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FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA

AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

JMARA LAENY FERREIRA VIEIRA THAMYRA LCIA MACHADO CARNAUBA

JOO PESSOA/PB DEZEMBRO/2011

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JMARA LAENY FERREIRA VIEIRA THAMYRA LCIA MACHADO CARNAUBA

AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba como requisito para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia.

ORIENTADOR: PROF. MS. JOS ARTUR PAIVA VELOSO

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JOO PESSOA/PB DEZEMBRO/2011 JMARA LAENY FERREIRA VIEIRA THAMYRA LCIA MACHADO CARNAUBA

AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)
APROVADA EM: __________/__________/__________.

BANCA AVALIADORA _______________________________________________________________ PRESIDENTE PROF. MS. JOS ARTUR PAIVA VELOSO FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA - FCMPB ORIENTADOR

______________________________________________________________ AVALIADORA PROF MS. ROSA CAMILA GOMES PAIVA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA FCMPB MEMBRO AVALIADOR

________________________________________________________________ AVALIADORA PROF. MS. ALINNE MARCOLINO BESERRA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA FCMPB MEMBRO AVALIADOR

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JOO PESSOA/PB DEZEMBRO/2011

Dedicamos todo esse trabalho primeiramente a Deus, aos nossos pais que sempre estiveram presentes em todos os momentos e no mediram esforos para a realizao de nossos sonhos, aos nossos familiares e amigos pelo carinho, incentivo e suporte nos momentos aflitos, e todos aqueles que indiretamente ou diretamente nos ajudaram na realizao desse grande sonho.

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AGRADECIMENTOS

JMARA AGRADECE: Primeiramente a Deus, por tudo que Ele tem feito e que ir fazer na minha vida; Aos meus pais, Joo Laelson e Zelndia, pela coragem, f e a apoio nos momentos de dificuldades; Aos meus avs, Antnio e Lourdes, pelo carinho e oraes ofertadas; Ao meu irmo, que sempre esteve ao meu lado; A minha tia Zirlene, pela ateno e orientaes em todo o decorrer do curso; Aos amigos Thamyra, Ana Paula, Geyse, Kamylla, Eduardo , Thamiris , Mairton e Luiz Carlos, cada vez mais presentes em minha vida; Agradeo tambm ao meu orientador pacincia,ateno,orientaes e dedicao; Prof. Mestre Arthur Veloso pela

Agradeo ao Prof.Esp. Rodrigo Carvalho pelo carinho, ateno, humildade e orientaes; A todos os pacientes, funcionrios em especial o Senhor Amrico e professores que me ajudaram com o conhecimento, humildade e sabedoria. ENFIM... A todos aqueles que acreditaram e ajudaram para que este sonho se concretizasse.

THAMYRA AGRADECE: Agradeo primeiramente a Deus, pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter vivido fases difceis que foram matrias primas de aprendizado. Tambm sou grata pela fora, sade, coragem e iluminao que me concedeu e permitiu a concluso de mais uma etapa da minha vida. No posso deixar de agradecer a minha me, que embora no esteve presente fisicamente, mas sempre teve no meu corao, dando-me nimo para continuar pelo seu exemplo de coragem, fora e dedicao. Ao meu pai, que infelizmente no est mais presente neste mundo, mas de alguma forma contribuiu para que eu estivesse aqui descrevendo a minha gratido.

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A minha irm Luana, que no incio da construo dedicou horas do seu tempo para me orientar na elaborao desse trabalho, atravs de uma distncia que foi minimizada por inmeras ligaes. Tambm te agradeo pelas diversas coisas que desde pequena me ensinou. Ao meu av, que no perodo de recesso, prximo ao retorno das aulas, sempre me confortava e me entusiasmava dizendo: volte minha filha o dever te espera, um dia isso vai acabar. A todos os professores do curso de fisioterapia, pela pacincia, dedicao e ensinamentos disponibilizados nas aulas, cada um de forma especial contribuiu para a concluso desse trabalho e conseqentemente para minha formao profissional. De modo especial agradeo ao meu orientador, professor mestre Artur Veloso, pelo ensinamento, pacincia e dedicao dispensados no auxlio concretizao dessa monografia. Por fim, gostaria de agradecer aos meus amigos, em especial a Jomara que sempre me ajudou nos momentos mais difceis, alm de concordar com as minhas sugestes, fazendo-se sempre presente, dedicando-se exclusivamente a construo da monografia, e a todos que contriburam direta ou indiretamente para que este trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO.

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VALE...

Vale pena a tentativa e no o receio Vale pena confiar e nunca ter medo Vale pena encarar e no fugir da realidade Ainda que eu fracasse, vale a pena lutar Vale a pena discordar do melhor amigo e no apoi-lo em suas atitudes erradas Vale pena corrig-lo Vale a pena encarar-me no espelho e ver se estou certo ou errado Vale pena procurar ser o melhor e a... Vale a pena ser o que for Enfim Vale pena viver a vida, j que a vida no tudo que ela pode nos dar Mas sim tudo o que podemos dar por ela.

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Autor desconhecido

RESUMO

CARNAUBA, Thamyra Lcia Machado; VIEIRA, Jmara Laeny Ferreira. Avaliao dos Efeitos da Crioterapia e da Eletroestimulao no Controle da Espasticidade em Pacientes Acometidos por Acidente Vascular Enceflico (AVE). Joo Pessoa, 2011. Monografia (Curso de Graduao em Fisioterapia) Coordenao de Fisioterapia, Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba.

O Acidente Vascular Enceflico (AVE) consiste em uma disfuno neurolgica decorrente de uma anormalidade na circulao sangunea cerebral, e uma grande variedade de dficits neurolgicos, capazes de afetar os componentes motor, sensitivo, mental, perceptivo e de linguagem. Grande parte dessas incapacidades decorrente do surgimento da espasticidade, alterao no componente motor caracterizando-se por hipertonia e hiperreflexia, secundrias ao aumento da resposta do reflexo de estiramento muscular, sendo proporcional a velocidade de alongamento das fibras musculares. Devido ao impacto negativo que a espasticidade moderada e severa pode gerar na capacidade funcional e, conseqentemente, na qualidade de vida dos indivduos acometidos por AVE e, levando em considerao os efeitos fisiolgicos proporcionados pela crioterapia e eletroestimulao, faz-se necessrio a avaliao dos resultados dos recursos acima mencionados no controle da espasticidade a fim de gerar subsdios para aplicabilidade teraputica. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da crioterapia e da eletroestimulao no controle da espasticidade em pacientes acometidos por AVE. A amostra foi constituda por oito pacientes de ambos os gneros com faixa etria entre 45 e 65 anos, selecionados na Clnica-Escola de Fisioterapia da Faculdade de Cincias Medicas da Paraba, durante o perodo de Outubro a Dezembro de 2011. Foram formados dois grupos de quatro pacientes, sendo que um teve a amostra submetida aplicao da crioterapia e o outro eletroestimulao. As intervenes em ambos os grupos tiveram uma freqncia de duas vezes por semana, totalizando 10 atendimentos. Como instrumentos de avaliao foram utilizados a goniometria para avaliao da amplitude de movimento articular, a Escala de Ashworth Modificada para avaliao do grau de espasticidade e a Escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer para avaliao da funo motora. Em 100% da amostra de ambos os grupos foram encontrados reduo imediata e tardia do grau de espasticidade. Houve aumento da ADM (crioterapia avaliao=52,5; 5,26; revaliao=60; 9,13; eletroestimulao avaliao=63,25; 4,72; reavaliao=68,25; 3,95) e melhora na funo motora (crioterapia - avaliao=15; reavaliao=17; eletroestimulao - avaliao=22; reavaliao=25). Conclui-se que a crioterapia no msculo agonista do padro espstico - devido promoo da reduo da velocidade de conduo nervosa - e a eletroestimulao na musculatura antagonista do padro espstico - por causa da ativao do mecanismo de inibio recproca - so recursos eficazes para o controle da espasticidade leve a moderada, facilitando o ganho de amplitude de movimento e da capacidade funcional. Palavras-Chave: Espasticidade. Crioterapia. Eletroestimulao

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ABSTRACT CARNAUBA, Thamyra Lcia Machado, VIEIRA, Jmara Laeny Ferreira. Evaluation of the Effects of Cryotherapy and Electrical Stimulation in the Control of Spasticity in Patients affected by Cerebrovascular Accident (CVA). Joo Pessoa, 2011. Monografia (Undergraduate Physiotherapy) Department of Physical Therapy, Faculty of Medical Sciences of Paraiba.

Stroke (CVA) consists of a neurological disorder resulting from a abnormality in cerebral blood flow, and a variety of neurological deficits, components that may affect motor, sensory, mental, perceptual and language. Great of these impairments and the resulting emergence of spasticity, alteration in the component engine is characterized by hypertonia and hyperreflexia, secondary to increased response muscle stretch reflex, being proportional to the speed of fiber elongation muscular. Due to the negative impact of moderate and severe spasticity can generate the functional capacity and hence quality of life of individuals affected by stroke and, taking into account the physiological effects provided by cryotherapy and electrical stimulation, it is necessary for evaluating the results of the above mentioned features control of spasticity in order to generate subsidies for therapeutic applicability. This study aimed to evaluate the effects of cryotherapy and electrical stimulation in control spasticity in patients affected by stroke. The sample was composed of eight patients both genders aged between 45 and 65, selected in Clinical-School Physiotherapy, Faculty of Medical Sciences, Paraiba, during the period October to December 2011. Two groups were formed in four patients, one had the sample under application cryotherapy and other electrostimulation. The interventions in both groups had a frequency of twice a week, totaling 10 treatments. The instruments of evaluation were used goniometry to assess range of motion, the Modified Ashworth Scale to assess the degree of spasticity and Performance Scale Physical Fugl-Meyer for motor function assessment. In 100% of the sample of both groups were late and found an immediate reduction of the degree of spasticity. There was an increase of range of motion (cryotherapy evaluation=52,5; 5,26; reavaluation=60; 9,13; electrostimulation evaluation=63,25; 4,72; revaluation=68,25;3,95) and improvement in motor function (cryotherapy evaluation=15; revaluation=17; electrostimulation evaluation=22; revaluation=25). It is concluded that cryotheraphy in the muscle agonist spastic pattern - due to promoting the reduction of nerve conduction velocity - and electrical stimulation in the antagonist muscles of the spastic pattern - because of the activation mechanism of reciprocal inhibition - are effective means to control spasticity leads to moderate, making the gain range of motion and functional capacity.

