Manual LV Grave NC

Leishmaniose
Visceral Grave
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2006

| S8N 85- 334- 0996- 6
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s
Secretaria de
Vigilncia em Sade
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
www.saude.gov.br/svs
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Leishmaniose
Visceral Grave
Normas e Condutas
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2006
2005 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fm comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora
Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
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Esplanada dos Ministrios, bloco G,
Edifcio Sede, 1. andar
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Leishmaniose visceral grave: normas e condutas / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.
60 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0996-6
1. Leishmaniose visceral. 2. Administrao dos cuidados ao paciente I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 715
_________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0072
Ttulos para indexao:
Em ingls: Serious Visceral Leishmaniasis: rules and codes of conduct
Em espanhol: Leishmaniasis Visceral Grave: normas y conductas
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
Tels.: (61) 3233-1774/2020
Fax: (61) 3233-9558
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Equipe Editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona
Estagiria da Reviso: Lorena Bonni
Capa, projeto grfco e diagramao: Leandro Arajo
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Leishmaniose visceral grave: normas e condutas / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.
60 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0996-6
1. Leishmaniose visceral. 2. Administrao dos cuidados ao paciente I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 715
_________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0072
Ttulos para indexao:
Em ingls: Serious Visceral Leishmaniasis: rules and codes of conduct
Em espanhol: Leishmaniasis Visceral Grave: normas y conductas
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Sumrio
Apresentao _______________________________________________________________ 5
1 Introduo ________________________________________________________________ 7
2 Condutas _________________________________________________________________ 9
2.1 Defnio de Casos _____________________________________________________ 9
2.1.1 Caso suspeito de leishmaniose visceral _______________________________ 9
2.1.2 Caso confrmado de leishmaniose visceral _____________________________ 9
2.2 Pacientes com Sinais de Gravidade e de Alerta _______________________________ 10
2.3 Tratamento Especfco _________________________________________________ 11
2.3.1 Critrios de cura ________________________________________________ 14
2.4 Tratamento de Suporte _________________________________________________ 14
2.4.1 Uso de antibiticos ______________________________________________ 14
2.4.1.1 Antibioticoproflaxia _______________________________________ 15
2.4.1.2 Antibioticoterapia _________________________________________ 15
2.4.2 Suporte hemoterpico ___________________________________________ 16
2.4.3 Suporte nutricional ______________________________________________ 18
3 Resumo e Algoritmos Normas e Condutas ____________________________________ 19
3.1 Resumo Normas e Condutas ___________________________________________ 19
3.2 Algoritmos ___________________________________________________________ 23
Referncias Bibliogrfcas _____________________________________________________ 25
Anexos ____________________________________________________________________ 29
Anexo A Identifcao de Toxemia __________________________________________ 29
Anexo B Puno Aspirativa de Medula ssea (BAIN, 2003) ______________________ 31
Anexo C Ficha de Solicitao de Anfotericina B Lipossomal para o Tratamento de
Pacientes com Leishmaniose Visceral ________________________________ 35
Anexo D Ficha de Evoluo de Pacientes com Leishmaniose Visceral Tratados
com Anfotericina B Lipossomal _____________________________________ 39
Anexo E Mdicos de Referncia ____________________________________________ 41
Anexo F Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da
Leishmaniose Visceral ____________________________________________ 47
Equipe Tcnica _____________________________________________________________ 61
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade (MS) apresenta as normas
e condutas para a identifcao e o tratamento de pacientes graves com leishmaniose visceral (LV).
Nos ltimos dez anos, apesar dos recursos de tratamento intensivo e das rotinas estabeleci-
das para o tratamento especfco da LV, constatou-se aumento na letalidade da doena em diver-
sas regies do Pas. Um dos principais fatores que contriburam para o aumento dessa letalidade
o diagnstico tardio, razo pela qual a capacitao dos mdicos do Programa Sade da Famlia
deve ser priorizada pela rede bsica.
Este manual tem por objetivo identifcar os pacientes com maior probabilidade de evoluir
para a gravidade, ou que j apresentam sinais de gravidade, e orientar medidas teraputicas mais
efcazes. As recomendaes aqui estabelecidas foram baseadas em evidncias cientfcas, sempre
que possvel. Contudo, quando frmes recomendaes no podiam ser feitas por falta de dados na
literatura, as sugestes foram baseadas no consenso dos membros do grupo assessor, todos com
experincia no tratamento de formas graves de LV. Esse protocolo foi debatido e aprovado por
profssionais representantes das reas de pesquisa e servio, na VIII Reunio de Pesquisa Aplicada
em Leishmanioses, em Uberaba Minas Gerais, em 2004, e no Congresso Mundial das Leishma-
nioses, na Siclia Itlia, em 2005.
Estas normas so gerais e devem ser aplicadas com cautela, considerando-se as peculiarida-
des clnicas e epidemiolgicas de cada paciente, os tipos de complicaes previstas, a sensibilidade
antimicrobiana, em casos de infeco bacteriana, e o local onde o paciente estiver sendo tratado.
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Secretrio de Vigilncia em Sade
1 Introduo
Nas duas ltimas dcadas, a leishmaniose visceral (LV) reapareceu no mundo de forma pre-
ocupante. No Brasil, epidemias urbanas foram observadas em vrias cidades e a doena tem sido
verifcada como infeco oportunista em pacientes com aids, semelhana do que se observa
no sul da Europa. Alm disso, a expanso da epidemia acometendo grupos de indivduos jovens
ou com co-morbidades tem ocasionado nmero elevado de bitos. Observa-se que, nos ltimos
anos, a letalidade da LV vem aumentando gradativamente, passando de 3,6% no ano de 1994 para
6,7% em 2003, o que representa um incremento de 85%. A anlise parcial dos dados, em novem-
bro de 2004, demonstrou aumento de 26% na letalidade desta doena. (fgura 1).
Figura 1. Letalidade da leishmaniose visceral no Brasil, 1994 a 2004
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ano
L
e
t
a
l
i
d
a
d
e

Fonte: SVS/MS
As complicaes infecciosas e as hemorragias so os principais fatores de risco para a morte
na LV. A identifcao precoce dos pacientes que podero evoluir mal de fundamental impor-
tncia para se reduzir a letalidade por meio da instituio de medidas teraputicas e proflticas
efcazes.

