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1 Curso de Pós-Graduação em Saúde Pública CÂNCER DE MAMA: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA SAÚDE PÚBLICA

Curso de Pós-Graduação em Saúde Pública

CÂNCER DE MAMA: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA SAÚDE PÚBLICA

BREAST CANCER: CARES OF NURSING IN THE PUBLIC HEALTH

Joana Cardozo Santos Carneiro 1

Eliã Siméia Martins dos Santos Amorim 2

RESUMO: O objetivo do trabalho foi mostrar o cuidado de enfermagem na Saúde Pública

para com as mulheres levando a prevenção e promoção da saúde quanto ao câncer de

mama, procurando os fatores de risco relacionados ao câncer e os exames adequados. Para

isso, essa pesquisa bibliográfica utilizou diversas referências como livros e artigos

científicos que mostram como prevenir o câncer de mama e quais os índices de casos no

Brasil. Os resultados mostraram que a Enfermagem na Saúde Pública cuida de suas

pacientes através da prevenção á saúde, educando quanto a patologia e a realização do

auto-exame da mama e da mamografia.

Palavras-Chaves: Câncer de Mama; Mulheres; Prevenção e Promoção de Saúde.

SUMMARY: The objective of the work was to show the care of nursing in the Public Health stops with the women leading the prevention and promotion of the health how much to the breast cancer, looking for the factors of risk related to the cancer and the adequate examinations. For this, this bibliographical research used diverse references as scientific books and articles that they show as to prevent the breast cancer and which the indices of cases in Brazil. The results had shown that the Nursing in the Public Health takes care of of its patients through the prevention the health, educating how much the

1 Enfermeira. E-mail: joana_jacobina@yahoo.com.br

2 Pedagoga. Especialista em Docência Superior.FUSVE RJ. Mestre em Tecnologias da Informação e Comunicação UFC. Doutoranda em Educação. UDELMAR Cl. E-mail: eliasimeia@yahoo.com.br

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pathology

mamografia.

and

the

accomplishment

of

the

auto-examination

of

the

breast

and

the

Word-Key: Cancer of Breast; Women; Prevention and Promotion of Health.

1.

Introdução

Este estudo tem como tema: Câncer De Mama: cuidados de Enfermagem na Saúde

Pública e objetivo mostrar como a Enfermeira atua no cuidado e prevenção para com as

mamas das pacientes. Buscando-se assim, saber como a Saúde Pública pode interferir na

prevenção e promoção da saúde nas mamas levando o cuidado físico e psicológico para as

pacientes em relação ao câncer de mama para uma melhor qualidade de vida das mesmas.

O câncer de mama é a neoplasia mais incidente na população feminina, com

estimativa de 49 casos novos a cada 100 mil mulheres em 2010. Na Região Sudeste, esse é

o tipo mais incidente (65/100 mil), seguida das regiões Sul (64/100 mil), Centro-Oeste

(38/100 mil) e Nordeste (30/100 mil). O câncer de mama é também o primeiro em

mortalidade por câncer em mulheres, com taxa bruta de 11,49 a cada 100 mil, em 2007.

(INCA 2010)

Portanto, nota-se que o Brasil tem uma grande campanha para a prevenção do câncer

de mama, procurando conscientizar a sociedade e os governantes para que se

comprometam em ajudar a combater esse problema.

A construção desse trabalho é uma busca de aumento do conhecimento tanto para a

população quanto para profissionais da área, passando assim a ser uma multiplicadora e

levando a oportunidade de se repensar e quem sabe “desconstruir para (re) construir novos

valores e saberes e surgiu diante das inquietações sobre a temática “câncer de mama:

cuidados de enfermagem na saúde pública”. Para tanto, observei no decorrer do meu

trabalho como Enfermeira que estão ocorrendo muitos casos novos de câncer de mama que

poderiam ser descobertos antes ou prevenidos, com isso ocorre uma busca constante para

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mudar esse quadro surgindo então os seguintes questionamentos: Por que a não realização do auto-exame das mamas? Porque o descaso de alguns profissionais em não realizar o exame - clinico das mamas em consultas de rotina ou a cada realização do exame citopatológico papanicolau? Porque deixar deficiente a educação em saúde com o intuito de informar sobre o problema? Buscamos a partir daí analisar os dados que nos levam ao interesse de falar, indagar e mostrar sobre o assunto aqui mencionado.

