TEMA I MATERIALES DE LABORATORIO El laboratorio es el servicio centralizado de un hospital que generalmente se divide en varios departamentos como son: hematologa,

bioqumica, inmunologa... El laboratorio ha ido adquiriendo con el paso del tiempo un gran protagonismo debido a que se puede obtener una gran informacin sobre multitud de enfermedades. Ha habido un gran avance en los ltimos tiempos utilizndose aparatos cada vez ms complicados en sus determinaciones, pero sencillo en su uso. Actualmente la exploracin clnica proporciona datos que son completados o confirmados por el laboratorio. Por ejemplo: un paciente que presente sntomas como fatiga, palidez, etc. se puede pensar que padece un proceso anmico, lo cual ser confirmado o no mediante un anlisis de sangre. Por tanto para sacar una conclusin adecuada debe existir una relacin entre los datos obtenidos en clnica y los obtenidos en el laboratorio. Las tcnicas analticas cumplen bsicamente 3 objetivos: 1 Aportan informacin, para que un mdico diagnostique adecuadamente 2 Pueden ser utilizadas como medidas preventivas para conocer el estado de salud de un individuo y detectar precozmente alguna alteracin. 3 Permiten seguir la evolucin de una enfermedad durante el tratamiento. SEGURIDAD EN EL LABORATORIO Par el buen funcionamiento de un laboratorio es necesario seguir unas normas; esto es doblemente importante si se tiene en cuenta que en l hay varias personas trabajando. 1 Es necesario antes de empezar cualquier prueba saber que es lo que vamos a hacer para tener preparado el material y reactivos que se necesitan. 2 Es esencial la limpieza tanto durante el trabajo como al finalizarlo. 3 En el laboratorio existen riesgos potenciales, como por ejemplo: quemaduras por calor o agentes qumicos, cortes, pinchazos,... que requieren una atencin especial. Es importante evitar los accidentes que en gran manera se deben al descuido y excesiva rapidez en el trabajo, ms que a la ignorancia. Las causas ms frecuentes de accidentes son: 1 Las prisas por llevar a trmino el trabajo. 2 La falta de cuidado y la fatiga. 3 La falta de concentracin en el trabajo. NORMAS GENERALES EN EL LABORATORIO

1 Debe utilizarse bata mientras se permanece en el laboratorio 2 No se debe comer no beber dentro del laboratorio, ni utilizar recipientes para guardar o conservar elementos. 3 No fumar 4 Antes de utilizar los reactivos leer los rtulos. 5 No dejar destapados los envases no las placas de cultivos. 6 Guardar las medidas de asepsia (lavarse las mano, utilizar guantes,...) 7 Mantener limpias las mesas y lavar el material utilizado al finalizar el trabajo 8 No pipetear por boca lquidos custicos o txicos o lquidos potencialmente contaminantes, sino utilizar peras de goma. 9 El material de vidrio roto se debe proteger antes de tirarlo para evitar cortes. Si a pesar de las precauciones el accidente se produce el tcnico debe conocer algunas nociones de primeros auxilios. Por ejemplo: si hay cortes lo primero es saber si ha quedado algn trozo de un cuerpo extrao dentro; despus se dejar fluir la sangre libremente y se har un lavado con agua oxigenada y luego un antisptico. NOTA: En el caso de quemaduras producidas generalmente por calor se pondr sobre la zona una gasa empapada en alcohol. En las quemaduras abiertas se aplicar una pomada antigente y se le pondr una gasa estril. MATERIALES DE USO MS FRECUENTE En los laboratorios clnicos para la caracterizacin y cuantificacin de sustancias, microorganismos, clulas y cristales presentes en los fluidos biolgicos se utiliza una gran variedad de materiales y dispositivos. Este equipamiento vara segn sus caractersticas, necesidades, etc., pero en general se disponen de unas mesas en las que se desarrolla en trabajo y sobre las que estn colocados los aparatos. En ellas hay conexiones para: gas, luz, etc. Las mesas sern cmodas y de material impermeable y fcilmente lavable. Adems habr taburetes, para evitar la fatiga en unos casos y siendo necesario en otros, como en el caso de las observaciones al microscopio. Tambin habr armarios en los que se guardarn reactivos y materiales. No se puede dar una norma general en cuanto al material que se va a encontrar en el laboratorio, ya que esto depende de sus necesidades as como de las posibilidades econmicas. De forma general el material no instrumenta se puede clasificar en material de vidrio, de plstico, de porcelana, etc. Material de vidrio: el vidrio se caracteriza por una gran resistencia qumica frente al agua, cidos, bases, etc. mayor a la de la mayora de los plsticos, as como por su gran estabilidad resistencia al calor y transparencia. Sin embargo no todo tipo de vidrio es adecuado para su uso en el laboratorio, por el contrario es necesario emplear vidrios que se caracterizan por su resistencia qumica, mecnica y trmica.

Actualmente existen diferentes tipos de vidrios para laboratorios; la mayora estn fabricados en vidrio de boro silicato que se caracteriza por su gran resistencia al calor; por ejemplo: el vidrio pirex... Al trabajar con el vidrio son necesarias unas precauciones como: 1 No someterlo a cambios bruscos de temperatura porque se pueden producir tensiones en l que dan lugar a rupturas, por ejemplo: colocar el material de vidrio en la estufa de secado o esterilizacin en fro, calentar y dejarlo enfriar antes de sacarlo. 2 No aplicar fuerza sobre llaves o tapones 3 No someterlo a variaciones bruscas de presin 4 No conservar soluciones concentradas de lcalis bases en estos vidrios ya que son cucasis. El vidrio se esteriliza en autoclave generalmente envuelto en papel de filtro. Probetas: son vasos altos graduados de diferentes tamaos. Todos ellos llevan la correspondiente divisin fraccionada de su capacidad total. Sirven para medir volmenes sin demasiada precisin. Los volmenes ms usados son: 10, 25, 50, 100, 250, 500, 1000, 2000 y 5000 ml Matraces aforados: son recipientes en forma cnica en la parte inferior y un cuello fino en la parte superior. En el lleva una marca que corresponde al aforo que indica hasta donde hay que llenar el matraz para que el lquido contenido equivalga a la capacidad del mismo. Se utiliza para medir con precisin el volumen que indica el matraz. Son utilizados normalmente para preparar disoluciones de concentracin conocida. Los volmenes ms frecuentes son: 5, 10, 25, 50, 100, 250, 500, 1000 y 2000 ml NOTA: En la utilizacin de material volumtrico, el lquido contenido se debe enrasar en el menisco (curvatura que se encuentra en la superficie de un lquido contenido en un tubo estrecho de modo que el fondo de este menisco se emplea como lnea de enrase. Hay que tener en cuenta en el enrase el llamado error de paralelaje, de modo que si el menisco se observa por encima de la lnea de enrase el volumen que nos indica es menor del real. Buretas: son tubos cilndricos estrechos con la parte inferior acabada en punta y la superior como un embudo (exagerado. Son precisos. En la parte inferior tiene una llave de paso. Estn graduadas y permiten medir volmenes pequeos. El cero de la escala se encuentra en la parte superior. Las buretas se mantienen en posicin vertical, mediante un soporte. Su tamao es variable en 50 a 100 cm3. Antes de utilizarlas se deben purgar y para ello se llenan con un poco ms de lquido de lo que est medido y se deja caer hasta enrasar en cero, as se elimina el aire. Para manejarla se sujeta la bureta con la mano izquierda y se abre o cierra la llave con el pulgar o ndice. El lquido caer sobre un Erlenmeyer que se sujeta con la derecha. Pipetas: son tubos cilndricos estrechos cuya parte inferior acaba en punta, tambin sirven par medir volmenes con precisiones generalmente volmenes pequeos (inferiores a 20ml) Son tubos estrechos de poco dimetro abiertos a ambos lados, terminando en punta el inferior, la salida del lquido se regula con el dedo ndice que tapa el orificio de la parte superior. Existen 2 tipos de pipetas las graduadas que miden fracciones de lquidos y las aforadas que miden un volumen fijo de lquido y tambin las hay de doble. Pipetas pasteur: no sirven para medir volmenes sino echar gotas. Vasos de precipitados: son vasos de vidrio de forma cilndrica. Miden volmenes aproximados y los hay graduados y no graduados. Los volmenes ms corrientes son: 50, 100, 500, 1000, 2000 y 5000ml Suelen estar construidos con vidrios que soportan temperaturas elevadas por lo que pueden ponerse en contacto con llamas de mechero o placas de calefaccin para calentar sus contenidos. 3

Embudos: se utilizan para realizar operaciones de filtro con ayuda de un papel de fil Tubos de ensayo: son tubos cilndricos de aproximadamente 2 cm3 de dimetro y con fondo cnico. Sus aplicaciones son mltiples. Por ejemplo: se utilizan para realizar pruebas bioqumicas cualitativas. Tubos de centrfuga: son tubos cilndricos en los que se colocan el material que va a ser centrifugado; pueden acabar en forma cnica o cilndrica y pueden estar graduados o sin graduar. Erlenmeyer: es un recipiente de forma cnica utilizada para contener reactivos y soluciones, puede estar graduado o no y en todo caso miden volmenes con poca exactitud. Es adecuado para evitar prdidas de materiales efervescencia o en calentamiento prolongado porque la parte alta del matraz acta como condensador de vapores, por lo tanto, da lugar a que haya menos evaporacin. Portaobjetos: es una pequea lmina de vidrio rectangular donde se coloca la muestra para ser examinada al microscopio. Existen portaobjetos con cavidades semiesfricas de distintos dimetros de profundidad utilizados para la observacin in vivo de microorganismos. Cubreobjetos: es una fina lmina de vidrio con los que se cubren las muestras a examinar a microscopio. Otros: varillas de vidrio, vidrio de reloj, embudos de decantacin, kitasato, placas de petri (son recipientes usados para el cultivo de microorganismos). LIMPIEZA Y CONSERVACIN DEL MATERIAL DE VIDRIO Hay que insistir en la importancia de la limpieza del material. Puede significar una fuente de error o tcnicas que debern ser repetidas. La limpieza se debe hacer al final de cada tcnica sin dejar secar el material utilizado. Normalmente el material de vidrio se limpia con agua y jabn con el uso de escobillas adecuadas. En ocasiones pueden quedar restos siendo entonces necesario un lavado en mayor profundidad mediante la mezcla crmica formada por dicromtico potsico 60 gr, agua (primero el agua siempre) 200ml y cido sulfrico, suficiente para 1 litro. Con esto se deja unos das u horas. Una vez limpio se debe aclarar varias veces con agua del grifo acabando con un ltimo enjuague con agua destilada. Material de plstico: En la actualidad asistimos en los laboratorios clnicos a una invasin de material puede ser de mltiple uso probetas, vasos de precipitados, etc. o de un solo uso puntas de pipetas de pistn, pipetas pasteur, placas de petri, etc. La mayora de los plsticos son atacables por disolventes orgnicos y algunos de ellos por lo cidos fuertes. Adems tampoco soportan temperaturas elevadas sin deformarse o descomponerse. Las ventajas frente al vidrio, son que son resistentes a la rotura, tienen poco peso, poco coste por lo que se utiliza como material desechable. Pipetas de pistn o automticas: existe en el mercado una gran variedad de pipetas de pistn con puntas de plstico desechables. Estas pipetas han surgido al hacerse cada da ms evidente el peligro del pipeteo por succin de los fluidos biolgicos (suero, sangre, orina,...) con riesgo de contagio de enfermedades. Por otro lado diversos disolventes orgnicos producen vapores txicos. Las pipetas de pistn pueden ser de volmenes fijos o regulables. El mbolo tiene 3 posiciones: normal de reposo, intermedio y de presin a fondo. Las pipetas se cargan apretando el mbolo hasta la posicin intermedia y soltndola para llenar la punta y se 4

descargan una vez en la posicin normal apretando el mbolo hasta el fondo. Dispensadores: son sistemas que proporcionan repetidamente un volumen seleccionado. Se utilizan normalmente para la adicin de reactivos a lotes de muestras reaccionantes. Hay una amplia gama de dispensadores con varios volmenes de utilizacin. Cubetas: son recipientes usados como contenedores de muestras generalmente en disolucin en las tcnicas de espectrometras. Deben ser transparentes para la longitud de onda en la que se realiza la determinacin. Las ms usadas son de forma prismtica y son de cuarzo o slice fundido para el ultravioleta y visible; y de cloruro sdico (NaCl) o de fluoruro clcico (F2Ca) para el infrarrojo. Otros materiales Estufas: es una caja rectangular provista de una serie de calor regulado por un mando situado en el exterior. Se utiliza a diario en el laboratorio de microbiologa para incubar cultivos de grmenes. Mechero: el ms utilizado es de tipo Bunsen que consta de un pie sobre el que descansa un tubo por donde sale el gas. En la parte inferior llevan un orificio para la entrada de aire. Sirve para calentar reactivos, flamear asas de siembra,... Gradillas: son soportes para tubos de ensayo, probetas,... TEMA II DISOLUCIONES En numerosas ocasiones los reactivos son adquiridos por el laboratorio en forma de polvo que ha de ser disuelto en la proporcin adecuada para su uso, de ah la importancia de conocer la forma de expresar la concentracin variada. Conceptos bsicos: la materia est compuesta por unas unidades fundamentales llamadas tomos que se combinan entre s para formar molculas. Las masas de esos tomos son tan pequeos que su utilizacin resulta muy engorrosa para los clculos por eso se cre una escala relativa en la que se escoge un elemento como tipo y los valores de los dems elementos se refieren a l por combinarse con casi todos los elementos se escogi el O2 al que se asign de forma arbitraria un peso atmico de 16. tomos: el tomo es la parte ms pequea e indivisible de la materia. Actualmente podemos definir al tomo como la partcula de un cuerpo simple que es qumicamente indivisible y que forma la menor cantidad de un elemento que puede entrar en combinacin. Molculas: al unirse 2 o ms tomos se forman las molculas. La molcula es el lmite de la divisin fsica, es decir, la parte ms pequea de una sustancia que conserva sus propiedades qumicas Se denomina peso molecular de un componente a la suma de los pesos atmicos de los elementos que componen la molcula por cada uno de ellos por un coeficiente igual al nmero de tomos del mismo que entra a formar parte de ella. Se denomina peso atmico gramo tomo gramo de un elemento a la cantidad del mismo equivalente a su peso atmico expresado en gramos. Se denomina mol peso molecular molcula gramo de un compuesto a la cantidad del mismo que tiene en gramos equivalentes a su peso molecular. 5

Concepto de disolucin: se denomina disolucin a las mezclas ntimas de 2 ms cuerpos diferentes que nos ofrecen a simple vista un aspecto homogneo. El trmino de disolucin normalmente se suele utilizar para describir mezclas homogneas de 2 ms lquidos de un lquido y 1 varios slidos. En toda disolucin hay que distinguir el cuerpo disperso soluto que es el que se haya en menor proporcin y el cuerpo dispersante o disolvente que es el componente que interviene en mayor cantidad. Tanto el soluto como el disolvente pueden ser slidos, lquido o gas: soluto (ClNa, azcar, alcohol) disolvente (agua, leche, agua) La disolucin adopta el estado fsico del disolvente. En el laboratorio las disoluciones que se manejan con bastante frecuencia son las de slido en lquido y lquido en lquido generalmente. Especialmente se utilizan las disoluciones acuosas. Una disolucin se dice que est saturada cuando no admite ms sustancia en disolucin de tal modo que si se aade ms soluto queda en el fondo sin disolver. Las disoluciones que se hallan lejos de la saturacin se llaman disoluciones diluidas y las que estn cerca de ella se denominan disoluciones saturadas. La proporcin que hay entre soluto y disolvente se conoce como concentracin. Hay varias maneras de expresarla. MODOS DE EXPRESAR LA CONCENTRACIN La concentracin de una disolucin nos indica la composicin de la misa en funcin de las cantidades que hay de soluto y disolvente. Unidades fsicas: partes por milln, tanto por % en: peso, volumen y p/v. Unidades qumicas: molaridad, normalidad y molalidad. Partes por milln: indica el nmero de gramos por soluto por cada milln de gramos de disolucin (el nmero de miligramos de soluto por cada 1000 gramos de disolucin). En disoluciones acuosas es equivalente as mismo a mg de soluto por litros de disolucin ya que al tratarse de disolucin extremadamente diluida su densidad est muy cerca de la del disolvente, es decir, a la unidad. 5 ppm Fe en agua 5.000 mg de Fe en 1000 ml de agua. % Peso: expresa los gramos de soluto contenidos en 100gr de disolucin % Volumen: expresa los ml de soluto contenidos en 100ml de disolucin % P/V: expresa los gramos contenidos en 100ml de disolucin Molaridad: la M de una disolucin acuosa como nmeros de moles de soluto por litros de disolucin. Se representa por M Normalidad: la N se define como el nmero de equivalentes gramos de soluto contenidos en 1 litro de disolucin. Se representa por N. Si es valencia 1 la N = M. Por equivalente de un elemento o compuestos entiende el peso de una sustancia que reacciona con 1 gramo de hidrgeno o con un peso que le equivalga. En las prcticas se hallan de la siguiente manera; en los cidos y bases se dividen su peso molecular por el nmero de iones H o hidroxilo respectivamente que produce sus 6

molculas al disociarse.. Peso equivalente: Sosa NaOH Peso equivalente: hidrxido potsico KOH Peso equivalente: Hidrxido clcico Ca (OH)2 Peso equivalente: Hidrxido de aluminio Al (OH)3 Peso equivalente: cido clorhdrico HCl Peso equivalente: cido ntrico HNO3 Peso equivalente: SO4H2 Peso equivalente: PO4H3 Para calcular el nmero de equivalentegramo en un determinado peso de un cido o base basta aplicar la siguiente ecuacin. N = M Valencia Molalidad: expresa el nmero el nmero de moles de soluto disueltos por 1 Kgr de disolvente. Una disolucin 2 m de azcar en agua quiere decir que existe 2 moles de azcar por cada 1000 gr de disolvente. PREPARACIN DE DISOLUCIONES Los disolventes utilizados en la preparacin de disoluciones son muy variados aunque el agua es el ms utilizado de todos ellos. A la hora de elegir el disolvente se ha de tener en cuenta que tenga propiedades qumicas parecidas al soluto. En el laboratorio los productos que se manejan frecuentemente son cidos y sales utilizando como disolvente el agua. La operacin previa ser calcular que cantidades son las que vamos a necesitar dependiendo de las concentraciones que queramos obtener y la cantidad que vayamos a preparar. Tcnica: se pesa la sustancia en un vidrio de reloj o en un vaso de precipitados (o en un papel de filtro). En el primer caso una vez que se tiene pasada la cantidad deseada se transfiere a un vaso de precipitados lavando con un disolvente el vidrio de reloj y echando estos lquidos de lavado en el vaso. Se disuelve entonces el soluto con pequeas cantidades de disolvente y se va vertiendo sobre el matraz aforado en el que habremos colocado un embudo. Se realiza varias veces para evitar que queden restos, en el vaso, se va aadiendo disolvente al matraz hasta llegar a la seal del aforo, el enrase es correcto cuando el fondo del menisco es tangente a la lnea de aforo. La cantidad de soluto contenido en un volumen dado de solucin es igual al producto del volumen por la concentracin. Si diluimos una solucin, el volumen de la misma va aumentando a la par que su concentracin va disminuyendo mientras que la cantidad de soluto presente permanecer constante, por ello 2 soluciones con diferentes concentraciones, pero que contienen las mismas cantidades de soluto est relacionadas de las siguientes formas (V1 C1 = C2 V2) CONCEPTOS GENERALES Cuando nos piden preparar un determinado volumen de una solucin de concentracin determinada siempre la primera cuestin que se nos plantea es saber que cantidad de sustancia pura deber contener el volumen solicitado de la misma.

Primer supuesto: soluto total/puro 100%. Si el soluto es una sustancia totalmente pura una vez calculada la cantidad necesaria del mismo no tendramos ms que pensar correctamente, disolver en una proporcin de disolvente y enrasar hasta el volumen deseado. Segundo supuesto: si la sustancia de partida es un lquido totalmente puro una vez calculada la cantidad en peso necesaria del mismo, dado que en el caso de lquido es ms fcil medirlo en volumen que en peso transformaremos el peso en volumen a travs de la densidad que es un dato conocido y luego enrasaremos con agua el volumen solicitado. Tercer supuesto: si la sustancia de partida (soluto) no es totalmente puro (que esta va a ser la situacin real) entonces tendramos que tomar una cantidad mayor de sustancias que si fuera puro. Riqueza: es una expresin que nos indica el grado de pureza de una sustancia. DILUCIONES SERIADAS En diferentes reas de laboratorio de anlisis clnicos se deben diluir las muestras, la sangre pura, lquidos orgnicos, etc. para preparar la concentracin medible, por ejemplo: diluciones de recuento de hematies, leucocitos, plaquetas, dilucin es de suero para determinar las titulaciones de anticuerpos (ANA), etc. La dilucin puede ser definida como una expresin de concentracin. La dilucin expresa la cantidad ya sea en volumen o en peso de una sustancia en un volumen final especfico. Una dilucin 1:5 o 1/5 contiene un volumen de una sustancia en 5 volumen del total. Por ejemplo: sangre 1/10 (1 parte de sangre y 9 de agua). Siempre la misma cantidad de agua y de suero (en la proporcin). CONCEPTOS DE pH Al preparar una dilucin esta va a presentar carcter bsico, cido o neutro. Un cido es la sustancia capaz de ceder protones (H+) y una base es la sustanica capaz de ceder iones hidroxilo (OH) o captar protones. El trmino que nos refleja ese carcter cido o base es el pH. El pH se puede definir como el logaritmo del inverso de la concentracin de protones pH Para los valores entre los que pueden oscilar hay que recurrir a la autoionizacin del agua. El agua se disocia segn la ecuacin: H2O [OH] [H+] La relacin que existe entre la parte disociada y la molecular viene dada por la siguiente frmula Experimentalmente se ha comprobado que Kw [H2O] = [OH] [H+] = 10 Sustituyendo ese valor en la expresion anterior resulta Al disociarse la molcula de agua nos da igual cantidad de [OH] que de [H] Si predomina la [H+]en una sustancia, esa disolucin va a tener carcter cido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 La determinacin del pH puede hacerse de forma cuantitativa mediante los aparatos peachmetros o de forma cualitativa utilizando los papeles indicadores, estos son de muy fcil manejo. Se impregna el papel con el indicador durante unos segundos y se compara el color con una escala de colores. Ejemplo: si se introduce el papel indicador en una disolucin y el color e rojo nos indica que el pH es cido (bajo)

TEMA III EL MICROSCOPIO La palabra microscopio deriva de 2 vocablos griegos `micros' pequeo y `Scopein' ver. En trminos generales un microscopio es todo instrumento que permite amplificar la imagen de un objeto o de un ser pequeo. El estudio de los microorganismos, clulas sanguneas, cristales en un sedimento orinario,... precisan de instrumentos que amplen el tamao de los microorganismos, hasta hacerlos visibles. Segn el principio que se funda cada microscopio para ampliar las imgenes se pueden clasificar en 2 tipos: microscopio de luz u pticos y electrnicos. Entre los primeros se distinguen varios tipos pero todos tienen en comn que utilizan lentes pticas. Tipos: microscopio de campo claro, oscuro, de fluorescencia y de cambio de fase. Los segundos no incluyen lentes pticas si no que para ampliar las imgenes utilizan un haz de electrones. Podemos hacer otra clasificacin: Microscopio simple: son aquellos que utilizan una sola lente (lupas) Microscopio compuesto: son aquellos que estn formados por 2 sistemas de lentes una situada cerca del ojo (ocular) y otra cercana al objeto (objetivo). LUPA: es el sistema ptico ms sencillo. Permite la observacin de un objeto cuando se encuentra a la mnima distancia de visin distinta, esto es, la distancia mnima por la cual el ojo puede percibir un objeto. Cuando se acerca un observador a un objeto crece el ngulo visual y este parece ser mayor. Sin embargo por debajo de una determinada distancia (unos 25 cm) entre el ojo y el objeto, este no se ve con claridad. Este lmite se debe a que se supera la capacidad mxima de deformacin del cristalino. Si se sita entre el ojo y el objeto un sistema ptico capaz de aumentar el ngulo visual se podr ver el objeto con mayor amplitud y claridad. El aumento habitual de la lupa oscila entre 4 y 60 aumentos (la relacin existente entre el tamao del objeto percibido a simple vista y el apreciado). Por el microscopio, es decir, es el nmero de veces que se ve el tamao de un objeto por encima de su valor real. En el microscopio compuesto el aumento se calcula multiplicando el aumento individual del objetivo o del ocular. Se resea por un nmero seguido del signo por (x). Existen muchos modelos de lupas pero se utilizan normalmente para la diseccin de animales y observacin de colonias. El PODER DE RESOLUCIN: el lmite de un microscopio es la capacidad de este para mostrar distintos y separados puntos muy cercanos. El concepto es fcilmente comprensible si imaginamos un coche que viene por la noche desde muy lejos hacia nosotros. En la lejana slo se visualiza un haz luminoso pero conforme se va acercando hay un instante a partir del cual se distingue la presencia de 2 faros prximos pero separados. En este momento nuestros ojos tienen un mximo de agudeza visual sobre el objetivo. El lmite poder de resolucin se puede definir tambin como la distancia mnima entre 2 puntos que pueden distinguirse entre el microscopio. Si queremos que la resolucin de un microscopio sea alta el lmite o poder de resolucin deber ser lo ms pequeo posible.

El lmite de resolucin se calcula mediante la siguiente ecuacin: AN = apertura numrica IR = ndice de refraccin del medio que hay entre la muestra y la lente D = lmite de resolucin = longitud de onda de la luz. De esta ecuacin se deduce que la resolucin es mayor cuando menor es . La resolucin es mayor (d es menor) cuanto ms grande es la apertura numrica de la lente utilizada (del objetivo). APERTURA NUMRICA: es la capacidad de la lente para juntar los grados de luz que se proyectan hacia ella. Depende del ndice de refraccin del medio que hay entre la lente y la muestra y del sen , siendo la mitad del ngulo del cono de luz que penetra en la lente. Si se rellena el espacio existente entre la muestra y el objetivo con una sustancia de mayor ndice de refraccin que el aire (por ejemplo: aceite de cedro `inmersin') se consigue que la mayor parte de los rayos partidos por los fenmenos pticos ocasionados en el condensador y el porta se refracta y penetra en el objetivo con lo que se incrementa la resolucin del microscopio. LA PROFUNDIDAD DE FOCO: es el espesor del objetivo que se aprecia enfocado. El contraste es la diferencia en la absorcin de luz entre el objeto estudiado y el medio que le rodea. Se puede aumentar el contraste mediante tincin de la muestra. PARTES DEL MICROSCOPIO PTICO COMPUESTO: Se distingue 2 partes: mecnica y electrnica. PARTE MECNICA: dentro de ella tenemos un sistema de soporte y uno de ajuste Sistema de soporte: consta de: Pie: sirve como base al microscopio y tiene el suficiente peso como para sostener el aparato. Antiguamente tena forma de herradura y ahora rectangular. Brazo: une el pie con el tubo en caso de transporte se debe coger al microscopio por esa pieza. Tubo: es la parte del microscopio que sujeta el objetivo y los oculares; mantenindolos en la distancia correcta de trabajo. Platina: es una placa horizontal que sostiene las preparaciones para realizar la observacin. El porta debe quedar sobre la perforacin que hay en el centro de la platina que deja pasar la luz que viene del condensador. Hay una pinza que sujeta el porta. Sistema de ajuste: Manilla de ajuste de los oculares. Tornillo: que permite al aflojarlo girar la pieza del tubo donde estn los oculares y observar fcilmente la preparacin desde otra posicin. 10

Tornillos reguladores de la platina: sirve para desplazar el porta a lo largo y ancho de la platina. Su movimiento queda reajustado en dos escalas mviles lo que permite establecer la posicin exacta de cualquier punto de la preparacin. 1 Se observa el valor ms bajo de la escala en mm; est ms cercano al 0 que la escala en dm (34) 2 Observar el valor de la escala en dm que coincide con uno de los valores de la escala en ml (34'9) Tornillo de elevacin del condensador: se utiliza para elevar el condensador y disminuir la iluminacin o viceversa. Tornillo de centrado del condensador: se utiliza para centrar el condensador respecto al objetivo. Palanca de cierre del diafragma Tornillo de enfoque: muevan la platina hacia arriba y hacia abajo y son 2 el macromtico o de avance rpido y otro es el micromtro o de avance lento. Llevan incorporados un mando del bloqueo que fija la platina a una determinada altura. Regulador de la intensidad de la lmpara. PARTE PTICA: dentro de ella tenemos un sistema de iluminacin y lentes. Sistema de iluminacin: Fuente de luz: lmpara halgena de intensidad variable. Situada al pie del microscopio. En su superficie externa hay un anillo para colocar filtros que facilitan la visualizacin de algunas preparaciones. Condensador: concentran la luz generada en la lmpara hacia la preparacin. Est entre la fuente luminosa y la platina. Diafragma o iris: sirve para ajustar la apertura numrica. Cuanto ms se cierra, ms empeora la resolucin y mejora el contraste. Est situada en el interior del condensador. Lentes: Objetivos: genera una imagen real invertida y aumentada del objeto. Estn colocados en la parte inferior del tubo a nivel de una pieza mecnica que permite cambiarlos fcilmente y que recibe el nombre de revlver. Los de mayor aumento poseen un sistema de amortiguacin que dificulta su ruptura al chocar con la preparacin. Tiene dibujado un anillo coloreado que indica su nmero de aumentos: 4X (anillo rojo), 10X (anillo amarillo), 40X (anillo azul), 100X (anillo blanco, inmersin negro). El objetivo de 100 es el de inmersin porque precisa del uso de aceite de cedro sobre la preparacin. Oculares: capta la imagen formada por el objetivo y la amplia. Los actuales microscopios son binoculares y estn unidos mediante un mecanismo que permite ajustar la distancia interpupilar. Los ms usados son de 10X aumentos. MANEJO DEL MICROSCOPIO 1 Accionando el revlver seleccionar el objetivo adecuado. Generalmente se empieza por un objetivo de poco aumento y luego se pasa a otro de mayor aumento. Si se hace esto basta con mover el tornillo micromtrico; para enfocar la muestra con este ltimo objetivo. 11

2 Colocar la preparacin sobre la platina. 3 Encender la fuente de luz y regularla a una intensidad media para evitar que se funda rpidamente la lmpara. 4 Situar el condensador: bajo si se utiliza un objetivo de bajo poder de bajo aumento (10X).En la mitad de su recorrido si se utiliza un objetivo de gran poder de ampliacin (40X) y alto si se usa un objetivo de inmersin (100X). Tambin conviene ascender el condensador si se observa una muestra teida y descenderlo si se estudia una muestra en fresco. 5 Mirando por fuera de los oculares hacen ascender la platina con el tornillo macromtico hasta que el objetivo est muy cerca de la preparacin. Cuando se utiliza un objetivo de poco poder de ampliacin el microscopio tiene un tope que impide un acercamiento excesivo. Sin embargo si se emplea un objetivo de inmersin previamente hay que depositar una pequea gota de aceite sobre la preparacin y posteriormente hacer ascender la platina hasta que aquel (objetivo de inmersin) toque el aceite pero no la preparacin. 6 Ajustar la distancia interpupilar. 7 Moviendo el tornillo macromtrico hacer descender lentamente la platina hasta que se vea mirando por los oculares la imagen de la muestra. Con el objetivo de inmersin nunca debe separarse tanto de la preparacin como para perder el contacto con el aceite. 8 Afinar el enfoque con el tornillo micromtrico. 9 Desplazando horizontalmente la platina con movimientos en zigzag recorrer con el objetivo toda la preparacin para realizar una correcta observacin de la misma. 10 Durante la observacin mover continuamente el tornillo micromtrico para enfocar los planos de la muestra. 11 Una vez finalizada la observacin hacer descender totalmente la platina y se retira la preparacin. Si se ha utilizado aceite de inmersin se debe limpiar con una pequea cantidad de xilol impregnado en una tela suave. Los objetivos secos pueden limpiarse con agua destilada el exterior del aparato con un pao hmedo. AJUSTE DE LOS OCULARES Se realiza una vez enfocada la muestra y se lleva a cabo de la siguiente forma: 1 Cerrar el ojo izquierdo y ajustar el enfoque del ojo derecho con el tornillo cm 2 Cerrar el ojo derecho y ajustar el enfoque del ojo izquierdo con el anillo de ajuste del ocular. TIPOS DE MICROSCOPIOS En el microscopio compuesto el campo est intensamente iluminado y los objetos se ven ms oscuros que l. Este microscopio permite el estudio de las estructuras externas de las muestras para la cual esta debe dispuesta en una fina capa que puede ser atravesado por la luz. El microscopio de campo oscuro: es un microscopio ptico ordinario con un condensador especialmente fabricado para dirigir la luz nicamente desde los lados. Con esto se logra que la luz difragtada en un objeto se 12

dirige y penetra en el objetivo. Si en el campo examinado no hay ninguna partcula de distinto ndice de refraccin se ve todo oscuro. Su mxima aplicacin es la de observar la de microorganismos vivos en preparaciones en fresco o en gota pendiente. En ellas se observa el objeto que diafragta la luz brillante y el fondo oscuro. Tambin se ha utilizado mucho para la visualizacin directa del Treponema Pallioum (sifilis) El microscopio de contraste de fases: consta de un dispositivo situado dentro o debajo del condensador que produce una diferencia de un cuarto de en unos rayos luminosos respectos a otros. Esto origina unas variaciones de luminosidad en los elementos estudiados que permiten diferenciarlos del resto de la muestra y observar con mayor detalle su estructura interna. Es muy til para observar objetos transparentes y no coloreados y as como para preparaciones bacterialgicas. El microscopio de fluorescencia: es un microscopio en el cual la fuente luminosa es luz ultravioleta de modo que la estructura solo se har visible si es fluorescente. Podemos encontrarnos con sustancias que son fluorescentes por s mismas o sustancias o estructuras que captan colorantes fluorescentes. As sucede por ejemplo cuando se utiliza auramina para demostrar la presencia de vacilos de Koch. En esputos o cuando se emplea naranja de acridina se une a la Earduerella Vaginalles en exudados vaginales. Este microscopio se utiliza en inmunofluorescencia de modo que la fijacin del colorante fluorescencia al que se le llama tambin fluorocromo que pueden ser fluoresterina, rodaminas y la ficoeritrina. La fijacin de colorante fluorescente a elemento investigado se realiza con un anticuerpo marcado. Por lo tanto el objeto fluorescente se ve como un cuerpo brillante que resalta sobre un fondo oscuro. El microscopio electrnico: est formado por un tubo en cuyo interior se ha hecho el vaco y a travs del cul se propagan los electrones que inciden sobre el objeto. Despus estos electrones son refractados y se recogen sobre una pantalla en la cul se dibuja la imagen del objeto. TEMA IV SANGRE: FISIOLOGA, COMPOSICIN Y CARACTERSTICAS FSICOQUMICAS La sangre es un tejido constituido por clulas (leucocitos, hematies y plaquetas) y plasma (solucin proteica en la que se hayan disueltos), iones y otros principios inmediatos Los leucocitos, hematies y plaquetas reciben el nombre de elementos formes y gracias a que se hallan suspendidos en el plasma confieren a la sangre su fluidez caracterstica. Los hematies tienen a su cargo la oxigenacin de los tejidos. Los leucocitos la defensa frente a agentes extraos y las plaquetas la hemostasia. El plasma desarrolla diferentes funciones entre las que destaca la inmunitaria (completo, inmunoglobulinas), la hemosttica (factores de coagulacin), transporte (transferrina), nutritiva (vitamina A y principios inmediatos), el equilibrio inico (oligoelementos) y la eliminacin de sustancias de deshecho (CO2 y productos del metabolismo intermediario). HEMATOPOYESIS Se denomina hematopoyesis al proceso por el que se forma las distintas clulas de la sangre que tiene lugar en su mayor parte en la mdula sea. Slo las clulas maduras pasan a sangre perifrica y estas se mantienen en unos lmites de normalidad gracias a un equilibrio entre construccin y destruccin. La hematopoyesis comienza en las primeras semanas de vida embrionaria en el saco vitelino. Al tercer mes el principal rgano hematopoytico es el hgado. Hacia la mitad de la vida fetal el bazo y en menor extensin los 13

ganglios linfticos, el timo y la mdula sea que presentan cierta actividad hematopoytica. En el momento de nacer toda la mdula sea tiene capacidad hematopoytica siendo mxima su actividad hematopoytica. En el individuo adulto la capacidad formadora de las clulas sanguneas se limita a la mdula sea de los huesos planos (costillas, esternn, pelvis, crneo,...) a los huesos cortos (vrtebras) y epfisis de los huesos largos. TEJIDO HEMATOPOYTICO El sistema hematopoytico engloba a los tejidos y rganos que intervienen en la produccin, maduracin y destruccin de las clulas sanguneas. Este sistema comprende: el sistema mononuclear fagoctico, bazo, hgado, timo, mdula sea y glnglios linfticos. Sistema Mononuclear Fagoctico: este sistema es un conjunto de monocitos, histocitos y macrfagos; distribuidos en los diferentes espacios intravasculares y extravasculares cuyas principales funciones son fagocticas e inmunolgicas. Bazo: es un rgano muy vascularizado que se localiza bajo el diafragma a la izquierda del estmago. En el bazo se produce una eliminacin de los hematies viejos o defectuosos as como de cualquier tipo de clulas con malformaciones morfolgicas o funcionales. El bazo acta tambin como reserva de plaquetas. En el feto tambin participa en la hematopoyesis Hgado: es un rgano que se localiza bajo el diafragma en la parte superior derecha del abdomen. En el feto, el hgado es el lugar principal de la hematopoyesis desde el tercer mes de gestacin hasta poco antes del nacimiento. Aunque menos eficaz y selectivo que el bazo, tambin interviene en la retirada de la circulacin de hematies lesionados o defectuosos. Timo: es un rgano linfticopoytico situado en la zona superior del mediastino (entre los dos pulmones) ya se ha desarrollado en el momento del nacimiento y continua creciendo hasta la pubertad. Posteriormente comienza a atrofiarse hasta que en la de servir como un compartimento para la maduracin de los linfocitos T. Ganglios Linfticos: se disponen en grupos a lo largo de los capilares linfticos ms grandes. Contienen una zona interior llamada mdula y una exterior llamada corteza. En la corteza se encuentra linfocitos T, macrfagos y linfocitos B. Mdula sea: es el rgano mayor del cuerpo humano. Es el lugar ms importante de la formacin de las clulas sanguneas. Se divide en dos partes: mdula sea roja (donde tiene lugar la hematopoyesis activa) y la mdula sea amarilla (grasa; formada por clulas adiposas). En los primeros aos de vida casi toda la mdula sea es roja. Despus se va sustituyendo paulatinamente por mdula sea amarilla. En los adultos la hematopoyesis est limitada a la mdula de los huesos planos, a las vrtebras y a la epfisis de los huesos largos. La celularidad de la mdula sea puede verse alterado por ciertos estados patolgicos. Por lo que es importante conocer las proporciones celulares de las presentes series; as como la morfologa de un individuo sano. La mdula roja normal es capaz de responder a diferentes estmulos, por un lado puede hacerse hipercelular (incrementando su actividad de proliferacin) o por el contrario hipocelular (inactiva como consecuencia de factores ambientales, radiaciones o frmacos). 14

Las clulas hematopoyticas una vez maduras pasan a la circulacin entre los factores que constituyen la maduracin. Salen de una forma ordenada de las clulas de la mdula sea a la sangre perifrica; en la que se encuentran una serie de factores humorales y el crecimiento del parenquima. ORIGEN Y DIFERENCIACIN DE LAS CLULAS HEMATOPOYTICAS Todas las clulas sanguneas provienen de una misma clula primitiva denominada clula madre pluripotente (Stem cell o CFULM). Capaz de autoperpetuarse y de diferenciarse hacia cualquier lnea madurativa. A partir de la CMP aparecen las clulas madres comprometidas que van a diferenciarse hacia la lnea linfoide que se conoce como CFUL o hacia la lnea mialoide CFUM y cuyo proceso de diferenciacin y maduracin finalizar con la aparicin de la clula terminal presente en sangre perifrica (hematies, leucocitos y plaquetas). El esquema de cmo van a surgir es el siguiente: 1 Precursor linfoide CFUL 1.1 PreT A Linfocito T 1.2 PreB B Linfocito B B.1 Clula plasmtica 2 Precursor mialoide CFUGEMM CFUM 2.1 GFUGM A Mialoblasto Neutrfilo B Monoblasto Monocito Macrfago 2.2 CFUBas Promielocito basfilo Basfilo 2.3 CFUEO Promielocito eosinfilo Eosinfilos 2.4 BFUE Promielocito proeritroblasto Hematie 2.5 BFUMeg Megacarioblasto Plaquetas La poblacin celular hematopoytica se clasifica en 3 grupos: Clula Madre Stem Cell: se puede definir como la clula que posee una capacidad de automantenimiento que se prolonga durante una gran parte de la vida de un individuo. Todas las clulas sanguneas (hematies, plaquetas, granulocitos, monocitos, linfocitos, etc.) proceden. Slo un 10% de las clulas Stem se encuentra en fase de sntesis de ADN; pero el 90% restante que se encuentra en fase situacin de reposos posee la capacidad de entrar en fase de sntesis en situacin de demanda. El reconocimiento de las clulas madre hematopoyticas se basa fundamentalmente en los cultivos in vitro de 15

mdula sea. Se ha comprobado que las clulas maduras de la sangre se desarrollan cultivando mdula sea en diversas condiciones y con la adicin de diversas sustancias formando colonias (CFC) o tambin unidad formadora de colonias (UFC) Clulas progenitoras comprometidas: (no se observan al microscopio) las clulas que constituyen este compartimento se caracterizan por tener un gran potencial proliferativo y estar predestinadas a diferenciarse en una lnea celular concreta. Se han caracterizado factores de crecimiento, proliferacin y diferenciacin de estas clulas a los que se han llamado factores estimulantes de colonias (CSFS). Estas clulas progenitoras no pueden identificar morfolgicamente al microscopio. Clula de morfologa reconocible: son las clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales especficas y una vida limitada. ERITROPOYESIS Eritropoyesis es la produccin de los hematies o eritrocitos. El hematie es el vehculo para el transporte de la hemoglobina. En situaciones anormales se pueden perder o destruir ms hematies de los habituales, es entonces, cuando la mdula sea puede aumentar la produccin temporalmente para volver a restablecer el equilibrio. Etapas de la eritropoyesis: Proeritroblastos (normoblasto): mide entre 2025 micras. Es la clula ms inmadura reconocible morfolgicamente de la serie roja. Es grande tiene un ncleo redondo con varios nucleolos y escaso citoplasma azul. Eritroblasto basfilo (normoblastos iniciales): tiene un tamao entre 1620 micras. Procede del proeritroblasto. Es ms pequeo. El ncleo ha perdido nucleolos que no se observan. Son de color azul. Eritroblasto policromatfilo: es de menos tamao que el anterior. El ncleo se va haciendo ms pequeo. El citoplasma es policromtico (ms rosado). Es el ltimo estadio de la serie con capacidad mittica. Mide entre 8 y 12 micras. Eritroblasto ortocromtico: miden entre 7 y 10 micras. Tiene un ncleo pequeo, redondo y muy condensado. El citoplasma es acidfilo (rosado) por su alto contenido en hemoglobina. Una vez finalizado su maduracin el ncleo es expulsado de la clula y fagocitado por las clulas del sistema de la mdula sea (mononuclear fagoctico). No tiene capacidad mittica. Con la prdida del ncleo el eritroblasto ortocromtico se transforma en reticulocito. Reticulocito: es una clula anucleada con capacidad de sntesis de hemoglobina, protenas y ARN. Con la tincin vital de azul cresilo brillante puede observarse la sustancia ribosmica reticulada. El reticulocito permanece 48 horas en mdula sea antes de pasar a la sangre perifrica donde continua como tal 24 horas hasta convertirse en hematies maduros. El nmero de reticulocito en nios y adultos entre 0'2 y 2% de hematies. Es de gran valor para conocer la eficacia de la eritropoyesis. Hematies: es el elemento forma ms maduro y ms pequeo de la serie roja (68 micras). Los hematies presentan una vida media de 120 das y su principal misin es la captacin de O2 por medio de la hemoglobina y su transporte a los tejidos. Finalmente las funciones del hematie se deterioran y el bazo principalmente hace de filtro retirndolos de la sangre perifrica.

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La transformacin de proeritrocitos a hematies dura entre 6 y 9 das. REGULACIN DE LA ERITROPOYESIS Depende del grado de oxigenacin de los tejidos. Una hormona sintetizada en el rin y conocida como eritroproyetina estimula la eritropoyesis de la mdula sea. La mdula sea puede aumentar la eritropoyesis hasta 10 veces como respuesta a la eritroproyetina si se dispone de hierro suficiente. Las acciones ms importantes de la eritroproyetina son: ~ Estimular la formacin y diferenciacin celular. ~ Reducir el tiempo de maduracin celular ~ Aumentar la concentracin de hemoglobina ~ Facilitar la liberacin de reticulocitos a la circulacin y se va a producir una hipercelularidad eritroblstica en mdula sea. Tambin los andrgenos estimulan la eritropoyesis, las hormonas hipofisarias, tiroideas y suprarrenales. GRANULOPOYESIS Los granulocitos se forman en la mdula sea a partir de la Stem Cell y la primera clula identificable es el Mialoblasto. Las clulas de la granulopoyesis constituyen el 6065% de las clulas de la mdula sea. El CFUGM es el precursor biopotencial que puede desarrollar CFUM para producir monocitos. Las clulas de la serie granuloctica que se desarrollan a partir de CFUG; son la siguiente. La primera que puede identificarse es el Mialoblasto. Mialoblastos: son clulas grandes entre 15 y 20 micras. Ncleo redondo, grande y con nucleolo. El citoplasma es escaso y normalmente sin granulaciones y color azul. Promielocito: generalmente algo mayor que el mialoblasto. Presenta grnulos azurfilos. La cromatina nuclear empieza a condensarse y los nucleolos resultan menos evidentes. La relacin nucleocitoplasma es menor (citoplasma es mayor). Mielocito: ncleo redondeado y sin nucleolos. El citoplasma a perdido la basoflea (color rosado) y contiene gran nmero de granulaciones especficas (neutrfilos, basfilos o eosinfilos) (tintes diferentes). Es la ltima clula de capacidad mittica. Metamielocito: ligeramente inferior al mielocito. Se caracteriza por un ncleo arrionado (forma rin) con una cromatina ms condensador. Cayado banda: tamao ligeramente inferior al anterior. El ncleo en forma de banda. En la base de formacin del cayado se produce la constriccin parcial del ncleo. Hasta que se forma un fino filamento entre los lbulos y se forma el leucocito maduro o sementado. Segn el tipo de granulacin especfica se habla de neutrfilos, eosinfilos basfilos cada una presenta unas funciones especficas. 17

CFULM (Stemcell) CFUGM 1 CFUG Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Cayado Leucocito maduro (neutrfilo, eosinfilo y/o basfilo) 2 CFUM Monocitos. Tras un periodo de 7 horas el neutrfilo emigra por diapedesis (por pseudpodos) a los tejidos donde permanece hasta su destruccin y muerte celular. Seguida de su fagocitosis por los macrfagos existente en todos los tejidos. La granulopoyesis dura entre 10 y 13 das. Los factores estimulantes del crecimiento regulan el desarrollo de los granulocitos y monocitos. Tambin se han identificado sustancias inhibidoras de la granulopoyesis tales como la lactoferrina que es producida por los grnulos secundarios de los neutrfilos. LINFOPOYESIS Los linfocitos se desarrollan principalmente en los tejidos linfoides del cuerpo como: los ganglios linfticos, los folculos linfoides del bazo, el tracto gastrointestinal (apndice), las amgdalas y otros sitios. A partir del precursor linfoide (CFUL) aparece la primera clula primitiva que es el linfoblasto. Linfoblasto: posee un citoplasma no granulado que se tie de azul oscuro en la periferia y ms claro en el centro. El ncleo es grande. La cromatina est dispuesta en forma reticular y tiende a ser punteada. Por lo general solo contiene 1 2 nucleolos. Prolifocito: esta clula es ms pequea que su precursora y por lo general presenta una banda ancha de citoplasma azul. La cromatina nuclear tiende a aglomerarse y no se detecta un nucleolo definido. Linfocito grande: su citoplasma es bastante abundante y adquiere un color azul celeste. Adems pueden existir unos pocos grnulos citoplasmticos azurfilos pequeos y muy bien definidos. El ncleo es redondo o un poco dentado y la cromatina tiende a estar aglomerada. Linfocito pequeo: de menor tamao y el citoplasma es escaso. El resto es idntico al linfocito grande. Desde el ao 1962 se sabe que existen 2 tipos de linfocitos fundamentales linfocitos T y linfocitos B. Que a su vez constan de diversas subpoblaciones que se diferencian por una serie de caractersticas inmunolgicas y funcionales. Los linfocitos T constituyen entre 6075% de los linfocitos de sangre perifrica y los B entre u n1020%. Los linfocitos B pueden transformarse en clulas plasmticas y estas ltimas son secretoras de inmunoglobulinas (anticuerpos). Los linfocitos entran y salen varias veces de la circulacin sangunea. Algunos viven entre 1020 das y otros por espacio de varios aos. Algunos linfocitos se transforman por un estmulo antignico, otros se pierden a travs del tracto digestivo y respiratorio y la mayor parte son fagocitados por macrfagos en los ganglios. CFUL 1 CFUL Linfoblatos Prolinfocito Linfocito grande pequeo 2 CFUM (plaquetas, hematies, neutrfilos,...) 18

TROMBOPOYESIS Es la produccin de plaquetas a partir de la Stemcell que se encuentra en la mdula sea. Las plaquetas se caracterizan por la endomitosis (divisin nuclear sin citoplasma). La clula mdula ms primitiva es el megacarioblasto. Megacarioblasto: es la clula ms pequea de la serie. Su ncleo es grande. Tiene nucleolos y el citoplasma es basfilos y sin granulaciones. Promegacariocitos: es mayor que el anterior y se identifica claramente en la mdula sea. El ncleo es multiglobulado sin nucleolos y cromatina densa. Megacariocito: es mayor que los anteriores. Es la clula ms grande de la mdula sea. El citoplasma es voluminoso. Cubierto de granulacin azurfila. El ncleo es multilobulado. Suele ser pequeo en comparacin al citoplasma. La ruptura y desprendimiento del citoplasma dan origen a las plaquetas o trombocitos. Un megacariocito es capaz de producir 16.000 plaquetas. Plaquetas: carecen de ncleo son pequeos fragmentos de citoplasma que se han desprendido de la periferia del megacariocito. Su tamao suele estar entre 24micras. Permanecen en sangre entre 812 das. Despus las clulas del sistema fagoctico las destruyen en el bazo. Es muy probable que la maduracin y proliferacin estn reguladas por dos factores humorales. 1: El factor estimulante de las colonias megacariocticas que inducen la proliferacin de las clulas progenitoras diferenciadas. 2: Es la trombopoyetina: tambin existen constituyentes que inhiben la trombopoyesis algunos de ellos producidos por las propias plaquetas. CFULM 1 CFUL 2 CFUM BFUMg Megacarioblasto Promegacarioblasto Megacariocito plaqueta. MADURACIN DE LA SERIE MONOCTICA Y MACRFAGOS Este tipo celular se forma principalmente en el bazo y los tejidos linfoides y en menor medida en la mdula sea. La primera clula madura reconocible al microscopio es el monoblasto. Monoblasto: es muy similar al mieloblasto y por lo general pueden verse nucleolos, excepto que su citoplasma suele ser ms claro. Promonocito: algo mayor que el monoblasto. La relacin ncleocitoplasma es moderada. El ncleo es grande y por lo general contorneado y el citoplasma es basfilo. Monocito: (1520micras) presente tanto en la sangre como en la mdula sea. Con un citoplasma que se colorea de azul grisceo. A veces pueden reconocerse uno finos grnulos azurfilos y vacuolas. El ncleo suele ser redondo, reniforme o incluso puede ser tambin globulado. La cromatina est dispuesta en grietas a modo de madeja.

