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MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer (INCA)

Diretrizes Brasileiras para o rastreamento Do CnCer Do Colo Do tero

Rio de Janeiro, RJ 2011


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2011 Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. A reproduo, adaptao, modificao ou utilizao deste contedo, parcial ou integralmente, so expressamente proibidos sem a permisso prvia, por escrito, do Instituto Nacional de Cncer e desde que no seja para qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br). Tiragem: 25.000 exemplares elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE INSTITuTO NACIONAl DE CNCER (INCA) Coordenao Geral de Aes Estratgicas (CGAE) Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica (DARAO) Rua Marqus de Pombal, 125 Centro 20230-092 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21)3207-5500 E-mail: atencao_oncologica@inca.gov.br www.inca.gov.br Comit gestor de elaborao Instituto Nacional de Sade da Mulher, Criana e Adolescente Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) Instituto de Ginecologia/universidade Federal do Rio de Janeiro (uFRJ) Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) redao Rede Colaborativa para a Preveno do Cncer do Colo do tero edio COORDENAO GERAl DE AES ESTRATGICAS Coordenao de Educao (CEDC) Servio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica Rua Marqus de Pombal, 125 - Centro 20230-092 - Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3207-5500 superviso editorial letcia Casado edio e produo editorial Tas Facina Fabrcio Fuzimoto (estagirio de Produo Editorial) reviso Maria Helena Rossi Oliveira Rita Machado Capa, projeto Grfico e Diagramao Ceclia Pach Ficha Catalogrfica Silvia Dalston reviso Bibliogrfica ATO Training

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Flama FICHA CATAlOGRFICA I59d

Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Coordenao Geral de Aes Estratgicas. Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero / Instituto Nacional de Cncer. Coordenao Geral de Aes Estratgicas. Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 104p. : il. Inclui anexos. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-7318-184-5 1.Neoplasias do colo do tero. 2. Diretrizes para o planejamento em sade. 3. Programas de rastreamento. I. Ttulo. CDD-616.99466

Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas/ Coordenao de Educao Ttulos para indexao: Em ingls: Brazilian Cervical Cancer Screening Guidelines Em espanhol: Directrices Brasileas para el Rastreamiento del Cncer del Cuello uterino

prefcios
Instituto Nacional de Cncer
O Programa de Controle do Cncer do Colo do tero resultado da evoluo de iniciativas que comearam a ser organizadas e consolidadas a partir do Programa de Sade Materno-Infantil (1977) e que, a partir da dcada de 1990, expandiu-se consideravelmente. Atualmente, cerca de 12 milhes de exames citopatolgicos so realizados anualmente no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Uma das necessidades de um programa organizado com esse objetivo utilizar recomendaes padronizadas para condutas clnicas para o cuidado adequado s mulheres identificadas como possveis portadoras de leses precursoras ou invasivas. As recomendaes brasileiras, contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, foram construdas a partir de reunies de consenso, envolvendo diversos segmentos da sociedade cientfica, entre 2001 e 2006, e foram submetidas consulta pblica antes de sua divulgao. Desde sua publicao, vem sendo de enorme valia para os servios de ateno primria e secundria. Todavia, toda recomendao deve ser revista periodicamente e atualizada luz das novas evidncias cientficas publicadas desde sua implementao. O desafio para essa reviso e atualizao foi estabelecer um processo baseado em evidncias e suficientemente amplo para, na perspectiva do SUS, definir recomendaes que incorporem as necessidades dos diversos segmentos da sociedade e sejam amplamente aceitas, factveis e utilizadas pelas unidades e profissionais de sade. Neste esforo, tivemos a oportunidade de trabalhar em conjunto com representantes do Instituto Nacional de Sade da Mulher, Criana e Adolescente Fernandes Figueira, da Fundao Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz); e do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IG/UFRJ), alm da Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) e da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo). Cabe ressaltar mais duas iniciativas relacionadas ao adequado cuidado s mulheres para preveno, diagnstico e tratamento do cncer do colo do tero: o Programa de Qualificao de Ginecologistas para Assistncia Secundria s Mulheres com Alteraes Citolgicas Relacionadas s Leses Intraepiteliais e ao Cncer do Colo do tero e a formalizao da Rede Colaborativa para a Preveno do Cncer do Colo do tero. O primeiro, iniciado em 2006, decorrente da necessidade de disseminao de aes de qualificao profissional nessa rea da medicina e vem possibilitando o acesso de ginecologistas a essa capacitao em seus locais ou regies de trabalho. Como consequncia, favorece a reorganizao das redes locais de assistncia, em conformidade com as orientaes de conduta vigentes, alm de oferecer parmetros de qualidade para os colposcopistas em atividade e para os egressos dos Centros Qualificadores. J a Rede Colaborativa nasceu da necessidade de manter o intercmbio de informaes para assegurar a qualidade dos profissionais egressos desses centros, rever periodicamente os parmetros de certificao, garantir educao permanente, facilitar estudos clnicos multicntricos e estabelecer um frum de crtica e aperfeioamento peridico das diretrizes de rastreamento. Com mais esta publicao, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) pretende, fiel sua misso e em conjunto com as instituies representadas, contribuir de forma significativa para as boas prticas clnicas em nosso pas, dando destaque ao conjunto de iniciativas que marcam 2011 como o Ano da Priorizao do Controle do Cncer do Colo do tero.

Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia


A Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) foi a primeira associao profissional a reunir mdicos colposcopistas no mundo. Fundada em 1958, agregou luminares como Arnaldo de Moraes, Clovis Salgado e Joo Paulo Rieper, ao longo de sua histria. Sempre atendendo ao disposto em seu Estatuto, de colaborar com instituies nacionais para a preveno e controle do cncer e estabelecer normas na sua rea de abrangncia (Artigo 3o, incisos II e III), participou de todos os processos para os quais foi convocada pelo poder pblico e vem participando deste e de outros projetos relevantes para o pas, como o de qualificao de ginecologistas para atuarem em unidades de referncia na rede assistencial do SUS. As recomendaes presentes neste texto representam a opinio baseada em evidncias dos especialistas que a integram e a representam.

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia


A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) existe desde 1959 e, por meio de suas Comisses Nacionais Especializadas, disponibiliza aos associados contedos cientficos baseados em evidncia e em utilizao, na forma de protocolos, nos vrios servios brasileiros de referncia. No esforo de atualizao das normas brasileiras e condutas preconizadas para os laudos com alteraes que incluem leses pr-neoplsicas e neoplsicas, capitaneado pelo INCA, e sendo convidadas, para participar dos trabalhos, as Comisses Nacionais Especializadas do Trato Genital Inferior e de Ginecologia Oncolgica, representadas pelos seus presidentes, participaram na elaborao desta atualizao, tendo como foco a prestao de servio. A colaborao prestada foi baseada em pesquisas com evidncias cientficas que so adotadas como rotinas nos servios de ginecologia das Faculdades de Medicina e das Instituies onde os membros das comisses ensinam e trabalham. Como a cincia evolui continuamente, existem reas de conhecimento em cncer que apresentam controvrsias. As controvrsias no resolvidas na literatura e as novas tecnologias foram discutidas, considerando sua aplicabilidade clnica. As recomendaes apresentadas buscam oferecer o que foi considerado mais custo-efetivo na assistncia. As alternativas nos procedimentos, quando vlidas, so apresentadas, e a opo para sua adoo dever levar em conta a competncia e experincia do mdico e o interesse da paciente. No bom cuidado paciente que o mdico e o servio onde ele trabalha se diferenciam.

agradecimento
Os membros do Comit Gestor e das Equipes Revisoras agradecem ao Prof. Fbio Russomano pela incansvel dedicao coordenao tcnica dos trabalhos de reviso das diretrizes.

sumrio
PREFCIOS AGRADECIMENTO LISTA DE ILUSTRAES LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS PARTE 1 INTRODUO Breve histrico da preveno do cncer do colo do tero no Brasil Nomenclatura citolgica brasileira Etapas de desenvolvimento das diretrizes Como ler estas recomendaes Fora da recomendao e grau de certeza Organizao da rede do Sistema nico de Sade em nveis de ateno Referncias PARTE II RECOMENDAES Captulo 1 Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero Mtodo, cobertura, populao-alvo e periodicidade Adequabilidade da amostra Situaes especiais Referncias Captulo 2 Exame citopatolgico normal Resultado normal Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas) Situaes especiais Referncias Captulo 3 Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas Situaes especiais Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau Situaes especiais Referncias 49 51 52 29 29 34 35 38 41 41 41 43 44 45 45 48 17 18 19 21 22 23 26 3 7 11 13

Captulo 4 Atipias de significado indeterminado em clulas glandulares Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas e clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau Situaes especiais Referncias Captulo 5 Atipias de origem indefinida Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no neoplsicas e clulas atpicas de origem indefinida, quando no se pode excluir leso de alto grau Situaes especiais Referncias Captulo 6 Leso intraepitelial de baixo grau Situaes especiais Referncias Captulo 7 Leso intraepitelial de alto grau Seguimento ps-tratamento de NIC II/III Situaes especiais Referncias Captulo 8 Leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor Situaes especiais Referncias Captulo 9 Adenocarnicoma in situ e invasor Situaes especiais Referncias GLOSSRIO PARTE III ANEXOS Anexo 1 Nomenclatura colposcpica internacional Anexo 2 Equipe de elaborao Anexo 3 Conflitos de interesse

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55 58 59 61 61 62 63 65 68 71 73 76 76 81 83 86 87 89 91 92 93

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lista de ilustraes
Quadros
Quadro 1 Nomenclatura citopatolgica e histopatolgica utilizada desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias Quadro 2 Fora da recomendao Quadro 3 Nvel de certeza decorrente das evidncias encontradas 19 22 23

Figuras
Figura 1 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-US Figura 2 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-H Figura 3 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AGC Figura 4 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de clulas atpicas de origem indefinida Figura 5 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL Figura 6 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico de LSIL Figura 7 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de HSIL Figura 8 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico de HSIL Figura 9 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com leses de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso Figura 10 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AIS/invasor 100 85 78 75 69 67 62 57 50 47

lista de abreviaturas e siglas1


ABPTGIC ACOG ACS AGC AIS ANS Anvisa APS ASC1 ou ASCUS ASC-H ASC-US CACON CEDC/INCA CONASEMS CONASS DARAO/INCA DECIT/MS DIU DST ESF EZT Febrasgo FIGO Fiocruz Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (Anteriormente conhecida como Associao Brasileira de Genitoscopia ABG) American College of Obstetricians and Gynecologists American Cancer Society Atipias de significado indeterminado em clulas glandulares Adenocarcinoma in situ Agncia Nacional de Sade Suplementar Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Ateno Primria Sade Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas (atypical squamous cells of undetermined significance) Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas no podendo excluir leso de alto grau Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas, possivelmente no neoplsicas Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia Coordenao de Educao do INCA Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica do INCA Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade Dispositivo intrauterino Doenas sexualmente transmissveis Estratgia Sade da Famlia Exrese da zona de transformao Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia Fundao Oswaldo Cruz

1 Conforme acordado em oficina de trabalho reunindo o Comit Gestor, Grupo Tcnico da DARAO/INCA e lderes de equipes revisoras, optou-se por utilizar a sigla mais conhecida e correntemente utilizada em nosso meio, independente se originada de nomenclatura em portugus ou outro idioma.

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FOSP HAART HIV HPV HSIL IARC IBCC INCA JEC LIAG LSIL MS NIC OMS PAISM PNAB PNAO PRO-ONCO RHC SAS/MS SCTIE/MS SISCOLO SUS SVS/MS UFRJ UNACON Unicamp USPSTF

Fundao Oncocentro de So Paulo Terapia antirretroviral de alta atividade Vrus da imunodeficincia humana Papilomavrus humano Leso intraepitelial escamosa de alto grau International Agency for Research on Cancer Instituto Brasileiro de Controle do Cncer Instituto Nacional de Cncer Juno escamocolunar Leso intraepitelial de alto grau Leso intraepitelial escamosa de baixo grau Ministrio da Sade Neoplasia intraepitelial cervical Organizao Mundial da Sade Programa de Ateno Integral Sade da Mulher Poltica Nacional de Ateno Bsica Poltica Nacional de Ateno Oncolgica Programa de Oncologia Registro Hospitalar de Cncer Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Universidade Federal do Rio de Janeiro Unidade de Assistncia de Alta Comlexidade em Oncologia Universidade de Campinas U. S. Preventive Services Task Force

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parte i introDuo

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Breve histrico da preveno do cncer do colo do tero no Brasil


No Brasil, o controle do cncer tem seu ponto de partida em iniciativas pioneiras de profissionais que trouxeram para o pas a citologia e a colposcopia, a partir dos anos 1940. Em 1956, o presidente Juscelino Kubitschek patrocinou a construo do Centro de Pesquisas Luza Gomes de Lemos, da Fundao das Pioneiras Sociais, no Rio de Janeiro atualmente integrado ao Instituto Nacional de Cncer (INCA) para atender aos casos de cncer de mama e aparelho genital feminino, e que tinha Arthur Campos da Paz em sua direo. Esta, possivelmente, foi a primeira iniciativa de dimenso institucional direcionada para o controle do cncer do colo do tero em nosso pas. Em 1968, Jos Aristodemo Pinotti iniciou um programa de controle do cncer do colo do tero para Campinas e regio, com base na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). No incio dos anos 1970, Joo Sampaio Goes iniciou programa semelhante atingindo vrios municpios do Estado de So Paulo com base na Fundao Centro de Pesquisa em Oncologia hoje designada Fundao Oncocentro de So Paulo (FOSP) e no Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC). Outras iniciativas em menor dimenso ocorreram em outros locais do Brasil. Entre 1972 e 1975, o Ministrio da Sade (MS), por meio de sua recm-instituda Diviso Nacional de Cncer, desenvolveu e implementou o Programa Nacional de Controle do Cncer, que se destinava a enfrentar o cncer em geral, mas que deu destaque ao rastreamento do cncer do colo do tero. Esta foi a primeira ao de mbito nacional do MS. Em 1984, foi implantado o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), que previa que os servios bsicos de sade oferecessem s mulheres atividades de preveno do cncer do colo do tero. Em que pese a baixa cobertura do PAISM, a principal contribuio desse Programa ao controle do cncer do colo do tero foi introduzir e estimular a coleta de material para o exame citopatolgico como procedimento de rotina da consulta ginecolgica. Em 1986, foi constitudo o Programa de Oncologia (PRO-ONCO), que elaborou o projeto Expanso da Preveno e Controle do Cncer Cervicouterino, identificando as aes necessrias para a expanso do controle dessa neoplasia: integrao entre os programas existentes e entre eles e a comunidade para efetivar o atendimento s mulheres; ampliao da rede de coleta de material e da capacidade instalada de laboratrios de citopatologia; articulao da rede primria com os servios de nveis secundrio e tercirio para o tratamento. Uma grande contribuio do PRO-ONCO foi a realizao da reunio nacional, em 1988, conhecida por Consenso sobre a Periodicidade e Faixa Etria no Exame de Preveno do Cncer Cervicouterino. Aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio de 1988 e sua regulamentao pela Lei Orgnica da Sade de 1990, o MS assumiu a coordenao da poltica de sade no pas. O INCA passou a ser o rgo responsvel pela formulao da poltica nacional do cncer, incorporando o PRO-ONCO. A manuteno das altas taxas de mortalidade por cncer do colo uterino levou a direo do INCA, atendendo solicitao do MS, a elaborar, ao longo de 1996, um projeto-piloto chamado Viva Mulher, dirigido a mulheres com idade entre 35 e 49 anos. Foram desenvolvidos protocolos para a padronizao da coleta de material, para o seguimento e conduta frente a cada tipo de alterao citolgica. Introduziu-se tambm a cirurgia de alta frequncia para tratamento das leses pr-invasoras do cncer. Por ser um projeto-piloto, sua ao ficou restrita aos locais onde foi implementado: Curitiba, Recife, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Belm e Sergipe.
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Com base nessa experincia, as aes foram expandidas para todo o pas j como Programa Nacional de Controle do Colo do tero Viva Mulher. Foi desenvolvida a primeira fase de intensificao, no perodo de agosto a setembro de 1998, com a adoo de estratgias para estruturao da rede assistencial, estabelecimento de um sistema de informaes para o monitoramento das aes e dos mecanismos para mobilizao e captao de mulheres, assim como definio das competncias nos trs nveis de governo. Em 1998, foi institudo pelo MS, o Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo do tero, com a publicao da Portaria GM/MS n 3.040/98, de 21 de junho de 1998. A coordenao do Programa foi transferida para o INCA por meio da Portaria GM/MS n 788/99, de 23 de junho de 1999. Foi tambm nesse ano que se instituiu o Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO) como componente estratgico no monitoramento e gerenciamento das aes (Portaria n 408, de 30 de agosto de 1999). Em 2002, o fortalecimento e a qualificao da rede de ateno primria, bem como a ampliao de centros de referncia possibilitaram a realizao de uma segunda fase de intensificao, priorizando mulheres que jamais haviam se submetido ao exame preventivo ou que estavam sem faz-lo h mais de trs anos. Em 2005, foi lanada a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO), que estabeleceu o controle dos cnceres do colo do tero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de sade (Portaria GM n 2.439/2006, de 31 de dezembro de 2005). A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Sade em 2006, por meio da incluso de indicadores na pactuao de metas com estados e municpios, para a melhoria do desempenho das aes prioritrias da agenda sanitria nacional. Depois de todas essas iniciativas, ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca de 11 milhes de exames citopatolgicos no Brasil no ano de 2009 e, apesar dos avanos em nvel da ateno primria e de todo SUS, reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil ainda um desafio a ser vencido.

