- -Captulo

17

Complicaes Locais

Um nmero de complicaes potencial associado administrao de anestsicos locais:

Leses intra-orais ps-anestsicas Por convenincia, essas complicaes devem ser separadas entre aquelas que ocorrem kx:ohnentena regio da infiltrao e aquelas que so sistimicos.As complicaes sistmicas associadas administrao de anestesia local so discutidas no Captulo 18, e incluem superdosagem (reao txica), alergia e reaes psicognicas; complicaes localizadas so descritas neste captulo. Deve-se dar nfase que, com o aparecimento de qualquer complicao associada administrao de um anestsico local, uma notificao escrita deve ser feita no pronturio odontolgico do paciente. Para complicaes que se tomam crnicas, uma notificao deve ser feita .;empre que o paciente for reavaliado.

. . . . . . . . . . . .

Fratura

da agulha

Anestesia persistente ou parestesia Paralisia do nervo facial Trismo Leses dos tecidos moles Hematoma

Dor injeo Queimao injeo

Infeco

Edema
Necrose dos tecidos

estimado (de fonna conservadora) que dentistas, nos Estados Unidos, administram por ano 300 milhes de tubetes anestsicos. Partindo do ponto que vrias infiltraes so administradas com um tubete apenas, o nmero de penetraes por agulhas odontolgicas em membranas mucosas intra-orais que ocorrem anualmente nos Estados Unidos de, provavelmente, 500 milhes. Em 30 anos (1973-2003) que este autor esteve envolvido em ensinar anestesia local, o mesmo presenciou 34 questes judiciais nas quais houve fratura de agulha com reteno da mesma na boca do paciente. Em 33 desses casos, o bloqueio do nervo alveolar inferior era a tcnica que estava sendo empregada no momento da fratura. O caso restante ocorreu durante o bloqueio do nervo alveolar pstero-superior. O calibre e comprimento da agulha usada pelo dentista em todos os casos, com exceo de um, era o calibre 30 e agulha curta. Uma agulha de calibre 27 curta foi usada no outro caso. Infonnaes cedidas por um grande fabricante de agulhas odontolgicas para anestesia 10callOrelatam 27 casos

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FRATURA DA AGULHA
Fratura e reteno de agulhas dentro dos tecidos tomou-se wna complicao de rara ocorrncia devido introduo no "'1ercado de agulhas descartveis. Entretanto, relatos de fra'JJraSde agulha ainda aparecem, embora, virtualmente, estas <;twaespossam ser evitadas (Fig. 17-1)'-9.

Figura 17-1. Agulha de metal descartvel, desmontada.

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Figura 17-2. A, Radiografia de uma agulha odontolgica fraturada (note a dobra na agulha: seta). B, Radiografia de wna agulha odontolgica fraturada no espao pterigomandibular. (B, Extrado de; Marks RB, Carlton DM, McDonald S: Management of a broken needIe in the pterygomandibular space: report of a case, J Am Dent Assoe 109: 263-264, 1984. Reimpresso com peImisso.)

de fraturas de agulhas para anestesia bucal ao longo de 5 anos. Estes relatos reafinnam os outros citados anteriormente. A tcnica que estava sendo usada no momento da fratura no foi documentada. Entretanto, a agulha empregada era a de calibre 30 curta em todos os casos relatados. Agulhas odontolgicas descartveis, como as usadas na maioria dos pases, incluindo os Estados Unidos e o Canad, so extremamente bem fabricadas (ver Capo 6). A agulha propriamente dita composta por um fio contnuo de metal que se inicia na sua ponta, segue pelo corpo da agulha penetrando na calota e poro que se adapta na carpule, saindo do outro lado onde est a poro que penetra no tubete (Fig. 17-1). Uma agulha no se "separa" (como duas peas de metal que se separam na calota), como houve reclamaes dos profissionais em alguns destes casos. A ocorrncia de reais agulhas odontolgicas "defeituosas" to baixa que no deve ser considerada uma entidade causadora de fraturas.l1-12 Em muitos desses casos de agulhas fraturadas e retidas nos tecidos moles existem fortes evidncias clnicas e cientficas de que a agulha foi dobrada (pelo profissional) antes de acontecer a sua insero na boca do paciente (Figs. 172AeI7-3). Em todos os casos de agulhas fraturadas e retidas nos tecidos moles havia um fator universalmente presente: Todo o comprimento da agulha foi inserido nos tecidos moles. O bloqueio do nervo alveolar inferior no paciente adulto requer uma penetrao em tecidos moles a uma profundidade de 20 a 25 mm. Como o comprimento da ponta at a calota de uma agulha odontolgica curta de aproximadamente 20 mm (algumas agulhas de calibre 30 so ainda menores; veja a Tabela 6-4), evidente que estas agulhas tem de ser inseridas at a sua calota para chegar ao nervo alveolar inferior. Agulhas, quando quebram, semprequebram na calota (a poro mais rigida da agulha). Se a agulha est inseri da nos tecidos moles at a calota quando ela fratura, a elasticidade dos tecidos moles produz um reflexo e a agulha enterrada. A carpule removida da boca com a agulha no mais presente (Fig. 17-4).

Se uma agulha odontolgica longa foi usada para a tcnica em questo, e a agulha mesmo assim quebrou (na calota), podem restar, ainda visveis na boca do paciente, aproximadamente 7 a 12 mm de agulha, que pode ser facilmente removida com uma pina. Se uma agulha calibre 25 ou 27 foi empregada em vez de uma calibre 30, a probabilidade de haver fratura nela diminui consideravelmente.

Causas
A causa primria de fratura da agulha o enfraquecimento
da agulhaoduntolgiea dobragemantes da insero na pela

220X

20.0

kV

~
.,16

100"111. J4117

Figura 17-3. Microscopia eletrnica de varredura de wna agulha fraturada. A seta na posio de 11 horas indica a rea onde a agulha foi dobrada antes da injeo, sendo isto avaliado por wn perito para fins processuais.

, disso, a remoo da agulha alivia as preocupaes psicolgicas tanto do paciente quanto do profissional.

Preveno
Usar agulhas com calibre maior para tcnicas que requerem significante profundidade de penetrao nos tecidos moles; agulhas de calibre 25 so apropriadas para tcnicas de bloqueio dos nervos alveolar inferior, mandibular, alveolar pstero-superior, infra-orbitrio e maxilar. Usar agulhas longas para tcnicas que requerem profundidade significante de penetrao da agulha nos tecidos moles (> 18 mm). No inserir uma agulha nos tecidos at a calota, a no ser que isto seja essencial para o sucesso da tcnica; o ponto onde o corpo da agulha encontra a calota menos flexvel, a poro mais frgil da agulha e a regio onde a fratura ocorre. Selecione uma agulha com comprimento adequado para a tcnica a ser realizada. No redirecionar a agulha uma vez que esta est inserida nos tecidos. Fora lateral excessiva na agulha um fator que pode levar fratura. Remova a agulha quasecompletamente antes de redirecion-Ia.

Figura 17-4. A calota da agulha fraturada da Figura 17-2, B.

boca do paciente. Outra causa potencial o movimento sbito inesperadodo paciente quando a agulha penetra na musculatura ou entra em contato com o peristeo.6 Se o movimento do paciente oposto ao da agulha, a fora do contato pode ser suficiente para fraturar a agulha (especialmente se esta foi previamente dobrada e se for fina [p. ex., calibre 30]). Isto parece acontecer mais comumente em pacientes peditricos. 1. Agulhas finas (p. ex., calibre 30) tm probabilidade muito maior de fraturar que as agulhas grossas (p. ex., calibre 25). 2. Agulhas que foram dobradas previamente (no intuito de direcion-Ias melhor aos tecidos) tornam-se mais frgeis e tm maior chance de fraturar quando comparadas quelas no dobradas. 3. Defeitos de fabricao ainda devem ser comprovados como provveis causadores de fraturas de agulha (deve ser considerado como causa extremamente rara).

