Formas Clnicas dos Estados Hipertensivos da Gravidez (WALDIMIRO LACERDA DE SOUZA NETO) Os distrbios hipertensivos so as complicaes mdicas de maior

relevncia durante o perodo gravdico-puerperal. O termo "hipertenso na gravidez" usualmente utilizado para descrever desde pacientes com discreta elevao dos nveis pressricos, at hipertenso grave com disfuno de vrios rgos. As manifestaes clnicas, embora possam ser similares, podem ser decorrentes de causas diferentes (ANGONESI; POLATO, 2007). A classificao para os estados hipertensivos da gravidez est estabelecida em quatro grupos distintos (REZENDE; BACHA, 2007): Hipertenso arterial crnica; Hipertenso gestacional; Pr-eclmpsia e eclampsia; Hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia superposta. Na identificao das formas de manifestao da hipertenso arterial na gravidez fundamental diferenciar a hipertenso que antecede a gravidez daquela que condio especfica da mesma. Na primeira, a elevao da presso arterial o aspecto fisiopatolgico bsico da doena, a segunda resultado da m adaptao do organismo materno gravidez, sendo a hipertenso apenas um de seus achados. O impacto dessas duas condies, sobre me e feto, bem diferente, assim como seu controle (ANGONESI; POLATO, 2007). A hipertenso transitria gestacional caracterizada pela elevao pressrica perto do termo; sem proteinria. J em relao a hipertenso arterial crnica de qualquer etiologia, esta ocorre anterior gestao ou antes de 20 semanas, podendo ser essencial, renovascular, relacionada com a doena vascular colagenosa e feocromocitoma (REZENDE; BACHA, 2007). A Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG) o distrbio mais comum na gestao. O diagnstico da DHEG se faz por volta da 24 (vigsima quarta) semana de gestao. Esta patologia caracteriza-se por hipertenso acompanha da de proteinria e/ou edema (no sinal confivel), sendo estes chamados de trade da DHEG. Classifica-se a DHEG em duas formas bsicas: pr-eclmpsia (forma no convulsiva marcado pelo incio da hipertenso aguda aps a vigsima semana de gestao) e eclmpsia, que um distrbio hipertensivo gestacional que se caracteriza pelos episdios convulsivos conseqentes a efeitos cerebrais profundos da pr-eclmpsia (OLIVEIRA, 2006). A pr-eclmpsia superajuntada quando a pr-eclmpsia se associa a hipertenso crnica pr-existente gestao, ocorrendo em 15 a 30% dos casos, aumentando o risco quando a gestante apresenta comprometimento renal. um fato de fundamental importncia, pois a pr-eclmpsia se associa hipertenso crnica em sua forma mais grave e em poca mais precoce da gestao, quando o concepto ainda imaturo, acarretando um desfecho mais sombrio para a me e seu feto (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). Faz-se o diagnstico quando ocorre acrscimo na PAS de 30mmHg e na PAD de

15mmHg, associados proteinria significativa anteriormente ausente, edema generalizado, hiperuricemia (>6mg/dL), trombocitopenia e alterao da funo heptica (REZENDE; MONTENEGRO, 2000). Como o caso clnico em questo trata-se de uma DHEG, este ser melhor abordado abaixo. 2.1. Pr-eclmpsia A pr-eclmpsia uma sndrome de reduo da perfuso de rgos devido ao vasoespasmo e ativao do sistema de coagulao, que ocorre tipicamente entre a 20 semana de gestao e o final da 1 semana ps-parto, sendo uma patologia predominantemente da primigesta; determinada por aumento da presso arterial (presso arterial sistlica >140mmHg ou presso diastlica >90mmHg fase V de Korotkoff) e proteinria (principalmente albumina) ou sintomatologia especfica, como cefalia, viso turva ou anormalidades nos testes laboratoriais (variados graus de elevao de cido rico, baixa de plaquetas e elevao de enzimas hepticas). uma doena inconstante em seu incio, varivel na sua manifestao, imprevisvel na sua progresso e incurvel, exceto pela interrupo teraputica ou espontnea da gestao. Incide em aproximadamente 10% das gestantes, acarretando repercusses importantes na morbimortalidade materna e perinatal (BRINGMANN, 2004; KAHHALE; ZUGAIB, 2000). Como limite de normalidade dos valores de proteinria, considera-se 0,3g em 24 horas, que corresponde medida de 30mg/dl, em amostra nica, desde que no haja infeco urinria. Entretanto, no valoriza o edema como diagnstico, com a importncia de outrora, sendo apenas um sinal de alerta (REZENDE; BACHA, 2007). O aumento de 30mmHg na presso arterial sistlica e de 15mmHg na diastlica no tem sido considerado critrio de diagnstico, como era recomendado no passado. Entendeu-se que no havia evidncias clnicas de aumento dos resultados adversos nesses tipos de pacientes. Entretanto, recomenda-se maior ateno a esses casos, principalmente se existe pro existe proteinria ou hiperurucemia - cido rico >6mg/dl (REZENDE; BACHA, 2007). Uma das caractersticas marcantes da doena sua evoluo, que imprevisvel; s vezes lenta, gradual, alterando pouco as condies maternas e fetais e permitindo que a gravidez alcance seu termo; outras vezes, no entanto, seu incio precoce, sua evoluo rpida, com sintomatologia exuberante e repercusses dramticas, colocando em risco a vida do feto, da gestao e da parturiente, o que exige medidas urgentes e definitivas. A pr-eclmpsia tem sido mais recentemente classificada em dois tipos: a doena em sua forma leve e a forma grave, conforme o quadro clnico e os exames laboratoriais (REZENDE; BACHA, 2007). 2.1.1. Pr-eclmpsia leve

