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Errores en el Proceso de Medicacin. Hospital de Pediatra J.P. Garrahan.

Subcomit de Farmacovigilancia

DEFINICION
Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicacin o daar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud.

Relevancia
91.00 pacientes daados por errores de medicacin 3-6.9% pacientes internados 11%-17% error de dispensacin 2.32-3.96 %/cama ocupada/ao 0.11-0.23% causan dao 397-469 errores reportados/ao/Hosp. 19-25 errores reportados/ao/Hosp. con dao

FACTORES
Adquisicin, uso, y monitoreo de insumos Comunicacin Etiquetado, embalaje, nomenclatura Almacenamiento de insumos Formulaciones de diferente concentracin Informacin sobre el paciente 29.3% Informacin sobre drogas 30% Factores ambientales Educacin del staff Educacin al paciente Calidad de los procesos Manejo del riesgo

Proceso de Medicacin
Anamnesis farmacolgica

prescripcin

evaluacin Comit de drogas Gestin de Stock

trascripcin preparacin dispensacin distribucin administracin

Relacin entre error y evento adverso Estrategia de deteccin de error


Errores de medicacin

Eventos adversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA group

Identificacin del Error segn etapa del Proceso


Prescripcin +++ Interpretacin Trascripcin Preparacin Dispensacin + Administracin ++

Categorizacin del Error


No error
Error sin dao Error con dao para el paciente Error fatal

Estructuras Farmacuticas que disminuyen el error


Sistema de dosis unitaria Unidades centralizadas de mezclas i.v Farmacuticos en sala Informatizacin del sistema Centro de Informacin Monitoreo de EA Farmacocintica clnica

Aproximacin Adecuada
Ambiente no punitivo Reconocimiento de la factibilidad Aceptar la naturaleza multifactorial Errores inherentes al sistema Considerar cambios

Propuesta Multidisciplinaria Deteccin y reporte sistemtico

Errores de prescripcin Errores de evaluacin, transcripcin, preparacin, dispensacin y/o distribucin. Errores de administracin. Error latente: factores que influyen negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistema

Tratamiento posterior del error registrado


Revisin y clasificacin de errores detectados:
grupos de drogas Formulaciones Naturaleza de los errores

Difusin de errores.
Afianzar el concepto de red de contencin

Cambios en los procesos y estructuras Comunicacin con otras instituciones

Programa de Reportes
Canad Hong Kong Israel Espaa Suecia Reino Unido

Programa de Reporte Institution for safe medication Practices


Descripcin del error Error potencial o cierto Resultado en el paciente Lugar donde ocurri Nombre genrico Dosis, concentracin Marca registrada Problemas de comunicacin Recomendacin

MATERIALES Y METODOS
Se revisaron todas las indicaciones mdicas de tres C.I.M., durante 30 das, en el relevamiento diario de sala, en horario de planta, registrando las intervenciones en una ficha ideada para tal fin, realizada en base a bibliografa de AJHP (American Journal of Health-System Pharmacy), adaptada a las clasificaciones del grupo teraputico correspondiente al Vademcum del Hospital y CIME (Centro de Informacin sobre Medicamentos). Cada intervencin fue comunicada al mdico prescriptor y documentada si fue o no aceptada.

CLASIFICACIN 1
Dosificacin: Error de dosis, inclusive de clculos, omisin de dosis Frecuencia: Equivocada u omitida Va de administracin: Equivocada o ausente Omisin: los utilizados como profilaxis de efectos adversos (ej.: antiemticos en quimioterapia, etc.) Precauciones en la administracin oral: Interacciones con alimentos, etc. Formas posolgicas: Ej. Medicamentos que no existen por va EV. Medicacin equivocada: Medicamentos con nombre parecido. Efectos adversos: Asesoramiento a mdicos, enfermeras, etc. -

CLASIFICACIN 2
Duplicaciones: Duplicidad teraputica (ej. ranitidina con omeprazol) Alternativas teraputicas: Reemplazo de medicamentos de Vademcum, por otros con menos efectos adversos o de menor precio. Error en la unidad de dosificacin: Cuando la unidad no se expresa correctamente (ej. mg en lugar de unidades). Interacciones: Se refiere a la interaccin en el paciente, no en las mezclas EV. Monografas: Totales o parciales solicitadas por el equipo de salud. Abreviaturas: segn normas de prescripcin

RESULTADOS
TOTAL DE INDICACIONES RELEVADAS : 7453
PROMEDIO DE INDICACIONES POR PACIENTE : 7.33

Clasificacin de las intervenciones


70 60 50 40 30 20 10 0
DOSIFICACION OMISION DE MEDICAMENTOS MEDICACION EQUIVOCADA DATOS DEL PACIENTE Y FIRMAS ABREVIATURAS FRECUENCIA DE DOSIS PRECAUCIONES EN ADM. ORAL DUPLICACION DE LA TERAPIA ERROR EN LA UNIDAD DE DOSIFI. MONOGRAFIAS VIAS DE ADMINISTRACION FORMAS POSOLOGICAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS DATOS SOBRE INFUSION PARENT OTROS

Distribucin por grupo de medicamentos


60 40 20 0
MINERALES Y ELECTROLITOS VITAMINAS AINE APARATO DIGESTIVO/V. URINAR. ANTIHISTAMINICOS APARATO RESPIRATORIO ANTI-INFECCIOSOS ENDOCRINO/INMUNO/HEMATOL APARATO CARDIOVASCULAR PSIQUIATRIA /NEUROLOGIA DERMATOLOGIA OTROS

INTERVENCIONES POR PRESCRIPCION: Comparacin con otros autores

Garrahan 2,66 %
Iverson et al (1992) 2%

Lesar et al (19941995) 0.1-0.4% Poston et al (1993) 2.8 % Krapp et al (1998) 0.7% rango 0-4.1%

INTERVENCIONES POR CAMA OCUPADA

Comparacin con otros autores

Garrahan

0.195

Barber et al (1997) 0.073

Distribucin de Severidad
140 120 100 80 60 40 20 0 Fatales Serias Significativas 1 79 121

Intervencin Farmacutica y Error de Prescripcin en CIM


Sector :
N de indicaciones N de indicaciones N Fecha de Sala Paciente Severidad Potencial Peso HC Droga de la Intervencin Teraputico Fatal Seria Significativa Grupo

INSTRUCTIVO DE LA PLANILLA DE ERRORES DE PRESCRIPCION

Datos Recolectados: El relevamiento se realizar por 30 das das hbiles durante un Perodo de dos meses a partir de:................ Error de dosificacin: Frecuencia inadecuada: . Va de administracin incorrecta Indicacin incorrecta de preparacin y/o administracin de una droga: Prescripcin por nombre comercial: Paciente equivocado: Error por omisin: Forma farmacutica inadecuada: Falta de datos en chasis: Expresin inadecuada de unidades de la droga Uso de abreviaturas o siglas: