 2005, p.72). , neste contexto, que emerge a pertinncia do nosso estudo. Cada vez mais se torna relevante a avaliao, por parte dos enfermeiros, da qualidade dos cuidados que presta, ou seja, avaliar se estes so reconhecidos pelos utentes como cuidados de qualidade, e se correspondem s expectativas dos utilizadores (Ribeiro, 2003). A avaliao do impacte da mudana dos SIE fundamental para determinar o sucesso do sistema e garantir a continuidade da sua utilizao (Sousa, 2005, p.296). Mas a avaliao do impacte da mudana dos SIE, sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem s oportuna se ocorrer depois de um perodo razovel de utilizao (Van Der Meidjen et al Cit. por Sousa, 2005). O SPIE foi desenvolvido e implementado em 2004. Numa primeira fase, nas unidades piloto (2 unidades de internamento e 4 Unidades de Sade Familiar USF, dos Centros de Sade da ULSM), o que trazia algumas limitaes no acesso informao partilhada, pelo nmero reduzido de situaes em que se verificava este processo. Contudo, o processo de implementao da nova estrutura de SIE foi alargado as diferentes unidades de internamento e restantes unidades dos Centros de Sade. Neste momento, aps a estabilizao (acessibilidade a todos os doentes com alta clnica do Hospital e que utilizam os Centros de Sade para cuidados de enfermagem) e utilizao desta nova estrutura de SI, considerou-se oportuno e pertinente a realizao de um estudo que permitisse avaliar o impacte da partilha da informao em tempo real no acesso aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar. Na fase inicial do processo de mudana dos SIE na ULSM (2005), foram exploradas e avaliadas diferentes reas, relacionadas com diferentes dimenses da qualidade dos cuidados de enfermagem: satisfao dos cidados com os cuidados de enfermagem disponibilizados, acesso do cidado aos cuidados de enfermagem e participao do cidado no processo de cuidados. Actualmente, no conhecido o impacte da mudana verificada sobre as diferentes vertentes da qualidade apresentadas anteriormente. Dias & Queirs (2010, p.5) consideram que as experincias de integrao de cuidados de sade, e particularmente de cuidados de sade primrios e hospitalares, comeam a surgir em Portugal, ainda que em nmero reduzido, mas pouco se sabe acerca desses modelos, alguns ainda experimentais. Exige-se, por isso, um conhecimento mais profundo destas experincias, importante para a sua avaliao,
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posterior disseminao e deciso sobre possvel replicao. Na realidade, tem-se vindo a adoptar e a abandonar modelos, muitas vezes sem tempo para um diagnstico adequado dos seus contributos e limitaes, muito pela no considerao de ferramentas de diagnstico, metodologias e medidas, que acompanhem as diversas fases do planeamento e da implementao. Face ao exposto, procurmos colocar algumas perguntas, que serviram de linhas orientadoras do estudo, e que Polit (1995) considera como um convite s respostas, ajudando a focalizar a ateno do investigador e dos leitores sobre o tipo de dados a colher para obter respostas. Neste mbito, definimos as seguintes questes: Ser que a disponibilizao da informao em tempo real no momento da alta Hospitalar promotora de uma maior acessibilidade aos cuidados de enfermagem? Ser que a utilizao do Sistema de Partilha de Informao de Enfermagem permite uma diminuio do tempo de resposta no acesso do cidado aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar?

2.2. OBJECTIVOS E FINALIDADE DO ESTUDO

Face s questes de investigao que orientaram o percurso de investigao, delineamos os seguintes objectivos, que procuraram indicar claramente o que o investigador tinha inteno de fazer no decurso do estudo. Assim, foram delineados como objectivos do estudo: Caracterizar o acesso do cidado aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar; Identificar o tempo de resposta no acesso do cidado aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar; Verificar a existncia ou no de agendamento prvio de contacto de enfermagem aps a alta Hospitalar; Conhecer as reas de ateno de enfermagem (focos de ateno/diagnsticos de enfermagem) e intervenes de enfermagem definidas pelos enfermeiros no

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momento da alta Hospitalar, como referncia para continuidade de cuidados de enfermagem. Neste contexto, pretende-se que este estudo possa ser um contributo para um maior conhecimento sobre o processo de continuidade de cuidados aps a alta Hospitalar, num contexto estratgico que permita: Melhorar as plataformas de partilha de informao em tempo real entre contextos de cuidados de sade; Melhorar a disponibilizao e acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar; Melhorar a qualidade de cuidados de enfermagem disponibilizada.

2.3. CARACTERIZAO DO ESTUDO

Miles e Huberman (1984, cit por Lessard-Hbert et al, 1990, p.34) defendem um continuum metodolgico entre qualitativo e quantitativo e convidam-nos a constatar que existe entre o nvel do discurso, em que as abordagens podem ser consideradas irreconciliveis e, e o nvel da prtica, onde, porm, os investigadores combinam frequentemente as duas perspectivas. A pesquisa qualitativa, mesmo trabalhando aspectos subjectivos, amplos, com riqueza e profundidade de detalhes, pode levara resultados objectivos, claros e concisos(Codato e Nakama, 2006). Consideramos que a abordagem qualitativa da informao partilhada, com anlise quantitativa dos dados relativos acessibilidade aos cuidados, seria a estratgia mais apropriada para a compreenso do impacte da utilizao dos SIE no acesso aos cuidados de enfermagem. Concordamos com Minayo e Sanches (1993, cit. por Martins e Bogus, 2004) quando relatam que os estudos quantitativos podem gerar questes para serem aprofundadas qualitativamente e vice-versa. Em cada caso particular, o uso de uma ou outra abordagem ser mais indicado e, muitas vezes, as duas podem ser usadas de modo complementar. a natureza do estudo que determina o mtodo a ser utilizado (Martins e Bogus, 2004). Neste percurso, tal como no estudo efectuado por Sousa (2005), preocupamo-nos

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Enquadramento Metodolgico

em conhecer a experincia vivenciada no acesso aos cuidados de enfermagem nas Unidades de Sade Familiar, pelos utentes da ULSM aps a alta Hospitalar. Para Richardson et al. (1999, cit. por Nbrega & Gutirrez, 2000), a abordagem qualitativa procura descrever a complexidade de determinados problemas, analisar a interaco de certas variveis, compreender e classificar processos dinmicos vividos por grupos sociais, contribuir para o processo de mudana de determinado grupo e possibilitar, num maior nvel de profundidade, o entendimento das particularidades do comportamento das pessoas. Para Vergara (2000, p.46), h vrias taxionomias de tipos de pesquisa, em funo de dois critrios bsicos: quanto aos fins e quanto aos meios. Quanto aos fins, a nossa pesquisa baseada num estudo descritivo e exploratrio. Pelo recurso a este tipo de estudo, pretende-se antes de mais, observar, descrever e explorar aspectos de uma situao (Polit, 1995) ou, procurar a relao entre os conceitos de modo a obter um perfil geral do fenmeno em estudo (Fortin, 1999). O aspecto descritivo procura representar adequadamente situaes e acontecimentos, e por vezes, descrever a sua interligao na esperana de obter informao til, normalmente com vista a planear estudos subsequentes (Moore, 1998, p. 74). Tem como principal objectivo a descrio de algo, um evento, um fenmeno ou um facto. A pesquisa descritiva objectiva a descrio de determinada populao ou fenmeno ou o estabelecimento de relaes entre variveis. De acordo com Gil (1999), muitas vezes a pesquisa exploratria constitui a primeira etapa de uma investigao mais ampla. O produto final deste processo passa a ser um problema mais esclarecido, passvel de investigao por procedimentos mais sistematizados. A pesquisa exploratria tem como objectivo proporcionar maior familiaridade com o problema, de modo a torn-lo mais explcito ou a facilitar a construo de hipteses. Este tipo de estudo extremamente flexvel, de modo que quaisquer aspectos relativos ao facto estudado tm importncia. Quanto aos meios de investigao, a pesquisa que efectuamos, est inserida num estudo ex-ps-facto, ou ex-post-facto, expresso latina que significa aps os factos, pois pretende avaliar o impacte da mudana dos SIE na acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar. Savedra (2002, p.3) declara que a anlise de impacte diz respeito

fundamentalmente aos efeitos mensurveis de um programa. A mesma autora explica que a pesquisa de avaliao de impacte procura determinar quais os efeitos que possam
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Enquadramento Metodolgico

ser efectivamente atribudos a um programa que pretende alterar um estado de coisas. No caso deste estudo, pretende-se conhecer o impacte da mudana nos SIE, em particular da partilha de informao de enfermagem em tempo real aps a alta Hospitalar, na acessibilidade aos cuidados de enfermagem. Neste caso, a avaliao do impacte requerida face a um processo j implementado. Por isso, este modelo de avaliao expost-facto impe-se, e procura reunir os elementos necessrios para efectuar uma estimativa do impacte a partir de documentos e/ou entrevistas com os actores do processo. Kerlinger (1979, p.268) define pesquisa ex-post-facto como uma investigao sistemtica e emprica na qual o pesquisador no tem controlo directo sobre as variveis independentes, ou porque j ocorreram as suas manifestaes ou porque so intrinsecamente no manipulveis, ou seja, refere-se a um facto que j ocorreu. Nos estudos ex-post-facto ou causais comparativos, Coutinho (2006) refere que o investigador chega cena aps o facto ter ocorrido, pelo que importa no manipular mas observar e medir variveis, de forma retrospectiva e em contexto natural, na procura de possveis relaes. O presente estudo insere-se numa pesquisa ex-post-facto, pois pretende avaliar em que medida os SIE, em uso e a partilha de informao em enfermagem entre diferentes contextos de cuidados de sade, facilita o acesso e disponibiliza, em tempo til, o encaminhamento da informao relevante para a continuidade dos cuidados de enfermagem.