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RESUMEN CFULM 1 CFUL (precursor linfoide) linfoblasto prolinfocito linfocito (grande o pequeo). 2 CFUGM (precursor mieloide) 2.1 BFUE Promieloblasto Eritroblasto basfilo Er. policromatfilo Er. ortocromtico reticulocito hematies 2.2 CFUG A) CFUG Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Cayado polimorfonucleares B)CFUM Monoblasto Promonocito Monocito 2.3 BFMMeg Megacarioblasto Promegacariocito Megacariocito Plaquetas. CONCEPTOS La sangre circulante: la sangre es un lquido de color rojo que, circula a travs de los vasos del cuerpo a excepcin de los vasos linfticos. Es fcilmente coagulable cuando se detiene. Est constituida por elementos slidos y un elemento lquido que es el plasma. La sangre es un lquido viscoso y denso que se desplaza lentamente. Si el agua tiene una viscosidad de 1, la sangre tiene una viscosidad media de 5. Ello indica que fluir a una velocidad 5 veces ms lenta que el agua, as mismo, es ms pesada que es agua. Tiene una temperatura de 37C, un pH entre 7'357'45 y una concentracin de cloruro sdico de 3'5% similar al agua de mar, dndole un sabor salado. Supone el 8% del peso corporal. Con un volumen de 5 a 6 litros en un hombre de tamao medio. Elementos que constituyen la sangre: la sangre est constituida por 2 porciones uno es el plasma que es donde se encuentra disuelto las sustancias y otros son los elementos formes (son clulas y corpsculos que estn suspendidos en el plasma y son las siguientes: 1 Hematies, glbulos rojos: son clulas anucleadas que transportan el O2 desde los pulmones a los tejidos. 2 Leucocitos o glbulos blancos: Granulares (polinucleares PMN): Neutrfilos, eosinfilos, basfilos Agranulados (mononucleares): linfocitos, monocitos 3 Plaquetas Plasma: es un lquido de color amarillento que queda en la parte superior de un tubo de ensayo despus de centrifugar el mismo con una determinada cantidad de sangre y un anticoagulante apropiado. Se obtiene por centrifugacin de sangre mezclada con anticoagulante, variando el aspecto microscpico del mismo segn las condiciones y patologas del individuo. Siendo en condiciones normales un lquido amarillento. La composicin es la siguiente: Agua: constituye alrededor del 91% del plasma. Sus funciones son como medio absorbente de calor, actuar como solvente y ser el medio de suspensin de los elementos formes. Protenas: constituyen el 8% de los solutos del plasma. Bsicamente existen las siguientes: 20

~ Albminas: suponen ms de la mitad de las protenas plasmticas. Es producida por el hgado; dan origen a la viscosidad de la sangre; ayuda a conservar el balance hdrico entre los tejidos pues regula el volumen entre la sangre. ~ Globulinas: de estas el grupo ms importante son las: Gammaglobulinas: que intervendrn en la defensa immunitaria Fibringeno: es una protena de fase aguda; representa una pequea porcin de un papel especial en la coagulacin sangunea. Nitrgeno no proteico: son sustancias que contienen N2 y no son protenas. Son productos de desecho del metabolismo proteico que se elimina por el rin, Son el cido rico, urea, creatinina y las sales de amonio. Sustancias alimenticias: una vez en el tubo digestivo se descomponen los productos. Estos pasan a la sangre. Para ser distribuidos a todas las clulas del organismo. Estos productos son los aminocidos, la glucosa y los lpidos. Sustancias reguladoras: son las enzimas y las hormonas. Los enzimas son producidos por las clulas del cuerpo y catalizan reacciones qumicas. Las hormonas son producidas por las glndulas endocrinas y regulan la defensa de funciones orgnicas. Gases respiratorios: CO2 y O2. Estn ms relacionadas con los hematies que con el plasma. Electrolitos: son iones que constituyen las sales inorgnicas del plasma. Los cationes son: Na, K, Ca+2, MG+2. Los aniones son: P, SO4, bicarbonatos, Cl. Estas salen tienen la funcin del mantenimiento de una presin osmtica adecuada. La regulacin del pH y el mantenimiento de un balance fisiolgico adecuado entre la sangre y los tejidos. Suero: el suero es simplemente el plasma menos las protenas de la coagulacin (fibringeno). La sangre extrada del organismo, introducida en un tubo de ensayo y centrifugada si se deja pasar un tiempo se observa en el plasma la formacin de una masa gelatinosa blanca que no es ni ms ni menos un cogulo formado por la accin del fibringeno. Si se retira este cogulo tendremos el plasma desprovisto de fibringeno y algunos factores de coagulacin que es a lo que denominamos suero. El suero se obtiene al centrifugar una muestra de sangre total recogida en un tubo de ensayo sin anticoagulante o bien obtenida en reposo tras la retraccin del coagulo sanguneo. Es de color amarillo limpio y transparente. Cuando se extrae suero despus de una comida copiosa puede tener un aspecto lechoso blanquecino por la presencia de innumerables gotitas de grasa (presencia de colesterol o triacilglicridos elevada). El color del suero puede variar en ciertos estados patolgicos: AMARILLO FUERTE: aumento de bilirrubina. COLOR MUY PLIDO: en las anemias, en las hemodiluciones. PARDO ROJIZO: hemlisis intensas (ruptura de hematies). ROJIZO: aparece en caso de hemlisis. Tambin en caso de mala manipulacin de extraccin sangunea o del proceso de separacin de la muestra sangunea durante la centrifugacin de la misma.

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Anticoagulantes: los 3 anticoagulantes habitualmente utilizados en hematologa son: citrato trisdico, EDTA (las sales tripotsica idiosdicas de cidos etilendiaminotetractico) (los dos primeros previenen la coagulacin por extraccin del calcio de la sangre mediante precipitacin o unin en forma no ionizada.), HEPARINA (acta formando un complejo con la antitrombina III del plasma que inhibe la trombosis y otras etapas de la activacin de los factores de la coagulacin). Citrato sdico: se utiliza para las pruebas del estudio de hemostasia (coagulacin) la proporcin es 1 parte de citrato en solucin acuosa y 9 partes de sangre total. En la actualidad se usa el citrato tamponado porque ayuda a estabilizar el pH del plasma. Para el estudio de VSG 1 de citrato y 4 de sangre. EDTA: se utiliza en una concentracin de 1 a 2 mg/ml de sangre y es el anticoagulante preferido para los recuentos celulares y los estudios morfolgicos. Heparina: de 0'1 a 0'2 mg/ml de sangre no afecta al tamao celular o al hematocrito. Es el mejor anticoagulante para la prevencin de la hemlisis. No es satisfactorio para recuentos leucocitarios o plaquetarios debido a que produce agregacin celular. CAUSAS DE ERROR Las extensiones se deben preparar inmediatamente. Si no se pueden realizar en el trmino de 2 o 3 horas la sangre debe refrigerarse a 4. Si se mantiene a temperatura ambiente, el hinchazn de los hematies aumenta entre las 6 y las 24 horas. Los hematies aumenta el hematocrito y el volumen corpuscular medio y disminuye la concentracin corpuscular media de hemoglobina y la velocidad de sedimentacin. Antes de tomar una muestra de un tubo con sangre venosa para una determinacin hematolgica es importante mezclar la sangre completamente. Si el tubo ha estado de pie debe invertirse al menos 60 veces o colocarlo durante 2 minutos en un rotador mecnico pues de lo contrario la precisin se vera afectada. TEMA V RECUENTOS DE CLULAS HEMTICAS Los recuentos de eritrocitos, leucocitos y plaquetas se expresan como concentraciones que seran nmero de clulas X unidad de volumen de sangre. Hasta hace poco se expresaban en V de mm3. Actualmente se expresa en litros. RECUENTOS MANUALES Para ellos se utiliza las cmaras de recuento o hemocitmetros; aunque este mtodo se utiliza raramente en el recuento sistemtico, sin embargo, se requiere que el tcnico est capacitado para aplicarlo en: ~ La comprobacin de la validez de los mtodos electrnicos con objeto de intentar su calibracin. ~ Como mtodo de comprobacin de la validez de recuentos electrnicos en caso de leucopenia profunda o por el contrario leucemia. ~ Como mtodo de apoyo: Cualquier mtodo de recuentos de clulas incluye 3 fases: 1 Dilucin de la sangre.

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2 Muestreo de la sangre diluida en un volumen determinado. 3 Recuento de las clulas en ese volumen. RECUENTOS ERITROCITARIOS Para la realizacin del recuento manual necesitamos un lquido de dilucin, una cmara de recuento o hemocitmetros, una pipeta diluidora y un microscopio. Lquido de dilucin: el ms empleado es el lquido de Hayem. Est compuesto de 5g de ClNa, 2'5g de SO4Na2, 2'5g de Cl2Mg y agua destilada cantidad suficiente para 1000ml En general vale cualquier solucin isotnica con un conservante que no hemolice, aglutine o deforme a los hematies al menos durante un tiempo (isotnica misma concentracin que el suero sanguneo al menos en este caso). Adems lleva un fijador que conserva la forma del eritrocito Las diluciones de la sangre para recuentos celulares y determinaciones de hemoglobina se pueden realizar tanto por mtodos manuales como por mtodos semiautomticos (ms rpidos y fiables) Los mtodos semiautomticos son instrumentos que aspiran la muestra y la mezcla con el diluyente. Los mtodos manuales utilizan pipetas de dilucin o pipetas microcapilares o un sistema denominado Unopette que son tubos microcapilares con un vial de plstico que contiene el diluyente. Pipetas de dilucin: son pipetas de cristal que constan de un tubo capilar graduado dividido en 10 partes y marcado con 0'5 en la 5 seal y con 1 en la 10 seguido de un ensanchamiento o ampolla que lleva una perlita en su interior para facilitar la mezcla. Por encima de la ampolla lleva un capilar corto por donde se introduce el tubo aspirador y con una seal 101 en la pipeta de hematies y una seal 11 grabado en la pipeta de dilucin de los leucocitos. La pipeta de recuento de los hematies es roja y la de blancos es blanca. La pipeta de rojos tiene una capacidad de 100 veces el volumen del capilar y la de los leucocitos 10 veces el volumen del capilar. En la pipeta de eritrocitos cuando la sangre es aspirada, hasta la seal de 0'5 y el lquido de aspiracin hasta la seal 101. La dilucin resultante es de 1/200 de lquido de dilucin. Una vez que se llena la ampolla el capilar no contiene clulas ya que han sido arrastradas por el lquido de dilucin. Para observarlo en la cmara de recuento habr que vaciar su contenido antes. En la pipeta para recuentos de leucocitos las marcas sobre el tubo capilar son las mismas que la de la pipeta de eritrocitos pero la ampolla es ms pequea con una seal de 11 grabada por encima de ella. Cuando la sangre es aspirada hasta 0'5 y diluida hasta 11 la dilucin resultante es de 1/20 Cmaras de recuentos: el hemocitmetro o cmara de recuento es un grueso portaobjetos de cristal en cuyo tercio medio estn fijadas 3 plataformas paralelas que se extiende a lo ancho de su superficie. La plataforma central est subdividida por una ranura transversal en 2 mitades cada una ms ancha que las 2 laterales y separadas de ellas y entre s por fosos. Las plataformas centrales o piezas de fondo estn exactamente 0'1ml ms bajas que las plataformas laterales y tienen una regla de Neubaver mejorada de 3X3 ml y est subdividida en 9 cuadrados secundarios de 1X1 mm (1mm2). Los 4 cuadrados de las esquinas denominados A, B, C y D se utilizan para el recuento de leucocitos y estos estn a su vez subdivididos en 16 partes llamados terciarios. El cuadrado central est dividido en 25 cuadrados terciarios, cada uno de los cuales mide 0'2 X 0'2 mm 23

(0'04mm2) y cada uno de estos se dividen en 16 cuadrados ms pequeos. Un grueso cubreobjetos que forma un plano perfecto acompaa a la cmara de reactivos. Cuando el cubre est situado sobre la plataforma de la cmara de recuento hay un espacio de 0'1 mm de altura entre este y la plataforma rayada. Por tanto cada mm2 forma la base que tiene un espacio que mide 0'1 m3. Limpieza de las cmaras, cubres y pipetas: las cmaras y cubres deben lavarse, inmediatamente despus de su utilizacin, con agua destilada y se dejan secar al aire. Estas superficies no se deben tocar con gasas (trapos,...), puesto que se pueden rayar y confundir con una cuadrcula. La cmara y el cubre no se deben tocar puesto que las huellas son difciles de sacar. Antes de su utilizacin las superficies deben estar limpias, secas y sin hilos y marcas de agua. No se deben tocar excepto por los bordes. Las pipetas recin usadas se dejarn con la punta hacia abajo en un recipiente con agua y con una gasa en el fondo. De esta forma evitaremos que se resequen y deterioren las puntas. Para su limpieza definitiva se usar una bomba de succin o un chorro de agua con una jeringuilla y se pasar 1 con agua del grifo, luego con agua destilada, despus etanol (alcohol) y finalmente ter. Por ltimo se hace pasar por el interior de las pipetas una corriente de aire hasta que estn secas, lo que se comprueba por la bolita que se mueve libremente sin adherirse a las paredes. Si no se necesitan hasta el da siguiente se coloca con la punta hacia abajo en un recipiente de boca ancha con una gasa en el fondo y se eleva la estufa a 37C. TCNICA Los hematies son clulas anucleadas que se observan como discos bicncavos de 6 a 8 micras de dimetro y 2 micras de espesor. Se puede utilizar sangre capilar o venosa. Si se emplea sangre venosa debe ser recogida sobre EDTA (tapa violeta) debe mezclarse bien con el anticoagulante invirtiendo el tubo varias veces antes de cargar la pipeta. Echaremos una pequea cantidad de sangre en un vidrio de reloj y procederemos a cargar la pipeta hasta la marca 0'5 con cuidado de que no aparezcan burbujas. Se va llenando la pipeta en posicin horizontal. Si nos pasamos de la marca eliminamos el exceso de sangre golpeando suavemente la punta de la pipeta sobre un trapo limpio o papel... Es necesaria mucha exactitud en esta parte ya que un pequeo error lo multiplicaramos por 200. Limpiamos la punta de la pipeta con un trapo y la introducimos en la disolucin de Hayem aspirando a medida que rotamos la pipeta para que se mezcle bien la sangre. Llenamos hasta la marca 0'1 no siendo necesario que este enrase sea tan exacto porque en este caso el error es mnimo. A continuacin colocamos el cubre. La adhesin de este a la cmara debe ser perfecta para ello aplicamos una suave presin con los pulgares deslizando este (cubre) hacia arriba y abajo sobre las plataformas laterales hasta que confirmemos su adhesin. Esta adhesin se comprueba por la aparicin de los anillos multicolores de Newton que deben persistir cuando dejemos de ejercer la presin (esta maniobra se favorece si previamente se humedece ligeramente la plataforma). A continuacin procedemos a cargar la cmara expulsando las 3 4 primeras gotas que ocupan el tubo capilar que no contiene clulas. Colocamos la pipeta en el borde del cubre controlando que forme unos 30 con la cmara. El lquido se desliza bajo el cubre atrado por capilaridad y debemos controlar esta entrada haciendo presin con la punta de la lengua sobre la boquilla o con el dedo sobre el extremo de la pipeta. Debemos tener cuidado de que el lquido penetre en el espacio debajo del cubre sin que rebose o forme burbujas, ya que el exceso de lquido tiende a elevar el cubre y obtendramos recuentos errneamente elevados. Se dejar que las clulas sedimente unos minutos en la cmara y se llevar al microscopio. Si no vamos a 24

contar enseguida las clulas se debe proteger el lquido contra la evaporacin colocando la cmara en una placa de petri con un papel de filtro humedecido en su interior. Observamos con un objetivo de 10X para comprobar que las clulas estn distribuidas uniformemente sino es as se repetir el proceso. Se cierra parcialmente el diafragma condensador del microscopio para hacer que los hematies resalten con nitidez al utilizar las lentes de poco aumento. Se cuenta los eritrocitos que hay en 80 cuadrados pequeos con el objetivo de 40X. Para ello se coge un cuadrado mediado central y los cuatro de las esquinas. De aquellos hematies que cabalgan en las lneas de los cuadrados contaremos los que toquen 2 lneas y despreciaremos los que toquen los otros 2. As podemos contar los que toquen los otros 2. As podemos contar las que toquen la lnea de arriba y la de la derecha y despreciaremos los de abajo y los de la derecha. LAS CARACTERSTICAS DE UNA CMARA DE RECUENTOS BIEN CARGADA SON: El lquido debe llenar completo o casi completo donde se encuentra el retculo.. No debe existir lquido en el foso. No debe existir burbujas. RECUENTOS DE LEUCOCITOS Para el recuento de leucos se cuentan los 4 cuadrados de las esquinas. Hacemos lo mismo que para los hematies pero empleando la pipeta de blancos, de modo que la solucin que obtenemos es de 1/20. Se utiliza el lquidos de Turck. El lquido de Turck es hipotnico de modo que se destruyen los hematies y as no entorpecen en el recuento. El lquido de Turck consta de cido actico glaciar 2ml, violeta de genciana disolucin de 1% 1ml y agua destilada en cantidad suficiente para 1000ml. Deber filtrarse a menudo para evitar levaduras y hongos. Clculos En un principio es un poco difcil distinguir los leucocitos de los restos de membranas de los hematies hemolizados. Se debe tener en cuenta que los leucocitos son ms refringentes (ms brillantes) al moverlo con el microscopio que los restos de hematies. Se debe observar la presencia de la membrana citoplasmtica y de la membrana nuclear (a veces ms) como lneas finas y brillantes. Esto se observa fcilmente moviendo el microscopio hacia delante y hacia atrs. RECUENTOS DE PLAQUETAS Debe evitarse la aglomeracin de plaquetas mediante una correcta y rpida puncin venosa. El recuento puede hacerse con la pipeta de rojo o la de blancos cogiendo sangre hasta 0'5 y diluyendo hasta la marca 11 de 101 con un lquido de disolucin llamado PlaquetCrom. Est compuesta por oxalato amnico al 1%. Este lquido provoca la hemlisis de los hematies y adems contiene un antiagregante plaquetario. Una vez cargada la pipeta la agitamos y esperamos unos minutos para que se hemolicen bien los hematies. Cargamos la cmara y la colocamos en una placa de petri con un papel humedecido para evitar la evaporacin del lquido. La dejamos reposar 15 minutos para despus hacer el recuento. Este se hace de la misma manera que los hematies de modo que si usamos la pipeta de rojos multiplicaremos el nmero contado por 10.000 y si ha sido la de blancos por 1.000 MTODO DE FONIO PARA RECUENTOS DE PLAQUETAS 25

Se coloca sobre el pulpejo del dedo previamente desinfectado una gota de disolucin de sulfato de magnesio (MgSO4) al 14% estril y a travs de ella hacemos una puncin dactilar a fin de obtener una rpida dilucin de la sangre y evitar la autoaglutinacin de las plaquetas. Se procede a hacer una extensin y se tie como una frmula normal pero manteniendo el colorante GIEMSA durante ms tiempo. Se lleva al microscopio y se observa con el objetivo de inmersin. Se cuenta el nmero de plaquetas que hay por cada 1000 hematies. Para ello contamos el nmero de hematies que hay en un campo en el cual deben estar distribuidos homogneamente. Calculamos el nmero de campos que tenemos que ver para que 1000 hematies. Contamos en ese nmero de campos las plaquetas que se presentarn como pequeos corpsculos de 2 a 4 micras teidas de color azul y algunas granulaciones prpuras. Despus sabiendo el nmero de hematies por mm3 podremos calcular fcilmente el nmero de plaquetas por mm3 (1000/Xhematies = al nmero de campos que tenga que mirar) RECUENTOS DE RETICULOCITOS Los reticulocitos o eritrocitos inmaduros existen en la sangre del individuo en proporcin de 510 % por cada 1000 hematies en condiciones normales. Debido a que aunque permanecen etc. la mdula de 2 a 3 das terminan su maduracin en la sangre perifrica en 24horas aproximadamente (por eso deben observarse dentro de las 6 primeras horas despus de la extraccin porque maduran un vitro) Su tamao es el de los dems hematies pero se caracterizan por contener una pequea cantidad d ARN formando un retculo granulofilamentoso observable al ser teido. La cantidad de ARN es tanto menor cuanto ms madura es la clula. EL MATERIAL Tubo de hemlisis, porta, porta esmerilado, pipetas pasteur, microscopio, aceite de cedro, solucin colorante de azul cresil brillante (frmula: 1gr de cloruro de sodio al 0'85% cantidad suficiente para 100ml), sangre entera anticoagulada o capilar. TCNICA En un tubo de hemlisis se mezclan 3 gotas de sangre bien homogeneizada con 3 gotas de colorante, Mezclar suavemente, dejar reposar 15 minutos de modo que el colorante tia los reticulocitos. Pasados los 15 minutos se homogeneiza y con la pipeta Pasteur se pone una gota en el porta y se realiza una extensin con el porta esmerilado. NOTA: EXTENSIN: se pone una gota a 1cm del borde derecho del porta. En el extremo opuesto se sujeta con el ndice y pulgar de la mano izquierda. Con la derecha se toma el esmerilado sujetndolo desde arriba con el ndice y pulgar. Se apoya por delante de la gota a 45 de inclinacin. Se hace retroceder de modo que el borde coincida con la gota que se extiende por capilaridad por este. Antes de que llegue a los extremos se desliza hacia delante con movimiento firme y rpido por el de la mesa. El movimiento de desplazamiento termina elevando el de la derecha antes de llegar al final. Se debe secar rpidamente por agitacin al aire de modo que no se distorsionen las clulas. Miramos con objetivo de 100X se busca una zona en la extensin en el que el nmero de eritrocito por campo sea de aproximadamente de 100 y se cuentan los reticulocitos que hay cada 1000 hematies. Para mayor exactitud se harn 2 extensiones. Los eritrocitos y reticulocitos aparecern con un color verdoso y el retculo de ARN de azul oscuro se expresa en % %o de eritrocitos. Los valores son: ~ En recin nacidos (sangre del cordn): 26% ~ En adultos y nios: 0'22% 26

RECUENTO ELECTRNICO DE CLULAS La mayora de los mtodos utilizados actualmente para el recuento de clula sanguneas, estn basadas en uno de los principios siguientes: 1 Un rayo de luz atraviesa una corriente de clulas y estas ocasionan reflexionan en el rayo que se convierten en impulsos elctricos mediante un tubo que se llama fotomultiplicados. 2 Las clulas que pasan a travs de una abertura provocan cambios en una resistencia elctrica que quedan registrados como impulsos elctricos. RECUENTOS CON LUZ DISPERSA: un haz de luz de tipo monofocal es condensado por donde fluye la sangre diluida. Si no hay ninguna partcula la luz va a parar a una pantalla redonda o disco (D) que la retiene. Si este haz condensado encuentra una partcula entonces se refleja la luz que ir a parar a un tipo fotomultiplicador fotodetector que lo convierte en impulso elctrico. Cuando para la sangre diluida los glbulos entran de uno en uno e irn dando seales al tubo fotomultiplicador que sern posteriormente contadas (las seales). El tubo por el que atraviesan las clulas son de cristal. En el caso de recuento de hematies el diluyente ser una dilucin isotpica para evitar la lisis de estos. En el caso de los leucocitos el diluyente llevar un agente hemoltico como por ejemplo la saponina. RECUENTOS BASADOS EN LA RESISTENCIA ELCTRICA: se funda en que las clulas van atravesar una abertura o orificio por la cual est pasando una corriente elctrica de modo que provocan cambios en la resistencia elctrica de modo que provocan cambios en la resistencia elctrica que se registra como impulsos elctricos. La sangre se diluye en una disolucin isotnica conductora de la electricidad. El cilindro de cristal lleva un lquido conductor. Tambin tiene un electrodo en su interior que es el E2 y en su pared un orificio de tamao adecuado para permitir la entrada de las clulas. En el recipiente que contiene la dilucin celular (sangre diluida) hay otro electrodo que es el E1. El cilindro est conectado a un tubo en forma de U parcialmente lleno de mercurio y que tiene 2 contactos elctricos. El cilindro est sumergido en la suspensin de clulas que van a ser contadas y se lleva con la disolucin conductora (una bomba de vaco hace llegar el mercurio hasta la parte superior del tubo). Y la suspensin de clulas fluye a travs del orificio hacia el interior del cilindro es menor que en le exterior. Se cuentan los impulsos elctricos que son proporcionales al volumen de las clulas. Se empieza el recuento cuando el mercurio establece contacto con CE1 y se detiene cuando toca CE2 contndose un volumen de suspensin de clula igual al volumen que hay entre CE1 y CE2. NORMAS GENERALES DEL MANEJO DEL APARATO DE REACCIN AUTOMTICO Lo general es seguida los consejos del fabricante. Sin embargo hay una serie de acciones que son comunes a la mayor parte de los aparatos. 1 Al comenzar a hacer los recuentos conectar el aparato a la red y esperar el tiempo necesario para que se caliente. 2 Se limpian los circuitos por donde va a fluir la sangre y lquidos fluyentes con detergentes que nos va a proporcionar el fabricante. 27

3 Una vez limpio lo circuito se debe calibrar el aparato con las suspensiones patrn 4 Comenzar el recuento 5 Una vez concluido el recuento el aparato debe quedar en conclusiones ptimas de reposo hasta el da siguiente; por lo tanto se debern lavar los circuitos con el detergente y dejar el aparato segn las normas recomendables por el fabricante. LOS SISTEMAS DE RECUENTO SDR No diferencian entre eritroblasto, hematies anucleados y leucocitos por lo que si mediante la observacin del frotis se observa una presencia de eritroblastos mayor al 10% se debe hacer una correccin en el recuento de leucocitos. Leucocitos reales = CAUSAS DE ERROR EN LOS RECUENTOS ELCTRICOS Al igual en el recuento con la cmara cuentaglbulos el empleo de mtodos electrnicos puede verse sometido a varios errores, sobre todo si se olvida el control peridico y el calibrado diario de los elementos. El error debido al propio mtodo suele ser menor al 1% pero puede verse notablemente incrementado por las siguientes causas: 1 Uso del diluyente incorrecto 2 Presencia de partculas extraas en el lquido diluyentes 3 Lisis incompleta de hemlisis en el recuento leucocitario 4 Obstruccin de capilares u orificio de recuento 5 Contaminacin de arrastre de una muestra a la siguiente 6 Dilucin incorrecta 7 Averas en los componentes elctricos de los aparatos 8 Mala agitacin de la muestra Hoy en da hay aparatos electrnicos que hacen la diferenciacin de 5 poblaciones celulares de modo que distinguen linfocito de monocitos y dentro de los basfilos, neutrfilos y eosinfilos. Estos aparatos se fundan en la utilizacin de tinciones citoqumicas. Adems dan alarma cuando hay clulas anormales, inmaduras. VALORES NORMALES DE LAS CLULAS SANGUNEAS Los hematies tienen los siguiente parmetros: En nios de 1 ao estn entre 4'5 + 1'5 106 hem/mm3 En nios de 2 aos estn entre 4'5 + 2 106 hem/mm3 En los hombres estn entre 5'4 + 1'5 106 hem/mm3 (4'55) 28

En las mujeres estn entre 4'8 + 1'2 106 hem/mm3 (44'5) En el recin nacido las cifras son ms altas prximas a los 6.106 para descender a los pocos das a los valores normales. Estas cifras son constantes no ofreciendo variaciones por causas de ejercicio fsico, la noche, etc. Sin embargo puede haber ms espesamiento de la sangre, o grandes sudaciones o prdidas de lquido (deshidrataciones) Los hematies aumentan en personas que viven en lugares altos. Durante el embarazo disminuye por hemodilucin (dilucin de la sangre). Los leucocitos tienen los siguientes parmetros: En nios de 1 ao estn entre 10 + 2'5 103 hem/mm3 En nios de 2 aos estn entre 8 + 1'5 103 hem/mm3 En hombres estn entre 7'4 + 3'5 103 hem/mm3 En mujeres estn entre 7'2 + 3'5 103 hem/mm3 Las cantidades normales son entre 5 103 y 10 103. Estas cantidades son de amplia variacin y las cifras halladas en un mismo individuo con pocas horas de diferencia puede variar en estados normales en hasta en 2.000/mm3; por la maana existen unos pocos menos que por la noche. Existen ciertos leucocitosis (ms de 10.000/mm3) fisiolgicas creadas por el ejercicio muscular, la digestin la influencia del calor o del fro, las emociones extensas, embarazo, e incluso por cambios posturales. Al nacer el nmero de leucocitos es muy elevado y al as 24 horas alcanza incluso las 20.000/mm3. En la primera semana desciende hasta 8.000 a 10.000 permaneciendo en estas cifras y descendiendo paulatinamente hasta la pubertad donde alcanzan las cifras normales; adems la cifra de leucocitos en la primera infancia son muy variables individualmente pudiendo encontrarse cifras de hasta 16.000 /mm3 que no se consideran patolgicas. Los lmites correctos de las plaquetas son entre 100.000 400.000 plaq/ mm3. Las cifras normales dependen en gran medida de los mtodos empleados en su recuento. Adems en el supuesto sano ya existen normalmente variaciones individuales y espontneas. VARIACIONES EN EL RECUENTO DE LAS CLULAS SANGUNEAS. Terminologa: ANEMIA: es la disminucin de la cantidad de hemoglobina acompaada la mayora de las veces de disminucin de la cantidad de hematies. Puede obedecer a una prdida por hemorragia, a hemlisis o a una falta de su formacin en la mdula sea (insuficiencia medular). POLICITEMIA: aumento del nmero de hematies. Puede ser relativa o permanente (policitemia severa). LEUCOCITOSIS: es el aumento del nmero de leucocitos por encima de 10.000/mm3. Se presenta en muchas enfermedades infecciosas en procesos inflamatorios, agudos y crnicas y alcanza los valores mximos en las 29

leucemias en las que se pueden sobrepasar los 100.000mm3 (cuando se utilizan sistemas automticos de recuentos las muestras de sangre con gran nmero de leucocitos pueden contaminar la siguiente produciendo cifras falsamente elevados). LEUCOPENIA: disminucin de la cantidad de leucocitos por debajo de los 5.000/mm3. Se presentan algn tipo de infecciones. Por ejemplo: fiebres tifoideas, sarampin, brucelosis y algunas enfermedades hemticas. TROMBOPENIA: disminuye la cantidad de plaquetas por debajo de las 100.000/mm3. Se presentan por ejemplo: por las prpuras T (manchas rojas de la piel). TROMBOCITOSIS: aumento de las plaquetas por encima de 400.000. TEMA VI HEMATCRITO La sangre est formada por una parte corpuscular (clulas sanguneas) y una parte lquida (plasma). De la parte corpuscular aproximadamente el 90% corresponde a glbulos rojos. Si la sangre se hace in coagulable (por EDTA en proporcin 19) y se centrfuga; se obtiene la separacin de la parte corpuscular y la plasmtica. La primera en la que se observa hemates, leucocitos y plaquetas es la que tiene mayor densidad por lo que quedar en el fondo del tubo, en cambio el plasma corresponder a la parte flotante El hematocrito de una muestra de sangre es la relacin del volumen de eritrocitos con el de sangre total. Se expresa como un porcentaje P/V o preferiblemente en una fraccin decimal en las que las unidades L/L (son longitudes) estn implcitas. La heparina seca, el oxalato equilibrado o el EDTA resultan satisfactorios como anticoagulantes. El hematocrito venoso coincide estrechamente con el obtenido con la puncin cutnea (yema del dedo). Ambos son mayores que es hematocrito corporal total. El hematocrito se puede medir directamente (por centrifugacin con macromtodos o micromtodos) o de forma indirecta (como el producto de CVM volumen corpuscular medio por el recuento de hemates en aparatos automticos). Analizando la sombra que produce la poblacin eritrocitaria al reflejarse en un campo oscuro. MACROMTODO DE WINTROBE Consiste en un tubo de cristal graduado al que se centrfuga para separar las dos fases COMO SE HACE LA LECTURA La lectura se realiza midiendo la columna de eritrocito por ml (L1) y la altura de la muestra total de sangre (L2). Valor hematocrito = L1/L2. Por encima de la capa de glbulos rojos aparece una capa blanco griscea que corresponde a leucocitos y plaquetas y que no se debe incluir en L1.

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En esta tcnica el tiempo de centrifugacin es alto. Requiere una cantidad relativamente elevada de sangre (5 ml) y adems los tubos que se utilizan no son desechables por lo que se ha abandonado a favor del micromatocrito y sobre todo de los mtodos automticos. MTODO MICROMATOCRITO Tiene 2 ventajas: la primera es que se utiliza poca cantidad de sangre y la segunda es que se pueden hacer un gran nmero de pruebas a la vez y en poco tiempo. EQUIPO Se usa un tubo de hematocrito capilar de 7cm de longitud con un orificio uniforme de alrededor de 1mm. Estos tubos pueden estar: Heparinizados: sirve para tomar sangre capilar directamente. No heparinizados: sirve para tomar sangre venosa anticoagulada con EDTA. Se debe disponer de centrfugas especiales que producen campos centrfugos que oscila entre 10.000 y 13.000 Ges. MTODO El tubo de hematocrito se llena por atraccin capilar a partir del punto de puncin o de una sangre venosa bien mezclada. Los tubos capilares deben llenarse al menos 5 cm. El extremo vaco se sella con plstico moldeable (plastilina). Los tubos ya llenos se colocan en los canales o servos radiales del aparato de centrifugacin con el extremo cerrado dirigido hacia fuera. Se coloca el fondo del tubo contra el relleno de goma para evitar rupturas. La centrifugacin durante 5 minutos a 10.000 a 12.000 Ges (11.000 RPM) es satisfactoria. A menos que el hematocrito exceda del 50% en este caso se centrfuga 5 minutos adicionales con objeto de asegurar que se a reducido al mnimos la cantidad del plasma atrapado. Los tubos capilares no estn grabados. La longitud de toda la columna y de la columna de eritrocito se debe medir con una regla milimetrada y una lupa o con un lector de hematocrito. Para usar el lector de hematocrito se debe colocar el extremo inferior de la columna de sangre en la lnea correspondiente al 0 y el superior al correspondiente al 100. En todo caso seguir las instrucciones del fabricante. La determinacin del hematocrito debe utilizarse por duplicado y la diferencia entre los 2 valores no debe ser superior a 0'01. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS El hematocrito normal para valores adultos es de 0'41 a 0'51 y par mujeres 0'36 a 0'45. Un valor por debajo de lo normal en un individuo indica anemia y un valor ms alto policitemia. El valor del hematocrito es bajo en la hidriemia del embarazo (proporcin desusada de suero en sangre en relacin a los corpsculos sin incremento de la masa total de sangre). El hematocrito puede ser normal o incluso elevado en el shock acompaado por hemoconcentraccin debido a la prdida de sangre aunque la masa total de eritrocitos puede estar considerablemente disminuidas. No es 31

fiable como asignacin de anemia y despus de una prdida de sangre aunque sea moderada o despus de una transfusin. CAUSAS DE ERROR CENTRIFUGACIN: una duracin y velocidad de centrifugacin adecuadas son esenciales para un hematocrito correcto. En general cuanto ms alto es el hematocrito mayor fuerza de centrifugacin requiere. En el curso de centrifugacin una pequea cantidad de leucocitos, plaquetas y plasma queda atrapada entre los eritrocitos. El error resultante es por lo general de poca importancia. En general la cantidad de plasma atrapada es mayor en los hematocrito altos que en los bajos. ERROR DEBIDOS A LA MUESTRA: la posicin, la actividad muscular y la extasis (estancamiento de la sangre) debida a un torniquete mantenido; provoca la alteracin en el hematocrito. Adems si hay un exceso de EDTA el hematocrito ser falsamente bajo. OTROS ERRORES: Los Errores Tcnicos incluyen la mezcla deficiente de la sangre, una lectura inadecuada y la inclusin del estrato leucocitario como parte del volumen eritroctico. EXAMEN MACROSCPICO Siempre que se determina un hematocrito por centrifugacin la inspeccin de la muestra despus de la centrifugacin puede proporcionar informacin muy til. En este sentido deberan anotarse las alturas relativas de la columna de eritrocitos, capa espumosa y columna de plasma. La capa espumosa es el estrato grisrojizo situado entre los hemates y el plasma; comprende los leucocitos y plaquetas. Una capa espumosa del 1% del volumen total indica un recuento leucocitario del orden del 10109 leucocitos/litros. El color naranja o verde del plasma sugiere una gran cantidad de bilirrubina (producto de deshecho de la hemoglobina da el color amarillo catericia) Mientras que el color rosa o rojo sugiere hemoglobilemia. Deben tenerse en cuenta que la causa ms frecuente de hemlisis. Tambin le da un color o rosa o rojo al plasma la deficiente recogida de muestras. La presencia de plasma turbio si la muestra no se a recogido despus de 1 2 horas de una comida rica en grasas puede sealar necrosis o ciertas hiperglobulinemias anormales especialmente crioglobulinemias (la crioglobulina es una globulina protena que cristaliza a bajas temperaturas). Recin nacidos 0'54 Nios hasta 10 aos 0'38 Mujer adulta 0'42 Mujer embarazada 0'39 Hombres 0'45 TEMA VII

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LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR Es una propiedad fsica de la sangre. Si se dispone de un tubo de sangre con anticoagulante y se deja en reposo se observa que despus de un cierto tiempo las clulas sedimentan formndose un paquete de hemates a nivel del fondo del mismo. Una vez finalizado este proceso quedan 2 fases bien delimitadas que corresponden al plasma y a las clulas constituidas prcticamente en su totalidad por hemates. La VSG es equivalente a la longitud del recorrido descendente de la parte superior de la columna de hemates en un intervalo determinado de tiempo y varios factores contribuyen a este valor. La VSG constituye una medida de agregabilidad de los hemates y depende fundamentalmente de los siguientes valores: viscosidad plasmtica o factores plasmticos. tamao de los eritrocitos. diferencia de la distancia entre los hemates y el plasma. temperatura ambiente. FACTORES PLASMTICOS Los niveles elevados de fibringeno y en menor medida de las globulinas favorecen una VSG acelerada. Estas molculas asimtricas de protenas tienen un efecto mayor que otras protenas respecto a la disminucin de la carga negativa de los eritrocitos que tienden a tener los aparatos. La disminucin de este potencial promueve la formacin de apilamientos que sedimentan ms rpidamente que las clulas aisladas. La albmina y la lecitina retrasan la sedimentacin y el colesterol la acelera, FACTORES ERITROCITARIOS La anemia es responsable de un incremento de VSG ya que la variacin de la relacin eritrocitoplasma favorece la formacin de apilamientos independientemente de las variaciones en la concentracin de protenas plasmticas. La VS es directamente proporcional al peso del agregado celular e inversamente proporcional al rea superficial. Los microcitos se sedimentan con mayor lentitud que los macrocitos que tienen un rea superficial disminuida en relacin con el volumen. Las pilas de monedas tambin tienen un rea superficial muy disminuida en relacin al volumen y aceleran la VSG. Los hemates con forma anormal o irregular tales como las clulas falciformes o los esferocitos dificultan la formacin de pilas y diminuyen la VSG. Factores plasmticos: 1 Fibringeno (, , globulinas) elevacin de la VSG 2 Colesterol elevacin de la VSG 3 Albminas y lecitina disminuyen la VSG Factores eritrocitarios 1 Anemia aumenta la VSG FACTORES QUE HAY EN LA VSG La sedimentacin globular se realiza en 3 etapas: 33

1 Hemoglutinacin: o tendencia de los hemate4s a formar agregados en forma de pilas de monedas. (ms importante) (210') 2 Sedimentacin: o desplazamiento de los hemates hacia el fondo del recipiente a velocidad constante. (340') 3 Acmulo de hemates en el fondo del recipiente (315') La ms importante es la hemaglutinacin ya que de ella depender la velocidad de todo el proceso as cuanto ms pequeas sean los agregados ms lentamente se producir la sedimentacin y viceversa. Las protenas (fibringeno y globulinas) facilitan la hemoglutinacin y la tendencia a formar pilas de monedas. En un individuo normal la VSG se mantiene constante gracias al equilibrio existente entre el efecto de las albminas y el de las restantes protenas del plasma. Aunque se trata de una prueba emprica y altamente inespecfica la determinacin de VSG es de gran utilidad en clnica ya que fuera de las posibles variaciones fisiolgicas constituye siempre un signo de enfermedad. MTODOS 1 Mtodo de WESTERGREM (mtodo estndar). Este mtodo se utiliza mucho debido a su sencillez. Equipo: el tubo de Westergrem es una pipeta recta de 30cm de largo y un dimetro interno de 2'5mm, est calibrado en mm desde 0 (superior) a 200 (inferior). Tiene un volumen de aproximadamente 1mm y tambin se utiliza la gradilla de Westergem. Reactivo: Como solucin de diluyente anticoagulante se utiliza una solucin 0'105M de citrato sdico. Esta solucin se filtra y se guarda sin conservantes. Tcnica: se aaden 4mm de sangre total a 1mm de citrato de sodio y se mezcla por inmersin. Se llena una pipeta de Westergrem hasta la seal 0 y se coloca verticalmente en el porta pipetas a temperatura ambiente sin vibracin ni exposicin directa a la luz del sol. Despus de 60 minutos exactos se registran en mm la distancia al extremo superior de la columna de hemates como valor de VSG si la demarcacin entre plasma y la columna de hemates es confusa se toma el nivel donde la distancia total aparece en primer lugar. 2 Mtodo de WESTERGREM modificado. Una modificacin del mtodo de Westergrem produce los mismos resultados pero utiliza sangre anticoagulada con EDTA en lugar de citrato, esto es ms conveniente puesto que permite calcular la VSG a partir del tubo de sangre que se utiliza para los dems estudios hematolgicos, para ello se diluyen 2 mm de sangre bien mezclada con EDTA en 0'05mm de citrato sdico al 3'8% o en 0'5mm de cloruro sdico al 0'85%. LA VSG aumenta gradualmente con la edad. En la actualidad los lmites superiores originados del valor normal de Westergrem (10Km/H para los hombre y 20Km/H para las mujeres) parecen demasiado bajo. Los valores superiores son: HOMBRES 15 mm/h 20 mm/h MUJERES 20 mm/h 30 mm/h 34

Menores de 50 aos Entre 5080 aos

Mayores de 85 aos CAUSAS DE ERROR

30 mm/h

42 mm/h

1 El valor de la VSG puede estar elevado si la concentracin del anticoagulante es mayor de lo recomendado. El citrato sdico o el EDTA no afectan la VSG si se utilizan en la concentracin adecuada. Sin embargo, la heparina altera el potencial Z de la membrana y no puede utilizarse como anticoagulante. 2 La presencia de burbujas en el tubo cuando se llena afectar a la VSG tambin la hemlisis puede afectarla. 3 La limpieza del tubo es importante se deben eliminar los restos de alcohol y ter. 4 Desviacin de la verticalidad de la pipeta. Los eritrocitos se agregan a lo largo del lado inferior mientras que el plasma aumenta por el superior (si est inclinada mayor VSG). 5 La temperatura que debera mantenerse entre 2025C ya que las temperaturas inferiores o superiores en algunos casos alteran la VSG. Si la sangre se ha guardado refrigerada se debera llevar a temperatura ambiente antes de realizar la prueba. 6 La prueba debera prepararse antes de 2H de haber obtenido la muestra de sangre (0 12H si se utiliza EDTA como anticoagulante y se mantiene la sangre a 4C) de lo contrario algunas muestras con VSG elevada darn valores falsamente bajos debido a que los hemates tienden a adoptar una forma esfrica con menor inclinacin a formar apilamientos. COCIENTE Z DE SEDIMENTACIN Mediante un sistema de centrfuga (zetafuge) se hacen gira los tubos capilares en posicin capilar en posicin horizontal en 4 ciclos de 45 segundos. Esto provoca una comprensin y dispersin controladas de los hemates permitiendo la formacin y sedimentacin de apilamiento en este periodo de 3minutos. El tubo capilar se lee a continuacin como si se tratase de un tubo estndar de hematocrito dando un valor denominado zetacrito, el verdadero hematocrito se divide por el zetacrito y el resultado expresado en % es el cociente Z de sedimentacin (CZS). Dicho valor no resulta afectado por la anemia por lo que debera ser ms fcil de interpretar su sensibilidad al aumentar la VSG por el fibringeno es igual que la del mtodo de Westergrem, es tal vez el mejor mtodo de VSG para detectar una enfermedad oculta y una elevacin mnima en la VS, sin embargo, se aplana algo entre los niveles moderados y notablemente elevado. Este CZS que slo requiere 100 microlitros de sangre es considerablemente ms rpido. El intervalo de referencia oscila entre 41 y 54 para ambos sexos. El CZS ha demostrado ser una alternativa satisfactoria al VSG en un nmero reducido de estudios clnicos. MTODO MICRO VSG Barrett (1980) describi un mtodo utilizando 0'2 mm de sangre para llenar un tubo de 1 slo uso de plstico de 230mm de largo y 1mm de luz interna. Los valores de sangre capilar se correlacionaba bien con la sangre venosa en micro VSG por Westergrem. Este mtodo se puede mostrar relativamente til para enfermos peditricos. INTERPRETACIN DE LA VSG Causas fisiolgicas en el que aumenta la VSG es en el embarazo y el envejecimiento.

