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Marcos Bagrichevsky

Alexandre Palma
Adriana Estevo

A SADE EM DEBATE
NA EDUCAO FSICA

Blumenau, dezembro/2003

Presidente Dr. Edmundo Pozes da Silva Conselho Editorial Dra. Helena Maria de M. Gomes
Dr. Nestor Adolfo Eckert
Dra. Suzana Sedrez
Coordenador Executivo Dr. Nestor Adolfo Eckert Copyright 2003 by Edibes Editora 1 Edio Todos os direitos reservados: proibida a reproduo total ou parcial de qualquer forma ou por qualquer meio. A violao dos direitos do autor (Lei n 9.610/98) crime estebelecido pelo artigo 184 do Cdigo Penal. S255s A sade em debate na educao fsica / Marcos Bagrichevsky, Alexandre Palma e Adriana Estevo (orgs.). Blumenau(SC) : Edibes, 2003. 191p. ISBN: 85-88929-03-1 Vrios autores.
Inclui bibliografia.
1. Atividades fsicas - Sade. 2. Educao fsica Promoo da sade. 3. Sade - Aptido fsica. I. Bagrichevsky, Marcos. II. Palma, Alexandre. III. Estevo, Adriana. CDD 21. ed. - 613.71 Elaborada por Roslia Maria Senger - CRB 14/628
Contatos para Aquisio do Livro
E-Mail: gttsaude_salus@yahoo.com.br

Sumrio

Apresentao..............................................................................7
Sobre os autores..........................................................11
Artigo 1 - Consideraes tericas acerca das questes
relacionadas promoo da sade Alexandre Palma; Adriana
Estevo; Marcos Bagrichevsky...........................................15
Artigo 2 - Anlise sobre os limites da inferncia causal no
contexto investigativo sobre exerccio fsico e sade
Alexandre Palma; Marcos Bagrichevsky; Adriana
Estevo.....................................................................33
Artigo 3 - Desigualdade Social e Atividade Fsica William
Waissmann......................................................................................53
Artigo 4 - Quem vive mais morre menos? estilo de riscos e
promoo de sade Luis David Castiel...........................79
Artigo 5 - Qualidade de vida, corpos aprisionados Salete
Oliveira............................................................................................99
Artigo 6 - A sade como objeto de reflexo filosfica Sandra
Caponi................................................................................115
Artigo 7 - Educao fsica escolar como via de educao
para a sade Fabiano Pries Devide ...............................137
Artigo 8 - Eqidade de gnero e sade: desafio dos novos
tempos sociais Ludmila Mouro; Ctia Duarte...............151
Artigo 9 - Exerccio fsico e sade: da crtica prudente
Carlos Magallanes Mira..................................................169

Apresentao

Coube-nos a tarefa inaugural, na qualidade de organizadores do livro que ora se apresenta e tambm de membros do Grupo de Trabalho Temtico Sade (GTT1) do Colgio Brasileiro de Cincias do Esporte (CBCE), de tentar anunciar a relevncia e o significado da produo de tal obra, sobretudo para o universo que circunscreve a rea que se convencionou chamar de Educao Fsica. imprescindvel deixar claro que a viabilizao desse projeto no fruto apenas da juno de diferentes ensaios apresentados pelos autores convidados. Nessa apresentao, julgamos fundamental resgatar o percurso trilhado em nossos dois anos de atividade no GTT1, pois ao relatar: a) os objetivos iniciais que nos mobilizaram nessa empreitada; b) os pressupostos e problematizaes que conferiram fundamento s nossas aes; c) as realizaes e os produtos gerados a partir de nossas intervenes; acabamos discorrendo para o leitor os motivos pelos quais nos empenhamos para a concretizao do livro em questo. Na verdade, o conjunto desses escritos intitulado A sade em debate na educao fsica, referenda um ciclo de esforos coletivos articulados no perodo 2001/2003, no qual estivemos frente dessa instncia institucional, buscando por meio de diversas estratgias 1, ampliar as possibilidades terico-metodolgicas de se investigar, analisar, discutir e interpretar os fenmenos subjacentes ao tema sade, particularmente, no mbito da Educao Fsica. Tambm ambicionamos dar flego a um frum permanente de discusses no pas, em torno de nosso objeto central, tentando
Em 2002, tambm foi produzido o I CICLO DE CONFERNCIAS A sade em debate na educao fsica; em 2003 foi produzida e distribuda (inicialmente) para 15 estados brasileiros a COLEO DE VDEOS A sade em debate na educao fsica (essa ltima, composta pelas quatro conferncias do evento + a mesa redonda Educao fsica e sade: releitura e perspectivas, apresentada no XII Conbrace/ 2001 pelos profs. Alexandre Palma e Yara Carvalho)
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desvelar, nessa perspectiva, suas imbricaes com a rea. A presente coletnea de artigos pretende explorar a riqueza dos diferentes campos do saber (sade coletiva, sociologia, antropologia, filosofia, biologia, cincias polticas, etc.), os quais, em nossa opinio, deveriam permear mais visceralmente, as anlises sobre sade e doena e, ficar menos margem nas investigaes desenvolvidas na Educao Fsica. Tentamos, com isso, propiciar/estimular novos olhares, de percepo mais crtica e abrangente em futuras pesquisas a serem realizadas em torno dessa temtica. Na persecuo de tais objetivos, tambm reconhecemos a necessidade de demarcar nosso posicionamento ideolgico, em relao ao status de boa parte da produo do conhecimento acerca da sade, que tem se desenvolvido no interior dessa rea cientfica, visto que a perspectiva por ns desejada, parece se apresentar, de certo modo, como um contraponto viso hegemnica, advinda de correntes mais conservadoras da Educao Fsica. Nessa perspectiva, no admitimos como eixo norteador da discusso, apenas o vis biolgico da atividade fsica. Como j foi dito anteriormente, vislumbramos considerar, tambm, as contribuies que outras interfaces do conhecimento (diferentes do saber biomdico) podem nos oferecer para a compreenso da problemtica complexa pertinentes ao tema. Nos parece que, particularmente, em congressos, livros e peridicos cientficos da Educao Fsica, a abordagem predominante da sade tem sido privilegiada com uma viso que tem buscado/explorado muito mais os aspectos fisiolgicos relacionados a esse objeto, em detrimento de outros enfoques. A relao que predomina nessa tendncia hegemnica a da atividade fsica e sade, a qual vem sendo incessantemente explorada como fenmeno de causa e efeito, ou seja, a sade entendida como conseqncia, quase exclusiva, de uma atividade fsica regular, o que parece implicar na compreenso que no leva em conta outros fatores contextuais, aos quais as pessoas esto submetidas (distribuio de renda, condies de moradia e alimentao, disponibilidade de tempo, interesse, prazer, acesso ao servios de sade...). O debate sobre a necessidade de se buscar interpretaes diferenciadas em estudos sobre sade na

Educao Fsica, alm das j tradicionais anlises biolgicas, comeou a se delinear no XII Congresso Brasileiro de Cincias do Esporte, promovido pelo CBCE em outubro de 2001. Na ocasio, a atual comisso cientfica do GTT1-Sade foi formada e traou um plano geral para percorrer esse caminho. Em realidade, a organizao embrionria dessa coletnea, comeou a ser pensada a partir da realizao do I Ciclo de Conferncias A Sade em debate na Educao Fsica, que aconteceu nos meses de outubro e novembro de 2002, sob a chancela do prprio CBCE e com apoio da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), da Universidade de So Paulo (USP) e da Universidade Gama Filho (UGF). No evento, quatro conferncias foram realizadas no total. Pesquisadores ilustres, oriundos de diferentes reas, brindaram os profissionais da Educao Fsica com suas idias. O intuito do referido empreendimento foi disponibilizar a esses profissionais, as mais recentes discusses presentes no campo da sade coletiva, sade pblica e cincias sociais e, difundir as reflexes e posies tericas essenciais compreenso da sade. Esperava-se, desse modo, contribuir para subsidiar polticas e intervenes que fossem capazes de melhorar a situao da sade da populao brasileira e, principalmente, para refletir criticamente, sobre o que vem sendo produzido no espao acadmico, bem como, sobre as parcas intervenes pblicas no setor. Na conferncia de abertura, o Professor Doutor Gasto Wagner de Campos, da Sade Coletiva da UNICAMP , discorreu sobre Polticas Pblicas de Sade, demarcando como o campo da sade pode ser rico para o pensar e o fazer do educador fsico e para o coletivo e o pblico, em detrimento do individual e do privado. Na segunda apresentao, Luis David Castiel, Professor Doutor da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), trouxe tona, o tema A medida do possvel: risco e sade. O debate incorporou uma rigorosa reflexo acerca dos problemas centrais da epidemiologia contempornea, tais como a relativizao da idia de risco e sua suposta neutralidade. O Professor Doutor Edson Passetti, das Cincias Sociais da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC/ SP), na conferncia seguinte, abordou o tema Poltica e

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Sade, pontuando sobre outros modos de pensar e viver a sade para alm daquela freqentemente vinculada com a cura de doenas. A ltima das quatro apresentaes que compuseram o evento foi proferida pelo Professor Doutor William Waissmann, tambm da ENSP/FIOCRUZ. Com a temtica central intitulada Desigualdade social e atividade fsica, o professor versou sobre o panorama atual das desigualdades sociais e biolgicas e buscou analisar as questes relativas promoo da sade dentro desse contexto. Na presente coletnea teremos, novamente, a rica possibilidade de nos deparar com as idias de dois desses pesquisadores. No entanto, tambm foram reunidos outros nomes importantes, que tm procurado desenvolver estudos a partir de enfoques mais abrangentes e diferenciados. Os artigos inditos aqui reunidos, recortam ento, um universo ainda pouco explorado na Educao Fsica. Esperamos que o livro, pela qualidade dos autores convidados e pela consistncia de seus ensaios, consiga alcanar os objetivos primrios e provoque uma reflexo constante nos estudantes, professores, pesquisadores e interessados na temtica da sade e suas mltiplas interfaces.
Marcos Bagrichevsky Alexandre Palma Adriana Estevo2

2 Membros da Comisso Cientfica do GTT1"Sade/CBCE, na gesto 2001-2003; E-mail para contato: gttsaude_salus@yahoo.com.br

Sobre os autores

ADRIANA ESTEVO Doutoranda pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias


Sociais da PUC/SP;
Mestre em Educao (FURB/SC);
Professora do Departamento de Educao Fsica da FURB/
SC;
ALEXANDRE PALMA Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ/RJ); Mestre
em Educao Fsica (UGF/RJ);
Professor dos Cursos de Educao Fsica das Universidades
Gama Filho e Estcio de S/RJ;
Coordenador do Salus (Grupo de Pesquisa em Educao
Fsica e Sade - Universidade Gama Filho)
CARLOS MAGALLANES MIRA Ps-doutor pela Ball State University (EUA) e University of North Carolina (EUA); Doutor e Mestre em Educao Fsica (UGF/RJ); Diretor e Docente do Instituto Universitario Asociacin Cristiana de Jvenes (IUACJ), Montevidu, Uruguai CTIA DUARTE Mestranda em Educao Fsica (UGF/RJ); Integrante do Laboratrio do Imaginrio e das Representaes Sociais da Educao Fsica, Esporte e Lazer (LIRES) e do Grupo de Estudos de Gnero, Educao Fsica, Sade e Sociedade (GEFS), da Ps-graduao em Educao Fsica da Universidade Gama Filho.

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FABIANO PRIES DEVIDE Doutor em Educao Fsica (UGF/RJ); Mestre em Educao Fsica (UGF/RJ); Professor das redes pblicas de ensino do Estado (RJ) e do Municpio de Terespolis/RJ; Professor do Curso de Educao Fsica da Universidade Estcio de S/RJ

LUDMILA MOURO Doutora e Mestre em Educao Fsica (UGF/RJ)


Professora da Graduao e Ps-graduao da UGF/RJ;
Pesquisadora do Laboratrio do Imaginrio e das
Representaes Sociais da Educao Fsica, Esporte e Lazer
(LIRES); Coordenadora do Grupo de Estudos Gnero,
Educao Fsica, Sade e Sociedade (GEFS), da Ps-graduao
em Educao Fsica da Universidade Gama Filho.

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LUIS DAVID CASTIEL Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ/RJ)


Professor Ps-graduao e Pesquisador da Escola Nacional
de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ/RJ)

MARCOS BAGRICHEVSKY Doutorando no Programa de Ps-Graduao Sade da Criana e do Adolescente (CIPED/FCM/UNICAMP); Mestre em Educao Fsica (UNICAMP); Professor do Curso de Graduao em Educao Fsica e Pesquisador da UNICASTELO/SP (Coordenador do Grupo de Pesquisa Teoria e Metodologia do Treinamento ContraResistido) SALETE OLIVEIRA Doutora em Cincias Sociais (PUC/SP); Pesquisadora no Nu-Sol (Ncleo de Sociabilidade Libertria do Programa de estudos Ps-Graduados em Cincias Sociais da PUC-SP); Professora na Faculdade Santa Marcelina/SP

SANDRA CAPONI Doutora em Lgica e Filosofia da Cincia (UNICAMP). Professora Adjunta do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Pesquisadora de CNPq

WILLIAM WAISSMANN Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ/RJ)


Professor Ps-graduao e Pesquisador da Escola Nacional
de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ/RJ)

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CONSIDERAES TERICAS ACERCA DAS QUESTES RELACIONADAS PROMOO DA SADE


Alexandre Palma; Adriana Estevo; Marcos Bagrichevsky1

1. SOBRE A SADE
Por certo tal fenmeno tem se constitudo como um dos mais relevantes aspectos da vida humana. Diminuir as taxas de mortalidade infantil, aumentar a expectativa de vida, transpor as barreiras das doenas incurveis, vencer o desafio da qualidade de vida, tudo isto e muito mais, tem feito parte da incansvel vontade de se melhorar a sade. Mas, de fato, o que sade? Embora possa, a priori, parecer um pergunta tola ou mesmo sem propsito, essa , com certeza, uma questo crucial e por dois bons motivos (que esto imbricados): primeiro, porque a resposta indica posies marcantes a respeito da compreenso do fenmeno e, conseqentemente, da tomada de decises. Segundo, porque permite pensar os limites do conceito em relao realidade. Dentro dessa perspectiva, o primeiro motivo rompe com o processo de naturalizao que acompanha o entendimento do que sade. De acordo com Czeresnia (1999), a sade pblica foi formada em articulao com a medicina e essa a partir da efetiva utilizao do conhecimento cientfico e, mais especificamente, das cincias positivas. Assim, o discurso cientfico adotado pelas prticas mdicas ou de sade foram circunscritos por conceitos objetivos, no de sade, mas de doena (Czeresnia, 1999; Coelho & Almeida Filho, 2002). O conceito de doena, por sua vez, foi construdo a partir de uma reduo do corpo humano, considerando os aspectos morfolgicos e funcionais definidos pela anatomia e
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Membros da Comisso Cientfica do GTT1"Sade/CBCE, na gesto 2001-2003

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fisiologia. nesse sentido, que surge uma primeira crena de que sade pode ser expressada como ausncia de doenas. Embora, seja possvel aceitar que as descobertas anatmicas e fisiolgicas tenham ocorrido muito antes do positivismo, importante lembrar que a cincia experimental teve um grande desenvolvimento durante os sculos XVII e XVIII na Inglaterra, possivelmente, devido sua interao com uma filosofia de carter empirista. William Harvey, considerado o pai da fisiologia e que descreveu o sistema circulatrio, e Isaac Newton, o fsico mais importante da poca moderna, so alguns dos nomes que ilustram bem o desenvolvimento de tal poca. O empirismo, por sua vez, influenciou o positivismo de Augusto Comte, no sculo XIX e o neopositivismo lgico do Crculo de Viena, no sculo XX (Marcondes, 2000). Considerando essa dimenso, os estudiosos, depois de Harvey, comearam a se ocupar dos problemas de anatomia e fisiologia considerando as questes de mecnica, fsica, qumica, etc. (Singer, 1996). De fato, existem poucas discusses a respeito do conceito de sade e uma dificuldade em abord-la de forma a considerar os diferentes vises que abarca. Para Coelho & Almeida Filho (2002), o fato no ocorre por acaso. Se por um lado a carncia de estudos relevante para tal posio, por outro, a pobreza conceitual pode advir da influncia da indstria farmacutica e da cultura da doena. Os interesses que as regem indicam ser vantajoso estabelecer o ditame de que sade s pode ser obtida com a ausncia de doenas. Um dos principais autores, na epistemologia mdica, que debruou sobre a questo conceitual foi Georges Canguilhem. Seguindo seus ensinamentos (Canguilhem, 1995), a sade uma margem de tolerncia s infidelidades do meio (p.159). Como o meio social comporta acontecimentos e instituies precrias, essa infidelidade exatamente sua histria, seu devir. Assim, sade poderia se caracterizar por ser a possibilidade de agir e reagir, de adoecer e se recuperar. A doena, ao contrrio, consistiria na reduo da margem de tolerncia s infidelidades do meio (p.160). Contudo, a doena no uma variao da dimenso de sade; ela uma nova dimenso de vida. (...) A doena ao mesmo tempo privao e reformulao (p.149). Alm disso, este importante autor destaca as imprecises da distino entre o normal e o patolgico. Apesar

da normalidade ser uma atribuio fundamentada nas anlises estatsticas, impreciso distinguir o ponto em que comea a doena. E, ressalta, que essa tarefa torna-se menos problemtica quando se trata de uma norma individual, isto , quando o prprio indivduo que tomado como ponto de referncia2. Outro aspecto relevante, diz respeito fabricao da doena. Vrios estudos apontam, hoje, para o processo de medicalizao que, mesmo sendo capaz de ajudar os pacientes, tambm cria novos mercados para as drogas, o que nos leva a pensar e discutir o papel das industrias farmacuticas na definio de novas desordens orgnicas (Moynihan, 2003; Moynihan et al, 2002; Coyle, 2002; Pignarre, 1999; e, Lefvre, 1991). Segundo Moynihan (2003), a criao da doena patrocinada pelas corporaes farmacuticas no uma novidade: o mais recente e claro episdio a este respeito trata da fabricao da disfuno sexual feminina. O desenvolvimento e definio de novas categorias de doenas, de fato, envolve um mercado de bilhes de dlares. De acordo com Moynihan (2003), desde o lanamento do sildenafil (Viagra) em 1998, mais de 17 milhes de homens tem recebido prescries escritas para seu uso no tratamento da disfuno ertil e a Pfizer, laboratrio fabricante da droga, reportou um total de vendas de U$ 1,5 bilhes, em 2001. A construo, segundo o autor, de um mercado similar para drogas de uso entre as mulheres depende, no entanto, de uma clara definio do diagnstico mdico, com caractersticas mensurveis para facilitar o julgamento clnico. O mesmo pode ser questionado a respeito dos padres de referncia para a presso arterial. Os valores atuais, aceitos como limiares da normalidade, podem passar a ser considerados elevados e valores mais baixos passariam a ser preconizados como limites normais. Embora, seja plausvel concordar que valores menores de presso arterial podem estar menos associados com srios eventos cardiovasculares,
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Se o normal no tem a rigidez de um determinativo para todos os indivduos da mesma espcie e sim a flexibilidade de uma norma que se transforma em sua relao com condies individuais, claro que o limite entre o normal e o patolgico torna-se impreciso. No entanto, isso no nos leva continuidade de um normal e de um patolgico idnticos em essncia a uma relatividade da sade e da doena bastante confusa para que se ignore onde termina a sade e onde comea a doena. A fronteira entre o normal e o patolgico imprecisa para diversos indivduos considerados simultaneamente, mas perfeitamente precisa para um nico e mesmo indivduo considerado sucessivamente. (...) O indivduo que avalia essa transformao porque ele que sofre suas conseqncias, no prprio momento em que se sente incapaz de realizar as tarefas que a nova situao lhe impe. (Canguilhem, 1995, p.145).

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no se pode esquecer que a consensualizao sobre a diminuio destes valores pode induzir ao uso sistemtico de drogas especficas. Ora, obviamente esta padronizao do normal no feita sem interesses corporativos. Lefvre (1991) lembra que a sade est sempre associada a bens de consumo que objetivam promover a prpria sade. Os medicamentos, os seguros-sade, os alimentos especiais, os exerccios fsicos etc. O autor, ento, ressalta que a sade um produto venda no mercado, atravs de suas mercadorias especficas. E a, numa sociedade capitalista, baseada no mercado, a sade s poderia ter sentido quando acoplada doena, morte, dor, ao desprazer, fraqueza, ou feira. Para Lefvre, so as condies negativas que, nessa sociedade, fazem a sade existir, uma vez que a lgica mercantilista a contraposio de tudo que considerado negativo. Cabe ressaltar, aqui, o significado da perspectiva biolgica fortemente presente na compreenso do conceito sade. O medicamento, ou qualquer outra fonte medicalizante de cura, s pode funcionar mediante o entendimento de que h em curso uma determinao biolgica de causa e efeito. A prpria noo de fatores de risco est atrelada a esta idia. Em tal perspectiva, surgem anlises reducionistas, as quais, por fim, levam ao de culpabilizao do indivduo frente ao aparecimento de doenas que, em ltima instncia, poderiam ter sido evitadas, ou ainda, naturalizao do processo de adoecimento. Burnley (1998) lembra que, entre as teorias que buscam explicar as causas das doenas, a teoria do estilo de vida, congruente com a ideologia dominante de sade, sugere que a preveno uma responsabilidade pessoal, cujo foco de interveno se dar sobre o controle dos fatores de risco individuais. , por exemplo, muito comum encontrar estudos sobre promoo de sade que veiculam a importncia de se focar as escolhas e responsabilidades pessoais (Powell et alii, 1991). Outra noo bastante presente na compreenso da sade a de bem-estar. A prpria conceituao de sade oferecida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) utiliza a expresso e enuncia: sade um estado de completo bemestar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena

ou enfermidade (Lewis, 1986, p.1100). Esta definio, no entanto, uma forma implcita de indicar a impossibilidade de se alcanar tal meta, uma vez que esbarra com uma dificuldade de se atingir um completo bem-estar. Para Streeten (1986), num sentido mais amplo, bem-estar indica conforto e de modo mais restrito refere-se ao conforto e melhoria da coletividade alm das rendas auferidas, j que afetado por aes governamentais, das empresas privadas ou instituies assistenciais. Segundo o mesmo autor, nesse sentido que o termo foi cunhado em expresso como estado do bem-estar social (welfare state). Alm disso, embora o conceito da OMS traga a marca do social, parece fazer, apenas, para incorporar uma das dimenses da vida humana, sem, no entanto, ressaltar seu carter dinmico e relevncia para compreender o fenmeno de modo mais contundente. De fato, a complexidade que abarca tal questo obriga a repensar tanto o conceito de sade, como as intervenes que se do no seu respectivo campo. Um movimento de ruptura apareceu na concepo de sade apresentada no relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade: sade o resultante das condies de alimentao, habitao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida (Minayo, 1992, p.10). Ora, parece suficientemente claro que a sade est relacionada histria do indivduo e deste com a sociedade, ela , assim, uma experimentao do indivduo. Embora no tenha escrito sistematicamente a respeito da sade, o filsofo alemo Friedrich Nietzsche ao ponderar sobre a sade trouxe tona questes morais, com freqncia, associadas ao tema. possvel afirmar que a doena para os homens um valor moral, uma norma construda a partir do ideal de verdade final e definitiva, deduzida das causas e efeitos. De fato, o artifcio que a religio utilizou para tomar a alma humana foi o sentimento de culpa. O pecado a m conscincia (Palma, 2001). Interessante notar que, sob o ponto de vista etimolgico, o termo valere, da qual a palavra valor

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derivada, significa passar bem (Canguilhem, 1995). Sant, em francs e sanidade, em espanhol, bem como o adjetivo, em portugus, so, provm do latim sanus, que denota puro, imaculado, correto, verdadeiro. O termo so, ainda aparece como sinnimo de santo. No de se espantar, ento, que o doente seja culpado por sua doena, que s gordo quem quer, ou cardaco, diabtico, etc. Encontrar a sade , antes, ento, reduzir esta tenso do sentir, esse fardo opressor da cultura (Nietzsche, 2000). O segundo motivo para provocar o debate sobre o conceito de sade refere-se importncia de minimizar a simplificao que abrange o entendimento do senso comum sobre esse fenmeno. possvel entend-lo de modo reducionista, to somente, luz dos pressupostos biolgicos e das associaes estatsticas presentes nos estudos epidemiolgicos. Os problemas que da decorrem so: a) o foco centra-se na doena; b) a culpabilizao do indivduo frente a sua prpria doena; c) a crena na possibilidade de resoluo do problema encerrando-se uma suposta causa, a qual recai no processo de medicalizao; d) a naturalizao da doena; e) e o ceticismo em relao a contribuio de diferentes saberes para auxiliar na compreenso dos fenmenos relacionados sade. No caso do exerccio fsico e suas relaes com o objeto central de nossas ponderaes isto flagrante. O indivduo sempre visto como aquele que no se dispe a movimentar-se, a acabar com a preguia. H, ainda, a f de que a atividade fsica pode acabar com o efeito danoso das doenas, muitas vezes representado ideologicamente pelas desordens cardiovasculares. No raro se escuta, por exemplo, algum comentando sobre um paciente cardaco: como pode! Ele no fumava, fazia exerccios, era calmo.... Ainda em relao aos exerccios h, tambm, amide, a desconsiderao dos contextos scio-econmicos e culturais, entre outros, por parte de quem insiste em tentar entender o fenmeno sade de modo to simples. evidente que estes modos de olhar no podem ser desprezados. No entanto, sade muito mais do que a ausncia de doenas. Na verdade, a doena faz parte da vida e no se ope sade. Como ensina Canguilhem (1995), a sade se caracteriza pela possibilidade de adoecer e se

recuperar. Alm disso, a sade seria, em ltima anlise, a expresso das formas de organizao social da produo. Nesse contexto, a prtica da atividade fsica, longe de uma obrigao que o isente da culpa, deveria ser encarada como uma possibilidade prazerosa, de livre escolha. A educao fsica, desse modo, deveria atentar para tais aspectos e despertar os cidados, desde a mais jovem idade, sobre as possibilidades do movimento humano. Entendemos que importante considerar posies alternativas aos trabalhos biomdicos hegemnicos nos estudos sobre a sade no campo da educao fsica. Sem desprezar os saberes provenientes do conhecimento biolgico e sem tentar compreender os fenmenos de modo fragmentado, saudvel buscar interagir com outros campos, tais como: a sade coletiva, a sociologia, a filosofia, a antropologia, etc. para avanar na perspectiva desejada. Por outro lado, as prticas de promoo da sade tendem a desconsiderar a distncia entre o conceito de doena (isto , a construo mental) e a experincia corporalmente vivida. Alm disso, o conceito no pode substituir adequadamente algo mais complexo e, mesmo, a palavra, embora seja uma forma elaborada para expressar e comunicar, insuficiente para abarcar a realidade em sua totalidade (Czeresnia, 1999). 2. SOBRE A PROMOO DE SADE a) Breve histrico Segundo George Rosen, em Uma Histria da Sade Pblica (1994), ao longo da histria humana, os principais problemas de sade enfrentados sempre estiveram relacionados vida comunitria. Vrias evidncias, de atividades ligadas sade coletiva, foram encontradas nas mais antigas civilizaes. Banheiros, esgotos e abastecimento de gua so freqentemente encontrados nas construes escavadas, mesmo em civilizaes bastante antigas. Alm disso, por muito tempo, as crenas e prticas religiosas avizinharam limpeza e religiosidade. Dessa forma, as comunidades procuravam se manter limpas para assegurarem a pureza frente aos olhos dos deuses, mas no

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por razes higinicas. Como a doena tem sempre afligido o homem desde muito tempo, uma vez que a enfermidade inerente vida, em todos os lugares e em diferentes pocas as distintas civilizaes procuraram se esforar para enfrentar essa realidade da melhor forma possvel. Nesse sentido, as prticas de promoo de sade, tambm se verificaram desde muito cedo na histria da humanidade. Ainda conforme Rosen (1994), os primeiros relatos mais evidentes acerca das doenas contagiosas esto presentes na literatura da Grcia clssica. Na poca, as doenas eram atribudas a processos naturais, onde o desequilbrio entre o homem e o ambiente afetava a sade. No livro hipocrtico Ares, guas e Lugares, evidenciava-se a importncia da harmonia entre homem e ambiente. Aceitava-se, por exemplo, que as plancies encharcadas e as regies pantanosas eram nocivas e acreditava-se que seria melhor erguer casas em reas elevadas, aquecidas pelo sol, para que entrassem em contato com os ventos. As obras hipocrticas, contudo, prestavam especial ateno s doenas endmicas3. Interessante ressaltar, entretanto, que a medicina grega buscou algo alm da cura dos doentes. To importante quanto a cura, a preservao da sade recebeu um tratamento especial e as questes ligadas higiene mereceram destaque. Assim, para os mdicos da poca, o modo ideal de vida era posto a partir do equilbrio entre a nutrio, o exerccio moderado e o descanso. A origem etimolgica da palavra higiene atesta tal afirmao. Panacea, por exemplo, era a deusa da curao, enquanto Hygea era a deusa da sade. A primeira considerada a deusa da medicina e dos procedimentos teraputicos, enquanto a ltima, era a deusa da arte de estar saudvel, entendida tambm como a moderao no viver ou a ordem natural das coisas (Almeida-Filho, 1999 e Restrepo, 2001a)4. Apesar de conquistar o mundo mediterrneo, Roma assumiu o legado da cultura grega e aceitou suas idias sanitrias e de medicina. Coube, contudo, aos romanos
3 Endmicas referem-se s doenas que tm presena contnua, enquanto epidmica referem-se
quelas que tm sua presena aumentada em demasia.
4 Restrepo (2001a) destaca que, nos dias atuais, h uma supremacia do curativo e do desenvolvimento da
biotecnologia, os quais geram marcantes desigualdades em sade.

introduzir o mais bem organizado sistema de aquedutos e de suprimento de gua (Rosen, 1994 e Restrepo, 2001a). Segundo Restrepo (2001a), Galeno, o mais famoso mdico romano, foi o primeiro a declarar a existncia de pr-requisitos sade: liberdade de paixo e independncia econmica, sendo, inclusive, mais importantes que uma boa constituio fsica, uma vez que no seria possvel alcanar uma vida saudvel sem uma completa independncia. Durante a Idade Mdia, com o cristianismo em posio de grande supremacia, os problemas de sade eram enfrentados em termos mgicos e religiosos. Alm disso, a exaltao do esprito, como principal elemento da sade, condicionou uma reao aos cuidados do corpo. Desse modo, os exerccios e dietas deixaram de ter importncia e as aes religiosas tomaram fora. Os maiores problemas de sade pblica, entretanto, foram resultado do crescimento das cidades, as quais eram incapazes de acomodar a populao crescente. Assim, desta poca: o surgimento da concepo da quarentena para aqueles indivduos que transitaram em locais suspeitos ou desconhecidos; a excluso dos doentes graves, sem cura (por exemplo, leprosos) da cidade; e, a idia da necessidade de assistncia social, com a criao de hospitais, instituies beneficentes etc.) (Restrepo, 2001a e Rosen, 1994). Entre os sculos XVI e XVIII iniciou-se o perodo moderno, no qual a Sade Pblica se desenvolveu como se conhece atualmente. em tal fase, que se extingue a civilizao medieval e ocorre uma transformao num mundo moderno. um perodo marcado pelo conhecimento em bases cientficas, onde a filosofia se desenvolveu dentro de um carter empirista. Nessa perspectiva, os problemas de sade comearam a ser tratados com conhecimentos mais cientficos e sofreram registros estatsticos (Almeida-Filho, 1999). So da mesma poca estudiosos como Andr Veslio e William Harvey, respectivamente, considerados os pais da anatomia e fisiologia. Numa era subseqente, que abrange parte dos sculos XVIII e XIX e, inclui os movimentos denominados Iluminismo5
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O Iluminismo, ou Sculo das Luzes, foi um movimento cultural amplo caracterstico da segunda metade do sculo XVIII. Abrangendo a filosofia, as artes, as cincias, a teoria poltica e a doutrina jurdica, refletiu um determinado contexto poltico-social. A noo de Iluminismo, como o prprio termo indica, uma aluso metfora da luz e da claridade, em oposio ao obscurantismo, ignorncia, superstio, enfim, s coisas que no esto claras. O propsito central das idias iluministas era, deste modo, remover os obstculos ao desenvolvimento dos homens atravs da cincia, do conhecimento e da educao. neste sentido que surgiu o projeto enciclopedista de sintetizar, numa nica obra, todo saber da humanidade e coloc-lo a servio de todos (Marcondes, 2000).

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e Revoluo Industrial, o conhecimento cientfico era a base fundamental das aes em sade pblica. Chamou ateno, nesse momento, o considervel aumento das populaes urbanas e o crescimento paralelo das condies de vida e trabalho insalubres6. Segundo Rosen (1994), nesse momento histrico que Rudolf Virchow elaborou uma teoria segundo a qual a doena epidmica seria uma manifestao de desajustamento social e cultural e John Snow realizou seu famoso trabalho Sobre a maneira de transmisso do clera, o qual mostrou a correspondncia entre o nmero de mortes em cada rea e o grau de poluio da parte do rio Tmisa. Alm dos referidos autores, no se pode esquecer da primorosa reflexo de Friedrich Engels, em A situao da classe trabalhadora na Inglaterra, que mesmo no sendo da rea de sade, elaborou um estudo a respeito das condies de vida impostas aos trabalhadores, a partir da Revoluo Industrial. A pertinncia de suas anlises e, obviamente no foi a nica dentro deste vis, permitiu estudar com outros olhos a questo da sade. Dessas perspectivas, foi possvel empreender uma apreciao crtica, cujo foco no se concentra no sujeito, no biolgico, ou nas causas e efeitos, mas, antes, na vulnerabilidade do coletivo e do indivduo, nas contradies da sociedade, nas mltiplas relaes que interagem com a sade (Restrepo, 2001a e Almeida-Filho, 1999). Restrepo (2001a) ressalta que esse o perodo do nascimento da medicina social e dedica especial ateno a Virchow, considerado pela autora como o maior representante da poca. Dentre os escritos de Virchow, Restrepo (2001a) destaca o capacidade de abranger as mais finas descobertas clnicas e patolgicas, em conjunto com as anlises antropolgicas, sociolgicas e epidemiolgicas. De um modo geral, Virchow recomendava que as populaes tivessem a mais completa e ilimitada democracia, ou, em outras palavras, educao, liberdade e prosperidade. O autor, desta forma, se atreveu a declarar que as causas da enfermidade e
6 Nesta poca o lazer ocorria normalmente nos bares, atravs da bebida alcolica. As vises contidas nas interpretaes sobre os problemas de sade eram, em sua maioria, reducionistas, que destacavam o carter de culpabilidade do prprio doente e que perduram at os dias de hoje. Restrepo (2001a) cita uma passagem escrita pelo mdico alemo Bernhard Christoph Faust, em 1794, na obra Promover a sade e o bem-estar geral de seu povo : Por qu meios particulares pode um corpo forte e saudvel ser afetado ou deteriorado? Por um m educao; por uma corrupta forma de vida; por intemperana no comer e beber; por alimentos nocivos, e licores espirituosos; por respirar ar danoso; por molstias ocasionadas por um excessivo exerccio ou por inatividade (...).

epidemias se encontravam nas condies de vida da populao pobre. Por conseguinte, ele prprio liderou um movimento de reforma da medicina, cujo fracasso, hoje, atribudo, segundo alguns autores, projeo do movimento dos mdicos para o povo, porm sem a prpria populao participar ativamente como protagonista das aes. Num momento mais prximo, considerado como a Era Bacteriolgica, que se estende aproximadamente de 1875 a 1950, a grande descoberta em sade foi a revelao do elemento especfico causador das doenas. A descoberta de uma teoria microbiana da doena contou com a valiosa participao de pesquisadores como Louis Pasteur e Robert Koch, levou a criao de vacinas e proporcionou a erradicao virtual ou o controle de doenas comunicveis. Por outro lado, houve uma alterao brusca na estrutura populacional, com o aumento da expectativa de vida e envelhecimento da populao. De acordo com Restrepo (2001a), a histria mais recente que antecedeu a renovao de princpios e a construo terico-prtica da Promoo de Sade7, se iniciou com Henry Sigerist, j no sculo XX. Esse estudioso, que foi o primeiro a utilizar o termo promoo da sade, concebia quatro funes medicina: a) a promoo da sade; b) a preveno da enfermidade; c) a restaurao do enfermo; d) a reabilitao. O programa de sade, proposto por Sigerist, consistia em incentivar a educao para toda a populao, incluindo a: a educao em sade; as melhorias nas condies de vida e trabalho da populao; as melhorias nos meios de recreao e descanso; um sistema de sade acessvel a todos; e, a criao de centros mdicos de investigao e capacitao. Na verdade, fundamental salientar que o desenvolvimento da Promoo da Sade se inicia com uma mudana do conceito de sade, ocorrida nos ltimos quarenta anos, a partir de uma crise no paradigma biomdico. Assim, ao tratar de Promoo de Sade no se ressalta somente a cobertura e acesso aos servios de sade, mas, antes, as interrelaes com a eqidade social.

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Para Sigerist apud Restrepo (2001a), a expresso promoo da sade referia-se, por um lado, s aes baseadas na educao sanitria e, por outro, s aes do Estado para melhorar as condies de vida da populao.

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Pode-se destacar a Conferncia Internacional de Promoo da Sade de Otawa, no Canad, em 1986, como um marco de referncia Promoo da Sade. Organizada pela OMS, Associao Canadense de Sade Pblica e Ministrio de Sade Pblica e Bem-Estar do Canad, reuniu inmero delegados dos mais diferentes pases e aprovou a Carta de Otawa, considerado um dos documentos mais importantes no campo da promoo da sade, uma vez que sedimentou suas bases doutrinrias e abriu caminho para passar do discurso para a ao (Restrepo, 2001b). Dentre os principais elementos do movimento pela promoo da sade apontou-se: a) a integrao da sade como parte de polticas pblicas; b) participao comunitria na gesto do sistema de sade; c) reorientao dos sistemas de sade; e, d) mudanas nos estilo de vida (Paim & Almeida-Filho, 2000 e Restrepo, 2001b). Tal movimento tem suas razes no Relatrio Lalonde, elaborado em 1974 pelo Ministro da Sade do Canad, que trouxe consigo a idia de adicionar no s anos vida, mas vida aos anos e estabeleceu um modelo composto por quatro pontos: a) a biologia humana; b) o sistema de organizao dos servios; c) o ambiente, o qual envolve o social, o psicolgico e o fsico; e, d) o estilo de vida, que comporta os riscos ocupacionais, padres de consumo, atividades de lazer etc., bem como, a Conferncia Internacional sobre a ateno primria de sade, realizada em Alma-Ata (1977), que idealizou o objetivo da Sade para todos at o ano 2000 (Paim & Almeida-Filho, 2000 e Restrepo, 2001b). Outras declaraes, documentos ou intervenes tiveram grande importncia para o movimento da promoo da sade: em 1989, o Grupo de Trabalho da OMS, que deu origem ao documento Um chamado para a Ao; a Conferncia e Declarao de Santa F, em Bogot-Colmbia 1992, com a participao de todos os pases da Amrica Latina, que reafirmou os princpios contidos na Carta de Otawa e enfatizou a importncia da Solidariedade e da Equidade; a Conferncia e Declarao de Jakarta, 1997, considerada como a segunda grande conferncia internacional sobre promoo de sade; o North Karelia Project, posto em prtica em 1972 na Finlndia, para estudar e intervir nas doenas cardiovasculares, cujo xito foi amplamente difundido.

