Blanca Mellor Mars y Massimiliano Aragona

De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la nosografa psiquitrica

RESUMEN: Las profundas anomalas a las que se enfrenta la nosografa psiquitrica y la proliferacin de propuestas alternativas y revolucionarias as el diagnstico dimensional, pueden comprenderse a travs de un anlisis kuhniano. PALABRAS CLAVE: Nosografa, diagnstico, categora, dimensin. SUMMARY: The deep anomalies which the current psychiatric nosography is facing and the proliferation of alternative and revolutionary proposals including the dimensional diagnosis, can be understood through a kuhnian analysis. KEY WORDS: Nosography, diagnosis, category, dimension.

Encontrndonos a las puertas de la publicacin del DSM-V, que se espera alrededor de 2010, se ha solicitado a los investigadores que contribuyan a la documentacin base que los planificadores del DSM-V debern utilizar para su revisin1. Esto implica tanto consideraciones tericas, como estudios empricos. Una visin general sobre el actual debate pone de manifiesto que dos puntos de vista opuestos estn ahora en conflicto. Por un lado, est el enfoque conservador, que insiste en que los cambios en los criterios del actual sistema de diagnstico tienen muchas posibles desventajas2: a) los cambios deberan ser aprendidos por miles de clnicos; b) las formas de registro mdico, entrevistas estructuradas y otros documentos relacionados con la salud tendran que ser modificados; los metaanlisis, estudios longitudinales y de las comparaciones entre los pacientes seleccionados con los nuevos y antiguos criterios podran verse afectados; c) cambios demasiado frecuentes podran desacreditar el proceso de revisin y ridiculizar el sistema DSM. Como consecuencia de ello, los investigadores que proponen un enfoque conservador sugieren modificar el cumplimiento de los criterios diagnsticos DSM slo en los pocos casos en que la evidencia emprica de la necesidad de cambio es convincente3.

1 KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A., Introduction, en KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A. (eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric Association, 2002, pp. XVXXIII. 2 ROUNSAVILLE, J., y otros, Basic Nomenclature Issues for DSM-V, en KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A. (eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric Association, 2002, pp. 1-29. 3 KENDELL, R. E., Five Criteria for an Improved Taxonomy of Mental Disorders, en HELZER, J. E.; HUDEZIAK, J. J. (eds.), Defining Psycopathology in the 21st Century. DSM-V and Beyond, Washington D. C., American Psychiatric Publishing, 2002, pp. 14-15.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 217-228, ISSN 0211-5735.

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En contraposicin a esta visin estn los autores que, aunque reconocen el gran xito del sistema de DSM en la mejora de los diagnsticos psiquitricos, se ven desalentados, al mismo tiempo, por los pobres resultados obtenidos en los archivos como diagnstico, validez y utilidad clnica. Por ejemplo, Kupfer, First y Regier escriben: En los ms de 30 aos desde la introduccin de los criterios de Feighner por Robins y Guze, que eventualmente condujo al DSM-III, el objetivo de la validacin de estos sndromes y el descubrimiento de etiologas comunes ha seguido siendo difcil de alcanzar. A pesar de los muchos candidatos propuestos, ningn marcador de laboratorio ha demostrado ser especfico en la identificacin de ninguno de los sndromes definidos del DSM. Estudios epidemiolgicos y clnicos han mostrado ndices extremadamente altos de comorbilidad entre los trastornos, socavando la hiptesis de que los sndromes representan diferentes etiologas. Adems, estudios epidemiolgicos han demostrado un alto grado de inestabilidad diagnstica a corto plazo para muchos trastornos. Con respecto al tratamiento, la falta de especificidad es la regla ms que la excepcin4. Opiniones como la siguiente se propagan rpidamente entre los investigadores: La investigacin centrada exclusivamente en el perfeccionamiento de los sndromes definidos en el DSM tal vez nunca tenga xito en el descubrimiento de su etiologa subyacente. Para que eso ocurra, puede que sea necesario un an desconocido cambio de paradigma5. El uso del trmino tcnico paradigma es significativo, y remite a la teora de Kuhn sobre las revoluciones cientficas6. Pues bien, con el presente trabajo se tratar de hacer una revisin crtica a la historia de la reciente clasificacin psicopatolgica, desde la etapa inmediatamente anterior al nacimiento del DSM, pasando por sus diferentes ediciones, hasta la crisis actual. Se analizarn las anomalas en trminos kuhnianos del DSM con la mirada puesta en una inminente revolucin; en particular se discutir el diagnstico dimensional, que es una de las alternativas ms plausibles que se presentan actualmente.