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Situaciones patolgicas en las que la VSG tiende a elevarse notablemente son en los trastornos de las protenas plasmticas como es el mieloma mltiple o la macroglobulinemia. En las hiperglobulinemias policronales graves debidas a enfermedades inflamatorias y en las hiperfibrinogenemias. Los incrementos moderados resultan corrientes en los casos de enfermedad inflamatoria activa, tales como artritis, reumatoides, infecciones crnicas, enfermedad del colgeno y enfermedad neoplsica (cncer): La VSG tiene poco valor diagnstico en estos trastornos pero puede resultar til par monotorizar la actividad de una enfermedad. Es una prueba ms simple que la determinacin de las protenas sricas que tiende a reemplazarla. Aunque a menudo es una prueba normal en pacientes con neoplsicas, tejido conectivo e infecciones, una VSG normal no puede utilizarse para excluir estas actividades diagnsticas. La VSG sirve en la detencin de enfermedades de pacientes asintomticos como sntomas de alarma. La historia y la exploracin fsica y la utilizacin de otras pruebas diagnsticas debern revelar la causa de la elevacin de la VSG. La VSG es til y est ms indicada para establecer el diagnstico y monotorizar la artritis de la temporal (arteria) y la polimialgia reumtica. En la enfermedad de Hodgkin la VSG puede ser una determinacin pronstica de mucha utilidad en ausencia de sntomas sistemticos. En un estudio 1/3 de los pacientes asintomticos presentaban una VSG inferior a 10mm/h y una excelente tasa de supervivencia independientemente de la edad, el estadio y la histopatologa. Los paciente asintomticos con una VSG de 60mm/h o ms tenan una tasa de supervivencia tan mala como los enfermos con sntomas sistemticos. En los casos en los que hay una disminucin de la VSG tenemos: policitemia vera (verdadera), alteraciones congnicas eritrocitarias (esferocitosis, drepanocitosis), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) Esquema Aumento de la VSG: 1 Fisiolgicas A Embarazos B Envejecimiento 2 Patolgicas A Procesos inflamatorios crnicos Polimialgias reumatdica Artritis reumatdica Tuberculosis B Inflamacin renal C patas monoclonales (mielomas)

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D Neoplasias y hemopatas malignas E Anemia intensa Disminucin de la VSG 1 Policitemia vera 2 Alteraciones congnitas eritrocitarias (esferocitosis, drepanocitosis) 3 Insuficiencia cardiaca congestiva 4 Hipofibrinogemia. TEMA VIII HEMOGLOBINA La hemoglobina es una protena conjugada que sirve para el transporte de o2 y co2. Cuando est totalmente saturadas, cada gramo contiene alrededor de 1'4ml de O2. La masa total de eritrocitos de un adulto contiene unos 600gr de hemoglobina capaces de transportar 800ml de O2. Una molcula de Hemoglobina consta de 2 pares de cadenas polipeptdicas (unin de aminocidos) (globina) y 4 grupos prosticos HEM que contienen cada uno un tomo de Fe en estado ferroso. Las cadenas peptdicas que son iguales 2 a 2 adoptan una posicin helicoidal; lo que da a la molcula de Hemoglobina una estructura esteroide. Cada punto HEM se localiza en una zona determinada de una de las cadenas de polipptidos. Localizado cerca de la superficie de la molcula, el HEM se combina de forma reversible con una molcula de O2 o de CO2. Este grupo HEM es el responsable del color rojo de la Hemoglobina. La parte proteica o globina tiene 4 cadenas polipeptdicas que se denominan con las letras griegas , , , y . Se diferencian unas de otras en el nmero o posicin (de los aminocidos de los que estn compuestas). Por lo tanto la existen varios tipos de hemoglobinas. En el ser humano se pueden encontrar las siguientes Hemoglobina normales: HEMOGLOBINA A: consta de 2 cadenas y 2 cadenas . En un adulto normal corresponde a ms del 95% del total. HEMOGLOBINA A2: consta de 2 cadenas y 2 . En un adulto sano est en proporcin menor al 3%. HEMOGLOBINA F fetal: consta de 2 cadenas y 2 . Es la Hemoglobina principal en el feto desde el 4 mes de embarazo hasta aproximadamente los 6 meses de edad. La HB F tiene mayor afinidad por el O2 por lo que capta el de la Hemoglobina madre. HEMOGLOBINA Gower: existen 2 tipos de esta Hemoglobina en el embrin. Desaparece casi por completo en el tercer mes de embarazo y empieza a aparecer la HB F. Abreviaturas: Hb Hemoglobina reducida HbO2 OxiHemoglobina

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COHB CarboxiHemoglobina SHB SulfoHemoglobina SHBCo CarboxisulfoHemoglobina Hi Hemiglobina metahemoglobina HCN Hemoglobincianuro cianmetahemoglobina La principal funcin de la hemoglobina es el transporte del O2 de los pulmones donde la tensin es elevada hacia los tejidos donde es baja. A una tensin de O2 de 100mmHg en los capilares pulmonares del 98% de hemoglobina se combina con el O2. En los tejidos donde la tensin de O2 puede descender hasta 20 mmHg el O2 se disocia fcilmente de la hemoglobina; en este caso menos de un 30% del O2 puede permanecer combinado con la hemoglobina. La hemoglobina educida es hemoglobina con su hierro no asociado a no unido al O2. Cuando cada grupo HEM se asocia con una molcula de O2, la hemoglobina corresponde a la oxihemoglobina. Tanto en la hemoglobina como la oxihemoglobina el hierro permanece en estado ferroso Fe+2. Con el hierro oxidado al estado frrico Fe+3 se forma Hi y la molcula pierde la capacidad de transportar el O2 y/o el CO2. La anemia que e una disolucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de lo normal y casi siempre del nmero de eritrocitos o del hematocrito constituye una alteracin muy corriente y una frecuente complicacin de otras enfermedades. El diagnstico clnico de la anemia basado en la estimacin del color de la piel y de las mucosas visibles es de poca garanta. Para complicar ms la anemia suele estar enmascarado en muchos procesos por otras manifestaciones. Por estas razones la estimacin correcta de la hemoglobina es importante y una de la pruebas habituales que debe llevarse a cabo en casi todos los pacientes. La anemia no constituye una enfermedad en s misma sino que debe ser considerada como un sndrome derivado de algn trastorno en algn sistema. Quiere esto decir que siempre que aparezca una anemia debe buscarse otra enfermedad o trastorno primario que la motive. No obstante todas las anemias coinciden en la aparicin de unos sntomas y signos clnicos que la caracterizan y que se presenta en todo caso. A una concentracin de hemoglobina de 16gr por 100ml se a convenido en darle el valor arbitrario de 100%. Los valores normales en un adulto varn son de 1318gr por 100ml y en una mujer adulta de 1116gr por 100ml. Si la concentracin de hemoglobina es superior a estos valores nos encontramos en un proceso anmico. DERIVADOS DE LA HEMOGLOBINA Las 2 hemoglobinas son la Hb y HbO2 se convierten fcilmente en una serie de compuestos por la accin de cidos lcalis, sustancias reductoras u oxidantes, el calor u otros agentes. Hi (Hemiglobina metahemoglobina): es un derivado de la hemoglobina en la que el hierro en est en estado ferroso se convierte en estado frrico y es incapaz de combinarse de manera reversible con el O2. Sin embargo hasta el 1'5% de la hemoglobina de una persona normal es Hi. Sin embargo los aumentos de Hi causarn cianosis y anemia funcional s son bastante elevados y simplemente cianosis en concentraciones bajas. En general siempre se forman pequeas cantidades de Hi pero son producidas dentro del eritrocito. El ms importante es el sistema metahemoglobinreductasa dependiendo de NADH (es lo mismo que NADHcitocromob5reductasa). Otros sistemas que funcionan, sobre todo con sistemas de reserva son el cido ascrbico; glutacin reduccin, NADHmetahemoglobnreductasa. Esta ltima requiere un cofactor 38

natural o un colorante autoxidante como el azul de metileno para ser activa. La metahemoglobilemia es un aumento de la hemoglobina en los eritrocitos es el resultado de un aumento en la produccin de Hi o bien de una disminucin de la actividad de la NADH citocromob5 reductasa y puede ser hereditaria o adquirida. 1 Forma Hereditaria: se divide en 2 categoras principales. a) En la primera la metahemoglobilemia se debe a una disminucin de la capacidad del eritrocito para reducir la Hi que se forma constantemente a partir de la hemoglobina. La mayora de las veces se debe a un dficit de la enzima NADH citocromob5 reductasa y se hereda con carcter autosmico recesivo. El homocigoto tiene unos niveles de Hi del 10 al 50% y su aspecto es ciantico (de color azulado). Slo de forma ocasional presenta policitemia como mecanismo de compensacin. La concentracin de hemoglobina del 1025% puede no mostrar. Los niveles de 3550% producen sntomas leves como disnea de esfuerzo (ahogo) y cefaleas y las que exceden de 70% son probablemente letales. El tratamiento con cido ascrbico azul de metileno en esta forma de metahemoglobulemia hereditaria reducir el nivel de Hi aparentes por activacin del sistema NADPH metahemoglobinreductasa. Heterocigoto (menos grave) presentan niveles intermedios de actividad NADH citocromob5reductasa y niveles sanguneos normales. Sin embargo pueden llegar a ser cianticos tras la exposicin a productos por frmacos oxidantes en cantidades que no afectaran a individuos normales. b) La segunda categora: en ella los sistemas de reductores dentro de la hemoglobina dentro del eritrocito son normales pero las estructuras de la molcula hemoglobnica es anormal: una determinada alteracin gentica en la composicin de los aminocidos de las cadenas pueden formar una molcula de hemoglobina que tiene una tendencia aumentada a la oxidacin y una capacidad reducida de que la hemiglobina o metahemoglobina se reduce a hemoglobina. Se han identificado sulfohemoglobina aberrantes cuya consecuencia es la cianosis asintomtica debida a metahemoglobulemia; se denomina formas diversas de la hemoglobulemia. Se heredan como genes autosmicos dominantes y la teraputica con azul de metileno no es efectiva. 2 Metaglobulinas adquiridas: las presentan las mayoras de las metaglobulemias, son debidas principalmente a la exposicin a frmacos o productos qumicos que producen un aumento de la formacin de la metaglobulina. Entre ellos destacar los nitritos, nitratos, cloratos y quironas. Otras sustancias como las anemias cromticas y los compuestos nitrogenados actan probablemente de forma indirecta a travs de un metabolito dado que in vitro no producen la formacin de metahemoglobina. Dichas sustancias incluyen la fenacetina, las sulfamidas,... Los niveles de frmacos o sustancias qumicas que no produciran una metaglobulemia significativa en el individuo normal podran producirla en un individuo con una leve disminucin de la actividad NADH citocromob5reductasa estos individuos son los recin nacidos y las personas heterocigticas para el dficit de esa enzima. La hemoglobina se combina irreversiblemente con varios productos qumicos por ejemplo: cianuro, sulfuros, perxidos, fluoruros, etc. Por su gran afinidad con el cianuro las intoxicaciones cianricas deben tratarse con nitritos para que la hemoglobina se transforme en metaglobulina que se combinar luego con el cianuro. De esta manera el cianuro, que es extremadamente txico para los enzimas respiratorios celulares, se vuelve menos txico al transformarse en cianmetahemoglobina. La hemoglobina y la sulfohemoglobina se cuantifica por espectrofotometra. Si la metahemoglobina est elevada se debe eliminar en primer lugar los frmacos o sustancias txicas como posible causa. Para determinar si la metahemoglobina es debida al dficit de la NADH citocromob5 reductasa se debe realizar el anlisis dela enzima. Una hemoglobina anormal (hemoglobulemia) tambin puede ser responsable de la 39

metahemoglobulemia observada al nacimiento o en los primeros meses de vida. Sulfohemoglobina (SHb): es una mezcla de formas de hemoglobina oxidadas parcialmente desnaturalizadas que se producen en al hemlisis oxidativa. Durante la oxidacin de la hemoglobina el sulfuro que puede proceder de diferentes fuentes se incorpora a los anillos Hem de la hemoglobina con el resultado de un hemocromo verdoso. Una oxidacin posterior suele producir como resultado la desnaturalizacin y precipitacin de la hemoglobina en forma de cuerpo de Hem. La sulfohemoglobina no puede transportar oxgeno pero su combinarse con CO para formar carboxihemoglobina no se puede volver a reducir a hemoglobina y permanece los corpsculos hasta que se disgregan. La sulfohemoglobina se ha observado en pacientes tratados con sulfoamidas o con amidas aromticas como por fenacetina. As como en pacientes con estreimiento grave, en caso de bacteriemia debido a Clostridium Prefringens en un proceso conocido como cianosis enterognica. La concentracin de sulfohemoglobina in vivo suele ser baja alrededor al 1% y raramente sobrepasa el 10% de la hemoglobina total cuando de lugar a cianosis y suele ser asintomtica. La carboxihemoglobina (SHBCo): el CO, endrgeno producido en la degradacin del Hem a bilirrubina suele constituir alrededor del 0'5% de la carboxihemoglobina en sangre, pero se incrementa en la anemia hemoltica. La hemoglobina suele combinarse con CO en la misma proporcin que con O2, sin embargo la afinidad de la molcula de hemoglobina por el CO es 210 veces mayor que por el O2. Esto significa que el CO se fijar a la hemoglobina aunque su concentracin en el aire sea sumamente baja por ejemplo desde 0'02%. En estos casos se va formando cada vez ms carboxihemoglobina no puede fijar el O2 y por tanto no sirve para transportarlo. A un paciente intoxicado por CO se le debe administrar O2 puro para que la carboxihemoglobina se transforme en oxihemoglobina la carboxihemoglobina es fotosensible tiene un color rojo cereza brillante tpico. La intoxicacin aguda por CO se conoce bien desde hace mucho tiempo (combustin en presencia de poco O2). Sin embargo la intoxicacin crnica debida a una exposicin prolongada a pequeas cantidades de CO se conoce menos pero adquiere cada vez ms importancia. Sus causas ms corrientes son los motores de gasolina, el gas de iluminacin, los calentadores de gas, estufas y hornos defectuosos y el humo de tabaco. La exposicin al CO es por tanto uno de los riesgos de la civilizacin moderna. En las calles ms frecuentadas de las grandes ciudades se ha encontrado que el aire tiene una concentracin de gas suficiente como para causar sntomas leves en personas que permanezcan durante largos periodos de tiempo en ellas. Por ejemplo: agentes de trfico. Al exposicin crnica al CO a travs del humo del tabaco puede provocar una elevacin crnica del nivel del carboxihemoglobina para los fumadores, de modo que tienden a presentar hematocrito ms altos que los no fumadores y pueden presentar policitemia. Los individuos sanos que han sido expuestos a diversas concentraciones del gas durantes una hora no presentan sntomas definidos (cefalea, vrtigo, debilidad muscular y nuseas) a menos que la concentracin del gas en la sangre llegue al 20% o al 30%. Mientras que la intoxicacin crnica, sobre todo en nios, pueden aparecer sntomas graves con concentracin ms bajas. La ferroxihemoglobina: se puede cuantificar por espectrofotometra diferencial o por cromatografa de fases. PRUEBAS PARA DERIVADOS DE HEMOGLOBINA. Algunos datos se obtienen examinando a simple vista una muestra de sangre. Un aspecto normal del suero o del plasma revela que el pigmento est en los glbulos rojos. Si se agita una sangre total normal en el aire durante 15 minutos adquiere un color rojo claro por convertir la hemoglobina en oxihemoglobina. La sangre tiene un color rojo cereza brillante cuando el pigmento es carboxihemoglobina en la intoxicacin por CO. El color es de chocolate en la metahemoglobulemia y la banda malva en al sulfohemoglobulemia. 40

INDENTIFICACIN ESPECTROFOTOMTRICA Las distintas hemoglobinas tienen espectros de absorcin caractersticas que se determina en un espectrofotmetro. La identificacin de las diferentes formas de la hemoglobina con la determinacin de sus espectros de absorcin puede hacerse de una manera muy sencilla: se coloca en un tubo de ensayo aproximadamente la mitad de una gota de sangre y se diluye 20ml de agua bidestilada. Se examina la muestra en un espectrmetro empleando agua como blanco y se lee la absorcin a intervalos de 5 nm. DETERMINACIN DE LA CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA. Se considerarn los mtodos de cianometahemoglobina (hemiglobincianuro; HiCN), el que mide el contenido de hierro. El mtodo del HiCN, recomendado por el International Comit for Standardizationin Hematology (ICSH, 1978), presenta la ventaja de ser cmodo y de ser una solucin estndar estable, fcilmente disponible. Mtodo del hemiglobincianuro (HiCN) Principio: se diluye la sangre en una solucin de ferrocianuro potsico y cianuro potsico. El ferrocianuro potsico oxida las hemoglobinas a hemiglobinas (Hi; metahemoglobinas), y el cianuro potsico proporciona los iones cianuro (CN) para formar hemiglobincianuro (HiCN, cianmetahemoglobina), que tiene una absorcin mxima amplia a una longitud de onda de 540 nanmetros. La capacidad de absorcin de la solucin se mide en un fotmetro o espectrofotmetro a 540 nm y se compara con la de una solucin de HiCN estndar. Reactivo: el disolvente de Drabkin modificado con detergente: ferrocianuro potsico 0'2gr, cianuro potsico 0'05gr, fosfato potsico dihidrogenado (anhidro) 0'14gr, detergente no inico (por ejemplo serox) 1 ml y por ltimo agua destilada 1.000ml. La solucin debe ser de color amarillo claro y plido, tener un pH de 7 a 7'4 y dar una lectura de 0 cuando se miden en fotmetros a 540nm frente a un patrn de agua. La sustitucin del KH2PO4, en este reactivo por bicarbonato sdico (NaHCO3) acorta el tiempo necesario en el reactivo original de Drabkin para la conservacin total de hemoglobina a CNHi de 10 a 13 minutos. El detergente aumenta la lisis de los eritrocitos y disminuye la turbidez de la precipitacin proteica. Se debe tener cuidado con el KCN en la preparacin de la solucin de Drabkin, ya que las sales o soluciones de cianuro son venosas. El disolvente contiene slo 50mg/l de KCN, menos que la dosis letal para una persona de 70Kgr. Sin embargo, ya que se libera HCN por acidificacin, se debe evitar la exposicin del disolvente a cidos. Es aconsejable deshacerse de los reactivos y muestras a travs del agua corriente del fregadero. El disolvente se conserva bien en frasco oscuro a la temperatura del laboratorio, pero se debe renovar cada mes. Mtodo: se aaden 20microlitos de sangre a 5 ml de disolvente (1:251), bien mezclados y se mantienen a temperatura ambiente durante al menos 3 minutos. Se determina la capacidad de absorcin, frente al blanco reactivo, en el colormetro fotoelctrico a 540nm o con un filtro apropiado. Se abre entonces un vial de HiCN estndar y se mide la capacidad de absorcin, a temperatura ambiente, en el mismo aparato de una manera similar. La muestra se debe analizar a las pocas horas la dilucin. El estndar se mantendr en oscuridad cuando no se utilice y se desechar al trmino del da. Hb (g/dl)= (muestra de prueba A540/estndar A540) X ([estndar(mg/dl)] X 251/1.000(mg/gr) Suele ser conveniente calibrar el fotmetro al utilizarse para hemoglobinometra preparando una curva estndar o una tabla que relaciona la capacidad de absorcin a la concentracin de Hb en g/dl.

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La capacidad de absorcin del estndar HiCN fresco se mide frente a un blanco reactivo. Se hacen las lecturas de la capacidad de absorcin del estndar HiCN fresco y de sus diluciones en el reactivo (1 en 2, 1 en 3, 1 en 4) frente al blanco reactivo. Los valores de Hb en g/dl se calculan para cada solucin, como se vio anteriormente. Cuando las lecturas de capacidad de absorcin se llevan a un papel grfico lineal como ordenadas frente a la concentracin de Hb en las abscisas, los puntos deben describir una lnea recta que pasa por el origen. A partir de esta curva estndar se puede preparar una tabla que da las concentraciones de Hb para las lecturas de capacidad de absorcin. * ms sencillo: material y reactivos: tubos de ensayo, pipetas de 5ml y 0'02ml, matraz aforado de 1 litro, espectrofotmetro; reactivo de Drabkin, puede encontrarse de forma concentrada o ya diluida. En el 1 caso son viales de 20ml que hay que diluir para obtener 1litro. Se guarda a temperatura ambiente y protegida de la luz; patrn de Hb: viene indicada su concentracin, pero suele ser de 15g/100ml de sangre. Los patrones tienen caducidad, se guardan en nevera, pero no se congelan. 3 tubos de ensayo: blanco (5ml reactivo de Drabkin) patrn (5ml reactivo + 0'02ml de sangre patrn) problema (5ml reactivo + 0'02ml sangre) se deja reposar 3 minutos. Y se miden las densidades pticas a 540nm, de modo que: Hb(g/ml) = (absorbancia problema/ absorbancia patrn) X 15 * La ventaja del mtodo del HiCN es que se miden la mayora de las formas de hemoglobinas (Hb, HbO2, Hi y HbCO, pero no SHb). La muestra de la prueba se puede comparar directamente con el estndar HiCN, y las lecturas se pueden hacer segn la conveniencia del tcnico, gracias a la estabilidad del as muestras diluidas. El aumento en la capacidad de absorcin no debido a hemoglobina puede estar originado por la turbidez causada por protenas plasmticas anormales, hiperlipemias, grandes leucocitos (recuentos superiores a 30x109/l) o gotitas de grasa, factores todos ellos que pueden dar lugar a un incremento en la dispersin de luz y de la capacidad de absorcin aparente. Mtodo de la oxihemoglobina (HbO2): ya no se utiliza ampliamente, pero todava constituye un mtodo satisfactorio la determinacin de la hemoglobina como oxihemoglobina. La principal desventaja reside en que no se dispone de un estndar estable para la HbO2. Debido a la sencillez del mtodo, muchas veces se utiliza para comparar niveles de hemoglobina en los casos en los que no se precisa la cantidad absoluta, como, por ejemplo, en las determinaciones de fragilidad osmtica o de HbA2. El mtodo de HbO2 no mide la carboxihemoglobina (HbCO), la metahemoglobina (Hi) o la sulfohemoglobina (SHb), todas las cuales son inactivas para el transporte de oxgeno. Se hace una dilucin 1:251 de sangre en NH4OH 0'007N. El agua empleada para preparar la solucin amnica debe destilarse en columna, porque cantidades mnimas de cobre en el agua destilada o en otros diluyentes utilizados en las determinaciones de HbO2 pueden transformarla en metahemoglobina y reducir los valores. Agtese bien para asegurar la mezcla y la oxigenacin de la hemoglobina. La solucin se lee en un fotmetro en que se emplea un filtro verde (540nm) y una solucin 0'007N de hidrxido amnico como blanco. La prueba puede leerse transcurridos algunos segundos o, si est en una cubeta tapada, en cualquier momento antes de pasar 3 das. La curva estndar puede trazarse por uno de los procedimientos que se expondrn ms adelante. Mtodos qumicos (contenido en hierro): la hemoglobina puede medirse por determinacin de su contenido en hierro. En la sangre, el hierro no hemoglobnico es insignificante en comparacin con el hemoglobnico. El hierro debe separarse primero de la hemoglobina, generalmente por medio de un cido o por incineracin, y entonces es titulado con TiCl3 o forma un complejo con un reactivo que desarrolle un color susceptible de medirse fotomtricamente. 42

Basado en la estructura molecular, el contenido de hierro de la hemoglobina es de 0'347%. La concentracin de hemoglobina en sangre (g/dl) por 3'47. la determinacin de la concentracin de la hemoglobina por medicin del contenido en hierro es demasiado complicada para el trabajo habitual, pero se puede utilizar para verificar otros mtodos, y a partir de ella se pueden disear curvas de calibracin para los mtodos de HbO2 y HiCN. Se usa para estandarizacin en hemoglobinometra si se desea o si no estn disponibles estndares de cianometahemoglobina certificados. El mtodo del hierro, por supuesto, mide la hemoglobina total; el mtodo de HbO2 mide solo Hb y HbQ2 y el mtodo de HiCN determina la Hb, HbO2, Hi y HbCO. Errores en hemoglobinometra: los errores pueden depender de la muestra, el mtodo, el equipo o el operador. Algunos han sido comentados al describir los distintos mtodos. Errores inherentes a la muestra: una puncin venosa inadecuada puede producir hemoconcentracin, que aumentar la concentracin de hemoglobina y el recuento de clulas hemticas. Una tcnica inadecuada en la obtencin de muestras por puncin del dedo o capilares puede producir errores en ambos sentidos. Errores inherentes al mtodo: el mtodo de la oxihemoglobina mide la Hb y la HbO2, pero no la Hi, HbCO o SHb. Por tanto, es el mtodo que mejor determina la hemoglobina fisiolgicamente activa, lo que puede tener importancia en algunos enfermos. El mtodo de la HiCN es actualmente el de eleccin. El empleo del estndar de HiCN para la calibracin del instrumento y para la prueba en s elimina una de las fuentes mayores de error y proporciona una comparabilidad entre todos los laboratorios que lo emplean. La ancha banda de absorcin de la HiCN en la regin de 540nm permite que se emplee tanto en los fotmetros de filtro como en los espectrofotmetros de banda estrecha. Con excepcin de la SHb, todas las variedades de la hemoglobina se convierte en HiCN. Errores inherentes al equipo: la exactitud del equipo no es uniforme. Es conveniente una pipeta bien graduada y con una precisin garantizada de menos de 1% de error. La calibracin de pipetas de vidrio reutilizables. Puede producirse un error importante por el empleo de cubetas no seleccionadas. Son preferibles las cubetas intercomunicadas, debido a que eliminan el pequeo error existente, incluso cuando se utilizan cubetas bien calibras. El fotmetro o colormetro debe calibrarse en el laboratorio antes de su empleo inicial y revisarse con frecuencia. Los dispositivos de longitud de onda, los filtros y las lecturas mtricas requieren un control. Si se emplea un fotmetro bien estandarizado y regularmente revisado, el error del mtodo de la cianometahemoglobina puede reducirse hasta +2% (expresado como coeficiente de variacin, CV). Errores del operador: la mayora de los errores por el llamado factor humano son los mismos en todos los procedimientos tcnicos. Pueden reducirse mediante un buen adiestramiento, una comprensin profunda de la significacin clnica de la prueba y de la necesidad de un mtodo de confianza, el cumplimiento de las instrucciones orales y escritas sobre los principios del mtodo y la familiarizacin con el equipo y con las causas de error. El tcnico ha de estar experimentado en la volumetra de precisin y familiarizado con el rendimiento de su instrumento para reconocer sus fallos. Se ha demostrado que los errores aumentan con la fatiga y tienden a ser mayores al final del da que al principio. Un operador que por naturaleza y por adiestramiento es paciente y crtico, y que se interesa por su trabajo, estar menos expuesto a cometer errores que otros. La descripcin anterior se aplica a las tcnicas manuales de hemoglobinometra. Hoy se utilizan ampliamente equipos semiautomticos y automticos que tienen la propiedad de eliminar los componentes de error en las pipetas y cubetas individuales y gran parte de los errores humanos. TEMA IX 43

NDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS Los ndices eritrocitarios secundarios son los que relacionan el hematocrito con el nmero de hemates y la concentracin de hemoglobina denominados a su vez ndices eritrocitarios primarios. Son fundamentalmente 3: volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentracin corpuscular media de hemoglobina. Su determinacin es muy til en la valoracin y orientacin diagnstica de las anemias y pueden calcularse a partir de los 3 ndices eritrocitarios primarios. En la actualidad la mayora de los autoanalizadores que se emplean en hematologa suministran todos los ndices eritrocitarios de forma sistemtica. Volumen corpuscular medio: es el valor medio del volumen de cada hemate se calcula a partir del hematocrito y del nmero de hemates expresados en nmero de hemates/l. Se expresa en fentolitro. VCM = Hemoglobina corpuscular media: expresa el valor medio del contenido de hemoglobina que existe en cada hemate. Se determina mediante el cociente entre el valor de la concentracin de hemoglobina de sangre total (gr/l) y el nmero de hemates por litro. Se expresa en picogramo (pg = 1012gr) HCM = Concentracin corpuscular medio de hemoglobina: corresponde a la concentracin en un decilitro de hemates y se calcula a partir de la concentracin de hemoglobina partida de litro de sangre y del valor del hematocrito. CMB = VALORES NORMALES VCM 105 103 90 78 82 88 + 10 CMH 35 36 30 27 25 27 29'5 + 2'5 CCMH 36'0 25'0 34'0 33 32 24 32'5 + 2'5

Recin nacidos 1 da Recin nacidos 1 semana Nios de 1 mes 6 4 aos 10 aos Adulto

Variaciones patolgicas en las formas ms frecuentes de anemia. VCM 81 98 64 74 37 67 78 90 > 98 CMH 27 33 20 24 18 22 28 32 > 33 CCMH 31 34 39 33 32 34 24 36 > 34

A. normoctica A. ferropnica Talasemia Esferocitosis hereditaria A. macroctica

As el VCM permite establecer una primera orientacin etimolgica; la causa de la anemia al clasificarse en anemia microctica (<80 fl), la macroctica (> 100 fl) y la anemia normoctica (82 95). La CCMH permite diferenciar la anemia hipocrmica o frrica. Cuando la CCMH es < 30 pg de la que se acompaa de un contenido hemoglobnico por hemate normal o incluso elevado.

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Las anemias microcticas que se suelen acompaar de hemoglobina y un descenso de la CMH constituyen la alteracin ms frecuetne en hematologa y pueden obedecer a 2 mecanismo principales: El ms frecuente es la ferropenia o carencia de hierro. Talasemia menor o enfermedad congnita (hereditaria) caracterizada por el descenso de la sntesis de una de las cadenas de hemoglobina. El carcter inmensamente microctico de la talasemia y su elevada frecuencia entre los pobladores del rea mediterrnea han hecho de la determinacin sistemtica del VCM, mediante autoanalizadores, un buen mtodo para el escrutinio (diagnstico) de esta hemoglobinopata. Las anemias macrocticas: obedecen generalmente a una carencia de alguno de los factores madurativos (vitamina B12 o cido flico). No obstante la determinacin sistemtica del VCM en los grandes hospitales ha permitido conocer otras causas de las hepatopatas y del alcoholismo en la que la determinacin del VCM ha sido considerada por algunos autores como un buen ndice de ingesta crnica de alcohol. El aumento de reticulocitos puede ser tambin una causa de macrocitosis debida al mayor tamao de reticulocitos comparado con el de hemates maduros. La determinacin de la CCMH mediante mtodos electrnicos tiene escaso valor prctico en el diagnstico de las anemias hipocrmicas pero es til para detectar aumentos del contenido hemoglobnico intraeritrocitario ya que en este caso presenta prcticamente un valor superior al normal. El aumento de la CCMH puede obedecer a una disminucin de la relacin entre la superficie y el volumen eritrocitario (ej.: esferocitosis) o puede ser debido a una prdida excesiva de agua por parte del hemate (ej.: deshidratacin eritrocitaria) pero nunca a un aumento de la sntesis hemoglobnica. Morfolgicamente se pone con facilidad de manisfiesto por la aparicin de hemates intensamente teidos (hipercromos) cuando se observa en un frotis sanguneo teido mediante coloracin pantica convencional. Otros ndices eritrocitarios son RDW = ADE es e lancho de la distribucin eritrocitaria. Es un ndice de la variacin del tamao de los hemates y se relaciona con la anicocitesis observada en las extensiones al microscopio, que sirve para diferenciar entre la anemia ferroponica y la talasemia. Volumen plaquetario medio (VPM): es el volumen medio de las plaquetas que se expresa en fentolitros. Plaquetario (PTC): es la relacin entre el volumen plaquetario y el volumen total de sangre y se expresa en porcentaje. Ancho de distribucin de plaquetas (ADP): es un ndice de la variabilidad en el tamao de las plaquetas. Tambin se expresa en porcentaje. TEMA X REALIZACIN DEL FROTIS SANGUNEO La prctica de un frotis sanguneo tambin llamado extensin es de gran importancia en hematologa ya que el diagnstico de muchas enfermedades hematolgicas puede realizarse con solo observar las caractersticas morfolgicas de las clulas sanguneas Debido a ello la tcnica de realizacin del frotis tiene que ser impecable procurando que este no sea excesivamente fino ni excesivamente grueso. Con ello se conseguir una distribucin adecuada de las clulas en las diferentes reas del frotis cuyo conocimiento es fundamental tanto para la observacin de la morfologa eritrocitaria como para la realizacin de la frmula leucocitaria o recuento diferencial de leucos. Existen 3 procedimientos para realizar el frotis sanguneo:

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 Mtodo de los 2 portaobjetos o portas o de la cua Mtodo de los 2 cubreobjetos Mtodo automtico mediante extensor de frotis por centrifugacin. En cualquiera de estos mtodos se tendrn en cuenta las siguientes precauciones: 1 Todo el material que hay que utilizar tiene que estar escrupulosamente limpios y desengrasados. 2 Si se parte de puncin digital no se debe utilizar nunca la primera gota. 3 Si se parte de puncin venosa el frotis deber hacerse con la mxima rapidez posible con sangre no tratada con anticoagulante. En caso de tenerlo que realizar con anticoagulante ser el EDTA potsico, debido a su escasa accin sobre la morfologa de las clulas sanguneas. El frotis debe ser realizado siempre dentro de las 2 primeras horas de practicada la extraccin ya que si no es as el efecto del anticoagulante sobre los leucocitos producen hinchamiento nuclear con falso aumento del nmero de neutrfilos no segmentados, vacuolizacin citoplasmtica y aparicin de diversos artefactos. Mtodos de los 2 portas o cuas: para conseguir una buena extensin de sangre es imprescindible utilizar portaobjetos limpios, secos y desengrasados. Estos portas se utilizan cogindolos siempre por los bordes. Se deposita sobre el porta que va a recibir el frotis una pequea gota de sangre (5 microlitros) de no ms de 3 mm de dimetro; obtenida por puncin cutnea o por extraccin venosa. La gota se sita sobre la lnea central del porta aproximadamente a 1 cm de uno de sus extremos. Este portaobjetos se coloca sobre la mesa de trabajo encima de un papel de filtro con la gota a la derecha y se sujeta por el extremo opuesto con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda. Para extender la sangre se utilizar otro portaobjeto esmerilado que sujetndolo con la mano derecha se sita delante de la gota de sangre de forma que los 2 portaobjetos formen un ngulo entre 30 y 45 y desplazarlo suavemente hacia atrs hasta que alcance la gota de sangre. Esperar a que por capilaridad se distribuya uniformemente deslizar suavemente y a velocidad moderada un porta sobre otro en sentido longitudinal hasta que la gota de sangre quede bien extendida sobre la superficie del primer portaobjetos. El grosor del frotis sanguneo se puede variar segn sea el ngulo que formen entre s ambos portas. As, si es superior de 45 la extensin obtenida ser gruesa y corta. Por lo contrario, si el ngulo es muy pequeo ser largo y fino. El secado del frotis se har a temperatura ambiente y en posicin horizontal. Una vez que la extensin est seca se enumera o se escribe el nombre del paciente y fecha en la parte ms gruesa de la extensin. En las extensiones de sangre sobre portas diferenciamos una cabeza un cuerpo y una cola. La `cabeza' es la lnea en la cual hemos apoyado un portaobjetos sobre todo antes de hacer la extensin. Es una zona excesivamente gruesa y en ella se aprecia un aumento de los linfocitos. El `cuerpo' representa la mayor parte de la extensin corresponde a la regin intermedia del frotis y en ella existe un reparto equilibrado de las clulas. Es la zona ideal para hacer el recuento diferencial. La `cola' es una zona excesivamente fina. Corresponde al final de la extensin y termina con un rea donde las clulas adoptan una disposicin acordonada que se conoce como flecos o barbas. En esta regin existe un 46

exceso granulocitos y monocitos. As mismo en todos estas zonas lo morfologa erotricitaria puede variar ampliamente. En las zonas excesivamente gruesos los hemates forman aglomerados. Debido a un mayor tiempo de secado. Mientras que en las zonas excesivamente finas los hemates estn casi siempre deformados y presentan una tonalidad uniforme no aprecindose la zona clara central. Debido a ello para apreciar la morfologa eritrocitaria debe seleccionarse la zona ideal ya que correspopnde a aquella en que los hemates se hayan bien separados entre s y en cada uno de ellos se observa bien diferenciada la zona clara central. Limpieza de material: los portas sucios pueden limpiarse sumergindolos durante 24 horas en mezcla crmica [100 gr de dicromato potsico disuelto en 750 ml de agua a la cual se le ha aadido con cuidado 250ml de sulfrico concentrado] transcurrido este tiempo se lavan los portas con agua corriente y se enjuagan con agua destilada y se guardan en alcohol de 95% o en una mezcla de alcoholter. Antes de utilizarlos se secan y se frotan con un pao limpio. Mtodo de los 2 cubreobjetos: se toman 2 cubres de 22mm de lado sin grasa, limpios y secos. Primero se coloca una gota de sangre en el centro del cubre. Para ello se sujeta el cubre por dos ngulos contiguos entre los dedos pulgar ndice de una mano, se toca la gota de sangre sin tocar la piel, se coloca sobre un segundo cubre cruzado con respecto al primero de manera que los ngulos formen una estrella de 8 puntas. La sangre se entiende por capilaridad formando una pelcula delgada y uniforme. En el momento de cesar de extenderse la sangre y antes de que empiece a coagularse separar los cubres rpidos y firmemente, tirando de ellos en el plano paralelo a sus superficies. Los cubres se deben colocar con la extensin hacia arriba sobre papel limpio y dejar que sequen al aire. O tambin se puede colocar unidos por su cara posterior en hendiduras, echar en una caja una vez secos; se tien y se montan, adquiriendo la sangre de la cara del cubre que contiene la sangre teida a un porta en el que se ha depositado una gota de lquido de montaje. Mtodo automtico mediante un extensor de centrifugacin o spinner: la extensin automtica de la sangre sobre un porta se realiza mediante una centrfuga especial conocida como Spinner que permite obtener una vez finalizada la centrifugacin una capa monocelular. Mediante este procedimiento se hace innecesaria la seleccin de un rea ideal del frotis para realizar la frmula sangunea o la observacin de la morfologa eritrocitaria ya que la distribucin de las clulas se realiza de forma irregular sobre toda la superficie del porta. Una pequea desventaja, es la tendencia de los eritrocitos a presentar una palidez central excntrica que recuerda los esferocitos. TINCIN DEL FROTIS SANGUNEOS. El frotis sanguneo una vez seco se somete a un proceso de fijacin y posteriormente a una tincin mediante a un colorante adecuado. En la mayora de los laboratorios los colorantes ms empleados para la tincin hematolgica se basan en el de Romanowsky constituido fundamentalmente con la mezcla de eosina (cida) y azul de metileno (bsico). Adems se ha incorporado el empleo de derivados por oxidacin del azul de metileno que se conoce con el nombre de azures (A, B, C). Son los azures responsables de la coloracin prpura o roja de ciertas estructuras. Tanto la eosina como el azul de metileno son muy sensibles a las variaciones de pH de las diferentes estructuras celulares de forma que las que tienen carcter bsico fijan la eosina mientras que las que poseen propiedades cidas fijan principalmente el azul de metileno. Esto explica que las estructuras basfilas se tian de color azul mientras que los competente acidfilas adquieren un color rosado. Igualmente la diferente afinidad de ciertas granulaciones citoplasmticas por dichos colorantes permite clasificar los leucocitos polimorfos nucleares en 3 grupos: A Granulocitos eosinfilos: en los que la granulacin especfica contiene sustancias de carcter bsicos que 47

fijan los colorantes cidos y se tien de color rojonaranja. B Granulacitos basfilos: en los que la granulacin especfica posee sustancias de carcter cido que fijan los colorantes bsicos y se tien de color azul oscuro. C Granulocitos neutrfilos: en los que la granulacin especfica posee compuestos de carcter neutros que fijan ambos colorantes simultneamente. Debido a ello se tien de un color pardo. Los azures (A, B, C) son los responsables de la coloracin prpura o roja de la cromatina de los leucocitos y de ciertas granulaciones citoplasmticas que por ello se denominan azurfilos. Dentro del grupo de colorante tipo Romanowsky los ms utilizados son el de Giemsa, Wright, May Grnwald Giemsa: ~ Tincin de Giemsa: Material: frotis sanguneo, colorante de Giemsa (constituido por una mezcla de azul de metileno, eosina, y varios azures en dilucin acuosa), alcohol metlico absoluto pero libre de acetona (metanol) microscopio con objetivo de inmersin y aceite de inmersin. Mtodo: 1 Fijar el frotis en alcohol etlico absoluto de 3 a 4 minutos 2 Sumergirlo verticalmente en una solucin de Giemsa preparada extemporalmente a partir de 1 volumen de la solucin colorante ms 9 volmenes de solucin tampn pBs (pH = 6'8) 3 Esperar durante 10 minutos. 4 Lavar el frotis con abundante agua destilada y dejarlo secar al aire libre. Una vez seco est listo para ser observada al microscopio. Resultados: es frecuente encontrar en el mtodo de Giemsa que la granulacin esosinfila no presenta la tonalidad rojoanaranjada caracterstica. Esta dificultad puede prevenirse aadiendo una gota de fusina fenicada por cada 10ml de alcohol metlico utilizado. Las granulaciones neutrfilas y los hemates se tien mal; sin embargo esta coloracin permite diferenciar alguna forma de metamielocito que pueden ser confundidos con los monocitos, pues el protoplasma de los monocitos queda de color azulado y el de los metamielocitos de color rosa. ~ Tincin de Wright: Material: colorante de Wright, tampn fosfato pH = 4, rejilla horizontal o cubeta de tincin o soporte o bien una cubeta de coloracin con su cestillo. Tcnica: colocar el frotis secado al aire en una cubeta de tincin con la sangre hacia arriba aadir el colorante gota a gota hasta cubrir bien la preparacin. Dejar actuar de 1 a 2 minutos. Aadir igual nmero de gotas de agua destilada o mejor de una solucin tampn igual que las que se aadan despus de colorante. Dejar actuar de 4 a 5 minutos. Lavar con agua destilada hasta que la extensin presente un aspecto rosado al examinarlo a simple vista. Limpiar el dorso del potaobjetos con una gasa humedecida en alcohol para eliminar cualquier resto de 48

colorante. Secar al aire y observar con el microscopio con el objetivo de inmersin. Resultados: los hemates se observarn de color naranja o rosado, el citoplasma de los monocitos presentarn una tonalidad azul griscea con grnulo finos rojizos y el de los linfocitos presentar varias tonalidades azules. Los ncleos de los linfocitos y neutrfilos aparecern de color prpura oscuro. Los ncleos de los monocitos de color prpura algo ms claros ms bien lila. Los grnulos de los eosinfilos son de color rojo anaranjado intenso. Los grnulos de los basfilos prpura azulado muy oscuro. Y los grnulos de los neutrfilos se aprecian de color lila. Las plaquetas toman color violeta o prpura. Observaciones: se en la preparacin se observa precipitados de colorante puede ser debido a varias causas: lavado insuficiente al final del proceso, utilizacin de portas sucios, mala filtracin del colorante, mala distribucin del colorante sobre el porta por no mantener este en posicin horizontal. Durante la tincin el tampn fosfato controla el pH del colorante. Si el colorante es demasiado cida la extensin resultar demasiado rojiza y si por el contrario es demasiado alcalina la precipitacin presentar un aspecto azulado. Si los frotis recin teidos resultan demasiados plidos se corrige aumentando el tiempo de tincin o disminuyendo el tiempo de lavado. ~ Tincin de May Grnwald Giemsa(panptica): Es el resultado de combinar la tincin de Giemsa con la de May Grnwald y se conoce como tincin panptica. Esta tincin resulta de manera especial las granulaciones leucocitarias y mejora la coloracin de los hemates. Material: frotis sanguneo seco, colorante de Giemsa, colorante de May Grmwald (est constituido por una solucin alcohlica de azul de metileno y eosina). Mtodo: 1 Fijar el frotis en el porta sumergindolo en solucin de MG durante 2 o 3 min. 2 Transferido a una dilucin de MayGrnwald durante 2 o 3 minutos diluida en agua destilada o con pBs preparada extemporneamente y dejarla uno 2 o 3 minutos. 3 Sin lavar sumergir el frotis en la solucin de Giemsa prepara extemporneamente durante 20 minutos. 4 Lavar el frotis con abundante agua destilada y sumergirlo en tampn pBs de pH = 6'8 de unos 2 a 5 minutos. 5 Secar el frotis al aire y una vez seco est listo para su observacin al microscopio. Resultados: esta preparacin proporciona una amplia gama de colores. Los hemates se tien de un color rosa plido con una zona central ms clara. La policroma se advierte con una tendencia de color azulado. La cromatina nuclear se tie de violeta oscuro dejando dibujadas las estructuras cromticas que sirven para ver el grado de madurez de la clula. Las granulaciones de los eosinfilos son rojoanaranjado casi amarillentas. La 49

de los basfilos son violeta muy oscuro y la de los neutrfilos rojoprpura Los linfocitos tienen pequeos granos azurfilos de color rojo. Las plaquetas presentan una porcin perifrica azulado y grnulos centrales rojos. El citoplasma de los linfocitos es casi siempre azul y el de los monocitos presenta un color ligeramente azulado. CAUSAS DE ERROR EN LA TINCIN DEL FROTIS SANGUNEO. Una extensin de sangre bien teida debe caracterizarse por una buena diferenciacin de las estructuras subcelulares de los leucocitos una coloracin rosada de los hemates y la ausencia de los precipitados. Los defectos ms frecuentes observados en los frotis sanguneo son: 1 Una coloracin excesivamente azul que puede ser debida a: ~ Excesivamente grueso el frotis ~ Lavado insuficiente ~ Tiempo prolongado ~ Empleo de colorante excesivamente alcalino 2 Una coloracin excesivamente rosada: en este caso el colorante , el tampn o el agua de lavado tiene un carcter demasiado cido. 3 Presencia de precipitados. En general obedecen a una accin excesivamente prolongada del colorante MayGrnwald o del colorante fijador; otras veces pueden evitarse mediante la filtracin del colorante antes de su empleo. 4 Apreciacin de artefactos morfolgicos debido al anticoagulante 5 Apreciacin de artefactos debido a suciedad, deterioro o presencia de grasa en el porta. 6 Hidratacin de los hemates. Tincin de May Grnwald: El colorante de maygrneald se vende ya preparado para su uso inmediato. Tcnica: la preparacin secada al aire, pero sin fijar se tie durante 3 minutos con la solucin de maygrnwald. Cubrir la preparacin con igual volumen de agua destilada neutra que se haya puesto de colorante moviendo el porta para que se seque y dejar de 5 a 10 minutos. Lavar con agua destilada hasta que la preparacin tome un color rojorosado; secar en posicin vertical y observar con objetivo de inmersin. TEMA XI FUNCIONES DE LOS LEUCOCITOS Los glbulos blancos o leucocitos, son las clulas sanguneas con ncleo. Fueron teidas por primera vez en el siglo XIX, por Ehrlich Pappenheim, clasificndolas por su coloracin y caractersticas nucleares. Segn su comportamiento ante el del colorante se clasifican en:

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Acidfilos o eosinfilos: muestran afinidad por la parte cida del colorante de modo que los grnulos citoplasmticos aparecen de color rosaanaranjado. Basfilos: muestran afinidad por la parte alcalina del colorante con grnulos citoplasmticos de color azul intenso. Neutrfilos: los grnulos del citoplasma aceptan los 2 tipos de colorante dando al citoplasma una coloracin azulgriscea. Estos 3 grupos se incluyen dentro de las clulas granulares o granulocitos o polinucleares, y todos ellos tienen grupos segmentados o polinucleares. Las clulas no granulares (o agranulocitos o mononucleares) que son los linfocitos y monocitos (son clulas con un ncleo grande y citoplasma de color azul claro). CLASIFICACIN Y VALORES DE REFERENCIA. Granulocitos: Basfilo Neutrfilo Cayado Eosinfilo Agranulocitos: Linfocito Monocito Valores de referencia en sangre perifrica: el nmero total de leucocitos en condiciones normales segn la edad, desde el nacimiento hasta los 16 aos (edad en la que se estabiliza). CN 39 57 % 04% 15% 02% 4 10 % 25 35 % 9.00030.000 1 mes 25 35 % 04% 15% 02% 4 10 % 45 65 % 5.00021.000 4 aos 25 45 % 04% 15% 02% 4 10 % 40 65 % 5.50015.500 6 aos 45 50 % 04% 15% 02% 4 10 % 40 45 % Adulto 50 65 % 04% 15% 02% 4 10 % 25 40 % 4.00010.000

Neutrfilo Cayado Eosinfilo Basfilo Monocitos Linfocito N leucos total/mm3

NEUTRFILOS SEGMENTADOS El polinuclear Neutrfilo es el leucocitos predominante en la sangre perifrica del adulto sano. Su tamao es homogneo de 12 a 14 micrmetros con un ncleo de cromatina compacta segmentado de 2 a 5 glbulos conectado con puentes cromatnicos. 51

Las clulas en cayado o en banda llamadas as por la caracterstica forma de su ncleo son los granulocitos ms inmaduros que pueden encontrarse en la sangre perifrica de personas sanas. El citoplasma del Neutrfilo contiene 2 tipos de granulaciones: primarias son el 15% y secundarias que son el 85%. Esta granulaciones son de color prpura y contiene numerosas enzimas como lisoenzimas, fosfatasas cidas y alcalinas, ribo y desoxirribonucleasas, lactoferrina, etc. La membrana celular emite pseudpodos que permite al Neutrfilo moverse para cumplir su funcin fagoctica. El Neutrfilo se origina en la mdula sea a partir de la clula madre o StemCell y despus de diferentes estadios de maduracin pasa al torrente circulatorio. La vida media de los neutrfilos desde sus precursores identificables en la mdula sea hasta la muerte del Neutrfilo oscila desde 10 a 14 das de los que apenas en 7 horas pasan a sangre perifrica debido a que la funcin principal de los neutrfilos se realiza en los tejidos; adems cuando el Neutrfilo pasa al tejido no vuelve a la circulacin sino que cumple se misin y muere, siendo fagocitado por los macrfagos del sistema mononuclear fagoctico (es un conjunto de elementos celulares difundidos por todo el organismo, principalmente en el hgado (esta clula en el hgado se llama clula Kupffer), bazo, rganos linfticos, mdula sea de funcin hematopoytica, fagocitaria, metablica, inmunitaria, pigmentaria, etc. Cuando los monocitos salen de la mdula sea y pasan a la sangre todava son clulas muy inmaduras. Al cabo de unas horas penetran en los tejidos donde cambian; se hinchan, desarrollan lisosomas y mitocondrias de forma que parece un saco con grnulos que se denomina macrfagos y son fagocitos mucho ms potentes que los neutrfilos. Pueden fagocitar hasta 100 bacterias, el plasmodium, etc. Funciones de los neutrfilos: es principalmente una clula migratoria que est de paso en clulas perifricas y que efecta casi todas sus funciones fuera de la circulacin. Los neutrfilos que penetran en los tejidos son ya clulas maduras que pueden empezar inmediatamente la fagocitosis. Al acercarse a una partcula que va a ser fagocitada el Neutrfilo proyecta pseudpodos en todas direcciones a travs de la misma. Los pseudpodos se unen entre si por el lado opuesto y se fusionan. Esto crea una cavidad cerrada que contiene la partcula fagocitada. Despus esta cavidad se invagina hacia el interior del citoplasma y la porcin de membrana celular exterior de la clula para formar una vescula fagoctica que flota libremente dentro del citoplasma y a la cual atacan todas las enzimas contenidas en las granulaciones citoplasmticas. Suelen poder fagocitar entre 5 y 20 bacterias antes de ser inactivadas y morir. La fagocitosis tiene varias etapas: 1 Proceso de quimiotactismo: (tendencia de las clulas a moverse en una direccin determinada por influencia de estmulos qumicos) Consiste en la atraccin de la clula fagocitante a la zona de actuacin. Las sustancias quimiotcticas pueden ser: Fracciones complemento activado: sistema enzimtico que consta de 9 componentes proteicos de C1 a C9 que se activan en presencia del complejo antgenoanticuerpo con liberacin del sistema biolgicamente activa. Sustancias segregadas por los microorganismo as como interluquinas: sustancias producidas por las clulas del sistema inmunitario activado 2 Proceso de fagocitosis: el neutrfilo puede fagocitar: 52

