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POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO: DESAFIOS DE SE CONSTRUIR UMA POLTICA DISPOSITIVO Juliana Valado Leite Archanjo Maria Elizabeth Barros

de Barros Universidade Federal do Esprito Santo/UFES juarchanjo@ig.com.br

Muitos tm sido os sentidos atribudos ao conceito de humanizao na sade. Trata-se de conceito polissmico, marcado por utilizaes imprecisas. Tal impreciso se expressa nas propostas e prticas em sade nomeadas de humanizadoras ou humanizantes. Ou seja, diferentes enunciaes implicam modos diferentes de operar no campo da sade. No ano de 2003 quando a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi criada na Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, j existiam aes e programas com foco na humanizao, como por exemplo: o Programa de Ateno ao Parto e Pr-Natal e o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH). Entretanto estes programas, de modo geral, no mantinham articulao entre si e tinham um carter fragmentado. A PNH ou HumanizaSUS surge, ento, como uma poltica que engloba as iniciativas j existentes, de forma a aproxim-las e potencializ-las, partindo de algumas experincias do SUS visando ampliar a discusso sobre o conceito de humanizao, tendo como princpio a indissociabilidade entre a ateno e gesto. De que humanizao estamos falando? Muitos designam humanizao como tratar o usurio com dignidade e carinho, amor, capacidade de colocar-se no lugar do outro, tolerncia, respeito s diferenas. Algumas prticas ditas humanizantes, decorrentes dessa concepo, esto associadas a uma humanizao piedosa, ligada a movimentos religiosos e filantrpicos, operando com um conceito de humano como homem bom e caridoso. Criar uma poltica com esse nome no mnimo curioso e alvo constante de indagaes sobre o porqu do nome humanizao, j que este vinha carregado de tantos sentidos. A proposta-aposta da PNH fazer gaguejar tal conceito de forma distanciar-se do conceito sintoma (Benevides e Passos, 2005) que vem carregado de sentidos de um homem ideal. Ao contrrio a direo que a referida poltica busca imprimir se aproxima de um conceito experincia (Benevides e Passos, 2005), ou seja, de uma humanizao que vai se efetivar, no concreto das experincias do dia a dia dos servios, em novas experincias do humano, que no aquele Humano idealizado. Tal conceito experincia se sustenta a partir da compreenso de que necessrio enfrentar as graves lacunas quanto ao acesso universal e equnime aos servios e bens de sade e ateno integral. Emerge, ainda, como estratgia para modificar o quadro de desqualificao dos trabalhadores, de precarizao das relaes de trabalho visando

romper com a fragmentao e a desarticulao das aes e programas nomeados como de humanizao. O humanizaSUS visa, ento, ampliar o dilogo entre os sujeitos implicados no processo de produo da sade, promovendo gesto participativa, estimulando prticas resolutivas, reforando o conceito de clnica ampliada. A PNH busca, fundamentalmente, fomentar autonomia e protagonismo de trabalhadores, usurios e gestores, aumentar o grau de co-responsabilidade na produo de sade e sujeitos, estabelecer vnculos solidrios e participao coletiva na gesto. Enfim, mudana nos modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade e compromisso com melhoria das condies de trabalho e atendimento. A PNH vem, assim, reafirmar estes princpios e propor outros novos que pensam o humano a partir do que vivido nos servios por todos que o produzem cotidianamente. Uma humanizao que vai direo contraria de idias humanistas que se apiam em determinadas concepes de homem tomadas emprestadas da religio, das cincias e da poltica e permanentemente ligadas a julgamentos de valor (FOUCAULT, 2008). PNH: princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos A PNH HumanizaSUS uma poltica pblica de sade que reafirma os princpios da universalidade, equidade e integralidade do SUS mas, tambm, propem outros princpios dos quais no se pode abrir mo se queremos um SUS resolutivo e de qualidade. Por princpios, ento, entende-se o que causa ou fora a ao, ou que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas (BRASIL, 2008), so eles: a transversalidade, a indissocialibilidade entre ateno e gesto e protagonismo, coresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos. Partindo da idia de que um princpio o que vai causar, forar ou disparar algo, o princpio da transversalidade na PNH pretende ampliar a comunicao intra e inter grupos, transformando os modos de relao e de comunicao entre os sujeitos. Guattari (1977), afirma que a transversalidade uma dimenso que pretende superar os dois impasses, o de uma pura verticalidade e o de uma simples horizontalidade; ela tende a se realizar quando uma comunicao mxima se efetua entre os diferentes nveis e, sobretudo, nos diferentes sentidos. Assim, a transversalidade como principio entende que a gesto e a ateno devem perpassar uma a outra se diferenciando dos modelos verticais e hierrquicos ainda existentes em muitos servios, buscando desfazer as pirmides hierrquicas e criarfortalecer redes. Nessa direo tico-poltica, o HumanizaSUS parte do princpio da indissociabilidade entre ateno e gesto que prope mudanas e alteraes dos modos de cuidar e gerir os servios. Na conduo desse processo de mudana, pensou-se um mtodo, um modo de caminhar que estivesse em consonncia com esses princpios estabelecidos. Tal mtodo prope a incluso de todos os sujeitos nos processos de produo de sade e alterao nos modos de gesto dos servios, de modo a aumentar o grau de comunicao, afirmar a indissociabilidade entre a ateno e gesto e a corresponsabilizao dos autores-atores

