LESIONES EN VOLLEYBALL

martes, 20 de marzo de 2012 18:11

LESIONES EN VOLLEYBALL. ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA*

Dres. Carlos A. Liotta , Miguel Angel Khoury - Presentado en la Mesa Redonda "Patologa Deportiva; Lesiones en el Volleyball", IV Jornadas de Traumatologa y Kinesiologa del Deporte. Traumatlogo de Cleveland Sport. Centro de Medicina Deportiva del Club de Amigos, Figueroa Alcorta 3885, Buenos Aires. Director Mdico de Cleveland Sport. Centro de Medicina Deportiva del Club de Amigos.

RESUMEN El objetivo de la presentacin es realizar una revisin de las lesiones mas frecuentes en la practica del volleyball, con mayor atencin en las lesiones del hombro, rodilla y tobillo. El volley se ha convertido en un deporte extremadamente popular en el mundo entero; afortunadament e la incidencia de lesiones graves es relativamente baja7. La actividad del fuego mas asociada a las lesiones es el juego en la red. El esguince del tobillo es la lesin aguda mas frecuente 6,7,13. El uso de ortesis disminuye la recurrencia del mismo. Mientras que la tendinitis rotuliana es la lesin por sobreuso mas frecuente, le sigue la tendinitis del hombro secundaria a movimientos sobre la cabeza como el saque y el remate, que es comn de ver7-1-1. Las lesiones de las manos, comnmente durante el bloqueo, son el grupo de lesiones que siguen en frecuencia5-L1. Las lesiones graves de rodilla son raras de ver en el volley; sin embargo se nota una mayor incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior en las mujeres 7. Una lesin infrecuente que compromete la rama distal del nervio supraescapular, que inerva al msculo infraespinoso, se esta produciendo con mayor frecuencia en jugadores de volley 2, 3, 8,10.

Hombro

En los deportes overhead como el volley, bsquet o tenis, las lesiones del hombro son frecuentes. Los movimientos de hombro durante las diferentes fases del juego se podran resumir. Durante el remate, el deltoides y el supraespinoso trabajan juntos para elevar al humero en todas las fases del movimiento. Durante la defensa o recepcin, el infraespinoso y el redondo menor actan juntos para rotar externamente al hmero. Los msculos de la pared anterior del trax trabajan para desacelerar el humero durante la recepcin y actan como rotadores internos al rematar. Igual proceso realizan al sacar con menor intensidad4. Por otro lado, en los atacantes existe un patrn muscular y capsular diferente comparado con el hombro contralateral. El hombro dominante se encuentra deprimido, la escpula lateralizada, los msculos dorsales y las porciones posterior e inferior de la cpsula articular se encuentran acortados. Esto se correlaciona con mayor dolor del hombro en la literatura".
Anatoma El movimiento normal del hombro esta dado por la combinacin del movimiento de cuatro articulaciones, la glenohumeral, la escapulotorcica, la externo clavicular y la acromioclavicular. La glenohumeral contribuye con 120 de los 180 de elevacin del hombro; los 60C restantes son el resultado del movimiento a nivel escapulotorcico. Virtualmente toda la rotacin esta dada por la articulacin glenohumeral. Esta articulacin esta contenida por una cpsula articular que, para acomodarse al rango de movimiento del hombro, es necesariamente suelta y redundante. En la cpsula se encuentran tres refuerzos que forman los tres ligamentos glenohumerales, superior, medio e inferior. Examen fsico

El examen de la articulacin glenohumeral comienza con la observacin cuidadosa en busca de asimetras, dadas por atrofia muscular o por prominencias anormales. Se deben examinar y palpar las estructuras. Se debe examinar la movilidad pasiva y activa. Se recomienda examinar la elevacin pasiva en posicin supina, pues restringe menos la porcin inferior de la cpsula. Recordar que la elevacin es una combinacin del movimiento de la escpula y de la articulacin glenohumeral. La rotacin externa pasiva y la abducin pasiva son medidas tambin con el paciente en posicin supina, pues otorga un punto de referencia y elimina la rotacin del tronco y la contribucin escapulotorcica. Se toma con el brazo por fuera de la Camilla y con el codo flexionado a 90. En esta posicin, la cpsula y los ligamentos glenohumerales se hallan relajados. La rotacin interna activa es tomada con el paciente sentado y con su pulgar llevado hacia arriba de la espalda por el examinador. El nivel superior alcanzado por el pulgar es registrado. Es de notar que tambin se esta midiendo la extensin del hombro y la flexin del codo; un codo rgido afectara la