Keywords: Spasticity. Cryotherapy. Electrostimulation

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LISTA DE ABREVIATURAS

ADM

Amplitude de movimento

AVDS Atividades de vida diria AVE C FCM FES HZ PB S Acidente vascular enceflico Celsius Faculdade cincias mdicas Functional electrical stimulation Herzt Paraba Segundo

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LISTA DE FIGURAS

Figura

1:

Avaliao

da

ADM

Passiva

de

Extenso

de

Punho

pela

Goniometria........................................................................................................................... 26 Figura 2: Aplicao da Crioterapia nos Flexores do Punho........................................................ Figura 3: Aplicao da FES nos Msculos Extensores do Punho............................................... 27 27

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LISTA DE GRFICOS

Grfico 1: Evoluo da Funo Motora do Membro Superior nos Momentos da Avaliao e Reavaliao no Grupo Crioterapia.................................................................... Grfico 2: Evoluo da Funo Motora do Membro Superior nos Momentos da Avaliao e Reavaliao no Grupo Eletroestimulao......................................................... Grfico 3: Mdias da Funo Motora nos Grupos Crioterapia e Eletroestimulao nos Momentos da Avaliao e Reavaliao................................................................................. 34 33 33

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Caracterizao da Amostra................................................................................... 30 Tabela 2: Evoluo da ADM de Extenso do Punho nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Imediata a Cada Atendimento............................................................................. Tabela 3: Evoluo da ADM de Extenso do Punho nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Final................................................................................................................... 31 Tabela 4: Mdia do Grau de Espasticidade nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Imediata a Cada Atendimento........................................................................... 32 Tabela 5: Evoluo do Grau de Espasticidade nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Final.................................................................................................................. 32 31

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SUMRIO

INTRODUO................................................................................................................... CAPTULO 1 CONTEXTUALIZANDO OS ASPECTOS GERAIS DA ESPASTICIDADE NO AVE.............................................................................................. CAPTULO 2 ABORDANDO OS EFEITOS FISIOLGICOS E OS

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BENEFCIOS DA CRIOTERAPIA E ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE........................................................................................................ 20 CAPTULO 3 DELIMITANDO O CONTEXTO DO ESTUDO................................. 3.1 Percurso Metodolgico da Nossa Pesquisa..................................................................... 24 24

3.2 O Caminho at o Nosso Encontro com os Pacientes....................................................... 28 3.3 Resultados Obtidos no Nosso Estudo.............................................................................. 29 3.4 Analisando e Discutindo os Resultados da Nossa Pesquisa............................................ 34

CONSIDERAES FINAIS.............................................................................................. 41 REFERNCIAS.................................................................................................................. APNDICES........................................................................................................................ ANEXOS.............................................................................................................................. 42 46 58

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INTRODUO Segundo O Sullivan (2004), o Acidente Vascular Enceflico (AVE) consiste em uma disfuno neurolgica decorrente de uma anormalidade na circulao sangunea cerebral, e uma grande variedade de dficits neurolgicos, capazes de afetar os componentes motor, sensitivo, mental, perceptivo e de linguagem. Seu incio pode se desencadear de forma insidiosa ou abrupta , sendo ocasionado por uma isquemia ou hemorragia. De acordo a Organizao Mundial de Sade (2003), apresenta-se como uma patologia de alta incidncia, sendo a causa primria de incapacidades aps sua instalao, prevalecendo em aproximadamente 900 em cada 100 mil pessoas no ocidente. Grande parte dessas incapacidades so decorrentes do surgimento da espasticidade, alterao no componente motor caracterizando-se por hipertonia e hiperreflexia, secundrias ao aumento da resposta do reflexo de estiramento muscular, sendo proporcional a velocidade de alongamento das fibras musculares. As inabilidades decorrentes dos efeitos da espasticidade afetam consideravelmente a capacidade funcional dos indivduos acometidos por esta alterao, provocando o desencadeamento de dor, limitao da amplitude de movimento (ADM), aumento do consumo metablico e prejuzos nas atividades de vida diria (AVDs), incluindo alimentao, locomoo, deambulao, mobilizao e higienizao, podendo ainda ocasionar contraturas, rigidez, luxaes e deformidades articulares. Diante das inmeras limitaes desencadeadas pelas conseqncias da espasticidade, diversos tratamentos fisioterpicos so sugeridos na tentativa de amenizar e controlar esses sintomas. Esse tratamento inclui a aplicao de algumas tcnicas, entre elas esto: a imobilizao, eletroestimulao, ortostatismo, alongamento, crioterapia, dentre outras. Dentre as teraputicas supracitadas, destacamos a crioterapia, termo utilizado para descrever a aplicao do frio como modalidade teraputica, com variao entre 0 C a 18,3 C. A crioterapia o resfriamento ou diminuio local da temperatura dos tecidos com fins teraputicos, capaz de promover o relaxamento da musculatura espstica e conseqentemente facilitar a execuo da cinesioterapia. (KNIGHT, 2000) Assim como a crioterapia, a eletroestimulao uma das tcnicas muito utilizadas no mbito teraputico, a fim de controlar os efeitos da espasticidade. Trata-se de uma tcnica onde utiliza-se uma corrente eltrica para estimular e desencadear a contrao da musculatura plgica ou partica, na tentativa de promover movimentos funcionais. Sua ao ocorre devido a ativao dos potenciais de ao no nervo motor, o que provoca a estimulao das unidades

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motoras. Seus efeitos incluem: o fortalecimento da musculatura, facilitao do controle motor voluntrio e reduo do espasmo muscular. (KESAR; BINDER-MACLEOD, 2006) A idia de avaliar e identificar os benefcios alcanados pela crioterapia e eletroestimulao surgiu inicialmente pelos resultados alcanados mediantes a estudos publicados que mostrou benefcios na capacidade funcional e conseqentemente na qualidade de vida dos indivduos, bem como, pela necessidade de sugerir um recurso fisioteraputico eficaz no controle da espasticidade, a fim de desencadear melhoras funcionais na grande parcela da populao acometida por essa alterao. Com isso, despertou-se o interesse em aplicar os recursos acima mencionados, atravs de um protocolo de tratamento elaborado com base nos critrios recomendados pela literatura, justificando dessa forma a utilidade no nosso trabalho. Devido ao impacto negativo que a espasticidade moderada e severa pode gerar na capacidade funcional e, conseqentemente, na qualidade de vida dos indivduos acometidos por AVE e, levando em considerao os efeitos fisiolgicos proporcionados pela crioterapia e eletroestimulao, faz-se necessrio a avaliao dos resultados destes recursos no controle da espasticidade a fim de gerar subsdios para aplicabilidade teraputica. Dentro desse contexto, o presente estudo visa avaliar os efeitos da crioterapia e da eletroestimulao no controle da espasticidade em pacientes acometidos por AVE, comparando os resultados entre os dois recursos. A monografia consta de trs captulos apresentados com as seguintes temticas: O captulo 1 descreve sobre as consideraes gerais da espasticidade no AVE, o captulo 2 relata sobre os recursos fisioteraputicos utilizados no controle da espasticidade e o captulo 3 traz a anlise e a discusso sobre os resultados alcanados, bem como as consideraes finais.

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CAPITULO

1:

CONTEXTUALIZANDO

OS

ASPECTOS

GERAIS

DA

ESPASTICIDADE NO AVE

O AVE pode ser definido como uma interrupo sbita do fluxo vascular cerebral, de natureza isqumica ou hemorrgica, que pode levar a alteraes fsicas, cognitivas e comportamentais, sendo a capacidade fsica um dos domnios mais afetados. Representa, no Brasil, uma das principais causas de morbidade e mortalidade. (CONTE et al., 2009) Esta alterao cerebrovascular enquadra-se, ento, numa problemtica epidemiolgica que, alm do impacto socioeconmico na sade pblica, gera repercusses causadoras de comorbidades que interferem na capacidade funcional e qualidade de vida dessa populao. Isto pode ser considerado preocupante, visto que, estes indivduos sofrem modificaes nas trs esferas que compem o mbito bio-psico-social. Os fatores de riscos significantes para o aparecimento do AVE enquadram-se nos passveis de modificao, como a aterosclerose, a hipertenso, a fibrilao atrial , a hipertrofia do ventrculo esquerdo, a insuficincia cardaca congestiva, o tabagismo, a doena cardaca coronarana, o consumo de lcool, o uso de cocana, a obesidade, a diabetes mellitus, a hipercolesterolemia e os fatores no passveis de modificaes, incluindo um AVE anterior, idade, raa, gnero e histrico familiar. (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004) O AVE determina sinais e sintomas neurolgicos focais e agudos. A sndrome mais comumente vista aps o AVE a sndrome do neurnio motor superior, causada pelo infarto do territrio de irrigao da artria cerebral mdia que a repercusso deste infarto depende da localizao da leso, do tamanho da rea com perfuso inadequada e da quantidade de circulao colateral pr-intermitente. O infarto desta regio pode levar ao acometimento do neurnio motor superior e de suas vias de comunicao, e as conseqncias relacionadas a esta sndrome, so traduzidas pela resposta imediata leso caracterizada por paralisia e hiperreflexia profunda, pela espasticidade, fraqueza muscular e perda da destreza, podendo ainda, apresentar problemas de percepo, cognio e de comunicao. (JUNQUEIRA et al., 2004) Felice, Ishizuka e Amarilha (2010) definem a espasticidade como a posio anormal de contrao do msculo, no qual os reflexos fsicos e tnicos excessivos so usualmente hiperativos e o controle e a fora esto atenuados, sendo adjunto ao acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC). A espasticidade definida como o aumento do tnus muscular, com exarcebao dos
reflexos profundos, decorrente de disfuno do neurnio motor superior, resultante de mudanas

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neurofisiolgicas incluindo decrscimo da influncia das vias inibitrias descendentes, resultando no aumento da excitabilidade do neurnio motor superior em vrios pontos da via do reflexo de estiramento e defeitos na inibio recproca. (FERRAZ; SOUZA; CARNEIRO, 2008)

Inicialmente o quadro clnico segue de acordo com a sua localizao, gravidade e perodo da leso, tornando-se incmodo ao indivduo e anulando algumas tarefas de vida diria como alimentao, locomoo, transferncia e os cuidados de higiene pessoal. Algumas intervenes fisioteraputicas so realizadas para o controle da espasticidade, beneficiando o paciente na melhoria de sua capacidade funcional. importante que o indivduo acometido por algumas doenas que deixa como seqela a espasticidade seja tratado para que no haja futuras complicaes como rigidez, luxaes, contraturas, dor e deformidades. Segundo Stokes (2000) a causa etiolgica da espasticidade, est associada a alteraes na medula espinhal e outras doenas que procedem em uma desordem motora pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, velocidade dependente, comprometendo a via cortico-retculo bulbo-espinhal, sendo essas doenas a paralisia cerebral, dano cerebral por anxia (dano cerebral causado por deficincia de oxignio, como pode ocorrer no quaseafogamento ou sufocamento), trauma cerebral, leso ceflica grave, e algumas doenas metablicas. A autora supracitada complementa que a base patolgica da espasticidade o acrscimo anormal dos reflexos miotticos da coluna, entretanto, a causa dessa ampliao no est bem definida. Os reflexos poderiam ser ampliados pelo aumento da sensibilidade do fuso muscular ou pela excitabilidade ampliada das sinapses centrais implicadas no arco reflexo, trazendo como manifestaes fsicas dores, movimentos involuntrios, contraturas, alteraes na elasticidade muscular, posturas anormais e resistncia aumentada ao movimento, o que pode gerar futuras complicaes. A fisiopatologia da espasticidade ainda no inteiramente esclarecida. Sups-se por muito tempo que o aumento dos reflexos de estiramento na espasticidade era resultado da hiperatividade dos neurnios motores gama. No entanto, experincias recentes distribuem desconfianas sobre essa explicao, ainda que a hiperatividade gama esteja presente em alguns casos, mudanas na atividade de base de neurnios motoras alfa e de interneurnios so provavelmente mais importantes. (KADEL, 2003) Os mecanismos fisiopatolgicos da espasticidade no foram ainda totalmente elucidados, porm existe um consenso entre a maioria dos autores, que a espasticidade ocorre devido perda de influncias inibitrias descendentes no controle das vias do reflexo do