desse processo: gestores, usurios e trabalhadores. Incluir, tambm, os analisadores sociais, que so os fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto e os coletivos, seja como movimento social organizado, seja como experincia singular sensvel dos trabalhadores de sade quando em trabalho grupal (BRASIL, 2008). Este mtodo, esta forma de conduzir o processo de construo da PNH foi nomeado como trplice incluso. A PNH HumanizaSUS tem ainda diretrizes que orientam suas aes e dispositivos que atualizam tais diretrizes por meio de aes, arranjos, tecnologias que disparem movimentos de mudana. Por exemplo, ao tomarmos como orientao a Clinica Ampliada pode-se utilizar como dispositivo: equipe transdiciplinar de referencia e acolhimento com classificao de risco. E, ao pensar a diretriz cogesto, os dispositivos colegiado gestor, GTH e contrato de gesto compartilhada. Entretanto preciso estar atento para que os dispositivos sejam utilizados como tecnologias que afirmem os princpios da referida poltica e, assim, serem utilizados de acordo com demandas especficas e considerando-se as particularidades e diferenas dos servios e trabalhadores. A questo do dispositivo O iderio do SUS surgiu nos anos 80, fruto de uma histria construda com a participao e luta dos cidados, ganhou voz e corpo atravs do Movimento Sanitarista e das Conferencias Nacionais de Sade, em uma poca em que o Brasil vivia uma realidade de resistncia ditadura militar. Atravs do Artigo 196, da Constituio de 1988, chamada de Constituio Cidad, a sade descrita como um direto de todos e dever do Estado e dentre os princpios que orientam o SUS, os principais so: Universalidade, Integralidade, Equidade, Participao social e Descentralizao. Tantas lutas e movimentos garantiram na Lei a constitucionalizao do SUS, contudo, sua efetivao na prtica tem sofrido srios ataques. Um dos graves problemas refere-se ao modelo de gesto ainda caracterizado pela opo em desconsiderar a indicao constitucional de 30% do oramento da seguridade social para o SUS, pelo desvio de mais da metade da verba CPMF aprovada para sade e pela precarizao das relaes de trabalho, suspenso dos concursos pblicos e aviltamento das carreiras e salrios, dentre outros (SANTOS, 2009). Benevides e Passos (2005a), afirmam que o SUS tem um carter constituinte e que para garantir este carter imperioso que se identifique os problemas contemporneos que se do na relao entre Estado e polticas publicas. Garantir este carter constituinte garantir o seu carter de contestao e capacidade de inovao (LOURAU, 2004). Como j indicamos, frente aos desafios que o SUS nos coloca e o desejo de afirmar seu carter instituinte, que se props a criao da Poltica Nacional de Humanizao.
Como poltica, a humanizao deveria traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre todos que constituem o SUS. Era principalmente o modo coletivo e cogestivo de produo de sade e de sujeitos implicados nesta produo que deveria orientar a construo da PNH como poltica publica. (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p.562)

Construir a PNH como poltica publica construir uma poltica que para todos e de qualquer um, uma poltica que convoca trabalhadores, usurios, gestores para trabalhar em prol da sade coletiva e que altera as relaes de poder ao propor a indissociabilidade entre ateno e gesto. Mas como evitar que esta poltica no seja capturada pela maquina do Estado? Como afirmar seu carter instituinte? Esta no uma questo simples e por isso trabalhamos com a idia de uma poltica dispositivo que vai agir dando passagem a muitas e diferentes linhas de fora, visibilidade, ruptura e fratura que compem a poltica, bem como problematizar o seu processo de constituio e institucionalizao para que ela no endurea e perca potencia. Um dispositivo segundo Deleuze :
[...] conjunto multilinear [...] composto por linhas de natureza diferente e essas linhas do dispositivo no abarcam nem delimitam sistemas homogneos por sua prpria conta, mas seguem direes diferentes, formam processos sempre em desequilbrio, e essas linhas sempre se afastam umas das outras [...] (DELEUZE, 2008, p.1)