Complejos antgenosanticuerpos para ello utiliza sus receptores de membrana para el fragmento Fc del anticuerpo. Microorganismo o clulas recubiertas por una fraccin del complemento para ello utiliza su receptor de membrana para el fragmento C3B. Microorganismo directamente en algunas circunstancias. En este caso es necesaria la presencia de obsoninas que son anticuerpos u otro componente del suelo como por ejemplo la fraccin C3B del complemento que cuando se combina con un antgeno por ejemplo una bacterina lo hace fcilmente fagocitable. 3 Proceso de desgranulacin: una vez formado el fagosoma o vescula fagoctica el contenido de los grnulos del Neutrfilo es vertido a este inicindose la destruccin del antgeno lo que puede suceder por 2 mecanismos bioqumicos diferentes: mecanismo oxidativos y no oxidativos. En los primeros(los oxidativos) se generan compuestos oxidantes como el agua oxigenada que es el componentes bactericida principal del neutrfilo y en los no oxidativos intervienen el pH cido del fagosoma, la presencia de lisoenzimas (enzimas inhibidoras por lisis del desarrrollo de numerosas bacterias que se encuentra en las lgrimas muconasal y en la mayora de los tejidos y secreciones) y la lactoferrina que por su propiedad de fijar el hierro priva a las bacterias de este componente principal para su vida. El neutrfilo tambin interviene en la inflamacin; siendo la inflamacin un complejo de cambios tisulares (tejidos) que se producen en respuestas a una agresin o lesin en ese tejido causado por bacterias, traumatismos, productos qumicos, calor, etc. Las clulas lesionadas van a liberar histaminas que pasa a los lquidos vecinos de modo que se va a producir un aumento del riego sanguneo local y de la permeabilidad de los capilares. De este modo se da un escape hacia los tejidos de grandes cantidades de lquido y protenas, incluyendo fibringeno y cuyo resultado es la aparicin de un edema extracelular local (acumulacin de lquido en un tejido). Los 4 sntomas de una inflamacin son: tumor (bulto), rubor (color rojo), calor y dolor. En los neutrfilos por diferentes fenmenos son atrados hacia la zona lesionada. Ser entonces la gran neutroloflia (hasta 20.00 o 30.000 neutrfilos/mm3 de sangre). Junto con los monocitos transformados en macrfagos ejercen su funcin de fagocitar. Los macrfagos tienen mayor capacidad de fagocitosis que los neutrfilos que van a ser de mxima eficacia en el plazo de 6 a 12 primeras horas. Al cabo de ese tiempo es cuando entran los monocitos procedentes de la sangre, se hinchan, producen lisosomas y fagocitan entre otros a los neutrfilos muertos. Adems liberan sustancias cidas que tambin afectan a los neutrfilos que despus de pasadas las primeras etapas de inflamacin no son tan tiles como los macrfagos. Cuando macrfago y neutrfilos captan una gran cantidad de bacterias y tejidos necrtico ellos mismos acaban por morir. Transcurridos varios das suele crearse en los tejidos inflamados una cavidad que contiene tejido necrtico neutrfilos y macrfagos destruidos que se conoce como pus. La formacin de pus contina hasta que la infeccin ha sido dominada. A veces la cavidad purulenta se abre paso hacia la superficie del cuerpo o hacia una cavidad interna y en esta forma se vaca espontneamente. Otras veces sigue cerrada incluso despus de la destruccin del tejido, entonces, las clulas muertas y tejido necrtico del pus gradualmente sufre autolisis durantes das; los productos finales de tal autolisis son absorbidos por los tejidos vecinos hasta que desaparecen los signos de infeccin tisular. EOSINFILOS El eosinfilo maduro es una clula de 12 a 17 micromtros de dimetro aproximadamente. Su concentracin en sangre perifrica en el adulto normal es del 1 al 3 % del total de leucocitos. Posee un ncleo que por lo general presenta forma en banda o bilobulada con una estructura cromatnica 53

densa y adherida. El citoplasma se caracteriza por la presencia de grnulos eosinfilos o Acidfilos. De forma redonda, relativamente grande y uniforme repartidos, excepto sobre el ncleo celular y que cuando se tie presenta un color anaranjado brillante con tintes pardos. A diferencia del neutrfilo estos grnulos son de 1 slo tipo y presenta una matriz homognea en cuyo interior se dispone un cristal con estructura peridica. En algunas patologas estos cristales de Charcotleyden. Los grnulos posee numerosos enzimas, mieloperoxidasa, fosfatasa cida y arilsulfatasa B. Los eosinfilos se forman en la mdula sea a partir de la clula madre y despus de diferentes estadios de maduracin pasan a sangre perifrica donde solo permanece unas 8 horas, ya que la mayor parte de la poblacin corporal de eosinfilos se encuentran bajo la capa epitelial de los tejidos expuestos al agente externo como son los productos nasales y vas urinarias. Tambin estn en la mucosa del intestino y en tejidos pulmonares donde normalmente penetran en el organismo sustancias extraas. Cuando los eosinfilos han cumplido su misin han sido fagocitados por el sistema mononuclear fagoctico. Funciones eosinfilas: el eosinfilo es una clula mvil y con actividad fagoctica aunque en menor grado que el neutrfilo. Los eosinfilos tienen receptores de membrana y responden a las mismas obsoninas que los neutrfilos. Su membrana celular poseee tambin receptores para la IgE e histaminas aumentndose el nmero de estos cuando se activa la clula. El papel biolgica de estas clulas es el de modular la reaccin anafilctica al ser capaces de inactivar el mediador liberados por las clulas cebadas (basfilos en tejidos) (histaminas, serotonina y bradicidina) y las reacciones antgenoanticuerpo en el proceso alrgico. Conceptos Anafilaxia: el aumento de la sensibilidad del organismo a un antgeno que administrado previamente provoc una reaccin normal. Choque anafilctico: la anafilaxia es un estado alrgico en el cual el gasto cardiaco y la presin arterial cae muchas veces de forma drstica. Resulta de una reaccin de tipo antgenoanticuerpo despus de que a penetrado en el sistema circulatorio un antgeno al cual la persona es sensible. Afecta de diferentes formas: 1 Si la reaccin antgenoanticuerpo ocurre en contacto directo con las paredes de los vasos sanguneo o del msculo cardiaco habr una lesin directa en estos tejidos. 2 Las clulas lesionadas de cualquier otra parte del organismo liberan sustancias txicas que van a parar a la sangre de las cuales la ms importante es la histamina, que es una sustancia intensamente vasodilatadora. 3 La histamina: ~ Aumenta la capacidad vascular al dilatar las venas ~ Dilata las arteriolas con lo cual disminuye la presin arterial ~ Provoca un gran incremento de la permeabilidad capilar con rpido escape de lquido, hacia los espacios tisulares y restos de los tejidos. Por lo tanto se produce una intensa reduccin del retorno venoso y un choque de tal gravedad que la persona muere en pocos minutos. 54

Alergias: es un conjunto de fenmenos de carcter respiratorios, nervioso o eruptivo producidos por la absorcin de ciertas sustancias (alrgenos) que dan al organismo una sensibilidad especial ante una nueva accin de tales sustancias an en cantidades mnimas. Los eosinfilos tambin intervienen en el control de la infestacin (organismos ms grandes que los microorganismo) por ciertos parsitos cuyo ataque no se hace por fagocitosis sino por adherencia y subsiguiente citotoxicidad al segregar diversas sustancias nocivas, por ejemplo: cuando hay una infestacin por Trichinella Spiralis aumenta a un 25 o 50% el total de leucocitos. BASFILOS Son los granulocitos ms pequeos de 10 a 14 micras. Posee un ncleo que posee generalmente 2 o 3 lbulos unidos por puentes cromatnicos, en ocasiones difciles de observar porque est cubierto por numerosas granulaciones. Estas granulaciones son metacromticas, es decir, adquieren tonalidades rojizas con los colorantes azules (azul de metileno o azul de toluidina) mientras que el resto de las estructuras se tien de azul. Con las coloraciones panpticas adquieren un color rojo oscuro. Los grnulos son ricos en mucopolisacridos, histaminas, heparina, glucgeno, perxidasas y fosfatasa cida. Los grnulos basfilos son hidrosolubles y a veces se encuentran en el interior de vacuolas citoplasmticas; por ello el citoplasma aparece a veces con numerosas vacuolas que no son ms que grnulos parcialmente disueltos. El citoplasma puede tener un color rosa o puede no estar teido. Los basfilos se originan en la mdula sea y despus de diferentes procesos de maduracin pasa a la sangre perifrica donde realiza su funcin. Los basfilos que se encuentran en tejidos se denomina clulas cebadas o mastocitos y presentan con respecto a los basfilos sanguneos ciertas diferencias en la composicin de sus grnulos. Funcin de los basfilos: su funcin es actuar como mediadores en las respuestas inflamatorias en especial en las de hipersensibilidad. Los basfilos contienen gran cantidad de histaminas que es nivelada bajo estmulos apropiados. Adems poseen receptores de membrana capaces de fijar anticuerpos IgE que al adherirse provoca la desgranulacin celular liberndose las enzimas vasoactivas, bronconstrictivas y quimiotcticas. Las clulas cebadas as mismo se localizan inmediatamente por fuera de muchos capilares, de modo que evita la coagulacin sangunea y estimula la desaparicin de partculas de grasa en sangre tras una comida rica en lpidos. Los basfilos que tienen la proporcin muchas veces menor al 4 por mil, aumenta durante la fase de curacin de la inflamacin y tambin durante inflamacin crnicas; probablemente debido a que una inflamacin prolongada hace que los eritrocitos tienden a aglomerarse, por tanto, es posible que los basfilos en sangre sirva al liberar heparina para compartir la tendencia de los glbulos rojos a adherirse. MONOCITOS Los monocitos son las clulas con mayor tamao en sangre perifrica entre 15 y 30 micras. Son de forma variable muchos son redondeados o alargados y otros presentan pseudpodos. El ncleo est en posicin central o excntrica; es de forma oval o en herradura de cromatina laxa y lineal y est desprovisto de nucleolos. El citoplasma es amplio de color azul plomizo y con un nmero variable de granulaciones azurfilas. Estas 55

granulaciones son de 2 tipos: Primarias que contienen peroxidasas, fosfatasas y arilsulfatasa. Contiene lisosomas. Secundarias que no contienen peroxidasas. Contiene lisosomas. Los monocitos se producen en la mdula sea y en un plazo aproximado de 24 horas pasan a la sangre. Permaneciendo en ella entre 4 y 10 horas para luego emigrar a los tejidos. En donde se convierte en macrfagos donde cumplen su funcin. El paso de monocitos a macrfagos se caracteriza por un crecimiento celular progresivo; el ncleo recupera su forma redondeada, aumenta su contenido en lisoenzimas, tamao y nmero de mitocondrias e incrementando su metabolismo energtico. Los nucleolos pueden observarse y el citoplasma se tie de azul. Estas clulas pueden vivir meses en los tejidos y en condiciones normales no retornan a la sangre. Estos macrfagos o histocitos desarrollan caractersticas histoqumicas y morfolgicas diferentes dependiendo del sitio de maduracin y de su hbitat en tejidos; as los macrfagos del hgado se denominan clulas de Kupffer, los del pulmn como macrfagos alveolares, los de la piel como clulas de Langerhans y los del cerebro como clulas microgliales. Funciones de los monocitos: la funcin principal de los monocitos y macrfagos es fagocitar, que realizan de manera semejante a los neutrfilos, pero tiene mucha ms capacidad que estos. Actan como defensa de los microorganismos en el proceso de la formacin antignica y en la eliminacin de las clulas viejas daadas o tumorales. Los monocitos sanguneos limitan el proceso de coagulacin ingiriendo factores de coagulacin activados, adems de protenas desnaturalizadas y complejos antgenoanticuerpo. Con respecto a la regulacin de la inmunidad el sistema monocito macrfago desempean un papel principal en la iniciacin y regulacin de la respuesta inmunitaria de la siguiente manera: 1 Fagocitar y degradar el antgeno para el reconocimiento de este por el linfocito T. De este modo induce a la proliferacin de estos linfocitos a travs de la secrecin de factores solubles como la interlucina I. Esta a su vez estimula a los linfocitos T a secretar interlucina II que tambin estimula la proliferacin de unos linfocitos T. 2 Tiene receptores de membrana para la fraccin Fc de las Ig E que aumenta la fagocitosis y destruccin de los agentes infecciosos. Segregan gran cantidad de molculas biolgicamente activas que influyen la respuesta inmunitaria, interfern, algunos componentes del complemento, lisoenzima, etc. LINFOCITOS El linfocito maduro es una clula de gran variedad de tamaos. Se clasifica en linfocitos pequeos y linfocitos grandes. Los linfocitos pequeos: tiene un tamao entre 7 y 10 micras y constituyen la mayor parte de la poblacin linfocitaria. Son clulas con un ncleo que ocupa la mayor parte del rea celular con cromatina muy condensada que se tie de color prpura intenso con nucleolos.

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El citoplasma es de color claro pudiendo mostrar grnulos azurfilos que col colorantes actuales presentan coloracin rojiza. Linfocitos grandes: muy heterogneos de tamao varan entre 11 y 16 micra. El ncleo puede ser un poco mayor que el de los linfocitos pequeos pero la diferencia de tamao celular es debida a la mayor cantidad de citoplasma. Este puede ser de color azul claro con basoflia perifrica (exterior violeta) o ms oscuro que el del linfocito peqi (tambin se puede decir que presentan un halo perinuclear acromfilo sin cromoflia). Pueden destacarse tambin grnulos azurfilos que no posee peroxidasa. La cromatina nuclear es semejante a la de los linfocitos pequeos y el ncleo puede tener una pequea depresin (se parece a los monocitos). Tanto los linfocitos pequeos como los grandes pertenecen a subpoblaciones funcionales que se dividen en 3 grupos: linfocitos T, linfocitos B y linfocitos no T no B. Estas 3 subpoblaciones tienen caractersticas que permiten diferenciarlos ya que poseen diferentes tipos de enzimas receptores de superficie y antgenos de membrana. No se puede diferenciar morfolgicamente pero se sabe que los no T, no B pertenecen a la poblacin de linfocitos grandes granulosos. Funciones de los linfocitos: son las principales clulas de la respuesta inmunitaria. Actan mediante los receptores que hay en su superficie. Tenemos 2 tipos: ~ Linfocitos B: dependientes de la mdula sea. Son los encargados tras la exterminacin del antgeno de la produccin de anticuerpos, y de quedar en el organismo como clulas de memoria para reaccionar ante futuros estmulos. Tienen en su superficie inmunoglobulinas que reconocen al antgeno. ~ Linfocitos T: dependientes del timo. Son los encargados de la inmunidad celular mediada por clulas. Tienen en su superficie receptores que reconocen el antgeno. Son responsables del desencadenamiento de las reacciones de defensa mediada por clulas, y son las clulas que, tras reconocer al antgeno regulan la respuesta inmunitaria celular y humoral (produccin de anticuerpos). Hay 2 grandes subpoblaciones de linfocitos T: T4 o Helper y T8; con funcin de colaboracin, estimulando la diferenciacin de los linfocitos B a clulas plasmticas secretoras de anticuerpos. T8 con funcin de citoxicidad. PLASMOCITOS Las clulas plasmticas o plasmocitos representan un porcentaje muy pequeo aproximadamente 1 % de las clulas nucleares de la mdula sea pero no se encuentran en sangre perifrica de personas sanas; su emplazamiento son los tejidos linfoides (ndulos linfticos, bazo, placas de Peyer,...). Pueden hallarse en escasa proporcin en el torrente sanguneo en algunos estados patolgicos como son por ejemplo infecciones crnicas, enfermedades granulopatosas, alrgicas y en el mieloma mltiple. El tamao de las clulas plasmticas maduras es de 15 a 25 micras siendo generalmente de forma redonda u ovalada con bordes lisos o ligeramente irregulares. El citoplasma no es granuloso y se tie de azul oscuro traslcidos. La zona citoplasmtica perinuclear es ms clara y se denomina zona clara perinuclear. Pueden tener 1 o varios vacuolas. Los ncleos son pequeos, ovalados o redondos y excntricos. La cromatina nuclear es gruesa y a menudo adyacente a la membrana nuclear. La funcin de los plasmocitos es sintetizar y segregar anticuerpos (inmunoglobulinas) PLAQUETAS 57

Llamados tambin trombocitos; son clulas desprendidas del citoplasma de los megacariocitos adultos. Son los elementos formes ms pequeos entre 1 y 4 micras y estn desprovistas de ncleo por lo que no se trata de verdaderas clulas sino de fragmentos celulares. En los frotis se observan a menudo aglomerados (agregados plaquetarios) debido a su gran capacidad de agregacin. En algunas patologas se dan las megaloplaquetas. Vida media de 8 a 11 das. En sangre perifrica se presentan como clulas discoidales (discos), ovalados, redondos o fusiformes (uso) y de superficie lisa. Funciones de las plaquetas: intervienen fundamentalmente, en varios aspectos de la hemostasia o coagulacin. Forman los tampones hemostsicos y participan en la hemostasia secundaria. RECUENTO DIFERENCIAL DE LOS GLBULOS BLANCOS Puede definirse como el porcentaje de distribucin de los diferentes tipos de leucocitos. Sirve adems para el estudio cualitativo de la morfologa de los hemates, leucocitos y plaquetas realizados sobre una extensin de una sangre teida. Frmula leucocitaria: el estudio porcentual de los distintos elementos de la series blanca se denomina frmula leucocitaria relativa. Esta frmula nos da el nmero de cada nmero de leucocitos. Si quisiramos conocer el nmero real de cada clase de clulas blancas por mm' de sangre, es decir, la frmula absoluta. Ejemplo: si tengo un 3% de eosinfilos y 7.500 leuc/mm3 Cuntos eosinfilos por mm3 tengo? 3 100 X 7,500 3 x 7.500 100 Para efectuar el recuento leucocitario se coloca la preparacin sobre la platina del microscopio y se enfoca con un objetivo de bajo aumento para establecer la calidad de la preparacin. Con este aumento se elige una zona del frotis en la cual los hemates se hallen lo menos supuestos posibles y los leucocitos uniformemente distribuidos. Luego se coloca una gota de aceite y se cambia al objetivo de inmersin; estando el condensador alto y el diafragma abierto. Existen varias maneras de llevar a cabo el recuento diferencial: Una vez seleccionada la zona se sita el objetivo en el borde inferior y se va desplazando gradualmente hacia el borde opuesto, seguidamente se mueve el frotis lateralmente para no contar el mismo rea y se desplaza de nuevo hacia el borde exterior. Se cuenta todos los leucocitos que aparezcan clasificndolos al mismo tiempo por sus diferentes caractersticas mediante un contador de clulas, hasta llegar a un total de 100 leucocitos sino se realizar manualmente. Recuento en almena: consiste en ir siguiendo el borde del frotis en movimiento en grecas o lnea quebrada. A diferencia de los anteriores las lneas verticales no atraviesan el frotis sino que llegan a un tercio de su anchura. En ciertos estados patolgicos puede darse un aumento absoluto de un tipo especfico de leucocitos. As tenemos: ~ Leucocitosis neutrfila o neutroflia: que se da en muchas infecciones generales y locales extensas. Por ejemplo: neumona, abscesos, amigdalitis, apendicitis, etc. En las infecciones agudas graves con buenas 58

respuestas, existe una desviacin a la izquierda pronunciada, apareciendo neutrfilos, cayados o en bandas. ~ Linfocitosis absoluta: es caracterstica de 3 infecciones; tosferina, mononucleosis infecciosa, linfocitosis granulosa aguada. Tambin aumenta en tuberculosis, sfilis, en rubola ~ Monocitos: se da en la brucelosis, en la tuberculosis crnica y en la leucemia monoctica. En la mononucleosis infecciosa es dudoso que haya monocitosis, la enfermedad suele comenzar con una fase neutropnica y luego ascienden progresivamente el nmero de leucocitos hasta cifras elevadas. ~ Eosinoflia: el aumento del nmero de eosinfilos suele ser aislado o sea sin leucocitosis. Se presenta en la escarlatina, alergias y parasitosis. ~ Basoflia: es raro encontrar un aumento absoluto de basfilos salvo en la policitemia vera y en la leucemia mielgena crnica Hay otros conceptos como: neutropnia, linfopenia, eosinopenia y pancitopenia (disminucin de las 3 series). Observaciones: 1 Slo deben usar buenos frotis, s son demasiado gruesos es difcil diferenciar linfocitos de monocitos. Si son demasiado finos la mayor parte de los neutrfilos y monos se encuentran en la cola. 2 Se debe aprovechar para hacer el estudio morfolgico de hemates y plaqetas. Habr que observar entre 6 y 20 plaquetas en campos donde no estn superpuestos los hemates. 3 Es importante anotar la presencia de cualquier elemento anormal. 4 Cuando en una frmula se encuentran ms del 10% de eosinfilos, ms del 12% de monocitos y mayor nmero de linfocitos que de neutros (excepto en nios) se deben contar 200 clulas y dividir por 2 en el resultado; hacindolo constar en el informe. TEMA XII CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LOS ERITROCITOS 0 HEMATIES Los hemates de una persona sana se presenta en el frotis como corpsculo redondos homogneos de tamao casi uniforme entre 6 y 8 micras de dimetro. Cada uno de ellos tiene el centro ms plido que la periferia y tiende a hendirse si la extensin se ha secado demasiado despacio. Son clulas sin ncleo. COLOR La intensidad de la tincin indica aproximadamente la cantidad de hemoglobina en los hemates. Se emplean los trminos normocromo, hipocromo e hipercromo. Segn la coloracin sea normal, est disminuida, o sea mayor a la normal, respectivamente. La presencia de clulas hipocromas e normocromas al mismo tiempo en la misma extensin de sangre, se llama anisocroma o en ocasiones se llama anemia diamrfica (pg. 3) [esto es caracterstico, de la sideroblstical. Tambin se observa algunas semanas despus del tratamiento de las anemias ferropnicas con hierro [ en las anemias hipocromas despus de una transfusin de clulas normales]. La existencia de una tincin grisazulada de los hemates que se conoce como policromatoflia o policromasia se debe a la presencia de reticulocitos que con las tinciones de frotis adquiere esta coloracin debido a la presencia de RNA residual y que tiene afinidad por los colorantes bsicos. Adems son mayores que los 59

hemates maduros y puede faltar la madurez central (por lo tanto el aumento de polcroma implica reticulocitos la cual es ms intensa en la hemlisis y en las hemorragias agudas]. TAMAO Puede ser de 2 tipos fundamentales: Macrocticos: de hemates de tamao mayor al normal ej.: A. megaloblstica. Microctica hemates de tamao menor al normal, ej.: A. ferropnica, talasemia. En ocasiones pueden coexistir simultneamente varias alteraciones de tamao lo que se denomina ansocitosis. FORMA La variacin de la frmula se denomina poiquilocitosis, cualquier eritrocito con forma anormal se denomina poiquilocitos. Entre las variaciones morfolgicas pueden citarse: Eliptocitos: los hemates son alargados u ovalados, su presencia puede obedecer a una alteracin congnita de la membrana eritrocitaria, aparece en eliptocitosis congnita [tambin puede observarse de forma adquirida en el curso de A. Megaloblstica,,A. Ferropnica,...1 Esferocitosis: son hemates de forma esfrica, mayor grosor y carecen de la zona plida central o la tienen ms pequea y excntrica. Muestran aumento de la fragilidad en las soluciones salinas hipotnicas; la causa ms frecuente de esferocitosis hereditaria es debida a una alteracin congnita de la membrana eritrocitaria. Tambin en enfermedades adquiridas como algunos casos de lesin celular por el calor. Equinocitosis o clulas dentadas con muescas: tambin se llaman hemates espiculados o espinosos o crenados. Son hemates esferoidales cuya superficie se haya repleta de prominencias cortas y distribuidas regularmente. Son clulas que suelen aparecer como un artefacto durante la preparacin de extensiones o tambin pueden aparecer en la insuficiencia renal [o en el curso de ciertas eritroenzimopatas de la gluclisis como es el dficit de la piruvato quinasa] Acantocitos: son eritrocitos espiculados con las prominencias superficiales ms alargados que los equinocitos y en los extremos de las espiculas unas prominencias rugosas y redondeadas. Aparecen en una enfermedad congnita llamada acantocitosis [tambin pueden aparecer en el curso de una insuficiencia hepatocelular grave]. Dianocitos o codocitos o eritrocito en blanco de tiro: son hemates con el cese de superficie ms delgado de la normal, muestran un reborde perifrico hemoglobnico con una zona oscura central, la cual contiene hemoglobina. Ambas zonas estn separadas entre s por un anillo plido no teido que contiene menos hemoglobina [se observa en la anemia ferropnica, ej. la ictericia obstructiva y en hemoglobinopatas como la talasemia Drepanocitosis: los hemates se alargan y adquieren forma de hoz o de media luna, tambin se denominan hemates falciformes. Su aparicin es propia de la anemia falciforme y su nmero aumenta si la sangre se expone a condiciones anaerobias. Dacriocitos: tambin reciben el nombre de hemates de forma de lgrima. Suelen observarse en trastornos de la eritropoyesis como la anemia ferropnica, talasemia y anemia megaloblstica ( y finalmente en la fibrosis medular o mielofibrosis].

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Esquistocitos: corresponden a hemates rotos o fragmentados. Pueden presentar diversas formas; triangulares, forma de casquete. Indican la presencia de hemlisis. Aparecen en anemia de origen mecnico (quemaduras) [en la anemia megaloblstica y la anemia microangioplstica]. Estomatocitos: son hemates con una hendidura bicncava central. Aparecen de forma caracterstica en una enfermedad congnita conocida como estomacitosis. A veces tambin se pueden observar hemates pinzados o tambin excentrocitos. ESTRUCTURAS En ocasiones los hemates pueden presentar inclusiones de naturaleza diversas de acuerdo con el origen de las mismas. Punteado Basfilo: se caracteriza por la presencia dentro del hemate de grnulos basfilos irregulares que varan de finos a gruesos. Un hemate con punteado basfilo es un hemate con alto contenido en RNA y puede tratarse de un reticulocito (intoxicacin plomo Granulacin azurfila: corresponde a pequeas granulaciones eritrocitarias de color violetaprpura que corresponde a restos del ncleo eritroblstico. Cuerpos de Pappenheimer: corresponde a 1 o a ms grnulos de hierro que aparecen en los siderocitos. Cuerpos de HowellJolly: se trata de restos de cromatina nuclear y aparecen como inclusiones azules. Pueden observarse aisladamente en la anemia megaloblstica, en la anemia hemoltica y despus de esplenectoma (extirpacin del bazo). Anillos de Cabot: son estructuras en forma de anillo en asa o en ocho (8). Su existencia pone de manifiesto una afectacin importante de la eritropoyesis. Se tie de color rojo o prpurarojizo con el colorante de Wright. Punteado de la malaria: en los eritrocitos que albergan plasmodiun vivas pueden aparecer uno finos grnulos (grnulos de schffner) y que se tie de un color rojo prpura. Durante los accesos febriles pueden observarse los plasmodiums. Apilamiento de hemates: se parecen a pilas de monedas. Se denominan tambin formacin de Rouleaux y se suele observar en estados en que est perturbado el equilibrio entre albminas y las globulinas sricas como sucede en el mieloma mltiple. Eritroblastos: son eritrocitos nucleados y estos en condiciones normales slo se detectan e mdula sea. En sangre perifrica slo se detectan en el feto y en nios muy pequeos. En el adulto su presencia constituye un signo de intensa regeneracin eritroblstica o de infiltracin medular por clulas malignas. Reaccin leucoeritroblstica: se denomina as cuando existen normoblasto y clulas inmaduras de la serie neutrfila en la sangre. Normalmente indica trastornos invasores de la mdula. Artefactos que pueden aparecer en el frotis sanguneo: ~ Clulas rotas: los leucocitos lesionados o rotos constituyen una proporcin de las clulas nucleadas en sangre. [Siempre que existen casos de linfocitosis atpica, leucemia linftica crnica, leucemias agudas estas clulas tienden a ser numerosas].

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~ Alteraciones degenerativas : el contacto de la sangre con el EDTA en el tubo produce una serie de alteraciones en los leucocitos. Sobre todo si en vez de EDTA se utiliza oxalato. Tambin influye la cantidad de sangre recogida como cuando los tubos no se llenan. ~ Clulas contradas: aparecen en la parte ms espesa de la extensin, entonces los en leucocitos contrados es difcil de distinguir el o los ncleos. ~ Clulas endoteliales: proceden del revestimiento del vaso sanguneo. Presentan un perfil de cromatina reticular e inmadura. En sangre venosa es raro que aparezcan, pero si pueden aparecer cuando el espcimen es obtenido por puncin de un dedo. TEMA XIII PATOLOGAS DEL SISTEMA ERITROCITARIO. ANEMIAS Podemos definir la anemia como el descenso por debajo del nivel normal de la hemoglobina funcional total circulante con o sin disminucin de hemates. La OMS y el comit internacional estandarizacin en hematologa (ICSH) establecen unos valores de referencia segn la edad y el sexo y por debajo de los cuales debe considerarse la presencia de anemia. Los valores son los siguientes: HEMOGLOBINA 13gr/dl 12 gr/dl 11 gr/dl 11 gr/dl 14 gr/dl HEMATCRITO 40% 38% 36% 36% 45%

HOMBRE MUJER MUJER EMBARAZADA NIOS DE 1 AO RECIN NACIDOS

Estas cifras estn basadas en criterios estadsticos y no siempre tienen que concordar con la realidad. En la valoracin de una anemia deben conjugar criterios clnicos y analticos. Por otra parte la valoracin de la concentracin de hemoglobina en patologa debe tener siempre presente las posibles situaciones que cursan con variaciones del volumen plasmtico. As en el embarazo, en la insuficiencia cardiaca, esplenomegalia (aumento del tamao de bazo), puede acompaarse del aumento del volumen plasmtico, capaces de producir un descenso de la concentracin de hemoglobina y con ello una falsa anemia por hemodilucin. PRUEBAS ANALTICAS PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS. Para realizar en el laboratorio el diagnstico de las anemias vamos a tener en cuenta: Hemograma: VCM, CCMH, ADE (IDE o RDW) Extensin sangunea Recuento de reticulocitos Test adicional HEMOGRAMA VCM: en el se debe basar la primera aproximacin diagnstica y nos permite realizar una clasificacin de las anemias en funcin del tamao del hemate siendo esta: 62

~ Anemia normoctica: la media de las clulas presenta un tamao normal entre 82 y 98 fi. Se trata de un grupo complejo ya que supone el paso ineludible e inicial de muchos procesos que posteriormente se decantarn hacia la microcitosis o macrocitosis. ~ Anemia microctica: se caracteriza por la reduccin del tamao de las clulas. El VCM es < 80 fi. Suele implicar alteraciones en la sntesis de hemoglobina: * Fallos en la sntesis de la globina: talasemia * Fallos en la sntesis del grupo hemo: anemia sideroblsticas * Fallos en la incorporacin del hierro en la molcula: A Dficit de hierro: anemias ferropnicas B Problemas en al utilizacin del hierro: anemia en procesos crnicos. ~ Anemias macrocticas: se caracteriza por un aumento del tamao de las clulas donde el VCM es > 98 11. Pueden ser: * Megaloblsticas: se deben a un dficit de cido flico y/o vitamina B12 * No megaloblsticas: donde existe un aumento del VCM pero debido a causas que dependen de la formacin de la membrana de los hemates exclusivamente. Esto ocurre en procesos fibrosis heptica, alcoholismo, ... Tambin se puede observar este fenmeno por un aumento de los reticulocitos circulantes tras episodios de sangrado o hemlisis. CCMH: en la prctica tiene menor inters que el VCM. Nos informa del grado de hemoglobinizacin y nos permite clasificar las anemias en : ~ Anemias normocticas: la media de las clulas contiene una cantidad normal de hemoglobina y se tien normalmente. ~ Anemias hipocrmicas: las clulas aparecen menos teidas con una palidez central de aproximadamente la tercera parte del dimetro del hemate. La intensidad de la tincin viene determinada por el espesor y por la concentracin de hemoglobina. Algunas causas de microcitosis lo son tambin de hipocroma; aunque personas con rasgos de (X o P talasemia se presentan con microcitosis pero sin hipocroma. RDW o IDE o ADE: es el ancho de distribucin eiritrocitario. Es una medida de la anisocitosis y alguno autores la consideran til en el diagnstico diferencial y la talasemia. FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: complementa al hemograma y nos permite valorar las anomalas morfolgicas no solo de la serie roja sino tambin de los leucocitos. As por ejemplo aparece hipersegmentacin de los neutrfilos en las anemias megaloblsticas, tambin nos permite orientar sobre la etiologa de muchos procesos, hemates en pilas de moneda (mielomas), anisocitosis (ferropnica), plasmodium intraeritrocitarios (paludismo), etc,... RECUENTO DE RETICULOCITOS: es bsico tanto para: a) Localizar el origen de la anemia

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b) Valorar la respuesta al tratamiento Aproximadamente el 1% de los hemates son reemplazados claramente por reticulocitos y su aumento en sangre perifrica implica que la mdula sea est respondiendo bien, ante una situacin de anemia o lo que es lo mismo el origen de la anemia no es central y que no hay afectacin medular. TEST ADICIONALES: cuando la causa de la anemia no es aparente por la historia clnica ni por los anteriores parmetros se recurre a otros test: Determinaciones en suero de hiero, ferritina y transferrina. Determinaciones en suero de vitamina B12 Y cido flico. Test renal de la funcin heptica y tiroidea. Si estas investigaciones no revelan la causa de la anemia est indicando en el aspirado de la mdula sea. En el feto y en el recin nacido la anemia hemoltica puede ser consecuencia del paso trasplacental de anticuerpos o a infecciones intrauterinas por microorganismos que ms tarde no sern causa frecuente de anemias (tosoplasmosis, sfilis, citomegalovirus). SINTOMATOLOGA Las manifestaciones clnicas de la anemia son una consecuencia de la disminucin de la oxigenacin hstica (hipoxia oxgeno tisular tejido) y de la puesta en marcha de diversos mecanismos de adaptacin del propio @organismo que intenta solventar dicha situacin (disnea y taquicardia en un intento de aportar ms cantidad de oxgeno a los tejidos, cefalea, vrtigos, vasoconstriccin perifrica, en un intento de preservar una irrigacin correcta a rganos vitales; esto justifica la intolerancia del fto que presentan estos pacientes y la palidez de piel y mucosas). Por otra parte tenemos sntomas y signos propios de la enfermedad causal. La consecuencia de la anemia varan de unos periodos de la vida a otros. As la anemia en el feto puede provocar hidrops fetalis condicin que se caracteriza por un gran edema en el feto y placenta y que a menudo provoca la muerte intrauterina. En el neonato por inmadurez del hgado la hemlisis severa puede provocar una marcada hiperbilirrubile mia con peligro de dao cerebral. Por esto la identificacin de la anemia en el recin nacido y fetos es muy importante. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS En cuanto a la clasificacin de las anemias suele atenderse a 2 criterios: Atendiendo a criterios fisiopatolgicos (etiopatognico): las anemias pueden clasificarse desde el punto de vista fisiopatolgico en 2 grandes grupos de acuerdo con la cifra de reticulocitos: ~ Anemias arregenerativas o de origen central con cifra de reticulocitos normal o disminuido. Obedecen a un trastorno situado en la mdula sea, es decir, la mdula es incapaz de producir un nmero adecuado de hemates para cubrir las necesidades de oxgeno tisulares. Las causas de la anemia arregenerativa son diversas y situadas a diferentes niveles de la lnea celular eritropoytica. [1 Lesin de CFU A) Aplasia medular

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B) Anemia refractarias Infiltracin neoplsica en la mdula sea Mielofibrosis 2 Lesin a nivel de los precursores eritroblsticos Eritroblastopenia congnita Eritroblastopenia adquirida Autoanticuerpos contra los eritroblastos Medicamentos 3 Autosuficiencia de produccin de ertroproyetina A)Nefropata crnica B) Hepotiroidismo 4 Trastornos en la maduracin eritroblstica: Alteraciones de la sntesis del DNA por dficit de: ~ Vitarnina B12 ~ cido flico Alteraciones de la hemoglobinogenesis por defecto de la cadena globnica Trastorno de la secuencia de hierro 5 Diseritropoyesis congnita A) I B) II C) III ] ~ Anemias regenerativas o perifricas: son todas las anemias cuya causa es perifri ca y en las que se da una desaparicin acelerada de hemates circulantes por prdida de sangre (hemorragia) o una destruccin excesiva de los hemates (hemlisis). En estos casos la cifra de reticulocitos es mayor al 2% y la mdula sea trata de compensar la prdida de hemates aumenta o acelera la produccin de los mismos. 1 Hemorragias A) Aguda B) Crnica Parasitarias (paludismo) Txicas (Cu, Ar, venenos)

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Atendiendo a los criterios morfolgico (basados en los ndices eritrocitarios): la clasificacin morfolgica de las anemias es la ms utilizada en la prctica clnica. Segn cuales sean los valores de VCM y de la CCMH las anemias se pueden clasificar en microctcas, normocticas y macrocticas y en hipocromas y normocromas. Combinndose ambos parmetros tenemos: ~ Anemias microcticas hipocromas (VCM<80fl; CCMH<32grldl; CMH<27pg) * Anemias ferropncas * Anemias por enfermedades crnicas y neoplasias * Anemias sideroblsticas * Talasemias * Anemias con trastorno del receptor celular a la transferrina con imposibilidad de entrada de hierro a los eritroblastos. ~ A normocticas normocromas (VCM 80100fl; CCMH 3236gr/dl; CMH 2733pg * Prdidas agudas de sangre * Anemia hemoltica * Aplasia * Invasin medular ~ Anemia macroctica (VCM> 1 00fi; CCMH 3236gr/d1) * Anemias megaloblsticas * Anemias no megaloblsticas ~ Anemia ferropnica y otros trastornos de metabolismo de hierro: la deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia del mundo. Obedece a una disminucin de la sntesis de hemoglobina como consecuencia de la falta de hierro en el organismo. Etiologa: la deficiencia de hierro puede deberse a: Dieta inadecuada, que es ms frecuente en pases subdesarrollados Hemorragias excesivas; como el sangrado digestivo, lceras, hemorroides, plipos y prdidas de sangre menstrual en la mujer. C) Aumento de las necesidades as en nios de entre 13 aos, en la adolescencia y en el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre. Trastornos de absorcin de hierro, como es en la ciruga gastrointestinal. Etapas de la deficiencia frrica: ante una deficiencia de hierro el primer compartimiento afectado es el de depsito despus el de transporte y en ltima instancia el funcional. En la 66

deficiencia de hierro se puede establecer 3 etapas: Ferropenia latente: el hierro de depsito (ferritina y hemosiderina) est disminuido pero no se van afectados ni el compartimiento de transporte ni el funcional. El hematocrito, la hemoglobina y la sideremia (nivel de hierro en sangre) son normales; por tanto no hay anemia. La nica prueba para valorar la falta de hierro en los depsitos es la ferritina srica [tambin tiene inters para valorar la sobrecarga frrica como en la hemocromatosis]. Ferropenia larvada: constituye un estadio ms avanzado en el cual los depsitos estn vacos. Desciende la sideremia y el ndice de saturacin de transferrina, puede no haber anemia o ser muy leve. No se alteran prcticamente los ndices eritrocitarios. [El ndice eritrocitario de saturacin de transferrina (IST) = % = 2050%]. Anemia ferropnica: en la anemia ferropnica desciende el hierro, el hematocrito, la hemoglobina, el IST. Los hemates se vuelven microcticos e hipocrmicas. Sintomatologa: a parte de los sntomas propios de las anemias tales como debilidad, cansancio, anorexia, abstemia (falta de apetito). Existen otros 2 que son tpicas de la anemia ferropnica: coiloniquia (ua en forma de cuchara) y la ingestin de sustancias como tierra, almidn. La falta de sntomas puede reflejar la lenta instauracin del dficit de hierro y la capacidad del organismo para adaptarse a esta carencia de hierro y a la anemia. Datos del laboratorio: en el frotis sanguneo los hemates son microcticos, hipocromos, con anisopoiquilocitosis. En cuanto a los ndices eritrocitarios, la hemoglobina y el hematocrito estn disminuidos (VCM, CCMH, CMH suelen tambin estar disminuidos. En cuanto al nmero de hemates puede ser normal o puede estar disminuido. La RDW est aumentada. El porcentaje de reticulocitos suele esta aumentado o normal. Los datos bioqumicos muestran hierro disminuido, ferritina disminuida, IST disminuidos. La RDW est aumentada. La existencia de una anemia hipocroma normoctica no implica siempre una deficiencia frrica. El diagnstico diferencial de las anemias ferropnicas debe hacerse con las anemias de las enfermedades crnicas, las talasemias y las anemias sideroblsticas. ~ Anemia de las enfermedades crnicas: es la ms frecuente despus de la anemia ferropnica y tiende a instaurarse de forma lenta e insidiosa. Permaneciendo asintomtica en muchas ocasiones. Este tipo de anemias se observa en infecciones crnicas, en trastornos inflamatorios no infecciosos (artritis reumatoide), neoplasias. La causa de esta anemia radica en el bloqueo de hierro a los depsitos, lo que impide su paso al compartimiento de transporte y al funcional para la sntesis de hemoglobina. Se presenta como una anemia leve, al principio se caracteriza por ser normoctica normocroma, convirtindose despus en microctica hipocroma. Por lo tanto la cantidad de hierro depositada (ferritina) est aumentado y la protoporferina tambin est aumentada. El hierro, transferrina y capacidad total de saturacin de transferrina est disminuido. ~ Anemias sideroblsticas: se engloba dentro de esta denominacin aquellas anemias generalmente refractarias (no responden) que se caracterizan por una mala utilizacin de hierro por los eritroblastos para la sntesis de hemoglobina. Esto conlleva la aparicin de sideroblastos en la mdula sea y aumento notable del hierro depositado. Se caracteriza por hemates hipocromas y generalmente microcticos (puede aparecer otra 67

poblacin eritrocitaria normoctica). Las formas ms frecuente de presentacin son adquiridas, cuyo origen es el alcoholismo. La intoxicacin por plomo, frmacos como el cloranfenicol y el isoniacida (tambin existen anemias sideroblsticas hereditarias ligadas al sexo o de herencia desconocida). Los datos del laboratorio ms significativas son: * Ferritina elevada * Aumento de sideroblastos en anillo * Incremento de hierro macrofgico en mdula sea ~ Anemias por anticuerpos antireceptores de la transferrina: la causa de este trastornos un proceso autoinmune en el que se desarrolla anticuerpos contra el receptor de la transferrina impidiendo la entrada del hierro en el interior de los eritroblastos. Es un tipo de anemia ferropnica con hipocroma e hipersideremia en al que el hierro prcticamente ausente del sistema mononuclear fagoctico y de los eritroblastos se acumula de modo presente en el parnquimo heptico. ~ Anemias macrocticas: se acompaa del aumento del tamao celular (VCM >100) Normalmente la macrocitosis es la traduccin perifrica de un trastorno madurativo de la lnea eritropoytica, pero tu existe un 5% en que existe macrocitosis con mdula sea normoblstica. * Anemias megaloblsticas: su mecanismo es la falta de la vitamina B12 y/o cido flico para la sntesis de ADN durante la fase S. Se acompaa de unas alteraciones morfolgicas caractersticas de los eritroblastos consistentes en gigantismo celular y asincroma madurativa del ncleo citoplasmtico. La vitamina B12 y el cido flico son sustratos necesarios para la sntesis de nuevas molculas de ADN de aqu que su insuficiencia origine trastorno en la divisin celular y anomalas morfolgicas y funcionales en las clulas. Principalmente en aquellas que tiene un alto ndice mittico (clulas eritroideas). La vitamina B12 (cianocobalamina): es una cobalarnina que resulta de la unin asimtrica de 4 anillos pirrlicos en tomo a un tomo de cobalto. Es sintetizada exclusivamente por animales y algunos microorganismos que estn presentes en la flora bacteriana y principalmente se va a depositar en el hgado. Las necesidades mnimas de un individuo adulto es de 2 a 6 microgramos/da. Las formas activas de la cobalamina son metilcobatamina y desoxiadenosilcobalamina. La vitamina B12 se libera por digestin de las protenas de origen animal y luego se fija por el factor intrnseco gstrico (que es una glucoprotena producida en las clulas epiteliales del ilion donde se absorbe la vitamina B12. Una vez absorbida la vitamina B12 es transportada en el plasma ligada a un grupo de protenas conocidas como transcobalamina (I, H, III). El 99% de la vitamina B12 se fija a la transcobalarnina 11 que acta como principal protena de transporte haciendo llegar rpidamente hgado clulas hematopoyticas y otras clulas en divisin [el intervalo de referencia correspondiente a la vitamina B12 (en suero) es de 200900mg/l][la carencia de transcobalamina II conduce a una anemia megaloblstica grave en la infancia aunque el nivel srico de la vitamina B12 se mantiene normal]. La cobalamina en forma de depsito vara entre 25mg siendo necesario nucho tiempo para agotar los 68

depsitos y manifestar su carencia. Las 2 funciones de la vitamina B12 en el hombre ms importante son: a) Intervenir en la degradacin de ciertos cidos grasos para obtener energa en forma de ATP b) Participar en el metabolismo del folato. El metabolismo del cido flico: el cido flico es el cido pteroil glutmico (cido pteroico + cido parabinobenzoico PABA + una o varias molculas de cido glutmico). Su forma activa es el tetrahidroflico, porque el cido flico es por si inerte. Las bacterias de la flora intestinal sintetizan cido flico que es eliminado en gran parte por las heces lo que hace necesario su aporte a travs de la alimentacin. Se encuentran en alimentos de origen animal y vegetal siendo aconsejable la ingestin de 300400microgramos/da. En la naturaleza se encuentra en forma de poliglutamatos, pero las conjugasas de la bilis y el intestino los hidroliza antes de la absorcin en monoglutarnatos y se produce su absorcin en el yeyuno proximal. El flato se elimina rpidamente del plasma y pasa a las clulas y tejidos para su utilizacin. El 5metiltetrahidrohiloflico representa la principal forma de folato en el suero, en los hemates y en el hgado. El principal rgano de reserva est en el hgado. El intervalo de referencia para el folato srico es entre 521microgramo/litro y para el folato del hemate vara entre el 150600inicrograrnos/litro de hemate. El folato interviene en numerosos procesos metablicos, algunos de ellos esenciales en la sntesis de ADN. # Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12: 1 Dieta inadecuada: es infrecuente en pases occidentales, a excepcin de los vegetarianos estrictos. 2 Produccin deficiente de factor intrnseco (es la ms comn) A) Anemia perniciosa: est causada por un fracaso de la mucosa gstrica para secretar el factor intrnseco. Generalmente no se manifiesta hasta la edad avanzada. Suelen presentar gastritis crnicas. Se produce una atrofia de las clulas parietales (proceso autoinmune). [Se han detectado 2 tipos de autoanticuerpos en el suero de los pacientes con anemia perniciosa: anticuerposclulasparietales y anticuerposantifactorintrnseco]. Tambin existe un dficit de factor intrnseco congnito. B) Gastrectoma: la extirpacin quirrgica del estmago elimina toda la posible fuente del factor intrnseco lo que determina una fuente megaloblstica. Una vez agotados los depsitos orgnicos de vitamina B12 si no se realiza un tratamiento con vitamina B12. 3 Absorcin deficiente de vitamina B12: A) Sndrome de mala absorcin: tales como al enfermedad celiaca, la reaccin de intestino delgado, una enfermedad inflarnatora, cncer.... B) Falta de disponibilidad de vitamina B12: la infestacin por tenia de un pez (dyphilobotrium latum) puede producir deficiencia de vitamina B12 porque la tenia compite por la vitamina B 12 junto al husped. # Anemia megaloblstica por dficit de cido flico: 1 Dieta inadecuada 2 Aumento de necesidades de folato como en el embarazo, lactancia, crecimiento, infecciones,... 69

3 Absorcin deficiente de folato como ocurre en los sndromes de mala absorcin. 4 Interferencias metablicas de los folatos: alcohol, frmacos. Datos de laboratorio: 1 Hemogramas: hemoglobina, hematocrito y nmero de hemates disminuidos. El VCM aumentado. La CCMH y el RDW aumentado y precede al aumento del VCM. 2 El frotis sanguneo: la supervivencia de los hemates es corta. Existe macrocitos ovales. Numerosos cuerpos de HowellJolly., Pueden existir anillos de cabot y hemates nucleados con cariorrexis y punteados basfilos. Caractersticas de los leucocitos se encuentran frecuentemente leucopenias y neutrfilos hipersegmentados. 3 Reticulocitos: el porcentaje de reticulocitos est disminuido. 4 Test adicionales: Determinacin de vitamina B12 en sueros Determinacin de cido flico en suero y en hemates Test de absorcin de Schilling Anticuerpos antifactor intrnseco en caso de anemia perniciosa Anticuerpos anticlulas apritales normalmente presentes en A. Perniciosa. * Anemias no megaloblsticas: se produce un aumento de VCM pero debido slo a causas que afectan a la formacin de la membrana del hemate son tpicas de enfermedades hepticas y alcoholemia. Se caracteriza por una leucopenia y trombopenia por efecto del alcohol en mdula sea. Tambin pueden aparecer hiperesplenismo (aumento del bazo) asociada a enfermedades hepticas. Datos de laboratorio: 1 Hemograma: hemoglobina, hematocrito y nmero de hemates disminuido. VCM aumentada. CCMIII normal y RDW normal. 2 Frotis sanguneo: caractersticas de los hemates: los macrocitos son ms redondos que ovales. Anisocitosis y poiquilocitosi menos marcada que la A megaloblstica En la enfermedad heptica crnica aparece Rouleaux con aumento de concentracin de inmunoglobulinas. En el alcoholismo se puede sufrir una anemia hemoltica con esferocitosis con asociacin de hiperlipemia. La caracterstica de los leucocitos es que no aparecen neutrfilos hipersegernentados. 3 Test adicionales: Detenninacin de cido flico normal Determinacin de vitamina B12 aumenta [Test de supresin de deoxiuridina en mdula sea normal y nos permite excluir el dficit de vitamina B12 o de cido flico en alcohlicas con macrocitosis]. 70

~ Anemias aplsicas : Es una hipoplasia medular que afecta no solo a la serie roja si no que conlleva a la existencia de trombopenia y leucopenia asociadas. La causa que genera la panacitopenia (disminucin de las 3 series) reside en la propia mdula sea. Aproximadamente el 70% de los casos son idiopticos (origen desconocido) aunque existen estmulos externos como exposicin al benceno, xilol, tolueno, determinados frmacos (cloranfenicol antibitico) e infecciones o en algunos casos de lupus. El problema bsico radica en la disminucin de las 3 series celulares de la mdula sea por lo que podemos encontrar alteradas no slo los procesos de transporte de oxgeno si no tambin de coagulacin y/o de defensa por alteraciones de la serie blanca. Datos de laboratorio: hallamos una disminucin de las 3 series en sangre perifrica con hemoglobina y hematocrito bajos. Velocidad de sedimentacin globular muy elevada. Linfocitosis muy relativa y ausencia de eosinfilos y basfilos con hierro elevado y reticulocitos disminuidos, como dato de afeccin medular. La anemia es de tipo normocrmico. [En realidad la mdula sea raramente e completamente acelular s no que puede existir en mayor o menor grado un aumento variable de linfocitos, monocitos y clulas plasmticas. Los megacariocitos estn disminuidos] El diagnstico se basa en el cuadro hematolgico de anemias, trombopenia y granulopenia. El ndice de fosfatasa alcalina granuloctica se encuentra francamente elevada. Con escasa anisocitosis y ausencia de signos de regeneracin hemtica. ~ Anemia hemoltica: las anemias debidas principalmente a una mayor destruccin de los hemates son anemias hemoltcas, por tanto, una disminucin de la supervivencia del hemate demuestra la presencia de hemlisis. Cuando la vida media del hemate se reduce sobreviene el estado hemoltico. La mdula sea puede hacer frente a la masiva desocupacin del hemate acelerando la produccin en el mismo grado. Si lo consigue decimos que establece un estado hemoltico compensado. Si no puede, se insatura la anemia hemoltica. El estado hemoltico ya sea compensado o no conlleva a la aparicin de signos y sntomas de hiperdestruccin e hiperregeneracin que lo caracteriza. Signos de hiperdestruccin: anemias e ictericia, esplenomegalia y hepatomegalia, heces hipercoloreadas, glbulos rojos de vida corta, hemoglobinemia, hierro srico elevado, lactoglobina disminuida, hemoglobinuria (hemoglobina en orina), [porfinas elevadas en orina, hemosiderinuria aumentada de la lactodeshidrogenasa (LDH), urobilingeno fecal elevado, uribilina en orina elevada y el ALA (cido deltaaminolevulmco) elevado]. Signos de hiperregeneracin: reticulocitosis, [febrculas, alteraciones seas, metabolismo basal alto, deficiencia de folato,...] Clasificacin de las anemias hemolticas: se pueden clasificar en: Intracorpuscular o intrnsecas: cuando el defecto radica en el propio hemates; ya sea en la membrana, las enzimas o la hemoglobina. Son de origen hereditario y generalmente la hemlisis es extravascular. Extracorpuscular o extrnsecas: se producen cuando la causa de la rotura del hemate es ajena a ese, as tenemos los anticuerpos plasmticos dirigidos contra antgenos eritrocitarios, sustancias txicas, frmacos, etc. Son generalmente anemias adquiridas y la hemlisis puede ser extravascular (se degrada la hemoglobina) o ntravascular (se libera directamente V.S.) * Anemias hemoltcas intrnsecas: en este grupo vamos a estudiar las anemias producidas por alteracin intrnseca del hemate que son casi en su totalidad de origen congnito. El lugar de hemlisis de las anemias hemolticas intrnsecas es generalmente extravascular. La anomala puede estar en la membrana de las molculas de hemoglobina o en las enzimas del hemate.