Poucos trabalhos estudaram os sinais e sintomas associados evoluo clnica desfavorvel
de pacientes com LV. No Estado do Piau, Werneck et al. (2003) relataram anemia grave, febre por
mais de 60 dias, diarria e ictercia como marcadores de mau prognstico, e Santos et al. (2002)
acrescentaram que crianas com menos de 1 ano de idade, pacientes com co-morbidades ou in-
feces bacterianas apresentavam maior risco de resposta insatisfatria ao tratamento com anti-
moniato de N-metil glucamina e necessitavam de tratamento alternativo. No Sudo, observou-se
que pacientes com idade inferior a 2 anos ou superior a 45 anos, com a durao da doena de
cinco meses ou mais, associada desnutrio, anemia, diarria, vmitos, sangramento ou grande
esplenomegalia apresentaram maiores riscos de morrer em decorrncia da LV. (SEAMAN et al.,
1996; COLLIN et al., 2004).
Abdelmoula et al. (2003) identifcaram sete fatores associados ao mau prognstico em 232
crianas com LV: febre por mais de 21 dias, temperatura corporal baixa ou normal, fenmenos
hemorrgicos, hemoglobina menor que 5,5g/dL, albumina menor que 3g/dL, velocidade de he-
mossedimentao menor que 25mm/h e tempo entre o incio dos sintomas e a primeira consulta
mdica maior que 56 dias.
A identifcao desses fatores no primeiro atendimento ao paciente com diagnstico sus-
peito ou confrmado de LV de fundamental importncia, uma vez que podero ser iniciadas
aes de proflaxia ou tratamento das possveis complicaes e, conseqentemente, diminuir a
mortalidade. Nessa situao, o mdico dever defnir os exames a serem solicitados e decidir se o
acompanhamento e o tratamento podero ser realizados no ambulatrio ou se o paciente dever
ser encaminhado a um hospital de referncia.
9
2 Condutas
A avaliao inicial do paciente com diagnstico suspeito ou confrmado de LV dever ser di-
recionada identifcao dos casos graves ou que tenham maior chance de evoluir para situaes
de gravidade, que devero ser encaminhadas a um hospital de referncia (anexo E e F).
2.1 Defnio de Casos
O Programa de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, na perspectiva de reduzir
as taxas de letalidade e o grau de morbidade por meio do diagnstico e tratamento precoce dos
casos, vem implementando as aes de vigilncia e assistncia ao paciente com LV. Apresenta-
mos a seguir a defnio de casos suspeitos e confrmados de LV, bem como de sinais de alerta
ou gravidade, lembrando que todo caso suspeito deve ser notifcado aos servios de sade.
2.1.1 Caso suspeito de leishmaniose visceral
Todo indivduo com febre e esplenomegalia, proveniente de rea com ocorrncia de
transmisso de LV.
Todo indivduo com febre e esplenomegalia, proveniente de rea sem ocorrncia de
transmisso, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais freqentes na
regio.
2.1.2 Caso confrmado de leishmaniose visceral
Critrio clnico laboratorial: a confrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preen-
cher no mnimo um dos seguintes critrios:
encontro do parasita nos exames parasitolgicos direto ou cultura;
reao de imunofuorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos
outros diagnsticos.
Critrio clnico epidemiolgico: pacientes clinicamente suspeitos, sem confrmao labo-
ratorial, provenientes de rea com transmisso de LV, mas com resposta favorvel ao teste tera-
putico.
10
2.2 Pacientes com Sinais de Gravidade e de Alerta
Deve ser considerado grave todo paciente de LV com idade inferior a 6 meses ou superior a
65 anos, desnutrio grave, co-morbidades ou uma das seguintes manifestaes clnicas: ictercia,
fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, m
perfuso, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade
hemodinmica).
A probabilidade de evoluo para situaes de gravidade ser verifcada pela presena de
sinais de alerta. Estes sinais so defnidos como caractersticas indicativas de gravidade potencial
e incluem as crianas com idade entre 6 meses e 1 ano e os adultos com idade entre 50 e 65 anos,
a ocorrncia de recidiva, de diarria, de vmitos, de infeco bacteriana suspeita ou de febre h
mais de 60 dias.
Diante da suspeita de LV, deve-se proceder coleta de sangue para sorologia especfca e
puno de medula ssea para o diagnstico parasitolgico. A tcnica para puno aspirativa de
medula ssea encontra-se descrita no anexo B. Alm desses, outros exames complementares de-
vero ser solicitados: hemograma (com contagem de plaquetas), velocidade de hemossedimenta-
o, testes de coagulao sangnea, creatinina, alanina aminotransferase, aspartato aminotrans-
ferase, atividade de protrombina, bilirrubinas, albumina, globulina, sumrio de urina, hemocul-
tura, urocultura e radiografa do trax.
Devero ser hospitalizados todos os pacientes que se enquadrarem nas situaes de alerta ou
gravidade e tambm aqueles que apresentarem alteraes laboratoriais signifcativas, tais como:
nmero de leuccitos menor que 1.000/mL ou nmero de neutrflos menor que 500/mm
3
, n-
mero de plaquetas menor que 50.000/mL, hemoglobina srica menor que 7g/dL, creatinina srica
maior que duas vezes o valor de referncia, atividade de protrombina menor que 70%, bilirrubina
acima dos valores de referncia, enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de refern-
cia, albumina menor que 2,5mg/mL e radiografa de trax com imagem sugestiva de infeco ou
de edema pulmonar.
O tratamento do paciente com LV grave em hospital de referncia engloba a teraputica es-
pecfca e o tratamento de suporte que inclui medidas de hidratao, dieta, antitrmicos, suporte
hemoterpico e antibiticos quando indicados. Alm disso, deve-se encaminhar os exames com-
plementares com o intuito de evitar ou detectar precocemente complicaes infecciosas e hemor-
rgicas, assim como identifcar possveis toxicidades decorrentes do tratamento especfco.
Os pacientes sem sinais de alerta ou de gravidade devero ser investigados e tratados em
ambulatrio com antimoniato de N-metil glucamina, conforme as normas descritas no Manual
de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (BRASIL, 2003). Entretanto, esses pacientes
devero ser encaminhados a um hospital de referncia se durante a evoluo apresentarem algu-
ma alterao laboratorial signifcativa ou algum sinal de alerta ou gravidade.
Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas
11
Para os pacientes com co-infeco Leishmania-HIV, recomenda-se seguir as orientaes do
Manual de Recomendaes para o Diagnstico, Tratamento e Acompanhamento da Co-Infeco
Leishmania-HIV (BRASIL, 2004a).
2.3 Tratamento Especfco
No Brasil, os antimoniais pentavalentes so as drogas de escolha para o tratamento da LV
em virtude de sua comprovada efccia teraputica (SANTOS et al., 2002). A anfotericina B a
nica opo no tratamento de gestantes e est indicada como segunda opo para os pacientes
que tenham contra-indicaes ou tenham apresentado toxicidade ou refratariedade relacionadas
ao uso dos antimoniais pentavalentes (BRASIL, 2003).
A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, atuando
nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo. A experincia clnica acu-
mulada com seu uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo dos ltimos anos. Tem sido
demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da efccia
com conseqente diminuio de sua toxicidade (CARVALHO, 2000).
A anfotericina B est indicada como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade
idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrio grave, co-morbidades, incluindo
infeces bacterianas ou uma das seguintes manifestaes clnicas: ictercia, fenmenos hemor-
rgicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, m perfuso, cianose,
taquicardia ou bradicardia, hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade hemodinmica). Na
impossibilidade de administrao desse frmaco, recomenda-se o encaminhamento do paciente
a um hospital de referncia ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela
(OSTROSKY-ZEICHMER et al., 2003).
Atualmente, duas apresentaes de anfotericina B so disponibilizadas pelo Ministrio da
Sade: o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal, com efccias comparveis,
sendo que esta ltima apresenta menor toxicidade (MEYERHOFF, 1998). A anfotericina B lipos-
somal apresenta custo elevado, o que pode difcultar o seu uso em sade pblica. Por isso, reco-
menda-se que sua utilizao seja restrita aos pacientes que tenham apresentado falha teraputica
ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina B, transplantados renais ou pacientes com insuf-
cincia renal, sendo esta defnida por taxa de fltrao glomerular (TFG) < 60mL/min/1,73m
2
e
por alteraes renais histopatolgicas, laboratoriais ou de imagem. A TFG o melhor ndice para
avaliar a funo renal e pode ser estimada pelo clearance de creatinina usando-se a equao de
Cockcrof-Gault para adultos e a equao de Schwartz para crianas (HOGG et al., 2003):
Clearance de creatinina
(homens)
= [(140-peso em kg) X idade em anos]: (72 X creatinina
srica);
(mulheres)
= {[(140-peso em kg) X idade em anos]: (72 X creatinina
srica)} X 0,85;
12
(crianas)
= 0.55 X altura (cm) : creatinina (mg/dl).
A solicitao do medicamento poder ser feita por meio da fcha de solicitao da anfoteri-
cina B lipossomal (anexo C). O mdico solicitante fcar responsvel pelo envio das informaes
referentes resposta teraputica e evoluo do caso (anexo D).
A seguir, sero apresentados resumos para o tratamento da LV grave utilizando as duas for-
mulaes de anfotericina B e o antimoniato de N-metil glucamina.
Quadro 1. Resumo do tratamento de LV grave com desoxicolato de anfotericina B
D DDD DDDD DDDD DD DDD D DD DDDDDDD D DD
Apresentao Frasco com 50mg de desoxicolato sdico lioflizado de anfotericina B.
Dose e via de
aplicao
1mg/kg/dia por infuso venosa durante 14 a 20 dias.
Dose mxima diria de 50mg.
Diluio
Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o frasco
imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Esta diluio inicial tem
5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada temperatura de 2 a
8C e protegida da exposio luminosa por no mximo uma semana, com
perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso,
necessria uma nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2 mL) de anfotericina B da
soluo anterior em 10mL de soro glicosado a 5 %. A concentrao fnal ser
de 0,1 mg por mL de anfotericina B.
Tempo de infuso 2 a 6 horas.
Efeitos colaterais
Febre, cefalia, nuseas, vmitos, hiporexia, tremores, calafrios, febite, cianose,
hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da funo
renal e distrbios do comportamento.
Recomendaes
Monitorar funo renal, potssio e magnsio srico;
Repor o potssio quando indicado;
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso;
Em caso de reaes ou efeitos colaterais durante a infuso do medicamento,
administrar antitrmico uma hora antes;
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior
valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e
reiniciado em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem;
Antes da reconstituio, o p lioflizado da anfotericina B deve ser mantido sob
refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz.
13
Quadro 2. Resumo do tratamento de LV grave com anfotericina B lipossomal
Anfotericina B lipossomal
Apresentao Frasco/ampola lioflizada com 50mg de anfotericina B lipossomal.
Dose e via de
aplicao
3mg/kg/dia, durante sete dias ou 4mg/kg/dia, durante cinco dias por infuso
venosa, em dose nica diria.
Diluio
Reconstituir o p em 12mL de gua estril para injeo, agitando rigorosamente
o frasco por 15 segundos a fm de dispersar completamente a anfotericina
B lipossomal. Obtm-se uma soluo contendo 4mg/mL de anfotericina B
lipossomal. Esta soluo pode ser guardada por at 24 horas temperatura de
2 a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1mL (4mg) de anfotericina
B lipossomal para um a 19 mL de soro glicosado a 5%. A concentrao fnal
ser de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por mL. A infuso dever ser
iniciada em no mximo seis horas aps a diluio em soro glicosado a 5 %.
Tempo de infuso 30 a 60 minutos.
Efeitos colaterais Febre, cefalia, nusea, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar.
Recomendaes
Monitorar funo renal e potssio srico;
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso;
Em caso de reaes ou efeitos colaterais durante a infuso do medicamento,
administrar antitrmico uma hora antes;
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior
valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e
reiniciado em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem;
Antes da reconstituio, o p lioflizado da anfotericina B lipossomal deve ser
mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio
luz.
Quadro 3. Resumo do tratamento de LV grave com antimoniato de
N-metil glucamina
Antimoniato de N-metil glucamina
Apresentao
Ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil
glucamina, equivalentes a 405mg (81mg/mL) de antimnio pentavalente
(Sb
+5
).
Dose e via de
aplicao
A dose prescrita refere-se ao antimnio pentavalente (Sb
+5
) = 20mg/Sb
+5
/
kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, durante 20 a
40 dias. Limite mximo de trs ampolas ao dia.
Administrao
Administrao por via endovenosa durante no mnimo cinco minutos
ou intramuscular. A dose poder ser diluda em soro glicosado a 5% para
facilitar a infuso.
Continua
14
Efeitos colaterais
Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica,
epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicao, febre,
arritmia cardaca grave, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite.
Recomendaes
Monitorar as enzimas hepticas, funo renal, amilase e lipase sricas;
Eletrocardiograma no incio, durante e ao fnal do tratamento visando
monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;
Est contra-indicado em pacientes com insufcincia renal, pacientes que
foram submetidos a transplante renal e em gestantes.
2.3.1 Critrios de cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre acontece por
volta do segundo ao quinto dia de medicao especfca e a reduo do volume do bao e do fga-
do pode ser verifcada nas primeiras semanas. Os parmetros hematolgicos melhoram a partir
da segunda semana. A normalizao das protenas sricas se d de forma lenta e pode levar meses.
O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho ponderal so evidentes desde o incio
do tratamento. Nessa situao, o controle parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel.
Ao fnal do tratamento, a presena de eosinflos no sangue perifrico um ndice de bom prog-
nstico.
O paciente tratado deve ser acompanhado durante 12 meses. Ao fnal desse perodo, se per-
manecer estvel, ser considerado clinicamente curado. Nos casos de recidiva, deve-se seguir as
normas do protocolo.
2.4 Tratamento de Suporte
2.4.1 Uso de antibiticos
Os pacientes com LV so caracteristicamente neutropnicos e, portanto, tm resposta in-
famatria diminuda e esto em risco aumentado de apresentar infeco estabelecida ou oculta