Pensar a PNH como um dispositivo reafirmar e evidenciar o carter instituinte desta poltica para que ela no perca sua fora contestatria e/ou se cristalize como mais uma poltica de governo que no cotidiano dos servios no opera mudanas. Mas como esta poltica dispositivo tem acionado novas prticas? Estas diversas linhas que compem o dispositivo tm conseguido romper as barreiras do corporativismo e tecnicismo que freqentemente presenciamos nos servios de sade? Como no cotidiano dos servios operam-se seus princpios? Como dito ao longo desse texto, a PNH opera por meio da construo de dispositivos e se prope como um dispositivo, na medida em que visa indagar modos institudos de fazer sade pblica. Logo, pens-la como dispositivo, nos leva, necessariamente, ao tema das redes de produo de sade, que hoje tem se configurado como o principal objetivo das aes da PNH (BRASIL, 2009). Acionar no dia a dia dos servios de sade o exerccio da cogesto, da comunicao intra e intergrupos, compreendendo que sade no apenas ausncia de doena, implica promover e ampliar as redes de conversa, redes de produo de sade. Pensemos uma rede de pesca, com seus muitos fios entrelaados, do que ela nos serve se estiver dobrada, embolada, com suas tramas e ns bloqueados por outras linhas e ns? Para que ela opere como um dispositivo, que produz conexes de elementos heterogneos, preciso lan-la, abri-la para que seus fios se distendam e alcancem muitos peixes/produtos. Assim tambm podemos pensar a composio dos servios de sade: um mdico que consulta seu paciente e olha apenas a dor localizada em determinado rgo, ou o pronto socorro de hospital que simplesmente deixa de atender determinados tipos de usurios porque estes no foram classificados como emergncia e toma estas aes sem se preocupar se h outras possibilidades de atendimento no entorno, no estariam com suas redes bloqueadas?

Implementao da Poltica Nacional de Humanizao grande atualmente o interesse pela humanizao na rea da sade e temos acompanhado cada vez mais movimentos de Secretarias de Sade para implantar a Poltica Nacional de Humanizao. Entretanto, no basta implantar o Acolhimento e Classificao de Risco nos hospitais pblicos e pronto atendimentos e ou instituir Grupos de Trabalho de Humanizao GTH e/ou Colegiados gestores nos diferentes servios de sade. Cabe indagar como tais prticas tm se efetivado no concreto das experincias dos trabalhadores, como tais prticas alteram os modelos de gesto em curso. Em muitas unidades o Acolhimento ainda tem sido entendido como uma prtica que se limita a tratar bem o paciente e sua implantao tem acontecido de forma verticalizada, sem participao e discusso dos trabalhadores. O GTH tem assumido uma funo de promoo e organizao de datas comemorativas, aniversrios e bazar. Que mudanas estes dispositivos esto acionando para promoo da sade e de um SUS resolutivo? Como tais dispositivos tm viabilizado a aposta do SUS? O interesse pelo tema da pesquisa aqui apresentado e as questes levantadas, surgiram a partir de uma experincia em um hospital do municpio da Grande Vitria/ES, quando buscamos implementar processos de humanizao por meio do dispositivo Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) que visava disparar movimentos de transformao das prticas de ateno e gesto naquele hospital. Entretanto, o GTH acabou se constituindo como um espao de controle e silenciamento, em funo dos modos de gesto e organizao do trabalho vigente no hospital, contrariando os princpios afirmados pela PNH. Desta forma preciso atentar para o uso dos dispositivos para que estes no se tornem impositivos e para que a PNH no se torne uma poltica de linhas duras, implantada de cima para baixo, por meio de determinaes polticas dos gestores. No se pode perder de vista o principio da indissociabilidade entre a ateno e gesto e buscar efetivar na prtica esta indissociabilidade por meio da cogesto e fomento de redes. Em entrevistas realizadas com coordenadores e consultores da PNH que participaram da formulao da poltica no mbito do Ministrio da Sade, bem como da sua implementao, foram levantadas algumas questes que apontam para o desafio da PNH como poltica publica. Dentre elas: a no discusso de questes polmicas como o financiamento da sade e sua posio dentro da mquina do Estado e do Ministrio da sade, sua institucionalizao ou no sem perder seu carter instituinte e alianas e redes que enfraquecem seu movimento Destacamos a importncia da rede como um dispositivo, entretanto, pensar as limitaes dessa rede e o que entra nesse agenciamento tambm um desafio que precisa ser colocado na roda de discusso e avaliao. Os dispositivos no so modelos duros, perfeitos e acabados, so tecnologias que operam mudanas. Avaliar essas mudanas, corrigir rumos, experimentar outros dispositivos quando os que foram pensados no esto acionando outros modos de trabalhar, uma prtica extremamente importante, que precisa ser tomada como aspecto inerente constituio de uma poltica pblica de sade.

