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Leonardo Martins Caldeira de Deus Med 137

Ortopedia

Leonardo Martins Caldeira de Deus Med 137

Captulo I Displasia de Desenvolvimento do Quadril (Luxao e Subluxao Congnitas do Quadril)


ANATOMIA DO QUADRIL

Vista Lateral

Vista Medial

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A articulao do quadril do tipo esfrica formada pela cabea do fmur e a cavidade do acetbulo. Os ligamentos que formam essa articulao so: Cpsula Articular: a cpsula articular forte e espessa e envolve toda a articulao coxo-femoral. mais espessa nas regies proximal e anterior da articulao, onde se requer maior resistncia. Posterior e distalmente delgada e frouxa; Ligamento Iliofemoral: um feixe bastante resistente, situado anteriormente articulao. Est intimamente unido cpsula e serve para refor-la; Ligamento Pubofemoral: insere-se na crista obturatria e no ramo superior do osso pbico. Distalmente, funde-se com a cpsula e com a face profunda do feixe vertical do ligamento iliofemoral; Ligamento Isquiofemoral: consiste de um feixe triangular de fibras resistentes que nasce no squio distal e posteriormente ao acetbulo e funde-se com as fibras circulares da cpsula; Ligamento da Cabea do Fmur um feixe triangular, um tanto achatado, inserindo-se no pice da fvea da cabea do fmur e na incisura da cavidade do acetbulo. Tem pequena funo como ligamento e, algumas vezes, est ausente; Orla Acetabular uma orla fibrocartilagnea inserida na margem do acetbulo, tornando assim mais profunda essa cavidade. Ao mesmo tempo protege e nivela as desigualdades de sua superfcie, formando assim um crculo completo que circunda a cabea do fmur e auxilia na conteno desta em seu lugar; Ligamento Transverso do Acetbulo uma parte da orla acetabular, diferindo dessa por no ter fibras cartilagneas entre suas fibras. Consiste em fortes fibras achatadas que cruzam a incisura acetabular.

Vista Anterior

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Vista Posterior

Vista Lateral

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Glteo Mximo

Insero Medial: Linha gltea posterior do leo, sacro, cccix e ligamento sacrotuberoso; Insero Lateral: Trato leotibial da fscia lata e tuberosidade gltea do fmur; Inervao: Nervo Glteo Inferior (L5 - S2); Ao: Extenso e rotao lateral do quadril.

Glteo Mdio

Insero Superior: Face externa do leo entre a crista ilaca, linha gltea posterior e anterior; Insero Inferior: Trocnter maior; Inervao: Nervo Glteo Superior (L4 - S1); Ao: Abduo e rotao medial da coxa. Glteo Mnimo

Insero Superior: Asa ilaca (entre linha gltea anterior e inferior); Insero Inferior: Trocnter maior; Inervao: Nervo Glteo Superior (L4 - S1); Ao: Abduo e rotao medial da coxa. As fibras anteriores realizam flexo do quadril. Piriforme

Insero Medial: Superfcie plvica do sacro e margem da incisura isquitica maior; Insero Lateral: Trocnter maior; Inervao: Nervo para o msculo piriforme (S2); Ao: Abduo e rotao lateral da coxa. Gmeo Superior

Insero Medial: Espinha isquitica; Insero Lateral: Trocnter maior; Inervao: Nervo para o msculo gmeo superior (L5 - S2); Ao: Rotao lateral da coxa.

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Obituratrio Interno
Insero Medial: Face interna da membrana obturatria e squio; Insero Lateral: Trocnter maior e fossa trocantrica do fmur; Inervao: Nervo para o msculo obturatrio interno (L5 - S2); Ao: Rotao lateral da coxa.

Gmeo Inferior
Insero Medial: Tuberosidade isquitica; Insero Lateral: Trocnter maior; Inervao: Nervo para o msculo gmeo inferior e quadrado femural (L4 - S1); Ao: Rotao lateral da coxa.

Obituratrio Externo
Insero Medial: Ramos do pbis e squio e face externa da membrana obturatria; Insero Lateral: Fossa trocantrica do fmur; Inervao: Nervo para o msculo obturatrio externo (L3 - L4); Ao: Rotao lateral da coxa.

Quadrado Femoral
Insero Medial: Tuberosidade isquitica; Insero Lateral: Crista intertrocantrica; Inervao: Nervo para o msculo quadrado femural e gmeo inferior (L4 - S1); Ao: Rotao lateral e aduo da coxa.

INTRODUO A luxao congnita do quadril (LCQ) est associada a algumas anormalidades como subluxao congnita do quadril e displasia congnita (crescimento anormal) do quadril. Apesar do termo LCQ ter se consagrado ao longo do tempo, o termo mais aceito

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atualmente displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ), uma vez que reflete o fato de que pelo menos uma pequena porcentagem de quadris, que por todos os critrios parecem normais ao nascimento, na realidade se torna luxada ou subluxada at os 6 ou 10 meses de idade, quando os quadris da criana se estendem para ficar de p. Portanto, nessas condies, a luxao ou subluxao no exatamente congnita. A classificao em luxao ou subluxao do quadril consiste em: Luxao do quadril: a cabea femoral est completamente fora do acetbulo, mas ainda dentro da cpsula estirada e alongada (intracapsular); Subluxao do Quadril: a cabea femoral est localizada lateral e proximalmente, mas ainda em contato com pelo menos parte do acetbulo. Esse quadril geralmente reduzido (recolocado) e estabilizado quando se faz flexo e abduo do mesmo, ao passo que luxado quando submetido extenso e aduo ao mesmo tempo. A DDQ uma anormalidade que, quando no tratada bem e precocemente, leva a uma artrite degenerativa dolorosa e incapacitante do quadril na vida adulta. Pelo menos um tero de todas as doenas degenerativas ou artrites do quadril em adultos causado por seqelas do desvio evolutivo ou de desenvolvimento do quadril. Ainda, se o quadril permanecer luxado ou subluxado, o desenvolvimento sseo do acetbulo e fmur proximal, inicialmente normais ao nascimento, se torna progressivamente anormal, isto , ocorre a displasia acetabular e femoral. Portanto, a displasia secundria ao desvio, o que justifica o fato deste problema decorrer do desenvolvimento e no das condies do nascimento.