2.4. O CONTEXTO DO ESTUDO

A Unidade Local de Sade de Matosinhos (ULSM) fruto de um projecto inovador que apostou na ligao do Hospital Distrital de Matosinhos aos quatro centros de sade do concelho, traando um percurso indito na procura de uma melhor qualidade assistencial. Foi criada a 9 de Junho de 1999, como entidade pblica empresarial, estabelecida pelo Decreto-Lei 233/2005 de 29 de Dezembro. A ULSM est integrada no Servio Nacional de Sade e tem por objecto a prestao de cuidados de sade, podendo, tambm, desenvolver actividades de investigao, formao e ensino, sendo dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Integra o Hospital Pedro Hispano, o Centro de Diagnstico Pneumolgico, a
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Enquadramento Metodolgico

Unidade de Sade Pblica e os Centros de Sade (CS) de Matosinhos, Senhora da Hora, So Mamede de Infesta e Lea da Palmeira. O Hospital Pedro Hispano, com uma lotao de 432 camas, tem prestado cuidados Hospitalares directos tambm populao do concelho da Maia (at 2010) e de referncia aos Hospitais de Vila do Conde e da Pvoa de Varzim, excepto para as reas de traumatologia crnio-enceflica e de neurocirurgia, servindo, assim, uma populao de aproximadamente 430.000 habitantes. O CS de Matosinhos composto por trs unidades de sade familiar: Unidade de Sade Atlntida, Unidade de Sade Familiar Horizonte e Unidade de Sade Familiar Oceanos. O CS de Lea da Palmeira conta com quatro USF: Unidade de Sade Familiar de Lavra, Unidade de Sade Familiar de Lea da Palmeira, Unidade de Sade Familiar de Perafita e Unidade de Sade Familiar de Santa Cruz do Bispo. O CS da Senhora da Hora, tem como rea de influncia s freguesias de Custias, Guifes e Senhora da Hora. O CS de S. Mamede de Infesta tem como rea geogrfica de influncia S. Mamede de Infesta e Lea do Balio. A ULSM pretende obter a excelncia na integrao entre Cuidados de Sade Primrios (CSP) e Cuidados Diferenciados, constituindo modelo de referncia nacional desta integrao. sua misso identificar as necessidades em sade da populao do concelho de Matosinhos e dar-lhes uma resposta integrada, oferecendo um contnuo de cuidados e servios, disponveis atravs de uma rede de servios de fcil acesso e circulao que permitam ganhos em sade, com uma eficincia tcnica e social de nvel superior. A integrao de cuidados foi sem dvida a viso que conduziu deciso poltica para a sua criao. A articulao entre dois nveis de cuidados de sade era e, ainda frequentemente, uma das fraquezas do Servio Nacional de Sade (SNS). A integrao vertical da gesto dos centros de sade e dos servios Hospitalares no mesmo rgo de gesto, seria uma ferramenta facilitadora de uma efectiva integrao de duas culturas de prestao de cuidados de sade, muito prprias e supostamente complementares a favor dos utentes e doentes do SNS. O objectivo era a continuidade de cuidados e no a anulao das diferenas destas duas culturas. A estratgia da ULSM tem passado por quatro vectores fundamentais: poltica de qualidade, formao, integrao de cuidados e gesto eficiente. No sentido de consolidar o desenvolvimento destas reas, a reestruturao dos Sistemas de Informao foi sempre uma preocupao prioritria. Por indispensveis na perspectiva de integrao de
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Enquadramento Metodolgico

cuidados e de monitorizao da actividade assistencial, mas tambm pela sua importncia em todos os processos inerentes ao funcionamento dos diferentes servios da instituio. A opo clara por esta estrutura de cuidados de sade prendeu-se, claramente pela existncia na aposta clara no desenvolvimento de SIS, nomeadamente dos SIE. Por outro lado, a existncia de uma experincia inovadora na partilha de informao de enfermagem em tempo real entre os diferentes contextos de cuidados de sade (Hospital e centros de sade), o que possibilita a avaliao do impacte dos mesmo na acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar.

2.5. POPULAO E AMOSTRA EM ESTUDO

A amostra um subconjunto representativo da populao identificada, em que ...as caractersticas prprias da populao estejam presentes ou possam a ser encontradas recorrendo a certas modificaes (Gauthier, 2003, p.209). Para a escolha do processo de amostragem deve-se levar em considerao: o tipo de estudo; a acessibilidade aos elementos da populao; a representatividade desejada ou necessria; a disponibilidade de tempo e recursos (financeiros ou humanos). A escolha da populao e da amostra foi efectuada em funo dos objectivos da investigao. Em conformidade com os objectivos previamente estabelecidos, a populao seleccionada diz respeito a todos os doentes internados no Hospital Pedro Hispano e que, se encontravam inscritos nos Centros de Sade da ULSM. Neste estudo, optmos por uma amostra de convenincia, noprobabilstica, Esta amostra um dos tipos de amostragem que consome menos tempo e menos dispendiosa. Quanto s amostras no-probabilsticas, elas caracterizam-se sobretudo por no ser possvel assegurar que sejam representativas de toda a populao; da segue-se que no podemos determinar a sua dimenso, de modo a reduzir o erro, nem inferir o grau de confiana para os parmetros da populao que nos interessam. Embora, no permitindo generalizaes, j que nem todos os elementos tm a mesma oportunidade de serem selecionados. Contudo, para Fortin (1999) so aceitveis para pesquisas exploratrias.

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Enquadramento Metodolgico

A nossa amostra integrou todos os doentes com alta dos servios de internamento do Hospital Pedro Hispano, durante o perodo de 15 de Outubro e 15 de Novembro de 2007, que se encontravam inscritos e que utilizaram nos Centros de Sade da ULSM os cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar.

2.6. AS ESTRATGIAS PARA RECOLHA E ANLISE DOS DADOS

Para Fortin (1999, p.261) o processo de colheita de dados consiste em colher, de forma sistemtica, a informao desejada junto dos participantes, com a ajuda dos instrumentos de medida escolhidos para este fim. De Bruyne et al (1975, cit. por Lessard-Hbert, 1990) definem trs grandes grupos de tcnicas utilizadas na colheita de dados: o inqurito sob a forma oral (entrevista) ou escrita (questionrio); a observao, que pode assumir diferentes formas e a anlise documental. Face ao exposto, tendo em considerao as questes de investigao, a finalidade e objectivos deste estudo, optmos pela anlise documental. O objectivo da anlise documental identificar, em documentos primrios, informaes que sirvam de subsdio para responder alguma questo de investigao. Por representarem uma fonte natural de informao, os documentos no so apenas uma fonte de informao contextualizada, mas surgem num determinado contexto e fornecem informaes sobre esse mesmo contexto. A anlise documental deve ser adoptada quando a linguagem utilizada nos documentos constitui-se elemento fundamental para a investigao. Para desenvolver uma anlise documental, a metodologia sugerida de anlise de contedo. A validade da anlise de contedo deve ser julgada em termos de sua fundamentao nos materiais pesquisados e sua congruncia com a teoria do pesquisador, e luz do objectivo do estudo. A anlise documental pode ter como fonte de informao documentos privados ou oficiais (arquivos, relatrios, estatsticas). Outra possvel caracterizao prende-se com a forma como so obtidos os dados: podem ser adquiridos de forma primria, isto , o levantamento feito pelo prprio investigador, ou de forma secundria, atravs de registos geralmente ligados a instituies governamentais.

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Enquadramento Metodolgico

Para Richardson (1985), a anlise documental fundamenta-se numa srie de processos que procuram estudar e analisar um ou vrios documentos para descobrir as circunstncias sociais e econmicas com as quais podem estar relacionados. As perguntas que o pesquisador formula ao documento so to importantes quanto o prprio documento, so elas que lhe conferem o sentido. A pesquisa documental, realizada a partir de documentos, contemporneos ou retrospectivos, considerados cientificamente autnticos. indispensvel porque a maior parte das fontes escritas ou no, so quase sempre a base do trabalho de investigao. Saint-Georges (1997) descreve um processo de anlise documental que pretende que compreende trs fases sucessivas e complementares: 1. A crtica interna do documento efectuar uma leitura atenta do texto, procurando interpret-lo; 2. A crtica externa ou crtica da testemunha - o que vai ser examinado j no a mensagem, o texto, mas os aspectos materiais do documento; 3. A crtica do testemunho: confirmar a informao- confrontar o testemunho examinado com outros testemunhos independentes do primeiro. A anlise documental constituiu a fase preliminar da construo de uma base de dados e teve por objectivo representar a informao de outro modo, usando procedimentos de transformao, de forma a permitir o seu armazenamento e facilidade de acesso pelo observador, permitindo assim obter o mximo de informao (aspecto quantitativo), com o mximo de pertinncia (aspecto qualitativo). Pretendia-se tambm compreender o que o contedo dessa informao poderia revelar, pelo que se procedeu anlise de contedo dessa informao. A anlise de contedo difere da anlise documental, na medida em que a primeira tem por objectivo a manipulao de mensagens (contedo e expresso desse contedo), facultando assim a evidncia de indicadores que permitam inferncias sobre uma realidade diferente das mensagens (Bardin, 2000). Neste estudo foram utilizados dados de doentes com alta hospitalar e que tiveram acesso a cuidados de enfermagem nos CSP, cujos dados integram a estrutura de partilha de informao de enfermagem no momento da alta hospitalar. Estes dados podem ser consultados pelos enfermeiros dos CS, em tempo real nos SIE informatizados, para efeitos de continuidade de cuidados. Procedeu-se a duas estratgias de anlise dos

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Enquadramento Metodolgico

dados: a anlise documental com recurso anlise de contedo e a indicadores e verificadores da acessibilidade aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar. Para a escolha dos dados que compem o corpus de anlise deste estudo, foram considerados os dados registados pelos enfermeiros e que incorporam a estrutura de partilha de informao de enfermagem no momento da alta hospitalar. Para Pereira (2009, p. 21). a pesquisa de informao em formato digital um processo muito mais simplificado e eficaz do que a pesquisa de documentao em papel. A recolha e anlise destes dados processou-se em diferentes momentos. Depois da resposta afirmativa por parte do Presidente do Conselho de Administrao da ULSM, ao pedido de autorizao para a realizao do estudo, solicitamos ao Departamento de Informtica da ULSM, os seguintes dados relativos aos doentes que respondiam aos critrios de amostragem. Numa primeira fase, indicao dos doentes com alta do Hospital Pedro Hispano entre o dia 15 de Outubro de 2007 e 15 de Novembro de 2007, e que se encontram inscritos nos Centros de Sade/ USF da ULSM. Numa segunda fase, dos doentes referidos anteriormente e que tinham tido contacto de enfermagem aps a alta Hospitalar, solicitamos dados sobre: a. Data / hora da alta; b. Servio de internamento no momento da alta; c. Centro de Sade de apoio; d. Data / hora do primeiro contacto de enfermagem aps a alta Hospitalar; e. Indicao da existncia (data/hora) ou no de agendamento prvio do contacto (contactos programados); f. Informao partilhada no momento da alta Hospitalar: i. Focos de ateno/Diagnsticos de Enfermagem activos; ii. Intervenes de enfermagem planeadas.

