TRANSTORNOS ENDOCRINOS EN EL EMBARAZO. DIABETES Y EMBARAZO.

Dra. Susana Aguilera P. Prof. Adj. Dr. Enrique Gallardo L. Post Grado Depto de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
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Diabetes y embarazo:
Definicin:
La Diabetes Mellitus es la enfermedad metablica de mayor importancia y ms frecuente del mundo. Consiste en una alteracin variable, en su duracin e intensidad, de la tolerancia a los hidratos de carbono, ocasionado por un dficit absoluto o relativo de insulina que se traducir en un dao paulatino y progresivo de diferentes rganos y parnquimas de la economa y en cuyo origen participan mltiples factores, incluidas las causas genticas, inmunolgicas, y ambientales.
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Clasificacin, 1997:
I.-Diabetes tipo 1 a. Mediada inmunolgicamente. b. Idioptica. II.-Diabetes tipo 2 III.-Tipos especficos de diabetes : a. Defectos genticos en la funcin de la clula beta. b. Defectos genticos en la accin de la insulina.
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Clasificacin ,1997 (continuacin):

c. Enfermedades del pncreas exocrino. d. Endocrinopatas. e. Inducida por drogas o agentes qumicos. f. Infecciones. g. Formas infrecuentes de diabetes mediada inmunolgicamente. h. Otros Sd. genticos ocasionalmente asociados a diabetes. IV.- Diabetes Gestacional. V.- Intolerancia a los hidratos de carbono.

Diabetes y embarazo:
Desde un punto de vista prctico -conceptual existen dos tipos de Diabetes Mellitus en el embarazo: a) La que se inicia durante el embarazo actual, denominada Diabetes Gestacional. b) La preexistente al embarazo actual, denominada Diabetes Pregestacional.

Definiciones:
Diabetes Gestacional: Es una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o se detecta por primera vez en este embarazo. Diabetes Pregestacional: Es una paciente diabtica tipo1 o tipo 2 que se embaraza.

Prevalencia:
Diabetes gestacional: Se relaciona con la prevalencia de la DM tipo 2 en la poblacin, oscila entre un 1 a 14% segn existan o no factores de riesgo. Prevalencia promedio 3-5%. Diabetes pregestacional: Depende de la frecuencia de diabetes en la poblacin, se estima en 1 por 1000 partos. Es esperable un aumento de su frecuencia dado el aumento de la edad y la obesidad en embarazadas. Un 90% de los embarazos complicados con diabetes se deben a Diabetes gestacional.
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Fisiopatologa:
El embarazo constituye un estado potencialmente diabetognico. Se produce una hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas beta del pncreas, debido a un aumento de la resistencia perifrica a la insulina mediado por el alza de algunas hormonas como el lactgeno placentario, progesterona, estrgenos, prolactina, cortisol, despus de las 20 semanas.

Fisiopatologa:
Adems el importante consumo de glucosa por el feto (6mg/kg/min) produce una tendencia hacia la hipoglicemia materna en perodos de ayuno y a una lipolisis acelerada con aumento de cuerpos cetnicos (ayuno acelerado) y tambin una resistencia a la accin hipoglicemiante de la insulina post prandial (anabolismo facilitado) para asegurar un adecuado aporte al feto.

Fisiopatologa:
Como consecuencia de esto el embarazo normal se asocia a: Una hipoglicemia leve en ayunas Hiperglicemia postprandial Hiperinsulinemia. Esto pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas de la gestante y si sta se encuentra disminuda, por causas genticas o adquiridas se producen cifras anormales de glicemia.

