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Uso de antiinflamatrios no-hormonais em crianas com doenas virais vs. risco potencial para sndrome de Reye e doenas invasivas graves por estreptococos do grupo A
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs use in children with viral diseases vs. potential risks for Reyess syndrome and invasive group A streptococcal infections
Lucia Ferro Bricks1 Instituto da Criana do Hospital das Clnicas e Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP)
Descritores: antiinflamatrios no-hormonais, crianas, sndrome de Reye, fasciite necrosante, infeces estreptoccicas, varicela Keywords: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, children, Reyess syndrome, necrotizing fasciite, streptococcal infections, varicella

Resumo
Desde o incio da dcada de 1980, o uso de aspirina tem sido relacionado sndrome de Reye e, na ltima dcada, aps ter sido detectado um aumento na freqncia das doenas invasivas graves causadas por estreptococo beta-hemoltico do grupo A, tm sido publicados diversos artigos sobre a possvel relao entre o uso de antiinflamatrios no-hormonais em crianas com varicela e a ocorrncia de fasciite necrosante e sndrome do choque txico. Neste artigo, a autora relata os resultados dos principais estudos publicados nos ltimos dez anos sobre a relao entre uso de antiinflamatrios no-hormonais em crianas com doenas de etiologia viral e a ocorrncia desses eventos raros.

relacionando o uso de AINH em crianas com varicela a um maior risco de ocorrerem doenas invasivas graves causadas pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A, como a sndrome do choque txico (SCT) e a fasciite necrosante (FN)1, 9,10,12,16,18,20,21,23,29. Tendo em vista que os AINH so muito utilizados no Brasil e que, na mdia, seu uso vem sendo cada vez mais estimulado por leigos que transmitem populao a falsa noo de que esses frmacos so muito seguros e podem ser administrados, sem qualquer problema, a crianas, incluindo bebs, com sinais e sintomas de gripe, optamos por trazer aos pediatras as informaes mais atuais sobre a associao entre o uso de aspirina e a sndrome de Reye e o uso de AINH em crianas com varicela associado SCT e FN.

Associao entre sndrome de Reye (SR) e o uso de aspirina


A sndrome de Reye uma doena aguda noinflamatria, de etiologia ainda desconhecida, que se caracteriza por apresentar sinais e sintomas de encefalopatia e degenerao gordurosa do fgado. Essa sndrome ocorre quase que exclusivamente em crianas e tem alto grau de letalidade (10% a 40%). No incio do quadro, o indivduo, geralmente uma criana ou

Introduo
No ano de 1998, publicamos, neste peridico, dois artigos sobre os problemas associados ao uso de analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios nohormonais (AINH)6,7; recentemente, porm, a relao entre o uso de aspirina em crianas e a sndrome de Reye voltou a ser objeto de importantes publicaes na literatura internacional12,14,19 e surgiram diversos artigos

1. Doutora em Pediatria pela FMUSP. Mdica assistente do Instituto da Criana - HCFMUSP.

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adolescente previamente saudvel, apresenta vmitos intensos e graus variveis de comprometimento neurolgico, que podem progredir desde a irritabilidade at o coma. Caracteristicamente, os primeiros sinais da SR surgem aps infeces de etiologia viral. Diversos vrus podem estar associados SR (adenovrus, coxsackie A e B, Epstein-Barr, ecovrus, influenza A e B, poliovrus, parainfluenza, rubola, sarampo, varicelazoster e herpes simplex), mas a maioria dos casos tem sido comprovada em crianas com infeces pelos vrus influenza e varicela-zoster3. A fisiopatologia da SR ainda no foi esclarecida, porm, acredita-se que diferentes infeces virais poderiam atuar desencadeando algum mecanismo que liberaria uma (ou vrias ) toxina (s), pois os achados histolgicos em tecido heptico (degenerao gordurosa do fgado e alterao das mitocndrias dos hepatcitos) e cerebral (edema e degenerao neuronal) assemelham-se muito mais aos efeitos de toxinas do que queles observados durante as infeces. Na SR, ao contrrio do que ocorre durante os processos de etiologia infecciosa, no se observa infiltrado inflamatrio no fgado e/ou sistema nervoso central3. Embora, desde 1929, tenham surgido os primeiros relatos de casos clnicos compatveis com a SR, somente em 1963 essa condio foi reconhecida como uma entidade clnico-patolgica; desde essa poca, foi constatado que alguns casos da SR estavam temporalmente associados a uma epidemia de gripe causada pelo vrus da influenza do tipo B. Nos Estados Unidos (EUA), no ano de 1974, 316 dos 379 casos de SR ocorreram num perodo de dois meses, durante uma epidemia causada pelo vrus da influenza B/Hong Kong/5/72. Durante essa epidemia, o isolamento do vrus da influenza foi feito em poucos casos, entretanto, em 17% dos casos de SR havia evidncias laboratoriais de infeco pelo vrus da influenza B (isolamento do vrus ou aumento dos ttulos de anticorpos). No inverno de 1978-1979, novamente verificou-se maior ocorrncia de casos de SR associados a uma epidemia causada pelo vrus da influenza A H1N1 (85 casos). Nesse perodo, o levantamento dos casos de SR, nos EUA, feito pelo Center for Disease Control (CDC), indicou que, em 89% dos casos, as manifestaes clnicas da SR surgiam, em mdia, de 5 a 7 dias aps uma infeco respiratria aguda; 7%, a aps varicela e 4% aps doena gastrointestinal3. No incio da dcada de 1980, vrios estudos j haviam demonstrado forte associao epidemiolgica entre o