Contudo, o movimento pela promoo da sade, fundamentado, essencialmente, na referncia da Carta de Otawa, coincidiu cronologicamente com o desmantelamento das polticas de sade e bem-estar, face ao recuo da socialdemocracia no continente europeu e que acabou por restringir o potencial de expanso do movimento mesmo nos pases desenvolvidos. Assim, lamentavelmente, a maior ateno foi e dada s intervenes para mudanas de comportamento individual e pouco estratgia poltica populacional, indicando a opo de modificao dos hbitos considerados de risco, tais como, fumar, sedentarismo, dieta etc. Assim, passou a assumir, muitas vezes, um papel fascista ao impor certos estilos de vida, alm, de se converter num imperialismo da sade, uma vez que se apodera do que considerado positivo da vida. Outro argumento de crtica refere-se comercializao da sade, reconhecida em alguns trabalhos ditos de promoo, que, em ltima instncia, buscam vender sade e podem ser verificados nas ofertas de academias de ginstica, produtos alimentcios, seguros-sade, etc. (Paim & Almeida-Filho, 2000 e Restrepo, 2001b). b) Conceitos e definies Muita confuso feita na utilizao dos termos promoo da sade, educao em sade e preveno da doena. De acordo com Restrepo (2001b), a falta de entendimento ocorreu devido ao surgimento de duas correntes, cada qual privilegiando uma dimenso da promoo da sade. Uma delas, localizada principalmente nos Estados Unidos, privilegiou as mudanas de comportamento ou estilos de vida, mediante intervenes mais individualizadas. Uma segunda, defendia uma ao scio-poltica que envolvesse mais os atores sociais e transcendesse o setor sade, a qual se localizava mais na Europa e Canad. A primeira compreenso fica bem clara com a definio estabelecida por Powell et alii (1991). Segundo os autores, promoo da sade (PS) a combinao de assistncia educacional e ambiental, que encorajam comportamentos ou aes, as quais conduzem sade. Ela executa sua meta atravs da combinao de atividades planejadas para formar

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um comportamento normal de indivduos e populaes. Ainda para tais autores, a PS passa pela escola que transmite as melhores escolhas pessoais e responsabilidades e, um ambiente social adequado. Contudo, Czeresnia (1999) lembra que a promoo da vida, em toda sua multiplicidade de dimenses, envolve medidas amplas, alm da ateno singularidade e autonomia dos sujeitos...E que estes sujeitos no podem ser responsabilizados por seus problemas de sade. De fato, a incapacidade de se compreender o sentido mais abrangente da PS e a dificuldade de superar os obstculos scio-polticos, resulta na relutncia de se desenvolver e aplicar a promoo da sade nos pases em desenvolvimento. Czeresnia (1999) ressalta que, tradicionalmente, a PS definida mais amplamente do que a preveno, uma vez que a primeira diz respeito as medidas que no esto direcionadas a uma dada doena ou desordem, mas, antes, que ajudam na melhoria geral da sade e bem-estar. As estratgias da promoo, segundo a mesma autora, enfatizam mudanas nas condies de vida e de trabalho da populao, que por sua vez, formam a estrutura dos problemas de sade de uma sociedade. Nessa dimenso, a idia de PS constitui um campo de conhecimento e interveno que incorpora um grande leque de reas (j citadas anteriormente) e a prpria comunidade interessada. Restrepo (2001c) difere PS de preveno da doena, assinalando que para a primeira, o foco direciona-se na considerao do saudvel e destina-se mais populao, enquanto para a segunda, o escopo central est na doena e nos riscos que levam doena e, se dirige principalmente ao indivduo. Um resumo apresentado por Restrepo (2001c) destaca a diferenciao entre essas duas expresses: a) os objetivos: a preveno atua de modo primrio, secundrio ou tercirio, de forma a reduzir os fatores de riscos e as enfermidades e, deste modo, proteger os indivduos ou grupos. A promoo, de modo diferente, se destina a atuar sobre os determinantes da sade e a criar alternativas saudveis para a populao; b) a quem se dirige as aes: na preveno se destina aos indivduos com a possibilidade de adoecer (primrio), queles com elevado risco ou com a

manifestao subclnica da doena (secundrio) ou aos que buscam prevenir-se de complicaes e/ou da morte. Na promoo, as aes se dirigem populao em geral e s condies relacionadas sade. Assim, a PS dirigida tanto s comunidades ou grupos de pessoas, quanto aos processos, condies e sistemas que requerem ser modificados; e, c) os modelos com os quais se implantam: na preveno ocorrem na nfase dada aos fatores de risco, s prticas clnicas preventivas e reabilitao. Na PS, os modelos abrangem os contedos scio-polticos, ecolgicos e scio-culturais. Czeresnia (1999) utiliza a definio de Leavell & Clarck e aponta que preveno em sade a chamada para uma ao, baseada no conhecimento da histria natural da doena, a fim de evitar o progresso da mesma. As aes de preveno so definidas, ento, como uma interveno direta contra a emergncia de doenas especficas e, assim, reduzir sua incidncia e prevalncia. O conceito de educao em sade, por sua vez, mais limitado e concerne: s informaes sobre sade; recepo e compreenso das mensagens dos programas; compreenso da sade como um direito; valorizao de conhecimentos, prticas ou comportamentos saudveis ou no; problematizao e facilitao de discusses; ao desenvolvimento da autonomia de pensamento; reelaborao dos conhecimentos de modo a conformar valores, habilidades e prticas consideradas saudveis.

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ANLISE SOBRE OS LIMITES DA INFERNCIA CAUSAL NO CONTEXTO INVESTIGATIVO SOBRE EXERCCIO FSICO E SADE
Alexandre Palma; Marcos Bagrichevsky Adriana Estevo
O Pintor Realista
Natureza fiel e completa! Como pode chegar a isso?
Quando se conseguiu liquidar a natureza numa imagem?
Mais nfima parcela do mundo coisa infinita.
Dele s pinta o que lhe agrada.
E o que lhe agrada? O que sabe pintar!
(Nietzsche, A Gaia Cincia)

1. INTRODUO
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Uma das questes centrais da epidemiologia o estudo das causas dos agravos sade. Para o conhecimento cientfico, a tarefa de identificar causalidades faz parte da estrutura explicativa, que busca estabelecer as origens dos fenmenos. Na medida em que a interveno sobre uma causa poderia alterar o curso do efeito, desvendar essa mesma causa passa a ser, ento, um procedimento eficaz para se alcanar maior saber especfico sobre uma dada situao de sade. A histria da sade pblica est repleta de exemplos que ressaltam a luta dos pesquisadores em descobrir as causas verdadeiras e especficas das doenas De fato, num momento histrico, denominado por Rosen (1994) de Era Bacteriolgica, a causalidade ganhou maior legitimidade com as descobertas de agentes especficos geradores das enfermidades. Pesquisadores como Louis Pasteur e Robert Koch foram capazes de identificar os organismos microscpicos responsveis por inmeras doenas infeciosas e, desse modo, propor sua erradicao ou controle, atravs de vacinas, medicamentos ou mesmo aes de pasteurizao, anti-sepsia, etc.

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Contudo, Czeresnia & Albuquerque (1995) ressaltam que o tratamento conceitual e metodolgico da causalidade passou a operar pela quantificao do risco, o que significa dizer que o fator causador de certo fenmeno, em cada situao, sempre tem diferentes contribuies probabilsticas na gerao do problema em foco. Alm disso, Pereira (1995) tambm chama a ateno para as interpretaes errneas a respeito da correlao de eventos e o estabelecimento das relaes causais. Por outro lado, os estudos a respeito dos efeitos do exerccio fsico regular sobre a sade, notadamente sobre a sade cardiovascular, amparam-se nas relaes determinsticas de causa e efeito (Paffenbarger, 1988; Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986 e Paffenbarger & Lee, 2000) O propsito do presente trabalho , ento, discutir a base de construo das inferncias causais presentes nos estudos envolvendo exerccios fsicos e sade. Na apresentao do assunto sero tecidas consideraes gerais sobre os conceitos fundamentais para estabelecimento da causalidade. Posteriormente, o debate estar centrado nos estudos sobre exerccios fsicos e sade e seus possveis questionamentos, considerando a anlise sobre as limitaes de aspectos metodolgicos. Por fim, algumas concluses e sugestes sero traadas com o intuito de fornecer uma caixa de ferramentas necessria ao pesquisador que investiga tal temtica. 2. CONSIDERANDO ASPECTOS RELATIVOS CAUSALIDADE O que significa causalidade? De um modo geral, podese entend-la como o relacionamento de um evento, condio ou caracterstica que produz uma funo essencial na ocorrncia de um novo fenmeno. Para Luiz, Struchiner & Kale (2002), a causalidade um conceito relativo e deve ser compreendido frente a outras alternativas. A noo de que A causa B tambm estabelecida quanto a uma outra possibilidade, normalmente, a condio no A. Um problema surge dessa proposio. O estabelecimento da causalidade, na pesquisa epidemiolgica, apresenta algumas caractersticas que concorrem para

dificultar sua avaliao. A causalidade entre tabagismo e complicao cardiovascular um bom exemplo, uma vez que, nem todos os fumantes manifestaro tal patologia e, ao mesmo tempo, esperado que parte deles desenvolvam a doena. Nesse sentido, tem sido incorporado a noo de risco1. A idia que se, de fato, o ato de fumar tem algum efeito sobre a sade cardiovascular, ento seria esperado encontrar maior risco de acontecimento da doena nos tabagistas (Luiz, Struchiner & Kale, 2002). Considerando o exposto, o estudo da causalidade no se restringe a pesquisa dos fatores associados ocorrncia das enfermidades. Pereira (1995) menciona que a causalidade pode ser analisada sob duas diferentes categorias, embora ambas exijam o mesmo raciocnio cientfico e tcnicas de investigao semelhantes: a) o estudo dos efeitos de determinados fatores, que podem ou no serem rotulados como fatores de risco; e, b) a investigao do impacto das intervenes que objetivam prevenir ou alterar a evoluo do processo sade-doena. Nessa perspectiva, tanto os fatores de risco como as intervenes so tratados genericamente como exposio. 2.1. Classificao das causas As causas podem ser classificadas em diferentes tipos, em conformidade com algumas especificidades ou categorias. Um resumo dessas categorias hierarquizadas por Pereira (1995) so apresentadas a seguir: A) Causas humanas e ambientais Embora seja possvel estabelecer uma separao entre causas humanas e ambientais, os agravos sade so, freqentemente, estabelecidos a partir da interao entre ambas. Pereira (1995) exemplifica a presente situao com a etiologia da hipertenso arterial, afirmando que a interao entre predisposio gentica e exposio ambiental faz parte da explicao da etiologia da doena, principalmente, quando esta etiologia pouco conhecida.

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Note-se que o risco uma medida de associao estatstica, incapaz de inferir diretamente na causalidade (Czeresnia & Albuquerque, 1995, p. 416).

B) Causas predisponentes, desencadeadoras e agravantes Considerando a contribuio de determinado fator no desenvolvimento do agravo sade possvel categoriz lo. Desse modo, a causa predisponente refere-se quelas que criam condies satisfatrias ocorrncia dos agravos. As causas desencadeadoras so aquelas que, de certo modo, so provocadoras dos problemas. As causas agravantes so conceituadas como aquelas que funcionam intensificando o problema. A idade, por exemplo, um fator predisponente para vrios agravos sade. J a poluio ambiental pode desencadear diferentes episdios de doenas, enquanto, o estresse poderia funcionar como agravante, somente em certos casos. bom lembrar, no entanto, que essa classificao no imutvel ou absoluta e depende da situao encontrada (Pereira, 1995). C) Causa necessria e suficiente A causa necessria quando, forosamente, sempre precede um efeito, isto , ela o fator principal sem o qual no h a doena. Para as doenas infecciosas a causa necessria a presena do agente biolgico, embora esse no seja suficiente para o desenvolvimento da doena. A contribuio de outros fatores explicam porque uma pessoa infectada pode desenvolver ou no uma doena. No caso das doenas no-infecciosas isso no to simples, uma vez que no existe uma causa essencialmente necessria. Sabe-se, por exemplo, que h muito mais sedentrios do que casos de doenas cardiovasculares. Como nem todo sedentrio desenvolve tal condio patolgica, sensato concluir que existem outros fatores necessrios a sua ocorrncia. Pereira (1995) explica que em relao a um grande nmero de doenas crnico-degenerativas, at o momento atual do conhecimento, os fatores j detectados no complexo causal no so considerados nem necessrios, nem suficientes, mas antes tratados como causas contribuintes ou fatores de risco. 2.2. Associao e Causalidade As expresses associao e causalidade, embora paream ser sinnimos, no possuem tal correspondncia. A associao refere-se relao estatstica (ou correlao) entre

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dois ou mais eventos, na qual pode ou no existir relao causal entre esses eventos. Pode-se, por exemplo, estabelecer associaes estatsticas, mas no de causalidade, entre a quantidade de cabelos brancos e a mortalidade por doenas cardiovasculares. A causalidade, ou relao de causa e efeito, no entanto, exige que a presena de um evento contribua para a manifestao de outro. Caso se estude a relao entre o hbito de fumar e a presena da doena cardiovascular, ser verificado que a doena ser mais prevalente entre os fumantes e que, quanto mais se fuma, maiores so as chances de adoecer. Estabelece-se, assim, uma associao no s estatstica, mas de causalidade. 2.3. Determinao da causalidade Para que haja determinao da causalidade, onde um agravo sade afetado por diferentes fatores, necessrio tentar neutralizar os efeitos desses outros fatores. A primeira etapa de tal processo refere-se s determinaes estatsticas, as quais podem esclarecer as associaes entre dois eventos. Contudo, possvel encontrar associaes estatsticas devido ao fator acaso, no estabelecimento do alfa como critrio de resultado, ou ainda, em funo do vis metodolgico (vis de seleo, aferio e confundimento), resultando na presena de resultados falsos (erro tipo I e erro tipo II)2. Para tentar escapar do acaso, uma segunda etapa, que se refere a existncia de algum vis metodolgico, deve, obrigatoriamente, ser averiguada. Assim, Pereira (1995) explica a necessidade de se atentar ao: a) vis de seleo, uma vez que as freqncias dos eventos devem resultar de estudos populacionais conduzidos, de forma que todos os subgrupos existentes na comunidade estejam devidamente representados; b) vis de aferio, na medida em que h, sistematicamente, erros de observao e medies na rea da sade. Freqentemente, as estatsticas de mortalidade e morbidade, divulgadas pelos governos, contm valores falseados. Do mesmo modo, alguns mtodos podem mostrar
O erro tipo I ocorre caso se rejeite uma hiptese nula quando a mesma verdadeira. O erro tipo II darse- caso aceite-se uma hiptese nula quando a mesma falsa (Thomas & Nelson, 2002).
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se inadequados para realar determinados aspectos; e, c) vis de confundimento ou confuso de variveis, o qual pode ocorrer quando um resultado pode ser imputado a outro fator que foi desconsiderado ao longo do estudo. necessrio, ento, que o pesquisador julgue quais variveis poderiam confundir o resultado final da pesquisa e tente anul-las. Caractersticas demogrficas diferentes, tais como sexo, faixa etria, condio scio-econmica so alguns exemplos. Por fim, numa ltima etapa, o pesquisador, a partir dos critrios de julgamento desenvolvidos, estabelecer a evidncia da causalidade da associao. Obviamente, neste percurso, a construo da causalidade deve conter outros atributos. Luiz, Struchiner & Kale (2002) destacam os postulados de Hill, que props vrios critrios a serem considerados no estabelecimento da associao causal. So eles: a) fora da associao, uma vez que uma alta correlao entre dois (ou mais) fatores parece ter mais chance de ser causal que uma associao fraca; b) consistncia, a qual se refere repetio dos achados em diferentes populaes; c) especificidade, onde uma causa denominada de especfica para um determinado efeito, quando a introduo desta causa acompanhada da ocorrncia do efeito subseqente e sua remoo implica a no-ocorrncia do fenmeno em questo; d) temporalidade, aqui os autores ressaltam que como a causa deve necessariamente preceder o efeito, os estudos seccionais e retrospectivos carecem desta evidncia, o que dificulta uma atribuio de causalidade; e) gradiente biolgico, o qual refere-se ao comportamento relacionado curva dose-resposta, onde observa-se o crescimento do efeito, medida em que aumenta o nvel de exposio3; f) plausibilidade, j que a relao causa e efeito hipotetizada pode ser aceita mediante ao conhecimento biolgico existente, muito embora, s vezes, o prprio conhecimento biolgico descoberto mais tardiamente; g) coerncia, o qual satisfeito quando no h conflito com o

3 Czeresnia & Albuquerque (1995) fazem uma crtica importante a este critrio destacando que se s a biologia capaz de legitimar as associaes estimadas, ento, a noo de risco no tem autonomia e no significa um avano em relao a noo de causa. Segundo as autoras, o raciocnio a partir dos fatores de risco ainda traz a fora do pensamento causal. Alm disso, argumentam que estes fatores de risco contribuem para responsabilizar os indivduos pelo surgimento de suas doenas.

conhecimento da histria natural e biologia da doena; h) evidncia experimental, que reconhece o poder da experimentao na averiguao da causalidade, embora existam restries ticas quando se envolvem seres vivos; e, i) analogia, o qual ocorre quando um caso similar j ocorreu anteriormente, ajudando, assim, a elucidar o problema. 2.4. O Mtodo Na investigao de um objeto, a aplicao de diferentes mtodos gera informaes que podero ser incorporadas ao conhecimento j existente. Contudo, o conjunto de dados produzidos dever ser interpretado considerando-se o modo como foram produzidos, isto , para que se aceite as concluses de uma investigao cientfica preciso examinar detalhadamente as questes metodolgicas pertinentes. So as questes de validade interna e externa (Pereira, 1995).

a) validade interna Para Rouquayrol & Almeida Filho (1999, p. 555), a validade interna significa a ausncia de erros sistemticos (vcios) ou aleatrios em um estudo. Quando a validade interna existe, os resultados na populao em estudo representam a verdade na populao-alvo. Desse modo, preciso assegurar, dentro da prpria pesquisa, a adequao de detalhes tcnicos, tais como, a capacidade de comparao dos grupos estudados, a preciso das tcnicas adotadas, relevncia dos indicadores empregados e controle de fatores intervenientes (Pereira, 1995). Segundo Thomas & Nelson (2002), os estudos experimentais ou quase-experimentais podem ter sua validade interna ameaada quando: algum evento no planejado ocorre ao longo do tratamento da pesquisa (histria); o processo de envelhecimento ou maturao concorre para dificultar as interpretaes dos resultados (maturao); a aplicao de uma primeira testagem tem influncia sobre uma testagem posterior (testagem); o instrumento no dispe de preciso para medir o que se pretende ou no o melhor (instrumentao); a composio dos grupos no formada aleatoriamente (tendncia na seleo); e, a perda dos sujeitos durante o transcorrer da pesquisa, compromete a formao dos grupos (mortalidade). Para tentar controlar estas ameaas

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os autores sugerem um procedimento adequado de aleatorizao; a utilizao de placebo, experimento cego e duplo-cego; alm, bvio, da tentativa de se minimizar as ameaas anteriormente citadas.

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b) validade externa Segundo Rouquayrol & Almeida Filho (1999, p. 555), a validade externa expressa a capacidade de generalizao dos resultados de um estudo. Nesse sentido, o controle da validade externa busca assegurar a extrapolao dos resultados, sob dois aspectos. O primeiro refere-se a extrapolao da amostra em relao populao da qual tal amostragem proveniente. O xito para tal extrapolao , normalmente, dependente do estabelecimento da amostragem estatstica, bem como, representatividade face populao estudada. O segundo aspecto tem relao com a extrapolao da populao investigada para outras populaes. Neste caso, pretende-se que os resultados encontrados em uma determinada populao j estudada possam ser extrapolados para outra populao no submetida ao estudo e, por isso, no dispe de informaes semelhantes (Pereira, 1995). Thomas & Nelson (2002) destacam quatro ameaas validade externa: efeitos reativos ou interativos da testagem, quando um pr-teste torna os sujeitos mais conscientes ou sensveis ao tratamento; interao de tendncia na seleo e tratamento experimental, quando o tratamento funciona apenas no grupo selecionado com uma determinada caracterstica; efeitos reativos de arranjos experimentais, onde os tratamentos so efetivos em situaes restritas (laboratrios, por exemplo) que diferem muito doa ambientes reais; e, interferncia de tratamento mltiplo, que ocorre quando os sujeitos recebem vrios tratamentos e seus efeitos podem se influenciar mutuamente. c) hierarquia dos mtodos Para Pereira (1995) parece no haver muitas dvidas quanto seqncia hierrquica dos mtodos. De um modo geral, pode-se estabelecer a seguinte hierarquia:

C.1) Estudo experimental do tipo ensaio clnico randomizado. considerado o que apresenta melhores resultados, uma vez que evita as principais limitaes encontradas nos outros mtodos. Sua principal propriedade formar grupos com caractersticas semelhantes antes do incio da investigao, utilizar um grupo de controle e anular os fatores de confundimento. Nesse mtodo parte-se da causa em direo ao efeito, isto , o estudo funcionaria como um experimento onde os grupos estariam submetidos ao risco, porm um deles teria algum tipo de proteo. Aps o tempo necessrio do tratamento (normalmente meses), os grupos seriam reavaliados para que se detecte algum agravo sade. Por exemplo, na verificao do efeito protetor de uma vacina a amostra dividida em dois grupos (o de estudo e o de controle). O primeiro recebe a vacina, enquanto o segundo recebe um placebo. Como os dois grupos esto expostos igualmente ao risco para uma determinada doena, procurase observar se houve diferenas significativas no nmero de casos entre os dois grupos (Pereira, 1995). C.2) Estudo de Coorte. Muito semelhante ao ensaio clnico randomizado, sua diferena consiste em haver distribuio aleatria da exposio. A formao dos grupos ocorre a partir de observaes das situaes reais ou por alocao arbitrria. Os estudos de coorte podem ser do tipo prospectivo (estudos de coortes concorrentes), de maior fora, e do tipo retrospectivo (estudo de coorte histrico). O primeiro tipo parte da observao de grupos seguramente expostos ao risco de um determinado agravo sade, a qual busca-se verificar no futuro. No coorte histrico utiliza-se grupos j expostos ao fator de risco em potencial que se deseja estudar. Os registros sistemticos ou os inquritos sobre a exposio e o efeito so as medidas, freqentemente, utilizadas. O principal problema deste tipo de estudo, segundo Almeida Filho & Rouquayrol (1999), refere-se prpria dinmica das populaes que, em muitos casos, impossibilita a observao dos coortes. H, ainda, uma limitao em controlar efetivamente as variveis de confundimento. C.3) Estudo caso-controle. Embora semelhante ao coorte retrospectivo, o estudo de caso-controle parte da doena para a causa, ou seja, dado os efeitos (as doenas) busca-se encontrar suas possveis causas. Assim, a seleo se

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d a partir de dois grupos (de doentes e no doentes) e seu propsito identificar caractersticas que se apresentam de forma diferente nos dois grupos. C.4) Estudo transversal. Tambm denominado de estudo seccional , por vezes, encontrado sob a forma de cross-sectional e survey. Neste tipo de estudo, as causas e efeitos so revelados de modo simultneo. C.5) Estudo de caso. Que consiste num estudo aprofundado sobre uma situao nica, confinado ao estudo de um indivduo ou grupo muito pequeno. 3. EXERCCIOS FSICOS E SADE: OS LIMITES DA INFERNCIA CAUSAL A partir das consideraes anteriores buscaremos evidenciar alguns limites da inferncia causal, que se fazem presentes nos estudos envolvendo exerccio fsico e sade. De fato, possvel encontrar um sem nmero de pesquisas que expem uma associao de causalidade entre a prtica de exerccios fsicos e a ocorrncia de doenas cardiovasculares, diabetes, obesidade, osteoporose, etc. Contudo, a aceitao acrtica desses achados acaba por no colaborar com o avano da cincia. Sem dvida, parece existir uma lacuna, algo de incerto nos resultados dessas abordagens investigativas, os quais necessitam ser aprofundados. Se assim no fosse, no haveria razo em continuar investigando-os. Caso levantssemos, na base de dados Medline, a quantidade de artigos que tratam de atividade fsica e sade, certamente, seria encontrado um aumento do nmero de estudos sobre essa temtica, a cada ano. Tal situao no mnimo curiosa e nos provoca a formular a seguinte indagao: se as relaes esto bem estabelecidas porque elas continuar a ser estudadas, cada vez mais? Talvez, porque no estejam to bem consolidadas, de fato. Um primeiro ponto a considerar levantado no artigo Exerccio fsico e sade: da crtica prudente, de Carlos Magallanes Mira, tambm presente nesta coletnea. A questo abordada por tal autor pontual: o exerccio fsico que gera sade, ou a sade que conduz ao exerccio? Essa simples argumentao , na verdade, fundamental para que se possa continuar na tentativa de se estabelecer a inferncia causal.

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Se a associao estatstica est posta e se diferentes variveis puderam ser controladas por poderosos mtodos de investigao, parece claro que a correlao uma relao causal, do tipo A causa B, j que onde h A h tambm B. Porm, a questo desse articulista essencial, porque cria uma tenso que no pode ser respondida, ao menos pelos resultados estatsticos. Se onde h A h tambm B, por que no pensar que B causa A? Isto , quem tem sade que procura realizar exerccios fsicos. Essa uma primeira dvida que a epidemiologia ou a estatstica no tem dado conta. Os famosos estudos de Paffenbarger (Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986 e Paffenbarger & Lee, 2000), por exemplo, no podem resolver tal problemtica. Contudo, outra questo poderia ser elaborada a partir da primeira. Seria possvel, atravs dos mtodos conhecidos, resolver a questo inicial? A resposta sim! Como citado anteriormente, o mtodo epidemiolgico que apresenta os melhores resultados o estudo experimental do tipo ensaio clnico randomizado. Poder-se-ia, hipoteticamente, formar dois grupos de adolescentes, por exemplo, com caractersticas semelhantes (gnero, condies scio-econmicas, hbitos alimentares, outros hbitos dito saudveis, etc.). Um desses grupos, no entanto, iria se diferenciar praticando exerccios fsicos ao longo da vida, enquanto o outro permaneceria sedentrio4. Aps vrias dcadas poder-se-ia verificar com maior exatido a influncia que os exerccios fsicos provocam sobre a sade. Contudo, uma pesquisa de tal perfil no poderia ser conduzida por bvios motivos ticos. Um terceiro aspecto refere-se subjetividade presente em todo e qualquer estudo. Fortemente criticada pelo pensamento racionalista, a subjetividade todavia est estritamente presente nos trabalhos epidemiolgicos. A escolha dos modelos de anlise, o modo de seleo da amostra, os instrumentos e procedimentos de medidas, a compreenso do processo biolgico, a assuno das variveis importantes e
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Carlos Magallanes Mira, em seu artigo, tambm discorre sobre uma pesquisa imaginria e cita, obviamente sem ser possvel, o uso de um placebo da atividade fsica.

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possibilidades de controle, o recolhimento de alguns dados em detrimento a outros, etc., recaem, necessariamente, sobre decises do pesquisador que dependem de sua tcnica e experincia, mas tambm, na sua f em acreditar que determinado modelo o mais adequado. Czeresnia & Albuquerque (1995) destacam, ento, que esse processo de escolha subjetivo e sujeito a erros. Alm disso, as autoras esclarecem que a no explicitao da subjetividade torna-se muito mais perigosa, j que ela acaba sendo considerada como neutra. Na pesquisa em que encontram que o nvel de aptido fsica est associado mortalidade em homens noruegueses, Sandvik, Erikssen, Thaulow, Erikssen, Mundal & Rodahl (1993) comentam, ao final, da precariedade de seleo dos vises ou da descrio inadequada dos procedimentos de seleo presentes em importantes estudos. Outra investigao, dirigida por Schriger (2001), debate a seleo dos mtodos e suas concluses. Um outro ponto diz respeito transmisso das doenas crnico-degenerativas. Czeresnia & Albuquerque (1995) questionam, por exemplo, se os problemas considerados no transmissveis no so, ao contrrio, transmitidos atravs da relao entre os seres humanos e desses com a natureza. Ao se pensar assim, as dimenses scio-econmicas e culturais deveriam ser trabalhadas dentro da interpretao dos resultados dos modelos epidemiolgicos. Questionar sobre o porqu da distribuio desigual das doenas numa sociedade e no sobre a etiologia dos casos altera, sensivelmente, o curso das anlises. Calcado nessa perspectiva, interessante verificar os estudos de Kaplan, Lazarus, Cohen & Leu (1991), que demonstram como os nveis de atividade fsica so dependentes de fatores psicossociais e demogrficos, ou de Stahl, Rtten, Nutbeam, Bauman, Kannas, Abel, Lschen, Rodriguez, Vinck & van der Zee (2001), os quais mostram que a variao entre os diferentes pases estudados foram fortes preditores prtica de atividade fsica. A fsica quntica trouxe tona as relaes de incerteza para expressar que os conceitos utilizados pela mecnica newtoniana no adequavam natureza de maneira exata. Se

na mecnica newtoniana possvel aferir a posio e a velocidade do eltron, simultaneamente, na mecnica quntica isto no possvel. De fato, em nvel microscpico, qualquer tentativa de observao acaba por interferir sobre o objeto estudado. Mesmo no mais preciso dos aparelhos, quando o pesquisador o aproxima com suas lentes, altera as caractersticas da estrutura microscpica analisada (Heisenberg, 1999 e Prigogine & Stengers, 1997). Para o presente debate, esses ensinamentos mostram que sempre possvel haver algum tipo de interferncia quando os olhares do pesquisador dirigem-se aos sujeitos da pesquisa, principalmente, porque tratam de seres humanos e no de tomos. das cincias naturais, tambm, a noo de irreversibilidade do tempo. De acordo com o status do conhecimento cientfico alcanado at o presente momento, a flecha do tempo, de fato, desloca-se numa nica direo e sentido. Na natureza esse processo de irreversibilidade pode ser identificado em diferentes situaes. Czeresnia & Albuquerque (1995) destacam que em condies de laboratrio, todavia, os fenmenos fsicos poderiam ser inmeras vezes repetidos a partir das mesmas condies iniciais, isto , seria possvel supor o tempo como reversvel. As autoras lembram, ainda, que no caso dos fenmenos biolgicos estudados atravs dos modelos epidemiolgicos, as condies iniciais da experincia no se repetem. O tempo irreversvel e unidirecional. Um stimo aspecto refere-se falta de consenso sobre o comportamento relacionado curva dose-resposta encontrada nos estudos sobre exerccio fsico e sade. Como explicado, anteriormente, Hill apud Luiz, Struchiner & Kale (2002) postulou, entre outros critrios a serem considerados, que a variao do efeito medida que varia a possvel causa um indicador importante na construo da causalidade. Na reviso de estudos sobre exerccio fsico e sade, porm, pode-se encontrar distintos resultados em referncia dose resposta. Alguns trabalhos apontam para o exerccio intenso como o que produz melhores efeitos (Sesso, Paffenbarger &

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Lee, 2000), outros concluem que o exerccio moderado pode ser o mais eficaz (Blair et al, 1993), ou ainda, que necessrio mais ou menos tempo de exerccio. Num dos mais importantes estudos de Paffenbarger (Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986), pode-se encontrar que o risco relativo de morte para todas as causas, considerando a quantidade de quilocalorias gasta por semana, de 1,00 (<500 kcal/sem); 0,73 (1000 a 1499 kcal/sem); 0,62 (2000 a 2499 kcal/sem); 0,46 (3000 a 3499 kcal/sem); e, 0,62 (>3500 kcal/sem). Albert, Mittleman, Chae, Lee, Hennekens & Manson (2000) evidenciaram em seu trabalho que os exerccios fsicos vigorosos podem, por um lado, proteger os indivduos da doena cardaca e, por outro, induzir morte sbita por infarto do miocrdio. Assim, apontam para um paradoxo que o exerccio pode criar e que torna seus efeitos complexos e at contraditrios. Parece, a partir das ponderaes anteriores, que o postulado de Hill sobre a dose-resposta no est bem estabelecido. Um ltimo ponto a ser considerado em nosso ensaio trata dos interesses em jogo presentes na construo, produo e concluses das pesquisas cientficas5. Obviamente seria interessante um olhar neutro sobre o objeto a ser analisado. Contudo, bem sabido que tanto no Brasil, quanto em quase todos os pases do mundo, os pesquisadores esto inseridos numa dinmica em que dependem de programas de bolsa de pesquisa; trabalham para empresas, como pesquisadores e/ ou consultores; ou, ainda, vislumbram alcanar benefcios econmicos ou corporativos, a partir da produo intelectual de determinado conhecimento cientfico. Desse modo, plausvel admitirmos a premissa de que os resultados de algumas investigaes poderiam no corresponder a realidade. Vrios estudos tm debatido, atualmente, o processo de medicalizao e de interesses corporativos em jogo que, mesmo podendo ser capaz de ajudar os pacientes em algumas situaes, criam, por outro lado novos mercados, o que leva a refletir e discutir o papel das empresas privadas no apoio
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Questo semelhante foi abordada no artigo Consideraes tericas acerca das questes relacionadas promoo da sade, de Palma, Estevo e Bagrichevsky, presente neste livro.

pesquisa cientfica. Ressalta-se, no entanto, que o conflito de interesses pode ocorrer no s no domnio dos autores, mas tambm com os revisores de artigos cientficos, nas aes governamentais, ou mesmo, na poltica de uma determinada editorao (Moynihan, 2003; Moynihan, Heath & Henry, 2002; Coyle, 2002; Wilkes, 2000; e, Palma & Mattos, 2001). Ento, seguindo luz dessa linha de raciocnio, acreditamos que talvez seja preciso dar um freio na aceitao imediata e acrtica das verdades e passar a refletir mais demoradamente sobre elas, sem contudo, desconsiderar os resultados anteriormente descobertos. 4. GUISA DE REFLEXES O presente trabalho buscou debater a construo e as limitaes dos estudos sobre exerccio fsico e sade. Longe de se tentar realar um estilo de vida sedentrio, ou mesmo, os benefcios que a prtica de exerccios fsicos pode alcanar, tentou-se, aqui, trazer tona os limites da inferncia causal que giram em torno da grande maioria dos estudos desse tema. possvel perceber como a epidemiologia, ao menos nesse caso, se utiliza da razo do modo como esta foi, ao longo da histria do conhecimento humano, tratada em consonncia a certos princpios, regras ou leis consideradas fundamentais na garantia da atividade racional ou cientfica. O princpio do terceiro excludo, proposto por Aristteles, o qual adverte que algo deve ser, necessariamente, A ou B e no h uma terceira possibilidade (Chaui, 2001 e Omns, 1996), rejeita qualquer outra alternativa para o fenmeno observado, alm das escolhas possveis de ser ou no ser. Do mesmo modo, a navalha de Ockham6 tenta supor para o real apenas a
O famoso princpio elaborado por Guilherme de Ockham conhecido como navalha de Ockham explica: multiplicitas non ponenda sine necessitate, no suponha o mltiplo sem necessidade, ou seja, no se deve imaginar causas mltiplas onde uma s basta; deve-se tentar sempre manter um nmero mnimo de hipteses; e, deve-se buscar precisar tanto quanto possvel o campo de seu discurso (Omns, 1996). A navalha de Ockham funcionou como um princpio de economia, o qual a teoria sobre o real deveria supor apenas a possibilidade de existncia do mnimo necessrio. (Marcondes, 2000).
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possibilidade de existncia do mnimo necessrio, isto , funcionando como um princpio de economia, ou ainda, a matematizao dos fenmenos da natureza solidificada com as descobertas nas cincias naturais, foram, sem dvida, fundamentais para a revoluo cientfica. Assim, parece ter havido a substituio de uma perspectiva instrumentalista, a qual sustentava que as teorias matemticas eram hipotticas e serviam para facilitar os clculos e predies, por uma atitude mais realista, onde as anlises revelavam como os fenmenos deveriam ser, bem como a afirmao da certeza do conhecimento, uma vez que, se os clculos funcionavam isso se devia ao fato da teoria proposta ser verdadeira. A cincia parece ter consolidado suas bases em tal caminho. Alm disso, a cincia amparou-se entre outros pressupostos, tais como a experimentao sob controle das variveis intervenientes; a pretensa objetividade e neutralidade do observador; a certeza das descobertas cientficas; a possibilidade de predio de um efeito ou de determinao de uma causa, a partir da determinao causal; a generalizao que se efetua sob a gide de leis universais; o aperfeioamento da linguagem como um trao marcante da histria do conhecimento cientfico; a posio da cincia alheia ao contexto social; excluso do homem como sujeito dotado de subjetividade 7; a simplicidade em detrimento complexidade; entre outros. Calcados nesse conjunto de idias, procuramos descortinar achados epidemiolgicos, na tentativa de cotej los com abordagens presentes no campo investigativo da atividade fsica e sade. Buscamos desvelar criticamente tais questes, por acreditar que as mesmas devem ser consideradas, includas e exploradas em futuras pesquisas pertinentes temtica, tanto por pesquisadores e docentes, quanto por acadmicos e profissionais da rea da educao fsica, na tentativa de enriquecer qualitativamente o mrito das discusses.
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Aqui cabe uma citao de Prigogine & Stengers (1997; p.61) a respeito da excluso do homem: Quando, no fim do sculo XIX, o fsico alemo Du Bois-Reymond fez do demnio de Laplace a encarnao da lgica da cincia moderna, acrescentou: Ignorabimus: ignoremos sempre e totalmente a relao entre o mundo que a nossa cincia torna transparente e o esprito que conhece, percebe e cria essa cincia .

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DESIGUALDADE SOCIAL E ATIVIDADE FSICA


William Waissmann

1 Desigualdades iniciais

Desigualdade social e atividade fsica. Por mais que possa parecer bvio, pode no ser to claro o que se pretende expressar com a associao destas duas expresses aparentemente simples e conhecidas. Em especial, pelo enfrentamento desses dois aspectos sempre presentes na vida humana, sempre pertencentes atualidade dos povos. O espao da vida humana em sociedade, sua constituio e a vivncia coletiva sempre contiveram e revelaram desigualdades e no h vida sem atividade fsica. Mas findam a as facilidades. H um sem nmero de dimenses semnticas, de significados que cada uma delas pode representar, dependendo do olhar que se d a elas, tanto seja a cada uma, em separado, como aos modos de se ver, as visadas, os focos a se dar s suas interaes.
H que se fugir, porm, de tentaes simplistas, como a apelao de se realizar a associao entre desigualdade social e atividade fsica atravs, apenas, de um dos seus aspectos mais miditicos, como por exemplo, a capacidade competitiva em especialidades esportivas especficas (foco comum, quasepanacia s mazelas sociais para alguns e que ser submetido, no correr do texto, a consideraes crticas de conotao diversa das habituais). Exatamente por todos esses aspectos tentar-se- tipificar, recortar, demonstrar algumas nuances e conseqncias de seus significados em separado para, s

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depois, ento, iniciar-se a aproximao possvel com o desafio que falar de seus relacionamentos. No se visualiza como fugir desta pespectiva ao se confrontar com temtica to ampla, a ser enfrentada sob a luz da academia, sob o acalanto crtico mas, benfazejo, de um Colgio de Cincias, estimulador desta discusso. 2 Desigualdade social Iniciemos pela conotao de desigualdade social. Na constituio de quaisquer sociedades, h diferenciaes entre os indivduos, dependentes de suas biologias pessoais, das ambincias (eco-bio-psico-sociais) em que vivem, de seus comportamentos (psicossociais) em relao a estas ambincias (suas adequaes, temporo-espaciais) e dos modos de construo destas biologias, ambincias e comportamentos. de valia indispensvel que se reconheam essas diferenas. A existncia de desigualdades se encontra na estrutura matriz, geradora da vida e das prprias sociedades. Tampouco deve ser relegado a plano secundrio reconhecer-se que foram as diferenas os eixos conformadores da rica natureza do vivo planeta em que coabitamos e de momentos inegveis de nossas desigualdades. E, por adio necessria, h que se compreender que no nexo inaugural dessas diferenas, dos ricos e diversificados patrimnios biolgicos e sociais est o erro. Entendido aqui, como no senso comum produtivo: reproduo inexata, para alm do pr-admitido, de objetos, processos, sistemas. Por diverso que seja dessa interpretao/ representao tornada comum, a compreenso das diferenas da natureza biolgica parece fazer mudar esse pretenso sentido lgico e trazer tona sua inverso: o erro estruturante de toda a malha da vida. Funda as diferenas pois da no reproduo exata, da fuga ao modelo padronizado, que uma nova molcula de DNA produz o novo, o diferente que, seguindo a conceituao darwinista e suas adequaes posteriores, foi capaz de engendrar as seqncias

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de diferenciaes temporais das espcies (evoluo) e de localiz-las, muitas vezes, em grupos especficos, face relativa pouca mobilidade que puderam ter por perodos de tempo considerveis. Ora, este erro, longe da conotao negativa que costuma lhe empregar a sociedade consumista, no representa exceo na reproduo da vida. A diversidade biolgica, inclusive humana, nada tem de incomum. Pelo avesso, , em si, a regra da preservao do vivo, e permite retratar a mutabilidade como quesito estruturante da vida. Essa premissa no se finda, por conseqncia, na base molecular da produo e reproduo do vivo. Magnifica-se, em qualquer conjunto de seres vivos, mas parece atingir seu pice nas mltiplas facetas da sociedade humana. A sofisticao das sociedades, eregida ao longo de milnios, produziu culturas, espaos, ecologias, psicologias e compreenses diferentes. A desigualdade, a diferena conformam bases, portanto, das sociedades. E na convivncia das diferenas e das similaridades entre indivduos que se constroem os grupos sociais. Assim, cada indivduo parte do grupo, constri o grupo. Mas o grupo mais do que apenas a soma das propriedades de cada indivduo. Como fica a soma destas diferenas e similaridades? O grupo, ao se constituir enquanto um todo de indivduos, tem propriedades pertencentes ao grupo, como um todo. Propriedades por vezes no existentes em cada indivduo, mas que surgem a partir da existncia do grupo. Propriedades que dependem de cada indivduo, mas que s tem sentido ao se expressarem como propriedades do grupo. Existindo como propriedades do grupo, expressam suas diferenas e similaridades. (Morin, 1987). Mas, fala-se, aqui, de qualquer diferena entre grupos? Isto desigualdade social? A resposta que assumimos perigosa: SIM!! Entendemos que biologias, ambincias e comportamentos em que se conformam, habitam e relacionam grupos sociais no

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se separam na constituio das desigualdades. So geradoras e auto-geradoras umas das outras. Da mesma forma, as propriedades desiguais do grupos sociais retroagem sobre os indivduos e se reconstroem, retroaliemtam a cada momento (Maturana e Varela, 1995; Morin, 1987, 1996). Acabam por retratar histrias: do biolgico, da ambincia, do poder e da socioeconomia, da discriminao e dos comportamentos etc. que se realizam em unssono. Histrias que so representaes do prprio construto social que fez surgir, para alm da solidariedade esperada de uma espcie social, alicerces que tm se sustentado na competio, para muito alm do que se poderia antever de jogos de disputa intra-espcie por sua preservao. Seu resultado tem representado o domnio, o poder e o jugo de humanos por humanos e a reconstruo permanente, o aprimoramento, a imposio e a maximizao de desigualdades inter e intra-sociais de acesso a meios de subsistncia, servios, produtos, que podem, por fim, acabar por determinar a prpria auto-limitao da espcie, de seu ambiente construdo. Falta-nos, ainda, entretanto, instrumental para dar conta de avaliar todas estas diferenas em conjuno (apesar de inmeras tentativas). Mas h modos de mensurao de algumas caractersticas, de algumas propriedades de grupos, tidas como fundamentais. No se deve relegar segundo plano, entretanto, apesar de no ser a temtica central deste texto, que os modos de medir essas caractersticas, suas desigualdades, tambm podem ser diferentes e obedecer a interesses diversos (desigualdades dos mtodos, dos modelos tericos que os sustentam, das ideologias que os norteiam etc.). , pois, a essas caractersticas, seja em sua totalidade (ou na presuno de sua possibilidade), ou a categorias que a compem que se faz referncia s desigualdades sociais. E com base em algumas de suas possveis identificaes qualitativas ou quantitativas que sero demonstradas. Optouse por alguns exemplos dessas caractersticas para o trato das desigualdades sociais: socioeconmicas (utilizando o exemplo brasileiro) e biolgicas. A atividade fsica, sem que se fuja da

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inerncia de seus elos desiguais, ser retratada pensando-se nas interaes entre o trabalho, na promoo da sade (incluso sanitria-solidria X incluso miditica-competitiva) e nas necessidades energticas da vida de relao. 2.1 Desigualdades socioeconmicas Meirelles (1991) mostra que so muitas as definies de produtividade. Em geral, referem-se a quocientes quantitativos entre frutos da produo e os custos embutidos para sua produo ou o tempo de trabalho humano diretamente envolvido em sua produo. Ressalta que o contedo da produo, seu sentido terico, a compreenso do modos e dos envolvimentos inter-relacionados para o cmputo da produtividade no so valorizados neeses modos de quantificar e, mesmo qualificar produtividade, como se desnecessrio fsse serem explicitados. Ao questionar estas abordagens, que reforam a aceitao dos sistemas de produo como sendo verdadeiras caixas-pretas, inacessveis ao conhecimento, e que mensuram grandezas pr determinadas (listadas como entradas e sadas) do sistema produtivo, traa retrato esclarecedor. Em seus dizeres:
- Conceituam-se fatores que descrevem produtividade, e produtividade passa a ser o que descrito a partir dos fatores escolhidos. Como conseqncia, estas redues podem favorecer a implantao de processos de produ o cujos valores de indicadores de produtividade sejam julgados interessantes a partir de sua aceitao, a priori, de tais ou quais fatores. (Meirelles, 1991, p. 30).