La ciencia segn Kuhn Podemos dividir esquemticamente la evolucin kuhniana de las ciencias en cuatro fases7: 1) Periodo preparadigmtico. Se caracteriza por la ausencia de un cuerpo terico comn y por la coexistencia de diferentes escuelas en competicin cada
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KUPFER y otros, 2002, p. XVIII. KUPFER y otros, 2002, , p. XIX. KUHN, T. S., The Structure of Scientific Revolutions, Chicago, University of Chicago Press, 1962. Ibdem.

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una de las cuales posee su propio escenario cultural, principios tericos, formas de enfocar los problemas y modalidades (conceptuales, y a veces tcnicas) de afrontarlos. Cada escuela retiene estar en lo cierto, emplea muchas energas en mejorar sus presupuestos tericos y sobre stos polemiza con las dems escuelas. As que no hay un modo comn y compartido de abordar los problemas de una determinada disciplina. 2) Nacimiento del paradigma y periodo de ciencia normal. En el seno de las escuelas se empieza a profundizar en aquellos problemas que resultan ms adecuados al planteamiento de la propia corriente. Llegado un punto puede suceder que una de ellas empiece a destacar en la explicacin de determinados fenmenos. Un nuevo paradigma se impone en el momento en el que demuestra una superioridad explicativa respecto a otras formas de afrontar el problema. El primer efecto que induce el paradigma naciente ser su aceptacin progresiva por parte de la comunidad cientfica, que con el tiempo encontrar en ste un lenguaje comn. Entre los efectos derivados del nacimiento de un paradigma se observa: a) un empleo ms eficaz de las energas (antes destinadas a la confrontacin polmica con escuelas adversarias); b) una aceptacin compartida de los principios y conceptos asimilados (ahora como versin oficial recogida en los manuales); c) una metodologa codificada; d) una articulacin del campo ms rgida en la que la investigacin est ms orientada y es selectiva concentrndose en aspectos ms sutiles y complejos y dirigindose consecuentemente a una restringida parte de la comunidad cientfica a travs de revistas especializadas. En este periodo, llamado de ciencia normal, el cientfico es instruido a nivel conceptual y prctico, segn el paradigma reinante. Kuhn habla de obreros que resuelven problemas de forma anloga a la resolucin de un puzzle o rompecabezas, situacin en la cual basta con seguir unas reglas predeterminadas, sabiendo que la solucin existe y que lo resolver quien sea suficientemente capaz. 3) Crisis. Puede ocurrir que algunos de los problemas que emergen de la aplicacin del paradigma demuestren ser verdaderas anomalas y no simples contratiempos. Para Kuhn, las anomalas no son slo problemas que no se consigue resolver o que persisten. Son la consecuencia de la forma en que se enfocan los fundamentos mismos del sistema, los puntos en conflicto con los presupuestos centrales del paradigma, que adquiriendo un peso lo suficientemente importante se resisten a ser resolubles desde los criterios, reglas y mtodos del sistema imperante, comenzando a observarse una estrecha relacin entre aquellos y los fundamentos mismos de ste. Empieza a plantearse entonces la posibilidad de que modificando los presupuestos puedan eliminarse las anomalas. 4) Revolucin. Una vez instaurada la crisis y puestos en entredicho los fundamentos del paradigma, proyectando la superacin de los problemas desde presupuestos diferentes, numerosos investigadores comienzan a plantear nuevas teo-

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ras incompatibles con el viejo paradigma. Se inicia entonces una lucha que podr llevar a una revolucin y a la sustitucin del sistema anterior por parte de una de las alternativas.

