GERIATRA Consideraciones generales Se entiende por envejecimiento de una poblacin el aumento de la proporcin de personas de edad avanzada con respecto

al total de los individuos (personas mayores de 65 aos/total poblacin), que

habitualmente se expresa en forma de porcentaje. Este fenmeno es un hecho evidente en los pases centroeuropeos en donde alcanza ya ndices de un 17%. La esperanza de vida se ha elevado paralelamente, situndose hoy al filo de los 80 aos para el sexo femenino, originndose un verdadero envejecimiento del envejecimiento, incrementndose as cada vez ms la proporcin del grupo de edad ms avanzada con respecto al conjunto de la poblacin envejecida. As, en nuestro pas el grupo de mayores de 80 aos tambin ha crecido desde 115.000 individuos en el ao 1900, hasta 1,5 millones en el ao 2002 y se estima que alcanzar 4,1 millones en el ao 2050 (1). Existe la falsa idea de que el envejecimiento demogrfico de un pas conlleva nicamente aspectos negativos. Con frecuencia se ve a los ancianos como personas tristes, enfermas y con discapacidad. Esta falsa concepcin que proviene de las generaciones del pasado est lejos de la realidad actual. La gran mayora de los sexagenarios de nuestro pas gozan de buen estado de salud y constituyen una generacin que por primera vez en la historia llega a la vejez en mejores condiciones sanitarias y socioeconmicas que las generaciones anteriores. Muchos de estos llamadosancianos siguen cuidando y ayudando a sus familiares y constituyen un grupo de ciudadanos activos y entusiastas. No en vano existe una buena correlacin entre el grado de riqueza de un pas y su envejecimiento demogrfico.

Al margen de lo comentado anteriormente y entrando de pleno en la geriatra como rama de la Medicina, es tambin absolutamente cierto que en la vejez existe un aumento de la incidencia y prevalencia de enfermedades degenerativas, en las cuales la edad avanzada constituye por s misma un factor de riesgo. Dichas enfermedades con frecuencia tienden, en su evolucin, hacia situaciones de incapacidad. Se estima que al menos un 1% de la poblacin mayor de 65 aos est totalmente inmovilizada, un 6% padece severas limitaciones en las actividades bsicas de la vida diaria y hasta un 10% ms presenta incapacidad moderada; dichos porcentajes se incrementan

considerablemente al analizar la poblacin por encima de los 80 aos. La consecuencia inevitable de estos hechos es el aumento del consumo de recursos sanitarios y sociales por las personas de edad ms avanzada, llegndose a una verdadera Geriatrizacin de la Medicina, que se traduce en los siguientes puntos concretos: Mayor incidencia de enfermedad, con frecuente coincidencia de varias patologas en un mismo individuo (concepto de

comorbilidad). Mayor tendencia a la cronicidad de las enfermedades. Mayor prevalencia de situaciones de incapacidad. Mayor utilizacin de la Atencin Primaria de salud. Mayor consumo de frmacos. Mayor ocupacin de camas hospitalarias. Mayor necesidad de cuidados continuados. Mayor utilizacin de recursos sociales. Envejecimiento

El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una prdida progresiva de la capacidad de adaptacin. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiolgicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser sometidos a estrs se revela la prdida de reserva funcional.

Caractersticas del envejecimiento Universal: Propio de todos los seres vivos. Irreversible: A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse. Heterogneo e individual: Cada especie tiene una velocidad caracterstica de envejecimiento, pero la velocidad de declinacin funcional vara enormemente de sujeto a sujeto, y de rgano a rgano dentro de la misma persona. Deletreo: Lleva a una progresiva prdida de funcin. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo en que la finalidad de ste es alcanzar una madurez en la funcin. Intrnseco: No debido a factores ambientales modificables. En los ltimos 2000 aos se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la poblacin, pero la mxima sobrevida del ser humano se manifiesta fijo alrededor de los 118 aos. A medida que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho ms rectangular. Se observa que una mayora de la poblacin logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud, y muere generalmente alrededor de los 80 aos.

Biologa del envejecimiento A medida que sobrepasamos los 65 aos aumenta progresivamente la probabilidad que en los prximos aos aparezca una limitacin en la funcionalidad. Por ello es tan importante el papel de la geriatra en tratar de prevenir o minimizar esta prdida de independencia para las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relacin a los adultos mayores ms frgiles. Antes de discutir las caractersticas del proceso de envejecimiento, y las principales teoras para aplicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiolgico y las enfermedades relacionadas al envejecimiento.

A medida que envejecemos ocurren dos fenmenos paralelos, una declinacin fisiolgica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos procesos se influencian entre s, existe una declinacin fisiolgica que es independiente del desarrollo de enfermedades. Hay varias entidades patolgicas que son mucho ms frecuentes en el adulto mayor, y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, cataratas y otros. Afortunadamente, muchas de estas entidades pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente discapacidad. Slo los cambios que estn presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento.
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Caractersticas del envejecimiento en el organismo y aspectos psicosociales del envejecimiento

Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiolgicos tanto en la esfera orgnica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los aos predisponen a una serie de eventos fisiopatolgicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades. En este captulo se revisarn algunos cambios asociados al envejecimiento.

Anatoma General Entre los 30 y los 40 aos se alcanza el mximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por ao a partir de los 50; este cambio es ms acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales (mayor flexin de cadera y rodillas), disminucin de la altura de los cuerpos vertebrales y alteracin de los discos intervertebrales. El peso alcanza su mximo a los 50 aos y luego disminuye. El compartimento de tejido graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 aos para luego disminuir a aproximadamente un 20 % promedio.