uso de cido acetilsaliclico (AAS ou aspirina) em crianas com quadros de etiologia viral e o surgimento dos primeiros sinais e sintomas da SR2,19. Esses fatos levaram o CDC a alertar os mdicos e leigos para no administrarem aspirina a crianas com varicela ou doenas de etiologia possivelmente viral e, em 1986, a aspirina foi retirada da farmacopia americana e europia2,6,7,11, pois havia fortes evidncias de que a aspirina, mesmo em doses baixas, estava associada SR22 . Nesse mesmo ano, alm de retirar do comrcio os remdios que continham o AAS em apresentao peditrica, tornou-se obrigatrio que todos os produtos que continham esse medicamento tivessem em suas embalagens um alerta sobre a presena de aspirina e sua possvel associao com a SR. Essas medidas tiveram um impacto dramtico na reduo do nmero de casos da SR nos EUA2,19. Recentemente, BELAY et al. (1999)2 publicaram uma anlise dos casos de SR ocorridos nos EUA entre 1981 e 1997, logo aps ter sido estabelecido o sistema de vigilncia e notificao desse problema. De 01de janeiro de 1980 a 30 de setembro de 1997, foram notificados ao CDC 1.207 casos de SR em crianas e adolescentes (< 18 anos). Mais de 90% dos casos ocorreram em crianas e adolescentes com menos de 14 anos de idade (figura 1).
Figura 1 - Nmero de casos de S. Reye, de acordo com a idade EUA (1981 - 1997)

Do total, 163 (14%) pacientes com SR eram menores de um ano; 300 (25%), estavam na faixa etria de 1 a 4 anos; 646 (54%), na faixa etria entre 5 e 14 anos e os restantes 98 (8%), adolescentes com idade entre 15 e 17 anos . A mediana de idade dos casos de SR foi de seis anos. De 1974 a 1982, o nmero de casos de SR foi sempre superior a 200 por ano, atingindo o mximo de 555 casos, no ano de 1980. Conforme pode ser observado

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Figura 2 - Nmero de casos de S. Reye, nos EUA (1974 - 1997)

na figura 2, de 1982 a 1986, logo aps o incio das recomendaes do CDC para que os mdicos e leigos utilizassem com cautela a aspirina em crianas com doenas virais, o nmero de casos da SR foi reduzido para a metade (100 a 200 casos por ano). De 1987 a 1993, logo aps a retirada do AAS da farmacopia peditrica, o nmero de casos passou a ser inferior a 36 por ano e, a partir de 1997, foram notificados apenas dois casos por ano. Em 531 de 953 pacientes hospitalizados devido SR, foi possvel dosar os nveis sangneos de salicilatos nas primeiras 48 horas aps a admisso hospitalar e em 81,9% (435 casos), o resultado do teste foi positivo, comprovando que esses pacientes haviam ingerido aspirina. A proporo de pacientes com nveis detectveis de salicilemia, no perodo de 1981 a 1986, foi de 83,9% (392/467 casos), significativamente maior do que a encontrada no perodo de 1987 a 1997 (43 de 64 pacientes testados = 67,2%). Num total de 361 pacientes em que foi pesquisada a informao sobre uso crnico de aspirina, esse dado foi positivo em 14 (3,9%); destes, dez (71,4%) tinham artrite reumatide juvenil. Esses dados demonstram claramente a relao entre o uso do cido acetilsalisslico e a ocorrncia da SR em crianas e adolescentes, principalmente entre os menores de seis anos. A relao entre SR e doenas virais foi pesquisada em 1.160 pacientes. Destes, 1.080 (93,1%) tinham tido pelo menos uma doena viral no perodo de trs semanas antes do incio dos sintomas da SR. As infeces respiratrias agudas foram o antecedente mais comum (73%), tendo precedido o incio das manifestaes da SR em 733 de 999 pacientes; a varicela antecedeu a SR