Tratamento
Shira apresentou a descrio do manejo de agulhas fraturadas.13 Um resumo destas sugestes prudentes segue: 1. Quando uma agulha fratura: a. Mantenha a calma; no entre em pnico. b. Instrua o paciente a no se mover. No tire sua mo da boca do paciente; mantenha a boca do paciente aberta. Se disponvel, posicione um bloco de mordida na boca do paciente. c. Se o fragmento est visvel, tente remov-Io com uma pina para intubao Magill ou pequena hemosttica (ver Capo 8). 2. Se a agulha est perdida (no est visvel) e no pode ser removida: a. No realize nenhuma inciso ou cateterismo. b. Informe calmamente ao paciente; tente alivi-Io de preocupaes e medo. C. Anote o incide~te no pronturio do paciente. Guarde o fragmento de agulha remanescente. Informe ao seu seguro imediatamente. d. Encaminhe o paciente a um cirurgi~o oral e maxilofacial para uma consulta, no para a remoo da agulha. 3. Quando a agulha fratura, esta deve ser removida imediatamente, sobas seguintescondies: a. A agulha est superficial e facilmente localizvel atravs do exame clnico e radiogrfico; a remoo por um competente cirurgio oral possvel. b. Apesar da localizao superficial, a tentativa de remoo no tem sucesso dentro de um considervel perodo de tempo; prudente abandonar a tentativa e deixar o fragmento. C. A agulha est localizada profundamente ou sua localizao est difcil; o fragmento deve ser deixado no local senI que sua remoo seja tentada.

Problema
A fratura de agulha por si s no um problema significante. Se uma agulha fraturada pode ser removida sem interveno cirrgica, no existe emergncia. Uma pina para intubao de Magill ou hemosttica pode ser usada para apanhar a poro proximal visvel do fragmento de agulha e remov-Io do tecido mole. Agulhas que fraturam dentro dos tecidos e no podem ser removidas no se movem mais do que alguns milmetros. Elas passam a ficar encapsuladas em tecido cicatricial dentro de poucas semanas. Infeces sistmicas ou localizadas produzidas por tais agulhas so extremamente raras. A deciso de se deixar um fragmento de agulha dentro do tecido geralmente traz menos problemas do que uma cirurgia extensa e traumtica necessria para que este seja removido. Recentemente, entretanto, a remoo da agulha fraturada esteve sendo indicada, primeiramente devido ao medo do paciente (e do dentista) quanto migrao da agulha, mas tambm por consideraes legais.-MAlm

Em muitas situaes, a tentativa de remoo do fragmento de agulha realizada no centro cirrgico, sob anestesia geral. Existem considerveis precedentes para justificar a reteno de uma agulha fraturada se a remoo parecer difcil. Lamentavelmente, a probabilidade de um incidente de fratura de agulha vir a ser uma questo judicial alta.

ANESTESIA PERSISTENTE OU PARESTESIA

Ocasionalmente, um paciente pode relatar sensao de dormncia ou congelamento muitas horas ou dias aps uma infiltrao anestsica local. A distribuio normal da resposta a drogas nos raros pacientes (p. ex., hiper-reativos) que experimentam anestesia prolongada dos tecidos moles aps a infiltrao de anestesia local, persiste por muitas horas a mais do que se esperado em pacientes normais. Isto no um problema. Quando a anestesia persiste por dias, semanas ou meses existe um potencial maior de desenvolvimento de problemas. Parestesia ou anestesia persistente so ainda, em algumas situaes, problemas sem preveno. A parestesia tambm uma das causas mais freqentes de processos na justia relacionados com a m prtica odontolgica. A resposta clnica do paciente a essas complicaes pode ser muito varivel, podendo haver sensaes de dormncia, inchao, formigamento e coceira. Algumas disfunes orais como mordedura da lngua, perda do paladar, dificuldade na fala e facilidade de babar podem estar associadas.H-17 A parestesia definida como anestesio persistente(anestesia com durao alm da esperada), ou sensao alterado com durao alm da esperada. Tambm a definio de parestesia deve incluir a hiplffestesioe a disestesio, a qual o paciente n experimenta dor e dormncia associadas.18

fcil de ocorrer de forma que realmente haja leso do nervo, ou eventualmente de suas fibras com as pequenas agulhas odontolgicas, o trauma ao nervo produzido pelo contato com a agulha o suficiente para produzir parestesia.15,16 A insero da agulha no interior de um forame, como no bloqueio nervoso da segunda diviso (maxilar) via forame palatino maior, tambm aumenta a possibilidade de leso nervosa. A hemorragia dentro ou ao redor da bainha neural outra causa. O sangramento aumenta a presso sobre o nervo, levando parestesia.I4-16,18 A soluo anestsica local por si s pode contribuir para o desenvolvimento da parestesia depois de infiltraes anestsicas locais. Haas e Lennon publicaram um estudo retrospectivo de parestesias aps infiltraes anestsicas locais em procedimentos odontolgicos no Canad durante um perodo de 20 anos (1973-1993).14 Somente casos nos quais nenhuma cirurgia foi realizada foram considerados. Cento e quarenta e trs casos de parestesia no relacionada com cirurgia foram relatados neste perodo. Todos os casos relatados envolveram o nervo alveolar inferior, o nervo lingual ou ambos, com a anestesia da lngua relatada mais comumente, seguida pela anestesia do lbio. A dor (hiperestesia) foi relatada por 22 % dos pacientes. A parestesia foi relatada com maior freqncia depois da administrao de um anestsico local com concentrao de 4%, sendo ora o cloridrato de prilocana, ora o cloridrato de articana o causador da complicao. As freqncias observadas de parestesia depois da administrao de cloridrato de articana e cloridrato de prilocana foram significantemente maiores que as freqncias esperadas para essas drogas, baseadas na distribuio de anestsicos locais usados em Ontrio em 1993 (fabela 171),21De acordo com Haas, a incidncia de parestesia perma-

Causas
O traumatismo a qualquer nervo pode levar a parestesia. A parestesia no uma complicao incomum nos procedimentos cirrgicos orais e nos implantes dentais inferioresy,19-21 Num estudo de 741 extraes de terceiros molares inferiores, Bataineh relatou anestesia do nerv~ lingual em 2,6% dos casos; parestesia do nervo alveolar inferior em 3,9% dos casos, desenvolvendo-se em 9,8% dos pacientes abaixo dos 20 anos. Tambm havia uma correlao significante entre a incidncia de parestesia e a experincia do cirurgio/I A infiltrao de soluo anestsica local contaminada por lcool ou soluo de esterilizao prxima a nervos produz irritao, resultando em edema e aumento da presso na regio do nervo, levando parestesia. Estes contarninantes, especialmente o lcool, so neurolticos e podem produzir trauma de longa durao no nervo (parestesia durando meses a anos). O traumatismo ao nervo pode ser produzido pela agulha durante a realizao da tcnica anestsica. O paciente relata a sensao de um "choque eltrico" por toda a distribuio do nervo envolvido. Embora seja extremamente di-

TABELA 17-1 O Uso de Anestsicos pelos Dentistas de Ontrio

% Usadana
Anestsico Local Vasoconstritor Formulao

2% Cloridrato de Lidocana 4% Cloridrato de Articana 4% Cloridrato de Articana 4% Cloridrato de Prilocana 2% Cloridrato de Mepivacana 3% Cloridrato de Mepivacana 0.5% Cloridrato de Bupivacana
(Extrado de: H.as DA, Lennon

Adrenalina 1:100.000 Adrenalina 1:200.000 Adrenalina 1:100.000 Adrenalina 1:200.000 Levonordefrina 1:20.000 Adrenalina 1:200.000

23,4 19,9 17,9 16,4 6,4 6,3 2,1

D: Local anestheric use by dentists in Ontario,

1995.)