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Essa tautologia denunciada por Meirelles (1991) retrata ntido sentido de encobrimento de realidades que certos indicadores podem conter. No caso da produtividade associada a uma sociedade, por exemplo, se julgados apenas certos fatores escolhidos e no compreendidos em suas inte-relaes com toda a dinmica social, podem-se obter resultados que refletem determinados modos pr-concebidos de se classificar a realidade social. Melhor seria, talvez, na compreenso da produtividade de uma sociedade, na comparao de distintos

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momentos seus, que se pudesse verificar como se sua rentabilidade social (Furtado, 2002), cujos indicadores traduzissem, grosso modo, as relaes entre todos os valores de uso resultantes de todos os processos de produo e todo o trabalho socialmente necessrio sua realizao [adaptando se, neste conceito, a concepo marxista de produtividade do trabalho socialmente necessrio (Marx, 1975)] . A rentabilidade refletiria as bensses ou no engendradas pelas polticas e realizaes gerais da sociedade em funo de todo o trabalho e custo social envolvido e no apenas do que se pretende visvel por modelagem acrtica. Indiscutvel a dificuldade de tal empreitada. Mas convm recordar que dela no se furtaram organizaes internacionais, como a prpria Organizao das Naes Unidas (ONU), ao criarem ndices que tentam demonstrar desde a desigualdade de desenvolvimento social entre os pases (como o ndice de Desenvolvimento Humano IDH), municpios ou regies (como o ndice de Desenvolvimento Humano Aplicado a Municpios IDH-M - e o ndice de Condies de Vida ICV -) at aquelas relacionadas distribuio de renda, propriedade territorial etc. Por melhor que possa ser a inteno na constituio de tais ndices, importante, entretanto, retornando ao alerta de Meirelles (1991), que no se deixe de compreender sua constituio e suas condies geradoras, em especial as no explcitas em sua leitura crua, para sua adequada valorao. Esses alertas so de especial importncia na leitura do momento brasileiro no cenrio internacional e das desigualdades socioeconmicas internas que apresenta, tendo em vista que a visualizao primeira se d a partir dos indicadores gerais de fonte especfica, no caso, governamental (IBGE, 2000). 2.1.1 Alguns indicadores socioeconmicos e o retrato da desigualdade constituio e crtica Os ndices de Desenvolvimento Humano (IDH), Municipal de Desenvolvimento Humano (IDH-M) e de

Condies de Vida (ICV) so indicadores que quantificam as desigualdades de desenvolvimento humano existentes entre pases, estados, municpios ou mesmo entre bairros. O IDH, utilizado pela ONU, um indicador do nvel de atendimento das necessidades humanas bsicas. A metodologia de clculo do IDH envolve a medio de ndices de longevidade, educao e renda, que variam entre 0 (pior) e 1 (melhor). A combinao destes ndices, ponderados igualmente, gera um indicador que os sintetiza. Leva-se em conta: taxa de alfabetizao de adultos; taxa de escolaridade bruta combinada; Produto Interno Bruto (PIB) per capita; ndice de esperana de vida; ndice da educao; e ndice do PIB. Os critrios utilizados pela ONU para classificar os pases, de acordo com o IDH, so: - 0 IDH< 0,5 Baixo Desenvolvimento Humano - 0,5 IDH < 0,8 Mdio Desenvolvimento Humano - 0,8 IDH 1 Alto Desenvolvimento Humano De acordo com esse critrio, o IDH brasileiro, mensurado em 1998, seria de 0,747, o que classificaria o pas como de mdio desenvolvimento humano, situando-se, naquela data, na 74 posio entre os pases do mundo, com valor igual ao da Arbia Saudita. O IDH brasileiro estaria, ainda, em contnua ascenso, desde 1975 (0,639), at 1998, conforme a tabela 1, utilizada conforme editado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (IBGE, 2000). Tabela 1 IDH para o Brasil 1975/1998
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Fonte: Relatrio de Desenvolvimento Humano 2000 (IBGE, 2000)

De fato, as estatsticas relizadas pelo IBGE (IBGE, 2000) confirmam esta ascenso. O PIB brasileiro de mais

de 4.000 dlares anuais, ultrapassando, no Distrito Federal, os 10.000 dlares. Houve, tambm, inegvel aumento da longevidade da populao brasileira. A percentagem da populao com 60 ou mais anos aumentou em todas as regies do Brasil. No Brasil como um todo, de 7,9% em 1992, esta faixa etria passou a corresponder a 9,1% da populao, em 1999, sendo o menor valor encontrado na regio Norte (6,1%) e o maior no Sudeste (10,0%). No que tange educao, com exceo da Regio Norte (12,0% - 11.6%)1, houve queda considervel do analfabetismo em todas as demais regies do Brasil, entre 1992 e 1999, e as taxas de escolarizao de pessoas de 5 a 24 anos aumentaram consideravelmente, de 53,9% para 70,9%, em todas as faixas etrias analisadas. Ocorre, no aceitando os modelos caixa-preta j denunciados, que o IDH reflete, como j anunciado, caractersticas quantitativas relacionadas a trs objetos principais: renda (mas no sua distribuio pelos vrios estratos populacionais), educao (mas no sua real efetividade) e longevidade. Nesse sentido, a anlise de Leite (2003) sobre a ascenso do IDH brasileiro , alm de eloqente, esclarecedora:
... O aumento desse ndice se deve sobretudo a um de seus componentes, a escolaridade, que responsabilidade de Estados e municpios, no da Unio. Alm disso, a poltica de promoo compulsria do aluno, imposta pelo MEC, contabiliza alunos que so propulsionados automatica mente pela burocracia, no a melhoria ou a ampliao do ensino, o que desqualifica o conceito de escolaridade para o Brasil. Da mesma forma, a reduo da mortalidade e o aumento da expectativa de vida so, em sua maior medi da, responsabilidade e coseqncia de administraes estaduais e municipais. Prova disso o fato de que essas melhorias ocorrem em medidas bastante variadas em di ferentes Estados e municpios. Alm do mais, certa

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Em todo o texto, quando houver dois percentuais entre parnteses, separados por hfen, por representarem, em seqncia, valores relativos aos anos de 1992 e 1999

melhoria deveria ocorrer vegetativamente, como conse qncia da evoluo tecnolgica na rea da sade e do aumento da circulao de informao na mdia, o que pouco ou nada teve a ver com o governo federal. ... (Leite, 2003, p. A3)

De modo complementar s observaes de Leite (2203), sobretudo quanto efetividade real do aumento das taxas de escolaridade e reduo do analfabetismo, h que se demonstrar que estes indicadores nacionais encobrem uma caracterstica principal da sociedade brasileira, sua imensa desigualdade socioeconmica, por certo a de maior relevncia mundial, se tomados vrios parmetros em conjunto. Essa desigualdade se manifesta nas mais variadas possibilidades de vida digna da populao brasileira e se manifesta, em especial, em relao ao ambiente geogrfico, raa ou cor e gnero. Nos dizeres de Besserman: A marca maior de nossa sociedade a desigualdade e a agenda da vida brasileira deve se concentrar sobre mecanismos de distribuio, no apenas de renda, mas de correo da desigualdade regional, entre homens e mulheres e entre brancos e negros (IBGE, 2000). Mesmo contemplando as crticas de Leite (2003), a demonstrao do IDH calculado para os Estados brasileiros, em 1999, j fonte inicial de demonstrao do desequilbrio socioeconmico regional brasileiro. Pode-se, com ele, subdividir o pas em 3 grupos de Estados de acordo com o IDH (IBGE, 2000): IDH alto: Rio Grande do Sul, Distrito federal, So Paulo, Santa Catarina, Rio de Janeiro, Paran, Mato Grosso do Sul e Esprito Santo; IDH mdio: Amazonas, Amap, Minas Gerais, Mato Grosso, Gois, Roraima e Rondnia; e IDH baixo: Par, Acre, Sergipe, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Maranho, Cear, Piau, Alagoas e Paraba (Tocantins no havia sido classificado por falta de dados). A primeira grande diviso emerge claramente: todos os Estados do Sul e todos os Estados do Sudeste (exceto Minhas Gerais) apresentaram IDH alto; e todos os Estados do Nordeste IDH baixo.

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2.1.2 Desigualdades na Renda e no Trabalho Vrios so os indicadores que costumam ser utilizados na verificao da distribuio de renda. comum se estabelecer percentuais de participao na renda total de extratos populacionais de renda, por exemplo, a participao na renda total dos 50% mais ricos e/ou dos 10% mais pobres ou mesmo de se determinar razes entre estes percentuais derenda. Um indicador que intenta sintetizar tais valores de distribuio percentual em um nmero absoluto, com fins e comparao o ndice de GINI, de largo uso internacional. O ndice de Gini mede a distribuio de renda. Quanto mais prximo de 1, mais desigual a distribuio da renda no local em que se mede. O que faz investigar a populao de um bairro, uma cidade, uma regio, um pas em relao aos seus ganhos. Em termos bem gerais, trata-se de dividir a populao em quintos ou dcimos, dos mais pobres para os mais ricos, encontrar a mdia de cada estrato, dividir pelo ganho mdio de toda a populao e aplicar os dados frmula especfica. A visualizao dos dados simples mas sua explicao estatstica exata mais sofisticada e foge aos objetivos. O ndice de Gini (IG) permite que se desmascare a posio alcanada pelo Brasil (74) no ranking do IDH ao catapultar o pas para as piores posies, quando classificadas, de acordo com o IG (dados apresentados contidos, todos, em IBGE, 2000). Entre 150 naes, piores que o Brasil (0,60), com irrelevante mudana entre 1992 e 1999, s apareciam a Repblica Centro-Africana e Suazilndia, com 0,61, e Serra Leoa, com 0,63. Todos os outros 150 pases considerados no ndice de desenvolvimento humano das Naes Unidas tm Gini menor que 0,60. E, infelizmente, os valores podem estar ainda piores, crescentes, como se deduz dos dizeres de Gonalves (IBGE, 2000): A massa de salrios no Brasil est caindo mais do que a renda. Em 1999 caiu 5%, enquanto a renda brasileira caiu 0.7%, o que pode representar, mesmo para um maior IDH, piora substantiva no IG.

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Ao se comparar rendimentos das entre pobres e ricos, a desigualdade se expresa com clareza. O rendimento dos 1% mais ricos e dos 50% mais pobres so similares e pouco variaram em relao ao rendimento total da populao, entre os anos de 1992 e 1999, para o Brasil como um todo. Esta , sem dvida, uma das demonstraes mais substantivas da desigualdade de renda da populao brasileira e que se manteve inalterada. Um conjunto de dados estarrecedor o que compara a renda dos 10% mais ricos da populao com os 10% e os 40% mais pobres. Tm-se que os primeiros tinham renda mdia 53,48 vezes maior que os 10% mais pobres e 22,13 vezes que os 40% mais pobres da populao, em 1999, com pouca variao em relao a 1992. Tais valores apresentam pouca diferena regional, com evoluo considervel ocorrendo em Santa Catarina, que apresentou uma das melhoras mais significativas no quadro da desigualdade de renda. Neste Estado, a participao na renda total dos 50% mais pobres subiu de 16,7% para 17,2%, enquanto a do 1% mais rico caiu de 16,9% para 11,9%.. Deve ser destacada, ainda, a distribuio regional das famlias com crianas e que possuem rendimento familiar per capita muito baixo, at salrio mnimo (Tabelas 2 e 3). As diferenas encontradas entre as regies limite (Nordeste, a pior, e Sudeste, a melhor) alcana valores prximos aos 40%. Enquanto na regio metropolitana de So Paulo os valores, em 1999, atingiam, para famlais com crianas de 0 a 6 anos, 10,8%, e de 0 a 14 anos, 8,8%, entre todas as classes de renda familiar, os piores valores foram os do Piau (62,6%) e do Maranho (58,6%), respectivamente. Tais diferenas explicitam uma reduo considervel de possibilidades aos Nordestinos, de uma maneira geral, desde a mais tenra idade, implicando em uma vida de dificuldades e escassez, no raramente acompanhada de problemas de sade. Tabela 2 - Famlias com crianas de 0 a 6 anos de idade, com rendimento mensal familiar per capita at salrio mnimo, segundo dados para todo o Brasil, Grandes Regies, Estado do Piau e Regio Metropolitana de So Paulo 1992/ 1999

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Fonte: Adaptado de IBGE, 2000 Tabela 7.1 (Tabelas 1a e 1b)

Tabela 3 - Famlias com crianas de 0 a 14 anos de idade, com rendimento mensal familiar per capita at salrio mnimo, segundo dados para todo o Brasil, Grandes Regies, Estado do Piau e Regio Metropolitana de So Paulo 1992/ 1999.

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Fonte: Adaptado de IBGE, 2000 Tabela 7.1 (Tabelas 1c e 1d) Nota: a representa os maiores valores encontrados, em 1992, no Piau, e em 1999, no Maranho

A avaliao da taxas de atividade da populao ocupada refora as desigualdades regionais j demonstradas para a renda. No Nordeste encontram-se o maior percentual de trabalhadores no remunerados (16,8% - 16,9%) e o menor de empregadores privados (36% - 33,8%), sem que haja destaque para o empregador pblico, de natureza civil ou militar. Inversamente, os melhores valores para os mesmos quesitos encontram-se no Sudeste: trabalhadores no remunerados (5,0% - 4,2%) e empregadores privados (54.5% - 52,7%). Em relao s taxas de atividade quanto aos gneros ou quanto educao formal, pouco mudou no pas entre 1992 e 1999. Permanecem, entretanto, as importantes

diferenas entre os gneros, com percentuais de taxa de atividade 25 a 30% maiores para homens. Quanto educao, ela facilitadora atividade. Esta relaciona-se diretamente ao anos de estudo. A taxa de atividade foi em torno de 25% maior naqueles com 12 ou mais anos de estudo do que naqueles com menos de 4 anos de instruo. O trabalho domstico, paradigma da informalidade do trabalho no Brasil aprsentou certa melhora entre 1992 e 1999. Havia, em 1992, 82,4% de trabalhadores domsticos sem carteira assinada, valor que sofreu melhora para 74,9% em 1999. Em termos regionais, os piores valores foram encontrados nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (94,7% - 93,2%; 92% - 86,1%; 91,0% - 83,1%, respectivamente, para os anos de 1992 e 1999.). Houve Estados, como Roraima e Amap, em que, em 1992, em 100% dos domiclios estudados os trabalhadores domsticos no possuam carteira assinada. Mesmo os melhores valores Macro-Regionais, os do Sudeste (23,4% - 32,1% de trabalhadores com carteira assinada), apesar de melhores do que os prvios, parecem denotar a permanncia da prtica de semi-servido, de subtrao de direitos comumente relacionada ao trabalho domstico no espao brasileiro. So srias as desigualdades quanto renda e ao trabalho. O Nordeste apresenta, num computo geral, as piores taxas e o Sudeste ou, por vezes, o Sul, as melhores. gravssima a concentrao de renda no Brasil, talvez o mais importante fator de excluso de grande parte da populao brasileira da plena vivncia social. 2.1.3 Algumas desigualdades na sade e nas condies sanitrias gerais Optou-se por no apresentar as conhecidas diferenas no acesso a servios de sade e a mecanismos de promoo da sade, alguns, inclusive, por falta de dados. Escolheu-se, como atestado exemplar das diferenas regionais encontradas a taxa de mortalidade infantil e a cobertura

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percentual no abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e coleta de lixo. A face mais horrenda da desigualdade se mostra na mortalidade de crianas, em sua maioria evitveis, fruto, em sua maioria do descaso e do prprio processo de acumulao que se reproduz em escala regional. Com exceo do Nordeste, h relativa homogeneidade entre os Estados de uma mesma regio. No Nordeste encontram-se as maiores variaes inter-estados. Os piores valores do Brasil so os de Alagoas, mesmo com a importante melhora observada no Estado (88,7 66,1). A melhor taxa do Nordeste para o ano de 1999, a do Piau (45,3), pior do que a de qualquer outro Estado, de qualquer regio, que no do prprio Nordeste. Os melhores valores encontram-se no Rio Grande do Sul, tanto em 1992 como em 1999, quando se alcanou valores abaixo de 20/1000 nascidos vivos.
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De acordo com os dados do IBGE (2000), houve melhora (53,8% - 62,3%), entre os anos de 1992 e 1999, no abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e coleta de lixo urbano nas residncias urbanas brasileiras, mantendo-se, porm, extremamente elevada a desigualdade na cobertura destes parmetros em funo da renda domiciliar per capita. A cobertura, em 1999, era de pouco mais de 1/3 dos domiclios permanentes em que a renda per capita situava-se at salrio mnimo mas chegava a quase 90% para aqueles de renda per capita maior do que 5 salrios mnimos. Entre os dois extremos, nos dois anos comparados, h um gradiente crescente de cobertura, de acordo com o aumento de renda, com a desigualdade entre os estratos de renda sofrendo pouca modificao entre os anos observados. muito grande, porm, a desigualdade observada entre as regies brasileiras. As regies melhor servidas so a Sudeste (75,2% - 85,5%) e a Sul (45,3% - 53,5%). As piores so a Norte (13,1 % - 13,6 %), com pouca evoluo na cobertura; Nordeste (23,4% - 32,5%); e Centro-Oeste, com (34,7 % - 40,5%), esta com o Estado onde se encontra a pior cobertura (7,1% - 9,8%), Mato Grosso do Sul. As as

menores diferenas entre as classes de renda se encontra no Sudeste e as maiores diferenas encontram-se no Norte onde, alm de ter havido pequena queda de cobertura para todas as classes (e ligeira elevao para os mais pobres), mesmo para os de maior renda a cobertura baixa (43,6% e 32,5%). 2.1.4 Desigualdade selecionada na educao: o analfabetismo funcional Analfbetismo funcional para o IBGE (2000) corresponde populao de 15 ou mais anos de idade que no tenha 4 ou mais anos de estudo. Mesmo havendo melhora, mantm-se o pior indicador, por regio, para o Nordeste (32,7% 26,6%), onde pode-se, entretanto, encontrar melhores valores em regies metropolitanas, como o caso de Salvador (7,6%). Piau, que era o Estado com o pior indicador em 1992 (36,8%, com 31,6%e, 1999), foi suplantado, na taxa de analfabetismo, em 1999, por Alagoas (35,8%, em 1992, e 32,8%, em 1999). As regies com melhores indicadores no perodo foram Sul e Sudeste que possuam ambas, em 1999, taxas de 7,8%. Teria havido melhora tanto para reas urbanas como rurais, entretanto, a desigualdade no analfabetismo entre reas urbanas e rurais manteve-se alarmante. O valor mdio para reas urbanas, em 1999, foi de 9,7%, e para reas rurais de 29,0%, excludas do estudo as populaes rurais da regio Norte. As regies metropolitanas de Rio de Janeiro e Porto Alegre apresentaram os melhores resultados do pas, atingindo taxas de 4,5% e 4,0%, respectivamente. A distribuio do analfabetismo por gnero, para o Brasil como um todo, mostrou distribuio homognea entre homens e mulheres, sendo algo maior entre mulheres nas regies de melhores resultados, como Sul e Sudeste, e maior entre homens no Norte, Nordeste e Centro-Oeste. 2.1.5 Desigualdades em funo da raa ou cor A disparidade entre brancos, negros e pardos permaneceu inalterada nos anos 90. Negros e pardos tiveram mais acesso escola, houve queda na taxa de analfabetismo e melhora da renda familiar. Porm, mesmo quando estudam

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mais, negros e pardos tm mais dificuldade de elevar sua renda. Para cada ano de estudo a mais, os brancos tm sua renda elevada em 1,25 salrio mnimo. J a renda dos negros e pardos cresce 0,53 salrio. A taxa de analfabetismo quase trs vezes maior e a proporo de mdia de anos de estudo e rendimento per capita quase duas vezes menor entre negros e pardos do que entre brancos (1999). Como j visto, inter-relacionam-se educao, trabalho, renda e condies de sobrevivncia. As desigualdades entre regies, gneros e raas ou cores fazem com que se reproduza a prpria desigualdade num ciclo vicioso que h que se romper para melhoria das condies de vida da populao brasileira.

3 Desigualdades biolgicas
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Sua possibilidade quase infinita entre grupos sociais. Ao mesmo tempo, imensa nossa ignorncia sobre as diferenas tnicas e suas interferncias com a biologia das populaes. certo que variaes genticas na histria, comuns entre grupos tnicos, puderam representar, mesmo no curso de patologias, possibilidades maiores de sobrevivncia. Muitas vezes, casos no fatais de uma patologia podem propiciar maior sobrevida. o caso das alteraes hemticas na anemia falciforme, na frica, e a relativa proteo que conferem contra a malria. Mas outros exemplos comuns, diretamente relacionados s cincias relacionadas ao estudo da atividade fsica, podem ser fornecidos, sem que se retorne s explanaes da inter-dependncia entre as relaes eco-bio psico-sociais. Dar-se- destaque, ainda que sinttico, distribuio de fibras musculares e a polimorfimos de complexos oxidativos enzimticos, estes podendo refletir capacidade diferenciada de metabolizao de compostos entre

grupos tnicos, tpico de especial interesse para as inter relaes entre contaminaes ambientais, ocupacionais, alimentao e atividade fsica. 3.1 POLIMORFISMO DE FIBRAS MUSCULARES - Tipo I e Tipo II As fibras musculares estriadas dos tipos I e II podem ser encontradas na maioria dos msculos. Diferem em suas estruturas e bioqumica e sua predominncia em indivduos ou grupos tnicos responde a determinismos genticos, fator ainda pouco estudado no Brasil. Em atletas, comum que as clulas do tipo I sejam preponderantes em atletas de provas de resistncia e as do tipo II em velocistas (McArdle e cols., 2001). , entretanto, possvel mutar-se clulas do tipo II em clulas do tipo I atravs do treinamento de resistncia (McArdle e cols., 2001). Esta capacidade de modificao encontrada em clulas musculares diversas, como por exemplo, clulas musculares lisas da camada mdia arterial que podem alterar sua tipificao fenotpica predominantemente contrtil para secretora, fenmeno observado na aterognese (Waissmann, 1993). As principais diferenas encontradas entre os dois tipos celulares so encontradas na tabela 4.

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Tabela 4 Diferenciao entre as fibras musculares estriadas dos tipos I e II, de acordo com caractersticas fisiolgicas e bioqumicas

Fonte: McArdle e cols., 2001.

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A importncia destes dados enquanto interferentes nas atividades laborais realizadas no Brasil, na inter-relao entre gasto energtico, estado nutricional e de sade, na miscigenao entre estes fatores em conjunto e caractersticas dos vrios grupos tnicos brasileiros est por ser determinada. Sua relevncia na gerao de desigualdades, afora aquelas do campo desportivo, tmbm merece ser estudada. 3.2 POLIMORFISMO ENZIMTICO Cada indivduo tem seu conjunto especfico de enzimas. Mas este seu conjunto no necessita ser idntico, em todos os seus compostos ou capacidades de reao, no conjunto de indivduos de um mesmo grupo social. A esta diferenciao entre enzimas ou complexos enzimticos, pretensamente iguais, entre indivduos ou grupos d-se o nome de polimorfismo enzimtico. Temos, pois, uma propriedade, um polimorfismo enzimtico, qual s se cabe falar em termos de conjunto (h que haver mais de um para se tipificar diferenas), que apresenta caractersticas diferentes entre grupos. H desigualdade social. Mutaes nos genes que as produzem

podem alterar tais enzimas e suas susceptibildades a substratos e a prpria produo de protenas. Pode-se, assim, compreender que um determinado grupo tnico, at pela consanguinidade, apresente maior chance de similaridades que outro e possua um padro geral semelhante de enzimas, atuantes em um conjunto particular de reaes, que o diferenciem de outro grupo social. So posveis, deste modo, a existncia de similaridades intra-tnias e importantes diferenas inter-tnicas. Algumas enzimas que podem sofrer tais conseqncias esto envolvidas na biossntese e metabolismo de hormnios esteroidais, cidos biliares, vitaminas lipossolveis, cidos graxos, susceptibilidade maior a cnceres de induo ambiental e ao efeito txico, inclusive o estado nutriconal (dioxinas e outros organoclorados, por exemplo) etc. H bons estudos nacionais, por exemplo, sobre polimorfismo do complexo enzimtico P450, em especial relacionados susceptibilidade a cnceres (Hatagima, 2002). Demonstram diferenas genotpicas entre etnias, assim como fenotpicas. Por certo, inclusive pelo extenso comprometimento das enzimas desse complexo na produo de quase todos os hormnios esteroidais (inclusive os glico e mineralocorticides), as diferenas especficas deste complexo enzimtico entre grupos tnicos de grande importncia na possibilidade de realizao de atividades fsicas. Do mesmo modo que para as fibras musculares, h carncia de estudos que integrem as instncias socioeconmicas e biolgicas na compreenso da gnese de desigualdades. importante que se ressalte que no se pretende excluir a preponderncia da estruturao sociopoltica na gnese de desigualdades, muito menos naturalizar diferenas. A inteno , assumidamente, porm, alertar para a urgncia sempre presente do reconhecimento de diversidades, em todas as instncias, para que se d o alento
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e se gerem possibilidades e alternativas que faam florescer os indivduos e as sociedades no convvio com suas diferenas. 4 Atividade Fsica (Desigual) Convm estabelecer a base conceitual do que se expressa. Assim, deve ficar claro que no se intenta tratar atividade fsica como sinnimo de esporte, de aprendizado prtico sobre o competir, nem ao menos como modo de realizao de sonhos estticos. H motivos para que se rejeite tal abordagem. Atividade fsica aqui entendida como meio de relevncia para a promoo do bem-estar e da sade das coletividades, no que no se incluem prticas que sirvam como fator de amplificao de desigualdades. Com este objetivo, h que se lembrar que no h como se compreender riscos de grupos sem que se conheam perfis epidemiolgicos populacionais, familiares e caractersticas pessoais que incorporem componentes relacionados a adies; ao trabalho e ao ambiente, e seus riscos; e a patologias presentes. E o que se conhece da populao brasileira? Quanto so os estudos de prevalncia de patologias que se mantm regularmente no Brasil? Quais deles inter-relacionam riscos cardiovasculares, contaminaes ambientais, patologias infecciosas presentes mais comumente em ambientes especficos do pas e tipificaes tnicas regionais ou, mesmo, nacionais? As respostas a estas indagaes so, infelizmente, pouco, quase nada, nada ou similares. Faz-se essas afirmaes com a convico de que a poltica de maior prevalncia, dominante no pas, apresenta, dentre outras, duas (in)conseqncias quase naturais. Ao confundir atividade fsica com prtica esportiva, tem-se induzido busca de habilidades inatas, como se uma eugenia funcional verificvel quando, nas aulas de educao fsica de colgios, muitas crianas, inclusive as que mais se beneficiariam com prticas adequadas de atividades fsicas, ficam relegadas ao bancos de assistentes por no serem hbeis (algumas vezes por patologias) em esportes. Por outro lado e, associada falta de adequao poltica ao ensino, da importncia da atividade fsica desde a infncia, o que se verifica, disseminado pelo pas, que a procura da atividade

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fsica regular, mesmo quando sob orientao profissional adequada, continua se dando, prioritariamente, por motivaes de ordem esttica, muitas vezes ao largo da existncia de impedimentos sanitrios. A questo pode no ser a esttica em si. lcito o desejo do bem-estar. Mas, o que se entende como bemestar? E de que imagem esttica se fala? As desigualdades tomam, aqui, novo rumo, o do caminho dos sistemas de controle dominantes que tm gerado, ao longo de dcadas, valores estticos de troca, modelagens de uso, de consumo corporal, alheias necessidade sanitria. Adestramentos, via mdia, do que se deve desejar, como desejar e alcanar. O que est em questo a manipulao dos desejos. Passou a ser desejo e isto est presente em boa parte da populao no miservel, a prpria transformao corporal em busca de modelos estticos inalcanveis. Tem havido ( malevel o mercado), inclusive, a incorporao de modelos estticos tnicos especficos, tentando disfarar uma aparncia de maior acessibilidade, mas que nada mais representam do que a construo de novos modelos, desejos a serem perseguidos. comum, portanto, a induo de equalizao de diferenas. No do respeito a elas. Mas do desrespeito s prprias especificidades individuais em busca de um corpo, de uma forma, de desenhos musculares diversos, como se num processo de aprendizado eficaz de aceitao da supremacia de padres externos e, quase que subliminarmente, de justificao da perpetuao de desigualdades. E parece, mais uma vez infelizmente, que o Brasil um campeo nessas buscas. A do adestramento de comportamentos na procura de ideais estticos. A escravido da eugenia auto-induzida promovida pelo mercado. Guardando essas idias, no h, entretanto, como fugir de debate, algo mais especfico, da desigualdade na atividade fsica. A opo foi de faz-lo, por breve que seja, no que concerne ao trabalho e ao esporte.

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4.1 Desigualdade nas atividades fsicas laborais humanas princpio inegvel o reconhecimento do trabalho como categoria central na compreenso das diferenas entre classes de renda, e/ou inter-tnicas, e/ou nas caractersticas de tarefas realizadas. So desiguais as atividades fsicas entre executivos e operrios (intra e extra laborais), entre trabalhadores agrcolas sem-terra e latifundirios. Diferem, inclusive, as motivaes e objetivos das atividades que realizam. So desiguais os servios, os turnos, a extenso das jornadas, o repouso, a casa, a locomoo. Diferem, em geral, quanto ao acesso a sistemas de gerao energtica e de proteo familiar. Mas as desigualdades no trabalho se misturam a desigualdades na alimentao, lazer, acesso a servios de sade, sade, renda etc. As desigualdades assentam-se sobre grupos tnicos, entre grupos populacionais, sobre possibilidades genticas diferenciadas, sobre uma populao toda ela indgena, negra, branca, de vrias etnias e culturas. Todos iguais na profunda diversidade gentica e na desigualdade que sobre eles se assentam. Como relacionar, deste modo, tantas variveis atividade fsica laboral? Todas findam por representar atividade fsica, e atividade fsica desigual. Desde os escravos da antiguidade, que correspondiam, por exemplo, a 80% do Imprio Romano, aos gladiadores, aos escravos negros do Brasil colnia e imprio, aos judeus nos campos da morte nazistas ou aos modernos escravos de canaviais e outros espaos produtivos brasileiros, a capacidade de realizar laboro de natureza fsica sempre pde significar a diferena entre a vida e a morte. A gentica, a nutrio, a capacidade de sobrevivncia sempre se relacionaram esperana do viver e atividade fsica ligada ao trabalho. Suas diferenas, suas desigualdades impregnam a atividade fsica laboral humana por todos os lados. difcil, no Brasil de hoje, a compreenso das complexas interaes entre as intensas desigualdades sociais e a atividade fsica laboral humana (tambm como ato social).

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Cabe, porm, que se faam questionamentos estruturantes que permitam, como atratores, o delineio de caminhos compreenso e, como conseqncia, formulao de polticas e suas estratgias. Cita-se, como exerccio exemplar: a) A deficincia de abastecimento de gua impe que se busque, por vezes, gua distncia. Estamos diante de um exerccio aerbico protetor ou de sobrecarga em indivduos desnutridos e que podem possuir, ainda, outras atividades que demandem esforo fsico diuturno? Uma atividade se classifica por si mesma?; b) Entre as categorias profissionais (que podem representar diferentes grupos quanto etnia, enzims e estado nutricional, como exemplo), so ntidas as diferenas do trabalho fsico laboral. O trabalho de elevao sustentada de grandes massas, em turnos extras, por vezes noturno, em indivduos com alimentao inadequada protetor ou fator de agravo sua sade? E atividade fsica laboral insignificante, associada atividade extra-laboral sob superviso, em executivos em horrio de trabalho admnistrativo e com salrios elevados, protetora ou fator de risco sua sade? O componente de risco que trazem pode ser analisado isoladamente, no correspondem a uma clara tipificao das desigualdades socioeconmicas?; c) Atividades fsicas repetitivas, com grupos musculares especficos, podem representar o prazer de um msico profissional ou o desprazer de realizar tarefas muito acima do suportvel. Mas, em ambos os casos, podem redundar em leses. Como incorporar mais esta qualidade de desigualdade: o prazer, o desejo, e como interpret-lo luz da imposio dos mercados. 4.2 Esporte e desigualdade O esporte de alta performance pode projetar um indivduo de uma classe de renda baixa para outra bem mais elevada. Por certo, tal fato pode representar incluso social para este indivduo. Do mesmo modo, ser hbil ou ter sorte em outras atividades tambm pode faz-lo. O que no se pode pretender que se entenda tais atividades, em especial o esporte de competio, como linha mestra para sustentar polticas coletivas de incluso social. Foge ao senso crtico. A competio esportiva , cada vez mais, o espao

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de escolha para que se realize o estmulo de venda de produtos. Os vendedores, os que emprestam seus nomes, corpos, credibilidades e sade venda dos produtos so os atletas vitoriosos. Vencer necessidade no ramo para sustentar a superao da renda inferior. Mas mesmo campees vivem caa de patrocnio. A bandeira que levantam, aps cada vitria, a do patrocinador, que garante sua prxima competio e sua incluso pessoal. E para garantir a vitria, mas no sua sade. O doping, a manipulao de resultados a que se sujeitam, a dependncia de performances sempre melhores, a submisso a horrios incompatveis com seus bem-estares no permite que se fuja a tais verdades. Mas quantos so esses vitoriosos? Poucos, muito poucos. Na realidade, pequenssima frao desses ascendem. A poucos ser possvel a propalada ascenso social. Pode-se imaginar o estmulo ao esporte como parte de polticas de atenuao de conflitos. Mas sua efetividade depender que se associe seus objetivos solidariedade e no ao desejo do vencer e a qualquer custo (comum e festejado entre os campees). sempre conveniente lembrar que esta a base da prpria desigualdade socioeconmica: o retrato de supremacias, de vitrias em que h poucos vencedores e levas de derrotados. Ao se assumir o estmulo ao esporte como poltica de incluso social (e no a adequada prtica de atividades fsicas), mantidas as condies gerais, o que se acaba por realizar , inicialmente, na melhor das hipteses, crer num inexistente potencial de produo de comunidades de vitoriosos patrocinados. Na realidade, o que se far a procura, em massa, de hbeis e promissores em potencialidades que atendam ao mercado. E o que representa, eticamente, a busca de tipos musculares adequados, capacidades aerbicas naturalmente magnficas, longilneos corpos perfeitos ao salto, resistncia adequada s corridas de fundo, pequenez estatural associada ginstica olmpica, para serem usados como mercadoria de troca, como promessa de dias socialmente melhores? O respeito aos mercados que distorcem as possibilidades sociais em troca da manuteno destas distores? Uma busca eugnica? no

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reforo desta busca que se apoiar uma poltica de incluso social? No se deve estimular o domnio do campo da competio esportiva. O que se evoca , isto sim, a disseminao da possibilidade de prtica de atividade fsica, extremamente desigual entre as classes socioeconmicas, adequada a cada um e promotora da sade (Waissman, 1993). esta incluso, sanitria, solidria, que se entende como estruturante, como agente de ruptura de desigualdades e no as aes eugnicas de polticas, que alguns pretendem propagandear, que o arroubo miditico faz crer como de incluso. Incluem sim, mas de modo opaco, o cardpio de fundo, gerador da prpria excluso: competio; ascenso de pouqussimos; busca incessante de muitos por um lugar ao sol (um exrcito de reserva em busca de uma eugenia produtiva esportiva); e reduo, por atenuao, dos conflitos sociais. Para findar, h de se recordar que um campeo olmpico brasileiro disse que falava com maior correo e redigia melhor em Ingls do que em Portugus, pois foi nos EUA onde teve a oportunidade de se educar, mesmo sendo campeo, antes de emigrar, pelas terras de c.

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REFERNCIAS
Hatagima, A. Genetic polymorphisms and metabolism of endocrine disruptors in cancer susceptibility. Cadernos de Sade Pblica, v.18, n.2, pp. 357-378, 2002. IBGE. Sntese de Indicadores do IBGE, 2000. ftp:// ftp.ibge.gov.br/Indicadores_Sociais/ Sntese_de_Indicadores_Sociais_2000/ Furtado, C. Em busca de novo modelo: reflexes sobre a crise contempornea. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2002. Leite, R. C. de C. Fernando Henrique e a soprano careca. Coluna Tendncias/Debates, Folha de So Paulo, pgia A3, , 19 de Janeiro de 2003. Marx, K. O Capital, V. 1, 3 ed., Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 1975. Maturana, H. R., Varela, F. J. A rvore do conhecimento. Campinas: Psy II, 1995.
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McArdle, W. D., Katch, F. I., Katch, V. L. Exercise physiology energy, nutrition, and human performance. New York: Lippincot, Williams, and Wilkins, 2001. Meirelles. L. A. Miniaturizao e reduo da necessidade de trabalho. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro, Departamento de Engenharia Eltrica, Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, 1991. Morin, E. O Mtodo 1. A natureza da natureza. Mira-Sintra: Europa-Amrica, 1987. Morin, E. O problema epistemolgico da complexidade. 2 ed. Lisboa: Europa-Amrica, 1996. Waissmann, W. O trabalho na gnese da doena isqumica do corao. Dissertao de mestrado. Rio de Janeiro, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 1993.

