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O Instituto de Medicina Social e a Luta pela Reforma Sanitria...

O Instituto de Medicina Social e a Luta pela Reforma Sanitria: Contribuio Histria do SUS1

HSIO CORDEIRO2

RESUMO O autor estuda o processo da reforma sanitria brasileira e suas relaes com a produo de conhecimentos que influenciaram a aprovao do Sistema nico de Sade, na Constituinte de 1988, e sua implementao na dcada de 90. O Movimento Sanitrio incorporou conhecimentos desenvolvidos por pesquisadores de Sade Coletiva e orientou prticas tcnicas que serviram de base para a organizao do SUS. O processo em curso na dcada de 90 resultou em novos conceitos relativos a Estado e Mercado, no campo da sade. Foram configuradas novas questes que devero influenciar a agenda de pesquisa em Sade Coletiva, dando conta dos temas da eqidade, da qualidade em sade e da democratizao do sistema brasileiro de sade.

Palavras-chave: Reforma sanitria; eqidade; qualidade em sade; Sistema nico de Sade; Estado e Mercado; pesquisa em sade coletiva; medicina social.

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Hsio Cordeiro

O terico est contido na prtica. A vontade j traz o terico nela. Hegel

1. Os Movimentos de Resistncia Sem a pretenso de querer fazer uma histria e anlise exaustivas do processo no linear de construo do Sistema nico de Sade, vale a pena situar o papel do Instituto de Medicina Social (IMS) da UERJ, na confluncia de vetores de foras que tiveram relevncia na Reforma Sanitria. Desde suas origens, no inicio da dcada de 70, foi explicitado que o campo denominado Medicina Social diferenciava o que, na poca, se denominava Higiene (denominao da antiga unidade universitria) ou Sade Pblica, com a notvel tradio dos sanitaristas, desde a Fundao Servio Especial de Sade Pblica, em meados dos anos 40. A busca de alternativas que contemplassem uma articulao entre as cincias sociais, a Epidemiologia com nfase na determinao social das doenas e as polticas de sade tinha o mrito de buscar a superao entre os orientaes funcionalistas das cincias do comportamento, as vises tecnocrticas de determinadas correntes do planejamento e da administrao de sade ou a determinao das doenas, como o resultado multivarivel e anistrico de fatores biopsicossociais. A partir da definio da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), do apoio da Fundao Kellogg e da Organizao Panamericana de Sade (OPS), mobilizaram-se as inteligncias audazes de Jos Pelcio Ferreira, Fabio Celso de Macedo Soares, Mario Chaves, Juan Csar Garcia, Jos Roberto Ferreira, Nelson Luis de Arajo Moraes e Carlos Gentile de Melo, alm de um punhado de jovens professores-alunos, alguns retornando de jornadas na Amrica Latina ou na Europa, outros se associando para desenvolver uma aliana entre as novas teorias da sade e a praxis reformista do sistema de sade. Desde o incio, o projeto do IMS, inspirado na teimosia e obstinao do prof. Amrico Piquet Carneiro, pretendia reformar a teoria, sem se alijar da prtica. O trabalho intelectual no se dissociaria das aes tcnicas ou polticas. Um conjunto de temas foi confluindo para linhas de pesquisa, nem sempre com finalidades teleolgicas bem explcitas, pois os objetos foram demarcados pelo processos contraditrios do saber e do poder. Temas como

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instituies de sade, ordem mdica e norma familiar, processos normativos, prticas do saber popular e nova configurao das empresas mdicas foram pavimentando os outros campos tericos a serem desbravados. Novos interlocutores apontavam para os estudos socioeconmicos em sade e para os estudos epidemiolgicos e populacionais no mbito da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), com Sergio Arouca e outros tantos pesquisadores, no sem um certo grau de disfarada competio. A utopia de uma interdisciplinaridade que se traduziria em um trabalho coletivo, que resultasse na construo de diferentes paradigmas em medicina social, levaram a Rosen, Virchow, Jules Gurin, Willian Petty, Graunt, percorrendo depois Ganguillemn, Michel Foucault e Ivan Illich. No turbilho de autores, discutidos no fim da tarde beira de alguma birosca da moda, iam sendo urdidas idias, projetos, solues nem sempre exeqveis. Os anos 70, mais especificamente 1974, colocaram em questo a organizao do Sistema Nacional da Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) no Governo Geisel, que iniciou um processo de expanso da cobertura previdenciria. INAMPS, INPS, IAPAS, LBA, FUNABEM, DATAPREV so siglas das polticas sociais desse perodo. de 24 de outubro de 1974 o protocolo firmado entre o Ministrio da Educao (MEC) e o Ministrio da Previdncia e Assistncia (MPAS), que vai gerar o Convnio MEC-MPAS, estabelecendo novas bases para a relao entre Hospitais Universitrios e a Previdncia Social (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985). A Lei n 6.229, de 17 de julho de 1975, criou o Sistema Nacional de Sade, inspirada numa viso sistmica, ordenando e consolidando as mesmas funes, duplicaes e superposies, que j mobilizavam o pensamento crtico das polticas de sade. A VI Conferncia Nacional de Sade buscou legitimar a concepo sistmica na sade, evitando reconhecer e estabelecer prioridades. O conflito fez-se presente durante a prpria Conferncia, na qual documento alternativo produzido com a colaborao de professores do Instituto de Medicina Social foi recolhido pelo Ministrio da Sade que impediu sua divulgao , pois s deveria existir um nico documento, isto , o do prprio ministrio. Da confluncia entre a Academia e a praxis, entre as crticas ao complexo mdico-empresarial e o exerccio de propostas de descentralizao e municipalizao, brotavam rabiscos de alternativas que, muitas vezes, se traduziam em novos cursos, seminrios, documentos, reunies no Sindicato dos Mdicos ou no Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES). Um momento estratgico para a organizao da Reforma Sanitria foi o 1 Simpsio sobre