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Afectaciones de la membrana eritrocitaria: 1 Esferocitosis hereditaria: es la causa ms frecuente de anemia hemoltica crnica. Es una enfermedad que se hereda con carcter autosmica (hombre o mujer) dominante. El defecto radica en las protenas de membrana espectrina y anquirna que provoca un aumento de permeabilidad para el sodio adquiriendo el hemate forma esfrica lo que da nombre a esta enfermedad. El hemate esferoctico es muy rgido y al carecer de flexibilidad es atrapado por el bazo. Lo que reduce la supervivencia del hemate en sangre perifrica. La hemlisis crnica provoca anemia, esplenomegalia e ictericia. La presencia de esferocitosis se demuestra en frotis sanguneos por la presencia de hemates totalmente redondos y llenos de hemoglobina, lo que provoca un CCMH aumentado. Los estudios de laboratorio demuestra tambin un aumento de bilirrubina y retculocitosis y una disminucin de haptoglobina. 2 pruebas deben realizarse para confirmar la esferocitosis hereditaria. La fragilidad osmtica y la autohemlisis. 2 Eliptocitosis hereditaria: es una anomala de la forma del hemate que se hereda con carcter autosmico dominante y cuyo origen radica en un defecto proteico de membrana (espectrina). Su incidencia es mucho menor que la esferocitosis hereditaria. Se caracteriza por que en el frotis sanguneo aparecen al menos 25% de eliptocitos. 3 Acantocitosis hereditaria 4 Estomatocitosis hereditaria 5 Piropolquilocitosis hereditaria Trastornos enzimticas: el hemate maduro obtiene la energa de la degradacin de la glucosa que penetra en el hemate por un proceso de transporte que no consume energa. El metabolismo de la glucosa sigue 2 caminos: 1 La glucosa se degrada un 90% por va anaerobia o va de EmbdenMeyerhof 2 Va glucoltica eritroctaria es la de las pentosas fosfatos o aerobias. Todas las enzimas que intervienen en el metabolismo eritrocitario deben estar presentes en concentraciones fijas. Permanecen activas durante toda la vida del hemate. El diagnstico definitivo de la deficiencia requiere del recuento del enzima. Los defectos ms frecuentes son: 1 Deficiencia de la glucosa6fosfato deshidrogenasa: dentro del sistema metabli co eritrocitario destaca por su frecuencia el dficit de glucosa6fosfato deshidrogenasa. Su mecanismo de trasmisin hereditaria se halla ligada al sexo. Los portadores heterocigotos suelen carecer de expresin clnica. Se han identificado ms de 300 variantes de la enzima que difiere en estabilidad, actividad y movilidad electrofortica. La variante mediterrnea es la ms frecuente en nuestro pas. Su expresin clnica es la aparicin de un cuadro hemoltico con fiebre, ictericia, reticulocitosis, cefaleas, etc. La crisis hemoltica suele empezar a los 2 o 3 de iniciada la ingestin de medicamentos (cido acetil saliclico, sulfonaminas, antipaldicos, cloranfenicol, cido ascrbico,...) Otra forma clnica de la deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa est presente; asociada a infecciones de individuos con dficit de glucosa6fosfato deshidroge nasa. Pueden presentar crisis hemolticas, coincidiendo con infecciones bacteriolgicas o virales.

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La variante ms corriente entre los individuos de raza blanca es la glucosa6fosfato deshidrogenasa mediterrnea, encontrada en las poblaciones mediterrneas. En subgrupo de sujetos con deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa de la variante mediterrnea algunas horas despus de haber consumido habas puede presentar una hemlisis grave llamada fabismo. La cuantificacin de la actividad enzimtica glucosa6fosfato deshidro genasa en un hemolizado libre de leucocitos es la prueba diagnstica definitiva. 2 Deficiencia de la piruvato quinasa: se trasmite de forma recesiva autosmica y slo los ndices homocigotos tienen manifestaciones clnicas. El cuadro clnico es el de una anemia hemoltica de intensidad variable con anemia, ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar. Los datos de laboratorio muestran anemia normoctica y normocrma con reticulocitosis. Bilirrubina y LDH srica aumentada. Haptoglobina disminuida. COOMBS (negativo) y fragilidad osmtica normal. El diagnstico de deficiencia de priruvato quinasa se realiza mediante la determinacin de la actividad enzimtica a partir del hemolizado. La deficiencia adquirida del piruvato quinasa se observa ocasionalmente en trastornos mielodisplsicas y en leucemias. 3 Dficit de piridina5nueleotidasa (PN): la deficiencia de piruvato5 nucleotidasa se hereda con carcter autosmico recesivo, produce una acumulacin de piridinas y una degradacin alterada de ARN con un marcado punteado basfilo de los eritrocitos en el frotis sanguneo. El trastorno se caracteriza por una hemoltico crnica, reticulocitosis, intenso punteado basfilo y esplenomegalia. El diagnstico se confirma demostrando una disminucin de la actividad nucleosidsica. La deficiencia adquirida de piruvato5nucleotidasa se produce en al intoxicacin por plomo y probablemente es responsable del punteado basfilo observado en este cuadro. Hemoglobinopatas o por defectos de la hemoglobina: en este conjunto de enfermedades hereditarias que afectan a la hemoglobina podemos distinguir 2 grupos: 1 Talasemias: constituyen un grupo de heterogneos de enfermedad hereditaria originadas por defecto de sntesis parcial o total de una o ms de las cadenas polipeptdicas de la globina que forman la hemoglobina. La secuencia de aminocidos es normal por lo que las talasemias se consideran defectos cuantitativos. La herencia de la talasemia sigue las leyes de Mendel. Clasificacin: las talasemias se pueden clasificar atendiendo a 2 criterios: clnicos (segn la gravedad la talasemia ser menor, intermedia o mayor), genticos qumico (dependiendo de la cadena de globina que deja de sintetizar tendremos talasemia , , o ). Incidencia y distribucin geogrfica: la talasemia es el trastorno gentico ms frecuente en el ser humano encontrado ampliamente distribuida en frica, Asia y pases mediterrneos. En Espaa la ms frecuente es la talasemia heterocigota. Fislopatologa: una sntesis defectuosa de la cadena de globina conduce: 1 Se forma tetrmeros de hemoglobina inadecuados, se produce menos hemoglobina A y como consecuencia anemia microctica, hipocroma. 2 Un exceso de cadenas no apareadas que si precipita en eritroblasto dan lugar a una destruccin intramedular y si lo hacen en el hemate provocan hemlisis. Talasemia: est codificada por un solo gen allico.

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Talasemia b homocigota (talasemia mayor): la forma ms grave conocida es la llamada anemia de Cooley. Se caracteriza este tipo de talasemia mayor por que existe una disminucin intensa de la produccin de la cadena . La produccin de las cadenas y es alta como consecuencia de hemoglobina F es elevada. Los agregados de estas cadena y son inestables y precipitan en el eritroblasto, se produce una anemia hemoltica grave. Los hallazgos clnicos en la talasemia mayor son: anemia grave con ictericia y esplenomegalia que se hacen evidentes en la primera infancia. Los huesos faciales prominentes y los ojos oblicuos que producen un aspecto monglico. La pubertad se retrasa y el individuo crece achaparrado. La mayora de los pacientes requieren transfusiones regulares y experimentan problemas debido a la sobrecarga de hierro. Normalmente se desarrolla hemocromatosis y el fallo cardiaco por siderosis del miocardio es la causa principal de muerte hacia fin de la tercera dcada. Las caractersticas de la sangre es que se produce una anemia hipocroma microctica, extrema poiquilocitoss, clulas diana, ovarocitos, anillos de cabot, corpsculos de HowellJolly, fragmentos nucleares, anisocroma, anisocitosis y a menudo normoblastosis extremada. El recuento de reticulocitos es menos elevada que lo previsto. La bilirrubina indirecta est aumentada y tambin aumenta el hierro srico y tambin la resistencia osmtica Talasemia heterocigota (talasemia menor) o rasgo de Cooley: los signos son muy variables desde anemia grave moderada a la normalidad clnica total. En muchos individuos se comprueba una leve anemia hipocrorna y microctica con ligera ictericia hemoltica y esplenomegalia. En sangre' se caracteriza por un aumento del nmero de hemates, disminucin de hemoglobina y del hematocrito. La CMH, el VCM y el CCNM son bajos. Hay clulas diana y punteados basfilos, microcitosis y poiquilocitosis. El nivel de hierro es normal o elevado. En mdula se caracteriza por una hiperplaxia de mdula roja. En cuanto a las hemoglobinas F existe un aumento ligero. Existe una forma denominada talasemia tipo 1 con hemoglobina A2 normal y que se presenta un mnimo cambio hematolgico. Talasemia: est codificada por 2 genes allicos: 1 Hydrops fetalis (con hemoglobina Bart): la ausencia absoluta de cadenas a es incompatible con la vida, no existe hemoglobina A, ni F. Se detectan grandes cantidades de hemoglobina de Bart y algo de hemoglobina H (4) y ambas se desplazan con mayor rapidez en la electroforesis alcalina que la hemoglobina A. 2 Enfermedad de la hemoglobina H (4): en este caso se caracteriza por ausencia de 3 de los 4 genes es frecuente una anemia crnica. La sangre est caracterizada por que: la VCM y la CMH estn disminuidas. Hay hipocroma, clulas diana y anisopoiquilocitosis y reticulocitos entre el 4 y el 5%. Al teir la sangre con un colorante vital induce a la formacin de cuerpos de inclusin de color azul plido en muchos de los hemates (debido a precipitados de hemoglobina). Despus de la esplenectoma pueden apreciarse grandes corpsculos aislados. Por electroforesis se puede ver hemoglobina H que emigra ms rpido y ligeros indicios de hemoglobina Bart. talasema menor: ausencia de 2 genes que conduce a una anemia muy leve. Existe microcitosis. Los valores de hierro, ferritina y protoferina presentan valores normales.

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Portador silente de la talasemia a (rasgo talasmico): falta un gen de los 4. En los adultos no existe anormalidad hematolgica. En los nios recin nacidos la hemoglobina Bart (4) representa entre 1 y 2% de hemoglobina en sangre del cordn umbilical. Existen unas variantes como es la talasemia que cursa con hemoglobina A normal o baja y aumento de la hemoglobina F. Mtodos para estudiar las hemoglobinas: 1 Electroforesis de hemoglobina, puede en: acetato, de celulosa a pH alcalino agar ctrico en medio cido 2 Cuantificacin de hemoglobina A2 3 Desnaturalizacin alcalina para la hemoglobina F [4 Prueba de la tira de elusin cida de la hemoglobina F.] 2 Hemoglobinapoatas estructurales: son un grupo de enfermedades que se caracteriza por presentar una cadena de globina estructuralmente anmala. Las hemoglobinas anormales difieren de las normales en que un aminocido de la globina ha sido sustituida por otro. Esto es suficiente para que las hemoglobinas tengan propiedades distintas. Solubilidad, afinidad por el oxigeno, inestabilidad, carga elctrica, etc. Se hereda con carcter autosmico dominante siguiendo las leyes de Mendel. Estudiaremos las ms frecuentes: Hemoglobinopatas S: es la variante estructural ms conocida. Se produce por sustitucin del aminocido glutmico por la valina en la posicin 6 de la cadena P. Es frecuente en frica y muy rara en Espaa. La forma homocigota de lugar a la anemia de las clulas falciformes (SS). LA forma heterocigota no presenta signos clnicos (AS). La presencia de hemoglobina S provoca una deformacin en los hemates que adoptan forma de hoz y conduce a una anemia hemoltica conocida como anemia de las clulas falciformes. Esta anemia en su forma homocigota es grave y se traduce en una anemia hemoltica crnica con crisis dolorosa producida por infartos mltiples en diversos rganos. Los pacientes con hemoglobina SS presentan anemia, reticulocitosis e hiperbilirrubinea y en el frotis sanguneo se observan drepanocitos. La electroforesis pone de manifiesto la banda de hemoglobina S que puede aparecer en una proporcin 5080%. La presencia d hemoglobina S en niveles superiores al 10% impide el fenmeno de falciformacin y da un carcter ms benigno a la enfermedad. La AS protege a los nios del paludismo. Hemoglobinopatas inestables: se refiere a un grupo de variantes de hemoglobina que provoca inestabilidad en su molcula con formacin de cuerpos de Heinz y da lugar a una anemia hemoltica congnita. Se conoce ms de 100 variantes con reticulocitosis hiperbilinubilemia y descenso de la haptoglobina. La electroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa suele ser normal. En ocasiones puede elevarse la hemoglobina A2 y la hemoglobina F. En la actualidad la confirmacin de hemoglobinopatas se realiza con tcnica de biologa molecular. Hemoglobinopatas coti aumento por la afinidad del oxgeno: se han descrito variantes en las que la hemoglobina por su gran afinidad por el oxgeno no lo libera; lo que provoca hipoxia hstica. Se han descrito igualmente variantes de hemoglobina con baja afinidad por el oxgeno, lo que puede provocar cianosis. 75

Otras hemoglobinopatas: metahemoglobilemias congnitas, hemoglobinopatas C, D, E ..... * Anemias hemolticas adquiridas: a diferencia de las congnitas aparecen en el curso de diferentes enfermedades que al producir una alteracin de las propiedades fsicas, eritrocitarias disminuye la deformabilidad eritrocitaria o facilitan la fagocitosis de los hemates por las clulas de sistema mononuclear fagocitario excepto la hemoglobinuria paraxstica nocturna que obedece a un defecto intrnseco de la membrana. Todas las anemias hemolticas adquiridas restantes tienen origen extracorpuscular. Las anemias hemolticas adquiridas se dividen en 2 grandes grupos: autoinmunes y no autoinmunes. # Las anemias hemolticas adquiridas autoinmunes: obedecen a la formacin de anticuerpos contra determinados antgenos de la superficie eritrocitaria. # Las anemias hemolticas adquiridas de mecanismo no autoinmune: responden a causas muy diversas por lo que constituyen un grupo relativamente heterogneo. # Las A.H.A. autoinmunes: es un sndrome clnico caracterizado por la presencia en el plasma o en los hemates de autoanticuerpos dirigidos contra determinados antgenos, determinados eritrocitos. Las A.H.A. autoinmunes en el 50% de los casos constituye una manifestacin ms en el curso de las enfermedades que generan autoanticuerpos contra ciertos antgenos de la membrana eritrocitaria. Otras veces no existe enfermedad de otra causa asociada demostrable por lo que la A.H.A. autoinmune, se denomina idoptica (causa desconocida) debido a que la actividad de los autoanticuerpos dependen de la temperatura. Estos se han clasificado en 2 grandes grupos: 1 Autoanticuerpos calientes con actividad mxima alrededor de los 371C 2 Autoanticuerpos fros en los que esta se sita entre 0 y 201C. De acuerdo con ello existen 2 formas de A.H.A. autoinmunes segn obedezca a la accin anticuerpos calientes o fros. Los autoanticuerpos son en general Ig G e Ig M. Siendo excepcionales los de tipo Ig A o Ig D. Los autoanticuerpos Ig G son en la mayora de los casos de tipo caliente. Tienen carcter policlonal y se unen intensamente a la superficie eritrocitaria. Existe sin embargo un autoanticuerpo Ig G de tipo fro que fija en gran medida el complemento y se denomina hemolisina bfsica; porque su unin a los hemates slo se realiza a baja temperatura y la lisis slo se produce cuando esta recobra su valor normal (se conoce como hemiglobinuria paraxstica afrgore). Los autoanticuerpos Ig M son de tipo fro; tambin se les conoce como crioaglutininas. Cuando aparecen en el curso de una infeccin son de tipo policlonal. Mientras que su aparicin idoptica con carcter monoclonal y es lo que se conoce como las crioaglutininas. La presencia de autoanticuerpos (Ig G) o complemento sobre la superficie eritrocitaria puede detectarse en la mayora de los casos mediante el empleo de una antiglobulina polivalente [obtenida por inmunizacin de conejos frente a las protenas de suero (antiIg G, antiC)] que se conoce con el nombre de COONMS. La antiglobulina de COOMBS est formada por anticuerpos completos que producen aglutinacin de los hemates cuando est recubiertos por autoanticuerpos incompletos o el complemento. Ello constituye la base del mtodo diagnstico fundamentalmente de la anemia hemoltica adquirida autoinmune, que se conoce como prueba de la antiglobulina directa (que se conoce como PAD o prueba de COOMBS). La PAD consiste 76

en poner en contacto los hemates del paciente con al antiglobulina en general polivalente y observa la aparicin de la aglutinina cuando en la superficie eritrocitaria posee autoanticuerpos (en general Ig G) o determinadas fracciones del complemento. Cuando en lugar de hemate se parte de suero del paciente los autoanticuerpos presentes en el mismo puede tambin ponerse de manifiesto mediante la llamada prueba de la antiglobulina indirecta (PAI o COOMBS indirecto). Esta consiste en incubar el suero problema (suero paciente) con hemates lavados con el objeto de producir la fijacin de los autoanticuerpos sobre al superficie eritrocitaria y en una segunda fase se realiza la PAD. La positividad de la PAD depende fundamentalmente de la cantidad de la Ig G o del complemento fijado sobre la superficie eritrocitaria ya que si este es insuficiente el resultado ser negativo. Aunque por definicin la PAD en al anemia hemoltica adquirida autoinmune por autoanticuerpos calientes debe ser positiva en un momento u otro de la evolucin. Es posible observar sndromes hemolticos con caractersticas clnicas y hematolgicas propias de anemias hemoltica adquirida autoinmune pero con PAD repetidamente negativo. Estos casos se conocen con el nombre de anemia hemoltica adquirida autoinmune, COOMBS negativo y corresponden aproximadamente al 10% del total de anemia hemoltica adquirida autoinmune por autoanticuerpos calientes. Las anemia hemoltica adquirida autoinmune, PAD o COOMBS negativas obedecen probablemente a que la cantidad de autoanticuerpos fijados en al superficie eritrocitaria es insuficiente para que pueda evidenciarse la reaccin. Por ello en tales casos deben emplearse otros procedimientos ms sensibles que la prueba de COOMS. B Anemia hemoltica adquirida autoinmune por anticuerpos fros: la etiologa puede ser idioptica o secundarias a procesos linfaproliferativos e infecciones. La hemlisis es discreta, la anemia es crnica y de progresin lenta con alguna crisis aguda con evidente hemoglobinuria. El tipo de anticuerpos es Ig M que se une al hemates en los vasos perifricos y produce obstrucciones con acrocianosis y adormecimientos. Al volver a la circulacin sistemtica y con ms calor el anticuerpo se suelta, la hemlisis es principalmente intravascular por activacin del complemento y en parte por fagocitosis sobre todo heptica de los hemates recubiertos por fracciones C3. La confirmacin diagnstica se establece por la positividad del PAD o COOMBS y la presencia de un ttulo de crioaglutininas sricas siempre superior a 1/ 152. C Anemia hemoltica adquirida autoinmune por anticuerpos bifsicos: la crioliemoglobinuria paraxstica es un tipo de anemia muy rara (es lo que se conoce como hemoglobinuria paraxstica afrgore). Se presenta en todas las edades y casi siempre secundarias a infecciones. Cursa con hemoglobinuria tras la exposicin al fro con escalofros, dolor de riones, piernas, abdomen, fiebre y vmitos. Los anticuerpos son de tipo Ig G, la lisis es intravascular por activacin del complemento y el complemento antgenoanticuerpo se separa y por lo tanto no hay fagocitosis. # Las A.H.A. no autoinmunes: normalmente la prueba del COOMS es negativa y al clnica es diferente excepto la hemoglobinuria paraxstica nocturna de origen corpuscular. Todas las anemias hemolticas incluidas aqu obedecen a una agresin extracorpuscular de los hemates por causas diversas tales como fenmenos inmunes, efectos mecnicos,... 1 Hemoglobinuna paraxstica nocturna: es un sndrome hemoltico secundario, an a un defecto adquirido de la membrana eritrocitaria por el cual los hemates presentan un aumento de la sensibilidad a la accin ltica del complemento (C3).

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Caractersticas diagnsticas del laboratorio de la hemoglobina paraxstica nocturna: el hemograma muestra un cierto grado de anemia con moderada trombopenia y leucopenia, los reticulocitos suelen haber aumentado durante la fase activa de la enfermedad. 2 Anemia hemoltica inducida por frmacos: consiste en la aparicin de anticuerpos contra determinados medicamentos circulantes o sus metabolitos que lesionan la membrana eritrocitaria y producen hemlisis. La hemlisis puede producirse a travs de 4 mecanismos: Adsorcin (pegarse) del complemento inmunes a la membrana del hemate. Adsorcin del frmaco a la membrana del hemate. Induccin de autoanticuerpos por frmacos. Adsorcin no inmunolgica de la inmunoglobulina a la membrana del hemate. En algunos de estos casos puede ser el COOMBS positivo. 3 Anemias hemolticas mecnicas: [efecto secundario: rompe el hemate] 4 Anemias hemolticas por agentes qumicos: la accin de las sustancias qumicas depende de la dosis y dems factores. Entre las sustancias qumicas que pueden producir anemia hemoltica, tenemos el agua, los nitrototuenos, el plomo, el veneno de vboras. 5 Anemias por agentes fsicos: las quemaduras extensas de tercer grado producen una anemia hemoltica, tal vez a causa de una lesin directa de los hemates. 6 Anemia hemoltica por trastornos metablicos: ciertas enfermedades producen alteraciones sobre el plasma y repercute tambin en los hemates, como en el caso de una hepatopata alcohlica que puede causar hemlisis. 7 Anemia hemoltica por agentes infecciosos: la anemia del paludismo est causada por la destruccin de los hemates por plasmodiums. Otros parsitos que pueden causar anemia tenemos la leishmania, babesia y algunas bacterias como pueden ser neumococos, estreptococos,... 8 Anemia hemoltica del recin nacido: obedece a una agresin inmune de los hemates fecales pro anticuerpos matemos, normalmente la placentea es impermeable al paso de las clulas sanguneas y de macroglobulinas (Ig M) pero no permite el paso de globulinas de bajo peso molecular (Ig G). Si los hemates fetales poseen un grupo Rh y/o ABO incompatibles con el de la madre esta se inmuniza contra aquellos y reproduce una intensa sntesis de anticuerpos a partir del segundo embarazo. En caso de inmunizacin la madre produce 2 tipos de anticuerpos Ig M e Ig G. Los anticuerpos antiRh son de tipo Ig G, atraviesan la barrera placentaria y penetran en la sangre fetal causando una hemlisis masiva durante un segundo embarazo incompatible. Las consecuencias aunque varan suelen ser graves: intensa anemia hemoltica e hiperbilinubinemia. El diagnstico se hace con COOMBS directo e indirecto. ~ Anemia refractaria: son un grupo de anemias que no responde a tratamiento ninguno. Cursan con diseritropoyesis o dishematopoyesis como caracterstica fundamental. POLIGLOBULIAS Y POLICITEMIAS. Poligiobulias: es la elevacin del nmero de hemates por encima de sus valores normales. Las Poliglobulias pueden producirse a travs de diferentes orgenes y mecanismo. Por ejemplo: cuando existe una hipoxia hstica va a aumentado la eritroproyetina y al aumentar la eritroproyetna aumenta la poliglobulia. Otro mecanismo muy diferente a este es cuando al tejido hematopoytico propiamente dicho y que 78

desencadena en la poliglobulia afecta concretamente a la clula germinal especfica directamente responsable de la eritropoyesis. En este caso la poliglobulia no es secundaria a un exceso de produccin de eritropoyetina sino primaria es la policitemia. Policitemia vera: es una enfermedad mieloproliferativa (maligna) crnica caracterizada por un hiperproduccin predominante d hemates que determina el aumento absoluto de la masa de la serie roja debido a la existencia de una patologa de la clula madre hematopoytica. En el inicio de este proceso se haya tambin presentes otras manifestaciones como leucocitosis neutroflia con ms o menos eosinoflia y basoflia, trombocitosis, alteraciones morfolgicas dishematopoyticas, esplenomegalia. La causa de la policitemia vera es desconocida y a diferencia de las poliglobulias se encuentra niveles bajos de eritropoyetina baja. Clnica: afecta ms a varones que a mujeres. El comienzo es insidioso (poco a poco) y las primeras manifestaciones pueden ser una trombosis o hemorragia. Pueden aparecer dolores de cabeza, vrtigos, acferos (dolor de odo), trastornos de visin, equimosis (labios) y epistaxis y cianosis vinosa de cara, nariz, orejas, labios. Datos de laboratorio: aumento de la produccin de hemates con una vida media eritrocitaria normal. A medida que el proceso avanza se acorta la VMC por un fenmeno de hiperespienismo. En el examen de sangre perifrica el dato ms destacado es la gran elevacin de la cifra de hemates (7106) el contenido hemoglobnico total est muy elevado, pudiendo llegar a cifras de 1024gr/dl. Los hemates son microcticos. Despus de varias flebotomas (sangras) suelen aparecer signos morfolgicos regenerativos como cierto grado de anisocitosis, punteado basfilo y policromasia. La elevacin eritrocitaria se acompaa de leucocitosis con desviacin a la izquierda y presencia ocasional de algunos granulocitos inmaduros, con frecuencia aparecen eosinoflia y basoflia en grado elevado. Elevacin de las fosfatasas alcalinas granulocticas (leucocitarias) (FAG) mientras que en las poliglobulias son normal. Las plaquetas estn numricamente elevadas y de tamao gigante. [La policitemia vera es una enfermedad mieloproliferativa cromosoma philadelfia negativa.] Otro dato caracterstico es que los niveles sricos de la vitamina B12 se hayan aumentados. Poliglobulias: se habla de poliglobulias cuando la anomala misma desencadena la hiperproduccin eritrocitaria se halla situada fuera del tejido eritrocitario el cual por otra parte responde normalmente a un estmulo excesivo. Tipo: A Poliglobulias secundarias a una hipoxia hstica: la hipoxia hstica provoca una hipersecrecin de eritroproyetina que se traduce en el aumento de la eritroproyetina y eventualmente en una poliglobulia. La eritrocitosis es normoctica y normocroma. B Poliglobulias por enfermedades cardiovasculares C Poliglobulias de las enfermedades pulmonares y por hipoventilacin alveolar. D Poliglobulias por anomalas en el transporte de oxgeno: las hemoglobinas anormales (metahemoglobinopatas congnitas y la carboxihemoglobina en los grandes fumadores provocan poliglobulias).

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E Poliglobulias por hipoxia txica: derivados de anilina, nitrofenoles,... F Poliglobulias de las enfermedades renales. G Poliglobulias asociadas a diferentes tumores. H Pseudopoliglobulias: en este cuadro patolgico la masa eritrocitaria es normal pero el volumen plasmtico estn disminuidos. Esto produce una hemoconcentracin por aumento del nmero relativo de los hemates por mm3 de sangre. La pseudopoliglobulias suele producirse como consecuencia del uso de diurticos o en situaciones de deshidratacin como por ejemplo las quemaduras graves y al diarrea. Tambin puede generarla el estrs y el consumo abusivo del alcohol. Resumen 1 Anemias microcticas hipocromicas: ~ Anemias ferropnica ~ Anemias entrmedades crnicas ~ Anemias sideroblsticas ~ Anemias de receptores de transferrina ~ Talasemias* 2 Anemias macrocticas ~ Megaloblsticas: Por dficit de vitamina B12 Por dficit de cido flico Por dficit del factor intrnseco. ~ No megaloblsticas (hepatologas) 3 Anemias aplsicas 4 Anemias hemolticas ~ Anemia hemoltica congnita (intrnseca) Enzimopatas: * Dficit de glucosa6fosfato deshidrogenasa * Dficit de piruvato quinasa

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* Dficit de piridina5nucleotidasa Membranopatas * Esferocitosis hereditaria * Eliptocitosis hereditaria * Acantacitosis hereditaria * Estomatocitosis hereditaria * Piropoiquilocitosis hereditaria Hemoglobinopatas * Talasemias* 1 talasemia (homocigota y heterocigota) 2 talasemia 3 Portador silente de la talasemia * Hemoglobinopatas estructurales 1 Hemoglobinopatas 2 Hemoglobinopatas inestables 3 Hemoglobinopatas con aumento por la afinidad del oxgeno ~ Anemias hemolticas adquiridas Anemias hemolticas adquirida autoinmune, Anemias hemolticas adquirida no autoinmune 5Anemias refractarias TEMA XIV ALTERACIONES DE LA SERIE BLANCA 1 Trastornos no malignos de los leucocitos 1.1 Cambios cualitativos de los granulocitos Los granulocitos comprenden basfilos, neutrfilos y eosinfilos y su funcin es participar en la defensa del husped y en la respuesta inflamatoria. Diversas anomalas en su morfologa o en su funcin pueden ser causa de infecciones bacterianas y fungidas.

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Alteraciones morfolgicas: ~ Granulaciones txicas: consisten en un aumento del tamao y de la intensidad de la coloracin de los grnulos del neutrfilo. Aparecen en infecciones bacterianas y leucocitosis reactivas. ~ Anomalas de PelgerHuet: es un defecto de la lobulacin del ncleo de los granulocitos. Existen 2 formas una hereditaria y otra adquirida. Esta ltima puede observarse en hemopatas graves. ~ Cuerpos de Dhle: son inclusiones de color azulado que se localiza cerca de los citoplasmas de los neutrfilos. Aparecen en infecciones, quemaduras y tumores. ~ Otras anomalas morfolgicas son: AlderReilly, MayHegglin, Chediak,... Alteraciones funcionales: son trastornos de los granulocitos que dificultan la fagocitosis y posterior destruccin de los microorganismo. Ciertos defectos en la formacin de grnulos son: trastornos en el metabolismo del oxgeno, ausencia de enzimas en los grnulos [sobre todo mieloperoxidasas] que pueden ser causa de disfunciones de los neutrfilos que tienen como consecuencia infecciones bacterianas y/o fngicas. El germen ms comnmente implicado en estas infecciones es el Staphilococus Aureus. 1.2 Cambios cuantitativos de los granulocitos: Neutroflia: la leucocitosis neutroflia se refiere a un aumento absoluto de neutrfilos por encima de 7.000leuc/mm3. Causas: ~ Aumento de la produccin por la mdula sea. Tiene lugar en infecciones, inflamaciones, neoplasias, tratamiento con litio (maniacodepresivas) ~ Retencin mayor en sangre. Se da cuando se administra glucocorticoides que dificultan las salidas de los neutrfilos desde la sangre a los tejidos. ~ Ejercicio fsico, ingestin, digestin, convulsin, ansiedad y cuando hay exceso de adrenalina en la sangre,... La causa ms importante es la infeccin bacteriana, ocurre a las 5 o 6 horas de producirse esta ltima con paso de neutrfilo de mdula sea a sangre perifrica. Cuando la demanda crece excesivamente pueden observarse cayados e incluso otros granulocitos ms inmaduros, hablndose entonces de desviacin a la izquierda. En infecciones muy graves puede agotarse la reserva de neutrfilos y aparece neutropenia. En las nicas infecciones bacterianas en que se da neutropenia en vez de neutroflia son la fiebre tifoidea y brucelosis. Causas frecuentes de neutroflias que se acompaa de desviacin a la izquierda as mismo estn las hemorragias y hemlisis. Tambin la causa son intoxicaciones metablicas y ciertos tratamientos con medicamentos. Neutropenia: se considera que existe neutropenia cuando el nmero absoluto est por debajo de 1500 neutr/mm3. El trmino granulocitosis se utiliza para las neutropenias graves provocadas por frmacos. Se pueden dividir en tres grado segn su gravedad: A Neutropenias leves: 1500 1000 neutrofilos/mm3. 82

B Neutropenia moderadas: 1000 500 neutrofilos/mm3. C Neutropenia grave: menor de 500 neutrofilos/mm3. Causas: ~ Disminucin de la produccin por la mdula sea a defectos de la liberacin desde la mdula sea a la sangre. ~ Aumento de utilizacin y paso rpido de la sangre a los tejidos. ~ Aumento de la destruccin celular. Sea cual fuere la causa la tendencia a las infecciones y la fiebre son comunes a la mayora de las neutropenias. A su vez las infecciones son la causa ms frecuente de neutropenia entre ellas tenemos fiebre tifoidea y brucelosis y gripe, hepatitis, rubola y el sarampin. En todas hay un excesivo consumo de granulocitos. Ciertas sustancias como el benceno o los antineoplsicos lesionan el comportamiento de clulas primitivas de clulas seas provocando una aplasia (incompleto o defectuosos desarrollo) medular y consecuentemente una neutropenia. Se da granulocitosis con medicamentos como granulocitos, cloranfenicol, tiouracilo y/o fenilbutazona. Esta neutropenia es precoz e intensa apareciendo escalofros, taquicardia, cefalea y fiebre; si se sigue manteniendo el medicamentos se daa el hgado pudiendo producirse septicemia (presencia de bacterias en la sangre) y sobrevenir la muerte generalmente por pulmona. Eosinoflia: es el aumento de eosinfilos por encima de 500 eos/mm3. Causas: las alergias son la causa ms frecuente en los pases no tropicales. El asma, la fiebre del heno, las reacciones a frmacos y a ciertos alimentos pueden cursar con cifras superiores a 2000 eos/mm3. La infestacin por parsitos como trichinella espiralis que invaden los tejidos tienden a producir eosinoflias superiores a las alrgicas. Los parsitos intestinales suelen causan eosinoflia menos pronunciadas. Eosinopenia: menor a 0'04%, en 400 o ms clulas. 1.3 Alteraciones linfocitarias no malignas: Se considera que hay linfocitosis cuando hay linfocitos mayores a 4.000 linf/mm3 en el adulto, por encima de 7.000 en nios y por encima de 9.000 en la primera infancia. Se da una falsa linfocitosis cuando aparece neutropenia en infecciones virales puesto que aparecer una linfocitosis relativa. Las alteraciones linfticas no malignas pueden ser adquiridas o congnitas y afectan a los linfocitos T B a ambas poblaciones: Alteraciones adquiridas: son de naturaleza cuantitativas y se presentan como mecanismos reactivos frente a infecciones (sobre todo virales o estados inflamatorios. En general se afectan tanto los linfocitos T como los B teniendo los frotis un aspecto heterogneo. Las afecciones congnitas: se caracterizan por reduccin de leucocitos y deterioro de la inmunidad tanto 83

celular (linfocito T) como humoral (linfocito B), teniendo el frotis un aspecto normal y homogneo. Causas: infecciones como mononucleosis infecciosa, hepatitis, tuberculosis, tos ferina, sfilis y linfocitosis infecciosa. Se da tambin en las leucemias linfoides aguada y crnicas y en el hipertiroidismo. Enfermedades: ~ Mononucleosis infecciosas: es una enfermedad linfoproliferativa benigna. Causada por la infeccin del virus de EpsteinBarr (VEB). El diagnstico exacto de esta enfermedad que generalmente cursa sin complicaciones puede establecerse por el reconocimiento morfolgico de sus linfocitos atpicos y por mtodos serolgicos. Epidemiologa: la trasmisin del virus tiene lugar mediante gotas de saliva infectadas. Incide de forma especial en nios, jvenes siendo poco frecuente despus de los 45 aos de edad. Las razones es que alrededor del 80 90% de los adultos han sido expuestos y presentan inmunidad contra el virus. Sntomas clnicos: tras un periodo de incubacin de entre 10 50 das aparece un periodo prodrmico de algunos das de alteracin, con dolor de cabeza y fatiga, seguido de otro periodo de fiebre, dolores en el cuello, linfoadeopatas [adeo ganglios] Datos de laboratorio: aparece una leucocitosis entre 10.000 25.000leu/mm3 con aumento del nmero de linfocitos (linfocitosis absoluta), monocitos y grandes elementos mononucleares que corresponden a linfocitos T estimulados en respuesta a la colonizacin de los linfocitos B por el virus de VEB. La velocidad de sedimentacin globular es moderada, la anemia es muy rara y aparecen elevadas ligeramente las enzimas hepticas (GTP, GOT, GGT). As como una LDH (lipoprotena de altar densidad) Pronstico: es una virialis benigna que casi siempre se cura sin apoyo teraputico notable [reposo en cama y medidas locales para la faringitis] ~ Linfocitosis infecciosa: es una enfermedad benigna contagiosa en los nios pequeos cuyo agente causal es probablemente un virus. El periodo de ocupacin est entre 11 21 das. Los sntomas son leves, diarreas, fiebre e infeccin respiratoria. No hay faringitis ni linfoadeopatas. Los resultados del laboratorio ayudan a establecer el diagnstico y los datos son: leucocitosis intensa (de 30.000 a 50.000 leucos) con un 60% al 95% de linfocitos siendo estos pequeos y homogneos. No hay anemias y la velocidad es normal. El principal diagnstico diferencial hay que realizarlo con la mononucleosis infecciosa. 1.4 Monocitosis: Se consideran que existen cuando superan los 1.000 monocitos/mm3. Causas: infecciones como tuberculosis, endopatitis, brucelosis y paludismo y tambin aumentan en las leucemias monocticas. En la tuberculosis el monocito desempea un papel importante ya que los fosfolpidos que recubren el bacilo tuberculosos son degradados dentro del monocito, es decir, la Monocitosis es un signo de extensin del proceso tuberculosos. Los valores ms altos de monocitosis se observan en la leucemia monoctica, as como en la enfermedad de 84

Hodgkin y en las agranulocitosis inducidas por drogas. Enfermedad de Hodgkin: es un linfoma maligno (tumor de tejidos linfticos) caracterizado por la hipertrofia de causa desconocida del tejido linfoadenoideo (ganglio linftico, bazo, mdula sea y amgdalas con fiebre peridica, anemia progresiva, esplenomegalia) picor (purito) y emaciacin (enflaquecimiento extremo por causa morbosa). Los monocitos tienen un papel importante en las inflamaciones y en las reacciones inmunitarias de ah que pueda observarse un aumento de estas clulas en estado de estado muy diverso. Los monocitos que se presenta en la etapa de recuperacin de infecciones agudas se considera de signo favorable. 2 Trastornos neoplsicos de los leucocitos. Neoplasia: es la neo (nueva) formacin de tejido en el que la multiplicacin celular no est totalmente controlada por los sistemas reguladores del organismos y que a veces tiene un carcter progresivo (tumor malignoneoplasia, neoplasiatumor maligno). 2.1 Concepto de leucemia: Es una enfermedad maligna progresiva caracterizada por la proliferacin incontrolada de un tipo de leucocito, que infiltra a la mdula sea y otros tejidos con aparicin de clulas inmaduras, a veces morfolgicamente anormales en la sangre perifrica. Son enfermedades de tipo clonal, lo que quiere decir, que la malignidad afecta a una clula primitiva que viene directamente a travs del factor ambiental. De esta forma se crea una progenie de clulas anormales cuya invasin y proliferacin producen la enfermedad. ~ Etiologa e incidencia: el origen de las leucemias es desconocido si bien se encuentran implicados factores genticos, radiaciones, antgenos txicos o virus. Se ha visto leucemias en gemelos univitelinos, personas con defectos cromosmicos tienen mayor riesgo de padecer leucemias, por ejemplo: en el sndrome de Dawn en donde la incidencia de la leucemia es mayor en individuos normales. Los individuos expuestos a radiaciones y semejantes (rayos X y/o ) tienen mayor disposicin a padecerlos. Sustancias como el cloranfenicol, el benceno, ciertos colorantes, alquilantes tambin se relacionan con ella. Hay una impresin cada vez ms firme de que la leucemia pueda ser de etiologa vrica. Sin embargo es probable que no se deba a un solo factor si no a un conjunto de agentes etiolgicos (genticos, virus, radiaciones, sustancias, etc.) e incluso que la causa vare de una persona a otra habiendo personas ms predispuestas a padecerlo. Se calcula que cada ao se presentan 6 nuevos casos de leucemia por cada 100.000habitantes. Del total de leucemias el 60% son agudas y el 40% son crnicas. En nios de hasta 7 aos la leucemia constituye el 50% de todas formas de cncer, despus la frecuencia decrece para volver a aumentar a partir de la sexta dcada de la vida. Las leucemias agudas se manifiestan preferentemente en los primeros aos de vida y a partir de los 60 aos las crnicas son muy raras en la infancia. 85

~ Clasificaciones: en el siglo pasado, Virchow, clasific las leucemias, segn su evolucin en crnicas y agudas. Las primeras se caracterizan por una mayor supervivencia de los pacientes, con clulas maduras en sangre perifrica y las agudas por clulas inmaduras y evolucin rpida. ~ El pronstico de las leucemias agudas y crnicas ha sido cambiando: as se ha ido realizando notables adelantos con algunos tratamientos en las leucemias linfoides agudas (LLA) consiguindose remisiones hasta el 50% sin embargo no se puede decir lo mismo de la leucemia mieloide crnica (LMC) con un pronstico y evolucin desfavorables. Las leucemias agudas y crnicas se subdividen en mieloides y linfoides de acuerdo con el tipo celular que predomina. La leucemia no se limita a una lnea celular hematopoytica sino que es un trastorno de una clula precursora y afecta a toda la progenie celular. La revisin morfolgica: la histoqumica, la inmunologa y la citogentica (determinacin del cromosoma philadelphia,..), etc. Todas ellas constituyen unos medio imprescindibles para una mejor clasificacin o tipificacin lo que ayuda a obtener un mejor tratamiento del paciente. 2.1 Leucemia crnicas: ~ Leucemia mieloide crnica: en 1951, Damesher, introdujo la expresin sndrome mieloproliferativo (sndrome que presenta proliferacin medular o extramedular de una o varias series celulares de la mdula sea) para designar a un grupo de alteraciones que tienen una similitud clnica y evolutiva y que puede presentar problemas de diagnstico diferencial; entre ellas se incluyen la metaplasia mieloide (metaplasia: es la produccin por las clulas de una especie de tejido diferente del que producen normalmente), la policitemia vera, la trombocitemia hemorrgica esencial (sndrome hemorrgico con un alto nmero de plaquetas mayor a 1.000.000 hiperplasia megacariocitos y hepatoesplenomegalia de curso letal) y la leucemia mieloide crnica. La leucemia mieloide crnica la vamos a estudiar por se inters clnico. Es una enfermedad con un crecimiento neoplsico primario de las clulas granulocticas de la mdula sea con elevacin excesiva de esta serie en la sangre perifrica. Tiene un curso evolutivo bifsico (crnico y aguda). Su origen es desconocido aunque parece relacionarse con algunos medicamentos y algunas radiaciones. Representa aproximadamente el 20% de todos los casos de leucemia en los pases occidentales, siendo mayor su incidencia entre los 4050 aos de edad. Curso clnico: el desarrollo de los sntomas y signos de la LMC es insidioso (malicioso con apariencia inofensiva); adems son inespecficos y comunes a otras patologas. En principio aparece una fase crnica que dura entre 35aos que se caracteriza por: 1 En sangre perifrica parecen cifras en 50.000300.000 leucos/mm3 con presencia de todos los elementos inmaduros de la serie granuloctica (mieloblastos, promielocitos, cayados y segmentados). Es frecuente la presencia de eosinfilos y basfilos, anemia moderada normoctica, normocroma y en ocasiones presencia de eritroblastos. 2 cido rico elevado debido al gran catabolismo celular. Existe un aumento de la protena fijadora de la vitamina B12 sintetizada normalmente por los granulocitos. 3 La mdula sea destaca el aumento de clulas con gran predominio de la serie granuloctica. [Un 90% de pacientes de LMC presenta una anomala cromosmica adquirida, el cromosoma philadelphia, 86

que consiste en la translocacin del material gentico del cromosoma 22 al 9.] Para su diagnstico diferencial tambin se determina la fosfatasa alcalina leucocitaria que alcanza niveles muy bajos en los granulocitos de estos pacientes. La mayora de los pacientes de LMC sufre una transformacin hacia una fase aguda o de crisis blstica en la que la leucemia se hace ms agresiva y resistente a los tratamientos. Las clulas predominantes en esta fase son mieloblastos que invaden ganglios, sistema nervioso y sangre perifrica apareciendo otras anomalas cromosmicas en sus clulas. La mayor aparte de los pacientes de esta fase aguda mueren en un plazo breve siendo un 10% los que mueren en fase crnica. El pronstico de los pacientes con LMC depender de la rapidez con que aparezca la crisis blstica. Tratamiento: en su fase crnica se basa en la quimioterapia convencional. En la fase de crisis blstica slo un 25% de los pacientes muestran respuestas favorables a la quimioterapia. La crisis blstica de la LMC sigue considerndose como la hemopata maligna de peor pronstico. Un grupo de antivirales llamado interfern han sido usados con buenos resultados. La nica medida que a logrado la curacin en un nmero considerable de enfermos es el transplante de mdula sea. Sus principales hermano histocompatibilidad. El transplante debe efectuarse en la fase crnica pues en la crisis blstica la tolerancia es muy baja. ~ Leucemia linfoide crnica: es una proliferacin mononuclear de linfocitos B con gran capacidad de multiplicacin de vida media muy larga que invaden ganglios linfticos, mdula sea y sangre perifrica. Es la leucemia ms benigna, de mayor dilucin. Tiene su mxima incidencia a partir de los 60 aos. Constituyen el 30% de todas las leucopenias y el 75% de las formas crnicas. Su descubrimiento fortuito acontece en un 20% de los casos. Su etiologa es desconocida y factores implicados en otras leucemias no parecen desempear aqu un papel importante. Clnica: pueden aparecer asintomticos durante largos periodos de tiempo. Cuando la enfermedad progresa son frecuentes las adenopatas (enfermedad de los ganglios) y la esplenomegalia. Datos de laboratorio: lo ms importante es la leucocitosis con cifras entre 50100109. siendo el 90% linfocitos de aspecto maduro y homogneo. A medida que progresa la infiltracin medular aparece anemia normoctica normocroma y trombopenia. Un 20% de los pacientes padecen anemia hemoltica adquirida autoinmune. Existen 2 variantes: 1 Variante clsica: aparecen linfocitos pequeos de ncleos redondos apenas sin citoplasma. Hay descenso de hidrolasas cidas. Los linfocitos proliferantes son frgiles (sombras Gumprecht). 2 Variante de clulas estimuladas: tipo celular grande y citoplasma muy basfilo. Si bien es frecuente la aparicin de un linfoblasto, es excepcional. La crisis blstica terminal en la leucemia linfoide crnica. La mdula sea aparece con una gran infiltracin linfoide que supera el 40% de las clulas existentes lo que hace que la eritropoyesis, la granulopoyesis y la trombopoyesis quedan allegadas. No existe un cariotipo especfico. 87

