COMUNICACIN BREVE

Frecuencia de la insuficiencia artica sistlica y su relacin con la insuficiencia cardiaca en una serie consecutiva de pacientes
Daniel Saura, Pablo Peafiel, Juan Martnez, Gonzalo de la Morena, Arcadi Garca-Alberola, Federico Soria, Iris P. Garrido y Mariano Valds
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

La insuficiencia artica es un fenmeno diastlico, aunque ha sido descrita durante la sstole en casos aislados. Nos propusimos evaluar la incidencia en la prctica habitual del fenmeno de insuficiencia artica sistlica y el tipo de pacientes en que se presenta. Inclusin exhaustiva y prospectiva de todos los estudios realizados durante 1 mes en una agenda de ecocardiografa hospitalaria. Detectamos 5 casos de insuficiencia artica sistlica en un total de 216 estudios (2,3%). En todos los casos los pacientes tenan insuficiencia cardiaca de algn grado. El fenmeno estaba presente en el 5,9% de los pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca. En un paciente con fibrilacin auricular la insuficiencia artica sistlica desapareci y el estado clnico mejor tras la modulacin del nodo auriculoventricular con catter de crioablacin. La insuficiencia artica sistlica no se presenta de forma excepcional en los pacientes ingresados y muestra cierta especificidad para la insuficiencia cardiaca.

The Frequency of Systolic Aortic Regurgitation and Its Relationship to Heart Failure in a Consecutive Series of Patients
Although aortic regurgitation is a diastolic phenomenon, it has been observed during systole in a few cases. Our aims were to determine the incidence of systolic aortic regurgitation in routine clinical practice and to investigate the clinical profiles of patients with the condition. An exhaustive prospective study of all investigations performed by a hospital echocardiographic unit over one month was carried out. Systolic aortic regurgitation was detected in five out of a total of 216 investigations (2.3%). In all cases, the patient had some degree of heart failure. Overall, the condition was present in 5.9% of patients with heart failure. In one patient with atrial fibrillation, systolic aortic regurgitation disappeared and the patients clinical status improved after atrioventricular node modulation using a cryoablation catheter. Systolic aortic regurgitation was not an exceptional occurrence in hospitalized patients. Moreover, it tended to be specifically associated with heart failure. Key words: Echocardiography. Heart failure. Aortic regurgitation. Arrhythmia. Catheter ablation.
Full English text available from: www.revespcardiol.org

Palabras clave: Ecocardiografa. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia artica. Arritmia. Ablacin con catter.

INTRODUCCIN La insuficiencia artica es normalmente un fenmeno diastlico. Sin embargo, se ha descrito insuficiencia artica durante la sstole ventricular con algunas arritmias1,2, as como en situaciones de fisiologa circulatoria inusual como la circulacin asistida1 y tras la paliacin de cardiopatas congnitas complejas3.

Las descripciones de la insuficiencia artica sistlica (IAoS) son muy escasas y no se conoce la frecuencia y las asociaciones clnicas del fenmeno. Tras observar en nuestro laboratorio de ecocardiografa IAoS en varios pacientes, nos propusimos estudiar su incidencia y las caractersticas clnicas de los pacientes que la presentan. MTODOS

Correspondencia: Dr. D.R. Saura Espn. Puerta de Orihuela, 3 bis; 7.o D. 30003 Murcia. Espaa. Correo electrnico: danielsaura@secardiologia.es Recibido el 1 de septiembre de 2007. Aceptado para su publicacin el 15 de noviembre de 2007.

Inclusin exhaustiva y prospectiva de todos los estudios realizados durante 1 mes en una agenda de ecocardiografa transtorcica en pacientes hospitalizados en un hospital general universitario. Se defini IAoS como la presencia de flujo sanguneo (detectado por
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TABLA 1. Caractersticas de la serie de pacientes

Total Edad (aos) Varones Insuficiencia cardiaca Alguna arritmia FA EV ESV FA+EV FA+IC IAo Leve Moderada Severa IAoS 216 (100) 66,5 14,6 114 (52,8) 84 (38,9) 39 (18,1) 29 (13,4) 5 (2,3) 3 (1,4) 2 (0,9) 16 (7,4) 47 (22,7) 29 (13,4) 14 (6,5) 4 (1,9) 5 (2,3)

DE: desviacin estndar; ESV: extrasistolia supraventricular; EV: extrasistolia ventricular; FA: fibrilacin auricular; FA+EV: fibrilacin auricular y extrasistolia ventricular; FA+IC: pacientes con fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca; IAo: insuficiencia artica de algn grado; IAoS: insuficiencia artica sistlica. Los datos expresan nmero (porcentaje) o media desviacin estndar.

