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Curso de Fisioterapia

Monique Fernandes Teixeira

A ATUAO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Rio de Janeiro 2008.2

MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA

A ATUAO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Othon Luiz

Rio de Janeiro 2008.2

MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA

A ATUAO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

Banca Examinadora: Prof. Dr. Ione Mozia Professora da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Joo Carlos Moreno de Azevedo Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Othon Luiz Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau: ___________________.

Dedico, em especial, a Deus por ter permitido que eu chegasse at aqui, sem Ele jamais teria conseguido. minha famlia, que extremamente importante e essencial na minha vida, principalmente ao meu pai Carlos, que sempre se esforou e me incentivou para que eu terminasse o curso e pudesse estar aqui concluindo este lindo trabalho, minha me Mrcia por ter me apoiado em todas as decises que tomei ao longo do curso, pelos conselhos e por ter acreditado em mim e aos meus irmos Rafael e Douglas, por terem contribudo e compreendido os momentos de aflio durante o trmino do trabalho. Dedico tambm a todos os meus amigos, os quais a faculdade me apresentou, pois sempre se mostraram dispostos a ajudar e estiveram presentes nessa longa caminhada de realizaes.

AGRADECIMENTOS

Ao meu ilustre e querido orientador, Professor Othon Luiz, pelos conselhos sempre teis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.

Eterno, tudo aquilo que dura uma frao de segundos, mas com tamanha intensidade que se petrifica, e nenhuma fora jamais o resgata. - Carlos Drummond de Andrade -

RESUMO

Apesar dos avanos tecnolgicos nas reas biomdicas, a amputao continua sendo utilizada como opo teraputica em situaes traumticas e de doenas. Complicaes do diabetes mellitus e doenas vasculares perifricas, podendo ser combinadas ou no, ainda so as principais causas de amputaes de membros inferiores. Um tratamento preventivo do diabetes mellitus seria uma das solues para a diminuio da taxa de amputaes. A amputao transfemoral realizada entre a desarticulao de joelho e a de quadril e representa uma desvantagem muito grande comparada com as amputaes abaixo do joelho, pois, perde duas articulaes importantes para a realizao da marcha: a articulao do joelho e tornozelo. Quando se torna inevitvel a amputao, uma equipe multidisciplinar deve trabalhar junta na reabilitao desse paciente, habilitando-o a exercer funes que, antes do ato cirrgico, eram exercidas pelos mesmos e possibilitando ao retorno do seu papel social e produtivo perante a sociedade. Cabe aos profissionais da rea de fisioterapia, preparar um programa de tratamento, ps- cirurgia, pr e ps- protetizao, adequado a cada tipo de paciente, respeitando a idade, etiologia, nvel de amputao e condio clnica. O tratamento ps- cirrgico indispensvel na reabilitao do amputado transfemoral, permitindo a utilizao da prtese mais futuramente.

Palavras-chave: amputao, transfemoral, fisioterapia.

ABSTRACT Despite technological advances in biomedical fields, amputation is still used as a therapeutic option in trauma and disease. Complications of diabetes mellitus and peripheral vascular diseases and can be combined or not, are still the main causes of lower limb amputations. A preventive treatment of diabetes mellitus is one of the keys to reducing the rate of amputations. The transfemoral amputation is performed between the dislocation of the hip and knee and is a very big disadvantage compared with amputations below the knee, therefore, loses two joints important for the realization of movement: the knee joint and ankle. When it becomes inevitable to amputation, a multidisciplinary team must work together in the rehabilitation of the patient, enabling him to act as that before the surgery, were performed by them and allowing the return of their social and productive role towards society. It is for professionals in the area of physiotherapy, prepare a program of treatment, post-surgery, pre and postprosthesicion, appropriate to each type of patient, respecting the age, etiology, level of amputation and clinical condition. The post-surgical treatment is essential in the rehabilitation of transfemoral amputee, allowing the use of the prosthesis more in the future.

Key words: amputation, transfemoral, physiotherapy.

SUMRIO INTRODUO ................................................................................................................. 11 CAPTULO 1 ANATOMIA DA COXA E ARTICULAO DO QUADRIL ............ 14 1.1 ESTRUTURA SSEA DA COXA ............................................................................... 14 1.2 ESTRUTURA SSEA DO ACETBULO .................................................................. 15 1.3 MSCULOS QUE ATUAM NA COXA ..................................................................... 16 1.3.1 Msculos da regio anterior e medial da coxa ........................................................... 16 1.3.2 Msculos da regio gltea .......................................................................................... 17 1.3.3 Msculos da regio posterior da coxa ........................................................................ 18 1.4 LIGAMENTOS DA COXOFEMORAL ....................................................................... 19 1.5 SUPRIMENTO SANGNEO ..................................................................................... 20 1.5.1 Artria ......................................................................................................................... 20 1.5.2 Veias ........................................................................................................................... 21 1.6 NERVOS ....................................................................................................................... 22 1.6.1 Nervos terminais do plexo lombo- sacral ................................................................... 22 CAPTULO 2 BIOMECNICA DA COXOFEMORAL .............................................. 24 2.1 REVISO ANATMICA DA ARTICULAO DO QUADRIL .............................. 24 2.2 MOVIMENTOS ARTICULARES ............................................................................... 26 2.2.1 Movimento de flexo do quadril ................................................................................ 26 2.2.2 Movimento de extenso do quadril ............................................................................ 27 2.2.3 Movimento de abduo do quadril ............................................................................. 27 2.2.4 Movimento de aduo do quadril ............................................................................... 28 2.2.5 Movimento de rotao externa ou lateral do quadril .................................................. 28 2.2.6 Movimento de rotao interna ou medial do quadril ................................................. 29 CAPTULO 3 NVEIS DE AMPUTAO DE MEMBROS INFERIORES.............. 30 3.1 AMPUTAO INTERFALANGIANA ....................................................................... 31 3.2 AMPUTAO METATARSO FALANGIANA ......................................................... 31 3.3 AMPUTAO TRANSMETATARSIANA ................................................................ 31 3.4 AMPUTAO DE LISFRANC ................................................................................... 31 3.5 AMPUTAO DE CHOPART .................................................................................... 31 3.6 AMPUTAO DE SYME ........................................................................................... 32 3.7 AMPUTAO PIROGOFF ......................................................................................... 32 3.8 AMPUTAO TRANSTIBIAL .................................................................................. 32 3.9 DESARTICULAO DO JOELHO ............................................................................ 33 3.10 AMPUTAO TRANSFEMORAL .......................................................................... 33 3.11 DESARTICULAO DO QUADRIL ....................................................................... 34 3.12 HEMIPELVECTOMIA............................................................................................... 34 CAPTULO 4 ETIOLOGIA DAS AMPUTAES ...................................................... 35 4.1 AMPUTAES POR PATOLOGIAS VASCULARES .............................................. 35 4.2 AMPUTAES TRAUMTICAS .............................................................................. 36 4.3 AMPUTAES TUMORAIS ...................................................................................... 37 4.4 AMPUTAES INFECCIOSAS ................................................................................. 37 4.5 AMPUTAES POR ANOMALIAS CONGNITAS................................................ 37

CAPTULO 5 PRINCIPAIS COMPLICAES........................................................... 38 5.1 PRINCIPAIS COMPLICAES CIRCULATRIAS ................................................ 39 5.1.1 Necrose ....................................................................................................................... 39 5.1.2 Edema ......................................................................................................................... 39 5.1.3 Isquemia ..................................................................................................................... 39 5.2 PRINCIPAL COMPLICAO NEUROLGICA ...................................................... 40 5.2.1 Neuroma ..................................................................................................................... 40 5.3 OUTRAS COMPLICAES ....................................................................................... 40 5.3.1 Infeco ...................................................................................................................... 40 5.3.2 Espculas sseas ......................................................................................................... 40 5.3.3 Retraes musculares ................................................................................................. 41 5.3.4 Sensao fantasma e dor fantasma ............................................................................. 41 CAPTULO 6 AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR ..................................................................................................... 44 6.1 CRITRIOS DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA ............................................. 46 6.1.1 Coleta de Dados .......................................................................................................... 46 6.1.2 Exame fsico ............................................................................................................... 47 6.1.3 As condies do coto .................................................................................................. 48 6.1.3.1 Cicatrizao do coto ................................................................................................ 49 6.1.3.2 Edema ...................................................................................................................... 49 6.1.3.3 Infeco ................................................................................................................... 50 6.1.3.4 Enxertos cutneos .................................................................................................... 50 6.1.3.5 Neuroma .................................................................................................................. 50 6.1.3.6 Dor fantasma ........................................................................................................... 50 6.1.3.7 Coxim terminal ........................................................................................................ 51 6.1.3.8 Espculas sseas ...................................................................................................... 51 6.1.4 Avaliao da capacidade fsica ................................................................................... 51 CAPTULO 7 REABILITAO NOS PACIENTES COM AMPUTAO TRANSFEMORAL ........................................................................................................... 53 7.1 PS- OPERATRIO .................................................................................................... 53 7.2 PR- PROTETIZAO ............................................................................................... 55 7.2.1 Neuromas .................................................................................................................... 56 7.2.2 Edemas ....................................................................................................................... 56 7.2.3 Deformidades e contraturas ........................................................................................ 57 7.2.4 Dor e sensao fanstasma ........................................................................................... 57 7.2.5 Cicatrizao ................................................................................................................ 57 7.2.6 Dessensibilizao ....................................................................................................... 58 7.2.7 Tratamento global ....................................................................................................... 58 7.3 MARCHA E DEAMBULAO .................................................................................. 59 7.3.1 Anlise da marcha nos amputados transfemorais ....................................................... 59 7.4 PS- PROTETIZAO ............................................................................................... 60 7.4.1 Equilbrio .................................................................................................................... 61 7.4.2 Transferncias ............................................................................................................ 62 7.4.3 Marcha e dissociao de cintura ................................................................................. 62

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CAPTULO 8 PRTESES PARA AMPUTAO TRANSFEMORAL .................... 63 8.1 TIPOS DE PRTESES ................................................................................................. 63 8.2 ENCAIXES ................................................................................................................... 64 CONCLUSO ................................................................................................................... 65 REFERNCIAS ................................................................................................................ 66 ANEXOS ............................................................................................................................ 73

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INTRODUO

As amputaes de membros so to antigas quanto prpria humanidade (Carvalho 2003). A ablao ou amputao de um membro constitui um processo altamente agressivo para a pessoa que a sofre, agresso que padece tanto no plano fsico quanto no psquico ao modificar-se o esquema corporal do indivduo, o que gera uma situao de estresse diante da necessidade deste enfrentar a atualidade e o futuro com uma deficincia evidente (Gabriel et al. 2001). Amputao uma palavra temida, cujo significado terror, mutilao e derrota (Boccolini 2000). A amputao no deve ser considerada como fim, e sim como o incio de uma nova fase, que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente (Carvalho et al. 2005). Segundo dados do CENSO (IBGE 2000), revelou a existncia de 24,5 milhes de pessoas com algum tipo de deficincia, o que representa 14,5% da populao brasileira, sendo que 5,31% apresenta falta de um membro ou parte dele. Estima-se que a incidncia de amputaes seja de 13,9 por 100000 habitantes/ano (Spichler et al. 2004). Na literatura mundial, h controvrsias quanto ao nmero de amputaes, variando de 2,8 a 43,9 por 100000 habitantes/ano, sendo mais significantes em pacientes patolgicos vasculares (Group 2000). A insuficincia vascular perifrica responsvel por 80% de todas amputaes de membros inferiores em indivduos adultos. Os traumatismos so responsveis por 10,6% das amputaes ocorridas em membros inferiores (Carvalho et al. 2005). As taxas de mortalidade associadas s amputaes de membros em pacientes vasculares (6% a 17%), em particular as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade deste paciente (Luccia; Silva 2003). Entre os nveis de amputaes de membro inferior, temos a amputao transfemoral que realizada entre a desarticulao de joelho e a de quadril (Carvalho 2003). Embora este nvel de amputao seja bastante comum, nada simples na adaptao vida aps a cirurgia. O paciente que vive com a perda de um membro nvel transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigncias para aumentar a energia, problemas de equilbrio e estabilidade (Smith 2004). A amputao

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transfemoral primria indicada em pacientes nos quais grandes complicaes com as leses no podem ser toleradas (Consenso Internacional sobre o P Diabtico/DF 2001). Segundo Spichler et al. (2004), atravs de um estudo realizado em 4.818 amputaes maiores de membros inferiores devido a doena arterial perifrica e diabetes mellitus no municpio do Rio de Janeiro entre 1990 e 2000, estimou- se que a incidncia das amputaes maiores de membros inferiores primrias representaram 97,7% e as secundrias representaram 2,3%. Nos 43 hospitais includos no estudo, 56,3% das amputaes foram causadas por doena arterial perifrica e 43,7% por diabetes melittus. A mdia de idade foi de 64,89 para o diabetes mellitus e 66,36 para a doena arterial perifrica. As amputaes maiores de membros inferiores primrias na coxa foram 71,8%, sendo 59,9% por doena arterial perifrica e 40,1% por diabetes melittus. A presena de alteraes nas condies gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso timo de cada uma das fases da reabilitao (Lima et al. 2006). As principais causas de complicaes no coto so: edema, suturas, dor fantasma, ulcerao do coto, inflamaes, infeces, retrao cicatricial, neuromas e espculas sseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda terceira semana, aps o ato cirrgico (Friedmann 1994). O paciente amputado tem sua frente uma grande mudana ao seu estilo de vida, alm de incertezas quanto s suas capacidades e s atitudes de familiares e amigos. Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento, que so: impacto, isolamento, reconhecimento e reconstruo (Gottschalk apud Brito et al. 2005). O objetivo de qualquer programa de reabilitao ajudar as pessoas amputadas, desde o momento da cirurgia at um prottico com xito o mais rpido possvel e sem complicaes (Gailey 2001). Quanto mais precoce o incio da fisioterapia, maior o potencial de sucesso. Quanto maior o retardo, provavelmente haver maior desenvolvimento de complicaes secundrias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). O objetivo final em um programa de reabilitao pr- protetizao consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realizao de todas as atividades possveis sem o uso de prtese; preparar o coto de amputao para que possa ser

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protetizado; e desenvolver programas de alongamento, transferncias de peso, equilbrio e coordenao visando uma deambulao independente futura. A reabilitao psprottica classificada como a ltima etapa do tratamento de um amputado, responsvel pela independncia, pelo sucesso e pela reintegrao social do nosso paciente (Carvalho 2003). O presente trabalho tem como objetivo mostrar a importncia da atuao da fisioterapia precoce no paciente com amputao transfemoral unilateral e os benefcios que o tratamento, tanto ps- operatrio quanto pr- prottico, pode proporcionar a esse paciente no momento da protetizao.

