INTRODUO A crise do sistema de sade no Brasil est presente no nosso dia a dia podendo ser constatada atravs de fatos

amplamente conhecidos e divulgados pela mdia, como : filas frequentes de pacientes nos servios de sade; falta de leitos hospitalares para atender a demanda da populao; escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os servios de sade operando com eficcia e eficincia; atraso no repasse dos pagamentos do Ministrio da Sade para os servios conveniados; baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos mdicoshospitalares; aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas doenas transmissveis; denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de sade . Como analisar e compreender toda esta complexa realidade do setor de sade no pas? Para que possamos analisar a realidade hoje existente necessrio conhecer os determinantes histricos envolvidos neste processo .Assim como ns somos frutos do nosso passado e da nossa histria, o setor sade tambm sofreu as influncias de todo o contexto poltico-social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo.

Para analisarmos a histria das polticas de sade no pas faz-se necessrio a definio de algumas premissas importantes, a saber: 1. a evoluo histrica das polticas de sade est relacionada diretamente a evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-los; 2. a lgica do processo evolutivo sempre obedeceu tica do avano do capitalismo na sociedade brasileira, sofrendo a forte determinao do capitalismo a nvel internacional;

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a sade nunca ocupou lugar central dentro da poltica do estado brasileiro, sendo sempre deixada no periferia do sistema, como uma moldura de um quadro, tanto no que diz respeito a soluo dos grandes problemas de sade que afligem a populao, quanto na destinao de recursos direcionados ao setor sade. Somente nos momentos em que determinadas endemias ou epidemias se apresentam como importantes em termos de repercusso econmica ou social dentro do modelo capitalista proposto que passam a ser alvo de uma maior ateno por parte do governo, transformando-se pelo menos em discurso institucional, at serem novamente destinadas a um plano secundrio, quando deixam de ter importncia. Podemos afirmar que de um modo geral os problemas de sade tornam-se foco de ateno quando se apresentam como epidemias e deixam de ter importncia quando os mesmos se transformam em endemias. 4. as aes de sade propostas pelo governo sempre procuram incorporar os problemas de sade que atingem grupos sociais importantes de regies socioeconmicas igualmente importantes dentro da estrutura social vigente; e preferencialmente tem sido direcionadas para os grupos organizados e aglomerados urbanos em detrimento de grupos sociais dispersos e sem uma efetiva organizao; 5 . a conquista dos direitos sociais (sade e previdncia) tem sido sempre uma resultante do poder de luta, de organizao e de reivindicao dos trabalhadores brasileiros e, nunca uma ddiva do estado, como alguns governos querem fazer parecer. 6 . devido a uma falta de clareza e de uma definio em relao poltica de sade, a histria da sade permeia e se confunde com a histria da previdncia social no Brasil em determinados perodos. 7. a dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi uma constante nas diversas polticas de sade implementadas pelos vrios governos. A seguir passaremos a analisar as polticas de sade no Brasil de acordo com os perodos histricos. 1500 AT PRIMEIRO REINADO Um pas colonizado, basicamente por degredados e aventureiros desde o descobrimento at a instalao do imprio, no dispunha de nenhum modelo de ateno sade da populao e nem mesmo o interesse, por parte do governo colonizador (Portugal) , em cri-lo.

Deste modo, a ateno sade limitava-se aos prprios recursos da terra (plantas, ervas) e, queles que, por conhecimentos empricos (curandeiros), desenvolviam as suas habilidades na arte de curar. A vinda da famlia real ao Brasil criou a necessidade da organizao de uma estrutura sanitria mnima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro. At 1850 as atividades de sade pblica estavam limitadas ao seguinte: 1 - Delegao das atribuies sanitrias as juntas municipais; 2 - Controle de navios e sade dos portos; Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitrio mnimo da capital do imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo. O tipo de organizao poltica do imprio era de um regime de governo unitrio e centralizador, e que era incapaz de dar continuidade e eficincia na transmisso e execuo a distncia das determinaes emanadas dos comandos centrais. A carncia de profissionais mdicos no Brasil Colnia e no Brasil Imprio era enorme, para se ter uma idia, no Rio de Janeiro, em 1789, s existiam quatro mdicos exercendo a profisso (SALLES, 1971). Em outros estados brasileiros eram mesmo inexistentes. A inexistncia de uma assistncia mdica estruturada, fez com que proliferassem pelo pas os Boticrios (farmacuticos). Aos boticrios cabiam a manipulao das frmulas prescritas pelos mdicos, mas a verdade que eles prprios tomavam a iniciativa de indic-los, fato comunssimo at hoje. No dispondo de um aprendizado acadmico, o processo de habilitao na funo consistia to somente em acompanhar um servio de uma botica j estabelecida durante um certo perodo de tempo, ao fim do qual prestavam exame perante a fisicatura e se aprovado, o candidato recebia a carta de habilitao, e estava apto a instalar sua prpria botica. (SALLES, 1971). Em 1808, Dom Joo VI fundou na Bahia o Colgio Mdico - Cirrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador. No ms de novembro do mesmo ano foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar. INCIO DA REPBLICA 1889 AT 1930 QUADRO POLTICO Com a Proclamao da Repblica, estabeleceu-se uma forma de organizao Jurdica-Poltica tpica do estado capitalista. No entanto, essa nova forma de

organizao do aparelho estatal assegurou apenas as condies formais da representao burguesa clssica, especialmente a adoo do voto direto pelo sufrgio universal. A tradio de controle poltico pelos grandes proprietrios (o coronelismo) imps ainda normas de exerccio do poder que representavam os interesses capitalistas dominantemente agrrios. Apenas a eleio do Presidente da Repblica pelo voto direto, de quatro em quatro ano, produziu lutas efetivas em que se condensavam os conflitos no interior do sistema. Os programas partidrios nunca chegaram a se configurar numa perspectiva de mbito nacional. De fato, das dezenove organizaes polticas que atuaram at o movimento de 1930, nenhuma excedeu a disciplina imposta pela defesa de interesses regionais, embora pudessem compor, eventualmente, alianas que dominaram as prticas polticas at aquela data.

QUADRO SANITRIO Naturalmente, a falta de um modelo sanitrio para o pas, deixavam as cidades brasileiras a merc das epidemias. No incio desse sculo, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela, e posteriormente a peste, o que acabou gerando srias consequncias tanto para sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior , visto que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em funo da situao sanitria existente na cidade. Rodrigues Alves, ento presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz, como Diretor do Departamento Federal de Sade Pblica, que se props a erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro Foi criado um verdadeiro exrcito de 1.500 pessoas que passaram a exercer atividades de desinfeco no combate ao mosquito, vetor da febre-amarela. A falta de esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos guardas-sanitrios causam revolta na populao. Este modelo de interveno ficou conhecido como campanhista, e foi concebido dentro de uma viso militar em que os fins justificam os meios, e no qual o uso da fora e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ao. A populao, com receio das medidas de desinfeco, trabalho realizado pelo servio sanitrio municipal, revolta-se tanto que, certa vez, o prprio