Canod

DentA.troc

61(4):297-304,

nente resultante de todosos anestsicos de 1:785.000 para anestsicos com concentrao de 0,5%, 1:1.200.000 para concentraes de 2% a 3% e de 1:500.000 para anestsicos locais com concentrao de 4%.23 Parece que todos os anestsicos locais so, em graus variveis, neurotxicos.24 A concentrao de anestsicos locais deve ter alguma influncia na incidncia observada de parestesia. O cloridrato de prilocana um bom exemplo: ele usado como uma soluo a 4% em muitos pases, no entanto, o mesmo usado em outros na concentrao de 3%. Relatos de parestesia associada a administrao de cloridrato de prilocana, na maioria das vezes, derivam de reas onde a soluo usada a 4%. At que mais informao seja obtida sobre a incidncia de parestesia relacionada com o uso de anestsicos locais, parece que cuidados devem ser tomados em relao ao uso de anestsicos locais a 4% para tcnicas de bloqueio na mandbula. Da mesma forma que todos os procedimentos de anestesia local so considerados de uso profissional, as drogas tambm s podem ser administradas por profissionais, sendo assim, o benefcio a ser gerado pelo uso de uma droga ou procedimento teraputico deve ser pesado contra os riscos envolvidos no seu uso. As drogas ou procedimentos somente devem ser indicados quando os benefcios pesam mais do que os riscos.

, trospectivo de 21 anos sobre dentistas canadenses, relataram que a maioria das parestesias teve como stio de ocorrncia em primeiro lugar a lngua e em segundo lugar o lbio inferior. 14 McCarthy recomendou a seguinte seqncia de abordagem do paciente com um dficit persistente sensitivo aps anestesia local:26 1. Tranqilize o paciente. O paciente geralmente telefona para o consultrio no dia seguinte do procedimento odontolgico reclamando de ainda estar um pouco dormente. a. Fale pessoalmente com o paciente! No passe a responsabilidade para um auxiliar. Lembre-se que se os pacientes no conseguem falar com seu dentista, eles conseguem ateno dele sempre atravs de um processo na justia! b. Explique que a parestesia no incomum aps a administrao de anestsicos locais. Sisk et ai. relataram que a parestesia pode se desenvolver em at 22 % dos pacientes em circunstncias muito selecionadas,27 c. Agende uma consulta para examinar o paciente. d. Registre o incidente no pronturio odontolgico do paciente. 2. Examine o paciente. a. Determine o grau e extenso da parestesia. b. Explique para o paciente que a parestesia normalmente persiste por, pelo menos, 2 meses antes que a resoluo do processo se inicie e que isso pode durar at um ano ou mais. c. O "Correr do Tempo" o medicamento recomendado. d. Registre todos os achados no pronturio odontolgico do paciente. 3. Reagende o paciente a cada 2 meses pelo tempo em que o dficit sensitivo persistir. 4. Se o dficit sensitivo ainda est presente aps 1 ano do incidente, uma consulta com um cirurgio oral ou um neurologista recomendada. Uma consulta pode ser feita antes se o dentista ou o paciente achar prudente. 5. O tratamento dentrio deve continuar, mas evite outra administrao de anestsico local na regio onde se encontra o nervo traumatizado. Use tcnicas de anestesia local alternativas; se possvel.

~roblema
A anestesia persistente, raramente total, na maioria dos casos parcial, pode levar autoleso. Leses por mordedura, ou tnnicas, ou qunicas podem ocorrer sem que o paciente perceba, at que o processo tenha evoludo para um grau srio. Quando o nervo lingual envolvido, o paladar pode tambm ser perdido (com a leso do nervo corda do tmpano). Em algumas circunstncias, a perda da sensibilidade (parestesia) no a manifestao clnica da leso. A hiperestesia(um aumento da sensibilidade a estmulos nocivos) e a disestesia(uma sensao de dor ocorrendo normalmente associada a estmulos no-nocivos) podem tambm ser notadas. Haas e Lennon relataram que a dor estava presente em 22% dos 143 casos de parestesia que eles revisaram.14 ?reveno A aderncia a um protocolo de anestsicos e devido cuidado no manuseio dos tubetes anestsicos ajuda a minimizar o risco de pares'tesia. Apesar de tudo, casos de parestesia ainda ocorrem apesar de todo cuidado tido durante a infiltrao.

PARALISIA DO NERVO FACIAL .

O stimo nervo craniano traz estmulos motores aos msculos da expresso facial, do escalpo (couro cabeludo) e da orelha externa, e de outras estruturas. A paralisia de seus ramos terminais ocorre sempre que realizado um bloqueio do nervo infra-orbitrio ou quando se infiltra para anestesiar os caninos superiores. A queda muscular tambm observada toda vez, ocasionalmente, quando as fibras motaras so anestesiadas por deposio inadvertida de anestsico em sua vizinhana. Isto pode acontecer quando anestsico depositado no lobo profundo da glndula partida, perto das pores terminais do nervo facial (Fig.17-5).

- <:Itamento
_-\maioria dos pacientes melhora dentro de aproximadamente oito semanas sem tratamento.25 Somente se o dano ao nervo grave a parestesia ser permanente, sendo esta situao rara. Na maioria das situaes a parestesia 1Inima, e o paciente mantm boa parte da funo sensitiva da rea afetada. Portanto, o risco de o paciente provocar uma autoleso mnimo. Haas e Lennon, num estudo re-

Nervo facial (VII)

Ramos zigomticos

Nervo auricular posterior

Ramo cervical

Ramo mandibular

Figura17-5. A distribuio do nervo facial.

Os ramos do nervo facial e os msculos que eles inervam esto listados abaixo: 1. Ramos temporais: a. Frontal. b. Orbicular dos olhos. c. Corrugador do superclio. 2. Ramos zigomticos: a. Orbicular dos olhos. 3. Ramos bucais, suprindo a regio inferior do olho e a rea peribucal: a. Prcero. b. Zigomtico. c. Elevador do lbio superior. d. Bucinador. e. Orbicular da boca. 4. Ramos mandibulares, suprindo msculos do lbio inferior e do mento: a. Depressor do ngulo bucal. b. Depressor do lbio inferior. c. Mentalis.

nosi, pode colocar a ponta da agulha dentro do corpo da glndula partida. Se depositado, anestsico local a paralisia facial transitria pode ocorrer. A durao da paralisia igual da anestesia dos tecidos moles geralmente notados com a droga em questo.

Problema
A perda de funo motora dos msculos da expresso facial aps a deposio de anestsicos locais geralmente transitrio. Esta dura no mais que algumas horas, dependendo da soluo anestsica escolhida, do volume in/iltrado e da proximidade com o nervo facial. Geralmente h mnima ou nenhuma perda de seJ?Sibilidade. Durante este tempo o paciente tem paralisia unilateral e no consegue contrair esses msculos (Fig. 17-6). O problema primrio associado paralisia facial q-ansitria a esttica: A face da pessoa parece estar torta. No h outro tratamento alm de esperar acabar a ao da droga. Um problema secundrio que o paciente fica incapaz de fechar um olho voluntariamente. O reflexo protetor das plpebras abolido. impossvel piscar. A cmea, entretanto, mantm sua inervao; ento, se a mesma irritada, seu reflexo est intacto e as lgrimas esto lubrificando normalmente os olhos.

