Sedentarismo

Tesis Doctoral
M Antonia Rodrguez Pareja
I.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA 1.- ACTIVIDAD FISICA, SEDENTARISMO Y SALUD En la actualidad se acepta ampliamente que unos niveles moderados de actividad fsica regular ofrecen muerte prematura. Antes de empezar a valorar los beneficios aportados por la actividad fsica, deberamos conocer las descripciones de actividad fsica, salud y sedentarismo, entre otros conceptos. beneficios para la enfermedad y salud y estn asociados con un menor riesgo de
1.1.- Actividad fsica. Existen mltiples definiciones de actividad fsica y es importante no confundirla con la prctica deportiva exclusivamente o la forma fsica que se define como ,la capacidad que tiene el cuerpo para realizar cualquier tipo de ejercicio donde muestra que tiene resistencia, fuerza, agilidad, habilidad, subordinacin, coordinacin y flexibilidad. La actividad fsica podemos definirla como movimiento corporal producido por la contraccin esqueltica que incrementa el
Tesis Doctoral
gasto de energa por encima del nivel basal. (Corbin et al. 2002, 2005 Christine et al. 2001). Si bien, esta no es la nica concepcin, cabe aadir otras definiciones encontradas, como: cualquier actividad que involucre movimientos significativos del cuerpo o de los miembros, (University of Western Australia and the Centre for Health Promotion and Research Sydney 1999) o la dada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1997 todos los movimientos de la vida diaria, incluyendo el trabajo, la recreacin, el ejercicio, y actividades deportivas. Considerando cada una de estas definiciones, se podra decir que la actividad fsica comprende diferentes dimensiones, formas y/o subcategoras. (Corbin 2002). Por todo lo anterior, podramos decir que el ejercicio fsico es cualquier movimiento corporal repetido y destinado a conservar la salud o recobrarla. A menudo tambin es dirigido hacia la mejora de la capacidad atltica y/o la habilidades. El ejercicio fsico frecuente y regular es un componente necesario en la prevencin de algunas enfermedades otras. como problemas cardiacos, enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso, dolores de espalda entre
1.2.- Sedentarismo No existe una definicin clara y universal del sedentarismo, quizs porque siempre ha sido ms fcil hablar del concepto contrario, de la actividad fsica.
Tesis Doctoral
Algunos autores toman la totalidad del gasto energtico diario y derivan el sedentarismo como fraccin entre el consumo energtico realizado en actividades que requieren al menos 4 equivalentes metablicos (MET) y el consumo energtico total (Bernstein, 1999). El MET es la unidad de medida del ndice metablico y se define como la cantidad de calor emitido por una persona en posicin de sentado por metro cuadrado de piel, aunque sobre este concepto se profundizar ms adelante. Otros lo centran en el gasto durante el tiempo libre, definindolo en funcin del cociente entre las actividades de ocio realizadas con gasto de 4 ms MET y la energa total consumida durante el tiempo de ocio (Varo et al. 2003). Pero, en la prctica clnica, los conceptos basados en el gasto energtico son de difcil aplicacin porque requieren clculos laboriosos y la lucha contra el sedentarismo precisa un concepto de ms fcil utilizacin. Cabrera de Len en 2007 public en la revista espaola de cardiologa un artculo en el que compara dos definiciones diferentes de sedentarismo para averiguar cul es ms efectiva para detectar su relacin con el sndrome metablico (SM) y otros factores de riesgo cardiovascular, el objetivo del estudio era averiguar si el concepto de sedentarismo basado en el tiempo de ocio activo es tanto o ms efectivo que el concepto basado en el porcentaje de energa consumida para detectar la relacin de la inactividad fsica con el SM y otros factores de riesgo cardiovascular. Concluy que, dada su mayor eficiencia, en la prctica clnica es recomendable el uso del concepto de sedentarismo basado en averiguar si el paciente realiza 25-30 min diarios de ocio activo.
Tesis Doctoral
Segn la OMS, un adulto sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 min de actividad fsica de intensidad moderada, todos o casi todos los das (OMS 2006). La prevalencia de sedentarismo en mujeres (70%) es superior a la de los varones(40%)( Cabrera de Len et al. 2007) 1.3.- Salud Existen varias concepciones para la definicin de salud. Clsicamente la salud se ha definido en contraposicin a la enfermedad. As, salud es el estado del ser orgnico que ejerce normalmente todas las funciones, mientras enfermedad se refiere a la alteracin ms o menos grave de la salud. En la antigedad estar sano equivala a poder desarrollar las actividades cotidianas. Alguien con capacidad para el trabajo y las relaciones familiares y sociales era considerada sana, aunque padeciese algunos de los procesos que hoy consideramos enfermedades. Se trataba de una nocin sumamente pragmtica que hacia compatible la definicin de sano con el sufrimiento de algunas molestias, siempre que stas no afectaran decisivamente a la actividad ordinaria. Con la llegada de la medicina cientfica se generaliza la visin fisiologista, dominada por criterios negativos al considerar que la salud es la ausencia de enfermedad. Se buscaban lesiones subyacentes como causa de enfermedad. El estado de salud se define
Tesis Doctoral
negativamente como ausencia de una entidad morbosa, es decir, de una lesin orgnica o un trastorno funcional objetivables. En la segunda mitad del pasado siglo comenz a adoptarse una perspectiva de la salud que trascenda este binomio. En 1956, Ren Dubos expres una concepcin bidimensional de la salud, referida tanto al bienestar fsico como mental: "Salud es un estado fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado". Tambin en la dcada de 1950 Herbert Dunn aport una descripcin de la salud de la que inclua tres grandes aspectos de la misma: orgnico o fsico, psicolgico y social. Esta incorporacin de la dimensin social fue adquiriendo un progresivo nfasis en los aos sucesivos. El mximo exponente de esta perspectiva amplia de la concepcin de la salud es la definicin de la OMS recogida en su Carta Fundacional del 7 de abril de 1946 y concebida originalmente por Stampar (1945): "La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades. Se trata de una definicin que result sumamente innovadora, ya que abra las puertas a una concepcin ms subjetiva y menos normativa de entender la salud. Intenta incluir todos los aspectos relevantes en la vida, al incorporar tres aspectos bsicos del desarrollo humano: fsico, mental y social. Adems, busca una
Tesis Doctoral
expresin en trminos positivos, partiendo de un planteamiento optimista y exigente ( Orozco Africano, 2006). Entre las crticas que ha sufrido esta definicin, no es la menor la que considera que equipara la salud con alguna nocin de felicidad, lo que la hace excesivamente utpica y poco realista. Tampoco facilita la medicin de la salud de acuerdo con los parmetros que emplea. Su subjetividad hace que la definicin de la OMS no ofrezca criterios de medicin para cuantificar la salud. Ciertamente, esta definicin tiene una reducida capacidad operativa, ya que, por ejemplo, todo aquel afectado incluso aunque no sea personalmente - por la tirana, la injusticia, la desigualdad, o la marginacin social, no puede ser incluido en la definicin y debera ser etiquetado como insano. Algunas voces crticas, como Milton Terris, han cuestionado este sentido absoluto de bienestar que incorpora la definicin de la OMS y han propuesto la eliminacin de la palabra completo de la misma. En la salud, como en la enfermedad, existen diversos grados de afectacin y no debera ser tratada como una variable dicotmica. Una propuesta alternativa, respetuosa con los logros de esta definicin, propugnara un enunciado del tipo: "La salud es un estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades. Existen otras relecturas de la definicin de salud, como la que la define como El logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental, social, y de capacidad de funcionamiento que
Tesis Doctoral
permiten los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. Un examen de las distintas concepciones prevalentes de la salud no debera dejar de lado la definicin propuesta en 1976 en el X Congrs de metges i bilegs en llengua catalana: La salud es una manera de vivir cada vez ms autnoma, solidaria y gozosa. Se puede entender autnoma como la capacidad de llevar adelante una vida con el mnimo de dependencias, as como un aumento de la responsabilidad de los individuos y la comunidad sobre su propia salud. La preocupacin por los otros y por el entorno vendra recogida en el trmino solidaria, mientras gozosa recupera el ideal de una visin optimista de la vida, las relaciones humanas y la capacidad para disfrutar. Otras escuelas de pensamiento, consideran la salud como un estado que se tiene o se pierde, y que su posesin implica el pleno uso de las capacidades fsicas, mentales, sociales y espirituales, para autores como Barro (1996), la salud es un bien de capital productivo y generador del crecimiento econmico. Mushkin (1962) y Grossman (1972), establecen que la salud y la educacin son determinantes del capital humano, estos autores expresan una doble connotacin, la de ser un bien de consumo y un bien de inversin de sus posibilidades. Como se ha visto las definiciones y conceptos de salud son mltiples a lo largo de la historia y ha sido definida por muchos autores, la Oficina Regional Europea de la OMS complement en 1985 la definicin de salud dndole un enfoque ms ecolgico: Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente (Nutbeam, 1986).
7
Tesis Doctoral
1.4.- Importancia en otros mbitos de la salud.
La actividad fsica ha estado asociada a la salud de las personas desde tiempos remotos. Los deportistas de la antiga civilizacin griega, ocupaban un lugar destacado dentro de la sociedad y se llegaron a endiosar sus hazaas atlticas. A lo largo de la historia se fue relacionando la longevidad de ciertas poblaciones del planeta con estilos de vida activos y adecuada alimentacin. Durante la segunda mitad del siglo XX una multitud de investigaciones ha logrado demostrar cientficamente lo que se sospechaba por datos de la observacin diaria. Uno de los primeros estudios epidemiolgicos fue desarrollado en Inglaterra a principio de la dcada de los 50 por Jeremy Morris, que ejerca su actividad mdica entre los empleados pblicos de Londres. Observ durante mucho tiempo a los choferes de mnibus y compar sus evoluciones mdicas con la de los guardas, que vendan los boletos y caminaban permanentemente por el vehculo subiendo y bajando las escaleras. Los choferes, que estaban siempre sentados, tuvieron un 35% ms de infartos de miocardio que los guardas. En Estados Unidos, el Dr. Paffenbarger sigui durante ms de treinta aos la evolucin de los alumnos de la Universidad de Harvard y comprob que aquellos que seguan realizando ejercicios fsicos despus de su perodo de estudiante tuvieron una vida ms prolongada, con cerca de un 40% menos de infartos que los ex-alumnos sedentarios. La dcada del 70 fue prdiga en investigaciones sobre los efectos del ejercicio fsico en la salud. La Cooper Clinic, de Texas, lider proyectos de investigacin que fueron cambiando los hbitos de millones de
Tesis Doctoral
personas hacia una vida ms activa y promovieron programas de prevencin en salud pblica donde el ejercicio ocupaba un lugar destacado. En los ltimos aos, la atencin de los mdicos cardilogos ha estado centrada en un estudio muy importante realizado en EEUU con ms de 70 mil enfermeras. Pudo observarse que, despus de 8 aos, las mujeres que caminaban ms de 3 horas semanales tenan 35% menos de enfermedades de las arterias coronarias que sus compaeras sedentarias. A esta investigacin se han sumado recientes publicaciones que demostraron una reduccin del 50% en la mortalidad a 12 aos entre hombres mayores que realizaban caminatas de 30 0 ms minutos por da. (Bibliografia) El estudio epidemiolgico FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en Amrica del Sur) fue realizado para conocer la prevalencia y la magnitud de los factores de riesgo que presentaba la poblacin adulta (30-65 aos) de Argentina para el infarto agudo de miocardio, entre los aos 1989 y 1994 pudo demostrar que el nivel de sedentarismo era mayor entre las personas que haban tenido un infarto de miocardio. (Ciruzzi et al. 1996) La variedad de estudios que establecieron la asociacin ntima entre actividad fsica y salud cardiovascular llev a la Asociacin Americana del Corazn a declarar al sedentarismo como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
Tesis Doctoral
Las enfermedades del corazn y las arterias ocupan un triste primer lugar como causa de mortalidad en el mundo occidental. En su aparicin y desarrollo estn involucrados mltiples factores de riesgo dentro de los cuales el tabaquismo, las alteraciones del colesterol, la hipertensin arterial, el sedentarismo, la diabetes, el estrs mental y la obesidad ocupan un lugar de relevancia. El ejercicio fsico regular contribuye a combatir todos estos factores y ms an, al actuar directamente sobre el corazn y los vasos sanguneos, es uno de los elementos ms eficaces para prevenir la aparicin y la progresin de la enfermedad. En las personas que ya han sufrido una enfermedad cardaca, se ha comprobado que el ejercicio colabora en el tratamiento, mejorando la calidad y cantidad de aos vividos. Los beneficios del ejercicio fsico no estn solamente relacionados con la prevencin de las enfermedades cardacas. Se han comprobado efectos beneficiosos del ejercicio sobre la conservacin de la densidad de los huesos con un alto impacto en la prevencin de la osteoporosis. Diferentes dolores articulares y musculares se ven aliviados por sesiones especiales de ejercicios y la vida activa previene la aparicin de este tipo de molestias. Los trastornos venosos de las piernas encuentran en la actividad fsica una de las ms importantes y probadas formas de tratamiento. Las molestias fsicas y los problemas estticos que genera la insuficiencia venosa en miles de mujeres pueden ser prevenidos y tratados con programas adecuados de ejercicios fsicos.
10
Tesis Doctoral
Pero no todo termina aqu: existe una relacin positiva entre el sistema inmunolgico (las defensas del organismo) y la actividad fsica. Varios estudios epidemiolgicos han expuesto la menor prevalencia de diferentes formas de cncer entre las personas fsicamente activas. Experiencias recientes han sugerido que las mujeres que realizan ejercicios fsicos en forma regular tendran menor predisposicin a tumores de mama y tero. La actividad fsica es una herramienta fundamental en la prevencin y el tratamiento de la diabetes. Por otra parte, es un elemento indiscutible en la teraputica de la hipertensin arterial. No cabe duda que la actividad fsica regular ofrece una serie de posibilidades para "verse y sentirse mejor" .Algunos de los beneficios con que el ejercicio fsico contribuye a mejorar la calidad de vida de las personas seran, aumenta la resistencia a la fatiga e incrementa la capacidad para el trabajo fsico y mental, ayuda a combatir la ansiedad, la depresin y el estrs mental, mejora la capacidad para conciliar el sueo, contribuye a mejorar aspectos sociales. Ofrece mayor energa para las actividades diarias, tonifica los msculos e incrementa su fuerza, mejora el funcionamiento de las articulaciones, contribuye a la prdida de peso cuando esto es necesario. En los ltimos aos se ha profundizado cada vez ms en el estudio de la actividad fsica, tanto en los efectos saludables de su prctica habitual como en la relacin que su ausencia mantiene con el desarrollo, mantenimiento y agravamiento de diversas enfermedades crnicas. (Cenarruzabeitia et al. 2003).
11
Tesis Doctoral
Para la OMS la actividad fsica es un pilar de la prevencin frente a las causas de muerte actuales. La actividad fsica mantiene la salud y reduce los riesgos de mortalidad por todas las causas.(OMS 2004, WHO 2002, Warburton et al. 2006, Ainsworth 2002). La OMS, en su Informe sobre la salud en el mundo 2002, estima que los estilos de vida sedentarios son una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo (WHO 2002). En el estudio sobre la Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease Study) se estima que la inactividad fsica representa la octava causa de muerte en el mundo y supone un 1% de la carga total de enfermedad, medida como disability adjusted life years (DALY), o aos de vida ajustados por discapacidad en el mundo (Murray 2002). Entre los objetivos de Salud para todos en el ao 2010(OMS 2001) la OMS incluye la reduccin de la prevalencia de sobrepesoobesidad, as como aumentar la proporcin de individuos que realizan actividad fsica moderada de forma regular (Cenarruzabeitia et al. 2003). El estilo de vida sedentario es uno de los principales factores de riesgo para enfermedades de alta prevalencia, como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y algunos cnceres. La asociacin del sedentarismo con la actual pandemia de obesidad y con el sndrome metablico (SM), es clara. En consecuencia, el sedentarismo es un factor asociado con una peor calidad de vida y un incremento de la mortalidad general. El
12
Tesis Doctoral
sedentarismo
influye
en
la
carga
mundial
de
morbilidad
directamente o por su impacto en otros factores de riesgo importantes, en particular la hipertensin, la hipercolesterolemia y la obesidad. El consumo de tabaco y la alimentacin poco saludable, unidos a la vida sedentaria, son tambin importantes factores de riesgo de enfermedades crnicas. Aunque el sedentarismo no afecta a la salud mental y psquica, se sabe que la participacin en actividades fsicas puede reducir el grado de estrs, la ansiedad y los sntomas de depresin entre las personas que sufren estos trastornos. Se estima que ms del 60% de la poblacin adulta de todo el mundo no realiza suficiente actividad fsica como para que su salud pueda beneficiarse. El sedentarismo suele ser ms frecuente entre las nias y las mujeres (WHO, 2003). Quizs las mayores implicaciones de la actividad fsica son a nivel cardiovascular y metabolico, el sedentarismo se ha asociado directamente con el Sindrome Metabolico, el ndice de masa corporal, las cinturas abdominal y plvica, la presin arterial sistlica, la frecuencia cardiaca, la apolipoprotena B y los triglicridos, e inversamente con el colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) y la actividad de la paraoxonasa (sta present el mayor porcentaje de variacin entre sedentarios y activos). (Cabrera de len et al 2007).
13
Tesis Doctoral
Entre los estudios sobre los beneficios para la salud de la prctica regular de actividad fsica, o de los riesgos de su ausencia, destacan los dirigidos al anlisis de la asociacin entre actividad fsica y enfermedades cardiovasculares (o factores de riesgo vascular), que incluyen fundamentalmente la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica y los accidentes cerebrovasculares. Diversos estudios de cohortes con ms de 5.000 participantes han demostrado el aumento de incidencia de hipertensin arterial (Dyer et al. 1999, Pereira et al 1999) que aparece entre los sujetos sedentarios, independientemente de otros factores de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), un adulto sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, todos o casi todos los das. La proteccin que supone la prctica de actividad fsica respecto al riesgo de cardiopata isqumica, hipertensin arterial y accidentes cerebrovasculares est firmemente apoyada en una abundante, rigurosa y uniforme investigacin epidemiolgica. Tambin es consistente el hallazgo de que niveles bajos de actividad fsica son importantes determinantes del desarrollo y mantenimiento de la obesidad, cuya prevalencia alcanza niveles alarmantes en la actualidad. La asociacin directa entre el sedentarismo y la incidencia de diabetes mellitus es tambin consistente y reviste una gran importancia para la salud pblica. Otros efectos beneficiosos se refieren a la reduccin de la incidencia y prevalencia de osteoporosis, disminuyendo el riesgo de cadas y fracturas, y un menor riesgo de
14
Tesis Doctoral
trastornos depresivos y de ansiedad. Por ltimo, aunque la evidencia disponible es menos uniforme, niveles bajos de actividad fsica se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cncer de colon, mama y pulmn. Evidencias preliminares tambin relacionan la actividad fsica con un menor riesgo de demencia.(Cenarruzabeitia et al. 2003). Las modificaciones cardiocirculatorias y perifricas en
respuesta al ejercicio fsico son un tema en estudio constante desde hace muchos aos. Se sabe que el corazn responde de manera diferente en funcin de las caractersticas y duracin del ejercicio. Recientemente se han publicado diversos estudios que sugieren que la asociacin entre actividad fsica y reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular podra estar mediada por el efecto antiinflamatorio del ejercicio fsico regular, lo que a nivel de laboratorio se traduce en una reduccin significativa de los marcadores de inflamacin crnica vascular utilizados en la prctica clnica (Abramson y Vaccarino 2002, Jankord y Jemiolo 2004, Pischon et al. 2003). Un modo de vida sedentario aumenta el riesgo de padecer varias enfermedades crnicas, incluida la cardiopata. La actividad fsica regular puede reducir este riesgo y tambin proporcionar otro beneficio para la salud fsica y, posiblemente, mental. La mayora de los adultos no son activos segn los niveles recomendados La actividad fsica regular puede desempear una funcin importante tanto en la prevencin como en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (EC), la hipertensin, la diabetes
15
Tesis Doctoral
mellitus no insulinodependiente, el accidente cerebrovascular, algunos cnceres, la osteoporosis, como en el mejoramiento del perfil lipdico (DOH 2004, FNB 2002, Folsom 1997, Haapanen 1997, US Dept. Health 1996). Un metanlisis de la relacin entre la actividad fsica y la enfermedad coronaria o cardiovascular, inform un riesgo menor del 30% para el ms activo fsicamente versus el menos activo fsicamente (Hillsdon et al. 2007). En lo que parece existir amplio acuerdo es que el ejercicio fsico ser de tipo aerbico e intensidad ligera-moderada (Jankord et al. 2004, Pischon et al. 2003). Por el contrario, el ejercicio extenuante de manera puntual no solo no consigue mejoras en los parmetros estudiados sino que podra empeorarlos como ocurre con los marcadores proinflamatorios (Minetto et al. 2005). Sin embargo, en la literatura existente, se habln de parmetros como la duracin, nmero de sesiones, tipo de ejercicio e intensidad de las cargas de trabajo requeridas. El Ejercicio Fsico ejerce sus efectos beneficiosos sobre distintos sistemas, aparatos y, factores, asi las cosas: Sobre el corazn disminuye la frecuencia cardaca de reposo y, cuando se hace un esfuerzo, aumenta la cantidad de sangre que expulsa el corazn en cada latido. De esta manera la eficiencia cardaca es mayor "gastando" menos energa para trabajar. Estimula la circulacin dentro del msculo cardaco favoreciendo la "alimentacin" del corazn. Sobre el sistema circulatorio contribuye a la reduccin de la presin arterial. Aumenta la circulacin en todos los msculos.
16
Tesis Doctoral
Disminuye la formacin de cogulos dentro de las arterias con lo que se previene la aparicin de infartos y de trombosis cerebrales. Acta sobre el endotelio, que es la capa de clulas que tapiza por dentro a las arterias segregando sustancias de suma importancia para su correcto funcionamiento, mejorando su actividad y mantenindolo sano y vigoroso. Todo esto por una accin directa a travs de hormonas que se liberan con el ejercicio. Mejora el funcionamiento venoso previniendo la aparicin de varices. Sobre el metabolismo: Aumenta la capacidad de
aprovechamiento del oxgeno que le llega al organismo por la circulacin. Aumenta la actividad de las enzimas musculares, elementos que permiten un mejor metabolismo del msculo y por ende una menor necesidad de exigencia de trabajo cardaco. Aumenta el consumo de grasas durante la actividad con lo que contribuye a la prdida de peso. Colabora en la disminucin del colesterol total y del colesterol LDL ("malo") con aumento del colesterol HDL ("bueno"). Mejora la tolerancia a la glucosa favoreciendo el tratamiento de la diabetes. Incrementa la secrecin y trabajo de diferentes hormonas que contribuyen a la mejora de las funciones del organismo. Colabora en el mantenimiento de una vida sexual plena. Mejora la respuesta inmunolgica ante infecciones o agresiones de distinto tipo. Sobre el tabaquismo los individuos que realizan
entrenamiento fsico dejan el hbito de fumar con mayor facilidad y hay una relacin inversa entre ejercicio fsico y tabaquismo.
17
Tesis Doctoral
Sobre los aspectos psicolgicos aumenta la sensacin de bienestar y disminuye el estrs mental. Se produce liberacin de endorfinas, sustancias del propio organismo con estructura qumica similar a morfina, que favorecen el " sentirse bien" despus del droga). ejercicio (sin, por supuesto, los efectos malos de la depresin. Disminuye la sensacin de fatiga. Sobre el aparato locomotor Aumenta la elasticidad muscular y articular. Incrementa la fuerza y resistencia de los msculos. Previene el deterioro Previene la aparicin de osteoporosis.
Disminuye el grado de agresividad, ira, ansiedad, angustia y
muscular producido por los aos. Facilita los movimientos de la vida diaria. Contribuye a la mayor independencia de las personas mayores.
1.5.- Trascendencia econmico-social en trminos de salud Nuestra poblacin se est haciendo cada vez ms sedentaria. Al descenso en la actividad fsica requerida por la mayora de los trabajos, se suman el mayor uso de medios de locomocin y al desarrollo de un tipo de ocio cada vez ms pasivo. El anlisis de los beneficios de la prctica regular de alguna actividad fsica y de los riesgos derivados de un estilo de vida sedentario han sido objeto de investigacin en numerosos estudios epidemiolgicos observacionales dada su importante contribucin a la morbimortalidad, principalmente a travs del incremento del riesgo cardiovascular y su relacin con el sndrome metablico. Los costes derivados de estas patologas hacen que el sedentarismo y el
18
Tesis Doctoral
sobrepeso al que conduce puedan representar una carga econmica para el sistema sanitario comparable a la derivada del hbito tabquico o a la atribuible a los bebedores abusivos.( Varo et al. 2007) El sedentarismo es una de las causas principales de muerte prevenible y morbilidad en los pases desarrollados. El Global Burden of Disease Study estima que en las economas de mercado consolidadas, se pierden el 5% de los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) a raz de la inactividad fsica y que en las antiguas economas socialistas de Europa se pierde el 3% (Murray 1996). El National Institute of Public Health de Estocolmo estima que el 1,4% de los AVAD perdidos en la UE se deben al sedentarismo (NIPH 1997). En la actualidad se reconoce que un estilo de vida activo contribuye con los objetivos econmicos y de salud tanto de los ciudadanos como de los gobiernos En 1994, la Heart and Stroke Foundation de Canad reconoci al sedentarismo como el cuarto factor de riesgo ms importante de coronariopatas junto con el tabaquismo, la dislipidemia y la hipertensin. En otros pases desarrollados se establecieron conclusiones similares (EHN 1999). Los desarrollos tericos sobre crecimiento econmico
endgeno, han introducido al capital humano como una pieza clave, incluyendo a la salud como un insumo de capital para la produccin econmica de un pas, ya que las personas, como agentes productivos, mejoran con la inversin en estos servicios y proporcionarn un rendimiento continuo en el futuro. Por tal motivo
19
Tesis Doctoral
consideran que el consumo de productos intermedios en salud es una inversin en capital humano, cuyo principal fin es el desarrollo econmico de los individuos y del conjunto social; esta ptica deja de lado respecto a la vida humana, la capacidad de reproduccin y recreacin de instituciones indispensables en el mantenimiento de la cultura. El individuo recobra el equilibrio de su organismo biolgico y de su cuerpo, demandando servicios asistenciales, los cuales son bienes intermedios cuyo lmite social est en relacin con las acciones de los reguladores y administradores del sector salud. En este proceso de prestacin del servicio de salud, interviene por una parte el personal, equipos y elementos directamente involucrados en el acto mdico y por otra, la infraestructura administrativa que crea y mantiene las condiciones que hacen posible la realizacin del acto. La adecuada respuesta del sistema asistencial requiere de insumos humanos y tecnolgicos tanto para el tratamiento de enfermedades, como para llevar a cabo las polticas de salubridad, lo que implica por supuesto una inversin alta en capital. En trminos econmicos, un estilo de vida fsicamente activo es una inversin econmica .En el ao 2002 la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) public que por cada dlar invertido en la actividad fsica, particularmente en tiempo y equipamiento, se puede ahorrar 3,2 dlares en costos mdicos. El sedentarismo impacta sobre los costes de la atencin sanitaria. Las persona activas requieren menos servicios de atencin sanitaria que las personas sedentarias (NPHS 1997). La Conference
20
Tesis Doctoral
Board de Canad (CBC 1996) estim que cada 1% de aumento en la cantidad de individuos fsicamente activos reducira los costos de los tratamientos por cardiopatas isqumicas en aproximadamente 10 millones de dlares por ao. Otros estudios hallaron que el impacto anual per cpita estimado de inactividad fsica alcanz la suma de 172 de dlares (Goetzel 1998) en una poblacin con empleo y que un da adicional de actividad fsica (sobre cero) daba como resultado una reduccin del 5% en la mediana de los costes de la asistencia sanitaria (Pronk 1999). Adems, Booth y cols. (Booth 2000) calcularon que el coste total de 17 estados no saludables a los que predispone la inactividad fsica es de un billn de dlares por ao aproximadamente. Ms an, en varios sectores de la comunidad ha aumentado la preocupacin en cuanto a que en los prximos aos el envejecimiento de la generacin nacida en la posguerra tendr un impacto significativo en el sistema de atencin sanitaria. La actividad fsica puede ser una de las formas ms sencillas y efectivas de reducir los costes de atencin sanitaria en los pases desarrollados (Ashworth et al. 2008). La salud de cada persona est condicionada por una serie de factores que interactuando a diferentes niveles, determinan el estado de salud de la poblacin, muchos autores han descrito diferentes modelos para explicar la relacin entre los determinantes de salud y el estado de la salud poblacional (Laframboise-Ladonde 1974, Frenk 1991, Dahgren-Whittehead 1991, Castellanos 1991, Ziglio et al. 2002) De los distintos modelos el ms extendido es el de Laframboise (1973), posteriormente adaptado por Lalonde (1974), en el que se describen como principales determinantes de salud cuatro
21
Tesis Doctoral
factores : La biologa humana (carga gentica, envejecimiento celula, etc), el medio ambiente (infecciones, contaminantes, social, violencia etc), estilos de vida (sedentarimos o actividad fisica), y la atencin mdica. Estos factores influyen de forma decisiva en los estados de salud, pero a su vez su influencia es muy variable. En la tabla 1, y con datos de la OMS de 2005 se recoge la carga de mortalidad y gasto sanitario que conlleva los cuatro determinantes de salud clsicos (Labont y Schrecker, 2007).
Tabla 1: Mortalidad y gasto sanitario generado por cada determinante de salud. PESO EN LA MORTALIDAD (%) Biologa Humana Medio Ambiente Estilos de Vida Sistema de asistencia Sanitaria 27 19 43 11 GASTO SANITARIO (%) 6,9 1,5 1,2 90,6
Como se puede ver se dedica poco gasto sanitario al determinante de salud que ms efecto tiene sobre la mortalidad (43%), y por ende, sobre los estados de salud.
22
Tesis Doctoral
Si entendemos por Salud pblica la ciencia y arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos para prevenir enfermedades, proteger y promover la salud de la poblacin (Last 1995, Pidrola 1991), los estilos de vida saludable, entre los que se incluyen la actividad o el ejercicio fsico, deben ser considerados como una herramienta bsica de Salud Publica para mejorar la salud de la poblacin.
