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Curso de Fisioterapia

Monique Fernandes Teixeira

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Rio de Janeiro 2008.2

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MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profº Othon Luiz

Rio de Janeiro 2008.2

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MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

Banca Examinadora: Profª. Drª. Ione Moézia Professora da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Drº. João Carlos Moreno de Azevedo Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Drº. Othon Luiz Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau: ___________________.

pois sempre se mostraram dispostos a ajudar e estiveram presentes nessa longa caminhada de realizações. em especial. À minha família. Dedico também a todos os meus amigos. que é extremamente importante e essencial na minha vida. os quais a faculdade me apresentou. por terem contribuído e compreendido os momentos de aflição durante o término do trabalho. sem Ele jamais teria conseguido. à minha mãe Márcia por ter me apoiado em todas as decisões que tomei ao longo do curso. .3 Dedico. pelos conselhos e por ter acreditado em mim e aos meus irmãos Rafael e Douglas. principalmente ao meu pai Carlos. a Deus por ter permitido que eu chegasse até aqui. que sempre se esforçou e me incentivou para que eu terminasse o curso e pudesse estar aqui concluindo este lindo trabalho.

conduziu este trabalho. Professor Othon Luiz.4 AGRADECIMENTOS Ao meu ilustre e querido orientador. pelos conselhos sempre úteis e precisos com que. . sabiamente.

Carlos Drummond de Andrade - . é tudo aquilo que dura uma fração de segundos.” . mas com tamanha intensidade que se petrifica. e nenhuma força jamais o resgata.5 “Eterno.

pois. perde duas articulações importantes para a realização da marcha: a articulação do joelho e tornozelo. respeitando a idade. nível de amputação e condição clínica. antes do ato cirúrgico. etiologia. uma equipe multidisciplinar deve trabalhar junta na reabilitação desse paciente.cirurgia. Quando se torna inevitável a amputação. A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril e representa uma desvantagem muito grande comparada com as amputações abaixo do joelho. eram exercidas pelos mesmos e possibilitando ao retorno do seu papel social e produtivo perante a sociedade. Palavras-chave: amputação. adequado a cada tipo de paciente. pós. Cabe aos profissionais da área de fisioterapia. Um tratamento preventivo do diabetes mellitus seria uma das soluções para a diminuição da taxa de amputações. O tratamento pós. fisioterapia.cirúrgico é indispensável na reabilitação do amputado transfemoral. preparar um programa de tratamento. permitindo a utilização da prótese mais futuramente. podendo ser combinadas ou não. Complicações do diabetes mellitus e doenças vasculares periféricas. habilitando-o a exercer funções que.protetização. pré e pós. transfemoral. ainda são as principais causas de amputações de membros inferiores. a amputação continua sendo utilizada como opção terapêutica em situações traumáticas e de doenças. .6 RESUMO Apesar dos avanços tecnológicos nas áreas biomédicas.

appropriate to each type of patient. loses two joints important for the realization of movement: the knee joint and ankle. pre and postprosthesicion. The post-surgical treatment is essential in the rehabilitation of transfemoral amputee. are still the main causes of lower limb amputations. therefore. allowing the use of the prosthesis more in the future. a multidisciplinary team must work together in the rehabilitation of the patient. A preventive treatment of diabetes mellitus is one of the keys to reducing the rate of amputations. prepare a program of treatment.7 ABSTRACT Despite technological advances in biomedical fields. Complications of diabetes mellitus and peripheral vascular diseases and can be combined or not. etiology. post-surgery. Key words: amputation. respecting the age. enabling him to act as that before the surgery. physiotherapy. The transfemoral amputation is performed between the dislocation of the hip and knee and is a very big disadvantage compared with amputations below the knee. level of amputation and clinical condition. transfemoral. . When it becomes inevitable to amputation. were performed by them and allowing the return of their social and productive role towards society. It is for professionals in the area of physiotherapy. amputation is still used as a therapeutic option in trauma and disease.

...................................................2 Movimento de extensão do quadril ............................3............... 15 1................. 14 1...................................5 AMPUTAÇÃO DE CHOPART .......................... 28 2........................................................... 34 3..........3 AMPUTAÇÕES TUMORAIS .... 37 4.....................................3 Músculos da região posterior da coxa ..................................................................................6 Movimento de rotação interna ou medial do quadril ......................4 AMPUTAÇÃO DE LISFRANC ................................ 31 3..................1 REVISÃO ANATÔMICA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL ...5............1 AMPUTAÇÕES POR PATOLOGIAS VASCULARES ...... 16 1............................................................................................................................................. 36 4.................................................................................................................................................................. 17 1..... 24 2.1 Movimento de flexão do quadril .....................................................................................12 HEMIPELVECTOMIA...6........... 22 1................................................................ 24 2... 31 3............................ 20 1.....................................5 AMPUTAÇÕES POR ANOMALIAS CONGÊNITAS.............sacral ......4 LIGAMENTOS DA COXOFEMORAL .................................... 16 1. 34 CAPÍTULO 4 ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES .............................................. 35 4............ 35 4........................9 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO ...11 DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL .... 32 3....................................................................................................................................................................................2 ESTRUTURA ÓSSEA DO ACETÁBULO .......1 Nervos terminais do plexo lombo.............................. 19 1.......................2................................................................................2... 28 2........................ 27 2.................................................. 11 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA COXA E ARTICULAÇÃO DO QUADRIL .......................2 AMPUTAÇÃO METATARSO FALANGIANA ............... 22 CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA COXOFEMORAL ....... 31 3............... 31 3......................... 30 3........3 MÚSCULOS QUE ATUAM NA COXA ............... 29 CAPÍTULO 3 NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES......... 14 1................. 20 1....................... 32 3.............................. 37 ....................................................2 Veias ............................................................5 SUPRIMENTO SANGÜÍNEO ..........................................................8 AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL ............2..3 Movimento de abdução do quadril ........................8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ......5 Movimento de rotação externa ou lateral do quadril ........................................................................5......... 33 3................................................................................................................................................................3.................................................................. 32 3........ 31 3....................3.... 33 3......1 AMPUTAÇÃO INTERFALANGIANA ................................2.................................................................................................3 AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSIANA .................................................. 37 4........................................................................4 AMPUTAÇÕES INFECCIOSAS ..................................................... 26 2..............................6 NERVOS ........2................................................. 18 1..........6 AMPUTAÇÃO DE SYME ........................................................2 AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS ...................................2 MOVIMENTOS ARTICULARES ..1 Artéria .2.......................4 Movimento de adução do quadril ......... 27 2..........................................................1 Músculos da região anterior e medial da coxa ..7 AMPUTAÇÃO PIROGOFF .................................. 26 2........................ 21 1........................................1 ESTRUTURA ÓSSEA DA COXA .............................10 AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL ................................................................................................2 Músculos da região glútea ............

....1 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ................... 41 5.........................................2 Edema ....................OPERATÓRIO ...................................4 PÓS........ 57 7...............................PROTETIZAÇÃO .............................................................................................................................1. 50 6...........6 Dor fantasma ....1.........................3...........................2.................3.1 Coleta de Dados .... 60 7................................... 58 7...... 46 6.............. 40 5....3 Retrações musculares ..........1 Análise da marcha nos amputados transfemorais ...................................... 39 5.... 59 7...........................................9 CAPÍTULO 5 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES............................. 41 CAPÍTULO 6 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR ........................................................................ 44 6........1 Infecção .........................................3 Isquemia ............... 57 7................................................1 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES CIRCULATÓRIAS .............................3.........................................1.....................................................7 Coxim terminal ......3 MARCHA E DEAMBULAÇÃO ...................................................1 Equilíbrio ..............................3.....................................................5 Neuroma ................... 62 7.............2..........................3................ 39 5.......................................1...............1 Cicatrização do coto .........................2 Espículas ósseas .............................................................. 39 5.........................4................................2 Exame físico ....................................................................................................................................................................................2 Edema ...........1.. 53 7.................................. 61 7..........................................................................................................4 Avaliação da capacidade física ........1................................ 56 7.... 49 6.........3................................................1..................3 As condições do coto ... 51 6............................... 38 5.......................................3.............................................................................................................4 Sensação fantasma e dor fantasma ........3 OUTRAS COMPLICAÇÕES ............................................. 58 7........................................................................................................2 PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NEUROLÓGICA .................................................2.......................... 50 6................................................. 40 5............................2.............................................................................1.....1.3 Infecção ............. 48 6................................................. 40 5......................................................2 PRÉ................................................................................................................3..................................... 40 5.........7 Tratamento global ..............................1.. 47 6.............. 53 7......1 Necrose .....................................................1 Neuromas .....4 Dor e sensação fanstasma .................... 49 6....................................1.......................................2.... 40 5........................3.................................................................................................. 50 6....................................................................................................3 Deformidades e contraturas ..................................................4.................3...........................3.................. 56 7. 62 ..............................1............................... 46 6.....3............................2 Transferências ....1....................................................... 39 5.................... 55 7.............................1............ 57 7.....................................................................................2.............................................................................................. 50 6......1.1 Neuroma ..............................................................................................................4 Enxertos cutâneos .........................................PROTETIZAÇÃO ...............3......................................................... 51 CAPÍTULO 7 REABILITAÇÃO NOS PACIENTES COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL .......................................2 Edemas ..........1 PÓS..................................................5 Cicatrização ...........................................................................................................................3 Marcha e dissociação de cintura ...............................................2. 59 7......8 Espículas ósseas .......................................................................................6 Dessensibilização ....................4..... 51 6.......................2...................

..............................................................10 CAPÍTULO 8 PRÓTESES PARA AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL ................. 66 ANEXOS .1 TIPOS DE PRÓTESES .............................. 63 8......................... 63 8.................................................................................................. 73 ................. 64 CONCLUSÃO ........................................................................................2 ENCAIXES ........................................................................................................................................................................................................... 65 REFERÊNCIAS .............................................

9 por 100000 habitantes/ano. cujo significado é terror. Embora este nível de amputação seja bastante comum.9 por 100000 habitantes/ano (Spichler et al.11 INTRODUÇÃO As amputações de membros são tão antigas quanto à própria humanidade (Carvalho 2003). variando de 2. sendo mais significantes em pacientes patológicos vasculares (Group 2000). sendo que 5.8 a 43.31% apresenta falta de um membro ou parte dele. o que gera uma situação de estresse diante da necessidade deste enfrentar a atualidade e o futuro com uma deficiência evidente (Gabriel et al. Na literatura mundial. 2005). O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral. que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente (Carvalho et al. Segundo dados do CENSO (IBGE 2000). Silva 2003). tais como: as exigências para aumentar a energia.5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência. há controvérsias quanto ao número de amputações. Entre os níveis de amputações de membro inferior. A insuficiência vascular periférica é responsável por 80% de todas amputações de membros inferiores em indivíduos adultos. enfrentam diversos desafios. indicam a gravidade deste paciente (Luccia. temos a amputação transfemoral que é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril (Carvalho 2003). agressão que padece tanto no plano físico quanto no psíquico ao modificar-se o esquema corporal do indivíduo. Amputação é uma palavra temida.6% das amputações ocorridas em membros inferiores (Carvalho et al. As taxas de mortalidade associadas às amputações de membros em pacientes “vasculares” (6% a 17%). mutilação e derrota (Boccolini 2000). A amputação . A ablação ou amputação de um membro constitui um processo altamente agressivo para a pessoa que a sofre. o que representa 14. 2005). Estima-se que a incidência de amputações seja de 13.5% da população brasileira. nada é simples na adaptação à vida após a cirurgia. A amputação não deve ser considerada como fim. em particular as transtibiais e transfemorais. problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). Os traumatismos são responsáveis por 10. 2001). e sim como o início de uma nova fase. 2004). revelou a existência de 24.

36 para a doença arterial periférica.1% por diabetes melittus. As amputações maiores de membros inferiores primárias na coxa foram 71. infecções. reconhecimento e reconstrução (Gottschalk apud Brito et al. maior o potencial de sucesso. Quanto mais precoce o início da fisioterapia. Segundo Spichler et al. As principais causas de complicações no coto são: edema. A presença de alterações nas condições gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso ótimo de cada uma das fases da reabilitação (Lima et al. 2006). desde o momento da cirurgia até um protético com êxito o mais rápido possível e sem complicações (Gailey 2001). 2005). sendo 59. Nos 43 hospitais incluídos no estudo.9% por doença arterial periférica e 40. (2004).7% e as secundárias representaram 2. 56. isolamento. suturas. dor fantasma.3%.3% das amputações foram causadas por doença arterial periférica e 43.se que a incidência das amputações maiores de membros inferiores primárias representaram 97.89 para o diabetes mellitus e 66. através de um estudo realizado em 4.8%. além de incertezas quanto às suas capacidades e às atitudes de familiares e amigos.12 transfemoral primária é indicada em pacientes nos quais grandes complicações com as lesões não podem ser toleradas (Consenso Internacional sobre o Pé Diabético/DF 2001).818 amputações maiores de membros inferiores devido a doença arterial periférica e diabetes mellitus no município do Rio de Janeiro entre 1990 e 2000.protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese. neuromas e espículas ósseas.7% por diabetes melittus. Quanto maior o retardo. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda à terceira semana. O paciente amputado tem à sua frente uma grande mudança ao seu estilo de vida. inflamações. após o ato cirúrgico (Friedmann 1994). Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento. retração cicatricial. A média de idade foi de 64. O objetivo final em um programa de reabilitação pré. preparar o coto de amputação para que possa ser . O objetivo de qualquer programa de reabilitação é ajudar as pessoas amputadas. ulceração do coto. estimou. provavelmente haverá maior desenvolvimento de complicações secundárias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). que são: impacto.

e desenvolver programas de alongamento. é responsável pela independência.protético.13 protetizado. . A reabilitação pósprotética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado.operatório quanto pré. equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura. pelo sucesso e pela reintegração social do nosso paciente (Carvalho 2003). transferências de peso. tanto pós. O presente trabalho tem como objetivo mostrar a importância da atuação da fisioterapia precoce no paciente com amputação transfemoral unilateral e os benefícios que o tratamento. pode proporcionar a esse paciente no momento da protetização.