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estiramento, bem como, por alteraes secundrias a plasticidade neuronal propiciando hiperexcitabilidade dos motonuronios liberados pela modulao supra- segmentar. (FELICE; ISHIZUKA; AMARILHA, 2011) Com a presena das manifestaes clnicas j citada, ocorrero limitaes na capacidade motora, sensitiva, mental, perceptiva e de linguagem, sendo que a incapacidade motora a mais bvia, caracterizando numa paralisia ou paresia, gerando um impacto no desempenho funcional no paciente acometido por espasticidade. No paciente com paralisia ou paresia h uma perda da funo motora. De uma forma geral, a espasticidade um fator para impacto no desempenho fsico, tem predomnio nos msculos antigravitacionais dos membros, que resulta no padro flexor no membro superior e padro extensor no membro inferior, com isso, haver uma perda dos movimentos voluntrios, limitando a funo normal, prejudicando as tarefas de vida diria como alimentao, locomoo, transferncia e os cuidados de higiene. (LIANZA,2001) Comumente, observa-se que o membro superior movimentado com os msculos rotadores internos, adutores e extensores do ombro, flexores de cotovelo, punho e dedos em posio de encurtamento, levando o indivduo a posicionar o seu membro superior fletido ao lado do corpo, resultando em mudanas morfolgicas, fisiolgicas e biomecnica dos msculos em cerca de 85% dos pacientes ( DEAN;RICHARDS;MALOUIN,2000 ). Essas alteraes podem provocar diminuio da amplitude de movimento articular, dores e contraturas musculares, como tambm dificuldades funcionais o que comprometem a capacidade motora do indivduo, pois incluem o surgimento de dores, movimentos involuntrios, posturas anormais e aumento da resistncia a mobilizao, o que levam ao surgimento de problemas secundrio, sendo estes: alteraes viscoelsticas, fibrose muscular, hipotrofia e atrofia dos msculos, prejudicando assim atividade de vida diria dos pacientes neurolgicos, resultando no comprometimento da qualidade de vida e funcionalidade dos mesmos. Devido a essas alteraes observa-se nesses indivduos dificuldades na mobilizao funcional. (FELICE; ISHIZUKA; AMARILHA, 2011) Segundo Lianza (2006) a falta de controle da atividade muscular e dos movimentos articulares pode resultar em deformidades irreversveis sobre estas estruturas, sendo as mais freqentes as retraes tendinosas e musculares, alm dos processos degenerativos e metablicos articulares e sseos com limitao do movimento articular. Estas alteraes so secundrias a posturas inadequadas nas diversas atitudes ou a desequilbrios musculares devido ao predomnio de padres anormais.

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evidente que a espasticidade interfere nos movimentos voluntrios, gerando uma diminuio na capacidade funcional. O tnus exagerado resiste ao movimento, fazendo com que desenvolva complicaes como: contratura ligamentar e espessamento capsular gerando dor ao movimento articular. Essas incapacidades causadas pela espasticidade podem ser minimizadas, melhoradas ou at mesmo evitadas por meio de tratamentos e recursos especficos. Dentre estes recursos, destaca-se a fisioterapia, pois trata-se de uma interveno no farmacolgica que rene varias tcnicas de terapias fsicas locais ou globais,capazes de restaurar parcialmente ou totalmente a funcionalidade do indivduo, considerando diversos fatores tais como: extenso da rea cerebral lesada,tempo de instalao da leso,disponibilidade de recursos para aplicabilidade teraputica e freqncia de tratamento.(BIASOLI,2007)

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CAPTULO 2: ABORDANDO OS EFEITOS FISIOLGICOS E OS BENEFCIOS DA CRIOTERAPIA E ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE

Umphred (2004) cita que a interveno fisioteraputica aps o AVE tem por finalidade ajudar o paciente a usar inteiramente sua capacidade, adequando-o a atual situao. A reabilitao consiste na aplicao de um programa planejado, intensivo e eficaz, sendo como principal objetivo a diminuio das complicaes, erguendo assim, a perspectiva e a qualidade de vida, por objetivar o maior grau de independncia funcional. Na avaliao dos pacientes deste grupo, necessitamos valorizar a idia que o controle do movimento uma integrao sensitivo motora, em detrimento do pensamento isolado motor, e que o tratamento deve procurar atingir muito mais que amplitudes articulares e fora muscular, vendo um paciente como um todo funcional, como um ser biopsicossocial. (LIANZA, 2006) O mesmo autor ainda ressalta que o tratamento fisioterpico tem como finalidade, devolver a capacidade funcional perdida, manter as j existentes ou aperfeioar sua qualidade, atravs da adaptao espasticidade. Sendo assim, a fisioterapia poder promover condies que iro gerar o controle do tnus muscular auxiliando nos movimentos e na aquisio de posturas, tambm oferecendo os padres normais, aperfeioando a qualidade de vida e sua capacidade funcional, que ir ajudar nas atividades de vida diria que foram prejudicadas. Diversos recursos fisioterpicos so sugeridos no controle da espasticidade, dentre eles esto: a crioterapia, a cinesioterapia, a eletroestimulao, as tcnicas de imobilizao, a ortetizao, a facilitao neuromuscular proprioceptiva, entre outras. A seguir, relataremos sobre a crioterapia e eletroestimulao, sendo o principal objeto de estudo da nossa pesquisa, o que justifica a descrio e enfatizao dos mesmos. Na antiguidade, Hipcrates j revelava indicaes do frio em pacientes com quadro inflamatrio, utilizando-se, mecanismos antagnicos tambm com finalidade de analgesia ps-cirrgica. Agne (2005) refere-se crioterapia como a aplicao de frio sobre o organismo com fins teraputicos, que na maioria das vezes empregada para o tratamento da dor em afeces musculoesquelticas, seja em leses traumticas recentes como na inflamao e contraturas musculares. utilizada na prtica cotidiana da Fisioterapia em diversas reas como Neurologia, Traumato-ortopedia, Geriatria e Dermato-funcional e conceitua-se como um conjunto de procedimentos capazes de retirar calor do organismo.

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O autor supracitado refere ainda que existem vrios mtodos de aplicao da crioterapia, como: bolsa de gelo, almofadas frias, imerso em gua gelada, evaporao com spray e jato de ar frio. Os efeitos fisiolgicos podem promover analgesia, reduo da atividade do fuso muscular, relaxamento muscular, inicialmente com vasoconstrico, reduo de edema, ao antiinflamatria e diminuio da atividade metablica Segundo as autoras Felice e Santana (2009) a reduo da atividade do fuso muscular essencial para o controle da espasticidade, devido o aumento do limiar de disparo, que faz com que a estimulao aferente diminua. O gelo produz uma estimulao dos receptores trmicos, um dos quais transmite o estmulo da dor. certo que a crioterapia eficaz para a diminuio da espasticidade pela diminuio ou modificao do mecanismo do reflexo de estiramento altamente sensvel no msculo. As mesmas autoras destacam que o objetivo principal da crioterapia no tratamento da espasticidade reduzir a tenso viscoelstica mioarticular e promover a facilitao da funo neuromuscular. Seu efeito fisiolgico a reduo da atividade do fuso muscular, juno neuromuscular e nervos perifricos. Aplicao do gelo na espasticidade se faz necessrio, pois ele diminui a atividade do fuso muscular devido elevao do seu limiar de disparo, o que faz com que a estimulao aferente diminua As autoras supracitadas discorrem que quando se aplica o gelo, ocorre estimulao dos receptores trmicos um dos responsveis pela transmisso dos estmulos dolorosos. A diminuio da temperatura tecidual faz com que haja um aumento do potencial de ao dos nervos sensitivos, em conseqncia ocorre um aumento do perodo refratrio, o que desencadeia uma diminuio no nmero de fibras que despolarizaro simultaneamente ao mesmo tempo. Com isso, ocorre uma diminuio na freqncia de transmisso do impulso e aumento no limiar da excitao das clulas nervosas, de acordo com o tempo de aplicao. Os efeitos produzidos pela aplicao da crioterapia podem permanecer durante um perodo de tempo relativamente longo, facilitando assim a cinesioterapia devido diminuio da ao muscular e o seu relaxamento Baseando-se nesses efeitos a crioterapia uma modalidade teraputica eficaz para o tratamento da espasticidade, pois trata-se de um recurso acessvel e disponvel no mbito teraputico, capaz de propiciar a mobilidade funcional, facilitando a execuo de algumas atividades de vida diria , conseqentemente a melhoria da qualidade de vida e o bem estar dos mesmos. Alm da crioterapia diversas tcnicas so utilizadas na reabilitao das funes motoras perdidas, algumas so consideradas clssicas e bem conhecidas no meio da

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reabilitao como o mtodo Neuroevolutivo e a Facilitao NeuroMuscular. No entanto, a neuroreabilitao tem avanado muito ao longo dos anos, investindo na rea da engenharia mdica atravs da utilizao de aparelhos capazes de promover a estimulao eltrica com diversas finalidades como: alvio do quadro lgico, fortalecimento dos msculos particos, aumento da resistncia, diminuio da espasticidade, aumento ou manuteno da amplitude de movimento articular e movimentos funcionais. (MIYAZAKI et al,2008) A Functional Electrical Stmulation (FES) caracteriza-se por uma forma de tratamento a qual se utiliza uma corrente eltrica para ocasionar a contrao de msculos plgicos ou particos decorrentes de uma leso no neurnio motor superior. uma forma de eletroterapia capaz de provocar contraes musculares com fins funcionais, sendo destinada a produzir contraes por meio de trens de impulsos que desencadearo movimentos e atividades de vida diria no momento e forma que o paciente julgar necessrio, tais como: ficar na postura bpede, deambular, coordenar movimentos dificultados pela espasticidade, realizar a preenso de objetos, mudar de posturas entre outras. (AGNE, 2005) A estimulao eltrica funcional vem trazendo significativa contribuio na restaurao funcional de pessoas com incapacidade fsica. A FES pode ser utilizada como agente teraputico e como instrumento de substituio da funo perdida. A estimulao eltrica pode ser utilizada para permitir a contrao dos msculos paralisados ou particos, para interromper espasmos e ativar ou suprimir a atividade da trama celular. desejvel que a estimulao eltrica tenha preciso, rapidez de ao, reversibilidade, seja de fcil controle e produza energia segura e suficiente para ativar os tecidos nervosos. (LIANZA, 2006) Os efeitos produzidos pelo uso da FES podem ser imediatos ou tardios. Entre os imediatos esto: inibio recproca, relaxamento do msculo espstico e estimulao sensorial de vias aferentes. Enquanto os tardios atuam sobre a neuroplasticidade, sendo capazes de modificarem as propriedades viscoelsticas dos msculos favorecendo a ao e o desenvolvimento de unidades motoras de contrao rpida. Com isso, a estimulao aplicada inervao perifrica em oposio ao msculo antagonista, as fibras de fuso muscular aferentes j de grandes dimetros so excitadas, conseqentemente os potenciais de ao gerados nessas fibras so enviados para a medula espinhal, excitando interneurnios medulares que por sua vez inibem a atividade dos motoneurnios da musculatura espstica. (MIYAZAKI et al., 2008) A diminuio da espasticidade que um dos efeitos alcanados aps a utilizao da FES, traz uma melhora na capacidade funcional de pacientes com alteraes do sistema nervoso central como, por exemplo, pacientes com AVE. A inibio recproca tambm

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importante, pois ajuda no ganho de amplitude de movimento articular em pacientes hemiplgicos ou hemiparticos. (LIANZA, 2006) Sendo assim, a FES um recurso teraputico que pode ser utilizado no controle da espasticidade, pois o seu objetivo promover a reeducao do controle motor a partir da aplicao de uma corrente eltrica externa a qual aplicada sobre o msculo antagonista aquele que encontra-se espstico.