2.- ACTIVIDAD FSICA Y EMBARAZO En las ltimas dos dcadas, un gran nmero de datos han proporcionado pruebas de que el histrico pensamiento de la restriccin del ejercicio para el embarazo debe ser modificado. En ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas, las mujeres embarazadas deben ser animadas a continuar y mantener un estilo de vida activo durante su embarazo. El ejercicio aerbico regular durante el embarazo parece mantener o mejorar la salud fsica ( Kramer, 2002). La gestacin supone un esfuerzo muy importante para el cuerpo de la madre. El organismo de la mujer durante el embarazo tiene que adaptarse al nivel hormonal, metablico, cardiovascular, respiratorio y msculo-esqueltico, dado que se debe crear un medio ptimo para el desarrollo del feto. Las alteraciones fisiolgicas y anatmicas se desarrollan en muchos sistemas y rganos en el curso del embarazo y el parto. Los cambios iniciales se deben, en parte, a las demandas metablicas
23
Tesis Doctoral
provocadas por el feto, la placenta y el tero y, en parte, a los crecientes niveles de las hormonas del embarazo, especialmente los de progesterona y estrgenos. Ms tarde los cambios, a partir de la mitad del embarazo, son anatmicos y mecnica del tero en expansin. El embarazo se asocia con cambios fisiolgicos normales que ayudan a la supervivencia del feto, as como preparacin para el trabajo de parto. Estas adaptaciones pueden originar algunas modificaciones en las rutinas del ejercicio o las pautas de actividad necesarios. 2.1.- Cambios Anatomicos De las modificaciones anatmicas que podran tener un impacto sobre la capacidad de la mujer a participar en actividades fsicas quizs el ms significativo es el producido en la expansin del tero para acomodar el crecimiento fetal y de anejos ovulares, el tero pasa de ser un rgano estrictamente plvico hasta las 12 semanas a convertirse en un rgano abdominal para el resto de la gestacin (Arta 2008) (MD uptodate ver). La expansin del tero provoca un desplazamiento craneal del centro de gravedad y una progresiva lordosis lumbar, la cual provoca dolor lumbar en un 40-50% de todas las mujeres embarazadas (Carlson et al. 2003). Para compensar la lordosis lumbar las mujeres embarazadas aumentan la flexin anterior de la columna cervical, dando lugar a la cifosis, que si es muy prominente puede asociar parestesias y debilidad motora por la distribucin del cubital causados por la presin
24
Tesis Doctoral
y/o del nervio mediano (Crisp 1964). Es importante evitar el exceso de peso porque un 20% de la ganancia de peso incrementa la fuerza biomecnica ejercida sobre una articulacin hasta en un 100%, lo que aumenta el riesgo de lesiones en las articulaciones durante ciertas actividades fsicas (Ritchie, 2003).La fisioterapia y ejercicios para fortalecer los msculos de las principales articulaciones pueden prevenir o minimizar este riesgo. La laxitud de las articulaciones originadas principalmente por el aumento de la relaxina, varia de un individuo a otro, la mayora de las mujeres embarazadas experimentan un aumento de 10 mm de la snfisis del pubis a partir de las 10-12 semanas de gestacin, y 1 de cada 37 tambin experimentan dolor en regin de la snfisis pbica, que en ocasiones es incapacitante (Owens et al. 2002). El edema de los tejidos blandos de las extremidades inferiores afecta casi al 80% de las embarazadas a trmino (Ritchie 2003). El edema puede causar neuropatas por atrapamiento, principalmente afecta al nervio mediano (Sd. del tnel del carpo), la compresin del peroneo comn puede ocurrir en la cabeza del peron. La compresin de los nervios puede ser exacerbada durante el parto. 2.2. Adaptacin cardiovascular y hematologica Los principales cambios hemodinmicos inducidos por el embarazo incluyen un aumento del gasto cardaco, retencin de sodio y agua que conducen a la expansin del volumen sanguneo, y la reduccin de la resistencia vascular sistmica y la presin arterial
25
Tesis Doctoral
sistmica. Estos cambios que comienzan temprano en el embarazo (Chapman et al. 1998), llegan a su punto mximo durante el segundo trimestre, y luego se mantienen relativamente constantes hasta el parto (grfico 1). Contribuyen al crecimiento y desarrollo ptimo del feto y ayudan a proteger a la madre de los riesgos del parto, tales como la hemorragia. El conocimiento de estas adaptaciones cardiovasculares es necesario para interpretar correctamente las pruebas de hemodinmica y cardiovascular en la embarazada, para predecir los efectos del embarazo en la mujer con enfermedad cardaca subyacente, y para entender cmo el feto se ver afectado por trastornos cardacos maternos (Foley 2009). El aumento del volmen sistlico y de la frecuencia cardaca son los responsables de los cambios en el gasto cardaco. Las demandas metablicas aumentadas de la madre y del feto son la causa de este aumento del gasto cardaco. El consumo de oxgeno en reposo de la embarazada aumenta aproximadamente un 20% comparado con los niveles fuera del embarazo. Niveles hormonales aumentados (estrgenos, progesterona) causan vasodilatacin y por lo tanto una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. La presin arterial (PA) normalmente cae temprano en la gestacin y suele ser de 10 mmHg por debajo de lnea de base en el segundo trimestre, disminuyendo hasta una media de 105/60 mmHg (Lindheimer et al 1973, Brown et al 1992). En el tercer trimestre, la presin arterial diastlica aumenta gradualmente y puede normalizar a los valores de fuera del embarazo.
26
Tesis Doctoral
La cada de la PA es inducida por una reduccin en la resistencia vascular sistmica, que en el embarazo produce cambios paralelos en la poscarga (Lang et al. 1968). Tanto la creacin de un alto flujo, de un circuito de baja resistencia en la circulacin y la vasodilatacin uteroplacentaria contribuyen a la disminucin de la resistencia vascular (Robson et al 1989). Los factores responsables de la vasodilatacin no se comprenden bien, pero una de las principales conclusiones es por la disminucin de la capacidad de respuesta vascular a los efectos presores de la angiotensina II y la noradrenalina (Gant et al 1980, Curran-Everett et al 1991). La disminucin de las resistencias vasculares sistmicas produce una pequea disminucin de la presin arterial sistlica y una disminucin ms acentuada en la presin arterial diastlica. Recuerden, que la presin arterial diastlica es uno de los principales determinantes del flujo coronario.(Artal et al 1991). En el embarazo los volmenes sufren diversos cambios, se produce una expansin del volumen plasmtico y un aumento de la masa de glbulos rojos meseta, esto comienza a la cuarta semana del embarazo, el pico se produce entre las 28 a 34 semanas de gestacin, y luego hasta el parto (Assali .et al. 1972, Pritchard et al 1965). La expansin del volumen plasmtico se acompaa de un aumento menor en el volumen de glbulos rojos. Como resultado, hay una modesta reduccin en el hematocrito, con pico de hemodilucin que se producen entre las 24 a 26 semanas. El volumen de sangre en mujeres embarazadas a trmino es de aproximadamente 100 ml / kg.
27
Tesis Doctoral
El volumen de plasma se acompaa de la expansin de volumen corporal producido tambin por una retencin de 900 a 1000 mEq de sodio y de 6 a 8 litros de agua, distribuidos en el feto, lquido amnitico, y los espacios intracelular y extracelular. Aumenta el volumen de plasma de 10 a 15 por ciento entre las 6 y 12 semanas de gestacin, se expande rpidamente hasta el 30 a 34 semanas, tras lo cual slo hay un modesto aumento. La ganancia total es aproximadamente de 1100 a 1600 ml y los resultados de un volumen de plasma de 4700 a 5200 ml, 30 a 50 por ciento superiores a los encontrados en mujeres no embarazadas. La actividad de la renina plasmtica tiende a ser mayor y los niveles de pptido natriurtico atrial se reducen ligeramente, lo que sugiere que el aumento del volumen plasmtico produce un bajo llenado debido a la vasodilatacin sistmica y al consiguiente aumento en la capacitancia vascular, en lugar de una verdadera expansin del volumen sanguneo, que producira el perfil hormonal contrario (baja actividad de la renina plasmtica, elevacin de pptido natriurtico atrial). Adems, el grado de retencin de sodio es fisiolgicamente regulado. La masa de glbulos rojos en la sangre empieza a aumentar entre las 8 a 10 semanas de gestacin y en constante aumento, en mujeres que toman suplementos de hierro, aumenta entre un 20 y un 30 por ciento (250 a 450 ml) por encima de los niveles de la no embarazadas al final del embarazo. Entre las mujeres que no toman los suplementos de hierro, la masa de glbulos rojos slo aumenta del 15 a 20 por ciento. Los niveles de eritropoyetina plasmticas elevadas inducen el aumento de la masa de glbulos rojos, que en parte apoya el requisito de metabolismo ms alto de oxgeno durante
28
Tesis Doctoral
el embarazo. Un mayor incremento en el volumen intravascular en comparacin con los resultados de la masa de glbulos rojos dan lugar a en la anemia de dilucin o fisiolgicos del embarazo. Esto se hace ms evidente entre el 30 y 34 semanas de gestacin. Los efectos fisiolgicos de la hipervolemia y la anemia durante el embarazo tiene varios beneficios: La disminucin de la viscosidad de la sangre se traduce en una menor resistencia al flujo, lo que facilita la perfusin placentaria y la reduccin de trabajo cardaco. Aumenta el volumen total de sangre a aproximadamente el 50 por ciento por encima de los valores de la no embarazada para proporcionar cierta reserva frente a la prdida normal de sangre durante el parto (alrededor de 300 a 500 ml para el parto vaginal, 600 a 1000 ml de parto por cesrea) y la hemorragia puerperal , como se ha comentado antes, para hacer frente a la perdida del parto tambin se observa un aumento de los niveles de algunos factores de la coagulacin (VII, VIII, IX y X) y de fibringeno, mientras disminuye la actividad fibrinoltica, originando que el embarazo constituya un estado de hipercoagulabilidad con un riesgo aumentado de tromboembolismo. Las actividades de Protena C y protena S reducen gradualmente durante el embarazo. La interpretacin de las pantallas de trombofilia es difcil durante el embarazo y la prueba despus de un episodio tromboemblico debe esperar hasta despus del puerperio. Aumento de la fosfatasa alcalina srica durante el embarazo ,debido a la produccin de la placenta. Disminuye la albmina srica.
29
Tesis Doctoral
El aumento del gasto cardaco se distribuye a la placenta, los riones y la piel para proporcionar nutrientes al feto, excretar productos de desecho maternos y fetal, y ayudar a controlar la temperatura materna, respectivamente. Se han realizado publicaciones que afirman que la ausencia de anemia fisiolgica parece perjudicial. Un estudio caso-control con datos del Registro Mdico de Nacimientos de Suecia descubri que las mujeres con una concentracin de hemoglobina de 14,6 g / dL o ms en la primera visita prenatal presentaron mayor riesgo de muerte fetal intrautero (odds-ratio ( O) 1.8), sin malformaciones (OR 2,0), parto prematuro y pequeo para la edad gestacional (OR 2,7 y 4,2, respectivamente). La hiptesis es que la viscosidad sangunea alta aumenta el riesgo de trombosis en la circulacin uteroplacentaria.
30
Tesis Doctoral
La anemia dilucional de la embarazada disminuye la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. Varios mecanismos compensan esta desventaja: aumento del gasto cardaco, disminucin de la viscosidad sangunea, vasodilatacin y desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina, los cuales determinan un aumento del flujo y una mejor extraccin tisular. (Clark et al 1989).
31
Tesis Doctoral
Para detectar cambios patolgicos en el electrocardiograma (ECG) debemos conocer los cambios fisiolgicos que se producen con el embarazo. La elevacin del diafragma produce desviacin del corazn a la izquierda. El resultado es una desviacin del eje de 15 a la izquierda. Pueden estar presentes ondas Q en las derivaciones III y AVF. Se pueden observar ondas T invertidas en la derivacin III. Pueden ocurrir cambios inespecficos del ST. Debido a la desviacin cardaca hacia la izquierda, el corazn puede parecer agrandado en la radiografa de trax. El dolor precordial durante el embarazo puede deberse a diferentes factores. Una cuidadosa evaluacin de la historia de la paciente y un examen fsico pueden excluir algunas otras causas, distintas de las cardacas, que produzcan dolor precordial. Los diagnsticos diferenciales (reflujo incluyen dolor musculoesqueltico espasmo esofgico, (costocondritis, contractura de msculo intercostal), sntomas gastrointestinales gastroesofgico, colecistitis, gastritis), ansiedad (ataque de pnico, sndrome de hiperventilacin), sntomas pulmonares (neumona, embolismo pulmonar, traqueobronquitis, neumotrax), o alteraciones de la mama (inflamacin, mastodinia).
32
Tesis Doctoral
2.4. - Modificaciones del sistema respiratorio El volumen corriente aumenta en alrededor de 200 ml, tambin hay un aumento de la capacidad vital y una disminucin de volumen residual. En las etapas posteriores del embarazo, la inmovilizacin del diafragma puede producir una cierta disminucin en el volumen corriente. La frecuencia respiratoria no se altera de manera significativa, quizs algo a partir de la semana 21. El consumo de oxgeno aumenta aproximadamente un 20%. El estado de la alcalosis respiratoria compensada , la PO2 arterial se mantiene sin cambios y la disminucin de bicarbonato impide el cambio de pH. La PCO2 baja materna facilita la transferencia de oxigeno y de dixido de carbono hacia y desde el feto. Muchas mujeres se quejan de falta de aliento durante el embarazo sin patologa. 2.5.- Modificaciones del sistema digestivo
33
Tesis Doctoral
El apetito es por lo general mayor, a veces con deseos especficos. La progesterona provoca la relajacin del esfnter esofgico inferior y reflujo mayor, lo que hace a muchas mujeres propensas a la acidez. La motilidad gastrointestinal se reduce y el tiempo de trnsito es ms largo. Esto permite mayor absorcin de nutrientes. El estreimiento es comn. La vescula biliar se puede dilatar y su vaciado es menos completo. El embarazo tambin predispone a la precipitacin de los clculos biliares de colesterol. Las encas se vuelven esponjosas, friable y con tendencia a la hemorragia. El buen cuidado dental es importante. 2.6. - Modificaciones del sistema urinario La tasa de filtracin glomerular (TFG) aumenta en un 50% al principio del embarazo y el aumento de aclaramiento de creatinina. La creatinina srica y urea se reducir en un 25%. El Aumento de la TFG tambin aumenta la filtracin de sodio. Hay aumento de los niveles de aldosterona 2-3 veces para reabsorber el sodio filtrado, aumento de tasa de filtracin glomerular y la reabsorcin tubular de la glucosa alterada produce glucosuria en aproximadamente el 15% de los embarazos normales. La proteinuria es anormal en el embarazo. El msculo liso de la pelvis renal y del urter se relajan y se dilatan, los riones aumentan de longitud y los urteres se hacen ms largos, ms curvos y con un aumento en el volumen de orina residual. El msculo liso de la vejiga tambin se relaja, aumentando la capacidad y el riesgo de infeccin urinaria. Aproximadamente el 5% de las mujeres
34
Tesis Doctoral
embarazadas tienen bacteriuria, a menudo asintomtica, y hay un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis en el embarazo. 2.7.- Modificaciones metabolicas Los cambios en las necesidades de energa en el embarazo siguen siendo controvertidas - niveles saludables de la acumulacin de grasa y la variacin en los niveles de actividad fsica de la mujer provocan incertidumbre en cuanto a las recomendaciones que debemos hacer para este tiempo. La tasa metablica basal aumenta lentamente en el transcurso del embarazo, en un 15-20%. En las mujeres con un IMC normal, la necesidad de energa no aumenta significativamente durante el primer trimestre, aumenta en cerca de 350 Kcal / da en el segundo trimestre y 500 kcal / da en el tercero. El gasto de energa activa tiende a caer sobre el embarazo. El aumento de peso normal es de aproximadamente 12,5 kg (por lo general a una tasa de 0,5 kg por semana durante las ltimas 20 semanas). 5 kg es el feto, la placenta, las membranas y el lquido amnitico y el resto son reservas maternas de grasa y protenas y volumen vascular. Durante la realizacin de ejercicios y para una misma carga de trabajo, el consumo energetico aumenta progresivamente a lo largo de la gestacin, sin embargo, en aquellas situaciones en las que el feto solo se apoya y no carga directamente sobre la madre (bicicleta) las modificaciones suelen ser mucho menores que en el ejercicio fsico realizado soportando el peso fetal (carrera).
35
Tesis Doctoral
2.8.- Modificaciones cutaneas Hiperpigmentacin cambios del ombligo, pezones, del lnea media
abdominal (lnea alba) y la cara (cloasma) son comunes debido a los hormonales embarazo. Circulacin hiperdinmica y altos niveles de estrgeno puede causar nevus, araas vasculares y eritema palmar. Las estras gravdicas son comunes. (Chesnutt 2005).
2.9.- Influencia de la actividad fsica sobre el embarazo Muchos de los cambios producidos por el embarazo, pueden afectar a la calidad de vida de la mujer, muchos de estos cambios pueden ser compensados por un desarrollo de un programa adecuado de actividad fsica. La actividad fsica durante el embarazo resulta muy
beneficiosa, no slo porque permite fortalecer el cuerpo en general, adems de los msculos que se utilizarn en el parto (abdomen, suelo plvico, espalda), y aliviar las molestias tpicas de esta etapa, sino tambin porque acompaa las progresivas y profundas transformaciones que se producen a lo largo de los nueve meses de gestacin.(Ferrer 2008).
36
Tesis Doctoral
La repuesta fisiologica al ejercicio durante la gestacin est condicionada por los numerosos cambios tanto anatomicos como funcionales producidos en el organismo materno. Cambios fsicos durante el embarazo que ya hemos comentado anteriormente pueden hacer cambiar los hbitos de ejercicio: Respiracin: La frecuencia respiratoria se incrementa, por lo que el cuerpo trabaja ms duro para proporcionar suficiente oxgeno al beb. De esta manera, la cantidad disponible de oxgeno para el ejercicio disminuye y puede causar una sensacin de falta de aliento y de menor resistencia fsica. Musculatura: Aumenta el volumen mamario y crece el tero, desplazando el centro de gravedad corporal en direccin anterior y craneal. A partir de la 20-24 semana de gestacin la lordosis lumbar es evidente. Resulta en una tendencia de la mujer a caer hacia delante que intentar compensar mediante una rotacin progresiva de los huesos pelvianos sobre el fmur. Esto puede provocar cadas, ya que el sentido del equilibrio se ve muy alterado y las actividades deportivas que requieran saltos o movimientos de arrancar y parar sern peligrosos pudiendo causar lesiones graves. Gracias a la hormona relaxina, los ligamentos no estn tan tensos, propiciando torceduras y cadas. Esta hormona permitir que la pelvis se haga mayor, facilitando el paso del feto. Metabolismo: Durante el embarazo, el cuerpo usa los
carbohidratos ms rpidamente, de la misma forma que la prctica
37
Tesis Doctoral
del ejercicio fsico. Esto puede provocar una bajada de azcar durante el ejercicio. Cardiovascular: El volumen de sangre se incrementa en un 40% y los latidos en unos 15 ms por minuto. As, los nutrientes y el oxgeno se transportan mejor al feto. Pero a medida que la carga es mayor, por ejemplo estando mucho tiempo tumbada de espaldas, el flujo puede interrumpirse y causar mareos. Distribucin del gasto cardiaco: Se modifica durante el ejercicio fsico, aumentando la cantidad de sangre que se dirige hacia la masa muscular en actividad y disminuyendo el flujo de sangre hacia los rganos abdominales, incluyendo el tero. El flujo sanguneo uterino aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, alcanzando los 500-600ml/min en la gestacin a trmino; un 90% perfunde la placenta y el 10% restante al miometrio. Durante el embarazo el ejercicio fsico de intensidad moderada reduce el flujo sanguneo uterino alrededor de un 25%, y cuanto ms intenso es el ejercicio menor es el flujo de sangre hacia el tero. Efecto de la postura corporal sobre el gasto cardiaco: La compresin vascular y la disminucin del retorno venoso que causa el tero en crecimiento hace que durante la gestacin en el decbito supino el gasto cardiaco sea un 10% menor que el decbito lateral. En ocasiones el decbito supino en la mujer embarazada puede conducir al sndrome aorto-cava por la compresin mecnica de la aorta y de la vena cava inferior por el tero gestante. La consecuencia
38
Tesis Doctoral
hemodinmica es la disminucin del retorno de sangre al corazn, hipotensin arterial y reduccin de la perfusin de sangre a las vsceras. Esta situacin puede ser magnificada por la redistribucin preferencial de sangre hacia la masa muscular durante el ejercicio, por ello la mujer gestante no debe realizar ejercicios en decbito supino. Ganancia de peso durante el embarazo: El aumento de peso es uno de los cambios ms evidentes durante el embarazo. Actualmente se considera que entre 10-13 kg es la ganancia de peso normal al final del embarazo para una mujer con un estado nutricional adecuado. Con este aumento de peso se asegura el correcto crecimiento y desarrollo fetal, aunque slo el 3040% de las embarazadas aumentan de peso dentro de los lmites ideales recomendados. Segn progresa la gestacin el aumento del peso corporal disminuye la capacidad de la mujer para mantener la intensidad de sus ejercicios. Aunque la ganancia de peso es menor en la mujer que realiza ejercicio que en la sedentaria, se aumenta de peso corporal en todo caso y esto repercute en el rendimiento fsico. No se deben realizar restricciones dietticas o aumentar la intensidad de los ejercicios para intentar disminuir la ganancia de peso. Hay complicaciones del embarazo que pueden afectar la prctica del ejercicio. Anemia: La capacidad de transporte de oxgeno en la sangre se ve disminuida, as que es probable que falte el aliento, y la fatiga y los mareos aparezcan. Las mujeres con anemia que
39
Tesis Doctoral
quieran continuar con el ejercicio deben tomar una dieta rica en hierro, conjuntamente con vitamina C para incrementar su absorcin, y posiblemente un suplemento si su mdico as lo ha prescrito. Contracciones: Algunas mujeres experimentan contracciones durante todo el embarazo. A pesar de que no siempre implican un parto antes de tiempo, s que pueden incrementar el riesgo. Las gestantes con contracciones no conviene que realicen ejercicio muy duramente, sino que es preferible elegir ejercicios ms suaves como yoga, estiramientos, gimnasia suave o natacin, en lugar de correr, aerbic o bailar. Dolor en la espalda o citica: Es un dolor bastante habitual porque la distribucin del peso del cuerpo vara y hace que la postura cambie. Los ejercicios con pesas pueden incrementarlo y hacer que los ligamentos se resientan. De nuevo, se sugiere ejercicios ms suaves, especialmente la natacin por sus beneficios para la espalda.
40
Tesis Doctoral
2.10.- Influencia de la actividad fsica sobre los resultados del embarazo. Los estudios realizados sobre actividad fsica, crecimiento y desarrollo fetal generalmente indican que en una mujer sana y bien alimentada, el ejercicio fsico es seguro, no afecta negativamente al crecimiento o desarrollo del feto. Han existido mltiples cuestiones que han preocupado sobre los posibles efectos adversos que la practica de ejercicio podra tener sobre la gestacin, en los siguientes puntos aclaramos algunos. El ejercicio fsico se acompaa de un aumento en la produccin de calor; puede el ejercicio fsico hacer que suba la temperatura central de la madre de forma peligrosa? Una mujer embarazada con una buena condicin fsica es capaz de regular su temperatura corporal ms eficientemente y, por ello, no se ha podido demostrar un aumento de alteraciones congnitas en aquellos embarazos de mujeres que continan realizando ejercicio durante las primeras semanas de embarazo.
No obstante, durante el primer trimestre, la mujer que contina con su entrenamiento habitual debe tomar precauciones para evitar que suba su temperatura central, mejorando las condiciones para que su
41
Tesis Doctoral
cuerpo pierda calor; por ejemplo, hidratndose correctamente (bebiendo agua frecuentemente, incluso sin tener sed); usando ropa deportiva que facilite la transpiracin y realizando ejercicio en lugares en los que la temperatura y humedad no sean elevadas. El ejercicio fsico puede favorecer el desarrollo de
contracciones uterinas? El ejercicio fsico se acompaa de una elevacin en la concentracin sangunea de diferentes hormonas, entre otras de la noradrenalina. Esta hormona tiene la capacidad de estimular el tero; por lo tanto, el ejercicio fsico tericamente podra estimular las contracciones uterinas y desencadenar un parto prematuro. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no han podido demostrar que el ejercicio fsico estimule habitualmente la actividad uterina.(Griss,JA. Et al. 1992) Puede el ejercicio fsico comprometer el suministro adecuado de oxgeno al feto? Con el ejercicio fsico la sangre se redistribuye en el organismo acudiendo en ms cantidad hacia los msculos que estn trabajando. No obstante, las adaptaciones cardiovasculares que acompaan a la mujer embarazada hacen que durante la prctica de ejercicio fsico el suministro de oxgeno al feto y el consumo de oxgeno fetal no estn comprometidos; por ejemplo, se sabe que cuando la embarazada hace ejercicio fsico, la redistribucin de la sangre prima a la placenta sobre el miometrio (msculo uterino).
42
Tesis Doctoral
Puede el ejercicio fsico comprometer el crecimiento o el desarrollo fetal? Los estudios realizados sobre actividad fsica y crecimiento y
desarrollo fetal generalmente indican que en una mujer sana y bien alimentada, el ejercicio fsico es seguro, no afecta negativamente al crecimiento o desarrollo del feto.(Chasan-Taber et al. 2009) Qu deporte se debe elegir? Como se ha comentado anteriormente la prescripcin de ejercicio para una gestante sana debe ser similar a la de una mujer no embarazada, se trata de ejercicios encaminados a mejorar su estado cardiovascular (ejercicio aerbico) y musculoesqueltico (ejercicios de resistencia). El ejercicio aerbico consiste en cualquier actividad que utiliza grandes grupos musculares de una manera rtmica continua (por ejemplo, caminar, danza aerbica, natacin, ciclismo, remo, esqu). Algunas actividades conllevan ms riesgo en el embarazo que otros (por ejemplo, deportes de contacto, esqu). La prescripcin de la intensidad del ejercicio durante el embarazo debe ser ligera a moderada en el inicio de un programa de ejercicio, debe incluir las actividades fciles de cuantificar (por ejemplo, caminar, bicicleta esttica), y debe aumentarse gradualmente. No hay datos para apoyar a los beneficios de salud en la prescripcin de ejercicio vigoroso a las mujeres embarazadas.
43
Tesis Doctoral
Hay varias actividades que suponen mayores riesgos en el embarazo y no debe ser prescrito. Como ejemplo, el buceo debe suspenderse (Camporesi 1996). Actividades que aumentan el riesgo de cadas, tales como esqu, o los que pueden causar tensin excesiva como corre. Ejercicio en posicin supina, predispone a las mujeres embarazadas a los episodios de hipotensin, y debe ser evitado. Natacin en la posicin prona no se ha asociado con efectos adversos y tiene la ventaja de crear un estado de ingravidez que es fcilmente tolerada. Ejercicios en el agua durante el embarazo puede ser la forma preferida de ejercicio para mujeres embarazadas ya que durante la inmersin:
Las fuerzas a travs de las articulaciones que soportan peso se reducen . El calor del cuerpo se disipa fcilmente en el agua. El equilibrio y la cada no son cuestiones que preocupen. Qu efectos tiene el ejercicio sobre el feto?
Frecuencia cardiaca fetal: El ejercicio materno moderado carece de efectos adversos agudos sobre el feto. La frecuencia cardiaca fetal no cambia o aparece un aumento moderado y transitorio de su nivel basal que oscila entre 10 y 30 lat/min. Si este hecho produce un descenso de la perfusin placentaria o de la pO2 fetal es desconocido. Cuando la madre realiza ejercicio que suponen un esfuerzo excesivo pueden aparecer episodios transitorios de bradicardia fetal, que no se han demostrado asociados con efectos adversos fetales.(Artal et al. 1986).
44
Tesis Doctoral
Flujo sanguneo umbilical: Los estudios realizados al respectohasta el momento indican que la actividad fsica al. 1997). Peso al nacer: El ejercicio materno continuado durante el segundo y el tercer trimestre de la gestacin parece asociarse con una menor ganancia de peso materna y fetal. El peso medio al nacer de los hijos de madres que realizan ejercicio continuado durante el embarazo, sobre todo cuando es de alta intensidad durante el tercer trimestre, es de unos 300 g menor que el de los nacidos de madres sedentarias. Este menor peso al nacer parece ser debido a la disminucin de la masa grasa de los neonatos aunque no se ha visto que esto tenga efectos adversos sobre el recin nacido. No se conoce ningn caso de crecimiento intrauterino restringido causado directamente por la prctica de deporte (Clapp et al 1990). materna no modifica el ndice S/D en la arteria umbilical.(Veille ,JC.et al.1989),(Hatoum et
3.- DEPORTE Y EMBARAZO Hasta no hace mucho tiempo, a las mujeres embarazadas se les recomendaba aumentar significativamente el aporte calrico y disminuir su actividad fsica durante el embarazo, en cierto modo esta tendencia ha contribuido a la epidemia de obesidad actual.
45
Tesis Doctoral
Hoy en da el ejercicio y el deporte forman parte del estilo de vida de muchas mujeres y son bien conocidos sus resultados positivos. En la actualidad la mayora de los expertos recomiendan que las mujeres embarazadas se animen a continuar y mantener un estilo de vida activo durante el embarazo, siempre claro en ausencia de complicaciones y contraindicaciones medicas u obsttricas. El efecto beneficioso del ejecicio fsico durante el embarazo depende del tipo, intensidad, frecuencia y duracin de la actividad deportiva que se practica. Los beneficios para la madre seran: Mejor funcin cardiovascular Mejor ganancia de peso y deposito de grasa Mejor estado fsico y mental Rpida recuperacin despus del parto(bibliografa libro)
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos (ACOG), en sus recomendaciones para la prctica de ejercicio en el embarazo enumer una serie de factores que deban tenerse en cuenta. Edad. Estado fsico general. Historia previa de prctica de ejercicio. Factores de riesgo para enfermedad coronaria ,riesgos musculoesqueleticos, ortopedias, enfermedades pulmonares. Uso de medicamentos.
46
Tesis Doctoral
Minusvalias y discapacidades. Historia obsttrica actual y pasada.
La SOGC public en 2003 una gua de prctica clnica sobre las recomendaciones para la prctica de ejercicio fsico en el embarazo y el postparto, que resumi en los siguientes puntos: Todas las mujeres sin contraindicaciones deben ser animadas a participar en ejercicios aerbicos y de fuerza como parte de un estilo de vida saludable durante su embarazo. (II-1, 2B). Las gestantes deben marcarse metas razonables sin tratar de llegar a niveles de competicin.(II-1, 2C). Las mujeres deben elegir actividades que reduzcan al mnimo el riesgo de prdida de equilibrio y el trauma fetal. (III-C). Las mejores actividades son aquellas que disminuyen el riesgo de prdida de equilibrio y de traumatismo, ya que en el embarazo el centro de gravedad se altera y se produce hiperlaxitud ligamentaria que favorece las lesiones, como veremos ms adelante, tambin se desaconseja el buceo y los deportes que conllevan grandes cambios de presiones, estas limitaciones hacen de la natacin, el caminar, la bicicleta esttica entre otros , los deportes ms convenientes.
Las mujeres deben conocer que los resultados adversos tanto gestacionales como neonatales no se han visto aumentados por la prctica de ejercicio.(II-1, 2B).
47
Tesis Doctoral
El inicio de los ejercicios de suelo plvico en el postparto inmediato, puede reducir el riesgo de incontinencia urinaria en el futuro. (II-1C).
Las mujeres deben saber que el ejercicio moderado durante la lactancia no afecta la cantidad o composicin de la leche, ni el crecimiento del lactante.(I-A).(Gregory A. et al joint sogc/csep clinical practice guideline, june 2003)
El embarazo puede ser un estmulo poderoso para motivar a mujeres con una vida sedentaria a adoptar de forma permanente hbitos de vida saludables e incluso realizar prcticas deportivas. Respecto a este punto, el Colegio Americano de Medicina del Deporte reconoce que el embarazo puede ser un estmulo poderoso para motivar a una mujer sedentaria a adoptar de forma permanente hbitos de vida saludables. Indican que en estos casos quizs el mejor momento para comenzar la actividad es durante el segundo trimestre, ya una vez superada la etapa de nauseas y vmitos y antes de que en el tercero empiecen ciertas limitaciones fsicas, salvo otra indicacin por parte del profesional sanitario. Con respecto a las mujeres que ya practicaban ejercicio de forma habitual antes de quedarse embarazada, puede continuar con su programa de ejercicio, con pocas limitaciones, sin que ello afecte al crecimiento o desarrollo fetal, ni complique el embarazo. Entre los ejercicios fsicos y deportes ms aconsejados para las mujeres embarazadas que son sedentarias encontramos las caminatas, bicicleta esttica, natacin y aerbic de bajo impacto,