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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

CAPTULO 3 - APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

Neste captulo procedemos apresentao e anlise dos dados obtidos, sustentada na anlise descritiva e inferencial. Analisaremos os dados relativos partilha de informao entre o Hospital e os Centros de Sade, tendo em considerao os aspectos centrados na natureza da informao de enfermagem partilhada e na acessibilidade aos cuidados de enfermagem.

3.1. OS DADOS EM ANLISE

Procedeu-se recolha de dados da informao de enfermagem processada e documentada na aplicao informtica SAPE Hospitalar durante o perodo de 15 de Outubro e 15 de Novembro de 2007. A nossa amostra integrou todos os doentes com alta dos servios de internamento do Hospital Pedro Hispano, que simultaneamente se encontravam inscritos nos Centros de Sade da ULSM e que utilizaram os respectivos Centros de Sade para cuidados de enfermagem (CS de Matosinhos, Senhora da Hora, So Mamede de Infesta ou Lea da Palmeira). Numa primeira fase, constatamos que o total de doentes com alta dos servios de internamento do Hospital Pedro Hispano e que se encontravam inscritos nos Centros de Sade da ULSM era de 494 doentes. Contudo, apenas 256 destes doentes (51,8%) tinham recorrido aos centros de sade para contacto de enfermagem aps a alta Hospitalar (considerando o perodo de mximo de 90 dias aps a alta). Analisados os dados partilhados com os Enfermeiros de famlia no momento da alta Hospitalar (atravs da estrutura de partilha de informao do SAPE), verificamos que 30 destes casos no apresentavam qualquer informao activa e relevante para efeitos de continuidade de cuidados. Por isso, tivemos em considerao que a existncia de contacto de enfermagem no teria tido por base qualquer informao partilhada no momento da alta que determinasse a necessidade desse contacto. Tendo em considerao o exposto, a nossa amostra passou a integrar um total de 226 doentes, pelo que anlise dos dados incidiu na informao relativa a esses casos,
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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

no resultando do processo de recolha de dados cpias ou documentos, que identificassem os respectivos doentes. Estes doentes estiveram internados nas seguintes unidades de internamento do Hospital Pedro Hispano (Quadro 1):

Unidades de Internamento Cirurgia Ginecologia Oftalmologia/ORL Medicina Obstetrcia Ortopedia Urologia Neurocirurgia Cirurgia/Ortopedia Pediatria Neonatologia Unidade Convalescena TOTAL

fi 60 39 23 21 19 16 12 11 10 8 5 2 226

% 26,5 17,3 10,2 9,3 8,4 7,1 5,3 4,9 4,4 3,5 2,2 0,9 100

Quadro 1 - Distribuio da amostra pelas unidades de internamento do Hospital Pedro Hispano

Dado que os cuidados Hospitalares esto organizados em Departamentos, e tambm pelo interesse posterior de anlise dos dados, agregamos os servios aos seguintes departamentos em funcionamento no Hospital (quadro 2): Departamento de Medicina, que inclui doentes de vrios servios de medicina interna; Departamento de Cirurgia, que inclui doentes de servios de Cirurgia Geral, Ortopedia, Urologia, Neurocirurgia, Otorrinolaringologia e Oftalmologia; Departamento da Mulher, da Criana e do Jovem, que inclui doentes dos servios de Pediatria, Neonatologia e Ginecologia/Obstetrcia.

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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Departamentos Departamento de Cirurgia Departamento da Mulher, da Criana e do Jovem Departamento de Medicina TOTAL

fi 134 71 21 226

% 59,3 31,4 9,3 100

Quadro 2 - Distribuio da amostra pelos Departamentos do Hospital Pedro Hispano

De salientar que o nmero reduzido de doentes associado ao Departamento de Medicina (9,1%) ter eventualmente uma relao prxima com o perodo de internamento mdio mais prolongado, comparativamente com o Departamento de Cirurgia e com o outro departamento, que se reportam essencialmente a situaes de carcter cirrgico, com internamentos durante um perodo de tempo mais reduzido. Os casos em anlise reportam a existncia de contactos de enfermagem aps a alta Hospitalar, que se distriburam pelos Centros de Sade da ULSM onde esses doentes se encontram inscritos e que os utilizaram para cuidados de enfermagem: Centro de Sade de Matosinhos (Unidades Oceanos, Atlntida e Horizonte), Centro de Sade da Senhora da Hora, Centro de Sade de So Mamede de Infesta e Centro de Sade de Lea da Palmeira (sede, USF Perafita e USF Lavra), de acordo com o expresso no quadro 3.

Centros de Sade CS Lea da Palmeira CS S. Mamede Infesta CS Matosinhos CS Senhora da Hora TOTAL

fi 69 56 53 48 226

% 30,5 24,8 23,5 21,2 100

Quadro 3 - Distribuio dos casos da amostra pelos CS da ULSM

A anlise da estrutura de partilha de informao de enfermagem, permitiu verificar que apenas 3 casos (1,3%) apresentavam a indicao do nome do Enfermeiro de Famlia para o contexto do Centro de Sade para o doente com alta Hospitalar. Tambm a identificao do Enfermeiro de Referncia no contexto Hospitalar s estava presente em
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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

89 casos (39,4%). Dado que a associao do doente a Enfermeiros de Referncia e a Enfermeiros de Famlia um processo que necessita por parte do enfermeiro que utiliza o SAPE dos Centros de Sade e Hospitalar respectivamente, a sua associao a um determinado doente/cliente, este facto denotar a pouca valorizao atribuda a este dado.

3.1.1. O CONTEDO DA INFORMAO DE ENFERMAGEM PARTILHADA

Na recolha de informao resultante da tomada de deciso de enfermagem, os dados recolhidos tiveram como quadro de referncia a Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem (CIPE, verso 2), de forma a identificar os focos de ateno de enfermagem, diagnsticos de enfermagem e intervenes de enfermagem. Os termos utilizados na documentao de enfermagem foram analisados utilizando a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) verso beta 2, como modelo de anlise, j que as unidades de cuidados da ULSM utilizam o Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem (SAPE) como estrutura informatizada para os registos de enfermagem e que incorpora como linguagem classificada esta verso. A CIPE uma classificao de fenmenos, aces e resultados de enfermagem. , por conseguinte, um instrumento de informao para descrever a prtica de enfermagem, que fornece dados representativos dessa prtica em sistemas de informao de sade globais. Os dados podem usados para assegurar a qualidade ou promover mudanas na prtica de enfermagem por meio do ensino, da gesto, da poltica e da investigao. A CIPE, sendo um padro internacional, facilita a recolha e a anlise de dados de enfermagem entre populaes, servios de cuidados de sade, idiomas e regies geogrficas. Os dados originados pela utilizao da ICNP/CIPE, podem sustentar a tomada de deciso (Ordem dos Enfermeiros, 2009, p.8). Da informao processada e documentada no SAPE, apenas se procedeu anlise da informao partilhada com os Centros de Sade atravs da estrutura de Partilha de Informao de Enfermagem, restringindo a dados do primeiro nvel de partilha de informao (Sousa, 2005), nomeadamente:
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reas de Ateno de Enfermagem:


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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Focos de Ateno de Enfermagem activos;

Processo de cuidados: o o Diagnsticos de Enfermagem activos; Intervenes de Enfermagem activas;

Parcerias de cuidados o o o Papel do Prestador de cuidados (Foco/diagnsticos de enfermagem activos) Intervenes de Enfermagem dirigidas ao prestador de cuidados activas; Histrico de Intervenes de Enfermagem dirigidas ao prestador de cuidados.

Os focos de ateno de enfermagem partilhados

Procedemos anlise dos dados que reportavam focos de ateno de enfermagem, que indicavam situaes que requeriam cuidados de enfermagem e que se encontram classificados no Eixo A (Fenmenos de Enfermagem) da CIPE . O quadro 5 traduz a agregao dos diferentes focos de ateno de enfermagem nos documentos partilhados no momento da alta Hospitalar, em domnios superiores mais abstractos da CIPE, de forma a constiturem-se as respectivas categorias de anlise. Constatamos que os focos de ateno de enfermagem (Quadro 4) mais frequentes nos enunciados dos diagnsticos de enfermagem se associam ao domnio dos Tegumentos (78,8%), onde os focos de ateno Ferida cirrgica, Ferida traumtica, lcera venosa e lcera de presso so preponderantes; os domnios Eliminao, Circulao e Sensaes, com um peso de identificao na amostra em anlise acima dos 20%, associado ao domnio Tegumentos integram a dimenso da FUNO que a mais documentada nos registos analisados. No domnio eliminao, que engloba 26,9% dos casos, os focos mais frequentes so a obstipao e a incontinncia urinria. No domnio da circulao, que representa 27,9%, a hipertenso, a perfuso dos tecidos e a perda sangunea, so focos identificados no momento da alta. Ainda na dimenso da Funo, no domnio das sensaes, presente em 23% da informao partilhada, a dor o foco de ateno mais relevante, com 50 casos (96,2% dos casos em anlise neste domnio).