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CAPTULO 3: DELIMITANDO O CONTEXTO DO ESTUDO

3.1. Percurso Metodolgico da Nossa Pesquisa

A pesquisa teve carter descritivo e exploratrio que compreende a etapa de escolha do tpico de investigao, de delimitao do problema, de definio do objeto e dos objetivos, de construo do marco terico conceitual, dos instrumentos de coleta de dados e da explorao do campo. (MINAYO, 2004) Utilizou-se tambm uma abordagem quantitativa que caracteriza-se pelo emprego da quantificao tanto nas modalidades de coleta de informaes quanto no tratamento delas por meio de tcnicas estatsticas. (RICHARDSON, 1999) O mtodo de amostragem foi do tipo no-probabilstico por convenincia ou acidental, pois os pacientes foram selecionados a partir da apresentao diagnstica do AVE, com conseqente espasticidade, devidamente observado nos setores de reabilitao, ao mesmo tempo em que eram sorteados ao chegar ao local de atendimento. (COZBY, 2003) O projeto da pesquisa foi enviado ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba-FCM/PB, com protocolo n 038; aps certificao favorvel (Anexo 1) iniciou-se a seleo dos pacientes, por meio da anlise dos pronturios para identificao da populao com diagnstico de AVE, observao e compartilhamento de informaes com os profissionais responsveis pelo atendimento fisioteraputico da instituio de origem, enquadrando-os aos critrios de incluso e excluso para obteno da amostra. Foram selecionados 08 pacientes espsticos acometidos por AVE, de ambos os gneros, que fazem tratamento fisioteraputico na Clnica-Escola de Fisioterapia da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba, situada na Praa Dom Ulrico, n 56, na cidade de Joo Pessoa no estado da Paraba. A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos de 4 pacientes, em que um dos grupos se submeteu aplicao da crioterapia e o outro a estimulao eltrica funcional. Os critrios de incluso para composio da amostra foram: ter sido acometido pelo AVE h, no mximo, seis anos; apresentar espasticidade de grau 1 a 3 (segundo a Escala de Ashworth Modificada) na musculatura flexora do punho em algum dos dimdios; aceitar participar da pesquisa atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice 1); no estar realizando tratamento alternativo associado como acupuntura, shiatsu, do-in, entre

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outros; no fazer uso de medicaes anti-espasmdicas e/ou depressoras do Sistema Nervoso Central; no apresentar distrbios cognitivo-comportamentais. A presente pesquisa foi realizada no perodo compreendido entre os meses de setembro e outubro de 2011, constando o perodo de avaliao, interveno, coleta dos dados e reavaliaes. Inicialmente foi realizada uma avaliao fisioteraputica por meio de uma ficha de avaliao em Neurologia (Apndice 3) que atualmente utilizada na disciplina de "Prtica Clnica Fisioteraputica em Neurologia" na Clnica-Escola de Fisioterapia da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba. Esta ficha contemplou os dados referentes identificao, variveis scio-demogrficas, alteraes fsico-funcionais, padro de marcha, entre outros pontos. Para mensurao do grau de espasticidade dos flexores do punho foi utilizada a Escala de Ashworth Modificada (Anexo 2) que, segundo Bohannon e Smith (1988), um instrumento vantajoso por no necessitar de equipamentos, ser uma tcnica simples e rpida, podendo ser aplicada sem gastos materiais. A tcnica de avaliao da escala supracitada foi realizada atravs do movimento passivo do membro espstico com variao de 3 a 5 repeties durante o arco possvel de movimento permitido pela articulao avaliada. Os graus so determinados da seguinte forma: 0=Tnus muscular normal; 1= Ligeiro aumento do tnus muscular, manifestado tenso momentnea ou por mnima resistncia no final da amplitude de movimento, quando a regio afetada movida em flexo ou extenso; 1+=Ligeiro aumento do tnus muscular, manifestado por tenso abrupta, seguida de resistncia mnima em menos da metade da amplitude de movimento restante; 2=Aumento mais acentuado no tnus muscular durante a maioria da amplitude de movimento, mas as partes afetadas so facilmente movidas; 3=Aumento considervel do tnus muscular, movimento passivo difcil; 4=Partes afetadas rgidas, na flexo ou na extenso). (MINUTOLI et al., 2007) Em seguida foi avaliada a amplitude de movimento (ADM) passivo da articulao do punho com flexores espsticos com auxilio do gonimetro universal (figura 1) que um mtodo largamente utilizado na prtica fisioteraputica nestas avaliaes. Entre as vantagens da goniometria, pode-se citar o baixo custo do instrumento e a fcil mensurao, que depende quase que exclusivamente da experincia do avaliador. O gonimetro universal, como instrumento de mensurao para as articulaes dos membros superiores e inferiores, possui uma confiabilidade considerada de boa a excelente. (VENTURNI et al., 2006)

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Figura 1: Avaliao da ADM passiva de Extenso do Punho pela goniometria. Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa.

Para avaliar o desempenho fsico utilizamos a Escala de Desempenho Fsico de FuglMeyer (Anexo 3). Este instrumento foi elaborado com o propsito de estabelecer medidas fisicomtricas padronizadas e objetivas que auxiliem a interveno teraputica, prognstico e resultados da reabilitao do paciente hemiplgico, baseando-se nos estgios de recuperao motora de Brunnstrm, isto , atravs dos princpios ontognicos da recuperao motora. (BRUNNSTROM, 1966; FUGL-MEYER et al., 1975) A avaliao de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer avaliou cinco dimenses do comprometimento, incluindo trs aspectos do controle motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilbrio. Os dados so pontuados em uma escala ordinal de 3 (0 = nenhuma performance; 2 = performance completa) aplicada para cada item. A avaliao de Desempenho Fugl-Meyer extensivamente utilizada em estudos, devido sua confiabilidade e validade estabelecida fora do Brasil. (CACHO; MELO; OLIVEIRA, 2004) Quanto metodologia da coleta de dados o protocolo que foi seguido no grupo que se submeteu crioterapia caracterizou-se pela aplicao de compressa de gelo no msculo agonista ao padro espstico (figura 2) por 30 minutos ininterruptos com freqncia de duas vezes por semana, totalizando 10 atendimentos.

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Figura 2: Aplicao da Crioterapia nos Flexores do Punho. FONTE: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa.

O grupo que se submeteu eletroestimulao seguiu o seguinte protocolo com freqncia de duas vezes por semana - corrente eletroteraputica: FES; freqncia: 40 Hz; largura de pulso: 200 s; rampa de subida: 5s; tempo ON: 10 segundos; rampa de descida: 5s; tempo OFF: 15 segundos durante 15 minutos, totalizando 10 atendimentos (figura 3). O aparelho para a corrente elegida apresenta nome comercial Neurodyn do fabricante Ibramed.

Figura 3: Aplicao da FES nos Msculos Extensores do Punho. Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa.

A escala de Ashworth Modificada e a goniometria foram utilizadas antes e aps as aplicaes dos recursos do presente estudo em todos os atendimentos para verificao das respostas imediatas. A escala de avaliao do desempenho fsico foi utilizada apenas na primeira avaliao e na reavaliao aps o ltimo atendimento. O presente projeto foi submetido avaliao do Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba que analisaram danos fsicos ou psicolgicos e quebra de sigilo, bem como, os custos e benefcios obtidos com os provveis resultados.

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Os responsveis pela instituio, onde foram realizadas as entrevistas, receberam um termo de consentimento (Apndice 1) que discorreu sobre os procedimentos que foram usados em seus usurios, cuja realizao aconteceu apenas aps a assinatura de confirmao que permitiu a coleta de dados no respectivo local. Os participantes foram esclarecidos do carter voluntrio e sigiloso da pesquisa, sendo consumada mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice 2), conforme resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que rege as declaraes e diretrizes envolvendo pesquisas com seres humanos sob a tica do indivduo. O indivduo tomou cincia de que pode se recusar ou sair da pesquisa no momento que desejar. (COZBY, 2003) Os dados foram tabulados no programa Microsoft Windows for Excel 2007 e foi realizada estatstica descritiva por meio da verificao das freqncias, percentuais e valores mdios. Os resultados foram explanados em grficos e tabelas e aps esse procedimento alcanou a discusso dos achados comparando-os com estudos cientficos publicados sobre o assunto em literatura atualizada, para, ento, averiguar as possveis semelhanas ou diferenas entre estes.

3.2 O Caminho at o Nosso Encontro com os Pacientes A escolha do tema se deu entre as acadmicas e o professor, sendo a alternativa escolhida na rea de neurologia, havendo um interesse na identificao do melhor recurso para ser utilizado no controle da espasticidade em pacientes acometidos por AVE. Em seguida, foi verificada a quantidade de pacientes que poderiam estar nos critrios de incluso e na disciplina Prtica Clnica Fisioteraputica em Neurologia sendo identificado por meio da avaliao dos pronturios disponveis na clnica Escola de Fisioterapia, os quais foram minuciosamente avaliados pelas acadmicas envolvidas na pesquisa. Posteriormente buscamos a solicitao da Instituio Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba para realizao do estudo com os portadores de AVE que ali eram recebidos. Aps a autorizao da Coordenao, deu-se a entrada no Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba, onde o prprio analisou o presente estudo com seus possveis danos fsicos ou psicolgicos e quebra de sigilo, bem como, os custos e benefcios obtidos com os resultados, sendo aprovado com o protocolo de nmero 038. A escolha dos pacientes se deu atravs dos critrios de incluso descritos no item 3.1, dentre os 20 pacientes do levantamento de dados foram selecionados 8 os quais foram

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contatados e conseqentemente informados sobre os procedimentos e protocolo abordados na pesquisa podendo aceitar ou no. Aps esta etapa os participantes foram esclarecidos do carter voluntrio e sigiloso da pesquisa, sendo consumado mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, contido no apndice 2, conforme resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), que rege as declaraes e diretrizes envolvendo seres humanos interfaciada com os princpios fundamentais da biotica. Podendo, este se recusar ou sair da pesquisa no momento em que desejasse. (COZBY, 2003) Todos os pacientes aceitaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, contido no apndice 2. Foram destinados aleatoriamente 4 pacientes para aplicao da crioterapia e 4 para aplicao da Eletroestimulao. Ento foi dado inicio a coleta de dados, onde iniciamos com a Ficha de avaliao de Neurologia realizada com o intuito de detectar dados importantes para serem registrados como forma de traar um perfil dos participantes da amostra abordada. Para avaliao do tnus muscular foi o utilizado o instrumento Escala de Ashworth Modificada que, segundo Bohannon e Smith (1988), um instrumento vantajoso por no necessitar de equipamentos, sendo uma tcnica simples e rpida, podendo ser aplicada sem gastos materiais. Em seguida, foi avaliada a amplitude de movimento (ADM) passiva dos movimentos da articulao componente do segmento corporal espstico com auxilio do gonimetro universal que um mtodo largamente utilizado na prtica fisioteraputica para a avaliao da amplitude de movimento. Para avaliar o desempenho fsico utilizamos a Escala de Desempenho Fsico de FuglMeyer (Anexo 2), resumindo-se apenas aos itens correspondentes funo motora do membro superior. Foram realizadas dez sesses, no primeiro momento realizamos avaliao fisioteraputica e em seguida a aplicao do recurso fisioteraputico escolhido e finalizando com uma reavaliao.

3.3 Resultados Obtidos no Nosso Estudo

Os dados foram tratados segundo a estatstica descritiva, sendo computadas as freqncias, percentuais e mdias. As informaes foram apresentadas por grficos e tabelas utilizando o programa Microsoft Office For Excel 2007. Para caracterizao dos pacientes foi realizado uma tabela contendo identificao, incluindo gnero, idade, grau de instruo, tipo de AVE, hemicorpo partico, tempo de seqela e o perodo em que realiza a fisioterapia.