Nomenclatura citolgica brasileira


O cncer do colo do tero precedido por uma longa fase de doena pr-invasiva, denominada de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A NIC categorizada em graus I, II e III, dependendo da proporo da espessura do epitlio que apresenta clulas maduras e diferenciadas. Os graus mais graves da NIC (II e III) apresentam uma maior proporo da espessura do epitlio composto de clulas indiferenciadas (SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003) e, devido sua maior probabilidade de progresso para o cncer, se deixadas sem tratamento (MCCREDIE et al., 2008), so consideradas seus reais precursores. A maioria das NIC I regride em perodos entre 12 a 24 meses ou no progride NIC II ou III e, portanto, no considerada leso precursora (MELNIKOw et al., 1998). A infeco persistente, provocada por um ou mais dos tipos oncognicos de Papilomavrus humano (HPV), uma causa necessria da neoplasia cervical, porm, a maioria das alteraes cervicais causadas pela infeco do HPV tem pouca probabilidade de progredir (SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003). A leso precursora que se origina do epitlio colunar denominada de adenocarcinoma in situ (AIS). O AIS pode estar associado NIC em um a dois teros dos casos (SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003). O quadro a seguir expe as nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias (Quadro 1). A nomenclatura dos exames citopatolgicos utilizada no Brasil (INCA, 2006) foi baseada no Sistema Bethesda (2001) e, para os exames histopatolgicos, utilizada a nomenclatura de Richart (1965; 1967). As nomenclaturas de Papanicolaou, que utilizam classes numricas, e da Organizao Mundial da
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Sade (OMS), que usam o termo displasia, no devem ser mais usadas, pois diferenciam indevidamente graus de doena pr-invasiva. Para uma descrio completa das categorias diagnsticas atualmente utilizadas no Brasil, recomenda-se a consulta Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006).

Quadro 1 Nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias Classificao citolgica de papanicolaou (1941) Classe I Classe II Classe III Classificao histolgica da oms (1952) Displasia leve Displasia moderada e acentuada Classe IV Classe V Carcinoma in situ Carcinoma invasor Classificao histolgica de richart (1967) NIC I NIC II e NICIII NIC III Carcinoma invasor Classificao Citolgica Brasileira (2006) Alteraes benignas Atipias de significado indeterminado leso intraepitelial escamosa de baixo grau (lSIl) leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIl) HSIl AIS Carcinoma invasor

Etapas de desenvolvimento das diretrizes


O rastreamento do cncer do colo do tero representa um processo complexo em mltiplas etapas: aplicao do exame de rastreamento, identificao dos casos positivos (suspeitos de leso precursora ou cncer), confirmao diagnstica e tratamento. As diretrizes consolidadas nesta publicao representam a reviso e atualizao das recomendaes para o rastreamento anteriormente publicadas pelo MS sob o ttulo Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006). Ressalta-se que a nomenclatura citolgica no est contemplada nesta reviso. Para a reviso das diretrizes, no que se refere ao mtodo de rastreamento, faixa etria, periodicidade de realizao do exame citopatolgico e s condutas clnicas frente aos seus resultados, foi estabelecido um processo que envolveu as etapas de reviso, anlise crtica e sntese da literatura mdica publicada, amplo debate das evidncias encontradas e consenso de diretrizes, incluindo sua categorizao em funo de fora de recomendao na qual se baseiam. Este mtodo atendeu ao disposto na Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009 (BRASIL/ MS/SAS, 2009), que define o processo para estabelecimento de um conjunto de diretrizes clnicas para o SUS. Inicialmente foram reunidas equipes lideradas por profissionais com experincia e reconhecimento na rea, alguns com vasta produo cientfica.
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Para gesto do processo, foi constitudo um comit gestor com representantes do INCA, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC), Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O processo ainda contou com a contribuio da Coordenao de Educao (CEDC) do INCA, para editorao e reviso ortogrfica e bibliogrfica. De forma geral, o processo de reviso, iniciado em agosto de 2010, contou com as seguintes etapas, construdas a partir de recomendaes de Kisch (2001): 1. Constituio de um Comit Gestor do projeto de reviso, composto por representantes do INCA (incluindo o Grupo Tcnico da DARAO), Fiocruz, UFRJ, Febrasgo e ABPTGIC para sua gesto. 2. Identificao e convite a profissionais reconhecidos para liderar equipes revisoras para cada tema das diretrizes vigentes. 3. Identificao de vazios de recomendaes ou aperfeioamentos considerados necessrios pelos integrantes do Comit Gestor. 4. Seleo e reviso das evidncias encontradas; graduao da fora de recomendaes; preparao de novo texto com recomendaes revisadas e atualizadas, alm de novas propostas pelas equipes revisoras. 5. Reviso dos textos propostos e retorno aos lderes de equipe pelo Comit Gestor. 6. Debate e consenso de recomendaes em duas oficinas de trabalho para ajustes nos textos recebidos e discutidos, envolvendo Comit Gestor e lderes de equipes revisoras. 7. Finalizao dos textos para reviso e editorao. 8. Consulta pblica no perodo de 11 de fevereiro a 23 de maro de 2011. 9. Reviso das recomendaes aps contribuies recebidas durante a Consulta Pblica, por parte dos lderes de equipe e pelo Comit Gestor. 10. Editorao e publicao. Neste processo, as equipes revisoras procuraram: 1. Buscar evidncias e construir recomendaes que atendessem aos vazios ou necessidades de aperfeioamentos apontadas antecipadamente pelo Comit Gestor; identificar questes em aberto (sem recomendao); dar preferncia para estudos conforme uma hierarquia de evidncia (revises sistemticas com ou sem metanlises > ensaios clnicos randomizados > grandes estudos observacionais com mnimo risco de vis). 2. Buscar na literatura mdica disponvel (Medline, EMBASE, LILACS, Cochrane, SciELO e outras julgadas teis) a melhor evidncia disponvel, sintetizando-a para consolidar as recomendaes atuais ou apontar para uma nova recomendao, qualificando-as segundo nveis de certeza; descrever sinteticamente a situao clnica a ser tratada, citando dados epidemiolgicos nacionais; considerar as expectativas das mulheres e do SUS, incluindo alternativas possveis. 3. Redigir propostas de recomendaes associando-lhes uma qualificao relacionada sua fora, em um texto sinttico no qual fosse exposta a questo identificada, o contexto na qual est inserida, as evidncias obtidas da literatura e a bibliografia na qual se baseia. 4. Analisar as 48 contribuies recebidas durante o perodo de Consulta Pblica, acolhendo as julgadas cabveis, o que foi ratificado pelo Comit Gestor e pelos lderes de equipes revisoras.

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Consulta Pblica
Durante a Consulta Pblica, ocorrida entre 21 de fevereiro e 23 de maro de 2011, foram recebidas 48 contribuies de profissionais de sade e empresas de produtos para a sade. Destas, 29 propunham melhorias ou correes da redao, nove, mudanas de recomendaes, principalmente relacionadas ao rastreio, e dez, a introduo de novas tecnologias. Foram aceitas, total ou parcialmente, 21 contribuies, contempladas neste texto, e 27 foram recusadas. De uma forma geral, foram acolhidas, total ou parcialmente, as contribuies que tinham por objetivo corrigir ou melhorar a redao. A maioria que propunha mudanas de recomendao foi rejeitada, pois muitas dessas sugestes confrontavam as evidncias consideradas vlidas pelas equipes revisoras e pelo comit gestor, e confrontavam tambm as recomendaes decorrentes, discutidas e acordadas nas duas oficinas de trabalho. J as contribuies que propunham introduo de novas tecnologias foram rejeitadas; pois, apesar de algumas evidncias vlidas disponveis em outros contextos, no esto incorporadas nem foram avaliadas quanto relao custo-efetividade no SUS. Essas devem ser objeto de proposio ao MS para futura discusso e, caso consideradas custo-efetivas no SUS, devem ser posteriormente incorporadas. Tambm no foram incorporadas contribuies que tratavam de processos internos aos laboratrios de citopatologia ou que sugeriam modificaes de critrios de anlise do exame citopatolgico, pois no foram objeto da reviso destas Diretrizes.

Como ler estas recomendaes


Diretrizes tm sido utilizadas em muitos pases e so uma forma de garantir boas prticas clnicas (AGREE Collaboration, 2003), mas devem ter sua qualidade assegurada. So desenvolvidas de forma sistemtica para auxiliar os profissionais envolvidos no cuidado e os usurios do sistema de sade para as melhores decises em situaes especficas (Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, 2001). No devem substituir o julgamento mdico, pois nunca sero contempladas todas as situaes clnicas especficas. So escritas para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequao do atendimento, para melhorar o custo-efetividade, e para servir como ferramentas educacionais (Centers for Disease Control, 1996; GROSS, 1998). O leitor destas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero encontrar, na prxima parte deste texto, oito captulos e, com exceo do primeiro, que trata das diretrizes do rastreamento, cada um se refere a um ou mais diagnsticos citopatolgicos conforme a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais. Cada texto se inicia com uma breve fundamentao terica e evidncias identificadas na reviso dos temas, que serviram como base para as recomendaes, as quais so destacadas a seguir. Cada recomendao seguida por uma letra maiscula entre parnteses, como no exemplo a seguir, que denota sua fora, baseada no grau de certeza advindo da melhor evidncia cientfica aliada experincia dos participantes. Para conhecer o significado dessas letras, o leitor deve consultar os Quadros 2 e 3 Fora da Recomendao e Nvel de Certeza, respectivamente existentes nas prximas pginas.

Exemplo de recomendao: recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em pacientes acima de 35 anos (A).

Essa recomendao, extrada do texto referente s atipias glandulares de significado indeterminado, deve ser considerada como uma forte recomendao, pois existe alta convico de que o benefcio advindo da prtica substancial em relao aos possveis danos dela decorrentes.
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Todavia, como muitas reas do conhecimento no so objeto de estudos experimentais, dos quais derivam as melhores evidncias, muitas recomendaes foram baseadas em informaes extradas de estudos observacionais, mais sujeitos a vieses, reduzindo a convico de que o benefcio substancial. Assim, recomendaes baseadas nessas evidncias foram categorizadas como B. A categoria C foi utilizada em situaes em que individualmente pode ser considerada, e a categoria D, em situaes em que existe alta convico de que a prtica deve ser evitada, pois no h certeza de que produza benefcios ou possa proporcionar mais danos do que benefcios. Por fim, a categoria I foi utilizada quando no houve convico de que os benefcios superam os danos da prtica, normalmente decorrente da falta de evidncia de qualidade para sua recomendao. O leitor observar que, apesar de a faixa etria at 25 anos no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes referentes s mulheres at 20 anos visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem essas mulheres com esse diagnstico citolgico, principalmente evitando procedimentos diagnsticos e teraputicos iatrognicos. Na adeso e utilizao dessas prticas, os profissionais de sade devem considerar que uma boa prtica mdica no deve se basear exclusivamente na evidncia cientfica, nem substituem o julgamento clnico. Seu uso judicioso, considerando outros valores como a experincia profissional e valores da paciente, deve ser ponderado na tomada de deciso em busca do maior benefcio e qualidade de vida (SACKET et al., 2003).

Fora da recomendao e grau de certeza


Os quadros a seguir foram adaptados da USPSTF (U. S. Preventive Services Task Force, 2007), utilizados para classificao da fora das recomendaes e devem ser consultados para a tomada de deciso quanto adoo das recomendaes constantes deste texto.
Quadro 2 Fora da recomendao Grau a Definio A prtica recomendada. H alta convico de que o benefcio lquido substancial sugestes para a prtica Oferea ou fornea a prtica

A prtica recomendada. H alta Oferea ou fornea a prtica convico de que o benefcio lquido moderado ou existe moderada convico de que o benefcio lquido moderado ou substancial A prtica no recomendada Oferea ou fornea a prtica apenas se outras rotineiramente. Pode haver consideraes consideraes embasam esta deciso para um que embasam a prtica para um indivduo. indivduo Existe pelo menos moderada convico de que o benefcio lquido pequeno A prtica no recomendada. Existe moderada ou alta convico de que a prtica no tem benefcio lquido ou os danos superam os benefcios Desencoraje o uso desta prtica

A evidncia atual insuficiente para Se a prtica for oferecida, pacientes devem entender avaliar o balano entre benefcios e danos que existe incerteza do balano entre benefcios e decorrentes da prtica. No h evidncia danos ou de baixa qualidade ou conflitante e o balano entre benefcios e danos decorrentes da prtica no pode ser determinado

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Quadro 3 Nvel de certeza decorrente das evidncias encontradas nvel de certeza2 alta Descrio A evidncia disponvel usualmente inclui resultados consistentes de estudos bem desenhados e bem conduzidos em populaes representativas dos cuidados aos quais se aplicam. Esses estudos avaliam os efeitos da prtica preventiva sobre os desfechos de sade. Essa concluso ento improvvel de ser fortemente afetada pelos resultados de estudos futuros A evidncia disponvel suficiente para determinar os efeitos da prtica preventiva sobre os desfechos de sade, mas a confiana nesta estimativa limitada por fatores como: Nmero, tamanho ou qualidade dos estudos individuais Inconsistncia de achados entre os estudos individuais limitada possibilidade de generalizao dos achados prtica rotineira Falta de coerncia na cadeia de evidncia medida que mais informaes se tornem disponveis, a magnitude ou direo do efeito observado pode mudar, e esta mudana pode ser grande o suficiente para alterar a concluso A evidncia disponvel insuficiente para avaliar os efeitos nos resultados para a sade porque: H nmero ou tamanho limitado dos estudos Importantes limitaes nos desenhos dos estudos ou em seus mtodos Inconsistncia de achados entre os estudos individuais Falhas na cadeia de evidncia Os achados no so generalizveis para a prtica rotineira Falta de informao sobre importantes resultados para a sade Mais informaes podem permitir estimativas de efeitos nos resultados para a sade

moderada

Baixa

Organizao da rede do Sistema nico de Sade em nveis de ateno


Para ofertar ateno integral em sade, em tempo e local oportunos, com qualidade e uso racional dos recursos disponveis, os diversos servios de sade que compem o SUS devem estar organizados em redes regionalizadas e hierarquizadas, orientadas pela ateno primria, e capazes de responder a necessidades de sade individuais e coletivas. Nas recomendaes que se seguem neste texto, os nveis de ateno que compem a rede do SUS so frequentemente citados e, para deixar claras as atribuies de cada um, descrevem-se abaixo suas caractersticas.

Ateno Primria Sade


Estudos apontam que sistemas orientados pela Ateno Primria Sade (APS) apresentam melhores resultados no que se refere proviso dos cuidados em sade, ao alcance de maior equidade e eficincia, continuidade da ateno e satisfao dos usurios (STARFIELD, 2002; MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003; KRINGOS et al, 2010). Alm disso, h certo consenso de que a ateno primria deve constituir-se como a base do sistema de sade com capacidade para organiz-lo em sua totalidade (MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003). No pas, a APS atualmente definida como um conjunto de aes de promoo e proteo sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade nas dimenses coletiva e individual, por meio de aes gerenciais e sanitrias participativas e democrticas, trabalho em equipe, responsabilizao sanitria, base territorial e resoluo dos problemas de sade mais frequentes e relevantes em determinado contexto (MS/SAS/DAB, 2006).
2 A USPSTF define certeza como a probabilidade de que a avaliao pela USPSTF do benefcio lquido de uma prtica preventivo correta. O benefcio lquido definido como o benefcio menos o dano da prtica, da forma como implementado em uma populao geral. A USPSTF atribui um nvel de certeza baseado na natureza geral da evidncia disponvel para avaliar o benefcio lquido de uma prtica preventiva.

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Alinhada aos movimentos internacionais de valorizao da ateno primria, desde final dos anos de 1990, a ampliao da cobertura pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) vem constituindo a principal iniciativa do governo brasileiro para fortalecer a APS e tambm para reorganizar o modelo de ateno sade. Alm de ampliar acesso, a ESF incorporou como uma de suas diretrizes a definio de porta de entrada preferencial para o sistema de sade, aliada ao desenvolvimento de aes de promoo de sade, preveno de agravos, formao de equipe multiprofissional, maior participao social e intersetorialidade (MS/SAS/DAB, 2006). De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a ESF deve pautar suas aes em cinco princpios: a) carter substitutivo das prticas convencionais de assistncia sade; b) atuao territorial; c) desenvolvimento de atividades em funo do planejamento local, focadas na famlia e comunidade; d) busca de integrao com instituies e organizaes sociais para o estabelecimento de parcerias; e e) ser um espao de construo de cidadania (MS/SAS/DAB, 2006). Alm de constituir a porta de entrada preferencial da rede de servios de sade e de acesso universal, cabe s equipes de Sade da Famlia a responsabilidade pela coordenao dos cuidados e acompanhamento longitudinal, mesmo quando o usurio encontra-se em outros nveis de ateno. Para tal, fundamental garantir o acesso s atenes secundria e terciria por meio do estabelecimento de fluxos formais para referncia e contrarreferncia, assim como o registro das informaes clnicas. Na preveno e controle do cncer do colo do tero, muitas aes so executadas nesse nvel de ateno, desde aquelas voltadas para a preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST), at as dirigidas para a deteco precoce do cncer: informao e esclarecimento da populao sobre o rastreamento, identificao da populao feminina na faixa etria prioritria, identificao de mulheres com risco aumentado, convocao para exame, realizao da coleta da citologia, identificao de faltosas e reconvocao, recebimento dos laudos, identificao das mulheres com resultados positivos ao rastreamento para vigilncia do caso, orientao e encaminhamento das mulheres para unidade secundria, avaliao da cobertura de citologia na rea, avaliao da qualidade da coleta e superviso dos tcnicos para coleta, planejamento e execuo de aes, na rea sob responsabilidade sanitria da equipe, voltadas para a melhoria da cobertura do exame. A equipe tambm responsvel pela vigilncia dos casos encaminhados para confirmao diagnstica e tratamento, identificao de falhas no acesso e fechamento dos casos. Pode tambm oferecer diferentes modalidades de suporte a pacientes em tratamento curativo ou paliativo.

Ateno Secundria (ou Ateno Especializada)


Os servios de ateno secundria so compostos por unidades ambulatoriais, que podem ou no estar localizadas na estrutura de um hospital, e servios de apoio diagnstico e teraputico, responsveis pela oferta de consultas e exames especializados. Enquanto os servios de ateno primria devem estar o mais prximo possvel do local de moradia ou trabalho dos usurios, os servios de ateno secundria devem ser ofertados de forma hierarquizada e regionalizada para garantir economia de escala e a qualidade da ateno prestada. Neste sentido, devem servir de referncia para um conjunto de unidades de ateno primria, prestando atendimento mediante encaminhamento de profissionais dos centros de sade, unidades bsicas ou unidades de sade da famlia. Aps atendimento na unidade de ateno secundria, o usurio pode retornar unidade de ateno primria, para o mdico que o encaminhou, com o registro da conduta adotada; permanecer na unidade especializada para realizao de exames ou para ser acompanhado por mais tempo; ou pode tambm ser referenciado para outro servio especializado e/ou para a ateno hospitalar. No caso do colo do tero, a unidade secundria a referncia para confirmao diagnstica e tratamento ambulatorial das leses precursoras do cncer do colo do tero.