em 209 de 1.006 pacientes (21%) e outras doenas exantemticas ocorreram em 49 de 929 crianas e adolescentes (5%). O prognstico da SR foi associado ao comprometimento neurolgico que o paciente apresentava no momento da hospitalizao. A taxa de letalidade variou entre 18% (16 de 90 pacientes nos pacientes hospitalizados ainda conscientes) e 90% (69 de 77 indivduos hospitalizados j com paralisia flcida, arreflexia e pupilas midriticas). No grupo de sobreviventes, independentemente da gravidade do quadro inicial, pelo menos 20% apresentaram seqelas neurolgicas2. No Reino Unido, tambm em 1986, o Comit de Segurana de Medicamentos proibiu a comercializao de remdios contendo o AAS em formulao para uso peditrico e comeou a alertar a populao para no usar esses medicamentos em pessoas com menos de 12 anos de idade. A partir dessa poca, tornou-se obrigatria a colocao de advertncias nos rtulos de produtos contendo cido acetilsalisslico sobre a presena e os riscos desse AINH14. De 1982 a 1990, ocorreram 445 casos de SR no Reino Unido e, para verificar a associao entre SR e o uso de aspirina, HARDIE et al. (1996)14 analisaram 423 desses casos, dividindo-os de acordo com a poca de notificao, em dois perodos de quatro anos e meio, imediatamente antes e aps junho de 1986 (antes e aps a retirada, do comrcio, das apresentaes contendo aspirina para uso em crianas). No primeiro perodo (janeiro de 1982 a junho de 1986), foram notificados 290 casos de SR; no segundo (agosto de 1986 a dezembro de 1990), o nmero de casos da SR foi reduzido em 50% (133 casos). Alm disso, verificou-se que, nos casos de maior gravidade, a histria do uso de AAS foi trs vezes mais freqente do que nos casos mais leves e que a diminuio no uso desse AINH em crianas levou a uma reduo de 79% no nmero de casos de SR de maior gravidade. Os autores concluram que, embora atravs dessa anlise, no seja possvel afirmar ou negar a associao causal entre o uso de AAS e SR, muito provvel que a ingesto de aspirina esteja relacionada etiologia da SR em, pelo menos, uma parcela dos casos..." e que, "at que a fisiopatologia da doena seja esclarecida, recomendvel no utilizar medicamentos contendo o AAS em crianas, particularmente durante epidemias de influenza"14.

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Associao entre o uso de AINH, e a ocorrncia de varicela e doenas invasivas graves por estreptococo beta-hemoltico do grupo A
As doenas invasivas graves causadas por estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBHGA) ocorrem quando essas bactrias infectam locais normalmente estreis. A sndrome do choque txico (SCT) e a fasciite necrosante (FN) causadas por EBHGA so doenas raras, porm graves e com alta taxa de letalidade16. A SCT geralmente inicia-se aps uma infeco da pele ou tecidos moles e evolui rapidamente para o choque e coagulao intravascular disseminada. A FN uma infeco do tecido subcutneo e da fscia muscular, caracterizada por extensa necrose e gangrena da pele e dos tecidos subjacentes. Tipicamente, a FN causada por EBHGA surge como um eritema que se espalha rapidamente (< 72 horas) pela pele e tecidos subjacentes, transformando-se em leso de aspecto necrtico, com presena de secreo e sangramento. A gangrena, assim como a presena de abscessos secundrios, comum a partir do quarto dia de evoluo4. Embora nos estgios iniciais da doena dificilmente se consiga fazer o diagnstico diferencial entre FN e celulite, a presena de febre alta, de prostrao e a rpida progresso do quadro inflamatrio levam suspeita da ocorrncia de FN, que tem pior prognstico do que a celulite e exige tratamento mais agressivo, incluindo desbridamento cirrgico e s vezes, amputao de membros4,16,20,23 . Nos ltimos anos, tm sido relatados diversos casos de doena invasiva grave por EBHGA em crianas e adultos e, embora tanto a SCT como a FN possam ocorrer em indivduos previamente saudveis, muitos casos de SCT e FN tm sido notificados em crianas com varicela1,4,9,10,12,13,16,18,20,21,23-29 . AEBI et al. (1996)1, revendo as complicaes bacterianas decorrentes da varicela em 84 pacientes menores de 16 anos (idade mediana, 2,9 anos) admitidos em dois grandes hospitais peditricos de Dallas (Texas, EUA), no perodo 01 de julho de 1985 a 30 de junho de 1995, verificaram que 59% dessas infeces foram causadas pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A e 28%, por Staphylococcus aureus. Aps 1990, a percentagem de casos de infees graves causadas por EBHGA, praticamente dobrou, aumentando de 31% (5/16) para 62% (13/21). Quase um tero das complicaes