48
Tesis Doctoral
quedando desaconsejados aquellos que impliquen actividades bruscas, de impacto o con posibilidad de cadas,as como aquellos que supongan condiciones mediambientales peligrosas (alta presin atmosfrica, altas temperaturas, poca concentracin de oxgeno), aquellas que conlleven posturas difciles, o las que se realicen tumbadas de espalda. No obstante, lo ideal es un programa de ejercicio individual adaptado a las necesidades de la embarazada. Los especialistas en el tema afirman que las mejores actividades para la mujer embaraza son las que pueden ser practicadas en el agua, como es el caso de la natacin e hidrogimnasia, porque evitan esfuerzos gravitacionales, disminuye la retencin de lquidos, y disminuye las molestias en la espalda. El yoga, as como Pilates, el baile, o simplemente caminar, tambin es aconsejable como una buena alternativa para mejorar la flexibilidad y fortalecer los msculos. Una de las prcticas de ejercicio que se han visto beneficiosas para la embarazada, son los ejercicios de kegel. Estos tambin conocidos por ejercicios de contraccin del msculo vaginal, sirven para fortalecer los msculos plvicos. Estn recomendados para evitar y reducir molestias como la incontinencia urinaria (prdidas de orina) durante el embarazo, y tambin para facilitar el parto. En algunos embarazos, debido al peso del beb sobre la vejiga, algunas mujeres suelen experimentar en algn momento este tipo de dolencia. Los msculos del piso pelviano se debilitan y causan prdidas de orina cuando se haga algn esfuerzo fsico. La solucin de este problema puede estar en la prctica de los ejercicios de Kegel
49
Tesis Doctoral
que fortalecen los msculos de la zona plvica y mejoran la funcin de esfnter. Los msculos plvicos son los responsables de sostener la uretra, la vejiga, el tero y el recto. Para que los ejercicios puedan proporcionar efectos positivos es necesario que se haga una prctica adecuada de la tcnica, tener disciplina y mucha regularidad .Se recomienda repetir los ejercicios unas 20 veces aproximadamente, y por lo menos tres veces al da. Los beneficios de los ejercicios empiezan a notarse desde el segundo mes de haber comenzado, notar cambios despus de algunos cuantos das de hacerlos. Notar que la vagina empieza a estrecharse, y que ya no pierde orina cuando hagas algn esfuerzo como toser, rerse, etc. Los msculos plvicos estarn ms fortalecidos. Los ejercicios de Kegel tambin estn indicados tras el parto. Son los primeros ejercicios que puede hacer la mujer que acaba de parir por va vaginal. Esos ejercicios servirn para recuperar la fuerza del suelo plvico. Si lo hace varias veces al da. Los ejercicios de Kegel tambin estn indicados para fortalecer los msculos de vagina, mejorar la prctica del acto sexual. Existen una serie de precauciones o guas que una mujer embarazada debe seguir al realizar un programa de ejercicio fsico (Ibaez et al. 2001):
Beber abundante lquido antes, durante y despus de hacer ejercicio, para prevenir una deshidratacin.
50
Tesis Doctoral
Utilizar un sujetador adecuado cuando realice ejercicio. Cuidar los hbitos nutricionales Mantener siempre una postura correcta inclinando su pelvis y enderezando la espalda. El ejercicio en la mujer embarazada no debe producir fatiga. Por ello sntomas como sentirse incmoda, falta de aire o mucho cansancio deben considerarse para disminuir el nivel de su ejercicio. Para ello, vigilar la respiracin y mantener el habla sin dificultad mientras hace ejercicio.
Se han dado mltiples recomendaciones sobre la frecuencia cardiaca que debe controlar la gestante pero en la gua publicada en 1994 por el Colegio Americano de Toclogos y Gineclogos se dice que la mujer embarazada no necesita limitar la intensidad del ejercicio a una frecuencia cardiaca concreta. De hecho, debido a que el pulso de reposo aumenta durante el embarazo y la frecuencia cardiaca mxima disminuye, sobre todo al final de la gestacin, la utilidad de las pulsaciones para determinar la intensidad del ejercicio es limitada. Por lo tanto, deberan ser las propias sensaciones de la embarazada las que delimitasen la intensidad del ejercicio. Como alternativa para evitar os sobreesfuerzos, se aconseja utilizar el "test de hablar". Es decir, si una mujer gestante no puede llevar una conversacin normalmente mientras realiza un ejercicio, debe bajar la intensidad del esfuerzo hasta que sea capaz de hablar sin sofoco. El ejercicio se recomienda regularmente tres veces por semana. Durante el embarazo, los ejercicios aerbicos no
51
Tesis Doctoral
deben exceder de cinco veces por semana para que su cuerpo pueda descansar y recuperarse apropiadamente. Evitar cualquier tipo de ejercicio que pueda ocasionarle algn trauma abdominal, aunque este sea ligero. Evitar saltos. Evitar arquear la espalda. No hacer abdominales inclinndose ms all de los 45 grados. Respirar esfuerzo. Comprobar la separacin de los msculos abdominales cada semana y tomar las precauciones necesarias, en caso de que le sea indicado. Evitar las actividades que requieran un equilibrio y una coordinacin precisas. A medida que progrese el embarazo, la coordinacin puede verse alterada por el aumento en el peso, el cambio en el centro de gravedad y el aumento de la movilidad en las articulaciones y ligamentos. Es recomendable que la embarazada no debiera estar acostada mucho tiempo decbito-supino, sin moverse ya que en esta postura se produce la obstruccin de la vena cava inferior, por lo que recomendamos recostarse siempre sobre el lado izquierdo para que se descomprima completamente dicha vena mejorando el gasto cardaco y disminuyendo la frecuencia cardaca, adems de garantizar
52
continuamente
mientras
hace
ejercicio;
no
mantener la respiracin. En general, exhalar al hacer
Tesis Doctoral
una buena oxigenacin del beb. En los ejercicios de relajacin por tanto debern realizarse en decbito lateral. Reducir el nivel de ejercicio a medida que progrese su embarazo. El aumento en el peso corporal requerir de una mayor produccin de energa, por lo que se sentir ms cansancio. En general, se puede continuar haciendo cualquier actividad que se haya estado disfrutando antes del embarazo, siempre y cuando la embarazada se sienta cmoda. Si se comienza con un programa de ejercicio, se debe consultar con su mdico y acudir a un profesional del ejercicio fsico capacitado. Ante que sntomas se debera suspender el ejercicio? Falta de aliento Dolor de pecho Presncope Contracciones uterinas dolorosas Prdida de LA Sangrado vaginal
4.- ACTIVIDAD LABORAL Y EMBARAZO
La Segunda Guerra Mundial supuso un gran cambio en la situacin laboral de la mujer, ya que fue entonces cuando se empez
53
Tesis Doctoral
a hablar de ella como un elemento productivo, pues mientras los hombres peleaban en los frentes, sta ocupaba su lugar, de modo que la mujer contribuy de forma decisiva al sostenimiento de la sociedad durante la guerra. Una vez terminada la guerra, la mujer no se incorpor a las labores domsticas como suceda antes, sino que lo hizo al mundo laboral; este hecho supuso que en la familia entrara un sueldo extra lo cual favoreci el desarrollo econmico en los pases industrializados que solo se vera interrumpido por la crisis de 1973/75 y 1980/81, por lo que esto fomento el empleo, el consumo etc., y traera como consecuencia la creacin de un Estado de bienestar. Estos hechos hicieron que la mujer adquiriera un importante papel en el mundo laboral aumentando el nmero de trabajadoras considerablemente. Pero esto no evit que durante bastantes aos sufrieran desigualdades respecto al hombre. Adems de los factores antes expuestos hay otros
consecuencia de la incorporacin de la mujer al mundo laboral: La cada de la natalidad en 1970, que adems de bajar el nmero de hijos hizo que el nacimiento de estos se centrara en unos aos determinados, que le permita a la mujer incorporarse al mundo laboral despus de haber criado a sus hijos, o tener a sus hijos despus de haber terminado su carrera. Por tanto se produjo un crecimiento de la edad laboral. En lo referido a la economa, cabe destacar el fuerte crecimiento del sector terciario que favoreci la incorporacin de la mujer al mundo laboral. Por otro lado estn las necesidades econmicas de las
54
Tesis Doctoral
familias que necesitaban mayores aportaciones salariales; este suceso se vio acentuado en los pases con alto PIB (producto internacional bruto) debido a las necesidades subjetivas. Por ltimo el desarrollo de los avances tecnolgicos en la casa (electrodomsticos), supuso que la mujer tuviera ms tiempo libre. Otro dato significativo sera la situacin de algunas mujeres que vivan solas o bien se haban divorciado por lo que necesitaban salarios para subsistir. La insercin de la mujer en el mundo laboral trajo como beneficios ms destacables la apertura de puertas de algunas carreras que se le haban cerrado con anterioridad condenndola a un papel secundario. Con el fin de la discriminacin en la educacin, la mujer poda aspirar a trabajos con mayor remuneracin. En Espaa la Constitucin de 1978 establece en el artculo 14 el principio general de no dicriminacin, entre otras causas, por razn de sexo. Otro artculo que cabra destacar es el n 35, que reconoce el derecho al trabajo, a su libre eleccin y a su remuneracin, sin que pueda existir discriminacin por razn de sexo. Esta evolucin de la mujer en el mundo laboral se ha visto interrumpida por la ejecucin de los deberes familiares y su desigual reparto entre sexos, lo que obliga a la mujer a detener su actividad con mayor frecuencia. Hasta el momento las interrupciones haban sido provocadas por el nacimiento de los hijos y el cuidado de stos, aunque en la actualidad a este problema se le aade el cuidado de los mayores debido al envejecimiento de la poblacin.
55
Tesis Doctoral
A da de hoy las mujeres representan un alto porcentaje de la poblacin activa, y de todas tres cuartas partes son mujeres en edad reproductiva, por lo que el tema de la actividad laboral y el embarazo es una cuestin de mucha actualidad. Hay muchos factores que pueden influir en la capacidad de la mujer en el trabajo, los cambios fisiolgicos propios del embarazo, complicaciones obsttricas, comorbilidad con enfermedades maternas o cuestiones derivadas del propio trabajo (Las toxinas ambientales y los riesgos, las exigencias fsicas y los factores ergonmicos, la exposicin al ruido excesivo o vibraciones, cuestiones de trabajo por turnos (longitud, programacin) )
El primer trimestre del embarazo puede ser un momento difcil para las mujeres embarazadas, las molestias comunes del embarazo precoz incluyen nuseas y vmitos, fatiga, frecuencia urinaria, hinchazn, calambres, dolor de pecho, labilidad emocional, y mareos. Las mujeres embarazadas, especialmente aquellas con nusea y / o vmitos, pueden tener dificultad para tolerar cualquier tipo de olor. La mayora de estos cambios pueden ser solucionados tomando un breve descanso, segn sea necesario, pero a veces se necesita un corto perodo de ausencia del trabajo. Durante el segundo trimestre, las mujeres tienden a encontrarse mejor, las nuseas y vmitos suelen remitir, disminuye la sensacin de fatiga, y son menos estimuladas por el olor de los alimentos y los olores nocivos. Sin embargo, a finales del segundo
56
Tesis Doctoral
trimestre y continuando hasta el final del embarazo, cambios fsicos y fisiolgicos provocan molestias como epigastralgias ,aumento de la frecuencia urinaria, estreimiento, disnea, dolor de espalda, varices, hemorroides, incontinencia urinaria, y el malestar fsico del tero aumentado de tamao. La destreza, la agilidad, la coordinacin, la rapidez de movimientos o la capacidad de alcanzar objetos pueden empeorar debido al aumento de volumen: dificultando la necesidad de adoptar determinadas posturas, por ejemplo, inclinarse, estirarse, etc.; manipulacin manual, problemas derivados del trabajo en espacios muy reducidos. La decisin sobre si una mujer embarazada puede realizar o no una determinada actividad laboral deber hacerse de forma individual en funcin del tipo de trabajo, el estado fsico y de salud de la mujer embarazada y de la edad gestacional.
Esta evaluacin de los riesgos de la actividad laboral debe iniciarse en la primera consulta prenatal de la paciente y continuar en las visitas posteriores. Los datos obtenidos permitirn aconsejar a la paciente sobre la conveniencia de mantener su trabajo durante el embarazo y minimizar los riesgos en caso de que sea necesario. Puede emplearse como gua el cuestionario la siguiente:
57
Tesis Doctoral
Tipo y lugar de trabajo : Recoger datos sobre el mbito laboral, tambin el de la pareja por si es portador de sustancias txicas o infecciones. Esquemas de trabajo : Duracin y regularidad del trabajo, periodos de descanso. Comodidades :Sitios de descanso, tiempo para descanso y comidas adicionales, poder acudir al bao a demanda. Trabajo fsico : Duracin de la actividad y frecuencia, fuerza requerida, tipo de objetos a cargar, riesgo de cadas. Caractersticas ambientales urgencia, estrs emocional. Una mujer con un embarazo sin complicaciones, y con un empleo en el que no hay peligro potencial superior a los que se encuentran en la vida diaria puede continuar trabajando sin interrupcin hasta el comienzo del parto. Sin embargo, las exigencias fsicas del trabajo de la mujer deben ser consideradas, especialmente en mujeres con embarazos de riesgo. Existen pocos estudios epidemiolgicos sobre el desarrollo de la actividad laboral de la mujer durante el tiempo que dura el embarazo. Ante este tema es importante tener en cuenta una serie de puntos como podran ser los siguientes: 1. Tiempo de empleo. 2. Riesgos o peligros profesionales (enfermedades y accidentes laborales). 3. Edad. : Exposicin a factores txicos, ventilacin ,cuartos cerrados, aislamiento, equipo o transportes de
58
Tesis Doctoral
4. Nmero de embarazos. 5. Acceso a los cuidados de salud. 6. Desarrollo del embarazo. Existen condiciones clnicas que aconsejan interrumpir la actividad laboral, las cuales han de ser valoradas por el gineclogo responsable del control del embarazo. Distintos autores han sealado que la frecuencia de prematuridad aumenta con el nmero de horas que trabaja la mujer y que existen ciertas profesiones (personal sanitario, tenderas, limpiadoras, trabajadoras no especializados) en las que existe un mayor riesgo de parto pretrmino. Por el contrario, otros estudios han sealado que no existen diferencias en lo que se refiere al final de la gestacin entre mujeres que han trabajado activamente durante el tercer trimestre y las que no lo han hecho, aunque s sealaban diferencias de peso entre unos recin nacidos y otros de hasta 150400 gramos. Un estudio realizado en el que se recogieron 93 casos de recin nacidos con peso al nacer por debajo del percentil 10 segn su sexo y edad gestacional en el Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza entre noviembre de 2002 y marzo de 2003, entre las madres se encontr un importante nmero de trabajadoras fuera del hogar, siendo ms frecuente entre ellas las profesiones que requirieron esfuerzos moderados y largos perodos de tiempo de pi. Esto se explica por el hecho de que el volumen plasmtico y el gasto cardaco son menores en bipedestacin que en el decbito, lo que conlleva un menor flujo tero-placentario en bipedestacin, y explica que las mujeres cuya actividad laboral se
59
Tesis Doctoral
realiza en bipedestacin prolongada tengan mayor incidencia de nacidos de bajo peso. En estudios realizados en poblacin francesa desde 1980 hasta la actualidad se observa que una semana de trabajo excesivamente prolongada pareca ser un factor de riesgo, puesto que se observ una relacin entre el incremento regular de la tasa de parto pretrmino y el nmero de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones de carcter mdico-social o las correspondientes a trabajos especializados y al sector de servicios, mostraron un riesgo de parto pretrmino ms elevado que otras, como las empleadas de oficina, profesoras, administrativas, trabajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de prematuridad de los dos grupos fueron del 8,3 % y el 3,8%, respectivamente. El anlisis de los datos permiti identificar cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con mquinas industriales, el esfuerzo fsico y mental, y el ambiente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboral constituye un factor de riesgo de parto pretrmino. La exposicin a una pluralidad de causas de fatiga puede dar lugar a resultados desfavorables del embarazo, como queda reflejado por el aumento significativo de la tasa de parto pretrmino a medida que aumentaba el nmero de causas de fatiga. Un 20 % del total de mujeres, que presentaban una exposicin simultnea al menos a tres causas de fatiga, tenan una tasa de parto pretrmino que duplicaba la del resto de la poblacin considerada. La fatiga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada dan lugar a una tasa de prematuridad incluso ms elevada. sta aumenta de forma adicional cuando existe adems un factor de riesgo mdico. La deteccin de la
60
Tesis Doctoral
fatiga laboral es, por tanto, incluso ms importante que la deteccin de los factores de riesgo mdico. Estudios europeos y norteamericanos han confirmado estos resultados y se ha demostrado que la escala de fatiga es reproducible en otras encuestas y pases, siendo predictiva del parto pretrmino. Consideramos un indice de Fatiga profesional alto si se cumplen los siguientes criterios: Postura: De pie durante ms de tres horas diarias. Trabajo con mquinas: Trabajo en cintas transportadoras industriales; trabajo con maquinaria industrial que exija un esfuerzo agotador. Carga fsica: Esfuerzo fsico continuo o peridico con cargas superiores a 10 kg. Carga mental: Trabajo rutinario; tareas variadas que exijan poca atencin, sin estmulo. Medio ambiente: Nivel de ruido considerable; bajas temperaturas; atmsfera muy hmeda; manipulacin de sustancias qumicas Utilizando datos de estudios previos sobre este tema se estima la tasa de nacimientos pretrmino por razones laborales. Considerando una tasa del 10% en la poblacin expuesta a fatiga intensa y una tasa del 4,5% en la poblacin restante, se estima que el 21% de los nacimientos prematuros se deben a factores laborales. Reduciendo la fatiga laboral podran excluirse, por tanto, un quinto de todos los nacimientos antes de trmino en las mujeres trabajadoras. Estos
61
Tesis Doctoral
datos justifican por s solos la adopcin de medidas preventivas sociales como: Disminuir la semana laboral a 30 horas a partir de la semana 20 de gestacin. Prescribir una interrupcin laboral de una semana al mes a partir de la semana 20 de gestacin. Comenzar el permiso por maternidad en la semana 28 de gestacin. Modificacin del puesto de trabajo en los casos de incompatibilidad con el embarazo. Interrupciones temporales del trabajo durante el embarazo en caso de prescripcin por el mdico. Permiso prenatal de maternidad de seis semanas antes de la fecha prevista para el parto, con dos semanas adicionales en caso de complicaciones. En definitiva, la decisin sobre si una mujer embarazada puede continuar realizando su actividad laboral o, por el contrario, suspenderla debe individualizarse en cada caso particular en funcin del tipo de trabajo, la edad de gestacin y el estado fsico y psquico de la mujer. Esta valoracin debe iniciarse al principio del embarazo. Algunas de las recomendaciones que se deben seguir para preservar la salud de la mujer y la de su futuro hijo son: No cansarse demasiado. Aprender a frenar la actividad antes de quedarse exhausta. No permanecer demasiado tiempo seguido de pi. Si tiene que agacharse y levantarse con mucha frecuencia, hacerlo siempre doblando las rodillas en lugar de doblar la espalda.
62
Tesis Doctoral
Si se debe levantar peso, hacerlo de la misma manera: doblar las rodillas, coger el peso, y levantarlo con la espalda recta. Vigilar los golpes y los resbalones. No se debe caminar deprisa y subir escaleras con cuidado. El estrs es siempre nocivo y en el embarazo es todava peor. Intentar frenar el ritmo de trabajo. Si se trabaja en una oficina, intentar sentarse apoyando bien la columna sobre el respaldo de la silla y mantener los pis ligeramente elevados sobre un pequeo taburete. Se pueden usar medias elsticas para favorecer la circulacin de las piernas. Acostumbrarse a realizar algunos ejercicios de estiramiento de espalda y de piernas, sobre todo si se debe permanecer mucho tiempo de pi o muchas horas sentada. Estudios sobre el efecto del trabajo en los resultados del embarazo han mostrado una gran variabilidad de resultados. Un meta-anlisis de 21 estudios que incluyen a 146.457 mujeres identificaron a la fatiga laboral acumulada como el parmetro ms relacionado con en la tabla 2. el parto prematuro (odds ratio de 1,63) (Mozurkewich et al. 2000). Los resultados de este anlisis se resumen
63
Tesis Doctoral
Tabla 2. Condiciones de trabajo y el riesgo de resultados adversos del embarazo Odds ratio para Intervalo Tipo de Trabajo Fsicamente (levantamiento, parto prematuro Confianza exigente 1.22 transporte de 1.15, 1.29 1.30, 1.44 de
carga, trabajo manual, o esfuerzo fsico significativo) De pie prolongado (> 3 h) Turnos o trabajo nocturno Largas horas de trabajo Trabajo con fatiga acumulada 1.26 1.24 1.03 1.63 1.13, 1.40 1.06, 1.46 0.92, 1.16 1.33, 1.98
Hay un consenso general de que el trabajo debe estan limitado e incluso contraindicado en mujeres con complicaciones como:
-
Sangrado vaginal Cuello uterino corto o dilatado antes de las 36 semanas de gestacin Malformaciones uterinas Hipertensin inducida por el embarazo CIR Gestacin mltiple con complicaciones Antecedentes de parto prematuro Polihidramnios Trastornos mdicos de la madre que son inestables o asociado con alteracin de la perfusin placentaria.
64
Tesis Doctoral
El transporte areo es un componente frecuente de algunos puestos de trabajo, y es generalmente seguro para las mujeres embarazadas. Que una mujer continue trabajando durante el embarazo depende de su salud, la evolucin gestacional y los posibles riesgos del trabajo que puedan afectar a la mujer o al embarazo. Las empresas estn obligadas por ley a proporcionar informacin sobre los riesgos de trabajo que puedan afectar a los resultados reproductivos. Existen riesgos ambientales potenciales que una mujer
embarazada podra encontrarse en el lugar de trabajo y que podra tener un efecto adverso en el embarazo (cuadro 2A-B). Estas exposiciones deben evitarse, pero no todas necesariamente obligan a abandonar el trabajo. Las exposiciones ambientales que pueden poner en riesgo el embarazo incluyen:
-
La exposicin a metales, productos qumicos, solventes La exposicin a agentes farmacuticos La exposicin a calor extremo La exposicin a infecciones
65
Tesis Doctoral
Tabla 3. Agentes ocupacionales causantes de los resultados adversos del embarazo Resultados Agentes Gas anestesico Farmacos antineoplasicos Arsenico Aborto Humanos Aborto espontaneo Aborto espontaneo Resultados Animales Data*
Defecto nacimeinto 1,3 Defecto nacimiento, 1,3,5 Perdida fetal
espontaneo, Defecto nacimiento, Perdida fetal Defecto nacimiento 1 fetal, 2, 3
bajo peso nacimiento Benzopirenos Cadmio Nada
Bajo peso nacimiento, Perdida defecto oseo
Defecto muscular y
Disulfuro Carbano Monoxido Carbono Clordecona Cloroformo Cloropeno
de Aborto
esponeo
desajustes menstraules de Nada especifico Bajo peso y defectos 2 nacimiento Nada Eclampsia Nada Perdida fetal Perdida fetal 2, 5 1
Defectos nacimiento 2, 3, 5
Eteres de glicol Nada de etileno Oxido de Etileno Aborto espontaneo Formamidas Nada
Perdida fetal
Perdida fetal Perdida
1,3 fetal, 2
defectos nacimiento
66
Tesis Doctoral
Mercurio inorganico Plomo
Aborto espontaneo
Perdida fetal
1, 3
aborto nacimiento
espontneo, Defectos
2, 4
prematuro, nacimiento, perdida fetal disfuncin neurolgica Mercurio organico Parlisis cerebral, Defectos 2, 4
malformaciones del SNC nacimiento, perdida fetal Nada Prematuro Nada Perdida Fetal Nada Perdida Fetal 1 4 2
Ozono Estrs Fisico Bifenilos polibromados (PBB) Mezcla solventes
de Aborto
espontaneo, Aborto espontaneo, 2, 3, Malformaciones SNC 7
Malformaciones SNC
Radiacion
Malformaciones SNC y Perdida oseas
fetal
y 2, 4
defectos nacimeinto Perdida de peso 2,7
Selenio
Aborto espontaneo
nacimiento Telurio 2, 4-D Nada Defectos oseos Defectos nacimiento 2 Defectos nacimiento 1, 3, 8 Pantallas videos de Aborto espontaneo Defectos nacimiento 1, 8
67
Tesis Doctoral
Cloruro de vinilo Defectos nacimiento Xileno
Nada Perdida fetal
3, 6
68
Tesis Doctoral
Las empresas deben informar a sus trabajadores de cmo minimizar los riesgos. La Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) establece y hace cumplir las normas que requieren a las empresas a proporcionar un lugar de trabajo libre de peligros reconocidos que puedan causar dao fsico grave (Fowler 2009). Se podria concluir que la actividad laboral de la mujer embarazada es un problema epidemiolgico importante y de frecuencia creciente acerca del cual se tienen pocos datos concretos. Se tendran que realizar estadsticas que incluyeran un apartado sobre la actividad laboral de la mujer durante el embarazo. Dado que cualquier tipo de trabajo puede ser desempeado por una mujer se ha de aceptar que pueda serlo por una gestante. Para tener una idea de sus posibles repercusiones se ha de concretar el tipo de trabajo, el lugar donde se realiza, los materiales que se usan y las caractersticas de la mujer. En trminos globales se puede admitir que hasta la fecha los efectos del trabajo sobre la gestante se han evaluado dndole bastante importancia a las repercusiones fsicas, dejando de lado las implicaciones psquicas. Cabe esperar que a medida que la mujer alcance mayor nivel de profesionalizacin stas sean ms importantes. Se debe promover el estudio y desarrollo del tema tratado desde el punto de vista mdico social ya que en el futuro nos
69
Tesis Doctoral
encontraremos ante una poblacin de mujeres embarazadas en su mayora en el mundo laboral y por el momento existe poca informacin cientfica correctamente sistematizada al respecto.
4.- MEDICIN DE LA ACTIVIDAD FSICA
Como ya se ha comentado con anterioridad la actividad fsica est ntimamente vinculada a la promocin de la salud, la dificultad de evaluar la actividad fsica con herramientas adecuadas, con mtodos estandarizados y precisos se ha transformado en un elemento de constante anlisis, estudio e investigacin. La actividad fsica se puede medir segn kcaloras, kjouls, o METs. Hay que recordar que 1kcal. = 4.20 kjouls , 1000 kjouls = 240 kcal. y que 1 MET es la unidad de medida del metabolismo basal . Sabemos que en reposo el consumo es de aproximadamente 1kcal/minuto, o sea, entre 1200 1500 kcal./da aunque esto vara segn el sexo, la edad, grado de entrenamiento, etc . Es decir que vara segn cada persona. La medida de la actividad fsica apropiada y validada es la contribucin relativa de cada uno de sus componentes (actividades ocupacionales, deportes , recreacin y actividades de la vida cotidiana como comer, aseo, etc.) y esto puede variar considerablemente entre individuos e incluso poblaciones. Adems, la valoracin es an ms complicada debido a que existen dimensiones de la actividad fsica relacionada con la salud como el
70
Tesis Doctoral
gasto calrico, la intensidad aerbica ,la oxidacin de nutrientes, la flexibilidad y la fortaleza de cada individuo. En la actualidad, existen mtodos directos e indirectos para la determinacin de la actividad fsica y/o el gasto energtico total. Los mtodos directos incluyen: calorimetra, mtodo del agua doblemente marcada, acelermetros, registro diario de actividades, etc. (Caspersen, 1989). Los mtodos indirectos incluyen mediciones metablicas del estado fsico, antropometra, frecuencia cardaca, cuestionarios autodefinidos y encuestas (Tudor-Locke et al., 2001). Estas herramientas de evaluacin han sido utilizadas para medir varias dimensiones y atributos de la actividad fsica y muchos mtodos se han focalizado en la cantidad de energa gastada. Las ventajas y desventajas de cada uno de ellos depende de la poblacin a estudiar y de los objetivos que se desean alcanzar. Podemos definir sus principales fundamentos y aplicaciones: -
Calorimetra indirecta: Estima el gasto energtico midiendo el intercambio gaseoso y las tasas de oxidacin de sustratos, esta tcnica puede ser utilizada para medir el metabolismo basal o gasto energtico en reposo, as como el gasto por actividad fsica, el efecto termognico de la dieta y el gasto energtico total.
Mtodo del agua doblemente marcada:
71
Tesis Doctoral
Consiste en administrar una solucin de agua enriquecida con deuterio y oxigeno 18, posteriormente, los istopos son medidos secuencialmente en muestras de agua corporal (saliva, orina, plasma) a partir de diversas ecuaciones. La proporcin de cada istopo eliminado da la medida de dixido de carbono producido. El empleo de istopos estables es considerado el mtodo de referencia para la determinacin del gasto energtico de sujetos en su medio habitual aunque requiere de equipos relativamente sofisticados. -
Monitor de frecuencia cardiaca: La relacin entre el gasto energtico y la frecuencia cardiaca es una caracterstica individual determinada por la edad, sexo, estado nutricional, actividad fsica. Una vez establecida la relacin mediante calorimetra indirecta y con el mtodo del agua doblemente marcada y tener validado el mtodo, es posible cardiaca. establecer el gasto energtico a partir de determinaciones ambulatorias continuas de la frecuencia
Acelermetro: Esta metodologa mide la frecuencia frecuencia y la magnitud de las aceleraciones y desaceleraciones de los movimientos corporales. El gasto energtico total puede ser estimado basndose en la edad, sexo, talla y peso del individuo. Puede medir la intensidad y la velocidad de los movimientos en 1 (uniaxial) o 3 (triaxial) planos. Los acelermetros han sido
72
Tesis Doctoral
validados bajo condiciones habituales de vida con calorimetra indirecta y agua doblemente marcada. -
Diarios y cuestionarios de actividad fsica: Implican el recuerdo las actividades diarias y est limitado por la cooperacin del sujeto, el objetivo del cuestionario es estimar retrospectivamente la actividad fsica habitual, generalmente de un periodo de tiempo mayor a un ao.
Otros: Otros mtodos utilizados han sido cinematografa(videos, etc), mediciones metablicas, del estado fsico, fuerza fsica, antropometra, etc, las aplicaciones varan en funcin del mtodo, caractersticas individuales, precisin, fiabilidad, coste, etc. (Lopez-Fontana et al, 2003). Entre los mtodos directos, el acelermetro triaxial es uno de
los ndices ms precisos de evaluacin cuantitativa de la actividad fsica, este mtodo es especialmente til para estudios de gran precisin y para validacin de mtodos indirectos de estimacin de actividad fsica. Los estudios epidemiolgicos generalmente utilizan
mediciones subjetivas, como los cuestionarios, para evaluar la actividad fsica de una poblacin. Los cuestionarios de actividad fsica son apropiados para estudios de poblaciones porque son prcticos, fiables, no influencian la respuesta del encuestado y pueden ser diseados para cada poblacin en particular.
73
Tesis Doctoral
Los mtodos objetivos son ms precisos en la medida, pero no son tan prcticos para estudios epidemiolgicos, por lo tanto, slo pueden ser utilizados para validacin de otros mtodos o para ensayos clnicos. Los estudios de validacin de mtodos son de gran importancia porque permiten garantizar la fiabilidad y la calidad de la evaluacin de la actividad fsica (Lopez-Fontana et al., 2003). Actualmente por tanto los procedimientos de autoinforme son la forma ms prctica y ampliamente utilizada para definir niveles de actividad fsica en investigaciones epidemiolgicas. Las ventajas de estos instrumentos de evaluacin incluyen, el menor tiempo empleado en relacin con otras mediciones de mayor duracin, disminucin de costos y disminucin de riesgo asociado con test de ejercicio mximo (Myers et al., 2001). Las diferencias entre los procedimientos de autoinformes radican en el espacio de tiempo durante el cual se aplican, la naturaleza y las caractersticas de las actividades fsicas ejecutadas y el mtodo de recogida de la informacin. El tiempo de aplicacin de estos mtodos va desde una semana hasta varios meses. Las actividades registradas se transforman en energa calrica a partir de unas tablas en las que se codifican las diferentes actividades fsicas. Entre los distintos procedimientos de autoinformes encontraramos: - - -