(ANDRADE; CARVALHO; ROCHA, 1990). Por outro lado, a febre faz parte da sndrome clnica
da LV e tem pequeno valor na identifcao de infeco bacteriana, o que tornaria inadequado
classifc-los como pacientes neutropnicos febris. Assim, no h mtodo seguro para se identi-
fcar ou afastar a presena de infeces sem sinais de localizao. Um grau de incerteza existir
e poder ser difcil decidir entre iniciar precocemente a administrao de antibiticos talvez
desnecessria ou aguardar a evoluo talvez com prejuzos irreparveis. Como no existe con-
senso na literatura sobre a abordagem antibacteriana desses pacientes, as condutas aqui propostas
foram adaptadas das recomendaes formuladas para o paciente neutropnico febril com cncer
e para a criana com febre aguda sem sinais de localizao (BARAFF et al., 1993; TROTTA; GI-
LIO, 1999; HUGHES et al., 2002; LINK et al., 2003).
Continuao
1
As infeces bacterianas no paciente com LV tendem a ser graves e podem no vir acom-
panhadas de sinais e sintomas sugestivos. Uma grande variedade de agentes infecciosos tem sido
isolada de diferentes stios de infeco, que mais freqentemente so a pele, os tratos respiratrio,
digestivo e urinrio, e o ouvido mdio (ANDRADE; CARVALHO; ROCHA, 1990; KADIVAR et
al., 2000). Assim, na suspeita de infeces bacterianas nesses pacientes, a terapia antibitica em-
prica deve ser prontamente iniciada aps os procedimentos diagnsticos adequados, tais como a
hemocultura e a urinocultura, a radiografa de trax e a cultura de outras secrees e lquidos.
A prescrio de antibiticos dever seguir as recomendaes da Comisso de Controle de In-
feco Hospitalar (CCIH) local ou as normas preconizadas na literatura quando disponveis.
2.4.1.1 Antibioticoproflaxia
Indica-se o uso profltico de antibiticos para os pacientes com idade inferior a 2 meses e
para os pacientes que apresentam 500 neutrflos/mm ou menos.
Sugere-se a associao de 75 a 100mg/kg/dia de cefriaxona, em uma ou duas aplicaes en-
dovenosas e de 100 a 200mg/kg/dia de oxacilina em quatro aplicaes endovenosas. A evoluo
clnica, os resultados das culturas e dos antibiogramas orientaro as modifcaes no esquema
antibitico.
Nas situaes em que a antibioticoproflaxia tiver sido indicada em virtude da neutropenia,
esta poder ser suspensa trs a cinco dias depois que os neutrflos ultrapassarem o nmero de
500 clulas/mm
3
no sangue perifrico, desde que as culturas tenham sido negativas e na ausncia
de piora clnica. Mesmo no se detectando qualquer tipo de infeco, a antibioticoproflaxia de-
ver ser mantida nos pacientes com LV menores de 2 meses de idade, durante sete dias.
2.4.1.2 Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada para os pacientes com quadro infeccioso defnido como
pneumonia, impetigo, celulite, otite e infeco do trato urinrio e para pacientes que apresentem
sinais de toxemia, mesmo que o stio da infeco no esteja identifcado. A relao entre a toxemia
e a presena de doena bacteriana grave est bem estabelecida. Assim, pacientes com alterao da
perfuso de rgos, com m perfuso perifrica, alterao do estado de conscincia, taquipnia,
taquicardia, hipotenso, oligria ou evidncia de coagulopatia deve receber o diagnstico presun-
tivo de sepse e a antibioticoterapia emprica deve ser iniciada. No h consenso sobre a indicao
de antibiticos nos casos em que o hemograma revela aumento de bastes caracterizando desvio
esquerda na ausncia de outros sinais de infeco (CORNBLEET, 2002).
Quando o quadro infeccioso estiver defnido, a escolha do antibitico dever seguir as nor-
mas da CCIH ou os protocolos locais de antibioticoterapia, considerando-se o stio da infeco, o
grau de comprometimento e se a infeco comunitria ou hospitalar. Para os casos de infeces
adquiridas no ambiente hospitalar sugere-se cobertura antibitica para os agentes usualmente
16
isolados na instituio onde o paciente estiver internado, de acordo com as normas da CCIH ou
publicaes mdicas.
Na presena de sinais de toxemia, sugere-se a associao de oxacilina e cefriaxona (ou cefe-
pime), nas mesmas doses j recomendadas para a antibioticoproflaxia. Esse esquema dever ser
mantido pelo tempo mnimo de dez dias ou poder ser revisto e ajustado caso se defna o stio da
infeco.
2.4.2 Suporte hemoterpico
O suporte hemoterpico constitui medida salvadora no tratamento da LV, sendo aconselh-
vel que pacientes com sinais de gravidade, sinais de alerta ou alteraes laboratoriais importantes
sejam acompanhados em servio de referncia, pela possvel necessidade de transfuso de hemo-
derivados. A deciso quanto hemoterapia deve ser individualizada, levando-se em considerao
caractersticas como a idade do paciente, a compensao hemodinmica, o tempo de instalao
da anemia e a presena de co-morbidades como septicemia, sangramentos e coagulao intravas-
cular disseminada.
Concentrado de hemcias: estar indicado em pacientes com hemoglobina menor que 7g/
dL ou hematcrito menor que 21%. Poder ser necessrio em nveis mais elevados dependendo
da repercusso hemodinmica associada ao transtorno. A tolerncia a nveis baixos de hemoglo-
bina depende em parte da cronicidade do transtorno.
Na presena de sangramentos, duas ou mais transfuses podem ser necessrias (FINNISH
MEDICAL SOCIETY DUODECIM, 2000; BRITSH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAE-
MATOLOGY, 2001). Neste caso, as duas primeiras transfuses devem ser prescritas com interva-
lo de 12 horas. O tempo total de cada procedimento transfusional deve ser programado para duas
horas e no deve ultrapassar quatro horas. O volume de cada transfuso de glbulos deve ser de
10mL/kg para crianas com peso corporal at 30kg e de 300mL para crianas com peso corporal
acima de 30kg e adultos.
Concentrado de plaquetas: a transfuso de plaquetas pode ser profltica, quando se ob-
jetiva prevenir hemorragias, ou teraputica quando se pretende ajudar a corrigir o distrbio he-
mosttico que pode estar contribuindo para a hemorragia. A transfuso profltica de plaquetas
est indicada em pacientes com LV, quando a contagem de plaquetas for inferior a 20.000/mL
(SCHIFFER et al., 2001) ou antes de procedimentos invasivos, quando a contagem for inferior a
50.000/mL. A transfuso teraputica est indicada no paciente com LV que apresente hemorragia
e contagem de plaquetas inferior a 50.000/mL. A dose preconizada de uma unidade para cada
7 a 10kg de peso corporal. Uma segunda transfuso poder ser planejada com extrema cautela
para casos especiais, em que no se observou melhora dos sangramentos ou da contagem de pla-
quetas aps trs dias (SCHIFFER et al., 2001; DODD, 2003; BRASIL, 2004b). Recomenda-se que
a hemoglobina seja mantida acima de 8g/dl em pacientes com trombocitopenia ou refratrios
transfuso de plaquetas.
1
O quadro abaixo resume as indicaes de transfuso de plaquetas para pacientes com
leishmaniose visceral conforme adaptaes da Resoluo da Diretoria Colegiada, RDC n. 129,
da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (BRASIL, 2004b).
Quadro 4. Indicaes para concentrado de plaquetas de acordo com manifestaes
clnicas e nmero de plaquetas
Contagem Transfuso profltica Transfuso teraputica
< 20.000/mm - Risco de sangramento espontneo.
- Situaes de risco para aumento de
sangramento (febre, infeco).
- Procedimento invasivo (cirurgia,
bipsia de medula ssea, catter
central, aspirado esplnico e outros).
- Sangramento espontneo
- Suspeita de hemorragia
intracraniana
20 a 50.000/mm - Procedimento invasivo
- Cirurgia
- Sangramento grave
- Sangramento difuso
- Coagulao intravascular
disseminada
Fonte: Adaptado da RDC n. 129, de 24 de maio de 2004.
Plasma fresco congelado: a administrao de plasma fresco congelado constitui procedi-
mento de importncia secundria para os pacientes que apresentam coagulopatias de consumo
graves com sangramento ativo, que no foram controlados aps a transfuso de plaquetas. A dose
recomendada de 10 a 20mL/kg de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Est indicado somente
quando o tempo de protrombina estiver acima de uma vez e meia o valor do controle normal. Em
casos selecionados de pacientes apresentando hipoalbuminemia grave e edema, pode ser neces-
sria a administrao de diurtico ao fnal da transfuso.
O plasma fresco congelado e o plasma comum, isentos de fatores da coagulao, esto pros-
critos como expansores plasmticos. Nesta indicao, deve-se usar albumina humana. (BRASIL,
2004c).
Vitamina K: embora no existam evidncias cientfcas que confrmem sua utilidade na LV,
seu uso poder ser recomendado para pacientes com ictercia quando o tempo de atividade de
protrombina (TAP) estiver abaixo de 70%. A dose sugerida de 1 a 5mg de vitamina K, EV a cada
24 horas, durante trs dias. Aps este perodo, se o tempo de protrombina estiver se elevando, o
tratamento ser continuado at que ultrapasse 70% (GREEN et al., 2000). Se no for observada
melhora durante esse perodo, a continuidade do tratamento desnecessria.
1
Criopreciptado: no est indicado por no possuir a capacidade de suprir o dfcit global
de fatores de coagulao e de fbrinognio conseqente ao consumo que ocorre na LV (BRASIL,
2002).
Transfuso de granulcitos: no h estudos que comprovem a efccia desta medida em pa-
cientes com LV. Seu uso tem sido advogado por muitos, em se tratando de pacientes neutropni-
cos febris, especialmente quando a deteriorao hematolgica estiver sendo esperada (HUGHES
et al., 2002). Como a recuperao do paciente com LV usualmente rpida, a transfuso de gra-
nulcitos no est sendo rotineiramente indicada.
Fatores de estimulao de colnias de neutrflos: seu uso deve ser restrito aos pacientes
gravemente neutropnicos, portadores de complicaes infecciosas e que no esto respondendo
satisfatoriamente s medidas iniciais. A dose recomendada de 3 a 5g/kg/dia, via subcutnea,
uma vez ao dia, por trs a cinco dias (HUGHES et al., 2002).
2.4.3 Suporte Nutricional
A nutrio no paciente grave dever ser iniciada o mais precocemente possvel a fm de
minimizar os efeitos do hipercatabolismo, utilizando preferencialmente a via enteral para evitar a
atrofa intestinal e a translocao bacteriana.
19
3 Resumo e Algoritmos
Normas e Condutas
3.1 Resumo Normas e Condutas
DEFINIES
Defnio de casos de leishmaniose visceral
Caso suspeito:
em rea com ocorrncia de transmisso: febre + esplenomegalia;
em rea sem ocorrncia de transmisso: febre + esplenomegalia, descartados os diag-
nsticos diferenciais mais freqentes.
Caso confrmado:
critrio clnico laboratorial confrmao parasitolgica ou confrmao sorolgica.
critrio clnico epidemiolgico caso suspeito com resposta ao teste teraputico.
Sinais de alerta:
crianas com idade entre 6 meses e 1 ano;
adultos com idade entre 50 e 65 anos;
suspeita de infeco bacteriana;
recidiva ou reativao de LV;
presena de diarria ou de vmitos;
edema localizado;
presena de febre h mais de 60 dias.
Sinais de gravidade:
idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
20
presena de ictercia;
presena de fenmenos hemorrgicos;
presena de edema generalizado;
sinais de toxemia;
desnutrio grave;
presena de qualquer co-morbidade, inclusive infeco bacteriana.
Indicaes de internao:
pacientes graves;
pacientes com sinais de alerta;
pacientes com as seguintes alteraes laboratoriais:
- leuccitos < 1.000/mm
3
ou neutrflos 500/mm
3
;
- plaquetas < 50.000/mm
3
;
- hemoglobina 7g/dL;
- creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia;
- atividade de protrombina < 70%;
- bilirrubina acima do maior valor de referncia;
- enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia;
- albumina < 2,5 g/dL.
Indicaes de uso de antibiticos:
Antibioticoproflaxia
crianas menores de 2 meses;
nmero de neutrflos < 500 clulas/mm
3
.
Antibioticoterapia
pacientes com quadro infeccioso defnido;
pacientes com sinais de toxemia.
Antes de iniciar o uso de antibiticos solicitar:
duas hemoculturas;
urocultura;
radiografa do trax;
bacterioscopia e cultura de secrees suspeitas de infeco.
21
Antibiticos
Seguir as recomendaes da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) local ou
as normas preconizadas na literatura.
Esquema antibitico sugerido
Antibioticoproflaxia: cefriaxona 75 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses dirias +
oxacilina 100 a 200mg/kg/dia divididos em quatro doses dirias.
- Dose mxima para adulto = 4 gramas para ambos antibiticos.
Quadro infeccioso defnido: iniciar o tratamento de acordo com o tipo da infeco e o germe
mais comum. Sinais de toxemia (anexo A): cefriaxona: 75 a 100mg/kg/dia em uma ou duas
doses dirias + oxacilina 100 a 200 mg/kg/dia divididos em quatro doses dirias.
- Dose mxima para adulto = 4 gramas para ambos antibiticos.
Suporte hemoterpico
Concentrado de hemcias:
- Hemoglobina < 7g/dL ou hematcrito < 21%.
- Repercusses hemodinmicas associadas anemia.
Dose: 300mL/transfuso ou 10mL/kg/transfuso para crianas com peso at 30kg.
Concentrado de plaquetas:
- Plaquetas < 20.000/mm ou sangramentos associados a plaquetopenia moderada.
Dose: uma unidade para cada 7 a 10kg de peso corporal. Repetir aps trs dias, se
necessrio.
Plasma fresco congelado:
- Sangramentos graves no controlados aps transfuso de plaquetas.
Dose: 10 a 20 mL/kg/transfuso de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.
Tratamento especfco
Pacientes graves, recidivantes, falha teraputica e gestantes:
- Desoxicolato de anfotericina B: 1mg/kg/dia em dose nica diria por 14 a 20 dias
consecutivos;
22
Na impossibilidade de uso do desoxicolato de anfotericina B:
- Antimoniato de N-metil glucamina: 20mg de antimnio pentavalente (Sb
+5
)/kg/
dia/30 dias;
Pacientes transplantados renais, com insufcincia renal instalada previamente ao
tratamento ou refratrios ao desoxicolato de anfotericina B:
- Anfotericina B lipossomal: 3mg/kg/dia durante sete dias ou 4mg/kg/dia durante cin-
co dias, em dose nica diria.
23
Algoritmo para Identifcao e Acompanhamento de
Pacientes com Leishmaniose Visceral
3.2 Algoritmos
Sem sinais de alerta
(1)
e
sem sinais de gravidade
(2)
Com sinais de alerta
(1)
ou
com sinais de gravidade
(2)
Pancitopenia
No
Encaminhar ao hospital de
referncia para internao
Teste sorolgico
reativo ou exame
parasitolgico positivo Avaliar e
continuar
investigao
diagnstica
Sorologia
e/ou
parasitolgico
Sim
No disponvel
em 24h
Disponvel
em 24h
Colher material e
iniciar tratamento
Colher material e
aguardar resultado
Considerar
o trata-
mento e
continuar
a investi-
gao
diagnstica
Grave
Sem sinais
de gravidade
Resultado
negativo
Resulta-
do positivo
Sorologia e
parasitolgico
negativos
Sorologia
>=1:0 e/ou
parasitolgico
confrmados
Ver
algoritmo
de condutas
para
pacientes
graves
Tratar com
Antimoniato
de Meglumina.
Avaliao
clnica e
laboratorial
sistemtica
Avaliar
se houve
melhora
clnica
Investigar
outros
diagnsticos
Evoluiu
para gravidade
Investigar
outros
diagnsticos
Continuar
avaliao e
acompanhamento
do caso
Paciente com diagnstico suspeito
ou confrmado de leishmaniose visceral
No Sim
No Sim
No Sim
Sim
Ver
algoritmo de
condutas para
pacientes graves
Avaliao,
acompanhamento
e alta
No
Paciente com
alteraes
laboratoriais
(3)
Presena
de sinais de
gravidade
(3)
Sim
Tratar e
acompanhar