Piel y Fanreos

La piel, por su extensin, es el rgano ms susceptible de recibir dao ambiental a travs de los aos, en especial por la accin de la luz solar. Con el tiempo se hace ms delgada, ms seca, ms transparente y se vuelve menos elstica, arrugada y de tinte amarillento. La epidermis sufre depresiones irregulares por prdida de la polaridad de los queratinocitos, hay disminucin de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular. La dermis pierde parte de su contenido colgeno producindose arrugas, la prdida de la elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formacin de pseudo elastina que da el color amarillento a la piel. La hipodermis se ve adelgazada por la disminucin del tejido graso. Los folculos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la produccin de pigmentos por el decremento de los melanocitos. Las uas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y ms duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis. El tejido conectivo disminuye su contenido colgeno y los fibroblastos reducen su recambio. Por prdida del soporte elstico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos capilares apareciendo y existe trasvasacin de sangre con menor degradacin. A los 90 aos el 70% de los adultos mayores presentan el llamado prpura senil.

Sistema Msculo Esqueltico Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha prdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos ya que las fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular. La remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta. Los cambios seos son de particular importancia por las implicancias clnicoepidemiolgicas que pueden tener. Hay disminucin en la actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, reduccin del grosor de la

cortical. En los hombres la masa sea es mayor a travs de toda la vida y la prdida de los estrgenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso) tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dficit de vitamina D.

Sistema Nervioso El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de los procesos de autorregulacin de flujo. Existe prdida de neuronas no generalizada. Las circunvolucin temporal superior pierde la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior slo un 10%. Las mayores prdidas son de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, clulas de Purkinje, haces extrapiramidales ; por el contrario los grupos de ncleos del tronco, neuronas pontinas e hipotalmicas tienen prdidas reducidas. La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrticas enlenteciendo al sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal. Hay disminucin de la sntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de catecolaminas, serotonina y opioides se reducen. Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones. Los reflejos osteotendneos disminuyen en intensidad de respuesta. La arquitectura del sueo se altera con reduccin de la fase 3 y en especial de la fase 4 de sueo profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliacin del sueo, despertar precoz, reduccin del nmero de horas de sueo y disminucin del efecto reparador del mismo.

Odo y Audicin En el odo externo se produce acumulacin de cerumen que dificulta la audicin. A nivel de odo medio se produce adelgazamiento de la membrana timpnica y prdida de su elasticidad as como disminucin de la eficiencia en la conduccin del sistema de huesecillos; stos cambios provocan prdida de audicin por alteracin de la conduccin que afecta principalmente las tonalidades bajas.

Ojo y Visin La rbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los prpados pude provocar entropion o ectropion. La crnea pierde transparencia y depsitos de lpidos producen el arco senil. La pupila reduce su dimetro y el iris disminuye la capacidad de acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamao y se vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas por depresin en la actividad de los fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos producindose acumulacin de ellos, hay marcada reduccin de los conos con prdida de la agudeza visual con los aos.

Sistema Endocrino Pituitaria : Slo hay tendencia a la formacin de adenomas, la ADH se encuentra ms activa frente a fenmenos de alteracin osmtica mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios. Glucosa e Insulina : No hay disminucin de la secrecin pancretica de insulina; pero se observa mayor resistencia de los tejidos perifricos a su accin, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que la va de glicolisis anaerbica se ve mucho menos activa. La secrecin y efecto del glucagn estn conservados.

Tiroides : Con los aos el tiroides se vuelve ms fibroso y nodular. Disminuye la secrecin de T4 pero su depuracin tambin disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se mantienen constantes, la conversin de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversin reversa est incrementada. Con los aos aumenta la tendencia a presentar ndulos tiroideos as como la incidencia de fenmenos autoinmunes contra el tiroides. Paratiroides : El nivel de hormona paratirodea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentracin mantiene su actividad. Suprarrenales : El envejecimiento provoca incremento en la proporcin de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminucin de la secrecin de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolizacin. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la secrecin de glucocorticoides.

Sistema Inmune La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirn en efectos clnicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos. El timo se transforma en un rgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas algunos ndulos funcionales, pero en general no hay cambios en los rganos linfoides. A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reduccin de su funcin pero pierde capacidad para reparar efectos deletreos de radiaciones ionizantes. Los macrfagos no presentan alteraciones pero debido a la reduccin de los linfocitos T y a la reduccin de la respuesta humoral, su funcin se ve deprimida. stos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.

Sistema Renal y vas urinaria

Los riones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen notorios dada la gran reserva funcional de estos rganos; sin embargo situaciones de estrs para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusin, uso de nefrotxicos o patologas que afecten directamente a l rin pueden provocar la aparicin de insuficiencia renal. Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 aos y la tasa de filtracin glomerular decae en 8 ml min. cada 10 aos. Es probable que la disminucin normal del flujo renal que equivale a un 10% por dcada en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie disponible de filtracin y el aumento de uso de nefrotxicos con la edad sean los factores que expliquen la disminucin de la funcin renal. En cuanto a las vas urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la produccin de clculos, la presencia de obstruccin prosttica por crecimiento normal de la glndula en los hombres y los cambios producidos por la cada de los estrgenos en mujeres.

