Arterial and venous blood sampling

Catherine Powell
Venepuncture has traditionally been carried out using an ordinary needle and syringe; the blood is then injected into sample tubes by piercing the rubber bung using the same needle. With this method there is a risk of needle stick injury by a contaminated needle or contamination of work surfaces or yourself with drops of spilt blood. Does this matter? The answer is yes. It matters because: Needle stick injuries can transmit bloodborne viruses such as HIV and hepatitis B and C viruses If you contract one of these diseases your career as a doctor may be over before it ever really got started Anyone who is expected to take or handle blood samples should be immunised against hepatitis B. In fact it is now a condition of employment in most hospitals that you have proof of immunity. If you have not been vaccinated you should consult your occupational heath department immediately. If you ever receive or cause a needle stick injury contact the needle stick hotline in your hospital. This information service will advise you about what action to take. In an effort to reduce the risk of needle stick injury, closed systems for taking blood (Vacutainer and Monovette) have been introduced. Many hospitals now have teams of phiebotomists who take routine bloods in a recognised safe manner. But despite such services you will inevitably have to take blood from time to time. When you do I recommend that you use one of the closed systems rather than a needle and syringe. There are, however, occasions when such equipment is not available and you may have to carry out traditional venepuncture. I shall describe both a safe traditional method and how to use the Vacutainer closed system.

Traditional venepuncture
PREPARATION You will need the following equipment: Tourniquet Alcohol swabs Gloves 21G needle and 10-20 ml syringe Cotton wool ball Blood tubes

Before you start wash your hands and put on disposable gloves. Gloves should always be worn to protect yourself. They may make practical procedures a little more awkward at first but persevere - soon you will find that you feel uncomfortable if you do not wear them. Always explain to the patient what you are going to do and why. Make sure you have chosen a syringe big enough to collect sufficient blood for all the tubes. Use a 21G (green) needle as the risk of haemolysing the blood sample is less when drawing blood or injecting it into the bottles. SITES OF ACCESS Take time to select a vein of reasonable size. The median cubital vein in the antecubital fossa is most commonly used, although other veins on the forearm or back of the hand may be used. Use a tourniquet 5-10 cm above the intended site of venepuncture. This is safer than getting an assistant to squeeze the arm as needle stick injuries into other people are not uncommon. Samples for calcium estimation should be taken without the aid of a tourniquet. Venous stasis leads to acidaemia and since pH affects binding of calcium to proteins, this can result in a falsely high reading. If you can't find a vein work through the following options: Look at the other arm Try gently tapping or rubbing with an alcohol swab over a small vein to see if it dilates It may be easier to use a vein that is easily palpated rather than one that is seen Is the patient warm? If not, put the patient's hands in a bowl of warm water for 10 minutes BLOOD SAMPLING Clean the skin with an alcohol swab. Using your dominant hand to support the syringe and needle and insert the needle through the skin and into the vein at an angle of 15-30 degrees. You will see a flashback of blood into the hub of the needle if you have successfully entered the vein. Now support the needle and syringe with your other, non-dominant hand, so freeing your dominant hand to draw back on the plunger and aspirate blood into the syringe. It takes practice to make this look easy and avoid dislodging the needle out of the vein when changing hand positions. Once there is enough blood in the syringe remove both needle and syringe from the vein quickly and press on the venepuncture site with a cotton wool ball (don't use the alcohol swab as it causes stinging) Two to three minutes of pressure should be ample. Transfer the blood into the appropriate tubes carefully. Invert the tubes several times to ensure mixing

(this is especially important for samples for clotting estimations). Do not attempt to resheath the needle but dispose of it and the contaminated syringe immediately into a sharps box. QUESTIONS

Should I use local anaesthetic?

Injection of local anaesthetic causes stinging. Although the 25G or 27G needles used to inject local are hardly felt the local anaesthetic itself stings. For simple venepuncture with a 21G needle local anaesthetic is probably unnecessary. If a patient is really needle phobic cream containing lignocaine and prilocaine may help. This is a eutectic mixture of local anaesthetics which can be applied and absorbed topically and sealed by an occlusive dressing. This should be applied for at least 30 minutes to allow the local anaesthetics to take effect.

When should I ask for help?

We all fail from time to time. It is better to ask for help sooner rather than later. If you have damaged all the good veins even the most experienced person may have trouble.

