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FRUM FORUM

Mudana na graduao das profisses de sade sob o eixo da integralidade Changes in undergraduate education in the health professions from the perspective of comprehensive training

Ricardo Burg Ceccim 1,2 Laura C. Macruz Feuerwerker

Abstract
1 Programa de Ps-graduao em Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. 2 Departamento de Gesto da Educao na Sade, Ministrio da Sade, Braslia, Brasil. Correspondncia R. B. Ceccim Programa de Ps-graduao em Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Dr. Raul Moreira 550, Porto Alegre, RS 90820-160, Brasil. ceccim@edu.ufrgs.br

Introduo
Podemos pensar o presente artigo como uma evocao, uma vez que no se ocupar de revisar a literatura ou cotejar autores na sustentao de um posicionamento. Nessa medida, apresenta-se mais como um ensaio do que uma analtica do campo, buscando formular uma compreenso e/ou uma interpretao das designaes polticas da reforma sanitria brasileira ao campo da formao no Sistema nico de Sade (SUS). Uma das reas menos problematizadas at hoje na formulao de polticas do SUS a da formao. Sempre referido, criticado e crivado de proposies espontneas, o campo carece de formulaes construdas intelectualmente desde a gesto em sade, essas operadas quase sempre desde as propostas contedo-curriculares. De outro lado, na educao, como setor especfico das polticas pblicas, no se observa a discusso da docncia e do ensino-aprendizagem orientado para as profisses de sade. A evocao trazida, ento, busca configurar uma anlise da integralidade da ateno sade como eixo norteador da necessidade de mudana na formao dos profissionais dessa rea de conhecimento e contribuir formulao de uma poltica do SUS para a mudana na graduao das profisses de sade. A Constituio Nacional 1 firmou que as aes e os servios de sade, ao se constiturem por um sistema nico, integram uma rede que

This article discusses the issue of legal, technical, and political legitimacy for formulating a public policy aimed at organizing the training of health professionals in accordance with the populations health needs, while highlighting the competencies of the education and health sectors in this construction. Comprehensiveness is viewed as the main thrust for proposing and supporting the changes needed in the training of professionals in education and health, since it involves an expanded understanding of health, the linkage among multi-professional and interdisciplinary knowledge and practices, and dialogue/exchange with health system users, aimed at innovation of practices in all scenarios of health care and health sector management. Comprehensive Health Care; Professional Practice; Health Policy

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deve ser organizada segundo trs diretrizes, uma delas o atendimento integral, ou seja, a integralidade da ateno surge como princpio constitucional norteador da formulao de polticas de sade. Especificamente em relao aos trabalhadores para esse setor, vamos encontrar na Constituio Nacional que cabe ao SUS ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade. Na Lei Orgnica da Sade, o ttulo relativo aos recursos humanos assevera que a poltica para os trabalhadores da rea deve cumprir o objetivo de organizar um sistema de formao em todos os nveis de ensino, inclusive de psgraduao, alm de programas de permanente aperfeioamento de pessoal. O sistema educacional no fica fora do ordenamento da formao ou da organizao do sistema de formao pelo fato de ser esse o setor que detm os instrumentos de gesto e a legitimidade de regulao da educao nacional. Entretanto, as funes sociais do ordenamento, controle, fiscalizao, auditoria e avaliao so funo de Estado e ganham caractersticas prprias no setor da sade. Essas funes esto sob outro princpio norteador das polticas pblicas, o controle social (participao popular com poder decisrio, regulamentada por Lei especfica). Os dois setores sade e educao, pela legitimidade e legalidade, ora de um, ora de outro, devem ocupar-se das funes de regulao de Estado no tocante formao na rea da sade (credenciamento, descredenciamento, recredenciamento de cursos, programas e escolas de formao; elevao da capacidade educativa dos mesmos; observao do cumprimento das funes pblicas de formao das novas geraes profissionais; melhoria das condies de ensino-aprendizagem; estruturao de processos de avaliao institucional, externa e interna e aes de transformao institucional) e submeter as principais decises polticas participao popular. No como artifcio ou demagogia, a participao popular deve assegurar a mais ampla permeabilidade da ateno e da formao em sade s necessidades dos usurios. As necessidades dos usurios das aes e servios de sade passam condio de direito, seja porque como pessoas, todos temos o direito de sermos atendidos conforme nossas necessidades, seja porque este o objeto da sade: assegurar plena ateno s necessidades das pessoas. Toda a regulao relativa sade deveria ser usurio-centrada, em ltima instncia, nico motivo para ordenar servios de ateno e instituies de formao de profissionais.