Sangre y coagulacin Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutricin y la ausencia de patologas que conlleven a esta condicin debera evitar la aparicin de recuentos disminuidos de glbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se est ligada al aumento de la ferritina o a la disminucin de la hemoglobina. El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibringeno aumenta sustancialmente, as como los factores VII, VIII y el dmero D que se encuentran en valores que alcanzan el doble de los hallados en jvenes. La VHS puede incrementarse con la edad sin traducir patologa.

Sistema Cardiovascular. A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difcil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologas que se manifiestan a travs de los aos. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros rganos que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.

El corazn aumenta su tamao y peso, presentando alrededor de los 70 aos aumento del grosor de ambos ventrculos como respuesta a la resistencia perifrica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminucin de la distensibilidad miocrdica y un tiempo mayor de fase de relajacin. Posteriormente se produce una disminucin de la cantidad de miocitos por fenmenos an no bien aclarados dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador. A nivel miocrdico se deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin grasa que puede comprometer al sistema xcitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide, incremento de los depsitos de colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones. El tejido excito-conductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 aos slo hay un 10 a15% del nmero de clulas marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de 20 aos, por lo tanto es mucho ms frecuente la aparicin de arritmias en el adulto mayor. Aparece una mayor activacin intracardaca de angiotensina lo que derivara en cambios estructurales con mayor fibrosis cardaca. El corazn del anciano es en trminos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto cardaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptacin al estrs se reduce paulatinamente con el paso de los aos. El consumo de O2 mximo disminuye as como las frecuencias mximas en ejercicio. Hay disminucin de la respuesta de los receptores beta-adrenrgicos a lo cual contribuye la reduccin de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del msculo cardaco. Las arterias se comprometen por depsitos de lpidos lo que derivar en cambios aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria y eventos emblicos. El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases desarrollados y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.

Sistema Respiratorio. Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatmicas y funcionales del sistema respiratorio. Los cartlagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis marcada con aumento del dimetro antero-posterior del trax, por cuanto la distensibilidad de la pared muscular disminuye. Disminuye la elastina de la pared bronquial as como el colgeno. Hay aumento de la secrecin mucosa con un aumento relativo de las clulas caliciformes. La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 aos. El esfuerzo espiratorio independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del rbol bronquial, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilacin disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los msculos respiratorios. Todos estos cambios repercuten en una disminucin de la PaO2.

Sistema Digestivo Se produce a nivel del gusto una disminucin de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan retraccin del los recesos gingivales, reduccin de la pulpa dental por mala perfusin y consecuente reduccin de la inervacin. Hay una disminucin fisiolgica de la produccin de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales. La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la conservacin de 20 a 22 dientes en esta etapa de la vida. A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparicin de dilataciones saculares o divertculos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de constipacin. Un 10% de los octogenarios pierde por alteraciones de los plexos entricos la coordinacin de los msculos esofgicos. El debilitamiento del diafragma hace ms frecuente la existencia de hernias hiatales. La reduccin de elasticidad de la pared del recto y la disminucin de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipacin y gnesis de fecalomas. A nivel de esfnter anal hay disminucin de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en incontinencia fecal.

La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentricas o de colon. A nivel gstrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una reduccin de los mecanismos de defensa de la mucosa hace ms frecuentes la existencia de lceras. La capacidad de metabolizacin heptica es menor provocando cambios en la frmacocinetica de muchas drogas. Como puede ser visto, a travs de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento y sus implicancias, es muy difcil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparicin de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se producen con el paso de los aos para poder actuar a travs de este conocimiento en la resolucin de los problemas que la disminucin de la reserva funcional trae aparejados.

VALORACIN GERITRICA

Valoracin Geritrica La valoracin geritrica integral (VGI) se le define como un proceso

diagnstico interdisciplinario y multidimensional, creado para identificar, describir y cuantificar, a travs de diferentes escalas de valoracin, los problemas biopsicosociofuncionales que pueden presentarse en las personas ancianas, para llegar a un plan de cuidados global, optimizando el seguimiento de cada caso. En la definicin se emplea el trmino de interdisciplinario por el hecho, de que en ella intervienen distintos profesionales, tales como mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc. Tambin remarcamos que es multidimensional, por analizar aspectos fsicos funcionales, sociales y mentales que influyen en la persona anciana. Es una forma exhaustiva, estructurada y prctica de llegar a conocer los problemas que una persona anciana puede llegar a tener. Algunos de los problemas pueden ser reversible, pero no identificados porque no se asocian con la dependencia que padece el anciano. La VGI es una de las mejores herramientas de la que disponemos actualmente para detectar mayor eficacia. El beneficio de la VGI podra ser extensivo a todos los ancianos, pero el hecho determinante de su exhaustividad, fuerza a que por el dficit de recursos existentes, se limita su uso a las personas ancianas consideradas como frgiles, en las que con su aplicacin obtendremos un mayor beneficio. Esta fragilidad consiste en una mayor vulnerabilidad del anciano ante las agresiones del entorno, situacin patente en las personas ancianas que presentan una o ms de las siguientes caractersticas : las disfunciones existentes en el anciano, para cuidarlo con

Edad elevada mayor de 80 aos. Pluripatologa. Aislamiento social. Trastorno cognitivo. Trastorno afectivo. Dificultad para la deambulacin. Incapacidad recientemente adquirida. Incontinencia urinaria. Cadas frecuentes. Dados de alta hospitalaria recientemente con condicionamientos econmicos y sociales.