Doppler color o espectral) desde la aorta hasta el tracto de salida del ventrculo izquierdo durante toda una sstole registrada en la derivacin electrocardiogrfica del ecocardigrafo. En los pacientes con insuficiencia artica de cualquier grado, se estudi durante 120 s el espectro Doppler continuo del flujo de insuficiencia artica desde una ventana apical. El grado de insuficiencia artica se cuantific como leve, moderada o severa mediante la determinacin de la anchura del chorro de regurgitacin en relacin con el dimetro del tracto de salida del ventrculo izquierdo y/o con la medicin de la vena contracta4. Los datos clnicos se obtuvieron de la historia clnica de los pacientes. RESULTADOS En el perodo del estudio se practic un ecocardiograma a 216 pacientes (tabla 1), entre los que detectamos 5 (2,3%) casos de IAoS. La IAoS estaba presente en el 5,9% de los 84 pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca como diagnstico principal o secundario. En la figura 1 se muestran imgenes representativas del fenmeno de IAoS. En todos los casos el grado de insuficiencia artica era grados I o II sobre IV. En la tabla 2

Fig. 1. A y B: imgenes de ecocardiografa Doppler color en planos apical de cinco cmaras y paraesternal eje largo respectivamente, en los que se observa flujo de regurgitacin artica durante la sstole. C y D: espectro Doppler continuo del tracto de salida del ventrculo izquierdo obtenido desde una posicin apical del transductor, en los que el segundo complejo QRS se sigue de una disminucin de la velocidad del flujo de la insuficiencia artica por la actividad mecnica ventricular (flechas rojas), pero sin flujo antergrado artico. El flujo de insuficiencia artica persiste durante toda la sstole.

se describen las caractersticas clnicas de los casos. Dos llamativas imgenes ecocardiogrficas procedentes de la primera paciente de la serie se han mostrado en otro lugar5. El caso nmero 5 de la tabla corresponde a un varn de 55 aos con fibrilacin auricular (FA) crnica, hipertensin arterial controlada y etilismo previo, ingresado por descompensacin leve de insuficiencia cardiaca crnica y tratado con acenocumarol, furosemida, espironolactona, losartn, bisoprolol y digoxina. El

TABLA 2. Caractersticas clnicas de los pacientes con insuficiencia artica sistlica

Paciente Sexo Edad (aos) Grado de IAo Arritmia presente FEVI NYHA Problemas asociados PA (mmHg) NT-ProBNP (pg/ml)

1 2 3 4 5

Mujer Varn Varn Varn Varn

65 49 71 82 55

I/IV I/IV I/IV II/IV I/IV

FA EV FA FA+EV FA

62% 60% 48% 57% 50%

II II III III II

IM III/IV EM severa HTAP

112/70 138/74 125/75 148/78 130/80

3.770 2.453 ND 4.063 1.011

EM: estenosis mitral; EV: extrasistolia ventricular; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HTAP: hipertensin arterial pulmonar; IAo: insuficiencia artica; IM: insuficiencia mitral; ND: dato no disponible; NYHA: clase funcional para disnea de la New York Heart Association; PA: presin arterial.