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Conforme os dados da tabela 1, observa-se que em relao ao gnero dos pacientes avaliados, cinco so do gnero feminino e trs do gnero masculino, com a idade variando de 45 a 65 anos. Tratando-se do nvel educacional 37,5% da amostra (n=3) apresenta ensino mdio completo e 62,5% (n=5) ensino fundamental incompleto. Os dois tipos de AVE tiveram em mdia a mesma predominncia, sendo o hemicorpo direito mais acometido (80%; n=6) em relao ao hemicorpo esquerdo (20%; n=2). Quanto ao tempo de seqela e o perodo de fisioterapia a variao aconteceu entre 12 e 72 meses.

Tabela 1: Caracterizao da Amostra. Gnero Idade (anos) Grau de instruo


EFI EMC EFI EMC EMC EFI EFI EFI

Tipo de AVE

Hemicorpo partico

Tempo de seqela (meses)


36 72 36 12 24 60 36 12

Perodo de fisioterapia (meses)


24 12 36 12 24 60 36 12

1 2 3 4 5 6 7 8

F M F F F F M M

51 50 60 56 65 45 50 55

Isqumico Hemorrgico Isqumico Isqumico Hemorrgico Isqumico Hemorrgico Hemorrgico

Direito Direito Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa. Nota: Pct=Paciente; M=Masculino; F=Feminino; EMC=Ensino Mdio Completo; EFI= Ensino Fundamental Incompleto; EFC=Ensino Fundamental Completo.

Na anlise da Tabela 2 foi verificado que 100% (n=8) dos pacientes apresentaram melhora na ADM de extenso do punho nos momentos da avaliao inicial e reavaliao final. O grupo Crioterapia obteve uma mdia de melhora mais marcante que o grupo Eletroestimulao.

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Tabela 2: Evoluo da ADM de Extenso do Punho nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Final. ADM de Extenso do Punho Grupo Crioterapia Grupo Eletroestimulao M;DP Rf M;DP Ai M;D Rf M;DP P 65 70 73 52,5; 60; 63,25; 65 68,25; 70 60 5,26 50 9,13 60 4,72 70 3,95 55 63 65

Pct 1 2 3 4

Ai 52 60 48 50

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa. Nota: Pct=Paciente; Ai=Avaliao Inicial; Rf=Reavaliao Final; M=Mdia; DP=Desvio Padro.

Na Tabela 3 ilustra-se a evoluo da ADM de Extenso do Punho imediatamente aps a aplicao da crioterapia e da eletroestimulao. Foi detectado que houve um aumento da ADM nos dois grupos, mantendo-se a vantagem da resposta o grupo crioterapia.

Tabela 3: Evoluo da ADM de Extenso do Punho nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Imediata a Cada Atendimento. ADM de Extenso do Punho Grupo Crioterapia Grupo Eletroestimulao
Pct Ai M;DP Ri M;DP Ai M;DP Ri M;DP

1 2 3 4

57,1 64,1 46,4 50,2

54,45; 7,81

59,9 67,5 45,9 52,1

56,35; 9,38

71 61,9 65 63,2

65,27; 4,02

71,5 62,2 65,8 64,4

65,97; 3,97

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa. Nota: Pct=Paciente; Ai=Avaliao Inicial; R=Reavaliao Imediata; M=Mdia; DP=Desvio Padro.

Na tabela 4, observa-se que 100% (n=4) da amostra obteve melhora na reduo da espasticidade. O grupo da crioterapia apresentou uma melhora mais significante quando comparado ao da eletroestimulao.

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Tabela 4: Evoluo do Grau de Espasticidade nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Final. Grau de Espasticidade (Escala de Ashworth Modificada) Grupo Crioterapia Grupo Eletroestimulao Ai Rf Ai Rf 3 0 1 0 3 0 3 1 3 0 2 1 1 0 1 0

Pct 1 2 3 4

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa. Nota: Pct=Paciente; Ai=Avaliao Inicial; Rf=Reavaliao Final.

Quanto ao grau de espasticidade avaliado ao incio e ao trmino de cada atendimento, identificou-se que 100% da amostra (n=4) apresentou uma reduo no grau da espasticidade, tanto no grupo da crioterapia quanto no da eletroestimulao. A mdia do grupo da crioterapia em relao eletroestimulao apresentou-se maior na reduo da espasticidade ao longo de cada sesso realizada.

Tabela 5: Mdia do Grau de Espasticidade nos Momentos da Avaliao Inicial e Reavaliao Imediata a Cada Atendimento. Grau de Espasticidade (Escala de Ashworth Modificada) Grupo Crioterapia Grupo Eletroestimulao M;DP Ri M;DP Ai M;DP Ri M;DP 1 0,4 0,3 1,75; 0,9; 1,25; 0,95; 0,7 2,7 2,3 0,75 0,55 1,07 0,97 1,6 1,4 1 0,3 0,5 0,2

Pct 1 2 3 4

Ai 1,9 1,5 2,7 0,9

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa. Nota: Pct=Paciente; Ai=Avaliao Inicial; Ri=Reavaliao Imediata.

O grfico 1 ilustra a evoluo da funo motora do membro superior no grupo crioterapia. Foi verificado que na reavaliao 50% (n=2) apresentou uma evoluo no seu desempenho funcional de acordo com a Escala de Fulg-Meyer, o restante da mostra 50 % (n=2) no apresentou ganhos funcionais mantendo-se na mesma proporo inicial.

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Grfico 1: Evoluo da Funo Motora do Membro Superior nos Momentos da Avaliao e Reavaliao no Grupo Crioterapia.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Avaliao Reavaliao

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa.

O grfico 2 ilustra a evoluo da funo motora do membro superior no grupo da eletroestimulao. Identificou-se que 100% (n=4) dos pacientes obtiveram evoluo da funo motora, segundo os escores da Escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer Grfico 2: Evoluo da Funo Motora do Membro Superior nos Momentos da Avaliao e Reavaliao no Grupo Eletroestimulao.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Avaliao Reavaliao

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa.

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O grfico 3 ilustra as mdias da funo motora em relao aos grupos crioterapia e eletroestimulao no momento da avaliao e reavaliao. Foi verificado que ambos os grupos apresentaram evoluo favorvel da funo motora do membro superior. Grfico 3: Mdias da Funo Motora do Membro Superior nos Grupos Crioterapia e Eletroestimulao nos Momentos da Avaliao e Reavaliao.

25 20 15 10 5 0 Grupo Crioterapia Grupo Eletroestimulao

Avaliao Reavaliao

Fonte: CARNAUBA; VIEIRA, 2011. Dados da Pesquisa.

3.4 Analisando e Discutindo os Resultados da Nossa Pesquisa

Quanto s caractersticas da amostra, a maior proporo encontrada foi no gnero feminino que correspondeu a 62,5% (n=5), embora tenham participados pacientes de ambos os gneros, com faixa etria entre 50 e 65 anos de idade. No entanto, alguns estudos como o de Rodrigues et al. (2004) e Mazzola et al. (2007) apontam uma maior incidncia de AVE em pacientes do gnero masculino, com mdia de idade de 64 anos. Falco et al. (2004), relatam que dados relacionados precoce idade de pessoas atingidas por essa patologia representam um dado significativo e preocupante pelo fato de gerar gastos nas reas sociais por causa das aposentadorias precoces e gastos na rea da sade. Teixeira-Salmela et al. (2000) e Falco et al. (2004), relatam tambm que o AVE tem uma alta prevalncia em pessoas idosas, sendo esta considerao similar ao estudo de Pires et

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al. (2004), no qual a maioria dos portadores desta doena apresentou uma faixa etria entre 60 e 70 anos. Coincidindo com os nossos achados, Silva e Silva (2008) obtiveram em seu estudo uma maior prevalncia do gnero feminino, em 66% da amostra, demonstrando a possibilidade das mulheres serem um grupo mais propenso a terem patologias cerebrovasculares. Esta proporo obtida semelhante ao estudo realizado e descrito por Maciel e Guerra (2005) e Radanovic (2000) no qual a maioria era do gnero feminino. Em contrapartida, outros estudos realizados por Horn et al. (2003) e Pires et al. (2004), demonstram ter maior prevalncia do AVE no gnero masculino. Desse modo, podemos observar que pela diversidade encontrada nos resultados dos estudos, no existe uma prevalncia exata com relao ao gnero mais propenso para o acometimento do AVE. Estes resultados podem refletir nos fatores condicionantes do estilo de vida das pessoas, principalmente na atualidade onde os fatores estressantes e as condies de vida das populaes interferem diretamente na manuteno da sade. (SILVA; SILVA, 2008) No nosso estudo foi encontrado maior prevalncia de pacientes com ensino fundamental incompleto (62,5%; n=5). Esse dado pode ter relao com a falta de informao, principalmente no que diz respeito tanto s medidas preventivas quanto aos cuidados com a sade. (DIAS, 2006) Em relao ao tipo de AVE 50% da amostra tinha diagnstico de AVE isqumico e 50% AVE hemorrgico. O AVE isqumico citado como o mais freqente quando comparado ao hemorrgico, nos estudos realizados no Brasil e em outros pases. (ZTOLA, 2001; PETRILLI et al., 2002; DUNCAN et al., 2003; PIRES et al., 2004; RADANOVIC, 2005) Quanto ao hemicorpo acometido aps a leso neurolgica (AVE), o dimdio direito mostrou-se predominantemente o mais comprometido em toda a populao estudada (75%; n=6). A instalao da hemiparesia coincide com a presena da espasticidade, alteraes da sensibilidade, diminuio da fora, da movimentao ativa e voluntria de um lado do corpo, o que pode ser explicado pela reduo de gerar momento de fora em razo da alterao na atividade das unidades motoras. (TEIXERA-SALMELA et al, 2000; LINDQUIST et al, 2005) Estudos comprovam que o crtex parietal posterior direito est predominantemente envolvido na integrao espacial, confirmado pela elevada prevalncia de negligncia unilateral aps acidentes vasculares cerebrais, afetando o hemisfrio direito. (BENVENUTI, 2000)

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Com base nas informaes colhidas durante a anamnese quanto ao tempo de seqela neurolgica, a populao estudada evidenciou uma variao entre um e seis anos, o que justifica a diversidade em relao ao nvel de comprometimento dos componentes motores, estado muscular, mobilidade articular, bem como a evoluo dos indivduos ao longo do tratamento fisioteraputico. Quanto ao tempo de realizao dos atendimentos fisioteraputicos, observou-se uma variao entre 12 e 60 meses, o que reflete na grande diversidade encontrada na populao estudada no que se refere independncia funcional e complicaes musculoesquelticas instaladas secundrias ao AVE. Essa diversidade pode ser justificada pela capacidade da fisioterapia em manter ou melhorar o estado funcional dos indivduos, bem como prevenir incapacidades desde que seja realizada precocemente. O tratamento fisioteraputico promove uma melhora sobre o recrutamento de unidades motoras, o que garante um melhor desempenho no ato motor, melhorando a velocidade, a destreza e a coordenao dos movimentos, alm de promover outros benefcios, tais como, melhora na amplitude articular e regulao do tnus muscular. (PAVANI, 2003) Conforme os dados obtidos com a presente pesquisa, foi observado na reavaliao, um leve aumento da amplitude de movimento para extenso do punho em ambos os grupos estudados (tabela 2), o que justifica a eficcia da aplicabilidade teraputica destes recursos, crioterapia e eletroestimulao, no controle da espasticidade. Comparando os resultados obtidos no grupo da crioterapia com o da eletroestimulao, a crioterapia mostrou-se superior, proporcionando um ganho equivalente a cerca de 7,5 de amplitude de movimento articular, enquanto o ganho do grupo eletroestimulao foi de 5. Esses resultados corroboram com os achados de uma pesquisa realizada por Cruz (2003), onde ela descreve que a diminuio da espasticidade foi significativa, aps a aplicao da crioterapia, pois a mensurao ativa da extenso do punho realizada a partir do padro flexor do paciente foi maior na medida final quando comparada com a inicial. Os efeitos alcanados com aplicao da crioterapia na amostra estudada so ratificados por meio de um estudo realizado por Knight (2000) onde foi observado que o efeito do gelo sobre a temperatura muscular, assim como na espasticidade, perdurou por um tempo maior. Assim, os efeitos da reduo da espasticidade muscular podem ser usados com fins teraputicos para exerccios de amplitude de movimento e para treinamento de habilidades, que o principal objetivo, fazendo com que o paciente tenha uma movimentao ativa proporcionando uma maior independncia em suas atividades de vida diria.

