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Institut fr Virologie, Infektiologie und Epidemiologie e.V.

Vorsitzende: Prof. Dr. med. Gisela Enders

LABOR ENDERS Prof. Dr. med. G. Enders & Partner


Rosenbergstrae 85 70193 Stuttgart Telefon 0711/6357-0 Telefax 0711/6357-202
Info-Nr.:59a Juni 1999, Update: August 2010

ANCA-Stufendiagnostik

Antineutrophile cytoplasmatische Antikrper (ANCA) spielen eine bedeutende Rolle in der Diagnostik von systemischen Vaskulitiden und chronisch-entzndlichen Darmerkrankungen. Sie werden zum Teil auch bei Erkrankungen der Leber und des rheumatischen Formenkreises so wie bei medikaments induzierten Vaskulitiden und Infektionen beobachtet [Reviews: Erwig 2010, Csernok 2010, Radice 2005, Hoffman 1998,].

Immunfluoreszenztest
Der Nachweis von ANCA erfolgt durch den indirekten Immunfluoreszenztest (IFT) auf alkoholfixierten humanen Granulozyten. Die p-ANCA sind in der Immunfluoreszenz nur schwer von Antikrpern gegen Zellkerne (ANA) zu unterscheiden. Um das Vorliegen von erhhten ANA auszuschlieen wird als weiteres Substrat Primatenleber eingesetzt. ANA erkennt man durch Fluoreszenz der Zellkerne der Hepatozyten. ANCA reagieren nur mit den in Sinusoiden enthaltenen Granulozyten. Zwei verschiedene Fluoreszenzmuster werden auf Granulozyten aufgrund des Zielantigentyps, dessen Ladung und Verteilung, beobachtet: ANCA reagieren entweder mit cytoplasmatischen (c-ANCA) Copyright Prof. G. Enders

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oder perinukleren Antigenen (p-ANCA). Besteht ein Mischbild aus c- und p-ANCA, wird auch von atypischen p-ANCA oder x-ANCA gesprochen. Auf dem vierten Internationalen ANCA-Workshop im Mai 1992 wurde aber entschieden, diese x-ANCA-Fluoreszenzmuster nicht gleichberechtigt neben die c- und p-ANCA-Muster zu stellen, sondern sie weiterhin zu den p-ANCA zu zhlen [Gross 1993]. Entsprechend der Nomenklatur der internationalen Konsensus-Erklrung zur ANCA-Untersuchung und -Befunderstellung werden vier Fluoreszenzmuster unterschieden [Savige 1999]: c-ANCA fr cytoplasmatische Fluoreszenz atypische c-ANCA fr andere cytoplasmatische Fluorezenzmuster (z. B. homogen) p-ANCA fr perinuklere Fluoreszenz oder "Granulozyten-spezifische nuklere Fluoreszenz atypische p-ANCA fr andere Fluoreszenzmuster (z. B. ein Mischbild aus p- und c-ANCA)

c-ANCA

p-ANCA

Die Immunfluoreszenzbilder wurden uns freundlicherweise von der Fa. Euroimmun zur Verfgung gestellt.

EIA
Das Hauptantigen fr c-ANCA ist die Proteinase 3 (PR3). P-ANCA sind vorrangig gegen Myeloperoxidase (MPO) gerichtet. In seltenen Fllen knnen PR3-positive Seren eine p-ANCAtypische Fluoreszenz verursachen. Einem positiven ANCA-Befund im IFT muss unbedingt die Bestimmung der AK-Spezifitt mittels PR3- und/oder MPO-ELISA folgen, da diese Autoantikrper fr die Diagnose und Verlaufskontrolle der Vaskulitiden, vor allem der Wegenersche Granulomatose, der mikroskopischen Polyarteriitis und des Churg-Strauss-Syndroms, wichtig sind. Der IFT ist sensitiver als der ELISA [Trevisin 2008]. Obwohl wir in unserem Labor einen sensitiven "capture" PR3-EliA verwenden [Villalta 2004, Damoiseaux 2005], konnten wir in c-ANCA-positiven Seren PR3-AAK erst ab einem Titer von 1:20 nachweisen. Das gleiche gilt fr MPO-AAK. Auer MPO konnten Elastase, Kathepsin G, Laktoferrin, Lysozym und BPI (permeability-increasing protein) als weitere Zielantigene fr p-ANCA identifiziert werden. Diese Antikrperspezifitten knnen ebenfalls mittels ELISA bestimmt werden. Die genaue p-ANCA-Spezifitt hat aber keine klinische Relevanz. Zum Beispiel wurden bei Patienten mit Colitis ulcerosa p-ANCA gegen BPI, Kathepsin, Elastase, Lactoferrin und selten MPO beschrieben [Folwaczny 1998]. Bei bis zu 50 % aller ANCA-positiven Seren bleibt das Zielantigen unklar. Hochtitrige antinuklere Antikrper (ANA) in der Patientenprobe erschweren die Diagnostik von pANCA, da die ANA-Fluoreszenz das Fluorezenzmuster der p-ANCA maskiert. In einem solchen Fall ist der Ausschluss von p-ANCA nur mittels des oben genannten ELISA mglich.