El diario Los cuestionarios de recuerdo de las actividades fsicas Cuestionarios sobre los antecedentes de las actividades fsicas
74
Tesis Doctoral
Cuestionarios de orden general
El diario: Consiste en registrar por el propio individuo las actividades realizadas, este mtodo elimina la figura del observador, por lo que pueden registrarse datos de muchos individuos simultneamente, alguno de los problemas que entraa es la necesidad de constancia para la recopilacin de datos.
Cuestionarios de recuerdo de las actividades fsicas: Boisvert y cols. (1988) han definido este tipo de cuestionarios como aquellos que permiten obtener la informacin durante un periodo que puede transcurrir de 1 a 7 dias por medio de una entrevista personal o por telfono, o a travs de un cuestionario enviado por correo. Estos cuestionarios han sido los ms utilizados en estudios epidemiolgicos.
Cuestionarios sobre los antecedentes de las actividades fsicas: La diferencia respecto al anterior se reduce a que la encuesta se realiza sobre las actividades fsicas practicadas durante largos periodos de tiempo pasado, habitualmente un ao.
75
Tesis Doctoral
Cuestionarios de orden general: En este tipo de cuestionarios, las informaciones solicitadas son muy generales, relativas a la naturaleza misma de las actividades fsicas o relativas a la frecuencia de participacin. Se puede obtener una estimacin global y subjetiva del nivel de actividad fsica realizado habitualmente. Por consiguiente, el individuo puede proporcionar una impresin subjetiva de su prctica de actividades fsicas o seleccionar el mismo la categora de clasificacin de su nivel medio de actividad , entre los cuestionarios ms significativos de este tipo encontramos algunos cuestionarios muy conocidos como el clsico de Baecke, que se caracteriza por ser corto y autoadministrable, fue llevado a la prctica en 1982 para controlar la prctica regular de actividad fsica de 306 ciudadanos alemanes cuya edad estaba comprendida entre 20 y 32 aos (Baecke et al, 1982). El anlisis distingua tres componentes de la actividad fsica: el trabajo, el deporte y el tiempo libre excluyendo el deporte. Los individuos respondieron a una escala entre nunca(1 punto) y frecuentemente (5 puntos). Otra encuesta de este grupo es el cuestionario de Framingham, realizado en enfermos de patologa coronaria y otra sera el Cuestionario de Condicin de Actividad Fsica, conocido en su forma abreviada como el PAR-Q, que posteriormente se reviso y perfeccion en el rPAR-Q.(Tuero et al, 2000).
76
Tesis Doctoral
5.- MEDICIN DE LA ACTIVIDAD FSICA EN EL EMBARAZO Como deducimos de la bibliografa y centrandonos en la gestacin, observamos que la actividad fsica en el embarazo puede tener mltiples beneficios, reduciendo potenciales riesgos tanto maternos como fetales, sin embargo a la hora de medir la actividad fsica durante la gestacin vemos que pocos estudios han validado cuestionarios de la actividad durante la misma, debido a que es una situacin sometida a mltiples cambios como ya se ha comentado. En 1997, Kriska y Caspersen publicaron una monografa de las encuestas publicadas de actividad fsica para la salud pblica. Entre las 31 encuestas de la lista, en cerca de la mitad haba elementos acerca de las actividades profesionales, en seis artculos informaban sobre las tareas domsticas y slo haba dos artculos en cuyas encuestas valoraban datos sobre el cuidado de otros. Ninguna de las encuestas pregunt a los encuestados acerca del tiempo que pasaron en las actividades de cuidado de la familia. En 1999, Sternfeld public un estudio de los patrones de actividad fsica entre 2636 mujeres de diferentes tnias inscritas en el Norte de California en el Programa de Atencin Mdica permanente de Kaiser. Los investigadores utilizaron la encuesta Kaiser de la Actividad Fsica (KPAS) para medir la correlacin de las tareas domsticas, cuidado de otros, deportes, ejercicio, hbitos de vida, y las actividades laborales. La encuesta de Kaiser (KPAS), es una
77
Tesis Doctoral
adaptacin de la encuesta clsica de Baecke, ya mencionada anteriormente, y fue diseada exclusivamente para mujeres. En 2005 Schmidt public un artculo en el que evalu la
validez y fiabilidad de la encuesta Kaiser (KPAS), publicada anteriormente para la medicin de la actividad fsica especficamente en mujeres. En el artculo publicado en 1999 por Sternfeld, ya haba comentado ,que la actividad fsica desarrollada en hombre y mujeres cumple unos patrones muy diferentes, y que sera necesario abarcar ms reas adems de las prcticas deportivas exclusivamente, ya que entonces perderamos mucha informacin de las distintas reas de desarrollo de las mujeres, ya que muchas de estas tenan una actividad ms centrada en tareas domesticas, cuidados de personas al cargo, y actividades laborales. En 2004 Chansan-Taber y colaboradores se convierten en pioneros al validar uno de los primeros cuestionarios de valoracin de la actividad fsica para la mujer embarazada, el PPAQ, y en 2006 Schmidt y colaboradores validan el KPAS para la mujer embarazada. Esta encuesta ser nuestra principal herramienta de trabajo en el desarrollo de esta tesis doctoral.
78
Tesis Doctoral
II.- OBJETIVOS
Para el desarrollo de la presente Tesis Doctoral nos planteamos el siguiente objetivo general: -Evaluar el nivel de actividad fsica de las embarazadas en nuestro medio a travs de un cuestionario de actividad fsica estandarizado para tal fin. Este objetivo general los dividimos en los siguientes objetivos especficos: -Evaluar el nivel de actividad fsica en las embarazadas en nuestro medio -Evaluar la relacin entre esta actividad fsica y los resultados obsttricos y perinatales -Evaluar la adquisicin de bajas laborales en gestantes con actividad laboral en nuestro medio. - Evaluar la influencia de la baja laboral durante el embarazo sobre los resultados obsttricos y perinatales.
79
Tesis Doctoral
III.- HIPTESIS PLANTEADA
1. El nivel de actividad fsica en las embarazadas de nuestro medio puede medirse de forma objetiva con un cuestionario validado diseado para tal efecto que distinga entre las diferentes facetas de actividad fsica posible: laboral, familiar, deportiva y de ocio, pudiendo evaluar qu activad/es son las principales en nuestro medio. 2. Los niveles de actividad fsica en las embarazadas de nuestro medio, evaluados mediante este mtodo demostrarn una actividad fsica sugerente de un nivel de vida sedentario o inferior a la media. 3. El nivel de actividad fsica en las gestantes se relacionar de forma significativa con el resultado obsttrico y perinatal. 4. El porcentaje de embarazadas con actividad laboral que requieren baja por enfermedad en nuestro medio es elevado. 5. Existe una relacin significativa entre la presencia de baja durante la gestacin y el resultado obsttrico y perinatal.
80
Tesis Doctoral
IV- MATERIAL Y METODO
81
Tesis Doctoral
4.1. - MATERIAL
4.1.1.- Seleccin de pacientes Todas las gestantes para este estudio fueron seleccionadas en el Hospital Universitario Puerta de Mar, centro que atiende a las poblaciones de Cdiz y San Fernando. A todas ellas se les realiz una anamnesis completando datos clnicos y epidemiolgicos que se describirn ms adelante. Para seleccionar a las pacientes del estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusin y exclusin.
4.1.2.- Criterios de inclusin y exclusin a.- Inclusin
Gestantes que han sido controladas en el rea del hospital universitario puerta del mar.
Parto realizado en dicho hospital, entre los aos 2008 y 2009, en total 115 gestantes.
b.- Exclusin
Embarazo gemelar.
82
Tesis Doctoral
Patologa malformativa en el feto. Patologa materna independiente a la gestacin que pueda influir en el curso normal de la misma.
Parto no realizado en el Hospital Puerta del Mar. Gestacin no controlada en nuestra rea.
4.1.3.- Procedencia Todas las gestantes de este grupo fueron seleccionadas como ya se ha comentado, en el Hospital Universitario Puerta del Mar de Cdiz, centro que atiende a las poblaciones de Cdiz y San Fernando. Todas ellas fueron incluidas en el estudio tras el parto y durante el puerperio se les realiz una anamnesis completa, se tomaron los datos clnicos que se describirn mas adelante y se les realiz la encuesta de KAPS para el embarazo, que recoge mltiples datos sobre los distintos apartados de la vida diaria de las participantes en el estudio, esta encuesta fue traducida al espaol previamente ya que no se encuentra publicada en nuestro idioma. Tambin se tomaron datos clnicos que describimos en los siguientes apartados, todo ello previo consentimiento informado de la paciente a la que se le explic el estudio que se estaba realizando. Se seleccionaros al azar 9-10 partos por mes, durante un ao, siempre que cumplieran los criterios de inclusin y exclusin, para
83
Tesis Doctoral
poder obtener una muestra representativa de la poblacin gestante que dan a luz en un ao en el Hospital Puerta del Mar. En total se recogieron 115 gestantes, de las que se incluyeron en el estudio 107 tras eliminar las prdidas.
4.1.4.- Edad De las 107 gestantes que se incluyeron en el estudio, presentaban una media de edad de 30,5 aos con SD +/- 10.5. 4.1.5.- Antecedentes obsttricos Numero de gestaciones previas en el grupo de estudio: En este grupo el porcentaje de embarazadas con alguna gestacin previa fue del 41.12 %, mientras que el 58,88 % eran primigestas, es decir no presentaban gestaciones previas. En aquellas con alguna gestacin anterior solo el 22.27% present ms de una. (Figura 1)
84
Tesis Doctoral
Figura 1.- Porcentaje de gestaciones presentadas por el grupo de estudio
Tambin se recogieron datos del tipo de parto anterior, posibles abortos y necesidad a lo largo de la gestacin de reposo asociado o no a baja laboral. 4.1.6.- Antecedentes personales Como se ha especificado en los criterios de inclusin y exclusin del estudio, las patologas maternas que pudieran tener influencia sobre los resultados obsttricos y perinatales , fueron excluidas, por lo que los antecedentes personales de las pacientes no fueron relevantes en el anlisis de nuestra poblacin.
4.1.7.- Datos del parto y recin nacido
85
Tesis Doctoral
En el puerperio inmediato se tomaron de la historia clnica y del partograma los siguientes datos del parto y del recin nacido:
Datos del parto: 1. Semana de gestacin 2. Duracin de la fase de dilatacin del parto 3. Finalizacin del parto: eutcico, instrumentado, cesrea 4. Inicio espontneo/inducido del parto
Datos del recin nacido: 1. Peso al nacer 2. Sexo 3. Percentil de peso ajustado a edad gestacional y sexo 4. Apgar 1/5/10 5. Necesidad de ingreso en neonatologa.
86
Tesis Doctoral
4.2.- MTODO
4.2.1.- Descripcin del cuestionario
Como ya se ha comentado anteriormente la principal herramienta de trabajo de nuestra tesis, ha sido la encuesta publicada y validada por Schmidt et al en 2006, para la evaluacin de la actividad fsica en la mujer embarazada,y que tradujimos a nuestro idioma, esta encuesta es una adaptacin de la Encuesta de actividad fsica Kayser (KPA) (anexo 1), publicada en el ao 2000 por Ainsworth et al, y centrada en la actividad fsica en la poblacin femenina. El KPA , es una adaptacin de la tradicional encuesta de Baecke (1982), para la actividad fsica, lo ms novedoso del KPA, es que fue diseada especficamente para evaluar la actividad fsica en mujeres. Esta encuesta dispone de cuatro apartados, que resumen la actividad desarrollada por la mujer en la vida domiciliaria y con el cuidado de personas al cargo, actividad laboral, el ocio y tiempo libre y las prcticas deportivas propiamente dichas. La valoracin de estos cuatro apartados result una revolucin en este campo, ya que los cuestionarios previos para valoracin de actividad fsica no valoraban en la globalidad las
87
Tesis Doctoral
prcticas en domicilio, cuidados familiares, trabajo.En 1998, Sternfeld et al. (Sternfeld et al 1999) , public un estudio de patrones de actividad fsica en 2636 mujeres de diferentes etnias inscritas en el programa de atencin mdica de California del Norte, a las cuales se les aplic el KPA. Ese estudi demostr grandes diferencias en los patrones de actividad entre los distintos niveles socio-culturales, demogrficos, econmicos .Observndose que las poblaciones que ms prcticas deportivas realizaban eran de raza blanca, jvenes, con educacin universitaria y sin hijos pequeos en casa, en cambio las mujeres con mltiples cargas familiares, origen hispano, casadas, tenan un bajo ndice de actividad deportiva, pero aumentos en el apartado del ndice de actividad en domicilio y cuidados. El cuestionario como ya se ha comentado est compuesto de cuatro apartados, cada uno de los cuales evala un ndice de actividad distinto. Consta de 38 cuestiones, algunas de ellas de respuesta mltiple, divididas en cuatro secciones (anexo I): -
tareas domsticas y familiares (11 cuestiones) ocio/tiempo libre (8 cuestiones) laboral (4 cuestiones) deporte (15 cuestiones)
4.2. Recogida de la informacin y tcnica de la entrevista