O Objetivo Geral desse trabalho consiste trazer informações sobre o câncer de mama e como a enfermagem atua no contexto inserido na saúde publica, esclarecendo sobre aspectos característicos do Câncer de Mama como: sintomas, diagnósticos, fatores de riscos, etc.; demonstrar a importância da adesão a consultas de rotina e realização de exames preventivos; demonstrar como o processo educativo das mulheres constitui um fator inquestionável para o surgimento ou não da doença; perceber como a atuação do enfermeiro (a) se faz de diferente no processo do atendimento e cuidado a essas mulheres.

Portanto um trabalho científico que irá conter informações que obtenham respostas para os objetivos acima citados. Visto que, o trabalho cientifico é uma descrição objetiva de fatos, acontecimentos e que vem seguida de uma análise, visando tirar conclusões ou ainda toma decisões acerca de investigações realizadas na realidade (ALVES, 2007).

Alves (2007) esclarece que: “O conhecimento científico, além de ater-se de fatos, é analítico, comunicável, verificável, organizado e sistemático. É explicativo, constrói e aplica teorias e depende de investigações metódicas"

De acordo com o nosso tema e objetivo buscaremos uma abordagem metodológica, onde será conduzido por uma revisão bibliográfica consistindo numa análise crítica, meticulosa e ampla das publicações correntes em uma determinada área de conhecimento, onde nos colocaremos em contato com o que já foi escrito sobre o assunto, permitindo aprimorar os conhecimentos e explorar novas idéias sobre o processo do câncer de mama e os cuidados de enfermagem na saúde publica.

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A pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre o assunto, propicia a analise do tema sob um novo enfoque ou abordagem, chegando a opiniões e conclusões inovadoras, vai levar a mim pesquisadora a meios para definir, resolver questões já conhecidas e explorar novas idéias. (MARCONI; LAKATOS, 1990)

Para a construção da pesquisa bibliográfica buscamos a identificação e localização das fontes através de sites, artigos e livros que fazem referência ao tema escolhido e ao trabalho a ser desenvolvido.

2. A Cura do Câncer de Mama

Segundo INCA – Instituto Nacional do Câncer (2008) a Oncologia é uma especialidade que demanda alta complexidade assistencial durante todo o processo terapêutico, além de requerer dos profissionais de Enfermagem extrema habilidade relacional e afetiva, considerando as necessidades e especificidades dos usuários. A atenção oncológica coloca os profissionais em contato estreito com situação de dor, finitude e morte, além de mutilações, efeitos colaterais que desencadeiam graves reações físicas e emocionais, desesperançam de pacientes e familiares, bem como a expectativa de cura da doença. Esses elementos imputam aos profissionais a necessidade de enfrentamentos, perenizados durante a operacionalização da assistência aos usuários.

Para Potter (2002) a Enfermeira (o) tem um papel fundamental na avaliação das mamas, e na orientação à cliente sobre o câncer de mama e a necessidade de investigar massas ou irregularidades no tecido mamário. Vemos assim, que a Enfermeira é a peça chave dentro de uma unidade de saúde pública para detectar problemas que posteriormente irão ser de conhecimento dos médicos e especialista para uma melhor análise e diagnostico. Nota-se que “Também ocorrem doenças das mamas em homens, sendo importante não subestimar essa parte do exame em um cliente do sexo masculino” (POTTER, 2002, p.237).

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As mulheres e os familiares que encaram um diagnóstico de câncer experimentam uma variedade de emoções, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupção dos planos de vida, perda da auto-estima e mudanças da imagem corporal, além de mudanças no estilo social e financeiro, são questões fortes o bastante para justificarem desânimo e tristeza. Experiência marcada por sentimentos ambivalentes de sofrimento e luta pela sobrevivência, devido às respostas do seu corpo ao tratamento. Quando as mulheres ficam sabendo que estão com câncer é comum tornarem-se, durante um curto espaço de tempo, descrentes, desesperadas ou negarem a doença. Por isso noós profissionais de saúde devemos ter um projeto terapêutico, plano de ação que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, incluindo ações que visem ao aumento da autonomia do/a usuário/a e da família, estabelecendo relações simétricas entre o profissional e a pessoa a ser cuidada, dividindo a responsabilidade pela decisão e suas conseqüências, onde e caso a mulher deseje procurar alívio para seus sintomas em outras abordagens terapêuticas, a equipe deve respeitar sua opção. É importante lembrar que a equipe da atenção básica não deve se eximir da responsabilidade do acompanhamento da mulher ao longo do tempo, independente do tipo de tratamento e do nível de complexidade do sistema no qual ela esteja sendo atendida. (CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº13,

2006)