bacterianas da varicela (27%) foram infeces profundas e/ou choque, num total de 23 casos. A FN e a SCT estiveram associadas maior elevao de temperatura, maior tempo de hospitalizao, maior ndice de internao em unidades de terapia intensiva e maior taxa de letalidade. No perodo de 01 de janeiro de 1994 a 08 de abril de 1994, VUGIA et al. (1996)26 identificaram 24 casos de doena invasiva grave por EBHGA em crianas com varicela, nos distritos de Orange e Los Angeles, Sul da California (EUA). Quatro crianas (17%) morreram antes de ser hospitalizadas e as 20 restantes apresentaram as seguintes complicaes: celulite (14); fasciite necrosante/miosite (2); pneumonias (2); bacteremia sem foco aparente (2). O tempo mdio de hospitalizao de dez dias (faixa, 4 a 50 dias) e as complicaes bacterianas eram mais provveis em crianas que apresentavam febre aps o quarto dia de varicela. Na regio metropolitana de Atlanta (EUA), no perodo de 01 de janeiro de1994 a 30 de junho de1995, ZURAWSKI et al. (1998)29 identificaram 183 casos de doena invasiva grave causada por EBHGA, e estimaram que a incidncia anual desse problema em Atlanta era de 5,2 casos por 100.000 por ano. Em comparao com a populao geral, as crianas com varicela apresentaram um risco 12 vezes maior de apresentar doena invasiva por EBHGA (RR=12,2; IC95%:5,6 - 26,6). GIVNER et al. (1998)13, avaliando de forma prospectiva os casos de doena invasiva grave por estreptococo, admitidas no Hospital Brennan Children da Carolina do Norte (EUA), durante um perodo de cinco anos e meio verificaram que um tero desses casos estavam associados varicela. Comparando os casos de doena invasiva grave por EBHGA identificados nas duas ltimas dcadas, observou-se que houve significativo aumento do nmero dessas infeces em crianas com varicela. Na dcada de 1980, foram hospitalizadas 22 crianas com doena invasiva grave, causada por estreptococo, e apenas uma (5%) apresentava varicela, enquanto no perodo de 01 de julho de 1990 a 31 de dezembro de 1995, sete das 25 crianas (28%) com doena invasiva grave por EBHGA apresentaram essa complicao associada varicela. Os autores acreditam que o uso generalizado da vacina contra catapora poderia prevenir a maioria desses casos. Em muitos estudos, as crianas com varicela, que apresentaram SCT e/ou FN, haviam ingerido AINH. Desde meados da dcada de 1970, existem evidncias