La sreas que evalan la VGI son la fsica, considerando los cambios propios del envejecimiento, la mental, haciendo incapie en la esfera congnitiva y afectiva, y la social, en la que se analiza la economa, las relaciones sociales y su calidad de vida. Por ltimo, existe el rea de la capacidad funcional, teniendo en cuenta los factores fsicos, mentales y sociales que la determinan. Al realizar la valoracin del anciano no debemos olvidar nunca las

caractersticas individuales de cada persona, la presencia de pluripatologas con una sintomatolog atpica y la presencia de los conocidos sndromes geritricos. Los objetivos con la VGI son: areiguar cul es la situacin frgil que nos permita predecir su evolucin, identificar o diagnosticar los problemas, establecer un plan de cuidados adecuado, asegurar una utilizacin apropiada de los recursos y de esa forma evitar en lo posible la institucionalizacin del anciano. Los instrumentos de que disponemos son las escalas de valoracin funcional, mental y social que son muy tiles para detectar problemas que no se reflejan en una entrevista habitual y para aumentar la objetividad. Son instrumentos que facilitan o mejoran la comunicacin de los profesionales que intervienen en el cuidado del anciano y son los mejores parmetros para detectar los cambios

que se producen a lo largo del proceso que afecta a la persona anciana que cuidamos. Su inconveniente es que simplifican la informacin que nos aporta la persona encuestada. Sin embargo los resultados obtenidos por medio de la VGI y reflejados por estudios realizados en diferentes mbitos de actuacin del equipo

interdisciplinario son ptimos, ya que conseguimos que en la persona anciana que cuidamos mejore su estado funcional, afectivo y cognitivo. Tambin se aprecia una notable disminucin del uso de frmacos. Los

diagnsticos mdicos, de enfermera y los patrones de actuacin son ms precisos y disminuyen la necesidad de recurrir a la hospitalizacin causada por procesos agudos. Tambin nos permite decidir con precisin donde es aconsejable que permanezca la persona anciana que cuidamos, disminuyendo en estos casos la institucionalizacin y aumentando el uso de los servicios domiciliarios Esto se traduce en un incremento de la calidad de vida del anciano cuidado, ya que aumenta su supervivencia y como consecuencia tambin existe una reduccin de los costes asistenciales. En la VGI da prioridad a los sndromes geritricos que con mayor frecuencia afectan a los ancianos, y a las consecuencias que estos desencadenan en l, y que nos permite afinar tanto en el diagnstico mdico como en el de enfermera y conseguir que la planificacin de los cuidados dentro del equipo interdisciplinario, que tiene en cuenta a la familia y a la persona anciana, sea la ms adecuada a la situacin del anciano e intente mantenerlo siempre dentro de sus entornos en las mejores condiciones posibles.

Prevencin en el Adulto mayor Por medio de la prevencin en el anciano intentamos retrasar la aparicin de los procesos patolgicos conocidos como sndrome geritricos y de sus consecuencias, como son las dependencias.

Con la prevencin queremos promocionar la salud de las personas ancianas. Primero enumeramos los componentes que intervienen en el concepto de la salud en el anciano y que se interrelacionan: la ausencia de enfermedad o de sntomas, el estado funcional ptimo segn la edad y un adecuado sistema de soporte social. Para promover la salud nuestra prioridad son prevenir el deterioro biopsicosocial, mantener y potenciar la calidad de vida, prolongar la independencia de las necesidades bsicas de vida, y mantener al anciano en su entorno. Para promocionar la salud debemos propiciar estilos de vida saludable como el ejercicio, nutricin, etc. Tambin hemos de tener presente los objetivos de salud marcados por la OMS para este nuevo siglo que se enuncian todos ellos con el verbo aadir seguido de lo que se desea obtener: aos a la vida, salud a la vida y la vida a los aos. Objetivos que por otro lado, en Espaa ya han sido alcanzados algunos de ellos, como la expectativa de vida al nacer que es superior a los 75 aos. Las estrategias preventivas pasan por la actuacin en la prevencin primaria, secundaria y terciaria. En la prevencin primaria buscaremos la reduccin de los riesgos, de la susceptibilidad y de la vulnerabilidad. En la prevencin secundaria

practicaremos la valoracin, intentaremos anticiparnos a los problemas e intentaremos retrasar el inicio del problema o patologa. En la prevencin terciaria trataremos el problema o patologas, buscaremos retrasar su final y aplicaremos medidas de rehabilitacin. Las principales herramientas de prevencin son los cribajes, consejos preventivos, programas de educacin sanitaria y promocin de la salud, vacunaciones preventivas y quimioprofilaxis. Por otro lado, segn el nivel de prevencin podemos intervenir sobre los procesos que se detallan en el siguiente cuadro:

PREVENCIN PRIMARIA Infecciones neumona) Accidentes Reacciones adversas Nutricin Ejercicio Consumo de alcohol Tabaquismo a los

PREVENCIN SECUNDARIA (gripe, Trastornos sensoriales HTA Enfermedad cardiovascular Cncer Osteoporosis Incontinencia Depresin Demencia