A equipe de saúde deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouvir, não desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informações. A consulta da Enfermeira (o) na Saúde Pública tem o papel fundamental, que resulta na melhoria da qualidade de saúde das suas pacientes, na busca de soluções dos problemas relacionados ao câncer de mama, na criação de espaços que permitam a verbalização dos seus sentimentos, os auxilie na busca de soluções para os problemas relacionados ao seu tratamento. Deve-se, portanto disponibilizar a essas mulheres o “acolhimento”, que se caracteriza como um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a dar atenção a todos/as que procuram os serviços de saúde, ouvindo suas

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necessidades – escuta qualificada – e assumindo no serviço, uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com os/as usuário/as. O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou um profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções. (CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº13, 2006)

Para Guimarães (2006) no Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre mulheres. Dos 269.000 novos casos de câncer com previsão de ser diagnosticado em 1998, o câncer de mama será o principal a atingir a população feminina, sendo responsável por 32.695 novos casos e 7.165 óbitos. Observa-se então que é preciso realizar estas campanhas a favor do câncer de mama, de maneira mais freqüente, pois hoje em dia esse tipo de câncer é uma doença de extrema importância para a saúde pública em nível mundial.

O câncer de mama vem a surgir influenciado por diversos fatores de risco como:

histórico familiar (parentes próximos, 1º grau que tenham tido); idade (após 30 anos); menarca precoce (primeira menstruação surgindo com mulheres em idades muito baixas); menopausa tardia (após os 50); alimentação rica em gordura de origem animal e escasso em fibras e vitaminas; obesidade; ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos; mulher não ter filhos (nuliparidade). “A ingestão regular de álcool, mesmo em quantidade moderada é identificada como fator de risco para câncer de mama.” (CÂNCER DE MAMA, 2006, p.1)

Um sintoma do câncer de mama palpável são os nódulos ou tumores no seio, acompanhado ou não de dor mamária, em que podem surgir também nódulos palpáveis na axila. Esses nódulos se caracterizam em benignos que tendem a serem pequenos em tamanho, macios, indolores e bem delimitados (discretos); neoplásicos, que são grandes indolores e duros; inflamatórios, sendo dolorosos, firmes (mas não duros), ocasionalmente flutuantes e freqüentemente aderidos.

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É importante lembra-se de que para um nódulo mamário atingir 1(um) cm de diâmetro é necessário um período aproximado de seis a oito anos. Essa evolução lenta possibilita a descoberta precoce se as mamas forem periodicamente examinadas. (BARROS, 2002)

Nas neoplasias malignas o crescimento é mais rápido, desordenado e infiltrativo; as células não guardam semelhança com as que lhes deram origem e tem capacidade de se desenvolver em outras partes do corpo, fenômenos este denominados de metástase, que é característica principal dos tumores malignos, que são mais comuns a levar pessoas a óbito. (GUIMARÂES,2006)

A ultra-sonografia (USG) é o método de escolha para avaliação por imagem das lesões palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia é o método de eleição.

A melhor detectação do câncer de mama de forma eficaz e precoce é através do exame clínico da mama e a mamografia, sendo que muitas mulheres com nível socioeconômico mais baixo buscam mais o auto-exame por não ter custo para ser realizado, ficando assim evidente de que o nível socioeconômico é um dos mais importantes fatores determinantes de maior ou menor realização de exames preventivos (mamografia e auto-exame) para o câncer de mama, ferindo assim os preceitos básicos do SUS assegurados na Constituição Brasileira, onde a saúde não é um privilégio de alguns, mas um direito de todos. A realização da mamografia deve ser feita sempre que for possível (quando a pacientes for de risco para esse tipo de câncer e em caso de palpação duvidosa).

A mamografia é um dos mais preciosos exames na detectação precoce de câncer de mama, identificando um tumor dois anos antes de ser palpável, já o auto-exame das mamas busca permitirem a mulher para que participe do controle da sua saúde, identificando precocemente alterações nas mamas, sendo este realizado pela própria paciente ou enfermeira, para detectar se há alguma alteração (nódulos ou secreções).

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Para Barros (2000) a enfermeira durante o exame das mamas ou mesmo ao seu final, deve orientar a paciente para a realização do auto-exame das mamas 7 a 10 dias após o inicio de cada período menstrual ou caso a mulher não tenha mais o ciclo menstrual busca uma data fixa para realização do auto-exame, alertando para a importância da detectação precoce das doenças nas mamas. Isso implica que é preciso prevenir e promover a saúde, o cuidado, através da Enfermagem ou outros profissionais de saúde para que o índice de patologias seja diminuído e a saúde seja contemplada.

Para o INCA (2006) a recomendação é que o exame das mamas pela própria mulher faça parte das ações de educação para a saúde por meios de palestras na comunidade, contemplem o conhecimento do próprio corpo. As evidencias científicas sugerem que o auto-exame das mamas não é eficiente para o rastreamento e não contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama, além disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqüências negativas, como aumento do número de biopsias de lesão benignas, falsa sensação de segurança nos exames falsamente negativos e impactos psicológico negativo nos exames falsamente positivos.