88
Tesis Doctoral
La seleccin de las pacientes se ha realizado durante el puerperio inmediato, momento en el cual se solicitaba el consentimiento informado a las pacientes, se informaba sobre el estudio que estbamos realizando y se haca entrega del cuestionario de KPA. Este cuestionario es de tipo autoadministrado y dentro de este grupo se integra en el bloque de los cuestionarios sobre los antecedentes de las actividades fsicas, explicados anteriormente.
4.3.Recogida de los resultados perinatales Al dia siguiente se proceda a recoger el cuestionario y se realizaba una entrevista a la paciente para recoger los datos necesarios de su historia clnica, obtenindose los datos siguientes. Edad materna Antecedentes personales y familiares de inters Historia obsttrica de la paciente (datos de gestaciones anteriores, tipo menstrual) Preguntas sobre la necesidad de reposo durante la gestacin y posibles bajas laborales Ganancia ponderal durante el embarazo e IMC Complicaciones obsttricas
89
Tesis Doctoral
Se consultaba la historia clnica de la paciente y se recoga del partograma los datos necesarios del parto y del RN.
Tipo de parto Inicio espontaneo/inducido Duracin de las distintas fases del parto Tipo de finalizacin del parto: eutcico, instrumentado, cesarea. Apgar 1-5-10 Sexo del RN Necesidad de reanimacin y/o ingreso en neonatologa Peso y percentil de peso segn sexo y edad gestacional al parto.
4.4. Tamao muestral Se tom una muestra representativa de la poblacin global del partos en el Hospital Universitario Puerta del Mar durante un ao. La media de partos fue de 144 al mes. Sobre este total de partos al mes con un intrvalo de confianza del 95% se calcul que era necesaria una muestra de 105 embarazadas. Se incluyeron 115 por las posibles prdidas de seguimiento. Estas 115 embarazadas se repartieron a lo largo de los 12 meses del ao realizando una media de 9 - 10 encuestas mensuales. Se produjeron 8 prdidas de seguimiento por lo que el tamao muestral final fue de 107 embarazadas.
90
Tesis Doctoral
4.5.Metodo estadistico
El anlisis estadstico se realiz mediante el programa informtico SPSS V 17.0 (SPSS Inc, Chicago IL, EEUU). Las variables cualitativas se describen como nmero y porcentaje. En caso de variables cuantitativas se estudi la distribucin de las mimas mediante el anlisis del histograma y el test de KolmogorovSmirnov. Ya que todas las variables numricas tienen distribucin paramtricas, los datos se muestran como medias desviacin estandar. La relacin entre variables se evalu con el coeficiente de correlacin lineal de Pearson. El estudio comparativo entre variables cualitativas se realiz mediante el test chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher en caso de que el nmero observado fuera menor de 5. La comparacin entre variables cuantitativas se realiz mediante el test t de Student. El nivel de significatividad previamente establecido fue del 95% (p < 0.05).
91
Tesis Doctoral
V.- RESULTADOS
1.-Anlisis descriptivo de la actividad fsica durante el embarazo A.- Resultados de la seccin I: Actividad realizada en el mbito de familia y hogar.
A.1.Cuidado de nios menores de 2 aos. El grupo mayoritario con un 73.8%, corresponde a la respuesta 1, nunca o menos de 1 hora a la semana.
92
Tesis Doctoral
Figura
1.-
Porcentajes
de
respuesta
la
cuestin
1 3 5
1.
cuestion1
Tabla 1.- Frecuencias Cuestin 1

Frecuencia Vlidos 1 3 5 Total Sistema 76 11 16 103 4 107 Porcentaje 71,0 10,3 15,0 96,3 3,7 100,0 Porcentaje vlido 73,8 10,7 15,5 100,0 Porcentaje acumulado 73,8 84,5 100,0
Perdidos Total
93
Tesis Doctoral
A.2. Cuidado de nios de 2 a 5 aos. Grupo mayoritario con un 51.9%. Nunca o menos de 1 hora semanal. Figura 2.- Porcentajes de respuesta a la cuestin 2.
cuestion2
1 3 5
94
Tesis Doctoral
Frecuencia Vlidos 1 3 5 Total Sistema 55 16 35 106 1 107
Porcentaje 51,4 15,0 32,7 99,1 ,9 100,0
Porcentaje vlido 51,9 15,1 33,0 100,0
Porcentaje acumulado 51,9 67,0 100,0
Perdidos Total
A.3. Cuidado de nios discapacitados o personas mayores. Grupo mayoritario con un 90.3% , respuesta 1. Nunca o menos de 1 hora semanal.
Figura 3.- Porcentajes de respuesta a la cuestin 3.
95
Tesis Doctoral
cuestion3
1 3 5

Porcentaje vlido 90,3 6,8 2,9 100,0 Porcentaje acumulado 90,3 97,1 100,0
Vlidos
Perdidos Total
1 3 5 Total Sistema
Frecuencia 93 7 3 103 4 107
Porcentaje 86,9 6,5 2,8 96,3 3,7 100,0
96
Tesis Doctoral
A.4. Tiempo destinado a cocinar o limpiar de Lunes a Viernes. Grupo mayoritario con 58,9% , respuesta ms de 2 horas diarias. Tabla 4.- Frecuencias Cuestin 4
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total 3 7 14 20 63 107
Porcentaje 2,8 6,5 13,1 18,7 58,9 100,0
Porcentaje vlido 2,8 6,5 13,1 18,7 58,9 100,0
Porcentaje acumulado 2,8 9,3 22,4 41,1 100,0
A.5. Tiempo destinado a cocinar o limpiar los fines de semana . El 41.1% responde que lo realizan ms de 2 horas diarias.
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 7 14 25 17
Porcentaje 6,5 13,1 23,4 15,9
Porcentaje vlido 6,5 13,1 23,4 15,9
Porcentaje acumulado 6,5 19,6 43,0 58,9
97
Tesis Doctoral
5 Total
44 107
41,1 100,0
41,1 100,0
100,0
A.6. Hacer tareas de limpieza grandes: Alfombras, suelos, paredes, ventanas . El 39.3% las realiza una vez al mes.

