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Saúde Baseada em Evidências

O volume de informações na área de saúde aumenta exponencialmente a cada dia, o que torna virtualmente impossível que os profissionais que não sejam ultra-especialistas naquele determinado campo consigam se atualizar. E aqueles que tentam se deparam muitas vezes com informações inconclusivas ou mesmo erradas. A medicina baseada em evidência funciona como um filtro de informações, seleciona o que existe de melhor na literatura, hierarquizando os diversos níveis de evidência, organizando os estudos em grupos, que procuram responder a uma mesma pergunta, tentando, por artifícios estatísticos, chegar a uma determinada conclusão, derivada dos mesmos. Aqui nesta seção discutiremos os mais diversos temas e esperamos que sirva de ferramenta para melhor conduzirmos nossos pacientes.

Augusto Paranhos Junior

Editor Associado da einstein

Prática da medicina baseada em evidências: acessando com eficiência bases de dados eletrônicas

Alexandre Biasi Cavalcante 1 , Eliézer Silva 2

1 Médico Cardiologista, Departamento de Medicina Interna do Hospital Israelita Albert Einstein

– HIAE, São Paulo (SP), Brasil.

2 Médico Intensivista, Departamento de Pacientes Críticos do Hospital Israelita Albert Einstein

HIAE, São Paulo (SP), Brasil.

O

objetivo da medicina baseada em evidências (MBE) é

aplicar de modo mais consistente evidências provenien- tes de pesquisas em saúde à prática médica. O modelo da MBE reconhece o fato de que diversos aspectos da prática médica dependem, pelo lado do paciente, de fatores individuais como seus valores pessoais e de suas famílias e, pelo lado do profissional de saúde, de expe- riência médica (1) . Entretanto, a principal contribuição trazida pela MBE é a ênfase na utilização das melhores evidências disponíveis na prática médica, para isso sen- do necessárias habilidades para identificação eficiente de artigos médicos relevantes e familiaridade com os fundamentos de epidemiologia clínica necessários para avaliação crítica adequada dos métodos e resultados. A prática da MBE é ainda mais necessária em países em desenvolvimento como o Brasil em razão

da escassez de recursos financeiros (2) . A utilização de intervenções terapêuticas sem evidências de benefício, comprovadamente ineficazes ou danosas, é absoluta- mente injustificável em um cenário como o nosso. De outro lado, a implementação de práticas eficazes e custo-efetivas é fundamental. No entanto, é comum

o desperdício de recursos financeiros com práticas médicas ineficazes ou mesmo danosas. Um exemplo

é a artroscopia do joelho. O procedimento é ampla-

mente utilizado com o objetivo de produzir melhora dos sintomas em pacientes com osteoartrose, embora comparação de artroscopia com cirurgia “placebo” em

estudo randomizado tenha demonstrado ausência de qualquer efeito do procedimento (3) .

O objetivo deste texto é apresentar ao leitor recursos

que facilitam a aquisição das melhores evidências de

modo eficiente.

COMO IDENTIFICAR AS MELHORES EVIDÊNCIAS DE MODO RÁPIDO?

Em 2006, o Medline incluiu mais de 730.000 novos artigos. Em virtude do imenso volume de informações médicas disponibilizado, o uso das melhores evidên- cias na prática médica só é possível em conjunto com estratégias para identificação eficiente de estudos relevantes. As informações de maior relevância podem ser obtidas de diversas fontes. As mais úteis costumam ser artigos originais, resumos de artigos originais com avaliação metodológica, revisões sistemáticas, diretrizes (guidelines) ou revisões narrativas atualizadas.

RESUMOS DE ARTIGOS ORIGINAIS COM AVALIAÇÃO METODOLÓGICA

O ACP Journal Club é uma ótima fonte de resumos de

artigos originais com avaliação metodológica. É acessado

pela internet em www.acpjc.com.

O mecanismo de busca do ACPJC é bastante simples

e fácil de utilizar. Além de se digitar o(s) termo(s) para busca, para restringir os resultados da busca, existe a opção de selecionar apenas artigos com foco em trata- mento, diagnóstico, risco ou prognóstico.