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Ateno Terciria (ou Ateno Hospitalar)


A ateno terciria composta por servios de apoios diagnstico e teraputico hospitalares. Juntamente com a ateno secundria, constitui referncia para a ateno primria dentro da lgica de hierarquizao e regionalizao do SUS. A rede de ateno terciria deve ser planejada com base em parmetros populacionais, com oferta de um conjunto mnimo de procedimentos. No caso da ateno ao cncer, o nvel assistencial no qual so realizados os procedimentos cirrgicos e de alta complexidade em oncologia cirurgia oncolgica, radioterapia e quimioterapia e que responsvel pela oferta ou coordenao dos cuidados paliativos dos pacientes com cncer. A Portaria MS/SAS n 741, de 19 de dezembro de 2005, regulamenta a habilitao de hospitais como Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Todos os hospitais habilitados para a ateno ao cncer devem oferecer tratamento para o cncer do colo do tero; aqueles que no dispem de radioterapia devem oferecer essa modalidade de tratamento em unidade referenciada.

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Referncias
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parte ii reComenDaes

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Captulo 1 - rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero


Mtodo, cobertura, populao-alvo e periodicidade
Decises de quem rastrear e de quando rastrear para deteco das leses precursoras do cncer do colo do tero e suas fases iniciais, assintomticas, so complexas e requerem uma anlise balanceada e cuidadosa das vantagens e desvantagens, como tambm dos custos decorrentes dessas aes. Este balano complexo, pois difcil avaliar a ansiedade causada na mulher ou os possveis reflexos da abordagem teraputica no futuro obsttrico com um teste alterado. No existem repostas corretas ou precisas para essas questes.

Mtodo e cobertura
A realizao peridica do exame citopatolgico continua sendo a estratgia mais adotada para o rastreamento do cncer do colo do tero (wHO, 2010). Atingir alta cobertura da populao definida como alvo o componente mais importante no mbito da ateno primria para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer do colo do tero. Pases com cobertura superior a 50% do exame citopatolgico realizado a cada trs a cinco anos apresentam taxas inferiores a trs mortes por 100 mil mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa igual ou menor que duas mortes por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et al, 2009; ARByN et al, 2009a). No Reino Unido, em 1988, a cobertura do rastreamento do cncer do colo do tero era de 42% e a incidncia de 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. Por meio de cartas-convite, a cobertura aumentou para 85% em 1994 e, nesse curto perodo e sem alteraes das recomendaes assistenciais vigentes, a incidncia caiu cerca de 50%, para dez casos novos por 100 mil mulheres. A rigor, utilizando cartas-convite, comeou a ocorrer a migrao do rastreamento oportunstico, realizado no momento de um atendimento eventual, para um rastreamento organizado, de acordo com a periodicidade recomendada para as mulheres definidas como de risco, e que progressivamente passou a controlar as mulheres em falta com esse acompanhamento (QUINN et al, 1999). consenso que o rastreamento organizado do cncer do colo do tero o desafio a ser vencido para que se obtenha a melhor relao custo-benefcio possvel com alta cobertura populacional. Este sistema deve incluir (ADAB et al, 2004; ANTTILA et al, 2009; NICULA et al, 2009): 1. Recrutamento da populao-alvo, idealmente por meio de um sistema de informao de base populacional. 2. Adoo de recomendaes baseadas em evidncias cientficas, que inclui definio da populao-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como elaborao de guias clnicos para o manejo dos casos suspeitos. 3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento. 4. Garantia da abordagem necessria para as mulheres com exames alterados. 5. Educao e comunicao. 6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os nveis do cuidado.
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No Brasil, a inexistncia atual de um cadastro universal de base populacional consistente impede o recrutamento de mulheres como o realizado em pases mais desenvolvidos, citados anteriormente. Todavia, uma possibilidade o cadastramento de mulheres e o controle de seu comparecimento para coleta de espcimes para exame citopatolgico por profissionais integrantes da ESF. A ocorrncia de exames citopatolgicos falso-negativos e insatisfatrios instigou o desenvolvimento de novas tecnologias visando melhora da qualidade e, consequentemente, da sensibilidade do teste. o caso da citologia em base lquida, tcnica alternativa ao teste de Papanicolaou, na qual as clulas coletadas do colo uterino, ao invs de serem dispostas em uma lmina de vidro, so transferidas na prpria escova de coleta, para um frasco contendo um lquido fixador que processado no laboratrio de citopatologia para obteno final de um esfregao em camada nica de clulas, dispostas de maneira uniforme. Essa tcnica apresenta vantagens logsticas e operacionais, como interpretao mais rpida e menos exames insatisfatrios, o que pode melhorar o desempenho do teste. Ainda, oferece a possibilidade de testagem adicional para deteco de DNA-HPV no lquido remanescente. Todavia, metanlise conduzida por Arbyn et al. (2008) demonstrou, em estudos controlados, que essa tcnica, alm de mais cara, no mais sensvel ou mais especfica do que a citologia convencional, considerando-se a deteco de NIC II ou leso mais grave confirmada pela histologia (ARByN et al, 2008). Outra tcnica citolgica desenvolvida com o objetivo de melhorar o desempenho da citologia a automao, que consiste na leitura automatizada das lminas; identificao de campos anormais por meio da anlise da densidade tica dos ncleos, do tamanho e forma das clulas; exibio das imagens em tela para avaliao humana e separao de casos para microscopia dirigida. As vantagens dessa tcnica so aumento da produtividade, reduo da necessidade de profissionais especializados e a possibilidade da utilizao de telepatologia. Entretanto, evidncias disponveis, por intermdio de ensaios clnicos randomizados atuais, apontaram que no h diferena nas taxas de incidncia e mortalidade por cncer do colo uterino quando o rastreio realizado pela citologia automatizada ou pela citologia convencional (ANTTILA et al, 2011), e at mesmo que a sensibilidade da citologia automatizada para deteco de NIC II ou leso mais grave menor do que a da citologia convencional (KITCHNER et al, 2010). A evidncia de que subtipos oncognicos do HPV so causa necessria para a ocorrncia do cncer do colo uterino e de suas leses precursoras propiciou e impulsionou o desenvolvimento de tcnicas de deteco de DNA-HPV (CASTELLSAGU, 2008; COx, 2009). Os testes moleculares de deteco de DNA-HPV oncognico esto sendo estudados como mtodo de rastreamento, e foi comprovada maior sensibilidade do que o exame citopatolgico, embora a especificidade seja menor, levando mais mulheres para a colposcopia, mas algumas evidncias demonstram que essa limitao pode ser contornada priorizando mulheres com 35 anos ou mais (CUZICK et al, 2008). Outra possibilidade para evitar que muitas mulheres saudveis sejam encaminhadas desnecessariamente para colposcopia a utilizao da triagem citolgica dos casos positivos para DNA-HPV oncognico, encaminhando para a colposcopia apenas as mulheres em que o teste foi positivo e o exame citopatolgico revelou alguma alterao. Essa estratgia mostrou-se mais sensvel do que a citologia convencional, mas com a mesma especificidade, em um ensaio clnico randomizado realizado na Finlndia, inserido no programa de rastreio organizado com base populacional (LEINONEN et al, 2009). Mais uma vantagem advinda do uso do teste do DNA-HPV no rastreio seria a possibilidade de autocoleta, o que facilitaria o acesso de mulheres resistentes coleta por profissional de sade ou com dificuldades geogrficas (OLIVEIRA, 2008; GK, 2010). O teste rpido de deteco de DNA-HPV oncognico, que se encontra em fase de pr-qualificao, ainda indisponvel comercialmente, poderia vir a ser uma opo interessante, pois apresenta baixa densidade tecnolgica e poder ser realizado por equipe de generalistas sem especializao laboratorial, aps treinamento bsico (GRAVITT et al, 2008; QIAO et al, 2008). O emprego desse teste seria vivel em regies remotas, sem acesso regular assistncia, aplicado por equipes de Sade da Famlia. O rastreamento pelo teste DNA-HPV oncognico em um sistema organizado e eficaz pode representar melhora de desempenho, alm de possibilitar o aumento do intervalo da coleta de espcimes com segurana
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(COx & CUZICK, 2006). Entretanto, importante destacar que a reduo de mortalidade por cncer do colo do tero, ocorrida at o presente momento em pases desenvolvidos, resultado da realizao peridica do exame citopatolgico, pois o teste de HPV ainda no usado sistematicamente como mtodo de rastreamento. Os dados disponveis sobre o desempenho do teste de HPV so oriundos de estudos realizados em ambientes e condies experimentais, com grande controle sobre as mulheres includas nos estudos que investigam esse tema, o que no reflete, necessariamente, as condies reais em que existe muita dificuldade em conseguir que as mulheres da faixa etria adequada sejam submetidas aos testes de rastreio na periodicidade indicada e, identificadas, sejam encaminhadas para a colposcopia e tratadas quando diagnosticada uma leso precursora. Esses aspectos devem ser considerados na deciso de empregar esse teste no Brasil. fato que o pas ainda no dispe de um sistema de informao de base populacional, item importantssimo para um rastreamento organizado, que o sistema de informao longitudinal em sade (registra o cuidado que as pessoas recebem ao longo do tempo); o que se tem disposio um sistema de informao transversal (SISCOLO registra exames realizados e no estabelece conexo com os sucessivos exames). Assim, o sistema disponvel no permite identificar as mulheres que esto em falta com o rastreamento para cham-las a repetir ou fazer pela primeira vez os exames. Uma consequncia direta disso que o programa de rastreamento vigente no tem controle sobre quem est fazendo os exames e tampouco sobre o intervalo em que os exames tm sido realizados. Esse cenrio tpico de um programa oportunstico, ou seja, as normas vigentes no so seguidas, pois a maioria das mulheres realiza exames quando procura os servios de sade por alguma outra razo. A consequncia bvia que h um contingente de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles. importante destacar essas deficincias organizacionais para melhor entender as restries atuais implementao do teste de HPV no programa de rastreamento do cncer do colo do tero, apesar das vantagens que apresenta em relao ao exame citopatolgico. Estudos recentes (ARByN et al, 2009b; ARByN et al, 2010) reconhecem as qualidades do teste de HPV, porm, so muito cautelosos ao indicar as condies para sua implementao, destacando ser imprescindvel o contexto de programa de rastreamento organizado, com monitoramento cuidadoso da qualidade; avaliao sistemtica de desfechos, efeitos adversos e custos; maximizao da cobertura e adeso a diretrizes baseadas em evidncias. Esses estudos contraindicam o uso de testes de HPV no cenrio de rastreamento oportunstico, pois no h garantia de controle de qualidade e de adeso periodicidade e populao-alvo recomendadas, podendo resultar na piora do desempenho dos programas. A maioria dos artigos em que se discute e se prope o que bom para pases em desenvolvimento no considera as deficincias organizacionais reais, incluindo os estudos de custo-efetividade, que partem da premissa que o rastreamento seja organizado, ou seja, os exames devem se concentrar nas mulheres definidas como alvo e devem ser realizados na periodicidade estabelecida (DIAZ et al, 2010). Independentemente desse fato, os estudos de custo-efetividade realizados para outros pases no so tecnicamente aplicveis no Brasil pela grande diferena da composio de custos. Concluindo, como ainda no h programas organizados de rastreamento de cncer de colo uterino no Brasil, no h controle das mulheres que realizam os exames e nem da periodicidade com que o fazem. Portanto, atualmente no h ferramentas que garantam que o intervalo entre os controles ser efetivamente ampliado a partir da adoo do teste de HPV, condio necessria para que se obtenha algum resultado de custo-efetividade favorvel. Essa deficincia representa um importantssimo obstculo para o uso de testes de HPV no momento atual. Ainda que o desempenho diagnstico dos testes moleculares em faixas etrias especficas e em conjunto com o exame citopatolgico para os casos positivos tenha demonstrado resultados melhores em termos exclusivamente de desempenho diagnstico, implement-los no Brasil, no atual nvel de organizao do rastreamento do cncer do colo do tero, no permitir que tais vantagens se convertam em benefcios reais. Ademais, os testes moleculares tm, atualmente, custo mais elevado do que o exame citopatolgico no pas. A possibilidade de reduo de custos dos testes de DNA-HPV, caso seja implantado em grande escala, real, porm existem outros aspectos que devem ser levados em considerao: o programa
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de controle do cncer do colo do tero se tornaria dependente de tecnologia estrangeira; seria necessria a modificao das rotinas estabelecidas e apropriao de novas, levando perda de produtividade temporria e necessidade de treinamento e capacitao de recursos humanos para a assistncia nos nveis de rastreamento e de diagnstico e tratamento, com estabelecimento de novas diretrizes clnicas.

Periodicidade
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso precursora, curvel na quase totalidade dos casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), alm do AIS. Apesar de muitas dessas leses poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progresso maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infeco persistente por HPV do tipo 16 tm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz pela metade (KJR et al, 2010). J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que de progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero (MELNIKOw et al, 1998). A Reunio de Consenso, realizada em 1988 pelo MS, contou com a participao de diversos especialistas internacionais e nacionais, representantes de sociedades cientficas e de diversas instncias ministeriais. Esse evento definiu que, no Brasil, o exame citopatolgico deveria ser priorizado para mulheres de 25 a 60 anos, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos (INCA, 1988). A rigor, adotou-se para o Brasil a recomendao da OMS na poca. Tal recomendao apoiou-se em estudo realizado pela International Agency for Research on Cancer (IARC), publicado em 1986, e que envolveu oito pases. Esse estudo, que serviu de base para toda uma gerao de normas ainda hoje vigente no mundo, demonstrou que, em mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com eficcia semelhante realizao anual (IARC, 1986). O estudo da IARC permitiu construir modelos que estimaram, aps um exame citopatolgico negativo e cobertura de 100% da populao-alvo, uma reduo percentual da incidncia cumulativa de leso invasora do colo do tero de 93,5% para intervalos de at um ano entre os exames citopatolgicos. Para intervalos de at trs anos entre os exames, a reduo estimada de 90,8% (IARC, 1986). Quando a OMS estabeleceu as recomendaes que deram origem s normas brasileiras, um estudo publicado um ano antes havia demonstrado que a proteo conferida por um exame prvio negativo era de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos. Essas informaes serviram de base para estabelecer controles trienais aps dois exames negativos com intervalo de um ano. Estudos mais recentes reforaram estas informaes (LA VECCHIA; DECARLI; GALLUS, 1987).

Populao-alvo
H vrios fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos no tem impacto na reduo da incidncia e/ou mortalidade por cncer do colo do tero. O estudo da IARC, acima mencionado, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e no aos 20 anos, perde-se apenas 1% de reduo da incidncia cumulativa do cncer do colo do tero (IARC, 1986). Tomando dados do Registro Hospitalar de Cncer (RHC) da FOSP do perodo de 2000 a 2009, de um total de 11.729 casos de carcinoma invasor (todos os estdios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos, o que correspondeu a 1,03% dos casos. Em uma casustica da Unicamp, de 807 casos, nove (1,12%) foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos de idade, sendo que seis casos eram estdio I, ou seja, de bom prognstico. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1% dos casos de leso invasora ocorreram
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em mulheres com at 24 anos de idade, em uma amostra de 10.846 casos de cncer diagnosticados entre 1998 e 2003 (wATSON et al, 2008). Alm da baixa incidncia de cncer em mulheres jovens, h evidncias de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras. Um estudo com 4.012 mulheres no Reino Unido com cncer do colo do tero mostrou que 75% das mulheres de 20 a 24 anos que tiveram uma leso invasora j tinham pelo menos um exame citopatolgico prvio. Por outro lado, entre as mulheres entre 50 e 69 anos essa proporo foi de 47% (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2009). Um fato importante mais recentemente demonstrado que o tratamento de leses precursoras do cncer do colo em adolescentes e mulheres jovens est associado ao aumento da morbidade obsttrica e neonatal, como parto prematuro (KyRGIOU et al, 2006). Portanto, reduzir as intervenes no colo do tero em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a maioria delas no tem prole definida. Cabe ainda ressaltar a importncia do impacto psquico que o diagnstico de uma doena sexualmente transmissvel e precursora do cncer ter em adolescentes e adultas jovens na construo da autoimagem e da sexualidade. Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepo, doenas sexualmente transmissveis e prticas de sexo seguro. Essas medidas podem ser implementadas sem a necessidade da incluso no programa de rastreamento (USA/CDC, 2006). Em resumo, a incidncia do cncer do colo do tero em mulheres at 24 anos muito baixa, a maioria dos casos diagnosticada no estdio I e o rastreamento menos eficiente para detect-los. Esses dados explicariam porque a antecipao do incio do rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito limitado e avaliado como no vantajoso. Por outro lado, o incio mais precoce representaria um importante aumento de diagnsticos de leses de baixo grau, consideradas no precursoras e representativas apenas da manifestao citolgica da infeco pelo HPV, que tm grande probabilidade de regresso e resultariam em um nmero significativo de colposcopias e procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios. Tais fatos vm sendo considerados em recomendaes de diversos pases em relao ao incio do rastreamento. Recomendaes internacionais vm retardando o incio do rastreamento do cncer do colo do tero. Nos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cncer (ACS) indicava o rastreio aps o incio da atividade sexual. Posteriormente, passou a recomendar que fosse realizado a partir dos 18 anos e, em 2002, passou a adotar trs anos depois do incio da atividade sexual, com limite mximo aos 21 anos (SMITH, 2011). Em 2009, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) eliminou a regra de trs anos depois do incio da atividade sexual e passou a recomendar o rastreio apenas a partir dos 21 anos de idade (ACOG, 2009). Na Europa, o rastreamento do cncer do colo do tero iniciado preferencialmente entre 25 e 30 anos de idade (ARByN et al, 2010), com algumas variaes regionais (ANTTILA et al, 2009). H menos evidncias objetivas sobre quando as mulheres devem encerrar a coleta de espcimes para exame citopatolgico no rastreamento do cncer do colo do tero. H uma tendncia de ampliar o intervalo entre as coletas em mulheres com idade mais avanada, como propem as recomendaes atuais da OMS. De qualquer forma, mesmo em pases com populao de alta longevidade, no h dados objetivos de que o rastreamento seja til aps os 65 anos (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010). Recomendaes: O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras o exame citopatolgico. O intervalo entre os exames deve ser de trs anos, aps dois exames negativos, com intervalo anual (A). O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j tiveram atividade sexual (A). Os exames devem seguir at os 64 anos e serem interrompidos quando, aps essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos (B).
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Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B).

Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria prvia de leses precursoras do cncer do colo uterino, contempladas nos captulos seguintes, ou nas situaes especiais, a seguir descritas.

Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como satisfatria ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi abolido (INCA, 2006).

Amostra insatisfatria para avaliao


considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada (SHIRATA et al, 1998): 1. Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao). 2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular.

Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre seis e 12 semanas com correo, quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio (A).

Amostra satisfatria para avaliao


Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso diagnstica. Clulas presentes na amostra Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero: Clulas escamosas. Clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial). Clulas metaplsicas.

Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obrigatria nos laudos citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. As clulas glandulares podem ter origem em outros rgos que no o colo do tero, o que nem sempre identificvel no exame citopatolgico. A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta objetivar a obteno de elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero. Uma metanlise de estudos que abordaram a eficcia de diversos dispositivos de coleta mostrou que o uso da esptula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de trs vezes a chance de obteno de clulas endocervicais (MARTIN-HIRSCH et al, 2000). Estudo realizado no Brasil, entre 1992 e 1996, mostrou que
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a deteco de NIC foi cerca de dez vezes maior no grupo em que as clulas da JEC estavam representadas (SHIRATA et al, 1998). A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel. muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a representatividade da JEC nos esfregaos cervicovaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os benefcios da preveno do cncer do colo do tero.

Recomendao: esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos (B). Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre) (A).

Situaes especiais
Gestantes
Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do tero ou seus precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal reflete a oportunidade do rastreio durante o pr-natal. Apesar de a juno escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocrvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime endocervical no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada (HUNTER; MONK; TEwARI, 2008).

Recomendao: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendaes de periodicidade e faixa etria como para as demais mulheres, sendo que a procura ao servio de sade para realizao de pr-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio (A).

Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses precursoras do cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de cncer (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2006, 2010). O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnsticos desnecessrios. Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder estrogenizao local ou sistmica. fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado, em todas as faixas etrias, com a ausncia ou irregularidade do rastreamento (SASLOw et al, 2002). O seguimento de mulheres na ps-menopausa deve levar em conta seu histrico de exames. Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres (A). Se necessrio, proceder estrogenizao prvia realizao da coleta, conforme sugerido adiante (vide Captulo 2 - Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao) (B).
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Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do tero devido histerectomia por condies benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por mil exames realizados (USA/NCI, 2011).

Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia de diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser excludas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (A). Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher dever ser acompanhada de acordo com a leso tratada (A).

Mulheres sem histria de atividade sexual


Considerando os conhecimentos atuais em relao ao papel do HPV na carcinognese do cncer do colo uterino e que a infeco viral ocorre por transmisso sexual, o risco de uma mulher que no tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia desprezvel.

Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus precursores nesse grupo de mulheres (D).

Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido associados maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo. A prevalncia da infeco pelo HPV e a persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse grupo de mulheres. Em mulheres infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente da contagem de clulas CD4+ e leses precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em mulheres no infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes, tratadas adequadamente com terapia antiretroviral de alta atividade (HAART), apresentam histria natural semelhante s demais mulheres (Australian Government/National Health and Medical Research Council, 2005). Existem questionamentos quanto eficcia do exame citopatolgico em mulheres infectadas pelo HIV, pela maior prevalncia de citologias com atipias de significado indeterminado e maior frequncia de infeces associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam a complementao colposcpica (BOARDMAN; KENNEDy, 2008). consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006). Diretrizes americanas recomendam a coleta anual da citologia aps duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia e encaminhar para colposcopia a cada seis meses (ACOG, 2009). Tambm, considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar inflamao acentuada ou alteraes celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps tratamento adequado (USA/ CDC, 1998; USA. USPHS/IDSA, 1999).
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Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupresso (B). Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses (B).

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Captulo 2 exame citopatolgico normal


Resultado normal
Dentro dos limites da normalidade no material examinado
Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado visa a estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame (DAVE y et al, 2002). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).

Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas)


Inflamao sem identificao de agente
Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ao de agentes fsicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos e qumicos, como medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vaginal sobre o epitlio glandular (GHORAB; MAHMOOD; SCHINELLA, 2000; MALIK et al, 2001). Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em decorrncia do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em clulas endometriais e mesmo endocervicais (AGARwAL; SHARMA; ACHARyA, 2004; HUGHES et al, 2005). Casos especiais com alteraes citolgicas do tipo exsudato so observados (HALFORD, 2002). O Papanicolaou apresenta evidentes limitaes no estudo microbiolgico, de forma que tais alteraes podem se dever a patgeno no identificado. Os achados colposcpicos comuns so ectopias, vaginites e cervicites (MALIK et al, 2001; HALFORD, 2002).

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do exame ginecolgico (B). Havendo queixa clnica de leucorreia, a paciente dever ser encaminhada para exame ginecolgico. O tratamento deve seguir recomendao especfica.

Resultado indicando metaplasia escamosa imatura


A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos buscando caracterizar que esta apresentao considerada como do tipo reparativa (MALIK et al, 2001).

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).

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Resultado indicando reparao


Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser originado por quaisquer dos agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do processo inflamatrio (MALIK et al, 2001).

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).

Resultado indicando atrofia com inflamao


Na ausncia de atipias, um achado normal do perodo climatrico e somente demanda ateno ginecolgica caso esteja associado a sintomas como secura vaginal e dispareunia. No foram encontradas evidncias para embasar uma conduta para melhorar a qualidade do esfregao. Por outro lado, foram encontradas evidncias de qualidade para tratamento da vaginite atrfica, favorecendo o tratamento tpico com estrognios conjugados por quatro semanas (LyNCH, 2008; AL-BAGHDADI; EwIS, 2009; CHOLLET et al, 2009). Na discusso da melhor recomendao, optou-se pela experincia dos colposcopistas consultados.

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico. Na eventualidade do laudo do exame citopatolgico, mencionar dificuldade diagnstica decorrente da atrofia, deve ser prescrito um preparo estrognico seguindo esquemas descritos a seguir, utilizados para tratamento da colpite atrfica, e a nova citologia ser coletada sete dias aps a parada do uso (B). O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado pela administrao vaginal de creme de estrognios conjugados, 0,5 g (0,3 mg) (RAyMUNDO et al, 2004; BACHMANN et al, 2008; BACHMANN et al, 2009) ou de creme de estriol, 1 g (CARDOZO et al, 1998; LyNCH, 2008; AL-BAGHDADI; EwIS, 2009; CHOLLET et al, 2009). Ambas as drogas devem ser utilizadas, de preferncia noite, por um a trs meses, em dois esquemas alternativos: durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias. Apesar das evidncias favorveis s duas possibilidades teraputicas, no foram encontrados estudos comparativos que permitam recomendar preferencialmente uma das duas. Na situao em que contraindicado o uso de estrognios conjugados, parece recomendvel o uso de estriol (B). Devido absoro sistmica do estrognio tpico ser mnima, no h contraindicao do uso do mesmo nas mulheres com histria de carcinoma de mama. O esquema recomendado o mesmo utilizado para as demais mulheres, como descrito acima (DERZKO; ELLIOT; LAM, 2007) (B). Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase, como os utilizados no tratamento do cncer de mama, a terapia com estrognios para a melhora da vaginite atrfica est contraindicada (KENDALL et al, 2006) (D).

Resultado indicando radiao


Este achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por radioterapia para cncer do colo uterino (CHIEN et al, 2005; ZANNONI; VELLONE, 2008). O tratamento radioterpico prvio deve ser mencionado na requisio do exame.

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).


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Achados microbiolgicos: - Lactobacillus sp. - Cocos. - Outros bacilos. So considerados achados normais. Fazem parte da microbiota e, na ausncia de sinais e sintomas, sua presena no caracteriza infeco que necessite de tratamento (AGARwAL; SHARMA; ACHARyA, 2004).

Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). A paciente com sintomatologia, como corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica (B).

Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, gestantes, na ps-menopausa e imunossuprimidas com alteraes celulares benignas no demandam recomendaes especiais.

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Referncias
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Captulo 3 atipias de significado indeterminado em clulas escamosas


O Sistema Bethesda foi criado em uma reunio de especialistas em 1988, na cidade de Bethesda (Maryland, EUA), com o intuito de uniformizar a terminologia para laudos citopatolgicos. O principal objetivo era estabelecer normas de classificao citolgica para reduzir as dvidas diagnsticas entre alteraes celulares benignas e realmente atpicas (VEIGA et al, 2006). O termo atipias de significado indeterminado (do ingls ASCUS atypical squamous cells of undetermined significance) foi introduzido nesta classificao, sendo definido como achados citolgicos caracterizados pela presena de alteraes celulares insuficientes para o diagnstico de leso intraepitelial (National Cancer Institute, 1989). Como a nova categoria apresentava limitaes por no definir se as alteraes citolgicas eram reparativas ou neoplsicas, houve uma reviso dessa classificao em 2001. Essa categoria foi reclassificada em ASC-US clulas escamosas atpicas de significado indeterminado e ASC-H clulas escamosas atpicas no podendo se excluir leso de alto grau (SOLOMON et al, 2002). Essa subclassificao foi discutida e adotada pela Sociedade Brasileira de Citopatologia a partir de 2002, com as seguintes categorias: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsico, em correspondncia com a classificao ASC-US de Bethesda, e em clulas escamosas atpicas de significado indeterminado em que no se pode afastar leso de alto grau, correspondendo a ASC-H (INCA, 2006). Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia citolgica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo do tero. Segundo dados registrados no SISCOLO em 2009 (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010), no Brasil, o diagnstico citolgico de ASC representou 1,4% de todos os exames realizados e 53,5% de todos os exames alterados.

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas


A prevalncia desse diagnstico citolgico no Brasil foi de 1,2% dentre todos os exames realizados e de 46% considerando-se apenas os resultados alterados em 2009 (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). A reviso das diretrizes brasileiras na conduta de citologias com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas, envolveu uma reviso das literaturas nacional e internacional, com o objetivo de se verificar a probabilidade de as mulheres com esse laudo citolgico serem portadoras de leso mais grave (leso precursora ou cncer cervical). Estudos mostram a prevalncia de HSIL e cncer cervical em cerca de 10% das mulheres com citologia de ASC-US (KULASINGAM et al, 2006). Estudo realizado em mulheres atendidas pelo SUS, na cidade do Rio de Janeiro (CyTRyN et al, 2009), mostrou uma prevalncia de 1,85% de NIC II e III quando lhes foi atribudo esse diagnstico citopatolgico. Segundo o ACOG, o diagnstico ASC-US representa a alterao citolgica mais comum nos Estados Unidos, respondendo por 4,4% de todos os diagnsticos citopatolgicos. Entre as mulheres com este diagnstico, observada prevalncia de NIC II e III em 6,4% a 11,9% dos casos e de 0,1% a 0,2% de cncer (ACOG, 2008). A reprodutibilidade deste diagnstico citopatolgico pobre, e estudos interobservadores demonstram concordncia entre citopatologistas, variando de 35% a 45% (American Society of Cytopathology, 2010).
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Baseando-se nesse fato e na correlao com doena de baixa gravidade para a maioria das mulheres, uma conduta conservadora, pouco invasiva, recomendvel. Fatores como a idade da mulher e a realizao de rastreio citolgico prvio devem ser considerados nessa deciso. Alm desses aspectos, deve-se considerar que a leso invasora do colo do tero claramente mais prevalente na quarta e quinta dcadas de vida da mulher, o que justifica um rastreamento mais intenso da doena (SCHIFFMAN et al, 2007). Observa-se similaridade de recomendaes de conduta frente a uma mulher com ASC-US quando se consideram as diretrizes construdas para a Frana (France/ANAES, 2002), Reino Unido (United Kigndom/ NHS Cancer Screening Programmes, 2004), Austrlia (Australian Government/National Health and Medical Research Council, 2005), Nova Zelndia (New Zealand/Ministry of Health/National Screening Unit, 2008) e Estados Unidos (ACOG, 2008). Uma reviso e uma anlise crtica dessas diretrizes apontaram a convergncia de recomendaes de repetio da citologia entre seis e 12 meses. Na Nova Zelndia, utilizam o ponto de corte de 30 anos para determinar o intervalo de 12 meses para repetio da citologia em funo de evidncias de que o tempo mdio para clareamento da infeco pelo HPV de seis a 18 meses. E, como a infeco pelo HPV oncognico mais persistente nas mulheres com 30 anos ou mais, essas tm maior probabilidade de apresentarem leses pr-invasivas (New Zealand/Ministry of Health/National Screening Unit, 2008). O encaminhamento para a colposcopia determinado caso esse resultado seja mantido. Alguns pases recomendam a utilizao do teste de identificao para HPV oncognico que, caso positivo, critrio para encaminhamento para colposcopia. Todavia essa proposta no se aplica nossa realidade, em funo do alto custo do teste no mercado brasileiro e pelo fato de que a repetio do exame citopatolgico cumpre o objetivo de identificar as mulheres que realmente precisam de colposcopia (RUSSOMANO; MONTEIRO; MOUSINHO, 2008). A baixa prevalncia de leses pr-invasivas em mulheres com esse diagnstico citopatolgico desaconselha uma abordagem do tipo ver-e-tratar (wRIGHT et al, 2007).

Recomendaes: diante de um resultado de exame citopatolgico de ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos ou mais ser a repetio do exame citopatolgico em um intervalo de seis meses, precedida, quando necessrio, do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com preparo estrognico aps a menopausa, na Unidade da Ateno Primria. Para as mulheres com idade inferior a 30 anos, a repetio da colpocitologia est recomendada no intervalo de 12 meses (B). Se dois exames citopatolgicos subsequentes na Unidade da Ateno Primria, com intervalo de seis meses (ou 12 meses se com menos de 30 anos), forem negativos, a paciente dever retornar rotina de rastreamento citolgico trienal, porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for igual ou mais significativa, a paciente dever ser encaminhada Unidade de Referncia para colposcopia (B). Se houver um novo resultado diferente de ASC-US, a investigao dever ser direcionada para o novo resultado (A). Na colposcopia sem alteraes, o retorno ao rastreio na unidade primria est recomendado com intervalo semestral ou anual dependendo da faixa etria (B). Na colposcopia com alteraes, deve-se realizar a bipsia (A). Em caso de aspecto colposcpico de baixo grau, a paciente poder ser apenas acompanhada, considerando-se outros fatores como idade, rastreio prvio e passado de doena cervical de baixo ou alto graus (B). Considerando-se a baixa prevalncia de doena de alto grau e cncer nessas mulheres, a conduta ver-e-tratar inaceitvel (D). Se, na bipsia, o resultado for de leso intraepitelial de alto grau ou cncer, a conduta ser especfica para esse resultado (vide Captulos 7 e 8) (A). As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-US so apresentadas na Figura 1.

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Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas (ASC-US)

30 anos ou mais?
Sim No

Repetir citopatolgico em 6 meses

Repetir citopatolgico em 12 meses

Novo resultado normal?

No

Sim

Colposcopia

Repetir citopatolgico em 6 meses (ou 12, se menos de 30 anos)

2 citologia = ASC-US?

2 exames consecutivos normais?

No

Sim

No

Sim

Conduta especfica frente ao novo resultado

Alterao colposcpica presente?

Rastreio trienal

Sim

No

Bipsia

Leso intraepitelial ou cncer?

No

Sim

Conduta especfica

Figura 1 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-US

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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Nos primeiros anos de atividade sexual, a maior parte das alteraes citopatolgicas corresponde apenas ao efeito citoptico da infeco pelo HPV, que apresenta frequente remisso espontnea. Assim, no se justifica uma intensificao no rastreio de leses precursoras ou cncer cervical neste momento (SCHIFFMAN et al, 2007; FLETCHER; wILKINSON; KNAPIK, 2009). A prevalncia de infeco por HPV neste grupo alta e o resultado positivo no indica maior risco de leso pr-invasiva (ACOG, 2008). Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem essas mulheres com esse diagnstico citolgico.

Recomendao: se a mulher at 20 anos tiver sido submetida ao exame citopatolgico e apresentar alterao sugestiva de ASC-US, dever ser mantida em acompanhamento citopatolgico anual at a regresso das alteraes por um perodo de at dois anos (B). Pode-se considerar regresso quando ocorrerem duas citologias consecutivas negativas (A). Em caso de persistncia aps este perodo ou de citologia com alteraes mais relevantes, a mulher at 20 anos dever ser encaminhada colposcopia, segundo as recomendaes para as demais mulheres nessa situao (B). A utilizao de teste de HPV nessa populao considerada inaceitvel (D).

Gestantes
A incidncia do cncer do colo do tero na gestao rara, ocorrendo de um a 15 casos para 10 mil gestaes (BOND, 2009) e, sendo assim, a abordagem na citologia de ASC-US no deve ser diferente na gestante (I).

Imunossuprimidas
Existem evidncias de que o clareamento da infeco por HPV em pacientes infectadas pelo vrus HIV mais lento, o que favorece maior incidncia de leses cervicais mais graves (KOSHIOL et al, 2006). Duerr et al. (2006) mostraram, em estudo comparativo, que mulheres infectadas pelo HIV (principalmente aquelas com contagem de clulas CD4+ menores do que 200 clulas/mm3) com diagnstico citopatolgico equivalente (ASCUS) tinham maior percentual de progresso para leso intraepitelial, em menor perodo de tempo (12 meses), quando comparado s no infectadas. Existe consenso de que mulheres imunossuprimidas tm, em geral, maior probabilidade de apresentarem leses pr-invasivas, motivando recomendaes diferenciadas de rastreio (USA/CDC, 2006; ACOG, 2009).

Recomendao: mulheres imunodeprimidas com esse resultado citolgico devem ser encaminhadas para colposcopia j no primeiro exame alterado, segundo as recomendaes para as demais mulheres nessa situao (B).