EPIDEMIOLOGIA A incidncia da DDQ de 1,5:1.000 nascidos vivos, sendo bilateral em mais da metade das crianas afetadas. Alm disso, ela acomete principalmente mulheres (8:1)

ETIOPATOGENIA A DDQ resulta de fatores genticos e ambientais. A articulao do quadril se desenvolve bem intra-uterinamente, onde se mantm constantemente em flexo aguda. Ao nascimento, uma em cada oitenta crianas apresenta um grau indevido de frouxido da articulao do quadril que, se ao nascimento ou nas primeiras semanas de vida, for submetida

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extenso passiva e prolongada1, a cabea femoral pode luxar-se e assim permanecer caso no ocorra reduo. A maioria desses quadris susceptveis se torna estvel espontaneamente dentro dos primeiros dois meses. Entretanto, se o quadril vulnervel mantido em extenso, ele tende a permanecer luxado ou subluxado, sendo que as alteraes secundrias de tal processo promovem: Desenvolvimento anormal (displasia) do acetbulo, que se torna mal direcionado; Aumento da anteverso normal do colo femoral; Hipertrofia da cpsula alongada; Contratura e encurtamento dos msculos que cruzam a articulao coxofemural, especialmente o adutor e o iliopsoas.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO Os princpios gerais de tratamento supem uma reduo suave da articulao seguida pela manuteno da reduo com quadril em posio estvel, at que os seus diversos componentes tenham se desenvolvido bem e o quadril se torne estvel na posio de suportar peso.

Do Nascimento aos Tres Meses A instabilidade do quadril luxvel pode ser detectvel, no nascimento, por:

Manobra de Ortolani

Quadril Luxado

Quadril Reduzido

Teste de Ortolani: um teste que identifica o deslocamento congnito do quadril em lactentes, que posicionado em decbito dorsal com os quadris fletidos a 90 e joelhos totalmente fletidos. O examinador segura as pernas dos lactentes de modo que seus polegares posicionem-se na parte medial das coxas e dos dedos na parte lateral das coxas do lactente. As coxas so abduzidas delicadamente, e o examinador aplica
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Provavelmente, se os quadris do recm-nascido nunca fossem estendidos passivamente e nem mantido em extenso surante os primeiro meses de vida, poder-se-ia evitar a ocorrncia de luxao ou subluxao nos quadris geneticamente predispostos.

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uma fora leve nos trocanteres maiores com os dedos de cada mo. O examinador sentir resistncia a cerca de 30 de abduo e, se houver deslocamento, sentir um estalido na reduo do deslocamento. A limitao da abduo no implica necessariamente na existncia de uma luxao completa, porm indica que existe uma anormalidade do quadril, devendo-se sempre efetuar uma investigao posterior pelo exame radiogrfico. Teste provocativo de Barlow: identifica instabilidade do quadril em lactentes. Com o beb na mesma posio usada para o teste de Ortolani, o examinador estabiliza a pelve entre a snfise e o sacro com uma mo. Com o polegar da outra mo, o examinador tenta deslocar o quadril com uma presso posterior leve mais firme. Mesmo sendo visto em crianas normais, pregas de pele adicionais na regio interna da coxa e rotao externa do membro inferior so indcios de desvio de desenvolvimento do quadril. Durante os primeiros 3 a 6 meses de vida de uma criana, a maior parte do acetbulo e da cabea femoral so ainda cartilaginosos e, conseqentemente, no podem ser visualizado com preciso em exames radiogrficos convencionais. Portanto, nessa idade prefervel a ultra-sonografia do quadril. Aps os 6 meses, tempo em que o ncleo ossificante da cabea femoral tem geralmente aparecido, as radiografias convencionais so preferidas.

Dos Trs Meses aos 18 Meses Nesse perodo, a contratura em aduo mais marcante e os sintomas fsicos resultantes desta contratura, tais como a limitao da abduo passiva, o encurtamento aparente e real do membro inferior afetado e a proeminncia do quadril tornam-se progressivamente evidentes. Nas luxaes unilaterais isso constatado pelo seguinte teste: Teste de Galeazzi: detecta deslocamentos unilaterais congnito do quadril em crianas. A criana posicionada em decbito dorsal com os quadris fletidos a 90 e os joelhos completamente fletidos. O teste positivo se um joelho estiver mais alto que o outro.

Dos 18 Meses aos 5 Anos Nesta faixa etria, as alteraes secundrias no s so mais graves, como tambm menos reversveis. Neste perodo, a criana j caminha e uma claudicao tpica vem se somar aos sinais clnicos anteriormente mencionados, todos mais acentuados. Essa observao indica um sinal de Trendelenburg positivo.

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Teste de Trendelenburg: identifica a presena de um quadril instvel, desnivelado. O paciente fica em p sobre a perna a ser testada. O teste positivo se o lado no sustentador de peso no se eleva quando o paciente fica em p sobre um apoio (somente em um membro inferior, direito ou esquerdo). O teste positivo pode ser provocado por um deslocamento do quadril, fraqueza dos abdutores do quadril ou coxa vara. Quando a luxao bilateral, a criana, enquanto caminha,
Normal Trendelenburg positivo

desvia o tronco para um lado e para o outro, dando a impresso do gingado de pato. Na subluxao o sinal de Trendelenburg e a claudicao s menos aparentes do que na luxao, porem so mais facilmente detectados quando os msculos esto fatigados, como, por exemplo, aps caminhada longa.

Acima de Cinco Anos Nessa idade, as alteraes secundrias na luxao completa so to marcantes e a sua reversibilidade to limitada que mesmo com procedimentos operatrios extensos (incluindo encurtamento femoral) no se pode contar com a satisfao do sucesso, particularmente na criana acima de 6 ou 7 anos de idade. Alm dessa idade, insensato tentar-se a reduo.

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Captulo II Leses Comuns do Joelho em Atletas

SNDROME DE FRICO DO TRATO ILEOTIBIAL Trata-se de leso por sobrecarga, causada por frico excessiva entre o trato ileotibial e o cndilo femoral lateral. Isso ocorre porque, em extenso, o trato ileotibial permanece anterior ao epicndilo lateral do fmur e passa sobre o cndilo durante a flexo. uma leso comum em corredores de longas distncias, ciclistas e corredores em terreno inclinado, sendo sua incidncia desconhecida, j que muitos casos so transitrios

Anatomia O trato ileotibial tem origem prximo ao grande trocanter a partir da fscia do tensor da fscia lata, glteo mximo e mdio. medida que progride distalmente, faz contato com o septo lateral,

intermuscular

terminando por inserir-se no tubrculo tbia. Reao inflamatria ntero-lateral da

do trato ileotibial ocorre sobre essa proeminncia secundria frico e isso tem sido demonstrado tanto macro

quanto microscopicamente. A contratura do trato ileotibial evidenciada pelo teste de Ober: Teste de Ober: usado para detectar contraturas da banda iliotibial. Paciente em decbito lateral, o membro inferior em contato com a mesa fletido. O outro membro inferior, o qual est sendo testado, abduzido e estendido. O

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joelho desse membro fletido a 90. O examinador ento solta o membro para que volte para mesa; se o membro no voltar, o teste positivo. Clinicamente, os pacientes se queixam de dor a partir de determinado perodo ou distncia percorrida. A dor progressiva e, caso o indivduo continue, ela acaba por impedi-lo de persistir na atividade. O exame clnico revela sensibilidade aumentada sobre o cndilo lateral (quando o joelho estiver a 30), aproximadamente 3 cm sobre a interlinha articular, principalmente aps ciclos de flexo-extenso. O diagnstico diferencial inclui a sndrome dolorosa fmoro-patelar, doenas do menisco lateral, tendinite do bceps femoral, do poplteo e fraturas de estresse. O tratamento consiste em alterar as atividades desencadeantes e controlar o processo inflamatrio.

