Arriola Riestra I, Santos Marino J, Martnez Rodrguez N, Barona Dorado C, Martnez-Gonzlez JM Consideraciones farmacodinmicas y farmacocinticas en los tratamientos habituales

del paciente gerodontolgico

Consideraciones farmacodinmicas y farmacocinticas en los tratamientos habituales del paciente gerodontolgico

Farmacocinetic and farmacodinamic considerations in habitual treatment of gerontologic patient
Arriola Riestra I*, Santos Marino J**, Martnez Rodrguez N***, Barona Dorado C****, Martnez-Gonzlez JM*****
RESUMEN En los ltimos aos se est produciendo un aumento progresivo de la proporcin y el nmero de personas mayores de 65 aos. La gran mayora de estas personas padecen a menudo algn tipo de enfermedad crnica y a menudo consumen uno o varios frmacos para tratarlas o disminuir sus sntomas. Por tanto debemos estudiar los cambios que se producen en el organismo durante la edad anciana y de que manera afectan a la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos ms utilizados en las consultas odontolgicas.. Palabras clave: Gerodontologa, antibiticos, analgsicos, anestsicos locales, antiinflamatorios, farmacocintica, farmacodinamia. SUMMARY In the last years a progressive increase of the proportion and the number of greater people of 65 years is taking place. The great majority of these people often suffers some type of chronic disease and often they consume one or several drugs to treat them or to diminish its symptoms. Therefore we must study the changes that take place in the organism during the old age and how they affect the farmacocintic and farmacodinamic of medicines more used in our clinics. Key words: Gerodontology, antibiotics, analgesics, anesthesics, antinflamatories, farmacocinetic, farmacodinamic. Fecha de recepcin: 19 de mayo 2008. Aceptado para publicacin: 2 de junio 2008. * Odontlogo. Especialista en Implantoprtesis UCM. ** Odontlogo. Mster en Ciruga Bucal. *** Alumno 5 Curso Odontologa. **** Profesora Asociada de Ciruga Bucal UCM. ***** Profesor Titular de Ciruga Bucofacial UCM. Arriola Riestra I, Santos Marino J, Martnez Rodrguez N, Barona Dorado C, Martnez-Gonzlez JM. Consideraciones farmacodinmicas y farmacocinticas en los tratamientos habituales del paciente gerodontolgico. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (1): 29-34.

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INTRODUCCIN En los ltimos aos se est produciendo en la poblacin mundial y especialmente en la espaola un aumento progresivo de la proporcin y el nmero de personas mayores de 65 aos. Ello es debido a la cada vez ms alta esperanza de vida. Ms de la mitad del mercado mundial de medicamentos est destinado a este grupo etario. La gran mayora de estas personas padecen a menudo algn tipo de enfermedad crnica y a menudo consumen uno o varios frmacos para tratarlas o disminuir sus sntomas (1). Los problemas ocasionados por el uso de frmacos en los ancianos, estn relacionados con las interacciones entre ellos, as como los aspectos fisiolgicos del envejecimiento, las enfermedades sistmicas, la nutricin y los aspectos psicolgicos (2). Se define envejecimiento como las modificaciones tanto biolgicas, como morfolgicas, bioqumicas y sociolgicas que aparecen como consecuencia del tiempo en los seres vivos. Estas modificaciones, se desarrollan de manera distinta entre unos individuos y otros y de manera distinta entre los rganos de un mismo individuo. Esta variabilidad, influye en la farmacoterapia ya que no se debe utilizar de forma sistemtica una posologa concreta que sera insuficiente para unos pacientes y excesiva para otros (3). Los ancianos presentan en general, una mayor incidencia de enfermedad, ms cantidad de enfermedades simultneas, mayor tendencia a la cronificacin y/o invalidez, mayor dificultad en el diagnstico de enfermedades (menor sintomatologa), ms necesidad de tratamiento rehabilitador, ms cuidados psquicos y/ o sociales, y como consecuencia de todo ello, mayor dificultad para establecer la farmacoterapia adecuada por el uso de mltiples frmacos, errores en su administracin, etc. (4, 5). Los profesionales de la Odontologa, como clnicos que atendemos a los ancianos, debemos reducir los riesgos y aumentar los beneficios de la terapia farmacolgica, comprendiendo los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos relacionados con la edad y las enfermedades ms frecuentes relacionadas con este grupo de poblacin.
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El objetivo de este artculo es estudiar los cambios que se producen en el organismo durante la edad anciana y de que manera afectan a la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos ms utilizados en las consultas odontolgicas. CONSIDERACIONES FARMACODINMICAS Se define farmacodinamia, como el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos as como su mecanismo de accin. Analiza la interaccin de la molcula del frmaco con el receptor. (6, 7) No disponemos de mucha literatura sobre las modificaciones farmacodinmicas en el anciano, pero algunos estudios han demostrado que en la vejez, los receptores sufren modificaciones tanto en su nmero como en su sensibilidad y la respuesta celular, as como otras modificaciones en el sistema central, perifrico y autnomo en algunas de las enfermedades que afectan a estas edades, modificndose la respuesta a determinados medicamentos. As, Cook (8) observ en 1984, que por alteracin de los receptores, hay una mayor sensibilidad demostrada a frmacos que actan sobre SNC como sedantes, benzodiacepinas y analgsicos potentes. Segn Nolan y cols. (9), una menor cantidad de receptores beta-adrenrgicos y menor sntesis de AMPc, provocan una menor respuesta a frmacos estimuladores y bloqueantes de estos receptores y Feely (10) estudi en 1990 las alteraciones en la termorregulacin y estabilidad postural, que afectan a frmacos con efectos sobre las mismas, como fenotiacinas, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, etc. Tambin se ha visto que la enfermedad degenerativa vascular en ancianos induce una respuesta hemosttica menor, as como disminucin de factores de coagulacin y aumento de fragilidad capilar, aumentando as el riesgo de hemorragia tras la administracin de frmacos anticoagulantes. CONSIDERACIONES FARMACOCINTICAS La farmacocintica es el estudio de la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los medicamentos. Todos estos procesos estn alterados en