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Poltica Nacional de Sade, com debate e aprovao do documento a Questo Democrtica na rea da Sade, apresentado pela diretoria nacional do CEBES, com base em trabalho elaborado por pesquisadores do Instituto de Medicina Social da UERJ (Hsio Cordeiro, Jos Luis Fiori e Reinaldo Guimares), acrescido das principais reivindicaes do setor, transformando-se em documento-base para as concluses finais do encontro (CEBES, 1980). Nesse documento fica patente a crtica ao regime autoritrio e suas conseqncias na sade:
Poltica que substitui a voz da populao pela sabedoria dos tecnocratas e pelas presses dos diversos setores empresariais; poltica de sade que acompanha em seu traado as linhas gerais do posicionamento scio-econmico do governo privatizante, empresaria e concentrada em renda, marginalizando cerca de 70% da populao dos benefcios materiais e culturais do crescimento econmico (...) Poltica de sade, enfim, que esquece as necessidades reais da populao e se norteia exclusivamente pelos interesses da minoria constituda e confirmada pelos donos das empresas mdicas e gestores da indstria da sade em geral (CEBES, 1980, p. 47).

O documento, aprovado no 1 Simpsio de Poltica Nacional de Sade, em outubro de 1979, estabelece alguns princpios que seriam adotados pela Reforma Sanitria: 1) o direito sade como direito universal e inalienvel; 2) o carter intersetorial dos determinantes da sade; 3) o papel do Estado no sentido de regular para obstaculizar os efeitos mais nocivos das leis do mercado na rea da sade (CEBES, 1980); 4) descentralizao, regionalizao e hierarquizao; 5) participao popular e controle democrtico. Entre as medidas iniciais, destaca-se criar o Sistema nico de Sade. A proposta mencionava que o ponto fundamental era
[...] negador de uma soluo meramente administrativa ou estatizante. Evita-se (...) uma participao de tipo centralizador to cara ao esprito corporativo e to apta a manipulaes que cooptam um Estado fortemente centralizado e autoritrio, como tem sido tradicionalmente o Estado brasileiro (CEBES, 1980, p. 47).

Propunha-se uma rede nacional, regionalizada e descentralizada, com unidades bsicas de carter pblico para aplicao de medidas preventivas e atendimento de emergncia, incluindo acidentes de trabalho, com mdicos

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funcionrios dos sistemas nicos e pessoal auxiliar, que deveria ser fortemente estimulado. No mesmo nmero da Revista Sade em Debate, outros documentos e artigos so bem ilustrativos da capacidade de articulao do que viria a se manifestar como Reforma Sanitria. O Ncleo do CEBES em Campinas publicava um documento sobre ateno primria sade. E Sonia Fleury Teixeira divulgava um trabalho, baseado na pesquisa realizada na Fiocruz, relativo ao complexo previdencirio da assistncia mdica (TEIXEIRA, 1980, p. 21-36). A dcada de 80 seria demarcada pela crise fiscal do sistema previdencirio, pois a extenso do benefcios ocorrida no perodo anterior no havia sido contemplada pela definio legal de novos mecanismos de financiamento que viabilizassem o real acesso aos benefcios, principalmente das populaes rurais e dos novos contingentes de assalariados urbanos (autnomos, empregados domsticos e setores informais). O debate sobre as medidas saneadoras envolviam a extino da assistncia mdica do escopo dos benefcios previdencirios, com sua substituio pelo seguro sade privado no molde chileno - o pagamento da assistncia mdica pelo segurado de acordo com faixas de renda, a eliminao de determinados benefcios, incluindo a aposentadoria por tempo de servio com 35 anos de idade, entre outros. O leque de alternativas para modificar a situao da crise na previdncia social constitua-se de propostas que variavam desde modelos neoliberais privatizantes at maior peso da contribuio das empresas a partir do lucro ou do faturamento, passando por abolir privilgios do setor bancrio. Como ocorrera na histria da previdncia social, as solues negociadas no apontaram para uma ou outra direo, apenas agravaram a penria dos beneficirios, no alterando de forma estrutural as bases do financiamento previdencirio. A soluo negociada no definiu uma ntida poltica de privatizao dos servios de sade, nem props, com deciso, a hegemonia do servio pblico. Em que pesem os argumentos de que parte da crise era devida ao descontrole dos gastos com assistncia mdico-hospitalar, observava-se, desde 1980, a queda dos gastos mdico-hospitalares. As despesas do INAMPS que, em 1976, corresponderam a 36% do oramento da previdncia, em 1982 atingiram apenas 20% do total. Os cortes mais imediatos, nas conjunturas de crise, ocorriam na assistncia mdica, em virtude de dispositivos legais, que