Causas
A paralisia facial transitria comumente causada pela introduo de anestsicos locais na cpsula da glndula partida, a qual est localizada na borda posterior do ramo mandibular em contato com os msculos pterigide medial e masseterp-31 O direcionamento posterior da agulha ou o posicionamento inadvertido em um local posterior durante um bloqueio do nervo alveolar inferior, ou uma insero excessiva durante um bloqueio nervoso de Vazirani-Aki-

Preveno
A paralisia trar!sitria do nervo facial quase sempre capaz de se prevenir atravs da realizao correta da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior e da tcnica de Va-

'-Figura17-6. Paralisia do nervo facial.Note, A, inabilidade de fechar a plpebra e, B, queda do lbio no lado afetado (esquerdo da paciente). ziraI-Akinosi (descritas no Capo 14), apesar de, em algumas situaes ramos do nervo facial poderem repousar prximos aos stios de deposio de anestsicos nos bloqueios do nervo alveolar inferior e de Vazirani-Akinosi. A ponta da agulha em contato com o osso (face medial do ramo) antes de depositar soluo anestsica local virtualmente toma nula a possibilidade de anestsicos serem depositados dentro da glndula partida durante o bloqueio do nervo alveolar inferior. Se a agulha deflete posteriormente durante este bloqueio e no se encosta no osso, a agulha deve ser retirada quase inteiramente dos tecidos moles, o cano da seringa sendo trazido posteriormente (portanto, a ponta da agulha direcionada anteriormente) e a agulha reavanada at que contacte o osso. Por no haver contato com osso durante a tcnica de Vazirani-Akinosi, a insero excessiva da agulha, seja absoluta (> 25 mm) ou relativa (25 mm num paciente menor), deve ser evitada, se possvel. 4. Registre o incidente no pronturio odontolgico do paciente. 5. Apesar de no haver contra-indicao de se reanestesiar o paciente para se conseguir anestesia mandibular, pode ser prudente adiar o tratamento odontolgico para uma prxima consulta.

TRISMO
o trismo, do grego trismos, definido como um prolongado espasmo tetnico dos msculos da mastigao, levando limitao da abertura de boca (boca travada). Esta designao era originalmente usada somente no ttano, porm como a impossibilidade de abrir a boca pode ser vista em uma grande variedade de condies, o termo vem sendo usado em casos de restrio do movimento mandibular, independente de sua etiologia.32Apesar da dor aps a infiltrao de anestsicos locais ser a complicao local mais comum, o trismo pode ~e tomar um dos mais crnicos e complicados problemas de se tratar.33-35

Tratamento
Dentro de segundos a minutos depois da deposio de anestsico local na glndula partida, o paciente sente um enfraquecimento dos msculos no lado afetado da face. A anestesia no est presente nesta situao. A abordagem inclui os seguintes itens: 1. Tranqilize o paciente. Explique que esta situao transitria, vai durar algumas horas, e vai cessar sem deixar efeitos residuais. Mencione que isto produzido pela ao normal dos anestsicos no nervo facial, que motor e inerva os msculos da expresso facial. 2. Lentes de contato devem ser removidas at que os movimentos musculares retomem. 3. Um tampo deve ser aplicado no olho afetado at que o tnus muscular retome. Se h resistncia do paciente em coloc-Io, aconselhe-o a fechar manualmente a plpebra inferior para manter a cmea lubrificada.

Causas
a msculos ou vasos sangneos na fossa infratemporal o fator etiolgico mais comum do trismo associado a infiltraes anestsicas locais. Solues anestsicas locais nas quais o lcool ou soluo de esterilizao fria se misturaram produzem irritao dos tecidos (p. ex., msculo), levando potencialmente ao trismo. Anestsicos locais demonstraram ser txicos musculatura esqueltica. A infiltrao da soluo anestsica local intramuscular ou supramuscular leva rapidamente necrose progressiva das fibras musculares expostas.36-38 A hemorragia outra causa de trismo. Uma grande quantidade de sangue extravascular pode produzir irrita-

o trauma

o tecidual, levando disfuno muscular devido ao sangue ser lentamente reabsorvido. Uma infeco de baixo grau depois de uma anestesia tambm pode causar o trismo.39 Qualquer insero de agulha produz algum insulto ao tecido que ela transpassa. Foi constatado que mltiplas penetraes da agulha tm correlao com maior incidncia de trismo aps a anestesia. Alm disso, Stacy e Hajjar descobriram que de 100 agulhas usadas para a administrao da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, 60% estavam farpadas ao serem removidas dos tecidos. A farpa era produzida quando a agulha entrava em contato com a face medial do ramo. A retirada da agulha com farpa aumentou a ocorrncia de envolvimento do nervo lingual ou alveolar inferior e o desenvolvimento de trismo.40 Volumes excessivos de soluo de anestsicos locais depositados em uma rea restrita produzem distenso dos tecidos, que pode levar ao trismo ps-anestsico. Isto mais comum aps muitas tentativas falhas de se realizar o bloqueio do nervo alveolar inferior.

Tratamento
Na maioria dos casos de trismo o paciente relata dor e alguma dificuldade de abrir a boca dia no seguinte do tratamento odontolgico no qual um bloqueio do nervo alveolar pstero-superior ou inferior foi realizado. Hinton 1ft01.relataram que o incio do trismo ocorreu de 1 a 6 dias aps o tratamento (mdia de 2,9 dias).37O grau de desconforto e disfuno varia, mas geralmente leve. Com dor e disfuno leves o paciente relata dificuldade mnima de abrir a boca. Numa consulta para exame da condio pode-se prescrever terapia com calor, bochechos com soluo salina morna, analgsicos e, se necessrio, relaxantes musculares para tratar a fase inicial de espasmo muscular.45,46A terapia cum colur amsiste em aplicar toalhas quentes e umedecidas na rea afetada por aproximadamente 20 minutos por hora. Para um bochecho com soluosalino l11Q171a, colher de ch de sal adicionada a um copo de uma gua morna e mantida na boca no stio de envolvimento (e depois cuspida) para ajudar a aliviar o desconforto do trismo. O tratamento da dor associada ao trismo pode ser feito com analgsicos omo o cido acetilsaliclico (325 mg). Suas c propriedades antiinf1amatrias tambm so benficas. Em raras ocasies, a codena pode ser necessria (30 a 60 mg de 6/6 h) se o desconforto mais intenso. O Diazepam (10 mg aproximadamente) ou outro benwdiazepnico usado quando necessrio para relaxamento muscular. O paciente deve ser aconselhado a iniciar a fisioterapia que consiste em abrir em fechar a boca, como tambm fazer excurses laterais da manmula por 5 minutos a cada 3 a 4 horas. Mascar chiclete (sem acar, claro!) ainda outra forma de se realizar movimentos laterais da manmula. Registre o incidente, achados e tratamento no pronturio odontolgico. Evite tratamentos odontolgicos mais extensos na regio envolvida at que os sintomas desapaream e o paciente se sinta mais confortvel. Se o tratamento odontolgico na rea urgente, como no caso de um dente infectado extremamente doloroso, pode ser diffcil de se conseguir controle da dor eficaz quando o trismo est presente. A tcnica de bloqueio do nervo mandibular de Vazirani-Akinosi geralmente provoca um alvio da disfuno motora, permitindo ao paciente abrir a boca um pouco mais para que a tcnica apropriada para o controle clnico da dor seja empregada, se necessria. Em virtualmente todos'os casos de trismo relacionados com anestesia que so tratados como descrito anteriormente o paciente relata melhora do quadro dentro de 48 a 72 horas. A terapia deveria ser continuada at que o paciente esteja livre dos sintomas. Se a dor e a disfuno no declinarem em 48 horas, a possibilidade de infeco deve ser considerada. Antibiticos devem ser adicionados ao tratamento descrito e continuados por 7 dias completos. A completa recuperao do trismo relacionado a anestesia leva, em mdia, 6 semanas, com uma variao de 4 a 20 semanas.37 Para a dor e disfuno severas se nenhuma melhora observada dentro de 2 ou 3 dias sem antibiticos ou dentro de 5 a 7 dias com antibiticos, ou se a habilidade de abrir a boca tornou-se limitada, o paciente deve ser encaminhado a um cirurgio oral e maxilofacial para devida avaliao. Outras terapias, incluindo o uso de ultra-som ou aparelhos, esto disponveis para estas situaes.47,4S