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Factores de riesgo:
Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado Edad materna igual o superior a 30 aos Obesidad DG en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosoma fetal ( RN con peso al nacer > 4000 gr.) Malformaciones congnitas Glucosuria positiva en la primera orina matinal Polihidroamnios
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Efectos de la diabetes en la madre y feto:

Efectos maternos: Alteraciones metablicas ya descritas, complicaciones vasculares y neuropticas, complicaciones obsttricas: SHIE, Pielonefritis e ITU, Infecciones vulvovagino-cervicales, sntomas de parto prematuro, PHA, abortos, infertilidad. Efectos fetales: Hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal, macrosoma, trauma obsttrico, hipoglicemia neonatal, Sd. De dificultad respiratoria, RCIU, muerte fetal in tero (alteracin transporte y consumo O2), malformaciones congnitas.
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Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):

Criterio OMS, MINSAL
Sin restriccin de hidratos de carbono previo Ayuno de 10 - 14 horas Aportar 75 gr. de glucosa en 300 ml agua Tomar glicemia en ayuno y a las dos horas pos ingesta

Valores: mg/dl

0 105

120 140
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Mtodo de pesquisa:
CRITERIO OSULLIVAN
(PTG 100 gr. GLUCOSA) VALORES 0 60 120 180

min.

mg/dl

105

190

165

145

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Diabetes gestacional Diagnstico:

1.- CRITERIO OSULLIVAN ( PTG 100 gr.) Un valor alterado INTOLERANCIA A LA GLUCOSA dos o ms valores alt. DIABETES GESTACIONAL 2.- CRITERIO ACTUAL (PTG 75 gr.) Glicemia a las 2 horas entre 140 y 199 mg/dl INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Glicemia a las 2 horas >= 200 mg/dl DIABETES GESTACIONAL
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Tratamiento DG:
En toda mujer que se confirme el dg. de DG deber ser referida de inmediato a consultorio de alto riesgo. Las bases del tratamiento son: *Alimentacin. *Autocontrol. *Insulinoterapia. *Actividad fsica *Educacin.
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Diabetes y embarazo.
Objetivos metablicos:
Glicemia ayunas : 70 - 90 mg/dl Glicemia post prandial: a la hora 90 - 140 mg/dl a las dos horas 90 - 120 mg/dl Cetonuria negativa Incremento de peso segn los rangos esperados
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Tratamiento DG:
Nutricin: El plan de alimentacin debe estar acorde a su estado nutricional y actividad fsica: Estado nutricional Normopeso Obesidad Kcal/kg peso 35 25 Bajo peso Sobrepeso 40 30

Ms 300 Kcal en embarazo y

500 Kcal en lactancia. Mnimo 1500Kcal. Un 50-60% en H. de C. (Mnimo 160gr) y 1,3 g/kg en protenas.

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Tratamiento DG:
Fraccionamiento de la alimentacin (4 comidas ms dos colaciones). Consumo de 20-35gr de fibra por da. Incremento de peso: Estado nutricional previo Enflaquecida Peso normal Sobrepeso Obesidad Ganancia peso 15-18 kg 10-12 kg 7-10 kg 6-7 kg
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Tratamiento DG:
Si luego de una semana de tratamiento diettico las glicemias postprandiales a las 2 horas son>130 mg/dl, iniciar insulinoterapia de inmediato. Entre 120-130 mg/dl : esperar otra semana con rgimen exclusivo, si persisten elevadas iniciar insulinoterapia. El inicio de la insulinoterapia debe hacerse con la paciente hospitalizada, con controles glicemia en ayunas y a las 2 hrs. despus de cada comida.
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Tratamiento DG:
Si en ms de una ocasin valores de glicemia en ayunas>105 mg/dl : administracin de insulina NPH dosis: 0,1-0,3 U/kg, 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 en la noche. Si glicemias en ayunas son normales y slo las post prandiales elevadas, iniciar tto. con insulina cristalina en pequeas dosis 2-4 U, antes del almuerzo, comida y desayuno si fuera necesario. El esquema ms utilizado es una mezcla de insulina cristalina con NPH en dos dosis/da.