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impediam a eliminao de outros benefcios. A crise gerou procedimentos para racionalizao e melhor controle dos pagamentos rede contratada privada, como o desenvolvimento do Sistema de Assistncia Mdico-Hopitalar da Previdncia Social (SAMHPS), com as autorizaes de internao hospitalar, instrumento gerencial e de pagamento, cujos valores so definidos pelos valores mdicos dos procedimentos definidos a priori, superando-se o sistema anterior. Baseada em atos mdicos realizados em um dado paciente, gerava-se uma fatura - a Guia de Internao Hospitalar (GIH). Passaram-se alguns anos de debate entre as entidades mdicas e os hospitais que defendiam essa forma de pagamento, contrapondo-se ao que Carlos Gentile de Melo denominara de incontrolvel fator de corrupo. As medidas racionalizadoras ficaram conhecidas como o Plano do CONASP, que adotou parmetros de cobertura e concentrao para a assistncia hospitalar, ambulatorial, e procedimentos complementares de diagnstico e tratamento, que passaram a ser adotados para a programao anual e para a anlise da necessidade de expanso de servios.

2. A Busca de Alternativas para a Democratizao da Sade Alguns anos mais tarde, em dezembro de 1984, realizou-se novo Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, marcado pela tentativa de estabelecer um consenso entre o movimento sanitrio e as entidades de representao dos empresrios da sade. S houve acordo em um ponto: era necessrio ampliar as dotaes oramentrias para a sade. Em janeiro de 1985, realizava-se a Reunio de Montes Claros, da qual participaram lideranas, que se apresentavam para debater propostas para o governo, o qual deveria encerrar o ciclo autoritrio de presidentes da Repblica com a candidatura Tancredo Neves. A Carta de Montes Claros, liderada por Jos de Saraiva Felipe, secretrio municipal de Sade poca, reafirmava os princpios e postulados de 1979, do simpsio realizado na Cmara dos Deputados. A partir de Montes Claros, sucedem-se reunies para aprofundar e detalhar a futura operacionalizao da proposta para a denominada Nova Repblica, principalmente quanto ao processo de unificao Ministrio da Sade e INAMPS, e a passagem da Central de Medicamentos da Previdncia Social para a Sade.

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Com a posse de Jos Sarney, em 15 de maro de 1985, na Presidncia da Repblica, devido doena e ao trgico falecimento de Tancredo Neves, assumiu o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social o ministro Waldir Pires, pessoa de notvel trajetria poltica. O ministro manifestou, desde o incio de sua gesto, grande sensibilidade para as propostas de reforma da sade e do sistema de seguridade social. A Previdncia vivel foi seu lema desde sempre. Na Sade, Jos Saraiva Felipe foi nomeado para a Secretaria de Assistncia Mdica do MPAS e Henri Jouval Jr. assumia interinamente a presidncia do INAMPS, at que se conclusse o processo de deciso a respeito do novo presidente do INAMPS. O processo foi demorado, sendo concludo apenas em 22 de maio de 1985. Nesse intervalo, Waldir Pires colocou em prtica aes de combate s fraudes, a proibio de prticas clientelsticas do Tratamento Fora de Domiclio (TFDE), que haviam implicado, no ano anterior, dispndio do equivalente a 15% dos repasses para a totalidade das secretarias de Sade, no programa das Aes Integradas de Sade (AIS). Foi de Waldir Pires a deciso de iniciar a universalizao da clientela do sistema de sade, com a incorporao dos hospitais universitrios ao atendimento de qualquer cidado ou cidad, sem exigncia de vnculo ao sistema previdencirio (CORDEIRO, 1991, p. 43). A posse de Hesio Cordeiro na presidncia do INAMPS e o conseqente licenciamento das tarefas docentes e de pesquisa do Instituto de Medicina Social ocorreram em 22 de maio de 1985 (CORDEIRO, 1985). As propostas gerenciais prioritrias da nova administrao foram: 1) gesto colegiada, descentralizada e democrtica, com delegao de maior autonomia em nvel estadual e da efetiva participao das instncias representativas da populao; 2) elaborao de um oramento que refletisse uma programao integrada e descentralizada, que viabilizasse uma cobertura assistencial planejada de acordo com as condies de sade da populao; 3) recuperao dos servios pblicos com privilgios de recursos, tanto em nvel dos investimentos, quanto do custeio da rede; 4) melhoria da qualidade tcnica da prestao dos servios, buscando-se o controle da qualidade assistencial e a resolubilidade adequada a cada nvel de ateno; e 5) uma contribuio efetiva na redistribuio interna da renda nacional, com desconcentrao dos recursos destinados s regies Sul e Sudeste (CORDEIRO, 1991 p. 63). A prioridade central foi a universalizao do acesso aos servios de sade, iniciando-se a reduo das desigualdades regionais e entre as populaes urbana e rural. As