1982). Sua forma é projetada para suportar o peso do corpo e transmitir as forças de reação do solo (Colby. Em vez disto. imediatamente inferior à junção com o colo (Drake et al. Fattini 2000). 1997). exceto pela presença de uma pequena depressão chamada fóvea da cabeça do fêmur. 2000). Apresenta uma cabeça proeminente e arredondada e um colo bem definido. ANATOMIA DA COXA E ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 1. O eixo longitudinal apresenta duas tuberosidades: o trocânter maior. Ele se projeta pósteromedialmente da diáfise do fêmur. 1997). Por ser um osso longo. Estrutura óssea da coxa O fêmur.articular (fóvea da cabeça do fêmur) em sua superfície medial para a fixação do ligamento da cabeça do fêmur (Drake et al. ou diáfise. o colo do fêmur. proximal e distal. que é a área de inserção para diversos músculos . posiciona-se num ângulo inclinado para baixo e para dentro (Jacob et al. Na face posterior do longo eixo localiza-se uma linha áspera. apresenta duas epífises.14 1. inferior e posterior ao colo (Seely et al. O fêmur não está numa linha vertical com o eixo do corpo quando ereto. O fêmur transmite o peso a partir do ílio para a extremidade superior da tíbia (Palastanga et al. O trocânter maior é um processo quadrilátero que possui um bordo superior marcado por uma depressão e os bordos posterior e inferior enrugados pela fixação muscular (Palastanga et al. ambos se localizam no ângulo oblíquo ao eixo do fêmur (Seely et al. 2005). Ela se caracteriza por uma depressão não. 2005). Kisner 2005).1. A superfície da cabeça é lisa. é o mais longo osso do corpo humano (Spence 1991). O fêmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade distal com a tíbia (Dangelo. Uma região estreitada. A cabeça do fêmur é esférica e articula-se com o acetábulo do osso do quadril. lateral ao colo e o trocânter menor. e um corpo. Fattini 2000). O trocânter menor é logicamente menor que o trocânter maior e possui um formato cônico rombo. Muitos vasos de pequeno calibre penetram no colo do fêmur e constituem a fonte mais importante de irrigação da cabeça do fêmur (Dangelo. 2000). articula a cabeça com o corpo do osso e faz ângulo reto com o corpo (Spence 1991). que forma o esqueleto da coxa.

2. O resto da diáfise é ligeiramente achatado nas suas faces anterior. O acetábulo envolve quase que completamente a cabeça hemisférica do fêmur e contribui substancialmente para a estabilidade articular.articular central profunda. revestida por fibrocartilagem. face patelar. o ílio. 2000). O fêmur articula-se distalmente com a tíbia (Jacob et al. 2000). 1982). Fattini 2000). Apresenta uma margem. O acetábulo é uma cavidade hemisférica localizada na face lateral da pelve. aberta embaixo. e uma parte não. a linha áspera se divide em linhas supracondilares lateral e medial. Estrutura óssea do acetábulo O acetábulo do osso do quadril é formado pela união dos três ossos pélvicos. a fossa acetabular (Palastanga et al. A grossa parede do acetábulo consiste em uma parte de cartilagem semilunar. a cabeça do fêmur também é coberta por cartilagem hialina (Drake et al. Na sua extremidade distal. A face patelar se articula com a patela quando a perna é estendida (Spence 1991). sendo esta. enquanto o bordo truncado lateral é contínuo para cima com o bordo posterior do trocânter maior para formar a tuberosidade glútea. o ísquio e o púbis (Rasch 1991). 2005). separados pela fossa intercondilar. potro medial e potro lateral (Palastanga et al. Em vista anterior. que englobam uma área triangular achatada entre elas. A extremidade inferior do fêmur é alargada no côndilo lateral. denominada lábio do acetábulo criando então um suporte mais profundo para estabilizar a cabeça femoral em seu interior (Konin 2006). Ambos os côndilos apresentam pequena projeção nas suas superfícies não articulares. 2005). Tanto a cabeça do fêmur quanto o acetábulo têm . mostra uma linha saliente. A crista intertrocantérica localiza-se na superfície posterior do fêmur e desce medialmente através do osso da margem posterior do trocânter maior para a base do trocanter menor (Drake et al. 1982). coberta com cartilagem hialina. chamada face poplítea (Spence 1991). Os côndilos medial e lateral do fêmur estão unidos anteriormente numa superfície lisa chamada.15 do quadril (Jacob et al. e mais ainda no côndilo medial. 1. Exceto para a fóvea. Fattini 2000). a linha intertrocantérica (Dangelo. para receber a patela. denominadas epicôndilos medial e lateral (Dangelo. A superfície superior da diáfise é marcada centralmente pela estreita linha pectínea vertical.

têm origem na pelve (Spence 1991). facilitando a distribuição das forças absorvidas pela articulação do quadril (Hamill. O músculo sartório cruza obliquamente a coxa. Tem origem na espinha ilíaca ântero superior (Konin 2006). Os músculos do presente trabalho serão descritos por região: 1.1. Esta grande quantidade de músculos que atuam na estabilização e mobilidade da juntura do quadril é necessária.3. enquanto o músculo reto femoral se origina no osso do quadril (Drake et al.16 grandes quantidades de osso esponjoso trabecular. Fattini 2000). cujos. 2005). tendões. Músculos que atuam na coxa A maioria dos músculos que agem no fêmur. Fattini 2000). abaixo da tuberosidade (Spence 1991). O pectíneo é um músculo quadrilátero situado na parte . 2005). unidos. se fixam no trocanter. Pelo fato de o músculo psoas maior ter uma origem comum e agir sinergeticamente com o músculo ilíaco. estão classificados como alguns dos músculos mais importantes na flexão do quadril (Kapandji 2000). Funcionalmente. os dois músculos são freqüentemente referidos como músculo iliopsoas (Spence 1991). Músculos da região anterior e medial da coxa O músculo sartório é o mais superior no compartimento anterior da coxa (Drake et al. Os músculos adutores são indispensáveis para o equilíbrio da pelve em apoio unilateral (Kapandji 2000). O psoas e o ilíaco.3. Knutzen 1999). O músculo quadríceps da coxa constitui a maior parte da massa muscular da região anterior e medial da coxa. vasto intermédio e reto da coxa (Dangelo. o músculo psoas maior. originando-se da região lombar da coluna vertebral e o músculo ilíaco originando-se do ílio (Jacob et al. as quatro cabeças do quadríceps. Insere-se na face proximal medial da tíbia. Como o nome indica. vasto lateral. Fattini 2000). 1982). látero. O iliopsoas. É um músculo parecido com uma correia (Jacob 1982). em virtude das condições funcionais particulares desta articulação (Dangelo. apresenta quatro cabeças de origem: vasto medial.medialmente (Dangelo. se inserem na tuberosidade da tíbia (Spence 1991). 1. tem duas porções. Têm origem no fêmur. Os vastos se inserem nas margens da patela e no tendão quadríceps femoral.

O adutor magno é o maior e mais posterior do grupo. Os músculos pectíneo. Os músculos glúteos médio e mínimo. posterior ao adutor longo (Palastanga et al. Está constituída. O glúteo máximo é o músculo mais potente do corpo. quadrado da coxa e obturatório externo (Dangelo. nesta ordem e partindo no plano superficial para o profundo. Este músculo cobre o terço posterior do glúteo médio que é bem menor. adutor curto e grácil são inervados pelo ramo anterior do nervo obturatório. Fattini . Possui forma quadrilátera. O músculo adutor magno recebe inervação da porção adutora pelo ramo posterior do plexo obturatório e da porção extensora pelo nervo isquiático (Dangelo. Todos esses músculos adutores originam-se no púbis e estão inseridos na face posterior do fêmur (Spence 1991). O largo tendão do glúteo máximo passa atrás da articulação do quadril (Spence 1991). máximo. O adutor longo e o pectíneo são mais superficiais. principalmente pelos músculos glúteos. Ambos são particularmente importantes na deambulação (Dangelo. sua parte superior é posterior ao pectíneo e a inferior. Fattini 2000). dando à sua superfície uma aparência grosseira. podem abduzir a coxa (Jacob 1982). Músculo glúteo máximo é o músculo maior e mais superficial das nádegas. Músculos da região glútea Três largos músculos glúteos dão forma às nádegas e servem como poderosos motores da articulação do quadril (Spence 1991). situado na face medial da coxa. é um extensor da articulação do quadril (Jacob 1982). 2000). gêmeos superior e inferior.17 superior e medial da coxa. enquanto o grácil é o mais medial.2. adutor longo. 2000). enquanto suas fibras anteriores profundas vêm da fáscia que cobre o glúteo médio (Palastanga et al. O adutor longo é um músculo longo e delgado. Acima. Knutzen 1999). triangular.se na aponeurose do sacroespinhal. médio e mínimo. O glúteo máximo também recobre os músculos curtos desta região: piriforme. agindo na pelve fixada. Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve (Hamill. ele se fixa na superfície glútea do ílio e também se origina do lado do cóccix e da face posterior do sacro. profundamente na virilha. obturatório interno. O adutor curto é também um músculo triangular.3. Fattini 2000). Os dois músculos são inervados pelo nervo glúteo superior do plexo lombosacral. 1. Suas fibras superiores fixam. também é o mais forte (Kapandji 2000).

Músculos da região posterior da coxa São conhecidos em conjunto como músculos do jarrete e cruzam. 2005). É um músculo lateral da coxa que se insere numa forte faixa de tecido conjuntivo chamada trato iliotibial da fáscia. O glúteo médio e mínimo se originam no ílio e se inserem no trocânter maior (Konin 2006).superior e o tubérculo ilíaco e se insere no trato iliotibial da fáscia lata (Drake et al. O piriforme é encontrado posterior à articulação do quadril estando no mesmo plano que o glúteo médio. gêmeos superior e inferior. Knutzen 1999). 1. entre a espinha ilíaca ântero.sacral que levam seus nomes. 2000). obturatório interno. Participam desse grupo. Fattini 2000). O obturatório interno. Fattini 2000). Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). o músculo tensor da fáscia lata. 2005).18 2000). gêmeo inferior e superior e o piriforme contribuem para a rotação externa quando a coxa é estendida (Hamill.3. como indica sua inervação realizado pelo nervo glúteo superior (Dangelo. Embora seja um músculo anterolateral e proximal da coxa. Origina-se na face lateral da crista ilíaca. posteriormente as articulações do quadril e joelho (Dangelo. Os músculos piriforme. Knutzen 1999). Os músculos piriforme. O músculo obturatório externo é inervado pelo ramo posterior do nervo obturatório (Dangelo. pertence ao grupo glúteo. quadrado da coxa são músculos rotadores externos do quadril.lata e reveste todos os músculos da coxa (Spence 1991). Os gêmeos superior e inferior são par de músculos triangulares associados às margens superior e inferior do tendão obturador interno. obturatório externo. o . O obturador externo tem sua base muscular fixada na superfície externa da membrana obturadora (Palastanga et al.3. O quadrado femoral (quadrado da coxa) é um músculo mais inferior do grupo muscular profundo na região glútea (Drake et al. O obturador interno situa-se parcialmente na pelve e parcialmente na região glútea posterior à articulação do quadril. quadrado da coxa e gêmeos superior e inferior são inervados por ramos do plexo lombo. eles também exercem controle considerável sobre a pelve e o sacro (Hamill. Fattini 2000). obturatório interno. Como a maioria desses músculos inserem-se na região anterior da pelve.

1. Fixa-se à espinha ilíaca ântero. o músculo semitendinoso e a porção longa do bíceps femoral e tem um importante componente adutor (Kapandji 2000). Fattini 2000). Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral. O ligamento pubofemoral reforça a cápsula articular anteriormente (Spence 1991). 2000). Fattini 2000). A borda superficial do ligamento é rente ao rebordo acetabular (Palastanga et al. . O ligamento transverso do acetábulo estende-se. também conhecido como ligamento Y. enquanto o bíceps femoral cabeça longa apresenta sua origem pela tuberosidade isquiática e o bíceps femoral cabeça curta pelo lábio lateral da linha áspera do fêmur (Konin 2006). Ligamentos da coxofemoral Fortes ligamentos reforçam a cápsula articular em todos os lados (Smith et al. O ligamento iliofemoral. 2000). Está envolvido por um prolongamento da membrana sinovial e através dele chegam alguns vasos à cabeça do fêmur (Dangelo.19 músculo semimembranoso. redondo e transverso do acetábulo (Lee 2001) Os ligamentos iliofemoral. O ligamento iliofemoral cobre a articulação do quadril anteriormente e superiormente. Os músculos semitendinoso e semimembranoso têm origem pela tuberosidade isquiática. já os ligamentos redondo e transverso do acetábulo são ligamentos intracapsulares (Palastanga et al.4. 1997). isquiofemoral. o ligamento isquiofemoral: a sua inserção interna ocupa a parte posterior do rebordo e da orla cotilóides e suas fibras fixam-se na face interna do trocânter maior pela frente da fossa digital (Kapandji 2000). A deficiência inferior no rebordo acetabular é completada pelo ligamento transverso. Possui um formato triangular. O ligamento redondo une-se lateralmente à parte ântero-superior da fóvea da cabeça do fêmur. medialmente através das três faixas às duas extremidades da face semilunar do acetábulo e inferiormente à margem superior do ligamento transverso do acetábulo (Lee 2001). 1997). é um feixe resistente localizado anteriormente. na incisura do acetábulo (Dangelo.inferior e à margem do acetábulo e se estende até a linha intertrocantérica do fêmur (Konin 2006). ao osso adjacente e à membrana obturadora (Drake et al 2005). Na face posterior existe um único ligamento. sendo o principal estabilizador do quadril na posição ortostática (Smith et al. pubofemoral e isquiofemoral são ligamentos capsulares. pubofemoral. a maneira de ponte. com sua base presa medialmente à eminência iliopúbica.