Problema
Apesar da limitao de movimento associado anestesia ser geralmente menor, possvel o desenvolvimento de uma limitao muito maior. A mdia de abertura bucal nos casos de trismo 13,7 mm (estendendo-se de 5 a 23 mm).P Stone e Kaban relataram 4 casos de trismo severo aps mltiplos bloqueios do nervo alveolar inferior ou do alveolar pstero-superior, sendo que em trs destes casos foi necessria uma interveno cirrgica.41 Antes da cirurgia os pacientes tinham uma abertura de boca de aproximadamente 2 mm, apesar dos tratamentos realizados. Na fase aguda do trismo, a dor produzida pela hemorragia leva ao espasmo muscular e limitao do movimento.42,43 A segunda fase, ou crnica, geralment se desenvolve se o tratamento no iniciado. Hipomobilidade crnica secundria organizao do hematoma, que seguido por fibrose e contrao da ferida.44 A infeco tambm pode levar hipomobilidade atravs do aumento da dor, aumento da reao tecidual (irritao) e cicatrizao.39

Preveno 1. Usar uma agulha descartvel, afiada e estril. 2. Manter os devidos cuidados e manusear adequadamente os tubetes anestsicos. 3. Realizar uma tcnica assptica. Agulhas contaminadas devem ser trocadas imediatamente. 4. Exercer tcnicas de insero e infiltrao atraumticas. 5. Evitar repetir anestesias e mltiplas inseres dentro da mesma rea, mediante o conhecimento de anatomia e tcnica apropriada. Usar bloqueios em vez de infiltraes locais (infiltrao supraperiosteal) quando possvel e justificvel. 6. Usar o mnimo volume de anestsico possvel que possa trazer eficcia na tcnica. Ter como referncia protocolos especficos. O trisnw no sempre capaz de serprevenido.

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B, Lbio traumatizado por mordeduras

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inadvertidas enquanto estava anestesiado.

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o envolvimento da articulao temporomandibular raro nas primeiras 4 a 6 semanas depois da anestesia. Uma cirurgia para corrigir disfuno crnica pode ser indicada em alguns casos.37,41

LESES DOS TECIDOS MOLES

Autoleses aos lbios e lngua so freqentemente causadas pelo paciente que inadvertidamente morde ou masca estes tecidos enquanto os mesmos esto anestesiados (Fig. 17-7).

mordedura do lbio e durao da anestesia para drogas especficas, pg. 275.) Um rolo de algodo pode ser posto entre os lbios e os dentes se eles esto anestesiados no momento da sada do paciente. Prenda o rolo com fio dental envolvido tambm nos dentes (isto tambm previne a aspirao inadvertida do rolo) (Fig. 17-8). Alerte o paciente e o responsvel para evitar comer, beber lquidos quentes, e morder os lbios ou lngua para testar a anestesia. Uma etiqueta aderente deve ser colada em crianas. Ela afirma "Vigie-me, meus lbios e bochechas esto anestesiados". A etiqueta colocada na testa do paciente (Fig. 17-9).

sas
o trauma ocorre mais freqentemente em crianas pequenas e em deficientes flsicos ou mentais de qualquer idade; entretanto, esta situao pode ocorrer em pacientes de todas as idades. A causa primria o fato de os tecidos moles ficarem anestesiados por um tempo significantemente maior do que a anestesia pulpar. Os pacientes odontolgicos que recebem anestesia local durante o tratamento geralmente so dispensados do consultrio com alguma dormncia residual dos tecidos moles. (Ver discusso, no Capo 20, sobre a possibilidade de se "desanestesiar" o paciente no momento da concluso do tratamento.)
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"-ata""e .to

O tratamento do paciente com autoleses dos tecidos moles

secundriasno lbio,lnguaou bochecha sintomtico: I. Analgsicospara dor, se necessrio.

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O trauma a tecidos moles anestesiados pode levar a dor e inchao significantes quando o efeito anestsico melhora. Uma criana pequena ou indivduos deficientes podem no suportar esta situao, podendo haver problemas de comportamento. A possibilidade de infeco se desenvolver remota na maioria das vezes.

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Figura 17-8. Um rolo de algodo posicionado entre os lbios e os dentes, preso com fio dental, minimiza o risco de trauma mecnico acidental a tecidos anestesiados.

' veno Um anestsicolocal de curta duraodeve ser selecionado para as consultasde curta durao. (Ver a discussosobre

rior. Os tecidos que circundam estes vasos acomodam mais facilmente volumes significantes de sangue. O sangue extravasa dos vasos at que a presso extravascular exceda a presso intravascular ou um cogulo se forme. Hematomas que se desenvolvem aps o bloqueio do nervo alveolar inferior so visveis apenas por dentro da boca, enquanto hematomas relacionados com o bloqueio do nervo alveolar pstero-superior so visveis por fora da boca.

Problema
Um hematoma raramente traz problemas significantes, com exceo da "contuso" que se forma, podendo ou no ser visvel por fora da boca. As possveis complicaes do hematoma so o trismo e a dor. O inchao e a mudana de cor da regio, geralmente, diminuem dentro de 7 a 14 dias. O hematoma constitui um inconveniente para o paciente e um embarao para quem administra a droga (Fig. 17-1O).

Preveno
1. O conhecimento da anatomia normal envolvida na tcnica a ser realizada importante. Algumas tcnicas tm um maior risco de desenvolver hematomas visveis. O bloqueio do nervo alveolar pstero-superior o mais comum, seguido pelo bloqueio do nervo alveolar inferior (em um distante segundo lugar) e o bloqueio do nervo mentoniano/incisivo (em um prximo terceiro lugar quando se entra no forame e um distante terceiro quando se usa a tcnica descrita no Captulo 14). 2. Modifique a tcnica anestsica, com base na anatomia do paciente. Por exemplo, a profundidade de penetrao da agulha deve ser diminuda no bloqueio do nervo alveolar pstero-superior em pacientes com caractersticas faciais menores.49,50

Agura 17-9. Alerta em fonna de etiqueta para ajudar a prevenir o ttauma a tecidos anestesiados em crianas.

2. Antibiticos, se necessrio, no caso de uma infeco indesejvel se desenvolver. 3. Bochechos com solues salinas mornas para ajudar a diminuir o inchao que pode estar presente. 4. Gel de petrleo ou outro lubrificante para cobrir a leso do lbio e minimizar a irritao.

HEMATOMA
o extravasamento de sangue para os espaos extravasculares pode resultar de leso de vasos sanguneos (artria ou veia) durante a infiltrao de anestsicos locais. O desenvolvimento de um hematoma aps a leso de uma artria geralmente extremamente rpido e seu tamanho aumenta significantemente at o tratamento ser institudo, devido presso dentro das artrias ser maior. A leso de uma veia pode ou no levar formao de um hematoma. A densidade dos tecidos adjacentes ao vaso lesado tambm um fator determinante.