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Aes Integradas de Sade (AIS) foram definidas como a estratgia de mudana para o setor. No mbito da Cincia e Tecnologia em Sade, a influncia das atividades do IMS foram marcantes, dado que, no ano anterior, fora realizado na UERJ um Seminrio Internacional de Tecnologia em Sade, co-patrocinado pela Organizao Panamericana de Sade, que enfatizara a avaliao tecnolgica e a formao de uma rede de instituies acadmicas e de servios de sade com tal propsito. No INAMPS, foi criada a Coordenadoria de Cincia e Tecnologia, com Roberto Magalhes e Ana Tereza da Silva Pereira, sendo que esta havia concludo o Mestrado em Medicina Social. Num projeto conjunto com a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), presidida por Fbio Celso de Macedo Soares e com Reinaldo Guimares (IMS/UERJ), recm-nomeado para uma coordenadoria na FINEP, realizou-se a reviso do projeto de aquisio de equipamentos radiolgicos e de imagem de convnio anteriormente firmado com a Frana, sendo estabelecido convnio de cooperao com a FINEP, COPPE/UFRJ e entidades representativas do setor privado produtor de equipamentos mdicos (ABIMO e outras), para normatizar o uso, a aquisio e a manuteno de equipamentos e insumos mdico-hospitalares. Definiu-se uma poltica de implantao de centrais regionais de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares, buscando superar a situao, que evidenciava o fato de 40% dos equipamentos instalados nos hospitais e ambulatrios estarem fora de uso por falta de manuteno adequada. As aes no se restringiram alopatia e ao mbito das modernas Cincias Biomdicas: foram implantadas 15 unidades de homeopatia, iniciando-se a implantao da acupuntura, por mdicos capacitados, apoiando-se projetos de fitoterapia, alm de iniciativas para cuidados prioritrios para os idosos. Obtiveram apoio alguns projetos de divulgao cientfica e de pesquisa no mbito da Fundao Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Sade Pblica e de outras instituies. Um inovador programa de capacitao e educao permanente foi iniciado, envolvendo os ncleos de sade coletiva (NESC), que estavam em criao, alm do suporte dado a departamentos de medicina preventiva e social. Os passos decisivos para que se elaborassem os princpios e a prtica da Reforma Sanitria foram dados na VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia entre 17 e 21 de maro de 1986, aps conferncias preparatrias efetuadas em todos os estados da Federao. Sob a presidncia de Antnio Sergio da Silva Arouca (FIOCRUZ), a vice-presidncia de Francisco

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Xavier Beduski (superintendente da SUCAM) e tendo como relator Guilherme Rodrigues da Silva (USP), debateram-se como temas: Sade como Direito, Reformulao do Sistema Nacional de Sade e Financiamento do Setor. Participaram da Conferncia mil delegados com direito a voto e cerca de 3 mil participantes, que constituram 135 grupos de trabalho. O relatrio final consagrou teses de debate acadmico e poltico:
[...] Em primeiro lugar, ficou evidente que as modificaes necessrias ao setor sade transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulao mais profunda, ampliando-se o prprio conceito de sade e sua correspondente ao institucional, revendo-se a legislao no que diz respeito promoo, proteo e recuperao da sade, constituindo-se no que se costuma chamar de reforma sanitria (BRASIL, 1986, p. 2-18).

A questo que talvez tenha mobilizado os participantes e delegados foi a natureza do novo sistema nacional de sade: se estatizado ou no, de forma imediata ou progressiva. A proposta da estatizao imediata foi recusada, havendo consenso sobre a necessidade de fortalecimento e expanso do setor pblico. Em qualquer situao, porm, ficou claro que a participao do setor privado deveria se dar sob o carter de servio pblico concedido, sendo o contrato regido sob as normas do direito pblico. Em relao a esse tema, foi impresso da comisso de redao que a proposio estatizao da indstria farmacutica, aprovada na assemblia final, conflita com esse posicionamento geral, por no ter sido objeto de uma discusso mais aprofundada. Outro tema bastante polmico foi relativo separao da Sade da Previdncia. O entendimento majoritrio foi o de que a previdncia social deveria se encarregar de aes prprias do seguro social (penses, aposentadoria e demais benefcios) e a sade estaria entregue em nvel federal a um nico rgo com caractersticas novas. O setor seria financiado por vrias receitas, oriundas de impostos gerais e incidentes sobre produtos e atividades nocivas sade. At que se formasse esse oramento da sade, a previdncia social deveria destinar os recursos despendidos com o INAMPS para o novo rgo, retraindo-os paulativamente, na medida do crescimento de novas fontes. A VIII Conferncia Nacional de Sade aprovava essa conquista social assegurada em nova Constituio, e para tanto seria necessrio:

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garantir uma Assemblia Nacional Constituinte livre, soberana, democrtica, popular e exclusiva; assegurar na Constituio, a todas as pessoas, condies fundamentais de uma existncia mais digna, protegendo o acesso ao emprego, educao, alimentao, remunerao justa e a propriedade da terra aos que a trabalham, assim como o direito organizao e o direito de greve. Aprovou-se a criao de um sistema nico de sade que efetivamente representasse a construo de um novo arcabouo institucional, separando-se totalmente a sade da previdncia e incorporando-os (possivelmente) ao oramento global da Unio (BRASIL, 1986, p. 2-18).