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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

DIMENSES

DOMNIOS TEGUMENTOS CIRCULAO ELININAO SENSAES METABOLISMO

fi 178 63 47 52 29 14 12 9 5 1 1 9 5 5 5 2 58 14 8 21

% 78,8 27,9 26,9 23,0 12,8 6,2 5,3 4,0 2,2 0,4 0,6 4,0 2,2 2,2 2,2 0,9 25,6 6,2 3,5 9,3

FUNO

NUTRIO DESENVOLVIMENTO FSICO ACTIVIDADE MOTORA RESPIRAO TEMPERATURA CORPORAL SECRECO EMOO MEMRIA

RAZES PARA A ACO

COGNIO APRENDIZAGEM HABILIDADES ADAPTAO

ACO REALIZADA PELO PRRIO ACO INTERDEPENDENTE FAMLIA

AUTO CUIDADO INTERACO DE PAPIS INTERACO SOCIAL PROCESSO FAMILIAR

Quadro 4 Percentagem de cada domnio dos focos de ateno de enfermagem face ao total da amostra (n=226)

Os focos de ateno de enfermagem activos no momento da alta Hospitalar na dimenso razo para a aco, esto associados a cinco domnios distintos emoo, memria, cognio, aprendizagem de habilidades e adaptao. Contudo, a sua presena verifica-se num nmero reduzido de caso: mnimo de 2 casos e mximo de 9 (que corresponde sua presena em 4% do total de casos em anlise). No total dos casos do domnio da emoo, o foco mais frequente a ansiedade. A Aco encontra-se dividida em duas dimenses especficas: aco realizada pelo prprio e aco interdependente. Na primeira dimenso emergem focos centrados no auto-cuidado com um peso de 25,6%, no total dos casos. Neste domnio identificam-se os focos auto-cuidado: higiene, auto-cuidado: comer, auto-cuidado: uso do sanitrio, auto-vigilncia e gesto do

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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

regime teraputico. Este ltimo foco encontra-se presente em 21 casos, o que corresponde a 9,3% das situaes em anlise. Na dimenso aco interdependente, emergem os domnios da interaco de papis e a interaco social. No primeiro caso o papel do prestador de cuidados o foco mais frequente, com 51,1% dos casos neste domnio, seguido do Papel Maternal (43,9%). O domnio da interaco social centra-se unicamente no foco de ateno suporte. No domnio da Famlia os focos identificados correspondem vinculao (ligao me-filho, mamar e amamentar), que se encontram associados aos dados partilhados pelo Departamento da Mulher, da Criana e do Jovem. Aps a identificao dos focos de ateno de enfermagem em anlise e dos domnios da CIPE, onde se enquadravam esses focos, procedemos anlise de outras dimenses associadas a estes focos e que traduzissem situaes que requeriam cuidados de enfermagem. Ou seja, recorrendo aos princpios subjacentes ao Modelo de terminologia de referncia para os diagnsticos de enfermagem (Norma ISO18104), expressa na figura 3.
dimenso
foco | juzo |

momento
t e m u m a

aplicado um

positivo negativo estado


potencialidade

localizao

conjunto de informao

Figura 3 - Modelo de terminologia de referncia para os diagnsticos de enfermagem (Norma ISO18104)

Identificaram-se

diagnsticos

de

enfermagem

centrados

unicamente

nas

dimenses dos focos de ateno conhecimento e aprendizagem de habilidades, associados aos focos de ateno de enfermagem principais Papel de prestador de cuidados e Gesto do regime teraputico, aos quais foram atribudos juzos de demonstrao: demonstrado/No demonstrado. No foco gesto do regime teraputico emergem as reas do conhecimento, normalmente vocacionado para a gesto da teraputica a ser administrada aps a alta. Por seu lado, no foco papel de prestador de cuidados os status definidos relacionados com o conhecimento abordam questes relacionadas com a preveno de complicaes.
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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

A rea do conhecimento e aprendizagem de habilidades, sendo de extrema relevncia na preparao do doente no regresso a casa, pouco relevante na estrutura de partilha de informao, mesmo quando o auto-cuidado est comprometido no momento da alta. A importncia atribuda ao conhecimento ou aprendizagem de habilidades, enquanto foco ou status de um diagnstico, independentemente de o alvo ser a famlia ou o doente, no tem relevncia estatstica, na informao partilhada entre os enfermeiros no contexto de estudo.

As intervenes de enfermagem partilhadas

Procedemos anlise dos dados que reportavam intervenes de enfermagem, que evidenciam comportamentos dos enfermeiros na prtica. O quadro 5 traduz a agregao dos diferentes tipos de aco das intervenes de enfermagem documentadas e partilhadas no momento da alta Hospitalar, em domnios superiores mais abstractos da CIPE, de forma a constiturem-se as respectivas categorias de anlise. Averiguamos que os tipos de aco mais frequentes nos enunciados das intervenes de enfermagem se associam aos domnios do tipo de aco Observar (83,2%) e Executar (71,7%).

DOMNIOS OBSERVAR EXECUTAR GERIR ATENDER INFORMAR

fi 188 162 56 42 38

% 83,2 71,7 24,8 18,6 16,8

Quadro 5 Percentagem de cada domnio das intervenes de enfermagem face ao total da amostra (n=226)

No domnio do tipo de aco observar, foi possvel identificar que o tipo de aco mais frequente refere-se ao vigiar, tendo normalmente como alvo o domnio dos tegumentos e da circulao (ex: vigiar penso, vigiar ferida e vigiar perda sangunea so as informaes mais comuns neste domnio). Relativamente ao domnio do tipo de aco executar, evidenciamos que os alvos tambm so, na maior parte das situaes, os tegumentos, em particular as feridas, nomeadamente, executar tratamento ferida, ferida cirrgica, lcera venosa, lcera de presso, remover material de sutura, com especificao do local e horrio para a aco.
Salom Silva 72

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

As intervenes de enfermagem com o tipo de aco gerir representam 24,8% dos casos, emergindo com maior frequncia a interveno gerir analgesia. De realar a pouca relevncia atribuda ao domnio do informar (16,8%), facto tambm j referido face ao reduzido nmero de situaes de identificao dos focos conhecimento e aprendizagem de habilidades. As referncias a este domnio no momento da alta, prendem-se com as intervenes de enfermagem: ensinar sobre autoadministrao de medicao, informar sobre ps-operatrio e informar sobre cuidados ao recm-nascido.

3.1.2. O ACESSO AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Procedemos anlise da informao documentada pelos enfermeiros no momento da alta, incidindo sobre os dados relacionados com as questes da acessibilidade aos cuidados de enfermagem, nomadamente: Tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios aps a alta Hospitalar1 (em dias e em dias teis); Existncia ou no de agendamento prvio de contacto de enfermagem2; Considermos que para a anlise do Tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar, deveramos ter em ateno que os Centros de Sade no funcionam ao fim-de-semana, e que por isso faria sentido verificar esses tempos em funo de dois critrios distintos: Do nmero total de dias entre a alta e o momento de contacto; Do nmero total de dias teis entre a alta e o momento de contacto. Procedemos anlise descritiva dos dados, recorrendo s medidas de tendncia central (mdia, moda e mediana) e de disperso (desvio-padro, varincia e valores mnimo e mximo), que se encontram expressas na tabela seguinte:

1 Tempo de resposta dos enfermeiros a necessidades expressas ou a necessidades no expressas do cidado aps a alta hospitalar, calculada pela diferena de tempo entre o momento (data/hora) do contacto de enfermagem nos cuidados de sade primrios e o momento (data/hora) da alta hospitalar. 2 Considermos agendamento prvio de contacto de enfermagem quando o enfermeiro de famlia programa esse contacto face a necessidades expressas ou a necessidades no expressas do cidado. Salom Silva 73

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

TEMPO DE RESPOSTA NO ACESSO AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Mdia Mediana Moda

DesvioPadro

Var

Min

Max

TEMPO (EM DIAS) TEMPO (EM DIASTEIS)

11,47 7,81

4 2

2 2

17,21 12,17

296,32 148,20

1 0

89 62

Tabela 1 Estatstica descritiva do tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem

Como podemos verificar atravs da tabela anterior, ter em considerao para efeitos do clculo do tempo, a diferena entre os dois momentos em termos de dias teis ou consecutivos (incluindo os dias de fim-de-semana e/ou feriados), interfere no tempo de resposta de acesso aos cuidados no Centro de Sade, com uma alterao no valor mdio de aproximadamente 4 dias e da passagem de uma mediana de 2 para 4 dias. Por uma questo de anlise dos dados passaremos a referenciar os dias de tempo de resposta de acesso, como dias teis. Neste sentido, e face aos casos em anlise, constata-se que a mdia do tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem corresponde a 7,8 dias, com uma Moda e Mediana de 2 dias. O Desvio padro corresponde a um valor de +12,17 dias, o que traduz a uma amplitude significativa entre 0 e 62 dias. A anlise do quadro 6 apresenta um agrupamento dos dados para a varivel Tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem em classes correspondentes a perodos de tempo: 0 a 2 dias teis, 3 a 5 dias teis, 6 a 10 dias teis, 10 a 20 dias teis e mais de 20 dias teis.