Closed system venepuncture

PREPARATION You will need the following equipment in addition to that listed above for traditional venepuncture: Needle in a sealed shield A holder Evacuated blood sample tubes BLOOD SAMPLING The needle for the Vacutainer system comes with a coloured and white section connected by a tamper proof seal. Holding the coloured section remove the white section to reveal one end of the needle that is covered in grey rubber. This is then screwed into the holder. The blood tubes will be pushed on to this end of the needle when ready to sample blood. Perform venepuncture as described above. Once you have gained access to the vein use your nondominant hand to support the equipment and use your dominant hand to push the blood tube into the holder and on to the rubber

sheathed needle. Blood will flow into the tube until the vacuum is exhausted or if you come out of the vein. Disengage the tube and push the next tube into the holder for sampling if necessary. Once you have finished venepuncture the needle should be disengaged from the holder using the sharps specially designed or by disposing of the whole unit into a universal sharps box. If the veins are small there is a butterfly collection set with a smaller gauge needle. Arterial blood sampling Taking arterial blood requires more skill than venous blood sampling. Patients who need arterial blood sampling are often very ill and require gentle handling. Make sure that you have noted what percentage oxygen concentration the patient is breathing as interpretation of blood gases is dependent on knowing the inspired oxygen concentration. PREPARATION You will need the following equipment: 2 ml syringe 256 needle Lignocaine 1% Alcohol swabs 23G needle or butterfly A preheparinised syringe Cotton wool ball Gloves An incontinence pad A sealable polythene bag filled with ice Before you start wash your hands and put on disposable gloves. Explain to the patient what you are going to do and why. SITES OF ACCESS AND POSITIONING The artery most commonly used is the radial artery at the wrist as it is the easiest artery to feel and the most accessible (see fig 1 for anatomical relations).

Fig 1 - Position of radial artery For radial artery puncture extend the wrist over a rolled towel or 500 ml bag of fluid. Place an Inco pad underneath the area to protect the bedclothes from blood spillage. Alternative sites of access include the brachial artery at the antecubital fossa or the femoral artery in the groin. These arteries are not as superficial as the radial and may be harder to locate. There are more structures which may be damaged if you do not know your anatomy. Only use these approaches under supervision. SAMPLING Clean the skin with an alcohol swab, then inject a subcutaneous bleb of local anaesthetic over the artery at the level of the proximal skin crease. Warn the patient that this will sting a little. After a few seconds take the 236 needle or butterfly attached to the preheparinised syringe in your dominant hand. If you cannot find a preheparinised syringe draw up 1 ml of 1:1000 heparin into a 2 ml syringe and then squirt out all the heparin so that the syringe has just been coated in heparin. This will be sufficient to prevent the sample clotting. Palpate the longitudinal course of the artery with the index and third fingers of your nondominant hand proximal to the area of anaesthetised skin (figs 2 & 3) Fig 2 - Palpation of radial artery to determine the point of puncture. Reproduced with permission of Butterworth-Heinemann from "A Guide to Practical Procedures" by H A F Dudley et al

Fig 3 - Insertion of butterfly needle. Reproduced with permission of Butterworth-Heinemann from "A Guide to Practical Procedures" by H A F Dudley et al Then with your dominant hand holding the syringe and needle (or butterfly wings) puncture the anaesthetised area at 45 degrees to the skin. The bevel of the needle should be uppermost. Advance the needle slowly a millimetre at a time. By keeping your index finger on the artery you will be able to define the direction in which you should advance the needle. When you hit the artery there will be a flash of blood into the hub of the needle. If you are in the artery the syringe should fill under arterial pressure, confirming your placement. If you have had the flash of blood but the syringe has failed to fill the bevel may not be completely in the artery and you need to advance the needle a little further. Once you have taken 1-2 ml of blood withdraw the needle and immediately place a cotton wool swab over the site and press hard. Pressure should be maintained for 5 minutes to prevent bleeding and bruising. Ask an assistant or, if appropriate, the patient to help you. Dispose of the needle carefully. Expel any air bubbles from the syringe and cap it off. Place the sample in the bag containing ice and send it to the lab immediately. Make sure that the biochemist knows to expect the sample as even stored on ice the sample should be analysed swiftly so that continued metabolic activity by the cells does not alter the true result. Most intensive care units have a blood gas analyser and you may be able to analyse the sample there. Unless you have been instructed on the use of such expensive equipment you will require the goodwill of the staff of the intensive care unit so you need to be diplomatic in your approach. QUESTIONS

Are there any useful tips to help improve your success?