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1. ANATOMIA DA COXA E ARTICULAO DO QUADRIL

1.1. Estrutura ssea da coxa

O fmur, que forma o esqueleto da coxa, o mais longo osso do corpo humano (Spence 1991). O fmur transmite o peso a partir do lio para a extremidade superior da tbia (Palastanga et al. 2000). Sua forma projetada para suportar o peso do corpo e transmitir as foras de reao do solo (Colby; Kisner 2005). O fmur no est numa linha vertical com o eixo do corpo quando ereto. Em vez disto, posiciona-se num ngulo inclinado para baixo e para dentro (Jacob et al. 1982). Por ser um osso longo, apresenta duas epfises, proximal e distal, e um corpo, ou difise. O fmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade distal com a tbia (Dangelo; Fattini 2000). Apresenta uma cabea proeminente e arredondada e um colo bem definido, ambos se localizam no ngulo oblquo ao eixo do fmur (Seely et al. 1997). A cabea do fmur esfrica e articula-se com o acetbulo do osso do quadril. Ela se caracteriza por uma depresso no- articular (fvea da cabea do fmur) em sua superfcie medial para a fixao do ligamento da cabea do fmur (Drake et al. 2005). A superfcie da cabea lisa, exceto pela presena de uma pequena depresso chamada fvea da cabea do fmur. Uma regio estreitada, o colo do fmur, articula a cabea com o corpo do osso e faz ngulo reto com o corpo (Spence 1991). Muitos vasos de pequeno calibre penetram no colo do fmur e constituem a fonte mais importante de irrigao da cabea do fmur (Dangelo; Fattini 2000). O eixo longitudinal apresenta duas tuberosidades: o trocnter maior, lateral ao colo e o trocnter menor, inferior e posterior ao colo (Seely et al. 1997). O trocnter maior um processo quadriltero que possui um bordo superior marcado por uma depresso e os bordos posterior e inferior enrugados pela fixao muscular (Palastanga et al. 2000). O trocnter menor logicamente menor que o trocnter maior e possui um formato cnico rombo. Ele se projeta psteromedialmente da difise do fmur, imediatamente inferior juno com o colo (Drake et al. 2005). Na face posterior do longo eixo localiza-se uma linha spera, que a rea de insero para diversos msculos

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do quadril (Jacob et al. 1982). Na sua extremidade distal, a linha spera se divide em linhas supracondilares lateral e medial, que englobam uma rea triangular achatada entre elas, chamada face popltea (Spence 1991). Em vista anterior, mostra uma linha saliente, a linha intertrocantrica (Dangelo; Fattini 2000). A crista intertrocantrica localiza-se na superfcie posterior do fmur e desce medialmente atravs do osso da margem posterior do trocnter maior para a base do trocanter menor (Drake et al. 2005). A superfcie superior da difise marcada centralmente pela estreita linha pectnea vertical, enquanto o bordo truncado lateral contnuo para cima com o bordo posterior do trocnter maior para formar a tuberosidade gltea. O resto da difise ligeiramente achatado nas suas faces anterior, potro medial e potro lateral (Palastanga et al. 2000). A extremidade inferior do fmur alargada no cndilo lateral, e mais ainda no cndilo medial, separados pela fossa intercondilar. O fmur articula-se distalmente com a tbia (Jacob et al. 1982). Os cndilos medial e lateral do fmur esto unidos anteriormente numa superfcie lisa chamada, face patelar, para receber a patela. Ambos os cndilos apresentam pequena projeo nas suas superfcies no articulares, denominadas epicndilos medial e lateral (Dangelo; Fattini 2000). A face patelar se articula com a patela quando a perna estendida (Spence 1991).

1.2. Estrutura ssea do acetbulo

O acetbulo do osso do quadril formado pela unio dos trs ossos plvicos, o lio, o squio e o pbis (Rasch 1991). O acetbulo uma cavidade hemisfrica localizada na face lateral da pelve. Apresenta uma margem, sendo esta, revestida por fibrocartilagem, denominada lbio do acetbulo criando ento um suporte mais profundo para estabilizar a cabea femoral em seu interior (Konin 2006). A grossa parede do acetbulo consiste em uma parte de cartilagem semilunar, coberta com cartilagem hialina, aberta embaixo, e uma parte no- articular central profunda, a fossa acetabular (Palastanga et al. 2000). O acetbulo envolve quase que completamente a cabea hemisfrica do fmur e contribui substancialmente para a estabilidade articular. Exceto para a fvea, a cabea do fmur tambm coberta por cartilagem hialina (Drake et al. 2005). Tanto a cabea do fmur quanto o acetbulo tm

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grandes quantidades de osso esponjoso trabecular, facilitando a distribuio das foras absorvidas pela articulao do quadril (Hamill; Knutzen 1999).

1.3. Msculos que atuam na coxa

A maioria dos msculos que agem no fmur, tm origem na pelve (Spence 1991). Esta grande quantidade de msculos que atuam na estabilizao e mobilidade da juntura do quadril necessria, em virtude das condies funcionais particulares desta articulao (Dangelo; Fattini 2000). Os msculos do presente trabalho sero descritos por regio:

1.3.1. Msculos da regio anterior e medial da coxa

O msculo sartrio o mais superior no compartimento anterior da coxa (Drake et al. 2005). um msculo parecido com uma correia (Jacob 1982). O msculo sartrio cruza obliquamente a coxa, ltero- medialmente (Dangelo; Fattini 2000). Tem origem na espinha ilaca ntero superior (Konin 2006). Insere-se na face proximal medial da tbia, abaixo da tuberosidade (Spence 1991). O iliopsoas, tem duas pores, o msculo psoas maior, originando-se da regio lombar da coluna vertebral e o msculo ilaco originando-se do lio (Jacob et al. 1982). O psoas e o ilaco, cujos, tendes, unidos, se fixam no trocanter, esto classificados como alguns dos msculos mais importantes na flexo do quadril (Kapandji 2000). Pelo fato de o msculo psoas maior ter uma origem comum e agir sinergeticamente com o msculo ilaco, os dois msculos so freqentemente referidos como msculo iliopsoas (Spence 1991). O msculo quadrceps da coxa constitui a maior parte da massa muscular da regio anterior e medial da coxa. Como o nome indica, apresenta quatro cabeas de origem: vasto medial, vasto lateral, vasto intermdio e reto da coxa (Dangelo; Fattini 2000). Os vastos se inserem nas margens da patela e no tendo quadrceps femoral. Tm origem no fmur, enquanto o msculo reto femoral se origina no osso do quadril (Drake et al. 2005). Funcionalmente, as quatro cabeas do quadrceps, se inserem na tuberosidade da tbia (Spence 1991). Os msculos adutores so indispensveis para o equilbrio da pelve em apoio unilateral (Kapandji 2000). O pectneo um msculo quadriltero situado na parte

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superior e medial da coxa, profundamente na virilha. O adutor magno o maior e mais posterior do grupo. O adutor longo um msculo longo e delgado, triangular, situado na face medial da coxa. O adutor curto tambm um msculo triangular, sua parte superior posterior ao pectneo e a inferior, posterior ao adutor longo (Palastanga et al. 2000). Todos esses msculos adutores originam-se no pbis e esto inseridos na face posterior do fmur (Spence 1991). O adutor longo e o pectneo so mais superficiais, enquanto o grcil o mais medial. Os msculos pectneo, adutor longo, adutor curto e grcil so inervados pelo ramo anterior do nervo obturatrio. O msculo adutor magno recebe inervao da poro adutora pelo ramo posterior do plexo obturatrio e da poro extensora pelo nervo isquitico (Dangelo; Fattini 2000). Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve (Hamill; Knutzen 1999).

1.3.2. Msculos da regio gltea

Trs largos msculos glteos do forma s ndegas e servem como poderosos motores da articulao do quadril (Spence 1991). Est constituda, principalmente pelos msculos glteos, mximo, mdio e mnimo, nesta ordem e partindo no plano superficial para o profundo. O glteo mximo tambm recobre os msculos curtos desta regio: piriforme, obturatrio interno, gmeos superior e inferior, quadrado da coxa e obturatrio externo (Dangelo; Fattini 2000). Msculo glteo mximo o msculo maior e mais superficial das ndegas, um extensor da articulao do quadril (Jacob 1982). O glteo mximo o msculo mais potente do corpo, tambm o mais forte (Kapandji 2000). Este msculo cobre o tero posterior do glteo mdio que bem menor. O largo tendo do glteo mximo passa atrs da articulao do quadril (Spence 1991). Possui forma quadriltera, dando sua superfcie uma aparncia grosseira. Acima, ele se fixa na superfcie gltea do lio e tambm se origina do lado do cccix e da face posterior do sacro. Suas fibras superiores fixam- se na aponeurose do sacroespinhal, enquanto suas fibras anteriores profundas vm da fscia que cobre o glteo mdio (Palastanga et al. 2000). Os msculos glteos mdio e mnimo, agindo na pelve fixada, podem abduzir a coxa (Jacob 1982). Os dois msculos so inervados pelo nervo glteo superior do plexo lombosacral. Ambos so particularmente importantes na deambulao (Dangelo; Fattini

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2000). O glteo mdio e mnimo se originam no lio e se inserem no trocnter maior (Konin 2006). Os msculos piriforme, obturatrio interno, obturatrio externo, gmeos superior e inferior, quadrado da coxa so msculos rotadores externos do quadril. Seu trajeto cruza por trs do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). O obturatrio interno, gmeo inferior e superior e o piriforme contribuem para a rotao externa quando a coxa estendida (Hamill; Knutzen 1999). Os msculos piriforme, obturatrio interno, quadrado da coxa e gmeos superior e inferior so inervados por ramos do plexo lombo- sacral que levam seus nomes. O msculo obturatrio externo inervado pelo ramo posterior do nervo obturatrio (Dangelo; Fattini 2000). O piriforme encontrado posterior articulao do quadril estando no mesmo plano que o glteo mdio. O obturador interno situa-se parcialmente na pelve e parcialmente na regio gltea posterior articulao do quadril. O obturador externo tem sua base muscular fixada na superfcie externa da membrana obturadora (Palastanga et al. 2000). Os gmeos superior e inferior so par de msculos triangulares associados s margens superior e inferior do tendo obturador interno. O quadrado femoral (quadrado da coxa) um msculo mais inferior do grupo muscular profundo na regio gltea (Drake et al. 2005). Como a maioria desses msculos inserem-se na regio anterior da pelve, eles tambm exercem controle considervel sobre a pelve e o sacro (Hamill; Knutzen 1999). Embora seja um msculo anterolateral e proximal da coxa, o msculo tensor da fscia lata, pertence ao grupo glteo, como indica sua inervao realizado pelo nervo glteo superior (Dangelo; Fattini 2000). um msculo lateral da coxa que se insere numa forte faixa de tecido conjuntivo chamada trato iliotibial da fscia- lata e reveste todos os msculos da coxa (Spence 1991). Origina-se na face lateral da crista ilaca, entre a espinha ilaca ntero- superior e o tubrculo ilaco e se insere no trato iliotibial da fscia lata (Drake et al. 2005).

1.3.3. Msculos da regio posterior da coxa

So conhecidos em conjunto como msculos do jarrete e cruzam, posteriormente as articulaes do quadril e joelho (Dangelo; Fattini 2000). Participam desse grupo, o

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msculo semimembranoso, o msculo semitendinoso e a poro longa do bceps femoral e tem um importante componente adutor (Kapandji 2000). Os msculos semitendinoso e semimembranoso tm origem pela tuberosidade isquitica, enquanto o bceps femoral cabea longa apresenta sua origem pela tuberosidade isquitica e o bceps femoral cabea curta pelo lbio lateral da linha spera do fmur (Konin 2006).

1.4. Ligamentos da coxofemoral

Fortes ligamentos reforam a cpsula articular em todos os lados (Smith et al. 1997). Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetbulo (Lee 2001) Os ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral so ligamentos capsulares, j os ligamentos redondo e transverso do acetbulo so ligamentos intracapsulares (Palastanga et al. 2000). O ligamento iliofemoral, tambm conhecido como ligamento Y, um feixe resistente localizado anteriormente. Fixa-se espinha ilaca ntero- inferior e margem do acetbulo e se estende at a linha intertrocantrica do fmur (Konin 2006). O ligamento iliofemoral cobre a articulao do quadril anteriormente e superiormente, sendo o principal estabilizador do quadril na posio ortosttica (Smith et al. 1997). Na face posterior existe um nico ligamento, o ligamento isquiofemoral: a sua insero interna ocupa a parte posterior do rebordo e da orla cotilides e suas fibras fixam-se na face interna do trocnter maior pela frente da fossa digital (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral refora a cpsula articular anteriormente (Spence 1991). Possui um formato triangular, com sua base presa medialmente eminncia iliopbica, ao osso adjacente e membrana obturadora (Drake et al 2005). O ligamento transverso do acetbulo estende-se, a maneira de ponte, na incisura do acetbulo (Dangelo; Fattini 2000). A deficincia inferior no rebordo acetabular completada pelo ligamento transverso. A borda superficial do ligamento rente ao rebordo acetabular (Palastanga et al. 2000). O ligamento redondo une-se lateralmente parte ntero-superior da fvea da cabea do fmur, medialmente atravs das trs faixas s duas extremidades da face semilunar do acetbulo e inferiormente margem superior do ligamento transverso do acetbulo (Lee 2001). Est envolvido por um prolongamento da membrana sinovial e atravs dele chegam alguns vasos cabea do fmur (Dangelo; Fattini 2000).