Na prpria Conferncia, j se vislumbravam barreiras e dificuldades objetivas e subjetivas para a Reforma Sanitria. Foram aprovadas moes de que as AIS no deveriam adiar a implantao do SUS; o financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais aprofundados, embora se recomendasse a constituio de um oramento social que englobasse os recursos destinados s polticas sociais nos diversos ministrios e os dos diversos fundos sociais, cabendo, contudo, a organizao de fundos nicos de sade, nos trs nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria, convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria. Ao mesmo tempo, iniciou-se uma estratgia-ponte para a implantao do SUS, com a iniciativa, por sinal, questionada por segmentos do Movimento Sanitrio e do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), de que o INAMPS transferiria seus hospitais, ambulatrios e superintendncias regionais para o mbito dos estados (secretarias estaduais de Sade) e municpios (secretarias municipais de Sade). O processo levava adiante as recomendaes da VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), para enfrentar o risco de um relativo imobilismo do Ministrio da Sade, que no abria seu oramento aplicado nos estados e nos seus diversos programas, por conta da tradio verticalista da instituio. Os debates e recomendaes que se seguiram VIII CNS contriburam para trs nveis de ao poltica e tcnica da Reforma Sanitria: a luta pelo texto da sade no captulo da ordem social da Nova Constituio, os movimentos tticos e a mobilizao da sociedade para a ampliao das bases sociais do Movimento Sanitrio. Paim defende a proposta de uma estratgia-ponte para a reorientao

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das polticas de sade e para a reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem trabalhos da Constituinte e da elaborao da legislao ordinria para o setor (PAIM, 1990). O argumento primordial era o da necessidade de conquistar apoios em favor de mudanas, a partir de aes administrativas e institucionais, que representassem melhorias objetivas na organizao dos servios e no atendimento populao. As estratgia intermedirias expressaram-se, at 1986, pelas Aes Integradas de Sade e, a partir de 1987, pela substituio das AIS pelos sistemas descentralizados e unificados de sade. Ambos os projetos viriam a ser criticados pelos segmentos tcnicoburocrticos que, desde 1985, defendiam a unificao pelo alto ou seja, a passagem imediata do INAMPS para o Ministrio da Sade. De acordo com PAIM (1990) esses segmentos teimavam em desconhecer, desqualificar ou subestimar a relevncia da estratgia das AIS. Isto se refletiu no relatrio final da VIII CNS, que inclua a advertncia de que em nenhum momento a existncia das AIS deveria ser utilizada como justificativa para protelar a implantao do Sistema nico de Sade. Logo aps, segundo o relator da Conferncia, o Ministrio da Sade retomou sua poltica de campanhas, vertical e desintegrada, adotando medidas episdicas para combate epidemia de dengue, que ameaava vrias capitais e cidades de mdio porte do Sudeste e Nordeste. As AIS foram expandidas, pela direo-geral do INAMPS, para cerca de 2.500 municpios, correspondente rea geogrfica onde viviam cerca de 90% da populao do pas. Porm, a relao entre os gestores de sade e prestadores de servios se realizava pela compra e venda de servios, esgotando o modelo institucional da AIS. Ao mesmo tempo em que se instalava a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, iniciou-se a implantao do Sistema nico Descentralizado de Sade (SUDS), atravs de convnios com secretarias estaduais de Sade, e destas com as municipais, estabelecendo-se um novo campo de debates acadmico e poltico, que viria demarcar os passos e as controvrsias da Reforma Sanitria, sob os riscos da inampizao da sade. Os recursos definidos para cada estado pelo MPAS, em 1987, foram baseados na Programao Oramentria Integrada (POI), elaborada durante o segundo semestre de 1986 pela Secretaria de Planejamento do INAMPS, e aprovada na Comisso Interministerial de Planejamento (CIPLAN). De forma integrada, os recursos de investimento e de custeio deveriam ser programados com metas aprovadas na base do sistema de sade.

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Ainda que os compromissos com a municipalizao variassem de estado para estado, a maior dificuldade se encontrava na participao de rgos do Ministrio da Sade para a alocao de seus recursos. Uma exposio de motivos realizada pelos ministros Rafael de Almeida Magalhes (MPAS) e Roberto Santos (MS) traou as diretrizes para o SUDS (Exposio de Motivos n 31, de 10/7/1987), somente institucionalizados pelo Decreto Presidencial n 94.657, de 20/7/1989, portanto, aps a aprovao e promulgao da Constituinte.