Yes. People often fail at radial puncture by aiming at a point too proximal. If you aim for the point where the pulse is palpable at the level of the proximal skin crease the radius is more superficial and acts as a good back support to the artery. If you keep missing the artery and the pulse begins to fade this may be because of spasm. Do not persist. It is best to ask someone more experienced to have a go - if the other radial artery goes into spasm then the patient will need to have an arterial blood sample taken from a potentially less safe site.

What do I do if I keep hitting a vein?

It is true that sometimes a superficial vein overlies the artery. If you are sure it is venous blood you are aspirating then choose a site more proximal and try again. In sick patients it may be hard to distinguish between venous and arterial blood. Using a butterfly needle with plastic tube extension may help as arterial blood can be seen to pulsate down the tube. The ultimate test is of course blood gas analysis.

Arterial e sangue venoso amostragem

Catherine Powell
Puno venosa tem sido tradicionalmente realizado com uma agulha e seringa comum, o sangue injetado em tubos de amostra furando a rolha de borracha com a mesma agulha. Com este mtodo h um risco de ferimento por agulha de uma agulha contaminada ou contaminao das superfcies de trabalho ou mesmo com gotas de sangue derramado. Ser que isso importa? A resposta sim. importante porque:

sangue, como HIV e hepatite B e C, vrus pode ser, antes que realmente comeou Quem deve levar ou manipular amostras de sangue devem ser imunizadas contra a hepatite B. De fato, agora uma condio de emprego na maioria dos hospitais que voc tem a prova de imunidade. Se voc no tiver sido vacinado, deve consultar o seu departamento profissional de sade imediatamente. Se voc nunca receber ou causar prejuzo agulhas de contato da agulha vara hotline em seu hospital. Este servio de informao ir aconselh-lo sobre quais as medidas a tomar. Em um esforo para reduzir o risco de ferimentos causados por agulhas, sistemas fechados para tirar sangue (Vacutainer e Monovette) foram introduzidos. Muitos hospitais j tm equipas de phiebotomists que tomam sangues de rotina em um cofre forma reconhecida. Mas, apesar desses servios voc ter inevitavelmente de tomar sangue de tempos em tempos. Quando voc faz o que eu recomendo que voc utilize um dos sistemas fechados, em vez de uma agulha e seringa. H, no entanto, ocasies em que tal equipamento no est disponvel e voc pode ter para a realizao da puno venosa

perifrica tradicionais. Vou descrever tanto o seguro tradicional mtodo e como usar o Vacutainer sistema fechado.

puno venosa Tradicional

PREPARAO Voc ter os seguintes equipamentos:

lcool -20 ml Antes de comear a lavar as mos e calar luvas descartveis. As luvas devem ser sempre usados para se proteger. Podem fazer os procedimentos prticos um pouco mais complicado no incio, mas persevere - em breve voc vai achar que voc se sentir desconfortvel se voc no us-los. Sempre explicar ao paciente o que vai fazer e porqu. Certifique-se de ter escolhido uma seringa grande o suficiente para coletar sangue em quantidade suficiente para todos os tubos. Use um 21G (verde) da agulha como o risco de haemolysing a amostra de sangue menor quando a coleta de sangue ou injet-lo em garrafas. SITES DE ACESSO Tire um tempo para selecionar uma veia de tamanho razovel. A veia cubital mediana na fossa antecubital mais comumente usada, embora outras veias no antebrao ou dorso da mo pode ser usada. Use um torniquete 5-10 cm acima do local destinado de puno venosa perifrica. Isto mais seguro do que ficar um assistente para comprimir o brao, como ferimentos por agulhas em outras pessoas no so incomuns. As amostras para a estimativa de clcio deve ser tomado sem o auxlio de um torniquete. A estase venosa leva a acidemia e que afeta pH ligao do clcio s protenas, isto pode resultar em uma leitura falsamente elevada. Se voc no puder encontrar um trabalho veia atravs das seguintes opes:

em lcool em uma veia pequena para ver se dilata que aquele que se v o aquecimento do paciente? Se no, coloque as mos do paciente em uma bacia de gua morna por 10 minutos