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Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau
A prevalncia desse diagnstico citolgico no Brasil foi de 0,2% dentre todos os exames realizados e de 7% considerando-se apenas os resultados alterados em 2009 (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). Estudos revelam prevalncia de leso de alto grau entre 12,2% e 68% e de cncer em torno de 1,3% a 3% nas mulheres com citologia de ASC-H (SELVAGGI, 2003; ALLI; ALI, 2003; LOURO et al, 2003; DUNCAN; JACOB, 2004; SIMSIR et al, 2006). No nico artigo original publicado no Brasil, a prevalncia de leso intraepitelial de alto grau (NIC II/III) entre usurias do SUS com esse diagnstico citolopatolgico foi de 19,29%. Nenhum caso de cncer cervical foi identificado (CyTRyN et al, 2009). Uma reviso de recomendaes internacionais (RUSSOMANO; MONTEIRO; MOUSINHO, 2008) registrou que o encaminhamento dessas pacientes para colposcopia a conduta padro na Frana, Reino Unido, Austrlia, Nova Zelndia, Estados Unidos e Canad, considerando-se o maior risco de presena de leses intraepiteliais ou invasoras. Saad et al. (2006) observaram maior frequncia de citologia com resultado de ASC-H nas mulheres na perimenopausa. Os autores identificaram 6% de casos de leses de alto grau em um grupo de pacientes na ps-menopausa e em 22% nas pacientes estudadas na pr-menopausa. O uso do teste de HPV oncognico poderia contribuir na avaliao das mulheres com colposcopia insatisfatria sem alteraes ou com achados colposcpicos menores, pois a ausncia de HPV oncognico assegura a inexistncia de leses precursoras ou cncer cervical (BANDyOPADHyAy et al, 2008). Todavia, no existem estudos de custo-efetividade que demonstrem a vantagem dessa prtica frente ao seguimento com a citologia onctica.

Recomendaes: todas as mulheres com laudo citopatolgico de ASC-H devem ser encaminhadas unidade secundria para colposcopia (A). Realizada a colposcopia, deve-se considerar se satisfatria ou insatisfatria. Para as mulheres em que o exame for satisfatrio e sem alteraes colposcpicas, uma nova citologia dever ser obtida em seis meses, na unidade secundria, e dever retornar unidade primria aps duas citologias negativas seguidas (B). No resultado de citologia, quando se mantm o mesmo diagnstico ou mais grave, mesmo na ausncia de achados colposcpicos, recomendvel a Exrese da Zona de Transformao (EZT) (B). Na presena de alteraes colposcpicas, deve-se proceder biopsia (B). Caso seja confirmada a presena de NIC II/III ou cncer, dever ser seguida recomendao especfica para esses diagnsticos (A). Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou compatvel com NIC I, em colposcopia satisfatria, uma nova citologia dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar unidade primria aps duas citologias negativas seguidas (B). Nos casos em que o exame colposcpico insatisfatrio e no revela alteraes, dever ser colhida nova citologia endocervical (B). Se a nova citologia mantiver o mesmo resultado ou mostrar leso de alto grau ou suspeita de cncer, recomendvel a conizao para diagnstico (B). Caso a nova citologia seja negativa, uma nova citologia dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar unidade primria aps duas citologias negativas seguidas (B). Alternativamente a uma nova citologia, quando for possvel, poder ser solicitada a reviso da lmina para ser observada por outro laboratrio ou por outros profissionais no mesmo laboratrio. O resultado dessa reviso ser considerado como um novo resultado (I). Caso a reviso seja negativa, a usuria dever retornar ao rastreio habitual na ateno primria (A). Se o diagnstico de reviso mantiver o mesmo resultado ou alterao mais grave (leso de alto grau ou suspeita de cncer), recomendvel a conizao para diagnstico (B).
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Se presente alterao colposcpica, mesmo no exame insatisfatrio, deve ser realizada bipsia (B). Sendo confirmada a NIC II/III ou cncer, deve-se seguir conduta especfica para esses diagnsticos (A). Caso contrrio, dever manter seguimento com exame citopatolgico (B). Na persistncia desse diagnstico ou outro mais relevante, a paciente deve ser submetida conizao (B). Com o resultado negativo, aps dois exames consecutivos negativos, a paciente dever retornar ao rastreio trienal (B). Nos casos de bipsia positiva para NIC II/III ou cncer, a conduta ser especfica (A). recomendvel o preparo com estrognio em pacientes no climatrio para o seguimento citolgico (vide Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao) (B). As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-H so apresentadas na Figura 2.

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau (ASC-H)

Colposcopia

Colposcopia satisfatria? Alterao colposcpica presente?


Sim No Sim No

Alterao colposcpica presente?


No Sim

Bipsia
No

Repetir citopatolgico em 6 meses

Citologia endocervical

Bipsia

NIC 2-3 ou cncer?

Novo resultado normal ou ASC-US?


No Sim No Sim

ASC-H, AGC, HSIL ou cncer?

NIC 2-3 ou cncer?

No

No

Repetir citopatolgico em 6 meses

Sim

Sim

2 exames consecutivos normais?

No

ASC-H, AGC, HSIL ou cncer?

Sim Sim No

Conduta especfica

EZT

Rastreio trienal

Conizao

2 exames consecutivos normais?

Conduta especfica

Sim

Figura 2 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-H

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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Existem evidncias de maior probabilidade de regresso das leses pr-invasivas nessa faixa etria (MOSCICKy, 2008), o que indica a possibilidade de uma conduta mais conservadora. Como mencionado anteriormente, apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem essas mulheres com tal diagnstico citolgico.

Recomendaes: a conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia, no deve ser diferente para essa faixa etria, mas achados negativos ou menores na colposcopia podem indicar seguimento citolgico com intervalo de 12 meses (A). Nos casos de achados colposcpicos maiores, a mulher at 20 anos pode ser submetida bipsia, e a conduta deve ser seguida de acordo com o resultado histopatolgico (A).

Gestantes
Onuma et al. (2006) mostraram prevalncia de 13% de NIC II/III em gestantes com diagnstico citopatolgico de ASC-H e chamaram a ateno para o fato de que o maior nmero de clulas metaplsicas na gestao poderia mimetizar esse diagnstico. Outras evidncias demonstram que o tratamento da leso pr-invasiva durante a gestao pode ser adiado com segurana at o puerprio (PATTON et al, 2008), apontando para a possibilidade de aguardar esse perodo para uma abordagem invasiva.

Recomendaes: a conduta para a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento para a colposcopia e para a realizao da bipsia, apenas se houver suspeita de leso invasora (A). Assim, a paciente dever ser reavaliada em dois meses aps o parto na unidade secundria, para confirmao diagnstica e deciso teraputica (A).

Imunossuprimidas
A prevalncia de leses pr-invasivas em mulheres imunodeprimidas mais alta do que a observada em mulheres imunocompetentes, principalmente em pacientes com nveis de CD4 abaixo de 200/mm3 (FIRNHABER et al, 2010). A falta de artigos publicados impediu a identificao de evidncias para uma conduta diferenciada em pacientes imunossuprimidas. Foi encontrado apenas um artigo publicado que avalia a prevalncia de leses intraepiteliais em pacientes infectadas pelo HIV com citologia de ASC-H, o qual pode estar sujeito a vis de seleo. Este estudo mostra 1,9% de laudo citolgico de ASC-H em um grupo de pacientes acompanhadas na frica do Sul, sendo que, destas, 38,5% tinham NIC II e 30,8% apresentaram NIC III. No houve casos de leso invasiva (MICHELOw et al, 2010).

Recomendao: a conduta com a paciente infectada pelo HIV ou com outra forma de imunossupresso no deve ser diferente das demais (B).

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Referncias
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Captulo 4 atipias de significado indeterminado em clulas glandulares


Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas e Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau
A prevalncia desses diagnsticos citolgicos no Brasil foi de 0,13% entre todos os exames satisfatrios realizados e de 4,6% considerando-se apenas os resultados alterados em 2009 (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). Buscando a prevalncia desses diagnsticos em outros pases, encontrou-se que, na Blgica, clulas AGC so diagnosticadas em 0,1% das citologias (ARByN et al, 2011). Em outras publicaes, esses valores oscilam entre 0,08% e 0,81% (CAMPANER et al, 2007). Apesar da baixa prevalncia de clulas glandulares atpicas, esse diagnstico se torna muito importante pela alta frequncia da associao com alteraes neoplsicas como neoplasia intraepitelial escamosa, AIS e adenocarcinoma invasor do colo e do endomtrio e, mais raramente, com neoplasias extrauterinas. Outros achados benignos como adenose vaginal, plipos endometriais e endocervicais, quadros inflamatrios e alteraes reativas tambm podem ser responsveis por essas atipias celulares (KUMAR et al, 2009). A nomenclatura brasileira para laudos cervicais (INCA, 2006) estabeleceu as categorias diagnsticas de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas e em que no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau3, que podem ser consideradas anlogas s categorias de clulas glandulares atpicas sem outra especificao e favorecendo neoplasia, utilizadas no Sistema Bethesda (DUNTON, 2008; ZHAO et al, 2009). O Sistema Bethesda ainda prev a possibilidade de especificar se as atipias celulares so em clulas endocervicais ou clulas endometriais (SOLOMON et al, 2002). Considerando o conjunto de atipias em clulas glandulares, temos uma associao com NIC II, III ou cncer de 15% a 56% dos casos, sendo as NIC mais comuns e associadas s pacientes com menos de 40 anos e as neoplasias invasivas mais associadas s pacientes acima dessa idade (DUNTON, 2008). Entre as atipias em clulas glandulares sem especificao, o equivalente s AGC possivelmente no neoplsicas, foi encontrada associao com doena (NIC II ou mais grave) em 29% dos casos. J nas atipias glandulares favorecendo neoplasia, o equivalente s AGC, em que no se pode excluir leso de alto grau, esse percentual chegou a 57% (SCHEIDEN et al, 2004; wANG; wANG; LIU, 2009; ADHyA et al, 2009). Um fato a ser considerado que dificulta o diagnstico das leses glandulares durante a colposcopia a existncia de significativo percentual de leses multifocais e ausncia de aspectos sugestivos de leses dessa natureza (CULLIMORE, 2003). Outro aspecto clinicamente relevante que as patologias endometriais, possivelmente encontradas em pacientes com esse diagnstico citolgico, so mais frequentes em pacientes com mais de 35 anos e naquelas
3 Para efeito de simplificao e considerando que as recomendaes a seguir no diferenciam esses dois diagnsticos, ser utilizada a abreviao AGC, para defini-las de forma genrica.

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mais jovens que apresentam sangramento uterino anormal, anovulao crnica e obesidade, o que aponta para a necessidade de investigao endometrial nessas situaes (IRAM; MUSONDA; EwIES, 2010). A presena de DNA-HPV oncognico mostrou associao com doena (NIC II ou mais grave) em 40% dos casos, contra 4%, quando o teste foi negativo, apontando para uma possvel aplicao na investigao dessas mulheres. Todavia no existem estudos de custo-efetividade que demonstrem superioridade desse teste em relao a outras estratgias diagnsticas. Ainda, quando as atipias descritas estiverem referidas a clulas endometriais, ovarianas ou de trompas, o teste de DNA-HPV no oferece qualquer vantagem (RABELO-SANTOS et al, 2009; SHARPLESS; OSULLIVAN; SCHNATZ, 2009). Recomendaes de condutas diferentes para clulas glandulares atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas e para aquelas em que no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau parecem no se justificar at o momento, considerando que a utilizao de vrias estratgias de abordagens iniciais semelhantes tem se mostrado eficaz no diagnstico das neoplasias associadas a esse diagnstico citopatolgico (DERCHAIN et al, 2004). Alguns estudos vm tentando definir novas estratgias de investigao para populao de maior risco, separando por tipos de atipias celulares, idade e status de HPV (RABELO-SANTOS et al, 2009), porm no se encontrou consistncia suficiente para consider-los nestas recomendaes. Na avaliao do canal endocervical, a citologia obtida por escovado e disposta em lmina nica tem demonstrado desempenho diagnstico superior ao raspado endocervical obtido por curetagem. Alm disso, esse ltimo mtodo costuma fornecer menor percentual de material adequado para diagnstico (MAKSEM, 2006). Recomendaes: pacientes com diagnstico citolgico de AGC devem ser encaminhadas para colposcopia (A). Na colposcopia, deve ser realizada coleta de material para citologia do canal cervical (A). recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em pacientes acima de 35 anos (A). Abaixo dessa idade, a investigao endometrial dever ser realizada se presente sangramento uterino anormal (A). A investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos em que, persistente o diagnstico de AGC, ao final da investigao no for possvel concluir pelo diagnstico de doena do colo do tero, independente da idade (I). Durante a colposcopia, se encontradas alteraes, quaisquer que sejam, deve ser realizada a bipsia (A). Caso o exame histopatolgico dessa bipsia seja compatvel com AIS/invasor, seguir recomendaes especficas (vide adiante) (A). No caso de diagnstico de NIC II ou III, deve-se buscar excluir doena glandular, considerando o diagnstico da citologia endocervical, colhida no momento da colposcopia, e outros exames solicitados para avaliao de endomtrio ou outros rgos plvicos (A). Independente do diagnstico de doena escamosa, nos casos em que a nova citologia mantiver o diagnstico de AGC, recomendvel a conizao do colo, de preferncia por meio de uma tcnica que produza um espcime ntegro para adequada avaliao de margens (A). Se a nova citologia sugerir doena escamosa ou for negativa, seguir recomendao especfica para o diagnstico obtido pela bipsia ou pela nova citologia (o que for mais grave) (A). Caso o resultado da bipsia seja negativo, ou na ausncia de leso colposcpica, considerar o diagnstico da nova citologia para definio de conduta (A). Caso mantenha o diagnstico de AGC, recomendvel a conizao do colo (A). Se a citologia colhida no mesmo momento da colposcopia for negativa, dever dar-se seguimento com citologia semestral na unidade secundria. Aps dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar ao rastreio trienal (B). Nos casos de persistncia de AGC, em que no foi possvel concluir um diagnstico de patologia no colo, mesmo com ultrassonografia normal, estar indicada a avaliao histolgica endometrial (B). As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so apresentadas na Figura 3.
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Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas ou quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau (AGC)

Colposcopia e escovado endocervical (e avaliao endometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal) Observao: a investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos em que, ao final da investigao, no foi possvel concluir pelo diagnstico de doena do colo do tero, independente da idade.

Alterao colposcpica presente?


Sim No

Bipsia

AIS ou cncer?
No

Citopatolgico manteve AGC, AIS ou Adenocarcinoma (e ausncia de anormalidade extracervical)?


No

Bipsia = NIC II ou III?


No

Sim

Nova citologia positiva?


No

Sim

Sim

Repetir citopatolgico em 6 meses

4 exames consecutivos normais?


Sim No

Conduta especfica

Nova conduta em funo do resultado do exame citopatolgico (ou para doena extracervical)

ASC-H, AGC, HSIL, AIS ou cncer? Rastreio trienal


Sim

Conizao

No

Figura 3 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AGC

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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas
Mulheres at 20 anos4 e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma que as demais.

Gestantes Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D). A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).

4 Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.

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Referncias
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Captulo 5 atipias de origem indefinida


Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no neoplsicas e Clulas atpicas de origem indefinida, quando no se pode excluir leso de alto grau
A categoria origem indefinida foi introduzida na nomenclatura brasileira de laudos cervicais destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Essa categoria tem baixa prevalncia: segundo dados do SISCOLO (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010), foram registrados em 0,5% entre os exames alterados e em 0,015% entre todos os exames realizados. Sua abordagem pode ser direcionada para a conduta na presena de clulas escamosas atpicas ou de clulas glandulares atpicas, de acordo com os resultados dos exames citopatolgicos subsequentes. Foi encontrado apenas um estudo que tinha como objetivos investigar a importncia dessa categoria diagnstica e colaborar com a divulgao dessa nomenclatura. Nesse estudo, foram revistos casos de citologia com atipias de origem indefinida em dois centros (Santa Catarina e Paran). De 30 laudos, 23 foram recategorizados com outros diagnsticos (19 no poderiam ser caracterizados como de origem indefinida e quatro continham artefatos tcnicos). Dos sete casos que restaram, a anlise histolgica de espcimes obtidos mostrou quatro casos com leses glandulares, um caso com alterao escamosa e um com alteraes dos dois tipos celulares. A concluso do estudo foi de que o diagnstico de clulas atpicas de origem indefinida muito incomum e que uma cuidadosa reviso da lmina, na maioria dos casos, resultar no encontro de campos de atipias de clulas glandulares (mais provvel) ou mesmo escamosas (menos provvel), o que ser de grande benefcio para a paciente, uma vez que condutas para esses diagnsticos j esto mais bem estabelecidas. Foi sugerido pelos autores que a persistncia desse termo seja questionada nas futuras revises da Nomenclatura Brasileira para Laudos Colpocitolgicos (PINTO, 2006). Recomendaes: encaminhar para a unidade secundria para investigao (A). Alm da avaliao colposcpica, deve-se realizar a investigao de endomtrio e anexos por meio de exame de imagem em mulheres com mais de 35 anos, mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com sangramento uterino anormal (B). Em colposcopia satisfatria ou no, com achados sugestivos de leso intraepitelial ou cncer, realizar bipsia (A). Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou compatvel com NIC I, uma nova citologia dever ser obtida em trs meses na unidade secundria e dever retornar unidade primria aps duas citologias negativas seguidas (B). Se o diagnstico histopatolgico for NIC II ou mais grave, seguir recomendao especfica (A). Quando a colposcopia no apresentar leso, realizar imediatamente nova coleta de canal para exame citopatolgico (B). Nos casos em que a nova citologia definir a origem da alterao (escamosa ou glandular), a conduta ser de acordo com o novo resultado (B). Para o caso de o novo exame citopatolgico manter indefinio quanto origem, reiniciar a investigao em trs meses, incluindo a busca de patologia endometrial ou extrauterina (B). Quando, na investigao, for detectada patologia endometrial, esta dever ser tratada antes de nova colheita citolgica.
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As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de origem indefinida so apresentadas na Figura 4.

Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, gestantes e imunossuprimidas
A conduta em mulheres imunossuprimidas ou at 20 anos5 com citologia de clulas atpicas de origem indefinida no diferente das demais. As gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D). A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
Clulas atpicas de origem indefinida

Colposcopia (e investigao de endomtrio e anexos por meio de exame de imagem em mulheres com mais de 35 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com sangramento uterino anormal) Alterao colposcpica presente?
Sim No

Bipsia

Citologia endocervical
No

Observao: a investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos em que, ao final da investigao, no for possvel concluir pelo diagnstico de doena do colo do tero, independente da idade.

No

NIC II ou III ou cncer?

Define origem da atipia?

No

Repetir citopatolgico em 3 meses

Sim

2 exames consecutivos normais?

Sim

Sim

Rastreio trienal

Conduta especfica

Conduta especfica frente nova citologia

Figura 4 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de clulas atpicas de origem indefinida
5 Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.

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Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Sistema de Informao do cncer do colo do tero e Sistema de Informao do cncer de mama. Disponvel em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 (acessado em 21/12/2010). Pinto AP et al. Investigao do valor da categoria diagnstica de clulas epiteliais atpicas, de significado indeterminado, e origem indefinida da nomenclatura brasileira para laudos citopatolgicos cervicais. J Bras Patol Med Lab. 2006; 42(2):133-11.

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Captulo 6 leso intraepitelial de baixo grau


A prevalncia de LSIL6 foi de 0,8% entre todos os exames citopatolgicos realizados no Brasil em 2009. Considerando-se apenas os exames anormais, a prevalncia de LSIL foi de 31%, representando o segundo diagnstico citopatolgico mais frequente, demandando investigao ou acompanhamento adicional, precedida apenas pela categoria ASC-US (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). A reprodutibilidade interobservadores do diagnstico citopatolgico de LSIL considerada moderada (kappa 0,46 IC 95%: 0,44-0,48) (STOLER; SCHIFFMAN, 2001), o que pode justificar a existncia de leses mais graves entre pacientes com esse diagnstico citopatolgico. A prevalncia de leses pr-invasivas (NIC II/III) ou cncer, relatada na literatura, aps exame citopatolgico compatvel com LSIL, varia de 11,8% a 23,3% (CUZICK et al, 2008), o que aponta para a possibilidade de subdiagnstico no exame citopatolgico. A maioria dessas alteraes citolgicas regride espontaneamente, na medida em que espelha a manifestao morfolgica da infeco aguda e transitria pelo HPV (IARC, 2007). As condutas preconizadas internacionalmente para abordagem inicial de pacientes com diagnstico citopatolgico de LSIL variam entre o encaminhamento imediato para a colposcopia e a repetio da citologia em intervalos variveis, com encaminhamento para colposcopia caso o resultado subsequente mantenha atipia (Canada. Health Canada, 1998; France. ANAES, 2002; United Kingdom. NHS Cancer Screening Programmes, 2004; Australian Government/National Health and Medical Research Council, 2005; wright, 2007; New Zealand. Ministry of Health/National Screening Unit, 2008) . Evidncias obtidas em um grande ensaio clnico, conduzido nos Estados Unidos, sobre a melhor conduta em mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL ou ASCUS concluiu que, tanto o encaminhamento imediato para colposcopia como o seguimento citolgico, so condutas aceitveis nessa situao (ASCUSLSIL Triage Study ALTS Group, 2003). O encaminhamento imediato para colposcopia, como abordagem inicial de pacientes com diagnstico citolgico de LSIL, apoiado no argumento de que h, nesses casos, a possibilidade da presena de leses mais graves. Contudo, essa conduta desconsidera o conceito vigente de que a LSIL representa a manifestao citolgica da infeco causada pelo HPV, altamente prevalente e com potencial de regresso frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos (IARC, 2007). A compreenso da histria natural da infeco pelo HPV embasa o adiamento da investigao, evitando o sobrediagnstico ou sobretratamento induzido pela abordagem de leses que tendem regresso espontnea. Os estudos que buscam estabelecer o risco de progresso e a probabilidade de regresso de atipias citolgicas sofrem com vrias limitaes, relacionadas ao tamanho amostral e ao teste diagnstico; pois, se baseado na citologia, tm limitaes de acurcia e, se baseado em bipsia, pode ter havido mudana na histria natural da doena. Uma metanlise de estudos publicados aps 1970 estimou que 47,4% das LSIL regridem a exames normais aps 24 meses; mas, mais importante, apenas 0,2% das mulheres com esse diagnstico citolgico evoluem para o carcinoma invasor (MELNIKOw et al, 1998). O comportamento benigno desse grau de alterao, associado ao risco de ocorrncia de efeitos adversos psquicos (ROGSTAD, 2002) e fsicos, como hemorragia, infeco e desfechos obsttricos significativos (ARByN et al, 2008), tem levado a recomendaes mais conservadoras. Um ensaio clnico envolvendo mulheres brasileiras e canadenses demonstrou que o risco de progresso de NIC I comprovada por bipsia, em 18 meses, no era diferente em mulheres tratadas excisionalmente ou apenas seguidas com exame citopatolgico e colposcpico (ELIT et al, 2011).
6

Do ingls Low-grade intraepithelial neoplasia. Tambm utilizada a sigla LIEBG.

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A aplicao do teste de DNA-HPV, recomendada em outros pases em algumas situaes relacionadas a esse diagnstico citopatolgico (GUIDO et al, 2003), no tem se mostrado de utilidade significativa, uma vez que, na maioria dos casos, so encontrados HPV oncognico, no influenciando o manejo clnico (SCHIFFMAN; ADRIANZA, 2000). No foram encontradas evidncias da melhor rotina de seguimento aps tratamento de NIC I.

Recomendaes: mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL devem repetir o exame citopatolgico em seis meses na unidade de ateno primria (A). Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes dessa nova coleta (A). Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (B). Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar unidade de referncia para colposcopia (A). Na colposcopia, satisfatria ou insatisfatria, se presentes alteraes no colo do tero, deve-se realizar a bipsia (A), seguindo-se conduta especfica a partir do resultado do exame histopatolgico. Quando presentes alteraes menores, a bipsia poder ser dispensada, considerando-se outros fatores como idade menor do que 30 anos, rastreio prvio negativo e ausncia de histria de doena cervical de baixo ou alto grau. As pacientes no submetidas bipsia devem ser mantidas em seguimento com citologia e colposcopia semestral (B), seguindo-se conduta especfica a partir dos resultados subsequentes. Na colposcopia sem alteraes visveis, recomendado o controle citolgico semestral (B). O exame da vagina, embora rotineiro, deve ser enfatizado nessa situao (B). Aps dois exames citopatolgicos consecutivos negativos, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (A). Mantido o diagnstico citopatolgico de LSIL, a mulher dever continuar em seguimento citolgico at que os exames retornem normalidade (A). Caso, nesse seguimento, seja obtido um diagnstico mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC ou cncer), a conduta dever ser definida em funo desse novo resultado (A). Frente ao diagnstico histolgico de NIC I, recomenda-se o seguimento citolgico semestral ou anual (A). Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistncia da NIC I por 24 meses, a manuteno do seguimento citolgico ou tratamento so aceitveis (I). Se a opo for pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatria (zona de transformao completamente visvel), pode-se optar por mtodos destrutivos (eletrocauterizao, criocauterizao ou laserterapia) ou EZT (A). Nos casos de leso recorrente, o tratamento excisional se faz necessrio (A). Na colposcopia insatisfatria, a conizao estar indicada (B). As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de LSIL so apresentadas na Figura 5.

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Leso intraepitelial de baixo grau (LSIL)

Repetir citopatolgico em 6 meses

Mantm atipia?
Sim No

Colposcopia

Repetir citopatolgico em 6 meses

Alterao colposcpica?
Sim No Sim

Mantm atipia?

Bipsia

NIC II/III ou cncer?


No

Repetir citopatolgico em 6 meses


No

2 exames consecutivos normais?


No No Sim

Sim

Conduta conservadora ou tratamento

Opo por tratamento?


Sim

Colposcopia satisfatria?
No ou leso recorrente

Sim

Conduta especfica

Tratamento excisional

Tratamento destrutivo ou excisional

Rastreio trienal

Figura 5 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL

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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Nessa faixa etria, existem evidncias de maior incidncia, maior probabilidade de regresso de LSIL e raridade de leses invasivas, o que vem norteando recomendaes de conduta mais conservadora (MOSCICKI et al, 2004; wRIGHT et al, 2007). Nesse grupo de pacientes, foi observada regresso de LSIL em 60% dos casos em um perodo de 12 meses e de at 90% em trs anos. Tal fato, aliado a possveis danos decorrentes da investigao e tratamento de leses intraepiteliais, demonstra que a conduta deve ser expectante e menos invasiva (MOSCICKI et al, 2004). A alta prevalncia de DNA-HPV em adolescentes exclui a utilizao desse teste na prtica clnica. Cerca de 90% das infeces por HPV na adolescncia so transitrias e o HPV no mais detectado em at dois anos (BOARDMAN; KENNEDy, 2008). Recomendaes internacionais tm sido modificadas no sentido de evitar tratamentos desnecessrios (ACOG, 2008; APGAR, 2009). Apesar de as mulheres at essa idade no fazerem parte da faixa etria prioritria para o rastreamento do cncer do colo do tero, as recomendaes a seguir pretendem orientar os profissionais a como lidar com essa situao.

Recomendao: mulheres at 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatolgico e apresentem alteraes sugestivas de LSIL, devero repetir o exame citopatolgico a cada 12 meses, sendo referidas para colposcopia somente se houver persistncia desse diagnstico citopatolgico por 24 meses (A). A qualquer momento, caso apresentem citologia com alteraes mais graves, devero ser encaminhadas colposcopia (A). Frente ao diagnstico histolgico de NIC I em mulheres at 20 anos, o tratamento deve ser evitado e mantido o seguimento citolgico anual at que completem os 21 anos. Neste momento, devem ser abordadas como as demais mulheres (A). Mtodos excisionais no esto indicados antes dos 21 anos (D). As condutas recomendadas para as pacientes de at 20 anos com laudo citopatolgico de LSIL so apresentadas na Figura 6.

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Leso intraepitelial de baixo grau (LSIL) em mulheres com at 20 anos

Repetir exame citopatolgico a cada 12 meses

Mantm LSIL aps 24 meses ou apresenta alterao mais grave?


Sim

Observao: mulheres at esta idade no fazem parte da faixa etria prioritria para o rastreio do cncer do colo do tero. O fluxograma visa a, to somente, orientar os profissionais caso se deparem com uma mulher nesta situao.

Colposcopia

Alterao colposcpica?

Sim

No

Bipsia

NIC I?

Sim

No

Repetir citopatolgico entre 6 e 12 meses

NIC II ou cncer?

2 exames consecutivos normais?


No Sim No

Pesistncia por mais de 2 anos ou completou 21 anos?


Sim

Sim No

Opo por tratamento?


Sim

Rastreio trienal

Tratamento destrutivo ou excisional


No

Conduta especfica

Figura 6 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico de LSIL

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Gestantes
As mulheres gestantes com exame citopatolgico sugestivo de LSIL devero ser abordadas como as demais mulheres (A). Mulheres com 30 ou mais semanas de gestao devero ser encaminhadas para colposcopia somente aps trs meses do parto (B). S devero ser submetidas bipsia as gestantes com alteraes colposcpicas sugestivas de invaso (A). Pacientes gestantes com diagnstico histopatolgico de NIC I devem aguardar at trs meses aps o parto para reavaliao (A).

Mulheres na ps-menopausa
Essas pacientes, em razo da deficincia de estrognio, sofrem alteraes celulares importantes no colo uterino e vagina. Essas alteraes citopatolgicas incluem halos perinucleares, variaes no tamanho do ncleo e multinucleao. A terapia atravs de estrognio tpico melhora a qualidade do exame citolgico (BOARDMAN; KENNEDy, 2008).

Recomendaes: mulheres na ps-menopausa com diagnstico citopatolgico de LSIL devem ser abordadas como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrfica (vide Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao ).

Imunossuprimidas
As evidncias sugerem que, diante de qualquer anormalidade citolgica, mulheres imunossuprimidas

devem ser encaminhadas imediatamente para colposcopia (ACOG, 2010).

Recomendaes: mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV, transplantadas, com doenas autoimunes ou em uso de drogas imunossupressoras, devem ser encaminhadas para colposcopia aps o primeiro exame citopatolgico mostrando LSIL (B). As leses persistentes devem ser tratadas excisionalmente (EZT no caso das mulheres com zona de transformao ectocervical ou que no ultrapassa o primeiro centmetro do canal endocervical, ou conizao, naquelas que a zona de transformao no completamente visvel) (A). O seguimento ps-tratamento pode ser anual e deve incluir citologia e colposcopia por dois anos, passando a citolgico anual aps esse perodo (I).

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Referncias
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Captulo 7 leso intraepitelial de alto grau


A prevalncia desse diagnstico citopatolgico no Brasil foi de 0,25% de todos os exames realizados e 9,7% de todos os exames alterados (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citolgico de leso intraepitelial de alto grau (LIAG) apresentam confirmao histopatolgica deste grau de doena e 1% a 2% tero diagnstico histopatolgico de carcinoma invasor (LAVERTy et al, 1988; KINNEy et al, 1998; MASSAD; COLLINS; MEyER, 2001). consenso que as leses pr-invasivas devem ser tratadas para impedir sua progresso para o carcinoma invasor (McCREDIE et al, 2008). Os mtodos excisionais tm a vantagem de excluir a microinvaso e a invaso no suspeitada pela citologia ou colposcopia, possibilitar o diagnstico de algumas leses pr-invasivas glandulares e, ainda, pressupor a retirada de toda a leso, quando h relato de margens de resseco livres de doena (PRENDIVILLE, 2003; SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003). Na abordagem das mulheres com esse diagnstico citopatolgico, uma estratgia vantajosa, adotada no Brasil desde as recomendaes anteriores, a denominada ver-e-tratar (INCA, 2006). Essa consiste na realizao do diagnstico e do tratamento em uma nica visita, realizado em nvel ambulatorial, por meio da exrese da EZT, sob viso colposcpica e anestesia local. Comparado abordagem com bipsia prvia, em ensaio clnico controlado, o mtodo ver-e-tratar foi considerado vivel e com boa aceitabilidade (BERDICHEVSKy; KARMIN; CHUANG, 2004). Alm disso, reduz o tempo entre a captao e o tratamento (MONTEIRO et al, 2009), possibilitando menor perda de seguimento, ansiedade, custos e bipsias desnecessrias. A desvantagem desse mtodo o potencial para tratamentos desnecessrios (PRENDIVILLE, 2003), todavia essa ocorrncia muito reduzida se seguidas aquelas recomendaes, ou seja, exame citopatolgico com diagnstico de HSIL e colposcopia com alteraes maiores, sugestivas de NIC II ou III (INCA, 2006). Entre os mtodos excisionais, a EZT pode ser realizada nas seguintes situaes (PRENDIVILLE, 2003; SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003): Leso restrita ao colo do tero. Colposcopia satisfatria com JEC no mximo at o primeiro centmetro do canal endocervical. Ausncia de suspeita de invaso ou doena glandular.

Os riscos de complicaes da EZT so o sangramento excessivo e a infeco ps-operatria, que podem ser reduzidos com a adequada seleo de pacientes. Assim, a EZT deve ser evitada na vigncia de processo infeccioso, hipertenso arterial descontrolada, suspeita de gravidez e em pacientes com histria de possvel distrbio da coagulao (PRENDIVILLE, 2003; SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003). Na impossibilidade de realizao da EZT ou quando o objetivo abordar a doena do canal endocervical, o mtodo excisional de preferncia deve ser a conizao. Esta pode ser realizada por qualquer dos mtodos correntes, na dependncia dos recursos disponveis e da experincia do cirurgio, devendo retirar 2 cm a 2,5 cm de canal endocervical (PRENDIVILLE, 2003). Na opo de tratamento, deve-se considerar que muitas leses precursoras (NIC II/III) podem ser circundadas por leses de menor gravidade e, algumas vezes, essas alteraes se estendem vagina. Nesses casos, o tratamento deve ser direcionado para a leso de maior gravidade, usualmente ocupando a zona de transformao, e o restante da rea de alteraes menores pode ser destruda ou deixada sem tratamento (PRENDIVILLE, 2003). Outra situao a possibilidade de presena de alterao colposcpica sugestiva de invaso. Nesse caso, a realizao da bipsia, se confirmada a leso invasiva, dispensaria a EZT ou a conizao. Apesar da conhecida limitao da bipsia dirigida pela colposcopia em excluir invaso, a realizao de maior nmero de bipsias capaz de melhorar a sensibilidade desse diagnstico (GAGE et al, 1997).
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Recomendaes: todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na Unidade da Ateno Primria, devero ser encaminhadas Unidade de Referncia Secundria para realizao de colposcopia (A) em at trs meses aps o resultado. A repetio da citologia inaceitvel como conduta inicial (D). Quando a colposcopia for satisfatria, com alteraes maiores, sugestivas de leso de alto grau, restritas ao colo do tero, leso totalmente visualizada e no se estendendo alm do primeiro centmetro do canal, a conduta recomendada a EZT (ver-e-tratar) (A). Quando essa abordagem no for possvel devido a processo inflamatrio ou outras contraindicaes temporrias, essa deve ser realizada logo aps sua correo (A). Nos casos em que o ver-e-tratar estiver indicado, mas no for possvel em ambiente ambulatorial, a bipsia de colo no recomendada (D) e a paciente deve ser encaminhada para unidade hospitalar para procedimento excisional em centro cirrgico (A). Na situao em que a alterao colposcpica se estende periferia do colo ou para a vagina, deve-se considerar a possibilidade de neoplasia intraepitelial grau I concomitante. Nesse caso, avaliar a necessidade de bipsia para diagnstico nesses locais (B). Caso confirmada a concomitncia de neoplasia intraepitelial de grau I ou a alterao colposcpica for menor, o procedimento excisional deve ser direcionado para as alteraes maiores e as demais reas podem ser tratadas de forma destrutiva ou deixadas sem tratamento (A). Caso confirmada a presena de NIC II ou NIC III na periferia do colo ou vagina, encaminhar a mulher para unidade hospitalar para avaliao e tratamento (B). Caso a colposcopia seja satisfatria e sugira leso de baixo grau ou sugestiva de cncer, uma bipsia deve ser realizada (A). No caso de leses extensas ou presena de mais de uma rea de atipia, mais de uma bipsia ou amostras mais representativas e direcionadas s reas de alteraes mais marcantes devem ser obtidas (A). Se a bipsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia e a colposcopia entre trs e seis meses a contar do dia da realizao da bipsia (B) e adotar conduta especfica de acordo com esse novo laudo citopatolgico. Quando o resultado da bipsia for compatvel com NIC II ou III ou sugestiva de microinvaso, um mtodo excisional dever ser realizado (EZT, no caso de colposcopia satisfatria, ou conizao, no caso de colposcopia insatisfatria) (A). Caso o diagnstico seja de doena invasiva, a paciente deve ser encaminhada para unidade terciria (A). Se a colposcopia no mostrar leso, uma nova citologia, com nfase para o canal endocervical, deve ser realizada aps trs meses, a contar da data da coleta da citologia anterior (A). O espcime do canal deve ser obtido por escova e disposto em lmina separada. O exame da vagina, apesar de rotineiro em todos os casos com indicao de colposcopia, deve ser minucioso nesta situao (A). Se a nova citologia apresentar o mesmo resultado (leso de alto grau), uma EZT dever ser realizada, no caso de colposcopia satisfatria; ou um cone do colo, no caso de colposcopia insatisfatria (A). Se o resultado do novo exame citopatolgico for diferente de leso de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo (A). Quando a colposcopia for insatisfatria e sugerir leso intraepitelial de qualquer grau (alterao colposcpica maior ou menor), deve ser realizada uma conizao (A). Uma bipsia nessa situao no mudar a conduta e no deve ser realizada (D). A bipsia somente ser til caso o aspecto colposcpico seja sugestivo de leso invasiva, pois, caso confirmado cncer, dispensar a conizao. Nesta situao, a bipsia deve ser realizada (A). Se o resultado da bipsia for de leso de alto grau ou de leso de menor gravidade, a recomendao realizar a conizao (A). Se a bipsia mostrar cncer, a paciente deve ser referenciada para unidade terciria para procedimento especfico (A). Um resumo dessas recomendaes encontra-se na Figura 7.