presidente Rodrigues Alves chama Oswaldo Cruz ao Palcio do Catete, pedindolhe para, apesar de acreditar no acerto da estratgia do sanitarista, no continuar queimando os colches e as roupas dos doentes. A onda de insatisfao se agrava com outra medida de Oswaldo Cruz, a Lei Federal n 1261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinao anti-varola obrigatria para todo o territrio nacional. Surge, ento, um grande movimento popular de revolta que ficou conhecido na histria como a revolta da vacina. Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes vitrias no controle das doenas epidmicas, conseguindo inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemnico como proposta de interveno na rea da sade coletiva sade durante dcadas. Neste perodo Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de sade pblica, criando uma seo demogrfica, um laboratrio bacteriolgico, um servio de engenharia sanitria e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de isolamento e desinfeco, e o instituto soroterpico federal, posteriormente transformado no Instituto Oswaldo Cruz. Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram incorporados como elementos das aes de sade: - o registro demogrfico, possibilitando conhecer a composio e os fatos vitais de importncia da populao; - a introduo do laboratrio como auxiliar do diagnstico etiolgico; - a fabricao organizada de produtos profilticos para uso em massa. Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departamento Nacional de Sade, ento ligado ao Ministrio da Justia e introduziu a propaganda e a educao sanitria na tcnica rotineira de ao, inovando o modelo companhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal e policial . Criaram-se orgos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenas venreas. A assistncia hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de saneamento para outros estados, alm do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery. Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia agroexportadora, acentada na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de sade era, sobretudo, uma poltica de saneamento destinado aos espaos de circulao das mercadorias exportveis e a erradicao ou controle das doenas que poderiam prejudicar a exportao. Por esta razo, desde o final do sculo

passado at o incio dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismo campanhista (MENDES, 1992). Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras o modelo campanhista deslocou a sua ao para o campo e para o combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemnica da economia da poca. Este modelo de atuao foi amplamente utilizado pela Sucam no combate a diversas endemias (Chagas, Esquistossomose, e outras) , sendo esta posteriormente incorporada Fundao Nacional de Sade. O NASCIMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL No incio do sculo a economia brasileira era basicamente agroexportadora, assentada na monocultura do caf. A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior tornou possvel o incio do processo de industrializao no pas, que se deu principalmente no eixo Rio-So Paulo. Tal processo foi acompanhado de uma urbanizao crescente, e da utilizao de imigrantes, especialmente europeus (italianos, portugueses), como mo-de-obra nas indstrias, visto que os mesmos j possuam grande experincia neste setor, que j era muito desenvolvido na Europa . Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais como : frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria. Os imigrantes , especialmente os italianos( anarquistas), traziam consigo a histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus, e desta forma procuraram mobilizar e organizar a classe operria no Brasil na luta pela conquistas dos seus direitos. Em funo das pssimas condies de trabalho existentes e da falta de garantias de direitos trabalhistas, o movimento operrio organizou e realizou duas greves gerais no pas ,uma em 1917 e outra em 1919. Atravs destes movimentos os operrios comearam a conquistar alguns direitos sociais. Assim que, em 24 de janeiro de 1923, foi aprovado pelo Congresso Nacional a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdncia social no Brasil. Atravs desta lei foram institudas as Caixas de Aposentadoria e Penso (CAPs). A propsito desta lei devem ser feitas as seguintes consideraes:

 a lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse aprovado no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural foi imposta a condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 60, quando foi criado o FUNRURAL. Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas deveriam ser organizadas por empresas e no por categorias profissionais. A criao de uma CAP tambm no era automtica, dependia do poder de mobilizao e organizao dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criao. A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios, o que pode ser explicado pela importncia que este setor desempenhava na economia do pas naquela poca e pela capacidade de mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua. Segundo POSSAS (1981) : tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP's possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e empregadores." A comisso que administrava a CAP era composta por trs representantes da empresa , um dos quais assumindo a presidncia do comisso, e de dois representantes dos empregados, eleitos diretamente a cada trs anos. O regime de representao direta das partes interessadas, com a participao de representantes de empregados e empregadores, permaneceu at a criao do INPS (1967), quando foram afastados do processo administrativo.(POSSAS, 1981) O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que de acordo com o determinado pelo artigo 3o da lei Eloy Chaves, eram mantidas por : empregados das empresas ( 3% dos respectivos vencimentos); empresas ( 1% da renda bruta); e consumidores dos servios das mesmas. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989). A esse respeito , dizem SILVA e MAHAR apud OLIVEIRA & TEIXEIRA (1989) : "A lei Eloy Chaves no previa o que se pode chamar, com propriedade contribuio da unio. Havia, isto sim, uma participao no custeio, dos usurios das estradas de ferro, provenientes de um aumento das tarifas, decretado para cobrir as despesas das Caixas. A extenso progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior nmero de usurios de servios, com a criao de novas Caixas e Institutos , veio afinal fazer o nus recair sobre o pblico em geral e assim, a se constituir efetivamente em contribuio da Unio. O mecanismo de contribuio trplice ( em partes iguais) refere-se contribuio pelos empregados, empregadores e Unio foi obrigatoriamente institudo pela Constituio Federal de 1934 (alnea h, 1o , art. 21)."

No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves, as prprias empresas deveriam recolher mensalmente o conjunto das contribuies das trs fontes de receita, e depositar diretamente na conta bancria da sua CAP. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989). Alm das aposentadorias e penses , os fundos proviam os servios funerrios, mdicos, conforme explicitado no artigo 9o da Lei Eloy Chaves: 1o - socorros mdicos em caso de doena em sua pessoa ou pessoa de sua famlia , que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia; 2o - medicamentos obtidos por preo especial determinado pelo Conselho de Administrao; 3o - aposentadoria ; 4o penso para seus herdeiros em caso de morte E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistncia aos acidentados no trabalho. A criao das CAPs deve ser entendida, assim, no contexto das reivindicaes operrias no incio do sculo, como resposta do empresariado e do estado a crescente importncia da questo social. Em 1930, o sistema j abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas.

A CRISE DOS ANOS 30 A representatividade dos partidos obedecia a uma hierarquia coerente com o peso dos setores oligrquicos que os integravam. A poltica dos governadores foi a forma para qual se reorganizou a diviso do poder entre os segmentos da classe dominante durante este perodo. Entre 1922 a 1930, sucederam-se crises econmicas e polticas em que se conjugaram fatores de ordem interna e externa, e que tiveram como efeito a diminuio do poder das oligarquias agrrias. Em particular, atuaram no Brasil as crises internacionais de 1922 a 1929, tornando mais agudas as contradies e instalaes contra a poltica dos governadores. O QUADRO POLTICO A crise de 1929 imobilizou temporariamente o setor agrrio-exportador, redefinindo a organizao do estado, que vai imprimir novos caminhos a vida

nacional. Assim que a crise do caf, a ao dos setores agrrios e urbanos vo propor um novo padro de uso do poder no Brasil. Em 1930, comandada por Getlio Vargas instalada a revoluo, que rompe com a poltica do caf com leite, entre So Paulo e Minas Gerais, que sucessivamente elegiam o Presidente da Repblica. Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanas na estrutura do estado. Estas objetivavam promover a expanso do sistema econmico estabelecendo-se, paralelamente, uma nova legislao que ordenasse a efetivao dessas mudanas. Foram criados o Ministrio do Trabalho, o da Indstria e Comrcio, o Ministrio da Educao e Sade e juntas de arbitramento trabalhista. Em 1934, com a nova constituio, o estado e o setor industrial atravs dele, instituiu uma poltica social de massas que na constituio se configura no captulo sobre a ordem econmica e social. A implantao do estado novo representava o acordo entre a grande propriedade agrria e a burguesia industrial historicamente frgil. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da grande propriedade agrria. Em 1937 promulgada nova constituio que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforadas a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical. Em 1939 regulamenta-se a justia do trabalho e em 1943 homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). A maior parte das inverses no setor industrial foi feita na regio centro-sul (So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte) reforando ainda mais a importncia econmica e financeira desta rea na dinmica das transformaes da infraestrutura nacional, isto agravou desequilbrios regionais, especialmente o caso do nordeste, com grandes xodos rurais, e a proliferao das favelas nestes grandes centros. A crescente massa assalariada urbana passa a se constituir no ponto de sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, atravs de um regime corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas, que procuram estabelecer um contrato capital-trabalho, garantindo direitos sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do estado. Estas aes transparecem como ddivas do governo e do estado, e no como conquista dos trabalhadores. O fundamento dessas aes era manter o movimento trabalhista contido dentro das foras do estado.