LESES MENISCAIS

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Leses meniscais ocorrem como resultado de trauma agudo, geralmente torcional, ou como resultado de degenerao gradual que se verifica coma idade. Essa ltima consiste na causa mais freqente quando comparada primeira (2:1). Nos pacientes jovens com leses traumticas, as rupturas longitudinais correspondem a 50-90% dos casos, enquanto as leses horizontais so os maiores componentes das leses degenerativas geralmente encontradas nos pacientes acima dos 40 anos. Clinicamente, os pacientes se queixam de incio sbito de dor percebida aps leso torcional ou aps mudana rpida de direo. Edema imediato do joelho aps o episdio indica hemartrose aguda, resultado de fratura osteocondral, de ruptura na rea vascular do menisco ou ruptura da cpsula articular. O diagnstico clnico feito baseado nos achados de atrofia do quadrceps, derrame articular e sensibilidade na interlinha articular (80% dos casos). Outros testes provocativos, foram descritos, como: Teste de McMurray: identifica leses meniscais. Com o paciente em decbito dorsal, o examinador segura o p com uma mo a palpa a linha articular com a outra. O joelho fletido completamente e a tbia movimentada para frente e para trs e ento mantida alternadamente em rotao interna e externa enquanto o joelho estendido. Um clique

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ou crepitao pode ser sentido na linha articular no caso de leso meniscal posterior, quando o joelho estendido. Teste de compresso de Apley: detecta leses meniscais. O paciente deita-se em decbito ventral com os joelhos fletidos a 90. O examinador aplica uma fora compressora na planta do p e faz uma rotao interna e externamente. O teste positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de leso meniscal no respectivo lado. Teste de Desvio Palpao de Steinman: com o paciente em decbito dorsal, flexionar o quadril e o joelho a 90. Colocar os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a mo oposta, pegar o tornozelo e alternadamente , flexionar e estender o joelho enquanto voc palpa a linha articular. Quando o joelho estendido, o menisco move-se para frente; e quando flexionado, o menisco move-se para trs. Se o paciente sentir a dor mover-se anteriormente na extenso, ou posteriormente quando o joelho flexionado; ento suspeitada uma ruptura ou leso do menisco. Tais testes manipulam o joelho numa posio que fora o mecanismo para fora de sua localizao normal, recriando os sintomas de dor ou de travamento. A suspeita clnica pode ser complementada com a radiografia, artrografia e ressonncia magntica. Uma vez diagnosticada, a leso meniscal pode ser tratada conservadoramente com repouso e proteo ou cirurgicamente com resseco ou sutura do fragmento lesado.

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LESES DOS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO

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Leso do Ligamento Cruzado Anterior O ligamento cruzado anterior (LCA) composto de fibras longitudinais de colgeno subdivididas em dois feixes funcinais: um feixe Antero-medial e outro pstero-lateral. O ligamento como um todo coberto por uma dobra sinovial desde a sua origem na parte profunda da regio intercondilar lateral at sua insero anterior da eminncia intercondileana da tbia. O LCA tem como principal funo restringir o deslocamento anterior da tbia sobre o fmur. Alm disso, ainda um importante restritor secundrio da rotao interna da tbia sobre o fmur, contribuindo ainda na restrio da rotao externa e da angulao em varo e valgo. Estima-se que a incidncia de leses do LCA seja de 0,6:1.000/ano na populao em geral, sendo o valor maior se considerada apenas a populao atleta. Clinicamente, os pacientes com leso do LCA comeam com desacelerao sem contato fsico, salto, toro ou mudana brusca de direo. O paciente pode perceber sensao de hiperextenso acompanhada de estalo audvel ou no. Tal evento inviabiliza a continuidade da atividade e acompanhado horas depois por derrame articular por hemartrose (90% ocorre em funo de leso do LCA) O diagnstico clnico da leso do LCA depende da demonstrao da subluxao anterior da tbia: Teste de Lachman: identifica leso no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em decbito dorsal e o examinador estabiliza o fmur distal com uma mo e segura a tbia proximal com a outra mo. Com o joelho mantido em flexo leve, a tbia movimentada para frente sobre o fmur. O teste positivo quando h uma sensao final macia e um movimento excessivo da tbia. Teste da Gaveta Anterior: detecta instabilidade anterior do joelho. O paciente deita em decbito dorsal com o joelho fletido a 90. O examinador senta-se sobre o ante-p do paciente. Com o p do paciente em rotao neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores so testados. O teste positivo se houver movimento anterior excessivo da tbia em relao ao fmur. Apesar do valor histrico, esse teste pouco fidedigno, podendo resultar em falso-positivos ou negativos, de acordo com a coexistncia ou no de leses dos ligamentos colaterais. O objetivo do tratamento de um paciente com leso do LCA prevenir novos episdios de subluxao, permitindo ao mesmo tempo retorno atividade laboral e

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participao esportiva. Alguns pacientes so capazes de retomar sua atividade esportiva, com leso do LCA, sem novos episdios de subluxao e sem leses associadas, contudo, alguns esportes so sabidamente mais arriscados que outros. Na maioria das vezes a reconstruo cirrgica do LCA uma opo teraputica e no uma indicao absoluta. As leses do LCA com menos de 3 meses de evoluo, isoladas, assintomticas tendem a ser tratadas cirurgicamente em pacientes com menos de 20 anos de idade que no se mostram dispostos a mudar seu estilo de vida ou naqueles cujas atividades laborais so de alto risco para novos episdios de subluxao. Pacientes com leses antigas do LCA, com recorrentes episdios de falha relacionados ao trabalho ou esporte so tambm candidatos ao tratamento cirrgico, cujo procedimento atual consiste em substituio intraarticular por um enxerto do tero central do ligamento patelar (padro ouro).

Leses do Ligamento Cruzado Posterior O ligamento cruzado posterior (LCP) composto de dois feixes individuais (nterolateral e pstero-medial) que tm origem na chanfradura intercondileana do fmur no cndilo medial e insero no aspecto posterior da tbia, numa depresso situada aproximadamente 1 cm abaixo da superfcie articular. OLCP restritor primrio da posteriorizao da tbia, sendo responsvel por 95% dessa restrio. Alm disso, um restritor secundrio da hiperextenso, rotao interna da tbia sobre o fmur e coadjuvantes na rotao em varo-valgo. As leses do LCP em pacientes envolvidos em atividades atlticas so muito menos freqentes do que as do LCA. Clinicamente, os pacientes com leso isolada do LCP apresentam poucos sintomas iniciais, como pequeno derrame articular, rigidez ou hipersensibilidade articular, sendo o diagnstico freqentemente no realizado. ntida a diferena para as leses do LCA que geralmente associam-se a grandes aumentos de volume. Quando diagnosticada, a leso isolada tratada de forma no operatria, o que faz pensar que a incidncia dessa leso seja maior que o relatado na literatura. Em pacientes com leses crnicas pode existir dor principalmente por sobrecarga da articulao fmoro-patelar, que passa a ser solicitada para atuar como estabilizadora da posteriorizao da tbia. Existem quatro mecanismos conhecidos de leso do LCP: O primeiro e mais comum de uma forma direcionada posteriormente na face anterior dojoelho fletido;

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O segundo uma queda de joelhos, com o joelho fletido e o p em flexo plantar, sendo o impacto recebido pela tuberosidade tibial empurrando a tbia posteriormente; O terceiro a hiperflexo isolada, sem que uma fora fosse aplicada posteriormente, resultando em avulso prxima do LCP, que pode ser reparada com bons resultados; O quarto consiste em uma fora aplicada anteriormente com o joelho hiperestendido e o p fixo no cho. As manobras clnicas para detectar a subluxao posterior da tbia incluem o:
Teste de Godfrey: detecta frouxido do LCP. Paciente decbito dorsal, segura-se a perna do paciente distalmente em 80. Teste positivo se houver um deslizamento da tbia posteriormente.

CONTRAO ATIVA DO QUADRCEPS PROPOSTO POR DANIEL

Com a popularizao do uso da ressonncia magntica, maior nmero de leses do LCP tem sido diagnosticado. O valor desse exame complementar, principalmente no quadro agudo, sua capacidade de identificar a leso silenciosa, que pode ter sido mal interpretada no exame fsico como uma leso do LCA, e as leses associadas, como meniscais, ligamentares e da superfcie articular. No tratamento, avulses sseas sem desvio e sem translao posterior so tratadas conservadoramente com o joelho imobilizado em extenso. J as avulses desviadas so tratadas cirurgicamente com reduo aberta e fixao interna. A abordagem deve incluir reparo das estururas perifricas lesadas associado substituio do LCP por enxerto livre, sendo boas opes o tendo quadricipital, patelar ou do tendes flexores.

LESES DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL A principal funo do ligamento colateral medial (LCM) consiste em antagonizar o estresse em valgo sobre o joelho. Ele ainda o ligamento mais freqentemente lesado no joelho, sendo que a incidncia dessa leso provavelmente maior que a relatada, pois muitas leses superficiais no chegam a ser vistas pelo ortopedista. Entorses do LCM podem ocorrer por rotao indireta em valgo ou estresse rotacional. Apesar disso, rupturas completas so incomuns sem uma carga em valgo ou um trauma direto sobre a face lateral do joelho. Pelo proximidade anatmica, associao com leses do menisco

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medial pode ocorrer em at 5% dos casos. Associao com leso do ligamento cruzado anterior (LCA) pode estar presente em at 95% dos casos de leso completa. Apesar da dor ser achado freqente, sua ausncia e mesmo a capacidade de caminhar no descartam leses. Associao com aumento imediato de volume indicando hemartrose pode ser indicador da presena de associaes como leso do LCA, fratura osteocondral ou luxao da patela. A ausncia de derrame articular no indicar menor gravidade, pois grande leso capsular pode permitir esvaziamento de uma possvel coleo para as partes moles, inviabilizando sua formao. O exame fsico deve se iniciar com exame cuidadoso do lado no lesado e a partir da o lado lesado inspecionado. A procura por equimoses, edema localizado e derrame deve ser a primeira preocupao do examinador. Sensibilidade localizada pode identificar com preciso a localizao da leso em 78% dos casos. O estresse em valgo ento realizado em diversos graus de flexo do joelho. O padro outro para testar a integridade do LCM o teste de estresse em valgo realizado com o joelho a 30 de flexo (posio em que a cpsula e os ligamentos cruzados esto mais relaxados, pouco contribuindo para antagonizar esse estresse). Parte importante do exame clnico avaliar a integridade dos ligamentos cruzados, uma vez que a coexistncia de leso dessas estruturas pode mudar drasticamente o tratamento. Apesar da ausncia de consenso, na associao com leso do LCA sem ruptura capsular h forte tendncia ao tratamento conservador da leso do LCM, pois alto o risco de diminuio da amplitude de movimento se a interveno cirrgica sobre ele feita na fase aguda. Na associao de leso do LCM com leso do LCA e cpsula posterior, apesar de tambm controverso, h mais tendncia ao tratamento cirrgico visando ao reparo e substituio das estruturas (no caso da leso do LCA).

LESES DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL As leses isoladas do ligamento colateral lateral (LCL) so extremamente raras e quase to graves quanto as luxaes do joelho. O mecanismo causal um evento traumtico sbito, em aduo (varo), na face medial do joelho, com este prximo da extenso. As leses associadas so freqentemente, incluindo-se entre elas a fratura do plat tibial, as leses dos ligamentos cruzados, da cpsula lateral, do gastrocnmio, do bceps femoral e do nervo fibular comum. Ao exame clnico, as leses do LCL podem revelar ausncia de derrame articular (por ruptura capsular concomitante), abertura ao estresse em

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varo a 20 de flexo (abertura assimtrica) e aumento da rotao lateral da tbia, mais ntido a 30 de flexo. No h lugar para o tratamento conservador nas leses do LCL, principalmente naquelas associadas a leses de outras estruturas. O tratamento cirrgico consiste em reparo e reinsero das estruturas lesadas, reparo este realizado no mximo entre duas e trs semanas ps-leso, uma vez que aps esse perodo a formao cicatricial pode distorcer os planos e as estruturas, inviabilizando esse procedimento. O prognstico das leses tratadas na fase aguda bom, com alto percentual de pacientes retornando ao esporte no mesmo nvel pr-leso.

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Captulo III Sndromes Compressivas de Nervos Perifricos no Cotovelo, Punho e Mos

ANATOMIA DO ANTEBRAO

REGIO ANTERIOR 1 Camada Pronador Redondo Insero Proximal: Epicndilo medial do mero e processo coronide da ulna; Insero Distal: Face lateral do tero mdio da difise do rdio; Inervao: Nervo Mediano (C6 - C7); Ao: Pronao do antebrao e auxiliar na flexo do cotovelo.

Flexor Radial do Carpo Insero Proximal: Epicndilo medial (epitrclea); Insero Distal: Face anterior do 2 metacarpal; Inervao: Nervo Mediano (C6 e C7); Ao: Flexo do punho e abduo da mo (desvio radial).