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Tratamiento DG:
Educacin: Fundamental participacin activa. Autocontrol: Con HGT. Slo con dieta: 3-4 v/ sem postprandiales, 1 v/ sem en ayunas. Con insulina: 3 o ms controles al da. Actividad fsica: Mantener actividad fsica habitual. Ejercicios adecuados los que activan parte superior del cuerpo. Contraindicada en: SHIE o preeclampsia, hipo o hiperglicemia con cetosis, en sospecha de insuficiencia placentaria.
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Manejo obsttrico DG:

A.- INICIO DE CONTROLES: DESDE EL DIAGNSTICO B.- FRECUENCIA DE CONTROLES: - MENSUAL HASTA LAS 28 SEMANAS - CADA 2 SEMANAS HASTA SEMANA 34 - SEMANAL DESDE SEMANA 34 EN ADELANTE C.- ACTIVIDADES: - EVALUACIN OBSTTRICA ACUCIOSA - UROCULTIVO 1 TRIMESTRE Y EN SEM 28 - CETONURIA : PESQUIZAR CETOSIS DE AYUNO - CULTIVO ENDOCERVICAL - VAGINAL - ECOGRAFA OBSTTRICA MENSUAL - EVALUACIN UNIDAD FETOPLACENTARIA
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Momento del trmino del embarazo DG:

Dg sin patologa obsttrica asociada: a) Sin tto insulnico: 38-40 sem b) Con tto insulnico: hospitalizar a las 38 sem para planificar interrupcin segn condiciones de UFP y obsttricas. Dg con patologa asociada: Interrupcin electiva con induccin de madurez segn riesgo y gravedad de patologa asociada.
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Va del parto y manejo del trabajo de parto DG:

Es recomendable va vaginal si no hay contraindicacin obsttrica y el EPF < 4300gr. DG sin tto insulnico: Infundir S glucosada 5% ms electrolitos a 125 ml/hr tanto en PV como cesrea, no requiere controles glicemia intraparto. DG y tto insulnico: Parto espontneo luego de colocada dosis matinal: -S. Glucosada 5% ms electrolitos, sin insulina, control glicemia cada 2 hr, agregar insulina solo si glicemia> 120 mg/dl.
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Manejo del trabajo de parto DG:

Parto inducido: No colocar dosis matinal insulina, control glicemia ayunas, S.glucosada 5% 125 ml/hr, control glicemia c/ 2 horas: determinar necesidad insulina, mantener glicemia 70120mg/dl, administrar infusin de 5 UI en 500cc de S.fisiolgico a 0.25 U/hr ajustar dosis segn tabla, suspender infusin cuando nace el nio, mantener en puerperio S. Glucosada 5% a 125 ml/hr. Cesrea electiva: 1 hora, infusin insulina 0.5-1 U/hr, resto dem P.inducido.
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Manejo puerperio inmediato DG:

Ajustar dieta a requerimientos de lactancia. Controlar glicemia ayunas el 2 y 3 da del puerperio, si es igual o >126mg/dl en ms de una oportunidad: D.Mellitus. Si no se logra control con rgimen exclusivo: insulina. Si es normal, reevaluar a las 6 semanas con PTGO y una glicemia anual.
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Diabetes pregestacional Clasificacin Dra. White:

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Diabetes Pregestacional:
Control y tratamiento en Unidades de alto riesgo con asesora en especialistas en diabetes. Embarazo debe ser programado, evaluando previamente las complicaciones de la enfermedad. Se requiere de un ptimo control metablico preconcepcional por lo menos por dos meses (Hb glicosilada HbA1<8,5% o HbA1c<7,5%) antes de suspender el anticonceptivo.
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Diabetes Pregestacional:
Los hipoglicemiantes orales deben suspenderse e iniciar insulina para mantenerla por todo el embarazo hasta terminar la lactancia. El embarazo se desaconseja si existe: Retinopata proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mcula, Nefropata con insuficiencia renal: creatinina<2mg/dl o clearence<50ml/m. Hipertensin arterial que no responde al tto.
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Diabetes Pregestacional:
Contraindicacin absoluta: Cardiopata coronaria comprobada Gastroenteropata diabtica Neuropata autonmica cardiovascular grave. Tratamiento mdico: Puede ser necesaria la hospitalizacin con el fin de intensificar el tratamiento y educar. Seguimiento: control trimestral de fondo de ojo y urocultivo. Objetivos metablicos: Idem DG, glicemia 2-3 AM >60 mg/dl , Hb glicosilada c/2-3 meses.
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Diabetes Pregestacional:
A.- INICIO CONTROLES : - DESDE EL INICIO DE GESTACIN - EVALUACIN Y CONTROL PREGESTACIONAL B.- FRECUENCIA DE CONTOLES: - CADA DOS SEMANAS HASTA SEMANA 28 - SEMANALMENTE DESDE SEMANA 28 ADELANTE C.- ACTIVIDADES: - EVALUACIN OBSTTRICA ACUCIOSA - EVALUACIN CON EXAMENES DE LABORAT. - DOPPLER MATERNO(ARTERIA UTERINA) SEM 16. - PESQUISA PATOLOGIAS AGREGADAS - ECOGRAFIA OSTTRICA PERIODICA - EVALUACIN DE LA UFP.
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Momento del trmino del embarazo DPG:

A) Clasificacin de White, B a D: 36-38 semanas con madurez fetal comprobada. B) Clasificacin de White, F a H: 34-36 semanas con madurez fetal comprobada. Va del parto: Vaginal si no existen contraindicaciones obsttricas ni mdicas como retinopata proliferativa, insuficiencia renal o cardiopata coronaria y EPF< 4300gr. Manejo del trabajo de parto dem a DG.
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Manejo del Puerperio:

Continuar primeras 24 hrs con S. Glucosada +electrolitos, control glicemia cada 6 hrs. Indicar insulina cristalina subcutnea >180 mg/dl. Iniciar alimentacin al segundo da. Reiniciar tratamiento con insulina con esquema previo al embarazo, con la mitad de la dosis previa al parto o 2/3 de la dosis previa al embarazo, recordar aumento de la sensibilidad a la insulina en este perodo.
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si glicemia

Endocrinopatas y embarazo
1) Enfermedades tiroideas: Durante el embarazo normal se produce un aumento de tamao de la glndula tiroidea, sin embargo esto no es muy notable, as es que cualquier bocio o ndulo debe ser evaluado. Est aumentada la captacin de yodo radioactiva por la glndula materna, las concentraciones de T3 y T4 se elevan desde el segundo mes, secrecin de tiroxina aumentada probablemente por incremento de degradacin placentaria.
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Enfermedades Tiroideas:
Cantidades importantes de tiroxina son transferidas de la madre al feto. Se produce un aumento de la TGB, por aumento de produccin heptica estimulada por estrgenos y glicosilacin alterada de la protena que inhibe su degradacin. La concentracin de TSH no se altera durante el embarazo,y no atraviesa la placenta. Durante el embarazo los niveles deT4 libre , T3 y TSH se mantienen dentro de un estrecho lmite normal y por esto no hay un hipertiroidismo manifiesto.
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Enfermedades Tiroideas:
Hipertiroidismo: La tirotoxicosis complica 1 de cada 2000 embarazos. Signos tiles para el diagnstico: taquicardia materna que excede el aumento asociado con el embarazo, frecuencia de pulso elevada durante el sueo, tiromegalia, exoftalma y la incapacidad de aumentar de peso pese a adecuada ingesta de alimentos. Confirmacin por laboratorio: elevacin de T4 libre con niveles de TSH< 0.05mcU/lt.
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Enfermedades Tiroideas:
Enfermedad de Graves: Es la causa primordial de tirotoxicosis en el embarazo, un proceso autoinmune rgano-especfico con anticuerpos que estimulan el tiroides, simulando a la tirotrofina. La actividad de estos anticuerpos generalmente disminuye durante el embarazo (Amino y col, 1982). Hipertirotoxinemia en embarazo temprano se presume asociada con una respuesta exagerada a la gonadotrofina corinica.