A PREVIDNCIA SOCIAL NO ESTADO NOVO No que tange a previdncia social, a poltica do estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Desta forma, as antigas CAPs so substitudas pelos INSTITUTOS DE APOSENTADORIA E PENSES (IAP) .Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios, bancrios) e no por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses : o dos Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia , no artigo 46, os benefcios assegurados aos associados: a) aposentadoria; b) penso em caso de morte. para os membros de suas famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55 : c) assistncia mdica e hospitalar , com internao at trinta dias; d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das despesas de administrao . 2o - O custeio dos socorros mencionados na alnea c no dever exceder importncia correspondente ao total de 8% , da receita anual do Instituto, apurada no exerccio anterior, sujeita a respectiva verba aprovao do Conselho Nacional do Trabalho. Os IAPs foram criados de acordo com a capacidade de organizao, mobilizao e importncia da categoria profissional em questo. Assim, em 1933 foi criado o primeiro instituto, o de Aposentadoria e Penses dos Martimos (IAPM), em 1934 o dos Comercirios (IAPC) e dos Bancrios (IAPB), em 1936 o dos Industririos (IAPI),e em 1938 o dos Estivadores e Transportadores de Cargas (IAPETEL). Segundo NICZ (1982), alm de servir como importante mecanismo de controle social, os IAPs tinham, at meados da dcada de 50, papel fundamental no desenvolvimento econmico deste perodo, como instrumento de captao de poupana forada, atravs de seu regime de capitalizao. Ainda, segundo NICZ (1982), as seguidas crises financeiras dos IAPs, e mesmo o surgimento de outros mecanismos captadores de investimentos (principalmente externos), fazem com que progressivamente a previdncia social passe a ter importncia muito maior como instrumento de ao polticoeleitoreira nos governos populistas de 1950-64, especialmente pela sua vinculao clara ao Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), e a fase urea de peleguismo sindical.

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At o final dos anos 50, a assistncia mdica previdenciria no era importante. Os tcnicos do setor a consideram secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes Em 1949 foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e de Urgncia (SAMDU) mantido por todos os institutos e as caixas ainda remanescentes.

a partir principalmente da segunda metade da dcada de 50, com o maior desenvolvimento industrial, com a conseqente acelerao da urbanizao, e o assalariamento de parcelas crescente da populao, que ocorre maior presso pela assistncia mdica via institutos, e viabiliza-se o crescimento de um complexo mdico hospitalar para prestar atendimento aos previdencirios, em que se privilegiam abertamente a contratao de servios de terceiros.
Segundo NICZ (1982), em 1949, as despesas com assistncia mdica representaram apenas 7,3% do total geral das despesas da previdncia social. Em 1960 j sobem para 19,3%, e em 1966 j atingem 24,7% do total geral das despesas, confirmando a importncia crescente da assistncia mdica previdenciria. SADE PBLICA NO PERODO DE 30 A 60 Na era do estado novo poucas foram as investidas no setor da sade pblica, destacando-se: - Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e Sade Pblica, com desintegrao das atividades do Departamento Nacional de Sade Pblica (vinculado ao Ministrio da Justia), e a pulverizao de aes de sade a outro diversos setores como: fiscalizao de produtos de origem animal que passa para o Ministrio da Agricultura (1934); higiene e segurana do trabalho (1942) que vincula-se ao Ministrio do Trabalho. - Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as seguintes aes: instituio de rgos normativos e supletivos destinados a orientar a assistncia sanitria e hospitalar; criao de rgos executivos de ao direta contra as endemias mais importantes (malria, febre amarela, peste); fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referncia nacional; descentralizao das atividades normativas e executivas por 8 regies sanitrias;

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 destaque aos programas de abastecimento de gua e construo de esgotos, no mbito da sade pblica; ateno aos problemas das doenas degenerativas e mentais com a criao de servios especializados de mbito nacional (Instituto Nacional do Cncer). A escassez de recursos financeiros associado a pulverizao destes recursos e de pessoal entre diversos rgos e setores, aos conflitos de jurisdio e gesto, e superposio de funes e atividades, fizeram com que a maioria das aes de sade pblica no estado novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem efetivao no campo prtico de solues para os grandes problemas sanitrios existentes no pas naquela poca. Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade, o que na verdade limitou-se a um mero desmembramento do antigo Ministrio da Sade e Educao sem que isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupao em atender aos importantes problemas de sade pblica de sua competncia. Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos servios nacionais de febre amarela, malria, peste. A LEI ORGNICA DA PREVIDNCIA SOCIAL E O PROCESSO DE UNIFICAO DOS IAPS O processo de unificao dos IAPs j vinha sendo gestado desde de 1941 e sofreu em todo este perodo grandes resistncias, pelas radicais transformaes que implicava. Aps longa tramitao, a Lei Orgnica de Previdncia Social s foi finalmente sancionada em 1960, acompanhada de intenso debate poltico a nvel legislativo em que os representantes das classes trabalhadoras se recusavam unificao , uma vez que isto representava o abandono de muitos direitos conquistados, alm de se constiturem os IAPs naquela epca em importantes feudos polticos e eleitorais. Finalmente em 1960 foi promulgada a lei 3.807, denominada Lei Orgnica da Previdncia Social, que veio estabelecer a unificao do regime geral da previdncia social, destinado a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da CLT, excludos os trabalhadores rurais, os empregados domsticos e naturalmente os servidores pblicos e de autarquias e que tivessem regimes prprios de previdncia. Os trabalhadores rurais s viriam a ser incorporados ao sistema 3 anos mais tarde, quando foi promulgada a lei 4.214 de 2/3/63 que instituiu o Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL). A lei previa uma contribuio trplice com a participao do empregado , empregador e a Unio. O governo federal nunca cumpriu a sua parte, o que
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evidentemente comprometeu seriamente a estabilidade do sistema (POSSAS, 1981).