Portanto, o exame das mamas realizado pela própria mulher não substitui o exame fisco realizado por profissional de saúde (médico ou enfermeira) qualificado para essa atividade. A enfermagem na Saúde Pública está ligada em todos os sentidos a sua paciente, pois convive de maneira freqüente na comunidade onde os mesmos vivem, devendo assim orientar, fazer, auxiliar, supervisionar e encaminhar sua paciente a realizar o auto–exame de mama periodicamente e ir ao médico regularmente. Observa-se que o modelo que a Saúde Pública está inserida, os profissionais tem o papel de educador, mostrando como detectar um nódulo que possa trazer conseqüências mais graves.

Segundo Barros (2002) a educação da população é a base para o êxito das ações estabelecidas; o enfermeiro é um profissional com formação acadêmica direcionada para a educação do paciente, com habilidade para perceber quais estratégias de aprendizagem

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deve utilizar junto à determinada comunidade, visando sobretudo, à busca do serviço de saúde pelo paciente, mesmo sem apresentar sinais e sintomas de doença e que essa busca se faça de formar regular.

3. A Prevenção e Cuidado com o Câncer de Mama na Saúde Pública

A Atenção Básica se constitui como o primeiro contato do usuário com o Sistema Único de Saúde (SUS). Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social.

No ano de 2005 é publicada a Portaria GM/MS nº 2.439, de 8 de dezembro de 2005, que institui a Política Nacional de Atenção Oncológica (Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos), a ser implantada em todas as Unidades Federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão do SUS. Os objetivos gerais são: a redução da incidência, a redução da mortalidade e o aumento da qualidade de vida. Sendo os eixos estratégicos: fortalecimento das políticas de promoção e prevenção; garantia de acesso aos serviços de saúde; integração de todos os níveis da rede assistencial; mobilização da sociedade; capacitação dos profissionais de saúde (não apenas de especialistas); garantia da qualidade dos serviços e a incorporação crítica de novas tecnologias. Dentre as diretrizes, destaca-se que o Plano de Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama deve fazer parte integrante dos Planos Municipais e Estaduais de Saúde (MS, 2005).

Para se alcançar integralidade da assistência à saúde da mulher na Atenção Básica promove-se ações de controle do câncer de mama. O câncer está entre as principais causas de morte na população feminina, onde segundo a Organização Mundial da Saúde estima que ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo a cada ano.

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Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se: Realização do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral

à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da

faixa etária; Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; Exame clínico da mama e mamografia anual,

a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco

elevado de desenvolver câncer de mama; Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

Para um maior controle e monitoramento das ações de detecção precoce do câncer de mama na Portaria nº 779/SAS, dezembro de 2008, instituída pelo Ministério da Saúde foi criado o SISMAMA é um subsistema de informação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)/SUS.

A realização do exame de mamas é feita pelo profissional de saúde, bem como o

auto-exame, é um processo simples e detecta o câncer em seu estágio inicial, quando a possibilidade de cura e de preservação das mamas é grande, o que poderá salvar a vida da mulher.

O exame clínico da mama (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares. Como tal, é preciso que o examinador providencie boa iluminação, a cliente deverá despir-se até a cintura, de frente para o examinador; em posição sentada, com os MMSS dispostos naturalmente ao longo do corpo, inicia-se o exame, que abrangerá 3 etapas: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e mamas e expressão.

A inspeção é composta por duas etapas: inspeção estática – onde se compara o

contorno das mamas, o tamanho, formato das mamas e dos mamilos, eritemas, edemas,

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pele em casca de laranja, achatamento ou contorno normal, pigmentação da aréola, presença de circulação venosa; e a inspeção dinâmica - à cliente deverá executar manobras como: movimentos lentos, a fim de elevar os braços esticados e paralelos, até que as pontas dos dedos estejam apontadas para o teto; em seguida, abaixá-los lentamente. Todas estas manobras são realizadas com a finalidade de evidenciar alguma anormalidade na mama.