QUEM VIVE MAIS, MORRE MENOS? ESTILO DE RISCO E PROMOO DE SADE


Luis David Castiel
Inegavelmente, no somos mais os mesmos diante dos efeitos no s materiais como simblicos, originrios das realizaes da biotecnologia. Basta lembrar, em termos gerais. as transformaes societrias decorrentes da clonagem de mamferos, da disponibilizao de novos frmacos e de intervenes minimizadoras das marcas da passagem do tempo sobre nossos corpos. As tecnobiocincias apresentam um trao unificador constitudo pelo quadro de referncia tecnolgico e biocientfico onde a pesquisa e manipulao do ADN recombinante se instaura como eixo nuclear de investigao e desenvolvimento de tcnicas e produtos elaborados a partir de e/ou dirigidos para organismos viventes, com as mais variadas finalidades. Sem dvida, h situaes em que isto se evidencia com maior intensidade (vide os diagnsticos genticos para determinados distrbios, como a coria de Huntington, a distrofia muscular Duchenne, fibrose cstica). Mas, tambm, h circunstncias onde fatores incontrolveis participam dos processos de atualizao (a gnese e o desenvolvimento de doenas de etiologia multifria e imprevisvel, como as colagenoses, por exemplo). Aqui, til uma incurso no terreno dos dicionrios. As origens das palavras sade e doena oferecem curiosas perspectivas. Conforme Ferreira (1999), sade se origina do latim salute, ou seja, salvao, conservao da vida. Um termo afim so apresenta, alm dos sentidos mais conhecidos, sadio e equivalentes [em certo sentido, a expresso so e salvo uma redundncia], interessantes acepes no-biolgicas e morais. Por exemplo: diz-se do objeto sem quebra ou defeito, reto, ntegro; razovel, moderado. Tambm, puro, impoluto, imaculado e, ainda, verdadeiro e sincero. O termo doena provm do latim dolentia, com os

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sentidos conhecidos de falta de ou perturbao da sade e idias equivalentes. H outras acepes figuradas e regionalismos: tarefa difcil (por extenso parto, em Minas Gerais); mania, vcio, defeito. Dolentia tambm d origem dolncia mgoa, lstima, dor. Ou seja, aspectos relativos manifestaes de ordem subjetiva referida a sensaes/reaes de mal-estar, incmodo, desagrado, desprazer. O verbete indolncia, por sua vez, indica insensibilidade, apatia; negligncia, desleixo; inrcia, preguia. Estados que se caracterizariam pela ausncia da capacidade ativa de reagir e/ou da disposio de captar sensaes. Como sabemos, o antnimo de doente no indoente (inexiste tal palavra...). Sob o ponto de vista adjetivo, indolente teria, alm das acepes pejorativas mais conhecidas - preguioso, negligente, tambm, conotaes ligadas falta de energia, de capacidade de reao: insensvel (inclusive dor); sem atividade, inerte. J dolente designa aquele que possui tal capacidade, mas para transparecer seu sofrimento, sua dor. Neste sentido, porta, ainda, os significados de lastimoso, magoado. Mas, o aspecto crucial o fato da etimologia latina dolentia ter em comum dolere, ou seja, doer. Diante destas constataes, alguns aspectos merecem reflexo. Em primeiro lugar, talvez de modo surpreendente, o estatuto ontolgico subjetivo da dor se constitui em aspecto que provoca muitas discusses no mbito das neurocincias e da chamada filosofia da mente. Em outros termos, dores so sentidas por pessoas como eu. Ento, possivel afirmar que epistmicamente, sim, a dor um fato bvio. Porm, a forma como a sinto subjetiva. Ento, as dores existem? possvel generaliz-las em termos de equivalncia s dores que sinto com as dores dos outros seres humanos (Searle, 1998)? Este, por incrvel que possa parecer, um tema controverso no mbito da filosofia da mente ao qual no pretendemos nos estender. Em segundo lugar, a conhecida distino da antropologia mdica entre disease (doena-processo) e illness (doena-experincia) pode ser equiparada, pelos significados atribudos, respectivamente, doena e dolncia. Esta categorizao reflete, de alguma maneira, as formas cindidas

pela cultura ocidental para lidar com as situaes de dor. Haveria, assim, dimenses objetivveis (sensrio-motoras) e subjetivadas. Cada aspecto teria seus respectivos profissionais, prticas e tratamentos com graus distintos de legitimidade social e cientfica. Ainda, a idia de promoo de sade (PS) apresenta a potencialidade de veicular, mesmo implicitamente, posturas moralizantes de busca/manuteno de retido, pureza, de evitao de mculas que corrompam o estado perfeito de sade (voltaremos a isto) e o conceito de risco tal como produzido em parte considervel dos estudo epidemiolgidcos assume, notavelmente, esta funo. Plant e Rushworth (1998) chamam nossa ateno para um ponto relevante na pesquisa epidemiolgica de fatores de risco e de desfechos de sade (health outcomes). Ambos so produzidos a partir de categorias tais como: idade, sexo, grupo tnico, estado conjugal, aspectos scio-econmicos, etc. Em certos casos, tais categorias no apresentam os mesmos nveis de estabilidade em suas definies. Por exemplo: sexo (masculino, feminino) e estado conjugal. Percebe-se imediatamente que a primeira refere-se a um atributo individual de carter biolgico e a segunda demarca uma condio relacional, vinculada a aspectos psicolgicos e scio-culturais. Numa tentativa de incluir tais aspectos, vale assinalar que a categoria sexo costuma ser adaptada para gnero em estudos antropo-sociolgicos. H estudos que mostram os efeitos da perda do cnjuge gerar transtornos de vrias ordens nos parceiros (Surtees e Wainwright, 1999) . Mas, o fato de pessoas casadas, independentemente do sexo (evidentemente que no se tratam de relaes sexuais) estarem sob efeitos de fatores de proteo para determinados desfechos de sade no permite identificar claramente qual seria a origem desta proteo (para alm de uma vaga idia relativa segurana emocional). Alm de haver diferentes formas de ser solteiro (celibatrio ou no, por exemplo), viver com parceiros estveis (coabitando ou no, com filhos ou no etc.) admite tambm mltiplas formas de interao. Cada relao possui particularidades, apresentando combinaes prprias de tenses/conflitos e prazeres/satisfaes, que variam ao longo do tempo de vida conjunta.

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Portanto, o estado conjugal se constitui bem mais em um representante (proxy) de algo mais complexo e instvel do que tal condio permite concluir. Em geral, os epidemiologistas reconhecem tais limitaes, mas nem sempre explicitam-nas. Obviamente classificar conjugalidade como fator de risco ou proteo para agravos sade no sustenta a indicao de unies entre indivduos com correspondentes finalidades preventivas... Em termos conceituais, o risco se constitui numa forma presente de descrever o futuro, sob o pressuposto de que se pode decidir qual o futuro desejvel. Seguindo Luhmann (1998), o conceito de risco considera uma diferena de tempo, isto , a diferena entre o julgamento anterior e o julgamento posterior ocorrncia da perda. E se dirige diretamente esta diferena (...) [um] paradoxo da simultaneidade de vises opostas de tempo (Luhmann, 1998:72). Paradoxo que, por sua vez, est tambm envolvido, em uma dimenso temporal. medida em que o tempo passa, em cada momento, somente h um julgamento plausvel. O conceito de risco homegeneiza as contradies no presente, estabelecendo que s se pode administrar o risco (o futuro) de modo racional, ou seja, atravs da considerao criteriosa da probabilidade de ganhos e perdas, conforme decises tomadas. Mesmo nesta perspectiva, digamos economtrica, para Sennett (1999:8), o risco se tornou desnorteante e deprimente , pois (...)falta matematicamente ao risco a qualidade de uma narrativa, em que um acontecimento leva ao seguinte e o condiciona (1999:97). O que so ganhos e perdas no terreno do viver/morrer humanos? Como pergunta Millor Fernandes (1997) em um inspirado hai-kai, com sua conhecida verve: Probleminhas terrenos: quem vive mais, morre menos? Esta indagao ironiza agudamente a preocupao exacerbada com a procrastinao da morte e dos sinais de envelhecimento que o mundo ocidental persegue na atualidade, paradoxo cruel em uma poca onde grupos populacionais atingem altos ndices de longevidade. E, para isto, no dito senso comum, fuga dos riscos se tornou sinnimo de estilo de vida sadio (Forde, 1998), pleno de temperana, prudncia, gesto criteriosa/ponderada de riscos, quando estes no puderem ser sumariamente evitados...

Inegavelmente, as estimativas de risco produzidas pelos epidemiologistas transcendem aspectos intrinsecos pertinncia da construo tcnico-metodolgica e respectivas adequaes na interpretao dos achados. imprescindvel considerar tambm correspondentes aspectos morais, polticos e culturais. Em especial, cabe destacar a interface com a mdia e a indstria da ansiedade (Frde, 1998) mltiplos riscos recebem ateno de programas de TV, de matrias de peridicos leigos e a consequente oferta de bens, produtos, servios direcionados ao suposto controle/ minimizao de tais riscos. Cabe, aqui, lembrar que as discusses sobre risco se estendem para alm das abordagens estritamente quantitativistas epidemiolgicas. A noo risco multiforme - pode envolver aspectos: econmicos (desemprego, misria), ambientais (diversos tipos de poluio), relativos a condutas pessoais (maneiras indevidas de comer, beber, no exercitarse), dimenses interpessoais (formas de estabelecer/manter relaes amorosas/sexuais), criminais (eventos vinculados violncia urbana) (Lupton, 1999). Todos estes riscos fermentam, misturam-se e extravasam para o mbito sciocultural, tornando-se signos/smbolos. Em sntese, a experincia de risco participa da configurao de matrizes identitrias e da formao de subjetividades, suscetveis a interpretaes inegvel que as definies tcnico-cientficas proporcionadas pela epidemiologia procuram estipular precisamente o que risco. Ora, definies estipulativas promovem um conjunto de termos equivalentes e/ou procedimentos operacionais para estabelecer as aplicaes devidas do termo e seus vnculos com outras terminologias tericas. Portanto, definies deste tipo demandam frmulas matemticas, dados, relaes quantitativas e outros cuidados para o emprego rigoroso do risco em contingncias bem especificadas (Thompson & Dean, 1996). O termo risco, apesar dos esforos formalizadores, no estvel de modo a permitir to-somente definies estipulativas. Este tpico merece ser detalhado. A questo se refere a enfoques que ultrapassam a dimenso realista tcnicocientfica (em termos epidemiolgicos) do construto em foco. Lupton (1999) prope uma tentativa de sistematizar distintas

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abordagens epistemolgicas do risco sob o ponto de vista das cincias sociais. Assim, a pesquisadora australiana indica as sequintes posies: Realista o risco um perigo, ameaa objetiva que existe e que pode ser mensurada independentemente de processos sociais e culturais, mas pode ser distorcido ou enviesado por arcabouos interpretativos sociais e culturais esta postura visivelmente assumida pela epidemiologia e pela maioria das teorias das cincias cognitivas que abordam percepes de risco. Construcionista fraca - Risco um perigo, ameaa que inevitavelmente mediada por processos sociais e culturais e no pode nunca ser conhecido separada destes processos Perspectivas da sociedade de risco/estruturalismo crtico de Ulrich Beck e tambm das abordagens culturais/simblicas/ estruturalismo funcional de Mary Douglas; Construcionista forte: Nada um risco em si o que entendemos como sendo um risco (ou perigo, ameaa) produto de modos de olhar historicamente, socialmente, politicamente contingentes. Perspectivas da governamentalidade (autores foucaultianos)/ps estruturalismo. Mais especificamente pretendo ressaltar o prprio aspecto discursivo metafrico, encontrado no conceito de risco. Considere-se, por exemplo, o fato de no ser costumeiro o emprego das designaes grande/pequeno, forte/fraco ou, mesmo, muito/pouco para indicar as caractersticas do risco, conforme sua quantificao (Castiel, 1996). Na verdade, os adjetivos utilizados nestas circunstncias esto vinculados idia de verticalidade: alto/ baixo risco. Estes se baseiam no conceito metafrico (comum a outros conceitos cientficos): mais em cima; menos embaixo, baseado na representao visual dos aspectos quantitativos em questo, sob o ponto de vista de um empilhamento (como se aparece em determinados grficos). Este conceito metafrico orientacional foi delineado por Lakoff e Johnson (1980). Os autores esclarecem que sua formulao, tal como apresentada, limitada, pois no assinala a inseparabilidade das metforas de suas respectivas bases experienciais. Estas, por sua vez, podem variar, mesmo em

outras metforas relativas verticalidade. No caso de, por exemplo, sade e vida acima, doena e morte abaixo, a base experiencial parece ser a posio corporal que acompanha estes estados/condies. Mais relevante ainda a constituio do conceito de risco como uma peculiar metfora ontolgica, ou seja, enquanto entidade virtualmente detentora de substncia. Ao trazer-se substncia ao risco, este pode ser objetivado, e, assim, delimitado em termos de possveis causas que, por sua vez, podem ser decompostas em parties. Esta operao estatstica permitiria respectivas quantificaes e eventual estabelecimento de nexos associaes, correlaes. O indivduo, ao se expor a supostos fatores de risco, faz com que o risco, entidade incorprea, passe a ter a propriedade de se materializar sob sua forma nociva - que pode ser denominada agravo (entre vrias outras designaes), numa operao semntica equivalente a que demarca doena em sua acepo metafrica ontolgica. S que, neste caso, os riscos existiriam, por um lado, como potenciais invasores de corpos. Mas, por outro, a ambincia metafrica deste mundo virtual e fantasmagrico dos riscos poderia adquirir visibilidade (e, portanto, concretude) nos resultados de exames imagticos/testes laboratoriais indicativos dos efeitos da exposio a fatores de risco. Por exemplo, presena/ausncia de displasia mamria ou taxas elevadas do colesterol (especialmente LDL o ruim...) ou, ainda, mais modernamente, nas testagens gnicas para cncer de mama. Luhmann (1998) sugere que no pertencemos mais famlia de heris trgicos que ao final de suas jornadas descobrem que haviam preparado seus prprios destinos, mesmo tentando escapar dos fados, pelo fato de sabermos, de antemo, o que nos est reservado, conforme nossas decises. Ou, como assinala Bernstein (1996), em um jogo de palavras intraduzvel para a lngua portuguesa, o homem chegou a um ponto de se colocar como Prometeu contra os deuses - os antigos responsveis por nossos trgicos destinos (against the gods como trocadilho de against the odds contra as probabilidades provveis...). Isto se constitui em, digamos assim, uma meiaverdade, pois se lida, justamente, com probabilidades... Os destinos podem no se realizar, mesmo apresentando graus

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considerveis de probabilidade. Mesmo se estas so descritas e relativizadas atravs de categorias originalmente baseadas na teoria dos conjuntos vagos - fuzzy, onde a pertena a determinada categoria (em termos dicotmicos - 0 ou 1, sim ou no, verdadeiro ou falso) no pode ser feita com preciso, mas, passvel de ser abordada em termos fracionrios, intermedirios. A partir de alguns procedimentos, tal lgica pode ser aplicada a determinadas categorias de processos, pois um dos problemas dimensionar a magnitude aceitvel do estado de indistino - fuzziness, de certos sistemas/ processos para serem estudados por tal via. So inegveis vrias conquistas em termos de conhecimento do risco em sade (onde se destacam os emblemticos estudos de tabagismo e cncer de pulmo, entre muitos outros). Estas servem de caldo cultural onde ocorre a germinao e o crescimento das propostas de PS. Para o reconhecido estudioso da sade pblica, Milton Terris (1992), o respectivo conceito originrio se localiza nos trabalhos do historiador mdico Henry E. Sigerist, ao delimitar, em 1945, as quatro grandes atividades fundamentais da medicina: 1) a promoo da sade; 2) a preveno das doenas; 3) o restabelecimento dos doentes; 4) a reabilitao. Na verdade, estas tarefas foram esquematizadas em um consagrado modelo de nveis de preveno baseado no conceito de histria natural da doena (Leavell & Clark, 1976). A PS era a designao de uma das partes constituintes do nvel primrio de preveno, de carter mais genrico (como as medidas de saneamento), uma vez que as medidas preventivas teriam aspectos mais especficos (por exemplo, a vacinao). O foco original da PS se centrava na nfase em prticas mantenedoras do estado de sade, atingveis, tambm, mediante processos de educao em sade. No estavam em jogo, ainda, as dimenses poltico-sociais e ideolgicas que vieram a surgir posteriormente. A origem desta perspectiva localizada no conhecido relatrio do ministro de sade canadense Marc Lalonde em 1974. No documento, haveria quatro fatores principais determinantes do campo da sade, oriundos a saber: do meioambiente, da organizao dos servios de sade, de aspectos de ordem biolgica e do estilo de vida (comportamentais) (Bunton & McDonald, 1993). Tal relatrio deu ensejo a uma

srie de congressos, encontros e reunies tcnicas nos anos oitenta e noventa, cujo foco irradiador pode ser localizado em 1980, com o documento do escritrio regional europeu da OMS com vistas ao processo de planejamento do programa de educao em sade para o perodo de 1980-84 (Parish, 1995). O Primeiro Congresso Internacional sobre Promoo em Sade em Ottawa, Canada - 1986 merece ser mencionado, pois a foram postulados os princpios-chave da proposta: -fortalecimento da participao comunitria no contexto da vida cotidiana, ao invs de enfocar apenas indivduos sob risco; -ao nos determinantes/causas de sade, com nfase para o meio-ambiente; -combinao de diversas abordagens e mtodos complementares; -busca de polticas pblicas voltadas para a sade de maneira efetiva e concreta; -desenvolvimento de habilidades profissionais no pessoal de sade, especialmente em nvel primrio, com vistas capacitao e viabilizao da PS ao nvel populacional. Os aspectos essenciais que demandavam ateno: 1) melhorar o acesso sade; 2) propiciar um ambiente sanitognico; 3) reforar redes sociais e suporte social; 4) promover comportamento positivo de sade e estratgias apropriadas de coping; 5) ampliar o conhecimento e disseminar informao (Parish, 1995). De acordo com Nogueira (1998), o objetivo essencial dessas propostas estimular uma postura pr-ativa das populaes diante de questes de sade, atravs de cuidados de sade no-institucionalizados. Assim, compreede-se a nfase nas diretrizes acima enunciadas que se associam nova cepa de polticas pblicas de sade. Pois, [a] to propalada crise fiscal do Estado acabou por impor uma lgica de gastos que busca justamente uma maior efetividade e eficcia das aes pblicas no campo da sade, e para este fim as diversas frmulas de autonomia do cuidado (...) so apontadas como solues adequadas (Nogueira, 1998:50). Conforme o documento original da OMS, a PS foi definida como o processo de capacitar as pessoas a aumentarem o controle sobre sua sade, aprimorando-a (WHO, 1986).

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Portanto, no interior deste campo que prospera o destaque dado aos comportamentos ligados ao estilo de vida, eventualmente conducentes a comportamentos de risco que devem ser evitados. preciso, ainda, determo-nos em pensar quais so os cuidados com o auto (self) como categoria diante das dimenses scio-culturais de auto-cuidado. A noo individualista de identidade-de-si que conhecemos se ancora nas chamadas fontes ortodoxas do self da tradio filosfica ocidental, cuja gnese, desde os gregos, at os dias de hoje, configurou uma noo de identidade individuada, destacada do coletivo singularizada, estabilizada e que se define reflexivamente (Taylor, 1994). Esta no se constitui na perspectiva predominante de muitos povos e culturas noocidentais (por exemplo, sociedades de paises como ndia, China, ou de vastas regies Sudeste asitico, da frica cerca de 80% da populao planetria!). Sob diversas formas, os respectivos contextos culturais sustentam posturas identitrias institudas de modo heteronmico, onde se destacam imperativos familiares e cumprimento de normas ticas fundadas, primordialmente, nos valores da coletividade, sobrepujando idias de autonomia de eus (Kleinman, 1995). O self, mesmo onde encarado como sendo singularmente individual, acentua Kleinman (1995: 47), visto como estando sociocentricamente imbricado em redes sociais inextricveis, vnculos ntimos que tornam processos interpessoais a fonte de decises vitais (...). A idia de primazia do individual , no entanto, ainda, uma presuno da ocidentalizao (...). Esta, enfim parece ser a perspectiva norteadora do caminho que deve ser palmilhado pelos povos do planeta em direo globalizao, almejada pelo capitalismo monopolista em suas vrias facetas (especialmente, na dita sociedade psindustrial onde ocorre a hegemonia econmica obtida pelos setores de servios e de produo de conhecimentos). Mesmo com as evidentes mostras de boas intenes, isto parece incidir nas polticas de sade propugnadas por organismos internacionais que enfatizam a autonomia, trao marcante do individualismo do Ocidente. O campo da PS est em franca expanso. Basta fazer uma rpida incurso no Medline, para acessarmos grande

quantidade de trabalhos sobre o tema em suas vrias (e nem sempre claras) designaes. Alis, esta percepo foi assinalada por Kulbok e associados (1997) ao referirem-se confuso relacionada ao campo em foco. Aps uma anlise crtica dos mesmos termos, assinalaram diferentes sentidos nas formas como profissionais especializados empregam idias/ conceptualizaes inerentes rea - promoo sade; comportamento na promoo sade, comportamento na proteo sade, comportamento na preveno doena, comportamento na sade preventiva, comportamento de sade, estilo de vida saudvel. No entanto, pode-se atribuir, em sntese, uma srie de crticas epidemiologia riscolgica que sustenta a PS. Sob tal tica, a nova sade pblica no aprofundaria as relaes de poder e se adequaria ao projeto globalizante neo-liberal do capitalismo em voga. Em sntese: a idia de primazia do individualismo, onde agentes racionais exercem suas prerrogativas; um clima de descrdito quanto autoridade poltica dos governos; nfase excessivo quanto ao papel do mercado (e do consumo) como instncia reguladora da economia. H outras crticas sociolgicas dirigidas ao campo da promoo de estilos de vida saudveis. Aqui, se procurou demarcar e explorar o segundo e terceiro aspectos. Como identidades e risco se mesclam operando com idias de si prprio (self), comportamentos, estilos de vida que devem ser devidamente estudados, conceptualizados, abordados para viabilizar intervenes em busca de sade. No caso, entendida como a capacidade de evitar (na medida do possvel) as situaes de risco. A idia de comportamento est, inevitavelmente referida s relaes de alteridade com o dito ambiente/ cultura, com outras coisas - viventes ou no, se viventes humanos ou no. Ao se pensar em comportamento, alm de evitarmos as polmicas teorias behavioristas, devemos ter em mente qual a noo mais adequada de conscincia-de si, e por extenso, que noes estruturantes de pessoa, corpo, mente, doena esto em jogo. Categorias essenciais, sem dvida, mas, extremamente intrincadas, passveis de mltiplos encaminhamentos em terrenos incomensurveis, que incluem at aspectos ligados s crenas

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religiosas e tambm ao prolfico campo da filosofia da mente, sem, contudo, apresentarem solues consistentemente satisfatrias sob o ponto de vista cientfico. Especialmente, as noes de pessoalidade e comportamento podem estar sendo alteradas pelos novos elementos trazidos pela biomedicina, pelas neurocincias e pela neurofilosofia. Basta que observemos as questes que problematizam a categoria de pessoa e a idia de doena mental a partir de bases psicobiolgicas veiculadas tanto pelos novos psicofrmacos como pelas tcnicas de cartografia cerebral (tomografia por emisso de psitrons e por emisso de ftons nicos) (Dumit, 1997). Aparentemente, a PS prope-se a desenvolver aquilo que Dumit (1997) chama de modelagem objetiva de si-mesmo (objective self-fashioning), ou seja (...) como tomamos fatos sobre ns-prprios sobre nossos corpos, mentes, capacidades, traos, estados, limitaes, propenses etc. que tenhamos lido, ouvido ou encontrado no mundo e incorporamo-los (nfase do autor) em nossas vidas (Dumit, 1977: 89). A modelagem objetiva de si-mesmo admite dois sentidos interrelacionados: 1) como compreendemos ns-prprios como sujeitos a(d)os discursos da objetividade tecnobiocientfica e de seus produtos e 2) como tais discursos nos escolhem como objetos de interveno/estudo/experimentao (Dumit, 1997). O gerenciamento dos riscos (quando estes no so encarados em seu aspecto ambiental) , muitas vezes, apresentado pelos experts como algo ligado esfera privada, da responsabilidade dos indivduos, colocada em termos de escolhas comportamentais, enfeixadas sob a rubrica estilo de vida. As propostas educacionais visam atingir mudanas nesta dimenso. A partir de tal tica, interessam, no interior do dito estilo de vida de cada um, aquelas escolhas e comportamentos com repercusses nos respectivos padres de adoecimento das pessoas. Ou seja, no campo da cultura de consumo contempornea, os aspectos perniciosos decorrentes de elementos que conotam individualidade, autoexpresso e uma conscincia de si estilizada. O corpo, as roupas, os entretenimentos de lazer, as preferncias de comida e bebida, a casa, o carro, a opo de frias, etc. (...) (Featherstone, 1995: 119).

Levando tal raciocnio adiante, vamos nos deparar com uma idia paradoxal. Se so atribudas s pessoas suas escolhas de estilo de vida (dentro, claro, de suas margens de aquisio/acesso), includo no pacote, esto embutidos fatores/elementos considerados responsveis por possibilidades de ocorrncias danosas sade. Ento, no absurdo supor este subconjunto como o estilo de risco, como se, de alguma forma, as pessoas tambm escolhessem exposies a riscos como formas de levar suas vidas... No entanto, tais opes no devem ser vistas como fruto de disposies intencionais, racionais, voluntrias. Cada um de ns a resultante singularizada de complexas configuraes bioqumicas, psicolgicas, scio-culturais, onde o estabelecimento e as tentativas de reordenao da idia de si-mesmo so frgeis e dependem de contribuies genticas, construes epigenticas, biografia pessoal, estrutura psicolgica inconsciente, elementos culturais, acasos. Portanto, os estilos de risco, so, a rigor, aspectos que, muitas vezes, participam e constituem os modos possveis com que se lida com o mundo da vida tal como se faz presente a cada um de ns. Claro que determinados estilos so perigosos, seja para o prprio indivduo, seja, tambm, para os que lhe cercam. Assim, demandam intervenes apropriadas. Mas, essencial no perder de vista a perspectiva descrita, sob o risco (!) de serem adotadas premissas que conduzam a aes insensveis, culpabilizantes, limitadas e, conforme o caso, de efetividade restrita. Um breve comentrio sobre as origens e uso atual da categoria estilo de vida. Est registrada nas teorias sociolgicas clssicas como componente da estratificao social, e, dentre elas, se destaca a viso de Max Weber ao enfatizar a importncia do conceito na evoluo e manuteno de status dos grupos (Backett & Davison, 1995). Recentemente, a noo tem sido debatida e polemizada por vrios autores. Giddens (2002), por exemplo, considera-o como um dos aspectos fundamentais da cultura da tardo modernidade. Proporciona elementos para um senso de unidade e segurana existencial em um mundo incerto e

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ameaador. Mas, admite que depende das possibilidades de acesso e de aquisio e considera que a necessidade de procedermos a parties em setores de estilo de vida, em funo da existncia de diversas dimenses e ambincias da vida social moderna, resultando em pluralidade e segmentao de atividades que por sua vez condicionam vrias opes de estilo de vida (2002). Featherstone (1995), por sua vez, considera que a noo est na moda e pretende desenvolver uma abordagem que v alm da perspectiva de estilo de vida equivaler basicamente padro de consumo, manipulado pela chamada cultura de massa. Ou, ento, que consista em uma categoria bem demarcada, com um domnio autnomo, alm dos efeitos manipulativos. Neste caso, o conceito de habitus de Bourdieu (1989) permitiria melhor entendimento. Descreve as disposies determinantes dos gostos que definem cada grupo social. Inclui: elementos inconscientes, padres classificatrios, predilees (explcitas ou no) relativas idia que o indivduo faz de seus gostos e escolhas estticas - arte, comida, bebida, indumentria, entretenimento etc., e de sua validade e valorizao social. Mais ainda: est encarnado na prpria apresentao corporal de si-mesmo - forma e relao com o prprio corpo, fisionomia, postura, linguajar, padres discursivos, modos de gesticular, andar, sentar, comer, beber, etc. Cada grupo, classe e frao possui um habitus/estilo de vida prprio (Featherstone, 1995). Em determinados segmentos sociais, menos desfavorecidos em termos socio-econmicos, o estilo de vida se dirige ao corpo como um bem, cuja aparncia de vigor fsico e juventude deve ser mantida. A idia de boas condies de sade se funde de atratividade sexual. Esta conjugao gera uma grande estrutura industrial e comercial voltadas ao mercado de cosmticos, vesturio, esporte, lazer, alimentao, etc. Como diz Lupton (1994): [a] mensagem primordial disseminada por esta indstria que na medida em que a mercadoria adquirida e usada, o corpo em si ser uma mercadoria tentadora no mercado da atrao sexual. (...). A aparncia do corpo se tornou central s noes de auto-identidade

(Lupton, 1994: 37). Uma crtica comum ao conceito estilo de vida referente a seu emprego em contextos de misria e aplicado a grupos sociais onde as margens de escolha praticamente inexistem. Muitas pessoas no elegem estilos para levar suas vidas. No h opes disponveis. Na verdade, nestas circunstncias, o que h so estratgias de sobrevivncia. No campo da sade, a categoria muito usada nos terrenos da promoo, preveno e da pesquisa comportamental em sade. Apesar da grande produo terica e emprica nos anos oitenta, o conceito ainda carece de clareza e preciso (Backett & Davison, 1995). A referncia a comportamentos que representam fatores de risco no nvel individual e medidas de promoo e preveno em termos populacionais insuficiente para representar satisfatoriamente as determinaes e intermediaes envolvidas. Quem so aqueles que assim agem? Quais so suas motivaes e as relaes aos contextos scio-culturais? E, mais importante ainda, por que estas assumem determinadas modalizaes? Quando muito, conhece-se o como... Sabe-se que a pesquisa epidemiolgica dos hbitos comportamentais costuma estudar determinadas condutas que aparecem estatisticamente associadas a configuraes de morbi-mortalidade. Alguns trabalhos recentes, criticam as limitaes encontradas nos modelos usuais de pesquisa nesta rea. Entretanto, apontam que, para abordar aspectos comportamentais, seriam necessrios conceitos e tcnicas estatsticas que levassem em conta que a pesquisa do estilo de vida precisa enfocar a complexidade inerente aos modos de viver (Dean et al. 1995, pp. 846). Assim, novos enfoques (...) podem integrar conhecimentos e habilidades epidemiolgicas e das cincias sociais com o fim de estudar padres de comportamento nos contextos nos quais ocorrem (...) para o propsito de estudar interaes entre influncias sociais e comportamentais (Dean et al, pp. 846). Para tais autores, os mtodos analticos seriam constitdos pelos modelos de interao grfica, subtipo dos modelos log-lineares. A despeito da pertinncia da crtica e das

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preocupaes conceituais destes autores, suas proposies metodolgicas ainda denotam a concretude mensurvel da categoria comportamento e, por extenso, dos estilos de vida, que poderiam ser melhor apreendidos atravs do refinamento e adequao das tcnicas de pesquisa. Isto se evidencia na afirmao de que (...)[comportamentos] interagem (grifo nosso) com influncias biolgicas, psicolgicas e sociais para modelar tanto sade como longevidade (...). (Dean et al, 1995 pp. 846). No seria o caso de se pensar que comportamentos so, na verdade, resultantes dinmicas e complexas de tais influncias? Em outras palavras, de modo similar ao que ocorre com risco, h, aqui tambm, a reificao da categoria estilo de vida. Este fato evidencia a necessidade dos aparatos mensurativos pressuporem a existncia concretizada de seus objetos para viabilizar as respectivas abordagens. Em suma, exploramos aqui, principalmente, as perspectivas propostas por Atlan (1991) ao referir-se que as aporias estabelecidas pela cultura ocidental mantm pontos de vista regidos pelo princpio da razo suficiente com sua armadura lgica baseada na causalidade como agente dos fenmenos naturais. No obstante, para cada domnio de investigao da natureza, devemos ponderar nossas efetivas margens de conhecimento dos tipos de objetos e de fenmenos aos quais nos dedicamos, procurando discernir, medida do possvel, quanto de regulao/emancipao tais possibilidades veiculam. Quanto mais complexo e singular for um fenmeno, mais incerta ser a teoria capaz de dele dar conta. No obstante nosso af de controle, importa considerar no apenas a resolutividade instrumental das medidas e aes disponveis. preciso simultaneamente admitir que se a tecnocincia proporcionou flagrantes provas de expanso de nossos domnios, em muitas dimenses essenciais da existncia humana, co-existe uma desnorteante sensao de desamparo diante das contundentes e variadas formas atuais de manifestao das insuficincias humanas.

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QUALIDADE DE VIDA, CORPOS APRISIONADOS1


Salete M. de Oliveira2
de bom tom, na atualidade, defender a qualidade de vida. Repetir em unssono suas vantagens. Apregoar sua unanimidade. Torn-la imprescindvel poltica, economia, sociedade, cultura, aos corpos. Introjetar seus adereos. Partilhar de suas fileiras tornou-se condio para fazer parte da sociedade cidad, emancipada, consciente, crtica, civilizada, tolerante, segura. Segura de si, em si mesma, ensimesmada. Absorvida em seu af de segurana. A sade sinonmia de normalidade. Qualidade de vida ganha estatuto de paradigma, outro termo em voga, nas bocas ansiosas por modelos que respondam a padres esperados de adequao s perptuas crises que reclamam por infindveis reformas. A defesa da qualidade de vida assume conotao correlata defesa da sociedade. Est presente nos mais variados discursos; presta-se venda ou locao de habitaes, independente do estrato social, planejamento de cidades, dietas corporais, coberturas jornalsticas sobre qualquer tema, projetos polticos, planos de segurana, perseguio de mentes felizes, propagao de bem-estar na vida e na morte.3 Prtica de defesa, ancorada em indicativos estatsticos que sinalizam para o Estado, empresas, partidos de direita e esquerda, sindicatos, igrejas, ongs, mdia, intelectuais, especialistas de toda ordem quais as demandas que devem ser selecionadas e mobilizar aes e projetos de desenvolvimento, progresso e manuteno da ordem pblica, resguardando privilgios privados. Propala a continuidade de corpos encarcerados em prises de segurana mxima, irmana
Texto desenvolvido a partir de trecho extrado de Poltica e Peste: Crueldade, Plano Beveridge,
, Abolicionismo Penal . So Paulo, Tese de Doutorado em Cincias Sociais - PUC/SP 2001.
Doutora em Cincias Sociais. Pesquisadora no Nu-Sol (Ncleo de Sociabilidade Libertria do Programa
de estudos Ps-Graduados em Cincias Sociais da PUC-SP). Professora na Faculdade Santa Marcelina.
3 A qualidade de vida como instrumento de marketing chega ao limite de servir de slogan para propaganda
de cemitrios de ltima gerao. Na cidade do Rio de Janeiro foi inaugurado um cemitrio cuja divulgao,
em outdoors e meio eletrnico www.memorialdo carmo.com.br/ realizada nos seguintes termos:
O primeiro cemitrio vertical da cidade, o nico com qualidade de vida.

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se com a poltica de tolerncia zero limpando as ruas de dejetos intolerveis, corpos insuportveis, os perigosos para a sociedade. Os incontveis na adjetivao da vida. O incabvel na representao, na alegoria s cabe no destino do confinamento com respaldo democrtico sob a justificativa de tomadas de decises responsveis que devem fazer coincidir integridade fsica e defesa da ordem pblica. Talvez por isso, a regra explicitada na prtica de defesa da qualidade de vida corrobore a sizudez fascista, o silncio sorridente, o fascismo de pequenos gestos, ou o alarde retrico e lrico diante do encarceramento de corpos de crianas e adolescentes no Brasil. O autoritarismo explcito e o latente so complementares. Um no vive sem o outro, da mesma maneira que a defesa dos direitos no sobrevive sem a reinveno das vtimas. A tolerncia zero, neste caso, encontra seu parceiro especfico ideal, na defesa da maximizao da tolerncia. Diante dessas resistncias conservadoras e reacomodaes, pouco importa implementar uma discusso circunscrita ao jogo interessado entre valoraes de maior ou menor grau de tolerncia para quem quer que seja. Pois o pressuposto da tolerncia a intolerncia diante do que no se suporta e de tudo que intolervel para a ordem. A analtica associada ao abolicionismo penal tambm o incontvel, intolervel, insuportvel tanto para posturas autoritrias explcitas quanto para aquelas que se fazem latentes sob a capa da defesa dos direitos. O abolicionismo insuportvel tanto para quem defende a pena de morte como para quem defende a continuidade da priso com qualidade de vida. *** A opo interessada de Nils Christie pelo abolicionismo penal, faz com que ele subverta o padro da imagem recorrente e atravesse a representao. Ensina Direito Penal na Universidade de Oslo, mostrando que a pena um mal com a inteno de s-lo ao administrar o clculo racional da distribuio do sofrimento. Contradiz a frieza nrdica com seu riso caloroso e dedica seu livro, A indstria

do controle do crime: a caminho dos GULAGS em estilo ocidental , a Ivan Illich cujo pensamento permeia generosamente a pessoa de Christie e, de forma singular, este seu trabalho, apesar de Illich nunca ter escrito sobre o controle do crime como tal. No entanto, Christie valoriza esta troca e percebe especificidades, imprescindveis para instauraes abolicionistas de contra-poderes.4 O abolicionismo presente neste livro de Christie vem se opor s revisitaes da tradio criminolgica, to bem servida de especialistas sob os prefixos inter, multi e trans que variam de acordo com a poca. A criminologia positivista foi profcua em sua internacionalizao. As idias de Lombroso e Ferri, na Itlia, e, posteriormente, as de Von Lizt na Alemanha constituram um dos mais fantsticos xitos da chamada cincia multi disciplinar. A Associao Internacional de Poltica Criminal fundada em 1889, que teve em Von Lizt sua figura central, assegurou criminologia alem a soberania de locus exportador do iderio da preveno geral, ditando o modelo preponderante de poltica da verdade para o sistema penalizador do sculo XX. No entanto, o que Christie mostra em seu livro que no final do sculo XX a criminologia norte-americana, suas teorias sobre o crime e tticas de controle, redimensionam uma nova poltica da verdade a caminho dos gulags em estilo ocidental, procurando e encontrando ressonncias nos quatro cantos do planeta.

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Ivan Illich no apenas uma procedncia subjacente ao livro de Christie. Sua obra A Expropriao da Sade: nmesis da medicina o ponto de partida de Foucault (1990a) em sua conferncia A Crise da Medicina ou a Crise da Antimedicina, na qual sublinha a importncia e a atualidade do referido trabalho de Illich, desencadeando um debate acerca do nascimento da medicina social cuja tese, contrria de Illich, problematiza a hiptese de que a medicina com o surgimento do capitalismo no foi privatizada e sim promoveu um processo de socializao que comea e se estende a partir do corpo. Illich foi, ainda o responsvel pela guinada de Paulo Freire quando de sua ida para os Estados Unidos, no perodo de seu exlio durante a ditadura militar no Brasil. Illich pensou mltiplas dimenses da prtica libertria, atravessada pela presena constante da desescolarizao, no apenas referida escola, mas tomada como noo indispensvel para pensar o ordinrio, no sentido estancado do termo. Paulo Freire sabia da importncia de Illich na sua vida, como bem sabia das diferenas entre eles. Estas diferenas, por sua vez, eram encaradas pelos dois de maneiras distintas, como prprio entre amigos. Paulo Freire situava esta diferena nos seguintes termos: a grande diferena entre ns dois que eu sou mais poltico. (...) Para mim ele muito mais plural do que eu. (...) ele surpreende o mundo com um livro sobre a desescolarizao e no ms seguinte volta a surpreender com um livro sobre a velocidade (...) (Passetti, 1998:107-108). Illich, ex-padre, e como tal conhece como poucos a dor. Talvez, isso seja o que interessa sobremaneira a Christie, ao pensar o abolicionismo como uma forma de supresso do sofrimento causado pelo julgamento e pelo crcere. Illich encarou de frente o seu conhecimento da dor, e o fez duplamente. Afirmou que a desescolarizao no provm da reforma institucional mas comea dentro de cada um, horizontalizando se com um argumento caro ao abolicionismo penal. Afirmou ainda, em relao a Paulo Freire que aquilo que os distingue reside no fato de que ele tenha arrancado sua saia de padre e Freire no.

O livro de Christie um sinal de alerta ao afirmar que o maior perigo do crime no est nele mesmo, mas no fato de que, em sociedades como a nossa seu controle se converta em totalitarismo. O que est em jogo para a nova penologia americana, segundo Christie, no mais a reabilitao do que ela considera desviado, mesmo porque h muito se sabe que a priso no recupera ningum, mas a gesto de populaes segregadas, investe a partir de ento na funo de seu gerenciamento. O que importa para esta racionalidade a linguagem probabilstica aplicada s populaes construdas,e, de acordo com o autor, a norma estatstica se transformou em norma legal. A vinculao que Christie estabelece entre a estatstica e a norma inserida na racionalidade da nova penologia americana parece no ser prerrogativa desta ltima. A emergncia da estattica como disciplina vinculada a uma gesto de poder cujo alvo a populao mostra-se como uma articulao que emergiu simultaneamente ao surgimento da economia poltica, de acordo com Foucault (1997).
A elaborao desse problema populao-riqueza (em seus diferentes aspecos concretos: fiscalidade, penrias, des povoamentos, ociosidade-mendicncia-vagabundagem) constitui uma das condies de formao da economia poltica. Ela se desenvolve quando se d conta que a ges to da relao recursos-populao no pode mais ser tomada, exaustivamente, como um sistema regulamentar e coercitivo que tenderia a majorar a populao para aumentar os recursos. Os fisiocratas no so antipopulacionistas por opsio aos mercantilistas da poca precedente; eles colocam de outra forma o proble ma da populao. Para eles, a populao no a simples soma dos sujeitos que vivem num territrio (...) uma varivel dependente de um certo nmero de fatores que no so todos naturais (o sistema de impostos, a ativida de da circulao, a repartio do lucro so determinantes essenciais da taxa de populao). (...) Assim, comea a aparecer numa derivao em relao tecnologia de po lcia e numa correlao com o nascimento da reflexo econmica, o problema poltico da populao. Ela no

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concebida como uma coleo de sujeitos de direito, nem como um conjunto de braos destinados ao trabalho; analisada como um conjunto de elementos que, por um lado, se vinculam ao regime geral dos seres vivos (a popu lao diz respeito, ento, espcie humana, noo nova na poca que se deve distinguir de gnero humano) e, por outro, pode dar vazo a intervenes articuladas (por intermdio das leis, mas tambm das mudanas de atitu de, de maneiras de fazer e de viver que podem ser obtidas pelas campanhas). (...) O desenvolvimento, a partir da segunda metade do sculo XVIII, daquilo que foi chamado Medizinishe Polizei, Hygine publique, social medecine, deve ser reinscrito nso quadros gerais de uma biopoltica, que tende a tratar a populao como um conjunto de seres vivos e coexistentes, que apresentam traos biol gicos e patolgicos particulares, e que por conseguinte dizem respeito a tcnicas e saberes especficos (Foucault,1997:84-86).

