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CIRURGIA REFRATRIA

CIRURGIA REFRATRIA: COMO TRATAR

RESUMO
MENDES, Fernanda Freire

As leses refratrias so, atualmente, um tema bastante abordado. Alguns trabalhos mostram que o tero apical de canais com leso periapical est maciamente infectado com o predomnio absoluto de bactrias anaerbicas. Pelo fato de alguns desses microorganismos estarem alojados em locais de difcil acesso, muitas vezes considerados impossveis pelas tcnicas atuais de preparo do canal, a conduta geral para a resoluo desses casos tem sido a indicao cirrgica. Atravs da proposio de uma nova abordagem clnica. Esse trabalho pretende mostrar a leso refratria e seu tratamento. Utilizando uma metodologia de cunho bibliogrfico e com uma conotao descritiva. Palavras-chave: Leso, Refratria, Tratamento ABSTRACT The refractory injuries are, currently, a sufficiently boarded subject. Some works show that apical of canals with periapical injury massive is infected with the absolute predominance of anaerobes bacteria. For the fact of some of these microorganisms to be lodged in places of difficult access, many times considered impossible for the current techniques of preparation it canal, the general behavior for the resolution of these cases has been the surgical indication. Through the proposal of a new clinical boarding. This work intends to show to the refractory injury and its treatment. Using a methodology of bibliographical matrix and with a descriptive connotation. Word-key: Injury, Refractory, Treatment

Introduo As leses periapicais na maioria das vezes correspondem a reaes inflamatrias decorrentes da necrose pulpar e contaminao bacteriana do

canal radicular. Aceita-se que na ausncia de bactrias a inflamao apical de pouca intensidade. Como ocorre com inflamao de outros tecidos, uma vez removida a causa

atravs da obturao do canal radicular, a normalidade do peripice restabelecida. As inflamaes periapicais freqentemente so crnicas e assintomticas. No exame radiogrfico aparecem como reas radiolcidas circunscritas, e associada a dente sem vitalidade. Mesmo que a coroa esteja integra, na presena de imagem radiolcida associada ao pice dentrio deve-se considerar como primeira hiptese de diagnstico uma inflamao periapical. At 1950 prevalecia o conceito do tratamento de canal baseado na medicao antibacteriana, ao invs da limpeza qumico-mecnica. Os canais eram mal preparados e conseqentemente mal obturados. As vezes a reao inflamatria se desenvolve na poro lateral da raiz, ou seja em canais acessrios ou laterais. O processo semelhante ao que ocorre no pice. Nestes casos, a polpa est desvitalizada. Processos agudos ocorrem em crianas, nos dentes com canal amplo, ou em adultos devido aumento da carga bacteriana no pice. Fatores locais so os que determinam a evoluo das inflamaes periapicais, havendo pouca influncia de fatores sistmicos, como diabetes, idade, fatores hormonais e imunosupresso. Como os agentes etiolgicos principais so as bactrias e seus produtos, na inflamao periapical predominam os fenmenos imunolgicos. Os diferentes tipos de leses periapicais representam diferentes estgios da reao inflamatria, em diferentes fases de desenvolvimento. A cirurgia parendodntica se prope a resolver os problemas resultantes dos insucessos endodnticos, porm, uma alternativa secundria, visto que, devem ser esgotadas todas as possibilidades de teraputica clnica. muito comum a

precipitao de profissionais que se dedicam cirurgia buco-dental, na indicao de cirurgias periapicais frente a rarefaes sseas com e sem sintomatologia, sem levar em considerao as verdadeiras indicaes desse procedimento. O tratamento endodntico convencional tem passado por constantes modificaes nos ltimos anos, devido a grande evoluo cientfica, tecnolgica e biolgica, levando a ndices de sucessos cada vez maiores. No entanto, um tratamento bem sucedido requer que todos os passos sejam realizados com esmero, desde o diagnstico e seleo do caso at as etapas operatrias. Apesar dos insucessos terem, atualmente, um percentual reduzido, a maior causa ainda a iatrogenia. Frente aos fracassos do tratamento endodntico, desde que haja condies viveis, deve-se sempre indicar o retratamento do canal radicular e caso necessrio, lanar mo da cirurgia parendodntica como complemento da terapia. Essa associao geralmente bem sucedida, resultando na preservao de dentes que de outra maneira teriam de ser perdidos. Referencial Terico Restos Epiteliais de Mallassez Os R.E.M. foram descritos em 1885 por Mallassez e so remanescentes da bainha de Hertwig encontrados no ligamento periodontal. Geralmente aparecem como grupos de 10 clulas polidricas e uniformes, com escasso citoplasma e ncleo grande. So envolvidos externamente por membrana basal.