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Todos os artigos são resumidos em uma página (no formato “pdf”). Os resumos incluem a questão princi- pal abordada no estudo, delineamento, local do estudo, critérios de seleção dos pacientes, intervenção, desfecho primário e secundário, principais resultados apresenta- dos em tabela com risco relativo, intervalo de 95% de confiança e número necessário para tratar (NNT). O comentário de um especialista da área é apresentado após o resumo.

BUSCA DE REFERÊNCIAS DE ARTIGOS ORIGINAIS

O PubMed (www.pubmed.org) é o site mais utilizado para

localização de artigos originais. O PubMed possibilita a identificação de referências e resumos de artigos da base Medline, mantida pelo National Library of Medicine. Em

alguns casos também é possível obter o texto completo. O PubMed disponibiliza diversas ferramentas para tornar a busca mais eficiente, desconhecidas da grande parte dos médicos. Por exemplo, a aba “limits” contém restrições que muito auxiliam no encontro de referências, permitindo a busca em uma determinada revista ou sele- cionando apenas artigos de revisão. Outra funcionalidade que merece menção é a “single citation” que permite a localização de uma referência específica. Entre as diversas utilidades do site, uma das mais úteis é o “clinical queries, que é encontrada na lista PubMed Services no lado esquerdo da tela inicial do PubMed.

O “clinical queries” permite fazer busca com foco em

diagnóstico, risco, tratamento ou prognóstico utilizando filtros de busca desenvolvidos para clínicos. A utilização desses filtros reduz bastante a seleção de referências não pertinentes quando se está interessado, por exemplo, em um artigo sobre o efeito terapêutico de uma determinada

droga. Os filtros do “clinical queries” priorizam a seleção

de artigos com os melhores delineamentos de pesquisa,

por exemplo, estudos randomizados quando o foco é terapia. O “clinical queries” também permite a pesquisa

de referências de revisões sistemáticas.

Por todas essas razões, é bastante válido investir al- gum tempo para fazer o tutorial on-line do PubMed. Outro sistema muito útil para pesquisa de referên-

cias é o ISI Web of Science. Ao contrário do PubMed,

entretanto, o ISI Web of Science não é gratuito, ou seja,

é disponibilizado apenas para instituições assinantes.

Pode ser acessado via portal Periódicos Capes, para instituições participantes. O ISI Web of Science per-

mite a identificação de referências, de modo similar ao PubMed. A grande diferença, e também maior virtude

do site, é que é possível listar todos os artigos que citam

determinada referência. Isto pode ser útil para avaliar o

impacto de um estudo específico e também por permitir fazer busca ampla da literatura via artigo fundamental em uma determinada área.

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OBTENÇÃO DE ARTIGOS ORIGINAIS COMPLETOS

É crescente, nos últimos anos, a adoção de bases de dados

de artigos completos pelas bibliotecas de universidades

e hospitais. Por meio dessas bases é possível obter artigo

original pela internet, sem necessidade de deslocamento até uma biblioteca.

A Capes, por exemplo, disponibiliza o portal Pe-

riódicos Capes (www.periodicos.capes.gov.br) para várias instituições de ensino e pesquisa (por exemplo:

universidades, hospitais com programas de ensino ou pesquisa). O portal Periódicos Capes dá acesso a artigos completos de mais de 11.000 periódicos. Ou seja, geral- mente pode-se obter o texto completo da maior parte dos artigos selecionados em uma busca via PubMed. O ACP Journal Club, por exemplo, também pode ser acessado pelo portal.

A Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da BIREME

disponibiliza um serviço chamado SCAD para envio de artigos completos. Os artigos são enviados pelo correio

(como impressos) e/ou em formato eletrônico por e-mail.

O serviço é pago e o site é: www.bireme.br.