El DSM como paradigma kuhniano Una reformulacin, en clave kuhniana, del debate sobre el diagnstico psiquitrico con vistas al DSM-V8 ha sugerido que con el DSM-III la nosografa psiquitrica entr en una fase paradigmtica. Desde esta perspectiva, la historia reciente de la clasificacin psiquitrica adquiere un matiz diferente y, como se intentar mostrar en este escrito, tambin el actual debate con miras al DSM-V adquiere una claridad global. 1) Periodo preparadigmtico Tentativas modernas de sistematizacin de la clasificacin psiquitrica se han sucedido en el tiempo hasta que a finales del siglo XIX, caracterizado por un clima favorable al positivismo cientfico, se pasa de las descripciones de sndromes especficos a la sistematicidad que encontramos en Kraepelin quien en su tratado de psiquiatra9 da importancia a la observacin continuada del enfermo para una nosologa descriptiva basada en un cuadro general en el que tiene especial relevancia la evolucin de la patologa y el pronstico como criterio esencial. Sin embargo, aunque la clasificacin kraepeliniana constituyese un avance importante en la nosografa psiquitrica y a pesar de su notable influencia sobre el pensamiento psiquitrico, no lleg a constituirse un nico sistema dominante de clasificacin sobre esa base. Durante la primera mitad del siglo XX la situacin sigui caracterizndose por diferentes escuelas de pensamiento que elaboraban autnomamente su propia clasificacin de las patologas mentales. Para Minkowski, la nosografa psiquitrica se caracterizaba por ser el centro de polmicas entre pases, entre escuelas e incluso entre psiquiatras. La demencia precoz de Kraepelin chocaba con la nosografa de Magnan en Francia, fundada sobre la idea de degeneracin, por lo que no todos los psiquiatras franceses adoptaron el punto de vista de Kraepelin. Rgis mantena en toda su extensin el concepto de confusin mental, y este diagnstico invada el campo de la demencia precoz de Kraepelin. Por otra parte, los lmites entre esta entidad mrbida y otras enfermedades mentales,
8 ARAGONA, M., Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove idee sulla diagnosi tra filosofia della scienza e psicopatologia, Roma, Editori Riuniti, 2006. 9 KRAEPELIN, E., Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte, Leipzig, Barth, 1903-1904.

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tales como los delirios de interpretacin o persecucin (paranoico), o psicosis crnica alucinatoria no eran precisos ni universalmente aceptados. La psicastenia de Janet invada el campo de la esquizofrenia de Bleuler, y viceversa10. En general este contexto describe una situacin tpicamente preparadigmtica, a la que se haba tratado de hacer frente comenzando a acordar una terminologa diagnstica, as en 1948 la Organizacin Mundial de la Salud haba publicado la 6. edicin del Cdigo Internacional de Clasificacin de las Enfermedades, la ICD, en la que se inclua por primera vez una clasificacin de las patologas mentales11. Seguido, en 1952, por la publicacin del primer Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra, que inclua un glosario con la descripcin de las categoras diagnsticas del APA12. 2) DSM-III, el nacimiento de un paradigma En los aos siguientes contina este esfuerzo de elaboracin de glosarios con la descripcin de las categoras diagnsticas, encaminados a la adopcin, por parte de los clnicos, de un lenguaje comn para el diagnstico psiquitrico. Sin embargo, un estudio ya clsico13 mostr que los psiquiatras de diferentes pases (britnicos y americanos), a pesar de compartir el mismo glosario diagnstico, tendan a hacer al mismo paciente, diagnsticos diferentes. Se vio que no bastaba que el trmino diagnstico fuese el mismo, porque era el propio acto diagnstico (el juzgar el caso individual x como perteneciente a la categora y) el que resultaba cuestionable, la evaluacin de diagnstico estaba demasiado ligada a la subjetividad del clnico y a sus conocimientos generales sobre las patologas (que a su vez dependan mucho de su pertenencia a una escuela de pensamiento determinada). Esto comport una baja fiabilidad de los datos epidemiolgicos y la imposibilidad de realizar comparaciones entre estudios y, como consiguiente, una dificultad para la comunicacin cientfica. La conciencia de este problema hizo que se proyectase extender la medida de consenso al acto diagnstico mismo. La mayor innovacin del DSM-III fue la propuesta de utilizacin de criterios diagnsticos especficos (modificando parcialmente una modalidad diagnstica innovadora ya presente en los llamados cri-