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tambin se esta midiendo la extensin del hombro y la flexin del codo; un codo rgido afectara la medicin. Las rotaciones externas e internas deben ser registradas con el brazo a 90 de abducin. Esta posicin elimina el movimiento escapulotorcico y mide solo el movimiento a nivel glenohumeral. Se mide la capacidad de elevar el hombro contra la gravedad, as como tambin las rotaciones. Una ruptura del manguito rotador o Iesin nerviosa tendr una movilidad pasiva completa pero un dficit en la movilidad activa. Luego se mide la fuerza muscular. Muchas disrupciones del deltoides pueden palparse durante el examen. Los rotadores externos son examinados con los brazos al costado y los codos flexionados a 90; el examinador intenta juntar ambas manos y el paciente resiste el movimiento. En la misma posicin se intenta separar las manos para examinar los rotadores internes. Al elevar los hombros contra resistencia se examina los trapecios. El serrato anterior sujeta la escpula; la escpula alata se da por lesin del nervio torcico, y se evidencia a empujar contra una pared. El supraespinoso se examina con los brazos a 90 de abducin, 30 deflexin anterior, rotacin interna con los pulgares: hacia abajo. Se pide al paciente resistir la fuerza que intente llevar los brazos hacia abajo. El bceps es flexor y supinador del codo; se lo examina haciendo flexionar contra resistencia, y al trceps extendiendo al codo contra resistencia. Las pruebas de provocacin se realizan para descartar o confirmar alguna sospecha diagnstica como inestabilidad glenohumeral, sndrome de friccin, ruptura de manguito rotador o tendinitis bicipital. La inestabilidad glenohumeral se define como excesiva sintomatologa en la traslacin de la cabeza humeral en la glenoidea durante la rotacin del hombro. Como puede deberse a una laxitud ligamentaria, debe examinarse segn los criterios de Steiner, que incluyen la abduccin del pulgar que llega a tocar el antebrazo con la mueca flexionada, la hiperextensin del meique en la metacarpofalngica mas all de los 90, la hiperextensin del codo mas de 10 y la hiperextensin de las rodillas mas de 10. Si tres de estos cuatro criterios estn presentes, se considera al paciente con laxitud ligamentaria. La inestabilidad anterior es mejor demostrada por la prueba de aprensin, con el hombro en abduccin y rotacin externa; tienen la sensacin de que "se va a salir". Se puede realizar con el paciente sentado o acostado en supino. Es positiva si provoca dolor o contrae sus msculos para evitar el movimiento del brazo. Con el paciente en posicin supina, si la prueba de aprensin es positiva, se realiza la prueba de relocacin, que consiste en llevar suavemente el brazo hacia posterior; se considera positiva si calma el dolor. No es especifica de laxitud anterior pues otras condiciones, como lesiones del labrum (slap) o tendinitis bicipitales pueden dar una respuesta similar. Se intenta luego documentar la traslacin anterior y posterior del humero, comparado con el contralateral. Una diferencia significativa es considerada anormal. El sulcus indica una inestabilidad inferior; se provoca aplicando una fuerza longitudinal al humero, y la aparicin de una