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Enfermedades tiroideas: Enfermedad de Graves

Tratamiento: En general es tto. mdico, la droga de eleccin es el propiltiouracilo en dosis de 100-300 mg/da, dosis mnima para alcanzar un buen control metablico, ya que las drogas pasan la placenta y pueden provocar un hipotiroidismo y bocio en el feto. Resultado del embarazo: En mujeres que permanecen hipertiroideas, hay elevada incidencia de preeclampsia, insuficiencia cardaca y resultados perinatales adversos. (abortos, PP, RCIU, tirotoxicosis fetal, muerte)
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Enfermedades tiroideas: Hipotiroidismo

La etiologa + frecuente en edad frtil es la autoinmune (tiroiditis de Hashimoto), le sigue la inducida por tto. con yodo radioactivo. No es habitual que la mujer hipotiroidea se embarace ya que se asocia a infertilidad en + del 70% de los casos, sin embargo mujeres en tto. logran embarazarse en este caso : mantener la terapia previa con tiroxina y controlar T4 libre, T3 y TSH para ajustar dosis. Si no se trata aumenta el riesgo de aborto e impide normal desarrollo de la placenta. (Preeclampsia, DPPNI.)
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Enfermedades tiroideas: tiroiditis postparto

Se presenta hasta en el 5,5% de purperas, + frecuente en raza oriental, origen autoinmune, se hace evidente en tres primeros meses postparto, primera fase hipertirodea que puede pasar inadvertida, bocio difuso pequeo, elevacin de T3 y T4 por destruccin de la glndula, pero a diferencia de Enf. De Graves tienen baja captacin tiroidea de yodo, el cuadro es seguido por hipotiroidismo autolimitado generalmente recuperacin completa en 6 meses. Tto sintomtico con B bloquedores., curso benigno.
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Enfermedad tiroidea nodular:

Evaluacin y manejo dependen de la etapa de la gestacin. Cerca del 40% sern malignos, sin embargo son neoplasias de bajo grado. Examen ecogrfico detecta fidedignamente ndulos > de 0,5 cm. La evidencia actual indica que la aspiracin con aguja fina de los ndulos es un excelente mtodo para la evaluacin durante el embarazo. Ciruga debe realizarse durante el segundo trimestre o postparto. 43

Enfermedad Paratiroidea:
Durante el embarazo por las enormes necesidades del feto de calcio 300 mg/da y el incremento de prdidas renales , se pens que PTH estaba aumentada. Seely y col (1995), midieron PTH intacta durante embarazo: disminucin de sta. Niveles elevados de 1,25 Vit D pueden suprimir funcin paratiroidea. Los niveles de Ca srico: disminudos, Ca ionizado: sin modificaciones. Placenta transporta iones de calcio en forma activa determinando que el feto sea relativamente hipercalcmico respecto a la madre. La PTH, Calcitonina y vit D no atraviesan la placenta.
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Enfermedad Paratiroidea:
Hiperparatiroidismo materno: Complicacin rara en el embarazo y generalmente se debe a adenoma paratiroideo. Sntomas inespecficos. Sospecha basada en aumento de calcemia, descenso de la fosfemia, y aumento de la PTH . Complicaciones: Hiperemesis gravdica, debilidad muscular, litiasis renal, pancreatitis, alt. psiquitricas, aborto, muerte fetal tarda. Complicacin neonatal ms frecuente es la tetania hipocalcmica producida por frenacin paratiroidea exagerada inducida por hipercalcemia materna. 45