O processo de unificao s avana com movimento revolucionrio de 1964, que neste mesmo ano promove uma interveno generalizada em todos os IAPs, sendo os conselhos administrativos substitudos por juntas interventoras nomeadas pelo governo revolucionrio. A unificao vai se consolidar em 1967.
O MOVIMENTO DE 64 E SUAS CONSEQUNCIAS O movimento de 64 contava com suportes polticos extremamente fortes. A maioria da burguesia defendia a internacionalizao da economia e das finanas brasileiras, ampliando o processo que era ainda obstaculizado , segundo os capitalistas ,pela proposta populista de fortalecimento das empresas estatais e de economia mista do governo Joo Goulart. Havia ainda uma preocupao crescente em relao proliferao do comunismo e do socialismo no mundo, especialmente na Amrica Latina, e que punha em risco os interesses e a hegemonia do capitalismo, especialmente do americano nesta regio, era o perodo da chamada guerra fria. Diante destes fatos as foras armadas brasileiras articularam e executaram um golpe de estado em 31 de maro de 1964, e instalaram um regime militar, com o aval dos Estados Unidos. Um processo que se repetiu na maioria dos pases da Amrica Latina , configurando um ciclo de ditaduras militares em toda a regio. Houve o fortalecimento do executivo e o esvaziamento do legislativo. Criaram-se atos institucionais, principalmente o de n 5 de 1968, que limitavam as liberdades individuais e constitucionais. O xito da atuao do executivo justificava-se na rea econmica, com o chamado milagre brasileiro, movido a capital estrangeiro. O longo programa ideolgico do movimento foi acionado com a retirada dos estudantes, especialmente os de nvel universitrio, de qualquer autonomia representativa e mantendo-os afastados de uma participao ativa nas transformaes polticas. Posteriormente, o processo prosseguiria pelo afastamento de professores, a partir de 1969, pela represso brutal as manifestaes estudantis, articuladas ou no a organizaes polticas clandestinas. O enquadramento ideolgico completou-se pelo esvaziamento dos estudos sociais, negando-se reconhecimento a profisso de socilogo e pela instaurao de novas disciplinas como a Educao Moral e Cvica e OSPB, e, no mbito superior, Estudo de Problemas Brasileiros, todas de filiao historicamente fascista missionria.

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O regime militar que se instala a partir de 1964, de carter ditatorial e repressivo, procura utilizar-se de foras policiais e do exrcito e dos atos de exceo para se impor. AES DO REGIME MILITAR NA PREVIDNCIA SOCIAL A represso militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempo um governo ditatorial. Diante, deste quadro, o regime institudo procura atuar atravs da formulao de algumas polticas sociais na busca de uma legitimao do governo perante a populao. Um outro aspecto importante do regime militar, diz respeito a utilizao da tecnoburocracia. Em consequncia da represso e do desmantelamento de todas as organizaes da populao civil, no podendo contar com a voz e no querendo a participao organizada da sociedade civil, o regime militar ocupou-se de criar uma tecnocracia, constituda de profissionais civis retirados do seio da sociedade, e colocados sob a tutela do estado, para repensar sob os dogmas e postulados do novo regime militar, a nova estrutura e organizao dos servios do estado, os tecnoburocracistas. Pessoas que realmente acreditavam estar fazendo o melhor, repensando a sociedade brasileira de acordo com dados e pressupostos tericos, colocando como exemplo abstrato a participao da sociedade. Assim, que dentro do objetivo de buscar apoio e sustentao social, o governo se utiliza do sistema previdencirio. Visto que os IAPs eram limitados a determinadas categorias profissionais mais mobilizadas e organizadas poltica e economicamente, o governo militar procura garantir para todos os trabalhadores urbanos e os seus dependentes os benefcios da previdncia social.

O processo de unificao previsto em 1960 se efetiva em 2 de janeiro de 1967, com a implantao do Instituto Nacional de Previdncia social (INPS), reunindo os seis Institutos de Aposentadorias e Penses, o Servio de Assistncia Mdica e Domiciliar de Urgncia (SAMDU) e a Superintendncia dos Servios de Reabilitao da Previdncia Social.

O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), produto da fuso dos IAPs, sofre a forte influncia dos tcnicos oriundos do maior deles, o IAPI. Estes tcnicos, que passam a histria conhecidos como os cardeais do IAPI, de tendncias absolutamente privatizantes criam as condies institucionais necessrias ao desenvolvimento do complexo mdico-industrial, caracterstica marcante deste perodo (NICZ, 1982). A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes benefcios ao nvel do IAPs. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada
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era automaticamente contribuinte e beneficirio do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base de contribuio, aliado ao fato do crescimento econmico da dcada de 70 (o chamado milagre econmico), do pequeno percentual de aposentadorias e penses em relao ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros. Ao unificar o sistema previdencirio, o governo militar se viu na obrigao de incorporar os benefcios j institudos fora das aposentadorias e penses. Um destes era a do assistncia mdica, que j era oferecido pelos vrios IAPs , sendo que alguns destes j possuam servios e hospitais prprios.

No entanto, ao aumentar substancialmente o nmero de contribuintes e consequentemente de beneficirios, era impossvel ao sistema mdico previdencirio existente atender a toda essa populao. Diante deste fato , o governo militar tinha que decidir onde alocar os recursos pblicos para atender a necessidade de ampliao do sistema, tendo ao final optado por direcion-los para a iniciativa privada, com o objetivo de coopitar o apoio de setores importantes e influentes dentro da sociedade e da economia.

Desta forma, foram estabelecidos convnios e contratos com a maioria dos mdicos e hospitais existentes no pas, pagando-se pelos servios produzidos (pro-labore),o que propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos mdico-hospitalares, formando um complexo sistema mdico-industrial. Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou levando a criao de uma estrutura prpria administrativa, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em 1978. Em 1974 o sistema previdencirio saiu da rea do Ministrio do Trabalho, para se consolidar como um ministrio prprio, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Juntamente com este Ministrio foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) . A criao deste fundo proporcionou a remodelao e ampliao dos hospitais da rede privada, atravs de emprstimos com juros subsidiados . A existncia de recursos para investimento e a criao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadores privados levou a um crescimento prximo de 500% no nmero de leitos hospitalares privados no perodo 69/84, de tal forma que subiram de 74.543 em 69 para 348.255 em 84. Algumas categorias profissionais somente na dcada de 70 que conseguiram se tronar beneficirios do sistema previdencirio, como os

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trabalhadores rurais com a criao do PRORURAL em 1971, financiado pelo FUNRURAL, e os empregados domsticos e os autnomos em 1972 AES DE SADE PBLICA NO REGIME MILITAR No campo da organizao da sade pblica no Brasil foram desenvolvidas as seguintes aes no perodo militar: - Promulgao do Decreto Lei 200 (1967) , estabelecendo as competncias do Ministrio da Sade: formulao e coordenao da poltica nacional de sade; responsabilidade pelas atividades mdicas ambulatoriais e aes preventivas em geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa mdico-sanitrio; - Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica) com a atribuio de executar as atividades de erradicao e controle de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a campanha de erradicao da malria. - Em 1975 foi institudo no papel o Sistema Nacional de Sade, que estabelecia de forma sistemtica o campo de ao na rea de sade, dos setores pblicos e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. O documento reconhece e oficializa a

dicotomia da questo da sade, afirmando que a medicina curativa seria de competncia do Ministrio da Previdncia, e a medicina preventiva de responsabilidade do Ministrio da Sade.
No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministrio da Sade, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as aes de sade pblica propostas , o que significou na prtica uma clara opo pela medicina curativa, que era mais cara e que no entanto, contava com recursos garantidos atravs da contribuio dos trabalhadores para o INPS.