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1.5. Suprimento sangneo

1.5.1. Artrias

A articulao do quadril recebe o seu suprimento sanguneo das artrias circunflexas femorais medial e lateral, a artria obturadora e as artrias glteas superior e inferior, as quais em conjunto formam uma anastomose periarticular. A adequao da anastomose periarticular de importncia crtica para a nutrio do osso (Palastanga et al 2000). O sistema circulatrio compreende, como se sabe, um sistema fechado de tubos, os vasos, e um rgo central, o corao. Ao corao chegam os vasos aferentes, as veias, e dele saem vasos aferentes, as artrias. O maior dos vasos aferentes a aorta que se divide nos seus dois ramos terminais, as artrias ilacas comuns que, por sua vez, se dividem em artrias ilacas externa e interna (Dangelo; Fattini 2000). A artria ilaca interna (hipogstrica) penetra na cavidade plvica e fornece ramos para irrigao dos msculos da regio gltea e regio lombar. A artria ilaca externa considerada a continuao da artria ilaca comum. Aps penetrar na coxa, a artria ilaca externa e se torna artria femoral (Spence 1991). Trs artrias entram na coxa: a artria femoral, a artria obturatria e a artria gltea inferior. Destas, a artria femoral a maior e supre a maior parte do membro inferior (Drake et al. 2005). A artria femoral origina-se da aorta abdominal por intermdio da artria ilaca comum. Ela entra na coxa por baixo do ligamento inguinal, sendo contida em um prolongamento afunilado da fscia abdominal, chamado bainha femoral (Palastanga et al. 2000). Na superfcie proximal, a artria femoral origina trs pequenas artrias: epigstrica superficial, circunflexa superficial do lio e pudenda externa. Os outros ramos da artria femoral so: artria femoral profunda e artria descendente do joelho (Dangelo; Fattini 2000). A artria profunda da coxa se dirige posteriormente para irrigar os msculos do compartimento posterior da coxa (Spence 1991). A profunda da coxa d vrios ramos logo depois do seu comeo: a artria femoral circunflexa lateral, que d ramos ascendentes, transverso e descendentes, que suprem a regio gltea e a articulao do

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quadril; a femoral circunflexa medial, que se anastomosa com a femoral circunflexa lateral, dando ramos que suprem reas semelhantes (Palastanga et al. 2000). A artria profunda da coxa tambm possui trs ramos perfurantes: a primeira origina- se acima do msculo, a segunda origina- se anteriormente ao msculo, e a terceira origina- se abaixo do msculo. Todas a trs penetram atravs do adutor magno (Drake et al. 2005). A artria obturatria atravessa o forame obturado, supre os msculos adjacentes e d ramos que constituem a principal fonte de irrigao para a cabea do fmur. As artrias glteas superior e inferior, nascem na pelve, diretamente na ilaca interna (Dangelo; Fattini 2000). A artria gltea inferior origina-se no tronco anterior da artria ilaca interna, na cavidade plvica, enquanto a artria gltea superior origina-se no tronco posterior. Ambas suprem a regio gltea e deixam a pelve atravs do forame isquitico maior, sendo, a artria gltea superior acima do piriforme e a gltea inferior, abaixo do piriforme (Drake et. al. 2005).

1.5.2. Veias

Uma vez que as veias tendem a ser mais amplas e mais numerosas que as artrias, a capacidade do sistema venoso maior do que a do sistema arterial. As veias profundas caminham ao lado das artrias (Spence 1991). As veias usualmente so descritas como sendo superficiais e profundas, as veias superficiais sendo maiores e situadas na fscia superficial, enquanto as veias profundas so normalmente dois pequenos vasos que acompanham as artrias e esto situadas na profundidade do membro (Palastanga et al. 2000) No possvel estabelecer um padro rgido quanto sua distribuio das veias superficiais, sendo constantes as variaes, inclusive de um membro para o outro no mesmo indivduo (Dangelo; Fattini 2000). A maior das veias superficiais da coxa a veia safena magna que se origina na face dorsal do p e ascende ao longo da face medial do membro inferior para a regio proximal da coxa (Drake et al 2005). A veia safena magna seu une com a veia femoral, logo abaixo do ligamento inguinal (Spence 1991).

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A veia femoral ascende no canal adutor para entrar no tringulo femoral, onde ela termina tornando-se a veia ilaca externa. Durante seu trajeto, ela recebe as veias profundas da coxa e safena longa (Palastanga et al. 2000). A veia safena parva origina- se na extremidade lateral do arco venoso dorsal do p, situando-se posteriormente ao malolo lateral. Ao nvel da fossa popltea, ir perfurar a fscia profunda e desemboca na veia popltea, sendo freqentes as variaes de desembocadura. Uma delas : ascender at um tero distal da coxa antes de perfurar a fscia profunda (Dangelo; Fattini 2000).

1.6. Nervos

Existem trinta e um pares de nervos espinhais, entre eles esto cinco pares lombares e cinco pares sacrais. Os nervos espinhais so formados a partir da unio das razes ventral e dorsal que deixam ou entram na medula espinhal (Spence 1991). A inervao dos membros inferiores feita pelos ramos ventrais de nervos espinhais lombares e sacrais. O plexo lombo- sacral constitudo pelos ramos ventrais dos nervos espinhais L2 a S4 (Dangelo; Fattini 2000). O tronco lombo- sacro passa sobre a asa do sacro para juntar- se aos ramos ventrais do primeiro, segundo, terceiro e parte superior do quarto nervos sacros a fim de formar o plexo lombo- sacro (lombo- sacral) (Palastanga et al. 2000).

1.6.1. Nervos terminais do plexo lombo- sacral

Os principais nervos que se originam no plexo lombo sacral e deixam o abdome e a pelve para entrar no membro inferior incluem os nervos femoral, obturatrio, isquitico, glteo superior e glteo inferior (Drake et al. 2005). O nervo femoral passa inferiormente ao ligamento inguinal para inervar os msculos da regio anterior da coxa (Spence 1991). Quase imediatamente o nervo femoral se divide em ramos que so musculares e cutneos. Na coxa, os ramos musculares inervam os msculos sartrio e quadrceps da coxa, j os ramos cutneos inervam a pele da regio anterior e medial da coxa (Dangelo; Fattini 2000). O nervo obturador (obturatrio) cruza a articulao sacroilaca e o obturador interno para entrar no canal obturador. Ao deixar o canal, o nervo situa- se acima do

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obturador externo e divide- se em ramos anterior, enviando ramos ao adutor longo e adutor curto e grcil, e posterior, suprindo o obturador externo e o adutor magno (Palastanga et al. 2000). O nervo isquitico o maior nervo do corpo e transporta contribuies de L4 a S3. Ele deixa a pelve atravs do forame isquitico maior, entrando e passando atravs da regio gltea, depois penetrando no compartimento posterior da coxa. Tambm inerva uma grande rea de pele no membro inferior (Drake et al. 2005). O nervo isquitico , na verdade, o conjunto de dois nervos envolvidos em uma bainha comum. Na poro inferior da coxa, esses dois nervos se separam em um nervo fibular comum e um nervo tibial (Spence 1991). O nervo glteo superior atravessa o forame isquitico maior e acompanha os ramos da artria gltea superior. Inerva o glteo mdio, mnimo e o tensor da fscia lata, alm de enviar ramos para a articulao do quadril (Dangelo; Fattini 2000). O nervo glteo inferior origina- se das divises posteriores de L5, S1 e S2. Deixa a pelve por baixo do msculo piriforme superficial ao nervo citico (isquitico) e passa diretamente para dentro da superfcie profunda do glteo mximo, suprindo-o (Palastanga et al. 2000).

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2. BIOMECNICA DA COXOFEMORAL

2.1. Reviso anatmica da articulao do quadril

A cabea do fmur articula-se com os ossos do quadril, encaixando-se no acetbulo para constituir uma juntura sinovial de tipo esferide, triaxial, denominada articulao do quadril (Dangelo; Fattini 2000). a ltima articulao no complexo da cintura plvica e apresenta formato tipo bola- e- soquete com grau trs de liberdade, apesar de ser muito estvel, embora o acetbulo no seja profundo o suficiente para cobrir toda a cabea do fmur (Hamill; Knutzen 1999). A coxofemoral formada pelo encaixamento da cabea do fmur no acetbulo do osso do quadril, que por sua vez formado pela unio dos trs ossos plvicos, o lio, o squio e o pbis (Rasch 1991). O acetbulo uma cavidade hemisfrica localizada na face lateral da pelve. Apresenta uma margem, sendo esta, revestida por fibrocartilagem, denominada lbio do acetbulo criando ento um suporte mais profundo para estabilizar a cabea femoral em seu interior (Konin 2006). A cabea do fmur coberta por cartilagem articular e se fixa ao colo do fmur, que se continue na difise femoral. O fmur cria um brao de alavanca para os msculos e permite movimento na articulao do quadril (Konin 2006). O colo do fmur por ser formado por osso trabecular esponjoso, apresenta uma fina camada cortical de reforo e seu ngulo no plano transverso denominado ngulo de anteroverso (Hamill; Knutzen 1999). Existem diferenas relacionadas ao sexo na geometria da pelve humana. Alm das diferenas bem conhecidas na largura e altura da pelve entre homens e mulheres, a cabea do fmur significativamente menor (cerca de 30%) nestas. O lbio do acetbulo desempenha um papel crucial na articulao do quadril feminino reduzindo a fora na articulao provocada por uma tenso maior causada pela pequena cabea do fmur (Rasch 1991). Um ligamento nico chamado ligamento da cabea do fmur ou ligamento redondo estende-se atravs da cavidade articular desde a fvea da cabea do fmur at a

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incisura da poro inferior do lbio do acetbulo. A cpsula articular, que se estende da margem do acetbulo at o colo anatmico do fmur, envolve completamente a articulao (Spence 1991). A cpsula articular extremamente forte e densa. Na frente, onde a maior resistncia necessria, a cpsula bem mais espessa do que atrs, onde fina e frouxa (Rasch 1991). A cpsula revestida anteriormente pelos ligamentos iliofemoral e pubofemoral, e na superfcie posterior a cpsula reforada pelo ligamento isquifemoral (Spence 1991). A vascularizao da articulao coxo-femoral levada a cabo pela artria ilaca primitiva, que tem origem na aorta abdominal, subdividindo-se ao nvel do osso ilaco e dando origem s artrias ilaca externa e interna. A enervao da articulao depende de trs nervos importantes: o obturador e o femoral, emergem do plexo lombar e o citico que emerge do plexo sagrado (Seeley et al. 1997). Os trs ligamentos que se unem com a cpsula e recebem nutrio da articulao. O ligamento iliofemoral forte e suporta a articulao anterior do quadril na postura em p (Hamill; Knutzen 1999). Refreia a extenso do quadril e tambm limita a rotao do fmur em torno do seu eixo longitudinal (Rasch 1991). Situa-se na face anterior da articulao coxo- femoral, cujo seu vrtice se insere no bordo anterior do osso ilaco ou lio e a base se adere ao fmur (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral fortalece as pores anterior e inferior da cpsula articular do quadril e tensionado durante a extenso e abduo do mesmo (Konin 2006). O ligamento se insere acima, na regio anterior da iminncia lio- pectnea e a orla anterior da corredeira infrapbica. Abaixo se fixa na regio anterior da fossa prtrocanteriana (Kapandji 2000). Resiste primariamente abduo do quadril, bem como a extenso e rotao lateral (Rasch 1991). O ltimo e nico ligamento na regio externa da articulao o ligamento isquiofemoral (Hamill; Knutzen 1999). Este ligamento cruza o debrum cotiloideu na sua poro inferior e o colo femoral, na sua poro superior (Seeley et al. 1997). O ligamento isquiofemoral se estende durante a aduo e entra em tenso durante a abduo (Kapandji 2000). Limita a rotao medial do quadril (Rasch 1991).

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2.2. Movimentos articulares

O quadril uma articulao proximal do membro inferior e tem como funo orientar- lhe em todas as direes do espao (Kapandji 2000). Por ser uma articulao proximal, significante a sua importncia para a tomada de peso durante a realizao da marcha. A coxofemoral possui trs eixos, sendo possvel apresentar trs graus de liberdade para realizaes dos movimentos permitidos pelo quadril, descritos com referncia ao fmur (Settineri 1988). Os movimentos realizados pela articulao incluem a flexo e extenso que ocorrem no plano frontal sobre o eixo transversal. No eixo vertical que se confunde com o eixo longitudinal do membro inferior quando o quadril est numa posio de alinhamento, este eixo permite os movimentos de rotao medial e rotao lateral (Kapandji 2000). A abduo e aduo do quadril, ocorrem no plano frontal sobre o eixo nteroposterior (Konin 2006).

2.2.1. Movimento de flexo do quadril

Vinte e dois msculos atuam sobre a articulao do quadril, dando contribuies importantes para cada uma das aes possveis na articulao da coxo- femoral. Os msculos que realizam a flexo do quadril, incluem o psoas maior e menor, o ilaco e os agonistas primrios, e o reto da coxa (Rasch 1991). O reto femoral outro flexor de quadril cuja contribuio depende do posicionamento da articulao do joelho, j que tambm age como um extensor da articulao do joelho (Hamill; Knutzen 1999). A flexo do quadril realizada devido ao contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as pores remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulao, situando-se por diante dela (Kapandji 2000). A cabea do fmur deve deslizar para trs e para baixo para completar o movimento de flexo (Konin 2006). Sua maior amplitude de movimento acontece no plano sagital, onde o msculo ilaco, assim como o psoas, desempenha um papel predominante na flexo do quadril (Rasch 1991).

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A amplitude da flexo varia dependendo se for uma flexo ativa onde o grau de movimento menor do que na flexo passiva do quadril. A posio do joelho tambm interfere na amplitude. Quando o joelho est estendido, a amplitude vai de 0 e no passa dos 90, ao passo que quando o joelho est flexionado, atinge ou ultrapassa os 120 de flexo (Kapandji 2000).