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laboratoriais de que diversos AINH podem comprometer a resposta imunolgica, alterando a funo de leuccitos6,7,17, por isso, diversos autores tm estudado a associao entre os AINH e o risco de as crianas com varicela apresentarem doena invasiva grave por estreptococo9,10,16,20,21,24,28. Em 1995, BROGAN et al. (1995)9 relataram cinco casos de fasciite necrosante em crianas com varicela que haviam sido tratadas com ibuprofeno, o nico AINH disponvel em apresentao desde 1986 para uso peditrico nos EUA, e concluram que, apesar de os relatos de caso no permitirem estabelecer se essa associao causal ou casual, seria prudente limitar o uso de AINH em crianas com varicela. O primeiro estudo visando identificar os fatores de risco associados s doenas invasivas graves por estreptococo do grupo A foi publicado por PETERSON et al. (1996)21 . Esses autores verificaram que os dois principais fatores de risco para a presena de doena invasiva grave por estreptococo em crianas com varicela residentes no estado da Califrnia (EUA) foram o antecedente de sofrerem de asma e o desenvolvimento de varicela aps contato domiciliar (casos secundrios no mesmo domiclio). As crianas com asma tiveram risco 6,2 vezes superior s no asmticas (IC95%: 1,2 41,0); os casos secundrios de varicela apresentaram risco de 7,3 vezes maior em comparao com os casos primrios (IC95%: 2,2 25,1). As crianas que haviam recebido ibuprofeno at cinco dias aps o incio do quadro de varicela apresentaram um risco 8,3 vezes superior para doenas invasivas graves por estreptococo do que as no expostas a esse AINH (RR=8,3; IC 95%: 0,6 442,2, p = 0,07); apesar de no atingir significado estatstico (grande intervalo de confiana), devido ao pequeno nmero de casos de FN e SCT, os resultados indicam que existe forte relao entre uso de ibuprofeno em crianas com varicela e as doenas invasivas graves por EBHGA. A comparao entre crianas que foram medicadas com corticoesterides por via tpica e aquelas que no utilizaram esses medicamentos, tambm no atingiu significado estatstico, mas o risco tambm foi alto (RR= 2,6; IC95%: 0,2 37,3). CHOO et al. (1997)10, avaliando 89 crianas que apresentaram infeces graves por estreptococo aps varicela em New England, no perodo de 01 de julho de 1990 a 30 de setembro de 1994, verificaram que o uso de ibuprofeno at 30 dias antes do incio do quadro de varicela estava associado a um risco relativo, para

doenas invasivas graves por EBHGA, trs vezes superior ao encontrado em crianas no expostas a esse medicamento (RR=3,1; IC95%: 0,1-19,7; p = 0,31). No estado de Washington (EUA), ZERR et al. (1999)28, comparando 19 crianas com varicela que apresentaram como complicao a fasciite necrosante com 29 controles, tambm com varicela, que haviam apresentado outras complicaes cutneas, verificaram que o uso prvio de ibuprofeno foi mais freqente no grupo que desenvolveu FN (42%) do que no grupo controle (15%), com risco relativo de 5,0 (IC 95%: 1,03 26,6). Aps controlar os casos segundo o sexo, idade e isolamento do estreptococo, esses autores verificaram que o risco relativo das crianas com varicela que haviam recebido ibuprofeno antes da admisso hospitalar foi de 11,5 (IC95%: 1,4 a 96,9), em comparao com o grupo controle, entretanto, na maioria dos casos, o ibuprofeno foi usado aps o incio dos sintomas de infeco secundria. Entre as crianas que apresentaram a sndrome do choque txico ou insuficincia renal, aps o quadro de fasciite necrosante, a exposio ao ibuprofeno foi 16 vezes maior do que no grupo controle (IC95%: 1,0 825,0). Em comparao com os controles, as crianas com FN apresentaram graus mais elevados de temperatura mxima (40,9 C vs. 39,3 C) e demoraram mais para procurar atendimento hospitalar aps o incio das manifestaes da infeco estreptoccica (mdia de 1,7 dias vs. 0,6 dias). Desde que foram levantadas as suspeitas sobre a possvel associao entre o uso de ibuprofeno em crianas com varicela e a ocorrncia de FN, no estado de Washington (EUA), foi feito, atravs da mdia local, um alerta aos pais para que no administrassem ibuprofeno a seus filhos com varicela pois, em pelo menos trs casos de FN, os pais haviam administrado esse medicamento a seus filhos, antes de procurarem atendimento mdico, fato que pode ter contribudo para a demora no diagnstico e piorar a evoluo dos casos. Em Washington, desde 1995, nenhum caso de FN foi associado ao uso desse medicamento28. Os fatores possivelmente associados maior incidncia e gravidade das doenas causadas por estreptococo so o aumento da prevalncia de sorotipos produtores de exotoxinas e a diminuio da imunidade de massa devido baixa prevalncia dessas cepas nos ltimos anos. A maior incidncia dos casos de SCT e FN em crianas com varicela pode estar associada s alteraes na integridade da pele e mucosas, que facilitam a
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penetrao do estreptococo nos tecidos, queda da imunidade causada pela prpria varicela ou mesmo ao pico da incidncia sazonal (inverno e primavera), que comum s infeces por estreptococo e varicela. O maior nmero de casos de doena invasiva grave por estreptococo em crianas asmticas e naquelas medicadas com antiinflamatrios no-hormonais (ibuprofeno e, possivelmente, outros) e as que utilizaram corticoesterides, pode estar associado s alteraes imunolgicas que ocorrem nessas condies21,28.