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Leso intraepitelial de alto grau (HSIL)

Colposcopia

Alterao colposcpica presente?


Sim No

Colposcopia satisfatria?
No Sim

Alterao sugestiva de invaso?


Sim

Alterao maior?

Citologia endocervical

No ou sugestiva de invaso

Bipsia

HSIL?
Sim Sim

NIC 2 ou 3?

No

Sim

Cncer?

JEC alm do 1 cm no canal?


No No

No

Sim Sim

Leso se extende vagina?

Sim No

No

Repetir a citologia e colposcopia entre 3 e 6 meses

Encaminhar para unidade terciria

Conizao

EZT

Controle citolgico

Figura 7 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de HSIL

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Seguimento ps-tratamento de NIC II/III


Vrias evidncias demonstram um pequeno risco de recorrncia de leses pr-invasivas do colo do tero, assim como para carcinoma invasor, no longo prazo, aps tratamento conservador (SOUTTER; SASIENI; PANOSKALTSIS, 2006; KALLIALA et al, 2005; SOUTTER et al, 1997), apontando para a necessidade de seguimento dessas mulheres de forma diferente do rastreio para as demais. O principal fator de risco para doena residual ou recorrente tem sido o relato de margens comprometidas no espcime resultante de tratamentos excisionais (KyRGIOU et al, 2006; GHAEM-MAGHAMI et al, 2007). Uma adequada seleo de pacientes candidatas EZT, assim como a utilizao de uma tcnica apurada, por colposcopista experiente e sob viso colposcpica reduzem o risco dessa ocorrncia (PRENDIVILLE, 2003). Apesar de o relato de margens comprometidas por NIC II/III aumentar o risco de leso residual ou recorrente, a maioria das pacientes com relato de margens comprometidas no ter uma leso residual e, assim, no h justificativa para retratamento imediato (KyRGIOU et al, 2006; GHAEM-MAGHAMI et al, 2007). Outros fatores se mostram relacionados recorrncia, tais como idade acima de 50 anos, grau de doena tratada, persistncia de HPV oncognico, tabagismo, multiparidade, imunocomprometimento e existncia de leses fora da zona de transformao (FLANNELLy et al, 2001; United Kingdom. NHS Cancer Screening Programmes, 2004; SARIAN et al, 2004) . No rastreio de leses residuais ou recorrentes, podem ser empregados a citologia, a colposcopia ou o teste de DNA-HPV oncognico (MERGUI et al, 2008). Este teste tem demonstrado maior sensibilidade do que a citologia no rastreio de leso residual ou recorrente (CHAN et al, 2009). Todavia a citologia tem demonstrado valor preditivo negativo muito prximo daquele obtido pelo teste de DNA-HPV oncognico: em ambos os testes, este valor est prximo de 99% (KITCHENER et al, 2008). Isso significa que, quando um ou outro teste negativo, uma nova leso muito improvvel. Alm disso, o uso simultneo de ambos, ou a adio da colposcopia nesse seguimento, acrescenta muito pouco ao desempenho diagnstico e aumenta, de forma significativa, os custos e procedimentos. A opo pelo seguimento com o exame citopatolgico determina um menor nmero de mulheres referidas para colposcopia aps o tratamento e aponta para melhor relao custo-benefcio.

Recomendaes: na situao em que o exame histopatolgico de procedimento excisional mostra margens comprometidas por NIC II/III, a mulher dever ser mantida em seguimento com exame citopatolgico e colposcpico semestral por dois anos (A). Aps este perodo, assegurada inexistncia de leso residual, deve manter seguimento citopatolgico trienal (A). Quando se est frente a margens positivas por NIC I ou estas se mostrarem livres de doena intraepitelial, o seguimento dever ser feito com exames citopatolgicos semestrais por um ano (B). Aps dois exames citopatolgicos negativos, com intervalo de seis meses, assegurada inexistncia de leso residual, deve manter seguimento citopatolgico trienal (A). Um novo procedimento excisional estar indicado quando uma nova citologia mostrar HSIL, ou na evidncia de NIC II/III residual ou recorrente obtida por bipsia (A). O novo procedimento tambm estar indicado quando o seguimento adequado no for possvel (A).

Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Esta populao apresenta elevada prevalncia de infeco pelo HPV de alto e baixo risco e de LSIL e atipias de significado indeterminado, no entanto, mostra baixa incidncia de HSIL. O carcinoma invasor, em
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geral, extremamente raro em mulheres com menos de 21 anos. Sabe-se que a maioria das infeces pelo HPV, assim como as NIC, se resolve espontaneamente em cerca de dois anos, sendo, portanto, de reduzida significncia clnica (MOSCICKI; COx, 2010). Mulheres at esta idade no esto includas na faixa etria alvo do rastreamento do cncer do colo do tero, mas importante orientar os profissionais quanto s condutas adequadas nessa situao para reduzir a probabilidade de malefcios decorrentes de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios. Apesar de ser considerada leso de alto grau, a NIC II nas adolescentes comporta-se como uma doena transitria, com elevadas taxas de regresso em pacientes com menos de 20 a 24 anos e com mnimo potencial oncognico. Estudos mostram que a histria natural da NIC II nesta populao est muito prxima daquela da NIC I. Moscicki & Cox (2010) relata que a histria natural da NIC II em 12 meses de seguimento em adolescentes se compara quela da NIC I, com 60% de regresso neste perodo. As diretrizes a seguir foram estabelecidas para minimizar os potenciais efeitos deletrios que o tratamento das leses pr-invasivas (NIC II ou III) pode ocasionar sobre o futuro reprodutivo das mulheres em geral (KyRGIOU et al, 2006).

Recomendao: na vigncia de exame citopatolgico sugerindo HSIL, encaminhar a mulher at 20 anos para colposcopia (A) em at trs meses aps o resultado. A repetio da citologia inaceitvel como conduta inicial (D). Ver-e-tratar tambm inaceitvel como uma regra geral nessas mulheres (D). Na ausncia de alterao colposcpica ou na ausncia de alterao colposcpica maior, o que inclui minucioso exame da vagina, a mulher dever repetir o exame citopatolgico em trs a seis meses e uma nova conduta dever ser adotada em funo do novo resultado (B). Aps dois exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses, a mulher poder retornar ao rastreio trienal (B). Na presena de alterao colposcpica maior, deve ser realizada a bipsia (A). Se a bipsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia entre trs e seis meses a contar do dia da realizao da bipsia (B) e adotar conduta especfica, de acordo com esse novo laudo citopatolgico. O exame da vagina, como mencionado acima, deve ser minucioso nesta situao (A). Se a bipsia mostrar NIC II/III, a paciente dever ser seguida com citologia semestral por at dois anos (A). Aps este perodo, na persistncia da leso, poder ser mantida em seguimento ou tratada de forma excisional ou destrutiva (A). Durante esse perodo, caso seja constatada ausncia de leso, a mulher dever ser mantida em seguimento citolgico at que apresente dois exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses e, a seguir, trienal (B). Uma nova conduta dever ser definida se houver um novo resultado de exame citopatolgico alterado (B). No caso de colposcopia insatisfatria com bipsia mostrando NIC II/III estar indicada a conizao (A). A paciente dever retornar ao rastreamento trienal aps dois exames citopatolgicos consecutivos e normais (A). Um resumo dessas recomendaes encontra-se na Figura 8.

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Leso intraepitelial de alto grau (HSIL) em mulheres com at 20 anos

Colposcopia

Alterao colposcpica presente (inclusive vagina)?

Observao: mulheres at esta idade no fazem parte da faixa etria prioritria para o rastreio do cncer do colo do tero. O fluxograma visa a, to somente, orientar os profissionais caso se deparem com uma mulher nesta situao.

Sim

Alterao maior (inclusive vagina)?


Sim No

No

Bipsia

NIC 2 ou 3?

Sim

No

Controle citolgico semestral por 2 anos

Cncer?

Sim

No

Persistncia de NIC 2-3?

Repetir a citologia em trs a seis meses


No

Sim

Manter seguimento ou tratamento excisional ou destrutivo

Manter seguimento citolgico semestral at dois exames negativos e, a seguir, trienal

Encaminhar para unidade terciria

Nova citologia negativa?

Sim No

Definir conduta segundo o novo resultado

Figura 8 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico de HSIL

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Gestantes
As leses de alto grau detectadas na gestao possuem mnimo risco de progresso para invaso neste perodo e algum potencial de regresso aps o parto (MURTA et al, 2002). Em um estudo, 70% das 153 mulheres gestantes com NIC III tiveram regresso e nenhuma evoluiu para carcinoma invasor (yOST et al, 1999). A colposcopia pode ser realizada em qualquer poca da gestao, mas costuma apresentar maiores dificuldades a partir do segundo trimestre. A bipsia pode ser realizada com segurana, no havendo risco de eventos adversos sobre a gestao, existindo apenas maior probabilidade de sangramento excessivo (ROBOVA et al, 2005). Na prtica, ao ser encaminhada para colposcopia durante a gravidez, muitas mulheres j estaro na segunda metade da gestao, dificultando a avaliao colposcpica. As condies habituais de exame colposcpico costumam ser retomadas 90 dias aps o parto. Os procedimentos excisionais, quando realizados neste perodo, aumentam risco de abortamento, parto prematuro e, frequentemente, apresentam complicaes como sangramento excessivo (PRENDIVILLE, 2003).

Recomendao: na vigncia de exame citopatolgico mostrando HSIL, encaminhar a gestante para colposcopia (A). A bipsia s deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de invaso (A). Na ausncia de suspeita colposcpica de invaso a mulher deve ser reavaliada com novo exame citopatolgico e colposcopia 90 dias aps o parto (A). No caso de avaliao colposcpica no primeiro trimestre, e, presentes alteraes maiores, uma nova avaliao durante a gestao poder ser feita, a critrio clnico (I). Caso o exame citopatolgico ou os aspectos colposcpicos sugiram agravamento, novas bipsias podem ser realizadas e um procedimento excisional somente deve ser realizado se houver suspeita de doena invasiva e se este diagnstico for mudar a conduta durante a gestao (A). Diante do diagnstico histopatolgico de NIC II ou III recomenda-se conduta expectante com reavaliao de novo exame citopatolgico e colposcopia em 90 dias aps o parto (A). No diagnstico de invaso, a gestante deve ser encaminhada para unidade terciria (A). No h contraindicao ao parto vaginal para pacientes com NIC (A).

Ps-menopausa
A citologia pode ter pior desempenho diagnstico nesse grupo de mulheres devido escassez de estrognios, o que resulta em uma diminuio do nmero de clulas ectocervicais e endocervicais disponveis para a amostragem. A mucosa ectocervical se retrai em sentido cranial e, em consequncia, a juno escamocolunar situa-se frequentemente no interior do canal endocervical e no fica visvel. O orifcio externo torna-se estentico, dificultando ainda mais a avaliao endocervical (SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003).

Recomendao: a conduta para pacientes na menopausa a mesma para as demais mulheres (A). Com o intuito de melhorar a condio do exame colposcpico ou de um novo exame citopatolgico, a mulher deve ser preparada com estrognio, conforme descrito em Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao (B).

Imunossuprimidas
Mulheres imunossuprimidas, especialmente as infectadas pelo HIV, tm maior chance de desenvolver leso intraepitelial cervical e existe maior frequncia de recidiva aps o tratamento (HEARD et al, 2005).
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Fruchter et al. (1996) realizaram estudo de corte transversal, analisando a evoluo ps-tratamento de duas fontes de informao, concluindo que houve maior recidiva no grupo de pacientes infectadas pelo HIV (61%) que no grupo no infectado (18%) no perodo de 36 meses.

Recomendaes: a conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatolgico de HSIL a mesma que para as demais mulheres (A). Como este grupo tem maior risco de recidiva, o cuidado deve ser diferente no seguimento, com exame citopatolgico semestral por dois anos, e anual aps este perodo (B).

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Referncias
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82

Captulo 8 leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor
O diagnstico citopatolgico de leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor infrequente: registrado no Brasil, respectivamente, em 0,025% e 0,02% dos exames citopatolgico considerados satisfatrios e em 0,95% e 0,75% dos exames alterados (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). No Sistema Bethesda, esta categoria descrita como leso intraepitelial escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso. Na situao deste diagnstico citopatolgico, ou quando existe suspeita clnica de doena invasiva, impe-se a confirmao histolgica ou sua excluso por meio de investigao especializada. A forma minimamente invasiva est no estadiamento IA da FIGO e denominado microcarcinoma ou carcinoma microinvasor (MOTA, 2003). uma leso definida microscopicamente e subdivide-se em duas categorias ou estdios: IA1 (profundidade de invaso at 3 mm e extenso menor ou igual a 7 mm no epitlio) e IA2 (profundidade de invaso maior do que 3 mm e menor ou igual a 5 mm e extenso menor ou igual a 7 mm no epitlio). Medidas de invaso superiores s definidas para microcarcinoma passam para os estdios a partir de IB. A invaso do espao linfovascular no est includa como parte do estadiamento, mas muda a conduta (PECORELLI; ZIGLIANI; ODICINO, 2009). O diagnstico do carcinoma microinvasor deve ser confirmado em espcime obtido por EZT ou conizao, desde que as margens estejam livres, e o tratamento definido com base no histopatolgico deste espcime. Entretanto, recomenda-se que a conizao seja efetuada utilizando-se tcnicas clssicas, pois existe maior probabilidade de fragmentao do espcime e artefatos trmicos nos espcimes obtidos por tcnicas eletrocirrgicas, dificultando avaliao de parmetros como profundidade de invaso e envolvimento de espao linfovascular (TSENG et al, 2006). Lee et al. sustentam que a conizao pode ser considerada o tratamento definitivo para carcinoma microinvasor estdio IA1, independente de idade ou prole, podendo ser usada a eletrocirurgia ou lmina fria, contanto que a pea cirrgica tenha de 2,0 mm a 2,5 mm de medida na profundidade no canal endocervical (LEE et al, 2009). O envolvimento do espao linfovascular e o comprometimento das margens da pea do cone so importantes fatores prognsticos para recorrncia e definem a necessidade de nova conizao ou histerectomia (RASPAGLIESI et al, 2005). Nos casos de estdio IA2, a histerectomia radical (classe II de Piver) o tratamento mais adequado, principalmente nos casos de envolvimento do espao linfovascular. Quando existe desejo de engravidar, a traquelectomia radical com linfadenectomia plvica pode ser uma opo cirrgica para preservao da fertilidade (CREASMAN et al, 1998). No existe consenso sobre periodicidade das avaliaes no seguimento ps-tratamento ou quais testes devem ser utilizados. Raspagliesi et al. (2005) recomendam que o seguimento deve ser regular e peridico por meio de citologia e colposcopia, com intervalos mais curtos no primeiro ano (trs a quatro meses) e, a cada seis meses, por trs a cinco anos. Aps os cinco anos, passar a acompanhamento anual e realizar bipsia em caso de leso suspeita.

83

Recomendao: todas as pacientes que apresentem exame citopatolgico sugestivo de leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de doena invasiva, na unidade primria, devem ser encaminhadas imediatamente unidade secundria para colposcopia como conduta inicial (A). Quando a colposcopia no mostrar leso ou estejam presentes alteraes no sugestivas de invaso, a conduta recomendada a EZT (na colposcopia satisfatria) ou conizao (na colposcopia insatisfatria) (A). Caso presentes alteraes sugestivas de invaso, uma ou mais bipsias, com espcimes representativos da leso, devem ser realizadas (A). Se o resultado de bipsia comprovar leso pr-invasiva (NIC II ou III), sugerir carcinoma microinvasor ou no comprovar leso francamente invasiva, realizar a EZT (na colposcopia satisfatria) ou conizao (na colposcopia insatisfatria) (A). Nos casos de carcinoma microinvasor IA1 na pea do cone com margens livres, sem comprometimento do espao linfovascular, a paciente com prole incompleta poder ser considerada tratada (B). Se esse diagnstico for obtido em pea de EZT, um cone dever ser realizado (B). Preferencialmente devem ser utilizadas tcnicas de conizao a frio (B). Aps esse diagnstico, a paciente dever ser seguida a cada quatro ou seis meses nos dois primeiros anos e anual nos prximos trs a cinco anos, na unidade secundria (B). Realizar bipsia em caso de suspeita de recidiva (A). A paciente com diagnstico de carcinoma microinvasor dever ser encaminhada para unidade terciria em uma das trs situaes: tenha prole completa; apresente comprometimento do espao linfovascular; ou margens comprometidas na pea do cone ou com estadiamento IA2 (B). Caso o resultado do exame de um espcime resultante de EZT ou conizao excluir invaso, a paciente deve ser seguida conforme o diagnstico obtido (A). Se o resultado do exame histopatolgico da bipsia ou de espcime obtido pela EZT ou conizao for de carcinoma invasor, a paciente dever ser encaminhada para unidade terciria (A). Na presena de indcios clnicos de invaso, sem a possibilidade de bipsia ou conizao para confirmao histopatolgica, a paciente dever ser encaminhada para unidade terciria (A). As condutas recomendadas para as pacientes com leses de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso, so apresentadas na Figura 9.