TEMPO DE DEMORA NO ACESSO 0 a 2 dias teis 3 a 5 dias teis 6 a 10 dias teis 10 a 20 dias teis mais de 20 dias teis total

fi
119 35 37 7 28

%
52,6 15,5 16,4 3,1 12,4

226

100

Quadro 6 Tempo de resposta no acesso a cuidados de enfermagem


Salom Silva 74

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Este quadro permite-nos constatar que a maioria (52,6%) dos doentes tem (por necessidades ou no expressas) contacto de enfermagem nos dois primeiros dias teis aps a alta Hospitalar, e que em 84,5% dos doentes (191) o tempo de resposta mximo no acesso aos cuidados de 10 dias teis. Se tivermos em considerao este grupo de 191 casos, que correspondem a um perodo mximo de contacto de 10 dias teis, constatmos que o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem passa a ter um valor expressivo bastante diferente: mdia de 3,49, moda e mediana de 2, Desvio padro de + 4,1 dias e uma varincia de 17,08. Quanto Existncia ou no de agendamento prvio de contacto de enfermagem aps a alta Hospitalar, tendo em considerao os critrios anteriormente definidos constatou-se que apenas em 70 casos (31,0 %) se verificou esse agendamento prvio. A anlise dos dados permite-nos tambm verificar que dos casos em anlise apenas 23 (10,2 %) no tiveram contacto mdico. E que, na globalidade dos casos com contacto mdico (203), 121 (59,6%) tiveram agendamento prvio do contacto mdico. Quando comparmos a existncia ou no de agendamento prvio de contacto para ambas as situaes (doentes com contacto de enfermagem e mdico) no total de casos (203), verificmos: Em 84 casos (41,4 %) no tiveram agendamento prvio de enfermagem, mas tiveram agendamento mdico; Em 51 casos (25,1 %) no tiveram qualquer tipo de agendamento prvio (nem mdico, nem de enfermagem). Quando analisamos o momento de realizao dos contactos mdico e de enfermagem verificmos: Em 42 casos (18,6 %) o contacto mdico realizou-se antes do contacto de enfermagem; Em 56 casos (24,8 %) o contacto mdico realizou-se no mesmo dia do contacto de enfermagem; Em 105 casos (46,5%) o contacto mdico realizou-se depois do contacto de enfermagem.

Salom Silva

75

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Em relao acessibilidade aos cuidados de sade aps a alta Hospitalar, os dados permitem-nos concluir que face globalidade dos casos (203), a disponibilizao de cuidados de enfermagem aparece em primeiro lugar para 105 casos (46,5%). Se a este nmero acrescentarmos os contactos que ocorreram em simultneo com o contacto mdico, verificamos que estes doentes tiveram maioritariamente (71,3 %) o acesso aos cuidados de enfermagem em primeiro lugar. Posteriormente, procedemos anlise das diferenas observadas entre o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem e tipo de aco das intervenes de enfermagem planeadas no momento da alta Hospitalar. Para se investigar a existncia de diferenas entre duas amostras independentes verificamos previamente o respeito pelos pressupostos para aplicao dos testes, ou seja, se as observaes dentro de cada grupo tinham distribuio normal; se as observaes eram independentes entre si; se as varincias de cada grupo eram iguais entre si, ou seja se havia homocedasticidade (igualdade de varincias). Depois de se estudar a normalidade das variveis, nestes grupos, estudaram-se as diferenas entre as mdias, recorrendo ao teste de Mann Whitney, dado que as variveis no respeitavam este requisito de distribuio normal. Este teste permite verificar qual o efeito de uma varivel independente, de natureza qualitativa, numa varivel dependente ou de resposta, cuja natureza quantitativa. Pretendeu-se saber, se as diferenas das mdias observadas entre para as variveis mencionadas eram ou no estatisticamente significativas. Caso a diferena fosse significativa, pretendia-se saber, ainda, qual a tendncia da variao (ou seja, entre que grupos existia essa diferena). Perante os resultados obtidos da aplicao do teste no paramtrico (MannWhitney) verifica-se que existe diferena no tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem e o tipo de aco das intervenes de enfermagem planeadas no momento da alta Hospitalar. Verificamos a existncia de diferenas significativas para os tipos de aco executar e observar. Os doentes com intervenes do tipo executar e observar so os que tm os tempos mdios de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem mais baixos, 5,35 e 6,48 respectivamente (Tabela 2).

Salom Silva

76

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Tipo de aco

Fontes de variao

Mdia do tempo resposta 14,34 6,48

Desviopadro

Mdia de ranks 107,48

Valor de U

Valor de Z

Valor de p

Intervenes de enfermagem do tipo de aco Observar

No Sim

38 188

16.907 10.551

2,440 143.28

-3,110

0,002*

Intervenes de enfermagem do tipo de aco Executar

No Sim

64 162

14,02 5,35

15,911 9,309

99,75 2,956 148,30 5,082 0,000*

* p < 0,01 Tabela 2 Anlise das diferenas das mdias entre o tipo de aco (observar e executar) e os tempos de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem (teste de Mann Whitney)

Prosseguimos com a anlise das diferenas observadas entre o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem e o Centro de Sade apoio. Para se analisar a existncia de diferenas entre grupos com mais de duas categorias recorreu-se ao teste Kruskal-Wallis, dado que as variveis no respeitavam este requisito de distribuio normal. Os resultados permitiram verificar a no existncia de diferenas estatisticamente significativas entre os centros de sade (p > 0,05). A caracterizao destes dados ilustrada atravs da tabela 3 e do diagrama de caixa de bigodes (Grfico 1), os quais permitem sumariar e explorar os dados e analisar a sua distribuio.

Centro de Sade

Mdia do tempo resposta 5,4 7,7 8,45 9,38

Desviopadro 8,597 12,383 13,507 13,156

Mnimo

Mximo

CS Senhora da Hora CS Lea da Palmeira CS Matosinhos CS S. Mamede de Infesta

48 69 53 56

0 0 0 0

51 52 62 54

Tabela 3 Mdia, desvio padro, mnimo e mximo para o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem por Centro de Sade

A tabela 3 apresenta os valores mdios e respectivos desvios padro dos valores dos tempos de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem aps a alta e os valores, mximo e mnimo, destes tempos por Centro de Sade onde se verificaram os
Salom Silva 77

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

contactos. O diagrama de caixa de bigodes (Grfico 1) ilustra a distribuio dos valores obtidos.

Grfico 1 Diagramas de caixa de bigodes dos tempos de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem por Centro de Sade

3.2. O IMPACTE DA MUDANA DOS SIE NA ACESSIBILIDADE AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Procuramos ao longo deste captulo apresentar dados que nos ajudem a interpretar alguns aspectos da envolvente da continuidade de cuidados de enfermagem, nomeadamente sobre o contributo dos sistemas de informao para o tempo de resposta no acesso aos cuidados de sade aps a alta Hospitalar. Os sistemas de partilha de informao de enfermagem ao potenciar a integrao dos diferentes nveis de cuidados, tal como reconhece Sousa (2005), podero trazer mltiplos benefcios em termos da prestao directa de cuidados de sade, da troca de informao e da educao e aumento dos conhecimentos dos profissionais, garantindo uma maior acessibilidade do cidado aos cuidados de sade, que se traduzir numa diminuio do tempo de espera para obteno do cuidado apropriado. No estudo realizado por Sousa (2005), referido que a partilha de informao de enfermagem era suportada (antes da implementao do SPIE) unicamente por um impresso denominado Carta de alta/transferncia de Enfermagem, onde era introduzida a informao relevante para a continuidade de cuidados. Este impresso era entregue ao doente/utente para ser encaminhado para o servio Hospitalar ou Centro de Sade. A linguagem utilizada na identificao das situaes que requeriam cuidados de enfermagem no era uniforme.

Salom Silva

78

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

O mesmo investigador descreve no seu estudo, que dos 76 doentes que integravam a amostra, no momento da alta, todos receberam uma carta mdica para o seu mdico assistente ou do CS. Apenas 22,4% (n=17) dos doentes referem que lhes foi fornecida carta de enfermagem. A maioria destes doentes (97,3%) entregou a documentao nos locais indicados (97,3% no CS e 2,7% no Servio de sade privado), excepto dois doentes, que justificaram esse facto com a ausncia de orientao e falta de oportunidade. O autor (2005, p. 356) esclarece que o processo de encaminhamento da informao relevante para a continuidade de cuidados de enfermagem, nem sempre permite a disponibilizao em tempo til dos dados. Em muitas situaes, constatou-se que este facto se prendia com o tempo de demora na entrega da documentao e/ou solicitao de cuidados no Centro de Sade. Quanto ao tempo de demora na entrega da respectiva documentao nas instituies de sade, a maioria (80,8%) dos doentes referem ter entregado na primeira semana aps a alta (nomeadamente, 53,4% fizeram-no nos dois primeiros dias). Os restantes fizeram-no na segunda semana aps a alta (13,7%) e apenas 4,1% aps a segunda semana. Neste perodo de tempo, em que a partilha de informao no era realizada em tempo real, o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem estava, em parte, dependente da solicitao de acesso aos cuidados de enfermagem procurando responder a necessidades expressas por parte do cidado (Figura 4).
CENTRO DE SADE Fax - Telefone enfermeiro Fax - Telefone
Disponibiliza informao

HOSPITAL

enfermeiro

Disponibiliza informao

Carta de transferncia

SIE

CIDADO

SIE

Disponibiliza informao

ACESSO A CUIDADOS

Solicita cuidados

Figura 4 Sistema de partilha de informao de enfermagem entre Hospital e o Centro de Sade em uso na ULSM no perodo at 2004 (adaptado de Sousa, 2005)

Actualmente, a informao clnica de todos os doentes do Hospital Pedro Hispano, referenciados em Centros de Sade da ULSM, partilhada atravs do SPIE, em tempo real, no sendo necessria a entrega do documento em suporte de papel na
Salom Silva 79

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

unidade de sade de referncia, para aceder a informao sobre o doente, de acordo com o modelo expresso por Sousa (2005) e ilustrado na figura 5.
CENTRO DE SADE Fax - Telefone enfermeiro Qualidade dos cuidados Fax - Telefone enfermeiro HOSPITAL