MINKOWSKI, E., Trait de psychopatologie, Pars, PUF, 1966. WORLD HEALTH ORGANIZATION, Manual of the International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, Ginebra, World Health Organization, 1948. 12 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington D. C., American Psychiatric Press, 1952. 13 KENDELL, R. E., y otros, Diagnostic Criteria of American and British Psychiatrists, Archives of General Psychiatry, 1971, 25, pp. 123-130.
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terios de Feighner14, que pueden ser considerados justamente precursores directos del DSM-III. Con la introduccin de los criterios diagnsticos operativos explcitos y necesarios para la diagnosis se produce un cambio de poca en el contexto de la diagnosis psiquitrica: slo en el caso de que stos fueran satisfechos sera posible hacer el diagnstico concreto. Se trataba por tanto de limitar la subjetividad del clnico mejorando as la comunicacin y comparacin entre pases u orientaciones diferentes. El uso de criterios operativos, una combinacin de convencionalismo y empirismo y la categorizacin de las diagnosis en un plano exclusivamente descriptivo encaminado a obtener, mediante la ateoricidad causal, la mxima fiabilidad diagnstica entre clnicos, fueron los factores que habran llevado a una revolucin en los fundamentos de la clasificacin psiquitrica y haran del DSM-III un paradigma nosogrfico. La confirmacin de que con el DSM-III la nosografa psiquitrica haya entrado en una verdadera y propia fase paradigmtica puede comprobarse a efectos prcticos15. Despus de la introduccin del DSM-III, este sistema de clasificacin: a) traspas los lmites de la psiquiatra americana para ser utilizado en todo el mundo (como lo evidencian los numerosos idiomas a los que ha sido traducido); b) tuvo influencia en la OMS, que incluy en la 10. edicin de la CIE los criterios diagnsticos especficos, siguiendo en esto la lnea trazada por el DSM-III; c) empez a ser utilizado por trabajadores de diferente formacin y orientacin sobre el origen de la patologa mental (de hecho casi todos los manuales recientes de psiquiatra o psicopatologa de diversos enfoques tericos recurren al mismo al organizar sus contenidos); d) como sucede con cada paradigma, el DSM se ha convertido en el lenguaje estndar para la investigacin psiquitrica. Un anlisis bibliomtrico16 en la base de Datos PsycInfo encontr que durante el perodo 1987-2004, 32.098 artculos se publicaron siguiendo los criterios DSM, mientras que las investigaciones basadas en orientaciones diagnsticas preparadigmticas eran la minora.

La crisis actual Despus de aos de dominio del DSM sobre el campo nosogrfico, en los ltimos aos se han vuelto cada vez ms frecuentes los trabajos crticos sobre el

14 FEIGHNER, J. P., y otros, Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research, Archives of General Psychiatry, 1972, 26, pp. 57-63. 15 Aragona, 2006. 16 SPROCK, J.; HERRMANN, D., Relative Size of the Literatures for Psychopathological Disorders: Number of Articles Pertaining to DSM-IV Diagnostic Categories, Journal of Clinical Psychology, 2000, 56, pp. 491-504.