O que Christie apreende enquanto uma peculiridade da nova criminologia americana, aponta, em certa medida, para um reacomodamento no arranjo da estatstica de controle conectada aos clculos projetados virtualmente, discriminando aumentos graduais e crescentes a tudo aquilo que se vincula ao estatuto da violncia que deve caber nos dados oficiais. Neste sentido, esta racionalidade colocada em movimento no to nova assim. Foucault j mostrara em Vigiar e Punir que concomitante ao momento do nascimento da priso moderna e a posterior crtica da priso efetuada pelos reformadores do sculo XVIII se alinhava uma mensurvel tolerncia em relao aos crimes de sangue e que a prescrio de penas mais duras recaa sobre atos considerados como ameaa ao patrimnio e moral. No fortuito que este tipo de ressalva inerente tipificao do rol de crimes coincida com pelo menos dois aspectos ligados ao desenvolvimento do capitalismo, a defesa da tolerncia e a defesa da propriedade privada, que por sua vez vo ser coroadas na prtica da normalizao com a rubrica de defesa da sociedade. O que a nova penologia reinventa e estabelece como linguagem probalistica vinculada indstria da construo civil

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e a do controle eletrnico responde a demandas seletivas atuais sobre os fluxos intolerveis do presente.5 O prisioneiro passa a ser produtivo, agora, por outras razes, pois se converteu no consumidor preferencial para o mercado de produtos de controle.
Diz-se que tudo nos Estados Unidos maior do que em qualquer outro lugar. Para um estrangeiro, porm, uma experincia incrvel folhear a publicao oficial da American Correctional Association. Seu ttulo Corrections Today, uma revista em papel muito caro, im pressa em cores e contendo muitos anncios que so pro vavelmente uma fonte considervel de renda para a Asso ciao (Christie,1998: 95).

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Christie arremessa o leitor em uma avalanche do mundo da segurana, cujos contornos do controle so vendidos em uma propaganda publicitria que no se inibe em oferecer servios e produtos de confinamento, racionalidade encarceradora, extermnio rpido, indolor e assptico somados perspectiva de lucro garantido. Se a princpio isso parece ilusrio e cinematogrfico no deixa dvidas que seu teor faz parte da prpria constituio da histria. O que Christie apresenta corrobora, pelo avesso, a afirmao de Enzensberger (1987) no.anti-romance acerca da reconstruo de algum a partir de lembranas vagas, imprecisas e flutuantes: a histria uma fico para a qual a realidade nos fornece os elementos. A reproduo de trechos dos principais artigos do mercado prisional contidos na revista so divididos pelo autor em trs categorias: construo, equipamentos e gesto de prises.6
5 6

A este respeito ver Passetti 2002.

1. Construes de prises: a Bell Construction tambm tem uma pgina inteira sob o ttulo: Os prs e os contras. Construmos h mais de 20 anos. Construmos uma reputao. Construmos uma lista de clientes e contrumos instalaes correcionais. s o que fazemos, construir. (...) O grupo Bibby Line tem a soluo, de acordo com a antiga tradio da nave dos loucos: Instalaes penitencirias martimas. Os tempos mudam ... (...) 2. Equipamentos para prises: Alguns presos adorariam apunhalar, retalhar, espancar, esmurrar e queimar voc. Mas no vo conseguir atravessar sua roupa STAR Special Tactical Anti-Riot (ttica Especial Antimotim). (...) A lista mostra as ltimas descobertas em eletrnica, mas tambm segue as tradies, como a: Companhia de Sujeio Humana. Primeira qualidade em correias de couro. Manufaturada nos EUA desde 1876. Ligue ou escreva e pea um folheto grtis. (...) 3. A gesto das prises tambm ocupa uma parte proeminente [dos anncios]: Quando a moral depende de cada refeio, conte conosco (...) A Service America trabalha atrs das grades em todo o pas, com um slido histrico de bom comportamento (...) Se faz parte de seu trabalho alimentar detentos, fale com os especialistas em servios alimentares que sabem como fazer justia. (...) Outra condio para a paz ter armas eficazes. Empresas eficientes fornecem tanto armas no - letais quanto armas letais. Entre as no letais: Cap-Stun II. Usada pelo FBI e 1.100 agncias de represso. Nunca houve um processo legal envolvendo Cap-Stun em 14 anos de uso. Comprovadamente eficaz contra viciados em drogas e psicticos. Disponvel modelo para amigos e parentes (Christie, 1998: 95-99).

A primeira categoria apresentada por Christie, referente construo de prises em escala ascendente, no que tange quantidade e rapidez acentuada do tempo de edificao de cada uma, aponta para o frtil mercado da construo civil interessado na proliferao do sistema carcerrio. Os lucros provenientes de tal investimento ampliam-se em duas direes. Os consrcios governamentais e no-governamentais de muros e alm muros que a tecnologia penitenciria pressupe acoplados ao circuito de empregos gerados, no s para funcionrios vinculados a este sistema, mas tambm o fluxo de mo-de-obra de presidirios, propriamente ditos. E pobres que, ironicamente, sendo o alvo seletivo do sistema penal, preparam no presente a ameaa de sua cela num futuro provvel. Os equipamentos disponveis ao mercado prisional, como a segunda categoria apresentada pelo autor, exacerbam a ampla oferta de objetos, equipamentos e estratgias de controle vinculados tcnicas peculiares racionalidade da nova penologia americana, que no interior da priso investe na segurana mxima, por tempo indefinido, e em seu exterior no controle contnuo de mnimos atos cotidianos. Tal racionalidade avoluma-se na propagao da prtica de tolerncia zero, frutificando a disputa pelo controle da segurana. A priso disciplinar equaliza-se em sua inveno remota para atualizar-se no presente como priso de controle. Distribui-se de forma democrtica parcelas de sujeio, cuja tenologia disponvel, viabiliza a poro que cabe a cada um dentro e fora dos muros prisionais. A transparncia do sculo XVIII renovada por fluxos de controle em suas vias de acesso e confinamento. A senha de perpetuao desta lgica permanece sendo o cdigo da sintaxe da sujeio. A gesto das prises, terceira categoria apresentada por Christie, percorre a disponibilidade da administrao em demonstrar sua eficcia burocrtica, alimentar e blica, sem esquecer, sobretudo, a ateno penal que deve ser dedicada queles rotulados como viciados e psicticos. A eficcia de tal gesto de poder gaba-se do sucesso da preservao da vida na promoo do resgate frente ao desvio. A normalizao do comportamento corresponde arma impressindvel para a promoo da paz.

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Loc Wacquant (2001), apesar de no filiar-se ao abolicionismo demonstra ao longo da exposio de uma minuciosa pesquisa acerca da emergncia da poltica de tolerncia zero nos Estados Unidos e sua posterior migrao para a Europa e Amrica Latina um importante interlocutor para a prtica abolicionista de maneira geral e para o estudo de Christie na obra acima referida. Os paralelos possveis a se estabelecer entre Wacquant e Christie so inmeros, desencadeando similaridades em vrios pontos da discusso relativa priso e ao sistema penal, bem como articulaes diferenciadas que levam a problematizao analtica entre os dois autores a limites distintos. Importa explorar alguns elementos precisos passveis de ser relacionados entre eles. Wacquant, de maneira prxima a Christie, no se furta a expor os mecanismos de publicidade acoplados alimentao do mercado que a indstria do controle do crime gera, ainda que este no seja um termo usado por ele. Entretanto, a documentao que ele levanta acerca da vitrine reluzente de artigos e produtos postos venda, na ExpoCarcerria salo de utilidades domsticas do inflacionado mundo prisional disponvel para consumo da sociedade justa, que no cessa de sofisticar a resposta da ordem ao que considerado pestilento ecoa a estratgia utilizada por Christie na exposio destes instrumentos pitorescos e banais.
Ao mesmo tempo, a implantao das penitencirias se afirmou como um poderoso instrumento de desenvolvi mento econnomico e de fomento do territrio. As popu laes das zonas rurais decadentes, em particular, no poupam esforos para atra-las: j vai longe a poca em que a perspectiva de acolher uma priso lhes inspirava esse grito de protesto: not in my backyard7. As prises no utilizam produtos qumicos, no fazem barulho, no expelem poluentes na atmosfera e no despedem seus funcionrios durante as recesses. Muito pelo contrrio,
7

A expresso not in my backyard (literalmente, no no meu jardim) e sua sigla NIMBY, referem-se aos movimentos locais de luta contra os danos industriais e comerciais surgidos nos anos 70 com o movimento ecologista. Designam por extenso a oposio implantao de qualquer instituio que ameace a qualidade de vida (e o valor imobilirio) de um lugar: usina, depsito de nibus e descarga, mas tambm asilos, alojamentos para sem-teto, centros de desintoxicao, etc. Nota do autor.

trazem consigo empregos estveis, comrcios permantes e entradas regulares de impostos. A indstria da carceragem um empreendimento prspero e de futuro radioso, e com ela todos aqueles que partilham do gran de encerramento dos pobres nos Estados Unidos (Wacquant, 2001:93).

A exposio da pesquisa de Wacquant assume vrios pontos de toque com a de Christie. Contudo, as respectivas anlises que se desdobram a partir da so diferenciadas. A argumentao de Wacquant enfatiza o inflacionamento do mercado carcerrio a partir do movimento de retrao do Estado Social (Welfare), cedendo lugar para o que passa a ser denominado por ele como Estado Penalizador (Workfare). Wacquant insiste ao longo da exposio dos resultados de sua pesquisa que a indstria do controle do crime uma produo suspensa no espao que emerge com o advento do chamado neoliberalismo. Para Wacquant, a emergncia da poltica de tolerncia zero encontra sua origem nos primeiros efeitos de retrao do Estado Social, por consequncia da asceno do neoliberalismo. Sua pesquisa investe em demonstrar as diversas provenincias da gestao da tolerncia zero nos Estados Unidos. Diante da amplitude e consistncia da argumentao de Wacquant vale no momento destacar dois aspectos particulares contemplados por ele. O primeiro diz respeito a alguns elementos dispersos que simultaneamente mostramse imbricados na edificao da poltica de tolerncia zero. O segundo refere-se exportao de tal poltica para outros pases, especificando sua entrada na Europa via Frana e Inglaterra. O respaldo cientfico do que veio a se consolidar posteriormente como base de tal poltica na dcada de 1990 proveio do discurso criminolgico fomentado por James Q. Wilson, papa da criminologia conservadora norte-americana, e George Kelling no incio da dcada de 1980. Precursores da teoria da vidraa quebrada, adaptada do ditado popular quem rouba um ovo, rouba um boi, propagadora da idia de que a perseguio dos chamados pequenos distrbios cotidianos traz a coibio das grandes patologias criminais sob o patrocinio do Manhattan Institute. O que na dcada

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de 1990 assume visibilidade na poltica policial ostensiva de Nova York, contra algo que comea em atos imperceptveis frente aos quais a ordem se sente extremamente ameaada, j estava posto na dcada anterior pela teora criminolgia da direita. Do ponto de vista tcnico-operacional, a incrementao desta polcia levada a cabo por William Bratton, responsvel pela segurana do metr de Nova York e promovido a chefe da polcia municipal, sob o governo de Rudolph Giuliani.
O objetivo dessa reorganizao: refrear o medo das clas ses mdias e superiores as que votam por meio da perseguio permanente dos pobres nos espaos pbli cos (ruas, parques, estaes ferrovirias, nibus e metr, etc.). Usam para isso trs meios: aumento em dez vezes dos efetivos e dos equipamentos das brigadas, restituio das responsabilidades operacionais aos comissrios de bairro com obrigao quantitativa de resultados, e um sistema de radar informatizado (com arquivo central sinaltico e cartogrfico) consultvel em micro-computa dores a bordo dos carros de patrulha) que permite a redistribuio contnua e a interveno quase instantnea das foras da ordem, desembocando em uma aplicao inflexvel da lei sobre delitos menores, tais como a embri aguez, a jogatina, a mendicncia, os atentados aos costu mes, simples ameaas e outros comportamentos anti sociais associados aos sem-teto. (Wacquant, 2001:24-26).

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De forma consecutiva, a implementao operacional de tal poltica veiculada na dcada de 1990 pelo Manhattan Institute, que associa a promoo da qualidade de vida defesa de prticas de segurana que civilizam a cidade. O Manhattan Institute j deu continuidade ao seu papel de centro instrumentalizador de polticas de segurana em defesa da ordem pblica, vinculado, neste caso, ao que Wacquant denomina de Think Tank centros de pesquisa, grupos de consultoria em segurana urbana que fornecem subsdios para polticas governamentais.
Encontramos a reunidos todos os ingredientes do simula cro de cincia poltica que fazem as delcias dos tecnocratas dos gabinetes ministeriais e as pginas de de

bates-opinies dos grandes jornais: um dado inicial que no est nem por sombra comprovado (crescimento inexorvel [da violncia] ), mas acerca do qual se susten ta que perturbaria at os especialistas (no dizem quais, por todos os motivos); uma categoria da concepo bu rocrtica (violncia urbana) sob a qual cada um pode colocar o que lhe convier, visto que no corresponde a praticamente nada; uma pesquisa que no avalia grande coisa mais do que a atividade do instituto que a produziu; e uma srie de falsas alternativas correspondendo a uma lgica de interveno burocrtica (represso ou preven o) que o pesquisador se prope dissecar quando j esto resolvidas com sutileza na questo colocada (Wacquant, 2001:67).

O circuito de troca de influncias, privilgios e captao de verbas dos designados Think Tanks e implementao de gestes governamentais no prerrogativa dos Estados Unidos. Tampouco, encontra-se como um exerccio isolado no tempo a partir das ltimas dcadas do sculo XX.8 Entretanto, a eficcia de tal prtica pode ser constatada na exportao da poltica de tolerncia zero para outros pases e posterior transformao e adequao a cada local especfico que compra a idia e a traduz a seu modo como forma pertinente de justificar o comum no incomum: o combate violncia. No fortuito que William Bratton tenha ascendido de segurana do metr a chefe de polcia de Nova York, para posteriormente prestar servios a diversos governos, sob a mediao de Think Tanks, dentro e fora dos Estados Unidos, como consultor internacional de segurana pblica. Um dos pontos vigorosos da exposio de Wacquant est em problematizar as conexes gestadas entre os governos de direita e os de tendncia a centro esquerda e esquerda. Um exemplo significativo deste tipo de articulao pode ser percebido na migrao da poltica de tolerncia zero para a Europa e em sua entrada pela Inglaterra de Tony Blair, com seu novo trabalhismo ingls e sua proposta de terceira via, e pela Frana de Lionel Jospin, com seu governo dito
8 A este respeito, ver em especial A Delinquncia Acadmica: o poder sem saber e o saber sem poder de Maurcio Tragtenberg (1979).

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socialista que preconiza o tratamento penal da misria. Este talvez seja um dos possveis indicadores de que o tolerncia zero no um quinho partilhado apenas pela direita ou exclusividade do chamado neoliberalismo que, segundo Wacquant, consiste no reduto preferencial do Estado Penalizador. Afinal Jospin faz parte da antiga social-democracia que defende o Welfare State Neste caso, importa menos a variao de grau que possa assumir tal poltica em cada local e regio especfica e mais o que deriva do pressuposto inventado pelo autoritarismo da direita e reconstrudo sob as mais variadas nuances pelo discurso da esquerda, da oposio ou do que quer que o valha. Pois de modo dissimulado e bem intencionado na boa inteno sempre h algo de dissimulado e desprezvel, o voluntariado emblemtico disto sob o pretexto da punio explcita ou do tratamento com vistas ressocializao, redimenciona-se tanto o pequeno ou o grande tribunal e o arcabouo ininterrupto do confinamento. Ambos repletos de inteno moral. Da teoria da vidraa quebrada propagao internacional da poltica de tolerncia zero vinculada seja ao aumento absoluto de encarceramentos ou conjugada ao crescimento do regime de probation ou liberdade assistida , reescreve-se a continuidade do sistema penal disposto na novidade da poltica de controle e na originalidade que este intensifica.9 Os dispositivos de incluso disponveis estreitam mecanismos de consumo e segurana condicionados premissa do inventrio cotidiano de cada pessoa. Trata-se da grande utopia de representao democrtica, a incluso universal. Existir no controle corroborando com a poltica da ordem

9 O efeito prisional, nos Estados Unidos, mostra Wacquant, foi a desacelerao das penas alternativas com crescimento de penalizaes para principalmente toxicmanos e pequenos delinquntes. (...) A nova penologia gera uma priso a baixos custos ao gosto da classe mdia. (...) A priso sai fortalecida, a profisso de carcereiro cersce e se atualiza com a economia computo-informacional. A indstria da vigilncia se expande no s nas prises mas com dispositivos panpticos de natureza diversas para vigiar aqueles em probation l, em penas alternativas por aqui. Grandes empresas lucram mais abastecendo-se de prisioneiros como mo de obra a baixo custo ao mesmo tempo em que fortalecem uma imagem pblica da filantropia. No Brasil, guardadas as propores, no se desconhecem os benefcios extrados do trabalho imperativo pelas empresas e o fortaleciento dos carcereiros (se h aes sindicais que progridem so as dos carcereiros e policiais; neste sentido a Fora Sindical no mede esforos em transmitir saber especfico sobre tcnicas de presso policiais, encontrando alguma funo lucrativa a mais para s, ao lado das necessrias coneces com as corporaes no sentido de estreitamento de interesses). O desenrolar do controle vai mais longe. O investimento est em arquivar eletronicamente por meio da vigilncia informatizada, com o intuito de combater as incivilidades (Passetti, 2001:13-14).

pressupe estar disponvel para ser localizado e apanhado pelo poder a qualquer momento. No existe conscincia com crtica ou sem crtica a ser perseguida, pois o que est em jogo guerreia em sua prpria pele. A conscincia ampliada indispensvel na proliferao de reas de pesquisa que os relatrios de produtividade acadmica refazem no interior das universidades e institutos de pesquisas de forma espelhada ao que se encontra nos pronturios dos tribunais, prises e manicmios. Trata-se da anamnese acadmica potencializada no circuito da satisfao e privilgios barganhados em mltiplas carreiras intelectuais. Apazigam-se tenses incontveis por intermdio do bom acordo com a poltica da ordem e da moral. Jogo similar quele que d positividade ao saber de construo da delinqncia, como bem mostrou Foucault ao explicitar a indissocivel relao entre saber delinqencial e saber policial como balizadores, antes de mais nada, do bom acordo. Tericos reformadores da defesa dos direitos apavoram-se diante da truculncia da poltica de tolerncia zero e alimentam estatsticas, pesquisas e programas de reacomodao da populao, sob a justificativa da elaborao de novos programas de segurana que respondam preservao do estatuto da dignidade humana, contrabalanada pela tolerncia universal. A poltica de tolerncia zero gestada, tanto quanto abrilhantada, na limpeza seletiva do que passou a ser designado o lixo das ruas, a peste reinventada. Estabelece conexes internacionais no escoamento de uma poltica embelezadora dos espaos de circulao pblica para os corpos considerados sos. Equao minimizadora do impessoal tolervel em favor do esquadrinhamento de atos cotidianos que devem ganhar a grandeza particular de um pressuposto vil.
Em Nova York, sabemos onde est o inimigo, declarava Bratton por ocasio de uma conferncia na Heritage Foundation, outro grande think tank neoconservador ali ado ao Manhattan Institute na campanha de penalizao da pobreza: os squeegee men, esses sem-teto que acos sam os motoristas nos sinais de trnsito para lhes propor lavar seu para-brisa em troca de uns trocados (o novo

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Rudolph Giuliani fez deles o smbolo amaldioado da de cadncia social e moral da cidade, e a imprensa popular os assimila abertamente epidemia: squeegee pests [pes te dos limpadores de para-brisa]), os pequenos passado res de droga, as prostitutas, os mendigos, os vagabundos e os pichadores.10 Em suma, o subproletariado que suja e ameaa. nele que se centra prioritariamente a poltica de tolerncia zero visando reestabelecer a qualidade de vida dos nova-iorquinos que, ao contrrio, sabem se com portam em pblico (Wacquant, 2001:26-27).

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Os efeitos produzidos pela aplicao do tolerncia zero assumem desdobramentos mltiplos diferenciados que corroboram a incrementao da poltica de controle, atravessada pela colaborao recproca entre aqueles que defendem abertamente este tipo de programa como entre os que apregoam uma prtica diferenciada e, no entanto, aderem a dispositivos especficos deste mesmo programa, promovendo ajustes cabveis, a fim de format-lo com vestes assistenciais provedoras da continuidade do princpio prisional equalizado ao humanismo. De tal sorte que, o alastramento da poltica de tolerncia zero na Europa, como demonstra Wacquant, teve por porta de entrada preferencial a Frana e a Inglaterra com uma entusistica adeso dos chamados partidos e governos de esquerda e, cada um a seu modo, construiu condies favorveis para sua aplicao consonante seletividade de demandas particulares, estrategicamente escolhidas na conjuno providencial capaz de articular preveno e segurana. Isto permite levar a problematizao acerca do vnculo indissocivel entre o tolerncia zero e qualidade de vida ao limite da seguinte afirmao: a incrementao da poltica de segurana que emerge com toda sua ostensividade na dcada de 80 teve sua base-matriz equacionada, no no retraimento do Estado de Bem-Estar Social moderno mas, no espaotempo do apogeu de sua emergncia. E isto, nada mais do
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William Bratton, Cutting crime and restoring order: what America can learn from New Yorks finest, Heritage Lecture, 573, Washington, Heritage Foundation, 1996, e idem, The New York City Police Departments Civil enforcement of quality of life crimes, Journal of Law and Policy, 12, 1995, p. 447-64; e tambm Squeegees rank high on next police commissioners priority list, The New York Times, 4 dez 1993. Tony Blair e sobretudo Jack Straw, seu futuro ministro do Interior, retomaro o temaespantalho dos squeegee men de modo idntico, s que com alguns meses de atraso. [nota de Wacquant].

que uma outra maneira de sublinhar que a construo do corpo para a paz complementar construo do corpo para a guerra. Trata-se, mais uma vez, da poltica entendida como guerra prolongada por outros meios. O elo fraterno entre tolerncia zero e qualidade de vida coteja a universalizao do tribunal, quer em seu anseio moral de internacionalizao em defesa da humanidade, quer em seu af pela maioridade da ordem do julgamento generalizado na proliferao do tribunal para grandes ou pequenas causas. Totalizao que subjaz qualquer princpio moral. O jogo totalizador se efetiva na diferenciao de grau entre o designado crime lesa-humanidade e qualquer um diminuto que possa ser interceptado como aquele entendido como lesa-sociedade. A tipificao de crimes, que variam de acordo com cada poca, inerente estratgia seletiva do sistema penalizador e da moral do confinamento. Reordenamentos seguros atravessados pelo que h de comum na insistncia de qualificar a vida. Seus arranjos e rearranjos no abrem mo do conforto que encontram na adjetivao da vida, em sua metfora e utopia.

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REFERNCIAS
CHRISTIE, Nils - 1998 - A indstria do controle do crime: a caminho dos GULAGs em estilo ocidental. Rio de Janeiro, Forense. FOUCAULT - 1997 - Resumo dos cursos do Collge de France (1970-1982). Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed.. PASSETTI, Edson -2001 - Abolicionismo penal: um saber interessado In Discursos Sediciosos - crime, direito, sociedade. Ano 6 n 12. Rio de Janeiro, Freitas Bastos Editora/Instituto Carioca de Criminologia. PASSETTI, Edson - 2002 - Anarquismos e sociedade de controle In RAGO, Margareth, ORLANDI, Luiz B. Lacerda, VEIGA-NETO, Alfredo (Orgs.) Imagens de Foucault e Deleuze: ressonncias nietzschianas. Rio de Janeiro, DP&A.
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TRAGTENBERG, Maurcio - 1979 - A Delinquncia Acadmic: o poder sem saber e o saber sem poder. So Paulo, Rumo Editora. WACQUANT, Loc - 2001 - As prises da misria.Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed.

A SADE COMO OBJETO DE REFLEXO FILOSFICA


Sandra Caponi1 A sade pode ser objeto de tematizao dos mais diversos saberes. Resulta, claro, que no s o profissional da sade quem deve ter uma preocupao terica com tal abrangncia desse conceito, cada um de ns por ser submetido dialtica do normal e do patolgico reiteramos, silenciosamente, a pergunta pelo significado e pela abrangncia da sade. Sabemos tambm que a tematizao da sade enquanto conceito no foi alheia reflexo dos filsofos de diferentes escolas e perodos histricos. A questo que pretendemos avaliar aqui, refere-se pertinncia de uma reflexo filosfica do conceito de sade. Dito de outro modo, tentaremos avaliar at que ponto os debates filosficos podem contribuir para melhor compreender essa idia, aparentemente simples, que pode ser, ao mesmo tempo, objeto de preocupaes cotidianas e objeto de reflexo tcnica e cientfica. Hoje, mais do que nunca, tudo parece levar-nos a afirmar que uma compreenso do conceito de sade depende de parmetros cientficos e claramente estabelecidos. Os recentes estudos genticos parecem estar abrindo um horizonte ilimitado de possibilidades teraputicas e de preveno de enfermidades. Por trs do impacto provocado por estudos como o projeto genoma humano, a sade perfeita parece ter deixado de fazer parte da utopia, para entrar no horizonte do possvel. O mapeamento dos genes que predisporiam nosso organismo a determinadas enfermidades e a possibilidade de intervir na preveno de certos riscos, nos permitem imaginar um futuro promissor. No somente as intromisses no interior do organismo de cada indivduo parecem trazer novas esperanas, mas tambm, se multiplicaram os conhecimentos e a identificao dos riscos
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Doutora em Lgica e Filosofia da Cincia (Unicamp, 1992).Professora Adjunta do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina. Pesquisadora de CNPq.

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que ameaam a sade das populaes. A bioestatstica e a aplicao da tecnologia de informtica na ao sanitria permitemnos mapear os riscos mais freqentes nas diferentes populaes e criar estratgias de preveno das doenas e de promoo da sade, a partir de campanhas sanitrias bem direcionadas. Assim, parece que, se podemos definir claramente os cdigos genticos defeituosos de modo a poder evitar o aparecimento de anomalias genticas e se, por outro lado, podemos definir condutas e aes de risco para controlar as enfermidades, porque temos muito claro que isto o que deve ser alcanado com estas intervenes. No primeiro caso, trata-se de nos aproximarmos do que seria um cdigo gentico normal; no segundo caso, trata-se de estimular a preveno de atos e condutas visando garantir a existncia de populaes saudveis. Porm, se nos interrogarmos sobre este cdigo gentico normal ou, de um modo mais amplo, se nos perguntarmos qual o estado saudvel que se quer alcanar com essas aes, veremos que, quase inevitavelmente, os conceitos de sade e de normalidade tendem a confundir-se com o conceito de freqncia. O saudvel se define pela busca de um cdigo gentico normal, sem alteraes ou anomalias; e esta normalidade se define em termos de freqncia estatstica: o que se encontra em maior quantidade, na mdia da populao. ento que comeam a aparecer as dificuldades dessas tentativas de definir em termos cientficos o conceito de sade. Se nos restringirmos aos valores que devem ser considerados normais para um determinado rgo, veremos que no encontramos apenas um intervalo normal para cada funo de um rgo: rigorosamente falando, encontramos um nmero infinito destes intervalos (Nordenfeld, 2000:60). Se, por outro lado, referirmo-nos ao cdigo gentico normal, veremos que existem infinitos exemplos de variaes e desvios, de anomalias que no podem ser, em absoluto, consideradas como de valor negativo ou como patolgicas. Veremos que, assim como no possvel identificar anomalia com patologia, do mesmo modo impossvel associar normalidade com sade. Ainda hoje, esta associao entre sade e normalidade parece ser a base de sustentao daquela que poderamos considerar como a definio mais corriqueira, e sem dvida, a mais utilizada pelos profissionais da rea de sade.

Pensemos, por exemplo, na definio do conceito de sade enunciada por Christopher Boorse, referindo-se normalidade no cumprimento das funes das diferentes partes do organismo: O normal objetiva e propriamente definido como aquele cuja funo est em acordo com o seu desenho (Boorse, 1975:57). Nesse caso, o elemento essencial para a definio de desenho biolgico a noo de funo natural, e qualquer alterao nesta funo natural pode trazer ou provocar enfermidade. A sade pensada, ento, como ausncia de doena e, inversamente, a doena se define como: o estado de um indivduo que interfere nas funes normais (ou no funcionamento normal) de alguns rgos ou sistema de rgos (Ibidem, 61). Assim sendo, quando nos interrogamos sobre a funo normal de um rgo ou sistema de rgos, deveremos nos referir necessariamente funo estatisticamente representativa, isto , ao resultado encontrado na mdia da populao. Como vemos, quando Boorse define seu conceito bioestatstico de sade-enfermidade, no existe nenhum espao para sofrimentos individuais. Existem valores padres dessas funes normais e uma alterao nesses padres, independentemente de qualquer vinculao com as capacidades ou o sofrimento dos indivduos, indica interferncia nestas funes, indica sub-normalidade ou patologia. Quando falamos de mapa gentico e de cdigo normal, reproduzimos e ampliamos esta definio bioestatstica dada por Boorse, e reiteramos tambm seus limites e circularidades: a freqncia aparece s vezes como parmetro de normalidade e a identificao entre sade e normalidade se apresenta como inquestionvel. Embora esta definio bioestatstica seja posterior aos estudos sobre normalidade, patologia, sade e doena desenvolvidos por George Canguilhem, quase 30 anos antes, podemos tentar compreender os argumentos explicitados em O Normal e o Patolgico como uma resposta definio de sade-enfermidade enunciada por Boorse. Para Canguilhem, no possvel reduzir o conceito de sade a um conceito cientfico. Considerando que impossvel associar normalidade e sade, ou anomalia e patologia, o recurso s medidas estatsticas, aos valores freqentes, aos clculos, nada nos esclarece a respeito deste conceito. No possvel

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imaginar que a vida se desenvolva na solido do organismo individual, nem que possamos alcanar um conhecimento dela pela comparao entre organismos. O ser vivo e o meio no podem ser chamados de normais se forem considerados em separado, s se pode afirmar que um ser vivo normal se o vincularmos com seu meio, se considerarmos as solues morfolgicas, funcionais, vitais, a partir das quais ele responde s demandas que seu meio lhe impe. O normal poder viver em um meio em que flutuaes e novos acontecimentos so possveis (Canguilhem, 1990a: p.146). Dito de outro modo, no so as mdias estatsticas, nem a fuga dos intervalos assim chamados normais, que nos indicam o momento em que se inicia uma doena, mas sim as dificuldades que o organismo encontra para dar respostas s demandas que seu meio lhe impe. E, justamente a considerao deste sofrimento, deste sentimento de impotncia individual, que escapa s mdias estatsticas, o que nos permite tentar uma definio menos restrita do conceito de sade. Dagognet dir, tomando como exemplo o diabtico, que no possvel ater-se dose de acar para afirmar um diagnstico. Devemos renunciar a uma teoria puramente quantitativa da doena. Escutemos o doente, porque a verdadeira diabetes implica um conjunto que ultrapassa a pura e simples glicemia. No somente diz respeito ao pncreas, mas tambm afeta a circulao. A doena sempre se irradia como se o organismo todo estivesse afetado, como se ele estivesse limitado em suas iniciativas. Estar doente , ento, perder a liberdade, viver na restrio e na dependncia (Dagognet, 1996: 19-20). Mirko Gremek formular a seguinte pergunta: Quando o mdico, o doente e o entorno do doente falam de doena, ser que eles se referem verdadeiramente mesma realidade? (1995: 17). por isso que para tratar de dotar o conceito de doena de uma especificidade maior, a literatura cientfica utiliza o termo disease para referir-se a conceitualizao de enfermidade/ doena realizada pelo mdico; o termo illness para designar a experincia subjetiva da doena, a vivncia ou sofrimento individual, e se reserva um terceiro termo, sickness, para designar a percepo da doena pelo entorno no mdico da pessoa afetada (Ibidem: 17). Um conceito operativo de sade dever integrar estes aspectos sem reduzir-se a uma definio negativa (ausncia

de disease, illness ou sickness). Acreditamos que, para construir este conceito, ser necessrio desviar o olhar, aproximar-se desta questo no com os instrumentos do cientista, mas sim com os argumentos do filsofo. A problematizao da sade como uma questo filosfica parece ter, ao menos, duas justificativas plausveis. A primeira que a sade um tema filosfico freqente na poca clssica. Dela ocuparam-se, entre outros autores, Leibniz, Diderot, Descartes, Kant e, posteriormente, Nietzsche. Porm, quando falamos de sade, parece ter sido Descartes quem se converteu em uma referncia obrigatria, e isto desde o momento em que lhe atribuda a inveno de uma concepo mecanicista das funes orgnicas (Canguilhem: 1990b, p.20). Esta afirmao esconde algumas contribuies do pensamento cartesiano. Por outro lado, a distino que deve ser feita, conforme o que se indica na VI meditao, entre um mecanismo e um corpo humano, por exemplo, entre um relgio desregulado e um homem hidrpico (Descartes, 1981: p.73). Esta distino que difere daquela que podemos fazer entre um relgio regulado e um desregulado, indica a diversidade existente entre a regulagem das mquinas e as funes orgnicas de um homem. Por outro lado e, tal com o afirma Maurice MerleauPonty, ser tambm Descartes quem reconhecer a existncia de uma parte do corpo humano vivo que inacessvel aos outros, que pura e exclusivamente acessvel a seu titular. Ser justamente a partir desta indicao de Descartes que Canguilhem construir sua argumentao referente sade como um conceito vulgar e como uma questo filosfica. Ainda que insista na necessidade de no se levar a srio o mecanismo cartesiano pois, conforme dir, impossvel falar de sade de um mecanismo. A segunda justificao ser enunciada por Canguilhem em La Sant: concept vulgaire & question philosophique. A nos lembrar, acompanhando Merleau-Ponty, que a filosofia o conjunto de questes onde aquele que questiona , ele prprio, questionado (Canguilhem, 1990b: p.36). Na medida em que todos ns compartilhamos estes fatos prprios da condio humana que so o padecimento da dor e do

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sofrimento, e na medida em que todos vivemos silenciosamente este fenmeno ao qual damos o nome de sade, parece que todos, sejamos ou no, profissionais da sade, devemos nos deparar, inevitavelmente, com esta questo. Como afirma Nordenfeld (2000:16), a sade no tem sido um fenmeno alheio reflexo filosfica, ainda que muitas vezes tenha ocupado um lugar marginal entre outras questes mais valorizadas pelos filsofos, como a tica ou a poltica. De fato, no foi s a filosofia clssica que se ocupou da sade, basta para isso que lembremos de Nietzsche, Maurice Merleau-Ponty e Georges Canguilhem. Eles consideraram a sade como objeto de problematizao filosfica, o primeiro em suas preocupaes com o sofrimento individual, o segundo centralizando-se na temtica da corporeidade, e Canguilhem, ao interrogar-se sobre a oposio normal-patolgico e sobre a histria das cincias biomdicas. Tanto na primeira edio de O Normal e o Patolgico, que data de 1943, como nos ensaios que depois de vinte anos daro lugar verso revisada dessa obra, Canguilhem tomar como ponto de partida para analisar o conceito de sade, a terceira parte do Conflito das Faculdades de I. Kant: Podemos nos sentir bem, isto quer dizer, julgar segundo nossa impresso de bem-estar vital, porm nunca podemos saber se estamos bem. A ausncia da impresso (de estar doente) no permite ao homem expressar que ele est bem seno aparentemente, s pode dizer que ele est aparentemente bem (Canguilhem, 1990b: p.13). Kant sugere nestas linhas que a sade um objeto alheio ao campo do saber objetivo, e a partir deste enunciado que Canguilhem pode sustentar sua tese de que no h cincia da sade. A sade, dir ele, no um conceito cientfico, um conceito vulgar. Isto no quer dizer trivial mas simplesmente comum, ao alcance de todos (Canguilhem, 1990b: p.14). Digamos o mesmo de outro modo: a sade no pertence ordem dos clculos, no o resultado de tabelas comparativas, leis ou mdias estatsticas e, portanto, seu estudo no exclusivo das investigaes biomdicas, sejam elas quantitativas ou no. Ele mostrar que fisiologistas e bilogos preferem prescindir da exigncia de enunciar um conceito de sade. Este o caso de Stariling, fisiologista ingls, inventor do termo

Hormnio, em cujo tratado Principles of Human Phisiology, no aparece em nenhum momento indexada a palavra Health. Claude Bernard, por sua vez, parece associar a sade com divagaes metafsicas, afirmando que: Somente existem em fisiologia condies prprias para cada fenmeno que devemos determinar exatamente, sem nos perdermos em divagaes sobre a vida, a morte, a sade, a doena e outras entidades da mesma espcie (Canguilhem, 1990b: p.19). Esta excluso explcita do conceito de sade do mbito do discurso cientfico aparecer a partir do momento em que nos negarmos a aceitar esta antiga e arraigada associao pela qual se veicula a sade do corpo com a eficincia de um mecanismo. Se no aceitarmos a associao corpo-mecanismo e pensarmos que para uma mquina seu estado de funcionamento no a sua sade, e o seu desarranjo nada tem a ver com a doena, deveremos ento excluir do conceito de sade as exigncias de clculo (de contabilidade) que pouco a pouco absorveram o seu sentido individual e subjetivo. A partir do momento em que falamos da sade como um fenmeno no contabilizado, no condicionado, no medido por aparelhos, parece que ela deixa de ser um objeto exclusivo daquele que se diz ou se imagina especialista em sade (Canguilhem, 1990b: p.24). Lembrando Dagognet, Paul Rabinow (1999:127) afirma que Canguilhem deslanchou um ataque frontal quele edifcio da normalizao to essencial aos procedimentos da cincia e da medicina positivistas. o sofrimento, e no as mediaes normativas ou os desvios-padro, que estabelece o estado de doena. Quando falamos de sade no podemos evitar as referncias dor ou ao prazer e, desse modo, estamos introduzindo, sutilmente, algo que escapa s medies, algo que Canguilhem chamou de corpo subjetivo. Se considerarmos este elemento, no poderemos deixar de falar na primeira pessoa, ali onde o discurso mdico teima em falar na terceira pessoa. A trajetria de Canguilhem como epistemlogo e historiador das cincias nos impede de pensar que estas afirmaes pretendam defender uma volta natureza selvagem ou a um individualismo radical. Canguilhem cuidar em manter distancia entre este conceito de corpo subjetivo,

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sade em estado livre, destas modalidades de pensamento que so o naturalismo e o anti-racionalismo. consciente de que a defesa da sade selvagem, privada, por desconsiderao da sade cientificamente condicionada adotou todas as formas possveis, inclusive as mais ridculas2. O corpo subjetivo no o oposto do saber cientfico, um no representa a alteridade radical do outro. Pelo contrrio, o corpo subjetivo precisa destes saberes que lhe indicam e sugerem uma srie de artifcios teis sua sustentao. Pois, uma coisa preocupar-se com o corpo subjetivo e outra pensar que temos a obrigao de nos liberarmos da tutela, julgada repressiva, da medicina. O reconhecimento da sade como verdade do corpo, no sentido ontolgico, no s pode mas tambm deve admitir a presena, como margem e como barreira da verdade no sentido lgico, ou seja, da cincia. Certamente, o corpo vivido no um objeto, mas para o homem viver tambm conhecer (Canguilhem, 1990b: p.36). Assim, estes conhecimentos que consideram o corpo como objeto so aliados e no inimigos de uma compreenso mais ampla do conceito de sade. Esta sade sem Idia, presente e opaca , de todos os modos, o que valida e d suporte s intervenes que o saber mdico pode sugerir como artifcios para sustent-la. E se falamos em sugerir porque preciso que o saber mdico se disponha a aceitar que cada um de ns o instrua sobre o que somente eu estou capacitado a diz-lo. Um bom mdico ser, ento, aquele que possa nos auxiliar na tarefa de dar sentido, que para mim no evidente, a este conjunto de sintomas, que de maneira solitria, no consigo decifrar. Um verdadeiro mdico, dir Canguilhem, ser aquele que aceitar ser um exegeta, um tradutor, mais do que um conhecedor. O certo que aceitar um determinado conceito ou idia de sade implica em escolher certas intervenes efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos individuais. Implica, ao mesmo tempo, uma redefinio deste espao onde se exerce o controle administrativo da sade dos indivduos, entendidos como grupo humano, como populao. Este conceito vulgar, que escapa de qualquer clculo, tanto de mdias estatsticas como de medio por aparelhos,
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Canguilhem far uma referencia importante sobre este ponto, dizendo que o mesmo homem que militou para uma sociedade sem escolas apelou para uma insurreio contra o que chamou de expropriao da sade (Canguilhem, 1990b: p.34), fazendo assim uma clara aluso a Nmesis de la Medicina, de Ivan Illich.