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metras limitadas por sntomas con el protocolo modificado de Bruce, realizadas 1 semana antes y 6 semanas despus del procedimiento electrofisiolgico. DISCUSIN La IAoS se explica por incompetencia valvular artica e incapacidad del latido ventricular izquierdo de generar la presin suficiente para superar la presin artica1,2. Tras un intervalo R-R corto, la presin sistlica generada por el ventrculo izquierdo es demasiado baja para alcanzar la presin artica y abrir la vlvula artica. Por lo tanto, la presin artica es superior a la presin ventricular izquierda a lo largo de todo el ciclo, y el flujo de insuficiencia artica persiste durante la sstole. Como muestran las flechas de la figura 1, durante la sstole ventricular la velocidad de la insuficiencia artica disminuye porque la presin ventricular izquierda logra disminuir el gradiente de presin entre la aorta y el ventrculo izquierdo, pero sin lograr superar la presin artica, de modo que no se produce flujo antergrado. Kronzon et al2 ofrecen un esquema de presiones que facilita la comprensin hemodinmica del fenmeno. En nuestro estudio demostramos que el hallazgo no es excepcional en la ecocardiografa transtorcica convencional realizada a pacientes hospitalizados. La IAoS revela la inefectividad mecnica de algunos latidos y puede ser una forma sencilla de demostrar la alternancia mecnica ventricular. La IAoS estara influida tericamente por la contractilidad ventricular reducida, el llenado ventricular, la presin ventricular izquierda y la presin arterial diastlica (PAD). En nuestra serie de pacientes la funcin ventricular estaba como mucho ligeramente deprimida y no encontramos elevaciones importantes de la PAD. En un caso la estenosis mitral pudo contribuir a un pobre llenado ventricular y en otro la insuficiencia mitral pudo favorecer la prdida de presin ventricular izquierda. Pero en todos los casos el factor comn es la arritmia con distole corta previa a la IAoS. Un grado leve de insuficiencia artica favorecera tericamente la IAoS al contribuir poco al llenado ventricular en estos casos. En nuestra serie la insuficiencia artica fue de grado leve en todos los casos. Un importante dato es que encontramos IAoS en pacientes con diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca. El caso aislado publicado que aporta informacin sobre el estado sintomtico comunica disnea como motivo de consulta2, lo que concuerda con nuestros hallazgos. El fenmeno parece mostrar, por lo tanto, cierta especificidad para la insuficiencia cardiaca, aunque sera preciso estudiar poblaciones mayores para confirmarlo y valorar su utilidad diagnstica. El hallazgo ecocardiogrfico de IAoS con inefectividad mecnica ocasional en un paciente con fibrilacin auricular crnica nos llev a hacer un estudio Holter para valoracin de la respuesta ventricular y la presencia de doble fisiologa nodal6. La modulacin del nodo
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Fig. 2. Espectro Doppler continuo obtenido desde la ventana apical de cinco cmaras del tracto de salida del ventrculo izquierdo en el paciente 5 de la tabla 2. A: se observa que los latidos segundo y cuarto no consiguen generar la suficiente presin para generar flujo antergrado, con la consiguiente persistencia del flujo de insuficiencia artica en la sstole. B: espectro obtenido 6 semanas despus de la criomodulacin del nodo auriculoventricular, con supresin de los intervalos RR cortos y del fenmeno de insuficiencia artica sistlica.

paciente haba sido sometido previamente a intentos de cardioversin elctrica externa con recurrencia precoz de la arritmia pese a tratamiento con amiodarona. En el momento del ingreso, el paciente llevaba un ao sin antiarrtmicos orientado a una estrategia de control farmacolgico de la respuesta ventricular. El ecocardiograma del ingreso mostr ventrculos normales, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 50%, dilatacin auricular izquierda e insuficiencia artica con fenmeno de IAoS (fig. 2A) en latidos ventriculares con RR corto. El hallazgo ecocardiogrfico de IAoS que revelaba ineficacia mecnica por la arritmia motiv un estudio Holter dirigido a la identificacin de doble fisiologa nodal en el seno de FA mediante el histograma de frecuencias6, que fue demostrada en este caso. Se practic con xito modulacin del nodo auriculoventricular (AV) mediante ablacin de la va lenta7 con catter de crioablacin de forma ambulatoria tras la estabilizacin clnica. Seis semanas tras el procedimiento, un ecocardiograma mostr la desaparicin del fenmeno de IAoS (fig. 2B). En un Holter del mismo da, el histograma de frecuencias demostr el cese de conduccin por la va lenta. En ese tiempo, y sin cambios en el tratamiento mdico o rgimen de vida, el paciente mejor el estado clnico global subjetivo. La frecuencia cardiaca media baj de 88 a 78 lat/min, la porcin N-terminal del propptido natriurtico tipo B (NT-proBNP) baj de 1.011 a 432 pg/ml, y pas de realizar 8 a 13 min de ejercicio en sendas ergo-

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AV (mediante la ablacin de la va lenta) con un catter de crioablacin logr eliminar los latidos conducidos con RR ms cortos y se demostr un aumento de la eficiencia mecnica con la desaparicin de la IAoS (fig. 2), acompaados de una clara mejora sintomtica y reduccin de NT-proBNP. La modulacin del nodo AV podra ser una opcin teraputica en estos pacientes7. Recientemente ha aumentado la disponiblidad y el empleo de catteres de crioablacin en los laboratorios de electrofisiologa8, en parte por su mayor seguridad. Demostramos que el empleo de crioablacin para la modulacin del nodo AV es, por lo tanto, una alternativa factible. Su efectividad, el aumento de seguridad respecto a la modulacin del nodo AV con radiofrecuencia y la utilidad del hallazgo ecocardiogrfico de IAoS para la deteccin de pacientes en fibrilacin auricular con doble fisiologa nodal que se podran beneficiar esta terapia precisaran estudios especficos. En conclusin, la insuficiencia artica sistlica no es un hallazgo excepcional en la prctica clnica hospitalaria habitual. Se presenta con cierta especificidad en pacientes con insuficiencia cardiaca clnica. La utilidad de su deteccin en el diagnstico, el pronstico y la gua de los tratamientos en la insuficiencia cardiaca est por determinar.

BIBLIOGRAFA

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