Coleta de sangue Limpe a pele com um algodo embebido em lcool. Usando sua mo dominante para apoiar a seringa ea agulha e inserir a agulha atravs da pele e na veia num ngulo de 15-30 graus. Voc vai ver um flashback de sangue para o centro da agulha se voc tiver sucesso entrou na veia. Agora, o apoio a agulha ea seringa com o seu no, dominante por outro lado, para libertar a sua mo dominante para recuar o mbolo eo sangue aspirado para a seringa. preciso prtica para fazer isso parecer fcil e evitar a retirada da agulha da veia, quando mudar a posio das mos. Uma vez que h bastante sangue na seringa, remova os dois agulha e seringa da veia rapidamente e pressione o local da puno com uma bola de algodo (no use o algodo embebido em lcool, uma vez que provoca ardor) Dois a trs minutos de presso deve ser ampla . Transferncia do sangue para os tubos apropriados com cuidado. Inverter o tubo vrias vezes para garantir a mistura (isto especialmente importante para as amostras para estimativas de coagulao). No tentar resheath a agulha, mas elimin-lo ea seringa contaminada imediatamente em uma caixa de farelos. PERGUNTAS

Devo usar anestsicos locais?

A injeo de anestsico local causar ardor. Embora o 25G e 27G agulhas usadas para injetar local so pouco sensveis a picadas de anestsico local em si. Para simples puno com uma agulha de 21G anestsico local , provavelmente, desnecessrio. Se um paciente est realmente agulha creme fbico contendo lidocana e prilocana pode ajudar. Esta uma mistura euttica de anestsicos locais que podem ser aplicados e absorvidos topicamente e selado por um curativo oclusivo. Esta deve ser aplicada pelo menos 30 minutos para que o anestsico local para fazer efeito.

Quando devo pedir ajuda?

Ns todos falhamos de vez em quando. melhor pedir ajuda, mais cedo ou mais tarde. Se voc tem todas as veias danificadas bom mesmo a pessoa mais experiente pode ter problemas.

puno venosa em sistema fechado

PREPARAO

Voc ir precisar dos seguintes equipamentos, alm de que acima de puno venosa tradicionais:

Coleta de sangue A agulha para o sistema Vacutainer vem com um ponto de cor branca e ligados por um lacre inviolvel. Segurando o ponto colorido remover a parte branca para revelar uma extremidade da agulha que coberto em borracha cinza. Este ento parafusada no suporte. Os tubos de sangue ser empurrado para o efeito da agulha quando a amostra de sangue pronta. venepuncture Executar como descrito acima. Depois de ter ganho acesso veia usar a mo no-dominante para suportar o equipamento e usar a mo dominante para empurrar o tubo de sangue para o titular e para a bainha de borracha da agulha. O sangue flui para dentro do tubo at que o vcuo se esgota ou se voc sai da veia. Desengatar o tubo e empurrar o tubo para o prximo titular de amostragem, se necessrio. Aps ter terminado a puno da agulha deve ser desvinculado da titular com o farelos especialmente concebidos ou pela eliminao de toda a unidade em uma caixa de farelos universal. Se as veias so pequenos h uma coleo de borboletas conjunto com uma agulha de calibre menor. sangue arterial Tendo arterial exige mais habilidade do que a coleta de sangue venoso. Pacientes que necessitam de coleta de sangue arterial so muitas vezes muito mal e exigem um tratamento suave. Certifique-se de que voc tem notado que a concentrao de oxignio percentagem do paciente est respirando como a interpretao dos gases sanguneos dependente do conhecimento da concentrao de oxignio inspirado. PREPARAO Voc ter os seguintes equipamentos:

sed

de gelo Antes de comear a lavar as mos e calar luvas descartveis. Explique ao paciente o que vai fazer e porqu. SITES DE ACESSO E POSICIONAMENTO A artria mais comumente utilizada a artria radial no pulso, como o mais fcil de sentir e artria mais acessveis (ver Fig. 1 para as relaes anatmicas).