as quais em conjunto formam uma anastomose periarticular. A artéria ilíaca interna (hipogástrica) penetra na cavidade pélvica e fornece ramos para irrigação dos músculos da região glútea e região lombar. chamado bainha femoral (Palastanga et al.5. Suprimento sangüíneo 1. a artéria obturatória e a artéria glútea inferior. a artéria femoral é a maior e supre a maior parte do membro inferior (Drake et al. 2000). Após penetrar na coxa. Na superfície proximal. e dele saem vasos aferentes. por sua vez. as veias. como se sabe.5. um sistema fechado de tubos. as artérias ilíacas comuns que. circunflexa superficial do ílio e pudenda externa. a artéria femoral origina três pequenas artérias: epigástrica superficial. a artéria obturadora e as artérias glúteas superior e inferior. Ela entra na coxa por baixo do ligamento inguinal. A artéria profunda da coxa se dirige posteriormente para irrigar os músculos do compartimento posterior da coxa (Spence 1991). A adequação da anastomose periarticular é de importância crítica para a nutrição do osso (Palastanga et al 2000). O sistema circulatório compreende. Artérias A articulação do quadril recebe o seu suprimento sanguíneo das artérias circunflexas femorais medial e lateral. sendo contida em um prolongamento afunilado da fáscia abdominal.20 1. Destas. que dá ramos ascendentes. as artérias. A profunda da coxa dá vários ramos logo depois do seu começo: a artéria femoral circunflexa lateral. O maior dos vasos aferentes é a aorta que se divide nos seus dois ramos terminais. se dividem em artérias ilíacas externa e interna (Dangelo. a artéria ilíaca externa e se torna artéria femoral (Spence 1991). os vasos. 2005). e um órgão central. Fattini 2000). transverso e descendentes. o coração. Três artérias entram na coxa: a artéria femoral. A artéria femoral origina-se da aorta abdominal por intermédio da artéria ilíaca comum. Fattini 2000).1. Ao coração chegam os vasos aferentes. que suprem a região glútea e a articulação do . A artéria ilíaca externa é considerada a continuação da artéria ilíaca comum. Os outros ramos da artéria femoral são: artéria femoral profunda e artéria descendente do joelho (Dangelo.

dando ramos que suprem áreas semelhantes (Palastanga et al. Ambas suprem a região glútea e deixam a pelve através do forame isquiático maior. Fattini 2000). A veia safena magna seu une com a veia femoral. A artéria glútea inferior origina-se no tronco anterior da artéria ilíaca interna. sendo constantes as variações.se abaixo do músculo. As artérias glúteas superior e inferior. as veias superficiais sendo maiores e situadas na fáscia superficial. a segunda origina. A artéria obturatória atravessa o forame obturado. supre os músculos adjacentes e dá ramos que constituem a principal fonte de irrigação para a cabeça do fêmur. As veias profundas caminham ao lado das artérias (Spence 1991). A artéria profunda da coxa também possui três ramos perfurantes: a primeira origina. logo abaixo do ligamento inguinal (Spence 1991). As veias usualmente são descritas como sendo superficiais e profundas. Veias Uma vez que as veias tendem a ser mais amplas e mais numerosas que as artérias. A maior das veias superficiais da coxa é a veia safena magna que se origina na face dorsal do pé e ascende ao longo da face medial do membro inferior para a região proximal da coxa (Drake et al 2005).se anteriormente ao músculo. enquanto a artéria glútea superior origina-se no tronco posterior. a artéria glútea superior acima do piriforme e a glútea inferior.5. Todas a três penetram através do adutor magno (Drake et al. e a terceira origina. a femoral circunflexa medial.21 quadril. 2000).2. diretamente na ilíaca interna (Dangelo. 2005). . 1. inclusive de um membro para o outro no mesmo indivíduo (Dangelo. 2000) Não é possível estabelecer um padrão rígido quanto à sua distribuição das veias superficiais. na cavidade pélvica. enquanto as veias profundas são normalmente dois pequenos vasos que acompanham as artérias e estão situadas na profundidade do membro (Palastanga et al.se acima do músculo. Fattini 2000). que se anastomosa com a femoral circunflexa lateral. al. sendo. nascem na pelve. 2005). a capacidade do sistema venoso é maior do que a do sistema arterial. abaixo do piriforme (Drake et.

sacral Os principais nervos que se originam no plexo lombo sacral e deixam o abdome e a pelve para entrar no membro inferior incluem os nervos femoral. terceiro e parte superior do quarto nervos sacros a fim de formar o plexo lombo. obturatório. A veia safena parva origina. Fattini 2000). O tronco lombo. Nervos Existem trinta e um pares de nervos espinhais.se na extremidade lateral do arco venoso dorsal do pé. irá perfurar a fáscia profunda e desemboca na veia poplítea. ela recebe as veias profundas da coxa e safena longa (Palastanga et al. Os nervos espinhais são formados a partir da união das raízes ventral e dorsal que deixam ou entram na medula espinhal (Spence 1991). segundo.sacro (lombo. A inervação dos membros inferiores é feita pelos ramos ventrais de nervos espinhais lombares e sacrais. 1. O nervo femoral passa inferiormente ao ligamento inguinal para inervar os músculos da região anterior da coxa (Spence 1991). Quase imediatamente o nervo femoral se divide em ramos que são musculares e cutâneos.sacro passa sobre a asa do sacro para juntar.1. 2000). Nervos terminais do plexo lombo. os ramos musculares inervam os músculos sartório e quadríceps da coxa.sacral) (Palastanga et al.22 A veia femoral ascende no canal adutor para entrar no triângulo femoral. Na coxa. O nervo obturador (obturatório) cruza a articulação sacroilíaca e o obturador interno para entrar no canal obturador.sacral é constituído pelos ramos ventrais dos nervos espinhais L2 a S4 (Dangelo.se acima do . o nervo situa. situando-se posteriormente ao maléolo lateral. Fattini 2000). glúteo superior e glúteo inferior (Drake et al. 1.6. isquiático. Durante seu trajeto. onde ela termina tornando-se a veia ilíaca externa. Uma delas é: ascender até um terço distal da coxa antes de perfurar a fáscia profunda (Dangelo.6. sendo freqüentes as variações de desembocadura. Ao nível da fossa poplítea. Fattini 2000). O plexo lombo. 2005). Ao deixar o canal.se aos ramos ventrais do primeiro. entre eles estão cinco pares lombares e cinco pares sacrais. 2000). já os ramos cutâneos inervam a pele da região anterior e medial da coxa (Dangelo.

O nervo glúteo superior atravessa o forame isquiático maior e acompanha os ramos da artéria glútea superior.23 obturador externo e divide. S1 e S2. 2000). além de enviar ramos para a articulação do quadril (Dangelo. O nervo isquiático é. suprindo o obturador externo e o adutor magno (Palastanga et al. enviando ramos ao adutor longo e adutor curto e grácil. Fattini 2000). Também inerva uma grande área de pele no membro inferior (Drake et al. O nervo glúteo inferior origina. mínimo e o tensor da fáscia lata. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo e transporta contribuições de L4 a S3. o conjunto de dois nervos envolvidos em uma bainha comum. Na porção inferior da coxa. . e posterior. entrando e passando através da região glútea. na verdade. Inerva o glúteo médio.se das divisões posteriores de L5.se em ramos anterior. 2005). depois penetrando no compartimento posterior da coxa. 2000). suprindo-o (Palastanga et al. esses dois nervos se separam em um nervo fibular comum e um nervo tibial (Spence 1991). Deixa a pelve por baixo do músculo piriforme superficial ao nervo ciático (isquiático) e passa diretamente para dentro da superfície profunda do glúteo máximo. Ele deixa a pelve através do forame isquiático maior.

revestida por fibrocartilagem.soquete com grau três de liberdade. sendo esta. denominada articulação do quadril (Dangelo. embora o acetábulo não seja profundo o suficiente para cobrir toda a cabeça do fêmur (Hamill. o ílio. Knutzen 1999). o ísquio e o púbis (Rasch 1991).e. É a última articulação no complexo da cintura pélvica e apresenta formato tipo bola. Fattini 2000). O colo do fêmur por ser formado por osso trabecular esponjoso. Um ligamento único chamado ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento redondo estende-se através da cavidade articular desde a fóvea da cabeça do fêmur até a . a cabeça do fêmur é significativamente menor (cerca de 30%) nestas. apresenta uma fina camada cortical de reforço e seu ângulo no plano transverso é denominado ângulo de anteroversão (Hamill. Além das diferenças bem conhecidas na largura e altura da pelve entre homens e mulheres. que se continue na diáfise femoral. O acetábulo é uma cavidade hemisférica localizada na face lateral da pelve. O fêmur cria um braço de alavanca para os músculos e permite movimento na articulação do quadril (Konin 2006). triaxial.1. Existem diferenças relacionadas ao sexo na geometria da pelve humana. encaixando-se no acetábulo para constituir uma juntura sinovial de tipo esferóide. que por sua vez é formado pela união dos três ossos pélvicos. O lábio do acetábulo desempenha um papel crucial na articulação do quadril feminino reduzindo a força na articulação provocada por uma tensão maior causada pela pequena cabeça do fêmur (Rasch 1991). A coxofemoral é formada pelo encaixamento da cabeça do fêmur no acetábulo do osso do quadril. BIOMECÂNICA DA COXOFEMORAL 2. A cabeça do fêmur é coberta por cartilagem articular e se fixa ao colo do fêmur. denominada lábio do acetábulo criando então um suporte mais profundo para estabilizar a cabeça femoral em seu interior (Konin 2006). Apresenta uma margem. Revisão anatômica da articulação do quadril A cabeça do fêmur articula-se com os ossos do quadril. apesar de ser muito estável.24 2. Knutzen 1999).

envolve completamente a articulação (Spence 1991). O último e único ligamento na região externa da articulação é o ligamento isquiofemoral (Hamill. Situa-se na face anterior da articulação coxo. onde a maior resistência é necessária. que tem origem na aorta abdominal. Knutzen 1999). emergem do plexo lombar e o ciático que emerge do plexo sagrado (Seeley et al. na região anterior da iminência ílio. A cápsula articular. O ligamento isquiofemoral se estende durante a adução e entra em tensão durante a abdução (Kapandji 2000). Knutzen 1999). Os três ligamentos que se unem com a cápsula e recebem nutrição da articulação. 1997). O ligamento se insere acima.femoral.25 incisura da porção inferior do lábio do acetábulo. onde é fina e frouxa (Rasch 1991). Refreia a extensão do quadril e também limita a rotação do fêmur em torno do seu eixo longitudinal (Rasch 1991).pectínea e a orla anterior da corredeira infrapúbica. Resiste primariamente à abdução do quadril. a cápsula é bem mais espessa do que atrás. A cápsula é revestida anteriormente pelos ligamentos iliofemoral e pubofemoral. cujo seu vértice se insere no bordo anterior do osso ilíaco ou ílio e a base se adere ao fêmur (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral fortalece as porções anterior e inferior da cápsula articular do quadril e é tensionado durante a extensão e abdução do mesmo (Konin 2006). subdividindo-se ao nível do osso ilíaco e dando origem às artérias ilíaca externa e interna. Na frente. O ligamento iliofemoral é forte e suporta a articulação anterior do quadril na postura em pé (Hamill. Este ligamento cruza o debrum cotiloideu na sua porção inferior e o colo femoral. e na superfície posterior a cápsula é reforçada pelo ligamento isquifemoral (Spence 1991). . A vascularização da articulação coxo-femoral é levada a cabo pela artéria ilíaca primitiva. 1997). Abaixo se fixa na região anterior da fossa prétrocanteriana (Kapandji 2000). Limita a rotação medial do quadril (Rasch 1991). A enervação da articulação depende de três nervos importantes: o obturador e o femoral. A cápsula articular é extremamente forte e densa. que se estende da margem do acetábulo até o colo anatômico do fêmur. bem como a extensão e rotação lateral (Rasch 1991). na sua porção superior (Seeley et al.

2. Os músculos que realizam a flexão do quadril. Os movimentos realizados pela articulação incluem a flexão e extensão que ocorrem no plano frontal sobre o eixo transversal. A abdução e adução do quadril.femoral. 2. dando contribuições importantes para cada uma das ações possíveis na articulação da coxo. o ilíaco e os agonistas primários. situando-se por diante dela (Kapandji 2000). sendo possível apresentar três graus de liberdade para realizações dos movimentos permitidos pelo quadril. A cabeça do fêmur deve deslizar para trás e para baixo para completar o movimento de flexão (Konin 2006). desempenha um papel predominante na flexão do quadril (Rasch 1991). onde o músculo ilíaco. Movimento de flexão do quadril Vinte e dois músculos atuam sobre a articulação do quadril. este eixo permite os movimentos de rotação medial e rotação lateral (Kapandji 2000). ocorrem no plano frontal sobre o eixo ânteroposterior (Konin 2006). é significante a sua importância para a tomada de peso durante a realização da marcha. Knutzen 1999). de modo que a coxa e as porções remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulação. incluem o psoas maior e menor. . A flexão do quadril é realizada devido ao contato da face anterior da coxa com o tronco.lhe em todas as direções do espaço (Kapandji 2000). Movimentos articulares O quadril é uma articulação proximal do membro inferior e tem como função orientar. Sua maior amplitude de movimento acontece no plano sagital. e o reto da coxa (Rasch 1991).2.1. assim como o psoas.26 2. descritos com referência ao fêmur (Settineri 1988). O reto femoral é outro flexor de quadril cuja contribuição depende do posicionamento da articulação do joelho. Por ser uma articulação proximal. No eixo vertical que se confunde com o eixo longitudinal do membro inferior quando o quadril está numa posição de alinhamento. já que também age como um extensor da articulação do joelho (Hamill. A coxofemoral possui três eixos.