PREVENCIN TERCIARIA Rehabilitacin Soporte geritrico

medicamentos

La gua preventiva que se puede utilizar pasa por el cribaje, dentro del que se recogen datos o se realizan exploraciones como la toma tensin arterial, el peso y la talla, la bsqueda de sangre oculta en heces, la mamografa, el test de papanicolau, la valoracin de la visin, la audicin, el consumo de alcohol, etc. Partiendo de ese cribaje, realizaremos unos consejos preventivos, que en las personas ancianas no se caracteriza por ser una tarea sencilla, ya que significa modificar hbitos adquiridos a lo largo de toda una vida. Para ello las enfermeras hemos de ser unas buenas negociadoras para poder alcanzar los objetivos marcados, que van a representar modificaciones en el consumo de sustancias txicas como tabaco o alcohol, de hbitos alimentarios, de fomento del ejercicio, de prevencin de lesiones, que sern desarrollados en los siguientes puntos de este mismo captulo o en otros captulos. Dentro de estas medidas preventivas tienen una relevante importancia la vacunacin de los ancianos, y como enfermeras debemos saber que estos deben ser informados por nosotras de la importancia que tiene vacunarse del ttano-difteria, de la gripe y de la antipneumococica.

Todas ellas recomendadas por la OMS, ya que su cumplimiento minimiza las mltiples complicaciones, en ocasiones fatdicas, que estos procesos generan en las personas ancianas.

Nutricin en la vejez La nutricin juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a travs de la modulacin de cambios asociados al envejecimiento en diferentes rganos y funciones del organismo; de all la importancia de evaluar el estado nutricional en el anciano. El estado nutricional de los ancianos est determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores como la actividad fsica, los estilos de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicolgica, el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconmicas. Cualquier evaluacin del estado nutricional por lo tanto, debiera incluir informacin sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la etiologa de posibles deficiencias, disear las intervenciones correctivas y evaluar su efectividad. Los requerimientos energticos declinan con la edad en asociacin con la prdida de masa magra y la disminucin de la actividad fsica. La ingesta energtica disminuye ms an en los ms ancianos a causa de incapacidades que limitan su actividad fsica. Vamos a analizar las causas por las que nos interesa la alimentacin en la vejez. Las personas que han vivido 60, 70, 80 o ms aos, han tenido una forma de alimentarse que les ha dado, en general, buenos resultados, pocos problemas, sobre todo las personas que gozan de una buena posicin econmica y de la gratificante compaa de su conyugue o de sus familiares. Pero por desgracia, existen muchos ancianos que no gozan de estos beneficios, al contrario, estn en situacin de penuria econmica y de soledad, que les suele conducir con frecuencia a la malnutricin.

La nutricin de las personas ancianas es un fenmeno que en la dcada de los 70 no preocupaba excesivamente ni a polticos ni a cientficos, puesto que la poblacin mayor de 65 aos representaba menos del 10% de la poblacin total. La opinin que se tena sobre los requerimientos nutricionales de este grupo de edad, es que era el mismo requerimiento que el de las personas adultas. A partir de la dcada de los aos 80, hubo unos cambios revolucionarios en la demografa respecto a este grupo de edad, con un crecimiento importante de las personas mayores de 65 aos, siendo el grupo que ms rpidamente creci, el de los mayores de 75 aos. Este crecimiento es un reflejo del aumento de la esperanza de vida. Este fenmeno fue el causante del inters por la nutricin de las personas de edad. En los pases desarrollados este grupo de personas son los que con mayor frecuencia presentan mayor riesgo de dficit nutricionales de forma moderada o subclnica, lo que plantea graves problemas mdicos y sociales. En los pases del tercer mundo esta malnutricin se observa en los nios, pero un futuro prximo, esta situacin que se da en los pases occidentales tambin les afecta a ellos, ya que se espera un envejecimiento en estos pases a causa de la emigracin y del aumento de la esperanza medicina, higiene y alimentacin. Y nos hacemos esta pregunta, se considera la alimentacin como un factor ambiental que puede influir en la velocidad del proceso de envejecimiento? En la actualidad se piensa que se puede actuar con medios dietticos sobre algunas enfermedades llamadas degenerativas (ateroesclerosis, diabetes) Desde 1941 (Mc Cay), se han venido realizando trabajos sobre animales (insectos, peces, mamferos), en los que se han demostrado que una dieta que consigue un rpido crecimiento y aumento de peso reduce la duracin de la vida. En cambio, la restriccin calrica que no permita un crecimiento ptimo (desde las fases iniciales de la vida) prolonga la duracin de la vida. En el ser humano est demostrado estadsticamente que el sobrepeso est asociado a un acortamiento de la vida. La traspolacin de estos estudios de vida por el progreso de la

hechos en animales al hombre tanto desde aspectos ticos como desde el coste beneficio obtenido con la restriccin calrica, no esta nada claro. En la actualidad no hay pruebas sobre la posibilidad de influir por medios dietticos en la velocidad del proceso de envejecimiento. Lo que si podemos afirmar, es que, un buen estado de nutricin es necesario para mantener una salud ptima. De este modo, se evita el desarrollo de algunas enfermedades, cuya manifestacin a estas edades avanzadas pueden complicar el envejecimiento fisiolgico y contribuir a la mortalidad. Por esta razn se recomienda unas normas alimentarias en la tercera edad, para mejorar la calidad de vida, tanto a nivel fsico como psicolgico y social. Debemos tener en cuenta que un anciano no puede alimentarse de cualquier manera. Su organismo es muy sensible a las deficiencias o excesos nutricionales.