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Knight, Cares e Agne (2004), encontraram em seu estudo uma diminuio da espasticidade e do clnus aps a aplicao da crioterapia, porm, tambm foram observados que de 25% a 35% de pacientes no tiveram alvio e que, em alguns, a espasticidade aumentou, o que contraria com os resultados encontrados na pesquisa realizada. Na tabela 3 observa-se ao longo de cada sesso, que os participantes do estudo obtiveram um aumento mdio da ADM de extenso de punho de 1,9 e 0,7 nos grupos crioterapia e eletroestimulao, respectivamente, na aferio realizada imediatamente aps aplicao dos recursos supracitados. Prentice (2002), relata que um fator importante para a reduo da espasticidade a diminuio na velocidade de conduo do nervo como resultado da aplicao do frio. Estas mudanas podem ser resultado de uma reduo da velocidade de conduo do nervo motor e sensorial e uma diminuio das descargas dos aferentes dos receptores cutneos. Corroborando com os resultados da presente pesquisa, um estudo realizado por (SILVA;SILVA, 2008), mostrou que na reavaliao, houve um leve aumento (Avaliao 15,20, 3,63; Reavaliao 16,00, 2,00) da amplitude de movimento para dorsiflexo passiva do tornozelo do lado partico, embora sem diferena estatisticamente significante (t=0,43, p=0,68) o que indica que a estimulao eltrica funcional foi til no aumento da flexibilidade. Esse dado se assemelha com outros achados, que indicam um aumento da amplitude de movimentao passiva aps realizao de protocolos com eletroestimulao. (NUNES, 2004; PIERCE et al., 2004) Contrariando os resultados do estudo, uma pesquisa realizada com quatorze voluntrios, foi evidenciado que aps aplicao da crioterapia na articulao do cotovelo por vinte minutos, no houve alterao significativa no senso posicional da articulao do cotovelo. Tal dado foi semelhante outra pesquisa realizada com 10 voluntrios que, aps aplicao da crioterapia na articulao do joelho por trinta minutos, no se observou diferena significativa na angulao do joelho pr e ps-aplicao da crioterapia. (COELHO, 2007; MARINI, 2007) Em relao ao grau de espasticidade (Tabela 4), os participantes do estudo apresentaram uma diminuio do tnus muscular aps a aplicao da crioterapia e da eletroestimulao, reduzindo assim a espasticidade. Baseando-se na Escala de Ashworth Modificada, o grupo da crioterapia obteve melhores resultados, sendo evidenciado durante a avaliao inicial e reavaliao final dos atendimentos. No entanto, a eletroestimulao tambm proporciona resultados satisfatrios no tratamento da espasticidade. Para a fisioterapia, a eletroestimulao um recurso importante

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para acelerar processos de recuperao, evidenciando resultados positivos quanto ao restabelecimento da fora. indicado na reduo da espasticidade, retardo da atrofia muscular, manuteno ou ganho da amplitude articular, fortalecimento muscular e reorganizao do ato motor. (STARKEY, 2001) Os dados obtidos condizem com os resultados de uma pesquisa realizada utilizando-se a FES na musculatura dorsiflexora, que proporcionou uma reduo em 60% da amostra e manuteno em 40% dos graus de espasticidade nos flexores plantares. (SILVA; SILVA, 2008) Lianza e Fonseca (2007) afirmam que a FES responsvel pela diminuio da espasticidade por co-ativar os motoneurnios alfa e gama dos msculos fracos ou paralisados, devido a leso neuromuscular, estimulados eletricamente ao mesmo tempo em que inibem reciprocamente os msculos antagonistas espsticos. Em seus trabalhos clnicos, os resultados evidenciaram uma melhora da espasticidade com o uso dessa corrente. (SILVA; SILVA, 2008) Os achados dos estudos supracitados, quanto ao controle da espasticidade, podem ser justificados, ento, pelos efeitos imediatos com uso da FES, que consistem em inibio recproca e relaxamento do msculo espstico e estimulao sensorial de vias aferentes. Durante o trmino de cada atendimento (Tabela 5), observou-se que os participantes da amostra obtiveram uma melhora da espasticidade, com a utilizao de ambos os recursos, sendo detectado resultados mais significantes no grupo da crioterapia (grupo crioterapia 0,85; grupo eletroestimulao 0,3). A fisioterapia proporciona condies para facilitar o controle do tnus e dos movimentos, aquisies de posturas e de padres normais, pois visa inibio da atividade reflexa patolgica e a facilitao do movimento normal. (ROTTA, 2002) Entre os diversos recursos fisioteraputicos existentes, os mais utilizados para adequao do tnus so: a cinesioterapia, a eletroterapia, a termoterapia e a crioterapia. (BRECH, 2005) A crioterapia e a eletroestimulao so duas ferramentas disponveis para auxiliar no bem estar do paciente. Embora as mais recentes pesquisas tenham sido dirigidas para o uso do frio, certo tambm que a eletroestimulao um recurso teraputico utilizado para reduzir o espasmo muscular. (GIANNI, 2000; PRENTE, 2002) Os instrumentos de avaliao do comprometimento motor medem o nvel de recuperao motora do paciente hemiplgico, destacando-se o Procedimento de Teste Motor na Hemiplegia, o Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl- Meyer e o de Bobath.

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A avaliao de Desempenho Fsico Fugl-Meyer extensivamente utilizada em estudos, devido sua confiabilidade e validade estabelecida fora do Brasil. Neste estudo, foi utilizado para quantificar as pontuaes da funo motora dos pacientes estudados. As vrias avaliaes para pacientes hemiplgicos decorrentes de AVC existentes no Brasil, no refletem um padro validado e fidedigno para a recuperao destes, nem se pode quantificar os parmetros avaliados, uma vez que estes parmetros so descritos de forma qualitativa, o que no permite verificar o grau de recuperao obtido diante das avaliaes peridicas. Em termos quantitativos, observou-se no grfico 1 uma melhora da recuperao motora na extremidade superior em 50% dos pacientes avaliados no grupo crioterapia. Na reavaliao final os pacientes 2 (avaliao=6; reavaliao=12) e 4 (avaliao=42; reavaliao=45) apresentaram aumento dos escore de funcionalidade do membro superior. Segundo Soares (1998) o uso da crioterapia nos msculos espsticos reduz a hipertonicidade e facilita o manuseio do paciente, tornando possvel a realizao da cinesioterapia e possibilitando o treino funcional e a preveno do desenvolvimento de deformidades articulares. Dessa forma, consideramos a aplicao da crioterapia til para reduo do grau da espasticidade, contribuindo para a melhoria da funo motora e conseqentemente na capacidade funcional de pacientes acometidos pela espasticidade. Em grande parte dos indivduos do grupo da Eletroestimulao foi possvel observar durante o estudo a melhora do nvel de comprometimento motor, paralelamente a reduo da espasticidade nos pacientes 1 (avaliao=40; reavaliao=44), 2 (avaliao=5; reavaliao=7), 3 (avaliao=3; reavaliao=5) e 4 avaliao=42; reavaliao=45) ilustrados no grfico 2. Os achados esto de acordo com dados encontrados em estudos recentes realizados por Beinotii et al. (2007), onde o treinamento de marcha com suporte parcial de peso em esteira ergomtrica, associada ao FES produziu uma melhora em todos os itens funcionais avaliados. Em estudos recentes, expostos pelos autores Hesse et al. (2001) creditam que esta melhora ao apoio e estabilidade foram fornecidos pela tcnica, e que os movimentos repetitivos do membro inferior afetado de indivduos hemiplgicos induzidos pela FES, podem reforar o padro de conexes neurais, e auxiliar na melhora e aquisio da marcha. (YAN et al., 2005) No grfico 3 detecta-se que o grupo crioterapia (avaliao=15; reavaliao=17) e o grupo eletroestimulao (avaliao=22; reavaliao=25) apresentaram aumento dos escores de funo do membro superior. Vale salientar, que ambos os recursos fisioteraputicos

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apresentaram-se eficazes no controle da espasticidade e conseqentemente na melhoria do desempenho fsico. A crioterapia mostrou-se mais eficaz no tratamento da reduo da espasticidade enquanto a eletroestimulao na evoluo da funcionalidade, embora seja importante ressaltar que os escores da escala de desempenho fsico de Fugl-Meyer do grupo crioterapia encontravam-se com nveis muito baixos e, portanto, de difcil reversibilidade em comparao aos escores do grupo eletroestimulao.

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CONSIDERAES FINAIS

A nossa pesquisa demonstrou que a crioterapia e a eletroestimulao so recursos eficazes para o controle da espasticidade, tanto de forma imediata quanto tardia. Esses achados sugerem que o uso das estratgias acima mencionadas de forma prvia pode facilitar o processo de reabilitao em pacientes espsticos e, consequentemente, fornecer ganho de funcionalidade pela melhora do controle motor. Embora o grupo crioterapia tenha apresentado vantagens em relao ao grupo eletroestimulao, as diferenas foram insignificantes, ratificando a importncia da reduo da velocidade de conduo nervosa no msculo agonista do padro espstico causado pela aplicao do gelo, bem como a influncia do processo de inervao recproca ocasionado pelo uso da eletroestimulao na musculatura antagonista do padro espstico. Sugere-se que outros estudos possam ser realizados com amostra e tempo de observao maiores, bem como a aplicao em patologias diferenciadas do Sistema Nervoso Central causadoras de espasticidade, a fim de verificar a responsividade adotada nos segmentos corporais dos pacientes componentes das amostras. Assim vlido salientar que a crioterapia e a eletroestimulao so recursos promotores de reduo da hipertonia de forma imediata e tardia e que podem incrementar benefcios nas variveis funcionais dos pacientes portadores das comorbidades advindas da espasticidade.