Inicialmente caracterizado pelo aumento exagerado e subtneo do peso (>500 gramas por semana), seguido de edema generalizado, depois hipertenso e por fim proteinria, sendo a hipertenso o sinal mais freqente e importante (REZENDE; MONTENEGRO, 2000). O Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez (2004), acrescenta que se trata da doena que exibe nveis pressricos inferiores a 160x110mmHg (presso arterial mdia [PAM 126mmHg], com presso diastlica situando-se sempre abaixo de 110mmHg. A proteinria, se positiva, encontra-se abaixo de 2g/24 horas (ou duas cruzes na fita), com ou sem edema; e no h evidncias de falncia de rgos-alvo. 2.1.2. Pr-eclmpsia Grave caracterizada quando um ou mais sintomas so encontrados: presso arterial >160x110mmHg (PAM acima de 126mmHg), confirmado em pelo menos duas tomadas, com intervalo de quatro horas; proteinria encontra-se acima de 2,0g/24 horas. No entanto, considera-se como critrio de gravidade, independentemente do quadro clnico e laboratorial descrito, a presena de sintomas de iminncia de eclampsia ou de falncia de rgos-alvo, como oligria ou diurese menor que 400ml por dia; cefalia; epigastralgia; hiperreflexia patelar e estocomas visuais; cianose e edema pulmonar; dor no hipocndrio direito; trombocitopenia ou plaquetas abaixo de 100.000/mm cbicos; anemia hemoltica microangioptica decorrente da hemlise; ictercia e/ou elevao das enzimas hepticas e crescimento intra-uterino retardado (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). Na presena de hipertenso arterial sistmica prvia, considera-se o agravamento sbito dos nveis pressricos aps 20 semana naquelas bem controladas ou que apresentem anormalidades laboratoriais caractersticas de pr-eclmpsia (REZENDE; BACHA, 2007). Formas clnicas da pr-eclmpsia (REZENDE; BACHA, 2007) Anormalidade Leve Grave Presso arterial < 160x110mmHg > 160x110mmHg Proteinria < 2,0g/24h > 2,0g/24h Cefalia Ausente Persistente Distrbios visuais Ausente Persistente Dor do abdome superior Ausente Persistente Oligria Ausente Persistente Clearance de creatinina Normal Diminudo Trombocitopenia Ausente Presente (< 100.000mm3) Hiperbilirrubinemia Ausente Pode estar presente CIUR Ausente Pode ocorrer Convulses Ausente Pode ocorrer Elevao TGO Mnima Acentuada Creatinina < 1,2mg/dL > 1,2mg/dL Elevao de LDH Ausente Presente 2.2. Eclmpsia