2.2.2. Movimento de extenso do quadril

A extenso da coxa importante no suporte do peso corporal no apoio na medida em que mantm e controla as aes da articulao do quadril em resposta trao gravitacional para baixo (Hamill; Knutzen 1999). A extenso leva o membro inferior para trs do plano frontal. (Kapandji 2000). Os msculos extensor do quadril esto situados atrs do plano frontal que passa pelo centro da articulao e tem a funo de estabilizar a pelve no sentido ntero-posterior (Settineri 1988). O grupo extensor do quadril inclui os msculos semimembranceo, semitendneo e cabea longa do bceps da coxa, O msculo glteo mximo tambm um forte extensor durante esforos pesados ou moderados (Rasch 1991). Quando h o tensionamento do ligamento lio-femoral, a extenso ativa menos ampla que a passiva (Settineri 1988). Quando o joelho est estendido, a extenso 20 mais ampla do que quando est flexionado. Isso se deve ao fato do msculo squiostibiais perderem a sua eficincia enquanto realizam a extenso do quadril, pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexo do joelho. Na extenso passiva a amplitude de apenas 20 no passo para diante (Kapandji 2000).

2.2.3. Movimento de abduo do quadril

A abduo leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). A abduo da coxa e os msculos abdutores so importantes, principalmente em seu papel como estabilizadores da pelve e da coxa durante a marcha. Os abdutores podem levantar a coxa lateralmente no plano frontal, ou se o p estiver no solo, podem mover a pelve sobre o fmur no plano frontal. O principal abdutor da coxa na

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articulao coxo- femoral o glteo mdio, sua efetividade determinada por sua vantagem mecnica (Hamill; Knutzen 1999). O msculo glteo mdio considerado agonista para esta ao (Rasch 1991). O glteo mnimo, o tensor da fscia lata e o piriforme tambm contribuem para a abduo da coxa, com o glteo mnimo sendo o mais ativo dos trs (Hamill; Knutzen 1999). A abduo est limitada pelo impacto sseo do colo do fmur com o rebordo cotilide, porm antes que isso acontea, intervm os msculos adutores e os ligamentos iliofemoral e pubofemoral. Apresentando assim uma amplitude mxima de abduo de quadril de 45. Com o exerccio e treinamento adequados, possvel aumentar notavelmente a amplitude de abduo, podendo chegar aos 120 de abduo ativa (Kapandji 2000).

2.2.4. Movimento de aduo do quadril

A aduo leva o membro inferior para dentro do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve. Os abdutores de um lado da pelve, trabalham com adutores contralaterais para manter o posicionamento plvico e impedir a inclinao (Hamill; Knutzen 1999). Os msculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulao (Kapandji 2000). O grupo adutor do quadril composto pelo grcil, adutor longo, adutor curto, adutor magno e pectneo. Situados na face medial da coxa, os adutores formam a maior parte da massa muscular nesta rea (Rasch 1991). Existem movimentos de aduo combinada com extenso do quadril e movimentos de aduo combinada com flexo do quadril. Em todos estes movimentos de aduo combinada, a amplitude mxima de aduo apresentada de 30 (Kapandji 2000).

2.2.5. Movimento de rotao externa ou lateral do quadril

Os movimentos de rotao longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecnico do membro inferior. A rotao externa o movimento que leva a ponta do p para fora, enquanto que a rotao interna leva a ponta do p para dentro (Kapandji

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2000). Para realizao da rotao externa ou lateral, deve haver uma combinao com um deslizamento anterior da cabea do fmur com o acetbulo (Konin 2006). Os rotadores externos do quadril so numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trs do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). Os msculos primariamente responsveis pela rotao externa so o glteo mximo, obturador externo e quadrceps femoral. O obturador interno, o gmeo inferior e superior e o piriforme, contribuem para a rotao externa quando a coxa est em extenso (Hamill; Knutzen 1999). A amplitude mxima na rotao externa do quadril, em decbito ventral, de 60. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelhos flexionados em ngulo reto, a amplitude da rotao externa pode ser maior que na posio anterior (Kapandji 2000).

2.2.6. Movimento de rotao interna ou medial do quadril

o resultado da combinao do acetbulo com deslizamento posterior da cabea do fmur (Konin 2006). A rotao interna da coxa um movimento secundrio de todos os msculos que se contraem para produzir a ao articular. Como os rotadores internos perdem efetividade no decbito dorsal estendido, eles definitivamente devem ser exercitados na orientao sentada (Hamill; Knutzen 1999). Os glteos mdio e mnimo, tensor da fscia lata, adutores longo e magno e grcil podem servir rotao medial do fmur (Rasch 1991). Os msculos rotadores internos so menos numerosos que os externos e sua potncia trs vezes menor. A trajetria desses msculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. A rotao interna varia de 30 a 40 (Kapandji 2000).

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3. NVEIS DE AMPUTAO DE MEMBROS INFERIORES

No se aceita mais a idia de que a amputao o procedimento final em um paciente vasculopata. O adequado acompanhamento clnico especializado do paciente com indicao de amputao determinar o melhor nvel de seco, bem como a maior adaptao psicolgica idia de mutilao que est associada ao ato operatrio (Santos; Nascimento 2003). Atualmente, experientes cirurgies ortopdicos e vasculares dedicam-se s amputaes para eliminar tecidos moles e ossos irremediavelmente lesados e, em um segundo momento, reconstruir as partes sseas, musculares e cutneas, de modo que proporcionem ao coto, adequada capacidade de sustentao e mobilidade (Boccolini 2000). Apenas a preservao do comprimento pode no garantir a funcionalidade da extremidade, ou seja, sua utilidade para a marcha do paciente. O diagnstico precoce da inviabilidade da extremidade decisivo no planejamento do nvel da amputao para beneficiar e salvar o doente, reduzindo sua morbidade (Luccia 2003). S faz sentido falar em nvel de amputao quando se considera o potencial de reabilitao que o mesmo oferece. Caso contrrio, qualquer ponto do membro passvel de ser um nvel de amputao (Lianza 2001). O nvel da amputao est subordinado causa, sendo que nem sempre possvel modific-lo ou o nvel timo pode ser indicado. O conceito atual de nvel timo est dentro de certo limite, o de que o nvel que melhor se preste para a aplicao de uma prtese funcional, atendendo etiologia e necessidade de amputao (Brando et al. 2005). Tanto na extremidade inferior como na superior consideram-se nveis timos os teros mdios das difises dos ossos longos, j que permitem um bom brao de alavanca, ale de apresentarem um recobrimento muscular suficiente (Gabriel et al. 2001). Os nveis de amputao se alteraram sensivelmente desde os primeiros tempos e continuam a sofrer alteraes conforme o progresso e desenvolvimento das prteses (Boccolini 2000).

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3.1. Amputao interfalangiana A amputao interfalangiana geralmente no apresenta problemas funcionais e estticos ao paciente. Essas amputaes no alteram o equilbrio e a deambulao dos pacientes (Carvalho 2003).

3.2. Amputao metatarsofalangiana

Significa a retirada total do artelho (Azevedo; Fonseca 2002). As amputaes interfalangianas quando no possvel suturar a pele sem tendo, pode-se tambm optar por esse nvel de amputao (Carvalho 2003).

3.3. Amputao transmetatarsiana

a amputao atravs do metatarso, razo pela qual a parte posterior do p fica intacta (Gabriel et al. 2001). Amputaes transmetatarsianas clssicas, apesar de preservarem revestimento cutneo de pele plantar, passam a ter descarga de peso na regio diafisria dos metatarsianos, o que freqentemente pode causar ulceraes (Luccia 2003).

3.4. Amputao de Lisfranc

A articulao de Lisfranc formada pelas bases dos cinco metatarsianos, com os trs cuneiformes e com o cubide. O mdico francs Jacques Lisfranc propunha amputao ao nvel tarsometatarsiano, para as leses decorrentes de traumatismos fechados do p, com receio de necrose vascular e tecidual (Alves et al 1998).

3.5. Amputao de Chopart

Conhecida como amputao do retrop. A amputao de Chopart tambm uma desarticulao realizada entre os ossos navicular e cubide com o tlus e o calcneo, respectivamente (Carvalho 2003). A amputao tipo Chopart pode proporcionar bons resultados, mas o ideal tenha revestimento adequado de pele plantar e a manuteno do calcneo paralelo ao solo para

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permitir a descarga do peso do corpo (Luccia 2003). A descarga de peso poder ser realizada na parte distal do coto, caso o paciente tolere (Boccolini 2000).

3.6. Amputao de Syme

Esta modalidade de desarticulao baseia-se na articulao entre os ossos do tarso e os metatarsos (os ossos cuneiformes medial, intermdio e lateral se articulam com o primeiro segundo e terceiro metatarsos e o cubide com o quarto e quinto metatarsos) (Luccia; Silva 2003). A amputao de Syme permite descarga distal sobre o coto, e a presena de espao entre o coto e o solo possibilita uma protetizao futura com um p mecnico. um excelente nvel para amputao, no apresentando grandes complicaes (Lianza 2001).

3.7. Amputao de Pirogoff

similar de Syme, porm tecnicamente mais difcil e mais demorada. Nesse tipo de amputao ocorre uma artrodese entre a tbia e o calcneo, tendo em vista que o calcneo seccionado verticalmente (Carvalho 2003).

3.8. Amputao transtibial

A amputao transtibial realizada entre a desarticulao tibiotrsica e a de joelho. Podemos dividi-la em trs nveis, ou seja, amputao transtibial em tero proximal, mdio e distal (Carvalho 2003). As amputaes transtibiais possuem um melhor prognstico relacionando-se reabilitao e funcionalidade na marcha quando comparadas s amputaes transfemorais (Tonon et al. 2005). Dentre as vantagens das amputaes transtibiais quando comparadas s amputaes mais altas, se refere manuteno da articulao do joelho, ao menor gasto energtico durante a marcha, a facilidade para colocao e remoo da prtese alm de possibilitar uma marcha mais fisiolgica (Boccolini 2000). As amputaes transtibiais, afora os problemas, recomendvel a realizao da ponte ssea entre a tbia e a fbula pra criar uma barra ssea paralela ao solo que

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aumente a rea de contato e favorea o apoio terminal e indolor de coto (Siznio et al. 2003).

3.9. Desarticulao do joelho

A remoo total da tbia caracteriza a desarticulao de joelho, nvel que tem vantagens funcionais em relao s amputaes transfemorais. As prteses para este nvel de amputao devem contar com joelho mecnico (Luccia 2003). A desarticulao de joelho uma amputao indicada em indivduos com osteossarcomas mais distais, traumas e anomalias congnitas da tbia e/ou fbula, considerada como uma excelente alavanca sseo muscular (Smeltzer; Bare 2002). aconselhvel sobre tudo em geriatria, por permitir um controle melhor da prtese, oferecer um brao de alavanca maior, um equilbrio melhor e uma marcha mais fcil (Gabriel et al. 2001).

3.10. Amputao transfemoral

A amputao transfemoral realizada entre a desarticulao de joelho e a de quadril, e como nas amputaes transtibiais, tambm pode ser divida em trs nveis, ou seja, amputao transfemoral em tero proximal, mdio e distal, sendo que as amputaes podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumticos, infecciosos e neoplsicos ou por anomalias congnitas (Carvalho 2003). Na transfemoral longa (em tero distal) se preserva mais de 60% do comprimento femoral, na transfemoral (em tero mdio) se mantm entre 35 a 60% do comprimento femoral, e na transfemoral curta (em tero proximal) se preserva menos de 35% do comprimento femoral (May apud OSullivan; Schmitz 1993). A mioplastia, com a sutura dos msculos extensores da coxa, com os flexores e a sutura dos msculos adutores com os abdutores, propiciam equilbrio ao coto e determinam melhor controle da prtese pelo paciente. Por fim, a sutura da apneurose melhora a coaptao dos msculos incisados, sendo a pele fechada com pontos separados (Luccia; Silva 2003). Em uma amputao transfemoral, a fscia o melhor tecido disponvel para manter as suturas, mas no particularmente elevado na maioria dos msculos que esto em meia perna (Smith 2004).

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A amputao transfemoral primria indicada em pacientes nos quais grandes complicaes com as leses no podem ser toleradas. Uma amputao transfemoral deve ser tambm, considerada nos pacientes com contratura da articulao do joelho ou que esto acamados ou bastante debilitados. Esses pacientes se beneficiaro mais com o coto longo, o que facilitar o sentar ou os movimentos no leito (Consenso Internacional sobre o P Diabtico/DF 2001). Embora este nvel de amputao seja bastante comum, nada simples na adaptao vida aps a cirurgia. O paciente que vive com a perda de um membro nvel transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigncias para aumentar a energia, problemas de equilbrio e estabilidade (Smith 2004). Nas amputaes acima do joelho e nas desarticulaes do mesmo, perdida uma das mais importantes determinantes: a flexoextenso do joelho que regula o comprometimento do membro inferior tornando, o menor possvel, a oscilao do centro de gravidade, suavisando a marcha (Boccolini 2000).

3.11. Desarticulao do quadril

Consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive a cabea do fmur. No apresenta coto sseo, restando apenas uma cobertura musculocutnea (Carvalho 2003). um tipo de cirurgia raramente indicada, pois oferece dificuldade na adaptao da prtese (Brando et al. 2005).

3.12. Hemipelvectomia

Consiste em uma cirurgia radical, na qual realizada a remoo de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral (Carvalho 2003). A hemipelvectomia normalmente indicada para o tratamento dos sarcomas da regio gltea e da poro proximal posterior da coxa, bem como dos tumores sseos da pelve com extenso posterior (Vieira et al. 2004).