A palpação deverá ser conduzida com suavidade, sem movimentos bruscos, para não

causar dor, possibilitando que se estabeleça um clima de segurança e confiança, facilitando a realização do exame, começa-se pela palpação dos gânglios supraclaviculares e axilares que é feita em área supraclavicular, com a face palmar dos dedos da mão dominante e, em seguida, procede-se à palpação dos gânglios axilares e posteriormente as mama onde deita- se a usuária, com os MMSS elevados e fletidos com as mãos sob a nuca, palpando em quadrantes; iniciar no QSE e continue no sentido dos ponteiros do relógio, examine toda a superfície com as polpas digitais da mão dominante espalmada, com a finalidade de caracterizar as anormalidades porventura encontradas, caso sejam palpáveis, anotar tamanho, número, consistência e mobilidade. Em caso de anormalidades, o examinador deverá descrever no prontuário da usuária a presença de massa palpável, caracterizando-a quanto a consistência, o tamanho e se há sensação dolorosa a palpação e encaminhá-la para consulta médica.

A conclusão do exame-clínico procede-se com a expressão dos mamilos avaliando

assim a existência de secreção, executar moderada pressão sobre a auréola e mamilo, deslizando o dedo indicador sobre projeção dos ductos, até chegar na auréola, comprimindo-a. Após esta manobra, será observada a saída ou não de secreção mamilar. Toda secreção que surgir, quando não relacionada com a lactação ou gravidez, deverá ser anotada no prontuário da usuária, classificando-a quanto a ser serosa (quando o líquido for claro e fluido); sero-sanguinolenta (líquido tipo água de carne crua); purulenta (líquido espesso, amarelo); esverdeada (fluido viscoso de coloração esverdeada). Devemos estar atentos que em situação normal, de gravidez ou lactação, encontramos as seguintes

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secreções: colostro - líquido claro e turvo; ou secreção láctea - leite. Nos casos em que for encontrada secreção sero-sanguinolenta, purulenta ou esverdeada, encaminhar ao médico.

Para as usuárias que estiverem amamentado, muita atenção para qualquer queixa referente à mama, considerando sempre a possibilidade de sinais de infecção: queixa de dor intensa, presença de áreas dolorosas e endurecidas, hipertermia acompanhada ou não de calafrios, hipertrofia de gânglios linfáticos na região axilar, secreção purulenta. Ao detectar qualquer um destes sinais, encaminhar a usuária para atendimento médico.

É importante observar que o rastreamento pode ser populacional, quando há iniciativas de busca ativa da população-alvo, ou oportunístico, quando as pessoas procuram espontaneamente os serviços de saúde.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Percebe-se que ao longo dessa pesquisa que a Enfermagem na Saúde Pública ajuda a mulher no sentido de auxiliar a fazer o auto-exame de mama e orientar a ida dessas mulheres ao médico periodicamente para melhores resultados de diagnósticos ou prevenções, trazendo também as suas pacientes o conhecimento educacional sobre o câncer de mama, mostrando suas causas, conseqüências e tratamento, levando a paciente a um melhor entendimento sobre o assunto câncer de mama, detectando massas irregulares nas mamas e dando apoio e compreensão a suas pacientes pelo fato de um possível câncer de mama causar insegurança nas mesmas.

A enfermeira é capacitada para atuar em equipe, no desenvolvimento de ações de planejamento, execução, assessoria, avaliação, controle e supervisão de programa de prevenção do câncer, onde promove as pacientes o autoconhecimento do seu corpo, possibilitando a aprendizagem sobre o auto-exame das mamas e fornecendo conhecimento sobres os fatores de risco.

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Sendo assim, devemos tomar a consciência de que é preciso cuidar da nossa saúde,

para que se tenha uma vida longa e cheia de historias. Procure um profissional de saúde

regularmente para que ele promova e previna sua saúde e conseqüentemente sua vida.

Enfim demos um passo para uma grande caminhada, a partir daqui busca-se que não

termine esse tipo de pesquisa e que haja mais pessoas interessadas em obter mais

conhecimentos sobre o assunto.

5. Referências Bibliográficas

BARROS, A. L. B. L. & Cols. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de

Saúde Pública no adulto. São Paulo: Artimed, 2000. 182 p.

BARROS, S. M. O. ; MARIN, H. de F. ; ABRÂO, A. C. F. V. Saúde Pública Obstétrica

e ginecológica. São Paulo: Roca, 2002. 418 – 442 p.

GUIMARÂES, L. J. M. Câncer de Mama Disponível

novembro. 2010.

Acesso em:

INCA, Câncer de mama. Disponível em: www.inca.gov.br Acesso em: novembro. 2010.

MANGINE, S. Segredos em Diagnóstico Físico. Porto Alegre: Artimed, 2001. 476 p.

POTTER, P. A. Semiologia em Saúde Pública. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso

Editores, 2002. 237 p.

BRASIL, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Caderno de Atenção Básica; n. 13, Série A. Normas e Manuais Técnicos;

Instituto Nacional de Câncer/ Ministério da Saúde, SISMAMA 2010