OBTENÇÃO DE REVISÕES SISTEMÁTICAS

A Biblioteca Cochrane contém quase 5.000 revisões

sistemáticas produzidas pela Colaboração Cochrane, uma organização internacional que produz revisões sistemáticas na área de saúde. O site também contém resumos de revisões sistemáticas avaliados critica- mente. O acesso é gratuito por meio do site da BVS/ BIREME. O ACP Journal Club disponibiliza resumo de revisões sistemáticas, além de resumos de artigos originais. Tam- bém é útil saber que, por meio da ferramenta “clinical queries” do PubMed, é possível fazer a busca especifica- mente de referências de revisões sistemáticas.

OBTENÇÃO DE DIRETRIZES (GUIDELINES)

O National Guideline Clearinghouse (NGC), uma

instituição pública norte-americana mantém um site, o www.guideline.gov, no qual são disponibilizadas versões

sintéticas de diretrizes de diversas organizações médicas.

O acesso é gratuito.

Outro modo de encontrar diretrizes é acessar os sites de organizações médicas, por exemplo, o www.acc.org,

do American College of Cardiology, ou o www.esicm.org,

do European Society of Intensive Care Medicine.

RECURSOS QUE FACILITAM A INCORPORAÇÃO DE RECURSOS À BEIRA DO LEITO

A obtenção rápida das evidências úteis para manejo

do paciente tem se tornado mais fácil pela maior dis- ponibilização de microcomputadores. Outros aparelhos,

como computadores de mão (handhelds ou palmtops), também têm tornado o conhecimento mais acessível à beira do leito. Diversos programas para uso médico são disponíveis para computadores de mão: guias de predição clínica (por exemplo: APACHE II escore, Framingham e outros), guias de fármacos, resumos de artigos, fichário de pacientes, fórmulas médicas e versões eletrônicas de livros e diretrizes.

BASES ELETRÔNICAS DE REVISÕES MÉDICAS

O UpToDate é um recurso que disponibiliza informações

para médicos, que pode ser acessado via Web, desktop ou handheld. O UpToDate se parece com um livro, só que eletrônico. Sob esse aspecto apresenta as mesmas limitações de qualquer revisão narrativa; de outro lado,

as vantagens são inúmeras: versões atualizadas são apre-

sentadas a cada quatro meses, os capítulos costumam ser bastante objetivos, completos e com muitas referências relevantes, e os resumos das referências são apresen- tados. A identificação do capítulo relevante é bastante fácil e rápida. Para a maioria das doenças encontram-se desde capítulos mais gerais até capítulos sobre questões mais específicas, permitindo obter a informação clínica necessária na grande maioria das buscas no local do atendimento. Provavelmente é uma das ferramentas mais úteis para obter informações úteis capazes de melhorar a prática clínica. A assinatura do UpToDate, institucional ou pessoal, é paga.

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O QUE FAZER EM CONDIÇÕES DE ACESSO LIMITADO A BASES DE DADOS ELETRÔNICAS OU BIBLIOTECAS?

Um grupo de colegas praticantes de MBE das Filipinas desenvolveu um algoritmo de obtenção de artigos para lidar com as dificuldades de encontrar artigos em países de recursos limitados. Basicamente o algoritmo envolve buscar os artigos inicialmente nas três principais bibliotecas do país, em seguida em bibliotecas de indústrias farmacêuticas e, finalmente, com amigos ou colegas em outros países com acesso às suas próprias bibliotecas (4) . Os autores descrevem sucesso em 80% dos casos. Com adaptações, é possível utili- zar soluções como esta na realidade brasileira. Ou seja, para médicos que não têm acesso a bases com o portal Periódicos Capes, as saídas podem ser solicitar os artigos via Bireme, solicitar às indústrias farmacêuticas ou solicitar a colegas ligados a instituições de ensino que podem acessar o portal da Capes. Diversas indústrias farmacêuticas, por exemplo, disponibilizam serviços gratuitos de solicitação de artigos.

Referências

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312(7023):71-2.

2. Dans AL, Dans LF. The need and means for evidence-based medicine in developing countries. ACP J Club. 2000;133(1):A11-2.

3. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81-8.

4. Dans AL, Dans LF. The need and means for evidence-based medicine in developing countries. ACP J Club. 2000;133(1):A11-2.

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