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Causas
Devido densidade dos tecidos do palato duro serem altas e este tecido ter firme aderncia ao osso, um hematoma raramente se desenvolve depois de uma anestesia nesta rea. Um hematoma grande pode se desenvolver como conseqncia de uma perfurao arterial ou venosa aps um bloqueio do nervo alveolar pstero-superior ou infe-

Agura 17-10. Um hematoma que se desenvolveu aps bloqueio do nervo mentoniano bilateral.

3. Use uma agulha curta para o bloqueio do nervo alveolar pstero-superior para diminuir o risco de hematoma. .t Minimize o nmero de penetraes da agulha nos tecidos. 5. Nunca use a agulha como uma sonda nos tecidos. Nem sempre hemotomnspodem ser prevenidos.

-ratamento
Imediato. Quando o aumento de volume se toma evidente durante ou imediatamente aps a infiltrao de anestsicos locais, presso direta deve ser empregada no stio do sangramento. Na maioria das anestesias, o vaso sangneo est presente entre a pele e o osso e deveria ser aplicada presso por no menos que 2 minutos. Isto efetivamente interrompe o sangramento. Bloqueio do nervo alveolar inferior. Comprime-se a face medial do ramo mandibular. As manifestaes clnicas do hematoma intra-orais so: possvel alterao da cor do tecido e provvel edema tecidual na face medial (lingual) do ramo mandibular. Bloqueio do nervo infra-orbitrio. Comprime-se a pele diretamente sobre o forame infra-orbitrio. A manifestao clnica a alterao da cor da pele abaixo da plpebra inferior. improvvel hematoma no bloqueio do nervo infra-orbitrio, porque a tcnica descrita requer compresso do local da injeo durante toda a administrao da droga e por um perodo de 2 a 3 minutos depois. Bloqueio do nervo mentoniano ou incisivo. Comprime-se diretamente a pele ou mucosa sobre o forame mentoniano. As manifestaes clnicas so a alterao da cor da pele sobre o forame mentoniano e/ou edema na prega mucobucal na regio do forame mentoniano (Fig. 17-10). Como no bloqueio do nervo infra-orbitrio, a compresso durante a administrao da droga efetivamente minimiza o risco de formao de hematoma durante o bloqueio do nervo incisivo (no-mentoniano). Bloqueio do nervo bucal ou qualquer injeo palatina. Comprimir o local de sangramento. Nessas injees, as manifestaes clnicas de hematoma geralmente s so visveis dentro da boca. Bloqueio do nervo alveolar superior posterior. O bloqueio do nervo alveolar superior posterior produz o hematoma maior e de pior aspecto esttico. A fossa infra[emporal, no interior da qual ocorre hemorragia, pode acomodar um grande volume de sangue. O hematoma geralmente no reconhecido at o surgimento de edema na face (na maioria dos casos, alguns minutos depois de concluda a injeo), progredindo para baixo e p~ a frente em direo regio ntero-inferior da bochecha. E difici1comprimir o local de hemorragia nesta situao, dada a localizao dos vasos sangneos envolvidos. Tambm existe dificuldade relativa de comprimir diretamente a artria ah-eolar superior posterior (a origem primria do sangraroento), a artria facial e o plexo venoso pterigide. Esto localizados posterior, superior e medialmente tuberosidade maxilar.A hemorragia,de regra, cessaquando a pres-

so externa sobre os vasos ultrapassar a presso interna, ou quando ocorrer coagulao. Pode-se aplicar presso digital aos tecidos moles na prega muco bucal, no ponto mais dista! tolerado pelo paciente (sem produzir reflexo do vmito). Comprimir em uma direo medial e superior. Se disponvel, deve-se usar gelo (extra-oral) para comprimir o local e ajudar a contrair o vaso. Subseqente. Aps cessar a hemorragia, o paciente pode receber alta. Anotar o hematoma na ficha odontolgica. Advertir o paciente sobre possvel sensibilidade e limitao do movimento. Nestes casos) comear o tratamento da forma j descrita para trismo. E provvel ocorrer alterao da cor em virtude da presena de elementos sangneos no meio extravascular, que sero reabsorvidos gradualmente em 7 a 14 dias. Se houver desenvolvimento de sensibilidade, aconselhar o paciente a tomar um analgsico, como cido acetilsaliclico. No aplicar calor rea por pelo menos 4 a 6 horas aps o incidente. O calor produz vasodilatao, o que pode aumentar ainda mais o tamanho do hematoma. O calor poder ser aplicado regio a partir do dia seguinte. Ele servir como analgsico e suas propriedades vasodilatadoras podem aumentar a velocidade de reabsoro dos elementos sangneos, embora seus beneficios sejam discutveis. O paciente deve aplicar toalhas midas mornas rea afetada durante 20 minutos por hora. Potk ser aplicado gelo regio logo aps se perceber o desenvolvimento de hematoma. O gelo atua como analgsico e como vasoconstritor, podendo ajudar a minimizar o tamanho do hematoma. O tempo (o "correr do tempo") o elemento mais importante no tratamento de um hematoma. Com ou sem tratamento, o hematoma estar presente por 7 a 14 dias. Evitar tratamento odontolgico adicional na regio at a resoluo dos sinais e sintomas.

DOR INJEQO
A dor injeo de um anestsico local pode ser evitada, seguindo-se cuidadosamente o protocolo bsico de injeo atraumtica (ver Captulo 11).

Causas
1. Tcnica de injeo descuidada e atitude insensvel ("Injees palatinas sempre doem" ou "ls;o doer um pouco") freqentemente se tomam profecias que se cumprem. 2. Uma agulha pode ficar romba aps mltiplas injees; 3. A injeo rpida da soluo de anestsico pode causar leso tecidual. 4. Agulhas com farpas (depois de espetarem o osso) podem causar dor ao serem retiradas do tecido.40

Problema
A dor injeo aumenta a ansiedade do paciente e pode levar a movimentos inesperados sbitos, aumentando o risco de quebrar a agulha.

P~eveno
1. Aderir s tcnicas apropriadas de injeo, anatmicas e psicolgicas. 2. Usar agulhas afiadas. 3. Usar anestsico tpico antes da injeo. 4. Usar solues de anestsico local estreis. 5. Injetar os anestsicos locais lentamente. 6. Certificar-se de que a temperatura da soluo est correta. Uma soluo muito quente ou muito ma ser mais desconfortvel do que uma soluo temperatura ambiente.

Preveno

difcil, seno impossvel, eliminar a queimao leve que

alguns pacientes sentem durante a injeo de uma soluo de anestsico local. Porm, esta dura apenas alguns segundos, sua intensidade muito baixa, e muitos pacientes nem mesmo a percebem. A diminuio da velocidade da injeo deve ajudar. A velocidade ideal 1 mI/min. No ultrapassar a velocidade recomendadade 1,8 ml em 1 minuto. O tubete de anestsico deve ser armazenado em temperatura ambiente em recipiente para transporte ou em recipiente adequado sem lcool ou outros agentes esterilizantes (ver no Captulo 7 os cuidados e o manuseio apropriados dos tubetes). Em oftalmologia e dermatologia os cirurgies comumente alcalinizam os anestsicos locais antes de injet-Ios para que a anestesia seja mais confortvel para o paciente.53,54 Cross publicou os resultados de uma experincia de alcalinizao em odontologia.55 A fabricao comercial de tubetes anestsicos contendo bicarbonato indesejvel porque a estabilidade da soluo anestsica local (e tambm seu prazo de validade) diminui com o aumento do pH da soluo.