Tratamiento: la mayor parte de los pacientes no requieren tratamiento salvo los que se encuentran en un estado avanzado en el momento del diagnstico por lo que deben ser sometidos a quimioterapia. [Se han descrito otros tipos de trastornos linfoproliferativos de la LLC entre ellos la LLC tipo T que se caracteriza por un nmero de linfocitos no superior a 40 109fl, ausencia de adenopatas, infiltracin medular escasa y linfocitos muy abundantes en glucuronidasa y en fosfatasa cida. Otro trastorno maligno linfoide es la leucemia proliferativa crnica de clulas B que cursa con esplenomegalia masiva, leucocitosis intensa superior a 300 106 mm3 con alta proporcin de blastos en sangre y una mala repuesta a la quimioterapia.] 2.1 Leucemia agudas: representan un 10% de todo tipo de cncer humano y el 60% de las leucemias. Son proliferaciones malignas de las clulas hematopoyticas inmaduras que se acumulan en mdula sea, sangre perifrica, sistema retculo endotelial (conjunto de elementos celulares difundido por todo el organismo pero principalmente en el hgado (clulas Kuffer), bazo, ganglios linfticos, mdula sea de funcin (hematopoytica, fagocitaria, metablica, inmunitaria pigmentaria, etc), sistema nervioso central y otras reas. Una vez confirmado el diagnstico se aplica una quimioterapia combinada para conseguir su remisin. Cuando esta fracasa, la muerte sobreviene por hemorragia o infeccin. Clasificacin: en 1976 un grupo de hematlogos ingleses, americanos y franceses propusieron un sistema de clasificacin de las leucemias agudas basadas en criterios morfolgicos y citoqumicos que se conoce como clasificacin FAB y las divide en 2 grupos: A Leucemias mieloides agudas: M1 Leucemia mieloblstica sin maduracin M2 Leucemia mieloblstica con maduracin M3 Leucemia promieloctica M4 Leucemias mielomonoctica M5 Leucemia monoctica M6 Eritroleucemia B Leucemias linfoides agudas: L1 Leucemia linfoblstica homognea L2 Leucemia linfoblstica heterognea L3 Leucemia linfoblstica Burkit Aunque la leucemia aguda puede presentar a cualquier edad hay una incidencia mxima en la primera dcada; despus la frecuencia decrece hasta los 30 aos, edad en la que empieza a aumentar, elevndose de forma significativa partir de los 60 aos. La mayora de las leucemias infantiles son de tipo linfoide mientras que las del adulto de tipo mieloide. Fisiologa: la leucemia aguda es consecuencia de la transformacin maligna de las clulas precursoras hematopoyticas. La poblacin de clulas leucmicas neoplsicas debe alcanzar el tamao de un tumor de 11012 clulas antes de que una leucemia pueda ser diagnosticada mediante el examen de mdula sea. 88

A medida que crece la poblacin de clulas neoplsicas la concentracin de clulas normales disminuye. Alrededor del 50% de los individuos enfermos muestran un cariotipo normal. Clnica: la insuficiencia en la hematopoyesis normal es la consecuencia ms grave de las leucemias agudas. Los sndromes ms frecuentes se deben a: anemia, trombocitopenia o neutropenia que traen consigo episodios hemorrgicos e infecciones. La exploracin fsica revela hepta y esplenomegalia y en ocasiones linfadenopatias pueden infiltrarse en cualquier tejido (bazo, hgado y ganglios linfticos). Datos de laboratorio: generalmente se observa anemia normoctica normocroma (en una leucemia aguda siempre est presente la anemia y trombocitopenia). Los leucocitos pueden estar aumentados, normales o disminuidos. De echo ms del 50% de los pacientes no presentan leucocitosis, mientras que en las leucemias crnicas siempre aparecen estas. La mdula sea es hipercelular aunque a veces puede ser normocelular e hipocelular. Tambin hay anomalas de maduracin en la serie roja, blanca y plaquetaria. En todos los tipos de leucemias hay un exceso de cido rico, producto normal del metabolismo de los cidos nucleicos. Tratamientos y pronsticos: los ndices de remisin de leucemias linfoides agudas y leucemias mieloides agudas a mejorado notablemente en la ltimas dcadas, entendiendo como remisin al periodo en el que desaparecen los signos hematolgicos y clnicos de las enfermedades. El 50% de los nios con LLA pueden entrar en una remisin completa. En los adultos el pronstico no es tan favorable. El tratamiento de la LMA no ha tenido el mismo xito que la LLA (el pronstico de las leucemias agudas en adultos es en general bastante pesimista). La quimioterapia es el tratamientos de eleccin al problema; el problema es que adems de erradicar clulas malignas de la mdula sea tambin erradica clulas normales. Los transplantes de mdula sea son una esperanza para los enfermos leucmicos. ~ Leucemia mieloide aguda o mieloblstica: se clasifican de M1 a M6 que es el grado de maduracin celular y el grado de participacin de la clula granuloctica, monoctica o eritroblstica. Hay que sealar que es imprescindible el estudio del conjunto del frotis de sangre perifrica o de mdula sea. Variedad M1 o leucemia mieloblstica sin maduracin: es lo ms comn en adultos y en nios menores de 1 ao. La clula predominante en sangre perifrica es el mieloblasto. Prcticamente existe una ausencia de estadios posteriores. Los blastos son positivos a los mieloperoxidasa en nmero superior al 3%. Presencia de bastones de Auer (agujas o bastones azurfilos en el citoplasma). Los mieloblastos tienen normalmente el ncleo redondo con cromatina laxa y presencia de nucleolos. En ms del 50% de los pacientes se dan aberraciones cromosmicas en las clulas leucmicas. Variedad M2 o leucemias mieloblsticas con maduracin: las clulas predominantes en sangre perifrica son promielocitos y mieloblastos que pueden presentar ms del 50% del total. Son muy frecuentes los bastones de Auer. La Mdula sea es hipercelular. 89

Variedad M3 o leucemia promieloctica: las clulas predominantes son promielocitos tanto en sangre perifrica como en mdula sea. Presencia de bastones de Auer. La reaccin de peroxidasa es positiva. El dato ms significativo en el diagnstico es el sangrado. Es muy rara en nios. Variedad M4 o leucemia mieloctica: tiene clulas primitivas de la estirpe monoctica (monoblasto y promonocito) y clulas primitivas de la serie mieloide (promielocito y mieloblasto). El mieloblasto y monocito superan el 25% de las clulas. As mismo la suma de mieloblasto y promonocitos supera el 20% tanto en sangre perifrica con en mdula sea; lo cual se comprueba por la tincin histoqumica de esterasa donde la serie monocitoide es positiva. Variedad M5 es la leucemia aguda monoctica: es una masiva proliferacin de monocitos en distintas etapas de madurez sin embargo, el mieloblasto no supera el 10% del total de clulas. Variedad M6 o eritroleucemia: se caracteriza por una proliferacin leucmica mixta de la serie mieloide y eritroblstica excediendo esta ltima en ms de un 50%. Son frecuentes las diseritropoyesis (dis imperfecta anormal) tanto nucleares como citoplasmticas. ~ Leucemia linfoide aguda o leucemia linfoblstica: son enfermedades linfoproliferativas malignas con especial incidencia en nios que se caracterizan por una invasin linfoide neoplsica de mdula sea, sangre perifrica y ganglios linfticos siendo las clulas predominante el linfoblasto las LLA presentan diferentes subtipos morfolgicos e inmunolgicos. Sin tratamiento la supervivencia es corta pero con la quimioterapia actual se alcanzan periodo de remisiones muy prolongados y muchos pacientes se dan por curados. Los sntomas se deben a la anemia trombocitopnica y neutropnica. Incluyen fatigas, palidez, fiebre y anorexia y en un 80% de los casos los pacientes presentan un dolor seo. Datos del laboratorio: aparece leucocitosis siendo frecuente la neutropenia. Hay linfoblastos en sangre perifrica y anemia normoctica normocroma, la mdula sea hipercelular con infiltracin linfoide. Superando el 65% los linfoblastos. Estos son peroxidasas negativos. Segn la clasificacin de la FAB se han descrito 3 tipos: L1 o leucemia linfoblstica homognea: es la LLA ms comn en los nios y la mejor pronosticada. Se caracteriza por la homogeneidad de los linfoblastos que son pequeos con ncleo redondo con hendiduras, nucleolos no visibles y citoplasma escaso con basoflia moderada. Pueden ser de tipo inmunolgico B T. L2 o leucemia linfoblstica heterognea: es las ms frecuente en adultos. El linfoblasto presente puede variar mucho en su tamao. Hay presencia de nucleolos y el citoplasma es abundante con basoflia variable. Los linfoblastos son peroxidasas negativas. L3 o leucemia linfoblstica de Burkit: es la LLA menos frecuente. Se presentan en nios y adultos. Los linfoblastos son homogneos, grandes y generalmente vacuolizados. El ncleo es redondo con 1 2 nucleolos. 3 Mieloma mltiple Es un tumor de clulas plasmticas localizado fura de la mdula sea caracterizado por lesiones seas diseminadas para protenas en sangre y orina y a veces trombocitopenia y leucopenia. El mieloma mltiple o plasmocitoma es una proliferacin neoplsica monoclonal de clulas plasmtica que sintetizan generalmente globulinas ms o menos completos. Se encuentra por lo general en personal mayor de 60 aos. Se caracteriza por: lesiones seas diseminadas, proteinurias de Bence Jones (cadenas ligeras de orina), hipercalcemia 90

frecuente, velocidad de sedimentacin globular muy elevada y plasmocitos en mdula sea entre 1090%. El hemograma es poco significativo observando en el frotis sanguneo pilas de monedas eritrocitarias. La inmunoelectroforesis revela en inmunoglobulina de tipo monoclonal Ig G o ms raramente Ig A Ig D. La produccin de la inmunoglobulina es anormal y la sntesis excesiva de cadenas ligeras conduce a su excrecin urinaria (protenas de Bence Jones). El mielograma es el mejor examen para poner de manifiesto las clulas plasmticas muchas de ellas multinucleadas y con caractersticas atpicas. Una complicacin de esta enfermedad es el deterioro de la funcin renal con al formacin de cilindros proteicos que destruyen los tbulos renales. En ocasiones pero no siempre pueden observarse en sangre perifrica clulas plasmticas o linfocitos plasmocitoides. Tratamiento: es con agentes alquilantes, radiaciones y predisoma. La infeccin es la causa ms frecuente de muerte que generalmente sobreviene en un plazo no superior a 3 aos a partir del diagnstico. 4 Macroglobulinemia de Waldenstrm (Ig M) La macroglobulinemia de Waldenstrm es un tumor de clulas linfoplasmocitoides que se asocia a linfoadenopatas y a hepatoesplenomegalia y que conlleva a la hiperproduccin monoclonal de Ig M. No suele producir lesiones seas no insuficiencia renal y sus principales manifestaciones clnicas derivan de la intensa hiperviscosidad que generan. En sangre perifrica tambin se observa una anemia moderada, una agrupacin de los hemates en pilas de monedas y un aumento muy importante de la VSG. En la mdula sea hay una proliferacin difusa de clulas linfoides y de clulas plasmocitarias que pueden tener atipias adems suele abundar en ella los mastocitos hsticos basfilos. Su pronstico es ms benigno que el del mieloma mltiple y su tratamiento se basa en reducir la viscosidad de la sangre y en el empleo de citostticos alquilantes. 5 ndices leucocitarios Son parmetros para evaluar el grado de madurez de los leucocitos y en concreto de los neutrfilos. En la elaboracin de estos ndices no se tienen en cunta las formas juveniles inmaduras de los eosinfilos y basfilos debido a su mucha menor presencia en sangre perifrica. Hay 2 formas de determinarlos la de Schilling y la de Arneth. Recuento de Schilling: consiste en cuantificar el nmero de formas juveniles y el de formas maduras de los neutrfilos presentes en sangre perifrica y relacionar ambos valores. ~ Schilling dividi a los neutrfilos en 2 grandes grupos: * Formas juveniles y dentro existen mielocito, metamielocito, neutrfilos en banda o en cayado. * Formas maduras: segmentados. Si al observar 2 clulas en un frotis se duda a la hora de clasificarlas entre una forma menos madura y otra ms madura se ha de incluir esta en la ltima categora. 91

Estas clulas representan normal en sangre perifrica los siguientes porcentajes: 1 Mielocito 0% 2 Metamielocito 01% 3 Neutrfilos en banda o en cayado 35% 4 Neutrfilo segmentado 4075% ~ Clculo del ndice de Schilling: el ndice de desviacin de Schilling se calcula de la siguiente forma. % formas juveniles ndice de Schilling = % formas maduras ~ Valoracin del ndice de Schilling: en sangre perifrica existe una forma juvenil por unas 16 formas maduras. Cuando aumenta el % de las formas juveniles en los neutrfilos se dice que hay una desviacin a la izquierda; y cuando asciende el % de segmentados se dice que hay una desviacin a la derecha. Recuento de Arneth: consiste en contar el nmero de lobulaciones que tiene una determinada cantidad de neutrfilos y seguidamente calcular el nmero de lbulos que hay por cada neutrfilo. Esto suele hacerse por autoanalizadores. ~ Clasificacin de los neutrfilos segn Arneth: los agrupa segn el numero de lobulaciones de su ncleo en 5 grupos: Grupo 1 neutrfilo con un ncleo no segmentado, es decir, sin lobulaciones Grupo 2 neutrfilo con un ncleo dividido 1 veces, es decir, 2 lbulos Grupo 3 neutrfilo con un ncleo dividido 2 veces, es decir, 3 lbulos Grupo 4 neutrfilo con un ncleo dividido 3 veces, es decir, 4 lbulos Grupo 5 neutrfilo con un ncleo dividido 4 veces, es decir, 5 lbulos ~ Clculo del ndice de lobularidad: conociendo el nmero de neutrfilos de cada tipo de Arneth que hay en sangre perifrica se puede calcular el nmero de lbulos que tiene una determinada cantidad de neutrfilos y por tanto es posible saber el nmero de lbulos por neutrfilos. Los autoanalizadores proporciona esta cifra que es conocida como ndice de lobularidad (IL). ~ Valoracin del ndice de lobularidad: el ndice de lobularidad normal est comprendido entre 1'93. Si es menor a 1'9 se dice que hay una desviacin a la izquierda y si es mayor que 3 se dice que hay una desviacin a la derecha. ~ Determinar el ndice de lobularidad:

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1 Material necesario: microscopio, bolgrafo, papel, aceite de inmersin y como muestra una extensin sangunea muy fina. 2 Tcnica: Enfocar con objetivo de inmersin, observar neutrfilos y contar sus lobulaciones Considerando que hay un lbulo cuando una parte del ncleo est unida al resto solamente por un fino puente de cromatina Clasificar los neutrfilos segn Arneth al tiempo que se cuentan los lbulos de cada neutrfilo observado, se termina el recuento con al menos 100 neutrfilos; se calcular el ndice de lobularidad con la siguiente frmula: Nmero de lbulos I.L. = Nmero de neutrfilos ~ Interpretacin clnica de los resultados: La desviacin a la izquierda puede acompaarse de neutroflia o neutropenia. La desviacin a la izquierda con neutroflia es tpica de algunas infecciones agudas por ejemplo: apendicitis, en caso de sepsis (microorganismo en sangre). La desviacin a la derecha por neutropenia es caracterstica de infecciones como fiebre tifoidea o brucelosis. Desviacin a la derecha: puede darse en varios proceso patolgicos entre los que destacan las anemias megaloblsticas curiosamente tambin se produce en la agona. TEMA XV RECUENTO DIFERENCIAL AUTOMATIZADO El recuento diferencial leucocitario es una de las determinaciones ms solicitadas al laboratorio de anlisis; por ello unos resultados correctos y precisos son de vital importancia. Actualmente la automatizacin permite mejorar la especificidad, la exactitud, disminuir los errores y abaratar los costes de los recuentos diferenciales de leucocitos. En los sistemas actualmente empleados se dispone de distintos procedimientos para la realizacin del recuentos diferenciales de leucocitos: Sistema digital de imagen (cuenta 500 leucocitos) Sistema por flujo continuo (cuenta 10.000 leucocitos): son sistemas que utilizan la medida de diferentes propiedades de los leucocitos en suspensin adems informa sobre el recuento celular completo. Se basan en : 1 En la medida de la impedancia y en la conductividad celular que informarn sobre el tamao de la partcula y su estructura celular interna. 2 Medida de la luz lser y halgena. 3 Utilizacin de tcnica histoqumicas sobre la suspensin leucocitaria y estudio de los distintas poblaciones leucocitarias por mtodos pticos. Segn su capacidad de discriminacin se pueden clasificar en sistema de 3 o de 5 poblaciones.

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Anlisis o sistema digital de imagen: se basa en la identificacin de los leucocitos mediante anlisis con ordenador de las imgenes de frotis sanguneos obtenidas al microscopio. La extensin de sangre uniformemente teida se coloca sobre la platina de un microscopio. El movimiento de la platina es controlada mediante ordenador de esta forma se reconoce la superficie del frotis y el ordenador detiene el movimiento cuando encuentra un leucocito en su campo de visin. Las imgenes pticas son registradas por una cmara de televisin y digitalizadas por el ordenador que compara las caractersticas de las clulas con una memoria en al que se incluye las caractersticas correspondientes a los distintos tipos celulares, si las caractersticas coinciden con el del tipo celular normal se identifica como tal de los contrario se clasifica como desconocido. Las coordenadas de esta ltimas clulas son archivadas para que el tcnico las pueda clasificar. Los leucocitos son clasificados en 5 categoras en neutrfilos (segmentados o no segmentados), linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos. Algunos sistemas son capaces de identificar otros elementos celulares que eventualmente su pueden encontrar en sangre perifrica como mielocitos, metamielocitos, promielocito, clulas plasmticas, linfocitos atpicos o blsticas. Estos sistemas identifican a los leucocitos en base a aspectos morfolgicos por lo que adems de requerir clulas perfectamente conservadas necesitan que existan una muy pequea variacin tintorial para evitar la clasificacin errnea de clulas. Es por ello de gran importancia el empleo de sistemas de realizacin de frotis sanguneos adecuados para la obtencin de preparaciones homogneos y con la mayor similitud tintorial. Se recomienda por ello la utilizacin d sistemas automticos de tincin. La frmula leucocitaria muchos de estos contadores proporcionan adems informacin sobre la morfologa sobre hemates y cuantificacin de plaquetas. Presentan como mayor inconvenientes su bajo rendimiento tanto por el nmero de clulas analizadas (mximo 500) como por su escaso velocidad en la clasificacin de las mismas. Sistema por flujo continuo: ~ De 3 poblaciones: son los llamados sistemas de anlisis del volumen de leucocitos la medida del tamao leucocitario sobre un gran nmero de clulas permite elaborar una curva de distribucin diferenciando 3 poblaciones leucocitarias: pequeas (linfocitos), mediana (monocitos, eosinfilos, basfilos, linfocitos grandes) y grandes (neutrfilos). Los autoanalizantes diferenciales basados en este principio pueden utilizar 2 mtodos distintos de obtencin de poblaciones leucocitarias: anlisis de los volmenes del ncleo, o bien, anlisis de volumen de las clulas intactas. ~ Sistemas de 5 poblaciones: estos sistemas obtiene el anlisis diferencial de la de acuerdo con su tamao y su comportamiento citoqumico antes determinados colorantes. Estos sistemas tienen la ventaja de analizan rpidamente mayor nmero de clulas (10.000) y reducir significativamente el error estadstico de recuento. Todas las categoras no clasificada resulta difcil de clasificar. Cuando se producen resultados anormales se realiza un frotis sanguneo sobre cada clula individual son aplicables 3 mtodos: 1 Citoqumico: por la accin de un reactivo en distintos canales como es el canal de la peroxidasa alcalina. 2 Medida del volumen por impedancia 3 Medida de la transmisin ptica: para obtener informacin sobre la estructura interna de las clulas. 94

Estos aspectos son analizados y comparados por la parte informtica del aparato para producir unos resultados precisos exactos y fiables. De estos parmetros obtiene resultados referentes 4 poblaciones leucocitarias: linfocitos, monocitos, neutrfilos e eosinfilos y adicionalmente 2 poblaciones ms las grandes clulas inmaduras (LUC) y los linfocitos atpicos. La peroxidasa es una enzima contenida en el citoplasma de todos los leucocitos excepto los linfocitos en cantidad variable y esta caracterstica es utilizada para la obtencin de la frmula leucocitaria clsica. Esta enzima acta sobre el agua oxigenada con sustrato y el 4cloro1naftol como cromgeno en funcin de la cantidad de peroxidasa contenida en cada clula se produce una mayor o menor absorcin de luz. De acuerdo con la informacin obtenida en el canal de la peroxidasa se obtiene una representacin grfica (distinta segn el aparato) en al que se observa diferentes zonas. Los basfilos son detectados en un canal independiente (canal de lobularidad) mediante un reactivo son destruidos las membranas de todos los leucocitos excepto la de los basfilos. TEMA XVI TCNICAS CITOQUMICAS DE IDENTIFICACIN LEUCOCITARIA Como complemento a los mtodos de tincin hematolgicos se han desarrollado una serie de tcnicas histoqumicas que permite la identificacin de ciertas sustancias presentes en la clula. Fundamentalmente es posible detectar y localizar enzimas y sustancias inorgnicas. Con estas tcnicas se mejora la diferenciacin celular ya que es posible establecer con mayor exactitud el grado de maduracin y funcionalidad de las clulas. As mismo son vlidas para el diagnstico de las diferentes leucemias y para valorar el tratamiento antileucmico. En la realizacin de una tcnica histoqumica tendremos 3 procesos fundamentales: 1 Fijacin de la extensin: su fin es evitar el deterioro celular y impedir la difusin de sustancias al medio extracelular. La fijacin se puede realizar con sustancias como el metanol, etanol y acetona y actan coagulando las protenas celulares. As como el formaldehdo y glutaraldehdo que actan formando puentes intra e nter proteicos de manera que se alteran menos la estructura celular. Es importante eliminar todos los restos de fijador para evitar interacciones con el compuesto que deseamos analizar. 2 Incubacin: al poner en contacto las clulas con el medio de reaccin se liberan unos productos que bien por s mismos o bien combinando con otros dan lugar a un precipitado apreciable al microscopio ptico. En el caso de identificacin de enzimas debemos controlar bien el pH y la temperatura para optimizar la reaccin. 3 Tincin de contraste: se realiza para facilitar la identificacin morfologa de la clula en la que se ha producido la reaccin. En caso de observadores muy experimentados se puede suprimir este tercer paso. 1 Tipos de reacciones 1.1 Identificacin de carbohidratos A Tincin del cido peridico de schifff (PAS): pone de manifiesto la presencia de glucgeno y 95

mucopolisacridos en el citoplasma celular. Se aprecia un precipitado de color rojoprpura intenso en el interior de las clulas PAS positivas como son los polinucleares neutrfilos, 1020% de los linfocitos normales, los megacariocitos, plaquetas y en algunas ocasiones las clulas plasmticas. Esta tincin se utiliza sobre todo para el diagnstico de leucemia linftica aguda donde se observa una positividad intensa con formacin de mazacotes teidos. As como la eritroblastos. 1.2 Identificacin de enzimas A Tincin de la peroxidasa: es un enzima contenida en cantidad variable en todos los leucocitos a excepcin de los linfocitos. En base a una actividad peroxidsica fuertemente positiva en los granulocitos, dbil en los monocitos y negativa en los linfocitos,, se puede realizar una frmula leucocitaria los modernos contadores hematolgicos. En este diagrama distinguimos: 1 Linfocitos: son las clulas ms pequeas y carecen de actividad peroxidasa (A) 2 Monocitos: son ligeramente mayores y con ms peroxidasa (B) 3 Neutrfilos: son de mayor tamao y ricos en peroxidasa (C) 4 Eosinfilos: de menor tamao que los neutrfilos y muy cargado de peroxidasa D 5 LUC: son clulas de gran tamao no teidas (large unstained cells) (E) presentes en la sangre en una proporcin del 4% aproximadamente. No tiene actividad peroxidasa. Se corresponden con linfocitos grandes hiperactivos, o con clulas patolgicas como linfoblastos, mieloblastos, etc. Con estos datos el autoanalizador obtiene el MPXI o ndice de actividad peroxidsica media de la poblacin de neutrfilos. Si este factor est fuera de los valores normales indicar una patologa de la serie mieloide. Tambin permite diagnosticar los dficit de peroxidasa congnita o adquiridas, por una imagen caracterstica en el diagrama de anlisis de poblaciones. B Tincin de esterasas: son enzimas que hidrolizan los steres de cadena corta de los cidos grasos. Existen muchas clases de esterasas que se diferencian en el sustrato en el que actan y los niveles de pH ptimos necesarios. La mayora de las tcnicas histoqumicas se basan en la hidrlisis de los sustratos para acabar por formar precipitados coloreados visibles al microscopio ptico, tras su unin con el reactivo. Dependiendo de la esterasa que pretendamos localizar, encontraremos una interpretacin de resultado diferente; por ejemplo: los neutrfilos normales dan reaccin negativa a la tincin de la naftilbutiratoesterasa y son positivos a la tincin de la naftol AsD cloroacetato esterasa. C Tincin de fosfatasa: Fosfatasa cida leucocitaria (FAL): es un enzima lisosmico que consta de varios isoenzimas. En condiciones normales la mayora de las clulas hemticas son fosfatasa cida leucocitaria en diversos grados; por eso su utilidad diagnstica es algo limitada. Su utiliza principalmente en el diagnstico diferencial de los sndromes linfoproliferativos en la llamada leucemia de las clulas peludas donde los tricoleucitos (cl. peludas) presentan una intensa positividad fosfatasa cida junto con su aspecto morfolgica peculiar (cl. peludas) Leucemia de las clulas peludas o tricoleucemias: es un raro trastorno clnicamente variable en su 96

manifestacin y de aparicin insidiosa. Se da proliferacin de las clulas anormales en los rganos retculoendoteliales y sangre. Esplenomegalia. Las clulas peludas tienen un dimetro entre 1020micras (tamao medio), ncleo entre redondo y ovalado, aunque algunos tienen forma acampanada o mellada. Cromatina uniformemente reticular, nucleolos pequeos e insignificantes, en algunas clulas la cromatina est ms condensada y asemeja a un linfocito. Cantidad de plasma moderado que presenta numerosas proyecciones parecidas a pelos y bordes deshilachados que adoptan color gris con el colorante de Wright y contiene fosfatasa cida. Fosfatasa cida granulocitaria (FAG): es un enzima que se encuentra en los grnulos secundarios de los leucocitos polimorfonucleares. Slo se valora las clulas maduras o los neutrfilos en banda y se realiza una clasificacin de la actividad FAG en 3 grados: Grado 0 si no existe precipitado en el interior celular Grado 1 si hay un ligero precipitado Grado 2 si el precipitado es abundante Se calcula el ndice de FAG anotando el grado de reaccin observado en cada una de 100 clulas distintas. Despus se suma el nmero de clulas con grados 1 y 2. En un individuo normal el ndice de FAG se sita entre 20 y 80. Podemos encontrar valores aumentados en infecciones, embarazo y sndromes mieloproliferativo, as como en el tratamiento con hormonas esteroideas. D Tincin de la glucuronidasa: es una hidrolasa cida de localizacin lisosmica aunque tambin aparece en el aparato de golgi o en el retculoendoplasmtico. La positividad se observe como una granulacin rojiza y es intensa en macrfagos, clulas plasmticas y linfocitos T, mientras que los monocitos y los neutrfilos presentan una positividad difusa o son negativos. Se usan para diferenciar los sndromes linfoproliferativos (tricoleucemias, FAL positiva, glucuronidasa negativa). 1.3 Identificacin de lpidos A Tincin del negro de SudnB: con esta tcnica se tien las sustancias lipdicas como los steres fosfolpidos y grasas neutras. Se aprecia una granulacin gris oscura en los polimorfonucleares neutrfilos y en sus precursores. Los monocitos pueden presentar algn grnulo disperso y los linfocitos son negativos. Su interpretacin es similar a la de las peroxidasas. TEMA XVII ANLISIS CUALITATIVO DE LA HEMOGLOBINA POR LA ELECTROFORESIS La hemoglobina es una protena constituida por 2 porciones: Un grupo prosttico que recibe generalmente el nombre de hemo o hem que proporciona a la sangre su color rojo caracterstico Y otro grupo proteico llamado globina.

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El grupo hemo consta a su vez de ferroporfirinas idnticas cada una de ellas est compuestas por una protoporfirina IX y un tomo de hierro en estado ferroso. La protoporfirina IX est formada por 4 pirroles. El tomo de hierro est situado en el centro de estos y se une a cada uno de ellos a travs de un tomo de nitrgeno que estos poseen. La globina consta de 4 cadenas polipeptdicas iguales 2 a 2. Cada cadena polipeptdica de la globina se engarza (une) a travs de un aminocido, histidina, al tomo de hierro de su ferroporfirina correspondiente. Hay varias clases de cadenas de globinas que son las siguientes: , , , , . TIPOS DE HEMOGLOBINA NORMALES Se distinguen distintos tipos de hemoglobinas atendiendo a las cadenas globnicas que poseen. Las principales son: Hb A: est formada por 2 cadenas y 2 cadenas . Es ala mayoritaria en el adulto ya que constituye el 97% de la hemoglobina total. Hb A2: est formada por 2 cadenas y 2 cadenas . En el adulto constituye un 2'5% de la hemoglobina total. Hb F o fetal: est formada por 2 cadenas y 2 cadenas . Es la ms abundante desde el cuarto mes de embarazo hasta los 6 meses de edad. Hb Portland: est formada por 2 cadenas y 2 cadenas Hb gower I: est formada por 2 cadenas y 2 cadenas Hb gower II: est formada por 2 cadenas y 2 cadenas . Estas tres son las mayoritarias en el embrin. TIPOS DE HEMOGLOBINAS ANORMALES Son aquellas que tienen alguna alteracin qumica en su molcula o bien que aparecen en una etapa distinta a la normal. Se pueden clasificar en 3 grupos: a) En ellas se reemplazan un aminocido de las cadenas de polipptidos por otro distinto. Entre ellas cabe destacar las hemoglobinas C, D, E, G y S. b) Se caracteriza por la ausencia o menor produccin de una o ms cadenas de polipptidos. A este tipo se le denomina Talasemias. c) Continuacin de sntesis de hemoglobina fetales o embrionarias en el adulto, sobre todo ocurre con Hb F. En el laboratorio de anlisis para distinguir las hemoglobinas tanto normales como anormales se pueden emplear mtodos qumicos, cromatogrficos o electroforesis. En este tema estudiaremos el anlisis cualitativo de hemoglobina por electroforesis. TCNICAS ELECTROFORTICAS Son tcnicas utilizadas para la separacin de mezclas de distintas molculas que tienen carga a un pH determinado. Se denomina electroforesis al transporte de partculas en funcin de sus cargas y peso molecular al aplicar un campo elctrico. En el transporte electrofortico a la fuerza del campo se opone la resistencia del 98

medio producindose una velocidad de emigracin de las partculas constantes. La separacin electrofortica se basa en la distinta velocidad y sentido de migracin que tienen la molcula segn su naturaleza qumica y carga elctrica en un campo elctrico. Equipo de electroforesis: consta de los siguientes componentes: 1 Cubeta: recipiente cuyo fondo est dividido en 2 partes. En ella se introduce el tampn (reactivo para que no vare mucho el pH) utilizado para mantener el pH constantes durante el proceso. Una de las 2 partes va conectada al nodo (parte positiva) y la otra al ctodo (parte negativa) los cuales se cubren con el tampn. El tampn nunca debe poner en contacto las 2 partes de la cubeta. La cubeta lleva en su interior un puente sobre el que se coloca el soporte inerte con el fin de mantenerlo por encima del tampn. 2 Fuente de alimentacin: el requisito fundamental que debe poseer la fuente de corriente elctrica que sea capaz de mantener una corriente constante dado que la resistencia variar durante un recorrido electrofortico la corriente debe cambiar concordante con esa variacin, razn por la cual hay que utilizar una fuente de alimentacin dotada de un sistema estabilizador, va conectado con un cable al polo positivo de la cubeta y con otro al negativo. 3 Aplicador de muestras: consta de un soporte que lleva en un extremo un asa rectangular la cual dosifica un volumen constante. 4 Soporte inerte fase estacionaria: su misin consiste en oponer resistencia al movimiento de la molculas y evitar la difusin pasiva. Se pueden utilizar varios tipos de soporte: papel de filtro, geles de agar (agarosa), almidn y tiras de acetato de celulosa. 5 Tampn: su misin es mantener el pH constante en un nivel en que las molculas se encuentren disociadas. El intervalo de pH ms utilizado es el 8'48'9 aunque en algunos casos como en la electroforesis con agarcitrato se utiliza un pH entre 66'5. Los tampones ms utilizados son el barbital y trisEDTAborato (TEB). ANLISIS DE HEMOGLOBINA POR ELECTROFORESIS EN ACETATO DE CELULOSA Fundamento: se basa en la separacin electrofortica de hemoglobina obtenidos por hemlisis de la muestra sangunea sobre un soporte de acetato de celulosa. A pH=8'4 casi todas las hemoglobinas tienen carga negativa por lo que emigrarn hacia el polo positivo. Pequeos cambios en la cadena de globina modifican la carga y en consecuencia la migracin. Por lo que al finalizar el proceso las distintas hemoglobinas se encuentran a distinta distancia del punto de aplicacin de la muestra la cual comparada con la de diferentes controles nos indica el tipo de hemoglobina de que se trata. Las distintas hemoglobinas separadas se pueden cuantificar posteriormente por densitometra o por espectrofotometra tras la tincin. La aplicacin de esta tcnica consiste en la deteccin y/o cuantificacin de las hemoglobinas existentes en una muestra sangunea principalmente son A1, A2, C, D, E, F, S, G. Material: Cubeta de electroforesis y alimentador Aplicador de muestras Tiras de acetato de celulosa 99

Centrfuga Tubos de centrfuga Pipeta Pasteur Estufa Pasteur Placas de vidrio Cubetas Pinzas Papel de filtro Reactivos: Sangre entera anticoagulada Colorante proteico (azul brillante de coomasie o ponceau S) colorante especfico de hemoglobina (ortotoluidina) Solucin de colorante Solucin transparentadora Tampn pH=8'6 Suero fisiolgico Cloroformo TCNICAS PARA LA REALIZACIN DE LA ELECTROFORESIS Preparacin del hemolizado: se centrifuga 2 3 ml de sangre anticoagulada a 3.000 rpm durante 5 minutos. Se elimina el plasma sobrenadante con una pipeta Pasteur. Lavar los hemates 3 veces son suero fisiolgico. Tras el lavado se hemolizan colocndolos en una solucin hipotnica, para ello mezclamos en un tubo de centrfuga 1 volumen de hemates (2ml), 1'5 de volumen de agua destilada (3ml) y medio volumen de cloroformo (1ml). Agitar fuertemente y centrifugar 20 minutos a 3.000rpm tras lo cual la capa clorofrmica quedar en el fondo del tubo, la acuosa en la superficie y los restos de hemates hemolizados en la interfase. Separar el sobrenadante con una pipeta Pasteur con lo cual realizaremos la electroforesis. La hemoglobina se encuentra en la capa acuosa mientras que otros productos de la hemlisis como leucocitos,... sedimentan tras la centrifugacin. En la capa clorofrmica quedan retenidos las sustancias 100

apolares. REALIZACIN DE LA ELECTROFORESIS Preparamos el equipo de electroforesis para lo cual conectamos la cubeta a la fuente de alimentacin y esta al fluido elctrico. Llenar los 2 lados de la cubeta con la solucin tampn evitando la formacin de burbujas. El tampn debe cubrir los electrodos pero no pondr en contacto las 2 partes de la cubeta. Sumergir con una pinzas las tiras de acetato de celulosa en la solucin tampn durante un mnimo de 5 minutos y posteriormente eliminar el exceso de esta colocndola entre 2 papeles de filtro. Coloca la tira sobre el puente de las cubeta de modo que sus extremos queden sumergidos en la solucin tampn de cada una de las 2 cmaras de la cubeta. Las tiras se debe montar con la cara absorbente hacia arriba. Esto se puede constatar mediante la esquina cortada que esta debe quedar con al tira frente al operador hacia la derecha y abajo. Colocar la tapa superior de la cubeta y dejar estabilizar las tiras durante 2 minutos. Marcar con un bolgrafo o lpiz graso la zona de aplicacin situado a 1cm del borde catdico. En un portaobjetos se coloca unas gotas de la muestra obtenida en el apartado anterior y cargamos el aplicador ponindolo en contacto con la muestra. Depositar la solucin de hemoglobina contenida en el aplicador en la zona marcada con anterioridad por simple contacto de este con la tira. Poner en marcha el alimentador y regularlo 1 hora a 250 voltios o 15 minutos a 450 voltios. TINCIN DE LAS TIRAS Tras finalizar la electroforesis extraer con cuidado las tiras y sumergirlas en una cubeta con colorante durante 10 minutos. A continuacin extraerlas y decolorar efectuar 3 4 lavados de 2 minutos bajo agitacin en la solucin de colorante contenida en una cubeta Tras esta operacin el fondo de la tira debe quedar completamente blanco. Finalmente secar las tiras. Sumergir las tiras en metanol absoluto durante a 35 minutos para fijarlas. Transparentar las tiras por inmersin en una solucin transparentar durante 10 minutos. Depositarla sobre una placa de vidrio y colocarlas en la estufa a 100C110C durante 1015 minutos hasta su total transparentado. RESULTADOS E INTERPRETACIN En muchos caso adems de la deteccin cualitativa es necesario cuantificar las distintas hemoglobinas; el anlisis cuantitativo se puede realizar por densitometra o por espectrofotometra La cuantificacin por densitometra se realiza con los densitmetros los cuales poseen un sistema mediante el que son arrastradas las tiras teidas y se les hace pasar por un haz de luz que incide sobre un detector. La luz que llega al detector produce una seal elctrica que se recoge sobre un registrador. Cuanto mayor sea la concentracin de hemoglobina menor es la luz que llega al detector y mayor la deflexin del registrador. Los densitmetros poseen integradores que miden el rea de cada tipo y calcular el porcentaje de cada fraccin. Adems conocida la cantidad de muestra que se ha separado es posible conocer la de cada fraccin. La cuantificacin espectrofotomtrica se puede realizar de 2 formas: 101

1 Se cortan las distintas bandas teidas y se eluye el colorante midindose a continuacin la absorbancia. 2 Las bandas cortadas se pueden disolver completamente con un disolvente orgnico midiendo seguidamente esta solucin en el fotmetro. OBSERVACIONES AL MTODO 1 Preparacin del hemolizado: a) Si la muestra es anmica utilizaremos mayor cantidad de sangre y menos de agua. b) Si la muestra es vieja puede agregarse cianuro potsico para convertir en cianometahemoglobina ya que esta interfiere con la hemoglobina H. c) En caso de no utilizarse en el momento de su preparacin el hemolizado se guardar a menos 4C. d) La produccin de metahemoglobina debe reducirse al mnimo abreviando el contacto entre plasma y eritrocitos. 2 Realizacin de la electroforesis: a) El aplicador debe lavarse con agua destilada y luego secarse entre las aplicaciones de distintas muestras. b) Las tiras de acetato de celulosa slo deben tomarse y sostenerse por los bordes. c) No debe quedar aire atrapado entre el tampn y las tiras cuando se embeben estas d) Es conveniente realizar una electroforesis paralela con patrones de hemoglobina para comparar posteriormente los resultados. 3 Tincin de las tiras: a) El colorante utilizado puede ser indistintamente de protenas o de hemoglobina. No obstante este ltimo diferencia las protenas no hemo y ayuda a la visualizacin de bandas d hemoglobina dbiles. b) Esta tcnica no diferencia todas las hemoglobinas como ocurre entre las hemoglobina S y la hemoglobina B o bien entre la F y la G por tener la misma emigracin electrofortica por tanto para diferenciarlas hay que recurrir a otros mtodos como electroforesis en agarcitrato, prueba de solubilidad, etc. c) La anhidrasa carbnica contamina todos los hemolizados, da una coloracin positiva con colorantes de protenas pero no se colorea con especficos de hemoglobina. d) La densitometra no debe utilizarse para cuantificar hemoglobina A2, hemoglobina F. TEMA XVIII BANCO DE SANGRE GRUPOS SANGUNEOS Los grupos sanguneos tienen su origen en la existencia de determinados antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y sricos. Sistemas de grupos sanguneos eritrocitarios: se denomina sistema de grupo a un conjunto de antgenos que 102

conservando su independencia se trasmite como una unidad. Cada sistema lo forman varios antgenos que admiten combinaciones casi infinitas y hacen posible una clasificacin de la sangre caracterstico y prcticamente irrepetible en cada individuo. En medicina clnica tiene especial inters, tanto por la prevencin como el tratamiento de las reacciones transfusionales como en la enfermedad hemoltica del recin nacido. En antgenos eritrocitario es el producto de un gen situado en la membrana del hemate y reconocido por un anticuerpo especfico. Se entiende por genotipo la totalidad de genes que recibe un individuo de sus progenitores y por fenotipo al conjunto de caracteres que estos expresan. La mayora de los antgenos se hallan bien expresado en el recin nacido y otros estn dbilmente y algunos prcticamente ausentes. Su distribucin es variables; as los antgenos del sistema ABO se encuentran en todas las clulas de la sangre, tejidos y clulas corporales; mientras que los pertenecientes al Rh se localizan exclusivamente en la hemates. Los anticuerpos: son inmunoglobulinas producidas especficamente por el sistema inmunitario tras una estimulacin antignica. Pueden reconocer antgenos ausentes del individuo que los posee y que aparecen en otros individuos de su misma especie, se habla en este caso de isoanticuerpos o aloanticuerpos, son los ms frecuentes e importantes en inmunohematologa eritrocitaria. Se llama autoanticuerpos cuando estn dirigidos contra los propios hemates y se llaman heteroanticuerpos cuando reconocen antgenos de otras especies, ejemplo de heteroanticuerpos : suero de Coombs o antihemoglobina humana. Los anticuerpos naturales son aquellos anticuerpos en los que no se pueden demostrar el estmulo previo que ha desencadenado su formacin. Son generalmente de tipo Ig M, es decir, molculas de gran tamao incapaces de atravesar la placenta. Los anticuerpos naturales ms importantes pertenecen a los sistemas ABO y Lewis. En algn sistema la presencia de anticuerpos naturales es comn pues aparecen de forma constantes en el suero de todos los individuos a estos anticuerpos se les llama regulares. Por ejemplo: AntiA, AntiB. Anticuerpos inmunes o adquiridas: son los que se forman despus de un contacto con sangre incompatibles por embarazo, transfusin, etc. Normalmente los anticuerpos inmunes o adquiridos suelen ser inmunoglobulinas Ig G que atraviesan la barrera placentaria y pueden ocasionar la enfermedad hemoltica del recin nacido en caso de incompatibilidad fetomaterno. Ejemplo de anticuerpos adquiridos: el antiRh y el antiKell. Existen anticuerpos que son poco frecuentes y no es habitual encontrarlos en el suero, se habla de anticuerpos irregulares por ejemplo: antiD. Las inmunoglobulinas Ig M son anticuerpos completos o aglutinantes, es decir, renen a los hemates en grumos visibles y dan una reaccin de hemoaglutinacin en medio salino. La mayora son activos entre 420C y tiene poca transcendencia clnica pero cuando acta tambin a 37C pueden ocasionar accidentes transfusionales muy graves por su capacidad de fijar complemento y producir una rpida hemlisis intravascular con compromiso de la funcin renal. Las inmunoglobulinas Ig G actan generalmente a 37C y son anticuerpos incompletos o sensibilizantes que se fijan a la membrana del hemate sin aglutinarlo. Esta reaccin antgenoanticuerpo se pone de manifiesto en el laboratorio mediante tcnica de aglutinacin artificial. Entre ellas tenemos el suero o prueba de Coombs y otras que utilizan polmeros como es la albmina bovina, enzimas, protoelpticos (tripsina), soluciones de baja fuerza inica. La prueba de la antiglobulina humana o de Coombs utiliza como reactivo un suero de antiglobulina 103

polivalente capaz de reconocer molculas de IG G y C3D fijadas a la membrana de los hemates y provocar su aglutinacin. Puede ser: ~ Directa: cuando detecta hemates sensibilizados in vivo por anticuerpos incompletos ~ Indirecta: cuando provocamos la sensibilizacin en el laboratorio a partir de suero o hemates problema. SISTEMA ABO Kandsternen describi en el ao 1901 el sistema de grupo sanguneo ABO. Reconoci 3 grupos segn el antgeno que estuviera presente en los hemates. El grupo sanguneo A presentaba el antgeno A, el grupo B el antgeno B y el O no presentaba antgenos A ni B. Ms tarde se describi el 4 grupo que es el AB cuyos hemates presentan a la vez antgenos A y B. La especial caracterstica de este sistema es la presencia constante en el suero de anticuerpos aglutininas frente al antgeno ausente. Antgeno Antgeno A Antgeno B Antgeno A y B Anticuerpo AntiB AntiA AntiA y AntiB Grupo sanguneo A B O AB

Los anticuerpos del sistema ABO aparecen de forma natural sin sensibilizacin previa se desarrolla en la infancia por contacto con sustancias similar a los antgeno A y B que se encuentran extensamente distribuidas en la naturaleza. Antgenos del sistema ABO: el grupo sanguneo ABO se hereda siguiendo las leyes de Mendel [intervienen 3 genes alelomrficos A, B y O que se sitan en un solo locus, cada individuo hereda 2 de ellos, uno de cada progenitor estos genes determinan que tipo de antgeno ABO estar presente en los hemates]. Los antgenos ABO estn muy distribuidos en los tejidos del organismo y en algunas de sus secreciones. No se encuentran totalmente desarrollados en el nacimiento y los anticuerpos naturales de este sistema, no se detectan en el suero del recin nacido hasta haber transcurrido 2 o 3 meses. Del fenotipo A: se puede distinguir 2 subgrupos principales el A1 y el A2. Los hemates A1 tienen ms antgenos A que los hemates A2. El comportamiento frente al reactivo AntiA es similar para los 2 subgrupos. Aproximadamente el 30% de los individuos A son A1. Otros subgrupos son A3, AX, AM, etc. El grupo B tambin presenta subgrupos pero menos frecuentes que el A [B3, BM, BX, etc]. Fenotipo (visible) A1 A A2 B AB B A1B Genotipo (gen heredado) A1A1 A1A2 A1O A2A2 A2O BB BO AB Frecuencia (%)

45'56

8'65 3'57 104

A2B O

A2B OO

42'10

Anticuerpos del sistema ABO: el AntiA y el AntiB son producidos por individuos que carecen de los respectivos antgenos A y B. Dichos anticuerpos con predominantemente Ig M, tambin pueden ser Ig G pero son menos frecuentes y generalmente son producidos por individuos del grupo O. Los anticuerpos del sistema ABO pueden reaccionar a la temperatura corporal (37C) y activar el complemento causando una rpida destruccin intravascular de los hemates. El ttulo de AntiA y AntiB con frecuencia est disminuido en le anciano y en los pacientes con hipogammaglobulinemia. Los nios recin nacidos no producen ni AntiA ni AntiB hasta que alcanzan los 36meses de edad. El AntiA1 es un anticuerpo natural de tipo Ig M que producen algunos individuos A2 y A2B. El AntiA1 generalmente tiene un rango trmico bajo, por cuya razn no suele tener significacin clnica. Con individuos A2 cuyo suero contiene AntiA1 con un rango trmico bastante elevado para tener significacin clnica suele ser transfundidos con sangre del grupo O A2. Sistema Hh: para que puedan expresarse los genes A y B debe existir otro gen llamado H. Est situado en un locus a parte de los anteriores y define el sistema de grupo sanguneo Hh se admite la existencia de una sustancia precursora sobre la que actuara el gen H. Esta sustancia H en presencia de los genes A y/o B se transforma en sustancia A y/o B. El gen O no transforma la sustancia H y por tanto en los hemates del grupo O esta sustancia est ampliamente representada. La cantidad de sustancia H presente en los hemates depende del grupo sanguneo al que pertenezca; el grupo sanguneo O es el que presenta mayor cantidad de sustancia H. Cuando los hemates tienen poca sustancia H como lo9s grupos sanguneos A y AB se puede detectar en el suero la presencia de anticuerpo AntiH. Esta situacin se produce de forma natural sin que exista estimulacin antignica conocida. Estos anticuerpos (AntiH) actan a baja temperatura y no suelen tener significacin clnica. El fenotipo hh (h) se denomina Bombay y es extremadamente raro [fue descrito por 1 vez por Wendel en 1952] los individuos que posee este fenotipo, carecen del gen H y por tanto no pueden producir sustancias A o B aunque hayan heredado dichos genes. Estos anticuerpos AntiH actan a 37C y activan el complemento , por lo tanto tienen significacin clnica. Los individuos con fenotipo Bombay son individuos del grupo O y en su suero se detecta AntiA, AntiB y AntiH mientras que en un individuo normal se detectan slo AntiA y AntiB. Es por esta razn que los individuos Bombay deben ser transfundidos solo con sangre procedente de otro individuo con fenotipo Bombay. Gen secretor (SE): los antgenos A, B y H se hallan en el plasma, en la saliva y en otros lquidos orgnicos. Su presencia en esos lquidos est controlada por el gen secretor (SE) que es autosmico dominante. El 80% de los individuos caucasoides heredan el gen Se y son llamados secretores, el 20% restantes son no secretores. Un secretor del grupo A tiene sustancias antgenos A y H en sus lquidos orgnicos. Los no secretores no tienen antgeno ABH en sus secreciones. Para determinar si un individuo es o no secretor se procede a buscar los antgenos ABH en la saliva. Al determinacin de secretores tiene escasa importancia tanto clnica como del laboratorio pero puede ser til en la determinacin de grupos sanguneos ABO de un individuo si el grupo de sus hemates no es concluyente. Trascendencia clnica del sistema ABO: de todos los sistemas de grupo sanguneo el ABO es el que tiene una mayor importancia transfusional fundamentalmente debido a la presencia en el suero de los individuos de anticuerpos naturales frente al antgeno ausentes en sus hemates. Al transfundirse sangre incompatible se produce una reaccin transfusional de tipo hemoltico que normalmente es inmediata y muy grave. Los hemates del donante deben ser compatibles con los anticuerpos del receptor pars evitar que tenga lugar una reaccin antgenoanticuerpo.