Se a integralidade da ateno deve ser um princpio norteador da formulao de polticas de sade e a formao para a rea de sade deve ser uma poltica do SUS, cabe perguntar-nos sobre a integralidade da ateno sade e a formao dos profissionais. Voltando s trs diretrizes ordenadoras do SUS, encontramos o desafio da descentralizao da gesto com comando nico por esfera de governo, princpio norteador claramente identificado com os valores de gerenciamento e conduo articulada pelas diferentes esferas de governo. Depois, o desafio da participao popular, j referido, dirigido, sem qualquer dvida, garantia da atuao ativa da sociedade na tomada de decises polticas e no acompanhamento do desempenho do sistema de sade. Por fim, o desafio do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A integralidade da ateno, ento, deve informar o campo das prticas e o de uma formao que d possibilidade a essas prticas. Fechase um roteiro em que cada diretriz deveria interrogar as demais em busca da unicidade do sistema, sem postergar responsabilidades. Nossa inteno a de problematizar a integralidade da ateno como questo formao dos profissionais de sade, recuperando a tarefa constitucional designada pela reforma sanitria brasileira de formular polticas de formao para a rea da sade. Nossa inteno tambm a de interpretar essa formulao de polticas sem sobreposio, exceto pela ao intencionalmente intersetorial, s tarefas do setor da educao. Se no cabe ao setor da sade o disciplinamento da educao por meio do ensino em instituies educacionais, cabe-lhe contribuir para que a educao se vincule ao mundo do trabalho e s prticas sociais em sade, como determina a Constituio Nacional ao setor da educao, e para que esse setor cumpra a sua finalidade constitucional de desenvolvimento pleno dos educandos, seu preparo para o exerccio da cidadania e sua qualificao para o trabalho 1,2. Se o dever de Estado para com a sade afirma como atribuio do SUS o ordenamento da formao para a rea, esse deve interferir pela orientao da formao em coerncia com as diretrizes constitucionais da sade. A prpria legislao infraconstitucional determina o cumprimento do objetivo de contribuir para a organizao de um sistema de formao em todos os nveis de ensino e, ainda, a constituio dos servios pblicos que integram o SUS co-

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mo campos de prtica para o ensino e a pesquisa, mediante normas especficas, elaboradas conjuntamente com o sistema educacional 1,3. O dever de Estado para com a educao afirma como atribuio do sistema educacional nacional a garantia dos padres de qualidade do ensino, a vinculao entre a formao, o trabalho e as prticas sociais e, ainda, a integrao das aes do poder pblico que conduzam melhoria da qualidade do ensino, formao para o trabalho e promoo humanstica, cientfica e tecnolgica do pas 1,2.

A integralidade da ateno sade e as previses em lei para as polticas pblicas de educao e de sade
Podemos dizer que h consenso entre os crticos da educao dos profissionais de sade em relao ao fato de ser hegemnica a abordagem biologicista, medicalizante e procedimento-centrada. O modelo pedaggico hegemnico de ensino centrado em contedos, organizado de maneira compartimentada e isolada, fragmentando os indivduos em especialidades da clnica, dissociando conhecimentos das reas bsicas e conhecimentos da rea clnica, centrando as oportunidades de aprendizagem da clnica no hospital universitrio, adotando sistemas de avaliao cognitiva por acumulao de informao tcnico-cientfica padronizada, incentivando a precoce especializao, perpetuando modelos tradicionais de prtica em sade. Na abordagem clssica da formao em sade, o ensino tecnicista e preocupado com a sofisticao dos procedimentos e do conhecimento dos equipamentos auxiliares do diagnstico, tratamento e cuidado, planejado segundo o referencial tcnico-cientfico acumulado pelos docentes em suas respectivas reas de especialidade ou dedicao profissional. A perspectiva tradicional do ensino na educao superior desconhece as estratgias didtico-pedaggicas ou modos de ensinar problematizadores, construtivistas ou com protagonismo ativo dos estudantes, ignorando a acumulao existente na educao relativamente construo das aprendizagens e acerca da produo e circulao de saberes na contemporaneidade 4. A crtica acerca do projeto hegemnico de formao nas profisses de sade vem se acumulando h muitos anos, desde as organizaes docentes, estudantis e de participao popular. Em vrias carreiras, constituram-se movimentos organizados de docentes e estudantes em busca e produo de melhores cami-

nhos e estratgias para a inovao e transformao na orientao e na organizao dos cursos. Quando do debate sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais, as profisses da rea de sade mobilizaram-se de maneira expressiva. Concordando inteiramente com a ruptura ao modelo de currculo mnimo obrigatrio para as carreiras, os movimentos de mudana na graduao buscavam que a noo de diretrizes indicasse como possibilidade a desejvel perspectiva transformadora da formao de profissionais de sade 5. Aprovadas, em sua maioria, entre 2001 e 2002 as diretrizes curriculares nacionais dos cursos de graduao em sade (exceto Medicina Veterinria, Psicologia, Educao Fsica e Servio Social) afirmaram que a formao do profissional de sade deve contemplar o sistema de sade vigente no pas, o trabalho em equipe e a ateno integral sade (formao de biomdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, mdicos, odontlogos e terapeutas ocupacionais). Reafirmando a posio de orientao ao sistema de sade vigente, algumas profisses destacaram o SUS. o caso da formao de farmacuticos, em que constou o aposto com nfase no SUS, e da formao de nutricionistas e de enfermeiros, nas quais constou ainda que a formao do profissional deve atender s necessidades sociais da sade, com nfase no SUS. Na profisso de enfermeiros constou o acrscimo de que o atendimento s necessidades sociais de sade deve ser assegurado pela integralidade da ateno e pela qualidade e humanizao do atendimento 6. As diretrizes curriculares, no entanto, constituem-se apenas em uma indicao, uma recomendao, j que, no Brasil, as universidades gozam de autonomia. A autonomia universitria definida na Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB) como prerrogativa de criao, expanso, modificao e extino de cursos e programas de educao superior; fixao dos currculos de seus cursos e programas; planificao e programao de pesquisa cientfica e de atividades de extenso, alm da elaborao da programao dos cursos 2. O entendimento da autonomia universitria tem exorbitado de seus limites diante da natureza pblica ou de responsabilidade social da educao das novas geraes profissionais do pas. A universidade no pode ser independente da regulao e direo poltica do Estado, e papel dos governos, particularmente do governo federal, desenvolver polticas que induzam explicitamente as universidades ao cumprimento de seu papel social. A universidade exerce um mandato pblico, socialmente ou-