Frecuencia 12 42 17 16 20 107 Porcentaje 11,2 39,3 15,9 15,0 18,7 100,0 Porcentaje vlido 11,2 39,3 15,9 15,0 18,7 100,0 Porcentaje acumulado 11,2 50,5 66,4 81,3 100,0
Vlidos
1 2 3 4 5 Total
A.7. Hacer limpieza rutinaria: Limpiar polvo, cambiar cama, colada, aspirar El 60,7% lo realiza ms de una vez a la semana. Tabla 7.- Frecuencias Cuestin 7
98
Tesis Doctoral
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total 2 3 9 28 65 107
Porcentaje 1,9 2,8 8,4 26,2 60,7 100,0
A.8. Hacer la compra o empujar un carrito. El 41.1% de la poblacin lo realiza ms de una vez al mes. Tabla 8.- Frecuencias Cuestin 8
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total 7 9 15 32 44 107 Porcentaje 6,5 8,4 14,0 29,9 41,1 100,0 Porcentaje vlido 6,5 8,4 14,0 29,9 41,1 100,0 Porcentaje acumulado 6,5 15,0 29,0 58,9 100,0
A.9. Trabajar en el jardn o trabajos de campo. El 85,7% no realiza nunca estos trabajos o menos de una vez al mes. Tabla 9.- Frecuencias Cuestin 9
99
Tesis Doctoral
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total Sistema 90 4 4 3 4 105 2 107
Porcentaje 84,1 3,7 3,7 2,8 3,7 98,1 1,9 100,0
Perdidos Total
A.10. Realizar trabajos pesados fuera de casa: Cortar madera, quitar nieve, remover tierra, amontonar paja . El 95,3% no lo realiza nunca o menos de una vez al mes.

Frecuencia Vlidos 1 2 5 Total Sistema 101 4 1 106 1 107 Porcentaje 94,4 3,7 ,9 99,1 ,9 100,0 Porcentaje vlido 95,3 3,8 ,9 100,0 Porcentaje acumulado 95,3 99,1 100,0
Perdidos Total
A.11. Hacer tareas de reparacin o decoracin de la casa. El 47.7% no lo realiza nunca o menos de una vez al mes.
100
Tesis Doctoral

B. Resultados de la seccin II: Actividades laborales. B.12 : Ocupacin laboral de las pacientes: Tabla 12.- Frecuencias Cuestin 13
Vlidos administracion administrativo ama casa arquitecto asesora Auxiliar administrativo aux enfermeria auxiliar farmacia ayud tcnico Frecuencia 5 1 6 26 1 1 3 1 1 1 Porcentaje 4,7 ,9 5,6 24,3 ,9 ,9 2,8 ,9 ,9 ,9 Porcentaje vlido 4,7 ,9 5,6 24,3 ,9 ,9 2,8 ,9 ,9 ,9 Porcentaje acumulado 4,7 5,6 11,2 35,5 36,4 37,3 40,1 41 41,9 42,8
101
Tesis Doctoral
cajera cajera reponedora camarera camarera de pisos comercial conserje coordinadora dependienta desempleada educadora directora due empleada de hogar empresaria enfermera esteticista fisioterapeuta gestin de un departamento informatica ingeniero limpiadora maestra coordinadora infantil maestra educacion 1ria monitora natacin peluquera pensionista prof univers profesora recepcionista hotel tecnico de farmacia tecnico de optica tecnico prev riesgos lab vigilante seguridad Total
2 2 3 1 3 1 1 9 2 2 1 2 3 3 2 1 1 1 1 6 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 107
1,9 1,9 2,8 ,9 2,8 ,9 ,9 8,4 1,9 1,9 ,9 1,9 2,8 2,8 1,9 ,9 ,9 ,9 ,9 5,6 ,9 ,9 ,9 1,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 100,0
1,9 1,9 2,8 ,9 2,8 ,9 ,9 8,4 1,9 1,9 ,9 1,9 2,8 2,8 1,9 ,9 ,9 ,9 ,9 5,6 ,9 ,9 ,9 1,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 100,0
44,7 46,6 49,4 50,3 53,1 54 54,9 63,3 65,2 67 67,9 69,8 72,6 75,4 77,3 78,2 79,1 80 80,9 86,5 87,4 88,3 89,2 91,1 91 91,9 93 96,3 97,2 98,1 99,1 100,0
B.13: Nombre del empleo, negocio o compaa.

102
Tesis Doctoral

Frecuencia Vlidos ama casa asesoria fiscal auxiliar adm camarera de piso carrefour casas centro ingles corte ingles educacin enfermera escuela infantil el mayorazgo establecimiento de regalos farmacia badia hogar importacion y exportacion de pescado inmobiliaria junta andalucia limpieza P5 papeleria puertas agustin e hijos restaurante faro SAE SAS supermercado plus tienda uca Total 71 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 107 Porcentaje 66,4 3,7 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 3,7 ,9 ,9 ,9 1,8 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 2,7 ,9 ,9 ,9 100,0 Porcentaje vlido 66,4 3,7 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 3,7 ,9 ,9 ,9 1,8 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 2,7 ,9 ,9 ,9 100,0 Porcentaje acumulado 66,4 70,1 71,0 72,0 72,9 73,8 74,8 75,7 76,6 77,6 78,5 79,4 80,4 81,3 86,0 86,9 87,9 88,8 90,7 91,6 92,5 93,5 94,4 95,3 97,2 98,1 99,1 100,0
B.14: Tipo de industria o negocio.
103
Tesis Doctoral

Frecuencia Vlidos administracion comercio colegio constructora desarrollo empresarial educacin escuela infantil farmacia fiscalia grandes almacenes hogar hospital hosteleria importacion y exportacion de pescado mecanizados de puertas y armarios oficina tcnica de ingenieria seguridad Seguros servicio modulos de playa tienda Total 70 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 14 3 1 1 1 1 1 1 1 1 107 Porcentaje 65,4 ,9 1,9 ,9 ,9 ,9 1,9 ,9 ,9 ,9 ,9 13,1 2,8 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 100,0 Porcentaje vlido 65,4 ,9 1,9 ,9 ,9 ,9 1,9 ,9 ,9 ,9 ,9 13,1 2,8 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 100,0 Porcentaje acumulado 65,4 66,4 68,3 69,2 70,1 71,0 72,9 73,8 74,8 75,7 76,6 89,7 92,5 93,5 94,4 95,3 96,3 97,2 98,1 99,1 100,0
B.15: Trabajo o tarea ms importante desempeado. Tabla 15.- Frecuencias Cuestin 15

Frecuencia Vlidos asesorado 76 1 Porcentaje 71,0 ,9 Porcentaje vlido 71,0 ,9 Porcentaje acumulado 71,0 72,0
104
Tesis Doctoral
atencion publico barra bar cajera cobrar, reponer limpieza tienda compra material contabilidad cuidado nios 6-12a cuidar hijos curas dependienta de mi negocio dirigir educacion limpieza mantenimiento y limpieza movilizar pacientes teleoperadora variedad venta venta publico vigilar Total
3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 3 1 1 1 107
2,8 ,9 ,9 ,9 ,9 2,8 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 3,7 1,9 ,9 ,9 2,8 ,9 ,9 ,9 100,0
2,8 ,9 ,9 ,9 ,9 2,8 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 3,7 1,9 ,9 ,9 2,8 ,9 ,9 ,9 100,0
74,8 75,7 76,6 77,6 78,5 81,3 82,2 83,2 84,1 85,0 86,0 86,9 90,7 92,5 93,5 94,4 97,2 98,1 99,1 100,0
B.16: Qu describe mejor tu trabajo? Tabla 16.- Frecuencias Cuestin 16

Frecuencia Vlidos compaa privada 76 15 Porcentaje 71,0 14 Porcentaje vlido 71,0 14 Porcentaje acumulado 71,0 85,0
105
Tesis Doctoral
compaa publica negocio propio organizacin organizacin gubernamental otros privada Total
1 8 2 3 1 1 107
,9 7,4 1,9 2,8 ,9 ,9 100,0
,9 7,4 1,9 2,8 ,9 ,9 100,0
86,0 93,4 95,3 98,2 99,1 100
B.17. En comparacin con otras mujeres de tu edad piensas que tu trabajo es: El porcentaje mayoritario con un 56,6 % considera que su trabajo es igual de duro que el de otras mujeres de su edad. Tabla 17.- Frecuencias Cuestin 17
Frecuencia 2 9 56 19 13 99 8 107 Porcentaje 1,9 8,4 52,3 17,8 12,1 92,5 7,5 100,0 Porcentaje vlido 2,0 9,1 56,6 19,2 13,1 100,0 Porcentaje acumulado 2,0 11,1 67,7 86,9 100,0
Vlidos
Perdidos Total
1 2 3 4 5 Total Sistema
B.18. Despus del trabajo ests fsicamente cansado El 55% dice estar fsicamente cansado a veces. Tabla 18.- Frecuencias Cuestin 18
Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado
106
Tesis Doctoral
Vlidos
Perdidos Total
3 5 55 26 11 100 7 107
2,8 4,7 51,4 24,3 10,3 93,5 6,5 100,0
3,0 5,0 55,0 26,0 11,0 100,0
3,0 8,0 63,0 89,0 100,0
B.19a. En tu trabajo habitual con que frecuencia permanece sentado: El 33,7% lo realiza a veces y un 28,6% nunca frente a un 10,2 % que permanece siempre. Tabla 19 a.- Frecuencias Cuestin 19a
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total Sistema 28 9 33 18 10 98 9 107 Porcentaje 26,2 8,4 30,8 16,8 9,3 91,6 8,4 100,0 Porcentaje vlido 28,6 9,2 33,7 18,4 10,2 100,0 Porcentaje acumulado 28,6 37,8 71,4 89,8 100,0
Perdidos Total
B.19b. En tu trabajo habitual con que frecuencia permanece de pie: El 37% lo hace siempre frente a un 3% que no lo realiza nunca. Tabla 19 b.- Frecuencias Cuestin 19b
Frecuencia Vlidos 1 2 3 3 8 29 Porcentaje 2,8 7,5 27,1 Porcentaje vlido 3,0 8,0 29,0 Porcentaje acumulado 3,0 11,0 40,0
107
Tesis Doctoral
Perdidos Total
4 5 Total Sistema
23 37 100 7 107
21,5 34,6 93,5 6,5 100,0
23,0 37,0 100,0
63,0 100,0
B.19c. En tu trabajo habitual con que frecuencia permanece andando: El 39.4% lo realiza a veces, el 10.1% nunca y el 22.2% siempre. Tabla 19 c- Frecuencias Cuestin 19c
Vlidos
Perdidos Total
B.19d. En tu trabajo habitual con que frecuencia levantas objetos pesados : El 39 % lo realiza a veces, el 21 %% siempre y el 6% nunca. Tabla 19 d.- Frecuencias Cuestin 19d
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 21 20 39 14 Porcentaje 19,6 18,7 36,4 13,1 Porcentaje vlido 21,0 20,0 39,0 14,0 Porcentaje acumulado 21,0 41,0 80,0 94,0
108
Tesis Doctoral
Perdidos Total
5 Total Sistema
6 100 7 107
5,6 93,5 6,5 100,0
6,0 100,0
100,0
B.19e. En tu trabajo habitual con que frecuencia sudas detrs de la actividad El 31% lo refiere a veces, el 30% nunca y un 11 % siempre.
Tabla 19 e- Frecuencias Cuestin 19e

Perdidos Total
C. Resultados de la seccin III: Hbitos de vida activa.
109
Tesis Doctoral
C.20: Cuntos minutos al dia sueles andar o montar en bici desde el trabajo, colegio, mandados ?. El porcentaje mayoritario con un 29% lo realiza ms de 30 minutos al da pero menos de 45, y un 27.1% lo realiza ms de 45 minutos al da.
Tabla 20. Frecuencias Cuestin 20

C. 21: Cuanto tiempo han visto la televisin. El 44.9 % de las pacientes la ven ms de 1 hora al da pero menos de 2 h. Tabla 21. Frecuencias Cuestin 21
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 5 7 48 33 14 Porcentaje 4,7 6,5 44,9 30,8 13,1 Porcentaje vlido 4,7 6,5 44,9 30,8 13,1 Porcentaje acumulado 4,7 11,2 56,1 86,9 100,0
110
Tesis Doctoral
Total
107
100,0
100,0
C.22: Caminar un mnimo de 15 minutos al dia. El 77.1% lo realiza ms de una vez a la semana frente a el 8.6% lo realiza nunca o menos de 1 vez al mes.

Vlidos
Perdidos Total
C.23. Montar en bicicleta un mnimo de 15 minutos al da. El 90.7% lo realiza nunca o menos de una vez al mes. Tabla 23. Frecuencias Cuestin 23
Frecuencia Vlidos 1 2 3 5 Total 97 4 4 2 107 Porcentaje 90,7 3,7 3,7 1,9 100,0 Porcentaje vlido 90,7 3,7 3,7 1,9 100,0 Porcentaje acumulado 90,7 94,4 98,1 100,0
111
Tesis Doctoral
D. Resultados de la seccin IV: Participacin en deportes y ejercicios. D.24:En comparacin con otras mujeres de tu edad tus actividades fsicas de recreo son: El 45.3% de las pacientes consideran que sus actividades fsicas de recreo son iguales a las de las mujeres de su edad. El 1.9% considera que es mucho mayor y el 17% que es mucho menor. Tabla 24. Frecuencias Cuestin 24
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total Sistema 18 31 48 7 2 106 1 107 Porcentaje 16,8 29,0 44,9 6,5 1,9 99,1 ,9 100,0 Porcentaje vlido 17,0 29,2 45,3 6,6 1,9 100,0 Porcentaje acumulado 17,0 46,2 91,5 98,1 100,0
Perdidos Total
D25: Practicaste algn deporte o ejercicio? El 60,7% de las pacientes no practic ningn deporte o lo realiz menos de una vez al mes. El 13.1% lo realiz ms de una vez por semana.
112
Tesis Doctoral

D.26. Sudabas tras el ejercicio? El 66,7% refiere no sudar nunca o con una frecuencia de menos de una vez al mes. El 13,5% responde sudar siempre tras la actividad fsica realizada. Tabla 26. Frecuencias Cuestin 26
Perdidos Total
D.27. Pacientes que realizaron una segunda actividad deportiva . El 46.7 % practico una segunda actividad deportiva, frente al 53.3% que no lo hicieron.
113
Tesis Doctoral

Frecuencia 57 50 107 Porcentaje 53,3 46,7 100,0 Porcentaje vlido 53,3 46,7 100,0 Porcentaje acumulado 53,3 100,0
Vlidos
no si Total
D.28. Intensidad del deporte que realizaban con ms frecuencia: El 49.2% consideran que su actividad es de intensidad moderada Tabla 28. Frecuencias Cuestin 28
Frecuencia Vlidos 1 2 3 Total Sistema 25 30 6 61 46 107 Porcentaje 23,4 28,0 5,6 57,0 43,0 100,0 Porcentaje vlido 41,0 49,2 9,8 100,0 Porcentaje acumulado 41,0 90,2 100,0
Perdidos Total
D.29. Cuntos meses en el pasado ao realizaron esta actividad? El 42,6% lo realizaron ms de 4 meses.
114
Tesis Doctoral
Frecuencia Vlidos 1 2 3 4 5 Total Sistema 14 4 9 8 26 61 46 107
Porcentaje 13,1 3,7 8,4 7,5 24,3 57,0 43,0 100,0
Perdidos Total
D.30. Cuntas horas a la semana practicabas esta actividad? El 29.5% lo practicaba entre 1 y 2 horas a la semana.
Vlidos
Perdidos Total
Frecuencia 11 18 10 8 14 61 46 107
Porcentaje 10,3 16,8 9,3 7,5 13,1 57,0 43,0 100,0
5.1.d.31. Prctica de un segundo deporte. Porcentaje vlido ,9 Porcentaje acumulado ,9
Vlidos
Frecuencia 1
Porcentaje ,9
115
Tesis Doctoral
no si Total
94 12 107
87,9 11,2 100,0
87,9 11,2 100,0
88,8 100,0
Solo un 11.2% refera practicarlo.
5.1.d.35. Practicar un tercer deporte. Slo el 6.5% lo refiere

Frecuencia Vlidos no si Total 5 95 7 107 Porcentaje 4,7 88,8 6,5 100,0 Porcentaje vlido 4,7 88,8 6,5 100,0 Porcentaje acumulado 4,7 93,5 99,1
E. Indices de actividad. e.1. Actividad familia e.2. Actividad laboral e.3. Actividad diaria e.4. Actividad deportiva
116
Tesis Doctoral
e.5. Actividad total durante el embarazo e.6. Percentiles de actividad total gestacional e.7.Percentiles de actividad deportiva. Tabla 31. Indices de actividad desarrollada en los distintos apartados y computo total de actividad en la gestacin. (Estadsticos descriptivos)
N s.familia ajustada s.laboral ajustada s.diaria ajustada s.deportiva ajustada total actividad gestacional N vlido (segn lista) 107 107 107 107 107 107
Mnimo ,25 ,19 ,37 ,12 7,2
Mximo ,97 1,16 1,06 1,25 15,1
Media ,65 ,74 ,725 ,55 10,68
Desv. tp. ,13 ,22 ,14 ,26 1,73
Figura 4.- Frecuencia de actividad familia.
117
Tesis Doctoral
25
20
Frecuencia
15
10
5 Media =0,65 Desviacin tpica =0,134 N =107 0 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
s.familia ajustada
Figura 5.- Frecuencia de actividad laborar.
118
Tesis Doctoral
12,5
10,0
Frecuencia
7,5
5,0
2,5 Media =0,7445 Desviacin tpica =0, 2245 N =107 0,0 0,0000 0,2000 0,4000 0,6000 0,8000 1,0000 1,2000
s.laboral ajustada
Figura 6.- Frecuencia de actividad diaria.
119
Tesis Doctoral
30
20
Frecuencia
10
Media =0,725 Desviacin tpica =0,141 N =107 0 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200
s.diaria ajustada
Figura 7.- Frecuencia de actividad deportiva.
120
Tesis Doctoral
20
15
Frecuencia
10
Media =0,5514 Desviacin tpica =0, 2565 N =107 0 0,0000 0,2500 0,5000 0,7500 1,0000 1,2500
s.deportiva ajustada
Figura 8.- Frecuencia de actividad gestacional.
121
Tesis Doctoral
20
15
Frecuencia
10
Media =10,68 Desviacin tpica =1,732 N =107 0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0
total actividad gestacional
Tabla .:Frecuencias de percentiles de actividad total.
0: <P25: Muy sedentario 1: entre P25 P50: Sedentario

122
Tesis Doctoral
2: entre P50 P75: Actividad normal-activa 3:> P75: Muy activa

Porcentaje vlido 9,35 57,94 30,84 1,87 100,0 Porcentaje acumulado 9,35 67,29 98,13 100,0
Frecuencia Vlidos ,00 1,00 2,00 3,00 Total 10 62 33 2 107
Porcentaje 9,35 57,94 30,84 1,87 100,0
El 67,29% estn por debejo del percentil 50, con un 9,35% muy sedentarias. Grafica.: percentiles actividad total.
123
Tesis Doctoral
Tabla.: Percentiles actividad deportiva
0: <P25: Muy sedentario 1: entre P25 P50: Sedentario 2: entre P50 P75: Actividad normal-Activa 3:> P75: Muy activa
Porcentaje vlido 47,66 28,97 16,82 6,54 100,0 Porcentaje acumulado 47,66 76,63 93,45 100,0
Frecuencia Vlidos ,00 1,00 2,00 3,00 Total 51 31 18 7 107
Porcentaje 47,66 28,97 16,82 6,54 100,0
En la actividad deportiva el 76,63% de nuestra poblacin estn por debajo del p50, siendo el 47% muy sedentarios. Grafica..: Percentiles actividad deportiva.
124
Tesis Doctoral
F.Situacin laboral
Embarazadas con actividad laboral. El 69.5% de las pacientes realizan actividad laboral. Tabla 32. Porcentaje de actividad laboral
Frecuencia Vlidos 1 2 73 32 Porcentaje 69,5 30,5 Porcentaje vlido 69,5 30,5 Porcentaje acumulado 69,5 100,0
1: si actividad laboral 2:no actividad laboral Figura 9.- Porcentaje de actividad laboral .
125
Tesis Doctoral
realiza actividad laboral1=si. 2 = no

1 2
De todas las pacientes que tenan actividad laboral, el 37.9% estuvo de baja mdica durante la gestacin. Tabla 33. Porcentaje de baja mdica durante la gestacin
Frecuencia Vlidos 1 2 22 36 Porcentaje 30,1 49,3 Porcentaje vlido 37,9 62,1 Porcentaje acumulado 37,9 100,0
1: poblacin con baja mdica durante la gestacin 2: poblacin sin baja mdica durante la gestacin La duracin de estas bajas fue de 14 semanas de media con un mnimo de 1 semana y un mximo de 40 semanas, con una desviacin estandar de 13.52 semanas .
126
Tesis Doctoral
Figura 10. Frecuencia de la duracin de la baja laboral
Frecuencia
Media =14,00 Desviacin tpica =13, 523 N =17 0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00
duracion2
Tabla 34. Tipo de ocupacin laboral.