Palmar Longo Insero Proximal: Epicndilo medial; Insero Distal: Aponeurose palmar e retinculo dos flexores; Inervao: Nervo Mediano (C6 - C8); Ao: Flexo do punho, tenso da aponeurose palmar e retinculo dos flexores.

Flexor Ulnar do Carpo Insero Proximal: Epicndilo medial e olecrano; Insero Distal: Osso pisiforme, hamato e 5 metacarpal; Inervao: Nervo Ulnar (C7 - T1); Ao: Flexo de punho e aduo da mo (desvio ulnar).

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REGIO ANTERIOR 2 Camada Flexor Superficial dos Dedos Insero Proximal: Epicndilo medial, processo coronide da ulna e ligamento colateral ulnar; Insero Distal: Face anterior da falange intermdia do 2 ao 5 dedos; Inervao: Nervo Mediano (C7 e T1); Ao: Flexo de punho e da IFP - 2 ao 5 dedos.

REGIO ANTERIOR 3 Camada Flexor Profundo dos Dedos Insero Proximal: Face anterior dos proximais da ulna e do rdio e membrana intersse; Insero Distal: Face anterior da falange distal do 2 ao 5 dedos; Inervao: Nervo Mediano (C8 - T1): 2 e 3 dedos. Nervo Ulnar (C8 - T1): 4 e 5 dedos; Ao: Flexo de punho, IFP e IFD do 2,3,4 e 5 dedos.

Flexor Longo do Polegar Insero Proximal: Face anterior do rdio, membrana interssea, processo coronide da ulna e epicndilo medial do mero; Insero Distal: Falange distal do polegar; Inervao: Nervo Mediano (C8 e T1); Ao: Flexo da IF do polegar.

REGIO ANTERIOR 4 Camada Pronador Quadrado Insero Proximal: da face anterior da ulna; Insero Distal: da face anterior do rdio; Inervao: Nervo Mediano (C8); Ao: Pronao.

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REGIO POSTERIOR Camada Superficial Extensor dos Dedos Insero Proximal: Epicndilo lateral do mero; Insero Distal: Falanges mdia e distal do 2 ao 5 dedos; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8); Ao: Extenso de punho, MF, IFP e IFD do 2 ao 5 dedos.

Extensor do 5 Dedo (Mnimo) Insero Proximal: Epicndilo lateral do mero; Insero Distal: Tendo do extensor comum para o 5 dedo; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8); Ao: Extenso do 5 dedo.

Extensor Ulnar Insero Proximal: Epicndilo lateral do mero; Insero Distal: Base do 5 metacarpal; Inervao: Nervo Radial (C6 - C8); Ao: Extenso do punho e aduo da mo (desvio ulnar).

Ancneo Insero Proximal: Epicndilo lateral do mero; Insero Distal: Olcrano da ulna e proximal da face posterior da difise da ulna; Inervao: Nervo Radial (C7 e C8); Ao: Extenso do cotovelo.

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REGIO POSTERIOR Camada Profunda Abdutor Longo do Polegar Insero Proximal: Face posterior do rdio e da ulna e membrana interssea; Insero Distal: 1 metacarpal; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8); Ao: Abduo da mo e do polegar.

Extensor Curto do Polegar Insero Proximal: Face posterior do rdio e membrana interssea; Insero Distal: Face dorsal da falange proximal do polegar; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8); Ao: Extenso do polegar.

Extensor Longo do Polegar


Insero Proximal: Face posterior do 1/3 mdio da ulna e membrana interssea; Insero Distal: Falange distal do polegar; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8); Ao: Extenso do polegar.

Extensor do 2 Dedo (ndex) Insero Proximal: Face posterior da difise da ulna e membrana interssea; Insero Distal: Tendo do extensor comum do 2 dedo; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8) Ao: Extenso do 2 dedo.

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REGIO LATERAL Braquirradial Insero Proximal: 2/3 proximais da crista supracondiliana lateral do mero; Insero Distal: Processo estilide do rdio; Inervao: Nervo Radial (C5 e C6); Ao: Flexo do cotovelo, pronao de antebrao e supinao at o ponto neutro.

Extensor Radial Longo Do Carpo Insero Proximal: Face lateral do 1/3 distal da crista supracondiliana do mero; Insero Distal: Face posterior do 2 metacarpal; Inervao: Nervo Radial (C6 e C7); Ao: Extenso do punho e abduo da mo (desvio radial).

Extensor Radial Curto do Carpo Insero Proximal: Epicndilo lateral do mero; Insero Distal: Face posterior do 3 metacarpal; Inervao: Nervo Radial (C7 - C8); Ao: Extenso do punho

Supinador Insero Proximal: Epicndilo lateral do mero e ligamento colateral radial; Insero Distal: Face lateral e tero proximal da difise do rdio; Inervao: Nervo Radial (C6 e C7); Ao: Supinao do antebrao.

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ANATOMIA DA MO

REGIO PALMAR LATERAL (Tenar) Abdutor Curto do Polegar Insero Proximal: Escafide, trapzio e retinculo dos flexores; Insero Distal: Falange proximal do polegar; Inervao: Nervo Mediano (C8 T1); Ao: Abduo e flexo do polegar.

Flexor Curto do Polegar Insero Proximal: Trapzio, trapezide, capitato e retinculo dos flexores; Insero Distal: Falange proximal do polegar; Inervao: Nervo Mediano e Nervo radial; Ao: Flexo da MF do polegar.

Oponente do Polegar Insero Proximal: Trapzio e retinculo dos flexores; Insero Distal: 1 metacarpal; Inervao: Nervo Mediano (C8 e T1); Ao: Oposio (flexo + aduo + pronao).

Adutor do Polegar Insero Medial: 2 e 3 metacarpal e capitato; Insero Lateral: Falange proximal do polegar; Inervao: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ao: Aduo do polegar.

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REGIO PALMAR MEDIAL (Hipotenar) Palmar Curto Insero Proximal: Aponeurose palmar; Insero Distal: Camada profunda da derme da eminncia hipotnar; Inervao: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ao: Pregas transversais na regio hipotnar.

Abdutor do Mnimo Insero Proximal: Pisiforme e tendo do msculo flexor ulnar do carpo; Insero Distal: Falange proximal do dedo mnimo; Inervao: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ao: Abdutor do dedo mnimo.

Flexor Curto do Mnimo Insero Proximal: Hmulo do hamato e retinculo dos flexores; Insero Distal: Falange proximal do dedo mnimo; Inervao: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ao: Flexo da MF do dedo mnimo.

Oponente do Mnimo Insero Proximal: Hmulo do hamato e retinculo dos flexores; Insero Distal: 5 metacarpal; Inervao: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ao: Oposio do mnimo.

