Da.

Rosa Mara Garca Sierra

Diplomada en enfermera. Consorci Sanitari de Terrasa rgarcias@cst.cat - www.cst.cat/ INVESTIGACIN Mster Oficial de Investigacin en Psicologa de la Salud (Universitat Autnoma de Barcelona)

QESSI
VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS: Fecha de nacimiento, sexo, zona de residencia, estudios, situacin laboral, estado civil, composicin familiar, aos devolucin de la enfermedad, otras enfermedades crnicas. SNTOMAS: Marque la respuesta que ms se acerque a su realidad actual. Cada enunciado se punta de 0 a 10, siendo 0 ninguna afectacin y 10 mxima afectacin. 1. 2. 3. 4. Tengo problemas con mis msculos o mis articulaciones Los ojos me queman o estn irritados. Me cuesta respirar, tengo tos, mucha mucosidad o infecciones respiratorias El ritmo de mi corazn es irregular, tengo palpitaciones o malestar en el trax Tengo dolor de estmago, calambres en los intestinos, se me hincha la barriga, tengo nuseas, diarreas o estreimiento Tengo problemas para pensar, me cuesta concentrarme, no recuerdo las cosas, me desoriento, me cuesta tomar decisiones Me siento nervioso, irritable, deprimido, tengo ataques de ira, he perdido la motivacin por cosas que antes me interesaban Tengo problemas de equilibrio y coordinacin, las piernas se me duermen, me cuesta fijar la mirada Tengo dolor de cabeza Me salen erupciones en la piel, urticaria o tengo la piel muy seca Tengo dolor en el bajo vientre, tengo que orinar muy frecuentemente, me urge orinar. Si es Ud. mujer: tiene trastornos en relacin con la regla? 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10

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INTOLERANCIAS: Marque la respuesta que ms se acerque a su realidad actual. Cada enunciado se punta de 0 a 10 en funcin de la presencia de sntomas al exponerse a estos productos, siendo 0 ninguna afectacin y 10 mxima afectacin. 1. 2. Humos procedentes del tubo de escape de los coches Humo del tabaco
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Insecticidas Vapores procedentes de una gasolinera Pinturas o disolvente de pinturas Leja y otros limpiadores y desinfectantes domsticos Perfumes y ambientadores Alquitrn Esmalte de uas, quitaesmalte o laca para el pelo Moqueta nueva, cortina de plstico nueva o el interior de un coche nuevo

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IMPACTO EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Cada enunciado se punta de 0 a 10 en funcin de los cambios que la enfermedad le ha obligado a realizar, siendo 0 ningn cambio y 10 el mximo de cambios posibles. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ha hecho modificar lo que como habitualmente Ha reducido mi capacidad para ir al trabajo o a la escuela Me ha obligado a cambiar algunos muebles de mi casa Me ha obligado a hacer cambios en la ropa que elijo para vestirme Ha modificado mi capacidad para viajar a otras ciudades o conducir el coche Me ha hecho cambiar la eleccin de mis productos de aseo personal Ha reducido mi capacidad para encontrarme con otras personas en restaurantes, iglesias u otros lugares de reunin Ha modificado mis hobbies Ha modificado mi relacin con mi pareja o mi familia Ha reducido mi capacidad para limpiar la casa, planchar u otras actividades rutinarias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

SUFFERING SCALES (Schulz, 2010)

Adaptacin a la sensibilidad qumica mltiple Por favor, indique cuanto malestar le provocaron estos sntomas en la ltima semana. Nada en absoluto 1. 2. 3. 4. Tengo problemas con mis msculos o mis articulaciones Los ojos me queman o estn irritados. Me cuesta respirar, tengo tos, mucha mucosidad o infecciones respiratorias El ritmo de mi corazn es irregular, tengo palpitaciones o malestar en el trax Tengo dolor de estmago, calambres en los intestinos, se me hincha la barriga, tengo nuseas, diarreas o estreimiento Tengo problemas para pensar, me cuesta concentrarme, no recuerdo las cosas, me desoriento, me cuesta tomar decisiones Me siento nervioso, irritable, deprimido, tengo ataques de ira, he perdido la motivacin por
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Un poco 1 1 1 1

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cosas que antes me interesaban Tengo problemas de equilibrio y coordinacin, las piernas se me duermen, me cuesta fijar la mirada Tengo dolor de cabeza Me salen erupciones en la piel, urticaria o tengo la piel muy seca Tengo dolor en el bajo vientre, tengo que orinar muy frecuentemente, me urge orinar. Si es Ud. mujer: tiene trastornos en relacin con la regla?

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Por favor, indique en que medida experiment cada una de las siguientes emociones la semana pasada. Nada en absoluto 1. 2. 3. 4. . 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Miedo *Confianza Preocupacin o ansiedad Irritabilidad Depresin *Alegra Desesperanza Tristeza Carga para los dems Enfado Soledad Vergenza de uno mismo Culpabilidad Abandono Rechazo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Un poco (de 1 a 3 das) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Bastante (la mayora de das) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Todos los das 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Por favor, indique en que medida experiment cada uno de los siguientes pensamientos o sentimientos a lo largo de la semana pasada. Nada en absoluto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Un poco 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Algo 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Bastante 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Mucho 4 4 4 4 4 4 4 4 4

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*Me sent tranquilo *Tena una razn para vivir Mi vida fue un fracaso Me fue difcil sentir paz en mi mente *Sent una finalidad o propsito en mi vida * Sent una sensacin de armona en mi interior Mi vida careca de sentido y finalidad *S que pase lo que pase con mi enfermedad, las cosas estarn bien No vale la pena vivir ms la vida

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