Tratamento
No necessrio tratamento. Porm, devem ser tomadas medidas para evitar a recorrncia de dor associada injeo de anestsicos locais.

gUEIMAO INJEO Causas

No incomum uma sensao de queimao durante a injeo de um anestsico local. H algumas causas possveis. A causaprimria de uma leuesensaode quei'l1lilfo opH do soluoinjetada nos tecidos moles. O pH das solues de anestsico local preparadas para injeo de aproximadamente 5, enquanto o pH das solues contendo vasopressor ainda mais cido (aproximadamente 3). Wahl et. ai. compararam a dor durante a injeo de prilocana pura e lidocana com adrenalina (1:100.000) e no acharam diferenas estatsticas significantesj51 entretanto, quando a bupivacana com adrenalina (1:200.000) foi comparada com a prilocana pura, uma dor significantemente maior foi relatada pelos pacientes que receberam bupivacana.52 A injeorpido de anestsico/ocal, principalmente nos tecidos mais densos e mais aderentes do palato, produz uma sensao de queimao. Pode haver cuntominoiodos tuhetes de anestsico/ocal quando so armazenados em lcool ou outras solues para esterilizao, levando difuso dessas solues para dentro do tubete. Soluesaquecidos temperatura corporalnormal geralmente so consideradas "muito quentes" pelo paciente.

Tratamento
Como na maioria dos casos, a queimao injeo transitria e no leva a envolvimento tecidual prolongado, geralmente no est indicado tratamento formal. Nas poucas situaes em que h desconforto ps-injeo, edema ou parestesia evidentes, est indicado tratamento do problema especfico.

INFEC~O
A infeco aps a administrao de uma soluo de anestsico local em odontologia tomou-se ocorrncia extremamente rara desde a introduo de agulhas descartveis estreis e de tubetes de vidro.

Causas A principal causa de infeco ps-injeo a contaminao

da agulha antes de administrar o anestsico. Sempre ocorre contaminao da agulha quando ela tQ.Ca mucosa a da cavidade oral. Isso no pode ser evitado nem constitui problema significativo, pois a flora normal da cavidade oral no leva infeco tecidual. A tcnica imprpria de manuseio do equipamento de anestesia local e o preparo inadequado do tecido para injeo so outras possveis causas de infeco. Injeo de Soluo de Anestsico Local em rea de Infeco. Como j foi discutido, os anestsicos locais so menos eficazes quando injetados em tecidos infectados. Entretanto, se injetados sob presso, como na injeo no ligamento periodontal, a fora de sua administrao poderia transportar bactrias para tecidos adjacentes sadios, disseminando a infeco.

Problema
Embora geralmente transitria, a sensao de queimao injeo de um anestsico local indica irritao tecidual. Se esta for causada pelo pH da soluo, desaparece rapidamente com o desenvolvimento da ao anestsica. Geralmente no se observa sensibilidade residual quando a ao do anestsico termina. Quando a sensao de queimao ocorre em virtude de injeo rpida, soluo contaminada, ou soluo muito aquecida, h maior probabilidade de leso tecidual, com subseqente desenvolvimento de outras complicaes como trismo ps-anestsico, edema ou possvel parestesia.

ema
_\ contaminao de agulhas ou solues pode causar uma pequena infeco quando a agulha ou a soluo atinge um tecido mais profundo. Isso pode levar a trismo, se no for reconhecido e no for iniciado o tratamento apropriado.39 leno 1. Usar agulhas descartvei~. 2. Cuidar das agulhas e manuse-Ias adequadamente. Tomar precaues para evitar contaminao da agulha por meio de contato com superfcies no-estreis; evitar mltiplas injees com a mesma agulha, se possvel. 3. Cuidar dos tubetes e manuse-Ios corretamente. a. Usar um tubete apenas uma vez (um paciente). b. Armazenar os tubetes em condies asspticas, em seu recipiente original, sempre cobertos. c. Limpar a rolha com leno descartvel estril embebido em lcool imediatamente antes do uso. -to Preparar apropriadamente os tecidos antes da perfurao. Sec-Ios e aplicar anti-sptico tpico (opcional).

4. Hemorragia (a passagem de sangue para os tecidos moles produz tumefuo). 5. Injeo de solues irritantes (tubetes contendo lcool ou soluo esterilizante ma). 6. O angioedema uma condio hereditria caracterizada por sbito aparecimento de um edema endurecido afetando a face, as extremidades, as superfcies mucosas do intestino e do trato respiratrio, geralmente sem futores precipitantes bvios. A manipulao da cavidade oral, incluindo o uso de anestsicos locais, podem precipitar um ataque. Os lbios, as plpebras, e a lngua so geralmente envolvidos. 56Karlis et aI. notaram que 15% a 33% dos pacientes com angioedema no tratados morreram de obstruo aguda das vias areas como resultado do edema de laringeY

Problema
O edema relacionado com a administrao de anestsico local raramente possui intensidade suficiente para produzir problemas significativos, como obstruo das vias areas. A maioria dos casos de edema relacionados com anestsicos locais causa dor e disfuno na regio e incmodo para o paciente. O eMma angioneurticoproduzido por anestsico tpico no paciente alrgico pode comprometer as vias areas. Pode surgir edema da lngua, laringe ou furinge, que representa situao de risco de vida e requer tratamento vigoroso.58 P~eve"o 1. Cuidar e manusear apropriadamente o arsenal de anestesia local. 2. Usar tcnica de injeo atraumtica. 3. Realizar uma avaliao mdica adequada do paciente antes da administrao da droga.

.amentc
A infeco leve, que muito rara, dificilmente ser logo reconhecida. O paciente relatar dor e disfuno ps-injeo um ou mais dias aps o tratamento odontolgico. Raramente haver quaisquer sinais e sintomas evidentes de infeco. O tratamento imediato deve consistir nos procedimentos usados para tratar o trismo: calor, analgsico e relaxante muscular, se necessrios, e fisioterapia. O trismo produzido por outros futores alm da infeco normalmente cede ou melhora em alguns dias. Se no houver resposta dos sinais e sintomas de trismo ao tratamento conservador em trs dias, deve ser considerada a possibilidade de uma pequena infeco e iniciado o tratamento de sete a 10 dias com antibiticos. Prescrever 29 (ou 41 se forem 10 dias) comprimidos de penicilina V (comprimidos de 250 mg). O paciente toma 500 mg imediatamente e depois 250 mg quatro vezes ao dia, at o final dos comprimidos. Pode-se usar eritromicina, se o paciente for alrgico penicilina. Anotar o progresso e o tratamento do paciente na ficha odontolgica.

TrataPler-to
O tratamento do edema visa reduzi-Io o mais rapidamente possvel e eliminar a causa. Quando produzido por injeo traumtica ou pela intrduo de solues irritantes, o edema geralmente mnimo e resolve-se em alguns dias sem tratamento formal. Nesta e em todas as situaes nas quais h edema, pode ser necessrio prescrev~r analgsicos para alvio da dor. Aps hemorragia, o edema resolve-se mais lentamente (em 7 a 14 dias), pois os elementos sangneos extravasados so reabsorvidos para o sistema vascular. Se houver sinais de hemorragia (p. ex., colorao azulada evoluindo para verde e outras cores), o tratamento segue o esquema discutido anteriormente para hematoma. O edema produzido por infeco no se resolver espontaneamente, mas pode, na verdade, tornar-se cada vez mais intenso, se no for tratado. Se os sinais e sintomas de infeco (dor, disfuno mandibular, edema, calor) no mostrarem indcios de resoluo em trs dias, instituir antibioticoterapia como j indicado.

EDEMA
O edema tecidual no uma sndrome, mas um sinal clnico da presena de algum distrbio.