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mismo que tienden a poner de relieve sus lmites, como los mencionados en la introduccin17. La cuestin es si se trata de un hecho perifrico, o es el signo de una verdadera crisis del paradigma cientfico dominante. La idea que defiende este escrito es que problemas como la enorme tasa de comorbilidad, la heterogeneidad interna de los diagnsticos y su falta de especificidad no son slo problemas empricos, sino anomalas. Por ejemplo, se ha visto que en el caso de los trastornos mentales del DSM, la comorbilidad psiquitrica se convierte en una consecuencia en gran medida arbitraria de los signos y sntomas seleccionados como criterios diagnsticos, y, por tanto, vara en funcin de la evolucin de las prcticas de diagnstico18. Como seal Mai, esto se debe a varios factores que contribuyeron a la aparicin de la comorbilidad como un subproducto del sistema de clasificacin de la DSM: a) la regla implcita de que el mismo sntoma puede no aparecer en ms de un trastorno (por ejemplo, excluyendo el sntoma ansiedad de los criterios de depresin mayor aument la comorbilidad entre depresin y trastorno de pnico); b) la proliferacin de las categoras diagnsticas debido a la divisin de actitudes (si se hacen demarcaciones que no existen en la naturaleza, la probabilidad de tener que hacer varios diagnsticos en un caso individual evidentemente aumentan19, c) el limitado nmero de reglas jerrquicas, d) el uso de criterios operacionales. En un reciente debate sobre el tema20 se resalt que la comorbilidad es un artefacto del DSM, no slo por sus caractersticas internas, sino tambin por razones filosficas (prevalencia del empirismo sobre convencionalismo) que en los aos ms recientes, han llevado a la eliminacin de muchas reglas jerrquicas de exclusin, haciendo explotar el fenmeno. En consonancia con esta descripcin, la comorbilidad ha ido cambiado gradualmente de una oportunidad de aprovechar la informacin pertinente, subestimada en los sistemas categricos que excluyen la posibilidad de registrar mltiples diagnsticos, a un desafo para la psiquiatra, y finalmente a una anomala que pone en tela de juicio la propia credibilidad del sistema de clasificacin DSM, exigiendo su posible crisis. Adems, se seal21, la estrecha relacin entre cuestiones aparentemente diferentes: por ejemplo: a) la sustitucin de criterios monotticos (en los que la diagnosis slo puede ser efectuada siempre y cuando se satisfagan todos y cada uno de los sntoVase nota 1. LILIENFELD, S. O.; WALDMAN, I. D.; ISRAEL, A. C., A Critical Examination of the Use of the Term Comorbidity in Psychopathology Research, Nueva York, Clinical Psychology, 1994, 1, pp. 71-83 (p. 75). 19 MAI, M., Psychiatric Comorbidity: an Artefact of Current Diagnostic Systems?, The British Journal Psychiatry, 2005, 186, pp. 182-184. 20 ARAGONA, M., The Role of Comorbidity in the Crisis of the Current Psychiatric Classification System. Philosophy, Psychiatry and Psychology, en prensa. 21 ARAGONA, 2006.
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mas previstos para una patologa dada) por criterios politticos (en los que, dado un listado de sntomas no jerarquizados, no todos son imprescindibles para el diagnstico, bastando un cierto nmero) lleva a la heterogeneidad interna de las diagnosis; b) como consecuencia se busc reducir la heterogeneidad dividiendo la resultante categora diagnstica, cuando resultaba demasiado amplia y heterognea, en distintos trastornos de dimensin menor que se suponan ms fiables y homogneos; c) ello ha comportado, sin embargo, una mayor probabilidad de que aquellos se presenten a la vez en un mismo paciente y, por tanto, ha aumentado la probabilidad de comorbilidad. Por ltimo, se observ que, a menudo, las posibles estrategias de solucin de estos problemas disponibles dentro del paradigma (como la comorbilidad), o son tericamente inaceptables, o si se introdujesen, produciran (como en el caso de la liberalizacin de la comorbilidad) efectos prcticos (en este caso constituira un aumento espectacular de las tasas de comorbilidad) que podran agravar la crisis del DSM aumentando la presin hacia una solucin revolucionaria22. Alternativas revolucionarias. El ejemplo del diagnstico dimensional Como respuesta a la profunda crisis que vive la nosografa actualmente se presentan como posibles varias alternativas. Consideraremos como ejemplo la alternativa dimensional, que se enfrentara a la visin categorial mantenida en el DSM-III y sucesivas ediciones, como una de las propuestas revolucionarias con ms peso, al menos en el mbito de los trastornos de personalidad23. En general, el diagnstico dimensional se opone a una visin de los trastornos mentales que los considera entidades biomdicas concretas, de naturaleza diferente entre ellas, asuncin sta que parece demasiado optimista si consideramos que en el mismo paciente coinciden, a menudo, diferentes trastornos y que esto se debe a una superposicin de sntomas. Se comprueba adems que en un grfica de distribucin de los sntomas de un trastorno no aparecen zonas claras que lo separen de otro sino ms bien un continuo que se observa tambin al considerar el umbral entre los ejes I y II (entre los trastornos mayores y los de personalidad), lo mismo sea dicho para el umbral diagnstico que separa los trastornos de la normalidad. Si los umbrales se demuestran arbitrarios parece necesario introducir un sistema en el que los sntomas sean considerados como niveles de intensidad, ms o menos funcionales, presentes en todas las personas, que podran situarse a lo largo de un continuo dimensional.
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ARAGONA, en prensa. WIDIGER, T. A., Dimensional Models of Personality Disorder, World Psychiatry, 2007, 6, pp. 79-83.