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torgado, e no uma soberania acadmica como se a formao profissional superior, a produo de conhecimento, a produo cientfica e tecnolgica ou a promoo da informao, da arte e da cultura pudessem ser independentes dos interesses da sociedade ou da sua relevncia pblica. A LDB (artigo 43) firma que a educao superior deve ter entre suas finalidades o estmulo ao conhecimento dos problemas do mundo atual, destacando, em particular, os problemas nacionais e regionais, prestando servios especializados populao e estabelecendo com a mesma uma relao de reciprocidade. A Constituio Nacional, relativamente educao superior, afirma que, mesmo livre iniciativa privada, o ensino deve cumprir as normas gerais da educao nacional e a LDB coloca como atribuio da Unio baixar normas gerais sobre cursos de graduao e ps-graduao e o exerccio de funo normativa; coloca como prerrogativa do Poder Pblico a autorizao de funcionamento das instituies de ensino e sua avaliao de qualidade, bem como afirma o respeito aos sistemas estaduais e municipais de ensino na definio de prioridades e para a melhoria da qualidade do ensino. Cabe Unio, conforme a LDB, assegurar processo nacional de avaliao das instituies e dos cursos de educao superior. Pelas prerrogativas autorizativas e normativas e pelos seus deveres de Estado, o Ministrio da Educao e o Conselho Nacional de Educao impem restries autonomia em temas considerados como de responsabilidade pblica relevante. A relevncia pblica da sade, definida constitucionalmente, deveria ser razo suficiente para que o setor da educao considerasse haver a campo de exceo para acoplar a autonomia universitria gesto das polticas pblicas de sade. Alm disso, considerando-se as transformaes ocorridas no mundo do trabalho e da produo de conhecimento, torna-se fundamental firmar uma poltica pblica de mudana na graduao para que as diretrizes constitucionais do SUS e as diretrizes curriculares nacionais pertenam obedincia s normas gerais da Unio e observncia s diretrizes gerais pertinentes ou atinentes, como prev a LDB. Se concebermos as polticas pblicas como expresso do exerccio da gesto pblica de polticas de interesse social ou como resposta de governo s demandas sociais expressas por seus fruns legtimos ou de presso sobre a sociedade, desde o setor da educao, a mudana na graduao parte das transformaes necessrias construo de um novo lugar so-

cial universidade brasileira. Polticas pblicas no campo da avaliao (institucional, dos cursos e dos docentes), para as linhas de financiamento e apoio ao desenvolvimento universitrio institucional e para a produo de conhecimento exemplos pertinentes so potenciais indutoras de transformao na orientao e na organizao do ensino de graduao para que se cumpram as diretrizes curriculares nacionais e diretrizes constitucionais do SUS, ampliando a responsabilidade social e a capacidade de resposta e oferta da universidade aos problemas e demandas contemporneas. No caso da sade, o perfil de formao dos profissionais, sua capacidade de oferecer ateno integral fundamental para a conquista da integralidade na ateno sade como de resto, as diretrizes constitucionais do SUS devem ser tomadas como determinantes na formulao da poltica do SUS para a mudana na graduao, uma vez que essa uma exigncia clara das lutas nacionais por sade consolidadas nas Conferncias Nacionais de Sade realizadas no bojo da reforma sanitria brasileira 7, sendo uma exigncia do direito sade.

Integralidade da ateno sade e exigncia tico-poltica de mudana na graduao


Marcada pela reflexo crtica e pela formulao de recomendaes polticas dos gestores e conselheiros de sade, a formao para o setor passou a ser novo objeto para a gesto do ensino. Simultaneamente s lutas pela reforma sanitria, foram se acumulando aes propositivas no campo da formao e desenvolvimento dos trabalhadores, convertendo-se as mesmas em movimentos sociais de mudana na educao dos profissionais de sade. A existncia desses movimentos, que ativamente buscaram comprometer os atores da sade com esse debate, culminou com o engajamento do Conselho Nacional de Sade na disputa pela mudana dos perfis profissionais e com importante mobilizao, fundamental para que a definio das novas diretrizes curriculares nacionais correspondesse s necessidades reconhecidas como relevantes ao SUS e populao 4. As peculiaridades da sade so muitas, alm do histrico de acmulos e de conquistas legais, vive-se um momento de profunda reviso de valores nos conhecimentos e tecnologias da ateno, de importante reviso da clnica para uma abordagem mais complexa e coerente com o andar da vida individual e coletiva, de acelerada renovao tecnolgica em proces-