3. A Sade na Nova Constituio A implantao do Sistema nico de Sade dependia da consolidao de seus fundamentos na nova Constituio Federal, aprovada e promulgada a 5 de outubro de 1988. Os princpios da sade como direito de cidadania e incorporada ao conceito de seguridade social foram debatidos num processo do qual participaram ativamente pesquisadores, lderes sindicais, lideranas polticas, administradores de sade. Controvrsias ainda hoje so objeto de indagaes: 1) o conceito de seguridade social, envolvendo aes destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. Ao incluir a sade, superou-se o conceito tradicional de seguro social, que compreende apenas os direitos dos contribuintes diretos, enquanto a seguridade inclui contribuintes e no-contribuintes, estes cobertos pelas receitas tributrias e contribuies sociais de toda a sociedade; 2) o conceito de universalidade de cobertura, anlogo ao reconhecimento do direito de todos sade. Alguns contrapem o enfoque da direo dos recursos aos grupos sociais mais vulnerveis; 3) o princpio de que dever do Estado garantir a sade, mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco e outros agravos que explicitam o reconhecimento da determinao social do processo sadedoena. Os segmentos mais conservadores questionaram a abrangncia do conceito. Contudo, no conseguiram elimin-lo do texto constitucional; 4) as relaes com o setor privado foram objeto de negociaes conflitivas desde o incio da Constituinte, em virtude de terem sido propostos: a relevncia pblica das aes e servios de sade, o carter complementar da participao do setor privado no SUDS, a vedao da destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas sem fins lucrativos,

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assim como a participao de empresas e capitais estrangeiros na assistncia sade, salvo nos casos previstos em lei; foi vedada, tambm, a comercializao da coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, tecidos e rgos; 5) descentralizao do SUS, com direo nica em cada nvel de governo, sem referncia municipalizao; 6) o financiamento seria em parte realizado pela seguridade social, mediante recursos provenientes de contribuies sociais e de recursos dos oramentos da Unio, estados e municpios, fixandose um percentual de 30% do oramento da seguridade, at que se aprovasse a Lei Orgnica da Sade.

3.1. A Lei Orgnica da Sade: novas lutas e novas alianas Foi uma conjuntura que se caracterizou por recuos, composies entre as foras de presso entre diversas correntes ideolgicas, com desafios renovados prxis do movimento sanitrio, j fazendo prever os pontos fundamentais da teoria e prtica do SUS. A Comisso de Seguridade Social, Sade e Famlia, da Cmara dos Deputados, foi o campo de debate dos projetos da Lei Orgnica da Sade. Mais uma vez, os Ministrios da Sade e da Previdncia entraram em rota de coliso com anteprojetos distintos, encaminhados Presidncia da Repblica de forma independente. As entidades de sade e o Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia (UnB) elaboraram uma proposta coerente com os objetivos esperados da reforma sanitria, com o apoio da OPS / OMS e de instituies e pesquisadores em Sade Coletiva. Os representantes das entidades privadas no chegaram a apresentar uma proposta completa da nova lei, mas sabiam nitidamente o que lhes interessava e que pontos poderiam ser negociados. A representao parlamentar foi, aos poucos, se alinhando aos projetos em debate. Na presidncia da Comisso Parlamentar estava o deputado federal Raimundo Bezerra (PMDB-Ce) e, como relator, o deputado federal Geraldo Alkmin Fialho (PSDB-SP). O Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASSEMS) e o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) eram os interlocutores dos setores pblicos no cenrio da sade. Uma vez mais, tal como ocorrera no passado, os pontos controversos da lei foram mediados pela presidncia da Repblica ou levados para novas
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negociaes. O Ministrio da Sade, sob a gesto de Seiko Yzusuki, fizera novas tentativas para transferir o INAMPS para o Ministrio da Sade e extinguir os seus escritrios regionais por decreto presidencial, com base em consultas a juristas conduzidas pelo secretrio-geral do Ministrio da Sade, Edmur Pastorello. Uma vez mais, as no-decises do presidente Sarney viriam adiar a transferncia, somente levada a cabo no incio de 1990, s vsperas da posse do presidente Fernando Collor de Melo. Os trabalhos da Comisso da Cmara dos Deputados sofreram interrupes e adiamentos da votao da legislao complementar da seguridade social. Refletiam uma ttica dos parlamentares empenhados na campanha de Collor de Melo, para adiar a definio das leis orgnicas da sade, dos benefcios previdencirios e da assistncia social, o que representava adiar a prtica do conceito de seguridade social.. Os pontos polmicos da Lei Orgnica da Sade foram: 1) a transferncia do INAMPS para o MS e a extino dos escritrios regionais. A transferncia constava da Lei aprovada, sem extinguir os escritrios regionais; 2) a participao e controle sociais, com carter deliberativo, foram vetados por Collor de Melo e reapresentados em novo projeto, negociado pelo Ministro da Sade Alceni Guerra, que estabelecia dispositivos mais tnues; 3) as relaes com o setor privado re-estabeleceram antigas polmicas sobre o carter complementar em relao ao SUS, dado que a Lei definira que as normas deveriam ser baseadas no direito pblico e que a sade seria livre iniciativa privada; 4) a descentralizao era consensual na aparncia: o setor privado pretendia que os contratos e convnios fossem firmados com o rgo central de gesto do SUS, nos moldes anteriores s AIS, enquanto os reformistas propunham que estes atos deveriam caber a estados e municpios; os tcnicos do MS defendiam a preservao das funes de execuo direta do MS como centros de referncia especializados, criando vrias situaes excepcionais; o nvel estadual no se empenhava na clara definio das competncias municipais, porm logrou-se manter o princpio geral da descentralizao; 5) o Fundo Nacional de Sade foi criado, mas sem estabelecer normas para os fundos estaduais e municipais, nem definir percentuais para a vinculao oramentria; a transferncia automtica de recursos para estados e municpios
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foi aprovada na Cmara, vetada pelo presidente e re-estabelecida no outro projeto negociado, estabelecendo a obrigatoriedade da existncia de fundos estaduais e municipais de sade; 6) quanto aos recursos humanos, foi vetada pelo presidente da Repblica a obrigatoriedade de planos de carreira em cada nvel de governo, restabelecido aps a negociao do novo projeto de lei, definindo que, em dois anos, os estados e municpios deveriam implementar planos de carreira, cargos e salrios (CORDEIRO, 1991).