Enfermedad Paratiroidea:
Hiperparatiroidismo materno: Tto: Si la enfermedad no es tratada existe un 26% de mortalidad fetal y neonatal: efectuar ciruga durante el segundo trimestre. Hipopatiroidismo materno: Generalmente debida a extirpacin inadvertida de paratiroides en ciruga tiroidea. Se acompaa de hipocalcemia e hiperfosfemia, nico efecto conocido en el feto es el hiperparatiroidismo secundario por la hipocalcemia materna que se asocia a desmineralizacin sea. Tto: Aporte de calcio y 1,25 vit D a la madre.
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Patologa suprarrenal:
Durante el embarazo se produce un aumento de la globulina transportadora de corticoesteroides (por > sntesis heptica inducida por estrgenos), un aumento del cortisol plasmtico tanto libre como conjugado, y aumento del cortisol urinario. Sin embargo a pesar no existen signos clnicos de hipercortisolismo lo que plantea una cierta refractariedad tisular a los efectos del cortisol en el embarazo. La aldosterona y la desoxicorticosterona aumentan su concentracin precozmente. 47

Patologa suprarrenal:
Sndrome de Cushing: La mujer habitualmente es infrtil , casos reportados corresponden a mujeres previamente diagnosticadas y tratadas. Signos y sntomas pueden confundirse con signos frecuentes encontrados en la gestacin como estras de distensin, ganancia excesiva peso, edema, fatigabilidad HTA, y alt. del metabolismo H de C. Pronstico perinatal reservado, alta prevalencia P. P. y mortalidad fetal tarda. Establecido el Dg. Se debe buscar la causa (Tu hipofisiario o suprarrenal). El tto es quirrgico.
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Patologa suprarrenal:
Hipofuncin suprarrenal: Puede ser 1 (enf. Addison) o secundaria a un dficit de ACTH por hipofuncin hipofisiaria o por terapia corticoidal prolongada. Sntomas como fatigabilidad , anorexia, nuseas, hipoglicemia relativa e hipotensin arterial pueden estar presentes en un embarazo normal. Las descompensaciones agudas suelen ocurrir en el postparto: nuseas, epigastralgia, hipotensin arterial. Tto: correccin hidroelectroltica y administracin de hidrocortisona ev.
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Patologa Hipofisiaria:
Prolactinomas: La hiperprolactinemia acta a nivel hipotalmico inhibiendo la pulsatilidad de GnRH, lo que condiciona anovulacin, oligomenorrea, amenorrea galactorrea e infertilidad, la administracin de agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina , normaliza la prolactina establecindose ciclos ovulatorios , fertilidad y embarazo. Conducta a seguir depender del tamao del tumor hipofisiario.
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Patologa Hipofisiaria:
Prolactinomas: Si son microprolactinomas(<10mm), el riesgo de crecimiento tumoral es de 2,5%, por lo cual se recomienda suspender la bromocriptina una vez detectada la gestacin para reanudarla solo si existan evidencias de crecimiento tumoral (cefalea, alteracin campo visual). En los macroprolactinomas, un 25% pueden crecer en forma significativa , lo cual obliga a mantener la terapia con bromocriptina durante todo el embarazo. O bien ciruga o Rd previa al embarazo. 51

Patologa Hipofisiaria:
Hipopituitarismo postparto (Sd. Sheehan): Se denomina as a la necrosis isqumica de la hipfisis anterior 2 a hemorragia del parto con colapso vascular grave. Prdida de tejido hipofisiario > 75% para que se haga evidente algn dficit hormonal. El sntoma + precoz : ausencia de lactancia luego amenorrea postparto + signos y sntomas de hipoestrogenismo, disminucin vello pubiano, axilar y luego hipotiroidismo e hipocortisolismo. Tto administracin de por vida de hormonas deficitarias.
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Bibliografa:
- Cunninngham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. Williams Obstetricia, 20 ed. 1998; 52: 1207-1221. - Escobar MC, Lpez G, Mella I, Mlenbrock R, Paiva E, Lorenzetti L. Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo, Ministerio de Salud de Chile. 1998; 5-52. - Prez A, Donoso E. Obstetricia, 2 ed. 1995; 581-596.

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