depresin subacromial es el signo de sulcus. Impingement o friccin se define como la protrusin del manguito rotador sobre el arco coracohumeral (acromion-ligamento coracoacromial), con la flexin del humero. Los pacientes con friccin suelen tener una crepitacin palpable y un arco de dolor. La elevacin del brazo es dolorosa, especialmente entre los 70 y 120. Se puede diferenciar a la friccin de otras entidades mediante los signos y pruebas de friccin. El humero es flexionado hacia adelante mientras se estabiliza la escpula con la otra mano; de esa forma, el troquter se coloca por debajo del arco coracoacromial. Si bien esta maniobra es sensible para friccin, no es especifica pues otros procesos como el hombro congelado, la lesin del labrum, la inflamacin acromioclavicular y la tendinitis bicipital, pueden ocasionar dolor. La prueba de friccin sirve para excluir las otras posibles causas; luego de haber notado el arco de dolor, se precede a inyectar 10 ml de lidocana al 1% en el espacio subacromial. El paciente evala en forma subjetiva el alivio del dolor en una escala del 0 al 10. Si la mejora es parcial y hay dolor a nivel de la articulacin acromioclavicular, se inyecta en esa localizacin; si no mejora, o slo un poco, entonces debe buscarse otra etiologa. En el examen de una posible ruptura del manguito se debe realizar el drop arm test. Con el paciente parado, se le solicita abducin a 90, luego se le solicita que lo baje lentamente; con una ruptura importante no podr hacerlo en forma suave. Se han visto raras veces lesiones aisladas del msculo subescapular; en estos casos se realiza la prueba de lift off, se solicita al paciente que intente alejar el dorso de su mano de la espalda empujando la mano del examinador. La tendinits bicipital raramente ocurre sola y en el atleta usualmente es secundaria a friccin. Refiere dolor anterior del hombro y mejora con el reposo. La subluxacin del bceps es muy rara y nunca ocurre sin ruptura del subescapular. Es similar a la tendinitis pero el atleta refiere un resalto palpable durante el movimiento del hombro. Evaluacin radiogrfica El examen radiogrfico de la articulacin glenohumeral incluye la radiografa de frente (AP), lateral o escapular, la axilar o vuelo de pjaro. Incidencias especiales pueden obtenerse para patologas especificas; una luxacin anterior puede acompaarse de pequeas fracturas de la glena o calcificacin de tejidos blandos de la parte anterior o nteroinferior del rodete glenoideo. Estos casos puede no ser vistos en la radiografa axilar. La incidencia axilar West Point nos provee de mayor informacin. La lesin de Hill-Sachs es una fractura por compresin de la porcin posterolateral de la cabeza humeral, que resulta comnmente de una luxacin anterior del hombro. Por su localizacin puede ser observada con una radiografa AP en rotacin interna del hombro. Tal vez la mejor posicin radiogrfica para ver esta lesin es la incidencia de Stryker-Noch. Atletas con historia de luxacin de hombro pueden tener lesiones de partes blandas, la lesin de Bankart, descripta como una avulsin de la cpsula anterior y del labrum o porcin anterior del rodete glenoideo. Estas lesiones pueden ser investigadas mediante artrografas, artroneumo-TC,