(3) Alteraes laboratoriais:
Leuccitos <1000/mm ou neutrlos < 500/mm;
Plaquetas < 50.000/mm;
Creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia;
Atividade de protrombina < 70%;
Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia;
Albumina < 2,5 g/dL.
(2) Sinais de gravidade:
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
Ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Co-morbidades.
(1) Sinais de alerta:
Crianas com idade entre 6 meses e 1 ano;
Adultos com idade entre 50 e 65 anos;
Quadro infeccioso suspeito;
Casos de recidiva de LV;
Edema localizado;
Diarria e/ou vmitos;
Febre h mais de 60 dias.
24
Algoritmo de Conduta de Suporte para Pacientes
Graves com Leishmaniose Visceral
Crianas com idade
<2 meses ou
neutrflos <00/mm
3
Antibiticos recomendados
pela CCIH ou
ceftriaxona + oxacilina
(ver dose no protocolo)
Quadro infeccioso
defnido ou sinais
de toxemia
Sinais
de toxemia
Infeco
defnida
Ceftriaxona
-100mg/kg
+
Oxacilina
100-200mg/kg
por um perodo
mnimo de 10 dias
Tratar conforme
o stio de infeco
e o germe mais
provvel, de acordo
com as normas da
Comisso de
Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH)
Pacientes de LV
com presena de
sinais de gravidade
(1)
Solicitar exames
laboratoriais e
Raios X de trax,
conforme protocolo
Tratamento
especfco para LV
Insufcincia renal
estabelecida ou
transplantado renal
No Sim
Anfotericina
B lipossomal
Desoxicolato
de Anfoterecina B.
Na impossibi-
lidade, utilizar
o Antimoniato
de Meglumina
Toxicidade
ou resistncia
Anfotericina
B lipossomal
Plasma
fresco
congelado
e vitamina K
Plaquetas
<20 mil/mm
3
ou >=20 mil
e <0 mil
com
sangramento
Concentrado
de plaquetas
Sangra-
mento
grave no
responsivo ao
concentrado
de plaquetas
Hemoglobina <g/dL Concentrado de hemcias