84

Leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor ou suspeita clnica de invaso

Colposcopia

Alterao colposcpica sugestiva de invaso?


Sim No

Bipsia

Carcinoma invasor?
No

Colposcopia satisfatria?
Sim No

EZT

Conizao do colo

Carcinoma invasor?
Sim

No

Carcinoma microinvasor (estgio IA1)?


Sim

Conizada?
No Sim

No

Conizao do colo

Encaminhar para unidade terciria

Seguimento segundo o diagnstico obtido no espcime retirado

Figura 9 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com leses de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso

85

Situaes especiais
Mulheres at 20 anos ps-menopausa e imunossuprimidas
As recomendaes para mulheres com at 20 anos7, ps-menopausa e imunossuprimidas so as mesmas para as demais mulheres.

Gestantes
Para as gestantes, somente na presena de alterao colposcpica sugestiva de invaso, deve ser realizada uma bipsia (A). Na sua ausncia, os demais procedimentos diagnsticos (EZT ou conizao) devem ser realizados somente 90 dias aps o parto (A).

7 Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.

86

Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Sistema de Informao do cncer do colo do tero e Sistema de Informao do cncer de mama. Disponvel em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 (acessado em 21/12/2010). Creasman wT et al. Early invasive carcinoma of the cervix (3 to 5 mm invasion): risk factors and prognosis. A Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178:62-5. Lee SH et al. The efficacy of conservative management after conization in patients with stage IA1 microinvasive cervical carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88: 209-15. Mota F. Microinvasive squamous carcinoma of the cervix: treatment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82:505-9. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Obstet. 2009; 105:107-8. Raspagliesi F et al. Prognostic factors in microinvasive cervical squamous cell cancer: long-term results. Int J Gynecol Cancer. 2005; 15:88-93. Tseng CJ et al. Loop conization for the treatment of microinvasive carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16:1574-8.

87

Captulo 9 adenocarcinoma in situ e invasor


A prevalncia do diagnstico citopatolgico de AIS ou adenocarcinoma invasor, no Brasil, menor do que 0,01% dentre todos os exames considerados satisfatrios e ocorreu em 0,34% de todos os exames alterados em 2009 (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010). Todavia 50% dos casos de AIS podem coexistir com leses escamosas pr-invasivas ou carcinoma invasivo (DENEHy; GREGORI; BREEN, 1997; SALAMI; PURI; BRISTOw, 2009), o que pode dificultar o diagnstico, j que os fatores de risco para AIS so semelhantes queles para as doenas pr-invasivas escamosas (URSIN, 1996). Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de AIS apresentam confirmao da leso no exame de histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de invaso (LEE; MANNA; ST JOHN, 1995; VAN ASPERT-VAN ERP; SMEDTS; VODIJS, 2004). Em cerca de 5% a 15% dos casos de AIS, as leses so multifocais (KRIVAK et al, 2001). Ademais, as leses podem no ser contguas, implicando no fato de que, mesmo se as margens forem negativas em espcimes obtidos por conizao, no h garantia de que a leso tenha sido totalmente extirpada (EL-GHOBASHy et al, 2005). Consequentemente, a recidiva da doena identificada em, aproximadamente, 15% a 19% das pacientes submetidas conizao com margens livres e atinge 50% a 65% dos casos, quando as margens esto comprometidas (SOUTTER et al, 2001; COSTA et al, 2007). Uma metanlise que reuniu estudos os quais agregaram 1.278 pacientes mostrou que o risco de doena residual ou recorrente aps conizao com margens cirrgicas comprometidas foi de 19,4% e 52%, respectivamente. J nos casos de margens livres de doena, foi de 2,6% e 20,3%, respectivamente (SALAMI; PURI; BRISTOw, 2009). Existe controvrsia quanto possibilidade de uso de tcnicas eletrocirrgicas para tratamento excisional de doena pr-invasiva glandular, devido a relatos de danos trmicos significativos, dificultando a anlise das margens cirrgicas. Ainda, a conizao com bisturi mostra proporo mais elevada de margens livres quando comparada com a eletrocirurgia (wIDRICH et al, 1996; ANDERSEN; NIELSEN, 2002; SALAMI; PURI; BRISTOw, 2009). O tratamento considerado definitivo para AIS a histerectomia. No entanto, a conizao do colo pode ser considerada suficiente para o tratamento do AIS em pacientes sem prole constituda e com margens livres (SALAMI; PURI; BRISTOw, 2009). Recomendaes: pacientes com exame citopatolgico sugestivo de AIS ou adenocarcinoma invasor devem ser encaminhadas para colposcopia na ateno secundria (A). Essas pacientes tero indicao de conizao exceto se, colposcopia, for observada alterao sugestiva de invaso. Nessa situao, a bipsia deve ser realizada (A). Caso o diagnstico histopatolgico confirme essa suspeita, encaminhar para ateno terciria. Caso a bipsia seja negativa ou tenha outro diagnstico que no de doena invasiva, a indicao de conizao do colo uterino deve ser mantida (A). A escolha da tcnica de conizao deve considerar a necessidade de fornecer um espcime com margens adequadas para avaliao. recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em pacientes acima de 35 anos (A). Abaixo dessa idade, a investigao endometrial dever ser realizada se presente sangramento uterino anormal. O resultado de AIS no espcime de conizao indica a histerectomia simples (A), exceto nas pacientes com prole incompleta (B). Na eventualidade de margens comprometidas na conizao, e com prole completa, um novo cone dever ser realizado, sempre que possvel, para excluir doena invasiva (A). No diagnstico de cncer, a mulher deve ser encaminhada para unidade terciria (A). No seguimento, aps tratamento por conizao, uma nova citologia deve ser obtida em seis meses (B) e, aps dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar ao rastreio trienal (B). Uma nova conizao, ou histerectomia, na impossibilidade de uma nova conizao, estar indicada na evidncia de leso residual (A).
89

As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so apresentadas na Figura 10.
Adenocarcinoma in situ (AIS) e Invasor

Colposcopia (e avaliao endometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal, anovulao crnica ou obesidade)

Alterao colposcpica sugestiva de invaso?

Sim

Observao: a investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos em que, ao final da investigao, no for possvel concluir pelo diagnstico de doena do colo do tero, independente da idade.

Bipsia
No

Cncer?

No Sim

Conizao

Cncer?
Sim No

Encaminhar para unidade terciria

Adenocarcinoma in situ?
Sim No

Prole constituda?
Sim No

Margens livres?

Repetir citopatolgico em 6 meses


No

Sim

4 exames consecutivos normais?


Sim No

No

Histerectomia simples

Reconizao (ou histerectomia na impossibilidade de novo cone)

Rastreio trienal

ASC-H, AGC, HSIL, AIS ou cncer?

Sim

Figura 10 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AIS/invasor

90

Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas
Mulheres at 20 anos8, ps-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma que as demais mulheres.

Gestantes
Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D). A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).

8 Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.

91

Referncias
Andersen ES, Nielsen K. Adenocarcinoma in situ of the cervix: a prospective study of conization as definitive treatment. Gynecol Oncol. 2002; 86:365-9. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema de Informao do cncer do colo do tero e Sistema de Informao do cncer de mama. Disponvel em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 (acessado em 21/12/2010). Costa S et al. Human papillomavirus (HPV) test and PAP smear as predictors of outcome in conservatively treated adenocarcinoma in situ (AIS) of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2007 Jul;106(1):170-6. Denehy TR, Gregori CA, Breen JL. Endocervical curettage, cone margins, and residual adenocarcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol. 1997; 90, 1-6. El-Ghobashy AA et al. The pathology and management of endocervical glandular neoplasia. Int J Gynecol Cancer. 2005; 15:583-592. Krivak TC et al. Cervical adenocarcinoma in situ: a systematic review of therapeutic options and predictors of persistent or recurrent disease. Obstet Gynecol Surv. 2001; 56:567-75. Lee KR, Manna EA, St John T. Atypical endocervical glandular cells: accuracy of cytologic diagnosis. Diagn Cytopathol. 1995; 13:202-8. Salami R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status. Am J Obstet Gynecol. 2009; 182.e3-5. Soutter wP et al. Is conservative treatment of adenocarcinoma in situ of the cervix safe? Br J Obstet Gynaecol. 2001;108 (11):1184-1189. Ursin G et al. Sexual, reproductive, and other risk factors for adenocarcinomas of the cervix: results from a population-based case-control study (California, United States). Cancer Causes Control. 1996; 7,391-401. Van Aspert-van Erp AJ, Smedts FM, Vooijs GP. Severe cervical glandular cell lesions and severe cervical combined lesions: predictive value of the Papanicolaou smear. Cancer. 2004;102(4):210-7. widrich T et al. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: management and outcome. Gynecol Oncol. 1996; 61:304-8.

92

Glossrio
Bipsia Retirada de um ou mais fragmentos de rea alterada do colo do tero no exame clnico ou na colposcopia, para exame histopatolgico9. Cochrane Library Colposcopia satisfatria Conizao do colo do tero Remoo da zona de transformao e parte do canal endocervical. Realizada com bisturi convencional ou por eletrocirurgia, recomendada para o diagnstico e tratamento de leses pr-invasivas, suspeitadas por exame citopatolgico prvio ou diagnosticada por bipsia, quando no se pode afastar doena endocervical (quando a juno escamocolunar estiver localizada a mais de 1 cm no canal endocervical ou quando a zona de transformao no completamente vista)10. EMBASE Base eletrnica de indexadores de peridicos relacionados assistncia sade (Excerpta Medica). Exrese da Zona de Transformao Retirada da zona de transformao por meio da cirurgia de alta frequncia, com objetivo teraputico. realizada sob anestesia local, sob viso colposcpica em nvel ambulatorial. Recomendada para o tratamento de leses pr-invasivas diagnosticadas por bipsia prvia ou como parte do mtodo ver-e-tratar, quando a zona de transformaes est completamente visvel e situada na ectocrvice, ou quando a juno escamocolunar estiver localizada at 1 cm no canal endocervical11. Juno Escamocolunar Leso pr-invasiva ou pr-neoplsica Leso que antecede o carcinoma invasor e que tem alta probabilidade de progredir para esta doena se deixada sem tratamento. So consideradas leses pr-invasivas as NIC 2-3 e o Adenocarcinoma in situ. Limite entre os epitlios escamoso e glandular no colo do tero. Base eletrnica de acesso a Cochrane Database of Systematic Reviews. Situao em que toda a zona de transformao vista colposcopia.

9 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/noticia/detalhar/576;jsessionid=1ED548A4BCC16589825EBDF8189BAA11, acessado em 01 de outubro de 2010). 10 Idem. 11 Idem.

93

LILACS

Base eletrnica de indexadores de peridicos relacionados assistncia sade publicados na Amrica Latina.

Medline

Base eletrnica de indexadores de peridicos relacionados assistncia sade (Index Medicus).

SciELO

Biblioteca eletrnica desenvolvida pela FAPESP (Fundao de Amparo Pesquisa de So Paulo), em parceria com a Bireme (Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade). Abrange uma coleo selecionada de peridicos cientficos brasileiros.

Ver-e-tratar

Diagnstico e tratamento excisional em uma nica visita, realizado em nvel ambulatorial, por meio da exrese da Zona de Transformao (EZT), sob viso colposcpica e anestesia local.

Zona de Transformao

Regio de epitlio escamoso com elementos glandulares (orifcios ou cistos), resultante de processo fisiolgico de substituio do epitlio glandular evertido, denominado metaplasia escamosa.

94

parte iii anexos

95

anexo 1 nomenclatura colposcpica internacional12


1. Achados colposcpicos normais: Epitlio escamoso original Epitlio colunar Zona de transformao

2. Achados colposcpicos anormais: Epitlio aceto-branco plano Epitlio aceto-branco denso13 Mosaico fino Mosaico grosseiro Pontilhado fino Pontilhado grosseiro Iodo parcialmente positivo Iodo negativo Vasos atpicos

3. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo

4. Colposcopia insatisfatria Juno escamocolunar no visvel Inflamao severa Atrofia severa Trauma Crvice no visvel

5. Miscelnea
12 13

Condiloma Queratose

ABPTGIC, s.d. Laudo Colposcpico. Disponvel em http://colposcopy.org.br/laudo.php (acessado em 15/11/2010). So consideradas alteraes maiores.

97

Eroso Inflamao Atrofia Deciduose Plipo

Caractersticas especficas
Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas: 1. Superfcie lisa com vasos finos, de calibre uniforme. 2. Alteraes aceto-brancas leves. 3. rea iodonegativa ou parcialmente positiva com soluo de Lugol.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau (alteraes menores): 1. Superfcie lisa com borda externa irregular. 2. Alterao aceto-branca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente. 3. rea iodonegativa, frequentemente com parcial captao de iodo. 4. Pontilhado fino e mosaico fino regular.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau (alteraes maiores): 1. Superfcie lisa com borda externa bem marcada. 2. Alterao aceto-branca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente, podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra. 3. rea iodonegativa (colorao amarelo-mostarda) em epitlio densamente aceto-branco. 4. Pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos e irregulares e de tamanhos diferentes. 5. Aceto-branqueamento denso no epitlio colunar pode indicar doena glandular.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo: 1. Superfcie irregular, eroso, ou ulcerao. 2. Aceto-branqueamento denso. 3. Pontilhado grosseiro e irregular e mosaico grosseiro de campos largos desiguais. 4. Vasos atpicos.

98

anexo 2 equipe de elaborao


Comit gestor
Pelo INCA:
Ana Maria Ramalho Ortigo Farias Olmpio Ferreira de Almeida Neto

Pela Febrasgo:
Etelvino S. Trindade Nilma Antas Neves

Pela Fiocruz:
Fbio Russomano

Grupo tcnico da Darao/inCa:


Flavia de Miranda Corra Itamar Bento Claro Lissandra Andion de Oliveira Marcos Andr Felix da Silva Maria Beatriz Kneipp Dias

Pela ABPTGIC:
Paula Maldonado

Equipes de reviso tcnica*


rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero
Luiz Carlos Zeferino (SP) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jos Antonio Marques (SP) Marcia Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Gis Speck (SP)

Resultado normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas


Rita Maria Zanine (PR) Ane Katherine Gonalves (RN) Dulcimary Dias Bittencourt (PR) Jos Eleutrio Jr. (CE)

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau
*

O primeiro nome listado o do lder da equipe e os demais membros aparecem em ordem alfabtica.

99

Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no neoplsicas Clulas atpicas de origem indefinida, quando no se pode excluir leso de alto grau
yara Furtado (RJ) Gutemberg Almeida (RJ) Isabel do Val (RJ) Jupira Mesquita (SP) Maria Jos de Camargo (RJ)

Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau Adenocarcinoma in situ/invasor
walquria Quida Salles Pereira Primo (DF) Adalberto xavier Ferro Filho (DF) Etelvino Trindade (DF) Paulo Sergio Vieira Naud (RS)

Leso intraepitelial de baixo grau


Filomena Aste Silveira (RJ) Garibalde Mortoza (MG) Edson Natal Fedrizzi (SC) Flavia de Miranda Corra (RJ) Iracema Fonseca (MG) Sonia Cristina Vidigal Borges (MG)

Leso intraepitelial de alto grau


Newton Srgio de Carvalho (PR) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Jos Focchi (SP) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS) Rosane Ribeiro Figueiredo Alves (GO)

Leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor


yara Furtado (RJ) Fbio Russomano (RJ)

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anexo 3 Conflitos de interesse


Foram declaradas as seguintes possveis fontes de conflitos de interesse por parte dos participantes nos ltimos cinco anos:

Tiveram vnculos institucionais passados e em perspectiva futura com indstria voltada para produtos de sade:
Edison Natal Fedrizzi (SC) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS)

Receberam valores como parte de projetos de pesquisa ou a ttulo de patrocnio, consultoria ou assessoria por parte da indstria voltada para produtos de sade:
Edson Natal Fedrizzi (SC) Jos Focchi (SP) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS) Newton Srgio de Carvalho (PR) Paulo Naud (RS)

Receberam prmios, presentes, brindes de valor relevante ou custeio de viagens a congressos e outras atividades cientficas ou de lazer por parte da indstria voltada para produtos de sade:
Adriana Bittencourt Campaner (SP) Dulcimary Dias Bittencourt (PR) Edson Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Junior (MG) Gutemberg Almeida (RJ) Isabel do Val (RJ) Jos Focchi (SP) Luiz Carlos Zeferino (SP) Maricy Tacla (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paulo Naud (RJ) Sonia Cristina Vidigal Borges (MG)

101

Participaram de empresas voltadas para produtos de sade ou deteno de patentes de testes diagnsticos ou outros medicamentos ou procedimentos diagnsticos ou teraputicos:
Jos Focchi (SP)

Proferiram palestras em eventos cientficos ou afins ou demais atividades patrocinadas pela indstria voltada para produtos de sade com recebimento de recursos:
Adriana Bittencourt Campaner (SP) Edson Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Junior (MG) Isabel do Val (RJ) Jos Focchi (SP) Luiz Carlos Zeferino (BA) Maricy Tacla (SP) Neila Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Sonia Cristina Vidigal Borges (MG)

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Esse livro foi impresso em offset, papel couch mate, 120g, 1/1. Fonte: Minion, corpo 11 Rio de Janeiro, 2011.