Funciones de los alimentos Partiendo de la base de que los alimentos son sustancias nutritivas nos lleva a hablar de sus funciones, que son: 1. Plsticas, de reparacin y de construccin, que son desempeadas por las protenas y las sales minerales. 2. Energticas, necesarias para los movimientos voluntarios, los

movimientos vegetativos y mantener la temperatura corporal y son desempeadas por los glcidos y lpidos. 3. Reguladoras, cuya funcin mantiene el equilibrio de las funciones fisiolgicas del organismo, funcin que es desempeada por las vitaminas y los minerales. 4. Las sustancias nutritivas que desempean estas funciones se dividen en:

Calricas

Acalricas

Liberadoras de Caloras Glcidos..4 cal/gr. Protenas...4 cal/ gr. Grasas..9 cal/gr.

No Liberan Caloras Vit. 0 cal. Sales Minerales.0 cal. Agua..0 cal.

RECOMENDACIONES Y NECESIDADES NUTRICIONALES Los ancianos tienen una disminucin de las necesidades energticas,

comparndolo con el adulto joven, debido a que hay una disminucin del metabolismo basal es la energa requerida para la actividad de los rganos internos y para mantener la temperatura corporal cuando el individuo est en completo reposo sin desarrollar un trabajo fsico. El descenso del metabolismo basal se estima en un 3% por dcada desde los 20 aos a los 80 aos. Est causado fundamentalmente por el descenso de la masa muscular que se transforma en grasa. El metabolismo basal de un adulto de 20 - 39 aos es de 24 Kcal x da. En el anciano se produce tambin una disminucin de la actividad fsica, que suele reducirse conforme avanza la edad, por ello existe una disminucin adicional de las necesidades energticas. Hay tambin una disminucin de los sentidos del gusto y del olfato (las papilas gustativas pasan 245 a 88), lo que desencadena una prdida del apetito y una disminucin de la ingesta. Segn la OMS las necesidades energticas disminuyen en un 5 % cada dcada desde los 40 aos a los 60 aos y en un 10% a partir de los 60 aos. La OMS recomienda que las necesidades energticas segn la actividad y el sexo sean: Caloras / Kg / Peso Hombre Reposo en cama Mujer 30 30

Actividad ligera Actividad mediana Actividad intensa Actividad muy intensa

42 46 54 62

36 40 47 55

Son cifras calculadas al alza, por ello se aconseja disminuirlas entre un 5 10%. Por otro lado las recomendaciones propuestas varan de un pas a otro, por ello se dan unas cifras medias, graduables a partir de los sesenta aos (recordando que estas medidas de prevencin diettica han de haberse iniciado antes de esta edad)

Edad 60 65 aos 65 70 aos 70 75 aos Ms 75 aos 1900 2200

Hombre 2400 1680 2100 1650 1600

Mujer 1780

Kcal/da

Estas recomendaciones sern inferiores para las personas poco activas, pero no se aconseja que sean inferiores a 1900 Kcal para evitar carencias. Es recomendable mantener el ejercicio fsico en las personas de edad frente al sedentarismo, ya que ayuda a evitar la disminucin de la masa muscular y del metabolismo basal. Y con l se consigue retrasar la muerte, se pierde menos Ca, y mejora la eliminacin intestinal. Las recomendaciones energticas hechas son para un anciano sano. Si esta recomendacin no se cumple conducir a una situacin de sobrepeso, lo que representa un factor de riesgo para la cardiopata isqumica.

La dieta debe contener los siguientes nutrientes, que son necesarios para el cuerpo humano: hidratos de carbono o glcidos, lpidos o grasas, protenas, vitaminas, minerales y agua. Las principales fuentes de hidrato de carbono de absorcin rpida son el azcar (sacarosa), las frutas (fructosa, sacarosa y la glucosa) y la miel

(fructosa y otros azcares); y los de absorcin lenta son los cereales (almidn), las legumbres (fculas), las patatas y la leche (lactosa). La fibra vegetal no es un nutriente esencial, es un hidrato de carbono no digerible, no proporciona energa y sus propiedades particulares son aumentar el volumen de las heces, aumentar la velocidad del trnsito intestinal y atrapar entre sus mallas de fibra algunas sustancias como el colesterol, la glucosa, etc. De esta forma, estas sustancias se absorben de forma ms lenta o son eliminadas con la deposicin. Se aconseja el consumo de fibra de forma habitual en el anciano, sin determinar la cantidad, ya que su uso previene de la diberticulitis de colon, de cncer de colon, de la apendicitis, de la litiasis biliar, de la hipercolesterolemia, del estreimiento, de las hemorroides, de la obesidad y de la diabetes. En la dieta equilibrada los glcidos han de proporcionar entre el 50 y el 60 % del valor calrico o energtico global, evitando la sacarosa (azcar sencillo) que no debe sobrepasar el 10% del total de glcidos. Se debe dar preferencia a los almidones (fculas, cereales), un gramo de glcidos proporciona 4 caloras. Los lpidos o grasas se encuentran mayoritariamente presentes en forma de triglicridos. Las grasas son el material orgnico de reserva energtica. Loa excesos de hidratos de carbono, grasas y protenas de la alimentacin se depositan en forma de triglicridos en el organismo. Estos triglicridos se clasifican en: cidos Grasos saturados (AGS) , los cuales son abundantes en las grasas de origen animal y tiene una alta incidencia en la arteriosclerosis, motivo por el que se recomienda evitar su consumo.

cidos grasos insaturados (AGI), que poseen el mismo valor energtico que los AGS, pero que ante los procesos degenerativos vasculares son indiferentes (AG monoinsaturados) o beneficiosos (AG poliinsaturados)

cidos grasos esenciales (AGE), se encuentra en las grasas de origen vegetal, aceite de semillas vegetales (olico o linolico). Sus necesidades diarias son bajas, de 3 a 5 gr. Al da, y sirven para vehiculizar las vitaminas liposolubles.