Concluses
A anlise desses estudos sugere que o uso de AINH em crianas com varicela pode desencadear uma srie de complicaes e predisp-las s doenas invasivas por estreptococo. Nos EUA e no Reino Unido, h mais de uma dcada a aspirina deixou de ser utilizada em crianas e os rgos pblicos (CDC, Comit de Segurana de Medicamentos) alertaram a populao sobre os possveis riscos da ingesto dos medicamentos contendo cido acetilsalisslico e, desde 1986, esses medicamentos deixaram de ser fornecidos s em crianas. No Brasil, o AAS continua sendo utilizado em larga escala, com e sem prescrio mdica e, no inverno, assistimos intensificao da propaganda sobre os "benefcios" desse medicamento para gripe, como se o mesmo fosse capaz de, no apenas reduzir a febre, mas tambm curar as gripes e resfriados, enquanto a literatura indica que, pelo contrrio, o uso de AINH est associado a um aumento na proliferao e excreo dos vrus da influenza e do resfriado6,7,17. Embora no se saiba com certeza se o ibuprofeno aumenta ou no o risco de fasciite necrosante, a demora na procura do atendimento mdico est nitidamente associada ao pior prognstico e aumento de mortalidade nos casos de fasciite necrosante e possvel que o uso desse medicamento em crianas com varicela tenha contribudo para retardar a busca de tratamento, por suprimir um dos principais sinais de alerta do problema a febre alta. Portanto, embora os relatos de casos no sejam suficientes para estabelecer a associao causal entre o uso de AINH, a varicela e o desenvolvimento de doenas invasivas graves por estreptococo, at que futuros estudos possam confirmar ou excluir essa possibilidade, os pediatras devem estar alertas para essas possveis complicaes e orientar a populao

sobre os riscos do uso desnecessrio de medicamentos em crianas1,4,26,28. No Brasil, o ibuprofeno pouco utilizado em crianas, pois s passou a ser comercializado em apresentao para uso peditrico em 1999. Diversos outros AINH (AAS, diclofenaco, benzidamina, piroxican, nimesulide), entretanto, so amplamente utilizados para tratar a dor e a febre de crianas com doenas de etiologia viral, incluindo influenza e varicela. Como a maioria desses medicamentos no foi testada em grande nmero de crianas, vale o mesmo alerta, pois no se pode esquecer que a febre e a resposta inflamatria no so apenas subprodutos da infeco, mas fazem parte da resposta imunolgica do indivduo e sua supresso pode mascarar a evoluo das doenas e contribuir para o aumento das complicaes6,7,11,17,21,24,28. A febre e os sintomas associados inflamao, especialmente a dor, que acompanham as infeces virais e bacterianas so muito desagradveis e acarretam um gasto energtico para o organismo; porm, preciso ter cautela com o uso de antitrmicos e antiinflamatrios, pois existem evidncias de que os AINH afetam de forma adversa a funo dos leuccitos. Em animais de experimentao, diversos estudos tm demonstrado que a supresso da febre, atravs do uso de diversos AINH, est nitidamente associada a um aumento da mortalidade e, em adultos humanos, j foi comprovado que esses medicamentos aumentam o tempo de excreo de vrus respiratrios. Sabe-se que o aumento de temperatura durante os processos infecciosos est associado ao aumento da migrao de neutrfilos, produo de substncias bactericidas (como o superxido), ao aumento da produo e da atividade do interferon, ao aumento da proliferao de clulas T e inibio do crescimento de microorganismos em meio pobre em ferro; possivelmente, a supresso da resposta inflamatria com o uso de AINH seja responsvel pelo aumento da virulncia das bactrias, predispondo maior incidncia de doenas graves17. Alm de suprimir a resposta inflamatria, deve-se ressaltar que os AINH causam efeitos adversos em mais de 10% da populao; a maioria desses eventos adversos de pequena gravidade, entretanto, eventualmente, esses medicamentos podem causar reaes graves, inclusive com risco de vida6,7. Na maioria dos pases, o acetaminofeno o frmaco preferido para tratar a dor e a febre de crianas com infees virais, pois, alm de ter baixo custo, apresenta