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sos e instrumentos e de presso pelo atendimento s necessidades sociais por sade com as dimenses brasileiras de diversidade epidemiolgica, demogrfica, cultural, social e econmica. Todas as universidades e outras instituies formadoras vm sendo pressionadas por mudanas no processo de formao e na maneira como a universidade se relaciona com a sociedade. A necessidade de mudana decorre de elementos tais como as novas modalidades de organizao do mundo do trabalho em sade e as exigncias em relao ao perfil dos novos profissionais, os desafios da transdisciplinaridade na produo de conhecimento ou a necessidade de a universidade reconstruir seu papel social considerando a multiplicidade de lugares produtores do conhecimento no mundo atual 8. Merhy 9 nos faz entender, desde a preocupao com a lgica da produo dos atos de sade sem ao integralizada e unificada entorno dos usurios, que essa uma conformao tecnolgica da ateno resultante de foras sociais em disputa. O autor nos mostra que os modos tecnolgicos de atuar em sade esto sempre implicados social e politicamente em determinados agrupamentos de fora que tm interesses especficos no que se est produzindo no setor da sade. Segundo o autor, cada conformao tecnolgica impe suas finalidades nos processos de produo. O modelo mdico-hegemnico, por exemplo, expressa um grupo de interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo dos atos em sade, que empobrece ou mesmo anula a dimenso da integralidade, subjugando a clnica baixa interao com os usurios, bem como menor produo de autonomia dos mesmos, alm da submisso dos processos decisrios sobre a organizao do sistema de sade busca da padronizao do processo sade-doena, da focalizao das intervenes e do arranjo entre cestas de aes bsicas de sade e servios tecnolgicos altamente especializados que fragmentam as populaes sob assistncia, os cuidados a serem assegurados, os padres de acesso aos servios e tecnologias, as prticas multiprofissionais, os estgios de adoecimento, as fases do horizonte clnico e tudo o mais que compete contra a integralidade. Na rea da sade, esse debate j ocorre h muitos anos, e novos conceitos e prticas ganham vigncia. Na rea do ensino, as novas Diretrizes Curriculares Nacionais foram um importante passo para assinalar, como poltica, a necessidade de produzir mudanas no processo de formao, j que indicam um caminho, flexibilizam as regras para a organizao de cur-

sos e favorecem a construo de maiores compromissos da universidade com o SUS. A mobilizao do setor da sade para a definio das diretrizes curriculares nacionais correspondeu preocupao com a consolidao do SUS, mas tambm correspondeu ao esforo intelectual de romper definitivamente com o paradigma biologicista e medicalizante, hospitalocntrico e procedimento-centrado, atendendo aos novos desafios da contemporaneidade na produo de conhecimentos e na produo das profisses. Correspondeu, igualmente, ao engajamento pela melhor aplicao da LDB, tendo em vista a relevncia social das instituies formadoras e sua capacidade de dar resposta s necessidades e direitos da populao e viabilizar a melhor formao inicial para a absoro dos profissionais no sistema de sade. A melhor formao inicial para a absoro dos profissionais no sistema de sade aparece na LDB (artigo 43) como a formao de diplomados aptos para a insero profissional. O movimento de mudanas da educao dos profissionais de sade, as Diretrizes Curriculares Nacionais e as diretrizes do SUS colocam como perspectiva a existncia de instituies formadoras com relevncia social; o que quer dizer escolas capazes de formar profissionais de qualidade, conectados s necessidades de sade; escolas comprometidas com a construo do SUS, capazes de produzir conhecimento relevante para a realidade de sade em suas diferentes reas, ativas participantes do processo de educao permanente dos profissionais de sade e prestadoras de servios relevantes e de boa qualidade. O movimento de mudanas identifica j h algum tempo a necessidade de polticas articuladas entre educao e sade para criar um cenrio mais favorvel s mudanas que devem ser construdas nas escolas em articulao com o sistema de sade e o controle social 10. A articulao entre a educao superior e o sistema de sade deve perscrutar o conceito, as diretrizes e os objetivos do SUS, tal como constam na Constituio Nacional, na Lei Orgnica da Sade 3,11 e nas diretrizes curriculares nacionais para a grande rea da sade. Como a vinculao entre educao, trabalho e prticas sociais deve ser meta da educao superior, as Diretrizes Curriculares Nacionais e as diretrizes do SUS constituem-se em referncia para propor o perfil profissional a ser formado, as oportunidades e os fatores de exposio aprendizagem, o projeto poltico-pedaggico, a organizao e a orientao do currculo e das prticas de ensino, a produo de conhecimento e as relaes estabelecidas pela escola com o sistema de sade local.