Disponibiliza informao

Partilha de informao em tempo real


Carta de transferncia

Disponibiliza informao

Tempo de resposta

SIE

CIDADO

SIE

Disponibiliza informao

ACESSO A CUIDADOS
Solicita cuidados

DISPONIBILIZA

Figura 5 Sistema de partilha de informao de enfermagem entre Hospital e o Centro de Sade em uso na ULSM aps a implementao do SPIE (Sousa, 2005)

Neste modelo de partilha de informao em tempo real, torna-se possvel ultrapassar a dimenso reducionista da referenciao, permitindo aceder a outros dados constantemente disponveis e actualizados, que podero ajudar o enfermeiro a melhor interpretar e compreender as situaes que requerem cuidados de enfermagem (Sousa, 2005, p.257). Os enfermeiros no Hospital e os enfermeiros de famlia podem aceder a informao sobre os seus utentes em qualquer momento, tendo a oportunidade de uma participao mais activa no processo de cuidados, Sousa (2005) apresenta no seu estudo que, quanto ao tempo de resposta no acesso a cuidados de enfermagem, a maioria dos doentes (67,9%) referem ter recebido os primeiros cuidados de enfermagem at dois dias aps os terem solicitado/entregue a carta de alta de enfermagem. Entre 2 dias e menos de uma semana aps terem solicitado cuidados/entregue a carta de alta de enfermagem referido por 14,3% dos doentes, sendo o mesmo nmero referido para o atendimento na segunda semana. Apenas um doente (3,5%) refere que recebeu os primeiros cuidados de enfermagem mais de duas semanas aps os solicitar/ entregue a carta de alta de enfermagem. Ao analisar os dados do nosso estudo, visvel que 52,6% da amostra teve contacto de enfermagem at 48h aps a alta. Entre 3 a 5 dias tiveram contacto de enfermagem 15,5% dos doentes. Aps a alta, 16,4% dos utentes teve contacto de enfermagem entre 6 a 10 dias.

Salom Silva

80

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Contudo, constatmos que 84,5% (191 casos) tiveram contacto de enfermagem at 10 dias aps a alta hospitalar (quadro 7). Quando nos centrmos unicamente na anlise dos dados referente a este grupo de doentes verificamos que o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem passa a ter um valor expressivo bastante diferente: mdia de 3,49, moda e mediana de 2, Desvio padro de + 4,1 dias e uma varincia de 17,08. Nesta situao, verifica-se que passmos a ter uma amostra de 62,3% com contacto de enfermagem at 48h aps a alta, entre 3 a 5 dias tiveram contacto de enfermagem 18,3% dos doentes e entre 6 a 10 dias 19,4% dos utentes teve contacto de enfermagem.

TEMPO DE DEMORA NO ACESSO 0 a 2 dias teis 3 a 5 dias teis 6 a 10 dias teis total

fi
119 35 37

%
62,3 18,3 19,4

191

100

Quadro 7 Tempo de resposta no acesso a cuidados de enfermagem (at um mximo de 10 dias teis)

De realar que o tempo demora no acesso aos cuidados, apresentado por Sousa (2005), implicam a deslocao do utente ou prestador de cuidados aos centros de sade, com uma amostra de apenas 76 doentes. E, por seu lado, o agendamento prvio de contacto de enfermagem estava dependente da entrega da carta de alta. Sousa (2005) descreve que os doentes relativamente ao acesso aos cuidados de enfermagem: 47 Doentes (62%) referiram que nunca tiveram acesso a cuidados de enfermagem aps a alta Hospitalar, mas tambm nunca os tinham solicitado; Apenas um doente refere ter solicitado e nunca lhe terem disponibilizado cuidados de enfermagem; Dos 28 doentes (37%) que tiveram acesso a cuidados de enfermagem apenas 9 (12%) tinham solicitado os cuidados; Os restantes tiveram resposta face s indicaes referenciadas na carta de alta de enfermagem. No nosso estudo, verifica-se que relativamente a existncia ou no de agendamento prvio de enfermagem, 70 utentes (31%) teve agendamento prvio do
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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

contacto de enfermagem. Relembramos que consideramos agendamento prvio de contacto de enfermagem, quando o enfermeiro de famlia programa esse contacto face a necessidades expressas ou a necessidades no expressas do cidado. O estudo desenvolvido por Santos e colaboradores (2009), em vrios CS de Portugal (total da amostra: 34 utentes), demonstrou que a insatisfao dos utentes utilizadores do CS, com os tempos de espera para marcao de consulta e atendimento no dia da consulta est muito associada s formas de marcao e aos rituais de acesso consulta (por exemplo, contacto com o administrativo, consulta com o mdico, contacto com o administrativo para validao da receita). Destacam ainda a insatisfao na marcao atravs do telefone, pois o administrativo acumula as funes de atendimento ao pblico presencial e via telefone. Esta insatisfao pode ser reduzida ou mesmo anulada, com uma partilha de informao entre diferentes contextos de cuidados de sade. Tambm foi possvel analisar que dos 203 utentes que tiveram contacto com o mdico de famlia, 59,6% (121), tiveram agendamento prvio do contacto. Em relao ao momento de realizao dos contactos mdico e de enfermagem, os dados revelam que em 46,5% da amostra, o contacto mdico realizou-se depois do contacto de enfermagem. A DGS (2004) refere que um bom planeamento de altas Hospitalares fundamental, quer para reduzir o tempo de internamento e o nmero de readmisses, mas tambm para assegurar o sucesso da reintegrao de doentes e das suas famlias na comunidade. No mbito da equipa multidisciplinar, o enfermeiro presta cuidados a uma comunidade especfica, devendo proporcionar ao indivduo e famlia uma resposta acessvel, personalizada e humana, garantindo-lhe a continuidade de cuidados. Hespanhol et al. (2005), com base em informao recolhida junto dos utentes do Centro de Sade de S. Joo em 2004, por meio de um questionrio de auto-resposta, concluram que os Centros de Sade do SNS eram o local vocacionado para a prestao de cuidados de sade em primeira linha (89%dos utentes inquiridos afirmaram recorrer em primeiro lugar aos Centro de Sade quando necessitam de cuidados mdicos). Os investigadores sugerem a implementao de melhorias ao nvel do acesso aos cuidados de sade, atravs da alterao do horrio de funcionamento, pois o CS s est aberto ao pblico nos dias teis, das 8 s 20h, tal como acontece na ULSM. Foi evidente no nosso estudo, a diferena na mdia do tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem em dias (11,47) e em dias teis (7,81).
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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

Quando decidimos analisar as diferenas entre o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem e o tipo de aco de intervenes de enfermagem, verificamos que nos doentes com o tipo de aco executar e observar, planeadas no momento da alta hospitalar, o tempo de resposta no acesso aos cuidados de enfermagem menor, em comparao com os outros grupos. Este tipo de aco referese a cuidados de enfermagem que exigem resposta por parte dos enfermeiros, no sentido de assegurar a continuidade por parte de outro enfermeiro. Contudo, persiste uma preponderncia da interveno do enfermeiro nas actividades centradas no tratar, com pouca relevncia para potenciar uma participao mais activa dos cidados nos seus projectos de sade. Tambm se verifica uma restrita visibilidade do contributo que os enfermeiros podem e devem ter no desenvolvimento de competncias cognitivas e instrumentais, quer da pessoa que regressa do Hospital sua casa, quer daquele que poder ter como papel o desempenho de prestador de cuidados. Por isso, se constata que as intervenes mais frequentemente encontradas na informao partilhada, relacionadas com o observar e executar, so centradas no profissional de sade que vai dar continuidade aos cuidados de enfermagem, no privilegiam o doente ou o prestador de cuidados, no sentido de potenciarem as suas capacidades cognitivas ou instrumentais para o regresso a casa. Tambm no estudo de Sousa (2005) se constata que as intervenes de enfermagem apresentadas na carta de alta, se reportam, na sua maioria, ao tipo de aco executar, nomeadamente, remover pontos, trocar cateter urinrio, executar tratamento ferida. Para Martins & Fernandes (2009, p.79) na procura da qualidade dos cuidados, a interveno do enfermeiro deve ser centrada no cliente e nas suas necessidades. Os enfermeiros valorizam no momento da alta os cuidados de enfermagem relacionados com a presena de feridas, que exigem a continuidade de tratamentos. Basta analisar os focos de ateno de enfermagem, no domnio dos tegumentos (78,8%), que permite verificar que o foco ferida cirrgica aquele que aparece com maior expresso. Em relao ao contedo da informao partilhada no momento da alta, verificamos que a rea da Funo, definida pela CIPE como um tipo de fenmeno de enfermagem do indivduo, relacionado com os processos corporais e operaes no intencionais, que permitem a manuteno e a obteno da melhor qualidade de vida possvel, a rea mais representativa na nossa amostra, com 11 domnios identificados na informao partilhada. Silva (2006) afirma que a anlise da documentao dos enfermeiros tem demonstrado que o domnio das funes continua a constituir o principal
Salom Silva 83

A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

domnio dos focos de ateno da CIPE utilizados na formulao dos diagnsticos de enfermagem. Sousa (2005, p.130) no processo de anlise do contedo da carta de alta, nomeadamente na identificao dos problemas do doente e cuidados de enfermagem no momento da transferncia, constatou uma preocupao relativamente aos fenmenos de enfermagem relacionados com o domnio dos tegumentos. Ao analisar a partilha de informao no momento da alta, o investigador constatou-se que a informao dirigida aos enfermeiros do Centro de Sade usualmente encontrava-se associada ao tratamento de feridas/lceras, remoo de material e sutura ou a situaes de dependncia para o auto-cuidado. Pereira (2007) considera que medida que aumenta a reflexo sobre os cuidados, os seus objectivos e resultados esperados, novas reas vo assumir especial relevo. O mesmo autor, no seu estudo, perante o significado que tm os consensos
produzidos no Hospital acerca do Auto cuidado: higiene, Posicionar-se e Papel de prestador de cuidados, considera que derivam, em grande parte, da relevncia que aqueles focos assumem no mbito dos servios de internamento de adultos, em particular de Medicina.