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4. ETIOLOGIA DAS AMPUTAES

A perda da extremidade inferior resulta em alteraes na vida diria, no trabalho, na interao social e no atendimento das necessidades pessoais (Diogo 1997). O perfil das amputaes mudou muito nos ltimos tempos. Isso se deve ao advento de novos medicamentos, quimioterapia e radioterapia, utilizao de fixadores externos, de cmaras hiperbricas e s tcnicas cirrgicas de revestimento cutneo, entre outras (Carvalho 2003). As amputaes maiores de membros inferiores representam um relevante impacto socioeconmico, com perda da capacidade laborativa, da socializao e,

conseqentemente, da qualidade de vida, constituindo-se numa das mais devastadoras complicaes da doena crnica degenerativa, associada significativa morbidade, incapacidade e mortalidade (Spichler et al. 2004). Leite et al. (2004) relatam que mais de 300 amputaes foram realizadas por um nico servio no perodo de pouco mais de um ano, com grande nmero de amputaes transfemorais (76%), o baixo percentual de revascularizaes (25%) nos dois grupos estudados (amputaes unilaterais e bilaterais), e 50% de mortalidade no grupo de amputaes bilaterais.

4.1. Amputaes por patologias vasculares

Estudos apontam a tendncia de ocorrncia de amputaes de membros inferiores devido, principalmente s insuficincias arteriais perifricas, complicaes do diabetes mellitus, infeces severas, traumas, neoplasias e deformidades congnitas (Pastre et al. 2005). A causa mais freqente de amputaes por doena vascular perifrica, combinada ou no com diabetes. Os fatores de risco, como idade avanada, tabagismo, diabetes, hipertenso, lipoproteinemia, influenciam o aparecimento de doenas vasculares (Agne et al. 2004). A doena vascular aterosclertica que afeta os membros inferiores a forma mais comum de doena arterial perifrica, originando condies clnicas que variam desde

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claudicao intermitente ou dor em repouso ulcerao e gangrena (Spichler et al. 2004). As amputaes de membros inferiores causadas por doenas vasculares perifricas atingem principalmente pacientes com faixa etria mais avanada, os quais esto mais suscetveis a doenas degenerativas como a arteriosclerose (Carvalho 2003). O diabetes uma sndrome metablica de grande importncia na atualidade. No Brasil h aproximadamente cinco milhes de diabticos e 50% deles no conhecem o diagnstico. A freqncia do diabetes vem aumentando nos ltimos anos, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento. Isso ocorre devido ao aumento da sobrevida do diabtico (Bardui; Cocco 2002). Sabe-se que o paciente diabtico tem cerca de quinze vezes mais probabilidade de sofrer amputao de membros inferiores do que o no diabtico (Santos; Nascimento 2003). Amputaes maiores so 10 vezes mais freqentes em diabticos com doena arterial perifrica do que em no-diabticos com o mesmo acometimento (Luccia 2003). O diabetes mellitus destaca-se, no Brasil e no mundo, por sua importncia enquanto problema de sade pblica (Gamba et al. 2004). Uma das complicaes mais freqentes do diabetes mellitus o p diabtico, trata-se de uma complicao crnica que ocorre em mdia aps dez anos de evoluo do diabetes mellitus e a causa mais comum de amputaes no traumticas (Milman et al. 2001).

4.2. Amputaes traumticas

Os traumatismos so a segunda maior causa de amputao, acometendo principalmente adultos jovens, sendo indicada quando se torna impossvel uma reconstruo do membro lesionado (Brito 2005). As amputaes causadas por traumatismos so conseqncia em grande parte de fraturas expostas, contaminao severa de ferida, leses do tipo esmagamento que levam a necrose muscular progressiva e retardo no tempo de vascularizao - menor que 6 horas (Agne et al. 2004). Na coxa, podemos observar as leses da artria femoral como resultado das fraturas diafisrias do fmur. Leses arteriais complicando fratura dos ossos longos so relatadas por diversos autores, inclusive pseudo- aneurisma (Pereira; Silva 2003). Batalhas e minas perdidas ainda continuam causando amputaes traumticas em alguns pases. Com o advento de tcnicas cirrgicas e utilizao de

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fixadores externos, o ndice de amputaes por leses traumticas tem diminudo razoavelmente (Carvalho 2003).

4.3. Amputaes tumorais

O objetivo da amputao tumoral, ser a retirada do tumor, porm a indicao para essa amputao tem diminudo bastante, graas ao diagnstico precoce (Tooms 1996). Nessas circunstncias, o objetivo da amputao remover o tumor antes deste metastizar. Mas, por vezes, a amputao necessria, mesmo aps o surgimento das metstases (Sampol 2000). Nas amputaes por tumores a faixa de idade se situa de 11 a 20 anos de idade (Agne et al. 2004). Os tumores malignos so responsveis por 5,8% das amputaes de membros inferiores (Caromaro et al. 1992). As amputaes tumorais tm diminudo consideravelmente, graas a bons resultados obtidos pelo diagnstico precoce, a radioterapia, a quimioterapia, a utilizao de endoprtese, os enxertos e algumas outras cirurgias conservadoras (Carvalho 2003).

4.4. Amputaes infecciosas

As amputaes infecciosas esto diretamente relacionadas a processos traumticos e vasculares, sendo q sua freqncia vem diminuindo devido aos avanos laboratoriais (Carvalho et al. 2005). A infeco comumente associada gangrena muito comum em pacientes diabticos. A gangrena quase sempre indica a necessidade de amputao; sua extenso e a presena ou ausncia de uma linha de delimitao so fatores importantes (Santos; Nascimento 2003).

4.5. Amputaes por anomalias congnitas

Os pacientes portadores de anomalia congnita que apresentam deformidades importantes, as quais podem impossibilitar a protetizao ou dificultar a funo do membro residual, geralmente so encaminhadas para procedimentos cirrgicos, estando, entre elas, a amputao e deve ser realizada nos primeiros anos de vida (Carvalho 2003).

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5. PRINCIPAIS COMPLICAES

Muitos so os fatores que determinam a cicatrizao adequada de um coto de amputao, mas sem dvida o planejamento cuidadoso e conhecimento tcnicoanatmico, visando uma reabilitao adequada, podem representar a ltima chance deste indivduo de uma reintegrao adequada ao seu meio (Luccia; Silva 2003). A seleo correta do nvel de amputao de fundamental importncia para garantir uma cicatrizao mais rpida da ferida operatria, para evitar que ocorram complicaes e para possibilitar ao paciente, maiores condies de reabilitao (Brando et al. 2005). A presena de alteraes nas condies gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso timo de cada uma das fases da reabilitao (Lima et al. 2006). Durante a reabilitao de um paciente amputado, podemos confrontar- nos com algumas situaes que dificultam o processo teraputico, tais como complicaes do prprio coto, neurolgicas, sensoriais, psicolgicas e clnicas (Carvalho 2003). As principais causas de complicaes no coto so: edema, suturas, dor fantasma, ulcerao do coto, inflamaes, infeces, retrao cicatricial, neuromas e espculas sseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda terceira semana, aps o ato cirrgico (Friedmann 1994). As complicaes mais comuns encontradas nos pacientes amputados so as complicaes circulatrias, que levam a edema, isquemia e necrose tecidual. Sendo que as complicaes de aspecto psicolgico, de origem nervosa, como a formao de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma, so comuns em amputados (Luccia 2003). Os problemas decorrentes de causas, como neuromas, contraturas musculares e hipotrofias, entre outras, acontecem mais tardiamente; muito embora a dor possa aparecer em qualquer poca, apresentando caractersticas das mais diversas (Friedmann 1994).

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5.1. Principais complicaes circulatrias

Todos os tecidos necessitam de um suprimento adequado de sangue para que se mantenham vivos. A necrose ocorre quando este princpio bsico no respeitado. Esta necrose varivel, e o grau de comprometimento da estrutura depender da trama vascular lesada (Pereira; Silva 2003).

5.1.1. Necrose

De acordo com Tooms (1996), a presena de necrose pode ser tratada com medidas conservadoras, porm pode retardar a cicatrizao. A necrose mais grave, entretanto, indica uma circulao insuficiente na amputao, havendo necessidade de uma imediata resseco em cunha ou reamputao em um nvel mais proximal. Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma cirurgia de revascularizao muito alto, principalmente em pacientes debilitados, h muitos anos, com pouca chance de voltar a andar aps a revascularizao (Santos; Nascimento 2003).

5.1.2. Edema

Definido como aumento anormal do volume de um membro.O edema est presente em todos os pacientes amputados protetizados (Carvalho 2003). O edema uma das complicaes circulatrias que deve ser evitado com o enfaixamento do coto com atadura gessada, ainda na mesa operatria, mesmo que o indivduo no venha a usar prtese imediata. Nesse procedimento, economizam-se dois a trs meses na colocao da prtese, pois se houver o aparecimento de edema no coto, h necessidade de um tempo enorme de enfaixamento para reduzir seu tamanho (Boccolini 2000).

5.1.3. Isquemia

Outro problema que pode aparecer a isquemia, que se manifesta com comprometimento drmico ou dor e, que normalmente precisa de tratamento analgsico atravs de anestesias epidurais ou troculares (Gabriel et al. 2001).

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5.2. Principal complicao neurolgica

5.2.1. Neuromas

Os neuromas de amputao ou terminaes de nervos no coto, formam um pequeno tumor neural que d dor ou sensao de choque ao toque (Lianza 2001). O desenvolvimento de um neuroma um fenmeno natural de reparao que ocorre em qualquer transeco de um nervo perifrico (Carvalho 2003).

5.3. Outras complicaes

5.3.1. Infeco

A infeco representa uma grande destruio tecidual por processo infeccioso, normalmente associado a micrbios anaerbios (Luccia; Silva 2003). A reao inflamatria e as toxinas produzidas pelos agentes infecciosos levam a um grau de sofrimento celular que culminar com alteraes na distribuio do fluxo microcirculatrio, com agresso ao endotlio e conseqente trombose que se estende da microcirculao aos vasos maiores (Santos; Nascimento 2003). A amputao ir conduzir a um aumento da transpirao sobre todo o restante corpo. Desta forma, a transpirao no coto tambm aumenta, o que poder conduzir a macerao do coto. Esta macerao predispe a ocorrncia de infeces por bactrias e fungos, bem como leses por foras externas (Friedmann 1994). As infeces, de acordo com Crenshaw (apud Carvalho et al. 2005), ocorrem consideravelmente com mais freqncia em amputaes por doena vascular perifrica, especialmente em pacientes diabticos.

5.3.2. Espculas sseas

As espculas sseas so observadas por meio de radiografias, sendo um dos motivos de dores localizadas durante a palpao ou uso da prtese, caso h a sua presena a indicao cirrgica (Silva 1999; Carvalho 2003).

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5.3.3. Retraes musculares

importante, tambm, evitar o aparecimento de retraes que se instalam precocemente no coto de amputao, devido aos desequilbrios gerados pela seco de alguns grupos musculares. Em pacientes com amputao transfemoral, necessrio prevenir deformidades de abduo, flexo e rotao externa de quadril (Caromaro et al. 1992)

5.3.4. Sensao fantasma e dor fantasma

sabido que a maioria dos pacientes submetidos amputao evolui com algum tipo de desconforto no membro ausente. Vale lembrar que sensao fantasma e dor fantasma so entidades distintas, mas que podem coexistir num mesmo paciente, sendo fundamental distingui-las semiologicamente para uma correta abordagem teraputica (Probstner; Thulern 2006). Um aspecto comum nos portadores de amputao chamado fenmeno fantsmico, doloroso ou no, normal ou deformado, que estar presente em 95% dos pacientes (Adizck apud BRITO et al. 2005). A sensao da presena do membro ou do rgo aps sua extirpao , muitas vezes, referida com caractersticas normais e pode iniciar-se imediatamente aps a amputao. O fenmeno manifesta-se 1/3 das vezes imediatamente aps a amputao, 1/3 nas primeiras 24 horas e 1/3 nas semanas que se seguem amputao. A sensao regride progressivamente e desaparece meses ou anos aps (Teixeira et al. 1994). Durante muito tempo, acreditava-se que a origem da sensao fantasma era psquica, no entanto, sabe-se hoje que tal fenmeno est relacionado tambm com o fisiolgico, a partir da reorganizao cortical, que consiste em alteraes estruturais na representao topogrfica dos mapas corticais (Demidoff et al. 2007). provvel que o fenmeno fantasma seja codificado pelo DNA e que dependa da interveno de vrias unidades do sistema nervoso, incluindo o crtex cerebral. As atividades do sistema proprioceptivo, extra-sensitivo e interoceptivo e do sistema visual alimentam os mecanismos do fenmeno fantasma, tornando-o vvido (Melo-Souza 2000).

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A sensao-fantasma funciona como uma alucinao nos sujeitos com dificuldade em aceitar a mutilao, e a dor-fantasma seria como um sonho e o desejo de preservar a integridade anatmica corporal (Benedetto et al. 2002). A parte distal do membro a mais freqentemente sentida, embora ocasionalmente a pessoa sinta todo o membro. A sensao reage a estmulos externos, como aplicao de bandagens e curativos rgidos (Sampol 2000). A sensao de ter um membro-fantasma muito real. Muitos indivduos relatam que, logo que perderam a perna, sentiram o impulso de sair da cama e andar, e acabaram caindo, outras pessoas com mos fantasmas j tentaram, at mesmo, atender ao telefone. Esses fatos so conseqncias da vvida sensao de um membro fantasma (Demidoff et al. 2007). A sensao fantasma poder ser somente a sensao de que o membro existe, com perfeita identificao de suas partes ou ser extremamente dolorosa, neste ltimo caso denominada dor fantasma (Boccolini 2000). A dor fantasma, no um conceito bem definido clinicamente. Ela compreende, inclusive na literatura, alguns fenmenos sensoriais mal definidos e incomparveis a qualquer outra experincia. A dor do membro fantasma uma das mais terrveis e das mais fascinantes de todas as sndromes dolorosas (Teixeira et al. 1994). Quando ocorre a perda da inervao sensorial de uma regio ou a amputao de um membro, as informaes sensoriais perifricas se tornam inteiramente ausentes, fazendo com que neurnios no sistema nervoso central que at ento recebiam informaes daquela parte do corpo se tornem anormalmente hiperativos. Na dor do membro fantasma, a ausncia dessas informaes sensoriais faz com que neurnios nas vias nociceptivas se tornem excessivamente ativos (Demidoff et al. 2007). Ambroise Par (apud Probstner; Thuler 2006) descreveu perfeitamente a dor fantasma: Na verdade uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa, que seria difcil acreditar (salvo por aqueles que a viram com seus prprios olhos e a ouviram com seus prprios ouvidos) que os pacientes se queixem amargamente, vrios meses aps a amputao, de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro j amputado. A teoria central sugere que a dor fantasma seja devida a distrbios do mecanismo supressor nociceptivo segmentar. H, obviamente, contribuio de fatores psicolgicos para a dor fantasma, j que a crise pode ser desencadeada por transtornos emocionais e aliviada pela hipnose, psicoterapia e tcnicas de relaxamento (Teixeira et al. 1994).