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No entanto, novos passos, para alm das diretrizes, sero necessrios para que as mudanas na formao ocorram amplamente nas graduaes em sade. Reconhecer a necessidade da transformao, trilhar novos caminhos conceituais e explorar prticas inovadoras so elementos indispensveis, mas no suficientes para superar conceitos e prticas hegemnicos, solidamente instalados dentro e fora das instituies formadoras. Nessa perspectiva, polticas claras do SUS, pautadas por suas diretrizes, devem indicar aes orientadas para a mudana na formao dos profissionais. Uma poltica para a mudana tem, necessariamente, que ser capaz de ir alm das declaraes de inteno e da existncia formal de propostas, instncias ou estruturas. Tem de ser capaz de convocar o pensamento crtico e o compromisso de todos os atores (docentes, estudantes, gestores de sade e de educao, conselheiros de sade e movimentos sociais), alm de oferecer possibilidades de interferncia real no processo de formao profissional. Uma poltica do SUS para a mudana da formao deve necessariamente ter em conta todos os elementos que so indispensveis para garantir o perfil de competncias profissionais necessrio consolidao do sistema de sade. Na medida que se assume o compromisso de conferir aos profissionais a potencialidade da abordagem integral sade das pessoas, h compromissos e supostos em relao construo da aprendizagem e da clnica, ao papel dos vrios atores no processo de formao profissional (do ensino, da gesto setorial, dos servios de sade, dos campos de atuao e experincia profissional para trabalhadores de sade e das instncias de controle social em sade). H compromissos e supostos em relao ao modo como vista a instituio educacional, seu papel, seus interlocutores e seus desafios institucionais e interinstitucionais, sobretudo no que diz respeito s prticas de ensino, s prticas de sade e s propostas relativas produo do conhecimento. Uma poltica do SUS para a mudana na formao, portanto, ter que ser capaz de captar e valorizar o processo e os movimentos em direo transformao institucional que as escolas estiverem realizando e o concurso dos gestores de sade em polticas de formao e desenvolvimento de trabalhadores pela aproximao com o ensino de graduao nas instituies formadoras. Pinheiro & Luz 12 provocamnos a compreender que no campo das prticas que as transformaes se fazem necessrias. No se trataria, seguindo essa formulao,

de mudar o currculo ou mudar a organizao dos servios, seno as prprias prticas. Algumas experincias de mudana na formao de profissionais de sade revelam que o mais potente eixo integrador dos processos educativos (que possibilita articular contedos e campos disciplinares distintos, incluindo as contribuies da rea social) so as prticas profissionais organizadas a partir das necessidades de sade da populao 13. Schaedler 14 lembra que a legislao do SUS exige novas prticas e que essas no se fazem sem novas prticas pedaggicas na formao dos profissionais, na educao em sade, na produo de conhecimento, na educao permanente e na prestao de servios. Desenha uma perspectiva na qual novas prticas pedaggicas multiplicam no facilitadores, mas possibilidades educao, resultantes de uma ruptura com os modelos nicos por mltiplos modos (prticas). Para a autora, a pergunta s propostas institudas de que forma se pode pens-las e organiz-las num eixo de integralidade? Se, pelas diretrizes constitucionais, a integralidade deve se portar como eixo norteador da ateno sade, por que no, tambm como eixo da gesto setorial e da formao dos profissionais de sade, permitindo a transformao do projeto educativo e o surgimento de novas prticas pedaggicas e inovadoras estratgias de ensino-aprendizagem? O mais profcuo dilogo das universidades/ instituies formadoras com a rede de gesto da poltica e da ateno de sade, bem como com os rgos de controle social em sade deveria sustentar as estratgias de mudana. Do ponto de vista do conhecimento, no na estrutura formal que encontramos a qualidade, mas nas suas operaes, interaes, desafios e oportunidades.

Mudana na graduao em sade como poltica pblica do SUS


Durante a Assemblia Nacional Constituinte e, depois, na definio da Lei Orgnica da Sade, foi a mobilizao de amplos setores sociais que garantiu a inscrio em lei dos princpios e diretrizes para a organizao de um novo sistema de sade no pas. Apesar do cenrio nacional em geral desfavorvel s polticas sociais, foi possvel dar continuidade ao processo de reforma sanitria, havendo ampliao da cobertura dos servios e das aes sanitrias; aumento da presena do setor pblico em todas as esferas de atuao, da preveno reabilita-

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o; ampliao dos investimentos na rea e a definio em lei de percentuais ou montantes mnimos de recursos financeiros a serem empregados no setor. Foi possvel tambm avanar na descentralizao da gesto setorial, na criao de instncias para negociao e pactuao entre as diversas esferas de governo e de instncias para o controle da sociedade sobre o sistema de sade. Houve aumento significativo dos postos de trabalho para as profisses desse campo, polticas de interiorizao dos trabalhadores de sade e recomposio dos desenhos organizativos da ateno que implicaram mudanas nas expectativas de impacto sobre os indicadores de sade com valorizao das aes de promoo e acompanhamento do processo sadedoena nas mesmas bases territoriais em que cada usurio ou famlia vive e no mais notabilizando apenas os resultados hospitalares diante dos processos de adoecimento e morte. So muitas as conquistas do ponto de vista do compromisso social construdo, da democratizao das estruturas do Estado, do acesso ampliado s aes e aos servios de carter no hospitalar e mais prximo dos territrios de moradia das pessoas e famlias (a ateno bsica sade). No entanto, ainda longo o caminho a percorrer para chegarmos a um sistema capaz de garantir nossa populao a oferta de ateno integral e de elevada qualidade assistencial. Mattos 15 chama-nos a ateno para o fato de que a disputa pela reforma sanitria brasileira produziu um dos sentidos, este gravado em lei, para a integralidade: a no aceitao de uma poltica voltada para a oferta de servios assistenciais descompromissada com as conseqncias dessa oferta sobre o perfil epidemiolgico da populao, bem como a no aceitao do ordenamento de um sistema descontextualizado das nascentes de sentido nas necessidades e problemas de sade das pessoas e da populao. Apenas com assistncia no seria possvel reduzir a magnitude da maioria das doenas: assistiu-se, na disputa pela reforma sanitria, a recusa ao pensamento de que polticas de ateno exclusivamente assistenciais poderiam melhorar a situao da sade. Destacavase a importncia da formulao de polticas de sade e no apenas os dispositivos de coordenao e gesto do sistema de servios. Por isso, a configurao desejada ao SUS deveria envolver o arranjo das instituies/instncias de formulao das polticas de sade e de conduo da implementao dessas polticas. Uma vez que o campo das prticas e o da formao no se dissociam, no mnimo pela