Atravs da anlise da informao partilhada, podemos destacar na dimenso aco realizada pelo prprio o auto-cuidado, com uma representao de 25,6% da amostra. No estudo realizado por Pereira (2007), foi efectuada uma compilao de estudos centrados na definio das reas com grande sensibilidade aos cuidados de enfermagem, focalizados exclusivamente na qualidade dos cuidados de enfermagem e posteriores a 1995. Reuniram seis estudos, todos eles com grande influncia da escola Norte Americana. O passo seguinte foi a identificao de aspectos de sade que, sob o ponto de vista dos resultados, constituem reas muito sensveis aos cuidados de enfermagem. O investigador verificou que s temos estudos relativos s realidades de internamento (agudos, cuidados continuados...), ficando invisvel nesta anlise os cuidados de sade primrios. Foram identificados onze aspectos de sade (adeso ao regime teraputico, aquisio de conhecimentos, auto-cuidado, envolvimento da famlia, controlo da dor, controlo de sintomas, erros de medicao, infeces nosocomiais, preparao do regresso a casa, quedas e lceras, com nveis conceptuais muito diferentes: as lceras de presso ou as quedas so realidades muito concretas, aspectos como o envolvimento da famlia, a preparao do regresso a casa ou a aquisio de conhecimentos podem incluir um conjunto muito vasto de focos de ateno de enfermagem. Por ltimo, muitos dos estudos discutem a qualidade da evidncia que

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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

sustenta a categorizao de um aspecto de sade como muito sensvel aos cuidados de enfermagem. Verificamos que a partilha de informao relacionada com a rea do conhecimento, apesar da sua relevncia na preparao do doente no regresso a casa, pouco relevante neste estudo. Martins (2009) salienta que o objectivo dos cuidados diz respeito ao conhecimento para gerir a situao, sendo assim, o conhecimento devia de estar associado a uma parte significativa dos focos de ateno, desde que o utente esteja capaz de tomar conscincia daquilo que necessita de mudar para poder lidar com a sua situao. Neste estudo, h uma preponderncia das intervenes de enfermagem, com o tipo de aco observar e executar, em relao ao domnio do informar. Este contexto alerta-nos para a preocupao apresentada no Relatrio Mundial de Sade 2008, de que num contexto de partilha de informao entre unidades de sade, que pretendem assegurar a continuidade de cuidados, a disponibilizao atempada de informao do utente, pode contribuir para melhorar as decises mdicas, bem como para gerir mais eficazmente o encaminhamento dos doentes e garantir uma melhor adequao dos cuidados prestados (WHO, 2008). O acesso aos cuidados de sade aps a alta, depende da informao partilhada no momento da alta, e se esta vai de encontro s necessidades reais do doente. Tal como sublinha Castro & Camargo (2008), nem sempre o foco de ateno se centra na pessoa que tem as necessidades, mas para as necessidades em si, deslocadas de um contexto de vida. A mesma autora acrescenta que o voltar a casa pode apresentar-se ao doente e famlia, como um longo e tortuoso caminho, tendo em conta a ausncia ou dificuldade no acesso a cuidados especializados. Aquando da alta hospitalar, Silva (2001), considera que o utente e a famlia devero estar aptos para assumirem as aces necessrias para a continuidade do tratamento, e lidarem com as suas consequncias. Para tal, devem de adquirir novos conhecimentos, habilidades e adaptao s condies e reunir os recursos necessrios para tornar vivel o processo de recuperao. Na partilha de informao no momento da alta, a indicao do nome do enfermeiro de referncia no Hospital e do enfermeiro de famlia no contexto do Centro de Sade de apenas 1,3%. A experincia reporta-nos para a importncia do estabelecimento de contacto com estes enfermeiros, pois identificando-se os profissionais que assumem a responsabilidade da gesto das transies dos doentes
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A Apresentao, Anlise e Discusso dos Dados

entre nveis de cuidados, do-nos tambm alguma informao sobre as prticas de coordenao de cuidados. Defende-se uma maior sofisticao no planeamento de altas e no acompanhamento dos doentes aps a alta (Dias e Queirs, 2010, p.16).

Salom Silva

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Consideraes Finais

CONSIDERAES FINAIS

Depois de percorrermos este caminho, chegado o momento de reflectirmos sobre aquilo que alcanamos com este percurso. Num primeiro momento, tivemos a oportunidade de efectuar uma reflexo sobre questes actuais, que marcam o dia-a-dia dos enfermeiros, como os sistemas de informao de enfermagem, a integrao e coordenao de servios de sade, que assegurem o acesso igualitrio aos mesmos e a consequente continuidade de cuidados aps a alta hospitalar. Os sistemas de partilha de informao de enfermagem, tal como reconhece Sousa (2005), podero trazer mltiplos benefcios em termos de prestao directa de cuidados de sade, de troca de informao e da educao e aumento dos conhecimentos dos profissionais, garantindo uma maior acessibilidade, que se traduzir numa diminuio do tempo de espera para a obteno dos cuidados apropriados. Perante os resultados obtidos, podemos afirmar que o acesso informao sobre o utente melhorou, pois possvel aceder aos diferentes nveis de informao, em tempo real, o que potencia o conhecimento dos enfermeiros envolvidos na estrutura de partilha, e beneficia a qualidade dos cuidados. No entanto, esta partilha de informao, no teve um impacte expressivo no tempo de demora no acesso aos cuidados de sade, mas beneficiou a comunicao entre unidades de cuidados e utente, no exigindo deslocao do utente ao CS de referncia para entregar a documentao partilhada pelo Hospital. Acreditamos que a enfermagem atravessa uma fase de mudana, de adaptao a um choque tecnolgico que impem um grande nmero de actualizaes, uma nova linguagem, uma nova forma de pensar e conceber a prestao de cuidados e o cuidar. importante que os profissionais acompanhem este desenvolvimento, mantendo uma atitude crtica, que possa enriquecer esta evoluo mas, ao mesmo tempo, devem estar receptivos mudana, participando activamente, apostando na formao e actualizao dos saberes para que, no futuro, estejam realmente conscientes das

vantagens/desvantagens da inovao e faam parte da histria da enfermagem. Assistese a uma mudana de paradigma nos discursos acerca da problemtica da visibilidade dos cuidados de enfermagem, que evolui de uma nfase centrada no tornar visvel o que os enfermeiros fazem porque o que fazem muito, para uma lgica de dar visibilidade quilo que as pessoas, famlias e comunidades ganham com o que os enfermeiros fazem, fruto dos processos de tomada de deciso clnica de enfermagem (Pereira, 2007).