3.2. A regulao do SUS: Estado e Mercado nos anos 90 A implantao do Sistema nico de Sade colocou novos desafios para a academia e os pesquisadores em Sade Coletiva. Apresentaram-se novas questes, alm dos temas poltico-ideolgicos da reforma sanitria. Quais os mecanismos regulatrios que deveriam ser desenvolvidos e avaliados? Como desenvolver novas estratgias para o aprimoramento da qualidade dos cuidados e do impacto na sade da populao? Como estabelecer a coerncia entre eqidade e oferta de aes que incorporem os avanos da cincia e tecnologia? Qual o papel dos planos de seguros privados de sade e da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) no contexto da reforma sanitria e do SUS? Como formar e capacitar o pessoal de sade para as necessidades do pas e da sociedade? Eis a um rol no exaustivo de itens para as agendas de pesquisa da sade coletiva nas universidades. O projeto de descentralizao no perodo Collor de Melo representou uma estratgia de municipalizao tutelada, com grande poder normativo e de alocao de recursos pelo Governo Federal, ainda no modelo convenial de transferncias financeiras, com critrios pouco transparentes, alm do pagamento direto do MS/INAMPS, por procedimentos realizados, com igual tratamento para os servios pblicos e privados: todos seriam igualmente prestadores de servios ao SUS. Alguns crticos do perodo identificam, como conseqncia, reduo da capacidade de planejar e ordenar os servios de alta complexidade pelos estados e de prestar cuidados nas regies onde os municpios no estivessem organizados de forma suficiente para assumir as aes bsicas de sade e garantir a resolubilidade dos servios. A maior presena do movimento municipalista da sade se evidencia no perodo 1992-1996, com as diretrizes do Grupo Especial de Descentralizao
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do Ministrio da Sade. Em fins de 1992, so estabelecidas as transferncias fundo a fundo entre as instncias gestoras do SUS, mantendo-se, contudo, a dicotomia entre repasses para cuidados ambulatoriais e hospitalares, a partir de tetos oramentrios previamente definidos (LEVCOVITZ et al., 2001). o perodo das NOB (normas operacionais bsicas), que seguem um furor normativo, gerando maior complexidade nas portarias, regulamentaes e instrues normativas que se sucedem, com infindveis negociaes e pactos entre o Ministrio da Sade e os nveis de gesto. Com a NOB 01/96, modificaram-se os critrios para alocao de recursos, buscando-se maior eqidade para a ateno bsica de sade, com a transferncia fundo a fundo automtica para os municpios habilitados. Estabelece-se um valor per capita referente ao Piso de Ateno Bsica (PAB), com uma parte fixa e outra varivel, de acordo com a adeso do municpio estratgia da Sade da Famlia. Colocam-se, nesse momento, novas e antigas questes relativas formao do pessoal de sade, o que vai iluminar a agenda de pesquisa com prioridades relacionadas aos mtodos, contedos programticos e formas de avaliao e gesto. A Sade da Famlia volta a constituir ponto polmico a desafiar as academias. Surgem publicaes e pesquisas centradas nas experincias locais e regionais de implantao e avaliao do modelo estruturante do SUS, capaz de superar as dicotomias entre preveno e cura, entre cuidados bsicos, promoo e assistncia mdico-hospitalar. Mantm-se e, at certo ponto, complexifica-se o processo de repasse de recursos carimbados para atendimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidades, hospitalizaes, incentivos e programas prioritrios, atravs de convnios para aes verticais. Restitui-se o papel de planejamento para as secretarias estaduais de Sade, com a implantao da Programao Pactuada Integrada (PPI) como instrumento de negociao entre os gestores do SUS, definindo-se metas, responsabilidades, sistemas de referncias e tetos oramentrios. Mais recentemente, as Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS 01/2001 e NOAS 02/2002) estabeleceram normas para a regionalizao, incorporao de tecnologias e resolubilidade de servios de sade. De forma compartimentalizada, a Agncia Nacional de Sade Suplementar se prope ao esforo de regular as operadoras de planos de sade e estabelecer indicadores de qualidade e de proteo do consumidor e do cidado. H um novo interlocutor entre os pesquisadores de sade coletiva a colocar
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itens sobre a qualidade, certificao, acreditao de instituies de sade e utilizao dos servios. O prprio mercado de planos de sade se inscreve dentro das prioridades de pesquisa para a dcada iniciada em 2000. No horizonte dessa dcada, toma uma nova forma o denominado complexo mdico-industrial da sade (CORDEIRO, 1984), em decorrncia das transformaes da sociedade, das polticas de sade e das relaes entre Estado e Mercado. As prprias mudanas provocadas pela implantao do SUS e as concepes do federalismo brasileiro estabelecem uma nova agenda de pesquisa. Teoria e prtica implicam novas questes. A utopia do SUS e da eqidade so postas a cada momento, desafiadoramente.