Clesterol, es un lpido de estructura aromtica, se encuentra en las grasas de origen animal. Se conoce como colesterol exgeno o diettico.

La necesidad de lpidos en una dieta equilibrada est entre el 25 30% del total energtico y la proporcin de ags/agp no debe ser superior a 1. El colesterol diettico no debe exceder de los 500 mgr./da. Un gramo de grasa proporciona 9 caloras. Sus fuentes principales son los aceites, las margarinas, la mantequilla, la grasa visible de las carnes, la grasa de la leche, el queso, las carnes, los embutidos, la yema de huevo, los frutos secos. En el anciano las grasas por su valor energtico en general y las de origen animal en especial deben limitarse o evitarse por su composicin. Se aconsejan carnes no grasas, no ms de 2 o 3 huevos a la semana, y que los embutidos de cerdo, as como platos culinarios ricos en manteca u otras grasas, se consuman pocas veces. Se recomienda el consumo de cantidades moderadas de aceite de oliva o semilla en crudo. Tanto los glcidos como los lpidos son el combustible del organismo ya que dan la energa necesaria, pero si su consumo se realiza en exceso, se acumulan dando lugar a la obesidad. Los aminocidos esenciales son. La isoleucina, leucina, lisina, metionina,

fenilalamina, treinina, tritofn y valina, que se encuentra en las protenas de origen animal. En las de origen vegetal stos siempre son deficitarios. Esta diferencia es lo que le da el valor biolgico a la protena.

En una alimentacin equilibrada, se recomienda que el aporte protenico sea mixto vegetal/animal, con una ingesta protenica mnima de 0,8-1 gr de protenas por Kr/peso y da. Estas protenas no deben representar ms de un 12-13% de las caloras totales y en este porcentaje las de origen animal no han de pasar del 40%. Con esta reduccin de las protenas de origen animal evitamos el exceso de cido rico y las grasas que les acompaan. El aporte de vitaminas se consigue con una dieta variada de frutas y verduras. Lo que debemos tener en cuenta es que las vitaminas son muy sensibles ante los agentes fsico-qumico, tales como el calor, la luz, el oxgeno, los medios alcalinos o cido y por ello se aconseja limitar el tiempo de coccin, se debe procurar consumir productos frescos no sometidos a procesos tecnolgicos. En cambio la congelacin no altera las vitaminas. Por ello las verduras se han de conservar en un sitio fresco y oscuro, no ponerlas en remojo, consumir en crudo, cocerlas enteras con poco agua y a fuego rpido y el agua de la coccin usarlas para sopa y no recalentarlas. Referente a los minerales los ms importantes son el calcio, el fosforo, el magnesio, el iodo y el hierro. El calcio es necesario para la formacin de los huesos y de los dientes; sus necesidades diarias son de 1000 mg/da. En el anciano hay una disminucin de la absorcin intestinal. Se encuentra en la leche y en sus derivados, en los vegetales (nabos y col rizada), en las legumbres y en los frutos secos. En las dietas teraputicas con prohibicin lcteos, este aporte de Ca se tendr que sustituir por preparados farmacuticos. En la mujer postmenopausia que no ingiere estrgenos, debe ingerir 1500 mg/da de Ca. Los requerimientos de fsforo son elevados pero como abunda en casi todos los alimentos, no es necesario realizar suplementos. Su carencia es muy raro. El magnesio tiene un requerimiento de 400 mg/da, por formar parte de las estructuras seas y por participar en varias reacciones metablicas, es de 400

mg/da. Lo encontramos en la clorofila, por lo tanto abunda en las plantas verdes y en las carnes. La carencia yodo provoca el bocio endmico, abunda en el agua del mar y por tanto en los peces . Hay zonas en los que las aguas fluviales y las tierras de cultivo son deficitarias, en estos casos es util el uso de la sal yodada (Cl Na + I Na). Su requerimiento es de 1,5 mgr/da, y los alimentos mas ricos en iodo son los peces y las plantas marinas. El hierro es imprescindible para la formacin de los hemates . Si su requeriminto no es cubierto, se presenta la anemia ferropnica, muy frecuente en los pases occidentales. Una vez presente la anemia ferropnica se ha de seguir una teraputica medicamentosa durante algunos meses, para reponer los depsitos; es un tratamiento que requiere una dieta rica en Fe. El requerimiento diario de Fe es de 12 a 15 mg., del que solo se absorbe 1mg. Los alimentos ricos en Fe, son el hgado, las carnes, la yema de huevo, las legumbres, los frutos secos y las verduras (las espinacas). El agua es un nutriente indispensable, es el que antes echa de menos el organismo, sin el cual no se puede vivir muchos das, pues todo el organismo esta en contacto con ella, sangre, clulas y rganos en general. El rin necesita para depurar las sustancias nocivas en una cantidad que va de 1,5 a 2 Lt de agua/da. La ingesta de ella puede ser de forma directa o indirecta como la leche, la fruta, la verdura. Pero hemos de tener presente que el sudor es una fuente de prdidas, causa por la que se tendr que aumentar la ingesta de agua. La sensacin de sed es suficiente, buena y conveniente, en general para beber lo necesario, pero en el anciano nos podemos encontrar que tenga una prdida de esta sensacin de sed, que es lo que le autorregula su ingesta lquida. Causa por la que se suelen deshidratar de forma peligrosa en el curso de enfermedades vricas (gripe/. Por ello se debe insistir en la ingesta de lquidos y en el control de la diuresis en el anciano. Los alimentos para llevar a trmino las recomendaciones nutricionales o los grupos de alimentos son:

1. Grupo lcteo y derivados, es uno de los alimentos ms completos. El anciano, suele presentar intolerancia a la lactosa. En estos casos es mejor tomar yogurt por el contenido de Ca. En cambio su contenido de Na hace que se prohba su uso en las dietas sin sal. Muchas vitaminas se destruyen en el proceso de esterilizacin (A,B2,D), y las liposolubles en los procesos en los que se les extrae la grasa a la leche. Este es un problema solucionado hoy en da ya que estas vitaminas se pueden aadir despus (A.D,K,E). Se aconseja al anciano que consuma leches descremadas, por los AGS y el colesterol. Los quesos tienen los mismos lpidos y protenas que la leche, menos la lactosa, que ha sido eliminada con el suero de la leche. Por ello tienen una mayor concentracin nutritiva por tener menos agua. 2. Carnes , pescados y huevos: Las carnes son clasificadas errneamente por su coloracin en carnes rojas y blancas, en la ceencia de que alimentan ms unas que las otras, la realidad es que tienen el mismo valor nutritivo. Estan formadas por tejido muscular, grasa y agua. Las vsceras tienen tienen un contenido protico igual o inferior al al de las carnes. En las personas ancianas se debe limitar su consumo por elevado contenido de purinas El pescado tiene una composicin parecida a la de la carne. Se clasifica en blancas y azules. Los blancos son pobres en grasas como la merluza, rape, besugo, mero, lubina, lenguado, rodaballo, etc. Los azules tienen un mayor contenido de grasas, pero estas son preferibles a las de la carne los mas habituales son: arenque, congrio, boquern, salmn. El huevo es un alimento de fcil asimilacin, con un alto valor protico, pues contiene todos los AA.EE su valor valor protenico es 5,5-6 gr. De protenas por unidad y es la protna ms barata. La clara esta formada por albmina 2,5 gr, sal y agua, contiene un fermento (la avidina) que le hace inabsorvible de forma natural. Se ha de consumir cocida i batida para una mejor absorcin por el tubo dijestivo. La yema contiene la sardina, caballa, atn,

menos protenas, aunque contiene AGE, minerales, vitaminas y grasas 6 gr de lpidos.

3. Cereales, legumbres y tubrculos Son los alimentos ms ricos en glcidos, tienen un alto contenido en almidn y proporcionan la mayor parte de la energa que diariamente consumimos. Los cereales son ricos en protenas y contienen del 8 12% (gluten), los tubrculos un 2%, las legumbres un 20%. Contienen Vit. C los tubrculos y Vit. B, fibra vegetal, Ca Fe las legumbres.

4. Frutas, verduras y hortalizas Tienen en comn varias caractersticas nutricionales: Son ricas en vibra vegetal, en vitaminas hidrosolubles, contienen cantidades elevadas de minerales (K,Mg), pero son pobres en Na. En general son ricas en sustancias nutritivas reguladoras. Las frutas proporcionan Vit. C y A, contienen glucosa, fructosa y sacarosa. Para ser aprovechadas las vitaminas de la fruta, sta debe ser pelada en el memento de consumirla Las hortalizas y verduras proporcionan sus vitaminas consumindolas en crudo, ya que tras la coccin pierde gran parte de las vitaminas. No se han de remojar, pero la coccin no altera su contenido en fibra, en minerales y su hipocaloricidad. 5. Alimentos grasos y frutos secos Son los alimentos ricos en lpidos. Los de origen animal son los que contienen AGS y son ricos en

colesterol. Los de origen vegetal son los que contienen AGI, los frutos secos (avellanas, almendras, nueces, cachuetes), contienen glcidos, protenas, lpidos, Ca, Fe. 6. Pasteles, bebidas alcohlicas, estimulantes y refrescantes. Los pasteles no aportan nutrientes interesantes, en cambio son muy energticos y se deben consumir con mesura. El alcohol aumenta la sed, ya que inhibe la hormona antidiurtica, y como consecuencia, hace orinar ms, lo que induce a beber ms. Las bebidas alcohlicas son energisantes 7 Kcal/gr pero son caloras vacas. En una dieta equilibrada se puede permitir hasta un 10% de las caloras

en forma de alcohol lo que representa unos 30-40 gr. Las cantidades superiores a 80 gr de alcohol se considera como alcoholismo, enfermedad que esta presente en las personas de ms de 60 aos. En el anciano el consumo de bebidas alcohlicas no debe ser abusivo por el efecto diurtico que tienen, el efecto energtico y efecto txico, por el contenido de glcido. Bebidas estimulantes como el caf, t, colas, no es recomendable en las personas ancianas por el efecto excitante que tiene, que les ocasiona insomnio. Bebidas refrescantes limonadas, naranjadas, etc. Estn formadas por sacarosa, aditivos, colorantes, etc. Que pueden ser nocivos. En general las bebidas estimulantes y las bebidas refrescantes no son recomendables en el anciano pues suelen ser suplementos calricos que favorecen la obesidad.