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REGIO PALMAR MDIA Lumbricais (4 Msculos) Insero Proximal: Tendo do msculo flexor profundo dos dedos; Insero Distal: Tendo do msculo extensor dos dedos; Inervao: Nervo Mediano (1 e 2) e Nervo Ulnar (3 e 4) (C8 e T1); Ao: Flexo da MF e extenso da IFP e IFD do 2 ao 5 dedos e propriocepo dos dedos.

Intersseos Palmares (3 Msculos) Atuam no 2, 4 e 5 dedos; Inervao: Nervo Ulnar (C8 T1); Ao: Aduo dos dedos (aproxima os dedos).

Intersseos Dorsais (4 Msculos) Atuam do 2 ao 5 dedos; Inervao: Nervo Ulnar (C8 T1); Ao: Abduo dos dedos (afasta os dedos).

SNDROMES COMPRESSIVAS DE NERVOS PERIFRICOS NO COTOVELO, PUNHO E MOS

rea de Inervao dos Principais Nervos da Mo

Falta Anatomia de nervos

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As compresses nervosas nos membros superiores so muito freqentes, podendo ser crnicas ou agudas. Podem ter pouca repercusso funcional ou resultar em incapacidade significativa, dependendo da gravidade da leso nervosa.

Compresso do Nervo Mediano O nervo mediano originas das razes C6, C7, C8 e T1. As principais compresses desse nervo produzem a sndrome do tnel do carpo, a sndrome do pronador redondo e a sndrome do intersseo anterior.

Sndrome do Tnel do Carpo (STC) A STC a compresso nervosa mais comum nos membros superiores. Ocorre sob o retinculo flexor no punho, causando dor e parestesias na mo. Inicialmente, os sintomas so vagos. Com a progresso tornam-se mais intensos e o pacientes relata dormncia na face palmar dos trs primeiros dedos, sensao de choques com determinados movimentos, sensao de inchao das mos e despertar noturno com formigamento na mo, que aliviado com movimentos de flexo-extenso dos dedos. s vezes, acompanha-se de dor na regio do ombro e coluna cervical. Os sintomas motores consistem de perda de fora na mo e, nos casos crnicos, atrofia da eminncia tenar2 (especialmente em pacientes idosos). A STC aguda ocorre
Nervo Mediano

aps uso prolongado das mos em atividades como pintura, jardinagem, lavar roupa, etc. Contudo, muitos dos casos agudos so causados por tenossinovite3 inespecfica dos tendes flexores. Outras causas de STC so: artrite reumatide, gravidez, uso de anticoncepcionais, hemodilise, mixedema, acromegalia, amiloidose, gota, alteraes genticas no contedo do
2

Eminncia Tenar: composta pelos msculos abdutor curto do polegar, cabea superficial do flexor curto do polegar e oponente do polegar. 3 A Tenossinovite surge do atrito excessivo do tendo que liga o msculo ao osso. Este tendo protegido por uma bainha que sempre cheia de um lquido. Estes movimentos repetitivos que provocam a inflamao do tendo, causando a doena.

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tnel do carpo (artrias e tendes), cisto sinovial, tumores dentro do tnel do carpo, uremia, diabetes, mucopolissacaridoses e hipotereoidismo. Os achados clnicos revelam hipoestesia nos trs primeiros dedos, sendo a fraqueza no msculo abdutor curto do polegar uma alterao motora importante, podendo este estar atrofiado nos casos crnicos, principalmente em pessoas mais velhas. Os teste provocativos so: Teste de Phalen: flexionar ambos os punhos e encost-los, mantendo por 60 segundos. Se o paciente sentir queimao, dor ou parestesia nos 3 primeiros dedos, o terapeuta suspeitar de uma compresso do nervo mediano ( sndrome do tnel do carpo). O teste considerado positivo quando reproduz os sintomas no primeiro minuto, e tem grande significado clnico quando o formigamento surge nos primeiros 30 segundo. Sinal de Tinel: consiste na percusso ao nvel de um nervo com presena de choque, hiperestesia ou formigamento no territrio de inervao. A figura ao lado mostra o sinal de Tinel para o nervo mediano que est presente em 80% dos casos de STC. Ambos os testes so falhos e podem no provocar sintomas, mesmo na presena de STC. A eletroneuromiografia confirma o diagnstico e pode tambm revelar o grau de compresso. O diagnstico diferencial deve ser feito para: radiculopatias entre a sexta e stima vrtebras cervicais, sndrome do desfiladeiro torcico e outras compresses proximais do nervo mediano. O tratamento inicialmente clnico, base de splints para o punho, uso de antiinflamatrios e fisioterapia. O tratamento cirrgico reservado queles pacientes que no respondem a trs meses de tratamento clnico ou nos casos em que exista atrofia da eminncia tnar. A cirurgia consiste em abrir o retinculo flexor e aliviar a compresso sobre o nervo mediano.

Sndrome do Pronador Redondo o resultado da compresso do nervo mediano entre as duas cabeas do msculo pronador redondo e sob o arco fibroso do msculo flexor superficial dos dedos. Pode ser secundria a traumatismo, fratura ou hipertrofia muscular nos pacientes com atividades repetidas de pronossupinao. Algumas vezes o nervo pode ser comprimido pela expanso aponeurtica do bceps para a aponeurose do antebrao.

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Clinicamente h dor difusa no antebrao, parestesias na rea do nervo mediano e perda de fora (especialmente do flexor longo e abdutor curto do polegar e s vezes do flexor profundo do segundo ou terceiro dedos). Ao contrrio da STC, a hipoestesia difusa, especialmente na eminncia tnar. A instalao insidiosa, mas pode ocorrer agudamente aps traumatismo local ou atividades pesadas. mais comum em homens e no lado dominante. O teste de Tinel est presente em menos de 50% dos casos. O tratamento inicial conservador, sendo que 50% dos pacientes recuperam-se em quatro meses. Os candidatos cirurgia apresentam bons resultados em 90% dos casos, aps liberao do nervo mediano das estrutura que o comprime.

Sndrome do Nervo Intersseo Anterior (Sndrome de Kiloh-Nevin) O paciente apresenta dor no antebrao proximal ou cotovelo, sem alteraes de sensibilidade. Caracteristicamente, h perda de fora do flexor longo do polegar, flexor profundo do segundo e terceiro dedos e do msculo pronador quadrado. Existe incapacidade de formar um crculo com o polegar e indicador, tocando a ponta. A causa da compressa pode ser uma banda fibrosa, a cabea do pronador redondo ou o msculo de Gantzer (msculo anmalo cabea acessria do flexor longo do polegar). Os principais diagnsticos diferenciais so: leses do plexo braquial com compresso do nervo mediano no cotovelo e a leso seletiva das fibras do nervo intersseo posterior por fraturas no cotovelo.