A forma convulsiva da doena denominada eclampsia consequncia da evoluo desfavorvel da pr-eclmpsia. Felizmente, tem-se tornado acontecimento menos frequente, principalmente se a doena for precocemente diagnosticada e adequadamente abordada (REZENDE; BACHA, 2007). Esta doena a causa mais comum de convulses associada com a hipertenso arterial e proteinria na gravidez, sendo definida como a manifestao de convulses tnico-clnica (do tipo grande mal) e/ou coma (intensidade varivel) no relacionados a outras condies cerebrais, durante o ciclo gravdico-puerperal, em pacientes com sinais e sintomas de preclmpsia. Sua incidncia varia de 1/100 a 1/3.500 gestaes, onde as convulses podem apresentar sinais premonitrios como cefalia occipital forte e persistente, mudana de comportamento tanto para o lado da agitao como da obnubilao e torpor, distrbios visuais como borramento da viso, escotomas, fotofobia, dor epigstrica ou no quadrante superior direito do abdome, nuseas e vmitos (RUDGE; PERAOLI; CUNHA, 2000). A crise convulsiva pode desencadear-se durante a gestao (50% dos casos), no decorrer do parto (25%) ou do puerprio (25%). No ps-parto, aps 72h, a crise convulsiva caracteriza a eclmpsia tardia, onde pode haver o aparecimento de alteraes respiratrias, taquicardia e hipertermia, alm de leses hepticas, ictercia, anuria, hematuria e a hemoglobinria. A eclmpsia comatosa ou sem convulso , uma forma rara e gravssima, na qual a paciente entra diretamente em coma, no sendo precedido de convulso, ocorrendo extensas leses hepticas (REZENDE; MONTENEGRO, 2000). Outras formas de agravamento da doena, alm da eclampsia, podem estar associadas a este mal, como a sndrome HELLP, usadas para descrever a condio de pacientes com pr-eclmpsia grave que apresenta H hemlise (desidrogenase lctica maior que 600U/L, hemoglobina abaixo de 10,5%, presena de esquizcitos e, esfregao sanguneo, bilirrubina total > 1,2mg%), EL - nveis elevados de enzimas hepticas (Transaminase oxalactica acima de 70U/L), e LP trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000mm3). Essa variao da pr-eclmpsia, foi denominada por Louis Weinstein, em 1982. uma doena identificada como um processo de anemia hemoltica microangioptica que pode acelerar e progredir para suas formas mais graves, caracterizadas por graus variados de coagulao intravascular disseminada (RUDGE; PERAOLI; CUNHA, 2000). A sndrome HELLP , em 70% dos casos, ocorre anteriormente ao parto, sendo 15% entre 17-26 semanas, e a quase totalidade antes de 36 semanas (geralmente aps a 25 semana). Os 30% restantes aparecem no ps-parto (24 a 48 horas), e os sintomas tpicos dessa sndrome so a cefalia, dor epigstrica ou no quadrante superior direito do abdome, nuseas e vmitos, podendo a hipertenso estar ausente em 20% dos casos, ou ser leve em 30% (REZENDE; MONTENEGRO, 2000). Os dados atuais indicam que a solicitao de TP, TTPa e fibrinognio desnecessria quando se avaliam pacientes com suspeita ou confirmao de pr-eclmpsia, desde que no haja evidncia clnica de sangramento, de

condio clnica que produza coagulopatia ou de contagens de plaquetas e LDH anormais (REZENDE; BACHA, 2007). Algumas mulheres desenvolvem uma forma grave de hipertenso sem proteinria e, alm disso, hipertenso e proteinria podem estar ausentes em 10% a 15% das gestantes com quadro de hemlise, disfuno heptica e trombocitopenia (sndrome HELLP) (REZENDE; BACHA, 2007). Mesmo na ausncia de proteinria, a pr-eclmpsia deve ser considerada quando a hipertenso associada a sintomas cerebrais persistentes, epigastralgia com nuseas e vmitos, ou a plaquetopenia e enzimas hapticas elevadas (REZENDE; BACHA, 2007).

Referncias ANGONESI, J.; POLATO, A. Doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG), incidncia evoluo para a Sndrome de HELLP. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, Rio de Janeiro, v. 39, n. 4, maio 2007. Disponvel em: <http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_04/rbac_39_04_01.pdf>. Acesso em 11 mar. 2012. BRINGMANN, N. V. Hipertenso na gravidez. Disponvel em:<http://www.maringasaude.com.br/drnevton/hipertensaonagravidez.shtml>. Acesso em 11 mar. 2012. CONSENSO BRASILEIRO DE CARDIOPATIA E GRAVIDEZ. Hipertenso na gravidez : pr-eclmpsia e eclmpsia. Disponvel em:<http://publicacoes.cardiol.br/consenso/1999/7203/7203.pdf>. Acesso em 11 mar. 2012. KAHHALE, S. ; ZUGAIB, M. Sndromes Hipertensivas na Gravidez: Preclmpsia. In: BENZECRY, R. ; OLIVEIRA, H. O. ; LEMGRUBER, I. Tratado de Obstetrcia . Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 524-529. OLIVEIRA, C. A. et al. Sndromes hipertensivas da gestao e repercusses perinatais. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, V. 6, n. 1, p.93-98, jan./mar. 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1519-38292006000100011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 11 mar. 2012. REZENDE, C. A. L.; BACHA, C. A. Pr-eclmpsia e Sndrome HELLP. In: PRET, F. J. A.; CAETANO, J. P. J. Ginecologia & Obstetrcia para concursos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 676-685 REZENDE, J. de ; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrcia Fundamental . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A., 2000.

RUDGE, M. V. da C. ; PERAOLI, J. C. ; CUNHA, S. P. da. Eclampsia e Sndrome HELLP: complicaes crticas da pr-eclmpsia. In: BENZECRY, R. ; OLIVEIRA, H. O. ; LEMGRUBER, I.Tratado de Obstetrcia . Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 529-534.