Knutzen 1999). atinge ou ultrapassa os 120° de flexão (Kapandji 2000). semitendíneo e cabeça longa do bíceps da coxa. ou se o pé estiver no solo.3. O músculo glúteo máximo também é um forte extensor durante esforços pesados ou moderados (Rasch 1991). O grupo extensor do quadril inclui os músculos semimembranáceo. podem mover a pelve sobre o fêmur no plano frontal.2. A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. principalmente em seu papel como estabilizadores da pelve e da coxa durante a marcha. Os abdutores podem levantar a coxa lateralmente no plano frontal. 2. a amplitude vai de 0° e não passa dos 90°. (Kapandji 2000). Na extensão passiva a amplitude é de apenas 20° no passo para diante (Kapandji 2000). A abdução da coxa e os músculos abdutores são importantes.27 A amplitude da flexão varia dependendo se for uma flexão ativa onde o grau de movimento é menor do que na flexão passiva do quadril. O principal abdutor da coxa na . a extensão ativa é menos ampla que a passiva (Settineri 1988).2. A posição do joelho também interfere na amplitude. Isso se deve ao fato do músculo ísquiostibiais perderem a sua eficiência enquanto realizam a extensão do quadril.2. 2. Quando o joelho está estendido. Movimento de abdução do quadril A abdução leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). ao passo que quando o joelho está flexionado. a extensão é 20° mais ampla do que quando está flexionado. Quando há o tensionamento do ligamento ílio-femoral. Os músculos extensor do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação e tem a função de estabilizar a pelve no sentido ântero-posterior (Settineri 1988). Movimento de extensão do quadril A extensão da coxa é importante no suporte do peso corporal no apoio na medida em que mantém e controla as ações da articulação do quadril em resposta à tração gravitacional para baixo (Hamill. pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexão do joelho. Quando o joelho está estendido.

Movimento de rotação externa ou lateral do quadril Os movimentos de rotação longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecânico do membro inferior. Knutzen 1999).4. Os músculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulação (Kapandji 2000). podendo chegar aos 120° de abdução ativa (Kapandji 2000). Knutzen 1999).2. 2. Situados na face medial da coxa. trabalham com adutores contralaterais para manter o posicionamento pélvico e impedir a inclinação (Hamill. o tensor da fáscia lata e o piriforme também contribuem para a abdução da coxa. Apresentando assim uma amplitude máxima de abdução de quadril de 45°. Movimento de adução do quadril A adução leva o membro inferior para dentro do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). com o glúteo mínimo sendo o mais ativo dos três (Hamill. 2. os adutores formam a maior parte da massa muscular nesta área (Rasch 1991). Existem movimentos de adução combinada com extensão do quadril e movimentos de adução combinada com flexão do quadril. O grupo adutor do quadril é composto pelo grácil. A abdução está limitada pelo impacto ósseo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide. Com o exercício e treinamento adequados. adutor longo. sua efetividade é determinada por sua vantagem mecânica (Hamill.5. enquanto que a rotação interna leva a ponta do pé para dentro (Kapandji . A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora. adutor curto. O glúteo mínimo. Em todos estes movimentos de adução combinada. é possível aumentar notavelmente a amplitude de abdução. adutor magno e pectíneo. Os abdutores de um lado da pelve. Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve.28 articulação coxo.femoral é o glúteo médio. intervém os músculos adutores e os ligamentos iliofemoral e pubofemoral. Knutzen 1999). a amplitude máxima de adução apresentada é de 30° (Kapandji 2000). O músculo glúteo médio é considerado agonista para esta ação (Rasch 1991).2. porém antes que isso aconteça.

Para realização da rotação externa ou lateral. é de 60°. o gêmeo inferior e superior e o piriforme. em decúbito ventral. Os músculos rotadores internos são menos numerosos que os externos e sua potência é três vezes menor. Knutzen 1999). O obturador interno.6. eles definitivamente devem ser exercitados na orientação sentada (Hamill.29 2000). A rotação interna da coxa é um movimento secundário de todos os músculos que se contraem para produzir a ação articular. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame. obturador externo e quadríceps femoral. Movimento de rotação interna ou medial do quadril É o resultado da combinação do acetábulo com deslizamento posterior da cabeça do fêmur (Konin 2006). quadril e joelhos flexionados em ângulo reto. Os músculos primariamente responsáveis pela rotação externa são o glúteo máximo. deve haver uma combinação com um deslizamento anterior da cabeça do fêmur com o acetábulo (Konin 2006). Os rotadores externos do quadril são numerosos e potentes. contribuem para a rotação externa quando a coxa está em extensão (Hamill. 2. tensor da fáscia lata. A amplitude máxima na rotação externa do quadril. a amplitude da rotação externa pode ser maior que na posição anterior (Kapandji 2000). Knutzen 1999). A rotação interna varia de 30° a 40° (Kapandji 2000). . Os glúteos médio e mínimo.2. Como os rotadores internos perdem efetividade no decúbito dorsal estendido. adutores longo e magno e grácil podem servir à rotação medial do fêmur (Rasch 1991). Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). A trajetória desses músculos passa pela frente do eixo vertical do quadril.

Só faz sentido falar em nível de amputação quando se considera o potencial de reabilitação que o mesmo oferece. Nascimento 2003). sendo que nem sempre é possível modificá-lo ou o nível ótimo pode ser indicado. qualquer ponto do membro é passível de ser um nível de amputação (Lianza 2001). Apenas a preservação do comprimento pode não garantir a funcionalidade da extremidade. NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES Não se aceita mais a idéia de que a amputação é o procedimento final em um paciente vasculopata. Caso contrário.30 3. bem como a maior adaptação psicológica à idéia de mutilação que está associada ao ato operatório (Santos. O nível da amputação está subordinado à causa. ou seja. reduzindo sua morbidade (Luccia 2003). já que permitem um bom braço de alavanca. adequada capacidade de sustentação e mobilidade (Boccolini 2000). ale de apresentarem um recobrimento muscular suficiente (Gabriel et al. 2005). em um segundo momento. . Os níveis de amputação se alteraram sensivelmente desde os primeiros tempos e continuam a sofrer alterações conforme o progresso e desenvolvimento das próteses (Boccolini 2000). atendendo à etiologia e à necessidade de amputação (Brandão et al. O conceito atual de nível ótimo está dentro de certo limite. experientes cirurgiões ortopédicos e vasculares dedicam-se às amputações para eliminar tecidos moles e ossos irremediavelmente lesados e. O diagnóstico precoce da inviabilidade da extremidade é decisivo no planejamento do nível da amputação para beneficiar e salvar o doente. Tanto na extremidade inferior como na superior consideram-se níveis ótimos os terços médios das diáfises dos ossos longos. reconstruir as partes ósseas. Atualmente. o de que é o nível que melhor se preste para a aplicação de uma prótese funcional. 2001). musculares e cutâneas. O adequado acompanhamento clínico especializado do paciente com indicação de amputação determinará o melhor nível de secção. de modo que proporcionem ao coto. sua utilidade para a marcha do paciente.

com receio de necrose vascular e tecidual (Alves et al 1998). Amputação transmetatarsiana É a amputação através do metatarso.5. com os três cuneiformes e com o cubóide. A amputação de Chopart também é uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo. Fonseca 2002). o que freqüentemente pode causar ulcerações (Luccia 2003). mas o ideal é tenha revestimento adequado de pele plantar e a manutenção do calcâneo paralelo ao solo para . 3. 3. pode-se também optar por esse nível de amputação (Carvalho 2003).3. Amputações transmetatarsianas clássicas. para as lesões decorrentes de traumatismos fechados do pé. apesar de preservarem revestimento cutâneo de pele plantar. passam a ter descarga de peso na região diafisária dos metatarsianos. A amputação tipo Chopart pode proporcionar bons resultados. Amputação metatarsofalangiana Significa a retirada total do artelho (Azevedo.1. respectivamente (Carvalho 2003). Amputação interfalangiana A amputação interfalangiana geralmente não apresenta problemas funcionais e estéticos ao paciente. O médico francês Jacques Lisfranc propunha amputação ao nível tarsometatarsiano. razão pela qual a parte posterior do pé fica intacta (Gabriel et al.2. As amputações interfalangianas quando não é possível suturar a pele sem tendão. Essas amputações não alteram o equilíbrio e a deambulação dos pacientes (Carvalho 2003).4. 3. 3.31 3. Amputação de Chopart Conhecida como amputação do retropé. Amputação de Lisfranc A articulação de Lisfranc é formada pelas bases dos cinco metatarsianos. 2001).

Dentre as vantagens das amputações transtibiais quando comparadas às amputações mais altas. 2005). Silva 2003). 3. intermédio e lateral se articulam com o primeiro segundo e terceiro metatarsos e o cubóide com o quarto e quinto metatarsos) (Luccia.6. amputação transtibial em terço proximal. é recomendável a realização da ponte óssea entre a tíbia e a fíbula pra criar uma barra óssea paralela ao solo que . A descarga de peso poderá ser realizada na parte distal do coto. caso o paciente tolere (Boccolini 2000). porém tecnicamente mais difícil e mais demorada. médio e distal (Carvalho 2003).8.7.32 permitir a descarga do peso do corpo (Luccia 2003). A amputação de Syme permite descarga distal sobre o coto. se refere à manutenção da articulação do joelho. e a presença de espaço entre o coto e o solo possibilita uma protetização futura com um pé mecânico. tendo em vista que o calcâneo é seccionado verticalmente (Carvalho 2003). Amputação de Syme Esta modalidade de desarticulação baseia-se na articulação entre os ossos do tarso e os metatarsos (os ossos cuneiformes medial. Amputação transtibial A amputação transtibial é realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho. É um excelente nível para amputação. afora os problemas. 3. ao menor gasto energético durante a marcha. Amputação de Pirogoff É similar à de Syme. Podemos dividi-la em três níveis. Nesse tipo de amputação ocorre uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo. As amputações transtibiais. As amputações transtibiais possuem um melhor prognóstico relacionando-se à reabilitação e funcionalidade na marcha quando comparadas às amputações transfemorais (Tonon et al. ou seja. 3. a facilidade para colocação e remoção da prótese além de possibilitar uma marcha mais fisiológica (Boccolini 2000). não apresentando grandes complicações (Lianza 2001).

. 3. amputação transfemoral em terço proximal. Na transfemoral longa (em terço distal) se preserva mais de 60% do comprimento femoral. Schmitz 1993). e como nas amputações transtibiais. traumas e anomalias congênitas da tíbia e/ou fíbula. infecciosos e neoplásicos ou por anomalias congênitas (Carvalho 2003). Amputação transfemoral A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril. 2003). a sutura da apneurose melhora a coaptação dos músculos incisados. 2001). As próteses para este nível de amputação devem contar com joelho mecânico (Luccia 2003). 3. com os flexores e a sutura dos músculos adutores com os abdutores. A mioplastia.10. processos traumáticos. médio e distal. Desarticulação do joelho A remoção total da tíbia caracteriza a desarticulação de joelho. oferecer um braço de alavanca maior. com a sutura dos músculos extensores da coxa. Por fim. Em uma amputação transfemoral. A desarticulação de joelho é uma amputação indicada em indivíduos com osteossarcomas mais distais. também pode ser divida em três níveis. na transfemoral (em terço médio) se mantém entre 35 a 60% do comprimento femoral. por permitir um controle melhor da prótese. Silva 2003).33 aumente a área de contato e favoreça o apoio terminal e indolor de coto (Sizínio et al. ou seja. É aconselhável sobre tudo em geriatria.9. sendo a pele fechada com pontos separados (Luccia. Bare 2002). propiciam equilíbrio ao coto e determinam melhor controle da prótese pelo paciente. um equilíbrio melhor e uma marcha mais fácil (Gabriel et al. nível que tem vantagens funcionais em relação às amputações transfemorais. mas não é particularmente elevado na maioria dos músculos que estão em meia perna (Smith 2004). e na transfemoral curta (em terço proximal) se preserva menos de 35% do comprimento femoral (May apud O’Sullivan. é considerada como uma excelente alavanca ósseo muscular (Smeltzer. a fáscia é o melhor tecido disponível para manter as suturas. sendo que as amputações podem ser causadas por patologias vasculares.

nada é simples na adaptação à vida após a cirurgia. problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). o que facilitará o sentar ou os movimentos no leito (Consenso Internacional sobre o Pé Diabético/DF 2001). Uma amputação transfemoral deve ser também. inclusive a cabeça do fêmur. Nas amputações acima do joelho e nas desarticulações do mesmo. Não apresenta coto ósseo. o menor possível. tais como: as exigências para aumentar a energia. 3. 2005). Hemipelvectomia Consiste em uma cirurgia radical. enfrentam diversos desafios. é perdida uma das mais importantes determinantes: a flexoextensão do joelho que regula o comprometimento do membro inferior tornando.11. Embora este nível de amputação seja bastante comum. Esses pacientes se beneficiarão mais com o coto longo. suavisando a marcha (Boccolini 2000). É um tipo de cirurgia raramente indicada. A hemipelvectomia é normalmente indicada para o tratamento dos sarcomas da região glútea e da porção proximal posterior da coxa. O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral. . Desarticulação do quadril Consiste na retirada de todo o membro inferior. 2004). pois oferece dificuldade na adaptação da prótese (Brandão et al.12. restando apenas uma cobertura musculocutânea (Carvalho 2003). na qual é realizada a remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral (Carvalho 2003). considerada nos pacientes com contratura da articulação do joelho ou que estão acamados ou bastante debilitados. 3. bem como dos tumores ósseos da pelve com extensão posterior (Vieira et al. a oscilação do centro de gravidade.34 A amputação transfemoral primária é indicada em pacientes nos quais grandes complicações com as lesões não podem ser toleradas.