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mayor o menor medida en el anciano. La farmacocintica sugiere que los cambios en la respuesta a medicamentos con la edad se deben a estas alteraciones. La absorcin enteral de un frmaco est determinada por su solubilidad, la dosis, el flujo sanguneo, y la motilidad gastrointestinal. A partir de los 65 aos, se producen cambios morfolgicos y fisiolgicos que pueden modificar la absorcin de un medicamento, tales como: aumento del pH gstrico, disminucin de la produccin de cido gstrico, disminucin de la velocidad de vaciamiento gstrico, disminucin del flujo sanguneo esplcnico, disminucin de la motilidad intestinal, y disminucin de la superficie de absorcin. Sin embargo, la mayora de los frmacos utilizados en la prctica odontolgica, son absorbidos por difusin pasiva durante el contacto con la superficie para la absorcin del intestino delgado, por tanto los factores anteriores, no parecen evidencia suficiente para explicar la disminucin en la absorcin. Una posible causa sera la interaccin de los frmacos con la comida ya que la ausencia de alimentos en el intestino mejora la absorcin de algunas drogas como los antibiticos, pero es distinto con otras. En el anciano, por accin de los medicamentos, hay una disminucin en la salivacin que implica dificultad en la deglucin, y disminucin de la disolucin de medicamentos administrados por va sublingual. Con respecto a la administracin de frmacos por va intramuscular, debemos considerar la menor proporcin de masa muscular y de flujo sanguneo en el paciente anciano. En relacin a la distribucin, una vez que el frmaco est absorbido se vehiculiza a todo el organismo aprovechando la corriente sangunea. Este transporte del frmaco por va sangunea desde el lugar de entrada lo lleva al lquido extravascular, de modo reversible (distribucin) o irreversible (eliminacin).

