Zacznik nr 10

WZR WIADECTWA ZGODNOCI WE ORAZ WIADECTWA ZGODNOCI (*)

A: WIADECTWO ZGODNOCI WE DOCZANE DO KADEGO POJAZDU SERYJNIE
PRODUKOWANEGO ZGODNEGO Z TYPEM HOMOLOGOWANYM
Maksymalny format: A4 (210 x 297 mm) lub zoone do tego formatu
WIADECTWO ZGODNOCI WE
Strona 1
Ja niej podpisany:
.............................................................................................................................(Nazwisko i imi)
zawiadczam, e pojazd:
0.1. Marka: ..........................................................................................(Nazwa handlowa producenta)
0.2. Typ: .................................................................................................................................................
Wariant(1) : ......................................................................................................................................
Wersja(1) : ........................................................................................................................................
0.2.1. Nazwa handlowa (jeli istnieje): ....................................................................................................
0.4. Kategoria(2): .....................................................................................................................................
0.4.1. Kategoria pojazdu zgodnie z dyrektyw 97/24/WE, rozdzia 7 (w stosownych przypadkach):
A/B/C/D(3): ......................................................................................................................................
0.5. Nazwa i adres producenta pojazdu: ...............................................................................................
0.6. Pooenie tabliczki znamionowej(4): ...............................................................................................
Numer identyfikacyjny pojazdu: ....................................................................................................
0.7. Pooenie numeru identyfikacyjnego na podwoziu(4): ...................................................................
odpowiada pod kadym wzgldem typowi opisanemu w wiadectwie homologacji typu
nr: ...................................., z dnia: ...............................................
Pojazd moe by zarejestrowany na stae bez dalszych czynnoci homologacyjnych i jest przewidziany do ruchu prawostronnego i/lub lewostronnego(3)(5) oraz jego prdkociomierz ma wskazania
wedug metrycznego i/lub brytyjskiego (3)(6) ukadu jednostek miar.
(Miejscowo)

(Data)

(Podpis)

(Stanowisko)
_____________

Strona 2
Informacje dodatkowe
1.
3.
6.1.
7.1.
8.
12.1.
12.2.
14.1.
14.2.
14.3.
17.
19.1.
20.
21.
21.2.
22.
23.
24.
25.
26.
26.1.
28.
29.
32.
37.
41.
42.1.
43.1.
44.
45.
46.

47.

Liczba osi: ........................................................ oraz k: ..............................................

Rozstaw osi: ...................................mm
Dugo: ............................mm
Szeroko: .........................mm
Wysoko: .........................mm
Masa pojazdu (z nadwoziem) w stanie gotowym do jazdy: ......................... kg
Masa pojazdu bez obcienia: .....................kg
Maksymalna masa cakowita pojazdu: ..................................kg
Rozdzia tej masy na poszczeglne osie:
1 ................ kg, 2 ................... kg,
3 .................. kg itd.
Maksymalna masa przypadajca na kad z osi (wynikajca z jej nonoci):
1 ................. kg, 2 ....................kg,
3 ...................kg itd.
Maksymalna masa cakowita przyczepy:
(z hamulcem): ................... kg,
(bez hamulca): ....................... kg
Dopuszczalne obcienie pionowe na urzdzeniu sprzgajcym: ....................... kg
Producent silnika: ................................................................................................................
Kod fabryczny silnika: ........................................................................................................
Numer silnika: ....................................................................................................................
Zasada dziaania silnika: elektryczny/ zapon iskrowy/ zapon samoczynny, cztero/
dwusuwowy(3)
Liczba i ukad cylindrw: ............................................................................................... (7)
Pojemno skokowa silnika: .............................cm3
Paliwo: ............................................................................................................................ (8)
Maksymalna moc netto (lub odpowiednio - znamionowa moc ciga) silnika: .............. kW
przy prdkoci obrotowej .................. min-1
Stosunek maksymalnej mocy netto (lub odpowiednio - znamionowej mocy cigej) do masy
pojazdu w stanie gotowym do jazdy: ............... (kW/kg)
Skrzynia biegw (rodzaj): .................................................................................................... (9)
Przeoenia na biegach: 1 ............, 2 ............., 3 ..........., 4 ............, 5 ..........., 6 ............
Oznaczenie rozmiaru opon:
O 1: ....................., O 2: ...................,
Nadwozie: tak/ nie(3)
Liczba i rozmieszczenie drzwi (10) (11): .................................................................................
Liczba i rozmieszczenie siedze (12): ..................................................................................
Numer homologacji urzdzenia sprzgajcego, o ile wystpuje: .......................................
Prdko maksymalna: ............................ km/h
Poziom haasu (13):
na postoju : .............dB(A) przy prdkoci obrotowej silnika ............ min-1;
podczas jazdy: ........dB(A)
Toksyczno spalin (13):
Badanie typu I: CO: .... g/km, CH: ..... g/km, NOx : ...... g/km, CH + NOx: ..... g/km
Badanie typu II: dla motorowerw: CO: ............... g/min, CH: ............... g/min
Dla motocykli i trjkoowcw: CO: ..................... % objt.
Dymienie (skorygowany wspczynnik absorpcji) (m-1): ......... Czstki stae: ...........
Moc podatkowa lub numer(y) kodu(w) krajowego(wych):
Belgia: ............................... Czechy: ............................... Dania: ................................
Niemcy: ............................. Estonia: ............................... Grecja: ...............................
Hiszpania: .......................... Francja: .............................. Irlandia: .............................