Porcentaje vlido 1,4 4,1 1,4 1,4 1,4 1,4 4,1 1,4 Porcentaje acumulado 1,4 5,4 8,2 9,6 11 12,3 16,4 17.8
Frecuencia Vlidos administracion administrativa arquitecto asesora auxiliar aux enfermeria auxiliar administrativa auxiliar farmacia 1 3 1 1 1 1 3 1
Porcentaje 1,4 4,1 1,4 1,4 1,4 1,4 4,1 1,4
127
Tesis Doctoral
ayud tecnico cajera cajera reponedora camarera camarera de pisos comercial conserje coordinadora dependienta directora due educadora empleada de hogar empresaria enfermera Esteticista fisioterapeuta funcionaria gestin de un departamento informtica ingeniero limpiadora monitora natacin peluquera prof univers recepcionista hotel tecnico de farmacia tecnico de optica tecnico prev riesgos lab vigilante seguridad Total
1 2 2 3 1 3 1 1 9 1 1 1 2 3 3 2 1 4 1 1 1 4 1 2 1 1 1 1 1 1 73
1,4 2,7 2,7 4,1 1,4 4,1 1,4 1,4 12,4 1,4 1,4 1,4 2.7 4,1 4,1 2,7 1,4 5,5 1,4 1,4 1,4 5,5 1,4 2,7 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 100,0
1,4 2,7 2.7 4,1 1,4 4,1 1,4 1,4 12,4 1,4 1,4 1,4 2.7 4,1 4,1 2,7 1,4 5,5 1,4 1,4 1,4 5,5 1,4 2,7 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 100,0
19,2 21.9 24,6 28,6 30 34,1 35,5 36.9 49,3 50.6 52 53,4 56,1 60,1 64,2 66.9 68,3 73.7 75,1 76.5 77.9 83.4 88.9 91,6 93 94,4 95,8 97,2 98,6 100,0
F. Ganancia de peso durante el embarazo
128
Tesis Doctoral
I trimestre II trimestre III trimestre Total Tabla 35. Descripcin de las ganancias ponderales maternas durante la gestacin y por trimestres. (Estadsticos descriptivos)
N ganancia ponderal materno total ganancia materna peso 1er t ganancia materna peso 2 t ganancia materna peso 3ert 102 39 37 37 Mnimo -2 -3 1 2 Mximo 28 9 10 13 Media 12,69 3,01 4,05 5,72 Desv. tp. 5,357 3,023 2,068 3,065
La ganancia ponderal materna total media fue de 12,69 kg con una desviacin estndar de 5.35kg, un valor mnimo de -2kg y un valor mximo de 28 kg. La ganancia ponderal media del primer trimestre fue de 3.01kg con desviacin estandar de 3,023kg , con un valor mnimo de -3 kg y un valor mximo de 9 kg. La ganancia ponderal media del segundo trimestre fue de 4.05 kg con desviacin estndar de 2.068kg , un valor mnimo de 1 kg y un valor mximo de 10 kg. La ganancia ponderal media del tercer trimestre fue de 5.72 kg con desviacin estndar de 3.065 kg , un valor mnimo de 2 kg y un valor mximo de 13 kg.
129
Tesis Doctoral
G. Resultados obsttricos Va del parto Duracin del parto
Tabla 36. Frecuencia y porcentajes de la va del parto

Frecuencia Vlidos C E V 26 54 25 Porcentaje 24,8 51,4 23,8 Porcentaje vlido 24,8 51,4 23,8 Porcentaje acumulado 24,8 76,2 100,0
C: cesreas E: eutcicos V:ventosas El 75.2% de los embarazos finalizaron por via vaginal, el 51.4% fueron partos eutcicos y el 23.5% partos instrumentados con vacum.
Figura 11. Porcentaje de de la via del parto
130
Tesis Doctoral
viaparto
Cesarea Eutocico vacum
La duracin media de los partos que finalizaron por va vaginal fue de 5.89 horas con una desviacin estndar de 2.345 horas, un valor mnimo de 2 horas y un mximo de 12 horas.
H. Resultados perinatales Peso al nacer y percentiles de peso Test de Apgar Ingresos en Neonatologa Edad gestacional al parto
131
Tesis Doctoral
Tabla 40. Estadsticos descriptivos de resultados perinatales

N Peso edad gestacional Percentiles 105 99 99 Mnimo 1365 33 0 Mximo 4480 41 100 Media 3235,57 39,10 46,18 Desv. tp. 565,21 1,70 31,16
El peso medio de los recin nacidos fue de 3235.57 gr con desviacin estndar de 565.215 gr, el valor mnimo fue de 1365 gr y el mximo de 4480 gr. La edad gestacional al parto media fue de 39.10 semanas con una desviacin estndar de 1.699 semanas, el valor mnimo fue de 33 semanas y el mximo de 41.
Los percentiles de peso medio de los recin nacidos fue de 46.18 , con desviacin estndar de 31.159, con un valor mnimo de 1 y mximo de 100. El resultado del test de apgar fue favorable en todos los casos, a excepcin de un recin nacido que present apgar 5 en el primer minuto , que remont con normalidad en los siguientes controles.
Estadsticos descriptivos referente al sexo Del total de recin nacidos el 48.6% fueron de sexo masculino y el 51.4% de sexo femenino.
132
Tesis Doctoral
2. Influencia de la actividad fsica y laboral sobre los resultados obsttricos y perinatales
Influencia sobre la ganancia ponderal materna
La actividad total gestacional se correlacion negativamente de forma significativa sobre la ganancia ponderal de peso en el I trimestre del embarazo (r = -0.30, p = 0.03) mientras que este anlisis no fue estadsticamente significativo ni para la ganancia ponderal total ni para el II y III trimestre (r = 0.04, r = 0.07 y r = 0.01) Figura 12. Correlacin ganancia materna peso y actividad gestacional
10
7,5
ganancia materna peso 1er t
2,5
-2,5
Sq r lineal = 0,092
8,0
10,0
12,0
14,0
total actividad gestacional
Tabla 43. Correlaciones sobre la ganancia de peso
133
Tesis Doctoral
ganancia ponderal materno total Seccin familia ajustada Seccin laboral ajustada Seccin diaria ajustada Seccin deportiva ajustada Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) r= 0,004 P=0,968 r=0,049 P=0,627 r=0,124 P=0,214 r=0-,043 P=0,670
ganancia materna peso 1er t -0,091 0,580 -0,078 0,636 -0,133 0,419 -0,264 0,104
ganancia materna peso 2 t -0,016 0,925 0,465(**) 0,004 -0,013 0,941 -0,210 0,213
ganancia materna peso 3ert 0,157 0,352 0,180 0,286 0,059 0,729 -0,242 0,149
** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Del estudio pormenorizado de cada uno de los tems que componen la actividad total en la gestacin nicamente la actividad laboral (ajustada para la gestacin) tuvo relacin positiva con la ganancia ponderal en el II trimestre (r = 0.46, p = 0.004). Tabla 44. Estadstico del grupo sobre la ganancia de peso
realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 1 Desviacin tp. 5,201 5,757 2,730 Error tp. de la media ,617 1,034 ,516
N 71 31 28
Media 12,48 13,16 3,02
ganancia ponderal materno total
2 ganancia 1 materna peso 1er trimestre
134
Tesis Doctoral
2 ganancia 1 materna peso 2 trimestre 2 ganancia 1 materna peso 3ert trimestre 2
11 27 10 27 10
3,00 4,00 4,20 5,61 6,00
3,821 2,000 2,348 2,863 3,712
1,152 ,385 ,742 ,551 1,174
Al analizar por separado las ganancias ponderales totales y por trimestre con el grupo que realizaba actividad laboral y el que no ,no se vieron diferencias estadsticamente significativas con unas p de 0,573, 0,989, 0,814 y 0,557 respectivamentes. Al analizar la baja laboral durante la gestacin se observ que esta no influy significativamente , excepto en el I trimestre en el que las que las que tuvieron baja realizaron una ganancia ponderal inferior. En el primer trimestre la ganancia ponderal media de las pacientes sin baja fue de 4,07 kg con desviacin estndar de 2,586, mientras que las que permanecieron de baja tuvieron una ganancia media de 1,96 kg con una desviacin estndar de 3,53. Este anlisis fue estadsticamente significativo con una p = 0,039 Tabla 45. Estadstico del grupo sobre la ganancia de peso
baja laboral 1 = si 2 = no 1 2 1 2 N 22 35 14 14 Media 11,41 12,66 1,96 4,07 Desviacin tp. 5,431 5,390 2,530 2,586 Error tp. media 1,158 ,911 ,676 ,691
ganancia ponderal materno total ganancia materna peso 1er trimestre
135
Tesis Doctoral
ganancia 1 materna peso 2 trimestre 2 ganancia 1 materna peso 3er trimestre 2
14 13 14 13
4,00 4,00 6,11 5,08
2,287 1,732 3,712 1,498
,611 ,480 ,992 ,415
El anlisis de la baja laboral junto con la ganancia ponderal total, la del segundo trimestre y la del tercer trimestre, no fue estadsticamente significativo con p= 0,4, 1 y 0,36 respectivamente. Influencia sobre los resultados obsttricos:
Tipo de parto
Vaginal (0) Vs. Cesrea (1) Tabla 46. Estadstico del grupo sobre tipo de parto
Cesarea ,00 1,00 ,00 1,00 ,00 1,00 ,00 N 79 26 79 26 79 26 79 1,00 ,00 26 79 Media 10,58 10,94 ,65 ,64 ,73 ,76 ,72 ,75 ,53 Desviacin tp. 1,65 1,75 ,13 ,16 ,23 ,20 ,13 ,16 ,26 Error tp. media ,19 ,34 ,01 ,03 ,02 ,04 ,01 ,03 ,03
total actividad gestacional Seccin familia ajustada Seccin laboral ajustada Seccin diaria ajustada Seccin deportiva
136
Tesis Doctoral
ajustada 1,00 26 ,59 ,23 ,04
No hubo diferencias estadsticamente significativas entre la actividad fsica desarrollada tanto total como por secciones con respecto a la via de finalizacin del parto ( con p de 0,341, 0,666, 0,656, 0,369 y 0,347 respectivamente)
Eutcicos(0) Vs. Distcicos(1) Tabla 47. Estadstico del grupo sobre tipo de parto
distocico ,00 1,00 ,00 N 54 51 54 1,00 ,00 1,00 ,00 51 54 51 54 1,00 ,00 51 54 1,00 51 Media 10,430 10,916 ,654 ,648 ,696 ,789 ,715 ,738 ,542 ,555 Desviacin tp. 1,598 1,737 ,126 ,146 ,242 ,192 ,127 ,149 ,254 ,251 Error tp. media ,217 ,243 ,017 ,021 ,033 ,027 ,017 ,021 ,034 ,035
total actividad gestacional Seccin familia ajustada Seccin laboral ajustada Seccin diaria ajustada Seccin deportiva ajustada
Al comparar partos eutcicos (0) con distcicos (1), la actividad laboral ajustada fue mayor en los primeros (p= 0,033)
137
Tesis Doctoral
El anlisis del computo de actividad total y el de los apartados de actividad familiar, actividades diarias y de tiempo libre y la actividad deportiva, no se observaron diferencias estadsticamente significativas con p = 0,138 , 0,801 , 0,408 y 0,785 respectivamente.
Relacin entre la actividad laboral y la va del parto Tabla 48. Cotingencia cesarea: si:1 , no:2 y realizar actividad laboral 1=si 2 = no
realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 1 cesarea ,00 Recuento % de cesarea % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no Recuento % de cesarea % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no Recuento % de cesarea % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 54 68,4% 74,0% 19 73,1% 26,0% 73 69,5% 100,0% 2 25 31,6% 78,1% 7 26,9% 21,9% 32 30,5% 100,0% Total 79 100,0% 75,2% 26 100,0% 24,8% 105 100,0% 100,0%
1,00
Total
Al analizar el grupo de pacientes que realizaba actividad laboral y la que no, con la realizacin de cesareas, no se observaron diferencias estadsticamente significativas.(p=0,42). La influencia de la baja laboral sobre la va del parto tampoco fue significativa (p=0,15) Tabla 49. Contingencia cesarea 1=si, 0=no y baja laboral 1 = si 2 = no
138
Tesis Doctoral
baja laboral 1 = si 2 = no 1 cesarea ,00 Recuento % de cesarea % de baja laboral 1 = si 2 = no Recuento % de cesarea % de baja laboral 1 = si 2 = no Recuento % de cesarea % de baja laboral 1 = si 2 = no 15 33,3% 68,2% 7 53,8% 31,8% 22 37,9% 100,0% 2 30 66,7% 83,3% 6 46,2% 16,7% 36 62,1% 100,0% Total 45 100,0% 77,6% 13 100,0% 22,4% 58 100,0% 100,0%
1,00
Total
Distcico(1) Vs. Eutcico(0). Influencia de actividad laboral.
Tabla 50. Contingencia distcico-realizar actividad labora 1=si 2= no

realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 1 distocico ,00 Recuento % de distocico % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 35 64,8% 47,9% 2 19 35,2% 59,4% Total 54 100,0% 51,4%
139
Tesis Doctoral
1,00
Total
Recuento % de distocico % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no Recuento % de distocico % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no
38 74,5% 52,1% 73 69,5% 100,0%
13 25,5% 40,6% 32 30,5% 100,0%
51 100,0% 48,6% 105 100,0% 100,0%
Influencia de la baja laboral. No significativa Tabla 51. Contingencia distocico y baja laboral 1 = si 2 = no
baja laboral 1 = si 2 = no 1 distocico ,00 Recuento % de distocico % de baja laboral 1 = si 0 = no Recuento % de distocico % de baja laboral 1 = si 0 = no Recuento % de distocico % de baja laboral 1 = si 0 = no 10 35,7% 45,5% 12 40,0% 54,5% 22 37,9% 100,0% 2 18 64,3% 50,0% 18 60,0% 50,0% 36 62,1% 100,0% Total 28 100,0% 48,3% 30 100,0% 51,7% 58 100,0% 100,0%
1,00
Total
Al analizar el grupo de pacientes que realizaba actividad laboral y la que no, con la finalizacin de partos distcicos, no se observaron diferencias estadsticamente significativas (p=0,19). La influencia de la baja laboral sobre la va del parto tampoco fue significativa (p=0,47). Duracin del parto
140
Tesis Doctoral
No hubo relacin estadsticamente significativa entre la duracin del parto (slo en caso de partos vaginales) con la actividad fsica desarrollada ni total ni por secciones.
Tabla 52. Correlaciones

duracin parto s.familia ajustada Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) s.laboral ajustada Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) s.diaria ajustada Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) s.deportiva ajustada Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) total actividad Correlacin de Pearson gestacional Sig. (bilateral) -,026 ,853 ,053 ,703 ,005 ,972 ,153 ,269 ,116 ,404
** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Influencia sobre los resultados perinatales Peso al nacer y percentiles de peso (ajustados por sexo y edad gestacional) Tabla 53. Correlaciones
s.familia ajustada peso Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) ,218(*) ,025 s.laboral ajustada -,103 ,295 s.diaria ajustada ,059 ,552 s.deportiv a ajustada ,013 ,897 total actividad gestacional ,043 ,665
141
Tesis Doctoral
Perce ntiles
Correlacin de Pearson Sig. (bilateral)
,244(*) ,015
-,124 ,220
,006 ,954
,041 ,685
,041 ,686
** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlacin es significante al nivel 0,05 (bilateral).
Hubo una correlacin positiva significativa entre el peso al nacer y el item de actividad familia ajustada pero no con el resto. Figura 12. Correlacin entre percentiles y actividad de la seccin de familia ajustada.
100
80
Percentiles
60
40
20 Sq r lineal = 0,059
0 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
s.familia ajustada
Influencia de actividad laboral. Tabla 55. Estadstico del grupo sobre influencia de actividad laboral
142
Tesis Doctoral
peso Percentiles
realiza actividad laboral 1=si 2 = no 1 2 1 2
N 73 32 69 30
Media 3246,78 3210,00 46,72 44,93
Desviacin tp. 556,222 593,486 30,853 32,351
Error tp. media 65,101 104,915 3,714 5,907
No se han visto diferencias estadsticamente significativas entre la realizacin o no de actividad laboral y el anlisis de los pesos y percentiles de peso, con una p de 0,76 y 0,79 respectivamente.
Tabla 54. Estadstico del grupo sobre la influencia de la baja laboral

baja laboral 1 = si 2 = no 1 2 1 2 N 22 36 22 32 Media 3250,91 3216,67 47,14 45,34 Desviacin tp. 532,057 533,956 31,015 30,706 Error tp. media 113,435 88,993 6,612 5,428
peso Percentiles
No se han observado diferencias estadsticamente significativas entre las pacientes que permanecieron de baja laboral en la gestacin y las que no, con respecto al anlisis de los pesos y percentiles de peso de los recin nacidos con p de 0.81 y 0.83 respectivamente. Test de Apgar Dada la homogeneidad de los grupos por esta variable no se realiz anlisis comparativo ni de correlaciones. Ingresos en Neonatologa
143
Tesis Doctoral
Dada la baja frecuencia con la que se produjeron no se realiz anlisis de esta variable. Edad gestacional al parto En la edad gestacional al parto no se encontraron diferencias estadsticamente significativas ni en la influencia de la actividad fsica general, ni en comparacin con los distintos ndices de actividad. As como tampoco en la asociacin o no a bajas laborales. Influencia de la actividad fsica Tabla 56. Correlaciones activ fsica y edad gestacional
s.familia ajustada edad gestacional Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) ,175 ,083 s.laboral ajustada -,015 ,880 s.diaria ajustada ,103 ,312 s.deportiva ajustada -,004 ,966 total actividad gestacional ,084 ,409
** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Familia en el lmite de significacin Influencia de actividad laboral Tabla 57. Estadstico del grupo sobre influencia de actividad laboral
realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 1 2 N 69 30 Media 39,13 39,03 Desviacin tp. 1,748 1,608 Error tp. media ,210 ,294
edad gestacional
Como ya se ha comentado no hubo diferencias estadsticamente significativas entre las pacientes con actividad laboral y las que no con respecto a la edad gestacional al parto ( p= 0.79)
144
Tesis Doctoral
Tabla 58. Estadstico del grupo sobre influencia de baja laboral