Ficam a 20-40m do cemento. De 280 dentes permanentes examinados por Reeve e Wentz, todos tinham R.E. Malassez. No adulto predominam nos teros cervical e mdio. Em jovens so mais numerosos do que em adultos, com freqncia maior no peripice. Em dentes de pessoas jovens, terminando a formao da raiz, grupos de clulas epiteliais podem estar em degenerao, com vacuolizao e ncleo escuro e picntico, s vezes com calcificao. Bactrias As bactrias responsveis pela inflamao periapical so oriundas do canal radicular (ver polpa). Considera-se que se as bactrias no estiverem presentes, a resposta inflamatria apical pequena, no causando reabsoro ssea e formao de granuloma. Sundquist (1976) detectou bactrias nas polpas necrticas de dentes com coroas ntegras, apenas nos casos com reas periapicais radiolcidas. discutvel a presena ou no de bactrias nos granulomas e cistos periapicais. Deve-se considerar que as clulas inflamatrias se concentram no peripice para destruir as bactrias que ultrapassam o forame apical. Bactrias quando presentes nas leses crnicas, deve ser por tempo limitado e em pequena quantidade. William Hunter em 1910 afirmava que o dentista criava dourados mausolus spticos, colocando peas protticas de ouro sobre dentes despolpados e contaminados, fontes de focos de infeco.

A pericementite uma inflamao aguda do peripice, caracterizada clinicamente por grande sensibilidade do dente ao toque. Radiograficamente pode-se eventualmente observar alargamento do espao periodontal provavelmente devido a extruso dentria. Microscopicamente corresponde a discreto acmulo de neutrfilos e exsudato inflamatrio. A dor intensa devida principalmente a compresso das fibras nervosas, visto que uma rea que no permite expanso ou drenagem de fludo plasmtico. A pericementite pode ser uma extenso da inflamao aguda da polpa, ou ser decorrente de trauma, pontos prematuros de contato, movimentao ortodntica, irritao qumica ou mecnica durante o tratamento de canal. O processo reversvel quando a causa eliminada. Granuloma Aps a necrose pulpar, as bactrias que esto dentro do canal radicular, alcanam o peripice apenas atravs do forame apical. A via de entrada relativamente pequena, e o estmulo lesivo constante e de baixa intensidade. H conseqentemente o desenvolvimento de um processo crnico, sem sintomatologia dolorosa. Com o decorrer do tempo h reabsoro ssea e a leso geralmente detectada no exame radiogrfico, sendo chamado de granuloma. Os granulomas apicais so portanto processos inflamatrios crnicos para combater e neutralizar os agentes agressores do canal. O termo granuloma usado porque a reabsoro ssea em torno do pice dentrio permite a reao inflamatria ocupar um espao circular ou oval, com a forma de

Pericementite

um grnulo de 1-5 mm de dimetro. O termo granuloma foi inicialmente aplicado na tuberculose, mas foi posteriormente usado em outros processos inflamatrios especficos ou no, desde que circunscritos e com a forma de um gro. O granuloma periapical uma inflamao crnica, com predominncia de clulas imunologicamente competentes, como os macrfagos, linfcitos e plasmcitos. Os LT predominam sobre os LB. Os neutrfilos se localizam principalmente na rea do forame apical. Contm tambm vasos e fibroblastos. Corpsculos de Russel so encontrados na maioria dos granulomas e cistos. Correspondem a plasmcitos hialinizados facilmente identificados. Os granulomas muitas vezes tm uma cpsula que se adere a raiz. Aps o tratamento de canal os granulomas regridem, com a rea adquirindo aspectos radiogrficos normais aps 12 meses. Cisto Periapical Cisto uma cavidade patolgica revestida por epitlio. No peripice feito o diagnstico de cisto quando a leso apresenta epitlio oriundo dos restos epiteliais de Malassez. Como a formao da cavidade cstica gradativa, o epitlio pode apresentar-se em diferentes graus de proliferao e organizao. A proliferao epitelial estimulada pela reao inflamatria, que deve causar rompimento da membrana basal que envolve as clulas epiteliais. Portanto o cisto periapical oriundo de um granuloma, embora nem todos os granulomas evoluam obrigatoriamente para cistos. Radiograficamente no possvel distinguir os cistos dos granulomas, mas