Wochy: .............................
Litwa: .................................
Malta: .................................
Polska: ................................
Sowacja: ...........................
Zjednoczone Krlestwo: ....
50.
51.

Cypr: ..................................
Luksemburg: ......................
Niderlandy: ........................
Portugalia:...........................
Finlandia: ...........................

otwa: ...............................
Wgry: ..............................
Austria: ..............................
Sowenia: ...........................
Szwecja: ............................

Uwagi: ..........................................................................................................................
Odstpstwa: .......................................................................................................................
___________

Odnoniki:
(*)
W celu zapobiegania faszowaniu dokumentw, producent lub importer wydaje je drukujc na papierze z
zabezpieczeniem co najmniej w postaci kolorowej grafiki lub znakw wodnych, odpowiadajcych znakom
identyfikujcym producenta lub importera pojazdu.
(1)
Poda kod identyfikacyjny, liczbowy lub mieszany liczby/litery. Kod nie moe zawiera wicej ni 25 lub
35 znakw, odpowiednio dla wariantu lub wersji.
(2)
Klasyfikacja zgodna z kategoriami w zaczniku nr 1.
(3)
Niepotrzebne usun.
(4)
Poda pooenie wedug nastpujcego kodu:
R.
prawa strona pojazdu
C:
rodek pojazdu
L:
lewa strona pojazdu
x:
odlego pozioma (w mm) od osi najbardziej wysunitej do przodu (poprzedzona znakiem '-' jeli
przed przedni osi)
y:
odlego pozioma (w mm) od rodkowej linii wzdunej pojazdu
z:
odlego (w mm) od poziomu podoa
(r/o): czci, ktre naley wyj lub otworzy, aby mie dostp do oznakowania. Przykad dla tabliczki z
numerem identyfikacyjnym umieszczonej z prawej strony przedniej czci ramy rurowej motocykla,
500 mm za przedni osi, 30 mm od rodkowej linii i na wysokoci 1 100 mm:
R, x500, , z1100

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)
(11)

Przykad dla tabliczki z numerem identyfikacyjnym umieszczonej na pojedzie czterokoowym, z prawej

strony pojazdu, 100 mm przed przedni osi, 950 mm od rodkowej linii wzdunej pojazdu i na wysokoci
700 mm, pod pokryw silnika:
R, x-100, y950, z700 (r/o)
Wskaza, czy pojazd jest dostosowany do uywania w ruchu prawo- albo lewostronnym lub zarwno
w ruchu prawo- jak i lewostronnym.
Wskaza, czy prdkociomierz pojazdu wskazuje prdko wedug metrycznego lub brytyjskiego ukadu
jednostek miar lub obydwu tych ukadw.
Poda ukad cylindrw wedug nastpujcego kodu:
LI:
w linii
V:
widlasty
O:
silnik o przeciwlegym ukadzie cylindrw
S:
silnik jednocylindrowy
Poda rodzaj paliwa wedug nastpujcego kodu:
P:
benzyna
D:
olej napdowy
M:
mieszanka (paliwo-olej)
LPG: gaz pynny
O:
inne
M:
rczna
A:
automatyczna
Dla pojazdw z nadwoziem
Poda konfiguracje wedug nastpujcego kodu:
R:
z prawej strony pojazdu
L:
lewej strony pojazdu
F:
z przodu pojazdu
RE:
z tyu pojazdu
Przykad pojazdu z 2 drzwiami z lewej strony 1 drzwiami z prawej strony:

(12)

(13)

(14)

2 L, 1R
Poda pooenie wedug nastpujcego kodu:
rx:
numer rzdu
R:
z prawej strony pojazdu
C:
po rodku pojazdu
L:
z lewej strony pojazdu
Przykad pojazdu z 2 przednimi siedzeniami w pierwszym rzdzie: 1 z prawej, 1 z lewej strony
i z 3 tylnymi siedzeniami w drugim rzdzie: 1 z prawej strony, 1 w rodku, 1 z lewej strony:
r1: 1R, 1L
r2: 1R, 1C, 1L
Numer przepisu dotyczcego homologacji i ostatniej poprawki stosowanej podczas homologacji.
W przypadku przepisu dotyczcego homologacji o dwch lub wikszej liczbie etapw wdraania, poda
take etap wdraania.

. WIADECTWO ZGODNOCI WE DOCZANE DO KADEGO PRZEDMIOTU

WYPOSAENIA LUB CZCI NIE STANOWICYCH ORYGINALNEGO WYPOSAENIA
HOMOLOGOWANEGO TYPU POJAZDU
(wzr)
Ja, niej podpisany
(nazwisko i imi)
niniejszym zawiadczam, e.......................................... (zesp lub cz)
1. Marka: .................................................................................
2. Typ: .................................................................................
3. Numer seryjny: ................................................................................
jest zgodny z typem homologowanym w: .............................................................
(data) ......................................................... przez: ......................................................................
opisanym w wiadectwie homologacji typu nr: ................................................................
i dokumencie informacyjnym nr: ..............................................................................................
Sporzdzono w .............. (data):.................
.
(Podpis)

(zajmowane stanowisko)
___________