esta sade no condicionada, pensada por Canguilhem em termos de margem de segurana. Por isso ele dir que ao falar de uma sade deficiente estamos falando da restrio da margem de segurana, da limitao do poder de tolerncia e de compensao s agresses do meio ambiente (Canguilhem, 1990b: p.35). Como vemos, 50 anos depois, Canguilhem permanecer fiel quilo que chamou de um esboo de definio de sade no ano de 1943: a sade era entendida ento em relao possibilidade de enfrentar situaes novas, pela margem de tolerncia (ou de segurana) que cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do seu meio. Talvez a maior riqueza da anlise de Canguilhem consista na sua insistncia em tomar como ponto de partida as infidelidades, os erros. O Normal e o Patolgico introduz uma importante inverso nos estudos referentes sade, uma inverso pela qual se privilegia o estudo das anomalias, das variaes, dos erros, das monstruosidades, das infraes e das infidelidades, para assim compreender e tentar demarcar o alcance e os limites dos conceitos de normalidade, mdia, tipo e sade. Canguilhem se depara assim com toda esta tradio mdica que privilegia o normal e que imagina e reduz qualquer tratamento a um restabelecimento da normalidade perdida. Para esta tradio: A prtica mdica estava direcionada a estabelecer cientificamente estas normas e - a prtica seguindo a teoria - ao retorno do paciente sade, restabelecendo a norma da qual o paciente se desviara (Rabinow, 1999: p.127). Como ele mesmo afirmar, 20 anos depois desta primeira edio: hoje insistiria na possibilidade e ainda na obrigao de esclarecer as formaes normais pelo conhecimento das formas monstruosas. Afirmaria ainda com maior convico, que no h diferena entre uma forma viva perfeita e uma forma viva malograda (Canguilhem, 1990a:13). Este privilgio concedido ao erro nos fala claramente de um conceito de sade que alheio a qualquer padronizao e a qualquer determinao fixa e pr-estabelecida, o conceito de sade que ser enunciado a partir da dever considerar e integrar as variaes e as anomalias, dever poder atender s particularidades daquilo que para uns e outros est implicado em sua percepo do que sade e doena. Seguindo esta mesma idia de argumentao, Christophe Dejours poder afirmar, referindo-se especificamente ao mundo do

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trabalho, que: a variedade, a variao, as trocas, o que resulta de mais favorvel sade (Dejours, 1986: p.8). Pensar a sade a partir de variaes e de anomalias implica em negar-se a aceitar um conceito que se pretenda de valor universal, e consequentemente, implica em negarse a considerar a doena em termos de desvalor ou contravalor. Ao contrrio de certos mdicos sempre dispostos a considerar as doenas como crimes, porque os interessados so de certa forma responsveis, por excesso ou omisso, acreditamos que o poder e a tentao de tornar-se doente uma caracterstica essencial da fisiologia humana. Transpondo uma frase de Valry, pode-se dizer que a possibilidade de abusar da sade faz parte da sade (Canguilhem, 1990a: p.162). A partir desta perspectiva, a sade pode ser pensada como a possibilidade de ficar doente e de poder recuperarse, como um guia regulador das possibilidades de ao (Canguilhem, 1990a: p.146). Esta possibilidade de abusar da sade pode ser compreendida a partir das atuais polmicas referentes necessidade de que as estruturas orgnicas satisfaam o requisito de Symorphosis (Weibel, 1998: 2). Com isto quer-se designar este ajuste ao qual se refere Boorse, entre desenho estrutural e requerimento funcional ou orgnico. Esta tese supe que o desenho dos organismos tende a ser timo, quer dizer, que no existe estrutura alm daquela necessria para cumprir uma funo (Weibel et al., 1998:3). Pelo contrrio, para Canguilhem, o que caracteriza os organismos a sua prodigalidade, um certo excesso de cada um dos nossos rgos, que nos permite garantir uma certa margem de segurana acima do desempenho normal. Pulmo de mais, rins de mais, pncreas de mais, ainda crebro de mais se limitssemos a vida vida vegetativa. O homem se sente portador de uma super abundncia de meios, dos quais normal abusar (Canguilhem, 1990: 133). Porm, se por um lado o conceito de sade se refere s funes orgnicas, por outro, deve referir-se tambm ao corpo subjetivo. a partir desta singularidade que deve ser pensado o ser vivo: este existente singular cuja sade exprime os poderes que o constituem, a partir do momento em que deve viver sob a imposio de tarefas, isto , em relao de exposio a um meio que ele prprio escolheu (Canguilhem, 1990b: p.22). esta polaridade dinmica com o meio o que

define um ser vivo. Trata-se simultaneamente de uma atividade polarizada, os dois plos so sade e enfermidade, de uma atividade normativa, e no possvel reduzi-la a sofrimento - no sofrimento, sendo preciso considerar noes que implicam avaliao e eleio, tais como adaptao ou regulagem. Esta polaridade dinmica difere, em cada um de ns, e esta diferena torna-se radical no modo como nos representamos o conjunto de capacidades ou poderes que possumos para enfrentar as agresses s quais estamos inevitavelmente expostos. Sendo assim, este corpo no uma essncia presente para sempre, sem que suponha uma certa duplicidade. Por um lado, aquele que nos dado, seu gentipo. Por outro, algo que pertence ordem do efeito, um produto, seu fentipo. no jogo desta duplicidade que se recortam as singularidades e que se definem as capacidades para enfrentar as infidelidades. No primeiro caso, e ao falar das composies peculiares do patrimnio gentico que existe em cada um de ns, Canguilhem ressaltar que os erros de codificao gentica podem ou no determinar a existncia de patologias, conforme as demandas impostas pelo meio aos sujeitos. Insiste em afirmar que uma anomalia, seja ou no gentica, no pode ser associada imediatamente a uma patologia. As anomalias possuem valor neutro enquanto as patologias possuem valor negativo. Assim, uma anomalia s poder ser considerada patolgica se ela estiver vinculada com um sentimento direto e concreto de sofrimento, um sentimento de vida contrariada. Neste caso, e somente neste caso, estaro justificadas as intervenes no cdigo gentico, com sentido teraputico. Porm, o corpo no s o resultado de seu patrimnio gentico, tese elementar que os novos estudos genticos parecem teimar em esquecer (Dagognet, 1996: 55), o corpo deve ser compreendido como o efeito, como produto, e ento que surgem as questes tericas e polticas que merecem ser analisadas detidamente. O corpo um produto na medida em que sua atividade de insero em um meio caracterstico, seu modo de vida escolhido ou imposto, desporto e trabalho, contribuem para modelar seu fentipo, isto , para modificar sua estrutura morfolgica, levando a singularizar suas capacidades (Canguilhem, 1990b: p.24). Existem aqui diversas questes a serem consideradas

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com relao ao vnculo sade-sociedade. Por um lado, existem condies de vida impostas, convivncia em um meio com determinadas caractersticas que no so nem poderiam ser escolhidas: alimentao deficiente, analfabetismo ou escolaridade precria, distribuio perversa da riqueza, condies de trabalho desfavorveis, condies sanitrias deficientes. Todas estas caractersticas constituem este conjunto de elementos que precisa ser considerado na hora de programar polticas pblicas e intervenes, com tendncia a criar formas de transformao destas desigualdades que reconhecemos como causas de predisposio para diferentes enfermidades. At aqui a etiologia social da doena nos remete ao mbito do pblico, e nesse mbito que deveriam delinearse as estratgias de interveno. Porm, existem estilos de vida escolhidos, eleies e condutas individuais que pertencem ao mbito do privado que, entretanto, tambm consideramos como dados a serem explicitados quando falamos de etiologia social. preciso lembrar que a normalizao das condutas e dos estilos de vida faz parte do prprio nascimento da medicina social. Desde o seu incio, o mbito do pblico e o mbito do privado comearam a misturar suas fronteiras, fazendo com que as polticas de sade se convertessem em intervenes, muitas vezes coercitivas, sobre a vida privada de sujeitos considerados promscuos, alienados, ou simplesmente irresponsveis. Ao falar do corpo como um produto, devemos considerar a complexidade desta distino que aparentemente trivial (basta pensar nas polticas de vacinao), pois at hoje parece existir uma falta de simetria entre as intervenes que privilegiam um ou outro destes mbitos. Tudo parece indicar que mais simples normalizar condutas do que transformar condies perversas de existncia. Giovanni Berlinguer diferenciar estes dois espaos de interveno ao referir-se ao conceito de iniqidade. Acompanhando Margaret Whitehead, ele considera que devem ser pensadas como diferenas injustas, como iniqidades, aquelas diferenas derivadas de comportamentos insalubres, quando a escolha do indivduo claramente limitada; a exposio a condies de vida estressantes e insalubres e o acesso inadequado a servios de sade essenciais. Pelo contrrio, no podem ser consideradas injustas as diferenas derivadas de condies naturais, patrimnio

gentico por exemplo, nem os comportamentos prejudiciais sade que foram livremente escolhidos (Berlinguer, 1996: 85). preciso dirigir as polticas pblicas para controlar as desigualdades do primeiro grupo, evitando intromisses indesejveis em condutas que os indivduos tenham escolhido livremente. As intervenes que tendem a diminuir a exposio a condies de vida insalubres resultam essenciais se compreendermos que a sade s pode ser pensada nesta polaridade dinmica, vinculadas ao indivduo e ao meio. no interior de um meio capaz de garantir uma existncia saudvel que o indivduo pode constituir-se como um sujeito capaz de tolerar as infraes e as infidelidades a que esto expostos. Pelo contrrio, a diminuio da sade supe limites a essas compensaes contra as agresses do meio. E da mesma maneira em que certas doenas contribuem para diminuir esta margem de tolerncia, existe todo um conjunto de condies desfavorveis de existncia que devem ser considerados como sendo causas de predisposio para doenas futuras: falta de alimentao adequada, trabalho infantil, desnutrio ou exposio a inclemncias ambientais. A sade no pode ser reduzida a mero equilbrio ou capacidade de adaptao, pode definir-se como o conjunto de seguranas no presente e de seguros para o futuro, como a possibilidade de ficar doente e de se recuperar. A sade algo assim como um luxo biolgico que nada tem a ver com equilbrio, adaptao ou conformidade com o meio ambiente. Poderamos dizer que a definio de sade dada por Canguilhem supe uma certa capacidade da adaptao, porm que a excede. que a explicao orgnica de ajuste ou adaptao corresponde, desde a sua perspectiva terica, no ao conceito de sade mas sim ao conceito de normalidade. Esta capacidade de ajuste nos fala de um organismo normal que, entretanto, podemos ou no considerar como saudvel. Pensemos, por exemplo, em uma pessoa que por alguma razo possusse somente um rim. Suponhamos tambm que esta pessoa conseguisse cumprir as exigncias impostas por seu meio, conseguisse levar uma vida livre de obstculos e dar respostas ativas de modo a conquistar um ajuste e uma inter-relao de forma e de funo com seu meio ambiente. Diremos, neste caso, que esta pessoa normal no sentido restrito da compatibilidade com a vida, mesmo que no possa ser considerada saudvel. E isto se baseia na incapacidade que

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caracteriza esta pessoa para viver em um meio diferente, em um meio que no seja restritivo e controlado, em relao ao qual j se tenha obtido um estado de equilbrio. Neste caso, como nos outros, pensemos em certas malformaes ou afeces: uma pessoa pode ser normal em um determinado meio e no s-lo diante de qualquer variao ou infrao do mesmo. Por normal devemos entender algo alm de compatvel com a vida, como vimos, o conceito de normal est indissoluvelmente ligado com o de mdia estatstica ou tipo. Sabemos que esses conceitos, longe de serem estritamente biolgicos, respondem a parmetros ou mdias, considerados como normas de adaptao e de equilbrio com o meio ambiente. Canguilhem estabelece a este respeito um debate com aqueles tericos que supem existir uma identificao entre norma e mdia pela qual os valores considerados como mdias estatsticas nos dariam as medidas certas daquilo que deve ser considerado como Normal para um organismo. Em O Normal e o Patolgico, inverter esta suposio e afirmar que, num sentido estrito, no a mdia que estabelece o normal, mas, pelo contrrio, as constantes funcionais exprimem normas de vida que no so o resultado de hbitos individuais e sim de valores sociais e biolgicos. Afirma que devemos considerar as medidas (constantes) fisiolgicas como expresso de Normas coletivas de vida, histrica e socialmente mutantes. Isto implica em afirmar que quando o Homem inventa formas de vida inventa tambm modos de ser fisiolgicos, e que atravs da variao das normas sociais e vitais que se produzem variaes nas mdias estatsticas que consideramos constantes funcionais. O normal no tem a rigidez de um determinante que vale para todas as espcies, mas somente a flexibilidade de uma norma que se transforma em relao s condies individuais, ento claro que o limite entre o normal e o patolgico se apresenta impreciso (Canguilhem, 1990a: p.145). Esta impreciso que se refere s fronteiras estatsticas que separam vrios indivduos considerados simultaneamente , em compensao, perfeitamente precisa para um nico e mesmo indivduo considerado sucessivamente (Ibidem). Como Canguilhem insistir, a distino entre o normal e o patolgico algo muito diferente de uma simples variao quantitativa, como supuseram Claude Bernard, Auguste

Comte ou Emile Durkheim; existe, pelo contrrio, uma diferena qualitativa substancial, entre um e outro estado que no pode reduzir-se a clculos, mdias ou constantes. O patolgico implica em um sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida contrariada (Canguilhem, 1976: p.187). A sade, por sua vez, implica muito mais do que a possibilidade de viver em conformidade com o meio externo, implica na capacidade de instituir novas normas em situaes novas. Insistimos at aqui nas dificuldades inerentes a uma associao entre os conceitos de normalidade, sade e freqncia. Porm, o conceito de normal duplo, de um lado nos remete, como j vimos, noo de mdia estatstica, constantes e tipos, de outro lado, trata-se de um conceito valorativo que se refere quilo que considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada sociedade. O primeiro sentido solidrio ao conceito de sade enunciado por Boorse. O segundo vincula o normal com valores sociais ou vitais: diz-nos como uma funo ou processo deveria ser (Nordenfeld, 1999: p.64). Tal como afirma Michel Foucault, o elemento que circula do disciplinrio ao regulador, que se aplica ao corpo e s populaes, e que permite controlar a ordem do corpo e os fatos de uma multiplicidade humana, a norma (Foucault, 1992: p.181). Acreditamos que este sentido valorativo do normal pode nos permitir uma melhor compreenso do conceito de sade enunciado pela OMS: A sade um completo estado de bem-estar fsico, mental e social e no a mera ausncia de molstia ou doena(Moura, 1984: p.43). Esta definio freqentemente objeto de crticas, diz-se por exemplo, que um conceito utpico porque este estado inatingvel, diz-se que impossvel medir o nvel de sade de uma populao a partir deste conceito porque as pessoas no permanecem constantemente em estado de bem-estar, e afirma-se, na maioria das vezes, tratar-se de uma definio que carece de objetividade porque est baseada em um conceito subjetivo, que o conceito de bem-estar. Madel Luz, por exemplo, dir que no preciso, nem possvel adotar a potica definio da OMS porque no teramos como medir, pela subjetividade implcita na definio, a extenso da ausncia de sade na populao brasileira, ao longo de sua histria (Luz, 1979: p.165).

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Parece que a maior dificuldade desta definio est no carter mutante, mvel e subjetivo que parece ser inerente ao conceito de bem estar. Acreditamos, contudo, que o carter subjetivo parece ser um elemento inerente oposio enfermidade-doena. necessrio pensar que ainda que se restrinja o fenmeno sade ao mbito do puramente biolgico, existe um elemento, caracterizado e categorizado como sintoma, que no pode jamais ser liberado totalmente de seu carter subjetivo, referimo-nos dor. Na medida em que toda dor uma sensao, ela variar necessariamente de acordo com aquele que a sente e nem sempre poder ser enunciada do mesmo modo por diferentes sujeitos, ainda que possa ser reduzida a um padro constante. Sendo assim, ser preciso afirmar que, inclusive o mais rigoroso e estrito mecanismo biologicista (na medida em que no pode prescindir de referncias a sintomas e, conseqentemente, a estados subjetivos de dor) no pode escapar desta crtica. Isto , o carter subjetivo inseparvel do conceito de sade, e esta associao permanecer restrita ou ampliada, no importa a definio que dermos da mesma. Acreditamos que a maior dificuldade deste conceito no se deva a seu carter utpico e subjetivo, mas somente ao que pode resultar politicamente conveniente para legitimar estratgias de controle e de excluso de tudo aquilo que consideramos como fora do normal, indesejado ou perigoso. A partir do momento em que se afirma o bem-estar como valor (fsico, psquico e social), reconhecese como pertencente ao mbito da sade tudo aquilo que em uma sociedade, e em um momento histrico preciso, ns qualificamos de modo positivo (aquilo que produz ou que deveria produzir uma sensao de bem-estar, aquilo que se inscreve no espao da normalidade): a laboriosidade, a convivncia social, a vida familiar, o controle dos excessos. Ao faz-lo, se desqualificar inevitavelmente, como um desvalor, como o seu reverso patolgico e doentio de tudo aquilo que se apresente como perigoso, indesejado ou que simplesmente considerado como um mal. Como afirma Canguilhem, citando Bachelard: A vontade de limpar precisa de um adversrio que esteja sua altura. Por isso, o conceito de normal entendido como valor no se ope nem doena nem morte, mas somente monstruosidade que seu contravalor vital. A monstruosidade no seno um fenmeno biolgico intermedirio entre o mdico e o jurdico. A

monstruosidade se associa diferena, variabilidade de valor negativo, no sentido vital e social: aquilo que consideramos como social e medicamente perigoso e nocivo (Canguilhem, 1976: p.204). Parece haver algo que escapa a estas definies da OMS, algo que Nietzsche soube enunciar em um de seus aforismos de La Gaya Ciencia, quando denuncia que aqueles que pretendem socorrer aos outros no pensam que o infortnio pode ser uma necessidade pessoal e que voc e eu podemos necessitar tanto do terror, das privaes, da pobreza, das aventuras, dos perigos, dos desenganos como dos bens contrrios (Nietzsche, 1984: 338). O certo que os infortnios, assim como as doenas, sejam eles procurados ou desejados, fazem parte de nossa existncia e no podem ser pensados em termos de crimes e de castigos. E, algo assim que fazemos quando pensamos nas infraes, em termos de doena, quando assistimos medicamente aos indesejveis, quando consideramos como objeto de medicalizao aquelas pessoas que no desejam, ou simplesmente no procuram conquistar este amplo e equvoco valor que chamamos de bem-estar. Esta ambigidade parece ser ainda mais difcil de aceitar quando falamos de bem- estar social ou mental. Dejours afirmar no somente que difcil definir o que devemos entender por bem-estar mental mas que, vendo mais longe, pode tornar-se muito perigoso tentar defini-lo. Para explicar isto, ele recorrer a dois exemplos: o alcoolismo e a angstia. O estado de bem-estar parece supor uma existncia sem angstias, desconsiderando que os erros, os fracassos, as infidelidades fazem parte de nossa histria, e que em alguns casos este mal estar pode resultar mais estimulante do que a absoluta carncia de desafios. A partir do momento em que nosso mundo um mundo de acidentes possveis, a sade no poder ser pensada como carncia de erros e sim como a capacidade de enfrent-los. por isso que Canguilhem dir que no existe nada igual uma sade perfeita, e que a experincia do vivo inclui a experincia da doena. Porm, ao falar de bem-estar social e mental sem problematizar estes conceitos, o discurso mdico acaba ocupando o lugar do discurso jurdico, e tudo aquilo que consideramos perigoso torna-se objeto de uma interveno que j no se baseia na pretenso de proteger a sociedade

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destes sujeitos indesejveis, mas ao contrrio, se baseia na certeza de que esta interveno persegue um objetivo altrusta, seja o caso da recuperao das pessoas ou da preveno de riscos. Acreditamos que preciso negar-se a aceitar qualquer tentativa de caracterizar os infortnios como patologias que devem ser assistidas medicamente, bem como preciso negar-se a admitir um conceito de sade baseado em uma associao com tudo aquilo que consideramos como moral ou existencialmente valorizvel. Pelo contrrio, preciso pensar em um conceito de sade capaz de contemplar e de integrar nossa capacidade de administrar de forma autnoma esta margem de risco, de tenso, de infidelidade, e por que no dizer, de mal-estar, com que inevitavelmente devemos conviver. Isto nos conduz a outra dificuldade; no momento em que se associam conceitos de normalidade e sade, tambm e como conseqncia inevitvel, se associaro os conceitos de patologia e anomalia. Sendo assim, qualquer variao do tipo especfico (esta a definio que Canguilhem d de anomalia) ser considerada como patolgica, isto , como uma variao biolgica de valor negativo, e conseqentemente, como passvel de medicalizao. Esta extenso da teraputica a qualquer variabilidade parece esquecer que a patologia s pode ser considerada assim no que diz respeito ao reconhecimento que o ser vivo faz de si prprio como doente, pois s ele pode conhecer o momento exato em que comea a doena, e este momento ser caracterizado pela incapacidade de dar resposta aos deveres que seu meio lhe impe. Por fim, digamos que as mesmas dificuldades assinaladas por Dejours, ao falar de bem-estar mental, se repetem ao falar de bem-estar social. Canguilhem afirmar em sua crtica a Comte que no podemos falar sem ambigidade de normalidade e de patologia social: o normal e o patolgico, embora nos remetam a valores sociais, no podem ser pensados independentemente dos valores vitais, e conseqentemente, no podem ser predicados de fenmenos sociais sem gerar dificuldades. Segundo a concepo de Canguilhem, no existem as assim chamadas patologias, nem as assim chamadas anomalias sociais. Neste sentido, em um mal-estar social, tal como, por exemplo, aquele que experimentado por um estrangeiro diante das dificuldades e infidelidades que seu novo meio lhe impe, nem o mais insignificante aspecto poderia ser pensado

como uma patologia. justamente neste exemplo das chamadas patologias sociais que se centraram suas crticas a Comte e a Durkheim; ambos supuseram, ainda que de maneiras diferentes, que possvel traar analogias entre o corpo e a sociedade e que, conseqentemente, possvel falar de anomalias ou de patologias sociais: um amplo espectro que pode incluir o suicdio, o crime ou a revoluo. A relao entre fatores biolgicos e sociais, ou entre normas biolgicas e sociais, um problema terico complexo (Grmek, 1995: 27). No simples decidir o que devemos compreender por normalidade ou bem-estar social, mas sem dvida, ficaro excludas deste espao as atitudes chamadas de desajuste social. Como afirma Aubrey Lewis (1998), o desajuste social de um indivduo nunca ser total, e se compreendermos que muitas vezes o que chamamos de desajuste est diretamente ligado no conformidade com as instituies, prticas tradicionais, costumes verbais e outros costumes predominantes na sociedade, este tipo de desajuste social poderia ser, claro, aceito e admirado (1998: p.163). surpreendente que, durante tanto tempo, a insistncia em vincular mal-estares biolgicos e sociais tenha podido se repetir e ser utilizada como instrumento terico privilegiado na rea da sade pblica, sem que tenha sido realizada uma crtica dos inmeros problemas que esta associao supe. Se assumirmos a necessidade de uma crtica dirigida a estas construes conceituais pouco slidas, deveremos concordar com a afirmao de que apesar de politicamente generosa, nossa profisso de f nos determinantes sociais, que se estendeu por uma gerao inteira de expoentes do pensamento social em sade, acabou substituindo o texto pelo contexto (Castro Santos, 1998: 148), acabou confundindo dois nveis de anlise, o das condies sociais de existncia e o das patologias sociais. A sade entendida como margem de segurana exige que integremos aqueles elementos relativos s condies de vida que foram enunciados na definio ampliada da VIII Conferncia Nacional de Sade (Braslia, 1986); acontece que esta integrao se d de um modo diferente. Tanto Dejours quanto Canguilhem partem de uma mesma suposio: A sade das pessoas um assunto ligado s prprias pessoas. Esta idia primordial e fundamental, no se pode substituir os atores da sade por elementos externos (Dejours, 1986:

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p.8). Dito de outra maneira, a fronteira entre o normal e o patolgico s pode ser precisa para um indivduo considerado simultaneamente, cada indivduo quem sofre e reconhece suas dificuldades para enfrentar as demandas que seu meio lhe impe. No exclusivamente por esta referncia polaridade indivduo-meio que os estudos de Canguilhem podem contribuir para a sade coletiva; existem outros elementos que precisam ser considerados. A tese de que a experincia do ser vivo inclui a doena, isto , a idia de que no existe sade perfeita, nos fala da ilegitimidade destas polticas de sade preocupadas em alcanar objetivos impossveis; talvez descubramos que estas polticas esto mais prximas das estratgias de mercado do que dos efetivos programas de promoo da sade. A tese que afirma que no possvel identificar anomalia com patologia pode contribuir para redefinir certos programas sanitrios. Lembremos que a anomalia uma variao individual, uma irregularidade que escapa das freqncias mdias, no um termo normativo ou apreciativo , mas sim descritivo. Se esta anomalia se vincula a sofrimento individual, a sentimento de impotncia e de vida contrariada, ento, e s ento, poder ser considerada como uma patologia. Acontece que este phatos , este sentimento no est registrado nas estatsticas que estabelecem freqncia e normalidade e, muitas vezes, os programas de sade coletiva omitem este fato, identificando desvio da mdia com patologias a serem corrigidas ou com condutas de risco a serem prevenidas. O conceito de sade como abertura ao risco nos permite repensar os conceitos de preveno e de promoo da sade. Lembremos que para Canguilhem, a sade implica em segurana contra os riscos e em audcia para corrigi-los, implica na possibilidade de superar nossas capacidades iniciais. Nesse sentido, ser competncia dos programas de sade coletiva criar estratgias de preveno das doenas, capazes de minimizar a exposio a riscos desnecessrios e, ao mesmo tempo, gerar polticas de promoo da sade que nos permitam maximizar a capacidade que cada indivduo possui para tolerar, enfrentar e corrigir aqueles riscos ou traies que inevitavelmente fazem parte da nossa histria.

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A EDUCAO FSICA ESCOLAR COMO VIA DE EDUCAO PARA A SADE


Fabiano Pries Devide1 Resumo

A Educao Fsica Escolar (EFE) e a sade esto associadas ao longo da histria, por influncia, principalmente, da instituio mdica. No mbito escolar, alunos(as) ainda possuem uma representao social de causalidade sobre a relao entre a EFE e a sade, tendendo a desconsiderar a multifatoriedade da sade, a necessidade de sua desmedicalizao e a importncia da educao para a sade. Este ensaio tem como objetivo problematizar as relaes entre a EFE e a sade, questionando a) como os professores podem contribuir para uma transformao desta representao social, atravs de sua prtica pedaggica; e b) como a EFE pode ser um veculo de educao para a sade dos alunos(as). Palavras-chave: Educao Fsica Escolar, Sade, Representaes Sociais.
Introduo
(...) Falar em sade nas aulas de educao fsica nos impe a pensar na misria, na desnutrio, nos que no tem onde morar e nem onde plantar (...) (Alves Junior, 2001, p. 43).

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A discusso sobre as possveis relaes construdas historicamente entre a Educao Fsica, os esportes ou a prtica dos exerccios e a sade vm sendo, com o decorrer dos anos, tema de debates no meio acadmico2. Na ltima
Doutor em Educao Fsica e Cultura/UGF./RJ. Professor da Universidade Estcio de S/RJ; Professor das redes pblicas de ensino do Estado do Rio de Janeiro e do Municpio de Terespolis/R.J. 2 So indicadores deste movimento alguns trabalhos como os de Carvalho (1995) e Lovisolo (2000), o nmero crescente de pesquisas sendo divulgadas em congressos representativos da rea, como o Congresso Brasileiro de Cincias do Esporte e o Congresso Brasileiro de Histria da Educao Fsica, Esporte, Lazer e Dana, alm de peridicos que tm trazido como temtica a questo da Sade e sua relao com a Educao Fsica, como a Revista Brasileira de Cincias do Esporte, que em seu v. 22, n.2 traz um conjunto de artigos que problematiza a questo por diferentes enfoques, como os do sujeito da relao entre atividade fsica e sade, da sade pblica, da Educao Fsica Escolar e da histria do esporte.
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dcada, porm, um diferencial pode ser notado: as reflexes ultrapassaram a dimenso estritamente biolgica da sade, encarada enquanto ausncia de doenas ou um completo bem-estar fsico, mental e social, para um questionamento sobre as relaes complexas que a sade mantm com a prtica dos exerccios, problematizando as questes de ordem multifatorial relacionadas sade, que acabam por enfraquecer esta relao. Este ensaio tem como objetivo central, problematizar as relaes entre a Educao Fsica Escolar (EFE), enquanto rea de conhecimento, e a sade, questionando quais os papis que esta disciplina, enquanto integrante da grade curricular, pode desempenhar, com vistas promoo da sade dos seus alunos. Antes, pretendo estabelecer qual o entendimento que este ensaio incorpora sobre o conceito de sade e suas relaes com a EFE. O conceito de sade e suas relaes com a Educao Fsica Escolar A sade no mais considerada como a ausncia de doenas. Num primeiro momento, passou a ser interpretada pela Organizao Mundial da Sade como um completo bemestar fsico, mental e social. Esse conceito ainda permanece no ambiente profissional da EF, sendo ainda circulante nos cursos de graduao3. A sade no uma condio esttica, existente somente devido ausncia de doenas, mas um processo de aprendizagem, tomada de deciso, e ao para otimizao do bem-estar prprio. Neste ensaio, compartilho do conceito construdo no documento final da VIII CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, que faz aluso idia da sade como uma questo multifatorial, interpretada como
o resultado das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e aces so aos servios de sade. (FARIA JNIOR, 1991, p.16).

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Devide e Ferreira (1997) em estudo com formandos de Licenciatura em EF, constataram que a grande maioria deixa a universidade em direo ao mercado de trabalho reproduzindo o conhecimento reificado a respeito do binmio exerccio-sade, estabelecendo uma relao de causalidade, no discutindo ou reconhecendo os mltiplos fatores que influenciam o status de sade individual e coletiva.

No Brasil, a instituio mdica, sob bases biolgicas, contribuiu na construo de uma representao da Educao Fsica (EF) como sinnimo de sade, via de promoo da sade e criao de hbitos higinicos que livrassem a populao das doenas que aumentavam no pas em industrializao, e como meio de eugenizao da raa, de educao das virtudes e da construo da moral da juventude (Oliveira et alli, 2001). Dentre estas instituies, a medicina contribuiu para a construo de uma EF com bases biolgicas, desconsiderando questes que fugissem aos aspectos anatmicos e de rendimento fsico. Alguns dos autores que identificam esta relao histrica entre a EF e a sade so Ghiraldelli Jnior (1992), Soares (1994), Carvalho (1995) e Anjos(1995). Carvalho (1995), em sua obra, identificou duas vertentes sobre a relao entre a atividade fsica e sade: uma posiciona a atividade fsica como produtora de sade e a outra como preventiva dos problemas de sade. A autora demonstra que as duas concepes constroem seus discursos sob as bases de uma falsa conscincia de que o exerccio, por si s, responsvel pelo status de sade individual, imputando ao indivduo a necessidade da prtica de exerccio fsico para a conquista da sade, desconsiderando o descomprometimento pblico do governo nas polticas sanitrias, contribuindo, em ltima anlise, para a culpabilizao da vtima4. Soares (1994), ao refletir sobre este tema, afirma que:
(...) o exerccio fsico no saudvel em si, no gera sade em si, apenas (...) um elemento, num conjunto de situa es, que pode contribuir para um bem-estar geral e, nes te sentido, aprimorar a sade, que no um dado natural (...). Ao contrrio, (...) resultado, porque mais do que o vigor fsico ao nvel corpreo, compreende o espao de vida dos indivduos, da no ser possvel medi-la, nem avali-la apenas pela aparncia de robustez ou de fadiga (p.63).

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4 O processo de culpabilizao da vtima consiste em depositar no cidado, a responsabilidade por sua sade individual, ignorando os mltiplos fatores que atuam sobre sua sade e dos quais ele no possui controle (Faria Jnior, 1991).

Entender a relao da EF com a sade, exclusivamente atravs dos benefcios orgnicos da aptido fsica5, pode ser encarada como um reducionismo do conceito de sade e da prpria profisso (Devide, 1996). De acordo com Palma (2001a), a desigualdade social, as questes socioeconmicas e o olhar focalizado nas relaes entre os sujeitos, grupos sociais, instituies e as esferas da economia, poltica e cultura, so aspectos a serem investigados para se construir um novo entendimento do que seja a sade. Para este autor,
(...) se a educao fsica (...) quiser dar sentido a sua exis tncia e relacionar-se com a sade, deve comear por estar vigilante s promessas de felicidade, s quais pou cos podem resistir e ao processo de excluso, que ami de ela corrobora (Palma, 2001b, p. 37).

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Alm da aptido fsica, existem outras questes que influenciam a sade individual e coletiva, que vm sendo ignoradas por parte dos professores na EF que tm razes , sociais e devem ser consideradas para que se amplie o entendimento do papel desta disciplina como veculo de promoo da sade, pois impedem que o indivduo desenvolva hbitos de vida saudveis e estilos de vida ativos. Representaes sobre a relao entre a EFE e a Sade Para desencadear a discusso sobre a funo que a EFE pode assumir no mbito escolar, quero apresentar alguns recortes de falas de alunos(as) da 8 srie do ensino fundamental com os quais desenvolvo minha prtica pedaggica. Como a palavra sade tende a surgir com recorrncia nas discusses entre os professores(as) e o grupo de alunos(as) durante as aulas de EF, aps receber o convite para escrever este artigo, resolvi solicitar s minhas turmas

Para fins deste estudo, interpreto a aptido fsica classificada a partir de seus componentes. A aptido relacionada s habilidades compreende qualidades como coordenao, equilbrio, velocidade, tempo de reao e agilidade, altamente determinadas por fatores genticos. A aptido relacionada sade compreende qualidades como resistncia cardiorespiratria e muscular, fora, composio corporal e flexibilidade, mantidas com a adoo de um estilo de vida ativo, embora tambm sofram determinaes genticas em algum grau (Corbin, Fox, Whitehead, 1987).

que elaborassem uma redao com o tema Educao Fsica Escolar e Sade. Aps a anlise e interpretao dos textos6, identifiquei uma marca comum no discurso do grupo, que em geral estabelece uma relao de causa-efeito entre a prtica dos exerccios, dos esportes ou das aulas de EFE, com o desenvolvimento de uma sade plena. A seguir, transcrevo alguns recortes destas falas. Um grupo de alunos, associa a prtica regular de exerccios nas aulas de EF preveno, assumindo o conceito de sade enquanto ausncia de doenas e relacionando-o figura do mdico como principal profissional da rea de sade, responsvel pelo seu tratamento, ancorando o sentido da medicalizao: A Educao Fsica boa para a sade por evitar doenas (Johnny). (...) voc, que tem problema de sade, procure o seu mdico, e veja se est tudo bem com o seu corpo. Lembrese: esporte sade (Wanderson).
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Esta concepo estreita de sade, manifestada por alguns alunos(as) - circulante no imaginrio das pessoas comuns e tambm dos profissionais de Educao Fsica (Palma, 2001a) - reflete a discusso escassa e reducionista de sade, muitas vezes realizada no mbito escolar, que a associa aos determinantes biolgicos determinantes das doenas, reduzindo a sade ao seu aspecto individual, contribuindo para o processo de culpabilizao da vtima. Outro grupo, estabelece uma relao de complementaridade entre a EFE e a sade, em que a ltima torna-se um trao fundamental desta disciplina escolar ou o seu prprio sinnimo, como pode-se identificar no discurso de algumas alunas: A essncia da Educao Fsica a sade (Rosana). A sade , com certeza, o principal motivo da prtica da Educao Fsica (Camila).
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Para isto, me baseio em alguns pressupostos da Anlise do Discurso, a saber: a interdio discursiva (Foucault, 1996), a construo do sentido no dialogismo (Brait, 1997), e a polissemia inerente ao discurso (Maingueneau, 1997).

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A Educao Fsica um passo fundamental para a


sade (Vanessa).
As expresses essncia, com certeza,
principale passo fundamental ancoram a sade como aspecto legitimador da EFE, na viso destas alunas, sendo fundamental para justificar a presena desta disciplina na grade curricular. A disciplina Educao Fsica tambm interpretada como aquela que oferece condies para despertar o interesse dos alunos(as) para a preocupao com a sua sade, tornandose um meio ou um veculo para a adoo de hbitos de vida saudveis, representados por um estilo de vida ativo e permanente: A Educao Fsica um meio de aprendermos a gostar de cuidar da sade (Jussara). E Educao Fsica um veculo de promoo da sade na escola, pois estaria acrescentando hbitos saudveis nas vidas de seus alunos, moldando, assim, jovens saudveis (Juliana). Apenas um grupo minoritrio, forneceu elementos para minimizar a relao de causalidade entre a sade e a adoo da prtica regular de exerccios no estilo de vida. Contudo, citam apenas a alimentao como outro elemento que influencia a sade, incorporando, ainda que de forma insuficiente, a noo de multifatoriedade: Temos que praticar esportes, pois se no praticarmos, corremos mais chances de termos doenas. Mas no quer dizer que fazendo esportes teremos uma boa sade. preciso, tambm, ter uma boa alimentao (Francisco). Francisco inicia o seu discurso assumindo, ao utilizar o conectivo pois, o conceito de sade como ausncia de doenas. Na construo de suas idias, o operador argumentativo mas utilizado para relativizar o grau de influncia da prtica de exerccios na promoo e manuteno do status de sade individual. O discurso deste grupo de alunos(as), em fase de concluso do ensino fundamental, portanto, com cerca de quatro a oito anos de escolaridade tendo aulas de EFE, nos depara com uma realidade desafiadora: a representao social6 dos alunos(as) sobre a relao entre a disciplina Educao

Fsica e a sade, ainda de causalidade, tendo a sade como resultado da prtica fsica nas aulas e um dos seus aspectos mais importantes, seno o essencial. EFE como promotora de sade Diante do contexto acima apresentado, levanto duas questes para o debate: a) como ns, professores de EFE, podemos contribuir para uma transformao desta representao social, atravs de nossa prtica pedaggica?; b) como a EFE pode ser um veculo de promoo da sade dos alunos, sem t-la como objetivo final de suas aulas? Na busca de transformaes nas representaes sociais dos alunos(as) sobre a relao entre a EFE e a sade, algumas preocupaes devem ser centrais. A partir de minha atuao em escolas pblicas, junto ao ensino fundamental e mdio, considero possvel e necessrio nas aulas de EFE, o desenvolvimento de estilos de vida ativos e permanentes, atravs de aulas que combatam i) a causalidade entre a prtica do exerccio e a sade, ii) a medicalizao 8 da sade, iii) discutam a sua dimenso multifatorial9 e iv) a educao para a sade10 (Mota, 1992), pressupostos desenvolvidos pelo iderio da Promoo da Sade11 e pela corrente da Aptido Fsica Relacionada Sade12.
Interpreto uma representao social, no sentido que Serge Moscovici (1978) lhe confere, como aquela que produz e determina comportamentos, pois define simultaneamente a natureza dos estmulos que nos cercam e nos provocam, e o significado das respostas a dar-lhes. (...) uma modalidade de conhecimento particular que tem por funo a elaborao de comportamentos e a comunicao entre indivduos (p. 26). 8 A medicalizao significa a interpretao da rea de sade enquanto aquela relacionada medicina, e no como rea que envolve diversos campos de conhecimento, reunindo o esforo de diversos profissionais, como nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores, entre outros. 9 Reconhecer a multifatoriedade da sade pressupe que para entender o conceito de sade, preciso se remeter s desigualdades sociais resultantes do sistema socioeconmico e poltico que afetam a sade individual e coletiva, entre os quais se encontra a EFE, a prtica de esportes e atividades fsicas e de lazer. 10 A Educao para a Sade incorpora a sade como uma questo didtico-pedaggica, portanto, de carter interdisciplinar. Assim, os conhecimentos transmitidos no espao escolar ou na comunidade, podem fazer com que as pessoas assumam atitudes positivas, adotando estilos de vida ativos e saudveis, que aprimorem a sua qualidade de vida e o seu bem-estar. 11 A Promoo da Sade, aborda quatro questes bsicas sobre a sade: a sua multifatoriedade, a desmedicalizao, a educao para a sade e o seu carter coletivo6, o que pode ser observado em seus cinco princpios, a saber: A Promoo da Sade (1) deve focalizar a populao como um todo e no apenas os grupos de risco; (2) a ao deve ser voltada para muitos fatores que influenciam a sade; (3) deve envolver uma variedade de estratgias e agncias - comunicao, educao, legislao, desenvolvimento comunitrio, entre outras; (4) requer a participao de toda a comunidade, envolvendo a aquisio individual e coletiva - de estilos de vida; (5) requer que profissionais da sade tornem vivel a Promoo da Sade pela sua defesa e educao (WHO, 1984). 12 Esta corrente, prope como objetivo central da EFE, a criao de um estilo de vida ativo e permanente, a partir do desenvolvimento dos componentes da aptido fsica relacionada sade e da transmisso de conhecimentos sobre o exerccio fsico, visando a autonomia do aluno. Sob tais recomendaes, no incio da dcada de 1980, Charles Corbin idealizou a Escada da Aptido para Toda a Vida (Corbin e Fox, 1986).
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Estas duas tendncias buscam desenvolver um estilo de vida ativo, e por diferentes enfoques, refletem sobre compromissos que a EFE pode assumir na sua relao com a sade e enquanto veculo de educao para a sade (Devide, 1996). Ambas trazem contribuies, mas tambm limitaes. A Promoo da Sade, representada no Brasil, primeiramente pela produo terica de Faria Jnior (1991), traz tona a relao tnue entre a EF e a sade; no entanto, no apresenta uma forma prtica de interveno de como se aplicar os seus pressupostos na escola; o que comea a surgir lentamente com o esforo de outros autores (Oliveira, Devide, 2001; Ferreira, 2001; Devide, 2002) e pode ser observado, mesmo que de forma sutil, em prticas pedaggicas de alguns profissionais que atuam no ambiente escolar. Quanto Aptido Fsica Relacionada Sade, alguns estudos tm se esforado para sistematizar a proposta. Dentre a produo encontrada no Brasil, dois artigos de Dartagnan Guedes e Joana Guedes (1993, 1994) foram os que melhor sistematizaram a proposta da Escada da Aptido para Toda a Vida. Os autores buscam dar sugestes de contedos para a implementao de programas de EFE direcionados promoo da sade. As crticas feitas proposta de criao de um estilo de vida ativo pela Aptido Fsica Relacionada Sade, so: o reducionismo da sade ao seu aspecto biolgico; a individualizao do problema centrado no aluno, que se torna responsvel pelo desenvolvimento de sua aptido e melhoria de sua sade, contribuindo para o processo de culpabilizao da vtima; o etapismo, inerente aos contedos, dificultando o entendimento sobre o binmio exerccio-sade de forma ampliada, considerando-se outros aspectos alm do exerccio; e a reproduo da relao causal entre a prtica de exerccio e a conseqente melhoria da sade (Devide, 1995; Ferreira, 2001). importante se propor uma abordagem, que estabelea a tenso entre estas duas tendncias, relacionando a sade, concebida de forma multifatorial, com a EFE, enquanto veculo de educao para a sade. A partir do dilogo entre estas tendncias e da interveno direta na escola, poderemos ampliar os horizontes da EFE, com vistas a desestabilizar a representao social de causalidade sobre a sua relao com a sade.