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APNDICES

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APNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A INSTITUIO ONDE SER REALIZADA A PESQUISA INTITULADA: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO TCC

Termo de Compromisso do Pesquisador

Solicitamos da Instituio Faculdade Cincias Mdicas da Paraba a autorizao para realizao de uma pesquisa intitulada: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE. Este estudo tem como pesquisadores o professor Jos Artur Paiva Veloso e as acadmicas do curso de Fisioterapia, da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba Jomara Laeny Ferreira Vieira e Thamyra Lcia Machado Carnaba. O objetivo avaliar os efeitos da crioterapia e da eletroestimulao no controle da espasticidade em pacientes acometidos por acidente vascular enceflico. Ser utilizada uma Ficha de Avaliao Fisioteraputica em Neurologia, a Escala de Ashworth Modificada e a Escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer. Sero selecionados 20 pacientes voluntrios, de ambos os gneros, com faixa etria superior aos 18 anos de idade, que tenham sido acometidos por Acidente Vascular Enceflico por um perodo mximo de dois anos. Os pacientes submetidos pesquisa no podero apresentar doena degenerativa associada no segmento corporal que ser submetido aplicao dos recursos do presente estudo nem apresentar distrbios cognitivos ou comportamentais. Gostaramos de informar que a participao dessa instituio voluntria e que nem a instituio, bem como os entrevistados sero expostos, no sendo divulgados as identidades dos mesmos e que o resultado poder ser divulgado em revistas e/ou eventos cientficos. Esse estudo no causar nenhum prejuzo ou desconforto aos pesquisados. Essa Instituio, assim como os voluntrios do presente estudo tem o direito de retirar seu consentimento em qualquer fase do estudo. O perodo de coleta de dados ser de Setembro a Outubro de 2011.

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Qualquer dvida essa instituio pode procurar a coordenao do curso de fisioterapia da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba. Fone: (83) 3044-0346.

_________________________________________ Assinatura do Pesquisador

__________________________________________ Assinatura do Pesquisador

Consentimento da Instituio

Eu, ________________________________________________________________________ Cargo _____________________________________________________________ instituio _________________________________________________________________concordo que seja realizado E o estudo DA intitulado: AVALIAO DOS EFEITOS DA DA

CRIOTERAPIA

ELETROESTIMULAO

NO

CONTROLE

ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) sobre os objetivos, metodologia e contribuies dessa pesquisa, assim como os procedimentos nela envolvidos. Foi me garantido que posso retirar o meu consentimento em qualquer fase desse estudo.

Joo Pessoa, _______/_____________/_________

________________________________ Assinatura

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APNDICE 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O SUJEITO DA PESQUISA INTITULADA: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO TCC

Termo de Compromisso do Pesquisador

O Sr.(a) est sendo convidado para participar como voluntrio de uma pesquisa intitulada: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA

ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE. Este estudo tem como pesquisadores o professor Jos Artur Paiva Veloso e as acadmicas do curso de Fisioterapia, da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba Jomara Laeny Ferreira Vieira e Thamyra Lcia Machado Carnauba. Esta pesquisa tem como objetivo avaliar os efeitos da crioterapia e da eletroestimulao no controle da espasticidade em pacientes acometidos por acidente vascular enceflico Ser utilizada uma Ficha de Avaliao Fisioteraputica em Neurologia, a Escala de Ashworth Modificada, e a Escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer. Sero selecionados 20 pacientes voluntrios, de ambos os gneros, com faixa etria superior aos 18 anos de idade, que tenham sido acometidos por Acidente Vascular Enceflico por um perodo mximo de dois anos. Todos os pacientes submetidos pesquisa no podero apresentar doena degenerativa associada no segmento corporal que ser submetido aplicao dos recursos do presente estudo nem apresentar distrbios cognitivos ou comportamentais. A vossa participao ser de suma importncia na obteno dos dados desse estudo. O Sr.(a) colaborando com a nossa pesquisa, permitir a identificao das limitaes funcionais desencadeadas pelos efeitos da espasticidade, alm de promover conhecimentos capazes de sugerir o recurso teraputico mais eficaz no controle da espasticidade,

melhorando assim a capacidade funcional e conseqentemente a qualidade de vida dos mesmos. Gostaramos de informar que vossa participao voluntria e que o Sr.(a) no ser

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exposto em nenhum momento. Esse estudo no causar a vossa senhoria nenhum prejuzo ou desconforto e vlido salientar que foram respeitadas as normas da lei 196/96 do Conselho Nacional de Sade que rege a pesquisa com seres humanos. O Sr. (a) tem o direito de retirar seu consentimento em qualquer fase do estudo. Tambm queremos lembrar que os resultados desse estudo podero ser publicados em revistas cientficas e/ou apresentados em congressos da rea de sade. Qualquer dvida pode entrar em contato com o professor responsvel pela pesquisa Jos Artur de Paiva Veloso. Fone (83) 8845-3990

_________________________________________ Assinatura do Pesquisador

Consentimento do Sujeito da Pesquisa

Eu, __________________________________________, concordo em participar como voluntrio do estudo: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE. Fui devidamente informado e esclarecido sobre os objetivos, metodologia e contribuies dessa pesquisa, assim como os procedimentos nela envolvidos. Foi me garantido o sigilo de minha identidade, e que no terei nenhum prejuzo, e que posso retirar o meu consentimento em qualquer fase desse estudo.

Joo Pessoa ___/___/___.

______________________________________ Assinatura Polegar direito

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APNDICE 3: FICHA DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM NEUROLOGIA A SER UTILIZADA NA PESQUISA INTITULADA: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO TCC FICHA DE AVALIO NEUROLGICA I IDENTIFICAO Nome: Endereo: Bairro: Fone: Estado Civil: Admisso: II ANAMNESE Diagnstico: QP.:

Idade: Cidade: UF: Naturalidade: Escolaridade: Profisso: Data de Nascimento:

HDA.:

Antecedentes Clnicos: ( ) tuberculose; ( ) infeco urinria; ( )alcoolismo; ( ) tireoideopatia; ( ) hemorridas; ( ) alergia; ( ) doenas infanto-juvenis; ( ) flebite; ( ) hipertenso; ( ) parasitose; ( ) cardiopatia; ( ) nefropatia; ( ) rubola; ( ) diabetes; ( ) varola; ( ) tabagismo; ( ) DST; ( ) asma; ( ) anemia; ( ) outros. Obs.:

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Antecedentes Familiares:

Antecedentes Pessoais:

Alteraes Mentais: Atento ( ) s ( ) n ; orientado ( ) s ( ) n; memria ( ) s ( ) n; agitado ( ) s ( ) n; disperso ( ) s ( ) n; cooperante ( ) s ( ) n Estado Emocional (atitudes, fceis, viso, audio):

Linguagem: Distrbios na palavra: dislalia ( ), disartria ( ); - no rtimo da fala: taquilalia ( ); festilalia ( ); bradilalia ( ); - afasias: expresso ( ); compresso ( ); - distrbios da aquisio da leitura ou escrita: agrafia ( ); alexia ( ). Afasia: ( ) fala fluente; ( ) disfasia (no fluente); ( ) eufasia (no fala). Faz uso de jargo de palavra? ( ) S ( ) N Qual? III EXAME FSICO Altura: Peso: FC: FR: Padro Respiratrio: Ausculta:

PA:

Padro : ( ) torcico superior; ( ) misto; ( ) diafragmtico a) Inspeo (pele, msculos, anexos) Observar: Alteraes presentes: clonos ( ); contraturas ( ); tremor ( ); retraes ( ); deformidades ( ). Alteraes circulatrias: edema ( ); trombos ( ); varizes ( )

b) Palpao: (observar tnus em repouso, durante a estimulao e durante o estresse (utilizando a escala para tnus de Ashworth modificada), padro de movimento, reflexos biciptal, triciptal, patelar, aquileu e sinal de babinski (seguindo a escala para reflexos tendinosos), e padres funcionais)

c) Coordenao PROVAS

LADO CORPO PCTE

CRITRIOS DE AVALIAO

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SADIO HEMIPLGICO Elevao do brao Index-nariz Diadococinesia (mov. Alternados) Calcanhar-joelho Rebote Grafia R Realiza D Realiza com dificuldade N No realiza

Escala de Ashworth Modificada: Grau 0 tnus muscular normal; Grau 1 leve aumento do tnus muscular, manifestado por tenso momentnea ou por mnima resistncia final na ADM, quando a regio afetada movida em extenso ou flexo; Grau 1+ - leve aumento do tnus muscular, manifestado por tenso abrupta, seguida de resistncia mnima em menos da metade da ADM restante; Grau 2 aumento mais marcante do tnus muscular durante maior parte da ADM, mas a regio afetada movida facilmente; Grau 3 considervel aumento do tnus muscular. O movimento passivo difcil; Grau 4 parte afetada rgida em flexo ou extenso. Escala para reflexos Grau 0 ausentes; Grau 3 hiperreflexia Grau 1 hiporreflexivo; mdia; Grau 2 normoreflexivo; Grau 4 clnus esgotvel (3 a 4 repeties); d) Testes de Fora Muscular e Condies Musculares Tendinosos clnus

Grau 5 inesgotvel.

- Flexibilidade: Normal (N) e Encurtado (E) Grau 0 nenhuma contrao muscular; Grau 1 (trao) leve contrao; Grau 2 (precrio) esboo de uma contrao muscular; Grau 3 (regular) esboo de uma contrao; Grau 4 (bom) completa ADM contra a gravidade tolerando uma resistncia e pode ser repetida; Grau 5 (normal) o movimento se realiza de maneira ampla, sincrnica e simtrica. e) Sensibilidade

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* Superficial (tato leve, trmica e dolorosa)

* Profunda (tato profundo, proprioceptivo, cinestsico (sentido de movimento) e sentido de posio)

* Sensaes Combinadas (esterognosia (reconhecer forma), barognosia ( reconhece peso), grafestesia (reconhece grafias traadas sobre a pele), reconhece textura, localizao ttil, discriminao entre dois pontos)

f) Teste de Equilbrio (Romberg, Romberg Sensibilizado e escala de equilbrio de Tinitti)

TESTE 1 - Sentado sem apoio; 2 - Rreao para-quedas lado sadio; 3 - Reao para-quedas lado hemiplgico; 4 - De p apoiado; 5 -De p ao lado sadio; 6 - De p no lado hemiplgico. g) Se necessrio: * Exame Postural:

CRITRIOS DE AVALIAO R Realiza D Realiza dificuldades; N No realiza

com

* Perimetria Marcas da Dist. em cm p/ perimetria Cm Cm Cm

Membro Direito ()S()I Cm Cm Cm

Membro Esquerdo ()S()I Cm Cm Cm

* Comprimento dos MMII Forma da Medida Membro Direito Cicatriz umbilical ao Cm malolo medial EIAS ao malolo Cm medial

Membro Esquerdo Cm Cm

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Trocnter maior do fmur ao malolo externo * Goniometria:

Cm

Cm

h) Observar: * Marcha:

Tipos de Marchas em Patologias Neurolgicas Leses Leses Perifricas Ataxias e Afeces Extrapiramidais Musculares Cifante Marcha Escavante nervo Marcha (hemiplgica) ( ) Parkinsoniana fibular ( ) Calcaneante (leso ( ) cordonal) ( ) Tesoura (enf. Little) Marcha Corica Marcha com apoio Marcha ebriosa ( ) ( ) nos joelhos nervo (leso cerebelar) femoral ( ) ( ) Paretoespstica Marcha do Impossibilidade de Marcha em estrela ( (paraparesias) ( ) Dromedrio ficar na ponta dos Leso vestibular) ( ) ps nervo tibial ( ( ) ) Digitgrada Marcha Mioptica (hipertonia dos m ( ) gmeos e sleo) ( ) ALENCAR, Alberto. Semiologia em Reabilitao. Atheneu. (Pg! 72) Leses Piramidais Equilbrio na marcha: ( ) andar, colocando o calcanhar de um dos ps diretamente adiante do outro; ( ) andar ao longo de uma linha reta desenhada no assoalho; ( ) andar para o lado; ( ) andar em crculos; ( ) andar para trs; ( ) andar para frente com os olhos ( ) andar sobre os calcanhares; fechados; ( ) andar sobre os dedos dos ps; ( ) andar ultrapassando obstculos.