(1) Sinais de gravidade:
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
Ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Co-morbidades.
2
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29
Anexo A Identifcao de Toxemia
Sinais de toxemia:
alterao da perfuso de rgos
m perfuso perifrica
alterao do estado de conscincia
taquipnia
taquicardia
hipotenso
oligria
evidncia de coagulopatia
Anexos
30
Escala de Yale para avaliao de toxemia em crianas febris entre 3 e 36 meses
Indicaes:
Avaliar crianas febris entre 3 e 36 meses
Predizer infeco grave
Quantifcar a toxemia
Sensibilidade: 77%
Especifdade: 88%
Interpretao:
Escore < 11
Incidncia de infeco grave = 2,7%
Escore entre 11 e 15
Incidncia de infeco grave = 26%
Escore >16
Incidncia de infeco grave = 92,3%
A. Qualidade do choro
Forte, no chora: 1
Choraminga, solua: 3
Choro fraco ou estridente, gemncia: 5
B. Reao aos pais
Choro rpido ou contente: 1
Choro repetido: 3
Choro persistente: 5
C. Sono
Acorda rpido: 1
Difculdade de acordar: 3
No desperta ou volta a dormir: 5
D. Cor
Rosado: 1
Acrocianose: 3
Plido, ciantico, marmreo: 5
E. Hidratao
Olhos, pele, e mucosas midos: 1
Boca levemente seca: 3
Mucosas secas, olhos fundos: 5
F. Resposta social
Alerta ou sorridente: 1
Alerta ou sorriso leve: 3
No sorri, ansioso ou alheio: 5
31
Anexo B Puno Aspirativa de
Medula ssea (BAIN, 2003)
Local de realizao ambulatrio ou hospital
Tcnico autorizado mdico devidamente treinado
Material Necessrio para Realizao
Antissepsia Anestesia Coleta Esfregao
Luvas Seringa de 1mL Seringa 10mL
Lminas
desengorduradas
lcool a 70% Agulha
Agulha com mandril 30x12
Gaze Xilocana 2%
Tcnicas
Antissepsia: o mdico, usando luvas esterilizadas, procede a limpeza do local da puno
com lcool a 70% (respeitando a regra de limpeza do centro para a periferia e
nunca retornando ao centro com a gaze j utilizada);
Anestesia: anestesiar o local da puno, injetando-se de 0,5 a 1,0mL de anestsico.
Locais do Corpo que Devem Ser Puncionados
1. Opo Puno de Crista Ilaca
Recomenda-se a puno da crista ilaca posterior;
A puno de crista ilaca anterior, apesar de ser menos satisfatria, pode ser utilizada
caso no seja possvel realizar a puno na crista ilaca posterior;
No se recomenda essa puno em pacientes obesos ou com imobilidade;
recomendada a puno de crista ilaca superior posterior em crianas de qualquer ida-
de, sendo satisfatria inclusive em bebs;
32
Com o polegar posicionado abaixo da crista ilaca e o indicador acima da crista ilaca
para frmarem a pele, penetrar a epiderme com a agulha, posicion-la em 90
o
e proceder
introduo da mesma em osso, com frmeza.
Risco especfco (raro): ultrapassar a tbua ssea interna e atingir ala intestinal.
Vantagens: menos doloroso e risco praticamente nulo.
2. Opo Puno Esternal
Recomendada em pacientes obesos ou com imobilidade;
No se recomenda essa puno em crianas menores de 2 anos;
Recomenda-se usar agulha com proteo de profundidade;
Esterno ou manbrio esternal na altura do primeiro, do segundo ou do terceiro espao
intercostais;
Com o dedo mnimo na frcula e o polegar e indicador nos espaos intercostais penetrar
a epiderme com a agulha; posicionar a agulha em 90
o
e proceder introduo da mesma
no osso, com frmeza, porm com delicadeza.
Risco especfco: ultrapassar a tbua ssea interna e atingir vasos nobres (risco menor se a
puno for em manbrio atrs se posiciona o esfago).
Vantagem: de fcil execuo e a tbua ssea delgada pode ser penetrada com facilidade.
3.
a
Opo Puno Tibial
Recomendada para crianas menores de 2 anos, caso no seja possvel a realizao de
puno na crista ilaca;
Deve ser feita na superfcie medial e achatada da difse proximal (1/3 superior) um a
dois centmetros abaixo da tuberosidade tibial;
Com o polegar e o indicador posicionados para frmarem a pele, penetrar a epiderme
com a agulha, posicionar a agulha em um leve ngulo de 10
o
a partir do plano vertical
(caudal), e proceder introduo da mesma no osso, com frmeza, porm, com delicadeza;
Quando a agulha estiver frmemente posicionada no osso, retirar o mandril, conectar a
seringa e aspirar o material. Pode-se perceber que a agulha est bem localizada quando
h presso negativa o que provoca dor ou incmodo para o paciente no local da puno.
Riscos gerais (raros): osteomielite, hematomas, abscesso subcutneo e fratura ssea.
33
Encaminhamento do Material para o Laboratrio
Seqncia da tcnica Aps aspirar, espalhar uniformemente o material da medula s-
sea em seis a oito lminas limpas e desengorduradas. Secar em
temperatura ambiente, fxar em lcool metlico e corar com um
dos seguintes corantes: Giemsa; Leishman ou Wright por apro-
ximadamente 40 minutos. Leitura das lminas em microscpio
ptico. Quando for possvel, semear o material para cultura de
leishmania.
Leitura das lminas O encontro da leishmania no esfregao de medula ssea pro-
porcional ao tempo de exame ao microscpio. Para se alcanar
uma sensibilidade de 90%, necessrio que 1.200 campos sejam
examinados, o que signifca aproximadamente 20 minutos de ob-
servao. Recomenda-se que mais tempo seja dedicado ao exame
das lminas dos pacientes com alta probabilidade pr-teste de LV,
se a pesquisa de leishmania foi negativa nesta fase inicial (SILVA
e cols., 2005).
Parmetros Normais das Clulas na Medula ssea
Clulas reticulares 0,5 2%
Hemocitoblastos 0 1%
Pr-eritroblastos 1 4%
Eritroblastos basflos 4 12%
Eritroblastos policromticos 8 20%
Eritroblastos ortocromticos 2 8%
Megacaricitos 0 2%
Macrfagos 0 2%
Mastcitos 0 1%
Plasmcitos 0 3%
Moncitos 0 1%
Linfcitos 6 11%
Basflos 0 2%
Eosinflos 0,5 5%
Segmentados neutrflos 13 28%
Bastonetes neutrflos 16 24%
Continua
34
Metamielcitos neutrflos 8 14%
Mielcitos neutrflos 2 7%
Pr-mielcitos neutrflos 2 7%
Mieloblastos 1 4%
Relao Granulcito/Eritrcito 3:1
Alteraes no Parnquima Medular que Freqentemente So Observadas na
Leishmaniose Visceral
Tipo de esfregao Sem grumos, no espesso
Celularidade absoluta Hipocelular ou hipercelular
Relao granulcitos/eritrcitos 1:1 ou 1:2 ou 1:3
Celularidade granuloctica Hipocelular ou hipercelular
Pr-mielcitos neutrflos (+ jovens) Aumento relativo
Segmentados neutrflos Diminuio relativa
Eosinflos Anaesinocitose
Celularidade eritroblstica Hipercelularidade relativa
Eritroblastos cromticos Aumento relativo
Linfcitos Aumento absoluto
Plasmcitos Aumento relativo (de 6 a 10%)
Megacaricitos Normal ou ligeiramente diminudo
Macrfagos Aumento relativo
Presena do parasita Positividade de 70 a 90%
Continuao
3
Anexo C Ficha de Solicitao
de Anfotericina B Lipossomal
para o Tratamento de Pacientes
com Leishmaniose Visceral
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EM SADE
COORDENAO-GERAL DE DOENAS TRANSMISSVEIS
COORDENAO DE DOENAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES
Setor Hoteleiro Sul, Quadra 6, Conjunto A, Bloco C, Sala 727
Braslia DF CEP: 70322-915
Tels.: (61) 2107-4436/2107-4435
Ficha de Solicitao de Anfotericina B Lipossomal para o
Tratamento de Pacientes com Leishmaniose Visceral
Nmero da fcha: ______/_____ (para uso do Ministrio da Sade)
Nmero da notifcao no Sinan: ____________________
(campo de preenchimento obrigatrio)
Data da solicitao: ________/________/_______
36
INSTITUIO SOLICITANTE
Nome da instituio: _______________________________________________________
Nome do solicitante: _______________________________________________________
DADOS PARA ENTREGA DO MEDICAMENTO
Nome do hospital ou instituio: _____________________________________________
Nome do mdico responsvel: _______________________________________________
CRM: _____/__________________
Telefone: (____) ___________________ Celular: (____) ____________________
Nome do responsvel pelo recebimento: ______________________________________
Cargo: ____________________________
Telefone: (____) __________________________Celular: (____) ____________________
Endereo para entrega: _____________________________________________________
CEP: _____________-_______ Cidade: ___________________ UF: ___
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: __________________________________________________________________
Nome da me: ____________________________________________________________
Data de nascimento: _______/______/_______ Sexo: _____________
Idade: ___________ ( ) Meses ( ) Anos
Peso: _____,_____ kg
Ocupao: _________________________________________
Endereo de procedncia: __________________________________________________
Municpio de residncia: ________________________________ UF: ______
ANTECEDENTES CLNICOS (descreva brevemente a histria clnica do paciente como
internaes, exames laboratoriais anteriores, entre outros)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3
DADOS CLNICOS ATUAIS
Incio dos sinais e sintomas: ______/_______/__________
Exame Clnico:
( ) Febre ( ) Esplenomegalia ( ) Hepatomegalia
( ) Palidez ( ) Arritmia cardaca ( ) Desnutrio grave
( ) Ictercia ( ) Fenmenos hemorrgicos ( ) Edema generalizado
( ) Vmitos ( ) Diarria ( ) Outros: ___________________
Co-morbidade:
( ) Ausente ( ) Doena renal
( ) Doena cardaca ( ) Doena heptica
( ) HIV/aids
Infeco bacteriana associada: ( ) No ( ) Sim Especifcar:_____________
Outras: _______________________________________
Outros tratamentos especfcos para LV:
( ) Virgem de tratamento
( ) Antimoniato de N-metil glucamina:
Dosagem: _____mg/Sb
+5
/kg/dia N.
o
de doses: _____ N.
o
de esquemas:____
( ) Desoxicolato de Anfotericina B:
Dosagem: ____mg/kg/dia N.
o
de doses: ____ Dose total: ____ N.
o
de esquemas:____
( ) Outros: ___________________________
Dosagem: _____mg/kg/dia N.
o
de doses: _____ N.
o
de esquemas:____
EXAMES COMPLEMENTARES ATUAIS
Inespecfcos:
Hemcias: ______________x10
6
Hematcrito: ___________%
Hemoglobina: __________ g/dL
Plaquetas: ______________ mm
3
Leuccitos: _______ mm S: ( %) B: ( %) L: ( %)
M: ( %) E: ( %) B: ( %)
AST/TGO: _________ U/L
ALT/TGP: _________ U/L
Albumina: _________ g/dL Globulina: _________ g/dL
Bilirrubinas: Total: ___________mg/dL Direta: __________ mg/dL
Atividade de protrombina: _____________ %
Uria: ___________mg/dL
Creatinina: ___________ mg/dL
VHS na 1. hora:________mm
Outros ___________________
Exame Parasitolgico:
Aspirado de medula: Positivo ( ) Negativo ( )
Outros achados _______________.
Exame Sorolgico:
RIFI (diluio): ________ ELISA: ________ Outros: __________________
Indicao da Anfotericina B Lipossomal
( ) Insufcincia renal estabelecida
( ) Transplantado renal
( ) Refratariedade ao desoxicolato de anfotericina B
Dose prescrita: ________________mg/kg/dia Nmero de ampolas: ____________
____________________________________
(Assinatura e carimbo)
39
Anexo D Ficha de Evoluo de Pacientes
com Leishmaniose Visceral Tratados
com Anfotericina B Lipossomal