tabagismo. com perda da capacidade laborativa. da socialização e. no trabalho. com grande número de amputações transfemorais (76%). da qualidade de vida. A causa mais freqüente de amputações é por doença vascular periférica. 2004). e 50% de mortalidade no grupo de amputações bilaterais. 2005). originando condições clínicas que variam desde . Isso se deve ao advento de novos medicamentos. complicações do diabetes mellitus. combinada ou não com diabetes. constituindo-se numa das mais devastadoras complicações da doença crônica degenerativa. hipertensão. associada à significativa morbidade. O perfil das amputações mudou muito nos últimos tempos. na interação social e no atendimento das necessidades pessoais (Diogo 1997). principalmente às insuficiências arteriais periféricas. conseqüentemente. diabetes. infecções severas. entre outras (Carvalho 2003). traumas. o baixo percentual de revascularizações (25%) nos dois grupos estudados (amputações unilaterais e bilaterais). Amputações por patologias vasculares Estudos apontam a tendência de ocorrência de amputações de membros inferiores devido. influenciam o aparecimento de doenças vasculares (Agne et al. neoplasias e deformidades congênitas (Pastre et al.1. (2004) relatam que mais de 300 amputações foram realizadas por um único serviço no período de pouco mais de um ano. ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES A perda da extremidade inferior resulta em alterações na vida diária. 2004). como idade avançada. lipoproteinemia. Os fatores de risco. de câmaras hiperbáricas e às técnicas cirúrgicas de revestimento cutâneo. incapacidade e mortalidade (Spichler et al. A doença vascular aterosclerótica que afeta os membros inferiores é a forma mais comum de doença arterial periférica. As amputações maiores de membros inferiores representam um relevante impacto socioeconômico. Leite et al. à quimioterapia e radioterapia. 4. à utilização de fixadores externos.35 4.

sendo indicada quando se torna impossível uma reconstrução do membro lesionado (Brito 2005). Isso ocorre devido ao aumento da sobrevida do diabético (Bardui. contaminação severa de ferida. Cocco 2002).aneurisma (Pereira. O diabetes mellitus destaca-se. Lesões arteriais complicando fratura dos ossos longos são relatadas por diversos autores. Uma das complicações mais freqüentes do diabetes mellitus é o pé diabético. podemos observar as lesões da artéria femoral como resultado das fraturas diafisárias do fêmur. As amputações de membros inferiores causadas por doenças vasculares periféricas atingem principalmente pacientes com faixa etária mais avançada. Batalhas e minas perdidas ainda continuam causando amputações traumáticas em alguns países. lesões do tipo esmagamento que levam a necrose muscular progressiva e retardo no tempo de vascularização . tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Na coxa. No Brasil há aproximadamente cinco milhões de diabéticos e 50% deles não conhecem o diagnóstico. 2001).menor que 6 horas (Agne et al. por sua importância enquanto problema de saúde pública (Gamba et al. inclusive pseudo. no Brasil e no mundo. os quais estão mais suscetíveis a doenças degenerativas como a arteriosclerose (Carvalho 2003). 2004). Sabe-se que o paciente diabético tem cerca de quinze vezes mais probabilidade de sofrer amputação de membros inferiores do que o não diabético (Santos. Amputações traumáticas Os traumatismos são a segunda maior causa de amputação. Nascimento 2003). As amputações causadas por traumatismos são conseqüência em grande parte de fraturas expostas.2. A freqüência do diabetes vem aumentando nos últimos anos. Amputações maiores são 10 vezes mais freqüentes em diabéticos com doença arterial periférica do que em não-diabéticos com o mesmo acometimento (Luccia 2003). 2004). O diabetes é uma síndrome metabólica de grande importância na atualidade. Com o advento de técnicas cirúrgicas e utilização de . Silva 2003).36 claudicação intermitente ou dor em repouso à ulceração e gangrena (Spichler et al. acometendo principalmente adultos jovens. 4. 2004). trata-se de uma complicação crônica que ocorre em média após dez anos de evolução do diabetes mellitus e é a causa mais comum de amputações não traumáticas (Milman et al.

porém a indicação para essa amputação tem diminuído bastante. Amputações por anomalias congênitas Os pacientes portadores de anomalia congênita que apresentam deformidades importantes. os enxertos e algumas outras cirurgias conservadoras (Carvalho 2003). a radioterapia. as quais podem impossibilitar a protetização ou dificultar a função do membro residual. 2004). a amputação é necessária. As amputações tumorais têm diminuído consideravelmente. 4. Nas amputações por tumores a faixa de idade se situa de 11 a 20 anos de idade (Agne et al.37 fixadores externos.4. mesmo após o surgimento das metástases (Sampol 2000). A infecção comumente associada à gangrena é muito comum em pacientes diabéticos.3. Amputações tumorais O objetivo da amputação tumoral. sendo q sua freqüência vem diminuindo devido aos avanços laboratoriais (Carvalho et al. será a retirada do tumor. geralmente são encaminhadas para procedimentos cirúrgicos.8% das amputações de membros inferiores (Caromaro et al. a amputação e deve ser realizada nos primeiros anos de vida (Carvalho 2003). a utilização de endoprótese. graças ao diagnóstico precoce (Tooms 1996). o objetivo da amputação é remover o tumor antes deste metastizar. A gangrena quase sempre indica a necessidade de amputação. por vezes. entre elas. 4.5. Nessas circunstâncias. sua extensão e a presença ou ausência de uma linha de delimitação são fatores importantes (Santos. . Os tumores malignos são responsáveis por 5. Amputações infecciosas As amputações infecciosas estão diretamente relacionadas a processos traumáticos e vasculares. 2005). a quimioterapia. Mas. 4. 1992). o índice de amputações por lesões traumáticas tem diminuído razoavelmente (Carvalho 2003). Nascimento 2003). estando. graças a bons resultados obtidos pelo diagnóstico precoce.

Sendo que as complicações de aspecto psicológico. como a formação de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma. A presença de alterações nas condições gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso ótimo de cada uma das fases da reabilitação (Lima et al. que levam a edema. podem representar a última chance deste indivíduo de uma reintegração adequada ao seu meio (Luccia. infecções. tais como complicações do próprio coto. Os problemas decorrentes de causas. contraturas musculares e hipotrofias. como neuromas. mas sem dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnicoanatômico. . psicológicas e clínicas (Carvalho 2003). As complicações mais comuns encontradas nos pacientes amputados são as complicações circulatórias. acontecem mais tardiamente. entre outras. Silva 2003). suturas. retração cicatricial. Durante a reabilitação de um paciente amputado. para evitar que ocorram complicações e para possibilitar ao paciente.nos com algumas situações que dificultam o processo terapêutico. apresentando características das mais diversas (Friedmann 1994). 2006). isquemia e necrose tecidual. neuromas e espículas ósseas. dor fantasma. inflamações. neurológicas. visando uma reabilitação adequada. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda à terceira semana. sensoriais. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES Muitos são os fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação. podemos confrontar. de origem nervosa. ulceração do coto. A seleção correta do nível de amputação é de fundamental importância para garantir uma cicatrização mais rápida da ferida operatória. são comuns em amputados (Luccia 2003).38 5. As principais causas de complicações no coto são: edema. 2005). maiores condições de reabilitação (Brandão et al. muito embora a dor possa aparecer em qualquer época. após o ato cirúrgico (Friedmann 1994).

A necrose mais grave. 5. há muitos anos.1. havendo necessidade de uma imediata ressecção em cunha ou reamputação em um nível mais proximal. Quando existe necrose ou dor intensa. Necrose De acordo com Tooms (1996). Esta necrose é variável. O edema é uma das complicações circulatórias que deve ser evitado com o enfaixamento do coto com atadura gessada. e o grau de comprometimento da estrutura dependerá da trama vascular lesada (Pereira. Nesse procedimento. principalmente em pacientes debilitados. indica uma circulação insuficiente na amputação. Silva 2003). A necrose ocorre quando este princípio básico não é respeitado. o risco de morte decorrente de uma cirurgia de revascularização é muito alto. que normalmente precisa de tratamento analgésico através de anestesias epidurais ou troculares (Gabriel et al. há necessidade de um tempo enorme de enfaixamento para reduzir seu tamanho (Boccolini 2000). pois se houver o aparecimento de edema no coto. Principais complicações circulatórias Todos os tecidos necessitam de um suprimento adequado de sangue para que se mantenham vivos. ainda na mesa operatória. 5.1.39 5.1.1. Isquemia Outro problema que pode aparecer é a isquemia. entretanto.1. 5.O edema está presente em todos os pacientes amputados protetizados (Carvalho 2003).3. com pouca chance de voltar a andar após a revascularização (Santos. economizam-se dois a três meses na colocação da prótese. que se manifesta com comprometimento dérmico ou dor e. a presença de necrose pode ser tratada com medidas conservadoras. porém pode retardar a cicatrização.2. . Edema Definido como aumento anormal do volume de um membro. Nascimento 2003). 2001). mesmo que o indivíduo não venha a usar prótese imediata.

2.1. Carvalho 2003). Silva 2003). bem como lesões por forças externas (Friedmann 1994). formam um pequeno tumor neural que dá dor ou sensação de choque ao toque (Lianza 2001). Desta forma. As infecções. de acordo com Crenshaw (apud Carvalho et al. 2005). Neuromas Os neuromas de amputação ou terminações de nervos no coto. 5.3. Principal complicação neurológica 5. com agressão ao endotélio e conseqüente trombose que se estende da microcirculação aos vasos maiores (Santos.2. a transpiração no coto também aumenta. Esta maceração predispõe a ocorrência de infecções por bactérias e fungos.1. . A amputação irá conduzir a um aumento da transpiração sobre todo o restante corpo.40 5. Infecção A infecção representa uma grande destruição tecidual por processo infeccioso. 5. ocorrem consideravelmente com mais freqüência em amputações por doença vascular periférica.3. Nascimento 2003). O desenvolvimento de um neuroma é um fenômeno natural de reparação que ocorre em qualquer transecção de um nervo periférico (Carvalho 2003). caso há a sua presença a indicação é cirúrgica (Silva 1999. A reação inflamatória e as toxinas produzidas pelos agentes infecciosos levam a um grau de sofrimento celular que culminará com alterações na distribuição do fluxo microcirculatório. Outras complicações 5.3. normalmente associado a micróbios anaeróbios (Luccia. o que poderá conduzir a maceração do coto. Espículas ósseas As espículas ósseas são observadas por meio de radiografias. sendo um dos motivos de dores localizadas durante a palpação ou uso da prótese.2. especialmente em pacientes diabéticos.

sabe-se hoje que tal fenômeno está relacionado também com o fisiológico. também. normal ou deformado. tornando-o vívido (Melo-Souza 2000). muitas vezes. Vale lembrar que sensação fantasma e dor fantasma são entidades distintas. Um aspecto comum nos portadores de amputação é chamado fenômeno fantásmico.3. no entanto. devido aos desequilíbrios gerados pela secção de alguns grupos musculares. referida com características normais e pode iniciar-se imediatamente após a amputação. A sensação da presença do membro ou do órgão após sua extirpação é. extra-sensitivo e interoceptivo e do sistema visual alimentam os mecanismos do fenômeno fantasma. mas que podem coexistir num mesmo paciente. doloroso ou não.3. É provável que o fenômeno fantasma seja codificado pelo DNA e que dependa da intervenção de várias unidades do sistema nervoso. Durante muito tempo. Em pacientes com amputação transfemoral.4. 1992) 5. acreditava-se que a origem da sensação fantasma era psíquica. Thulern 2006). Retrações musculares É importante.41 5. Sensação fantasma e dor fantasma É sabido que a maioria dos pacientes submetidos à amputação evolui com algum tipo de desconforto no membro ausente. é necessário prevenir deformidades de abdução. incluindo o córtex cerebral. a partir da reorganização cortical. 1994). 2005). sendo fundamental distingui-las semiologicamente para uma correta abordagem terapêutica (Probstner. evitar o aparecimento de retrações que se instalam precocemente no coto de amputação. que estará presente em 95% dos pacientes (Adizck apud BRITO et al. 1/3 nas primeiras 24 horas e 1/3 nas semanas que se seguem à amputação. A sensação regride progressivamente e desaparece meses ou anos após (Teixeira et al. que consiste em alterações estruturais na representação topográfica dos mapas corticais (Demidoff et al. O fenômeno manifesta-se 1/3 das vezes imediatamente após a amputação.3. 2007). flexão e rotação externa de quadril (Caromaro et al. . As atividades do sistema proprioceptivo.

sentiram o impulso de sair da cama e andar. 1994). embora ocasionalmente a pessoa sinta todo o membro. a ausência dessas informações sensoriais faz com que neurônios nas vias nociceptivas se tornem excessivamente ativos (Demidoff et al. e acabaram caindo. atender ao telefone. psicoterapia e técnicas de relaxamento (Teixeira et al. alguns fenômenos sensoriais mal definidos e incomparáveis a qualquer outra experiência. outras pessoas com mãos fantasmas já tentaram. A sensação reage a estímulos externos. Thuler 2006) descreveu perfeitamente a dor fantasma: Na verdade é uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa. Quando ocorre a perda da inervação sensorial de uma região ou a amputação de um membro. que seria difícil acreditar (salvo por aqueles que a viram com seus próprios olhos e a ouviram com seus próprios ouvidos) que os pacientes se queixem amargamente. . e a dor-fantasma seria como um sonho e o desejo de preservar a integridade anatômica corporal (Benedetto et al. A dor fantasma. A parte distal do membro é a mais freqüentemente sentida. A sensação fantasma poderá ser somente a sensação de que o membro existe. neste último caso é denominada dor fantasma (Boccolini 2000). Há. Esses fatos são conseqüências da vívida sensação de um membro fantasma (Demidoff et al. A sensação de ter um membro-fantasma é muito real. como aplicação de bandagens e curativos rígidos (Sampol 2000). contribuição de fatores psicológicos para a dor fantasma. Ambroise Paré (apud Probstner. obviamente. com perfeita identificação de suas partes ou ser extremamente dolorosa. já que a crise pode ser desencadeada por transtornos emocionais e aliviada pela hipnose. fazendo com que neurônios no sistema nervoso central que até então recebiam informações daquela parte do corpo se tornem anormalmente hiperativos. 2007). 1994). Ela compreende. de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro já amputado. até mesmo. 2002). 2007).42 A sensação-fantasma funciona como uma alucinação nos sujeitos com dificuldade em aceitar a mutilação. A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e das mais fascinantes de todas as síndromes dolorosas (Teixeira et al. A teoria central sugere que a dor fantasma seja devida a distúrbios do mecanismo supressor nociceptivo segmentar. logo que perderam a perna. Muitos indivíduos relatam que. as informações sensoriais periféricas se tornam inteiramente ausentes. inclusive na literatura. vários meses após a amputação. não é um conceito bem definido clinicamente. Na dor do membro fantasma.