O incio da construo de uma EFE que contribua para transformar esta concepo no espao escolar, pode se dar com o desenvolvimento de contedos relevantes para o quotidiano dos alunos, construdos coletivamente na interao da sala de aula, que tematizem a questo da sade, suas relaes com um estilo de vida ativo, mas tambm com os demais componentes que afetam a sade individual e coletiva (Devide, 1999; Devide; Rizzuti, 1999; Oliveira, Devide, 2001). A partir do debate acadmico j existente sobre a temtica no Brasil e da interao entre profissionais atuantes e comprometidos, a EF pode se tornar um veculo potencial para a melhoria da sade de seus alunos, tornando-os consumidores crticos dos elementos da cultura corporal (Coletivo de Autores, 1992). O pressuposto comum s tendncias da Promoo da Sade e da Aptido Fsica Relacionada Sade, de se desenvolver estilos de vida ativos e permanentes, alm da discusso sobre a multifatoriedade da sade e a estratgia de educao para a sade, trazem novos elementos para aqueles profissionais que atuam com a EFE, em virtude da realidade em que atuam com os seus alunos(as). O professor deve contextualizar os contedos da EFE, tornando o grupo crtico frente s suas condies de vida. Ao discutir com eles os diversos fatores relacionados aos exerccios fsicos, que influenciam na sua sade - a falta de espaos pblicos para a prtica de exerccios, a dificuldade de acesso ao lazer, as ms condies de trabalho, transporte, educao etc. (Ferreira, 2001) - contribuir para a desmistificao da relao que vem se reproduzindo entre a rea da EF e a sade, ampliando a relao de compromisso da EFE como veculo de educao para a sade. Segundo Palma (2001), romper com os enfoques dos conceitos de sade circulantes, que estabelecem a sua relao com a ausncia de doenas ou com a dimenso individual, considerando a sade, de imediato, como um direito cidadania (p. 29). Farinatti (1994) corrobora esse argumento, ao afirmar:
O planejamento e execuo de programas visando o engajamento em atividades corporais (na escola ou fora dela) , assim, uma questo no s de sade pblica (...) mas de cidadania. S assim poderemos construir com o

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educando a noo de que a oportunizao prtica de atividades fsicas constitui-se um direito to fundamental quanto o acesso educao, saneamento bsico ou trans porte pblico - pelo qual, portanto, vale a pena se lutar (p. 47).

preciso considerar que a postura da exercitao permanente depende, alm do desejo dos alunos e da competncia do professor(a) de EF, das condies polticas, sociais e econmicas inerentes adeso a um programa regular de exerccios (Palma, 2001). A esse respeito, Ferreira (2001), sublinha que a EF como disciplina escolar:
(...) no deve abandonar sua preocupao em subsidiar e encorajar as pessoas a adotarem estilos de vida ativa. Porm, esse seu papel estar limitado se ela no for capaz de promover o exame crtico dos determinantes sociais, econmicos, polticos e ambientais diretamente relacio nados aos seus contedos. (p. 49-50).

Consideraes Finais
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A participao nas aulas de EFE ou a adoo da prtica de exerccios fsicos no estilo de vida, portanto, no podem ser encaradas como suficientes preveno ou soluo dos problemas de sade. necessrio ampliar o entendimento que professores(as) de EFE tm a respeito da sade e da sua relao com a profisso. Estas representaes fundamentam, em parte, o seu trabalho profissional e tm contribudo para perpetuar a noo de causalidade entre esta disciplina e a sade. Enquanto educador, o profissional da rea deve estar ciente das implicaes de uma concepo equivocada frente ao relacionamento da EF com a sade. O professor(a) de EF deve estar atualizado ao conceito multifatorial da sade, sua dimenso social, portanto, coletiva, para que, munido de instrumentao terica consistente, tenha condies de discutir e ampliar a relao de compromisso da EF para alm da esfera da aptido fsica, como uma via de educao para a sade dos alunos(as). Reconhecer, primeiramente, que nosso papel parcial neste processo, que est relacionado aos mltiplos

aspectos da vida em sociedade, torna-se o ponto de partida para uma interveno bem sucedida. A partir dessa reorientao paradigmtica, acredito, em que a EF assume a tarefa de desenvolver estilos de vida ativos, permanentes e conscientes, a EFE poder legitimar o seu papel em relao promoo da sade dos alunos(as) de forma satisfatria.

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EQIDADE DE GNERO E SADE: DESAFIO DOS NOVOS TEMPO SOCIAIS1


Ludmila Mouro2 Ctia Pereira Duarte3 Minha gerao encontrou o tempo em que s mulheres coube o susto de se Perder.(Rosiska Darcy de Oliveira)

Introduo O corpo a base da nossa maneira de estar no mundo, de lidar com as diferenas e semelhanas, adotando comportamentos na organizao da vida humana. atravs dele que questionamos as estruturas polticas, econmicas e sociais, materializadas atravs dos poderes, saberes e prazeres que os corpos se permitem viver e transformar. A vida da mulher brasileira vem sofrendo profundas alteraes atravs dos sculos XIX, XX e neste incio do sculo XXI. Da mulher ainda enclausurada do sculo XIX, passamos a encontrar militantes, combatentes que se articularam para enfrentar um cotidiano ainda opressivo e fechado. O sculo XX chegou projetando uma nova vida para as mulheres, estas ento, se lanaram no espao pblico conquistando cada vez mais o mercado de trabalho nas mais diferentes reas. Nos anos 1930 sexo e trabalho cruzam-se, como dimenses constitutivas da vida cotidiana na grande cidade industrial. Com a revoluo cultural das dcadas de 60, 70 e

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O texto surgiu em uma das reunies do Laboratrio do Imaginrio e das Representaes Sociais da Educao Fsica, Esporte e Lazer, da Ps-graduao em Educao Fsica da Universidade Gama Filho PPGEF/UGF/RJ e foi organizado para discusses entre os GTTs Sade e Movimentos Sociais do Colgio Brasileiro de Cincias e Esporte. 2 Prof Dr da Graduao e Ps-graduao da UGF/RJ, pesquisadora do LIRES e coordenadora do Grupo de Estudos de Gnero, Educao Fsica, Sade e Sociedade/GEFS. 3 Mestranda em Educao Fsica e Cultura da UGF/RJ, integrante do LIRES/GEFS.

80 muitas transformaes se deram no campo social, tecnolgico, poltico e econmico, a mulher passou a ter mais controle sobre seu corpo e com o advento da plula pde definir seus desejos de maternidade. Com isso, lana-se para o espao pblico conquistando cada vez mais o mercado de trabalho em diferentes reas. Hoje as mulheres vivem correndo, do trabalho para casa, da casa para o supermercado, para a escola dos filhos, para os centros de atividade fsica entre outras atribuies, pois para as mulheres de um modo geral muito difcil delegar tarefas. Sobre as relaes estabelecidas entre Gnero, Trabalho e Sade, que a finalidade desse artigo, observamos o significado crescente de integrar ao debate a anlise da eqidade de gnero aos estudos sobre sade da trabalhadora. Segundo Scott (1995),
... gnero como uma maneira de se referir organizao social da Relao entre os sexos. E este sim se restringin do definio biolgica, sendo que as diferenas entre os dois sexos, alm dessa definio, refiram-se s respecti vas representaes sociais e culturais, percebendo-se as sim, que por trs do termo est toda uma maneira de repensar a sociedade.

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Este aspecto tem sido um dos que mais contribuiu para que encontrssemos hoje a pressa feminina como doena a sndrome da mulher com pressa4. Assim, pensar o campo da sade da trabalhadora, no sculo XXI, investigar as singularidades determinantes dos aspectos envolvidos na (re)construo do espao pblico na perspectiva da sociedade em que essa mulher est inserida. Nesse momento um contingente significativo da mulher brasileira experimenta sua condio de emancipada com a resultante da mulher multitarefeira, aquela que trabalha fora, cuida das crianas, administra a casa e interpreta seu corpo e sua sexualidade como determinantes do prazer possvel.

4 Esta nova sndrome segundo os especialistas americanos atinge uma em cada quatro mulheres entre 25 e 55 anos, e , uma nova forma branda de depresso, podendo prejudicar a sade das mulheres e dos homens. Os principais sintomas so ganho de peso, vida sexual desacelerada, desnimo e fadiga.

Segundo Bueno (1999, p.288), embora enfrente a dupla jornada essa mulher ainda carrega consigo a culpa pelo abandono, do tradicional papel de me e educadora. A questo central do artigo verificar, mas no pensa em esgotar, at que ponto o trabalho da professora universitria do Rio de Janeiro, associado aos outros papis que essa mulher desempenha na sociedade, interfere nas sua condio de sade? Dessa forma, pretendemos de um modo geral refletir sobre os resultados da conquista do espao pblico pela mulher, associado manuteno da responsabilidade pela gerncia do espao privado e a sua interface com sua sade. Temos como hiptese, baseada na realidade social vigente, que as mulheres esto estressadas pelo excesso de trabalho, mas que esse estresse no advm da incapacidade de se organizar nos diferentes afazeres - diga de passagem uma das capacidades neurolgicas femininas de receber informaes simultaneamente -mas da diversidade imensa de papis que assume, da somatizao das responsabilidades suscitadas e da sua dificuldade de impor limites. Uma pesquisa realizada pela International Stress Management Association no Brasil mostrou que as mulheres brasileiras pensam que tm que trabalhar duas vezes mais para ter o mesmo reconhecimento do homem (Rossi, 2003, Jornal o Globo). As mulheres reivindicam maior participao dos seus companheiros nas tarefas do lar, mas no conseguem v-los como coadjuvantes na misso de dividir com elas a tarefa da educao da prole, agindo assim conforme a tica patriarcal e masculina da sociedade em que vivemos, que atribui a ambos papis pr-determinados. Essa culpa, gerada pelo trabalho fora de casa, citada nos estudos de Bueno (ibidem), invariavelmente atinge a sade da mulher, gerando um sofrimento maior cujos sintomas so: crises de depresso, choro, revolta e indignao com sua condio feminina. Mas mesmo que o trabalho fora de casa represente sobretrabalho e gere interferncias sobre a sade psicolgica da mulher, este tambm representa a libertao do jugo masculino e sua valorizao pessoal - uma fonte de auto-estima - o que, o trabalho domstico no traz.

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A abordagem que nos auxilia os entendimentos da categoria scio-histrica gnero, considera a classe social como um dos fatores determinantes para a anlise dos diferentes status scio-econmico que a mulher vem a ocupar no espao pblico de trabalho, dessa forma, optamos por discutir sobre as condies de sade feminina na tenso entre o pblico e o privado com uma professora universitria do Rio de Janeiro, pertencentes a classe social mdia alta, casada, com filho e com 30 anos de magistrio. A representao dessa mulher foi analisada a partir de uma entrevista de elite que tinha como finalidade investigar o que ela pensa sobre seu cotidiano levando em considerao, sua condio de trabalho e de sade. Considerando seus cotidianos no espao privado e pblico, se utilizou levantamentos bibliogrficos na definio das categorias do instrumento de pesquisa: conhecimento dos hbitos, das obrigaes domsticas, das obrigaes de trabalho e das condies de sade. A tenso entre o pblico e privado: um desafio para as mulheres Quando relacionamos as mulheres aos espaos sociais, percebemos como elas foram limitadas s determinaes do espao privado atravs da histria. Atravs das relaes que envolviam seu corpo, vimos o quanto ela foi discriminada e o quanto os seus direitos sociais se modificaram atravs dos tempos. Segundo Castells (1999, p.171-2), as idias feministas esto presentes h pelo menos um sculo, se no mais, embora em verses histricas especficas de cada sociedade. E de acordo com a construo da hiptese sugerida por ele, os motivos associados s transformaes na trajetria das mulheres no sculo XX tm por base a combinao de quatro elementos:
Primeiro, a transformao da economia do mercado de trabalho associada abertura de oportunidades para as mulheres no campo da educao. (...) Em segundo lugar vm as transformaes tecnolgicas ocorridas na biolo gia, farmacologia e medicina, que proporcionaram um controle cada vez maior sobre a gravidez e a reproduo

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humanas. (...) Terceiro, tendo como pano de fundo a trans formao econmica e tecnolgica, o patriarcalismo foi atingido pelo desenvolvimento do movimento feminista, conseqncia dos movimentos sociais da dcada de 60.(...) E o quarto elemento a induzir o desafio ao patriarcalismo a rpida difuso de idias em uma cultura globalizada, em um mundo interligado, por onde pessoas e experinci as passam e se misturam, tecendo rapidamente uma imensa colcha de retalhos formada por vozes femininas.

No decorrer da histria esses valores mudaram de acordo com as relaes polticas, religiosas e econmicas, como no caso da sociedade feudal, em que a mulher ao herdar bens e ttulos, modificava a estrutura social pois a conquista de terra gerava prestgio, dava-lhe importncia social sem precedentes, e a partir dessas brechas ela se via com oportunidades de mostrar competncia nos negcios adquirindo assim maior representao social. Nessa perspectiva, a construo social da mulherpatriarcal se deparava com paradoxos e gerava tenses, pois mesmo num modelo opressivo de casamento -, a viuvez era libertadora, sobretudo em senhoras de engenho, em quem explodia uma energia social e no apenas domstica. As palavras de Foucault (1994) nos fazem entender melhor as relaes que se travavam no casamento entre homens e mulheres; este se constitua numa transao privada da esposa com seu cnjuge, um negcio realizado entre os chefes de famlia, ou seja, a mulher era objeto de negociao dos interesses masculinos, passando a opinar sobre a escolha de seu futuro cnjuge, no final do sculo XIX e incio do sculo XX. J as mulheres que transitavam no espao pblico, sem donos, representavam uma ameaa a dominao masculina, pois dono sem sujeio a este modelo construam sua emancipao e acenavam para o modelo da nova mulher. Nesta poca, meados do sculo XIX, percebe-se que o discurso circulante no era s o da moral religiosa, mas tambm o da racionalidade. A partir da hegemonia da racionalidade, os corpos foram liberados da lavoura, da terra, esse trabalho foi substitudo por um trabalho estressante, impondo ao corpo uma dupla dependncia do capital: era livre para vender fora

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de trabalho, mas era subordinado ao comrcio de produtos necessrios prpria sobrevivncia. As mudanas sociais provocadas pelo desenvolvimento das sociedades modernas, urbanas e industrializadas, fizeram com que as mulheres, alm de ocupar expressivo lugar no mercado de trabalho, pudessem dedicarse a outros interesses afora a maternidade, sua funo mais importante na sociedade patriarcal tradicional. As energias femininas no estavam nesse momento concentradas exclusivamente na reproduo, muito embora a casa e a famlia continuassem a ser os pontos principais de referncia das mulheres. O movimento feminista reivindicou o controle do prprio corpo, repudiou com veemncia a dominao masculina e exigiu a igualdade sexual, mas importante destacar que nunca definiu a igualdade que queria, logo a valorizao ficou desde ento centrada no corpo e na sexualidade. A mulher ampliou sua insero no espao pblico de trabalho, mais foi depois de muita luta, muitas evidncias e provas, que vem conseguindo ganhar a confiana e o reconhecimento de seu valor pelo homem, que a v como concorrente. A mulher ainda tem que provar sua competncia a cada dia e esse um dos fatores de estresse vivido pelas mulheres. Dando voz a palavra de Oliveira (1995, p. 08) foi recente o reconhecimento da mulher,
pela primeira vez a comunidade internacional, em Pequim, reconhecia que a humanidade constituda por dois se xos, diferentes com direitos iguais. O reconhecimento da diferena sem hierarquia questionava o paradigma unipolar que aprisionava a diversidade humana no molde masculino e condenava as mulheres invisibilidade polti ca e social.

O trabalho feminino na tenso entre os espaos pblico e privado A sociedade patriarcal brasileira do sculo XIX calava as mulheres: na educao, na poltica, na economia e na

religio, j que essas no tinham liberdade para sentir, pensar e agir com os seus corpos, ao mesmo tempo esta dinmica social liberava os homens. Comparando este discurso com o do final do sculo XX, temos um avano surpreendente em relao s conquistas femininas e alteraes muito sutis s masculinas. A industrializao de fins do sculo XVIII e comeo do sculo XIX, ao introduzir a maquinaria (em geral independe no s da fora fsica, mas em grande medida tambm da qualificao dos trabalhadores), a produo em srie, e com elas o emprego em massa do trabalhador no qualificado, abriu as portas da indstria mo-de-obra feminina. Naquela poca, no havia legislao que limitasse a explorao do trabalhador quanto ao salrio, s condies de servio, sade e integridade fsica. Segundo Mximo (1996), dentre as reivindicaes trabalhistas do sculo XIX, destacavam-se, alm da reduo da jornada de trabalho, a exigncia das mulheres pela igualdade de salrio para igual trabalho, e a regulamentao do trabalho da mulher. Em 1917 o deputado Maurcio Lacerda props o primeiro esboo de uma legislao social para o pas, do qual faz parte a fixao das condies de trabalho fabril das mulheres, limitando suas atividades noturnas e criando creches nos locais de emprego. Em 1919, o cdigo sanitrio assinado sob a forma de lei n 3.724 proibia o trabalho noturno das mulheres. Em 1923 foi aprovado o Regulamento Nacional de Sade Pblica, pelo Decreto 16.300, que propunha a criao de lugares apropriados para amamentao nos locais de trabalho e facilitava a licena maternidade por 30 dias antes e aps o parto. Mas apenas em 1932, o Decreto 21.417 regulamentou o trabalho da mulher, no apenas enquanto me, mas enquanto gnero sexual especfico, estabelecendo que a todo trabalho de igual valor correspondia igual salrio. Apenas em 1946, a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), procurou garantir mulher, igualdade de direitos e de tratamento de sade em relao aos homens, aps no haver comprovaes de desigualdade de sade quando os corpos eram submetidos aos mesmos esforos. Berlinger (1980, citado por Brito, 2000) confirma tal teoria nos dias atuais quando salienta que no plano sanitrio, notria

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a maior freqncia de distrbios e doenas profissionais entre as categorias profissionais menos qualificadas. Essa teoria nos faz refletir sobre a amostra dessa pesquisa professoras universitrias - que, embora com responsabilidades no espao do trabalho, iguais as do homem - professor universitrio -, apresentam maior incidncia de doenas e distrbios. Esse fenmeno se d em virtude do acmulo de tarefas e responsabilidades da mulher entre o espao pblico e o privado. Para Louro (1955), a desconstruo da oposio dos esteretipos masculinos e femininos respeitaria as identidades que deixariam de ser opostas para serem simplesmente distintas. Mas, embora os indivduos possam intercambiar comportamentos no cotidiano, o que ainda vemos a mulher sofrendo as presses do acmulo de funes nas suas relaes sociais e na sua condio de sade. Encontramos na dcada de 60 e 70, uma discusso de trabalho pensada em termos econmico, onde as posies sociais e os papis associados aos sexos eram alvo. A partir dos anos 80, percebemos que a diviso sexual do trabalho e das relaes de gnero vem sendo questionada pelos conceitos sociolgicos (relaes de gnero), superando a discusso restrita esfera econmica e priorizando o carter relacional (relaes de sexo) entre homens e mulheres. A necessidade de tal questionamento nos faz refletir sobre a carga de trabalho domstico da professora universitria, que ser pesada se somadas s 30 a 40 horas semanais de trabalho fora do lar, que na maioria da vezes divide somente as tarefas mais tradicionais com seus cnjuges, despesas comuns, pagamentos externos. Sua contribuio mensal na casa representa mais de 50% das despesas da famlia, contudo esta mulher ainda se considera segundo suas prprias palavras uma burguesona porque no precisa trabalhar nos afazeres domsticos, esquecendo-se que gerenciar exige tanta responsabilidade quanto organizar propriamente. Seu discurso ratifica a naturalizao das responsabilidades da mulher sobre a casa a qual vnhamos comentando anteriormente, os afazeres de casa so mais de minha responsabilidade e de empregados domsticos. Mas alm do que j foi exposto, ela controla, docemente, pelo telefone, toda a situao do cotidiano da casa e

de vez em quando d uns ataques de vez em quando por perder ou no encontrar alguma coisa importante. A mulher inicia sua insero na vida cotidiana das cidades com certa liberdade de ir e vir, sobretudo em eventos especiais. O corpo feminino deixa de ser apenas objeto, passa a atrair olhares masculinos e procriar, libertando-se do triste destino que fazia dele a ferramenta para que as mulheres conseguissem conquistar um marido e at transform-lo em pai dos seus filhos. A partir do momento em que o conceito sobre ser mulher comeou a ser discutido e as respostas tradicionais passaram a no mais satisfazer os anseios vigentes, uma srie de oportunidades no trabalho, nas relaes afetivas, na famlia e com o corpo foi sendo criada. Para no esquecer que existem vrios tipos e condies de ser mulher no mundo, o Censo de 1970 citado por Mximo (1996), mostra que nas classes baixas, a necessidade de sobrevivncia fora as mulheres a permanecerem no mercado de trabalho, mesmo com o nmero razovel de filhos, mas que nas classes altas, isso no ocorre, e o fato de deixar de trabalhar ao ter um ou mais filhos, decorre muito mais de uma opo de dedicao exclusiva educao das crianas do que uma sobrecarga de trabalho domstico que muito freqentemente dividido com uma ou mais empregadas domsticas. Segundo a entrevistada, a necessidade do acompanhamento da educao do filho pode ser tranqilamente dividida com o respectivo marido e familiares, nos declarando que o seu trabalho no espao pblico, alm de representar mais de 50% da economia da casa, e fundamental para sua auto-estima e representa quase a totalidade da minha identidade. Passo todo o tempo dando aulas por a, ensinando gente. a realizao pessoal, e que o trabalho no espao privado muito bem organizado por sditos, segundo suas prprias palavras. Nesta tica faz-se tambm necessrio investigar as condies de sade destas mulheres com vrias jornadas de trabalho, para resignificar o prazer de estar em casa e estar fora de casa.

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As condies de sade feminina na tenso entre os espaos pblico e privado Entre 1845 e 1847, conforme o Dr. Haddock Lobo observava, a taxa de mortalidade de crianas de 1 a 10 anos era de 51,9% (apud Teixeira, 1888), e entre as causas de mortalidade investigadas pela Academia Imperial de Medicina estavam: a) aleitamento mercenrio; b) maus costumes das amas, transmitindo sfilis e escrfulas, entre outras doenas; c) ausncia de tratamento mdico no incio das molstias; d) vermes intestinais; e) aperto das vestimentas; f) compresso das cabeas das crianas pelas parteiras ou pelas amas, quando dormindo, entre outras (Teixeira, 1876). Como se pode observar, as causas da mortalidade infantil estavam relacionadas incompetncia e falta de informao dos adultos que lidavam com as crianas, na sua maioria amas-de-leite, e notadamente atitude dos pais que entregavam seus filhos a essas amas. A moral higinica que se instalava no Brasil nesse momento, assumia vrios papis e entre eles, sobretudo nas classes mais favorecidas da sociedade, sua finalidade era a de criar laos familiares mais fortes entre o homem, a mulher e os filhos, garantindo a coeso da nao e a hegemonia do Estado, bem como maiores cuidados com a prole. Segundo Freyre (1979, p. 255), a me higinica nasceu, de um duplo movimento histrico, marcado aparentemente pela contradio:
por um lado, a emancipao feminina do poder patriar cal: por outro a colonizao da mulher pelo poder m dico. Desenvolvendo uma nova moral da vida e dos cor pos sobretudo do corpo feminino -, todo o trabalho de persuaso higinica desenvolvido por mdicos higienis tas no sculo XIX iria ser montado sobre a idia de que a sade e a prosperidade da famlia dependiam de sua sujei o ao Estado e dos cuidados com a criana.

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Os higienistas perceberam que todo o sistema familiar herdado da Colnia tinha sido montado para satisfazer s exigncias da prosperidade e s necessidades dos adultos: as crianas eram tratadas como apndice desse sistema, e para elas ficavam as sobras. O piv dessa situao estava centrado na fora do pai, origem do sangue, responsvel nmero um

pela organizao familiar e pela gerao dos ilegtimos, concorrendo fortemente para a mortalidade infantil na colnia. Centralizando a responsabilidade da sobrevivncia dos filhos, Costa (1983) nos coloca que, os higienistas diziam o quanto era preciso alterar o direito dos pais para que a taxa de mortalidade dos filhos decrescesse. Era preciso criar uma nova organizao domstica. O pai-higinico veio a monopolizar toda a discusso sobre a conduta social masculina. Sob o domnio da ideologia da higiene, a vida deste cidado, habitante comum das grandes cidades brasileiras do sculo XIX, vai girar em torno dos filhos: casar para ter filhos, trabalhar para manter os filhos, investir na sade e educao dos filhos. No amor e na responsabilidade paterna estava erguido um dos mais fortes pilares do iderio higinico no Brasil. Este discurso, que revela um cuidado com os filhos, contribua para manter um controle sobre o comportamento masculino na famlia, fazendo do homem-pai um ser quieto, imvel, na dcil postura de cidado patritico. O que se verifica na construo do machismo na sociedade brasileira pelo iderio higinico que houve um pacto entre o pai-higinico e o poder mdico, que caminhou no sentido de reorientar a representao da mulher na sociedade do final do sculo XIX, conferindo-lhe o papel de me e de esposa dedicada, propriedade do homem. Como vimos, foi uma poca em que a urbanizao associada ao movimento higienista retirava a mulher do confinamento domstico e do poder patriarcal-agrrio em que vivia no perodo colonial, liberando-a para o convvio social e o consumo comercial, mas colocando-a sob o poder do patriarcalismo-urbano onde o mdico tinha papel central. De propriedade jurdico-religiosa a mulher passou a propriedade higinico-amorosa do homem (Costa, 1983, p.252). Muito se tem discutido sobre conceitos da sade, ao passo que pouco se fez para mudar o quadro das epidemias e das condies de qualidade de vida da sociedade brasileira e sobretudo das mulheres, que alm das responsabilidades privadas, assumiu em larga escala as tenses das responsabilidades pblicas. A Constituio de 1988 reconheceu como conceito de sade, a resposta complexa s condies gerais de vida a que as diferentes populaes

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estariam dispostas, e no mais como resultante de estar ou no doente. A busca de viabilidade para as intervenes desta proposta, utilizou trs caminhos, segundo Paim (1999, apud Rouquayrol), para se efetivar: o legislativo-parlamentar, com a aprovao dos Sistema nico de Sade (SUS) sendo uma conquista relevante; o sociopoltico com a mobilizao da opinio pblica e setores organizados da sociedade civil para a democratizao da sade; e, o tcnico-institucinal, privilegiando a organizao, a implantao e o desenvolvimento dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS). Na conquista do espao pblico e de trabalho pela mulher, sua condio de sade vem sendo desafiada constantemente. Primeiro encontra as lutas pela conquista de melhor sade reprodutiva, muitos foram e so os movimentos, polticos e sociais para que se consiga uma qualidade digna para a sade reprodutiva da mulher brasileira. A professora entrevistada possue plano de sade que garantem uma qualidade de atendimento a sua sade, mas isso se deve as suas conquistas, sobretudo, econmicas e de educao. Mas no Brasil encontramos ainda um precrio programa de atendimento e esclarecimento s mulheres de baixa renda em relao a sua sade reprodutiva. Em segundo lugar enfocamos o paradoxo que vive a mulher hoje acumulando tarefas na esfera pblica e no privada. Esta mulher que deveria ter o direito de desfrutar do mais elevado nvel possvel de sade fsica e mental, pois o gozo deste direito essencial para sua vida e seu bem-estar, e para sua capacidade de participar em todas as esferas da vida pblica e privada, vive uma dramtica crise da considerada para muitos especialistas como j mencionamos nesse trabalho como sndrome da mulher com pressa 5. Segundo depoimento de Bost, essa sndrome pode atinge homens e mulheres mais essas ficam mais suscetveis, pois acumulam o servio da casa, alm de trabalhar fora. Nossa informante declara que no costuma fazer atividade fsica, mas em contrapartida faz terapia, psicoterapia, e reposio hormonal, avalia sua condio de sade como boa. Ela visita o mdico semestralmente,
5 Descrita pelo clnico e ginecologista americano Brent Brost em uma entrevista ao Jornal O Globo de 29 de dezembro de 2003, p.02, no encarte Jornal da Famlia.

para acompanhamento, e anualmente, para o check-up geral usa medicamento regularmente, hormnio estradiol para reposio das perdas que o organismo tem com a senescncia. Quanto a sua alimentao diz que esta a mais indisciplinada possvel. Sem horrios, rica em gorduras, acares, e em outras pocas, a mais restritiva possvel. Realiza com freqncia duas refeies ao dia, o almoo, nem sempre d ou tenho vontade, mas como alguma coisa. Percebe-se que a professora cuida de sua sade fsica e emocional, bem como de sua sade espiritual quando declara agradecer a Deus pela vida e por tudo que recebe durante o dia, pedir proteo para o seu dia, de seus amigos, familiares, colocar-se em atitude de servir aos outros, ir igreja, pelo menos duas vezes por semana, compartilhar o sorriso. Nas relaes sexuais diz que:
depende do apetite, da motivao, da ambincia, do can sao. Muitas vezes, nenhuma, mas mesmo assim tem mui to afeto, desejo, seduo. Em outras pocas, se est em ambiente diferente, em viagem de frias, a motivao total. O importante manter a fantasia.

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O que se percebe no discurso da professora a presena de uma relao madura que associa as descobertas na relao com o outro e as faz convergir para a busca do seu bem estar, de sua sade e da sua realizao na dimenso da sexualidade. Algumas pessoas pensam que o estresse faz parte da vida moderna, mas este no uma boa coisa, ao contrrio um preo muito alto para as famlias e para a sade. Essa sndrome da mulher com pressa como a sndrome de Burnout, - so bem semelhantes - j atinge 30% dos brasileiros considerados estressados. Essa sndrome leva exausto emocional, a avaliao negativa de si mesmo e a insensibilidade. As mulheres acima de 40 anos so as mais propensas. O acmulo de funes, o excesso de responsabilidades e as caractersticas biolgicas as tornam mais vulnerveis. Nossa informante percebendo as conseqncias das condies femininas que acumulam um largo tempo de experincia na esfera pblica e gerncia na privada, hoje prioriza a psicoterapia como forma de cuidados com a sade

psicolgica, a vida religiosa e espiritual como equilbrio do ser e a sala dos mdicos atendendo as suas necessidades qumicocorporais para a manuteno de sua sade fsica. Consideraes Finais Conclui-se que estamos diante de um novo momento em que se quebrou o mecanismo mais confortvel do pensamento, aquele que define alguma coisa pelo seu contrrio, mudando o sinal, invertendo caractersticas. Masculino e feminino se definiam por esta inverso, mas os desafios do nosso tempo confrontaram homens e mulheres com questes inslitas, imprevisveis no passado, mas que mudou o lugar social das mulheres, mudou sua experincia no mundo. Falar com voz prpria foi para as mulheres a grande vitria histrica com que marcaram o sculo XX. Considerando a perspectiva da relao entre os sexos no se esgotando na vida conjugal, mas estendendo-se na vida profissional, torna-se necessrio uma nova orientao das concepes e prticas de gnero em relao s suas ocupaes tanto na esfera pblica quanto na esfera privada. Observa-se que no Brasil as mulheres esto mais preocupadas em questionar e interrogar a sua identidade do que se opor aos homens. A questo que levantamos como viver e trabalhar juntos preservando nossa identidade e nossa autonomia? Estudos demonstram, contudo, a persistncia de profundas desigualdades entre os dois sexos: desigualdade econmica, poltica ou de acesso a postos de poder. Dentro dos casais a partilha das tarefas ainda uma doce utopia; as mulheres consagram-se trs vezes mais que seus companheiros s atividades domsticas. Ainda temos muito que conquistar. Contudo a temtica das desigualdades parece estar relegada ao segundo plano, em benefcio da temtica das identidades. A construo de si e seu desenvolvimento pessoal so uma prioridade para todos os indivduos neste incio de sculo XXI. Mais do que se identificar aos valores masculinos elas afirmam as suas diferenas, qualidades ditas femininas emergiram e so cada vez mais valorizadas. As mulheres reivindicam no mais serem reduzidas a uma s dimenso:

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elas querem ser mes, trabalhadoras, cidads e sujeitos de seu lazer e prazer. E isso tudo com estilo prprio com que cada uma constri suas relaes com o homem. Acredito que para os homens, este momento tenha a representao de um terreno pantanoso onde ele ainda no descobriu como caminhar, mas, contudo encontramos muitos desejosos de se apropriar daquilo que sempre foi considerado atributo das mulheres. A harmonia, smbolo do equilbrio entre os gneros pode estar na arte de superarmos os papis pr-determinados por sexos e pensarmos em um desenvolvimento humano, e em modelos sociais, que embora ainda tenha arestas para aparar aproximou muito os fazeres e os sentires de mulheres e homens. Querer apagar todas as diferenas tem o mrito de lutar contra os exageros daqueles que naturalizam essa diferena para justificar uma ordem das coisas. As pesquisas atuais apontam para uma repartio varivel entre os dois sexos do que qualificaramos de valores femininos ou masculinos. O desaparecimento dos papis fixos deixa, assim, lugar para uma rica diversidade de estratgias e de configuraes, oferecendo oportunidades tanto para homens quanto para mulheres para exercer seus papis sociais, ora de forma masculina, ora de forma feminina. A plula anticoncepcional permitiu a mulher fazer do sexo no mais uma questo moral, mas de bem-estar e prazer. A mulher tornou-se, assim mais exigente em relao ao seu parceiro, vivendo uma sexualidade mais ativa e prolongada. Dessa forma gostaramos de recomendar uma ateno especial tambm ao direito da mulher a ter controle sobre as questes relativas a sua sade, decidir livremente em relao as questes sexuais, livres de coero, discriminao ou violncia. A relao igualitria entre a mulher e o homem a respeito das relaes, incluindo o pleno respeito integridade pessoal, exigem o respeito e o consentimento recproco e a vontade de assumir conjuntamente a responsabilidade e as conseqncias dos seus comportamentos. Entre as mulheres de educao e nvel social mais alto esta uma das conquistas que se pode depreender inclusive na fala da nossa informante, mas no representa, contudo ainda uma conquista para as mulheres de um modo geral na sociedade brasileira que tem estatsticas altssimas de estupro entre outras violncias

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sexuais sofridas pelo uso da fora fsica e pela representao do poder do homem sobre seus corpos. O diagnstico das revolues femininas do sculo XX por assim dizer ambguo, ele aponta para conquistas mais tambm para armadilhas. A profissionalizao se trouxe independncia, trouxe tambm estresse, fadiga e exausto, visvel atualmente nas estatsticas de infartos e problemas nervosos. Bom, a nos perguntamos, como sair dessa armadilha que criamos, juntos? Caminhamos para um ps-feminismo, no qual a idia de cuidar, de associar, de combinar, de mixagem tornou-se um valor fundamental, tico e universal, pois homens e mulheres no podem viver uns sem os outros. Sabemos todos que cuidar significa, dar carinho, dar ateno, dedicar-se, afeioar-se enfim amar. Podemos imaginar um mundo melhor, para o nosso sculo do que esse, em que melhor cuidssemos uns aos outros?