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De un anlisis de las caractersticas de las varias propuestas de diagnstico dimensional24, emergen las caratersticas comunes y los lmites de cada una de ellas, adems de algunos puntos en comn con el diagnstico categorial. Las dimensiones, al igual que las categoras, se refieren al plano fenomnico-descriptivo. Sin embargo, para hablar de verdaderas dimensiones, los fenmenos deben tener una distribucin continua, es decir, variar cuantitativamente, de forma que puedan ser medidos. El problema que surge deriva del hecho de que slo algunos responden a esta caracterstica; algunos impulsos son del tipo todo o nada, la gradualidad se pierde en el momento de la accin. En el caso del anlisis factorial, la complicacin subyacente se debe a su propia naturaleza, que transforma en dimensin cualquier fenmeno. Por su parte, la consecuencia derivada de la distribucin normal es que se extiende del extremo normal al patolgico a medida que aumenta la intensidad de los fenmenos que se estn midiendo, en cuyo caso la variacin es cuantitativa, lo que supone que cada lnea de demarcacin entre norma y patologa no es inherente al objeto de evaluacin pero ser definida convencionalmente por el observador segn su finalidad. Sin embargo puede suceder que existan a su vez sntomas que cambian tambin cualitativamente, fenmenos que existen slo en la patologa y no tengan una correspondencia en la norma, y que, en el caso de variar cuantitativamente pueden necesitar un juicio de valor adems de una evaluacin estadstica. Por un lado, todas las desviaciones respecto a la norma son patolgicas y por otro existen patologas que, siendo endmicas en la poblacin, no se desvan de la media. Las dimensiones son trans-nosogrficas dado que no son especficas de una categora diagnstica. Esto queda respaldado por el hecho de que los fenmenos psicopatolgicos no son exclusivos de un solo sndrome, sino que estn presentes en muchas categoras diagnsticas. Se observa, sin embargo, que bajo el mismo nombre se alude a menudo a diversos fenmenos. Hace falta, por tanto, un anlisis psicopatolgico ms pormenorizado de las diferencias fenomenolgicas. Otra propiedad imprescindible de las dimensiones es la de homogeneidad, sin la cual no puede darse continuidad ni cuantificacin. Este requisito, junto al requerimiento de independencia que tienen las dimensiones tanto en el plano descriptivo como en el funcional y en el teraputico es sin, embargo, al igual que en las categoras, relativo en la evaluacin prctica (tanto los trastornos como las dimensiones son internamente heterogneos; los trastornos son independientes, en teora, y sin embargo observamos que coexisten en la comorbilidad, las dimensiones son tericamente independientes, pero a menudo co-varan).

24 VELLA, G.; ARAGONA, M., Metodologia della diagnosi in psicopatologia. Categorie e dimensioni, Turn, Bollati Boringhieri, 2000.

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Asimismo, deberan gozar en principio de una ausencia de jerarquas, es decir, estar siempre en el mismo plano, tener la misma importancia clnica; sin embargo la prctica del clnico evidencia la presencia de jerarquas que condicionan su proceder. Por otro lado, el punto ms dbil de esta aproximacin, igual que sucede al hablar de categoras, concierne al hecho de que no se pueda, por el momento, y dado el estado de la ciencia, afirmar una individuacin de las dimensiones (como en el caso de las categoras), ya no sobre la base de los fenmenos, sino sobre la correspondiente funcin neurobiolgica alterada. Hay dos importantes diferencias entre ambos tipos de diagnstico: la capacidad para graduar la intensidad de la enfermedad en las dimensiones (y, aunque esto no siempre es factible, no hay duda de que algunos fenmenos psicopatolgicos se caracterizan mejor si se consideran como una tendencia a); y en el hecho de que las dimensiones no requieren una distincin clara norma/patologa, por lo que evitan que se pierda informacin subyacente. Estos son los puntos a favor que con frecuencia sostienen los dimensionalistas. Se complementan, creemos, con otro que en nuestra reformulacin kuhniana parece crucial. De hecho, se ha visto la importancia del papel desempeado por la comorbilidad en la crisis del DSM. Qu sucedera a este nivel en caso de introducir un diagnstico dimensional? Recientemente se denunci que con el diagnstico dimensional el caso nico no se ajustara a una categora (por ejemplo, un caso de la esquizofrenia), sino que en cada sujeto se medira un nmero de dimensiones predeterminadas. El resultado de este procedimiento alternativo sera un nico perfil para cada paciente en un momento dado. En este caso, el concepto de comorbilidad (la coexistencia de dos o ms trastornos en el mismo paciente) sera absurdo: en efecto la coexistencia de varias dimensiones en el mismo sujeto es lo normal, el resultado esperado, derivado de la utilizacin de un modelo dimensional. En consecuencia, en este contexto, la posicin de comorbilidad sera acaso anloga a la teora de los epiciclos ptolemaicos o al phlogiston de la Qumica antes de Lavoisier25. En otras palabras, se tratara de una verdadera revolucin diagnstica. Es, ste por tanto, el futuro cercano del diagnstico psiquitrico? Quiz s, y sin embargo no se pueden dejar de sealar algunos puntos muy problemticos a da de hoy: a) una mirada al campo dimensional evidencia inmediatamente que no existe un nico modelo de dimensiones disponibles, sino que muchos de ellos compiten entre s. Es previsible que no tenga fuerza suficiente para engendrar una revolucin hasta que no ofrezca un nico modelo alternativo al DSM. b) la menor naturalidad de las operaciones de diagnstico dimensional (a menudo basadas en