medida que um oferece ao outro como territrio de possibilidades, um dos elementos crticos e de absoluta importncia ou relevncia para a construo do SUS tem sido a inadequao da formao inicial de seus profissionais (a formao no mbito da graduao) ante as necessidades sociais de sade e a ausncia de formulao de polticas pblicas do setor da sade que efetivamente dialoguem com a possibilidade de mudana dessa formao 10. Merhy 9 ressalta que, se observarmos o sistema de sade, segundo o ponto de vista dos usurios, o conjunto dos servios, pblicos ou privados, com raras excees, no adequado para resolver os problemas vividos, tanto os individuais como os coletivos. Se o tema sade dos mais citados entre os aspectos fundamentais na preservao e promoo da qualidade de vida, quando se olha a presena do tema na mdia, tambm se percebe, afirma o autor, o registro de que na rea de prestao de servios que o cidado se sente mais desprotegido. O que se mostra paradoxal, segundo a anlise de Merhy, que se no h raridade de estudos e reportagens revelando os avanos cientficos no plano do conhecimento ou das solues em torno dos problemas de sade que afetam as pessoas ou as populaes, bem como h existncia de servios altamente equipados para suas intervenes; ento que prejuzo proteo de sade seria esse que no encontra justificativa na falta de conhecimentos tecnolgicos e nem na possibilidade de atuar sobre os problemas? Sob o ponto de vista do usurio, o autor revela no haver reclamao quanto a uma eventual falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas falta de interesse e responsabilizao dos diferentes servios sua pessoa e ao seu problema em particular. Os usurios se sentiriam, segundo reportam, inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados. Em lugar da integralidade da ateno, estaria, segundo Camargo Jr. 16, a medicalizao e para mudar essa realidade seria necessrio compreender o concurso de outras competncias tcnicas e mesmo de sabres no-profissionais, reconhecer os limites de cada fronteira tcnica e compreender de maneira ampliada os determinantes do processo sade-doena. Seriam necessrias, para o autor, mudanas na organizao dos servios e na prpria formao profissional, no mnimo. Camargo Jr., ento, prope que a integralidade seja tomada como um ideal regulador. No se tratando de impor um conceito ou um modelo para a ateno ou para a formao, a integralidade poderia estar para as prticas de sade e de ensino da sade,

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assim como a objetividade est para a investigao cientfica, impossvel de ser plenamente atingida, mas uma busca de aproximao constante. A integralidade da ateno supe, entre outros, a ampliao e o desenvolvimento da dimenso cuidadora na prtica dos profissionais de sade, o que lhes possibilita tornar-se mais responsveis pelos resultados das aes de ateno sade 9 e mais capazes de acolher, estabelecer vnculos e dialogar com outras dimenses do processo sade-doena no inscritos no mbito da epidemiologia e da clnica tradicionais 17. Para a Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos do SUS (NOB/RH-SUS), instrumento originrio do Conselho Nacional de Sade e consolidado pela 11a Conferncia Nacional de Sade, o setor requer a formao de pessoal especfico, que disponha do domnio tanto de tecnologias para a ateno individual de sade, como para a sade coletiva. Para a NOB/RH-SUS, a qualidade da ateno sade est relacionada com a formao dos profissionais, e a formulao de polticas est relacionada com a proposio de propostas de formao de novos perfis profissionais. Por isso, para a NOB/RH-SUS, tornou-se imprescindvel e obrigatrio o comprometimento das instituies de ensino em todos os nveis, desde o ensino fundamental, com o SUS e seu projeto tecnoassistencial (conforme definido pela legislao pertinente). Segundo esse instrumento, diretrizes curriculares para a formao deveriam contemplar as prioridades expressas pelo perfil epidemiolgico e demogrfico das vrias regies do pas; dever-se-ia implementar uma poltica de formao de docentes orientada para o SUS; formar gestores capazes de romper com os atuais paradigmas de gesto e garantir recursos para dar andamento ao ensino, pesquisa e extenso.

Mudana na graduao em sade como poltica pblica do SUS e como proposio de governo na sade
Um outro iderio muitas vezes presente no debate sobre a mudana na formao o da compreenso da integralidade como totalidade, o mesmo que coloca a possibilidade de uma reverso curricular tal que haveria um curso capaz de formar um generalista plenamente capacitado para a clnica integral. Merhy 18, quando aponta para a construo de um novo entendimento conceitual sobre o trabalho em sade, mostra a oferta do modelo mdico de fa-