70 i) Realiza AVDS, como:

j) Observaes:

IV CONDUTA Objetivos:

Tratamento:

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Data:

Acadmico:

72

ANEXOS

73 ANEXO 2: ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA PARA GRADUAO DA ESPASTICIDADE A SER UTILIZADA NA PESQUISA INTITULADA: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO TCC

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA Grau 0 1 Descrio Sem aumento no tnus muscular; Leve aumento no tnus muscular, manifestado por um travamento e liberao ou por resistncia mnima no final da ADM quando a(s) parte (s) afetada(s) (so) movida(s) em flexo ou extenso; Leve aumento no tnus muscular, manifestado por um travamento seguido por mnima resistncia atravs do restante da ADM (menos que a metade). Aumento mais acentuado no tnus muscular atravs da maior parte da ADM, porm durante maior parte da ADM, a(s) parte (s) afetada(s) (so) movida(s) facilmente. Aumento considervel no tnus muscular, dificuldade para o movimento passivo. Segmento(s) afetado(s) rgido(s) na flexo ou na extenso.

1+ 2

3 4

Fonte: OSULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliao e Tratamento. 4. ed. So Paulo: Manole, 2004. p. 184.

74 ANEXO 3: ESCALA DE DESEMPENHO FSICO DE FUGL-MEYER A SER UTILIZADA NA PESQUISA INTITULADA: AVALIAO DOS EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA ELETROESTIMULAO NO CONTROLE DA ESPASTICIDADE EM PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA PARABA CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO TCC ESCALA DE DESEMPENHO FSICO DE FUGL-MEYER

TESTE / PONTUAO EXTREMIDADE SUPERIOR I. REFLEXOS DA EXTREMIDADE SUPERIOR Bceps e/ou flexores dos dedos ( ) Trceps ( ) 0: Nenhuma atividade reflexa presente / 2: Atividade reflexa pode ser observada II. MOVIMENTOS Elevao do ombro ( ) Retrao do ombro: Abduo (=90) ( ) / Rotao externa ( ) Flexo do cotovelo ( ) / Supinao do antebrao ( ) Aduo do ombro/rotao interna ( ) / Extenso do cotovelo ( ) Pronao do antebrao ( ) 0: No pode ser realizado completamente / 1: Parcialmente realizado / 2: Realizada completamente. a. Mo coluna lombar ( ) 0: Nenhuma ao especfica realizada / 1: A mo ultrapassa a espinha ilaca nterosuperior / 2: Ao realizada completamente b. Flexo do ombro at 90 ( ) 0: O brao imediatamente abduzido ou ocorre flexo do cotovelo no incio do movimento / 1: A abduo ou flexo do ombro ocorre na fase tardia do movimento / 2: Ao realizada c. Pronao/Supinao antebrao com cotovelo em 90 e o ombro em 0 ( ) 0: Posio correta do ombro e cotovelo no pode ser atingida, e/ ou pronao ou supinao no pode ser realizada totalmente / 1: A pronao ou supinao ativa pode ser realizada com uma tamplitude limitada de movimento, e em algum momento o ombro e

75 o cotovelo so corretamente posicionados / 2: Pronao e supinao completa com correta posio do cotovelo e ombro d. Abduo do ombro at 90, cotovelo em 0, e antebrao em pronao ( ) 0: Ocorre flexo inicial do cotovelo, ou um desvio em pronao do antebrao / 1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante o movimento o cotovelo flexionado ou o antebrao no pode ser conservado em pronao / 2: Realizado completamente e. Flexo do ombro de 90 - 180, cotovelo em 0, e antebrao em posio mdia ( ) 0: Ocorre flexo do cotovelo ou abduo do ombro no inicio do movimento / 1: Flexo do cotovelo ou abduo do ombro ocorre durante a flexo do ombro / 2: Realizado completamente f. Pronao/supinao do antebrao, cotovelo a 0 e flexo do ombro entre 30 e 90 ( ) 0: Pronao e supinao no pode ser realizada no todo, ou a posio do cotovelo e ombro no pode ser atingida / 1: Cotovelo e ombro podem ser posicionados corretamente, e a pronao e supinao realizadas em uma amplitude limitada / 2: Realizada completamente

III. ATIVIDADE REFLEXA NORMAL Biceps, flexores dos dedos e trceps ( )(Neste estgio, que pode atingir 2 pontos, includo apenas se o paciente tive pontuao 6 no item anterior.) 0: 2 a 3 reflexos fsicos so marcadamente hiperativos / 1: um reflexo marcadamente hiperativo, ou 2 reflexos esto vivos / 2: no mais que um reflexo est vivo, e nenhum est hiperativo

IV. CONTROLE DE PUNHO a.Estabilizar cotovelo em 90, e ombro em 0 ( ) 0: Paciente no pode dorsifletir o punho at 15 / 1: Dorsiflexo realizada, mas nenhuma resistncia aplicada / 2: Posio pode ser mantida com alguma resistncia (leve) b. Flexo/extenso, cotovelo em 90, ombro em 0 () 0: Movimentos voluntrios no ocorrem / 1: No pode mover o punho atravs de toda a amplitude de movimento / 2: No realiza, pequena movimentao c. Estabilizar cotovelo e ombro a 0 ( )

76 Pontuao semelhante a do item a d. Flexo/extenso, cotovelo e ombro a 0 ( ) Pontuao semelhante a do item b e. Circunduo ( ) 0: No pode ser realizado / 1: Circunduo incompleta ou movimentos de empurrar / 2: Movimento completo, com exatido

V. CONTROLE MANUAL a. Flexo em massa dos dedos ( ) 0: Nenhuma flexo ocorre / 1: Alguma flexo mas com amplitude incompleta / 2: Flexo ativa completa (comparada com a mo no afetada) b. Extenso em massa dos dedos ( ) 0: No ocorre extenso / 1: O paciente pode libera ativamente a flexo em massa / 2: Extenso ativa completa c. Preenso n. 1: Articulao MF estendidas, IFP e IFD fletidas; preenso testada contra resistncia ( ) 0: A posio requerida no pode ser adquirida / 1: Preenso fraca / 2: A preenso pode ser mantida contra relativa resistncia d. Preenso n. 2: Paciente instrudo a aduzir o polegar totalmente, at 0 ( ) 0: Funo no pode ser realizada / 1: O pedao de papel interposto entre o polegar e indicador pode ser retirado atravs de um puxo, mas contra pequena resistncia / 2: O papel firmemente seguro contra um puxo e. Preenso n. 3: Paciente ope a polpa do polegar com a do ndex; uma caneta interposta ( ) A pontuao semelhante ao item da preenso n. 2 f. Preenso n. 4: Paciente pressiona um objeto de forma cilndrica (pode ser pequeno), com a superfcie volar do primeiro dedo contra a do segundo ( ) A pontuao semelhante ao item da preenso n. 2 e 3 g. Preenso n. 5: Uma preenso esfrica; o paciente preensiona uma bola de tnis A pontuao semelhante ao dos itens de preenso n. 2, 3 e 4 VI. COORDENAO/VELOCIDADE: DEDO AO NARIZ (CINCO

REPETIES). a. Tremor ( ) -0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria

77 c. Velocidade ( ) -0: Atividade realizada > 6 segundos a mais do que no lado no afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado no afetado / 2: < 2 segundos de diferena

EXTREMIDADE INFERIOR I. Atividade reflexa (Testado em posio supina) Aquileu ( ) / Patelar ( ) -0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividade reflexa

II. MOVIMENTOS a. Posio supina Flexo do quadril ( ) / Flexo do joelho ( ) / Dorsiflexo do tornozelo ( ) 0: No pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado / 2: Movimento completo b. Supino: movimento resistido Extenso do quadril ( ) / Aduo ( ) / Extenso do joelho ( ) / Flexo plantar do tornozelo ( ) -0: Nenhum movimento / 1: Movimentao fraca / 2: Fora aproximada do movimento da perna no afetada c. Flexo do joelho acima de 90 ( ) -0: Nenhum movimento ativo / 1: O joelho pode ser fletido a partir de leve extenso, mas no ultrapassa os 90 / 2: Movimento completo d. Dorsiflexo do tornozelo ( ) -0: Nenhum flexo ativa / 1: Flexo ativa incompleta / 2: dorsiflexo normal QUADRIL EM 0 e. Flexo do joelho ( ) -0: Nenhuma flexo do joelho sem flexo do quadril / 1: Inicia flexo do joelho sem flexo do quadril, mas no alcanar 90, ou flexiona o quadril durante o movimento / 2: Movimento completo f. Dorsiflexo do tornozelo ( ) -0: Nenhum movimento ativo / 1: Movimento parcial / 2: Movimento completo

III. REFLEXOS NORMAIS Flexores do joelho, Patelar, Aquileu ( ) -0: Dois ou 3 esto marcadamente hiperativos / 1: Um reflexo hiperativo, ou dois so vivos / 2: No mais que 1 reflexo vivo IV.COORDENAO/VELOCIDADE. Calcanhar canela (5 repeties) a. Tremor ( ) -0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor b. Dismetria ( ) -0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria

78 c. Velocidade ( ) -0: > 5 segundos a mais do que no lado no afetado / 1: 2 5 segundos a mais do que no lado no afetado / 2: < 2 segundos de diferena

EQUILBRIO a. Sentado sem apoio e com os ps suspensos ( ) -0: No consegue se manter sentado sem apoio / 1:Permanece sentado sem apoio por pouco tempo / 2:Permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do corpo em relao a gravidade b. Reao de pra-quedas no lado no afetado ( ) -0: No ocorre abduo de ombro, extenso de cotovelo para evitar a queda / 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de praquedas normal c. Reao de pra-quedas no lado afetado ( ) -0: No ocorre abduo de ombro, nem extenso de cotovelo para evitar a queda / 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de pra-quedas normal d.Manter-se em p com apoio ( ) -0: No consegue ficar de p / 1: De p com apoio mximo de outros / 2: De p com apoio mnimo por 1 min e. Manter-se em p sem apoio ( ) -0: No consegue ficar de p sem apoio / 1: Pode permanecer em p por 1 min e sem oscilao, ou por mais tempo, porm com alguma oscilao / 2: Bom equilbrio, pode manter o equilbrio por mais que 1 minuto com segurana f. Apoio nico sobre o lado no afetado ( ) -0: A posio no pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilao) / 1: Consegue permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos g. Apoio nico sobre o lado afetado ( ) -0: A posio no pode ser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilao) / 1: Consegue permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos

SENSIBILIDADE I. Exterocepo a.Membro Superior ( ) / Palma da mo ( ) / Coxa ( ) / Sola do p ( ) 0: Anestesia / 1: Hipoestesia/disestesia / 2: Normal II. Propriocepo b. Ombro ( ) / Cotovelo ( ) / Punho ( ) / Polegar ( ) / Quadril ( ) / Joelho ( ) / Tornozelo ( ) / Hlux. ( ) -0: Nenhuma resposta correta (ausncia de sensao) / 1: das respostas

79 so corretas, mas h diferena considervel com o lado no afetado / 2: Todas as respostas so corretas

Fonte: CACHO, Enio Walker Azevedo; MELO Francisco Ricardo Lins Vieira; OLIVEIRA, Roberta. Avaliao da Recuperao Motora de Pacientes Hemiplgicos Atravs do Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer. Revista Neurocincias, v.12, n.2, p.101-102, 2004.