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O fato de a dor fantasma ser um fenmeno no puramente fsico, social ou psquico, mas a integrao destes trs fatores, nos remete importncia de um tratamento multidisciplinar, em que mdico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica e tcnico protesista devem trabalhar em equipe visando o desenvolvimento e a participao ativa do paciente em seu tratamento (Benedetto et al. 2002). A dor fantasma tende a desaparecer, porm podem durar anos (Carvalho 2003).

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6. AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR

A presena de uma incapacidade funcional, determinada por uma amputao de membros inferiores implica em interferncia sobre a autonomia e independncia (Diogo 1997). Quanto mais precoce o incio da fisioterapia, maior o potencial de sucesso. Quanto maior o retardo, provavelmente haver maior desenvolvimento de complicaes secundrias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). A viso da sociedade sobre a pessoa portadora de deficincia alterada drasticamente quando essa pessoa demonstra independncia para as atividades da vida diria (AVDs). A incapacidade fsica pode ser uma barreira para a independncia quando as pessoas assim a vem ou quando o ambiente a propicia (Diogo 2003). A definio de atividades de vida diria deve referir-se ao desenvolvimento de aes que garantam um patamar digno de qualidade de vida. Vida diria no deve ser sinnimo de sobrevida (BPC/DF 2007). A incapacidade, compreendida como a no possibilidade de realizao de determinada atividade, pode ter como causa fatores intrnsecos ou extrnsecos, ou seja, ela pode ser determinada por fatores inerentes ao estado fsico do paciente, no caso a amputao, ou pode ainda ser determinada por fatores ambientais, econmicos, culturais e sociais (Diogo 1997). O paciente submetido a esse tipo de cirurgia, entrava no hospital sentindo- se um homem normal; ao ser amputado, tornava-se um mutilado e a partir desse momento era considerado um ser invlido. Para esses pacientes, a amputao acabava destruindo todas as perspectivas futuras, incapacitando o indivduo para o resto de sua vida. (Carvalho 2003). A amputao faz parte da conduta de tratamento do paciente, que tem por objetivo maior a obteno de uma saudvel integrao orgnica, psquica e social. No deve ser considerada como um fim em si mesma, devendo o processo cirrgico propiciar meios para que o paciente se reabilite plenamente (Brando et al. 2005). A perda da extremidade inferior resulta em alteraes na vida diria, no trabalho, na interao social e no atendimento das necessidades pessoais. Conseqentemente, muitas pessoas com amputao no reassumem um estilo de vida completamente

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normal e algum grau de dependncia esperado tanto pelo paciente quanto pelos profissionais de sade envolvidos no tratamento (Diogo 1997). O paciente amputado tem sua frente uma grande mudana ao seu estilo de vida, alm de incertezas quanto s suas capacidades e s atitudes de familiares e amigos. Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento, que so: impacto, isolamento, reconhecimento e reconstruo (Gottschalk apud Brito et al. 2005). Com a perda de parte do corpo, o sujeito pode sofrer uma alterao brusca da imagem corporal, fazendo-se ento necessria a reintegrao desta imagem ao novo esquema corporal. Uma percepo negativa da prpria imagem corporal cria dificuldades para conscientizao das atividades musculares e para aquisio de posturas corretas no processo de reabilitao (Benedetto et al. 2002). Por isso, tornar-se fundamental a integrao da equipe multidisciplinar no tratamento dos pacientes amputados para identificar, em tempo, qualquer sinal que possa comprometer o resultado do processo de reabilitao (Chamlian; Melo 2008). A avaliao cada vez mais recomendada para determinar a validade de tcnicas e procedimentos de reabilitao (Calmels 2001). A cuidadosa avaliao de cada indivduo parte integral do tratamento pr-prottico (Chamlian 1999). Para avaliar adequadamente as possibilidades funcionais de um indivduo amputado preciso registrar a fundo suas caractersticas fsicas, psquicas e ambientais (Gabriel et al. 2001). Nossa avaliao transcorrer desde o primeiro contato com o paciente at sua despedida. Os pacientes amputados, independente da idade, do nvel e da etiologia, podero apresentar-se por diversos meios: carregados no colo, usando muletas, saltitando ou deambulando com ou sem apoio (Carvalho 2003). A avaliao funcional define as capacidades residuais e potenciais a partir das quais sero estabelecidos meios, metas e parmetros de seguimento para o processo de reabilitao dos pacientes (Chamlian; Melo 2008). A avaliao global consiste de investigar possveis desvios corporais, sobrecarga articulares, e os sinais vitais pois pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal, a necessidade tambm de examinar os membros superiores por causa da amputao de membros inferiores (Chamlian 1999).

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6.1. Critrios da avaliao fisioteraputica

A presena da amputao bvia e no oferece dificuldade de diagnstico, porm o mais importante avaliar o estado geral desse indivduo e sua motivao para a reabilitao (Carvalho 2003). importante ser observado que um novo rgo terminal foi criado, denominado de membro residual, chamado coto (Smeltzer; Bare 2002). A avaliao fisioteraputica em pacientes amputados deve ser bem detalhada, observando toda e qualquer alterao tanto no coto residual quanto no paciente como um todo (Thomson et al. 2005). Por isso a avaliao deve ser direcionada as condies do novo rgo terminal, mas tambm as condies gerais do indivduo para uma melhor interao do coto com o indivduo (May 2003). 6.1.1. Coleta de Dados

Dados pessoais devem ser colhidos. Durante a anamnese, deve- se enfatizar a descrio das patologias pregressas e atuais, as quais sero utilizadas para o planejamento do programa de reabilitao. Na histria das patologias pregressas, podemos encontrar distrbios que iro modificar a reabilitao ou impedir uma protetizao (Carvalho 2003). Uma anamnese bem feita se impe para que o fisioterapeuta possa conhecer detalhes do que precedeu amputao, o que foi feito, que tempo foi gasto entre o diagnstico e a operao, se houve ou no complicaes no pr, trans ou psoperatrio. Procurar saber com segurana, qual o diagnstico que levou amputao (Boccolini 2000). Deve- se saber quando ocorreu a amputao, se tinha alguma alterao de colorao e temperatura da pele; se havia sinais ou sintomas de doenas obstrutivas; sinais de parestesias, se teve alguma outra complicao; em amputaes traumtica se foi imediata ou eletiva e qual o tipo de acidente (Bruschini 1998). A realizao de um questionrio completo nos fornecer um perfil de aproximao exata realidade que deveremos tratar, permitindo-nos chegar a algumas concluses e a um enfoque objetivo do tratamento, com conseqente benefcio para o paciente (Gabriel et al. 2001).

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Deve-se lembrar, no entanto, que a avaliao um exerccio contnuo e que nunca termina. O fisioterapeuta e o paciente devem gradualmente construir uma relao de forma que a comunicao seja livre e a informao subjetiva detalhada possa ser colhida. Muitos pacientes esto confusos, com dor e anseios neste momento, e a informao subjetiva pode estar incorreta neste estgio (Sampol 2000).

6.1.2. Exame fsico

A inspeo dever ficar sistematicamente voltada para quatro pontos: ossos, partes moles, cor e textura da pele e cicatrizes. Deve- se observar os ossos, seu alinhamento, suas deformidades ou posturas viciosas. As partes moles sero comparadas com o lado oposto para detectar atrofias ou aumentos de volume (Siznio 2002). Verificao, por palpao, da pulsao das principais artrias do restante do membro para poder avaliar o estado da circulao (Boccolini 2000). Aps a coleta de todos os dados, devemos iniciar o exame fsico geral, investigando alm do aparelho msculo-esqueltico, algumas alteraes funcionais. Contudo, uma avaliao do aparelho respiratrio e cardiovascular dever ser realizada, principalmente nos pacientes idosos e nos amputados vasculares (Carvalho 2003). Ao exame do aparelho respiratrio, no dever ser esquecido que a presena de enfisema pulmonar pode comprometer seriamente a capacidade respiratria, bem como a possibilidade fsica de esforo (Boccolini 2000). A fora muscular, extenso dos movimentos dos ligamentos e mobilidade funcional devem ser registrados para que sejam possveis futuras comparaes. Durante a medio do grau articular, um gonimetro deve ser usado (Sampol 2000). A avaliao global consiste de investigar possveis desvios corporais, sobrecarga articulares, e os sinais vitais, pois, pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal, a necessidade tambm de examinar os membros superiores por causa da amputao de membros inferiores (Chamlian 1999). No exame dos membros superiores, a presena de leses e de deformidades, tanto quanto a fora muscular e amplitude de movimento das principais articulaes, devem ser checadas, j que muitos pacientes dependem das boas condies dos membros superiores para certas transferncias e meios auxiliares de locomoo (Carvalho 2003). Avaliar o membro inferior no amputado, alm de testes, inspeo e a palpao (Gabriel et al. 2001).

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Segundo Carvalho (2003), devem ser observados: Condies da pele: fina ou espessa, normal ou desidratada, temperatura normal ou alterada, alterao em unhas e plos; Colorao do membro: normal, plida ou ciantica; Pulsos arteriais: condies das artrias femoral, popltea e pediosa, principalmente nos pacientes amputados por DVP; Equilbrio e mobilidade: realizao de equilbrio sobre o membro no amputado, transferncias de leito, cadeira e em p e saltitamento; Fora muscular e amplitude de movimento: testes com resistncia nos principais grupos musculares analisando o tnus, o trofismo e o grau de movimento das principais articulaes; Presena de deformidades: deformidades por contratura muscular, fraturas, alteraes reumticas e vasculares ou quadros neurolgicos; Paresia, plegia, anestesia ou hipotesia no membro avaliado. A musculatura paravertebral e o abdome tambm devem ser avaliados. Nos idosos com manifestao ou no de arteriosclerose, procurar palpar a aorta abdominal para detectar possveis aneurismas (Boccolini 2000).

6.1.3. As condies do coto

O fisioterapeuta deve se preocupar com as condies do coto para que no ocorra fatores que possam interferir na protetizao do encaixe do coto com a prtese (Sampol 2000). Um bom coto de amputao deve ser firme, sem aderncias cicatriciais, contraturas articulares e neuromas, porm, isto depender de alguns fatores, tais como: miodese, mioplastia, hemostasia, neurectomia, tecidos sseos, posicionamento e suturas (Carvalho 2003). O ideal um coto levemente cnico com cicatriz terminal, o que ser obtido atravs de dois retalhos iguais - um anterior e um posterior (Boccolini 2000). Quando o coto no enfaixado ou posicionado corretamente, esse pode desenvolver alteraes anatmicas e/ou estticas que inviabilizam sua protetizao (Brito et al. 2005). O coto deve apresentar boa mobilidade e circulao sangunea, ser recoberto por um bom coxim msculo adiposo e pele sadia e no apresentar dor, assim possibilitar

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uma adaptabilidade satisfatria s prteses (Luccia 2003). Deve adaptar-se a uma prtese funcional, e a irrigao no nvel proposto para amputao deve ser suficiente para permitir a cicatrizao cutnea primria (Brando et al. 2005).

6.1.3.1 Cicatrizao do coto

Muitos so os fatores que determinam a cicatrizao adequada de um coto de amputao, mas sem dvida o planejamento cuidadoso e conhecimento tcnicoanatmico, visando uma reabilitao adequada, podem representar a ltima chance deste indivduo de uma reintegrao adequada ao seu meio (Luccia; Silva 2003). A seleo correta do nvel de amputao de fundamental importncia para garantir uma cicatrizao mais rpida da ferida operatria (Brando et al. 2005). As incises e cicatrizaes no devem ser irregulares, hipertrficas ou aderidas a planos profundos (Carvalho 2003). A cicatriz cirrgica deve ser examinada, observando se est aderida ou sem aderncia e de que forma se apresenta, se terminal, anterior, posterior, caso esteja aberta deve ser relatado (Sampol 2000).

6.1.3.2. Edema

O edema est presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. Em determinados nveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os pacientes amputados transtibiais, transfemorais e desarticulados de joelho exibem cotos bastante volumosos em relao aos outros nveis de amputao (Carvalho 2003). Evita-se o edema com o enfaixamento do coto (Boccolini 1990). A perimetria do coto o mtodo de controle na diminuio ou aumento do edema no coto de amputao, deve ser realizado na avaliao e semanalmente at obter-se uma constncia nos parmetros mensurveis, para indicao a da moldagem do encaixe da prtese (Smeltzer; Bare 2002).

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6.1.3.3. Infeco

A infeco deve ser acompanhada com muita ateno, pois a sua evoluo poder acarretar em nova cirurgia de amputao ou ainda prolongar muito mais o tempo de adaptao prtese (Sampol 2000).

6.1.3.4. Enxertos cutneos

Em relao aos enxertos cutneos, observaremos se est presente ou no, pois, so muito utilizados na tentativa de manter o comprimento do coto e juntas importantes, nos casos de pacientes amputados por processos traumticos. Podem ser consideradas a prpria cicatriz do paciente. Observar o local, a maturao do enxerto e sensibilidade (Edelstein 2003).

6.1.3.5. Neuroma

A presena do neuroma deve ser observado. Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo seccionado e pode ser evitado quando os nervos so seccionados em um nvel proximal, permitindo que se retraiam (Brito et al. 2005). A importncia da formao de um neuroma est em seu tamanho e em sua localizao, quanto mais distal o neuroma, maior a sensibilidade notada pelos pacientes, os quais relatam uma sensao de choque dentro do coto no sentido que vai de distal para proximal (Carvalho 2003).