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Krankheitsassoziationen mit ANCA


Fluoreszenzmuster: c-ANCA (Antigen: PR3) Wegenersche Granulomatose Mikroskopische Polyarteriitis Churg-Strauss-Syndrom Prvalenz 90 % 45 % 10 %

Speziell bei der Wegener-Granulomatose korreliert der c-ANCA-Titer (PR3-AK) mit der Krankheitsaktivitt. Jedoch kann, wie letzte Studien zeigen, die Therapieentscheidung nicht ausschlielich aufgrund des c-ANCA-Monitorings ohne Hinziehen des klinischen Bildes getroffen werden. C-ANCA-Titeranstiege knnen einer Exazerbation der Erkrankung um Wochen aber auch um Monate vorausgehen. Anderseits knnen c-ANCA-Titeranstiege auch ohne Rezidive stattfinden [Langford 2004]. Fluoreszenzmuster: p-ANCA (Antigen: MPO) Mikroskopische Polyarteriitis Klassische Panarteriitis nodosa Idiopathische Glomerulonephritis Churg-Strauss-Syndrom Prvalenz 45 % 15 % 65 % 60 %

Fluoreszenzmuster: p-ANCA bei rheumatischen Erkrankungen (andere Antigene, nicht MPO) Systemischer Lupus erythematodes Rheumatoide Arthritis und Vaskulitis Sjgren Syndrom Felty-Syndrom Prvalenz 25 % 2050 % 25 % 50 %

Fluoreszenzmuster: p-ANCA bei entzndlichen Darmerkrankungen und Hepatitiden (andere Antigene, nicht MPO) M. Crohn Colitis ulcerosa Autoimmunhepatitis Primr bilire Zirrhose Primr sklerosierende Cholangitis Prvalenz 525 % 5080 % 30 % 30 % 6080 %

Fluoreszenzmuster: p-ANCA bei medikamenteninduzierten Vaskulitiden (Antigen: MPO und andere) Einnahme von Propylthiouracil (PTU) Prvalenz 2064 %

Viele Medikamente vor allem das Thyreostatikum Propylthiouracil (PTU) knnen zu positiven ANCA-Ergebnissen fhren, selten aber zu einer Vaskulitis [Csernok 2010].

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Literatur
Csernok E, Lamprecht P, Gross WL. Clinical and immunological features of drug-induced and infection-induced proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibodies and myeloperoxidaseantineutrophil cytoplasmic antibodies and vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2010 Jan;22(1):43-8. Damoiseaux JG, Slot MC, Vaessen M, Stegeman CA, Van Paassen P, Tervaert JW. Evaluation of a new fluorescent-enzyme immuno-assay for diagnosis and follow-up of ANCAassociated vasculitis. J Clin Immunol. 2005 May;25(3):202-8. Erwig LP, Savage CO. ANCA-associated vasculitides: advances in pathophysiology and treatment. Neth J Med. 2010 Feb;68(2):62-7. Folwaczny C, Jochum M, Noehl N, Schnettler D, Loeschke K, Fricke H. p-ANCA target antigens in ulcerative colitis. Z Gastroenterol. 1998 Aug;36(8):625-33 Hoffman GS, Specks U. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Arthritis Rheum. 1998 Sep;41(9):1521-37 Langford CA. Antineutrophil cytoplasmic antibodies should not be used to guide treatment in Wegener's granulomatosis. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(6 Suppl 36):S3-6 Radice A, Sinico RA. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Autoimmunity. 2005 Feb;38(1):93-103 Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, Hagen EC, Jayne D, Jennette JC, Paspaliaris B, Pollock W, Pusey C, Savage CO, Silvestrini R, van der Woude F, Wieslander J, Wiik A. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) Am J Clin Pathol. 1999 Apr;111(4):507-13 Trevisin M, Pollock W, Dimech W, Melny J, Paspaliaris B, Gillis D, Wong R, Savige J. Antigenspecific ANCA ELISAs have different sensitivities for active and treated vasculitis and for nonvasculitic disease. Am J Clin Pathol. 2008 Jan;129(1):42-53. Villalta D, Tonutti E, Tampoia M, Bizzaro N, Papisch W, Tozzoli R, Stella S. Analytical and diagnostic accuracy of the EliA automated enzyme fluoroimmunoassay for antineutrophil cytoplasmic autoantibody detection. Clin Chem Lab Med. 2004;42(10):1161-7.

Dr. med. Elena Ladwig

Dr. med. F. Tewald

Prof. Dr. med. Gisela Enders

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