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Similar reaccin aunque ms moderada se producira cuando el plasma del donante poseen un ttulo elevado de AntiA y/o AntiB frente a los hemates de receptores A, B o AB. El menor grado de reaccin que generalmente acompaa a esta situacin se explica por la dilucin que sufre el anticuerpo en el torrente circulatorio del receptor. Existe una regla clsica de compatibilidad para el sistema ABO. Toda transfusin isogrupo es compatible y por tanto bien tolerada, sin embargo la transfusin ser tambin compatible cuando los hemates del donante no contengan antgenos capaces de ser aglutinados por anticuerpos presentes en el suero del receptor. EL SISTEMA RHESUS La trascendencia clnica de este sistema viene determinada por el elevado poder inmungeno de sus antgenos, especialmente el D. Fisher y Race denominaron a los 6 antgenos principales D (Rh original), C, E, c, e, d. El antgeno D es el que determina la positividad Rh [rho, Rh1]. Fue el primero en descubrirse y es fuertemente inmungeno, desarrollan anticuerpos antiD entre el 5080% de individuos Rh+ que reciben una unidad de sangre positiva. En la prctica transfusional suele ser suficiente dividir a la poblacin en Rh+ y Rh. Posteriormente se identificaron anticuerpos que daban una frecuencia de aglutinacin diferente y definan nuevos determinantes Antgeno C [rh', Rh2], Antgeno E [rh'', Rh3], Antgeno c [hr', Rh4], Antgeno e [hr'', Rh5]. Su poder inmungeno es menor pero todas las especificidades han sido responsables en alguna ocasin de enfermedad hemoltica del recin nacido o reaccin transfusional. El fenotipo Rh se define por la presencia o ausencia de los 5 antgenos El sistema Rh se caracteriza por el gran nmero y la variabilidad de sus antgeno Antgeno Du: es una variante dbil del antgeno D. Posee todas las caractersticas de este antgeno pero cuantitativamente reducidas. Se han descrito ms grados de prepotencia, da lugar a reacciones dbiles negativas con algunos sueros AntiD y precisan para ser detectados tcnicas que favorecen la aglutinacin (Coombs indirecto un medio enzimtico). Las unidades de sangre Du positivas deben clasificarse como Rh+ pues su transfusin puede resultar incompatible a individuos Rh que posee anticuerpos AntiD. Los enfermos Du positivos es ms seguro considerarlas como receptores de sangre D. Los antgenos del sistema Rh se encuentran nicamente en el hemate. Anticuerpos del sistema Rhesus: aunque se han descrito anticuerpos naturales la mayora de los aloanticuerpos del sistema Rh son inmunes se tratan en general de anticuerpos de tipo Ig G siendo estimulado su produccin por transfusin o por embarazo. Tambin se han identificados AntiD de tipo Ig M. Los anticuerpos del sistema Rh pueden causar reacciones transfusionales y enfermedad hemoltica del recin nacido. SISTEMA KELL Se han incorporado a este sistema alrededor de 30 antgenos. Los antgenos del sistema Kell se producen a partir de una sustancia precursora Kx, codificada por el gen XK, se encuentra en el cromosoma X. Posteriormente los genes Kell autosmicos convierten la sustancia Kx en antgenos del sistema Kell. Hay por lo menos 20 antgenos incluidos en dicho sistema. Muchos de ellos de elevada frecuencia. Los ms importantes son K (Kell) y k (cellano). El antgeno K es inmungeno (produce anticuerpos) por tanto muchos individuos que no la poseen K, producen AntiK cuando reciben hemates K+. 106

Por ser baja la frecuencia del antgeno K no es difcil encontrar sangre compatible para los pacientes con AntiK. El antgeno k tiene una frecuencia del 99%. Sustancia Kx: la sustancia precursora de los antgenos Kell est presente en los leucocitos y los hemates de la mayora de individuos. La mayor parte de la sustancia Kx eritrocitaria es convertida en antgeno del sistema Kell por los genes Kell autosmicos. Si los hemates de un individuos carece de la sustancia Kx presentan una forma anormal (acantocitos) y un tiempo de vida reducido. De tales individuos se dice que pertenecen al fenotipo McLeod. La ausencia de la sustancia Kx de los leucocitos se ha descrito en individuos con enfermedad granulomatosa crnica. Tales leucocitos pueden fagocitar pero no eliminar las bacterias por ello los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica presenta infecciones bacterianas recurrentes. Los individuos que carecen de sustancia Kx en hemates y leucocitos presentan al mismo tiempo el fenotipo McLeod y la enfermedad granulomatosa crnica. Anticuerpos del sistema Kell: los anticuerpos del sistema Kell son generalmente Ig G y su produccin es estimulada por transfusin o embarazo pueden por tanto ser la causa de reacciones transfusionales y enfermedad hemoltica del recin nacido. Sin Kx en los hemates Sin Kx en los leucocitos Fenotipo McLeod Enfermedad granulomatosa crnica Acantocitos Con supervivencia Funcin leucocitaria reducida deficiente SISTEMA DUFFY (Fy) Se han descrito 5 antgenos en el sistema Duffy. Los ms importantes son: Fya, Fyb que son producto de 2 genes allicos. [Los individuos de raza negra pertenecientes al fenotipo Fy (ab) no producen anticuerpos AntiFya ni Anti Fyb, despus de ser transfundidos con sangre Fy (a+) o bien con Fy(b+). Por el contrario los individuos caucasoides Fy(ab) se sensibilizan cuando son transfundidos con sangre Fy(a+) Fy(b+). Esto sugiere que el fenotipo Fy(ab) procede de genes distintos en cada poblacin]. Anticuerpos del sistema Duffy: la mayor parte de los anticuerpos pertenecientes al sistema Duffy. Son Ig G y pueden activar la secuencia del complemento. Pueden ser causa de reacciones transfusionales y de enfermedad hemoltica del recin nacido. [El antgenos Fya es ms inmungenos que el Fyb]. Los antgenos del sistema Duffy y malaria: desde hace tiempo se conoce que los individuos de raza negra con fenotipo Fy (ab) son resistentes a la infeccin por plasmodium vivas [este parsito plasmodium slo invade hemates Fya y Fyb lo que da a entender que estos antgenos o una estructura relacionada con ellos actan como receptor de membrana para la invasin parasitaria]. SISTEMA LEWIS Los antgenos del sistema Lewis proceden del plasma y se adsorben a los hemates. Los genes allicos del sistema Lewis se representan por los smbolos Le o le. El gen Le representa el gen dominante. El gen le es un 107

alelo silencioso. [Se han descrito 3 fenotipos Lewis comunes: Le(a+b), Le(ab+), Le(ab). Los individuos que carecen del gen Le pertenecen al fenotipo Le (ab)]. Es preciso hacer hincapi en que los antgenos del sistema Lewis proceden del plasma y estn adsorbidos en la membrana del hemate. Anticuerpos antiLewis: los anticuerpos antiLea y antiLeb son aloanticuerpos naturales de clase Ig M. Los anticuerpos del sistema Lewis pueden aglutinar los hemates y activar el complemento invitro, pero in vivo tiene escasa importancia clnica por 2 razones: ~ En primer lugar los antgenos solubles Lea y Leb presentes en el plasma del donante neutralizan los anticuerpos del receptor. ~ En segundo lugar los antgenos Lewis son rpidamente desplazados de los hemates del donante, los cuales se transforman y adquieren un fenotipo Lewis igual que el del receptor. Los anticuerpos antiLewis que solamente reaccionan a temperatura ambiente o mediante tcnicas enzimticas invitro no tiene significacin clnica. Los pacientes que presentan algn anticuerpo antiLewis que reacciona a temperatura superiores a 30C o produce hemlisis invitro solamente deben recibir sangre compatibles, asegurndose de ellos, mediante pruebas cruzadas. Los anticuerpos del sistema Lewis no producen enfermedad hemoltica del recin nacido ya que los antgenos Lea y Leb no estn bien desarrollados en este (recin nacido). Por otra parte los anticuerpos antiLea y antiLeb por ser de clase Ig M no pueden atravesar la placenta. SISTEMA KIDD (JK) Los 3 fenotipos ms corriente del sistema Kidd estn definidos por 2 genes allicos Jka y JKb son inmungenos dbiles. Anticuerpos: los anticuerpos del sistema Kidd son de la clase Ig G y son capaces de fijar el complemento. Se forman como resultado de la recepcin de sangre Kidd positiva, ya sea mediante transfusin o embarazo. El ttulo de anticuerpos de este sistema con frecuencia desciende despus de su formacin hasta niveles no detectables. Por tanto pueden pasar desapercibido en las pruebas rutinarias de compatibilidad, aunque no se detecten en el momento de la transfusin, los pacientes sensibilizados pueden presentar una reaccin transfusional retardada. Los anticuerpos AntiJKb pueden ser causa de la enfermedad hemoltica del recin nacido ya que los antgenos Jka y JKb estn bien desarrollados en los hemates fetales. SISTEMA I (i) Los antgenos I e i se hallan en casi todos los hemates. El antgeno I se encuentra en grandes cantidades en los hemates del adulto, pero solo en pequeas cantidades en los hemates del recin nacidos. Por el contrario en los hemates del adulto hay pequeas cantidades del antgeno i que es muy abundante en los hemates del recin nacido. Anticuerpos antiIi: los anticuerpos del sistema I son autoaglutininas Ig M naturales de rango trmico bajo. Cuando reacciona a temperatura ambiente complica las pruebas serolgicas. No obstante a menos que reaccione por encima de 30C no son clnicamente significativos. Es raro encontrar antii en individuos sanos, ms bien se produce de modo secundario en enfermedades de origen vrico tales como la mononucleosis infecciosa.

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Generalmente no tiene importancia clnica aunque puede producir hemlisis si tiene un rango trmico elevado. SISTEMA MNSs Los antgenos M y N difieren nicamente en 2 aminocidos situados en las posiciones 1 y 5 de la cadena polipeptdica. Los genes alelos S y s estn estrechamente unidos al locus MN. La localizacin exacta y la estructura bioqumica de los antgeno S y s no se conocen. Anticuerpos MNSs: el anticuerpos M generalmente est constituido por una mezcla de Ig M e Ig G. El antiM no suele causar reacciones transfusionales debido a su bajo rango trmico; en raras ocasiones el antiM ha estado implicado en la enfermedad hemoltica del recin nacido. El antiN es un anticuerpo de tipo Ig M. No produce reacciones transfusionales ni enfermedad hemoltica del recin nacido. El antiS puede ser Ig M o Ig G mientras que el antis generalmente es una Ig G. Tanto el antiS como el antis pueden causar reacciones transfusionales, hemolticas y enfermedad hemoltica del recin nacido. OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUNEOS Se han descrito otros sistemas de grupos sanguneos: sistema P, Lutheran, Diego, pero que raramente los anticuerpos que pueden originar se encuentran en el curso de las investigaciones serolgicas. MOMENCLATURA DE LOS GRUPOS SANGUNEOS En la descripcin de los sistema de grupos sanguneos se utilizan el mismo smbolo para designar el gen y el antgeno. Para designarlos el smbolo utilizado para designar el gen se describe con carcter itlicos. Por ejemplo: el gen Lewis Le mientras que el antgeno Le. PRUEBAS Y TCNICAS EN INMUNOHEMATOLOGIA Factores que afectan a la hemaglutinacin: la hemoaglutinacin especfica es la reaccin ms importante que tiene lugar en el laboratorio de un banco de sangre por ser un punto final a casi todos los sistemas destinados a detectar los antgenos y anticuerpos eritrocitarios. Existen 4 grupos de factores que influyen sobre el resultado de la reaccin: hemate, suero, medio y circunstancias fsicas en que tiene lugar la reaccin. 1 El hemate o eritrocitos: la importancia del tipo, nmero y localizacin de los antgenos sobre los eritrocitos se pone de manifiesto por los antgenos del sistema ABO y Rhesus. El nmero de puntos antignicos del sistema ABO puede ser prximo al milln por cada clula y su localizacin es extramembranosa. Por lo tanto los hemates se aglutinan fcilmente bajo la accin de anticuerpos adecuados. Por el contrario los antgenos Rh tienen solamente unos 1.00030.000 puntos antignicos clulas y son adems intramembranoso, con lo que se aglutinan con menos facilidad ante los anticuerpos correspondientes. 2 El suero (anticuerpos): los anticuerpos que se forman como respuesta a la estimulacin eritrocitaria suelen ser de los tipos Ig G Ig M. Los Ig M aglutinan a los hemates suspendidos en solucin salina lo que no suelen hacer los anticuerpos Ig G. Esta caracterstica guarda relacin con el tamao de las molculas y con el nmero de puntos de unin con el antgeno [as los anticuerpos Ig M que consta de 5 subunidades tienen una distancia aproximadamente de 300 A, entre dichos puntos de unin. Mientras que las molculas de Ig G que estn formados por una subunidad tienen solo 150 A entre dichos puntos] Es necesario el empleo de reactivos antiglobulinas para detectar muchos de los anticuerpos Ig G ya que estos provocan la aglutinacin 109

directa de los hemates. 3 El medio de refuerzo: los medios con pH y potencia inica bajos como el de glucosa acidificada aceleran la unin de los anticuerpos a los hemates. Diversas sustancias como las soluciones salinas de baja potencia inica se utilizan para efectuar la deteccin de anticuerpos y las pruebas cruzadas, tambin se utilizan enzimas. 4 Circunstancias o caractersticas fsicas: tales como la temperatura y el tiempo de incubacin as como la duracin y velocidad de centrifugacin influye notablemente sobre la reaccin de aglutinacin. La mayora de anticuerpos Ig M reaccionan mejor entre 4 y 27C, mientras que, el margen ptimo para la mayor parte de los anticuerpos Ig G se encuentra entre 30 y 37 C. Las distintas reacciones antgenoanticuerpo alcanzan el equilibrio en momentos diferentes. Los anticuerpos de los grupos sanguneos suelen detectarse cuando se emplean tiempo de incubacin entre 1560 minutos. La centrifugacin obliga a los hemates a aproximarse ms entre s lo que facilita la hemoaglutinacin. Otros factores que afectan a la hemoaglutinacin son: las cargas negativas, la hidratacin y el potencial Z. Induccin a la hemoaglutinacin: la hemoaglutinacin puede inducirse de 2 maneras: una de ellas consiste en reducir la distancia entre hemates y la otra en proporcionar fuentes entre 2 anticuerpos que son incapaces de unirse simultneamente entre 2 hemates, debido a la distancia que separa estos entre s. Medios para favorecer la hemoaglutinacin: Enzimas proteoelpticas: cuando se tratan los hemates con enzimas como tripsina, papaina y bromelina, se reduce irreversiblemente el contenido de cido silico y disminuye los valores del potencial Z. De este modo los hemates tratados aglutinan fcilmente con los anticuerpos adecuados. Albmina: se utiliza para poner de manifiesto los anticuerpos del sistema Rh. Policationes: uno de los cationes que se utiliza es la protamina. Lo que hace es neutralizar las cargas negativas de los hemates y provoca una agregacin inespecfica, esto permite que los pequeos anticuerpos especficos se unan con ms de una clula y originan una aglutinacin especfica. Soluciones de baja potencia inica: al emplear una solucin de baja potencia inica y disminuir el numero de iones existentes quedan expuestas las cargas negativas y positivas, lo que aumenta el porcentaje de asociacin entre antgenos y anticuerpo e incrementa la cantidad de este ltimo que se fija sobre los hemates. Reactivos de antiglobulina humana: para aglutinar los hemates separados [ms de 25 nanmetros] los anticuerpos antiglobulina humana o anticomplemento que se encuentran y a fijados sobre cada hemates lo que constituye la base de la prueba de antiglobulina. Prueba de la antiglobulina (Coombs directo PAG e indirecto PAI): esta prueba que se conoce tambin con el no0mbre de prueba de Coombs. La PAG el Coombs est basada en el principio de que los anticuerpos antiglobulina humana induce la aglutinacin de los hemates recubiertos por globulinas. Cuando emplea la PAG para detectar anticuerpos unidos a los hemates in vivo, se denomina prueba de antiglobulina directa, PAG Coombs directo. Si se usa para detectar anticuerpos en el suero mediante la sensibilizacin de los hemates in vitro recibe el nombre de prueba de antiglobulina indirecta, PAI Coombs indirecto. Los sueros antiglobulina suelen obtenerse por inmunizacin en el conejo y se emplea animales seleccionados para la inmunizacin. Tcnica: para el Coombs directo (PAD) hay que recoger las muestras de sangre en EDTA, se prepara una 110

suspensin salina del 35% de los hemates del paciente. Para el Coombs indirecto (PAI) los hemates se han de incubar con el suero (o plasma) adecuado a 37C durante 1530 minutos. En ambos casos los hemates han de lavarse al menos 4 veces para eliminar totalmente las DSFASDDFAS libres no fijadas. El tiempo y la velocidad de centrifugacin se han de estandarizar mediante controles positivos y negativos. Pruebas de la antiglobulina falsamente negativas: las reacciones falsamente negativas suelen originarse por procedimientos inadecuados o defectos tcnicos. Las causas habituales son: 1 Lavado insuficiente 2 Contaminacin con protenas sricas por suciedad 3 No haber aadido el suero de Coombs 4 Incubacin o centrifugacin insuficiente 5 Lavado excesivo temperatura elevada 6 Cantidad insuficiente de suero Pruebas de la antiglobulina falsamente positivas: puede ser por centrifugacin excesiva, presencia de anticuerpos inesperados en el suero de Coombs y que haya aglutinacin antes de aadir suero de Coombs por presencia de diferentes sustancias. Aplicacin del Coombs directo: 1 Investigacin de autoanticuerpos 2 Anticuerpos inducidos por medicamentos 3 Enfermedad hemoltica del recin nacido 4 Investigacin de una reaccin transfusional Aplicacin del Coombs indirecto: 1 En la deteccin e identificacin de los anticuerpos eritrocitarios en suero 2 Tipificacin de los antgenos eritrocitarios 3 Pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas) Modificaciones del Coombs indirecto: pueden aplicarse diversas modificaciones del prueba indirecta para favorecer la deteccin de anticuerpos: 1 Hemates tratados con enzimas: los hemates que se utilizan en la prueba indirecta de la antiglobulina pueden tratarse con enzimas proteoelpticas tales como papana, bromelina o tripsina. [Dichas enzimas separan de la membrana del hemates las protenas portadoras de cido xilico cargado negativamente]. Esto 111

favorece la sensibilizacin y la aglutinacin por algunos anticuerpos clnica significativos por ejemplo el sistema Rhesus. 2 Albmina y solucin salina de baja potencia inica: cuando la tcnica de la antiglobulina se efecta con los hemates del donante suspendidos en solucin salina normal es preciso un tiempo de incubacin de 3060 minutos para lograr un mximo de fijacin de los anticuerpos a los antgenos de los hemates. Si los hemate se suspenden en una solucin salina de bajo potencial inico el periodo puede reducirse de 510 minutos. De modo similar la adiccin de albmina a los hemate permitiendo un tiempo de incubacin ms corto. Deteccin de anticuerpos irregulares: denominacin anticuerpos irregulares a aquellos que se producen frente a antgenos distintos a los del sistema ABO. Son anticuerpos que generalmente aparecen por una inmunizacin transfusional fetomaterno y pueden producir reacciones posttransfusionales. La identificacin de los anticuerpos irregulares es de gran importancia en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad hemoltica del recin nacido y de ciertos trastornos hemticos as como en la prevencin de reacciones transfusionales y estudios durante el embarazo. La deteccin de los anticuerpos se realiza enfrentando el suero del paciente o receptor a una serie de hemates tipados de los cuales se conoce con exactitud los antgenos presente en su membrana el resultado positivo es la aglutinacin de los hemates. Se puede llevar a cabo mediante 3 tipos de tcnicas: test de Coombs indirecto, tcnica enzimtica y tcnica a 4C. A Test de Coombs indirecto: consiste en la incubacin previa del suero y los hemates tipados para conseguir la sensibilizacin de esos hemates, es decir, que los anticuerpos presentes en el suero se adhieren a la superficie eritrocitaria. Posteriormente aadimos el suero de Coombs (antiglobulina humana) para poner de manifiestos o no de estos anticuerpos mediante la aglutinacin de los hemates. Para acortar el tiempo de incubacin y mejorar los resultados podemos emplear un medio de baja fuerza inica. B Tcnica enzimtica: consiste en tratar previamente los hemates tipados con un enzima para facilitar la aglutinacin de los hemates se suelen emplear la tripsina., la papana y la bromelina. C Tcnica a 4C: se utiliza para detectar la crioaglutinacin o anticuerpos que reaccionan mejor a baja temperatura. Consiste en incubar el suero y los hemates a 4C para posteriormente centrifugar y observar la presencia o no e aglutinacin. Se recomienda utilizar al menos 2 de estas tcnicas para obtener buenos resultados en la deteccin de anticuerpos irregulares. Interpretacin clnica de los resultados: el resultado positivos es la presencia de aglutinacin, debemos anotarlos en la hoja que acompaa al panel de clulas. Esta hoja indica los antgenos que estn presentes en cada una de las clulas que componen el panel de manera que la aglutinacin de uno de los tubos indica la presencia en el suero problema de anticuerpos frente algunos de los antgenos presentes en al membrana del hemate. Pruebas cruzadas: el trmino de pruebas de compatibilidad se refiere a una serie de investigaciones pretransfusionales realizadas para cerciorarse de que se elige la unidad idnea de sangre que se ha de transfundir y de que la supervivencia de los hemates va a ser aceptable una vez realizada la transfusin. Adems de comprobar la unidad donante y de investigar al paciente en busca de anticuerpos eritrocitarios irregulares y de sus datos previos se realizar un aprueba cruzada. Prueba cruzada mayor: el objetivo de las pruebas pretransfusionales es detectar las posible reacciones 112

antgenoanticuerpo entre la sangre del donante y del receptor antes de la transfusin por ellos es imprescindible realizar una serie de determinaciones que se especifican a continuacin: 1 Tipaje correcto del grupo: ABO, Rh del donante y receptor 2 Escrutinio de los anticuerpo irregulares del receptor 3 Pruebas cruzada mayor: ~ Fundamento: se prepara una suspensin de los hemates donantes en solucin salina, para lo cual hay que recogerlos en un segmento que forme parte integrante de la unidad de sangre. Habitualmente se lavan los hemates una vez para liminar el anticoagulante o las protenas plasmticas que pudieran interferir en la prueba. A continuacin se mezclan estos hemates donantes con el suero del paciente (es posible realizar diferentes procedimientos para llevar a cabo la prueba cruzada) debido a que el objetivo de esta es detectar los anticuerpos clnicamente significativos DFASDFSDFSD slo se efecta la incubacin a 37C con un medio de refuerzo y luego se realiza la prueba de la antiglobulina. ~ Interpretacin clnica de los resultados obtenidos: la ausencia de aglutinacin en todos los paso indica que las sangres son compatibles y por tanto la transfusin es posible. Si hay aglutinacin en cualquiera de las fases de la prueba indica incompatibilidad. Si se observa hemlisis en cualquiera de los pasos tambin es signo de incompatibilidad. En ocasiones es conveniente realizar esta prueba en medio enzimtico dado que el empleo de enzimas como la papana o bromelina refuerzan las reacciones antgenoanticuerpo. Prueba cruzada menor: esta prueba consiste en comprobar el plasma o suero del donante con los hemates del receptor (paciente) con esto se detecta anticuerpos en al unidad donante que podran reaccionar con los antgenos eritrocitarios del paciente. Esta prueba se halla actualmente obsoleto ya que las unidades donantes se someten a deteccin de anticuerpos irregulares en el laboratorio donde se recoge la sangre. Pauta que hay que se debe seguir en la deteccin de anticuerpos positivos: si la deteccin de anticuerpos es positiva o se detecta una incompatibilidad en la prueba cruzada hay que identificar el anticuerpo una vez identificado se elegir para la transfusin aquellas unidades donantes que carezcan del antgeno correspondiente. TEMA XIX FISIOLOGA PLAQUETARIA FORMACIN DE LAS PLAQUETAS Los trombocitos o plaquetas se originan a partir de un precursor comprometido que es comn a la lnea eritrocitaria y a la trombocitaria que es el BFUEM. Este se transforma en otro precursor comprometido exclusivo de la lnea trombocitaria y que se denomina CFUMEG. Este se diferencia hacia megacarioblasto que es la primera clula de morfologa reconocible. Este madura a promegacariocito y este a megacariocito (cuyo tamao es muy grande tiene de 80 a 100 micras de dimetro). En los estados ms avanzados de maduracin del megacariocito los grnulos azurfilos de su citoplasma se acumulan en su periferia y se agrupan en masas, separadas entre s por espacios plidos que se conocen como membranas de demarcacin y que sern los lmites de las futuras plaquetas. Los megacariocitos en los que se aprecia la presencia de trombocitos en su interior pueden llamarse 113

metamegacariocitos. Al trmino de su maduracin los megacariocitos emiten unas prolongaciones citoplasmticas de las que se separan las plaquetas. Un megacariocito da lugar a miles de plaquetas. Los ncleos de los megacariocitos tras la fragmentacin de su citoplasma son fagocitados. Algunos megacariocitos escapan de la mdula sea y emigran hacia las arterias pulmonares terminales y hacia los capilares alveolares donde realizan su emisin de trombocitos a la sangre . MORFOLOGA DE LAS PLAQUETAS Las plaquetas o trombocitos tienen las siguientes caractersticas morfolgicas: 1 Su forma es variable aunque suele ser discoidea 2 Su tamao es muy pequeo de 1 a 4 micras 3 Carecen de ncleo 4 Su citoplasma se tie de color azul plido y contiene un nmero variable de pequeos grnulos de color prpura. Estos grnulos no suelen estar presentes en la zona perifrica de las plaquetas (zona hialmera) y, suelen acumular en el rea central de las mismas (granulmera o crommera). Adems su citoplasma suele proyectarse hacia el exterior dando lugar a una serie de prolongaciones en forma de tentculos o pseudpodos (falso pus). Muchas plaquetas tienen sin embargo los bordes lisos. Con frecuencia se adhieren unos trombocitos a otros formando conglomerados plaquetarios que se observan ms abundantemente al final de la extensin. ESTRUCTURA INTERNA DE LAS PLAQUETAS Zona perifrica o pared celular ~ Capa exterior o glucoclix: es el componente de los trombocitos que est en contacto directo con el plasma circundante. Es la estructura con la que adhiere las plaquetas. Presenta una gran avidez por protenas externas (por ejemplo: por algunas protenas plasmticas) y por tanto intervienen en la recepcin de estmulos que ponen en marcha la activacin de las plaquetas. ~ Membrana celular: es trilaminar; en ella se encuentra una protena contrctil que participa en la refraccin del cogulo de fibrina (trombostenina de superficie). Adems uno de sus fosfolpidos (cido araquidnico) interviene en la activacin de la coagulacin y es el factor 3 plaquetario (f3p) o tromboplastina plaquetaria. Sin embargo la principal funcin de la membrana consiste en mantener la integridad celular de las plaquetas. ~ rea submembranosa: es la parte ms interna de la zona periferia. Ayuda a mantener la forma discoidal de las plaquetas y participan en la formacin y en la estabilizacin de los tentculos de los trombocitos. Zona del solgel o hialoplasma: es la zona perifrica del citoplasma de las plaquetas que corresponden al rea de las misma que observado con el microscopio ptico se aprecia casi vaca. Por su plasticidad y la rapidez en formar tentculos se cree que tiene una estructura de solgel. Con el microscopio electrnico se observa en su interior 2 tipos de elementos fibrosos (haz marginal de micro tbulos y microfilamento) que constituyen el sistema contrctil de los trombocitos.

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~ Haz marginal de microtbulos: consiste en un anillo de microtbulos situados debajo de la pared celular. Se comporta como una especie de citoesqueleto que mantiene la forma discoidal en las plaquetas. Se pierde cuando se activan los trombocitos. ~ Microfilamentos: tienen un dimetro similar a los filamento de que estn compuestos los microtbulos (filamentos) y se ubican paralelamente a estos. Estn formados por protenas contrctiles (actina, miosina, trombostenina, troponina, tropomiosina). Intervienen en los cambios de formas de las plaquetas y en la secrecin de sustancias por parte de las mismas. Zona de organelas: ~ Mitocondrias: son poco abundantes y contribuyen al depsito de ATP y de Ca ~ Lisosomas: contienen fundamentalmente enzimas hidroelpticas e intervienen en la lisis celular. ~ Grnulos densos: tienen funcin secretora y encierran metales (calcio, magnesio y fsforo) nucletidos (ATP y ADP) y amidas. ~ Grnulos o especficos: son fijados por el aparato de Golgi. Son los ms numerosos y engloban protenas especficas (factor de Von Willebrand, factor 4 plaquetario f4p..) Vacan su contenido al exterior cuando las plaquetas se activan. ~ Masa de glucgeno: Sistema membranoso ~ Aparato de golgi: se encuentra en un nmero muy reducido en las plaquetas y contribuyen en la sntesis de las protenas. ~ Sistema tubular denso: son una serie irregular de canales que fabrican diversos elementos fibrosos como las prostaglandinas y engloban la reserva principal de calcio empelado en la contraccin de alguno componentes de las plaquetas. ~ Sistema canalicular abierto: son invaginaciones de la membrana celular que delimita un extenso sistema de tortuosos canales que comunican el interior de los trombocitos con el plasma. Facilitan el ensamblaje de los factores de coagulacin al aumentar la superficie de las plaquetas. Tambin interviene en la secrecin de los trombocitos al ser la va de salida del contenido de sus grnulos citoplasmticos, tras la fusin de estos ltimos en la parte interna del sistema canalicular abierto cuando se activan las plaquetas. FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS Del total de la masa plaquetaria presente en el organismo las 2/3 partes circulan por la sangre y la 1/3 parte restante se deposita en el bazo. Hay un intercambio libre y direccional entre los trombocitos sanguneos y los esplnicos. El nmero de plaquetas por mm3 de sangre 130.000400.000. La vida media de los trombocitos en sangre perifrica vara entre 812 das. Tras este periodo d tiempo son destruidas en el hgado y bazo por el sistema mononuclear fagoctico (hemostasia). Los trombocitos intervienen esencialmente en la detencin de las hemorragias. Para ello acta a nivel de la hemostasia primaria mediante la formacin del trombo blanco plaquetario y a nivel de la coagulacin mediante la produccin de factores que participan en algunas de sus etapas. La formacin del trombo blanco plaquetario: este proceso se desarrolla en 3 fases que son:

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1 Interaccin de las plaquetas con la pared de los vasos sanguneos o adhesin plaquetaria. 2 Activacin de los trombocitos 3 Interaccin de las plaquetas entre s, o agregacin plaquetaria. 1 Adhesin: cuando se da una seccin de un vaso sanguneo las primeras plaquetas que escapan por la lesin se adhiere a las fibras de colgeno por el interior de la pared vascular. La adherencia de las plaquetas al colgeno y a la membrana basal desencadena cambios morfolgicos y funcionales en estas (de forma discoidea o esfrica con pseudpodos). 2 Activacin: provoca: ~ Cambio de forma en las plaquetas (discoidea, esfrica con pseudpodos siendo estos los que permiten el contacto con plaquetas. Los microtbulos se contraen reuniendo a los organeros y grnulos en el centro de la plaqueta. ~ Liberacin de los grnulos, grnulos densos y lisosomas a travs del sistema canalicular abierto. El cido araquidmico que est en la membrana se convertir por accin de las enzimas en tromboxano A2 que es un potente vasoconstrictor necesario par ala contraccin de los trombocitos y que estimula la agregacin plaquetaria. 3 Agregacin: las plaquetas se unen entre s por accin de sustancias como ADP, adrenalina y serotonina formando un entramado o trombo plaquetario; que en principio es reversible; si el estmulo cesa se produce desactivacin y las plaquetas recuperan su forma; se trata de un proceso reversible. Si las sustancias inductoras principalmente la trombina siguen actuando tiene lugar la agregacin irreversible, produccin de fibrina, y por tanto de un trombo estable, con lo que cesa el sangrado. Este durar ms o menos tiempo dependiendo de la profundidad de la lesin, del calibre del vaso y del mecanismo hemostsico. Las plaquetas tambin intervienen aportando factores de coagulacin como son el f3p que forma parte del completo activador de protombina a trombina. De modo que tambin sintetizan o contiene sustancias que interviene en la coagulacin del plasma sanguneo. En general se les conoce como factor plaquetario de la coagulacin: Factor 1 plaquetario: que se corresponde con el factor plasmtico V de la coagulacin. Factor 2 plaquetario Factor 3 plaquetario: los trombocitos tambin interviene en la activacin de la va intrnseca de la coagulacin. Esto lo realiza mediante la exposicin en su superficie de f3p o tromboplastina. El f3p atrae a otros factores de coagulacin y facilita su reunin. Como consecuencia del encuentro de estos factores de coagulacin se produce la activacin de la protombina y su paso a trombina. Por tanto el f3p no es suficiente pero si necesario para iniciar la coagulacin por la va intrnseca. Factor 4 plaquetario Fibringeno Factor Von Willebrand Factor plasmtico V 116

Factor plasmtico XIII Trombostenina Serotonina Catecolaminas NDICES PLAQUETARIOS Los autoanalizadores hematolgicos ofrecen una serie de parmetros entre los que cabe destacar: 1 El plaquetocrito (PTC PCT) 2 El volumen plaquetario medio (VPM MPV) 3 Anchura de distribucin plaquetaria (PDW ADW) 1 El plaquetocrito es la relacin existente entre el volumen ocupado por los trombos y el ocupado por la sangre total expresado en %. El valor normal est entre 0'120'36. 2 El volumen plaquetario es el valor medio del volumen de las plaquetas. Valores normales entre 7'211'1fl. 3 Anchura de distribucin plaquetaria: tambin se denomina como ndice de distribucin de las plaquetas o IDP. Es el coeficiente de variacin de los volmenes de las plaquetas [CV VPLQ = __GSD VPLQ_ X 100; GSD= desviacin estndar geomtrica]. VPM Los valores normales entre el 2565%. Indica el grado de variabilidad existente entre los volmenes de los trombocitos. TEMA XX HEMOSTASIA INTRODUCIN Y CONCEPTOS Aunque vulgarmente se habla de coagulacin sangunea para describir el proceso que impide la salida de la sangre de nuestro aparato circulatorio. Hay que sealar que este proceso es mucho ms complejo debiendo incluirse dentro del trmino hemostasia mucho ms amplio que el anterior. Por tanto la coagulacin es una parte de la hemostasia. Definimos hemostasia como el conjunto de mecanismos merced a los cuales se consigue detener y cohibir los proceso hemorrgicos. Estos mecanismos son de densidad variable segn la importancia de la lesin; as tenemos: Cuando la lesin se produce en los vaso capilares es suficiente la hemostasia primaria para detener la hemorragia. La hemostasia primaria comprende el conjunto de fenmenos que conlleva a la formacin del trombo blanco plaquetario. Si la lesin se produce en un vaso de mayor calibre la hemostasia primaria es reforzada por la coagulacin plasmtica, necesaria para la formacin de un coagulo de fibrina insoluble y slido. Se llama cogulo a la red 117

de fibrina que ha inmovilizado en el interior de los vasos a las clulas de la sangre. Esta transformacin tiene lugar tras una serie de reacciones enzimticas en las que intervienen numerosos factores tanto plasmticos como plaquetarios, por lo que resulta imposible separar la hemostasia primaria de la coagulacin. ETAPAS DE LA HEMOSTASIA El proceso hemosttico que parece reservado al momento de solucionar una hemorragia producida por un traumatismo es un proceso casi constante pues debido a pequeos traumatismos de variada ndole se producen muy frecuentemente pequeas hemorragias no aparentes, debido al buen funcionamiento de los procesos hemostticos. As pues tomando como ejemplo el caso de una rotura vascular los procesos que suceden para inhibir la hemorragia son: 1 En primer lugar se da un fenmeno de origen vascular: producindose una contraccin refleja del vaso afectado mediada por un reflejo nervioso que desencadena el propio traumatismo, dando lugar a un estmulo simptico que contrae el vaso y relentece la circulacin. Como consecuencia de ello se estrecha la luz del vaso y el flujo de sangre al exterior se remite. La vasoconstriccin ocurre inmediatamente despus de la lesin y dura un corto periodo de tiempo. Despus se da una vasoconstriccin de tipo qumico provocada por sustancias como: serotonina, ADP y tromboxano A2, sintetizadas y liberados por las plaquetas. A la vez se producen por las clulas endoteriales la prostaciclina PGI2 con propiedades vasodilatadoras que contrarrestan el potente efecto vasoconstrictor del tromboxano A2 consiguindose un equilibrio entre sustancias de efectos antagnicos. La cantidad de sangre que salga despus de la lesin va a depender del tamao y del tipo de vaso, as como la eficacia del sistema hemosttico. 2 Intervienen las plaquetas: activadas por el colgeno que aparece en la lesin debida la rotura vascular. Esta activacin induce a la agresin plaquetaria que tiende a taponar la herida. As mismo hay una liberacin de sustancias plaquetarias que van a favorecer la hemostasia por distintos mecanismos: ADP: que favorece la agregacin plaquetaria. Factor 3 plaquetario: que activa la formacin del tromboplastina intrnseca principio de la va intrnseca de la coagulacin. Serotonina y esterocolaminas: que favorecen la contraccin vascular prolongada. En este momento ya se ha constituido el llamado trombo primario que puede impedir la hemorragia pero no es suficiente sobre este trombo primario debido a un receptor que poseen las membranas plaquetarias para activar la trombina, se producen redes de fibrina dando un armazn a estos trombos primarios, envolviendo, incluso, al vaso lesionado en forma de manguito. 3 Coagulacin: pese al paso anterior, todava es necesario reforzar el trombo producido realizndose en un tiempo posterior el fenmeno de la coagulacin sangunea. La sangre debido a estmulo que se producen en el punto de la lesin va a coagular. Es un proceso complejo en donde interviene muchos factores. En esencia el proceso de la coagulacin se produce mediante la activacin de una protena soluble o factor I (fibringeno) que se transforma por la accin de un enzima protoelptico (trombina en fibrina), protenas insoluble que forma redes proteicas que son la base o el esqueleto del cogulo. 118

La trombina procede de la protombina activada y, la activacin de esta ltima puede conseguirse por 2 mecanismos: Cuadro Va intrnseca Va extrnseca Va lenta Va rpida XII III XI VII IX Ca+2 Ca+2 VIII X Ca+2 f3p V II I Fibringeno Va intrnseca o va lenta: comienza con la activacin del factor XII. Esta activacin in vivo se realiza debido al contacto con el vaso lesionado que a perdido la proteccin anticoagulante que supone el endotelio intacto. In vitro se produce con el contacto con el vidrio cargado negativamente. Este factor XII activado acta activando el factor XI que a su vez, en presencia el factor IV (calcio) activa al factor IX. El factor IX unido al factor VIII, al calcio y al f3p actan activando el factor X. Aqu la va intrnseca confluye con la va extrnseca. Va extrnseca o va rpida: comienza cuando la sangre recibe al factor III procedentes de las membranas celulares que se daan en el traumatismo. Este factor III reacciona con el factor VII dando lugar a un complejo que en presencia de calcio activa el factor X. Va comn: los 2 procesos anteriores coinciden en el momento de la activacin del factor X que junto con el factor V y el calcio da lugar al paso de protombina a trombina que convierte al fibringeno a fibrina. 4 Una vez formado el cogulo con las redes de fibrina el factor XIII en presencia de iones calcio realiza una estabilizacin de las redes de fibrinas, permitiendo el enlace entre sus molculas lo que ayuda a estabilizarlo. Adems se da una retraccin del cogulo: si hay trombocitos en el momento de la constitucin del cogulo de fibrina, estos liberan una protena contrctil llamada trombostenina que hace que el cogulo se retraiga. Este al retraerse engloba clulas sanguneas y exuda una cierta cantidad de suero. 119

5 Fibrinolisis: consiste en la destruccin del cogulo de fibrina que se ha formado previamente, al trmino del proceso coagulatorio. La destruccin del cogulo se produce tras la reparacin de la pared del vaso daado y tiene por objeto la reanudacin del flujo sanguneo a travs de la luz vascular. Adems la Fibrinolisis permite la disolucin de los depsitos de fibrina que pueden aparecer espontneamente al nivel del rbol circulatorio y tambin hace posible la repermeabilizacin de los vasos trombosados. Los restos que quedan tras la fibrinolisis son captados por las clulas macrofgicas. La fibrinolisis destruye la fibrina formada en la coagulacin. El proceso se desencadena por la activacin de una protena que circula por la sangre el plasmingeno. Este al entrar en contacto con las redes de fibrina se transforma en plasmina. Esta acta como sustancias destructoras de fibrina y otras protenas de la coagulacin como los factores I, II, V y VIII. La importancia de este proceso radica en que la perpetuacin del cogulo en el organismo seria tan peligrosa como la hemorragia. [Otras sustancias naturales inhibidoras de la coagulacin que se dedican a limitar o impedir este proceso seran la colinesterasa (acta sobre el factor XII a impidiendo su factor coagulante), antitrombina I (conocemos como factor antitrombina I a la accin del fribringeno que, aunque al pasar a fibrina absorbe trombina, esta absorcin es seguida de una liberacin posterior que da reversibilidad al proceso), antitrombina IV (son los productos de la degragacin del fibringeno que actan como anticoagulantes), antitrombina III (que es la ms importante). Forman complejos con la trombina inactivndola. Este mecanismo es favorecido por la heparina que es parte de la coagulacin de la misma. FACTORES DE LA COAGULACIN Son glucoprotenas que circulan de forma inactiva en el plasma y, tras un proceso de activacin se convierte en enzimas. La caracterstica de los factores activados es su capacidad para romper enlaces en los que el aminocido presente es la serina de aqu que se denominen sernproteasas. Factor I fibringeno: es una glucoprotena de sntesis heptica cuya propiedad es ser coagulable por la trombina. Sus cifras normales en plasma son entre 200400mg/100ml. Estos niveles aumentan en el estrs hemorrgico y en procesos inespecficos tales como el embarazo, inflamcin o enfermedades autoinmunes. Pueden disminuir en los trastornos obsttricos (trastorno del embarazo, aborto incompleto), intervenciones por el pulmn, quemaduras extensas, transfunsin de sangre incompatible, etc. Factor II protombina: se sintetiza en el hgado y requiere presencia de vitamina K (antihemorrgica) para su sntesis. La vitamina K se encuentra en los vegetales pero la mayor parte de la vitamina absorbida y utilizada es producida por las bacterias intestinales su insuficiencia primaria es rara, suele ser adquirida y se debe a enfermedades que impiden la absorcin de la vitamina K en el intestino o su utilizacin por el hgado. Factor III tromboplastina tisular (f III p): se puede dar este nombre a cualquier sustancia capaz de transformar la protombina en trombina. Se encuentra en la clula endoterial unido a la membrana y es liberado al plasma cuando se produce una lesin vascular, pasando a formar un complejo con el factor VII en presencia de calcio que activa el factor X. Se encuentra en el endotelio, pulmn, rin, hgado y en los grandes vasos (va extrnseca). Factor IV calcio: los iones calcio se necesitan en todas las etapas de coagulacin a excepcin de la fase de contacto y la activacin del factor XIII por la fibrina.

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Los anticoagulantes: citrato sdico, oxalato sdico, EDTA neutralizan el cido. Concentracin normal de calcio es de 520mg/dl. Se necesita poca cantidad de calcio, por lo que la hipocalcemia no representa problemas hemorrgicos. Factor V factor lbil o acelerina: factor heptico que puede tener valores bajos en pacientes con hepatopatas. Su actividad desaparece rpidamente en la sangre o plasma anticoagulada, incluso en el plasma congelado su actividad dura unas semanas. Forma un complejo con el factor X activado, el f3p, la tromboplastina tisular y calcio, denominado protrombinasa. Factor VI: no asignado; se considera que es el factor V activado. Factor VII protonvertina o factor estable: heptico dependiente de la vitamina K. Tanto inactivo como activo necesita a la tromboplastina tisular o hstica y del calcio para su accin sobre el factor X. No se suele determinar aisladamente sino que se determina junto con el factor X. Algunos venenos de serpientes poseen una actividad semejante al factor XII y pueden sustituirlos en ciertos ensayos. Factor VIII factor antihemoflico A: es una glucoprotena termolbil producida por las clulas endoteriales. Han sido definidas 3 fracciones en la molcula del factor VIII de accin procoagulante, denominada factor VIIIc (coagulante), otra de accin inmunitaria denominada factor VIIIag (antignica), fraccin responsable de la adhesividad y agregabilidad plaquetaria cuyo defecto est presente en la enfermedad de Von Willebrand y que se llama factor VIIvW (Von Willebrand). Estas 3 fracciones forman un gran complejo macromolecular cuya estructura no est totalmente definida. Es un factor muy lbil que desaparece muy rpidamente de la sangre o plasma conservados en estado lquido, sin embargo es muy estable el plasma fresco, congelado a 40C o bien liofilizado (chupados, sin agua). La deficiencia congnita del factor VIII da lugar a la hemofilia A o hemofilia clsica es la ms frecuente en los trastornos hemorrgicos constitucionales. El mecanismo de herencia es un carcter recesivo ligado al sexo. Lo padecen los hombres y lo trasmiten las mujeres. Factor IX christmas antihemoflico B o BHF: heptico dependiente de la vitamina K tambin se llama componente de la tromboplastina plasmtica (PTC). La hemofilia B o enfermedad de christmas puede ser congnita o adquirida se parece mucho a la deficiencia del factor VIII en los aspectos del laboratorio. Como no se consume durante la coagulacin ni se destruye con el tiempo existe tambin en el suero. Factor X factor StuartPrower: es de sntesis heptica, dependiente de la vitamina K. Ocupa su puesto clave en la activacin de la protombina. Tiene actividad enzimtica y puede activarse tanto por va intrnseca como por va extrnseca. En su insuficiencia aparece el cuadro clnico caracterizado por hematomas, epistaxis (sangrado por la nariz), etc. Que se parece mucho a las insuficiencias del factor VII. Factor XI antecedentes plasmticos de la tromboplastina PTA: de sntesis heptica que es activada por el facto XII activado sin necesidad de la presencia de calcio como cofactor. Despus de la deficiencia del factor VII y IX, es la deficiencia congnita ms frecuente, pero la ditesis hemorrgica producida es ms bien ligera. Se hereda con un carcter dominante simple no autosmico no ligado al sexo, afecta tanto a los hombres como a las mujeres. Factor XII factor Hageman o factor de contacto: su lugar de sntesis es desconocido. Su eficiencia aislada no presenta manifestaciones hemorrgicas y es activado por superficie de carga negativa por ejemplo: el litio y por diversas enzimas. Factor XIII estabilizantes de la fibrina o fibrinasa: tanto el hgado como los megacariocitos parecen estar implicados en la produccin de factor XIII. Est presente en el plasma y ausente en el suero. El factor XIII activado hace ms estable e insoluble la fibrina y por tanto ms resistente a la digestin de la plasmina. Se 121

sospecha una deficiencia cuando todas las pruebas de coagulacin son normales pero el cogulo de fibrina sufre lisis. Precaleina o factor fletcher Ciningeno de auto pero molecular o factor fitzgeral Protena C Protena S Factor Passovoy Factores presentes en el suero: VII, IX, X, XI, XII Factores que quedan en el plasma despus de la adsorcin (pegarse): I, V, VIII, XI, XII Factores hepticos: I, II, V, VII, IX, X Factores vitamina K dependientes: II, VII, IX, X TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA Cuando el mecanismo hemosttico falla se produce la salida de sangre al exterior de los vasos sanguneos, hemorragia. Esta hemorragia puede tener varios orgenes segn sea la porcin hemosttica que falle. As distinguimos: Trastornos de la pared vascular: aunque esta pared quede fuera del sistema hemtico, debemos considerarla, pues ya se ha visto que la vasoconstriccin refleja y la propia estructura del vaso intervienen en la primera fase de la hemostasia. Trastornos de las plaquetas: tanto en la cantidad de plaquetas como en la calidad de las mismas que altera su funcionamiento. Trastornos de los factores plamticos de la coagulacin as como la aparicin de inhibidores de la misma. Aunque esta clasificacin parece clara la realidad clnica es que en muchas ocasiones los procesos son mezcla de varios mecanismos, apareciendo cuadros clnicos complicados. Definiciones de los conceptos sobre trastornos de la hemostasia: las distintas manifestaciones clnicas aparecen con frecuencia en los trastornos de la hemostasia: Petequias: son pequeas manchas rojoprpura del tamao de una cabeza de alfiler. Representa sangre extravasada de vasos intactos. Se observan por lo general en las extremidades debido a la alta presin venosa. Aparecen en enfermos con vasculopatas, trombocitopenia y trombopatas. Prpuras: cuando las petequias se agrupan se las conoce con el nombre de prpuras. Son ms grandes y aparecen los mismos trastornos que las petequias. Equimosis: son reas de sangre extravasadas generalmente de origen hipodrmico que aparecen de forma espontnea o por traumatismo. Son dolorosas y sensibles al tacto. Pueden aparecer en enfermos con trastornos 122

vasculares o de plaquetas. Hematomas: es un tumor (bulto) por acumulacin de sangre. Es una gran equimosis que infiltra tejidos subcutneos o muscular que produce deformidad y la aparicin de manchas moradas. Los hematomas aparecen en los trastornos de la coagulacin y en la fibrinolisis y en identidades clnicas como leucemias, sobredosis de anticoagulantes orales, etc. Hermatrosis: es la localizacin de la hemorragia en la articulacin. Aparece en los trastornos graves de la circulacin como en la hemofilia. Hematuria: presencia de sangre en la orina. Puede ser debida a lesiones renales cncer de otros trastornos graves de la coagulacin. Trastornos del sistema vascular: los trastornos vasculares o vasculopatas son un grupo heterogneo de trastorno muy frecuentes en la clnica prctica que se caracterizan por equimosis y hemorragia espontneas en los pequeos vasos. La anomala fundamental parece residir en los propios vasos, por otro lado las manifestaciones hemorrgicas debido a vasculopatas no suelen ser graves. La localizacin de la hemorragia es principalmente en la piel. Los trastornos vasculares pueden ser congnitos o adquiridos. Dentro de las congnitas tenemos: ~ Telangiectasia hemorrgica hereditaria: es una dilatacin de los capilares de pequeos calibre generalizadas o localizadas. Esta enfermedad se trasmite por herencia autosmica dominante. La lesin bsica est constituida por la presencia en piel y mucosas de multitud de telangiectasias producidas por dilatacin de capilares. Es frecuente que las hemorragias no aparezcan hasta la juventud y la manifestacin ms frecuente es la epistaxis. Las pruebas de laboratorio son normales. Dentro de las adquiridas tenemos: ~ Equimosis simple: es un trastorno frecuente y benigno que aparecen en mujeres sanas en edad frtil comenzando generalmente en la adolescencia. Se caracteriza por recurrencia de equimosis sin causa aparente. La causa de este trastorno se desconoce, por que todas las pruebas de hemostasia son normales. ~ Prpura senil: vasculatura frecuente en los ancianos. Aparece por lo general en los antebrazos y manos. La piel de las zonas afectadas es delgada y elstica. ~ Prpura por infeccin y medicamentos: la prpura pueden causarla diversas clases de virus, bacterias y sus toxinas. Su origen puede deberse a la formacin de microtrombos y a la accin txica sobre el epitelio vascular. Medicamentos como la aspirina o quinina pueden causar equimosis. Su modo de accin se desconoce pero el trastorno mejora cuando se suspende el tratamiento. ~ Escorbuto: falta de vitamina C que cursa con gingivitis hemorrgica, petequias hemorrgicas, etc. ~ Sarcoma hemorrgico de Kaposis: son ndulos mltiples azulados de la piel con hemorragias y caracteres neoplsicos. Es producido por una proliferacin de clulas neoplsicas acompaando a la proliferacin de clulas del sistema mononuclear fagoctico. Es tpico en la enfermedad del SIDA. Trastornos de las plaquetas: la funcin de las plaquetas en la hemostasia es la formacin del tapn hemosttico para reducir la prdida de sangre como respuesta a una