4. Concluses A contribuio do IMS e das instituies de ensino e pesquisa em Sade Coletiva para a produo de conhecimentos, formao de pessoal e exerccio de prticas inovadoras voltadas para a qualidade e eqidades das aes e servios de sade dever ser pautada por temas e problemas tais como: 1) a compatibilizar os princpios constitucionais do SUS e a efetiva realizao do direito sade com estratgias e aes cuja efetividade, eficcia e eficincia resultem da comprovao de evidncias de mtodos e critrios validados, inclusive na alocao de recursos; 2) elucidar e exercitar a eqidade para a produo da sade e oferta e o acesso aos servios de sade, considerando as polticas e as prticas intersetoriais, ou seja, lograr maior articulao entre as polticas pblicas econmicas e sociais; 3) superar a dicotomia entre preveno e cura, a partir de modelos de cuidados de sade integrais e multiprofissionais, levando em conta que a estratgia da sade da famlia uma das possibilidades, no a exclusiva; 4) comprometer a formao geral dos profissionais da sade, com a busca contnua e o aperfeioamento das competncias e habilidades, em processos de educao permanente, orientados por avaliaes e evidncias cientficas; 5) prosseguir nos esforos de aprimoramento da qualidade que fazem parte intrnseca das metodologias de acreditao e de certificao / recertificao

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em sade; 6) reconsiderar as normas do SUS luz das necessidades dos cidados e cidads, tornando-as geis e mais simples para evitar a hipertrofia tecnoburocrtica de um Estado cuja relaes sociais e tcnicas se orientam pelo segredo e pela pouca transparncia, alm da fragmentao dos interesses dos grupos e classes sociais; 7) pesquisar os instrumentos de gesto compatveis com maior controle social e participao que tenham significado e sejam compreensveis para o cidado; 8) contribuir para a elaborao de uma nova concepo e organizao do Estado, que propiciem relaes sociais e tcnicas inclinadas a conduzir eqidade e democratizao da sade; 9) dar contribuio para elaborar um projeto de cincia e tecnologia em sade, envolvendo a gesto, o uso de novos procedimentos, insumos e mtodos baseados em evidncias cientficas e resultados; 10) comprometer-se com a superao de prticas que contrariem a biotica, sem se prender a valores discordantes com as tendncias da cincia moderna. Em resumo, o que proponho que os pesquisadores devam pautar-se pelo pressuposto hegeliano de que na facilidade que o esprito se d por satisfeito pode-se medir a extenso daquilo que se est perdendo (HEGEL apud KONDER, 2004, p. 2).

Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. VIII Conferncia Nacional de Sade. Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade, 1986. CEBES. A questo democrtica na sade. Sade em Debate, v. 9, p. 47-48, 1980. CORDEIRO, H. O INAMPS na Nova Republica. Rio de Janeiro: MPAS/ INAMPS, 22 maio 1985 (mimeo). ________. Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri, 1991.

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KONDER, L. O cronista entrevista o obscuro Hegel. Jornal do Brasil, Caderno B, p. 2, 10 julho 2004. LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C .V. Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas. Cincia & Sade Coletiva, v. 6, n. 2, p. 259-291, 2001. PAIM.J A democratizao da sade e o SUDS o caso da Bahia. Sade em Debate, v. 27, p. 5-11, 1990. OLIVEIRA, J. A.; TEIXEIRA, S. M. F. (Im)Previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia Social no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1985. p. 246-248. TEIXEIRA, S. M. F. Evoluo e crise de uma poltica social. Sade em Debate, v. p. 21-36, 1980.

NOTAS
1

Este artigo foi elaborado para servir de documento-base numa palestra do autor, por ocasio

dos 30 anos do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, no Instituto de Medicina Social da UERJ, pronunciada em 12 de agosto de 2004.
2

Diretor do curso de Medicina da Universidade Estcio de S; ex-reitor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), aposentado em 1996 como professor adjunto do IMS/UERJ. Doutor em Medicina, rea de concentrao Medicina Preventiva, pela Universidade de So Paulo (USP), 1982. E-mail: hesio@estacio.br

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ABSTRACT

The Institute of Social Medicine and the Health Reform Struggle: a contribution to the history of the Unified National Health System in Brazil

The author studies the Brazilian health reform process and its relationship to the production of knowledge that influenced the approval of the Unified National Health System (SUS) by the 1988 Brazilian Constitutional Congress and the Systems implementation in the 1990s. The Health Movement incorporated knowledge developed by collective health researchers and oriented technical practices that served as the basis for organization of the SUS. The process under way in the 1990s led to new concepts of the state and market in the field of health. New questions were formulated that are expected to impact the collective health research agenda, dealing with the issues of equity, quality in health, and the democratization of the National Health System.

Key words: Health reform; equity; quality in health; Unified National Health System; state and market; collective health research; social medicine.

Recebido em: 03/09/2004. Aprovado em: 17/11/2004.

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