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1. Traumatismo durante a injeo. 2. Infeco. 3. Alergia: O angioedema uma resposta comum aos anestsicos tpicos no paciente alrgico; o edema tecidual localizado ocorre em virtude de vasodilatao secundria liberao de histamina.

o edema induzido por alergia pode ser letal. Seu grau e localizao so muito importantes. Se houver edema dos tecidos moles da boca sem nenhum envolvimento das vias areas, o tratamento consiste em administrao de antihistamnicos por via intramuscular e oral e na obteno do parecer de um alergista para determinar a causa precisa do edema. Se houver edema em qualquer rea com comprometimento da respirao, o tratamento consiste no seguinte: 1. P (posio): se estiver inconsciente, o paciente colocado em decbito dorsal. 2. Administrar o suporte bsico de vida (vias areas, respirao, circulao), conforme necessrio. 3. Solicitar assistncia mdica de emergncia (p. ex., nos EUA, 911). 4. Administrar adrenalina: 0,3 mg (adulto), 0,15 mg (criana), e 1M ou Iv, a cada cinco minutos, at a resoluo da angstia respiratria. 5. Administrar anti-histannico por via 1M ou Iv. 6. Administrar corticosteride por via 1M ou Iv. 7. Preparar para cricotireotomia, caso parea estar havendo desenvolvimento de obstruo total das vias areas. Isso extremamente raro, mas motivo para se solicitar logo assistncia mdica de emergncia. 8. Avaliar completamente a condio do paciente antes da prxima consulta, para determinar a causa da reao.

Ao usar vasoconstritores para hemostasia, evitar solues muito concentradas. A noradrenalina ou norepinefrina (Levophed) 1:30.000 o agente mais propenso a produzir isquemia de durao suficiente para causar leso tecidual e abscesso estril (Fig. 17-ll). A adrenalina ou epinemna (1:50.000) tambm pode causar este problema, se houver reinjeo da soluo, sempre que a isquemia desaparecer, durante longo perodo. Os tecidos palatinos so praticamente o nico local na cavidade oral onde ocorre este fenmeno.

Tratamento
Geralmente no necessrio tratamento formal para descamao epitelial ou abscesso estril. Certifique-se de tranqilizar o paciente sobre isso. O tratamento pode ser sintomtico. Para a dor, recomenda-se o uso de analgsicos como o cido acetilsaliclico ou codena e de uma pomada tpica (Orabase), para minimizar a irritao da rea. A descamao epitelial se resolver em poucos dias; a evoluo de um abscesso estril dura sete a dez dias. Anotar os dados na ficha do paciente.

LESES INTRA-ORAIS P5-ANESTSICAS

Ocasionalmente, os pacientes relataro que, cerca de dois dias aps uma injeo intra-oral de anestsico local, surgiram ulceraes em sua boca, basicamente ao redor does) local(is) da(s) injeo(es). O sintoma inicial a dor, geralmente de natureza relativamente intensa.

NECROSE DOS TECIDOS

A irritao prolongada dos tecidos moles da gengiva pode levar a vrias complicaes desagradveis, incluindo descamao epitelial e abscesso estril.

Causas

Causas
DesamtIlfO EpiteliaJ 1. Aplicao de anestsico tpico aos tecidos gengivais por perodo prolongado. 2. Aumento da sensibilidade dos tecidos ao anestsico local. 3. Reao em uma rea onde foi aplicado anestsico tpico. Abscesso &triJ 1. Secundrio isquemia prolongada resultante do uso de um anestsico local com vasoconstritor (geralmente noradrenalina). 2. Quase sempre nos tecidos do palato duro.

A estomatite aftosa recorrente e/ou herpes simples pode ocorrer no meio intra-oral aps injeo de anestsico local, ou aps qualquer traumatismo dos tecidos intra-orais. A estomntite nftosa recorn:nte a doena da mucosa oral conhecida mais comum do ser humano. 59A mesma vista

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Problema
A dor, algumas vezes intensa, pode ser uma conseqncia de escara epitelial ou de abscesso estril. H uma possibilidade remota de desenvolvimento de infeco nessas reas. Preveno Usar anestsicos tpicos quando recomendado. Permitir que a soluo toque as mucosas por um a dois minutos para maximizar sua eficcia e minimizar a toxidade. FIgura 17-1.1. Necrose do tecido palatino causada por isquemia prolongada associada ao uso de anestsicos com grandes concentraes (1:50.000) de adrenalina.

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com mais freqncia que o herpes simples, desenvolvendo-se tipicamente em tecidos gengivais que no esto fixados ao osso subjacente (p. ex., tecidos mveis), como o vesnulo bucal (Fig. 17-12). Apesar de muitas pesquisas sobre este assunto estarem em andamento, as causas permanecem pouco compreendidas, as lceras no podem ser prevenidas, e o tratamento sintomtico. O herpes simples pode tambm se desenvolver intraorahnente, apesar de ser visto mais comumente na forma extra-oral. Sua causa viral e se manifesta inicialmente como pequenas vesculas nos tecidos aderidos ao osso (p. ex., fixos) como o tecido mole do palato duro (Fig. 17-13). O trauma aos tecidos por uma agulha, a soluo anestsica, o cotonete. de algodo, ou qualquer outro instrumento (p. ex., grampo de isolamento ou uma pea de mo) podem ativar a forma latente da doena que estava presente nos tecidos antes da injeo. 'P ~oblema O paciente se queixar de sensibilidade aguda na rea ulcerada. Muitos acreditaro que o tecido foi infectado em virtude da injeo de anestsico local que receberam. Porm, o risco de infeco secundria nesta situao pequeno. Preveno Infelizmente, no h como evitar essas leses intra-orais em pacientes suscetveis. Ocasionahnente, o herpes simples extra-oral pode ser evitado ou ter suas manifestaes clnicas minimizadas se tratado na fase prodrmica. O prdromo consiste em queimao leve ou sensao de prurido no local onde o vrus est presente (p. ex., lbio). Agentes antivirais, como o aciclovir,aplicados quatro vezes ao dia rea afetada, minimizam efetivamente a fase aguda do processo.

Tranqilizar o paciente, afirmando que a situao no devida a uma infeco bacteriana secundria injeo de um anestsico local, mas sim uma exacerbao do processo que j estava presente, na forma latente, nos tecidos antes da injeo. Na verdade, a maioria desses pacientes j apresentou essa resposta antes e ficar resignado com seu acontecimento outra vez. Se a dor no for intensa, no necessrio tratamento. Porm, se o paciente se queixar, pode ser institudo tratamento, geralmente com graus variveis de sucesso. O objetivo manter as reas ulceradas cobertas e/ou anestesiadas. Solues de anestsicos tpicos (p. ex., gel de lidocana) podem ser aplicadas, quando necessrio, s reas dolorosas. Uma mistura de difenidramina (Benadryl) e leite de magnsia, em partes iguais, usada para lavar a boca, revestir as ulceraes e produzir alvio da dor. A Orabase, uma pasta protetora, sem Kenalog pode produzir algum alvio da dor. O Kenalog, um cor!icosteride, no recomendado porque suas aes antiinflamatrias aumentam o risco de infeco viral ou bacteriana. Uma preparao de cido tnico (Zilactin) pode ser aplicada topicamente s leses extra ou intra-orais (secar tecidos primeiro). Estudos da Universidade do Alabama demonstraram que a maioria

- atamento
O tratamento primrio sintomtico. A dor o principal sintoma inicial, surgindo cerca de dois dias aps a injeo. .....

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III

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1:31"

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Pen 17-12. Estomatite aftosa. (Extrado de: Eisen D, Lynch ~ ~ mouth: diagnosis and treattnent, St Louis, 1998, -~.

Figura 17-13. Leso intra-Oral (herpes simples) no palato. (Extrado de: Eisen D, Lynch D: The mouth: diagnosis and treattnent, St Louis, 1998, Mosby.)

dos pacientes obteve alvio significativo da dor com durao de at 6 horas.60,61 As ulceraes usuahnente duram de 7 a 10 dias com ou sem tratamento. Mantenha anotaes na ficha do paciente.

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