mlia como uma panacia que a tudo viria resolver, como um milagreiro, desprezando-se a complexidade do atuar em sade e a necessria multidisciplinaridade desse agir. Camargo Jr. 16 sugere que a contrapartida dessa confuso de integralidade com totalidade o risco de um grau de controle sem precedentes, de perda de autonomia, uma medicalizao tambm integral. O autor lembra que se alguns problemas merecem, de fato, a ateno mdica, outros problemas podem, tranqilamente, ser enfrentados com os recursos mo, alm de posicionar-se pela compreenso de que, isoladamente ou mesmo em categorias profissionais inteiras, somos limitados para dar conta, de fato, do espectro de demandas apresentadas nas situaes de adoecimento ou sofrimento por problemas de sade. Feuerwerker 4 indica que a possibilidade de ateno integral implica ampliao dos referenciais com que cada profissional de sade trabalha na construo de seu repertrio de compreenso e ao e, ao mesmo tempo, o reconhecimento da limitao da ao uniprofissional para dar conta das necessidades de sade de indivduos e populaes. Destaca que a ateno integral implica mudanas nas relaes de poder entre profissionais de sade (para que efetivamente constituam uma equipe multiprofissional) e entre profissionais de sade e usurios (para que se amplie efetivamente sua autonomia). Essa compreenso coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofissional como necessidade fundamental e uma estratgia mais exeqvel e desejvel do que a tentativa de criar superprofissionais de sade, formar profissionais competentes para o atendimento de toda e qualquer necessidade dos usurios, mesmo as no percebidas. O objeto da mudana na formao, desde o lugar formulador de polticas do SUS, pode ou deve ser relativo orientao dos cursos e no aos processos de ordenamento do ensino no interior da organizao didtico-curricular, tarefa mais prpria da gesto do ensino que da gesto em sade. A tarefa da gesto em sade para a mudana na formao deve ter como objetivo o engendramento de novas relaes de compromisso e responsabilidade entre a universidade e o SUS, de modo a possibilitar a compatibilidade de perfis profissionais, de produo de conhecimento e de prestao de servios, cooperao e assessoramento. O projeto de formao de cada curso da rea da sade, em cada tempo dado, ser sempre o resultado de uma dada conformao tecnolgica que se expressa nos servios de ateno,

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na lgica de gesto do sistema de sade, na participao promovida aos usurios, na gesto dos processos de ensino e nas prticas pedaggicas. A mudana das prticas antiintegralidade no se dar pela reconfigurao contedo-curricular, simplesmente metodolgica ou pela introduo pontual de fatores de exposio aprendizagem, ainda que os desenhos curriculares hegemnicos, organizados segundo o paradigma biologiscista, sejam indiscutivelmente obstaculizadores de outros padres de pensamento clnico e de perfis SUS-implicados. A nfase nos aspectos biolgicos, a perspectiva fragmentada e fragmentadora e a hierarquizao implcita de saberes, segundo Camargo Jr. 16, so quase que programaticamente opostas quelas idias que podem ser agregadas sob um rtulo de integralidade. As relaes de compromisso e responsabilidade entre o SUS e as instituies de educao superior, se requerem polticas, incluem proposies de governo. Para a viabilizao da poltica, sero indicaes a um projeto de governo: a atividade de implementao das diretrizes curriculares nacionais para as carreiras da sade; a previso ativa de participao conjunta em projetos locorregionais de educao permanente para docentes e profissionais em servio; o estabelecimento de projetos de cooperao tcnica para o desenvolvimento de capacidades e competncias pedaggicas rede de servios e gesto local em sade, para apoiar o provimento e a fixao de profissionais e a qualificao da gesto local e locorregional do SUS; a produo de conhecimento cientfico e tecnolgico relevante para a consolidao e avano do SUS; a construo de saberes, informaes e tecnologias relativas ao cuidado tecnoassistencial e s relaes de cuidado; a construo do ensino de sade de maneira articulada e negociada com o SUS. Como proposio de governo, uma poltica de mudana na formao deve possibilitar o fortalecimento da articulao entre a universidade e os servios/sistema de sade de modo a ampliar as chances de induo de novos compromissos de cooperao entre universidade e SUS, desde a base locorregional de insero da instituio formadora, dos rgos de gesto do SUS e de sua rede de ateno. Esse processo de aproximao e construo de compromissos, sem dvida, favorece a ampliao da responsabilidade pblica e da relevncia social da universidade na medida em que traz para o cenrio da educao o conjunto das referncias centrais da reforma sanitria brasileira ou das di-

retrizes do SUS: descentralizao da gesto, integralidade da ateno e fortalecimento do controle da sociedade sobre as aes, servios e sistema de sade.

Consideraes finais
Considerando que o processo sade-doena um fenmeno complexo e no restrito ao campo biolgico, somente sendo tratado de maneira integral que poder ser adequadamente abordado. Para tanto, alm de ampliar a base conceitual da ao de cada profissional, necessria a configurao de equipes para a ao multiprofissional, buscando a maior potncia de cada ao. Assim como o cientificismo varreu para a esfera privada toda a dimenso subjetiva do mundo, o ensino, na modernidade, desqualificou, nas prticas de sade, as ferramentas vistas como no cientficas, invertendo prioridades: preferindo a doena ao doente, fragmentando o todo, reduzindo o indivduo a um somatrio de rgos e sistemas, ignorando tanto sua especificidade biolgica, como suas dimenses psicolgicas, culturais e sociais 4. Convivemos com a necessidade de transformar os conceitos e as prticas de sade que orientam o processo de formao para produzir profissionais capazes de compreenso e ao relativas integralidade nas prticas em sade. Ainda que o crescimento cientfico e tecnolgico no setor da sade nos apresente o desenvolvimento de formas sofisticadas de preveno e tratamento das doenas e medidas verdadeiramente efetivas de interveno ordenadas em prticas gerenciadas por servios de sade e equipes multiprofissionais, no podemos confiar nas mais refinadas tecnologias sem escutar a vida concreta e cotidiana, como individualmente vivida, daqueles que vm aos servios e s equipes de sade 19. No possvel a renitncia na inscrio corporal da doena, na qual os doentes s so objeto de saber na medida em que se constituem no terreno em que a doena evolui 20. Schaedler 14 cunhou o termo doenocentrada para as prticas de sade que se negam integralidade, afirmando que, mesmo diante da preveno e promoo em sade, o usurio apenas o territrio da doena e no a pessoa a ser acompanhada. A expresso proposta nos permite destacar que acompanham os quadros mrbidos ou o comportamento do processo sade-doena e no pessoas, grupos sociais, histrias de vida, histrias familiares, histrias culturais ou mesmo o andar da vida diante de adoecimentos, sofrimentos ou a sim-