baja laboral 1 = si 2 = no 1 2 Error tp. media ,383 ,317
N 22 32
Media 39,09 38,88
Desviacin tp. 1,797 1,792
edad gestacional
En las pacientes que estuvieron de baja laboral tampoco se observaron diferencias estadsticamente significativas (p=0.66).
Influencia de la actividad fsica y laboral sobre la aparicin de la diabetes gestacional Tabla 59. Estadstico del grupo sobre influencia de actividad fsica y laboral y aparicin de la diabetes gestacional
Dg: 1:si 0:no s.familia ajustada ,00 1,00 s.laboral ajustada ,00 1,00 s.diaria ajustada ,00 1,00 s.deportiva ajustada ,00 1,00 total actividad ,00 gestacional 1,00
N 94 11 94 11 94 11 94 11 94 11
Media ,653 ,636 ,729 ,844 ,729 ,699 ,555 ,489 10,666 10,670
Desviacin Error tp. de tp. la media ,139 ,014 ,109 ,033 ,226 ,023 ,167 ,050 ,139 ,014 ,136 ,041 ,253 ,026 ,238 ,072 1,698 ,175 1,555 ,469
145
Tesis Doctoral
No se han visto diferencias estadsticamente significativas en la aparicin de diabetes gestacional en relacin a los distintos ndices de actividad (p= 0,706, 0,057, 0,496, 0,40 y 0,992) si bien la actividad laboral ajustada qued con una diferencia significartiva borderline. Tabla 60. Contingencia dg 1=si,0=no 1=si. 2 = no y realizar actividad laboral
realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 1 dg ,00 Recuento % de dg % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no Recuento % de dg % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no Recuento % de dg % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 64 68,1% 87,7% 9 81,8% 12,3% 73 69,5% 100,0% 2 30 31,9% 93,8% 2 18,2% 6,3% 32 30,5% 100,0% Total 94 100,0% 89,5% 11 100,0% 10,5% 105 100,0% 100,0%
1,00
Total
No se han encontrado diferencias en el grupo que no realiza actividad laboral con el diagnostico de diabetes gestacional.(p=0,28) Tabla 61. Contingencia dg * baja laboral 1 = si 2 = no
baja laboral 1 = si 2 = no 1 dg ,00 Recuento % de dg % de baja laboral 1 = si 2 = no Recuento % de dg 20 40,0% 90,9% 2 25,0% 2 30 60,0% 83,3% 6 75,0% Total 50 100,0% 86,2% 8 100,0%
1,00
146
Tesis Doctoral
Total
% de baja laboral 1 = si 2 = no Recuento % de dg % de baja laboral 1 = si 2 = no
9,1% 22 37,9% 100,0%
16,7% 36 62,1% 100,0%
13,8% 58 100,0% 100,0%
No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes que permanecieron de baja laboral o no con respecto al diagnostico de diabetes gestacional. (p = 0,41)
VI.- DISCUSIN
Al realizar una revisin actualizada de la literatura especializada se evidencia la escasa atencin que hasta el momento actual se le ha prestado al papel de la actividad fsica en la poblacin femenina en general y en ms concretamente en la poblacin gestante, lo que en su conjunto va a condicionar la capacidad de discusin en el presente trabajo.
De dicha revisin parece desprenderse que la actividad fsica podra llegar a representar un elemento fundamental en la promocin de la salud de la poblacin general y tambin de aquellas con cierta particularidad. Sin embargo, la duracin, volumen e intensidad de las cargas de trabajo requeridas para conseguir tal efecto no siempre se establecen en las publicaciones con la suficiente claridad como para facilitar su reproducibilidad, lo que justificara seguir trabajando en esta lnea de investigacin.
147
Tesis Doctoral
A la vista de los resultados, en nuestro estudio podemos afirmar que cada vez son ms las evidencias que sugieren que la actividad fsica regular puede desempear un beneficio en la salud de las mujeres gestantes,y desde luego ningn perjuicio, en contra de la restriccin del ejercicio para el embarazo que se venan realizando tradicionalmente y que han sido una de las principales causas de desarrollo de obesidad en esta poblacin femenina (Kramer 2002).
Segn la OMS en el ao 2006, un adulto sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, todos o casi todos los das. Esto unido a que la prevalencia de sedentarismo en mujeres es del 70% (Cabrera de Len et al. 2007) nos hace plantearnos que nuestra poblacin de estudio necesita igualmente de la realizacin de actividad fsica regular. Uno de los problemas que nos encontramos para poder valorar esto es el concepto errneo de equiparar el ejercicio fsico a las prcticas deportivas, que como hemos demostrado no pueden equipararse en nuestra poblacin , ya que de todos los apartados de actividad que hemos estudiado( Actividad familiar y domiciliaria, actividad laboral, actividad de ocio y tiempo libre y prcticas deportivas), el apartado de deporte es el menor desarrollado por nuestra poblacin, por lo que se nos centraramos en el estaramos infraestimando estos niveles de actividad. La poblacin que estudiamos tiene dos peculiaridades a la hora de valorar la actividad fsica desempeada, ser femenina y gestante ,las encuestas publicadas informan de una menor actividad fsica en las mujeres respecto a los hombres, pero la mayora de estas encuestas
148
Tesis Doctoral
de cuantificacin de la actividad fsica han sido validadas en poblaciones masculinas. Sternfeld en 1999, public que la actividad fsica de las mujeres tiene unos patrones distintos a la de los hombres ya que las mujeres desempean ms unas facetas de la vida diaria que otras, as como tambin existen diferencias respecto a las etnias, niveles culturales, econmicos y situaciones familiares. Para poder realizar recomendaciones de actividad fsica en nuestra poblacin, hemos estudiado los patrones de actividad, obteniendo y describiendo los distintos tems estudiados y valorados de los resultados obsttricos y perinatales. Ganancia ponderal materna, global y por trimestres Edad gestacional al parto Tipo de finalizacin del parto y via Duracin del parto Peso y percentil de peso estandarizado por edad gestacional y sexo Apgar del rn e ingreso en neonatologia Desarrollo de diabetes gestacional Realizacin de actividad laboral durante la gestacin Baja mdica durante la gestacin, causa y duracin de las mismas. As como los ndices de actividad desarrollados tanto el cmputo total como por los distintos apartados ya comentados. Observando los resultados de nuestra muestra y apoyndonos en el estudio estadstico (SD) podemos afirmar que nuestra poblacin
149
Tesis Doctoral
objeto de estudio presenta unos resultados obsttricos y perinatales que se corresponde a una poblacin estndar,ue cumple las y homognea. El clculo de tamao muestral se realiz para que la muestra fuera representativa de la poblacin que dio a luz el ao del estudio. Se tomaron 9 10 partos al azar cada mes. No se ha realizado un estudio comparativo entre la muestra seleccionada y el resto de la poblacin obsttrica de ese ao no seleccionada, pero los resultados obtenidos entre ellos, una ganancia de peso total media de 12 k, una edad gestacional al parto de 39 40 semanas, un peso medio del recin nacido de 3200 g y una tasa de cesreas similar a la general de ese ao del Hospital Universitario Puerta del Mar sugieren que la muestra es verdaderamente representativa de la poblacin obsttrica del ao de estudio. En el estudio de los distintos ndices de actividad observamos que nuestra poblacin, donde ms desarrolla la actividad es en los apartados de actividad laboral, diaria y familiar, en cambio lo menos desarrollado es la actividad deportiva, como ya hemos comentado, esto coincide con lo ya descrito en las poblaciones femeninas por Ainsworth en 1993 y Shaw en 1986. Y la describimos como homognea ya que los ndices de actividad desarrollados por nuestra poblacin tienen poca variabilidad. En cualquier caso nos atreveramos a decir que la muestra con la que hemos trabajado se trata de una poblacin con tendencia al sedentarismo, ya que el computo total de actividad fsica desarrollada, el 67,29% de nuestra poblacin se encuentra por debajo del percentil 50 en la calificacin obtenida tras la realizacin de la encuesta de Kaiser siendo el 9,35% de la poblacin total inferiores al
150
Tesis Doctoral
percentil 25 y por tanto muy sedentarios. Si valoramos nicamente el apartado de la actividad deportiva encontramos a un 76,63% de la poblacin con una actividad inferior al percentil 50, siendo un 47,66% de la poblacin total inferior al 25 y por tanto muy sedentarias. Todo esto apoya que nos encontramos ante una poblacin sedentaria y que la faceta deportiva es la menos desarrollada siendo en esta muy sedentarias.
Sabemos que los cuestionarios para evaluar la actividad fsica de una poblacin son herramientas apropiadas para estudios epidemiolgicos porque son prcticos, fiables, no influencian la respuesta del encuestado y pueden ser diseados para cada poblacin en particular. Nuestro estudio necesitaba un mtodo de valoracin que fuese validado y aplicable a una poblacin femenina y ms concretamente a las gestantes, ya que era importante poder valorar su actividad. El cuantificar la actividad fsica en las gestantes hoy en da es un problema. Las ventajas con este tipo de evaluacin es el menor tiempo empleado en relacin con otras mediciones de mayor duracin, disminucin de costos y sobre todo disminucin de riesgo asociado con test de ejercicio mximo (Myers et al., 2001). Aunque muchos autores definen el sedentarismo a travs del gasto calrico, en la prctica clnica es difcil manejar este concepto para la
151
Tesis Doctoral
medicin del sedentarismo, ya que requiere de clculos laboriosos (Varo et al. 2003).
Parece que la actividad fsica regular puede desempear una funcin importante tanto en la prevencin como en el tratamiento de distintas enfermedades (Hillsdon et al. 2007). Lo que si esta claro y existe un amplio acuerdo es que el ejercicio fsico debe ser de tipo aerbico e intensidad ligera-moderada (Jankord et al. 2004). Como ya hemos expuestos a travs de nuestro trabajo el ejercicio fsico mejora el sedentarismo de la poblacin gestante objeto de estudio, lo que redunda tambin en la disminucin de los costes derivados de patologas asociadas al sedentarismo y el sobrepeso, actuando sobre la carga econmica que esto representa para el sistema sanitario. (Varo et al. 2007). Una vez decidido y elegido el cuestionario como mtodo de anlisis de nuestro estudio, est claro que tenemos que tener en cuenta que en este tipo evaluacin, las informaciones solicitadas son muy generales, relativas a la naturaleza misma de las actividades fsicas o relativas a la frecuencia de participacin, por lo que se puede obtener una estimacin global y subjetiva del nivel de actividad fsica realizado habitualmente. Por consiguiente, el individuo puede proporcionar una impresin subjetiva de su prctica de actividades fsicas o seleccionar el mismo la categora de clasificacin de su nivel medio de actividad.
152
Tesis Doctoral
No debemos olvidar que nuestra poblacin se corresponde con un porcentaje muy importante de la poblacin general, ya que la poblacin gestante son mujeres en su mayora jvenes y con mucha proyeccin hacia la prctica de actividad fsica regular. En este aspecto la ACOG recomienda que en ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas las mujeres embarazadas deberan seguir las mismas pautas de actividad fsica recomendadas por la OMS en 2006 para la poblacin general, 30 minutos de actividad fsica de intensidad ligera-moderada todos o casi todos los das, como ya hemos comentado anteriormente. Por todo esto en nuestro estudio se utiliz la encuesta Kaiser (KPAS) para mujer embarazada validada por Schmidt en 2006. Cuando analizamos nuestros ndices de actividad es necesario remarcar que el apartado en el que desarrollan ms actividad es en el laboral, de nuestra poblacin un 69,5% realiza actividad laboral. Dentro de esta poblacin encontramos que durante el estudio hasta un 38% cursar con baja mdica. La duracin de estas bajas fue larga, con una media de 14 semanas de las 40 que comprende un embarazo normal, llegando incluso en algn caso a permanecer de baja toda la gestacin
En el estudio de la ganancia ponderal materna durante la gestacin obtenemos varias informaciones:
153
Tesis Doctoral
-La ganancia ponderal total media es de 12 kg, parmetro establecido dentro de los tems de calidad de la gestacin normal que se sita habitualmente entre 9 y 13 kg con unos lmites mximos de 7 y 15 kg. -El anlisis de la ganancia ponderal total con los ndices de actividad observamos :
Relacin negativa estadsticamente significativa entre el ndice de actividad gestacional total y la ganancia ponderal del primer trimestre. Este trimestre es el ms influenciado por la actividad ya que en los trimestres posteriores el crecimiento uterino, placentario y fetal. As como el volumen de lquido amnitico influyen claramente en la ganancia ponderal. El anlisis de las bajas laborales tuvo una relacin negativa significativa con la ganancia ponderal del primer trimestre. Al valorar este dato y revisar las causas de baja de este trimestre observamos que en un alto porcentaje, se justifican por hipermesis gravdicas y cuadros de vmitos y malestar. Lo que apoya nuestros resultados porque aunque a priori resulte un poco paradjico que las pacientes que en este trimestre permanecieron de baja laboral y por tanto con menos actividad, realizaron ganancias ponderales menores.
El anlisis de la actividad laboral ajustada y la ganancia de peso en el segundo trimestre mantienen una relacin significativa positiva, lo que concuerda con lo comentado en el punto anterior, es decir
154
Tesis Doctoral
porque aquellas gestantes de baja o que mantengan niveles de actividad laboral inferior probablemente lo hagan debido a enfermedad la cual de forma indirecta influye en una ganancia de peso inferior. No obstante, se necesitaran estudios posteriores para explicar de forma especfica este punto.
No hay diferencias significativas en la ganancia ponderal total en funcin de la baja durante el embarazo. Esto se explica porque si bien en los dos trimestres de la gestacin la media de ganancia ponderal fue menor en aquellas embarazadas con baja laboral, en el tercer trimestre se invierte esta tendencia y son estas las que obtienen la mayor ganancia, por lo que en el cmputo total no hay diferencia significativas si bien a lo largo del embarazo s se muestran evoluciones diferentes.
155
Tesis Doctoral
La bibliografa refiere que la ganancia ponderal materna disminuye en el 2 y 3 trimestre y el peso del recin nacido es menor en unos 300-400 gramos aproximadamente en las mujeres con mayores ndices de actividad total, en nuestro estudio estos datos no son significativos, pero observamos que la informacin de la ganancia por trimestre est muy influenciada por el sesgo memoria (informacin), de las pacientes y que la variabilidad de los ndices de actividad de nuestras gestantes es muy pequea, por lo que quizs no influencia a este parmetro.
156
Tesis Doctoral
Al analizar la influencia de la actividad en los resultados del parto, observamos:

La presencia de distocia en el parto se relacion significativamente con una actividad laboral mayor. Se necesitara una anlisis pormenorizado de cada una de las actividades laborales para identificar que factores podran intervenir este resultado, pudiendo hipotetizar que podran relacionarse con el grado de estress psicolgico y la aparicin mayor o menor de complicaciones obsttricas o mdicas directamente relacionadas con cada uno de los tipos especficos de actividad laboral. Finalmente encontramos un peso de los recin nacidos mayor en aquellas mujeres que desarrollan su actividad fsica fundamentalmente en el mbito familiar, lo que podra estar en consonancia con el apartado anterior en el sentido de la mayor ganancia ponderal en aquellas mujeres que teniendo previamente una actividad laboral se encuentran en situacin de baja laboral al final del embarazo.
Al analizar el diagnstico de diabetes gestacional y la actividad laboral, observamos que este anlisis tiene un resultado en el lmite de la significacin, lo que hace pensar que dado el nmero reducido de diabetes que hemos analizado, quizs en futuros estudios se podra ampliar este anlisis con un grupo de diabticas gestacionales mayor.
Limitaciones del estudio
157
Tesis Doctoral
La principal limitacin del estudio es la homogenizacin de la muestra que se realiz en aras de la representatividad de la poblacin general. Esto, por otro lado nos ha impedido comparar la influencia de la actividad fsica excesiva o al contrario, muy disminuida sobre los resultados obsttricos y perinatales. As, este estudio no fue especficamente diseado para evaluar los resultados del embarazo en mujeres gestantes que participan en actividades deportivas de lite ni de competicin o gestantes con actividad laboral que desempeen actividad fsica intensa frente a trabajadoras de oficina por ejemplo . Por el contrario, para evitar sesgos hemos cumplidos unos criterios de inclusin/exclusin que hacen que la muestra se convierta en una muestra uniforme y visto los resultados con un nivel de actividad fsica inferior a la media. Aunque el nmero total de participantes ha sido un nmero significativo teniendo en cuenta el clculo del tamao muestral, es obvio que aumentando nuestra muestra habramos mejorado nuestros resultados e incluso un planteamiento para futuros trabajos sera incluir grupos ms especficos que realizaran actividad ms intensa e incluso profesional en los distintos ndices de actividad.
Tambin plantearnos que analizar variables de forma especfica como la causa y duracin de las bajas mdicas o la diabetes gestacional son el desarrollo de futuras lneas de investigacin.
158
Tesis Doctoral
VII.- CONCLUSIONES
1. El nivel de actividad fsica en las embarazadas de nuestro medio puede medirse de forma objetiva con un cuestionario validado diseado para tal efecto que distinga entre las diferentes facetas de actividad fsica posible: laboral, familiar, deportiva y de ocio, pudiendo evaluar qu activad /es son las principales en nuestro medio.
2. Los niveles de actividad fsica en las embarazadas de nuestro medio, evaluados mediante este mtodo demostrarn una actividad fsica que tiende al sedentarismo y que es inferior a la media, principalmente en el apartado de la actividad deportiva , siendo este el apartado en el que la puntuacin de separa ms del percentil 50.
3. El nivel de actividad fsica en las gestantes no se relacion de forma significativa con el resultado obsttrico y perinatal probablemente por la homogeneidad de la muestra.
4. El porcentaje de embarazadas con actividad laboral que requieren baja por enfermedad en nuestro medio es elevado, siendo alrededor de un tercio de las mismas, y la duracin de estas bajas es prolongada con una duracin media de 14 semanas.
159
Tesis Doctoral
5. No existe una relacin significativa entre la presencia de baja durante la gestacin y el resultado obsttrico y perinatal en el grupo de mujeres estudiados si bien se observa una disminucin de ganancia ponderal en el inicio del embarazo y una tendencia a una recuperacin de la misma mayor con posterioridad en aquellas con baja maternal
VII.- BIBLIOGRAFIA
Ainsworth BE. The Compendium of Physical Activities Tracking Guide. Prevention Research Center. 2002 Corbin CB. From Exercise To Physical Activity Holistic. Nursing Practice. 2002; 16:24 Corbin CB, Pangrazi, RP, Franks BD. Definitions: Health, fitness and physical activity. Presidents Council on Physical Fitness and Sports Research Digest. 2005.
160
Tesis Doctoral
Christine G, Franks B. The PresidentS Counsil On Physical Fitness And Sport. Healthy People 2010 Physical Activity and Fitness. Research Digest Serie 3 N 13. 2001 Varo JJ, Martnez-Gonzlez MA, De Irala-Estvez J, Kearney J, Gibney M, Martnez JA. Distribution and determinants of sedentary lifestyles in the European Union. Int J Epidemiol. 2003; 32:138-46 Cabrera de Len JA, Rodrguez-Prez MC, Rodrguez-Benjumeda LM Ana-Lafuente B, Brito-Daz B, Muros de Fuentes M, AlmeidaGonzlez D, Batista-Medina M, Aguirre-Jaime A. Revista espaola de cardiologa. 2007; 60:244-250 Orozco Africano, JM. Evaluacin de la aplicacin de polticas pblicas de salud en la ciudad de Cartagena. www.eumed.net/libros/2006c/199/ Barro R. Health and Economic Growth: Havard University, Borrador, noviembre 1996. Mushkin S. Health as an Investment. Journal of Political Economy. 1962; 70:129-157. Grossman M. On the concepto f Elath capital and the demand for Elath. Journal of political economy. 1972; 80: 223-255
No Disponible. Fact Sheet 2 OPS-WHO. 1997. Norman J. School of Public Health,University of South Carolina. http://prevention.sph.sc.edu/tools/docs/documents_compendium. pdf Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud. 2004. Warburton D, Whitney C, Bredin S. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ. 2006;174: 801-9. World Health Organization.World Health, 2002.
161
Tesis Doctoral
Delgado-Rodrguez M, Martnez-Gonzlez MA, Aguinaga I. Actividad fsica y salud. En: Glvez R, Sierra A, Senz MC, Gmez Ll, Fernndez-Crehnset J, Salleras L, et al. editores. Pidrola Gil, medicina preventiva y salud pblica. Masson, 2001: 935-44. 2. Martnez-Gonzlez MA, Snchez-Villegas A, Aguinaga Ontoso I. Actividad fsica y salud pblica. En: Martnez-Gonzlez MA, Guilln Grima F, editores. Estilos de vida y salud pblica. Pamplona: Newbook ediciones, 1999: 205-13. Jos Javier Varo Cenarruzabeitiaa, J. Alfredo Martnez Hernndez b y Miguel ngel Martnez-Gonzlez.Beneficios de la actividad fsica y riesgos del sedentarismo(VER COMO SE CITA ESTE ARTICULO. ARTICULO DE MANOLO) World Health Organization. World Health Report 2002. Geneva: World Health Organization, 2002. Murray CJL, Lpez AD. Assessing health needs: the Global Burden of Disease Study. En: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford textbook of public health. 4th ed. Oxford: Oxford University Press. 2002: 243-54 Organizacin Mundial de la Salud. 48.a Asamblea Mundial de la Salud. Geneva: World Health Organization, 2001 [consultado 13/05/2003]. Disponible en: http://www.who.int/gb. Los retos actuales de la investigacin en actividad fsica y sedentarismo Jos Javier Varo y Miguel ngel Martnez-Gonzlez Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica.2007.revista espaola de cardiologa(VER COMO SE CITA 2 ART MANOLO) Sedentarismo: tiempo de ocio activo frente a porcentaje del gasto energtico Cabrera de Len JA, Rodrguez-Prez MC, Rodrguez-Benjumeda LM Ana-Lafuente B, Brito-Daz B, Muros de Fuentes M, Almeida-
162
Tesis Doctoral
Gonzlez D, Batista-Medina M, Aguirre-Jaime A. Revista espaola de cardiologa. 2007; 60. Organizacin Mundial de la Salud. Health and Development Through Physical Activity and Sport. http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHONMH_NPH_PAH_03.2.p df Dyer AR, Liu K, Walsh M, Kiefe C, Jacobs DR, Bild DE. Ten-years incidence of elevated blood pressure and its predictors: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. J Hum Hypertens 1999;13:13-21. Pereira MA, Folsom AR, McGovern PG, Carpenter M, Arnett DK, Liao D, et al. Physical activity and incident hypertension in black and white adults: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Prev Med 1999;28:304-12. Bernstein SM, Morabia A, Sloutskis D. Definition and prevalence of sedentarism on an urban population. Am J Public Health. 1999;89:862-27 Organizacin Mundial de la Salud. Health and Development Through Physical Activity and Sport http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO NMH_ NPH_PAH_03.2.pdf Ashworth NL, Chad KE, Harrison EL, Reeder BA, Marshall SC. Programas de actividad fsica en el domicilio versus en el centro hospitalario para adultos mayores En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Hillsdon M, Foster C, Thorogood M Intervenciones para la promocin de la actividad fsica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
163
Tesis Doctoral
Ciruzzi M, Rozlosnik J, Pramparo P, Paterno C, De Rosa J, Schargrodsky H, et al, por los investigadores del Estudio FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en Amrica del Sur). Factores de riesgo para infarto agudo de miocardio en la Argentina. Rev Arg Cardiol 1996;64:9-40 Actividad Fsica y Embarazo Autores: Luis Berbel Ferrer Licenciado en Ciencias de la Acividad Fsica y el Deporte - Entenador Personal Director de NEOGYM Center Valencia Centro de Acividad Fsica y Salud ngel Fco. Garca Fernndez Licenciado en Ciencias de la Acividad Fsica y el Deporte - Entenador Personal Diplomado en Fisioterapia - Readaptador Funcional t r t t r. noviembre 2008
Ibez, J., Izquierdo, M. y Gorostiaga, E. (2001) Gua prctica Deporte: un gran aliado para la salud. Fundacin Grupo Eroski. Vizcaya. Ibez, J., Izquierdo, M. y Gorostiaga, E. (2001) Gua prctica - Deporte: un gran aliado para la salud. Fundacin Grupo Eroski. Vizcaya. Labont R, Schrecker T. Globalization and social determinants of health: Introduction and methodological background. Globalization and health 2007, 3:5. Ziglio E, Lein L, Levi L, Bath E (ed). Investment for health: A discussion of role of economic and social determinants. Copenhagen: World Health Organisation.;2002 Pidrola G. et al. Medicina preventive y salud pblica ed.10, Barcelona: Salvat, 1991. Last J. A dictionary of epidemiology. Third edition ed. New York: Oxford University Press; 1995.
164
Tesis Doctoral
165

Sedentarismo

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Sedentarismo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tesis Doctoral

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

1.4.- Importancia en otros mbitos de la salud.

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

Disminuye el grado de agresividad, ira, ansiedad, angustia y

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

carbohidratos ms rpidamente, de la misma forma que la prctica

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

Minusvalias y discapacidades. Historia obsttrica actual y pasada.

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja

mantener la respiracin. En general, exhalar al hacer

M Antonia Rodrguez Pareja

4.- ACTIVIDAD LABORAL Y EMBARAZO

M Antonia Rodrguez Pareja

M Antonia Rodrguez Pareja