Compresso do Nervo Radial O nervo radial origina-se das razes cervicais da C5 C7, sendo esta ltima a predominante.

Sndrome do Canal Radial Pode insidiosa, ocorrer crnica e de forma

progressiva.

Habitualmente, o paciente relata dor na face lateral do brao com irradiao proximal e distal. Freqentemente acompanhada de parestesias na face

Nervo Radial

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dorso-radial da mo, com fraqueza e at mesmo perda de funo dos msculos extensores do punho e dedos, inclusive do polegar. Ao exame fsico o sinal de Tinel positivo no trajeto do nervo radial, quando este passa pelo septo intramuscular lateral do brao. O principal diagnstico diferencial so as radiculopatias cervicais que acometem as razes que formam o nervo radial. O tratamento deve ser conservador, com antiinflamatrios, imobilizao e fisioterapia. A cirurgia reservada queles que no respondem ao tratamento conservador ou aos que, desde o incio, apresentam paralisia dos msculos extensores.

Sndrome do Nervo Intersseo Posterior A passagem do nervo intersseo posterior entre as duas cabeas do supinador local freqente de compresso, podendo leva dor local com irradiao para o dorso do antebrao e punho e paralisia dos msculos que inerva, com a conseqente queda dos dedos. Como nervo puramente motor, no causa dficit sensitivo. O diagnstico dado pelas caractersticas da dor, freqentemente em trabalhadores braais com hipertrofia dos msculos do antebrao, Tinel positivo no dorso do tero proximal do antebrao e piora da dor com supinao do antebrao contra resistncia. O principal diagnstico diferencial a epicondilite lateral. O tratamento conservador e a cirurgia (miotomia da cabea superficial do supinador) s est indicada para os casos em que no h melhora.

Compresso do Nervo Ulnar O nervo ulnar formado pelas fibras dos ramos ventrais de C8 e T1.

Sndrome do Canal Cubital O canal cubital localiza-se posteriormente ao epicndilo medial e medialmente face medial da trclea e coberto pelo ligamento de Osborne e pelo arco tendneo do msculo flexor ulnar do carpo. O nervo ulnar percorre este canal para depois entrar no antebrao sob a massa muscular do flexor ulnar do carpo. O nervo ulnar pode ser comprimido pelo ligamento de Osborne ou pelo arco tendneo do flexor ulnar do carpo.
Nervo Ulnar

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Alguns fatores constitucionais, tais como existncia de msculo anmalo (epitrcleoancneo) ou um sulco muito estreito ou raso podem predispor compresso. Existem tambm as causas funcionais nos pacientes que trabalham ou usam seus braos durante longo tempo com o cotovelo fletido acima de 90. Esses podem apresentar neurite por estiramento. Outras causas seriam por fratura do mero distal com fragmento sseo comprimindo o nervo, tumores e cistos. O tratamento consiste em eliminar a causa nos casos de compresso mecnica extrnseca ou correo de postura, quando esta desencadeia o quadro. Os demais so de correo exclusivamente cirrgica, sendo esta feita com a retirada do nervo ulnar do canal cubital, passando-o para a frente do epicndilo medial pelo subcutneo ou por sob o msculo. Os sintomas de compresso do nervo ulnar na regio do cotovelo so: Tinel positivo sobre o canal cubital, dormncia na face palmar e dorsal da borda ulnar da mo, perda de fora na mo e nos casos crnicos, atrofia do flexor ulnar do carpo e flexor profundo do quarto e quinto dedos, com perda de fora destes. Nas compresses muito acentuadas ou crnicas, existe atrofia e perda de fora dos msculos intrnsecos da mo, sendo o indivduo incapaz de manusear pequenos objetos e de realizar movimentos finos. A hipoestesia est presente na face palmar e dorsal da borda ulnar da mo, borda ulnar do quarto dedo e todo o quinto dedo.

Sndrome de Guyton Caracteriza-se pela compresso do nervo ulnar na regio do punho. O cana de Guyton (canal ulnar) delimitado pelo hmulo do hamato e pisiforme e contem o nervo e vasos ulnares. A causa mais comum de compresso nesse nvel a presena de cisto sinovial dentro do canal. Clinicamente o paciente relata dormncia na face palmar dos dedos anular e mnimo, sendo a sensibilidade normal na face dorsal dos mesmos. O sinal de Tinel positivo no trajeto do nervo. Em estgios mais avanados, nota-se atrofia da musculatura intrnseca da mo inervada pelo nervo ulnar, surgindo ento deformidade em garra de quarto e quinto dedos. O tratamento cirrgico recomendado para os casos refratrios ao tratamento conservador.

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Captulo IV Fascete Plantar

A fascete plantar (FP) definida como a inflamao da fscia plantar proximal, isto , em sua origem na tuberosidade medial do calcneo. considerada a queixa mais requente em relao s afeces do p, excetuando-se as leses traumticas.

EPIDEMIOLOGIA A FP duas vezes mais freqente nas mulhres que nos homens e a mdia de idade dos pacientes de 45 anos, sendo mais comum nos indivduos obesos.

FISIOPATOGENIA / ETIOPATOGENIA A fscia plantar tem origem na tuberosidade medial do calcneo e isere-e distalmente na regio plantar da cpsula dos tendes flexores dos dedos e na base das falanges proximais. Quando as metatarso-falangeanas so dorsofletidas durante a marcha, um efeito secundrio de trao sobre o calcneo exercido. Sob repetidos estresses uma fora de trao atua sobre a

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origem da fscia plantar, levando a um processo inflamatrio na regio ou at mesmo a leses da fscia nesse local. A FP se deve tenso da fscia plantar sobre sua origem levando a leses parciais crnicas e inflamao na origem da banda central da fscia plantar localizada na tuberosidade medial do calcneo. Durante a marcha, ou mesmo em ortostatismo, tal regio colocada sob estresse mximo, que leva ao aparecimento das queixas.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO O quadro clnico caracterizado por queixa de dor intensa, na regio plantar-medial do retrop, mais acentuada ao levantar-se da cama, ao primeiro apoio, podendo melhorar nas prximas horas e piorar tarde. A inspeo do p geralmente normal, palpao nota-se dor na regio plantar e medial do calcanhar e ao longo da fscia. importante avaliar se existe encurtamento dos msculos isquiotibiais, trceps sural e da prpria fscia plantar. importante salientar que o esporo calcneo nada tem a ver com a fascete plantar. O diagnstico diferencial deve ser bem diferenciado em relao a outras doenas do retrop, sobretudo a compresso do ramo neural para o abdutor do quinto dedo ou primeiro ramo lateral do nervo tibial posterior. Aproximadamente 90% dos pacientes com fascete plantar curam-se com o tratamento conservador. Tal tratamento deve ser feito com o uso de rteses apropriadas e um programa de reabilitao que inclui o alongamento da musculatura isquiotibial, trceps sural e da fscia plantar, associada crioterapia. O uso de antiinflamatrio no hormonal pode ser necessrio na primeira semana do tratamento. Se aps oito semanas no houver melhora, est indicada a infiltrao local com uso de anestsicos e corticides. Se aps seis meses de tratamento a dor persiste, est indicado o tratamento cirrgico, que consiste na seco parcial (parte medial) da fscia plantar junto tuberosidade medial do calcneo.