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elevada margem de segurana, no inibe a atividade plaquetria, raramente causa eventos adversos gastrointestinais e reaes de hipersensibilidade. Na ausncia de resposta ao acetaminofeno, recomenda-se a utilizao da dipirona ou do ibuprofeno, pois esses frmacos so mais seguros do que a aspirina e so mais bem estudados em crianas do que os outros AINH. Em comparao com o acetaminofeno, ibuprofeno e dipirona, o nimesulide e o piroxican tm a vantagem de serem administrados em menor nmero de doses, entretanto, esses frmacos ainda so pouco estudados em crianas e seu uso deve ser reservado para tratar problemas de maior gravidade e/ou condies crnicas, sempre com vigilncia da criana6,7,11. Todos os AINH devem ser mantidos longe do alcance da criana, pois, mesmo os mais seguros, podem causar reaes graves quando ingeridos em doses elevadas. Os familiares devem receber orientao sobre os riscos da administrao de mltiplas doses de antitrmicos em crianas com febre e sobre a possibilidade de os xaropes e descongestionantes comercializados sem receita mdica conterem antitrmicos, fato que contribui para a superdosagem. Alm disso, fundamental alertar os familiares sobre o perigo de administrarem analgsicos e antitrmicos em formulaes para uso adulto em crianas, particularmente em lactentes6,7,15,17. Finalmente, vale lembrar que, para a preveno da varicela e de suas complicaes, j existe uma excelente vacina, segura e efetiva, que deve ser recomendada para todos os indivduos saudveis que ainda no tiveram a doena, a partir de um ano de idade. A vacina contra varicela capaz de proteger mais de 80% dos vacinados contra qualquer forma da doena e confere proteo superior a 95% contra as formas graves da doena, suas complicaes e bitos8. Cabe aos pediatras orientar a populao sobre essa forma de proteger a criana contra a catapora que, apesar de ser considerada uma doena relativamente benigna, pode evoluir com diversos tipos de complicao, incluindo a FN e a SCT1,8,13,20,26. A recomendao para vacinar contra a varicela deve ser mais enftica para indivduos no imunes a ela e que fazem uso crnico de AINH ou corticoesterides, devido ao maior risco de apresentarem complicaes graves8,19,21. Crianas atpicas e pacientes que fazem uso crnico de aspirina e/ou corticoesterides tambm devem ser vacinadas contra a influenza, a partir de seis meses de idade3,5.

Abstract
"Nonsteroidal anti-inflammatory drugs use in children with viral diseases vs. potential risks for Reyess syndrome and invasive group A streptococcal infections. Since early 1980s, there is substantial epidemiologic evidence implying aspirin in the etiology of Reyes syndrome and, during the past decade, after the detection of an increase in the incidence of serious Group A beta-hemolytic streptococcal infections in children, many studies suggest that there is an association between the nonsteroidal anti-inflammatory drugs use in children with varicella and the development of necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome. In this article, the author presents the results of many important investigations that analyze the relation between nonsteroidal antiinflammatory drugs use in children with viral diseases and these rare adverse events.

Resmen
Uso de antiinflamatrios no hormonales en nios con enfermedades virales vs riesgo potencial para sidrome de Reye y enfermedades invasivas graves por estreptococos do grupo A Desde el incio de la decada de 80, el uso de aspirina ha sido relacionado a la sndrome de Reye y en la ltima dcada, despus de haver sido detectado un aumento en la frecuencia de las enfermedades invasivas graves causadas por estreptococos beta hemelticos del grupo A, han sido publicados diversos artculos sobre la relecin posible entre el uso de antiflamatrios no hormonales en nios con varicela y la ocurrencia de fasceite necrosante y sndrome de choque txico. En este artculos, la autora relata los resultados de los principales estudios publicados en los ltimos 10 aos sobre la relacin entre el uso de antiinflamatrios no hormonales en nios con enfermedades de etiologia viral y la ocurrencia de eventos raros.

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Uso de antiinflamatrios ...

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Recebido para publicao: 31/8/1999 Aceito para publicao: 6/12/1999

Endereo para correspondncia:


Dra. Lucia Ferro Bricks Instituto da Criana - HC - FMUSP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 CEP 05403-000 - So Paulo - SP Telefone: (0xx11) 3069-8528 - Fax: (0xx11) 3069-8503 E-mail: luciafb@icr.hcnet.usp.br

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