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lesin vascular. Los trastornos plaquetarios se pueden clasificar en: trombopenia, trombocitosis y trombopatas. Trombopenia: es el recuento plaquetario inferior a 125.000/mm3 si bien las manifestaciones clnicas comienzan cuando las cifras son inferiores a 60.000/mm3. Los signos clnicos ms frecuentes son: prpura, epistaxis, gengivorragias y hemorragias gastrointestinales. Los datos de laboratorio ms significativo son: cifra de plaquetas disminuidas, tiempo de sangra prolongado, fragilidad capilar aumentado y cogulo poco retrctil. La trombopenia se puede producir por: 1 Descenso en la produccin de plaquetas: tiene lugar por 2 mecanismos: A Disminucin en la produccin de megacariocitos como consecuencia de lesin medular causada por radiaciones, infecciones, medicamentos, leucemias. B Por una trombopoyesis ineficaz, por existir un defecto de maduracin que impide el paso de megacariocitos a plaqueta. Se observa en las anemias megaloblsticas 2 Aumento en la destruccin de plaquetas: esta destruccin puede tener lugar por 2 formas: A Por un mecanismo inmunolgico: se conocen varias formas clnicas de trombopenia inmunitaria: Prpura trombopenia idioptica (PTI): aparece una trombopenia intensa que provoca hemorragia graves. Puede presentarse de forma aguda o crnica siendo ms frecuente en mujeres que en hombres. Los datos de laboratorio son: presencia en ms del 80% de los casos anticuerpos antiplaquetarios, as como una reduccin de la vida media de las plaquetas. El tratamiento se basa en el empleo de corticoides y en ciertos casos es aconsejable la esplenectomia. Prpura inducida por medicamentos: en la mayor parte de los casos el medicamento se combina con las protenas del plasma. Actuando como antgeno y dando lugar a la formacin de anticuerpos contra l. Los medicamentos pueden ser cloranfenicol, eritrombocina, tetraciclinas, sulfamidas, aspirinas, feniltoinas,... B Por un exceso de consumo de plaquetas: se presentan en el caso de coagulacin intravascular diseminada (CIVD). La causa ms conocida es la lesin del endotelio vascular al que se adhieren plaquetas, trombina y bacterias. Se da agregacin plaquetaria con secuestro en los capilares y por tanto del nmero circulante. 3 Incremento de plaquetas en el bazo por esplenomegalia: la esplenomegalia cualquiera que sea su origen lleva consigo un aumento de plaquetas almacenadas y como consecuencia una disminucin de plaquetas circulantes. Trombocitosis: se da cuando las cifras de plaquetas circulantes es superior a 500.000/mm3. Aparece despus de intervenciones quirrgicas y hemorragias, en quemaduras, etc. Si superan el milln de plaquetas se habla de trombocitemia siendo muy amplio el riesgo de trombosis en extremidades. Trombopatas: engloban todos aquellos trastornos hemostticos cuya causa principal sea una anomala en la funcin de las plaquetas: ~ Tromboastenia de Glanzmann: es una ditesis hemorrgica que se hereda de forma recesiva autosmica y que se caracteriza por un recuento de plaquetas normal, tiempo de sangra prolongado y ausencia de agregacin plaquetaria. ~ Enfermedad de BernandSoulier: es una enfermedad grave que se hereda de forma autosmica recesiva y 124

que se caracteriza por hemorragias gastrointestinales, epistaxis y menorragia (menstruacin larga y abundante). Los datos de laboratorio son: nmero de plaquetas normal, tiempo de sangra alargado, alteracin en la agregacin plaquetaria. ~ Defecto de liberacin de plaquetas: el ms conocido es el defecto conocido como aspirinlire. Es un trastorno tanto en la adhesin como en la agregacin plaquetaria. Trastornos de la coagulacin: las anomalas de los factores plasmticos de la coagulacin causan ditesis hemorrgica ya que se altera la formacin de fibrina. En los trastornos de los factores la hemorragia tiende a producirse en tejidos profundos en oposicin al sangrado superficial de la vasculopatas y de los trastornos plaquetarios. La deficiencia en la actividad de los factores pueden producirse por diversos mecanismos: 1 Sntesis disminuida del factor (defecto cuantitativo) 2 Sntesis anormal del factor (defecto cualitativo) 3 Prdida o exceso de destruccin de factores 4 Inactivacin de los factores de coagulacin por anticuerpos circulantes. En los trastornos hereditarios de los factores de la coagulacin se ha observado que las deficiencias se producen tanto por sntesis de protenas anormales como disminucin de la sntesis. En estos trastornos se afecta casi siempre un solo factor y el sangrado aparece en un solo sitio. En los trastornos adquiridos de la coagulacin, muchos ms numerosos se afectan en general ms factores y las hemorragias suelen aparecen en varios lugares. Estos trastornos estn ocasiones principalmente por enfermedades hepticas o por un exceso de frmaco anticoagulantes cumarnicos (sustancia anticoagulante). En general existe correlacin entre la cuanta del defecto de un factor y la gravedad de la clnica hemorrgica. Trastornos congnitos de la coagulacin: se han descrito defectos hereditarios de cada uno de los factores de coagulacin sin embargo ms del 95% de los pacientes con una coagulopata congnita tienen una alteracin del factor VIII (hemofilia A), del factor IX (hemofilia B) o la enfermedad de VonWillebrand. Hemofilia A: el trmino hemofilia se aplica a los trastornos hereditarios de coagulacin que se trasmiten de manera recesiva y ligada al sexo (cromosoma X). La frecuencia normal es de 1 por cada 10.000 personas. Dos dficit son responsables de las hemofilias: ~ Dficit del factor VIII, hemofilia A clsica que son el 85% de los enfermos. ~ Dficit del factor IX o hemofilia B que son un 15%. La trasmisin y los sntomas son idnticos pero las pruebas en laboratorio y tratamiento son distintos. Las mujeres la trasmiten pero muy rara vez la sufren; al poseer 2 cromosomas X pues, si ambas estn afectadas, que sera en el nico caso en la que la sufrira no llegara a ser un ser viable pues muere antes de nacer. El varn al poseer un solo cromosoma X sufre la enfermedad. Todas las hijas de un hemoflico sern portadoras y todos sus hijos ser normales ya que llevan forzosamente el cromosoma Y normal del padre. Las hermanas de un hemoflico tendrn un 50% de posibilidades de ser portadores. Las portadoras hemoflicas transmiten la enfermedad a la mitad de sus hijos varones y el carcter de portadoras a la mitad de sus hijas. Aproximadamente el 30% de los hemoflicos no tienen antecedentes familiares de hemorragia lo que sugiere 125

mutaciones continuas del gen productor del factor VIII normal. La deficiencia del factor VIII en la hemofilia es el resultado de la sntesis de una molcula anormal que se traduce en una actividad coagulante reducida (factor VIIIc) con una actividad antgeno normal (VIIIAg) y una actividad Von Willebrand normal (VIIIvW). En cuanto a la clnica el signo fundamental es la hemorragia. Se produce por pequeos golpes por cualquier otro traumatismo que en una persona normal no causara hemorragia. En el hemoflico esta hemorragia no cede espontneamente y tiende recidivar. Pueden ser externas, en la piel (mucosa) o internas formando hematomas subcutneas o infiltrando cavidades. Es caracterstica la formacin de hematomas musculares por traumatismo o inyecciones intravasculares. Estos hematomas pueden comprimir vasos y nervios dando la sintomatologa propia de la comprensin, incluyendo necrosis y parlisis. La hermatrosis (hemorragias intraarticulaciones) constituyen una manifestacin muy importante y tpica. Estas hemorragias van poco a poco inutilizando la articulacin hasta su total destruccin. Adems pueden aparecer espontneamente. Las frecuencias de las crisis hemorrgicas dependen del nivel sanguneo del factor VIII. Datos de laboratorio: ~ Tiempo de coagulacin alargado ~ Tiempo de cefalinacaoln alargado ~ Pruebas de hemostasia primarias normales ~ Tiempo de quick, fibringeno y trombina normales ~ Actividad de factor VIIIc El tratamiento de los hemoflicos: requiere laboratorio y centros cientfico y especializado. La base del tratamiento es la administracin sustitutiva del factor VIII el cual puede obtenerse de varios fuentes: ~ Plasma fresco congelado ~ Concentrados comerciales del factor VIII ~ Crioprecipitados ~ Sangre fresca Esta ltima solo deber emplearse en casos muy graves y para reemplazar la volemia (volumen hemtico) ya que la cantidad de factor VIII en sangre es baja. En casos de hemorragias intensa o ciruga es necesario mantener los niveles del factor VIII en sangre elevados. Los pacientes con hemofilia tienen un riesgo elevado de padecer enfermedades infecciosas, como resultado de las mltiples transfusiones que reciben durante su vida. ltimamente este riesgo se a reducido como consecuencia del mayor control de calidad de los preparados del factor VIII. Posibilidades genticas en la descendencia de hombre mujer:

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Hemofilia B: la deficiencia de factor IX o enfermedad de christmast es una coagulopata hereditaria similar a la hemofilia A. Se diferencia de la hemofilia A en 2 pruebas: 1 Si la adiccin del plasma adsorbido corrige el tiempo de cefalina caol, se trata de hemofilia A. 2 Si la adiccin de suero corrige el tiempo de cefalina caol se trata de una hemofilia A. El tratamiento de la hemofilia B se puede realizar con plasma y preferentemente con concentrados del factor IX. Enfermedad de VonWillebrand: es una enfermedad hemorrgica hereditaria trasmitida de forma autosmica dominante que se caracteriza en su forma tpica por: 1 Tiempo de sangra alargado. 2 Niveles factor VIIIc, factor VIIIag y factor VIIvW. Existen diversas variantes de esta enfermedad con mltiples formas clnicas que sern ms intensas cuanto mayor sea el dficit de actividad del factor VIIvW. El tratamiento se basa en medidas hemostticas locales y en transfusin de plasma fresco crioprecipitado lo cual adems de corregir la deficiencia del factor VIII normaliza el tiempo de sangra. Trastornos adquiridos de la coagulacin: son mucho ms frecuentes que los trastornos congnitos. En los adquiridos se afectan varios factores, mientras que en los congnitos suele ser uno. Los que estudiaremos son: trastornos por dficit de vitamina K, trastorno por hepatopatas inhibidores de coagulacin y por consumo de factores de coagulacin. Dficit de vitamina K: la vitamina K es necesaria para que el hgado sintetice los factores de coagulacin II, VII, IX y X. En ausencia de vitamina K el hgado sintetizan molculas con estructuras idnticas que tienen inmunidad pero que carecen de capacidad coagulativas. Se las conoce como Pivka (protenas inducidas por ausencia de vitamina K). Datos de laboratorio: alargamiento del tiempo de quick en grado variables segn sea el dficit de factores II, VII y X. El tiempo de tromboplastina parcial activa, tambin puede estar alargada por el descenso del factor IX presente en la va intrnseca. ~ Alteraciones que causan dficit de vitamina K: 1 Enfermedad hemoltica del recin nacido: este trastorno es causado por defecto en la sntesis de los factores dependientes de la vitamina K. Es el resultado de 2 actuaciones: Por un lado de falta de vitamina K Por otra la inmadurez funcional del hgado del recin nacido. El riesgo hemorrgico puede agravarse cuando la madre a tomado anticoagulantes orales al final del embarazo, puesto que atraviesan la barrera placentaria. 2 Maladsorcin de vitamina K: se da en situaciones en las que por faltar la flora intestinal normal debido a un tratamiento antibitico prolongado junto con una dieta deficiente en vitamina K podra haber falta de esta en el hgado para la sntesis de factores.

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3 Anticoagulantes orales: estos anticoagulantes bloquean la vitamina K. Hepatopatas: el hgado es el rgano de sntesis de protenas plasmticas activadoras e inhibidoras de la coagulacin y de la fibrinolisis; de aqu que en las enfermedades hepticas graves se presentes alteraciones de la hemostasia. [Un tiempo de quick alargado que no se consiga con administracin de vitamina K revela la existencia de dao heptico. El factor V est frecuentemente por debajo del nivel normal en hepatopatas, cirrosis, etc. El factor de coagulacin con una vida media ms corta, es el factor VII, y por tanto se disminucin en el plasma por enfermedad heptica es la primera alteracin que puede detectarse]. El estudio de la coagulacin en las enfermedades hepticas puede permitir valorar la capacidad de sntesis del hgado y facilitar el diagnstico de hepatopatas graves. Inhibidores de la coagulacin: para un control normal del mecanismo de la hemostasia, existen inhibidores fisiolgicos como la antitrombina III. En situaciones patolgicas aparecen inhibidores o anticoagulantes que pueden producir ditesis hemorrgica. Puede ser de 2 tipos: 1 Inhibidores dirigidos contra un factor de la coagulacin 2 Inhibidores de reaccin [o contra un grupo de factores] 1 Entre los inhibidores especficos de factores de la coagulacin tenemos: el factorinhibidor VIII que se encuentra en un 10% de los enfermos con hemofilia A (aunque tambin en otras patologas). Estos inhibidores se originan como consecuencia de la infusin a estos enfermos de plasma, crioprecipitados o concentrados del factor VIII. Como consecuencia pueden aparecer graves ditesis hemorrgicas. 2 Los inhibidores de reaccin no destruyen especficamente ningn factor de coagulacin. El ms conocido es el tipo LUPUS, puesto que aparece sobre todo en enfermos con lupus eritematoso diseminado [parece que inhibe el complejo protombina, el tiempo del quick y el tiempo de cefalinacaol estarn alargadas]. Consumo de factores de coagulacin tambin se llaman coagulopatas de consumo o coagulacin intravascular diseminada (CIVD), por coagulacin intravascular se entiende un proceso de intravascular coagulacin acelerada. Por medio de ciertos mecanismos como el paso de factores tisulares a la sangre como la presencia en la misma en complejos inmunitarios, bacterias, virus o una flexin endoterial, se puede romper el equilibrio normal de hemostasia, desencadenando: 1 Deposito intravascular de fibrina 2 Consumo de factores de coagulacin y plaquetas 3 Activacin del sistema fibrinoltico Como consecuencia trombosis y hemorragias son manifestaciones clnicas presentes en la CIVD. TEMA XXI TROMBOSIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBTICO FORMACIN DEL TROMBO La trombosis figura entre las causas ms frecuentes entre las causas de enfermedades y muerte entre los 128

enfermos hospitalizados. El trmino trombosis se refiere a la formacin de una masa intravascular de fibrina, plaquetas, eritrocitos y leucocitos que interfieren en el flujo normal de sangre y que se produce por una falta de Inactivacin del proceso de coagulacin. El trombo o parte de l, puede desprenderse de la pared vascular y circular y ocluir diferentes vasos formando trombos arteriales, venosos o capilares segn ocluyen arterias, venas y capilares. No hay pruebas especficas de laboratorio que detecten la presencia de trombos ni la predisposicin de su formacin. En las arterias caracterizadas por alta presin y alta velocidad de flujo, la interaccin de un endotelio vascular alterado con las plaquetas es el factor ms importante en la formacin de un trombo arterial, o trombo blanco. Los factores que elevan el riesgo de trombos arteriales son: dietas ricas en colesterol, el consumo de cigarrillos, usos de anticonceptivos orales, as como la presencia de hipertensin, diabetes, arterosclerosis, etc. La circulacin venosa donde existe baja presin y disminuye la velocidad de flujo, es el estado de hipercoagubilidad y el estancamiento sanguneo, lo que conducir a un trombo venosos o trombo rojo, denominacin que recibe por su alto contenido en eritrocitos que quedan atrapados en la malla de fibrina. La trombosis venosa se produce principalmente en las venas profundas de las piernas, de modo que este tipo especfico reciben el nombre de trombosis venosa profunda (TVP), que si se acompaa de inflamacin con dolor, sensibilidad excesiva y enrojecimiento es conocida como tromboflebitis. Los test de laboratorio son una ayuda en el tratamiento cuando la trombosis ocurre en venas no en arterias. La complicacin principal de la trombosis venosa profunda, al igual que los trombos arteriales, es el desprendimiento del mbolo y su desplazamiento al corazn o pulmn, dando lugar a infartos de miocardio y embolias pulmonares. Existen estados que predisponen a la trombosis venosa profunda entre ellos las insuficiencias congnitas de antitrombina III, protenas C y protenas S. Los trombos en los capilares son de tipo mixto y contiene fibrina y plaquetas. Diversas patologas presentan un riesgo mayor de accidentes tromboemblicos: neoplasias, sndrome mieloproliferativos, sndrome nefrtico, diabetes, etc. Igualmente existe un alto riesgo de tromboembolia en pacientes ancianos que han sufrido operaciones quirrgicas, sobre todo aquellas que han de estar largo tiempo inmovilizados, pues la estasis no facilita la dilucin de factores activados por el flujo sanguneo y por tanto la coagulacin. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO De acuerdo con la patognica se puede realizar una prevencin eficaz y un tratamiento adecuado de la trombosis. Los medicamentos utilizados actan a diferentes niveles: 1 Medicamentos para prevenir la formacin, del cogulo de fibrina (anticoagulante) 2 Medicamentos que impide la adhesin y agregacin plaquetaria (antiagregantes) 3 Medicamentos trombo elpticos que disuelven el cogulo de fibrina (fibrinolpticos). 1 Heparina y anticoagulantes orales: no disuelven el cogulo pero impiden que se forme o que se extienda.

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Heparina: se utiliza en la prevencin de la tromboembolia venosa y en la embolia pulmonar. La hemorragia es su principal complicacin. Se puede administrar por va venosa o subcutnea. La dosis correcta de heparina vara de un enfermo a otro y siempre a de ser controlada por pruebas de coagulacin, siendo la prueba ms sensible la TTPA. Su mecanismo de accin es a travs de la antitrombina III, bloquear la trombina y los factores X a, XI a y XII a. Los anticoagulantes orales o antivitaminas K se utilizan en la profilaxis y tratamiento de la trombosis tanto arterial como venosa. Se trata de un grupo de sustancias cuya accin es reducir la sntesis heptica de los factores II, VII y X y de las protenas C y S que son vitaminas K dependientes. Los anticoagulantes orales son de 2 tipos: Derivados cumarnicos: discumarol, acencumaral, warfarina y biscumacetato Derivados indandiona: fenindiona El control de la terapia anticoagulante oral, se realiza mediante el tiempo de quick que es la prueba ms sensible Indicaciones de los coagulantes orales: trombosis venosa, embolia pulmonar y ciruga aortacoronaria. La hemorragia es el efecto adverso ms frecuente y se debe generalmente a una sobredosis. El riesgo aumenta por la ingestin de aspirina. 2 Antiagregantes: desde que se conoci el papel esencial que desempea las plaquetas en el origen de la ateroesclerosis y de la trombosis han aparecido numerosos frmacos que inhiben la funcin plaquetaria y que por tanto intervienen en la prevencin de los proceso trombticos principalmente la formacin de trombos arteriales. Los antiagregantes evitan la adhesin de las plaquetas al tejido subendoterial inhibe la agregacin de las mismas e impiden la liberacin de sustancias de sus ganglios El antiagregante prolonga el tiempo de sangra. Otros frmacos antiagregantes son el: tipirridamol, sulfnpirizona. 3 El objetivo de la terapia fibrinolptica es activar el plasmingeno contenido en el trombo para su transformacin en plasma y su accin sobre la fibrina, provocando la lisis del trombo. Los medicamentos son: extreptoquinasa y uroquinasa que son agentes de primera generacin. Actualmente se utiliza un trombolptico de segunda generacin conocido como activacin tisular del plasmingeno (tPA) obtenidos mediante recombinacin gentica. TEMA XXII HEMOTERAPIA INTRODUCCIN Los conocimientos inmunohematolgicos actuales permiten evitar en la mayor parte de los casos problemas de incompatibilidad y sensibilizacin. Las tcnicas cada da ms especficos y sobretodo ms sensibles reducen en gran medida la posibilidad de infecciones. Los procedimientos de conservacin, fraccionamiento y purificacin de los componentes de la sangre permiten aportar con mayor fiabilidad los elementos necesarios en cada caso. Existe el riesgo de una utilizacin excesiva o inapropiada de la transfusin por lo que el mdico debe valorar el beneficio y el riesgo en cada caso realizndolo solo cuando sea verdaderamente necesario. En primer lugar sigue existiendo riesgo de infecciones, inmunizaciones y reacciones adversas. En segundo lugar 130

la escasez de estos componentes hacen que se deban utilizar cuando sea verdaderamente necesario y con un criterio clnico adecuado. SELECCIN DEL DONANTE Y TCNICA DE EXTRACCIN Actualmente en la mayor parte de los pases se tiende a que la donacin de la sangre no sea remunerada evitndose as una serie de factores de riesgos. Esto tiene una consecuencia negativa debido a la escasez de donantes y la necesidad de imputar hemoderivados. Los requisitos que se exigen en el donante cubren 2 objetivos: 1 Preserva de todo riesgo al receptor 2 Conseguir todas las garantas para el donante En primer lugar se realiza al posible donante una entrevista en un lugar que permita la discrecin seguida de una sencilla exploracin clnica. El historial mdico incluye: A Aspecto saludable B Edad comprendida entre 1865 aos C Peso estable y superior a 50 Kg. D Temperatura inferior a 37'5C E Pulso que debe ser regular y entre 60100 latidos por minuto F Tensin arterial sistlica inferior a 180 mm de Hg. y la diastlica inferior a 100 mm de Hg. G Concentracin de hemoglobina en sangre y hematocrito en hombres ser superior a 12'5g/dl y 38% de hematocrito. En la mujer ser superior a 12gr/dl y H Estudio de enfermedades padecidas y hbitos I Una vez finalizado el reconocimiento el donante debe firmar un documento en el que debe constancia clara de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que estos no le afecten, as como su conformidad par realizar la donacin. Es causa de rechazo permanente permanecer a ciertos grupos como varones homosexuales, drogadictos por va parenteral, personal subsaharianas y haites hemoflicos, parejas sexuales de los grupos antes citados o infectados por el VIH o bien haber padecido o padecer hepatitis B C, paludismo, procesos neoplsicos, proceso crnicos renales, hepticos, cardiopulmonares. Son causa de rechazo temporal las enfermedades de la piel, infecciones respiratorias, tuberculosis, sfilis, anemias, afecciones transitorias renales, gastrointestinales y hepticos no vricos. El intervalo mnimo entre 2 extracciones de sangre total no podr ser inferior a 2 meses. El nmero mximo de extracciones anuales no podr superar 4 los hombres y 3 para las mujeres. La extraccin de sangre se hace colocando al donante en una camilla y en un ambiente sosegado, se registra al donante y se rotula correctamente la bolsa y tubos de muestra. Se elige una zona del brazo sin lesiones cutneas y una vena, se desinfecta la zona, frotando con energa con un algodn impregnado con un antisptico adecuado de arriba abajo, se repite con otro algodn. Se pinza el sistema de la bolsa para evitar la entrada de grmenes y se hace 131

la puncin canalizando la vena. Se fija la aguja para evitar que se extravase. A continuacin se suelta la pinza comprobando que al sangre sale con normalidad. Durante la extraccin se mueve la bolsa con suavidad para mezclar la sangre con el anticoagulante. La extraccin puede durar de 710 minutos. La cantidad de sangre extrada deber tener en cuenta el peso del donante, no deber superar el 13% del volumen sanguneo terico del donante. Al terminar se pinza el tubo cerca de la aguja y se extrae esta se hace pasar la sangre del tubo a la bolsa para que se mezcla con el anticoagulante se tapona el orificio con una torunda de algodn estril. Durante la extraccin se pueden presentar mareos, sudoracin, palidez, nuseas, vmitos, etc. A veces hay que parar la extraccin sobretodo si se presenta hipotensin, en este caso se eleva las piernas para que la sangre llegue mejor al cerebro y se administran lquidos por va oral. Si la puncin produce hematoma se comprime en zona elevando el brazo al mismo tiempo. RECOGIDA Y CONERVACIN DE SANGRE Los 450 ml de sangre extrados de un donante se denominan unidad de sangre y recogen bolsas de plstico que contienen aproximadamente 50ml de anticoagulante y conservante. Se necesita tambin una parte laicota (representacin) de sangre para los anlisis de tipificacin y pruebas de ideoniedad de la sangre extrada. Hay que tener en cuenta que a partir del memento de la extraccin se inicia una serie de cambios metablicos que continan en el almacenamiento que produce una disminucin de clulas viables (buenas). Se considera que la conservacin de la sangre ha sido adecuada cuando a las 24 horas de transfundirla se recupera el 70% de los hemates. La conservacin a baja temperatura disminuye la gluclisis. Los preparados ms utilizados son: cido citrato dextrosa: conservacin durante 21 da entre 16C Citrato fosfato dextrosa: conservacin durante 21 da entre 16C Citrato fosfato dextrosa con adenina: conservacin durante 35 da entre 16C Heparina: se conserva refrigerado slo 48 horas. Nuevos conservantes: se preparan como soluciones aditivas que contienen en 100ml de suero fisiolgico dextrosa, manitol y adenina, incorporando al concentrado de hemates despus de eliminar el plasma. Previamente la sangre se recoge sobre citrato fosfato dextrosa. No se aaden sustancias antispticas o bacteriostticas a los productos sanguneos. PRUEBAS DE TIPIFICACIN 1 Determinacin del sistema ABO: una vez detectados estos antgenos se comprueban los anticuerpos correspondientes en el plasma, se rotula adecuadamente a que grupo pertenece la sangre. 2 Determinacin del ttulo de los anticuerpos antiA y/o antiB naturales e inmunolgicos si los hubiera 3 Determinacin del factor D 4 Determinacin de anticuerpos irregulares PRUEBAS DE SELECCIN 1 Determinacin de GPT (ALT) y GOT (AST): si son altas se deshecha la sangre y se investigan posibles 132

infecciones vricas. 2 Determinacin antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg): se hace por tcnica de EIA RIA. Si alguna es positiva se hacen las confirmaciones pertinentes, rechazando de forma permanente la unidad de sangre con HBsAg positivo e incluso las que slo sean antiHBc con objeto de evitar cualquier riesgo aunque lo ms posible es que no se infectante. 3 Determinacin de antiHC (anticuerpo antiHVC): desde hace unos aos esta prueba nos permite detectar son anticuerpos el echo de que un elevado nmero de ellos se hagan crnicos hace que se rechace la sangre con estos anticuerpos. Las tcnicas de EIA que se usan en el banco de sangre pueden dar falsos positivos. Hay que tener en cuenta que las tcnicas utilizadas en los bancos de sangre deben ser muy sensibles aunque pierden algo de especificidad, as se evita cualquier riesgo. Nos interesan tcnicas que no den falsos negativos. 4 Determinacin de anticuerpos antiVIH1 y VIH2: se aplica una tcnica de EIA. Si da positivo se confirma por Westerh Blat, si la confirmacin es positiva se rechaza la sangre. Si los resultados son dudosos se repiten las pruebas no aceptando una sangre hasta que tenga la total seguridad de que no est afectada por VIH. 5 Determinacin de RPR: prueba que detecta anticuerpos inespecficos antitreponema (cusa la sfilis). Si da positivo es necesario determinar anticuerpos especficos antitreponema pallidus por inmunofluorescencia o hemoaglutinacin. CRITERIOS E INDICACIONES EN LA TRANSFUSIN Es necesario que el mdico valore un serie de circunstancias como la edad del paciente, el origen, grado y desarrollo de la anemia, la estabilidad hemodinmica y la existencia de factores cardiacos y pulmonares antes de decidir una transfusin. En las anemias hemoltica autoinmunitarias debido a que los autoanticuerpos se suelen producir contra antgenos eritrocitarios muy comunes y que la tipificacin del hemate alterado es difcil por estar recubierto de anticuerpos la transfusin no es en principio recomendable puede ocurrir que los autoanticuerpos ataquen los hemates transfundidos y que adems se formen, aloanticuerpos contra estos hemates por no ser compatibles ante la dificultad del tipado valorado todas las circunstancias y dedicada la transfusin el mdico (hematlogo) e el que establece que producto sanguneo es el adecuado en cada caso. PREPARACIN DEL RECEPTOR Los protocolos establecidos tienen que figurar por escrito figurando todos los pasos de forma clara. Deben ser conocidos por todos el personal sanitario con total coordinacin. El historial del paciente estar bien detallado. Determinacin de los antgenos A, B y D (Rh) y la investigacin de anticuerpos irregulares. Registro cuidadosos de todos los resultados. Realizacin de pruebas cruzadas para ver la compatibilidad de la sangre del donante y la sangre del receptor. Se ponen en contacto los hemates del donante con el suero del receptor haciendo una prueba de aglutinacin directa y un test de Coombs indirecto. Con el fin de detectar anticuerpos completos tipos Ig M y anticuerpos incompletos tipos Ig G que pueden encontrarse en el suero del receptor y alterar los hemates del donante. Si la prueba cruzada no se realiza por una situacin de urgencia se usa sangre del grupo O, Rh, libre de anticuerpos irregulare y con ttulo bajo de antiA y antiB. REALIZACIN DE LA TRANSFUSIN

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Los puntos que hay que tener en cuenta en el momento de la transfusin: 1 Es conveniente que el paciente no tenga fiebre al comenzar la transfusin. 2 El ritmo de administracin habitual es de 500 ml en 1 2 horas. La transfusin no debe durar ms de 4 horas ya que la bolsa de sangre a temperatura ambiente pudiera proliferar bacterias. 3 Durante los primeros 3 minutos, la transfusin se har lentamente y el responsable de la misma deber permanecer al lado del enfermo. 4 Se debe controlar la transfusin comparando los valores del producto transfundido ante y despus de dicha transfusin y el aumento no es el adecuado hay que investigar. 5 Se debe preguntar al enfermo como se siente durante la transfusin y despus de la misma. 6 No debe mezclarse con la sangre otras soluciones intravenosas o medicamentos. 7 Si la transfusin es de un gran volumen y hay que hacerla a una velocidad mayor de 100ml/minuto es necesario calentar la sangre. Se puede hacer pasando la sangre por un serpentn sumergido en un bao de agua caliente o en bloque de calentamiento en contacto con la sangre a travs de una bolsa de plstico. La sangre no puede calentarse por encima de 37C ya que podra hemolizarse. 8 La mayor parte de las transfusiones que suponen un gran volumen de sangre se hacen a travs de filtros. TEMA XXIII HEMODERIVADOS, COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS DEL PLASMA La sangre se recoge en una bolsa de plstico que contiene anticoagulantes y soluciones conservadoras. La sangre total puede conservarse a 4C durante 5 semanas. De la sangre total pueden separarse varios componentes en el mismo banco de sangre. Los hemates y las plaquetas se aslan de la sangre total mediante centrifugacin suave, despus de la centrifugacin los hemates y las plaquetas son procesados para varios preparados distintos. El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente par obtener otros componentes. Sangre total: una unidad de sangre total contiene 450 ml de sangre ms 63 ml de solucin anticoagulantes y conservantes. La sangre anticoagulada usual contiene citrato, fosfato, dextrosa y adenina [CPDA]. El citrato fija el in calcio del plasma evitando as el proceso de la coagulacin. El fosfato proporciona el sustrato para ayudar a mantener el nivel 2,3difosfatoglicerato [2,3DPG] de los hemates. La dextrosa y la adenina son sustrato para los procesos metablicos de los componentes celulares. Los hemates, las plaquetas y los leucocitos y los factores de la coagulacin est presentes en una unidad de sangre recin extrada. Durante la conservacin a 4C, las plaquetas y los leucocitos dejan de ser funcionales al cabo de pocas horas despus de la extraccin. Hay una reduccin gradual de la viabilidad de los hemates relacionado con el tiempo almacenamiento. Los hemates conservados durante 3 semanas en CPDA presentan una recuperacin media del 70%, la recuperacin mnima aceptable. Con el paso del tiempo desciende los niveles de los factores de coagulacin. Aunque es necesario dispones de un pequeo almacn de sangre total raras veces se utiliza.

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COMPONENTES DE LA SANGRE El trmino componente sanguneo generalmente hace referencia a un producto separado de una unidad de sangre total El trmino derivado del plasma indica un producto separado de un gran volumen de mezclas de plasma mediante un proceso llamado fraccionamiento. Componentes sanguneos transportadores de oxgeno: las transfusiones de sangre con frecuencia se administran para restablecer la capacidad de transporte de oxgeno asegurando as la oxigenacin de rganos vitales tales como el cerebro, el corazn y los riones. A Concentrados de hemates: se preparan separando aproximadamente 200 ml de plasma de la unidad de sangre total despus de ser centrifugada. Este preparado contiene los hemates correspondientes a una unidad de sangre total ms unos 100 ml de plasma residual. Suele conservarse durante 35 das a 4C, debido a su levado valor hematocrito los concentrados de hemates son viscosos y por ello su velocidad de sedimentacin es lenta. La velocidad de infusin puede incrementarse mediante la adiccin de suero salino para disminuir la viscosidad. No deben utilizarse nunca soluciones y contengan calcio ni soluciones que contengan glucosa. Las unidades estndar de sangre total de concentrados de hemates contiene leucocitos, no viables o fragmento de leucocitos. Generalmente la presencia de leucocitos no tiene consecuencias pero en algunos pacientes puede producir una reaccin transfusional de tipo febril. En tales pacientes deben recibir sangre desleucocitada. B Sangre leucocitada: la mayor parte de los glbulos blancos pueden separarse descartando la capa leucocitaria mediante una tcnica tan simple como la centrifugacin invertida. C Los hemates pueden ser congelados utilizando tcnicas especiales de criocongelados. Dichos tcnicas permiten periodo de conservacin hasta 10 aos. Se tratan de tcnicas caras por tanto el uso de hemates congelados solamente en circunstancias especiales. Entre ellas estn el suministro de hemates a individuos pertenecientes a tipos sanguneos raros o para autotransfusin. Productos plaquetarios: A El plasma rico en plaquetas (PRP): se obtiene de centrifugacin suave de la sangre total. EL sobrenadante es transferido a la segunda de plstico de sistema cerrado. A partir de este plasma rico en plaquetas se obtienen el concentrado plaquetario mediante una segunda centrifugacin y la reparacin subsiguiente de plasma dejando o el sedimento de plaquetas en suspensin de 50 ml de plasma. B Los concentrados plaquetarios contienen aproximadamente entre 6080% de las plaquetas contenidos en una unidad de sangre total, segn la bolsa de plstico utilizada. Las plaquetas son viables durante 5 das ms si se mantienen a 22C sometidas a una agitacin horizontal constante. Los concentrados de plaquetas procedentes de donantes Rh+ no deben ser administrados a mujeres Rh en edad frtil con objeto de evitar la sensibilizacin al antgeno D. Productos procedentes del plasma: A Plasma pobre en plaquetas (PPP): de este plasma pueden separarse numerosos productos: plasma frescocongelado, plasma congelado, crioprecipitado y plasma de recuperacin. 1 Plasma frescocongelado: se prepara a partir de sangre total recin extrada dentro de las 6 horas siguientes a la extraccin. La pronta congelacin de este plasma permite la mxima conservacin de los factores lbiles de la coagulacin. El plasma frescocongelado no contiene elementos celulares y puede conservarse a 30C durante un periodo de hasta 12 meses y se puede utilizar para todos los factores de 135

coagulacin. 2 Plasma congelado: es plasma separado de la sangre total dentro de las 12 horas despus de la extraccin. Contiene como mnimo el 50% de los factores VIII y V iniciales. El plasma congelado puede utilizarse para tratar insuficiencias de factores de coagulacin de leves a moderadas Puede conservarse a 30C durante un periodo de 12 meses. 3 Crioprecipitados: se prepara a partir del plasma congelado dentro de las 6 horas siguientes a la extraccin, congelndola a 70C y dejndola descongelar a 4C. El precipitado que se forma a modo de copos blancos es rico en factor VIII, en fibringeno y fibrinectina. El crioprecipitado contiene aproximadamente 250mg de fibringeno y aproximadamente 80 unidades de factor VIII. Pueden conservarse a 30C durante 12 meses. El plasma sobrenadante del crioprecipitado debe utilizarse dentro de las 5 semanas que siguen a su obtencin si se conservase a 4C. Pero pueden conservarse durante 2 aos a 30C. Suele utilizarse para el tratamiento del factor VIII del fibringeno y de la fibrinectina. 4 Plasma de recuperacin: es plasma separado de la sangre total despus de que esta ha sido conservada a 4C durante 24 horas. Tambin puede proceder del sobrenadante de crioprecipitados. Est indicado en los pacientes que necesitan aumento de volemia o un aporte de protenas plasmticas y no necesitan el aporte. En factores de coagulacin. Los producto procedentes del plasma no requieren pruebas de compatibilidad antes de ser utilizadas pero es conveniente que sean ABO compatibles. DERIVADOS DEL PLASMA Algunos derivados del plasma pueden obtenerse por fraccionamiento del plasma frescocongelado del plasma de recuperacin. El fraccionamiento permite procesar mayor cantidad de pool (mezclas de diferentes muestras) de plasma. Pero el echo de mezclar muchas cantidades de plasma aumenta el riesgo de trasmitir enfermedades de origen vricos al receptor. 1Concentrados de factores de coagulacin: estos concentrados se presentan como productos liofilizados. Estn indicados en primer lugar para pacientes con deficiencias congnitas de factores de coagulacin. Dichos concentrados no deben utilizarse para deficiencias adquiridas benignas por ser elevado el riesgo de transmisin de hepatitis. El concentrado del factor VIII es un preparado liofilizado procedentes del plasma de factores de coagulacin contiene gran cantidad de factor VIII junto con pequeas cantidades de fibringeno y otras protenas. Se utiliza para el tratamiento de hemofilia A. Los concentrados del factor IX se utilizan especialmente para la deficiencia del factor IX hemofilia B. EL complejo del factor IX es distribuido en forma de producto liofilizado en viales que contiene 500 unidades de este factor. El uso de concentrados del factor IX, est contraindicada en pacientes con enfermedades hepticas y se relaciona con trombosis coagulacin intravascular diseminada (CIVD) Los concentrados del complejo del factor IX tambin se han utilizado para tratar pacientes con inhibidores adquiridos del factor VIII debido a que algunos concentrados del factor IX tienen actividad bypass sobre el factor VIII. 2 Agentes oncticos: la albmina se prepara mediante fraccionamiento de un pool de plasma. Con la albmina no existe riesgo de trasmisin de hepatitis ya que se esteriliza durante el proceso de preparacin. La albmina mantiene la presin osmtica celular y acta como protenas transportadora de frmaco, hormona, enzimas y metabolitos. La funcin principal es para la reposicin de albmina. 136

Existen soluciones de productos sintticos macromoleculares (dextrano, gelatina) que se utilizan como expansores del volumen sanguneo pero no son tan efectivos como los productos que contienen la albmina. 3 Inmunoglobulinas: A Sricas: contiene principalmente Ig G y se utiliza para prevenir algunas enfermedades de origen vrico para la terapia de reposicin con pacientes con hipogammaglobulinemia y en el tratamiento de las inmuno deficiencias congnitas. B Inmunoglobulina antihepatitis B: es un preparado de inmunoglobulinas sricas obtenida por fraccionamiento de plasma de donantes con un ttulo elevado de anticuerpos contra el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). La administracin de inmunoglobulinas antihepatitis B, est indicada despus de al exposicin a material que contiene el HBsAg, para ser efectiva la administracin debe efectuarse dentro de las 48 horas siguientes a la exposicin. Tambin est indicada en los recin nacidos, cuyas madres son portadoras del HBsAg. C Inmunoglobulina antivaricelazoster: se obtiene del plasma de individuos recientemente afectados de herpes zoster. Numerosos estudios han demostrado que la administracin pasiva que los anticuerpos especficos dentro de las 72 horas siguientes a la exposicin, puede prevenir o atenuar dichas infecciones. D Inmunoglobulina antiRh: se obtiene a partir del plasma de individuos Rh que han producido antiD por inmunizacin. La administracin de la inmunoglobulina Rh reduce sustancialmente la frecuencia de albunizacin rhesus en mujeres Rh con hijos Rh+. La administracin de inmunoglobulinas Rh previene precisamente la sensibilizacin al Rh resultante de este paso de hemates fetales a la circulacin materna. E Inmunoglobulina antitetnica: es la fraccin de inmunoglobulina srica obtenida de individuos que han sido especficamente con tosoide tetnico se aplica par la profilaxis en individuos que presentan riesgo elevado despus de una herida. ESQUEMA DE LOS COMPONENTES DE LA SANGRE (hemoderivados) Componentes de la sangre 1 Componentes transportadores de oxgeno A Concentrados de hemates (CH) B Sangre desleucotizada C Hemates congelados 2 Productos plaquetarios A Plasma pobre en plaquetas B Concentrados de plaquetas 3 Productos plasmticos A Plasma frescocongelado (todos los factores de la coagulacin) B Plasma congelado (factor VIII y V) 137

C Crioprecipitado (factor VIII, fibringeno y fibrinectina) D Plasma de recuperacin (volemia) Derivados del plasma 1 Concentrados de factores de coagulacin (deficiencias congnitas) A Concentrados del factor VIII (hemates hemofilia A) B Concentrados del complejo del factor IX (hemofilia B y en pacientes inhibidores adquiridos del factor VIII). 2 Agentes oncticos: A Albminas B Otros (dextrano, gelatina) 3 Inmunoglobulinas A Inmunoglobulinas sricas B Inmunoglobulinas antihepatitisB C Inmunoglobulinas antizoster D Inmunoglobulinas antiRh E Inmunoglobulinas antitetnica TEMA XXIV REACCIONES TRANSFUSIONALES Un 3% aproximadamente de los individuos que reciben transfusiones sanguneas experimentan un efecto adverso llamado reacciones transfusionales. La reaccin transfusional puede ser producida por mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos. Las reacciones transfusionales que se producen durante la transfusin del producto sanguneo o poco despus se llaman reacciones inmediatas. Las que se producen transcurrido algn tiempo se llaman reacciones retardadas. REACCIONES INMUNOLGICAS A Hemlisis 1 Reacciones hemolticas inmediatas: la reaccin transfusional hemoltica aguda generalmente tiene lugar despus de la administracin de sangre ABO incompatible. En estos casos el paciente suele quejarse de fiebre, dolor en el lugar de transfusin, sensaciones de o presin torcica y dolor en la regin lumbar. Entre los signos fsicos que se observan se incluyen fiebre hipotensin, hemoglobinuria y hemorragia pudiendo evolucionar hacia la insuficiencia renal y por ltimo la muerte. 2 Reacciones transfusionales hemolticas agudas: suceden cuando los aloanticuerpos antiA y antiB del 138

plasma del receptor, se unen a los antgenos de los hemates transfundidos del donante. La interaccin del antgeno con el anticuerpo activa la cascada del complemento y tiene como resultado la lisis de los hemates transfundidos. La hemoglobina libre se fija a la atoglobina y a la albmina. Estas protenas fijadoras quedan pronto satura y la protena libre residual es aclara por el rin pasando a la orina. La activacin del complejo tiene como resultado la liberacin del fragmento que son potentes vasos dilatadores, producindose tambin generacin de trombina y activacin plaquetaria. Estos procesos dan lugar a hipotensin y a CIVD. La CIVD consume plaquetas y factores de coagulacin y por ello pueden ser causa de hemorragia Las reacciones transfusionales hemolticas agudas desembocan con frecuencia en insuficiencia renal. 3 Reacciones transfusionales hemolticas retardadas: a veces la sangre aparentemente compatibles pueden producir reacciones transfusionales si el receptor desarrolla anticuerpos frente a antgenos presentes en los hemates transfundidos durante la transfusin despus de ella. En la mayora de los casos el paciente haba estado expuesto al antgeno por transfusin embarazo pero el nivel de anticuerpos era demasiado bajo para que fueran detectadas en la prueba cruzada. En algunas ocasiones este puede producirse despus de 24 horas pero lo ms frecuente es que el nivel de anticuerpo aumenta lentamente y que la destruccin de los hemates empiece a las 2 3 semanas. La nica seal de reaccin transfusional es el descenso en el nivel de hemoglobina. El diagnstico generalmente, se efecta en el banco de sangre al hacer nuevamente pruebas cruzadas, la prueba directa de la antiglobulina suele ser positiva. La prueba directa de la antiglobulina suele ser positiva. Los anticuerpos que con mayor frecuencia estn implicados en estas reacciones van dirigidas contra antgenos de los sistemas Kidd, Duffy, Rhesus, Kell, S (MNSs) B Reaccin debida a los leucocitos: 1 Reacciones febriles: son las reacciones transfusionales ms frecuentes su causa es la reaccin entre los leucocitos del donante y los aloanticuerpos producidos en el receptor por transfusiones previas o por embarazo. Suelen producirse hacia el final de la transfusin y se caracteriza por escalofros y fiebre. Las reacciones febriles se pueden tratarse con antipirtico (termalgn) y evitarse mediante transfusin pobre en leucocitos. 2 Infiltrados pulmonares: los infiltrados son debidos a agregados leucocitarios en la sangre transfundida que obstruyen la circular pulmonar. Hay las que producen una reaccin que interviene el complemento que es la causa del edema pulmonar. 3 Enfermedad del injerto contra husped: se caracteriza por una infiltracin de linfocitos del donante en la piel, hgado tracto intestinal del receptor donde reacciona con las clulas del husped causando exantema, diarrea hepatitis. C Reacciones debido a las plaquetas: 1 Prpura posttransfusional: se caracteriza por una trombocitopenia severa por consumo que generalmente tiene lugar en mujeres a los 710 das despus de la transfusin de un producto sanguneo. La prpura se autolimita y dura entre 26 semanas. D Reacciones debidas a protenas plasmticas. 1 Anafilaxia: durante la transfusin puede producirse shock anafilctico grave, con hipotensin y broncoespasmo. Estas reacciones normalmente tiene lugar en pacientes con deficiencia de Ig A cuyo suero contiene anticuerpos especficos Ig A. Si se produce reaccin transfusional debe detenerse inmediatamente y administrar adrenalina y corticoides.

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2 Urticaria: constituye el segundo tipo ms frecuente de reaccin transfusional. Se caracteriza por prurito y exantema que aparece durante la transfusin o despus de esta. La reaccin de urticaria tiene su causa en el anticuerpo del receptor que reacciona con antgenos del plasma del donante. Si una reaccin de urticaria no va acompaada de otros sntomas o signos puede continuarse la transfusin. La reaccin de urticaria puede prevenirse tratando al receptor con antihistamnicos previamente. REACCIONES NO INMUNOLGICAS A Inmediatas: 1 Septicemias: aproximadamente el 3% de cada 1.000 unidades de sangre o de componentes sanguneos estn contaminadas con una pequea cantidad de bacterias. Algunas especies de bacterias entre ellas las pseusomonas creen a temperaturas bajas y pueden estar presentes en gran cantidad en el momento de transfundir la unidad de sangre. Esto puede causar una reaccin grave en el receptor. La reaccin producidas por los productos sanguneos infectados incluyen fiebre, escalofros, hipotensin y muerte. AL transfusin debe detenerse inmediatamente y el componente sanguneo causante del shock debe ser sometido a examen bacteriolgico. 2 Embolia gaseosa: el empleo de bolsas de plstico en la preparacin y administracin de productos sanguneos ha eliminado virtualmente las embolias gaseosas, con objeto de evitar este tipo de accidente nunca debe introducirse aire dentro de los recipientes ni de sistemas de filtros ya que con ello se aumenta la probabilidad de dicho accidentes. B Retardadas: 1 Transmisin de enfermedades: algunos individuos sanos tienen agentes infecciosos en su circulacin. La transfusin de su sangre puede dar como resultados la transmisin de la infeccin al receptor. Virus de la hepatitis (A, B, C): ~ Hepatitis A: la infeccin por el virus de la hepatitis A no conduce a un estado de portador crnico. ~ Hepatitis B: est producido por un virus DNA, el virus invade las clulas hepticas y se replica en ellas. El HBsAg se investiga en todos los donantes de sangre. Esta medida ha reducido significativamente el riesgo de transmisin de la hepatitis B por transmisin de la hepatitis B por transfusin sangunea. ~ Hepatitis C: tambin se investiga en todos los donantes de sangre. Mononucleosis infecciosa SIDA Paludismo Sfilis Otras bacterias 2 Sobrecarga de lquidos: en una transfusin las clulas, las protenas, los electrolitos y el agua, tienen tendencia a ser retenido en el espacio intravascular. Este aumento en el volumen intravascular puede ser causa de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

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3 Sobrecarga de hierro: cada unidad de sangre contiene 250 mg de hierro, as pues los pacientes que reciben muchas transfusiones de sangre pueden experimentar una sobrecarga de hierro. El hierro se acumula en el hgado en el corazn y en algunas glndulas endocrinas disminuidas su funcin. Los pacientes que requieren un soporte transfusional peridica tienen un alto riesgo de recibir una sobrecarga de hierro, con objeto de reducir el nmero de transfusin algunos mdicos administran concentrados de hemates preparados especialmente y enriquecidos con clulas jvenes denominados neocitos. ESQUEMA Reacciones inmunolgicas A Hemlisis 1 Reacciones hemolticas inmediatas 2 Reacciones transfusionales hemolticas agudas 3 Reacciones transfusionales hemolticas retardadas B Reacciones debido a los leucocitos 1 Reacciones febriles 2 Infiltrados pulmonares 3 Enfermedad de injerto contra husped C Reacciones debidas a las plaquetas 1 Prpura posttransfusional D Reacciones debidas a las protenas plasmticas 1 Anafilaxia 2 Urticaria Reacciones no inmunolgicas A Inmediatas 1 Septicemia 2 Embolia gaseosa B No inmediatas o retardadas 1 Transmisin de enfermedades ~ Virus de la hepatitis (A, B, C)

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~ Mononucleosis, SIDA, paludismo, sfilis otras bacterias 2 Sobrecarga de lquido 3 Sobrecarga de hierro 1

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