psicólogo.43 O fato de a dor fantasma ser um fenômeno não puramente físico. fisioterapeuta. professor de educação física e técnico protesista devem trabalhar em equipe visando o desenvolvimento e a participação ativa do paciente em seu tratamento (Benedetto et al. nutricionista. terapeuta ocupacional. mas a integração destes três fatores. 2002). porém podem durar anos (Carvalho 2003). . assistente social. social ou psíquico. em que médico. A dor fantasma tende a desaparecer. nos remete à importância de um tratamento multidisciplinar.

a amputação acabava destruindo todas as perspectivas futuras. ao ser amputado. muitas pessoas com amputação não reassumem um estilo de vida completamente . AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR A presença de uma incapacidade funcional. culturais e sociais (Diogo 1997). econômicos. incapacitando o indivíduo para o resto de sua vida. A amputação faz parte da conduta de tratamento do paciente. Quanto mais precoce o início da fisioterapia. ou pode ainda ser determinada por fatores ambientais. provavelmente haverá maior desenvolvimento de complicações secundárias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). Quanto maior o retardo. Não deve ser considerada como um fim em si mesma. A definição de atividades de vida diária deve referir-se ao desenvolvimento de ações que garantam um patamar digno de qualidade de vida. determinada por uma amputação de membros inferiores implica em interferência sobre a autonomia e independência (Diogo 1997). devendo o processo cirúrgico propiciar meios para que o paciente se reabilite plenamente (Brandão et al. pode ter como causa fatores intrínsecos ou extrínsecos. na interação social e no atendimento das necessidades pessoais. A visão da sociedade sobre a pessoa portadora de deficiência é alterada drasticamente quando essa pessoa demonstra independência para as atividades da vida diária (AVD’s).44 6. maior o potencial de sucesso. no trabalho. entrava no hospital sentindo. Conseqüentemente. O paciente submetido a esse tipo de cirurgia. psíquica e social. (Carvalho 2003). Vida diária não deve ser sinônimo de sobrevida (BPC/DF 2007). ela pode ser determinada por fatores inerentes ao estado físico do paciente. Para esses pacientes. ou seja.se um homem normal. compreendida como a não possibilidade de realização de determinada atividade. no caso a amputação. A incapacidade. tornava-se um mutilado e a partir desse momento era considerado um ser inválido. A perda da extremidade inferior resulta em alterações na vida diária. 2005). A incapacidade física pode ser uma barreira para a independência quando as pessoas assim a vêem ou quando o ambiente a propicia (Diogo 2003). que tem por objetivo maior a obtenção de uma saudável integração orgânica.

usando muletas. em tempo. 2005). tornar-se fundamental a integração da equipe multidisciplinar no tratamento dos pacientes amputados para identificar. Uma percepção negativa da própria imagem corporal cria dificuldades para conscientização das atividades musculares e para aquisição de posturas corretas no processo de reabilitação (Benedetto et al. psíquicas e ambientais (Gabriel et al. e os sinais vitais pois pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal. Nossa avaliação transcorrerá desde o primeiro contato com o paciente até sua despedida. 2001). . fazendo-se então necessária a reintegração desta imagem ao novo esquema corporal. qualquer sinal que possa comprometer o resultado do processo de reabilitação (Chamlian.45 normal e algum grau de dependência é esperado tanto pelo paciente quanto pelos profissionais de saúde envolvidos no tratamento (Diogo 1997). Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento. O paciente amputado tem à sua frente uma grande mudança ao seu estilo de vida. reconhecimento e reconstrução (Gottschalk apud Brito et al. saltitando ou deambulando com ou sem apoio (Carvalho 2003). Com a perda de parte do corpo. 2002). a necessidade também de examinar os membros superiores por causa da amputação de membros inferiores (Chamlian 1999). sobrecarga articulares. Para avaliar adequadamente as possibilidades funcionais de um indivíduo amputado é preciso registrar a fundo suas características físicas. Melo 2008). Os pacientes amputados. do nível e da etiologia. o sujeito pode sofrer uma alteração brusca da imagem corporal. A avaliação funcional define as capacidades residuais e potenciais a partir das quais serão estabelecidos meios. A avaliação é cada vez mais recomendada para determinar a validade de técnicas e procedimentos de reabilitação (Calmels 2001). Por isso. independente da idade. A cuidadosa avaliação de cada indivíduo é parte integral do tratamento pré-protético (Chamlian 1999). além de incertezas quanto às suas capacidades e às atitudes de familiares e amigos. A avaliação global consiste de investigar possíveis desvios corporais. isolamento. Melo 2008). metas e parâmetros de seguimento para o processo de reabilitação dos pacientes (Chamlian. que são: impacto. poderão apresentar-se por diversos meios: carregados no colo.

deve. Por isso a avaliação deve ser direcionada as condições do novo órgão terminal. podemos encontrar distúrbios que irão modificar a reabilitação ou impedir uma protetização (Carvalho 2003). porém o mais importante é avaliar o estado geral desse indivíduo e sua motivação para a reabilitação (Carvalho 2003).1. se havia sinais ou sintomas de doenças obstrutivas. o que foi feito. É importante ser observado que um novo órgão terminal foi criado. A avaliação fisioterapêutica em pacientes amputados deve ser bem detalhada. Coleta de Dados Dados pessoais devem ser colhidos. com conseqüente benefício para o paciente (Gabriel et al.46 6. sinais de parestesias.1. mas também as condições gerais do indivíduo para uma melhor interação do coto com o indivíduo (May 2003). Bare 2002). observando toda e qualquer alteração tanto no coto residual quanto no paciente como um todo (Thomson et al. 2001). permitindo-nos chegar a algumas conclusões e a um enfoque objetivo do tratamento. se tinha alguma alteração de coloração e temperatura da pele. que tempo foi gasto entre o diagnóstico e a operação. se houve ou não complicações no pré. Procurar saber com segurança.se enfatizar a descrição das patologias pregressas e atuais. chamado coto (Smeltzer. A realização de um questionário completo nos fornecerá um perfil de aproximação exata à realidade que deveremos tratar. trans ou pósoperatório. se teve alguma outra complicação. 2005). as quais serão utilizadas para o planejamento do programa de reabilitação. denominado de membro residual. em amputações traumática se foi imediata ou eletiva e qual o tipo de acidente (Bruschini 1998). 6.se saber quando ocorreu a amputação. Na história das patologias pregressas. Uma anamnese bem feita se impõe para que o fisioterapeuta possa conhecer detalhes do que precedeu à amputação. Critérios da avaliação fisioterapêutica A presença da amputação é óbvia e não oferece dificuldade de diagnóstico. qual o diagnóstico que levou à amputação (Boccolini 2000). .1. Deve. Durante a anamnese.

No exame dos membros superiores. 2001). cor e textura da pele e cicatrizes. extensão dos movimentos dos ligamentos e mobilidade funcional devem ser registrados para que sejam possíveis futuras comparações.2. com dor e anseios neste momento. além de testes. pois. partes moles. não dever ser esquecido que a presença de enfisema pulmonar pode comprometer seriamente a capacidade respiratória. inspeção e a palpação (Gabriel et al. e a informação subjetiva pode estar incorreta neste estágio (Sampol 2000). que a avaliação é um exercício contínuo e que nunca termina. já que muitos pacientes dependem das boas condições dos membros superiores para certas transferências e meios auxiliares de locomoção (Carvalho 2003). investigando além do aparelho músculo-esquelético. e os sinais vitais. suas deformidades ou posturas viciosas. Durante a medição do grau articular. O fisioterapeuta e o paciente devem gradualmente construir uma relação de forma que a comunicação seja livre e a informação subjetiva detalhada possa ser colhida. As partes moles serão comparadas com o lado oposto para detectar atrofias ou aumentos de volume (Sizínio 2002).47 Deve-se lembrar. devem ser checadas. principalmente nos pacientes idosos e nos amputados vasculares (Carvalho 2003). Exame físico A inspeção deverá ficar sistematicamente voltada para quatro pontos: ossos. algumas alterações funcionais. um goniômetro deve ser usado (Sampol 2000). Contudo. no entanto. uma avaliação do aparelho respiratório e cardiovascular deverá ser realizada. A avaliação global consiste de investigar possíveis desvios corporais. da pulsação das principais artérias do restante do membro para poder avaliar o estado da circulação (Boccolini 2000). Deve. devemos iniciar o exame físico geral. . seu alinhamento. bem como a possibilidade física de esforço (Boccolini 2000). A força muscular. a presença de lesões e de deformidades. sobrecarga articulares. 6. a necessidade também de examinar os membros superiores por causa da amputação de membros inferiores (Chamlian 1999). Após a coleta de todos os dados. Ao exame do aparelho respiratório. tanto quanto a força muscular e amplitude de movimento das principais articulações. pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal.1. Verificação. Muitos pacientes estão confusos. Avaliar o membro inferior não amputado. por palpação.se observar os ossos.

um anterior e um posterior (Boccolini 2000). • Presença de deformidades: deformidades por contratura muscular. contraturas articulares e neuromas. porém. O ideal é um coto levemente cônico com cicatriz terminal. mioplastia. 2005). • Pulsos arteriais: condições das artérias femoral. alterações reumáticas e vasculares ou quadros neurológicos. temperatura normal ou alterada. procurar palpar a aorta abdominal para detectar possíveis aneurismas (Boccolini 2000). tais como: miodese. assim possibilitará . O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea. sem aderências cicatriciais. devem ser observados: • Condições da pele: fina ou espessa. o trofismo e o grau de movimento das principais articulações. • Paresia. cadeira e em pé e saltitamento. hemostasia.48 Segundo Carvalho (2003). Quando o coto não é enfaixado ou posicionado corretamente. principalmente nos pacientes amputados por DVP. esse pode desenvolver alterações anatômicas e/ou estéticas que inviabilizam sua protetização (Brito et al. normal ou desidratada. posicionamento e suturas (Carvalho 2003). • Coloração do membro: normal. isto dependerá de alguns fatores. anestesia ou hipotesia no membro avaliado. 6. plegia. Um bom coto de amputação deve ser firme. • Força muscular e amplitude de movimento: testes com resistência nos principais grupos musculares analisando o tônus. o que será obtido através de dois retalhos iguais . • A musculatura paravertebral e o abdome também devem ser avaliados. ser recoberto por um bom coxim músculo adiposo e pele sadia e não apresentar dor. tecidos ósseos. Nos idosos com manifestação ou não de arteriosclerose. As condições do coto O fisioterapeuta deve se preocupar com as condições do coto para que não ocorra fatores que possam interferir na protetização do encaixe do coto com a prótese (Sampol 2000). alteração em unhas e pêlos. poplítea e pediosa. fraturas.3. neurectomia. transferências de leito. • Equilíbrio e mobilidade: realização de equilíbrio sobre o membro não amputado.1. pálida ou cianótica.

Silva 2003). 2005). hipertróficas ou aderidas a planos profundos (Carvalho 2003). anterior.3. podem representar a última chance deste indivíduo de uma reintegração adequada ao seu meio (Luccia. Evita-se o edema com o enfaixamento do coto (Boccolini 1990). A cicatriz cirúrgica deve ser examinada.1. . deve ser realizado na avaliação e semanalmente até obter-se uma constância nos parâmetros mensuráveis. Os pacientes amputados transtibiais. 6. visando uma reabilitação adequada. A seleção correta do nível de amputação é de fundamental importância para garantir uma cicatrização mais rápida da ferida operatória (Brandão et al. Deve adaptar-se a uma prótese funcional. se é terminal.1 Cicatrização do coto Muitos são os fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação. para indicação a da moldagem do encaixe da prótese (Smeltzer. posterior. mas sem dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnicoanatômico.1. Edema O edema está presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. observando se está aderida ou sem aderência e de que forma se apresenta. As incisões e cicatrizações não devem ser irregulares.49 uma adaptabilidade satisfatória às próteses (Luccia 2003). A perimetria do coto é o método de controle na diminuição ou aumento do edema no coto de amputação. e a irrigação no nível proposto para amputação deve ser suficiente para permitir a cicatrização cutânea primária (Brandão et al.3. transfemorais e desarticulados de joelho exibem cotos bastante volumosos em relação aos outros níveis de amputação (Carvalho 2003). 2005). Em determinados níveis.2. Bare 2002). observamos maior ou menor aumento de volume. 6. caso esteja aberta deve ser relatado (Sampol 2000).

quanto mais distal o neuroma.3. Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo seccionado e pode ser evitado quando os nervos são seccionados em um nível proximal. Dor fantasma Em cerca de 10% dos amputados.3.3. .1. Enxertos cutâneos Em relação aos enxertos cutâneos. pacientes se queixarem de câimbras extremamente incômodas na panturrilha que não mais existe ou que seu pé se encontra em espasticamente contorcido ou que seu calcanhar coce de maneira descabida (Boccolini 2000). pois. observaremos se está presente ou não. A dor pode ser ocasional ou contínua. permitindo que se retraiam (Brito et al.3.50 6. Infecção A infecção deve ser acompanhada com muita atenção. A importância da formação de um neuroma está em seu tamanho e em sua localização.3.5.6. É freqüente. e é descrita como ardente ou esmagadora. 2004). 2005).1. Neuroma A presença do neuroma deve ser observado. Podem ser consideradas a própria cicatriz do paciente. Às vezes surge imediatamente após o processo cirúrgico. ou meses e mesmo anos mais tarde (Souza et al. os quais relatam uma sensação de choque dentro do coto no sentido que vai de distal para proximal (Carvalho 2003). Observar o local.1. a dor é intensa podendo agravar-se no passar dos anos. são muito utilizados na tentativa de manter o comprimento do coto e juntas importantes. a maturação do enxerto e sensibilidade (Edelstein 2003). nos casos de pacientes amputados por processos traumáticos.4.1. 6. 6. pois a sua evolução poderá acarretar em nova cirurgia de amputação ou ainda prolongará muito mais o tempo de adaptação à prótese (Sampol 2000). maior a sensibilidade notada pelos pacientes. 6.