Apostamos nesta discusso como forma de contribuir para que a PNH se inscreva cada vez mais como uma poltica pblica, logo, para todos e qualquer um e, ento, estar sempre indagando seu prprio funcionamento para no perder sua fora inventiva, para no perder sua fora de produo de redes de sade. REFERENCIAS ALTO, S. (org). Ren Lourau: Analista institucional em tempo integral. So Paulo: Hucitec, 2004. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface Comunicao, Sade e Educao, Botucatu, v.9, n.17, mar./ago 2005. p. 389-394. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso publica das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.10,n.3. 2005a. p.561-571. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para Gestores e Trabalhadores do SUS. 4.ed. Braslia: Editora MS, 2008. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Redes de Produo de Sade. Braslia: Editora MS, 2009. DELEUZE, G. O que um dispositivo? 1990. Disponvel em: <http://www.unb.br/fe/tef/filoesco/foucault/art14.html> Acesso em: 09 de Out. 2008. FOUCAULT, M. Arqueologia das cincias e historia dos sistemas de pensamento. 2.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2008. GUATTARI,F. Revoluo Molecular: pulsaes polticas do desejo. So Paulo, Editora brasiliense s.a. 1977. p. 88-106. SANTOS, N.R. Poltica Publica de sade no Brasil: encruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, 2008. p.2009-2018.

RESUMO O presente trabalho trata de uma pesquisa de mestrado (apoio FACITEC) sobre a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), no que tange aos desafios da sua implementao e de faz-la um dispositivo de produo de sade. O interesse pelo tema surgiu a partir de uma experincia em um hospital do municpio da Grande Vitria/ES, quando buscamos implementar processos de humanizao por meio do dispositivo Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) e que visava disparar movimentos de transformao das prticas de ateno e gesto naquele hospital. O GTH acabou se constituindo como um espao de controle e silenciamento, em funo dos modos de gesto e organizao do trabalho, vigentes no hospital, contrariando os princpios afirmados pela PNH. Esta experincia redundou no interesse em realizar a pesquisa que ora efetivamos, analisando como tem sido acionada e o que tem produzido esta Poltica no campo da sade pblica. Atravs de entrevistas realizadas com coordenadores e consultores da PNH/MS que participaram da elaborao dos princpios diretrizes e dispositivos da poltica no mbito do MS, bem como da sua implementao, a pesquisa objetiva compreender como vm se efetuando o processo de implementao da PNH como poltica de governo e como poltica pblica. O mtodo de anlise que subsidia a pesquisa advm da Anlise Institucional, com suas ferramentas e aporte conceitual, contribuindo para que os dados sejam analisados e sistematicamente restitudos aos sujeitos que tomam parte nesta investigao. Humanizar para PNH uma aposta na mudana dos modelos de ateno e gesto, atravs da co-gesto dos processos de trabalho. As entrevistas realizadas at o momento nos indicam alguns desafios experimentados no processo de implementao desta poltica, bem como um conjunto de questes que vem norteando este trabalho de pesquisa. Vivenciando paradoxos na implementao dos dispositivos desta poltica, nos perguntamos com quais desafios se depara na elaborao de uma poltica governamental que pretende tornar-se poltica pblica assumida pelos coletivos? Tem ela acionado mudanas que indissocie a gesto da ateno, promovendo a transversalizao e fomentando o protagonismo dos sujeitos? Como promover o carter instituinte desta poltica, sem que seja inteiramente capturada pela mquina de Estado? Como o mtodo da PNH, que preconiza a incluso de trabalhadores, usurios, gestores e movimentos sociais na mudana dos processos de gesto e de ateno que vigoram no SUS, tem sido operacionalizado no mbito desta poltica?