Concluindo podemos afirmar que o Ministrio da Sade tornou-se muito mais um rgo burocrato-normativo do que um rgo executivo de poltica de sade.
Tendo como referncia as recomendaes internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da presidncia da repblica, o PIASS se configura como o primeiro programa de medicina simplificada do nvel Federal e vai permitir a entrada de tcnicos provenientes do movimento sanitrio no interior do aparelho de estado. O programa estendido a todo o territrio nacional, o que resultou numa grande expanso da rede ambulatorial pblica.

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1975 - A CRISE O modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. Primeiro, porque o capitalismo a nvel internacional entra num perodo tambm de crise. Segundo, porque em funo da diminuio do fluxo de capital estrangeiro para mover a economia nacional, o pas diminuiu o ritmo de crescimento que em perodos ureos chegou a 10% do PIB, tornando o crescimento econmico no mais sustentvel. A idia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depois redistribu-lo para a populao no se confirma no plano social. Os pobres ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o pas um dos que apresentam um dos maiores ndices de concentrao de renda a nvel mundial. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequncias sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil . O modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas:

- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias, e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo); -aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdica-hospitalar de complexidade crescente; -diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas; - incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de marginalizados, que sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam excludos do sistema; -desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e para realizao de obras por parte do governo federal; - o no repasse pela unio de recursos do tesouro nacional para o sistema previdencirio, visto ser esse tripartide (empregador, empregado, e unio).

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Anos 1947 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1967 1968 1969 1970 1971 1972

% Assist. Mdica sobre a receita de contribuies 3.6 18,9 18,6 16,0 17,0 19,7 21,9 26,0 30,3 27,1 34,2 36,9 34,5 32,0

% Assist. Mdica sobre as despesas totais 6,5 13,6 14,5 13,2 13,8 15,2 17,3 19,1 24,5 18,2 23,7 24,4 23,9 24,0

FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989. INPS : Nmero de Internaes (em mil) em hospitais prprios, contratados e conveniados no perodo de 1971-1977 Internaes Internaes Internaes Serv. Prprio Serv. Serv. contratado conveniado 0 0 Total N % N % N0 % 2.932 3.406 3.709 4.082 5.385 6.744 6.803 136 132 139 176 183 178 216 4,6 3,9 3,7 4,3 3,4 2,6 3,1 2.796 3.406 3.569 3.906 4.928 6.179 6.223 95,4 96,1 96,2 95,7 91,5 91,7 90,3 ... ... ... ... 275 387 454 ... ... ... ... 5.1 5,7 6,6

Anos

1971 1972 1973 1974 3.709 1975 44.084. 1976 5.5.385 1977

FONTE :INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989. INPS : Nmero de consultas mdicas (em mil) em unidades prprias, contratadas e conveniadas no perodo de 1971-1977

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Anos Total 1971 44.692 1972 47.796 1973 48.633 1974 52.144 48.633 1975 82.369 448483.7093.709 1976 105.477 5.5.385 1977 134.417

Serv. Prprio N0 37.328 38.573 39.262 41.575 49.110 52.703 57.182 % 83,5 80,7 80,7 79,7 59,6 50,0 42,5

Serv. contratado N0 % 7.261 9.233 9.371 10.568 15.104 27.759 39.633 16,5 19,3 19,3 20,3 18,3 26,3 29,5

Serv. conveniado N0 % ... ... ... ... 18.135 25.015 37.632 ... ... ... ... 22,1 23,7 28,0

FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.

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Devido a escassez de recursos para a sua manuteno, ao aumento dos custos operacionais, e ao descrdito social em resolver a agenda da sade, o modelo proposto entrou em crise. Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981 o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP) ligado ao INAMPS. O CONASP passa a absorver em postos de importncia alguns tcnicos ligados ao movimento sanitrio, o que d incio a ruptura, por dentro, da dominncia dos anis burocrticos previdencirios. O plano inicia-se pela fiscalizao mais rigorosa da prestao de contas dos prestadores de servios credenciados, combatendo-se as fraudes. O plano prope a reverso gradual do modelo mdico-assistencial atravs do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno, da equalizao dos servios prestados as populaes urbanas e rurais, da eliminao da capacidade ociosa do setor pblico, da hierarquizao, da criao do domiclio sanitrio, da montagem de um sistema de auditoria mdicoassistencial e da reviso dos mecanismos de financiamento do FAS. O CONASP encontrou oposio da Federao Brasileira de Hospitais e de medicina de grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro do sistema e a perda do seu status. Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta citar que eles opuseram e conseguiram derrotar dentro do governo com a ajuda de parlamentares um dos projetos mais interessantes de modelo sanitrio, que foi o PREV-SADE, que depois de seguidas distores acabou por ser arquivado. No entanto, isto, no impediu que o CONASP implantasse e apoiasse projetos pilotos de novos modelos assistenciais, destacando o PIASS no nordeste. Devido ao agravamento da crise financeira o sistema redescobre quinze anos depois a existncia do setor pblico de sade, e a necessidade de se investir nesse setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande parcela da populao carente de assistncia. Em 1983 foi criado a AIS (Aes Integradas de Sade), um projeto interministerial (Previdncia-Sade-Educao), visando um novo modelo assistencial que incorporava o setor pblico, procurando integrar aes curativaspreventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdncia passa a comprar e pagar servios prestados por estados, municpios, hospitais filantrpicos, pblicos e universitrios. Este perodo coincidiu com o movimento de transio democrtica, com eleio direta para governadores e vitria esmagadora de oposio em quase todos os estados nas primeiras eleies democrticas deste perodo (1982).

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O FIM DO REGIME MILITAR O movimento das DIRETAS J (1985) e a eleio de Tancredo Neves marcaram o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na rea de sade, que culminaram com a criao das associaes dos secretrios de sade estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS),e com a grande mobilizao nacional por ocasio da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (Congresso Nacional,1986), a qual lanou as bases da reforma sanitria e do SUDS (Sistema nico Descentralizado de Sade). Estes fatos ocorreram concomitanmente com a eleio da Assemblia Nacional Constituinte em 1986 e a promulgao da nova Constituio em 1988.

preciso fazer um pequeno corte nesta seqncia para entender como o modelo mdico neo-liberal procurou se articular neste momento da crise.

O setor mdico privado que se beneficiou do modelo mdico-privativista durante quinze anos a partir de 64, tendo recebido neste perodo vultuosos recursos do setor pblico e financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu e engordou. A partir do momento em que o setor pblico entrou em crise, o setor liberal comeou a perceber que no mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a formular novas alternativas para sua estruturao. Direcionou o seu modelo de ateno mdica para parcelas da populao, classe mdia e categorias de assalariados, procurando atravs da poupana desses setores sociais organizar uma nova base estrutural. Deste modo foi concebido um subsistema de ATENO MDICOSUPLETIVA composta de 5 modalidades assistenciais: medicina de grupo, cooperativas mdicas, auto-gesto, seguro-sade e plano de administrao. Com pequenas diferenas entre si, estas modalidades se baseiam em contribuies mensais dos beneficirios (poupana) em contrapartida pela prestao de determinados servios. Estes servios e benefcios eram prdeterminados, com prazos de carncias, alm de determinadas excluses, por exemplo a no cobertura do tratamento de doenas infecciosas. O subsistema de ateno mdica-supletiva cresce vertiginosamente. Na dcada de 80, de tal modo que no ano de 1989 chega a cobrir 31.140.000 brasileiros, correspondentes a 22% da populao total, e apresentando um volume de faturamento de US$ 2.423.500.000,00 (MENDES, 1992). Este sistema baseia-se num universalismo excludente, beneficiando e fornecendo ateno mdica somente para aquela parcela da populao que tem condies financeiras de arcar com o

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sistema, no beneficiando a populao como um todo e sem a perocupao de investir em sade preventiva e na mudana de indicadores de sade. Enquanto, isto, ao subsistema pblico compete atender a grande maioria da populao em torno de 120.000.000 de brasileiros (!990), com os minguados recursos dos governos federal, estadual e municipal. Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis Orgnicas da Sade, regulamentando o SUS, criado pela Constituio de 1988.