geralmente os cistos so maiores e com limites sseos mais delimitados. Microscopicamente a cavidade cstica pode ou no ter continuidade com o forame apical. O tratamento dos cistos semelhante ao dos granulomas. Aceitase que a maioria dos cistos regridem aps o tratamento endodntico, sendo pouco freqente as cirurgias das leses apicais. A clula epitelial pode se comportar como antgeno, pois pode ser modificada pela reao inflamatria e antgenos do canal. Tratamento Por muito tempo considerou-se que apenas os granulomas regrediam aps o tratamento de canal, e que os cistos precisavam de complementao cirrgica. Esta idia foi suportada em 1961 pela Associao Americana de Endodontistas. Bhaskar (1966) rejeitou esta hiptese, pois de 2.308 leses examinadas, 42% eram cistos, 48% granulomas e 10% outras leses no inflamatrias. Considerando que em 90% dos casos h regresso, deve-se aceitar que cistos regridem. Saada (1987) verificou que 57% das leses persistentes aps o tratamento endodntico eram granulomas. Abscesso Periapical O abscesso periapical diagnosticado clinicamente, apresentando-se com aumento de volume da face e intensa dor. comum em crianas, quando tem evoluo rpida devido ao amplo forame apical. Nestes casos no h imagem radiolcida no peripice. Em adultos geralmente ocorre pela agudizao do granuloma ou cisto preexistente.

A via de drenagem do abscesso depende da posio da raiz envolvida. Pode ocorrer por via vestibular, lingual, palatina ou cutnea. A fistula recoberta por tecido de granulao, mas na regio da superfcie da mucosa ou pele revestida por epitlio. A fistula regride com o tratamento do abcesso. O tratamento do abscesso deve ser feito por drenagem do material purulento, associado a antibioticoterapia e tratamento de canal. Cicatriz Periapical Aps o tratamento de canal, a rea radiolcida periapical pode aumentar ou diminuir, at o restabelecimento da normalidade. Eventualmente a rea diminui, mas no desaparece. Nestes casos pode-se tratar de uma cicatriz fibrosa periapical. Ao invs da formao de tecido sseo, a cavidade em parte preenchida por tecido fibroso, como numa cicatriz da pele. Calcula-se que 3% das radiolucncias periapicais correspondem a cicatrizes periapicais. Alguns autores consideram que as cicatrizes se formam aps curetagem do peripice, quando o espao destrudo maior. Cisto Residual Pacientes desdentados podem apresentar aumento de volume localizado na mandbula ou maxila, que radiograficamente correspondem a reas radiolcidas. A remoo cirrgica e exame histopatolgico confirmam o diagnstico de cisto. Microscopicamente o cisto apresenta alm do epitlio, densos feixes de colgeno e infiltrado inflamatrio discreto. No cisto residual o epitlio delgado, pois est envolvido por tecido fibroso, com poucas clulas inflamatrias que estimulariam a

proliferao epitelial. So chamados de cisto residual porque permanecem e evoluram mesmo aps a extrao do dente ao qual estava associado. Achamos que um bom exemplo para demonstrar que cistos periapicais nem sempre regridem aps a eliminao do agente etiolgico. Consideraes Finais Segundo Pcora (2001), o tratamento do abscesso fnix consiste em estabelecer uma drenagem oportuna e eliminar a causa. No entanto, nesse caso clnico, apesar do abscesso estas em fase inicial, quando existe uma maior probabilidade de drenagem via canal radicular, (LEONARDO, LEAL, LEONARDO, 1998; LOPES, SIQUEIRA JNIOR (1999); SOARES, GOLDBERG, 2001), no foi recomendado executar esse tratamento, pois o dente j tinha tratamento endodntico realizado e estava restaurado proteticamente. De acordo com o resultado obtido, pode-se concluir que: -Em dentes que j receberam cirurgia parendodntica, na presena de infeco, desde que possvel, deve ser realizado o retratamento endodntico, pois indispensvel para o saneamento do canal radicular; -Havendo necessidade de terapia cirrgica complementar, a curetagem periapical pode ser uma modalidade cirrgica vivel para esses casos. Referncias 1 - ALVES, D.F. Estudo comparativo da atividade sistmica de algumas drogas no tratamento do abscesso periapical em evoluo. JBE, Curitiba, v. 2, n. 7, p. 291-294, out./dez. 2001.

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