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glenoideo. Estas lesiones pueden ser investigadas mediante artrografas, artroneumo-TC, artrocentellografias y resonancia magntica. Las tcnicas radiogrficas son importantes en evaluar el sndrome de friccin y las lesiones del manguito rotador. La radiografa AP, una incidencia con 30 de inclinacin caudal, y la vista lateral o escapular. En la radiografa AP se revela un ascenso de la cabeza humeral hacia el acromion, estrechando el espacio subacromial. Con la incidencia a 30 se puede observar desgaste de la porcin anteroinferior del acromion. La vista lateral sirve para identificar los tres tipos de acromion descriptos por Bigliani y colaboradores. La resonancia magntica tiene una sensibilidad de 95% a 97% en identificar adelgazamiento o rupturas del manguito rotador.

Lesiones asociadas al deporte

La articulacin glenohumeral tiene una disposicin que la hace nica, balanceando movimiento y estabilidad. Esto la hace sensible a deportes de lanzamiento o con movimientos repetitivos sobre la cabeza over head6'7'13. Estos movimientos pueden desgastar los componentes estabilizadores estticos (ligamentos) y dinmicos (manguito rotador) mas all de los lmites fisiolgicos, llevando a la ruptura de estos. Esto puede resultar en inestabilidad del hombro15. As como tambin una lesin o trauma agudo puede llevar a inestabilidad. En atletas sin historia previa, luego de la reduccin se debe inmovilizar la articulacin en rotacin interna por 6 semanas, seguido de rehabilitacin, que consiste en fortalecer el hombro con nfasis en los rotadores internes. En los atletas mayores de 40 anos se observa una mayor incidencia de rupturas de manguito rotador y periartritis adhesiva luego de un episodio de luxacin anterior, por lo que slo debe inmovilizarse por 7 a 10 das para comenzar con los ejercicios de fortalecimiento. La incidencia de recurrencia depende primariamente de la edad; en los menores de 20 anos se observa en mas de un 90%, mientras que en mayores de 40 anos es menor a un 25% la posibilidad de recurrencia. Es fundamental que el hombro este totalmente recuperado antes de volver al deporte. La inestabilidad multidireccional se define como aquella que ocurre en mas de un piano. Esta puede ser anteroinferior, psteroinferior o en las tres direcciones. Puede ser atraumtica en personas con laxitud ligamentaria. La terapia fsica apunta a eliminar el disbalance que en los rotadores que ocasiona la subluxacin. Con subluxacin posterior, los rotadores externos suelen ser insuficientes, mientras que con subluxacin anterior lo suelen ser los internes. En los casos postraumticos que no mejoran con la rehabilitacin se debe evaluar la ciruga. La friccin subacromial es una de las mayores causas de dolor en el hombro del atleta. Se la vincula con lesiones del manguito rotador, bceps braquial, bursa subacromial y articulacin acromioclavicular. En los jugadores de volley se ha descripto con frecuencia un sndrome de atrapamiento del nervio supraescapular2'3/ *10; se trata de un nervio motor que proviene de las races C5-C6 que se introduce en el espacio supraescapular por debajo del ligamento escapular transverso. Una vez en la fosa supraescapular da dos ramas, una motora para el msculo supraespinoso y otra sensitiva en el rea acromioclavicular y glenohumeral. El nervio sigue bordeando la espina de la escpula y pasa por la fosa espino glenoidea para alcanzar al msculo infraespinoso. Al pasar la fosa espino glenoidea se encuentra a 8-21 mm del reborde glenoideo. A ese nivel es prcticamente solo motor. Los sntomas dependen de donde se de la compresin. Si se produce en la fosa supraescapular, dar atrofia del supraespinoso e infraespinoso, dolor del hombro y debilidad de la abduccin y de la rotacin externa. Mientras que si la compresin es a nivel de la fosa espino glenoidea se presenta con atrofia del infraespinoso, en algunos casos sin dolor alguno. Se han propuesto diferentes etiologas secundarias al ligamento espinoglenoideo; otros especulan con el ngulo agudo del nervio al cruzar la fosa espino glenoidea y traccin del msculo infraespinoso durante el servicio en el volley y otros especulan que, durante la recepcin del saque, por la posicin del hombro se produce la traccin del nervio por la fuerza excntrica del msculo infraespinoso 10. Varios autores refieren la presencia de un ganglio que sobresale del labrum superior, secundario a un defecto del labrum a ese nivel en la sujecin de la posicin larga del bceps. Esta lesin se podra deber a una traccin excntrica del bceps. Un impacto sobre el codo flexionado causara que la cabeza humeral se desplace hacia el acromion produciendo una lesin de la cpsula superior por va directa. El remate en volley consiste en una rotacin interna rpida, con abduccin y extensin del codo cuando el brazo esta sobre la cabeza. Este movimiento cesa de golpe para no tocar la red, a diferencia de otros deportes donde el movimiento se prolonga Esta rpida desaceleracin lleva a un movimiento excntrico de la porcin larga del bceps, as come del msculo infraespinoso. Este movimiento producira la lesin al labrum superior, con una hemorragia y diseccin del liquido sinovial a travs de labrum, llevando a la formacin del ganglion10. Se trata mediante rehabilitacin y fortalecimiento de rotadores externos; en casos rebeldes, la exploracin y liberacin de adherencias, que no fue ron necesarias en nuestra serie. RODILLA Las lesiones mas frecuentes por volley estn referidas al salto y al giro al caer. La tendinitis patela causada por el salto repetitivo y cada durante los entrenamientos y partidos 9'12'14-19. Los sntomas son dolor e inflamacin que empeora con la actividad. Las radiografas pueden mostrar un espoln en el polo inferior de la rotula, como evidencia de la traccin crnica del tendn. El tratamiento incluye disminucin de la actividad, hielo y antiinflamatorios. El tratamiento kinsico incluye ultrasonido, elongacin del cuadriceps y fortalecimiento gradual segn la persistencia de la inflamacin. Estos deberan ser movimientos rtmicos como bicicleta, natacin, trote sobre cinta. Luego se agregan los saltos repetidos. La banda patelar ayuda a distribuir la fuerza a travs del tendn patelar