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MUDANA NA GRADUAO DAS PROFISSES DE SADE SOB O EIXO DA INTEGRALIDADE

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ples demanda por orientao e informao sobre o cuidado em sade. Numa perspectiva de integralidade, o desenvolvimento da ateno se dirige produo da sade e no s ao tratamento 21. Como coloca Campos 22, a prtica da sade envolve compromisso tico com a reproduo da vida, que os prprios profissionais supem ser a razo principal do trabalho em sade. A atitude tica de reproduo da vida no recorta radicalmente de seu objeto de trabalho qualquer das dimenses da realidade constitutiva da singularidade; para o autor: natural-biolgica, subjetivo-psicolgica e valorativa-social, colocando a integralidade como exigncia tico-poltica do trabalho em sade. Um desafio, ainda integralidade, colocado por Ceccim 19, ao referir-se assistncia na internao hospitalar em pediatria, o da escuta dimenso vivencial da experincia de ser saudvel-adoecer-curar-se, que no se esgota na melhor qualidade do diagnstico e prescrio, tampouco com a simples agregao da noo de realidade cultural e simblica. A dimenso vivencial relativa s condies subjetivas da produo da existncia e nos conta das expectativas de cura, sobrevida, qualidade de vida afetiva, de retorno aos padres de convivncia anteriores e continuidade dos laos com o cotidiano, por isso deve ser tomada como demanda s prticas da integralidade. Quanto maiores os ndices de interdisciplinaridade e maiores as pactuaes interinstitucionais, quanto mais diversificados os cenrios de aprendizagem e os fatores de exposio dos alunos (no mais somente o professor, o livro, a pessoa internada ou no ambulatrio-escola), maior a instaurao de possibilidades integralidade das prticas em sade 8,13. Trata-se, ento, de enfocar que a sade, por ser encontro, produz afetos, nossa ateno clnica no ser adequada sem o mnimo de escuta aos fluxos de vida na experincia concreta dos adoecimentos ou demandas por ateno de sade 19,22. Trata-se, tambm, de enfocar os

fluxos e atravessamentos institucionais entre modos de cuidar/tratar e modos de ensinar na construo da mudana na formao. As questes de gesto colegiada, de multiprofissionalidade e de alteridade, ento, se colocam em oposio formao medicalizada e procedimento-centrada e ao especialismo. nossa tarefa reverter as teorias biologicistas da educao na sade para uma teoria da integralidade na educao dos profissionais de sade. O desafio de propor a mudana na graduao das profisses de sade sob o eixo da integralidade nos mostrou que possvel formular uma poltica de sade especfica para a formao. Igualmente, comeamos a detectar que possvel e necessria uma teoria da mudana na graduao em sade que dialogue e se construa desde a gesto setorial. Precisamos, como sociedade ou como setor de formulao de polticas pblicas, aprender a formular polticas com significado na vida da populao, nas tarefas de gesto setorial, na organizao das prticas de ateno e na transformao da educao superior em sade. Se precisamos aprender a formular polticas, tambm precisamos, os gestores do SUS, aprender a cuidar das polticas: observar comportamentos, acompanhar processos, oferecer assessoramento, disponibilizar informao, abrir-se para as mutaes de sentido e ordenamento gerencial etc. Os compromissos com o eixo da integralidade na mudana da graduao em sade viro dos vrios atores que com ela se comprometerem, principalmente aqueles que esto nas interfaces da formao: docentes, dirigentes de ensino, estudantes, gestores de educao e gestores do SUS. O governo brasileiro tem, neste momento, essa base poltico-conceitual na sustentao de suas intervenes como formulador de uma poltica de educao para o SUS, estando essa poltica orientada para a produo de mudanas tanto nas prticas de ateno e gesto como de formao em sade.

Resumo
O artigo argumenta a legitimidade legal, tcnica e poltica para a formulao de uma poltica de Estado com o objetivo de ordenar a formao de profissionais em consonncia com as necessidades de sade da populao e destaca as competncias do setor da educao e do setor da sade nessa construo. A integralidade tomada como eixo para propor e apoiar as necessrias mudanas na formao de profissionais, j que implica uma compreenso ampliada da sade, a articulao de saberes e prticas multiprofissionais e interdisciplinares e a alteridade com os usurios para a inovao das prticas em todos os cenrios de ateno sade e de gesto setorial. Ateno Integral Sade; Prtica Profissional; Poltica de Sade

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Colaboradores
R. B. Ceccim organizou o ensaio, que teve a contribuio de L. C. M. Feuerwerker.

Referncias
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