O NASCIMENTO DO SUS A constituinte de 1988 no captulo VIII da Ordem social e na seco II referente Sade define no artigo 196 que : A sade direito de todos e dever do estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo: As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralizao , com direo nica em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III. Participao da comunidade Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser financiado , com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseado na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere a sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da CIDADANIA. Esta viso refletia o momento poltico porque passava a sociedade brasileira, recm sada de uma ditadura militar onde a cidadania nunca foi um princpio de governo. Embalada pelo movimento da diretas j , a sociedade procurava garantir na nova constituio os direitos e os valores da democracia e da cidadania. Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988 , ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080.Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de funcionamento Algumas destas concepes sero expostas a seguir.

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Primeiramente a sade passa a ser definida de um forma mais abrangente : A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de sade, prestados por orgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do SUS em carter complementar. Foram definidos como princpios doutrinrios do SUS: UNIVERSALIDADE - o acesso s aes e servios deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociais ou pessoais; EQUIDADE - um princpio de justia social que garante a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie .A rede de servios deve estar atenta s necessidades reais da populao a ser atendida; INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as aes de sade procurar atender todas as suas necessidades. Destes derivaram alguns princpios organizativos: HIERARQUIZAO - Entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; referncia e contra-refrncia; PARTICIPAO POPULAR - ou seja a democratizao dos processos decisrios consolidado na participao dos usurios dos servios de sade no chamados Conselhos Municipais de Sade; DESENCENTRALIZAO POLTICA ADMINISTRATIVA consolidada com a municipalizao das aes de sade, tornando o municpio gestor administrativo e financeiro do SUS; Os objetivos e as atribuies do SUS foram assim definidas: identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; formular as polticas de sade; fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica ; executar aes visando a sade do trabalhador; participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico;

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participar da formulao da poltica de recursos humanos para a sade; realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao alimentar; participar das aes direcionadas ao meio ambiente; formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outros insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo; controle e fiscalizao de servios , produtos e substncias de interesse para a sade; fiscalizao e a inspeo de alimentos , gua e bebidas para consumo humano; participao no controle e fiscalizao de produtos psicoativos, txicos e radioativos; incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade; formulao e execuo da poltica de sangue e de seus derivados:

Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela existncia de desequilbrios socio-econmicos regioniais, a implantao do SUS no tem sido uniforme em todos os estados e municpios brasileiros, pois para que isto ocorra necessrio uma grande disponibilidade de recursos financeiros , de pessoal qualificado e de um efetiva poltica a nvel federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema. A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam provenientes do Oramento da Seguridade Social . A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a serem transferidos para estados e municpios, e que deveriam ser baseados nos seguintes critrios : perfil demogrfico ; perfil epidemiolgico; rede de servios instalada; desempenho tcnico; ressarcimento de servios prestados. Este artigo foi substancialmente modificado com a edio das NOBs que regulamentaram a aplicao desta lei. NOB a abreviatura de Norma Operacional Bsica, que trata da edio de normas operacionais para o funcionamento e operacionalizao do SUS de competncia do Ministrio da Sade, tendo sido editadas at hoje : a NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 01/96, e que sero mencionadas em outras partes deste texto. O SUS ao longo da sua existncia sempre sofreu as consequncias da instabilidade institucional e da desarticulao organizacional na arena decisria federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento. Independente da origem poltica e da respeitabilidade, os ministros da sade como ser visto na seqncia deste texto, foram transformados em refns das indefinies e rupturas que sempre colocaram deriva as instituies de sade do Brasil. Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nvel da ateno primria o SUS apresentou progressos significativos no setor pblico, mas enfrenta problemas graves com o setor privado, que detm a maioria dos servios

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de complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio. Estes setores no se interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa remunerao paga pelos procedimentos mdicos executados, o que vem inviabilizando a proposta de hierarquizao dos servios.

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OS GOVERNOS NEOLIBERAIS - A PARTIR DE 1992

A opo neoliberal, que se torna hegemnica no campo econmico, procura rever o papel do estado e o seu peso na economia nacional, propondo a sua reduo para o chamado estado mnimo, inclusive na rea social, ampliando os espaos nos quais a regulao se far pelo mercado capitalista..

A Constituio de 1988 procurou garantir a sade como um direito de todos e um dever do estado. No perodo de 1991 a 1994, com a eleio do Fernando Collor de Mello implementada com toda a fora uma poltica neoliberal-privatizante, com um discurso de reduzir o estado ao mnimo. Embora no discurso as limitaes dos gastos pblicos devessem ser efetivadas com a privatizao de empresas estatais, na prtica a reduo de gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o da sade. Neste perodo o governo comea a editar as chamadas Normas Operacionais Bsicas (NOB), que so instrumentos normativos com o objetivo de regular a transferncia de recursos financeiros da unio para estados e municpios, o planejamento das aes de sade, os mecanismos de controle social, dentre outros. A primeira NOB foi editada em 1991. A NOB 01/91 sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080 - que definia o repasse direto e automtico de recursos do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de sade, sendo 50% por critrios populacionais e os outros 50% segundo o perfil epidemiolgico e demogrfico, a capacidade instalada e a complexidade da rede de servios de sade, a contrapartida financeira, etc - redefiniu toda a lgica de financiamento e, consequentemente, de organizao do SUS, instituindo um sistema de pagamento por produo de servios que permanece, em grande parte, vigorando at hoje. Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de ateno sade voltado para a produo de servios e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcanados. Em 1993, outra NOB buscava um caminho de transio entre o anacrnico sistema implantado pela NOB 01/91 e o que era preconizado na Constituio Federal e nas Leis que a regulamentaram o SUS. A NOB 01/93 criou critrios e categorias deferenciadas gesto para a habilitao dos municpios,e segundo o tipo de gesto implantado (incipiente, parcial, semi-plena) haveria critrios tambm diferenciados de formas de repasse dos recursos financeiros

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Em funo da criao do SUS e do comando centralizado do sistema pertencer ao Ministrio da Sade , o INAMPS torna-se obsoleto e extinto em 1993. Tambm em 1993 em decorrncia dos pssimos resultados da poltica econmica especialmente no combate do processo inflacionrio, da falta de uma base de apoio parlamentar, e de uma srie de escndalos de corrupo, o Presidente Fernando Collor de Mello sofreu um processo de Impeachment, envolvendo uma grande mobilizao popular ,especialmente estudantil, o que levou a perda do seu mandato presidencial, tendo assumido a presidncia o ento vice-presidente, Itamar Franco.