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EM SADE
COORDENAO-GERAL DE DOENAS TRANSMISSVEIS
COORDENAO DE DOENAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES
Setor Hoteleiro Sul, Quadra 6, Conjunto A, Bloco C, Sala 727
Braslia DF CEP: 70322-915
Tels.: (61) 2107-4436/2107-4435
Ficha de Evoluo de Pacientes com Leishmaniose
Visceral Tratados com Anfotericina B Lipossomal
Nmero da fcha: ____________ (para uso do Ministrio da Sade)
Data da solicitao: ________/________/__________
Nmero de ampolas solicitadas: __________________________________
INSTITUIO SOLICITANTE
Nome da instituio: _______________________________________________________
Nome do solicitante: _______________________________________________________
40
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: __________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_________________/__________
EVOLUO
( ) Melhora ( ) Cura
( ) bito ( ) Sem relatrio de acompanhamento
MEDICAO
Data de recebimento das ampolas de anfotericina lipossomal: _____/_____/_________
Nmero de ampolas recebidas: _______________
Responsvel tcnico pelo recebimento: _______________________________________
Data do incio do tratamento: _______/______/__________
Dose prescrita: ________mg/kg/dia Nmero total de ampolas utilizadas: __________
Nmero de ampolas em estoque aps o tratamento: _____________
EFEITOS COLATERAIS OBSERVADOS
( ) Febre ( ) Cefalia ( ) Nusea ( ) Vmitos
( ) Tremores ( ) Calafrios ( ) Dor lombar
( ) Outros (incluindo alteraes bioqumicas): __________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________
(Assinatura e carimbo)
41
Anexo E Mdicos de Referncia
Mdicos de Referncia Nacional
Em caso de dvidas ou necessidade de discusso dos casos clnicos, disponibilizamos os
endereos e telefones para contato dos mdicos que so referncia nos estados e no Pas:
Dra. Dorcas Lamounier Costa
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella
Rua Governador Artur de Vasconcelos, 181 Centro
Teresina/PI
CEP: 64001-450
Tels.: (86) 221-2424/221-3413/237-1075/9482-1527
Dra. Regina Lunardi Rocha
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Alfredo Balena, 110 Santa Efgnia
Belo Horizonte/MG
CEP: 30130-100
Tels.: (31) 3248-9327/3248-9825/3223-6773/9992-6773
Dr. Slvio Fernando Guimares de Carvalho
Hospital Universitrio Clemente Faria Universidade Estadual de Montes Claros
(Unimontes)
Av. Cula Mangabeira, 562
Montes Claros/MG
CEP: 39401-002
Tels.: (38) 3229-8519/9102-9337
42
Mdicos de Referncia Estadual
Dra. Agueda Maria Trindade Germano
Hospital Infantil Varela Santiago
Av. Deodoro da Fonseca, 489
Cidade Alta Natal/RN
Tel.: (84) 211-5170
Dr. Alexandre Braga de Miranda
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e Hospital Estadual Eduardo de Menezes
Av. Cristiano de Resende, 2.213
Bom Sucesso Belo Horizonte/MG
CEP: 30000-000
Tel.: (31) 3383-8000
Dr. Antnio Bernardo Filho
Secretaria de Estado de Sade da Paraba
Av. Dom Pedro II, 1.826 Torre
Joo Pessoa/PB
CEP: 58040-903
Tels.: (83) 218-7330/218-7455
Dr. Antnio Carlos de Souza
Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva (PIEJ)
URBIS 1, Rua 3, s/n.
o
Jequiezinho Jequi/BA
CEP: 45206-510
Tel.: (73) 3525-2871
Dr. Armando de Oliveira Schubach
Centro de Referncia em Leishmanioses Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas
Fundao Oswaldo Cruz
Av. Brasil, 4.365
Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
Telefax: (21) 3865-9541
Dr. Carlos Cezar Barbosa Machado
o
CEP: 45206-510
Tel.: (73) 3525-2871
43
Dra. Elosa da Graa do Rosrio Gonalves
Centro de Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias (CRDIP) Departamento de
Patologia da Universidade Federal do Maranho
Praa Madre Deus, 2 Trreo
Madre Deus So Lus/MA
CEP: 65025-560
Tel.: (98) 3221-0270
Dra. Elza Alves Pereira
Secretaria de Estado da Sade do Par
Av. Presidente Pernambuco, 489
Campos Belm/PA
CEP: 66015-200
Tel.: (91) 4006-4268
Dr. Fernando de Arajo Pedrosa
Hospital de Ensino Dr. Hlvio Auto (HEHA)
Rua Cnego Lyra, s/n.
Trapiche Macei/AL
CEP: 57035-550
Tels.: (82) 315-0100/221-4486/221-3100
Dra. Leiva de Souza Moura
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela (IDTNP)
Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 151 Centro/Sul
Teresina/PI
CEP: 64001-450
Tel.: (86) 221-3413
Dra. Lisete Lage Cruz
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
Av. Dr. Arnaldo n. 351, 6. andar, sala 604
So Paulo/SP
CEP: 01246-902
Tels.: (11) 3085-0234/3081-5940
44
Dra. Marcia Hueb
Hospital Universitrio Jlio Muller Ambulatrio de Infectologia da Universidade
Federal do Mato Grosso (UFMT)
Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n.
Alvorada Cuiab/MT
CEP: 78048-790
Tels.: (65) 642-1767/615-7281
Dr. Marco Aurlio de Oliveira Ges
Hospital Governador Joo Alves Filho Servio de Doenas Infecciosas
Av. Tancredo Neves s/n.
Aracaju/SE
Tel.: (79) 3216-2600
Dra. Maria de Lourdes Bandeira de Melo Viana
Hospital So Jos de Doenas Infecciosas
Rua Nestor Barbosa n. 315
Parquelndia Fortaleza/CE
CEP: 60455-610
Tel.: (85) 3101-2343
Dra. Maria Soledade Garcia Benedetti
Hospital Infantil Santo Antnio
Av. das Guianas, 1.645
13 de Setembro Boa Vista/RR
CEP: 69305-130
Tel.: (95) 624-2804
Hospital Geral de Roraima
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n.
Novo Planalto Boa Vista/RR
CEP: 69304-650
Tels.: (95) 623-2062/623-2024
Dr. Maurcio Antnio Pomplio
Hospital So Julio
Rua Lino Vilach 1.250 B
Nova Lima Campo Grande/MS
CEP: 79017-200
Tel.: (67) 358-1500
4
Centro Especial de Doenas Infecto-Parasitrias (Cedip)
Rua Senhor do Bonfm s/n.
Nova Bahia Campo Grande/MS
CEP: 79022-220
Tels.: (67) 314-8289/314-8291
Dra. Miralba Freire de Carvalho Ribeiro Silva
Hospital Couto Maia
Rua So Francisco, s/n.
o