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ARAGONA, en prensa.

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bateras de pruebas), en comparacin con la tendencia a categorizar (sea porque, en general, el ser humano conoce categorizando, sea porque el diagnstico psiquitrico categrico es mucho ms similar al diagnstico mdico, y, por tanto, ms comnmente utilizado en la cultura occidental) sugiere que habr resistencias a este tipo de innovacin; c) entre las caractersticas esenciales de cualquier taxonoma categorial est la de estar abierta, en el sentido de que si en un futuro se descubre una nueva categora sta pueda ser incluida en la clasificacin, sin invalidar el sistema. Considrese el caso extremo del descubrimiento del ornitorrinco; es cierto que pasaron dcadas antes de encontrarle un lugar en la clasificacin de los animales, y sin embargo al final se logr sin invalidar el sistema26. En el caso del diagnstico dimensional tal como lo conocemos hoy, sin embargo, hay un nmero definido de dimensiones bsicas a evaluar (por ejemplo, cinco en los Cinco Grandes de personalidad), y no parece que el sistema ofrezca la posibilidad de aadir nada sin transformarse en algo diferente.

Conclusiones Se ha planteado aqu que el actual debate adquiere mayor claridad si se reconceptualiza siguiendo la descripcin kuhniana del modo en que avanzan las ciencias. Incorporada en este marco ms amplio, los problemas de la actual clasificacin psiquitrica (por ejemplo, comorbilidad y heterogeneidad interna de los diagnsticos) han resultado ser anomalas kuhnianas reales que proceden directamente de la forma en que se ha organizado el DSM y, en consecuencia, ponen en crisis el sistema. Esta afirmacin, que en este trabajo se ha justificado a travs de un anlisis de las caractersticas intrnsecas del DSM, se ha puesto a prueba adems, mediante un anlisis emprico bibliomtrico27; este estudio determin que a pesar de que el DSM sigue siendo el sistema de clasificacin ms utilizado en la investigacin internacional, sin embargo, su ritmo de crecimiento en comparacin con el de algunos modelos alternativos (diagnstico de espectro y diagnstico de dimensional) sugiere que empieza a evidenciar los primeros indicios de una posible crisis, mientras que dos modelos alternativos estn creciendo con rapidez, pero no son todava tan fuertes como para lograr a da de hoy, una revolucin cientfica. En la ltima parte, se valor, a modo de ejemplo, uno de estos modelos alternativos, el dimensional, vindose que no slo algunos lmites inherentes a sus
ECO, U., Kant y el ornitorinco, Barcelona, Lumen, 1998; or. 1997. ARAGONA, M., A Bibliometric Analysis of the Current Status of Psychiatric Classification: the DSM Model Compared to the Spectrum and the Dimensional Diagnosis, Italian Journal of Psychopathology, 2006, 12, pp. 342-351.
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caractersticas, sino sobre todo algunos de los principales puntos son hoy muy problemticos (nivel an preparadigmtico, falta de naturalidad en la prctica clnica, tendencia a ser un sistema cerrado) confirman tambin desde el punto de vista de la teora, que el sistema an no est listo para subvertir el DSM. Esto implica, que mientras que por un lado el emperador est desnudo, por otro, la direccin futura no est todava trazada; en los prximos aos los investigadores hallarn cada vez ms margen para disear y probar modelos de diagnstico innovadores.

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Blanca Mellor Mars. Estudiante de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid; Massimiliano Aragona. Profesor de Filosofa de la Psicopatologa, Universidad La Sapienza, Roma. ** Correspondencia: Blanca Mellor Mars. C/ del Fresno, 116. 28918. Legans. Madrid. blancamellormarsa@hotmail.com ** Fecha de recepcin: 9-VI-2008 (aceptado el 15-VI-2008).