Fig. 1 - Posio da artria radial

para puno da artria radial estender o pulso sobre uma toalha enrolada ou 500 ml do lquido do saco. Coloque uma almofada debaixo da Inco rea para proteger os lenis de derramamento de sangue. locais alternativos de acesso incluem a artria braquial na fossa antecubital ou a artria femoral na virilha. Estas artrias no so to superficial como a radial e pode ser difcil de localizar. H mais estruturas que podem ser danificados se voc no conhece sua anatomia. S utilize essas abordagens, sob superviso. AMOSTRAGEM Limpe a pele com um algodo embebido em lcool, em seguida, injetar uma bolha subcutnea de anestsico local sobre a artria ao nvel da prega cutnea proximal. Avisar o paciente que esta vai picar um pouco. Depois de alguns segundos ter a agulha 236 ou borboleta anexado ao preheparinised seringa em sua mo dominante. Se voc no consegue encontrar uma seringa

preheparinised elaborar 1 ml de 1:1000 de heparina em uma seringa de 2 ml e, em seguida, esguiche toda a heparina de modo que a seringa acaba de ser revestidos de heparina. Isso ser suficiente para impedir a coagulao da amostra. Palpar o curso longitudinal da artria com os dedos indicador e terceiro de sua mo nodominante proximal para a rea da pele anestesiada (figs 2 e 3) Fig. 2 - A palpao da artria radial para determinar o ponto de puno. Reproduzido com permisso de Butterworth-Heinemann em "Um Guia Prtico de Procedimentos", por HAF Dudley et al

3 - Insero da agulha Fig borboleta. Reproduzido com permisso de Butterworth-Heinemann em "Um Guia Prtico de Procedimentos", por HAF Dudley et al Ento, com sua mo dominante mantendo a seringa ea agulha (ou asas de borboleta) puncionar a rea anestesiada em 45 graus para a pele. O bisel da agulha deve ser mais elevada. Avance a agulha lentamente um milmetro de cada vez. Ao manter o seu dedo indicador sobre a artria voc ser capaz de definir a direo na qual voc deve avanar a agulha. Quando voc pressiona a artria haver um flash de sangue para o centro da agulha. Se voc estiver na artria da seringa deve preencher a presso arterial, confirmando o seu posicionamento. Se voc tiver o flash de sangue na seringa, mas no conseguiu encher o chanfro no pode ser completamente na artria e que voc precisa para fazer avanar a agulha um pouco mais. Depois de ter

tomado 1-2 ml de sangue retire a agulha e colocar imediatamente um cotonete sobre o site e pressione com fora. A presso deve ser mantida por 5 minutos para prevenir hemorragias e hematomas. Pergunte a um assistente ou, se for o caso, o paciente para ajud-lo. Descarte a agulha com cuidado. Expulsar as bolhas de ar da seringa e tamp-lo fora. Colocar a amostra no saco com gelo e envi-lo para o laboratrio imediatamente. Certifique-se que o bioqumico sabe esperar que a amostra ainda armazenados em gelo, a amostra deve ser analisada rapidamente, para que a atividade metablica contnua pelas clulas no altera o resultado verdadeiro. A maioria das unidades de tratamento intensivo tm um analisador de gases no sangue e voc pode ser capaz de analisar a amostra de l. A menos que voc tenha sido instrudo sobre o uso de equipamentos caros, vai exigir da boa vontade do pessoal da unidade de terapia intensiva que voc precisa para ser diplomtico em sua abordagem. PERGUNTAS

Existem algumas dicas teis para ajudar a melhorar o seu sucesso?

Sim. As pessoas muitas vezes falham em puno radial visa atingir um ponto muito proximal. Se voc apontar para o ponto onde o pulso palpvel a nvel da prega cutnea proximal do rdio mais superficial e age como um bom apoio de volta para a artria. Se voc continua perdendo a artria eo pulso comea a desvanecer-se isto pode ser devido a espasmos. No persistem. melhor perguntar a algum mais experiente para tentar a sorte - se a artria radial outro entra em espasmo, em seguida, o paciente precisa ter uma amostra de sangue arterial tirado de um site potencialmente menos seguros.

O que eu fao se eu continuar a acertar uma veia?

verdade que s vezes uma veia superficial recobre a artria. Se voc tiver certeza que sangue venoso est aspirar em seguida, escolher um local mais proximal e tente novamente. Em pacientes doentes pode ser difcil distinguir entre o sangue venoso e arterial. Usando uma agulha borboleta com a extenso do tubo de plstico podem ajudar o sangue arterial pode ser visto a pulsar abaixo do tubo. O teste final , naturalmente, gasometria arterial