Edelstein 2003). sendo este. corrimãos inseguros). 6. Esse coxim deve ser firme. Segundo Kottke Lehmann (1998).7. Coxim terminal Ao avaliar o coto. independente. lar (barreiras arquitetônicas. Primeiro com as mãos apoiadas na barra paralela e depois. que geralmente se encontra os procedimentos como mioplastia e miodese. com as próprias mãos (Boccolini 2000). dependente). Sabe-se que o indivíduo amputado de membro inferior pode apresentar dificuldades na manutenção do equilíbrio estático. como: transferências (cama para cadeira de rodas. independente. devem ser levantadas. Espículas ósseas As complicações relacionadas com a espícula óssea. dependente). O equilíbrio em pé é importante. também devemos observar como está o coxim terminal. com andador.3. visando a impedir que interfiram no processo de reabilitação (Brito et al. escadas.1.se em pé com apoio ou sem. o . Fisioterapeuta testa e avalia a força muscular dos diversos segmentos do membro inferior sadio e do coto de amputação. estado da deambulação (com muletas. dependente. as atividades da vida diária devem ser avaliadas. outros riscos. o revestimento musculocutâneo da região distal de um membro amputado. 2005). como pequenos tapetes. sem apoiá-las (Boccolini 2000).4. corrimão de segurança. as orelhas de cachorro nos rolos adutores em desarticulações de joelho e amputações transfemorais (Carvalho 2003. cuidados pessoais (independente. para o banheiro. devemos observar se o paciente amputado consegue manter. Dependendo da região.1. podem comprometer a protetização (Carvalho 2003). 6.8. como por exemplo. Avaliação da capacidade física A musculatura tem grande importância para um prognóstico funcional.51 6. ainda podem ser encontrados coxins sem técnicas cirúrgicas apropriadas apresentando áreas de extrema flacidez. e sua gravidade questionada. realizando uma resistência ao movimento ativo do paciente. É no coxim.3.1. envolve os cuidados com o membro residual). a partir da manipulação do periósteo da extremidade do coto. tipo de marcha.

as quais em casos mais graves. podem levar a fratura (Baraúna et al. 2006).52 que pode gerar quedas. .

com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades (Pastre et al. REABILITAÇÃO NOS PACIENTES COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL O fisioterapeuta desempenha papel fundamental na reabilitação dos pacientes amputados e o início precoce do tratamento influencia os resultados eventuais da reabilitação (Brandão et al. Para Burges (apud Diogo 1997).operatório Em geral. O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional. desde a cirurgia até o momento em que a pessoa se encontra totalmente independente. São vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento. prevenir aderências e acostumar a região. autonomia. a reabilitação de um indivíduo submetido à amputação se constitui num processo contínuo. apud Brito 2005).1. desde o momento da cirurgia até um protético com êxito o mais rápido possível e sem complicações (Gailey 2001). Pós. etiologia e nível de amputação. 2005). O tratamento fisioterapêutico é importante no pós. 2005). os profissionais da saúde têm tentado promover a reabilitação ativa e dinâmica paralela à cicatrização das pessoas com amputação de membros inferiores (Smith 2004). pode abreviar em muito a recuperação e reabilitação do paciente evitando com isto o aparecimento de contraturas musculares indesejáveis. idade avançada. em contato com a prótese. .operatório bem realizado. portando sua prótese definitiva. independência funcional. quanto posteriormente para trabalhar hipertrofia.53 7. O objetivo de qualquer programa de reabilitação é ajudar as pessoas amputadas. tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação (Pastre et al. como presença de múltiplas afecções. para melhorar o edema e o sistema circulatório. dificilmente corrigíveis (Boccolini 2000). 7. o paciente é responsável por 70% (Boccolini 2000). A equipe de reabilitação é responsável por 30% do sucesso do tratamento.operatório imediato. 2005). para a pressão que essa fará (SENE et al. Um pós.

2005). Outro objetivo importante do nosso atendimento pós-operatório imediato é a prevenção de contraturas: perda de amplitude de movimento em uma ou mais articulações. manter ou aumentar força muscular de ambos os membros. O paciente deve ser orientado em relação à tendência das contraturas e às deformidades das articulações proximais à amputação. A ênfase na prevenção de deformidades é de suma importância. que precisarão de um bom desenvolvimento muscular no caso de serem necessárias ajudas para a deambulação (Gabriel et al. o indivíduo deve evitar comportamento de abdução e rotação externa de coxa. razão pela qual é aconselhável que esteja razoavelmente rígido para facilitar a boa posição articular e da coluna (Gabriel et al. o quadril é congela em frente na posição de flexão (Smith 2004). Devemos evitar a imobilidade do paciente ainda no leito.operatório. De maneira específica.54 A reabilitação do paciente amputado inicia-se logo após a cirurgia (Brito et al. os objetivos visam cicatrização e redução de edema. principalmente se o paciente é candidato a protetização. não usando travesseiros sob o coto de coxa na amputação transfemoral. O fortalecimento muscular geral incidirá principalmente na musculatura antigravitacional. Os pacientes amputados de membro inferior devem estar deitados sobre colchões duros e firmes. 2005). o controle postural será realizado no leito do paciente. Na primeira fase do pós. Exercícios isométricos e isotônicos ativos devem ser orientados (Boccolini 2000). deve incorporar uma gama de competências conhecidas como “atividades de vida diária” (AVD’s) desde o início do . Em algumas pessoas com amputação transfemoral. prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro. transferências e cuidados no leito. Em uma amputação transfemoral. 2005). Com este procedimento evita-se a contratura em flexão. a qual contribui com as atrofias por desuso e o aparecimento de úlceras de pressão. facilitando assim a mais rápida colocação da prótese (Boccolini 2000). Para correto posicionamento do coto no leito. não usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas (Pastre et al. 2001). surgem problemas como contraturas no quadril devido a Encurtamento e perda de fibras musculares. Além do treinamento para se deslocar. 2001). sem esquecer o fortalecimento das extremidades superiores. instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas (Pastre et al. principalmente nos locais com proeminências ósseas (Carvalho 2003).

redução de edema e produza um formato cilíndrico desejado (Smith 2004). 2005) . A fase pré. hipersensível (Sizínio et al. Contraturas em flexão. Exercícios isométricos e isotônicos ativos devem ser orientados (Boccolini 2000).2. equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura (Carvalho 2003). O tratamento imediato é compreendido na primeira semana após a amputação até 30 dias. 2002). O tratamento mediato é compreendido após a retirada dos pontos cirúrgicos . O paciente deve ser orientado quanto às posições que dificultam ou impedem a instalação de deformidades e o aumento do edema quando na posição vertical. lateral e dorsal (Sampol 2000). principalmente se o paciente é candidato a protetização. sentada ou deitada em decúbito ventral.protetização O objetivo final em um programa de reabilitação pré. Algumas das atividades de vida diária estão à higiene pessoal.protética se divide em tratamento imediato e mediato.55 processo de recuperação. transferências de peso.após 30 dias. preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado. Coto edemaciado. e desenvolver programas de alongamento. paciente envolvido em quadro álgico e hipersensibilidade do coto de amputação. decorrente do ato cirúrgico (Adams 2000). Pré. O paciente deve ser orientado em relação à tendência das contraturas e às deformidades das articulações proximais à amputação. 7. vestir e ir ao banheiro (Smith 2005). O enfaixamento do coto se faz necessário para que haja uma adequada adaptação ao encaixe da prótese.protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese. Não há regra seguramente aplicada para se determinar quais pacientes deverão usar ou não a prótese. cicatrizes no membro residual com conformações defeituosas e pele aderente não são necessariamente contra-indicações para o uso da prótese. embora tais problemas criem dificuldades para a aplicação do soquete da mesma (Brandão et al. A ênfase na prevenção de deformidades é de suma importância.

O enfaixamento ocasiona enxugamento do edema. (Pastre et al. 2005). dependendo da idade. podendo ter um efeito negativo.som pulsado mostra bons resultados na dessensibilização. exercendo uma pressão distal.superiores. nem para o protesista . além de envolver todo o coto. A suspensão do membro amputado faz com que o paciente fique sentado durante longos períodos. percussão. O tratamento cirúrgico é indicado quando outras técnicas convencionais como a massoterapia. impedindo que ela escape. a atividade pode ter um efeito muito positivo (Gailey 2001). O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. desça e favoreça a formatação do rolo adutor (Carvalho. . hidroterapia. Uma bandagem efetiva ficará sem pregas. elevação e atividade. cinesioterapia. enfatizando as voltas angulares.2. O enfaixamento dos cotos de amputação é realizado com faixas elásticas tipo Kendall. eletroterapia e enfaixamento são técnicas utilizadas para redução do edema (Carvalho 2003). massoterapia. Carvalho 2003). encorajando a extensão articular.56 7. melhora o retorno venoso e nutrição sanguínea.2. O enfaixamento com faixa crepon é absolutamente ineficiente e não deve ser usado (Boccolini 2000). Inversamente. Edema O coto edemaciado impossibilita a confecção de um encaixe protético ou torna a vida útil deste curtíssima. Orientação postural.1.2. Neuromas Os neuromas quando superficiais. dá forma final para moldagem da prótese provisória e estímulos proprioceptivos (Gabriel et al. hidroterapia. passar pela cintura acima das cristas ilíacas ântero. não sendo viável nem para o paciente. diminui o quadro álgico. ela deve. Em alguns níveis de amputação haverá necessidade de 2 ou 3 faixas. O tempo que leva para minimizar o edema é variável. 2001). O tratamento do edema é relativamente simples: compressão. 2003). ale da eletroterapia não apresentam bons resultados (Boccoloni 2000. 7. Nas amputações transfemorais. tipo de corpo e causa de amputação (Gailey 2001). A pressão do enfaixamento deve ser maior de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. são facilmente estimulados e acabam desencadeando sinais dolorosos aos pacientes (Carvalho 2003) A utilização do ultra.

O tratamento proposto por orientação postural e cinesioterapia deve ser recomendado a todos os pacientes o mais cedo possível. Thuler 2006). Deformidades e contraturas O coto de um amputado transfemoral tende a apresentar uma deformidade em flexão e abdução do quadril. 7. é necessário o posicionamento do paciente já no leito. 7. Carvalho e Sampol (apud Brandão et al. É contra. Dor e sensação fantasma A maioria dos métodos propostos para tratamento da dor fantasma e no coto de amputação proporciona resultados insatisfatórios. sempre que possível. Sakamoto.2. também têm auxiliado na diminuição da dor e sensação fantasma (Carvalho 2003).3. 2005) fazem . evitando ao máximo as aderências aos planos profundos. Cicatrização A cicatriz operatória deve. turbilhão auxiliando na liberação de cicatrizes retráteis e aderidas (Edelstein 2003). a sutura sendo feita plano por plano. repuxamento e mal estar. dificultando o apoio do coto na prótese (Boccolini 2000).2.2. Carvalho et al. manter a adução. e o membro amputado não deve ficar numa posição em que os músculos se encontrem encurtados. deve procurar manter o coto aduzido e encostado no leito e. maior a tendência à deformidades (Boccolini 2000). Quando presentes.indicado colocar travesseiro entre as coxas e embaixo da mesma em decúbito dorsal e apoiar o coto (Carvalho 2003). A sustentação e a firmeza. No amputado transfemoral. quando em posição supina. Nota-se que quanto mais proximal o nível da amputação.5. Os tratamentos de apoio incluem técnicas como a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).4. Hidroterapia. logo após a cirurgia. acupuntura. em posição prona. não havendo acordo entre os autores quanto ao melhor (Teixeira et al. causadas pelo enfaixamento compressivo e a ginástica à distância. ser terminal. 1999). hipnose e biofeedback (Probstner. (2000) relatam que as contraturas são comuns em amputados e.57 7. para que isso não ocorra. as aderências provocam dor.

equilíbrio.se os exercícios. 7. . Objetiva-se. Nessa fase são orientados exercícios de fortalecimento para membros superiores. acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação e em cuidados de manutenção das funções músculo. requer preparação e formação (Gailey 2001). que fazendo. diminuindo.7. 7. baseadas em meios passivos de ganho de amplitude de movimento para os músculos isquiotibiais.esqueléticas (Pastre et al. 2005). 2005). Os estímulos proprioceptivos podem ser iniciados com algodão.58 referência à utilização da eletroterapia com os objetivos de melhorar as condições circulatórias. coordenação. Tratamento global As exigências de gastos de energia metabólica para andar com uma prótese é maior do que durante a marcha normal e. com isso. para que seja suportável a adaptação à prótese (Brito et al. Dessensibilização São estímulos sensitivos realizados na extremidade distal do coto que irão levar ao saturamento dos receptores das vias aferentes sensitivas.2. 2005). Cuidado especial deve ser tomado com os pacientes portadores de doenças vasculares nos dois membros para. não se force o membro oposto à amputação. As técnicas de alongamento são utilizadas desde a 1ª sessão. alcançar a diminuição da hipersensibilidade local.6. portanto. evitar aderência cicatricial e promover analgesia. O programa de fisioterapia inclui o fortalecimento das musculaturas globalmente. que também pode estar lesado (Boccolini 2000). escova de bebê. visando a uma normalização da sensibilidade local. treinamento de todas as transferências e atividades da vida diária e orientação nos cuidados com o membro residual (Brandão et al. O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional. Os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras. conseqüentemente. a sobrecarga articular (Pastre et al. propriocepção e esquema corporal (Caravalho 2003). troncos e membros inferiores. 2005). esponja face fina e grossa (Edelstein 2003).2.

mover de um lugar para outro). A marcha divide-se basicamente em três fases: fase de apoio. além de rotadores internos e externos de coxo-femoral (Brito et al.1. 7. 2005). diminuindo e também como ação profilática nos padrões (Edelstein 2003). redundará certamente em mais demora para a protetização (Boccolini 2000). o outro pé e perna balanceiam para frente (fase de balanceio). Para os amputados de membros inferiores. neste caso. e deve manter contato total com o solo (Lianza 2001). mais movere. embora saibamos das dificuldades iniciais encontradas pelos pacientes. Fazem parte também do tratamento condicional geral a massagem por amassamento e percussão dos músculos do coto. essa relação íntima é quebrada e algumas alterações são notadas. cirúrgicos e de reabilitação. é incontestável o quando que a qualidade da marcha dos amputados tem melhorado com os avanços tecnológicos. para por sua vez.o fortalecimento do membro inferior contralateral a lesão será importante para os deslocamentos na posição vertical alongamento. lugar.3. mover. um padrão bípede de deambulação é adquirido ainda na época da lactância (Smith et al. 7.3. especialmente na amputação transfemoral. e movimentos rápidos com resistência pequena (Boccolini 2000). Nos humanos. Enquanto um pé e uma perna suportam o peso do corpo (fase de apoio).59 quadríceps. suportarem o peso do corpo (fase de duplo apoio) (Boccolini 2000). Qualquer descuido ou interrupção de qualquer dos itens mencionados. Marcha e deambulação A marcha é definida como a maneira ou estilo de andar. . que por muitas vezes consideram as próteses empecilhos para a realização da deambulação (Carvalho 2003). ativa e ativa resistida . fase de balanceio e fase de duplo apoio. A cinesioterapia livre.1997). adutores e abdutores do quadril. porém. iliopsoas. Análise da Marcha nos Amputados Transfemorais No contato inicial o joelho mecânico deve estar em completa extensão e o pé durante a transferência de peso. A deambulação pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoção (do latim lócus.