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EXERCCIO FSICO E SADE: DA CRTICA PRUDENTE


Carlos Magallanes Mira

Resumo Este ensaio tem por finalidade debater alguns dos conceitos e fundamentos que do sustento afirmao de que o exerccio fsico constitui um fator de sade e preveno de doenas. O mesmo coloca especial nfase na anlise crtica do processo de construo de conhecimentos no campo biomdico e nas caractersticas e transformaes culturais que esto acontecendo neste final de milnio. Enquanto ensaio que , enfatiza a perspectiva de descoberta, de gerao de problemas, de levantar questes crticas, tentando no negligenciar, evidentemente, as argumentaes slidas. A hiptese que levantamos poderia ser enunciada da seguinte maneira: no atual estado da arte, a afirmao de que o exerccio fsico constitui um fator de sade e preveno de doenas - para pessoas previamente saudveis e normalmente ativas est ancorada em critrios de valor mas no em fatos cientficos. Ou dito em outras palavras, entre exerccio fsico e sade existem inter-relaes, interaes, retroaes complexas e recprocas, mas no uma relao positiva de causa-efeito. De maneira geral, a sade que conduz atividade e ao exerccio fsico e no o contrrio. Nota esclarecedora Antes de comear, queremos esclarecer um ponto importante: no negamos que o sedentarismo represente um fator de risco para as doenas crnico-degenerativas que caracterizam nossa moderna civilizao, nem que os exerccios fsicos possam desempenhar um importante papel no tratamento e recuperao de algumas doenas especficas e/ ou de certos fatores de risco quando os mesmos esto alterados, nem que possam ser teis educacional e

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socialmente, nem que, se agradam, possam ser bons para o equilbrio psicolgico e, incluso, possam chegar a contribuir na auto-estima e bem-estar de muitos indivduos. Entretanto, nossa discusso limita-se a analisar o possvel papel que o exerccio desempenharia no incremento da sade e na proteo contra certo tipo de doenas, em indivduos previamente saudveis e normalmente ativos1. Benefcios que, por outro lado, seriam exclusivos do exerccio fsico sistemtico e no comuns a qualquer atividade fsica e/ou recreativa. Com o propsito de precisar e restringir o objeto do nosso anlise, as reflexes que realizamos limitam-se relao entre exerccio fsico e sade arterial coronariana. A escolha deve-se a duas razes: por um lado, a que a doena arterial coronariana , considerada isoladamente, a principal causa de morte no mundo e, por outro lado, a que uma grande parte dos estudos orientados a relacionar a incidncia do exerccio fsico e da aptido fsica sobre a sade focalizam justamente este aspecto. Estamos cientes que existem outros hipotticos efeitos preventivos dos exerccios fsicos (sobre o sistema imunitrio e a glutamina, sobre a massa ssea, sobre a funo cognitiva e o crebro, sobre o sistema nervoso, sobre a produo de radicais livres, sobre os mecanismos sensoriais e perceptivos, sobre o processo digestivo). Seria por demais ambicioso pretender abordar em detalhe todos e cada um deles num artigo destas dimenses. Porm, excluindo algumas passagens especficas, as consideraes que fazemos podem ser estendidas a qualquer um dos possveis efeitos preventivos dos exerccios. Introduo Os cientistas e profissionais do campo da sade que sustentam a idia da existncia de uma relao causal positiva entre exerccio fsico e sade, mais especificamente, cardiovascular, ou seja, que o exerccio fsico - dentro de certas condies de freqncia, volume e intensidade brindaria certa proteo contra a doena arterial coronariana, afirmam que os benefcios dos exerccios seriam produto de seus efeitos agudos e/ou de seus efeitos crnicos. Com relao
1 Com a expresso indivduos previamente saudveis queremos dizer pessoas que, assumimos, no possuem nenhuma patologia antes de comear um programa de exerccios. E com normalmente ativos apenas referimo-nos a pessoas que no padecem um sedentarismo crnico mas tem um estilo de vida que demanda um gasto energtico pelo menos mnimo: andam algumas centenas de metros ao dia, sobem escadas com freqncia, realizam tarefas domsticas, etc.

aos efeitos agudos , o exerccio fsico agiria direta e favoravelmente sobre certas variveis fisiolgicas (presso arterial, lipdios sangneos, processo hemosttico, etc.), independentemente das possveis adaptaes a longo prazo, nestas ou em outras variveis fisiolgicas, produto do treinamento regular. Com relao aos efeitos crnicos, o exerccio fsico seria benfico pelas adaptaes fisiolgicas provocadas atravs do processo de treinamento. Dentro dessas adaptaes, poderamos realizar uma distino em funo das variveis fisiolgicas afetadas: de um lado estariam as mesmas variveis que tambm seriam afetadas de forma aguda; do outro lado estariam as variveis do que freqentemente se denomina aptido fsica relacionada sade. Fazemos notar que as informaes resumidas nas linhas anteriores pressupem as seguintes trs premissas: i) o exerccio fsico realmente provoca essas respostas e adaptaes; ii) essas respostas e adaptaes que se atribuem ao exerccio fsico so inerentemente saudveis. iii) o estado de sade pode ser determinado atravs da avaliao de parmetros fisiolgicos quantificveis; O que tentaremos mostrar a seguir em forma muito breve e abordando apenas os aspectos que consideramos mais relevantes, por questes de espao que tais premissas, apesar de poderem parecer, primeira vista, evidentes, so extremamente problemticas. Em outras palavras, que essas trs asseres levantam um conjunto de problemas que comprometem a validade da grande maioria dos estudos que revelam uma relao causal positiva entre exerccio fsico e sade2.
2 Com relao assero III, no o foco de nosso interesse neste ensaio nem compromete o resto das nossas consideraes mostrar em detalhe a obsolescncia dessa concepo que identifica e define a normalidade fisiolgica atravs da normalidade estatstica (por meio aritmtico mais e menos um determinado desvio padro) de caracteres fsico-qumicos e funcionais quantificveis. Este assunto foi muito bem abordado e criticado por George Canguilhem em sua j clssica obra O Normal e o Patolgico. Por tanto, baseados em Canguilhem, nos limitamos a resumir e afirmar que normal e patolgico no so fatos (conjunto de caractersticas possveis de serem descritas objetivamente) mas valores (qualidades biolgicas avaliadas positiva ou negativamente pelo e para o ser vivo). Nas palavras de Canguilhem, dir se-ia que o organismo normal ou saudvel o organismo normativo - quanto maior capacidade normativa, maior ou melhor sade -, aquele organismo que pode tolerar agresses s normas biolgicas. Isto significa a impossibilidade de definir o normal e o patolgico de maneira objetiva. Do ponto de vista da objetividade cientfica s possvel definies operacionais para certos contextos ou nveis determinados (por exemplo, sexualidade normal do ponto de vista da reproduo, etc.), assim como do ponto de vista de categorias conceituais possvel falar de patologias ou doenas, mas estas so apenas modelos, prottipos tericos. Em definitiva, qualquer critrio quantitativo utilizado, qualquer valor limite para mais ou para menos considerado como limiar de passagem do normal para o patolgico sempre ser parcial (condicionado por um ponto de vista), arbitrrio e conceitualmente insustentvel.

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I) SOBRE SE O EXERCCIO FSICO REALMENTE PROVOCA AS RESPOSTAS E ADAPTAES QUE LHE SO ATRIBUDAS As consideraes que vamos expor situam-se em dois diferentes nveis de anlise: a) num primeiro nvel mais geral, referente insuficincia dos dispositivos conceituais e metodolgicos utilizados pela biomedicina especificamente pela epidemiologia para o estudo das relaes existentes entre exerccio fsico e sade; b) num segundo nvel mais especfico, que diz respeito s limitaes e problemas metodolgicos comuns aos estudos que envolvem o exerccio fsico. a) Insuficincia dos dispositivos conceituais e metodolgicos da epidemiologia para o estudo das relaes existentes entre exerccio fsico e sade3: Apesar da questo da causalidade ser, para a filosofia, um problema que continua em aberto, desde o ponto de vista da cincia o mesmo se resolve ou reduz na explicao; isto , na descrio dos mecanismos. Em cincia fala-se de causalidade entre dois fenmenos A e B, quando existe (pelo menos) uma teoria explicativa que descreve os mecanismos por meio dos quais tais fenmenos esto relacionados. Teoria que, alias, dever ter sido testada e corroborada. Ou dito de outra maneira, existe explicao causal quando se conhecem os sucessos necessrios que vinculam causas com efeitos. Agora bem, este tipo de causalidade/explicao que se utiliza no campo das cincias da vida e da sade? No unicamente. No campo biomdico so utilizados dois tipos de causalidade cujos estatutos epistemolgicos so substancialmente diferente. Temos um primeiro tipo de causalidade que poderamos denominar fisiolgica ou fisiopatolgica e que em essncia no apresenta diferenas com o modelo de causalidade - nexo lgico que descreve os mecanismos - utilizado nas demais cincias empricas. Porm, existe um segundo tipo de causalidade, a causalidade
3 A insuficincia no apenas diz respeito ao estudo das relaes entre exerccio fsico e sade, mas tambm ao estudo do complexo fenmeno humano e de seus processos de sade-doena.

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epidemiolgica, que alm de ser especfica das cincias biomdicas, possui um significado bem diferente. A causalidade epidemiolgica uma causalidade probabilstica, de tipo indutivo4. Basicamente, refere-se incidncia de certo tipo de agravos frente exposio ante determinados fatores (ambientais, comportamentais, genticos) considerados de risco. A sua fora, o seu valor determinstico, portanto, bem mais fraco, na medida que no explica, apenas correlaciona, estabelece as chances de aparecerem determinadas patologias em funo da exposio a certos fatores ditos de risco5. Em outras palavras, o que queremos dizer e que apesar de poderem existir regularidades estatsticas, correlaes perfeitas entre fenmenos, s ser possvel falar de causalidade, unicamente, quando estiverem explicitados os mecanismos necessrios. O nosso interesse em destacar os problemas do dispositivo estatstico-epidemiolgico, e de maneira especfica as limitaes do modelo de risco da epidemiologia, deve-se a que a enorme maioria dos estudos que relacionam exerccio fsico e sade situam-se dentro da dita epidemiologia dos fatores de risco - tambm chamada, ironicamente pelos crticos, de epidemiologia da caixa preta. Apenas para ilustrar o que aqui estamos afirmando - o fato de muitas das relaes entre exerccio e sade estarem fundamentadas apenas num critrio probabilstico de causalidade e no em teorias explicativas corroboradas, o que significa reduzir a causalidade a mera correlao -, fechamos estes primeiros comentrios citando uma passagem do estudo de reviso de literatura de um conhecido autor (Patte, 1995) que faz referncia a vrias pesquisas j consideradas clssicas na rea. Logo de analisar e citar diversos trabalhos que estudaram a relao entre atividade fsica e doena arterial coronariana, o autor acaba concluindo que a inatividade fsica resulta um dos principais fatores de risco para essa doena.
4 A rigor devemos dizer que no apenas na Epidemiologia que utiliza-se um modelo probabilstico de causalidade. A Gentica e a dita Medicina Preditiva - e fora do campo biomdico, teorias como a Mecnica Quntica, por exemplo tambm utilizam um tipo probabilstico de causalidade. 5 Uma boa crtica ao problemtico conceito de risco encontra-se em Castiel (1996). A construo do conceito de risco um claro exemplo da falta de discusso terica que tem caracterizado Epidemiologia no processo de construo de conhecimentos em prol de uma excessiva nfase no desenvolvimento e refinamento das tcnicas e mtodos de anlise quantitativa talvez como forma de tentar legitimar-se como cincia.

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Entretanto, prestemos ateno ao tipo de argumento que utiliza para fundamentar sua concluso: This conclusion has been based, in large part, on the fact that the pertinent epidemiological literature has been found to meet the criteria for establishing a causal relationship between physical inactivity and CHD. One of these criteria is that a dose-response relationship (or biological gradient) has been convincingly documented (Pate et al., 1995; Powell et al., 1987). b) Sobre as limitaes e problemas metodolgicos comuns aos estudos que envolvem o exerccio fsico: Na mesma linha argumentativa do item anterior, nossas crticas aqui dirigem-se, em primeiro lugar, forma extremamente reducionista em que os estudos abordam e interpretam o fenmeno complexo que representa o exerccio fsico. Em segundo lugar, referem-se aos problemas e limitaes metodolgicas que envolvem a quase totalidade de estudos que analisam a relao entre exerccio e sade. Sumariando a modo de tpicos os principais aspectos que interessa destacar: O exerccio fsico no meramente um estmulo biolgico, mas um fenmeno complexo de dimenses mltiplas - biolgicas, psicolgicas, sociais, culturais. O ser humano , eminentemente, um ser social e seus comportamentos - o movimento entre eles - expressam a sua totalidade e unicidade, alm de constituir um fator de cultura. Aspectos fsicos, psicolgicos, motivacionais, sociais, simblicos etc., tudo se combina na expresso motriz. Portanto, desde o momento que o exerccio fsico est integrado por diversos aspectos - muitos deles impossveis de serem quantificados , os critrios e indicadores fisiolgicos que so utilizados para avaliar a sua eficcia nos processos de sade/doena, tm uma validade limitada. O papel simblico do exerccio como fator de sade acima mencionado possui implicaes epistemolgicas importantes. Seja que nos refiramos ao de prescrio pelo profissional de sade (poder exercido e contido no ritual da prescrio) ou nos refiramos confiana das pessoas no poder

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dos exerccios (poder associado crena na eficcia da cincia, por exemplo), significa que, alm dos efeitos objetivos, existem efeitos subjetivos pertencentes ao campo do simblico6. Essa eficcia simblica (Lvi-Strauss, 1958) do exerccio no campo da sade que envolve, por um lado, o impondervel ou mstico e, por outro lado, a produo e a atribuio de poder ao profissional e ao prprio exerccio - sempre em dependncia de cada cultura e de cada indivduo particular tem ntima relao com o conhecido efeito placebo. E com relao ao mesmo que realizamos a seguinte considerao: atualmente, com a finalidade de neutralizar o efeito placebo, todos os estudos destinados a avaliar a eficcia de medicamentos e de certas outras intervenes, utiliza-se uma metodologia de duplo controle, onde nem testados nem experimentadores sabem quem est recebendo o tratamento e quem o placebo. Obviamente, estudos deste tipo no so possveis com o exerccio, j que no existe uma verso simulada de exerccios fsicos onde nem experimentador nem testados pudessem ignorar qual seria o exerccio real e qual o exerccio placebo. Portanto, temos de reconhecer que, a priori, todos os estudos destinados a avaliar os efeitos dos exerccios esto contaminados pelo efeito placebo. Para finalizar estes comentrios, nos referiremos brevemente equalizao que freqentemente se estabelece entre aptido fsica e sade. O fato, por um lado, de que o exerccio fsico desenvolve a aptido fsica e, por outro lado, a constatao de que uma boa aptido fsica - e em conseqncia, tambm a prtica de exerccios - geralmente est associada a um bom estado de sade, tem levado a pensar, talvez precipitadamente, que existe uma relao de causalidade entre exerccio e sade. Isto significa no considerar a quantidade e complexidade de fatores que influenciam, tanto em que uma pessoa se exercite, como no
6 Nada temos contra eficcia simblica de certas intervenes no campo da sade. Pelo contrrio, pensamos que o simblico, quando bem utilizado pelo profissional da sade, deve jogar um papel fundamental na sua prtica. Apenas queremos destacar que, se parte dos supostos benefcios dos exerccios so do domnio do simblico, em primeiro lugar, ficariam relativizados os argumentos de que os benefcios dos exerccios para a sade estariam dados pelos seus direitos efeitos fisiolgicos agudos e crnicos; e em segundo lugar, esses benefcios no seriam especficos dos exerccios fsicos mas de qualquer atividade que penetre no domnio do simblico de maneira similar. Muitas pessoas que praticam meditao (transcendental, Zen etc.) atribuem meditao, propriedades - eficcia simblica? - muito similares s que atribuem aos exerccios fsicos as pessoas que se exercitam. Atividade mais sedentria que a meditao resulta difcil imaginar. Acharamos interessante levar a cabo uma pesquisa que compare transversal e longitudinalmente - a sade dos meditadores vs. a sade dos indivduos que se exercitam.

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seu estado de sade. Certamente, caractersticas como obesidade, tipo de personalidade, peculiaridades psicossociais, hbitos de estilo de vida, etc., afetam a sade de uma pessoa, mas tambm, a sade que tal pessoa possua, influencia em essas caractersticas ou comportamentos. Existem interaes, retroaes, relaes circulares entre essas caractersticas ou comportamentos e a sade de cada pessoa. Ou seja, razovel supor que os indivduos mais saudveis sejam os que apresentam determinado perfil de caractersticas e comportamentos - de origem biolgica e psicossocial - e reciprocamente, os indivduos que apresentam esse determinado tipo de caractersticas e comportamentos sejam os mais saudveis. Lembremos que correlao no significa relao de causalidade. Apenas com base s associaes mencionadas entre exerccio fsico e sade, pretender deduzir a existncia de uma relao causal, seria como verificar que a maioria dos jogadores de basquete so altos e querer sustentar, apressadamente, que o basquete faz crescer. No existe teoria explicativa consistente que possa sustentar tal afirmao. Mais ainda, com um pouco de bom senso nos inclinaramos a pensar que justamente o fenmeno inverso que ocorre; dizer, os indivduos altos, pelo fato de serem altos - qualidade importante para um bom desempenho no basquete - tendem com maior freqncia a praticar, e a ter sucesso neste esporte. Ou seja, de maneira anloga ao exemplo dos jogadores de basquete, em lugar de concluir que o exerccio fsico que outorga sade, no poderamos pensar, acaso, que seria a prvia condio saudvel dos indivduos o que conduziria a uma vida ativa e prtica de exerccios fsicos? Ou melhor ainda, no seria mais razovel pensar que entre exerccio fsico e sade - como fenmenos altamente complexos e multidimensionais que so - em vez de existir uma relao linear de causa-efeito, possa existir uma relao no linear com interaes e retroaes de influncias mltiplas e recprocas?

II) DISCUSSO SOBRE SE VRIAS DAS RESPOSTAS E ADAPTAES QUE SE ATRIBUEM AO EXERCCIO FSICO SO INERENTEMENTE SAUDVEIS Os exerccios fsicos sistemticos provocam uma variedade de mudanas adaptativas na sntese de protenas; mudanas que resultam da influncia de indutores especficos no aparato gentico celular e nos mecanismos de sntese de protena. O aumento do nmero - e tamanho - das protenas sintetizadas faz possvel substituir velhas estruturas por novas. Paralelamente, tambm aumenta o nmero de molculas das enzimas que catalisam as vias metablicas que esto sendo estimuladas com o exerccio. Porem, no possvel afirmar que o exerccio incremente a eficincia dos mecanismos adaptativos.
(...) a pergunta de se a estimulao sistemtica da sntese de protenas conduz ao desenvolvimento ou exausto do mecanismo adaptativo de sntese de protenas perma nece em aberto. (Viru & Smirnova, 1995, p.130)

Entretanto, o que talvez poderia se tentar argumentar que o exerccio fsico ofereceria uma margem de segurana maior para prevenir certas doenas futuras (aterosclerose coronria, por exemplo). Certamente, este argumento utilizado com freqncia, porm, resultaria na afirmao de que o exerccio estaria outorgando pessoa uma capacidade normativa maior (ver nota 2). Suponhamos, por exemplo (assunto que no est completamente claro ainda) que em indivduos com perfis lipdicos normais, o exerccio melhorasse ainda mais esses perfis (diminuio do colesterol total e aumento da relao HDL-colesterol/colesterol total, por exemplo) ou que desenvolvesse uma maior capilarizao coronria. Em primeiro lugar, poder-se-ia questionar se essas adaptaes outorgariam algum tipo de benefcio adicional. E mesmo supondo possveis benefcios, como afirmar que ante o eventual incio de um processo aterosclertico, o indivduo que se exercita apresentaria vantagens em relao ao que no se exercita? Poderamos afirmar, acaso, que um indivduo saudvel - isto normativo - que no se exercita, chegado o momento de necessitar, estaria limitado para pr em jogo

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seu potencial normativo pelo fato de no possuir um melhor perfil lipdico ou uma maior capilarizao desde o incio? Continuemos avanando sobre este assunto, mas agora em outra direo: Ao comear a introduo dissemos que aqueles que afirmam que o exerccio fsico constitui um fator de proteo cardiovascular baseiam seus argumentos nos efeitos agudos e/ou crnicos que o exerccio fsico produziria. Tambm dissemos que, com relao aos efeitos crnicos possvel fazer uma distino: de um lado, teramos as mesmas variveis fisiolgicas que so afetadas agudamente; do outro, as variveis que integram a freqentemente denominada aptido fsica relacionada sade. O que pretendemos fazer a seguir mostrar que, ainda aceitando tais efeitos como sendo verdadeiros, difcil sustentar que eles sejam inerentemente bons para o organismo. Com tal propsito, primeiro centraremos a discusso nas variveis da denominada aptido fsica relacionada sade para logo abordar aquelas que seriam afetadas tanto aguda como cronicamente, ou pelo menos de forma aguda. Acerca das variveis que compem a denominada aptido fsica relacionada sade Fugiria ao tema do nosso trabalho abordar toda a problemtica de quais seriam as variveis da aptido fsica ou fisiolgica - melhor relacionadas com a sade. comum indicar a capacidade aerbia (usualmente representada pelo VO2 mx.), a composio corporal (referida ao percentual de gordura), a flexibilidade e a fora/resistncia muscular como sendo as qualidades mais importantes7. Entretanto, a relao entre tais variveis e o estado de integridade do sistema cardiovascular est longe de ser clara. Seria por demais extenso analisar em detalhe toda esta discusso. Portanto, nos limitaremos a realizar um par de breves comentrios que achamos fundamentais: Finalismo formal ou intencional, imperativo qumico ou simples acaso e necessidade, matriz terica neodarwinista
7 Como a flexibilidade e a fora/resistncia muscular esto fundamentalmente associadas com o componente steo-mio-articular e com caractersticas que tem a ver com a habilidade da pessoa para desempenhar as atividades do cotidiano, mas no esto diretamente vinculadas com aspectos cardiovasculares, nossos comentrios consideraro apenas a capacidade aerbia e a composio corporal.

ou com base nas modernas teorias dos sistemas auto organizadores, a evoluo tem ido ao longo do tempo selecionando as normas biolgicas de valor positivo ou pelo menos neutro para a vida e eliminando as de valor negativo. Assim se formaram e evoluram, e o continuam a fazer, as diferentes espcies e se escolheram as normas orgnicas fisiolgicas, morfolgicas etc. - mais apropriadas a cada espcie. Que ns, seres humanos, tenhamos uma temperatura corporal interna de 37C, que a nossa glicemia normal em jejum esteja prxima aos 100 mg/dl ou que os valores de hemoglobina oscilem entre 12 e 18 g/dl, significa que a vida humana exige, e portanto a evoluo tem institudo, determinadas normas expressas nessas constantes fisiolgicas. A pergunta que fazemos, ento, a seguinte: por que, a diferena dessas variveis citadas e de tantas outras, as variveis associadas a dita aptido fsica relacionada sade (capacidade aerbia e composio corporal) apresentam tanta variao entre os distintos indivduos? Se possuir um VO2 mx. elevado ou um adequado percentual de gordura corporal - para escolher alguns dos indicadores como exemplo - fossem qualidades intrinsecamente boas para a vida, por que, ento, a evoluo no as escolheu e favoreceu, dotando a todos os seres humanos com VO2 mx. elevados e percentuais de gordura corporal reduzidos? E por que no eliminou aos que possuam um baixo VO2 mx. e/ou altos percentuais de gordura corporal? Com relao ao fenmeno de acumulao de gordura corporal poderamos acrescentar ainda que segundo certas teorias filogenticas, essa capacidade do ser humano de armazenar energia em forma de gordura corporal capacidade que reflete uma elevada eficincia metablica constituiu um fator decisivo para a sobrevivncia da nossa espcie8. Com relao capacidade aerbia como indicador de sade, necessrio ter em conta que a aptido cardiovascular diz respeito capacidade de realizar esforos
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Um aspecto que nos parece interessante o seguinte: valorizamos mquinas que requerem pouca energia para funcionar. Por exemplo, se tivssemos que escolher entre dois carros A e B completamente iguais, cuja nica diferena fosse que A consome menos gasolina que B - ambos com igual potncia de motor -, no duvidaramos em escolher o carro A e diramos que seu motor mais eficiente. Curiosamente, pareceria ser mais valorizado o organismo de aquelas pessoas que consomem grandes quantidades de alimentos e no aumentam suas reservas energticas na forma de tecido adiposo. E no apenas por motivos estticos padro atual de beleza, prazer da comida, etc. - nem por meras razes utilitrias de sade. Haveria tambm a idia de que esse organismo (motor) superior.

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fsicos - basicamente, da capacidade do nosso sistema cardio circulatrio para transportar o oxignio do sangue aos msculos ativos e da capacidade destes captarem e utilizarem esse oxignio -, mas no indica nada a respeito ao estado dos vasos sangneos ou do corao. O processo aterosclertico um problema estrutural, um estreitamento das artrias que levam o sangue oxigenado. Se uma pessoa, por exemplo, que possui as artrias coronrias parcialmente obstrudas por depsitos lipdios, experimentar algum tipo de molstia quando realiza exerccios fsicos - angina pectoris, taquicardia, sensao de falta de ar, etc. -, logicamente se exercitar pouco e consequentemente no atingir um alto nvel de aptido fsica. Porm, se o indivduo que tem as artrias coronrias parcialmente obstrudas no manifestar sintomas, seja porque possui um limiar da dor elevado ou pela razo que for, ele pode apresentar uma excelente aptido fsica - incluindo a componente cardiovascular - apesar do seu problema nas artrias. Ou seja, em uma pessoa assintomtica, o processo aterosclertico nem sempre influencia seu desempenho fsico. Pode se ter artrias em timo estado e um sistema cardiovascular que no resista esforos vigorosos, assim como um sistema cardiovascular bem condicionado e artrias com importantes depsitos lipdicos. Em outras palavras, se pode estar em boa forma fsica e ter artrias limpas, em boa forma fsica e ter artrias parcialmente obstrudas, fora de forma fsica e ter artrias limpas e fora de forma fsica e ter artrias parcialmente obstrudas. Finalmente, com relao ao reduzido ou dito adequado percentual de gordura corporal como indicador de sade, apenas queremos chamar a ateno de que a literatura especializada (Fontebonne et al, 1991; Barnard et al, 1992; Gaesser, 1999; entre outros) vem apoiando cada vez com mais fora a idia de que o excesso de gordura corporal constituiria no a causa, mas principalmente o efeito secundrio de outras alteraes (resistncia insulina e/ou outras disfunes metablicas ou endcrinas, alimentao excessiva e inadequada, atividade fsica insuficiente, etc.) as quais seriam as diretas responsveis dos problemas usualmente atribudos obesidade. De isto ser assim, a obesidade deveria

deixar de ser considerada, em si mesma, um fator de risco independente para a doena coronariana9. Acerca das variveis que seriam afetadas tanto aguda como cronicamente, ou pelo menos de forma aguda As hipteses pelas quais os exerccios fsicos afetariam em forma aguda - em alguns casos tambm crnica - certas variveis fisiolgicas em pessoas previamente saudveis, constituindo-se num fator de proteo contra o risco de iniciar-se um processo aterosclertico, poderiam ser resumidas da seguinte maneira (Bouchard et al, 1990; Bouchard & Shepard, 1993): i) A preveno e/ou proteo adicional estaria em diminuir a probabilidade de vir apresentar valores elevados de presso arterial, perfil lipdico inadequado, hiperinsulinemia ou intolerncia glicose. ii) Outros mecanismos de proteo seriam a melhora da funo endotelial e a alterao positiva do processo hemosttico (viscosidade sangnea, fibrinlise, agregabilidade plaquetria e coagulao). iii) Os exerccios fsicos aumentariam a circulao colateral coronria permitindo um maior fluxo sangneo no corao10. iv) Os exerccios fsicos desempenhariam um fator de preveno contra o processo aterosclertico, uma vez que eliminariam o fator de risco que significaria o sedentarismo. Por razes de espao, no vamos discutir aqui os diversos mecanismos fisiolgicos sugeridos que tentariam dar sustento a estas hipteses11. Alias, para o que queremos mostrar basta dizer, em primeiro lugar, que at o momento apenas existem dados epidemiolgicos e algumas evidncias empricas mas no teorias explicativas consistentes que possam confirmar tais hipteses. E em segundo lugar, que o fato de que o exerccio fsico contribua para o tratamento e controle desses
9 Haveria que pensar se as estratgias de promoo de sade no deveriam ser modificadas: em lugar de colocar o nfase no controle do peso corporal, talvez deveriam limitar-se a aconselhar uma alimentao adequada e um estilo de vida ativo. Alis, uma mudana de atitude neste sentido, alm de ser mais fundamentada e menos preconceituosa, qui poderia ter um impacto mais positivo na sade das pessoas (de fato, os ndices de xito dos programas de reduo de peso so muito baixos e os riscos no so poucos: problemas orgnicos, transtornos alimentares, etc.). 10 A rigor, o aumento da circulao colateral coronria seria um efeito apenas crnico que est includo dentro da denominada aptido fsica relacionada sade, aplicando-se, portanto, as consideraes realizadas anteriormente quando nos referimos a esse assunto. O mencionamos aqui por ser um dos possveis benefcios dos exerccios na preveno da doena coronria mais comumente citados. 11 Para esta discusso, ver Magallanes, 1996.

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fatores de risco para a doena arterial coronariana quando os mesmos se encontram alterados, no significa que o exerccio tambm seja um agente de preveno e/ou que aporte algum tipo de proteo adicional quando esses fatores de risco se acham em nveis normais. Ainda no claro, por exemplo, se em casos de presso arterial normal, o exerccio modificaria a mesma; e mesmo se a modificasse, por enquanto no se poderia afirmar que isso represente um benefcio adicional12. Em suma, no atual estado da arte, pareceria que a idia de que os exerccios fsicos oferecem alguma proteo frente ao risco de ter incio um processo aterosclertico, ainda no passa de ser uma hiptese otimista. E mesmo se, futuramente, essa hiptese pudesse chegar a ser verificada, desde j deveramos concordar que o efeito preventivo seria bem modesto. Do contrrio, como explicar os casos - e no so poucos - de doena coronria documentados em atletas e em pessoas que treinaram intensamente desde a infncia e o continuaram a fazer ao longo das suas vidas? Paralelamente, e ainda partindo da premissa de que o exerccio fsico pudesse chegar a oferecer alguma margem de proteo, por pequena que ela for, no podemos esquecer que: a) O exerccio no vacina. diferena dessas vacinas que as tomamos uma s vez e ficamos imunes de por vida, as adaptaes provocadas pelo exerccio fsico so reversveis, se pararmos de exercitar-nos as perdemos. Apenas variar o tempo de inatividade necessrio em funo das variveis consideradas. Ou seja, isto significa que deveramos exercitarnos com uma certa regularidade durante toda nossa vida. b) Como menciona Bouchard et al (1993), a evidncia disponvel apoia a idia de que os benefcios dos exerccios para a sade seriam, principalmente, produto de seus efeitos
12 Um bom exemplo da inadequao deste tipo de pensamentos lineares que pode servir-nos como analogia para pensar as relaes exerccio vs. sade, parece-nos o raciocnio freqentemente utilizado para fundamentar a suplementao de vitaminas e minerais - tpico de alguns discursos ortomoleculares e/ou dos supostos efeitos ergognicos que desempenharia o consumo adicional de certos micronutrientes. Ou seja, baseados nas funes fisiolgicas de um dado elemento e na constatao de que, quando existe carncia, a suplementao contribui de maneira positiva, pretende-se afirmar que tambm brindar benefcios adicionais quando se aportar mais do que o necessrio; argumento que no possui sustento lgico, terico, nem emprico (as vitaminas lipossolveis, por exemplo, quando ingeridas em excesso podem resultar at txicas). Realizando a analogia com o exerccio diramos que, pelo simples fato de contribuir no tratamento de certas doenas e/ou de certos fatores ditos de risco quando estes se acham alterados, no podemos concluir que oferecer algum benefcio ou proteo adicional quando no se apresentam tais doenas e quando os denominados fatores de risco se encontram dentro dos nveis considerados normais.

agudos (respostas que duram como mximo algumas quantas horas aps a sesso de exerccios), mais do que produto de seus efeitos crnicos (adaptaes como resultado de um processo de treinamento). Em outras palavras, o exerccio fsico regular mais do que a aptido fsica (VO2 mx., capacidade de trabalho etc.) seria a que outorgaria os benefcios. Portanto, alm da necessidade de exercitar-nos durante toda a vida, estaria a importncia de faz-lo com uma freqncia praticamente diria. c) Baseados nos resultados dos trabalhos de Paffenbarger (1986, 1988, 1993), os benefcios dos exerccios para a sade - segundo as diferentes categorias de atividade fsica - em ordem de prioridade so: i) indivduos que sempre se exercitaram e continuam exercitando-se; ii) indivduos que eram sedentrios, logo passaram a exercitar-se e continuam a faz-lo; iii) indivduos que eram sedentrios e continuam sedentrios; iv) indivduos que se exercitavam, logo pararam de faz-lo e seguiram sedentrios. Agora, no apenas temos que dizer a necessidade de exercitar-nos durante toda a vida e a importncia de faz-lo com uma freqncia elevada. Haveria que acrescentar o compromisso, a obrigao, j que se optamos por comear a exercitar-nos e depois abandonamos este hbito, os novos riscos para a sade superariam aqueles que possuiramos se houvssemos continuado sedentrios13. d) Com relao ao debate intensidade versus volume do exerccio, existe controvrsia. Alguns estudos fazem referncia necessidade de uma certa intensidade (moderadamente vigorosos) para proteger da doena cardiovascular coronria - e possivelmente de outras doenas - enquanto outros indicam que a quantidade (expressada em Kcal/semana por exemplo) seria to efetiva quanto a intensidade. Pela evidncia epidemiolgica disponvel at agora, poderia se dizer que qualquer exerccio seria melhor que no fazer nada, enquanto gastar 1500-2000 Kcal/semana em movimentos rtmicos que envolvam os grandes grupos musculares, incluindo de tempo em tempo esforos vigorosos

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Este tipo de questes que pensamos que a fisiologia est negligenciando. Talvez a explicao esteja em fatores de ndole cultural e no meramente orgnicos. Porm, a fisiologia nem a epidemiologia sequer se formulam a pergunta.

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que elevem a freqncia cardaca, seria ainda melhor (Paffenbarger et al, 1993; Blair et al, 1995). Diversos estudos publicados tm mostrado associaes positivas significativas entre quantidade de atividade fsica e longevidade (Blair et al, 1989, 1995; Paffenbarger et al 1975, 1978, 1986, 1988, 1993). Resumamos em forma simplificada os resultados dos trabalhos de Paffenbarger sobre a relao entre atividade fsica e longevidade14: Para analisar esta relao, Paffenbarger classificou as pessoas em diferentes categorias segundo a quantidade de atividade fsica praticada e o nmero de anos de prtica. A categoria que mostrou possuir a maior longevidade foi a daquelas pessoas que tinham realizado atividades fsicas que superavam a quantidade mnima de 1500 Kcal/semana durante muitos anos de vida15. A diferena na expectativa de vida com relao ao grupo menos ativo foi de 1,57 anos de vida. Se levssemos em conta o tempo destinado prtica de exerccios fsicos durante todos esses anos de vida, devemos concordar que um incremento de 1,57 anos na expectativa de vida - apenas provvel, acrescentemos - resulta uma recompensa no muito estimulante. Se calculssemos o tempo gasto nos exerccios e o tempo adicional que sempre se requer - ir at um determinado local, vestir-se com roupa apropriada etc. -, muito provavelmente superaria essa cifra de 1,57 anos. e) Finalmente, no podemos desconhecer que para quem no encontrar prazer em praticar exerccios fsicos, ter que faz-lo, alm de investir tempo e muitas vezes dinheiro (roupa e indumentria apropriadas, clube, transporte, etc.) em algo que no agrada, pode resultar sumamente tedioso e sacrificado. E mesmo sem levar em considerao os riscos por menores que eles forem e possivelmente compensados pelos supostos benefcios - que toda prtica de exerccios sempre envolve.

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Citamos os trabalhos de Paffenbarger porque, devido ao tamanho da amostra e a ser um estudo longitudinal
de muitos anos, tm se constitudo num clssico na rea.
15 Chamamos a ateno sobre o fato de que 1500 Kcal/semana em termos de exerccios fsicos representa
uma carga de trabalho e uma inverso de tempo nada despreciveis (para um homem de 70 kg de peso,
significaria, aproximadamente, quatro aulas de uma hora de ginstica localizada ou quatro sesses de 40
minutos de trote lento). Claro est que a atividade fsica de uma pessoa nunca se limita, exclusivamente,
ao exerccio fsico; porm, com alguma pequena alterao nas cifras, o argumento que expomos continua
sendo vlido.

Resumindo, se um indivduo que no sente prazer em exercitar-se, tem que assumir o compromisso de realizar, praticamente de forma diria e por toda sua vida, uma atividade que alm de requerer um investimento considervel de tempo lhe resulta tediosa e sacrificada, ser que a promessa de uma pequena margem de segurana maior com relao a eventuais processos patolgicos futuros e a promessa de um to modesto incremento na expectativa de vida, resultam recompensas tentadoras? Em infinidade de ocasies atravs da histria, temos visto serem utilizados argumentos pseudo-cientficos para dominar, controlar e marginar diferentes grupos humanos (negros, judeus, mulheres ...). Portanto, ser que agora, com este discurso que pretende fundamentar cientificamente a necessidade de exercitar-se e de manter-se apto fisicamente e com um baixo percentual de gordura corporal para ser saudvel, no estaremos estigmatizando pessoas pelo simples fato de serem gordas ou no compartilharem o gosto pelos exerccios fsicos? O fato de ter mostrado a inconsistncia dos argumentos de sade para sustentar, tanto um modelo de corpo como o objetivo de incrementar a aptido fsica e a adeso do hbito de exercitar-se, nos faz tomar conscincia da necessidade de analisar de uma maneira mais criteriosa, tanto as relaes existentes entre a sade e os comportamentos ditos de risco como os argumentos - reconhecendo e distinguindo utilitrios, morais e estticos - que aparecem misturados nos tpicos discursos sobre a sade16. III) DA CRTICA PRUDENTE Tendo por base intelectual e tica o entendimento da cincia como atividade humana vinculada a valores e condies concretas - culturais, materiais, etc. -, pensar as relaes entre exerccio fsico e sade no nos parece uma tarefa simplesmente terica. A atividade de promoo de sade, na
16 Em concordncia com Lovisolo (1995), pensamos que estes indcios permitem sugerir a hiptese de que, tanto na busca de um corpo magro e condicionado, como no hbito de exercitar-se, a sade estaria jogando o papel de discurso legitimador - por ser um valor socialmente apreciado - de outras razes mais de fundo: motivaes com a esttica corporal e adequao a normas morais socialmente impostas e estimadas (principalmente associadas ao valor do autocontrole e a valores racionais de produtividade e eficincia - perseverana, disciplina esprito de sacrifcio, etc. - que nossa moderna cultura ocidental tem convertido em virtudes).

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qual o exerccio toma parte, no uma atividade neutra. Na medida em que est comprometida com certo conjunto de valores, ela resulta uma atividade fortemente normativa. Parte do pressuposto possvel de ser questionado de que a sade e o cuidado da mesma constitui um valor em si mesmo (da que os indivduos deveriam preocupar-se por ela) ao mesmo tempo que possui juzos tambm questionveis acerca do que um estilo de vida desejado, correto, adequado (estilo de vida que os indivduos deveriam aderir). Ou seja, tanto por envolver juzos sobre valores como por influenciar a confeco de polticas de sade pblica e objetivar persuadir pessoas na adoo de determinados hbitos de vida, surge a necessidade e obrigao, pensamos , de que os profissionais ligados ao campo da sade reflitamos em forma crtica e cuidadosa sobre a atividade de promoo de sade. Isto adquire especial relevncia num contexto histrico como o que estamos vivendo onde a sade e a esttica corporal tmse tornado importantes foras emotivas que identificam e orientam a vida do ser humano atual (Goldstein, 1992; Lovisolo, 1995; Sfez, 1995). Como pensamos ter mostrado ao longo deste ensaio, a idia de que, em pessoas previamente saudveis e normalmente ativas , o exerccio fsico constitui um fator de sade e preveno de doenas, ainda possui um caracter hipottico pelo menos no que respeita doena cardiovascular coronria. Os estudos que dariam sustento relao de causalidade entre exerccio e sade revelam grandes carncias tanto no nvel conceitual quanto metodolgico. Por que, poderamos perguntar, a relao entre exerccio e sade no tem passado por uma anlise mais crtica? Certamente uma questo interessante e as respostas podem ser vrias e em diferentes direes. Algumas aproximaes realizamos numa outra oportunidade (Magallanes, 1996). Portanto, agora, limitamo-nos a destacar o fato bem constatado pela histria da cincia de que qualquer hiptese que consegue fundamentar-se em argumentos aparentemente coerentes, ao mesmo tempo pode aportar solues simples e tranqilizadoras, resulta muito fcil de ser verificada experimentalmente. De alguma maneira, os cientistas no podem encontrar resultados diferentes dos que obtm, porque, em funo das ferramentas tericas e

metodolgicas que utilizam - entre as quais esto suas idias prvias e hipteses -, so precisamente esses resultados o que procuram. J Gaston Bachelard mostrou h muito tempo como as qualidades do real cientfico esto condicionadas, em grande parte, por nossos mtodos racionais. Em outras termos, a hiptese subjacente que funcionou como estmulo inicial e fundamento final no desenvolvimento deste ensaio, que dentro da atual conjuntura epistemolgica rumo a uma forma de saber essencialmente operativo, dizer, a um saber-fazer tecno cientfico ou tecno-lgico, o pensamento acadmico corre o risco de converter-se no discurso acrtico de acompanhamento e legitimao da eficcia desse saber. Pareceria que o sucesso da cincia nos ltimos quinhentos anos originou um perigoso pragmatismo e uma perigosa impacincia que agora nos impedem suportar o peso da nossa ignorncia. Em todos os campos da cincia e talvez nas cincias da vida com mais vigor cresce o nmero de teorias de caixa preta17 ao mesmo tempo que continuam sendo usadas outras teorias que apesar de evidenciarem importantes incongruncias e contradies, seguem sendo aceitas porque funcionam como se fossem uma boa aproximao da verdade. No pretendemos com os questionamentos realizados ao longo do trabalho, levantar nenhuma bandeira contra o exerccio fsico nem contra o cuidado do corpo ou da sade. Nada disso. O que apenas afirmamos a necessidade de analisar de uma maneira mais criteriosa o exagerado entusiasmo com que tanto leigos, como especialistas costumam defender o exerccio fsico como fator de sade. A prudncia, ou simplesmente a boa educao, exige que admitamos que nossos conhecimentos podem estar no mnimo incompletos.

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Com a expresso teorias de caixa preta nos referimos a teorias que uma vez que se conhecem os inputs possvel predizer os outputs, mas no sabemos o que acontece no meio; ou seja, no temos conhecimento dos mecanismos. Tal o caso, por exemplo, da mecnica quntica, por exemplo ou da gentica. Os bilogos moleculares toda hora anunciam que encontraram o gene responsvel por este ou aquele caracter humano dando a entender que descobriram uma explicao para ele. O que na verdade deveriam dizer que um alelo de um certo gene foi observado em vrios membros de uma famlia na qual parece haver uma predisposio hereditria para um dado caracter. Especialmente nos casos em que as funes dos alelos mais comuns desse gene so desconhecidas, considerar o alelo supostamente defeituoso como uma explicao carece de total sustento.

Se este ensaio chegasse a levantar crticas (sejam elas a favor ou contra) que estimulassem futuras discusses e elaboraes, alm de haver respeitado o critrio cientfico popperiano da intersubjetividade da crtica, tambm haveremos atingido nosso principal e nico objetivo.

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Esta obra foi composta e editada pela agncia Tatticas Publicidade e Pro paganda de Itaja, SC e impressa na Nova Letra Grfica e Editora Ltda. (Blumenau/SC). Miolo em papel sulfite 75g e Capa em Triplex 275g.

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