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se agregan los saltos repetidos. La banda patelar ayuda a distribuir la fuerza a travs del tendn patelar y provee alivio en muchos jugadores. La resonancia magntica puede servir para determinar los casos quirrgicos que no responden al tratamiento convencional. reas focales de inflamacin y cambios degenerativos, especialmente en el polo inferior de la rtula, son indicacin de debridamiento quirrgico. En nuestra serie de pacientes se realiz debridamiento, perforaciones a la rtula y extraccin de una lonja central de hueso y tendn en dos casos. El sndrome patelofemoral es otra entidad que afecta comnmente a los jugadores de volley. Esto resulta de mala alineacin patelofemoral, que lleva a irritacin del cartlago articular de la rotula y/o del fmur. Los sntomas de este sndrome incluyen dolor anterior de la rodilla, dolor al bajar escaleras, entumecimiento luego de estar sentado durante algn tiempo, ocasionalmente un ligero edema en la regin patelar. La evaluacin incluye un examen biomecnico, mientras se encuentra de pie, la medicin del ngulo Q y observar si existe hiperpronacin del pie. El ngulo Q mide la alineacin del fmur sobre la tibia. Una desviacin en valgo de rodilla genera mayor traccin lateral de la rotula. El ngulo Q es la interseccin de dos lneas a nivel de la rotula: una que une la espina iliaca anterosuperior con el centre de la rotula, y la otra une el tubrculo tibial al centre de la rotula. Es normal de 10 a 15 en hombres y de 18 a 20 en mujeres. Esto es debido al mayor ancho de la pelvis femenina, que causa mayor valgo. El examen de la rodilla mostrara algunos signos de irritacin rotuliana, as como sensibilidad de la superficie bajo la rotula a la palpacin, o crepitacin al movimiento de la rodilla. Observar la excursin de la rotula durante el movimiento, pues puede mostrar como se tensa hacia lateral, indicando un retinculo lateral mas tenso. Las radiografas para el estudio de la articulacin patelofemoral incluyen la AP, la lateral o perfil y la tangencial de rotula. El tratamiento se dirige a reducir la inflamacin y corregir los problemas de mala alineacin. Lo que incluye fortalecer el vasto medio. El uso de brace para sostener la patela es til tambin. Si no se controla con medidas conservadoras, se puede realizar la liberacin del retinculo lateral por va artroscpica.

TOBILLO El esguince de tobillo es la lesin aguda mas frecuente del volley: 54% segn Bahr y colaboradores 6. La mayora de las lesiones se producen al caer del salto luego de rematar o bloquear6'7'16. Durante el juego esta permitido bloquear hasta unos 5 cm en el campo rival; al caer es comn que un pie quede en el campo rival o sobre la lnea. Se calcula que existen unos 50 cm en los cuales puede existir contacto fsico con el rival; mas aun, es comn que al bloquear lo hagan dos o tres jugadores, que al caer pueden pisar el pie de un rival o compaero, y esta es la circunstancia ms frecuente para que ocurra un esguince de tobillo. En nuestra experiencia, 16 jugadores traan historia previa de lesiones de tobillo; durante el seguimiento de 3 anos atendimos 4 esguinces ocurridos en competencia. Dada la frecuencia esta indicado el vendaje profilctico o el uso de cinta. La lesin mas frecuente es la inversin del tobillo lesionando las estructuras laterales del tobillo. El dolor y la inflamacin son los sntomas habituales. Se debe examinar el rango de movilidad, apariencia, prueba de fuerza, estado neurovascular, radiografas para descartar lesin sea. La integridad ligamentaria debe ser evaluada, incluido el ligamento deltoideo. Se deben palpar ambos malolos y el peron proximal, para descartar una lesin de Masionneuve. Bostezo y cajn bilateral, un bostezo mayor de 15' indica disrupcin de los ligamentos peron astragalino anterior y peron calcneo. El tratamiento debe comenzar con hielo, compresin y elevacin. Es muy til el uso de las frulas neumaticas 20 como air cast, las cuales se utilizan desde el episodio agudo, los primeros cinco das apoyado con el uso de muletas, para quedar como nico tratamiento durante 2 a 3 semanas. Durante el tratamiento se comienza con la rehabilitacin temprana, pues permite la flexin dorsal y plantar, previniendo el varovalgo. Los ejercicios de balanceo son u tiles para reeducar los propioceptores del tobillo. Se lo sigue usando posteriormente, al iniciar ejercicios cclicos, que ayudan al fortalecimiento muscular; al retornar al deporte se usa como preventivo de recurrencias. De esa manera se evitan la rigidez articular, la atrofia muscular y la perdida de la propiocepcion 17'18. La tendinitis aquileana es otro problema frecuente del jugador de volley, generado en general por sobreuso. Otro problema raro de ver es el sndrome compartimental de pierna. Una patologa que se halla con frecuencia es el sndrome de friccin anterior del tobillo1, que se caracteriza por dolor anterior o posterior; en jugadores con historias de esguinces previos quedan bien identificadas en las radiografas laterales en flexin dorsal y plantar. La resonancia magntica nos sirve para valorar lesiones no solo de la cara lateral sino tambin de la sindesmosis anterior y del cartlago articular, de tibia, peron y astrgalo. SUMMARY

This paper is a review and update of the most frequent injuries found in the practice of volleyball. The topics involved are shoulder, knee and ankle injuries. We included the description of acute and overuse injuries.

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Ins ertado desde <http://www.aatd.org.ar/revista_aatd/1999_n1/1999_n1_art1.htm>

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