6.1.3.6. Dor fantasma

Em cerca de 10% dos amputados, a dor intensa podendo agravar-se no passar dos anos. A dor pode ser ocasional ou contnua, e descrita como ardente ou esmagadora. s vezes surge imediatamente aps o processo cirrgico, ou meses e mesmo anos mais tarde (Souza et al. 2004). freqente, pacientes se queixarem de cimbras extremamente incmodas na panturrilha que no mais existe ou que seu p se encontra em espasticamente contorcido ou que seu calcanhar coce de maneira descabida (Boccolini 2000).

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6.1.3.7. Coxim terminal

Ao avaliar o coto, tambm devemos observar como est o coxim terminal, sendo este, o revestimento musculocutneo da regio distal de um membro amputado. no coxim, que geralmente se encontra os procedimentos como mioplastia e miodese. Esse coxim deve ser firme, ainda podem ser encontrados coxins sem tcnicas cirrgicas apropriadas apresentando reas de extrema flacidez, como por exemplo, as orelhas de cachorro nos rolos adutores em desarticulaes de joelho e amputaes transfemorais (Carvalho 2003; Edelstein 2003).

6.1.3.8. Espculas sseas

As complicaes relacionadas com a espcula ssea, a partir da manipulao do peristeo da extremidade do coto, devem ser levantadas, e sua gravidade questionada, visando a impedir que interfiram no processo de reabilitao (Brito et al. 2005). Dependendo da regio, podem comprometer a protetizao (Carvalho 2003).

6.1.4. Avaliao da capacidade fsica

A musculatura tem grande importncia para um prognstico funcional. Fisioterapeuta testa e avalia a fora muscular dos diversos segmentos do membro inferior sadio e do coto de amputao, realizando uma resistncia ao movimento ativo do paciente, com as prprias mos (Boccolini 2000). Segundo Kottke Lehmann (1998), as atividades da vida diria devem ser avaliadas, como: transferncias (cama para cadeira de rodas, para o banheiro; independente, dependente); estado da deambulao (com muletas, com andador; tipo de marcha; independente, dependente); lar (barreiras arquitetnicas, corrimo de segurana; escadas; outros riscos, como pequenos tapetes, corrimos inseguros); cuidados pessoais (independente, dependente; envolve os cuidados com o membro residual). O equilbrio em p importante, devemos observar se o paciente amputado consegue manter- se em p com apoio ou sem. Primeiro com as mos apoiadas na barra paralela e depois, sem apoi-las (Boccolini 2000). Sabe-se que o indivduo amputado de membro inferior pode apresentar dificuldades na manuteno do equilbrio esttico, o

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que pode gerar quedas, as quais em casos mais graves, podem levar a fratura (Barana et al. 2006).

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7. REABILITAO NOS PACIENTES COM AMPUTAO TRANSFEMORAL

O fisioterapeuta desempenha papel fundamental na reabilitao dos pacientes amputados e o incio precoce do tratamento influencia os resultados eventuais da reabilitao (Brando et al. 2005). O tratamento dever ser iniciado de forma precoce para recuperao funcional, com objetivo de acelerar a protetizao e o retorno s atividades (Pastre et al. 2005). O objetivo de qualquer programa de reabilitao ajudar as pessoas amputadas, desde o momento da cirurgia at um prottico com xito o mais rpido possvel e sem complicaes (Gailey 2001). Para Burges (apud Diogo 1997), a reabilitao de um indivduo submetido amputao se constitui num processo contnuo, desde a cirurgia at o momento em que a pessoa se encontra totalmente independente, portando sua prtese definitiva. A equipe de reabilitao responsvel por 30% do sucesso do tratamento; o paciente responsvel por 70% (Boccolini 2000). So vrios os fatores que devem ser considerados para prescrio adequada de tratamento, como presena de mltiplas afeces, independncia funcional, autonomia, idade avanada, etiologia e nvel de amputao, tempo de evoluo entre amputao e incio da reabilitao (Pastre et al. 2005).

7.1. Ps- operatrio

Em geral, os profissionais da sade tm tentado promover a reabilitao ativa e dinmica paralela cicatrizao das pessoas com amputao de membros inferiores (Smith 2004). O tratamento fisioteraputico importante no ps- operatrio imediato, para melhorar o edema e o sistema circulatrio, quanto posteriormente para trabalhar hipertrofia, prevenir aderncias e acostumar a regio, em contato com a prtese, para a presso que essa far (SENE et al. apud Brito 2005). Um ps- operatrio bem realizado, pode abreviar em muito a recuperao e reabilitao do paciente evitando com isto o aparecimento de contraturas musculares indesejveis, dificilmente corrigveis (Boccolini 2000).

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A reabilitao do paciente amputado inicia-se logo aps a cirurgia (Brito et al. 2005). De maneira especfica, os objetivos visam cicatrizao e reduo de edema, manter ou aumentar fora muscular de ambos os membros, transferncias e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instruo nos cuidados do membro residual e deambulao com muletas (Pastre et al. 2005). Outro objetivo importante do nosso atendimento ps-operatrio imediato a preveno de contraturas: perda de amplitude de movimento em uma ou mais articulaes. Em uma amputao transfemoral, surgem problemas como contraturas no quadril devido a Encurtamento e perda de fibras musculares. Em algumas pessoas com amputao transfemoral, o quadril congela em frente na posio de flexo (Smith 2004). A nfase na preveno de deformidades de suma importncia, principalmente se o paciente candidato a protetizao. O paciente deve ser orientado em relao tendncia das contraturas e s deformidades das articulaes proximais amputao. Exerccios isomtricos e isotnicos ativos devem ser orientados (Boccolini 2000). Na primeira fase do ps- operatrio, o controle postural ser realizado no leito do paciente, razo pela qual aconselhvel que esteja razoavelmente rgido para facilitar a boa posio articular e da coluna (Gabriel et al. 2001). Para correto posicionamento do coto no leito, o indivduo deve evitar comportamento de abduo e rotao externa de coxa, no usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas (Pastre et al. 2005). Os pacientes amputados de membro inferior devem estar deitados sobre colches duros e firmes, no usando travesseiros sob o coto de coxa na amputao transfemoral. Com este procedimento evita-se a contratura em flexo, facilitando assim a mais rpida colocao da prtese (Boccolini 2000). Devemos evitar a imobilidade do paciente ainda no leito, a qual contribui com as atrofias por desuso e o aparecimento de lceras de presso, principalmente nos locais com proeminncias sseas (Carvalho 2003). O fortalecimento muscular geral incidir principalmente na musculatura antigravitacional, sem esquecer o fortalecimento das extremidades superiores, que precisaro de um bom desenvolvimento muscular no caso de serem necessrias ajudas para a deambulao (Gabriel et al. 2001). Alm do treinamento para se deslocar, deve incorporar uma gama de competncias conhecidas como atividades de vida diria (AVDs) desde o incio do

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processo de recuperao. Algumas das atividades de vida diria esto higiene pessoal, vestir e ir ao banheiro (Smith 2005). A nfase na preveno de deformidades de suma importncia, principalmente se o paciente candidato a protetizao. O paciente deve ser orientado em relao tendncia das contraturas e s deformidades das articulaes proximais amputao. Exerccios isomtricos e isotnicos ativos devem ser orientados (Boccolini 2000). O paciente deve ser orientado quanto s posies que dificultam ou impedem a instalao de deformidades e o aumento do edema quando na posio vertical, sentada ou deitada em decbito ventral, lateral e dorsal (Sampol 2000). O enfaixamento do coto se faz necessrio para que haja uma adequada adaptao ao encaixe da prtese, reduo de edema e produza um formato cilndrico desejado (Smith 2004).

7.2. Pr- protetizao

O objetivo final em um programa de reabilitao pr- protetizao consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realizao de todas as atividades possveis sem o uso de prtese; preparar o coto de amputao para que possa ser protetizado; e desenvolver programas de alongamento, transferncias de peso, equilbrio e coordenao visando uma deambulao independente futura (Carvalho 2003). A fase pr- prottica se divide em tratamento imediato e mediato. O tratamento imediato compreendido na primeira semana aps a amputao at 30 dias, paciente envolvido em quadro lgico e hipersensibilidade do coto de amputao, decorrente do ato cirrgico (Adams 2000). O tratamento mediato compreendido aps a retirada dos pontos cirrgicos - aps 30 dias. Coto edemaciado, hipersensvel (Siznio et al. 2002). No h regra seguramente aplicada para se determinar quais pacientes devero usar ou no a prtese. Contraturas em flexo, cicatrizes no membro residual com conformaes defeituosas e pele aderente no so necessariamente contra-indicaes para o uso da prtese, embora tais problemas criem dificuldades para a aplicao do soquete da mesma (Brando et al. 2005)

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7.2.1. Neuromas

Os neuromas quando superficiais, so facilmente estimulados e acabam desencadeando sinais dolorosos aos pacientes (Carvalho 2003) A utilizao do ultra- som pulsado mostra bons resultados na dessensibilizao. O tratamento cirrgico indicado quando outras tcnicas convencionais como a massoterapia, hidroterapia, percusso, ale da eletroterapia no apresentam bons resultados (Boccoloni 2000; Carvalho 2003).

7.2.2. Edema

O coto edemaciado impossibilita a confeco de um encaixe prottico ou torna a vida til deste curtssima, no sendo vivel nem para o paciente, nem para o protesista . Orientao postural, hidroterapia, massoterapia, cinesioterapia, eletroterapia e enfaixamento so tcnicas utilizadas para reduo do edema (Carvalho 2003). O tratamento do edema relativamente simples: compresso, elevao e atividade. A suspenso do membro amputado faz com que o paciente fique sentado durante longos perodos, podendo ter um efeito negativo. Inversamente, a atividade pode ter um efeito muito positivo (Gailey 2001). O enfaixamento dos cotos de amputao realizado com faixas elsticas tipo Kendall. O enfaixamento com faixa crepon absolutamente ineficiente e no deve ser usado (Boccolini 2000). Em alguns nveis de amputao haver necessidade de 2 ou 3 faixas. O enfaixamento ocasiona enxugamento do edema, melhora o retorno venoso e nutrio sangunea, diminui o quadro lgico, d forma final para moldagem da prtese provisria e estmulos proprioceptivos (Gabriel et al. 2001). Nas amputaes transfemorais, ela deve, alm de envolver todo o coto, passar pela cintura acima das cristas ilacas ntero- superiores, impedindo que ela escape, desa e favorea a formatao do rolo adutor (Carvalho, 2003). A presso do enfaixamento deve ser maior de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. Uma bandagem efetiva ficar sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma presso distal, encorajando a extenso articular. O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. (Pastre et al. 2005). O tempo que leva para minimizar o edema varivel, dependendo da idade, tipo de corpo e causa de amputao (Gailey 2001).

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7.2.3. Deformidades e contraturas

O coto de um amputado transfemoral tende a apresentar uma deformidade em flexo e abduo do quadril. Nota-se que quanto mais proximal o nvel da amputao, maior a tendncia deformidades (Boccolini 2000). Carvalho et al. (2000) relatam que as contraturas so comuns em amputados e, para que isso no ocorra, necessrio o posicionamento do paciente j no leito, logo aps a cirurgia, e o membro amputado no deve ficar numa posio em que os msculos se encontrem encurtados. O tratamento proposto por orientao postural e cinesioterapia deve ser recomendado a todos os pacientes o mais cedo possvel. No amputado transfemoral, quando em posio supina, deve procurar manter o coto aduzido e encostado no leito e, em posio prona, manter a aduo. contra- indicado colocar travesseiro entre as coxas e embaixo da mesma em decbito dorsal e apoiar o coto (Carvalho 2003).

7.2.4. Dor e sensao fantasma

A maioria dos mtodos propostos para tratamento da dor fantasma e no coto de amputao proporciona resultados insatisfatrios, no havendo acordo entre os autores quanto ao melhor (Teixeira et al. 1999). Os tratamentos de apoio incluem tcnicas como a estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), acupuntura, hipnose e biofeedback (Probstner; Thuler 2006). A sustentao e a firmeza, causadas pelo enfaixamento compressivo e a ginstica distncia, tambm tm auxiliado na diminuio da dor e sensao fantasma (Carvalho 2003).

7.2.5. Cicatrizao

A cicatriz operatria deve, sempre que possvel, ser terminal, a sutura sendo feita plano por plano, evitando ao mximo as aderncias aos planos profundos. Quando presentes, as aderncias provocam dor, repuxamento e mal estar, dificultando o apoio do coto na prtese (Boccolini 2000). Hidroterapia, turbilho auxiliando na liberao de cicatrizes retrteis e aderidas (Edelstein 2003). Sakamoto, Carvalho e Sampol (apud Brando et al. 2005) fazem

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referncia utilizao da eletroterapia com os objetivos de melhorar as condies circulatrias, evitar aderncia cicatricial e promover analgesia.

7.2.6. Dessensibilizao

So estmulos sensitivos realizados na extremidade distal do coto que iro levar ao saturamento dos receptores das vias aferentes sensitivas, visando a uma normalizao da sensibilidade local. Objetiva-se, com isso, alcanar a diminuio da hipersensibilidade local, para que seja suportvel a adaptao prtese (Brito et al. 2005). Os estmulos proprioceptivos podem ser iniciados com algodo, escova de beb, esponja face fina e grossa (Edelstein 2003).