Mont Serrat Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tel: (71) 3316-3084
Dra. Regina de Ftima Mendes Onofre
Hospital de Referncia de Paraso
Rua 3, Lote 1 a 19
Setor Aeroporto Paraso/TO
CEP: 77600-000
Tels.: (63) 3602-2336/ 3602-6827
Dra. Sandra Fagundes Moreira-Silva
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG) Setor de Infectologia Peditrica
Alameda Mary Ubirajara, 205
Santa Lcia Vitria/ES
CEP: 29055-120
Tel.: (27) 3324-1566 Ramal 236
Dra. Valria Maria G. de Albuquerque
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 2101-1333/2101-1433
4
Anexo F Centros de Referncia
para Diagnstico e Tratamento
da Leishmaniose Visceral
Alagoas
Hospital de Ensino Dr. Hlvio Auto (HEHA)
Rua Cnego Lyra, s/n.
Trapiche Macei/AL
CEP: 57035-550
Tels: (82) 315-0100/221-4486/221-3100
Horrio de atendimento: 24 horas
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos
Rua Joo Dias das Botas, s/n.
o

Canela Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 339-6290/339-6000/339-6290
Horrio de atendimento: 8 s 18h
o
CEP: 45206-510
Tel.: (73) 3525-6871
Hospital Central Roberto Santos
Entrada Velha do Saboeiro, s/n.
o

Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 387-3424/3423/3422
4
Hospital Couto Maia
Rua So Francisco, s/n.
o

Mont Serrat Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 3316-3084/3085/3261/3706/3748/3834
Hospital Geral Camaari
Av. Leste, Via Parafuso, s/n.
o

Camaari/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 621-2013/ 2042/2168/2256/2277/2434/2587/7375
Hospital Geral Eurico Dutra/Hospital de Barreiras
Rua Boa Vista, s/n.
o
Barreiras/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (77) 611-3137/4384/4904/4972
Hospital Regional Cleriston Andrade
Av. Fres da Mota, 35
Feira de Santana/BA
CEP: 41000-000
Tels: (75) 221-6046/6077/6200/6220/6268/6288
Hospital/Unidade Mista de Juazeiro
Travessa do Hospital, s/n.
o
Santo Antnio Juazeiro/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (74) 611-7235/7304/7532/8196/6757
Hospital Santo Antnio
Bonfm, s/n.
o

Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 310-1100/1140/1280
49
Cear
Hospital So Jos de Doenas Infecciosas
Rua Nestor Barbosa n. 315
Parquelndia Fortaleza/CE
CEP: 60455-610
Tel.: (85) 3101-2352/3101-2343/3101-2359
Horrio de atendimento: 24hs (todos os dias da semana)
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia
Av. L2 Norte, quadra 605
Asa Norte Braslia/DF
CEP: 71000-000
Tel: (61) 273-5008 Amb. de DIP
Horrio de atendimento: tera e quinta-feira das 8 s 12h / quarta-feira das 14 s 18h
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo
Av. Marupe, 1468 3. andar/setor de Parasitologia
Marupe Vitria/ES
CEP: 29040-090
Tel.: (27) 3335-7188
Horrio de atendimento: 8 s 12h (segunda a sexta-feira)
Ncleo de Doenas Infecciosas
Av. Marechal Campos, 1468
Marupe Vitria/ES
CEP: 29040-900
Tel.: (27) 3335-7204
Laboratrio de Infectologia
Av. Marechal Campos, 1.468
Marupe Vitria/ES
CEP: 29040-900
Tel.: (27) 3335-7210
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG) Setor de Infectologia Peditrica
Alameda Mary Ubirajara, 205
Santa Lcia Vitria/ES
CEP: 29055-120
Tel: (27) 3324-1566 Ramal 236
0
Gois
Hospital de Doenas Tropicais (HDT) Hospital Anuar Auad
Av. Contorno, 3.556
Jardim Bela Vista Goinia/GO
CEP: 74043-000
Tel.: (62) 249-9122
Maranho
Hospital Getlio Vargas Doenas infecciosas
Av. 5 de Janeiro, s/n.
o
Jordoa So Lus/MA
CEP: 65000-000
Tel.: (98) 243-9809
Centro de Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias (CRDIP) Departamento de
Patologia da Universidade Federal do Maranho
Praa Madre Deus, 2 Trreo
Bairro Madre Deus So Lus/MA
CEP: 65025-560
Tel.: (98) 3221-0270
Hospital Universitrio Presidente Dutra
Rua Baro de Itaja, s/n.
So Lus/MA
CEP: 65000-000
Minas Gerais
Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Oswaldo Cruz
Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas
Av. Augusto de Lima, 1.715
Barro Preto Belo Horizonte/MG
CEP: 30190-002
Tel.: (31) 3295-3566
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Professor Alfredo Balena, 110
Santa Efgnia Belo Horizonte/MG
1
CEP: 30130-100
Tels.: (31) 3248-9327/3248-9825/9992-6773
Horrio de atendimento: 24 horas
Hospital Estadual Eduardo de Menezes
Av. Cristiano de Resende, 2.213
Bom Sucesso Belo Horizonte/MG
CEP: 30000-00
Tel.: (31) 3383-8000
Hospital Universitrio Clemente Farias Universidade Estadual de Montes Claros
(Unimontes)
Av. Cula Mangabeira, 562
Montes Claros/MG
CEP: 39401-450
Tel.: (38) 3229-8519/9102-9337
Mato Grosso do Sul
Hospital Universitrio
Rua Filinto Mller, s/n.
o