Con el envejecimiento se producen cambios que afectan a la distribucin de los frmacos como: Modificaciones de la composicin corporal: aumento del tejido adiposo, disminucin de la masa msculo esqueltico, disminucin del agua corporal total, disminucin del agua extracelular. Modificaciones en las protenas plasmticas e hsticas: disminucin de la albmina, aumento de la alfa-glicoprotena. Otras modificaciones corporales: disminucin del gasto cardaco, aumento de las resistencia vascular perifrica, disminucin del gasto sanguneo heptico y renal y aumento de la fraccin de eyeccin cardaca hacia la circulacin cerebral, la coronaria y la de msculo esqueltico. Factores como la disminucin del peso corporal, del agua, de la albmina, del riego de los rganos, del rendimiento cardaco y aumento de los depsitos grasos, pueden dar lugar a que frmacos liposolubles como la lidocana y las benzodiacepinas tengan un volumen de distribucin aumentado y se acumulen en mayor proporcin en el tejido graso. Por el contrario frmacos hidrosolubles como el paracetamol, tienen menor volumen de distribucin y alcanzan niveles plasmticos que en el adulto joven, por lo que es importante ajustar las dosis de los frmacos de acuerdo a las modificaciones en el volumen de distribucin de cada principio activo. El concepto de metabolismo o biotransformacin, se define como los cambios que se producen en las molculas de los frmacos mediante la accin de sistemas enzimticos que se encuentran localizados en distintos lugares del organismo, principalmente el hgado. En el anciano se producen una serie de cambios fisiolgicos que pueden modificar el metabolismo farmacolgico, tales como: disminucin del flujo sanguneo heptico, disminucin de la masa heptica (menos hepatocitos funcionantes) y disminucin de la capacidad metablica heptica. Esta disminucin es variable de un medicamento a otro y de un individuo a otro y determina una mayor vida media de algunas drogas en el organismo, por
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enlentecimiento de su metabolismo como se comprob con la lidocana. El comportamiento de las drogas va a depender adems, del consumo de tabaco y alcohol ya que afectan al metabolismo heptico. Los cambios producidos por la edad pueden perjudicar a la fase I del metabolismo (oxidacin, reduccin e hidrlisis); mientras que la fase II (glucoronizacin, acetilacin y sulfacin) se ver menos afectada. Con relacin a la excrecin, la va ms importante de eliminacin de los frmacos es la renal. Greenblatt y cols. (11) observaron en 1982 que es a este nivel donde se producen los efectos ms notables de la edad sobre la farmacocintica de los medicamentos. Las modificaciones fisiolgicas que se producen en los ancianos y que podran afectar a la eliminacin renal de los frmacos , incluyen: disminucin del flujo sanguneo renal, disminucin de la filtracin glomerular y disminucin de la capacidad de secrecin tubular renal. La funcin renal se evala con un clearance de creatinina srica que disminuye 1/3 entre los 20 y los 90 aos, aunque se ha visto que esto es muy variable de unos individuos a otros. La disminucin de la filtracin glomerular y la funcin tubular renales, es el principal factor que modifica la semivida plasmtica de un gran nmero de frmacos. Este hecho, no es tan importante en frmacos que presentan un margen teraputico amplio como penicilinas y cefalosporinas, en las que valores plasmticos elevados pueden carecer de importancia clnica en el anciano, pero es de vital importancia en aquellos frmacos que se eliminan fundamentalmente por va renal y que presentan un estrecho margen teraputico. En casi todas las situaciones, puede ser conveniente usar el mtodo de ajuste por intervalos: no cambiar la dosis, pero se ampla el periodo entre su administracin en proporcin a la reduccin de la insuficiencia renal. Por tanto, en el anciano debemos determinar la disminucin de la funcin renal para evitar sobredosis
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relativas, excesiva acumulacin del frmaco, efectos adversos concomitantes, y una semidesintegracin prolongada, como ya enunci Terezhalmy (12) en 1989. CONSIDERACIONES SOBRE LOS FRMACOS MS UTILIZADOS EN ODONTOGERIATRA 1. Analgsicos Opiceos: Son poco utilizados en odontologa debido a que podemos conseguir una analgesia adecuada en la mayora de los casos con un analgsico no opiceo evitando as efectos indeseables como convulsiones, depresin respiratoria y colapso cardiovascular. En su caso utilizaremos siempre codena a bajas dosis asociada a un AINE. No opiceos: Ser el analgsico de eleccin pero debemos tener en cuenta que pueden producir reacciones adversas especialmente en pacientes mayores de 65 aos sobre todo de tipo gstrico y hematolgico, sobre todo en al caso de el cido acetilsaliclico que tambin pueden producir toxicidad renal, y algunos como el paracetamol a elevadas dosis puede producir incluso necrosis heptica. Debemos tener precaucin a la hora de combinarlos con frmacos como los anticoagulantes ya que va a aumentar su efecto y los antihipertensivos y antidiurticos que lo van a disminuir. Por sus pocos efectos adversos y su capacidad antipirtica y analgsica, el Paracetamol es el analgsico de eleccin para pacientes mayores de 65 aos con dolores de tipo leve o moderado. 2. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE): cuando se administran de forma adecuada, adems de tener actividad analgsica, actan como antiinflamatorios de efecto duradero. Inhiben la ciclooxigenasa disminuyendo la inflamacin, ltimamente se prefieren los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, pero se ha estudiado que pueden agravar problemas de tipo cardiovascular, por lo que debemos utilizarlos solo en pacientes con riesgo de lcera o

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problemas gstricos y siempre y cuando tengamos claro que no tienen patologas cardiovasculares (13). Son los ms utilizados y debemos tener en cuenta consideraciones similares a las del caso de los analgsicos de tipo no opiceo, pueden provocar nefritis en casos de insuficiencia renal, y son antiagregantes plaquetarios, por lo que debemos tener precaucin en pacientes mayores de 65 aos. Corticoides: habitualmente, no son muy utilizados en la consulta odontolgica (su uso est prcticamente restringido al campo de la ciruga), pero debemos tener en cuenta que pueden producir HTA, osteoporosis, atrofia muscular y suprarrenal y sndrome de Cushing y debemos evitar su uso en pacientes hipertensos, anticoagulados, diabticos y con procesos infecciosos. 3. Antibiticos Segn la ltima revisin de la GPT (13), se recomienda utilizar penicilinas como primera opcin seguidos de imidazoles y quinolonas, en cualquier caso haremos un breve repaso sobre todos los antibiticos ms utilizados. Betalactmicos: Van a ser en general la primera eleccin debido a su buena tolerancia y baja toxicidad pero deberemos recordar que su vida media plasmtica se ve aumentada en pacientes con insuficiencia renal y pueden aumentar el tiempo de trombina y protrombina. Macrlidos: No se han descrito cambios farmacocinticos relacionados con la edad, por lo que van a ser una buena alternativa a los betalactmicos. Quinolonas: Son tambin bastante seguras, debido a su amplio espectro antimicrobiano, su buena absorcin en el tracto gastrointestinal, su excelente distribucin en los tejidos y sus escasas reacciones adversas. Clindamicina: Debemos tener en cuenta, sobre todo, el riesgo de producir colitis pseudomembranosa en ancianos. Tetraciclinas: Pueden agravar la insuficiencia renal. Metronidazol: Se metaboliza en hgado y su excrecin es renal, por lo que sus niveles sricos

pueden aumentar considerablemente en ancianos y algunos autores recomiendan reducir sus dosis hasta un 30-40 % (14). 4. Anestsicos locales Debido a los cambios producidos en el organismo del paciente geritrico antes comentados, van a disminuir su metabolismo y excrecin aumentado su vida media por lo que debemos ajustar las dosis para reducir la toxicidad. Lidocana: Es el anestsico local ms comnmente utilizado en la consulta odontolgica, pero debido a su poder vasodilatador debemos asociarlo a un vasoconstrictor y es ah donde pueden aparecer las complicaciones por lo que debemos tener cuidado con pacientes cardipatas (15). No combinar con antiarrtmicos, B-bloquentes, diurticos y miorrelajantes. Mepivacana: Ser una buena eleccin en odontogeriatra debido a que por su escaso poder vasodilatador, no ser necesario asociarlo a un VC. La tendencia a la hemorragia aumenta en combinacin con AINES, y heparinas y aumenta los efectos de los miorrelajantes. Prilocana: Tambin ser una buena eleccin debido a la corta duracin de su efecto y su baja toxicidad. Si bien debemos tener en cuenta que es el nico anestsico local que combina un metabolismo heptico con un metabolismo pulmonar por lo que debemos evitar su uso en pacientes con problemas a ese nivel (16). Puede producir depresin miocrdica si interacciona con antiarrtmicos y en combinacin con sulfamidas aumenta el riesgo de metahemoglobinemia. Articana: Si bien es un anestsico muy utilizado en odontologa debemos restringir su uso en pacientes > 65 aos debido a la larga duracin de su efecto y al riesgo de metahemoglobinemia, su uso est contraindicado en insuficiencia cardaca y/o renal. Bupivacana: Tambin debemos evitar su uso por la muy larga duracin de su efecto y el elevado riesgo de cardiotoxicidad (17). Aumentan el riego de depresin cardaca con antiarrtmicos y Bbloqueantes.
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CONCLUSIONES Todos los procesos farmacocinticos estn modificados en mayor o menor medida en el paciente mayor de 65 aos (18), por lo que debemos ser cautelosos a la hora de prescribir cualquier medicamento teniendo en cuenta las posibles interacciones y patologas para evitar reacciones adversas evaluando siempre el riesgo y el beneficio de cada uno de ellos. BIBLIOGRAFA 1. Instituto Nacional de Asuntos Sociales. La Tercera Edad en Espaa: aspectos cuantitativos. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales; 1989. 2. Garca A, Horga J y cols. Prescripcin racional de frmacos. Madrid: Mdic S.A Edimisa; 1990. p. 15-206. 3. De Paz Daz A, Guerra Polo J. Yatrogenia y uso de frmacos. Guilln Llera F, Prez del Molino Martn J. Sndromes y Cuidados en el Paciente Geritrico. Espaa: Masson; 1994. p. 239-47. 4. Bulln Fernndez P Velasco Ortega E. Odontoes, tomatologa geritrica. Madrid: IM&C; 1996. 5. Hol-Pedersen P, Le H. Textbook of Geriatric Dentistry. Copenhagen: Munksgaard; 1986. 6. Bascones Martnez A. Tratado de Odontologa, Tomo IV. Madrid: Trigo; 1998. p. 3583-600. 7. Bulln Fernndez P Machuela Portillo G. Trata, miento odontolgico en Pacientes Especiales. Madrid: Normon; 2004. 8. Cook PJ, Flanagan R, James IM. Diazepam tolerance: Effects of age, regular sedation and alcohol. B Med Clin Res. 1984 289:351-3. 9. Nolan l, OMalley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensivity of the elderly to adverse drug

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