Em 1994, o ento Ministro da Previdncia Antnio Brito, em virtude do aumento concedido aos benefcios dos previdencirios do INSS, e alegando por esta razo no ter recursos suficientes para repassar para a rea de sade, determinou que partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores seria destinado somente para custear a Previdncia Social.
Apesar de estar descumprindo 3 Leis Federais que obrigavam a previdncia a repassar os recursos financeiros para o Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia a partir daquela data no mais transferiu recursos para a rea da sade, agravando a crise financeira do setor. Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo , mantendo e intensificando a implementao do modelo neoliberal , atrelado a ideologia da globalizao e da reduo o do tamanho do estado . A crise de financiamento do setor sade se agrava, e o prprio ministro da Sade (1996) reconhece a incapacidade do governo em remunerar adequadamente os prestadores de servios mdicos e de que a cobrana por fora um fato. Na busca de uma alternativa econmica como fonte de recurso exclusiva para financiar a sade , o ento Ministro da Sade - Adib Jatene - prope a criao da CPMF (contribuio provisria sobre movimentao financeira). O ministro realizou um intenso lobby junto aos congressistas para a sua aprovao pelo congresso nacional, o que aconteceu em 1996 , passando a imposto a vigorar partir de 1997. importante mencionar que o imposto teria uma durao definida de vigncia que seria por um perodo de um ano, e que os recursos arrecadados somente poderiam ser aplicados na rea de sade. No final de 1996 , o ministro da sade sentiu que os seus esforos para aumentar a captao de recursos para a sade tinham sido em vo, pois o setor econmico do governo deduziu dos recursos do oramento da unio destinados para a sade os valores previstos com a arrecadao da CPMF, e que acabou ocasionando o seu pedido de demisso do cargo neste mesmo ano.

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Desde que comeou a vigorar a CPMF, foram frequentes as denncias de desvios , por parte do governo, na utilizao dos recursos arrecadados para cobrir outros deficits do tesouro. Em 1997 o governo Fernando Henrique Cardoso intensificou as privatizaes de empresas estatais (a Companhia Vale do Rio Doce privatizada) e colocou na agenda do Congresso Nacional a reforma previdenciria, administrativa e tributria na busca do chamado estado mnimo. A crise de financiamento do SUS agrava a operacionalizao do sistema, principalmente no que se refere ao atendimento hospitalar. A escassez de leitos nos grandes centros urbanos passa a ser uma constante. Os hospitais filantrpicos, especialmente as Santas Casas de Misericrdia, de todo o pas tomam a deciso de criar planos prprios de sade, atuando no campo da medicina supletiva A Santa Casa de Belo Horizonte faz o mesmo e lana o seu plano de sade, o que implica numa diminuio de leitos disponveis para o SUS. Os Hospitais Universitrios, ltimo reduto da assistncia mdica hospitalar de excelncia a nvel do SUS, tambm entram em crise. Em 1997 os Hospitais Universitrios do pas so forados a reduzir o nmero de atendimentos, e induzidos pelo prprio governo privatizao como soluo para resolver a crise financeira do setor. O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos servios prestados pelos hospitais conveniados ao SUS e a demora na liberao desses recursos. As dvidas dos hospitais universitrios ultrapassaram a quantia de 100 milhes de reais (Abril / 1997). Muitos deles operavam com a metade do nmero de funcionrios necessrios ao seu funcionamento. O HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG vivenciou toda esta crise, apresentando naquela poca o seguinte quadro : dbitos com os fornecedores R$ 9 milhes (maio/97) ; dficit de 487 funcionrios ; vrias enfermarias foram fechadas, dos 432 leitos disponveis somente 150 estavam sendo utilizados. Em consequncia desta crise, a Congregao da FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG tomou uma deciso indita, suspendendo a continuidade do curso mdico em junho de 1997 em virtude da inviabilidade do processo de aprendizagem decorrente do no funcionamento do hospital-escola. Toda esta crise obrigou direo do Hospital a buscar novas fontes de arrecadao, principalmente atravs de convnios com planos privados de sade e com a prefeitura municipal de Belo Horizonte. O governo edita a NOB-SUS 01/96 ,o que representa um avano importante no modelo de gesto do SUS, principalmente no que se refere a consodolidao da Municipalizao. Esta NOB revoga os modelos anteriores de

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gesto propostos nas NOB anteriores ( gesto incipiente, parcial e semiplena) , e prope aos municpios se enquadrarem em dois novos modelos : Gesto Plena de Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal. Estes modelos propem a transferncia para os municpios de determinadas responsabilidades de gesto , conforme pode ser visto no quadro abaixo. GESTO PLENA DE ATENO GESTO PLENA DOS SISTEMA BSICA MUNICIPAL Elaborao de programao municipal Elaborao de programao municipal dos servios bsicos, inclusive dos servios bsicos, inclusive domiciliares e comunitrios, e da domiciliares e comunitrios, e da proposta de referncia ambulatorial e proposta de referncia ambulatorial e especializada e hospitalar. especializada e hospitalar. Gerncia de unidades ambulatoriais Gerncia de unidades prprias, prprias ambulatoriais e hospitalares, inclusive as de referncia Gerncia da unidades ambulatoriais do Gerncia da unidades ambulatoriais e estado e/ou da Unio hospitalares do estado e/ou da Unio Introduzir a prtica do cadastramento Introduzir a prtica do cadastramento nacional dos usurios do SUS nacional dos usurios do SUS Prestao dos servios relacionados aos Prestao dos servios ambulatoriais e procedimentos cobertos pelo PAB para hospitalares para todos os casos de todos os casos de referncia interna ou referncia interna ou externa ao externa ao municpio municpio Normalizao e operao de centrais de procedimentos ambulatoriais e hospitalares Contratao , controle, auditoria e Contratao, controle, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios pagamento aos prestadores de servios contidos no PAB ambulatoriais e hospitalares Operao do SIA/SUS, conforme Operao do SIH e do SIA/SUS, normas do MS, e alimentao, junto s conforme normas do MS, e SES, dos bancos de dados de interesse alimentao, junto s SES, dos bancos nacional de dados de interesse nacional Autoriza AIH e Proced. Ambulatoriais Autoriza, fiscaliza e controla as AIH e Especializados Proced. Ambulatoriais Especializados e de alto custo Execuo de aes de vigilncia Execuo de aes de vigilncia sanitria e de epidemiologia sanitria e de epidemiologia FONTE : NOB/96

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 possvel constatar as diferenas existentes nos dois modelos de gesto, sendo a gesto plena do sistema municipal o de maior abrangncia, transferindo um nmero maior de responsabilidades para os municpios , especialmente no que se refere gesto direta do sistema hospitalar , no includo no modelo de gesto plena da ateno bsica. Esta NOB reformular e aperfeioar a gesto do SUS, na medida em que redefine: os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica; os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global, fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas; a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade; os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle social. fundamental destacar que uma das alteraes mais importante introduzidas pela NOB 96 refere-se a forma de repasse dos recursos financeiros do governo federal para os municpios, que passa a ser feito com base num valor fixo per-capita (PAB) e no mais vinculado a produo de servios , o que possibilita aos municpios desenvolverem novos modelos de ateno sade da populao. O PAB (Piso Assistencial Bsico) consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso definido pela multiplicao de um valor per capita nacional ( atualmente ) pela populao de cada municpio (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sade ou conta especial dos municpios. Alm disto, o municpio poder receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas aes de sade agregando valor ao PAB . As aes de sade que fornecem incentivo so : Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS); Programa de Sade da Famlia(PSF); Assistncia Farmacutica bsica; Programa de combate as Carncias Nutricionais; aes bsicas de vigilncia sanitria; aes bsicas de vigilncia epidemiolgica e ambiental. O PSF, por exemplo, agrega os seguintes valores sobre o PAB:

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 acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta, at atingir 60% da populao total do municpio: acrscimo de 5% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 60% e 90% da populao total do municpio; acrscimo de 7% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 90% e 100% da populao total do municpio; Esses acrscimos tm, como limite, 80% do valor do PAB original do municpio. No caso do PACS os incentivos financeiros so os seguintes: acrscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta, at atingir 60% da populao total do municpio: acrscimo de 2% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 60% e 90% da populao total do municpio; acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 90% e 100% da populao total do municpio; Esses acrscimos tm, como limite, 30 % do valor do PAB original do municpio. Importante afirmar que os percentuais no so cumulativos, quando a populao coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratgias similares for a mesma. Percebe-se claramente a inteno da NOB/96 de fortalecer a implantao do PSF e do PACS. Segundo o documento do prprio Ministrio da Sade intitulado Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial : ...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao.Sob essa tica, a estratgia utilizada pelo PSF visa a reverso do modelo assistencial vigente, Por isso, sua compreenso s possvel atravs da mudana do objeto de atenao, forma de atuao e organizao geral dos servios, reorganizando a prtica assistencial em novas bases e critrios. Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o objeto precpuo de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitao geogrfica, nesse espao que se constrem as relaes intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condies de vida permitindo, ainda, uma compreenso ampliada do processo sade/doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e significado social. A NOB passa a vigorar efetivamente somente partir de janeiro de 1998. Em 1998 as privatizaes alcanam o setor de energia eltrica e sistema de telecomunicaes ( Telebrs).

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No congresso so aprovadas as reformas administrativa e da previdncia. Apesar de assumir todos os compromissos com a agenda econmica da globalizao , o pas sofre as consequncias de ataques especulativos de investidores internacionais, que lucraram com as altas taxas de juros oferecidos pela poltica econmica do governo. Em outubro de 1998 , Fernando Henrique Cardoso reeleito para mais 4 anos de governo Tendo em vista a crise econmica vivida pelo Brasil e outros pases emergentes o governo FHC aumenta ainda mais os juros para beneficiar os especuladores internacionais e prope para o povo um ajuste fiscal prevendo a diminuio de verbas para o oramento de 1999, inclusive na rea de sade. O corte previsto nesta rea foi de cerca de R$ 260 milhes. A propsito desta reduo o Ministro da Sade, Jos Serra, divulgou um comunicado com o seguinte teor: entre 1994 e 1998 o gasto com sade, em relao ao PIB, caiu 12,4% . O total das outras despesas , no entanto, subiu 22,6% . Em valores constantes, as despesas da sade aumentaram 17,9% enquanto as outras despesas do oramento, em seu conjunto , cresceram 56,2%. A mesma nota do Ministrio afirma sobre o CPMF que: a arrecadao do CPMF cobrada a partir de 23 de janeiro de 1997 no beneficiou a Sade. O que houve foi desvio de outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada sade mas foram diminudas as destinaes sade decorrentes de contribuies sobre os lucros e do COFINS. ( extrado da FOLHA DE SO PAULO, 6/11/98, p.4) O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI diante do agravamento da crise financeira, a qual se refletiu na diminuio da atividade produtiva do pas e no nmero desempregados ( 7,4% segundo dados do IBGE 11/98). Em novembro de 1998 , o governo regulamentou a lei 9656/98 sobre os planos e seguros de sade, que fora aprovada pelo congresso nacional em junho daquele ano. Se por um lado houve uma limitao nos abusos cometidos pelas empresas , por outro a regulamentao oficializa o universalismo excludente, na medida em que cria quatro modelos diferenciados de cobertura de servios , a saber: Plano ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em nmero ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nvel ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como urgncia e emergncia at as primeiras 12 horas; Plano Hospitalar sem obstetrcia - compreende atendimento em unidade hospitalar com nmero ilimitado de dirias, inclusive UTI, transfuses, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessrios durante o perodo de internao. Inclui tambm os atendimentos caracterizados como de urgncia e

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emergncia que evolurem para internao ou que sejam necessrios preservao da vida, orgos ou funes; Plano Hospitalar com obstetrcia - acresce ao Plano Hospitalar sem obstetrcia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao prnatal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 dias de vida ; Plano odontlogico - cobertura de procedimentos odontolgicos realizados em consultrios; Plano referncia - representa a somatria dos quatro tipos de plano anteriores; O plano bsico que prev unicamente o atendimento ambulatorial o mais barato , acessvel e o que oferece menos cobertura, por outro lado o Referencial o mais completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura tanto a nvel ambulatorial quanto hospitalar. Estes fatos demonstram claramente que o compromisso da Medicina Supletiva primordialmente com o ganho financeiro e com o lucro do capital , e no com a sade dos cidados .Prova maior disto afirmao das seguradoras de que os planos devero aumentar seus preos em at 20% para se adaptarem as novas regras. No incio de 1999, o pas atravessa uma grave crise cambial provocada pelos efeitos da globalizao e da poltica econmica do governo. Este procura responder mais uma vez com um novo acordo de emprstimo junto ao FMI, e no plano interno com uma nova poltica recessiva, ditada pelo FMI, o que gera uma diminuio do PIB e um aumento ainda maior do desemprego no pas. No bojo do pacote recessivo prope e aprova no congresso em Maro de 99 o aumento da CPMF de 0,20 para 0,38 % , aquele imposto criado para ser provisrio e que deveria ser destinado unicamente para a sade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ALBUQUEQUER, Manoel Maurcio . Pequena histria da formao social brasileira. Rio de Janeiro: Graal, 1981, 728 p. ed.. 2. BRASIL. Instruo normativa nmero 01/97, de 15 de maio de 1997. Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de municpios, de estados e do distrito federal as condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/96. Braslia, Dirio oficial da unio de 15/05/97. 3. CAMPOS, Francisco E.; OLIVEIRA, Mozart; TONON, Lidia M. Planejamento e gesto em sade. Belo Horizonte : Coopmed, 1998.102 p. (Cadernos de sade, 2) 4. CAMPOS, Francisco E.; OLIVEIRA, Mozart; TONON, Lidia M. Legislao Bsica do SUS. Belo Horizonte : Coopmed, 1998.161 p.(Cadernos de sade, 3) 5. COSTA, Nilson Rosrio. Polticas pblicas : justia distributiva e inovao. So Paulo : Hucitec, 1998. 178 p. 6. DONNANGELO, Maria C.F. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho Pioneira: So Paulo, 1975, 174 p. 7. GUIMARES, Reinaldo. Sade e Medicina no Brasil: contribuies para um debate. Rio de Janeiro: Graal, 1979,225 p. 8. LEITE, Celso c. A crise da Previdncia social.Rio de Janeiro: Zahar, 1981, 72 9. LUZ, Madel F. As instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia.Rio de Janeiro, Graal, 1979, 295 p. 10. MENEZES, Maria J. Planejamento Governamental; um instrumento a servio do poder. Cadernos do curso de ps-graduao em administrao, UFSC, Florianpolis, 1974. 11. NICZ, Luiz F. Previdncia social no Brasil. In: GONALVES, Ernesto L. Administrao de sade no Brasil.So Paulo: Pioneira, 1988, cap. 3, p.163-197.

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