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Captulo V Lombalgia
Lombalgia um termo usado para descrever a dor referida na regio inferior do dorso. Geralmente so causadas por disfunes originadas na coluna vertebral ou em fatores extrnsecos coluna, como disfunes viscerais ou psicossomticas. A ciatalgia a dor no membro inferior resultada da irritao do nervo isquitico. Se a lombalgia estiver acompanhada de dor que se irradia para o membro inferior, o termo mais correto ser lombociatalgia.

ANATOMIA

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EPIDEMIOLOGIA A lombalgia afeta igualmente homens e mulheres. Sua prevalncia de 80% na populao, sendo que 50% dos afetados se recuperam espontaneamente em duas semanas e 90% em at seis semanas. A taxa de recorrncia pode ser de at 60%.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA O mecanismo da dor lombar tem origem no disco, no corpo vertebral, nos elementos posteriores, nos msculos ou em estruturas extrnsecas coluna. Mas a identificao exata da causa do sintoma conseguida em apenas 1215% dos pacientes investigados. Uma unidade funcional vertebral (UFV) consiste de duas vrtebras adjacentes com o disco interposto e todas as estruturas associadas: articulaes, cpsulas, ligamentos, msculos e estruturas neurovasclares. O disco intervertebral provavelmente o local mais comum de dor lombar. A degenerao discal inicia-se aps a segunda dcada de vida, j que um fenmeno inexorvel do envelhecimento. Ela leva diminuio do espao discal e formao de ostefitos vertebrais com sobrecarga secundria nas articulaes facetrias, o que resulta em desgaste da cartilagem articular, formao de ostefitos, hipertrofia cpsulo-ligamentar e instabilidade. Durante a ocorrncia desses eventos surgem sintomas resultantes da inflamao das estruturas degeneradas ou da compresso sobre as estruturas nervosas devido a: instabilidade, hipertrofias sseas ou cpsulo-ligamentares. As facetas articulares parecem ser o segundo local mais freqente da dor lombar crnica. As cpsulas e membranas sinoviais dessas articulaes so inervadas e apresentam terminaes nervosas para a dor. Alteraes como hipertrofia sinovial e capsular, formao de tecidos cicatriciais, desgaste articular e facetrio e esclerose e do osso adjacente so potencialmente geradoras de inflamao e dor. Essas alteraes podem tambm estreitar o canal vertebral e o forame intervertebral, resultando em compresso nervosa. A irritao experimental das facetas articulares pode produzi dor irradiada para o membro inferior.

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Nos nveis da coluna lombar, a progresso da degenerao pode resultar em instabilidade, com deslizamento de uma vrtebra sobre a outra. Esse fenmeno mais comum em L3-L4 e principalmente L4-L5. Quando o deslizamento ocorre anteriormente, essa condio conhecida como espondilolistese degenerativa, que mais freqente em mulheres. Os msculos lombares apresentam terminaes nervosas conhecidas como fusos musculares, terminaes nervosas que auxiliam na retroalimentao no mecanismo da tenso muscular. Na hiperatividade do sistema nervoso simptico. Assim, na hiperatividade do sistema nervoso simptico, como na ansiedade crnica, os fusos musculares entram em espasmos , podendo resultar em tenso muscular e no aparecimento de ndulos que desencadeiam a dor ao serem estimulados. A articulao sacroilaca pode ser causa de lombalgia especialmente durante ou aps a gravidez. A dor dessa articulao freqentemente associada insuficincia dos ligamentos sacroilacos anteriores.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO Devem ser pesquisados pontos sensveis palpao e percusso. Dor percusso da loja renal pode sugerir problema urinrio (sinal de Giordano). Dor e alargamento interespinhoso vertebral podem ser sinal de fratura ou instabilidade, com leso ligamentar. Um degrau entre os processos espinhosos preconiza espondilolistese. Devem ainda ser palpadas a musculatura paravertebral, para pesquisa de espasmo e dor localizada, a rea sobre o nervo citico, a articulao sacroilaca e o msculo piriforme. A dor desencadeada pela palpao do nervo citico freqente na hrnia de disco lombar. A inflamao e o espasmo do msculo piriforme podem tambm produzir dor tipo citica. A avaliao da mobilidade da coluna vertebral deve registrar quais movimentos desencadeiam dor. A limitao da flexo anterior do tronco pode ocorrer na hrnia discal lombar (pelo estreitamento do nervo citico), no encurtamento dos msculos isquiotibiais (por exemplo, espondillise, espondilolistese), na osteoartrose lombar e na espondilite anquilosante. O teste de Shober auxilia na identificao dos pacientes que apresentam limitao verdadeira da coluna lombar, pois permite avaliar o grau

O teste de Schber.

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de restrio da flexo anterior. Nele mede-se o ponto inferior ao nvel da juno lombossacra e o ponto superior 10 cm acima desse nvel. Em um indivduo normal, o desvio dessa linha igual ou superior a 5 cm, considerando-se alteado se for inferior a 5 cm. Durante a realizao da flexo anterior do tronco, deve-se observar se ocorre inverso da lordose lombar. Quando h restrio na amplitude lombo-saca, no h inverso da lordose. Nessa circunstncia, o movimento ocorre principalmente na articulao coxofemoral. O teste da elevao do membro inferior estendido (sinal de Lasgue) objetiva avaliar tenso radicular lombar, mas pode fornecer tambm informaes sobre as articulaes coxo-femorais, sacroilacas e lombo-sacra. A manobra consiste na elevao passiva da perna estendida. O paciente pode referir dor no membro inferior, no quadril ou na coluna lombo-sacra. Na radiculopatia de L5 ou S1 esse teste reproduz a dor no membro inferior com graus variados de elevao do membro.
Sinal de Lasgue Positivo

O teste do estiramento do nervo femoral avalia a existncia de irritao do nervo femoral ou de suas razes L2, L3 e L4. O sinal de Bonnet a dor irradiada par o membro inferior devido irritao do nervo citico causada pelo msculo prirforme. Esse
Teste de Estiramento do Nervo Femoral

msculo inflamado ou tenso pode produzir ciatalgia. A manobra consiste na realizao da

rotao medial do quadril com o joelho fletido a 90 com o paciente em decbito dorsal. A resposta positiva o aparecimento de dor irradiada para o membro inferior. Essa manobra no distende o nervo citico, mas torna ativa a compresso ou a irritao pelo msculo piriforme.