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Actualmente a enfermagem, reconhecida como uma cincia, possui uma base de conhecimento prpria e exclusiva. Por seu lado, os Sistemas de Informao em Enfermagem so aceites como alicerces para a prestao de cuidados de qualidade. No temos dvidas de que consensual a opinio de que a informao de Enfermagem importante para a governao na sade. Para isso, a utilizao da linguagem padronizada permite divulgar a essncia dos cuidados de enfermagem, contribuir para o aperfeioamento da prtica atravs da pesquisa e promoo do desenvolvimento de uma nova concepo do cuidar. Cuidar no sculo XXI, no diferente na sua natureza, mas exige, de modo a manter o reconhecimento da enfermagem como profisso e disciplina cientfica, uma permanente actualizao daquilo que se passa na realidade clnica quotidiana (Jesus, 2005, p.50). Assistimos a uma alterao nas polticas de sade e a mudanas na organizao do SNS. Simes e Barros (2007), caracterizam o SNS, destacando os seguintes problemas: distribuio desigual de recursos de sade; dificuldade de acesso aos cuidados de sade primrios; oferta pblica muito limitada em cuidados continuados e domicilirios; escassez de programas de controlo de qualidade; ausncia de coordenao entre CS, mdico dos hospitais, hospitais e mdicos privados; falta de motivao dos clnicos gerais para trabalharem de forma isolada e com salrios fixos; acesso limitado aos servios de sade para as pessoas mais pobres e pessoas geograficamente isoladas e escassez de pessoal qualificado nos CS. Perante o exposto, o acesso efectivo a servios de sade passa a ser a questo central do servio nacional de sade. J em 1989, Marra et. al (cit. por Santos, W., 2008) ressaltam a importncia de organizar a assistncia em sade, de forma integrada e envolvendo as equipas mdicas e de enfermagem, orientadas para o problema/situao que se configura como factor determinante para antecipar o regresso do utente ao domiclio. Para o Ministrio da sade, o acesso aos cuidados de sade, nas suas diversas componentes, est no centro das suas preocupaes e constitui prioridade da aco do Governo e das reformas que tm vindo a ser implementadas. A publicao da Portaria n. 1529/2008 determina que, anualmente, seja publicada uma portaria em que se definem os tempos mximos de resposta garantidos (TMRG) para todo o tipo de prestaes de cuidados de sade sem carcter de urgncia, designadamente ambulatrio dos centros de sade, cuidados domicilirios, consultas externas hospitalares, meios complementares de diagnstico e teraputica e cirurgia programada. A nvel nacional, foram j fixados os TMRG para o acesso a cuidados de sade de vrios tipos, sem carcter de urgncia.
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Neste documento salientado que a qualidade da informao sobre os TMRG exige o funcionamento pleno de sistemas de informao. Contudo, para a rea da prestao de cuidados de enfermagem no se encontram definidos de forma clara estes indicadores do tempo de resposta adequado aquando da solicitao de cuidados. Com este trabalho colocamos em evidncia o tempo de resposta do enfermeiro de famlia s necessidades expressas ou a necessidades no expressas do cidado aps a alta hospitalar, com recurso partilha de informao em tempo real. Foi evidente a nossa preocupao em comparar os dados obtidos, com o estudo desenvolvido por Sousa (2005), pois um dos nossos objectivos era caracterizar o acesso aos cuidados de enfermagem, aps a alta, tendo em conta o impacto da mudana ocorrida na ULSM, com a utilizao de SIE informatizados. Ao caracterizar o acesso do cidado aos cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar, tivemos como preocupao central ter em ateno as diferenas observadas atravs da anlise das medidas de tendncia central, entre o tempo de resposta de acesso aos cuidados de enfermagem em dias consecutivos e em dias teis. As diferenas existentes devem apontar-nos para uma reflexo mais sria sobre a organizao dos Cuidados de Sade Primrios, nomeadamente na sua capacidade de respostas s pessoas que necessitam de cuidados contnuo em contexto domicilirio. Sem dvida que a criao das recentes Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) constitudas por uma equipa multidisciplinar, destinadas prestao de servios e cuidados domicilirios a pessoas em situao de dependncia funcional de doena terminal ou em processo de convalescena, podero ser a estratgia adequada para a obteno de um tempo de resposta mxima garantido para cuidados de enfermagem dirigida a doentes com alta hospitalar, e que enquadrem num processo de necessidade contnua de cuidados. Em relao existncia ou no de agendamento prvio de contacto ao de enfermagem no Centro de Sade aps a alta do Hospital, verificamos que um aspecto a ser melhorado, pois pode traduzir uma disponibilizao dos cuidados de enfermagem ao utente, sem necessidade de este os solicitar. Como se utiliza uma plataforma de partilha de informao em tempo real, o enfermeiro de famlia ao saber que o utente da sua unidade de sade tem alta, poder contacta-lo de imediato e proceder ao agendamento prvio de uma consulta ou visita domiciliria, no tempo e com as caractersticas que respondam s necessidades reais do doente e da famlia. As principais dificuldades encontradas para edificar este trabalho, prenderam-se com a recente utilizao de sistemas de partilha de informao, entre diferentes
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contextos de cuidados de sade (Hospital e Centro de Sade). As fontes de comparao de dados so restritas, pelo carcter inovador das estratgias utilizadas, mas tambm pelo reduzido nmero de estudos de investigao realizados nesta rea. Nomeadamente, centrados na avaliao do tempo de demora no acesso a cuidados de enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios, utilizando a partilha de informao em tempo real. A continuidade de cuidados pode ser definida como o conjunto de aces que procuram a transio adequada de cuidados quando ocorre a mudana de prestadores. O desenvolvimento deste estudo alerta-nos tambm para a necessidade de definio de critrios rigorosos para a documentao do processo de cuidados. Torna-se por isso necessrio a existncia de um procedimento para a alta hospitalar, que garanta que esta transio ocorre de modo satisfatrio, permitindo a continuidade dos cuidados prestados. Aps a anlise e reflexo sobre os dados obtidos com esta pesquisa, sugerimos alguns procedimentos a adoptar pelos enfermeiros da ULSM, de modo a atingir a excelncia na qualidade dos cuidados, em particular, no acesso informao e aos cuidados de enfermagem (Anexo 2). Em contexto Hospitalar (Hospital Pedro Hispano), no momento da alta, o enfermeiro deve procurar disponibilizar apenas a informao relevante para a continuidade dos cuidados, dando termo aos diagnsticos e s intervenes de enfermagem que no necessitam de continuidade aps a alta, adequando o status dos diagnsticos de enfermagem e as intervenes associadas s necessidades reais do doente aps a alta. importante questionar o doente relativamente ao subsistema de sade ao qual ir recorrer aps a alta clnica Centro de Sade, clnica privada, etc. e confirmar a identificao do prestador de cuidados (nome, grau de parentesco e contacto), pois o doente pode alterar o indicado na avaliao inicial. A informao relevante para ser partilhada, deve ser dirigida para a unidade de prestao de cuidados eleita pelo doente atravs de carta (se no se integrar na ULSM), e se necessrio estabelecer contacto telefnico ou fax, para assegurar a continuidade efectiva dos cuidados. Em contexto comunitrio (Centros de Sade / Unidades de Sade Familiar) o enfermeiro de famlia deve consultar diariamente a estrutura de partilha de informao de enfermagem, de modo a identificar os utentes que se encontram internados e verificar, em tempo real, os utentes com alta clnica e necessidade de continuidade de cuidados, permitindo por antecipao disponibilizar esses mesmos cuidados. Quando se verifica a alta hospitalar de um dos seus utentes, o enfermeiro deve aceder informao partilhada pelo enfermeiro do contexto hospitalar e que foi definida como relevante para a
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continuidade de cuidados. A recepo e consulta da informao de enfermagem partilhada dos doentes com alta clnica devem ser validada pelo enfermeiro de famlia, assegurando o acesso informao e que face s mesmas tomou as diligncias adequadas. Introduzimos neste procedimento tambm a proposta para a disponibilizao por antecipao da continuidade de cuidados de enfermagem: atravs da oferta de sistemas de apoio domicilirio imediato, se necessrio, efectuando o contacto telefnico com o utente, com agendamento de consulta de enfermagem, at 24h aps a alta Hospitalar. Ao realizar este estudo persistiu-nos uma dvida que poder merecer, entre outras, uma incurso nos caminhos da investigao: ser que a utilizao da Partilha de Informao de Enfermagem em tempo real possibilita a disponibilizao de estruturas de apoio domicilirio em tempo oportuno? Castro (2008, p. 2085) descrevia uma discrepncia entre os nveis de ateno nos diferentes nveis de cuidados de sade, com uma ntida ausncia de dilogo, como se existisse um muro ou porta imaginria, por onde o paciente e a famlia atravessavam, para um outro lado, para um outro mundo, com uma outra cultura de cuidados de sade. Estamos convictos que ao contribuirmos para a reflexo sobre o acesso aos cuidados de enfermagem, tendo por base a partilha de informao em tempo real, possibilitamos a uma prestao de cuidados de enfermagem mais vocacionados para o cidado e para as suas necessidades, com uma comunicao efectiva entre todos os intervenientes no processo de cuidados.

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Anexos

ANEXOS

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Anexos

ANEXO 1. AUTORIZAO PARA O ESTUDO

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Anexos

ANEXO 2. PROPOSTA DE PROCEDIMENTO DE ACTUAO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE CONTINUIDADE DE CUIDADOS

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Unidade Local de Sade de Matosinhos CONTINUIDADE DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Continuidade o resultado da combinao de um adequado acesso aos cuidados por parte do cidado, boa relao interpessoal, bom fluxo de informao e boa coordenao de cuidados entre os prestadores de cuidados. Para o cidado, a experincia de ter acesso aos cuidados de forma coordenada e coerente em qualquer momento. Para os prestadores de cuidados, a experincia de ter acesso informao e ter o conhecimento necessrio sobre o cidado para melhor prestar cuidados (Canadian Health Services Research Foundation, 2002). A continuidade de cuidados pode ser definida como o conjunto de aces que procuram: a continuidade entre o utilizador dos servios de sade e prestador de cuidados, permitindo a transio adequada de cuidados quando ocorre a mudana de prestadores; a continuidade atravs dos cuidados de sade primrios e diferenciados (planeamento da alta, referenciao ); e, a continuidade da informao (atravs da partilha de informao).

Face ao exposto, um procedimento para a alta hospitalar do doente pode garantir que esta transio ocorre de modo satisfatrio, permitindo a continuidade dos cuidados de enfermagem. PROPOSTA DE PROCEDIMENTO DE ACTUAO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE CONTINUIDADE DE CUIDADOS

Em contexto hospitalar (Hospital Pedro Hispano), no momento da alta hospitalar, o enfermeiro deve: Disponibilizar apenas a informao relevante para a continuidade dos cuidados o Dar termo aos diagnsticos e s intervenes de enfermagem que no necessitam de continuidade aps a alta; o Adequar o status dos diagnsticos de enfermagem e as intervenes associadas s necessidades reais do doente aps a alta: o Nas prescries mdicas (medicao e atitudes teraputicas) manter unicamente aquelas que tm continuidade em contexto comunitrio: Questionar o doente relativamente ao subsistema de sade ao qual ir recorrer aps a alta clnica Centro de Sade, clnica privada, etc. Este dado pode ser inserido na avaliao inicial. Se o doente referir alguma alterao no momento da alta, registar nas notas gerais ou nas observaes da carta de alta; Confirmar a identificao do prestador de cuidados (nome, grau de parentesco e contacto) o doente pode alterar o indicado na avaliao inicial;

Dirigir a carta de alta para a unidade de prestao de cuidados eleita pelo doente, e se necessrio estabelecer contacto telefnico ou fax, para assegurar a continuidade efectiva dos cuidados.

Em contexto comunitrio (Centros de Sade / Unidades de Sade Familiar) o enfermeiro de famlia deve: Consultar diariamente a estrutura de partilha de informao de enfermagem para: o Identificar os seus utentes que se encontram internados, acompanhando a evoluo das situaes, potenciando a uma participao mais activa no processo de cuidados, nomeadamente na preparao para o regresso a casa. Por outro lado, a tomada de conhecimento deste internamento evita eventuais deslocaes desnecessrias ao domiclio dos utentes; o Identificar, em tempo real, os seus utentes com alta clnica e necessidade de continuidade de cuidados, permitindo por antecipao disponibilizar esses mesmos cuidados; Aceder informao de base dos doentes internados e/ou com alta clnica processada no hospital e que foi definida como relevante para a continuidade de cuidados; Validar a recepo e consulta da informao de enfermagem partilhada dos doentes com alta clnica; Disponibilizar por antecipao continuidade de cuidados de enfermagem: o o Disponibilizar sistemas de apoio domicilirio imediato, se necessrio; Estabelecer contacto telefnico com agendamento de consulta de enfermagem, at 24h aps a alta hospitalar; o Se aps a alta o utente faltar consulta de enfermagem, procurar identificar o motivo atravs de contacto telefnico ou carta e registar o procedimento.

Estudo de Investigao:

O ACESSO AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM APS A ALTA HOSPITALAR: uma anlise do impacte da partilha de informao
Maria Salom Neves Silva