Universitrio Campo Grande/MS
CEP: 79080-190
Tel.: (67) 345-3000
Horrio de atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h
Hospital So Julio
Rua Lino Vilach 1.250 B
Nova Lima Campo Grande/MS
CEP: 79017-200
Tel: (67) 358-1500
Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira das 7 s 16h / sbado das 7 s 11h
Hospital Regional de Mato Grosso do Sul
Rua Engenheiro Lutero Lopes, 36
Aero Rancho Campo Grande/MS
CEP: 79084-180
Horrio de atendimento: 24h
Centro Especial de Doenas Infecto-Parasitrias (Cedip)
Rua Senhor do Bonfm s/n.
Nova Bahia Campo Grande/MS
2
CEP: 79022-220
Tels.: (67) 314-8289/314-8291
Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira das 7 s 17h / sbado das 7 s 11h
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Muller Ambulatrio de Infectologia da Universidade Federal do
Mato Grosso (UFMT)
Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n.
Alvorada Cuiab/MT
CEP: 78048-790
Tels.: (65) 642-1767/615-7281
Horrio de atendimento: segunda e quarta-feira das 14 s 17h
Par
Instituto Evandro Chagas
Av. Almirante Barroso, 492
Marco Belm/PA
CEP: 66090-000
Tels.: (91) 211-4406/211-4427
Horrio de atendimento: 7h30 s 17h30
Paran
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring
Bloco J 90, sala 3
Av. Colombo, 5.790
Jardim Universitrio Maring/PR
CEP: 87020-900
Tel.: (44) 261-4495
Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira das 7h45 s 11h30 e 13h30 s 17h30
Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Ambulatrio SAM 3
Rua General Carneiro, 181 Curitiba/PR
CEP: 80000-000
Tel.: (41) 360-1869
Horrio de atendimento: teras-feiras das 8 s 12h
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s/n.
o

So Jos Campina Grande/PB
CEP: 58107-670
3
Tel.: (83) 341-1616
Hospital Universitrio Lauro Wanderley
Campus Universitrio
Joo Pessoa/PB
CEP: 58.000-000
Tel.: (83) 216-7058
Pernambuco
Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Imip)
Rua dos coelhos, 300 Recife/PE
CEP: 50007-550
Tels.: (81) 2122-4100/4192/4722
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 2101-1333/2101-1433
Hospital das Clnicas Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE)
Av. Prof. Moraes e Rego
Cidade Universitria Recife/PE
CEP: 50050-901
Tels.: (81) 3454 3633 / 3453 4307
Piau
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela (IDTNP)
Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 151 Centro/Sul
Teresina/PI
CEP: 64001-450
Tel.: (86) 221-3413
Rio de Janeiro
Centro de Referncia em Leishmanioses Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas
Fundao Oswaldo Cruz
Av. Brasil, 4.365
Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
Telefax: (21) 3865-9541
Horrio de atendimento: dirio
4
Rio Grande do Norte
Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cnego Monte, s/n.
o
Natal/RN
CEP: 59000-000
Tel.: (84) 232-2509
Hospital Infantil Varela Santiago
Av. Deodoro da Fonseca, 489
Cidade Alta Natal/RN
Tel.: (84) 211-5170
Rio Grande do Sul
Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias
Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre
Praa Dom Feliciano, s/n.
o
Centro Porto Alegre /RS
CEP: 90650-090
Tel.: (51) 3214-8018
Roraima
Hospital Infantil Santo Antnio
Av. das Guianas, 1.645
13 de Setembro Boa Vista/RR
CEP: 69305-130
Tel.: (95) 624-2804
Hospital Geral de Roraima
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n.
Novo Planalto Boa Vista/RR
CEP: 69304-650
Tels.: (95) 623-2062/623-2024
Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina Departamento de Microbiologia e Parasitologia
Tiradentes Campus Universitrio
Florianpolis/SC
CEP: 88010-900
Tel.: (48) 331-5163
Sergipe
Hospital Estadual Governador Joo Alves Filho
Enfermaria de Doenas Infecciosas
Av. Tancredo Neves s/n.
Aracaju/SE
Tel.: (79) 3216-2600
Hospital Universitrio Ambulatrio de Doenas Infecciosas
Rua Cludio Batista, s/n.
o

Aracaju/SE
CEP: 49060-100
Tel.: (79) 243-6450
Horrio de atendimento: quinta e sexta-feira das 14 s 18h
So Paulo
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar So Paulo/SP
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6000
Horrio de atendimento: sexta-feira das 8 s 12h
Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e
Parasitrias
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar, bloco 2A
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6397
Horrio de atendimento: sexta-feira das 8 s 12h
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
Av. Dr. Arnaldo, 165
CEP: 01246-900
Tel.: (11) 3896-1200
Hospital das Clnicas Unicamp
Av. Vital Brasil, 251
Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo
Campinas/SP
Tel.: (19) 3788-7916
6
Hospital de Clnicas Unesp
Distrito de Rubio Jnior, s/n.
o
Botucatu/SP
CEP: 18618-970
Tel.: (14) 6802-6000
Av. Bandeirantes, 3.900
Ribeiro Preto/SP
CEP: 01246-902
Tel.: (16) 602-3000
Hospital de Base
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5.416
So Jos do Rio Preto/SP
CEP: 15.090-000
Tel.: (17) 210-5700
Hospital das Clnicas/Unidade Clnico-Cirrgica
Rua Aziz Atalah, s/n.
o
Marlia/SP
CEP: 17519-040
Tel.: (14) 433-1366
Hospital Universitrio de Taubat
Av. Granadeiro Guimares, 270
Centro Taubat-SP
CEP: 01246-902
Centro de Sade I de Araatuba
Rua Afonso Pena, 1.537
Vila Mendona Araatuba/SP
CEP: 16015-000
Tel.: (18) 624-5749
Centro de Sade de Andradina

Rua Guararapes, 282
Centro Andradina/SP
CEP: 16900-000
Tel.: (18) 3722-9292
Tocantins
Hospital Dona Regina
ACNE 1 conjunto 4, lote 36 e 38
Palmas/TO
CEP: 77053-090
Tel.: (63) 225-8283
Hospital Comunitrio de Palmas
504 Sul Alameda 1, lote 1
Palmas/TO
CEP: 77130-330
Tel.: (63) 214-1424
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais
Av. Jos de Brito, 1.015
Setor Anhanguera Araguana/TO
CEP: 77818-530
Tel.: (63) 411-6020
Hospital de Referncia de Paraso do Tocantins
Rua 3, lotes 1 a 19
Setor Aeroporto Paraso/TO
CEP: 77600-000
Tels.: (63) 3602-2336/3602-6827
9
Equipe Tcnica
Equipe de Elaborao:
Acy Telles de Souza Secretaria de Estado de Sade do Cear/Hemocear
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Carlos Henrique Nery Costa Universidade Federal do Piau
Dorcas Lamounier Costa Universidade Federal do Piau
Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia
Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz BA
Kleber Giovanni Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Regina Lunardi Rocha Universidade Federal de Minas Gerais
Silvio Fernando Guimares de Carvalho Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes)
Colaborao:
Ana Rabello Centro de Pesquisas Ren Rachou/Fiocruz MG
Agueda Maria Trindade Germano Hospital Infantil Varela Santiago RN
Alexandre Braga de Miranda Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Ana Cristina Rodrigues Saldanha Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Antnio Bernardo Filho Secretaria de Estado de Sade da Paraba
Antnio Carlos de Souza Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva BA
Armando de Oliveira Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fiocruz RJ
Carlos Cezar Barbosa Machado Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva BA
Carlos Roberto Neiva de Deus Nunes Hospital Infantil Natan Portella PI
Elosa da Graa do Rosrio Gonalves Universidade Federal do Maranho
Elza Alves Pereira Secretaria de Estado de Sade do Par
Fernando Badar Universidade Federal da Bahia
Fernando de Arajo Pedrosa Hospital de Ensino Dr. Hlvio Auto AL
Jos ngelo Lauletta Lindoso Hospital Emlio Ribas SP
Leiva de Souza Moura Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela PI
Lisete Lage Cruz Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
Luiz Jacintho da Silva Universidade de Campinas SP
Marcia Hueb Universidade Federal do Mato Grosso
Marco Aurlio de Oliveira Ges Hospital Governador Joo Alves Filho SE
Maria de Lourdes Bandeira de Melo Viana Hospital So Jos de Doenas Infecciosas
Maria Soledade Garcia Benedetti Secretaria de Estado de Sade de Roraima
Maurcio Antnio Pomplio Hospital So Julio MS
Miralba Freire de Carvalho Ribeiro Silva Hospital Couto Maia BA
Monica Elionor Alves da Gama Universidade Federal do Maranho
Regina de Ftima Mendes Onofre Hospital de Referncia de Paraso TO
Reynaldo Dietze Universidade Federal do Esprito Santo
Rosely Cerqueira de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Sandra Fagundes Moreira-Silva Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria ES
Valria Maria G. de Albuquerque Hospital Oswaldo Cruz PE
Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
Braslia DF, junho de 2006
OS 0072/2006
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada
na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade
pode ser acessado na pgina:
Leishmaniose
Visceral Grave
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2006

| S8N 85- 334- 0996- 6
N
o
r
m
a
s

e

C
o
n
d
u
t
a
s
Secretaria de
Vigilncia em Sade
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
www.saude.gov.br/svs

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