7.2.7. Tratamento global

As exigncias de gastos de energia metablica para andar com uma prtese maior do que durante a marcha normal e, portanto, requer preparao e formao (Gailey 2001). O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto reeducao funcional, acompanhando o paciente em todos os estgios do programa de reabilitao e em cuidados de manuteno das funes msculo- esquelticas (Pastre et al. 2005). Nessa fase so orientados exerccios de fortalecimento para membros superiores, troncos e membros inferiores, equilbrio, coordenao, propriocepo e esquema corporal (Caravalho 2003). Cuidado especial deve ser tomado com os pacientes portadores de doenas vasculares nos dois membros para, que fazendo- se os exerccios, no se force o membro oposto amputao, que tambm pode estar lesado (Boccolini 2000). O programa de fisioterapia inclui o fortalecimento das musculaturas globalmente, treinamento de todas as transferncias e atividades da vida diria e orientao nos cuidados com o membro residual (Brando et al. 2005). Os exerccios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras, diminuindo, conseqentemente, a sobrecarga articular (Pastre et al. 2005). As tcnicas de alongamento so utilizadas desde a 1 sesso, baseadas em meios passivos de ganho de amplitude de movimento para os msculos isquiotibiais,

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quadrceps, adutores e abdutores do quadril, iliopsoas, alm de rotadores internos e externos de coxo-femoral (Brito et al. 2005). Fazem parte tambm do tratamento condicional geral a massagem por amassamento e percusso dos msculos do coto, especialmente na amputao transfemoral, e movimentos rpidos com resistncia pequena (Boccolini 2000). A cinesioterapia livre, ativa e ativa resistida - o fortalecimento do membro inferior contralateral a leso ser importante para os deslocamentos na posio vertical alongamento, diminuindo e tambm como ao profiltica nos padres (Edelstein 2003). Qualquer descuido ou interrupo de qualquer dos itens mencionados, redundar certamente em mais demora para a protetizao (Boccolini 2000).

7.3. Marcha e deambulao

A marcha definida como a maneira ou estilo de andar. A deambulao pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoo (do latim lcus, lugar, mais movere, mover; neste caso, mover de um lugar para outro). Nos humanos, um padro bpede de deambulao adquirido ainda na poca da lactncia (Smith et al.1997). A marcha divide-se basicamente em trs fases: fase de apoio, fase de balanceio e fase de duplo apoio. Enquanto um p e uma perna suportam o peso do corpo (fase de apoio), o outro p e perna balanceiam para frente (fase de balanceio), para por sua vez, suportarem o peso do corpo (fase de duplo apoio) (Boccolini 2000). Para os amputados de membros inferiores, essa relao ntima quebrada e algumas alteraes so notadas, porm, incontestvel o quando que a qualidade da marcha dos amputados tem melhorado com os avanos tecnolgicos, cirrgicos e de reabilitao, embora saibamos das dificuldades iniciais encontradas pelos pacientes, que por muitas vezes consideram as prteses empecilhos para a realizao da deambulao (Carvalho 2003).

7.3.1. Anlise da Marcha nos Amputados Transfemorais

No contato inicial o joelho mecnico deve estar em completa extenso e o p durante a transferncia de peso, e deve manter contato total com o solo (Lianza 2001).

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Durante a fase de apoio mdio e impulso, ocorre a progresso sobre o p mecnico e preparao para o impulso. O paciente pode realizar uma elevao plvica excessiva para compensar a progresso sobre o p (Carvalho 2003). Durante a fase de balano, o amputado deve iniciar o balano com flexo do quadril para depois realizar a flexo do joelho mecnico e levar o joelho em extenso se preparando para o contato inicial. Nesta fase poderemos encontrar vrios desvios como a hiperlordose, compensao funcional dos amputados transfemorais proximais (Boccolini 2000). O impacto no final da extenso, observado no plano sagital durante a fase final do balano, pode ser audvel e geralmente est relacionada com os ajustes do joelho mecnico causados por uma insuficiente resistncia a extenso ou por um movimento brusco da flexo do quadril na fase inicial do impulso e dos extensores do quadril na fase final do balano (Carvalho 2003).

7.4. Ps- protetizao

Amputaes acarretam declnio funcional que podem afetar a qualidade de vida dos pacientes. As metas de reabilitao incluem melhora da mobilidade e reintegrao do paciente na comunidade. Uma etapa importante deste processo refere-se aquisio de marcha funcional com o uso da prtese (Chamlian 2007). A reabilitao ps-prottica classificada como a ltima etapa do tratamento de um amputado (Lianza 2001). As prteses so aplicadas como objetivo de compensar esta perda funcional e permitir uma funo adequada de marcha com baixo gasto energtico. As transmisses de foras e movimentos so realizadas atravs dos encaixes protticos os quais tambm so responsveis pela fixao do sistema mecnico ao membro residual, especficos para os diferentes nveis de amputao (Carvalho 2003). Quando o assunto o grau de dificuldade de reabilitao, existe uma diferena significativa entre aqueles que tm as amputaes do p, tornozelo e abaixo do joelho e aqueles com amputaes acima do joelho e de quadril. Pacientes que esto na primeira categoria tm ainda a preservao do joelho com uma fora muscular, enquanto as pessoas na segunda categoria, no. Sem dvida, o grau de dificuldade em aprender a usar uma prtese e depois de uma caminhada amputao aumenta quando os nveis de amputao so mais elevados (Smith 2005).

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A perda de potncia do joelho um dos fatores que tornam mais desafiadores conforme uma nova maneira de caminhar aps uma amputao transfemoral. O joelho uma conjuntura extremamente forte, e seu poder essencial para a caminhada e outras funes (Smith 2004). A reabilitao ps- prottica classificada como a ltima etapa do tratamento de um amputado. Ela ser sempre responsvel pela independncia, sucesso da marcha e reintegrao social do nosso paciente O tratamento deve ser realizado em um local amplo, reservado, claro e limpo, dotado no mnimo de barras paralelas, espelhos, balanas, escadas e rampa (Carvalho 2003). O processo de uso de prtese engloga aspectos como o tratamento evolutivo, o retreinamento da marcha, o adestramento funcional, a prova da prtese e as recomendaes ao paciente (Gabriel et al. 2001). As prteses devem ser avaliadas antes do incio da reabilitao. Os locais destinados para a realizao de descarga de peso e de suspenso de encaixe devem ser mostrados aos pacientes. Aps a colocao da prtese, o coto deve apresentar um contato total com o encaixe e um aumento de presso nos locais destinados descarga de peso (Carvalho 2003).

7.4.1. Equilbrio

Aprender a andar com segurana , sem dvida alguma, o objetivo inicial mais importante para qualquer pessoa que tenha sofrido a amputao de um membro inferior (Smith 2005). O equilbrio a capacidade que o ser humano tem em se manter ereto ou executar movimentos de acelerao e rotao do corpo sem que ocorram oscilaes ou queda durante esses movimentos e ao retorno esttico (Rossi 2003). Para que exista equilbrio esttico, a soma dos torques que tendem a provocar rotao horria, em torno de um ponto qualquer, deve ser igual soma dos torques que tendem a provocar rotao anti-horria, em torno do mesmo ponto (Tipler 1995). Este tipo de treinamento deve ser realizado dentro das barras paralelas em frente de um espelho. O paciente deve ser instrudo a posicionar-se com os ps paralelos e afastados e em p, diante do espelho e com as mos apoiadas nas barras paralelas, ele deve sentir a relao entre coto e encaixe (Carvalho 2003).

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7.4.2. Transferncias

Primeiro ser realizado transferncias de sentado para em p, iniciando o tratamento com uma cadeira posicionada entre as barras paralelas. Nas amputaes tranfemorais, o paciente usa o membro sadio para se levantar. Em seguida treinado o equilbrio e a transferncias de peso (Carvalho 2003). A descarga de peso corporal estimulada sobre a prtese, no sentido nteroposterior e ltero- lateral, auxiliada pelas barras paralelas e em frente a um espelho, para que possa observar a padronizao postural (Brito et al. 2005). A transferncia de peso deve ser realizada no sentido ltero-lateral, nteroposterior e nas diagonais de acordo com a evoluo do treinamento (Sampol 2000). Nos exerccios de transferncia, tambm podemos utilizar as balanas. O paciente, com apoio das mos nas barras paralelas, deve inclinar o corpo da direita para a esquerda e vice-versa, observando as mudanas de presso e a descarga de peso na interface coto/encaixe. Por fim, quando estiver realizando os movimentos com segurana, o mesmo trabalho de transferncia deve ser realizado sem apoio algum (Carvalho 2003).

7.4.3. Marcha e Dissociao de Cintura

A restaurao da locomoo atravs da deambulao o objetivo final da reabilitao no paciente amputado, onde a utilizao dos diversos recursos disponveis deve resultar numa melhora significativa na qualidade de vida para o indivduo amputado (Luccia 2003). O treino do paciente inicia entre as barras paralelas e diante do espelho, onde deve ser solicitada uma marcha lenta, com ateno aos exerccios previamente treinados (Sampol 2000). O terapeuta posicionado atrs do paciente deve apoiar as mos em seus ombros, sendo um apoio posterior no lado so e um anterior no lado amputado, para se iniciar o movimento de rotao do tronco durante a marcha. Quando o paciente estiver realizando uma macha segura, deve ser dada uma resistncia para facilitar a marcha futura sem apoio dos membros superiores. Aps essa fase, o paciente pode realizar o treinamento somente com apoio do membro contralateral amputao e, posteriormente, com as mos livres (Carvalho 2003).

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8. PRTESES PARA AMPUTAO TRANSFEMORAL

Quando falamos de prtese transfemoral, importante levar em conta os trs aspectos principais: renda, componentes do sistema de suspenso e alinhamento (Smith 2004). Os dispositivos protticos para pessoas com amputao transfemoral so fascinantes modelos de engenharia, pois, substituem duas articulaes: o joelho e tornozelo, mas exigem maior esforo por parte do utilizador. muito difcil encontrar o prottico tecnolgico adequado para cada pessoa. Paralelamente, custo provavelmente um dos maiores desafios que teremos com avano da tecnologia. No fcil determinar quem pode se beneficiar das novas tecnologias da sociedade (Smith 2004). Porm um das caractersticas principais das prteses o contorto. Sem conforto, a maior parte dos componentes mais sofisticadas seria intil. Ao nvel mais bsico, o conforto dentro de um soquete prottico obtido atravs da presso boa distribuio e gesto de foras (Uellendahl 2001). Independentemente de desenho e materiais, todas as prteses deveriam ter um sistema de suspenso. Os seguintes sistemas de suspenso so aqueles que so usados com mais freqncia: Vlvula de suco; Flexveis cintos ou correias que circundam a cintura; Um rgido cinto que fortalece a rea da bacia e usa um mecnico para realizar a dobradia (Smith 2004).

8.1. Tipos de prteses

De acordo com Carvalho (2003), as prteses se dividem em dois grupos: exoesquelticas e endoesquelticas. As prteses exoesquelticas so confeccionadas comcomponentes de madeira ou plstico, que servem de conexo entre encaixe e p. As prteses endoesquelticas tambm so conhecidas como prteses modulares. A conexo entre encaixe e p prottico realizada por meio de tubos e componentes modulares, e o acabamento final, com espuma cosmtica, conforme as medidas do membro contralateral amputao.

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Para os pacientes transfemorais, est totalmente contra-indicada a realizao de descarga distal. Para isso, os encaixes protticos so confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquitico e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do tipo de encaixe utilizado (Carvalho 2003). Para que a parte remanescente do membro tenha firme contato com a pea de encaixe da prtese o paciente necessita de algum mecanismo adicional, j que no existem relevos anatmicos (Luccia 2003).

8.2. Encaixes

O encaixe quadrilateral mais antigo e pode ser indicado para todos os tipos de pacientes, principalmente para amputados com musculatura bastante flcida e com amputao de tero proximal, na qual a confeco de um encaixe CAT-CAM no resulta em bons resultados prticos (Carvalho 2003). O encaixe CAT-CAM apresenta diferentes caractersticas, comparado com o quadrilateral, sendo sua medida mediolateral menor que a antero-posterior, e tem diminuio da dimenso mediolateral forando o fmur em aduo e mantendo o glteo mdio em tenso. Com o aumento da dimenso antero-posterior, acabam os problemas de presso sobre o tringulo de escarpa e os tendes dos msculos adutores (Carvalho 2003).

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CONCLUSO

O fisioterapeuta desempenha papel fundamental na reabilitao dos pacientes com amputao transfemoral, principalmente no ps- operatrio e pr- protetizao, sendo essas as fases de preparao do membro residual para uma possvel protetizao. A amputao, em especial a transfemoral, causa uma perda significativa na funcionalidade do paciente que por algum motivo, perdeu seu membro, entretanto, uma avaliao fisioteraputica minuciosa, tratamento adequado a cada tipo de paciente, respeitando etiologia da amputao, idade e condies clnicas, podemos reabilita- lo e traze- lo ao seu convvio social. A atuao do tratamento fisioteraputico, determinar o tempo que esse paciente levar para estar completamente capacitado a utilizar a prtese. Quanto mais precoce a atuao do fisioterapeuta, mais rpido ser a protetizao. No podendo esquecer que nem todos os pacientes estaro disponveis para a utilizao da prtese devido a algumas condies clnicas. muito importante tambm obter a certeza de que o paciente estar apto para usar a prtese, pois se algo falha, tanto o paciente quanto os familiares se sentiram decepcionados podendo ainda o paciente sentir que fracassou. Portanto, a participao da famlia e principalmente do amputado em toda etapa do tratamento indispensvel.

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REFERNCIAS

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73

ANEXOS

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Figura 01 Amputao transfemoral. Fonte: www.amputadosvencedores.com.br

Figura 02 Cicatrizao invaginada na amputao transfemoral. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 03 Coxim terminal volumoso em amputado transfemoral. Fonte:CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

75

Figura 04 Enfaixamento do coto. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 05 Alongamento do quadrado lombar no amputado transfemoral. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 06 Alongamento da musculatura paravertebral. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

76

Figura 07 Alongamento dos adutores do quadril. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 08 Alongamento dos flexores em decbito dorsal. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 09 Fortalecimento dos extensores do quadril com aumento da resistncia pelo fisioterapeuta. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

77

Figura 10 Fortalecimento dos adutores com bola. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 11 Fortalecimento dos abdutores sobre o membro saudvel. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.

Figura 12 Fortalecimento dos flexores com resistncia realizada pelo fisioterapeuta. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputaes de membros inferiores. So Paulo: Manole, 2003.