Quando o assunto é o grau de dificuldade de reabilitação.4. . O impacto no final da extensão. 7.protetização Amputações acarretam declínio funcional que podem afetar a qualidade de vida dos pacientes.60 Durante a fase de apoio médio e impulso. pode ser audível e geralmente está relacionada com os ajustes do joelho mecânico causados por uma insuficiente resistência a extensão ou por um movimento brusco da flexão do quadril na fase inicial do impulso e dos extensores do quadril na fase final do balanço (Carvalho 2003). As transmissões de forças e movimentos são realizadas através dos encaixes protéticos os quais também são responsáveis pela fixação do sistema mecânico ao membro residual. observado no plano sagital durante a fase final do balanço. não. Pós. As próteses são aplicadas como objetivo de compensar esta perda funcional e permitir uma função adequada de marcha com baixo gasto energético. A reabilitação pós-protética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado (Lianza 2001). enquanto as pessoas na segunda categoria. existe uma diferença significativa entre aqueles que têm as amputações do pé. Pacientes que estão na primeira categoria têm ainda a preservação do joelho com uma força muscular. Durante a fase de balanço. Nesta fase poderemos encontrar vários desvios como a hiperlordose. compensação funcional dos amputados transfemorais proximais (Boccolini 2000). As metas de reabilitação incluem melhora da mobilidade e reintegração do paciente na comunidade. tornozelo e abaixo do joelho e aqueles com amputações acima do joelho e de quadril. Sem dúvida. ocorre a progressão sobre o pé mecânico e preparação para o impulso. específicos para os diferentes níveis de amputação (Carvalho 2003). o grau de dificuldade em aprender a usar uma prótese e depois de uma caminhada amputação aumenta quando os níveis de amputação são mais elevados (Smith 2005). o amputado deve iniciar o balanço com flexão do quadril para depois realizar a flexão do joelho mecânico e levar o joelho em extensão se preparando para o contato inicial. O paciente pode realizar uma elevação pélvica excessiva para compensar a progressão sobre o pé (Carvalho 2003). Uma etapa importante deste processo refere-se à aquisição de marcha funcional com o uso da prótese (Chamlian 2007).

O joelho é uma conjuntura extremamente forte.1. A reabilitação pós. claro e limpo. Os locais destinados para a realização de descarga de peso e de suspensão de encaixe devem ser mostrados aos pacientes. sem dúvida alguma. Após a colocação da prótese.61 A perda de potência do joelho é um dos fatores que tornam mais desafiadores conforme à uma nova maneira de caminhar após uma amputação transfemoral. deve ser igual à soma dos torques que tendem a provocar rotação anti-horária.4. O processo de uso de prótese engloga aspectos como o tratamento evolutivo. . balanças. a prova da prótese e as recomendações ao paciente (Gabriel et al. em torno de um ponto qualquer. 7. o coto deve apresentar um contato total com o encaixe e um aumento de pressão nos locais destinados à descarga de peso (Carvalho 2003). diante do espelho e com as mãos apoiadas nas barras paralelas. dotado no mínimo de barras paralelas. o objetivo inicial mais importante para qualquer pessoa que tenha sofrido a amputação de um membro inferior (Smith 2005). o retreinamento da marcha. Equilíbrio Aprender a andar com segurança é. em torno do mesmo ponto (Tipler 1995). Ela será sempre responsável pela independência. Este tipo de treinamento deve ser realizado dentro das barras paralelas em frente de um espelho. O equilíbrio é a capacidade que o ser humano tem em se manter ereto ou executar movimentos de aceleração e rotação do corpo sem que ocorram oscilações ou queda durante esses movimentos e ao retorno estático (Rossi 2003). a soma dos torques que tendem a provocar rotação horária. escadas e rampa (Carvalho 2003). As próteses devem ser avaliadas antes do início da reabilitação. 2001). e seu poder é essencial para a caminhada e outras funções (Smith 2004). sucesso da marcha e reintegração social do nosso paciente O tratamento deve ser realizado em um local amplo. o adestramento funcional. reservado. O paciente deve ser instruído a posicionar-se com os pés paralelos e afastados e em pé.protética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado. espelhos. ele deve sentir a relação entre coto e encaixe (Carvalho 2003). Para que exista equilíbrio estático.

. A descarga de peso corporal é estimulada sobre a prótese. Quando o paciente estiver realizando uma macha segura.4. O paciente. com apoio das mãos nas barras paralelas.4. onde a utilização dos diversos recursos disponíveis deve resultar numa melhora significativa na qualidade de vida para o indivíduo amputado (Luccia 2003). deve inclinar o corpo da direita para a esquerda e vice-versa. iniciando o tratamento com uma cadeira posicionada entre as barras paralelas. O terapeuta posicionado atrás do paciente deve apoiar as mãos em seus ombros. posteriormente. quando estiver realizando os movimentos com segurança. 7. para que possa observar a padronização postural (Brito et al. A transferência de peso deve ser realizada no sentido látero-lateral. também podemos utilizar as balanças. O treino do paciente inicia entre as barras paralelas e diante do espelho. ânteroposterior e nas diagonais de acordo com a evolução do treinamento (Sampol 2000). o paciente pode realizar o treinamento somente com apoio do membro contralateral à amputação e. Por fim. com atenção aos exercícios previamente treinados (Sampol 2000). para se iniciar o movimento de rotação do tronco durante a marcha. Nas amputações tranfemorais. Nos exercícios de transferência. onde deve ser solicitada uma marcha lenta. 2005). o mesmo trabalho de transferência deve ser realizado sem apoio algum (Carvalho 2003).2. Marcha e Dissociação de Cintura A restauração da locomoção através da deambulação é o objetivo final da reabilitação no paciente amputado. com as mãos livres (Carvalho 2003).lateral. o paciente usa o membro sadio para se levantar. Em seguida é treinado o equilíbrio e a transferências de peso (Carvalho 2003). no sentido ânteroposterior e látero.3. Após essa fase.62 7. deve ser dada uma resistência para facilitar a marcha futura sem apoio dos membros superiores. observando as mudanças de pressão e a descarga de peso na interface coto/encaixe. auxiliada pelas barras paralelas e em frente a um espelho. Transferências Primeiro será realizado transferências de sentado para em pé. sendo um apoio posterior no lado são e um anterior no lado amputado.

todas as próteses deveriam ter um sistema de suspensão. que servem de conexão entre encaixe e pé. PRÓTESES PARA AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL Quando falamos de prótese transfemoral. As próteses exoesqueléticas são confeccionadas comcomponentes de madeira ou plástico. é importante levar em conta os três aspectos principais: renda. Independentemente de desenho e materiais. Os dispositivos protéticos para pessoas com amputação transfemoral são fascinantes modelos de engenharia. As próteses endoesqueléticas também são conhecidas como próteses modulares. substituem duas articulações: o joelho e tornozelo.63 8. custo é provavelmente um dos maiores desafios que teremos com avanço da tecnologia. pois. componentes do sistema de suspensão e alinhamento (Smith 2004). 8. as próteses se dividem em dois grupos: exoesqueléticas e endoesqueléticas. o conforto dentro de um soquete protético é obtido através da pressão boa distribuição e gestão de forças (Uellendahl 2001). conforme as medidas do membro contralateral à amputação.1. Tipos de próteses De acordo com Carvalho (2003). Não é fácil determinar quem pode se beneficiar das novas tecnologias da sociedade (Smith 2004). a maior parte dos componentes mais sofisticadas seria inútil. É muito difícil encontrar o protético tecnológico adequado para cada pessoa. com espuma cosmética. mas exigem maior esforço por parte do utilizador. Paralelamente. . Os seguintes sistemas de suspensão são aqueles que são usados com mais freqüência: • Válvula de sucção. e o acabamento final. • Flexíveis cintos ou correias que circundam a cintura. Sem conforto. Ao nível mais básico. • Um rígido cinto que fortalece a área da bacia e usa um mecânico para realizar a dobradiça (Smith 2004). Porém um das características principais das próteses é o contorto. A conexão entre encaixe e pé protético é realizada por meio de tubos e componentes modulares.

O encaixe CAT-CAM apresenta diferentes características. está totalmente contra-indicada a realização de descarga distal. Para que a parte remanescente do membro tenha firme contato com a peça de encaixe da prótese o paciente necessita de algum mecanismo adicional. acabam os problemas de pressão sobre o triângulo de escarpa e os tendões dos músculos adutores (Carvalho 2003). principalmente para amputados com musculatura bastante flácida e com amputação de terço proximal. 8. comparado com o quadrilateral.64 Para os pacientes transfemorais. Com o aumento da dimensão antero-posterior. na qual a confecção de um encaixe CAT-CAM não resulta em bons resultados práticos (Carvalho 2003). e tem diminuição da dimensão mediolateral forçando o fêmur em adução e mantendo o glúteo médio em tensão. Para isso. dependendo do tipo de encaixe utilizado (Carvalho 2003). Encaixes O encaixe quadrilateral é mais antigo e pode ser indicado para todos os tipos de pacientes. já que não existem relevos anatômicos (Luccia 2003). os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto. . sendo sua medida mediolateral é menor que a antero-posterior.2.

operatório e pré. podemos reabilita.lo ao seu convívio social. tratamento adequado a cada tipo de paciente. determinará o tempo que esse paciente levará para estar completamente capacitado a utilizar a prótese. uma avaliação fisioterapêutica minuciosa. Portanto. causa uma perda significativa na funcionalidade do paciente que por algum motivo. sendo essas as fases de preparação do membro residual para uma possível protetização.lo e traze. respeitando etiologia da amputação.protetização. A atuação do tratamento fisioterapêutico. Não podendo esquecer que nem todos os pacientes estarão disponíveis para a utilização da prótese devido a algumas condições clínicas. entretanto. pois se algo falha. mais rápido será a protetização. tanto o paciente quanto os familiares se sentiram decepcionados podendo ainda o paciente sentir que fracassou. A amputação. em especial a transfemoral. principalmente no pós. . Quanto mais precoce a atuação do fisioterapeuta. É muito importante também obter a certeza de que o paciente estará apto para usar a prótese.65 CONCLUSÃO O fisioterapeuta desempenha papel fundamental na reabilitação dos pacientes com amputação transfemoral. idade e condições clínicas. a participação da família e principalmente do amputado em toda etapa do tratamento é indispensável. perdeu seu membro.

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69. SPICHLER, D.; JR.; F.M.; STAMBOVSKY, E.; SPICHLER, L.J.F. Amputações maiores de membros inferiores por doença arterial periférica e diabetes melito no município do Rio de Janeiro. J. Vasc Br , Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, fev. 2004. Disponível em: < http://www.jvascbr.com.br/04-03-02/0403-02-111/04-03-02-111.pdf>. Acesso em: 23 ago 2008. 70. TEIXEIRA, M. J. et. al. 1º Estudo Master sobre a Dor. São Paulo, 1994. 71. TEIXEIRA, M.J.; IMAMURA, M.; CALVIMONTES, R.C.P. Dor fantasma e no coto de amputação. Rev. Med., São Paulo, 78 (2 pt.2), p. 192-6, 1999. 72. TONON, S.C.; HONORÓRIO, G.J. da S.; SOUZA, A.T.; RODRIGUES, B.C.S.A.; ÁVILA, A.O.V. Avaliação da marcha, sensibilidade do coto e pressão plantar do pé protético na amputação bilateral: Um estudo de caso. 2005. Disponível em: <http://www.ortopedicacatarinense.com.br >. Acesso em: 11 out 2008. 73. TOOMS, R.E. Amputações da extremidade inferior. In: CRENSHAW, A. H. Cirurgia ortopédica de Campbell. 8ª ed. São Paulo: Manole, 1996. 74. UELLENDAHL, J.E. Are You Ready For A Prosthesis?: Prosthetic Socks and Liners. First Step - A Guide For Adapting to Limb Loss. InMotion, v. 2, 2001. 75. VIEIRA, L.J.; VIEIRA, J.P.V.; OLIVEIRA, A.F. de; FREITAS, R.R. de. Hemipelvectomia com reconstrução por retalho miocutâneo anterior de coxa : relato de caso e descrição da técnica cirúrgica. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 50, n. 4, p. 301-305, 2004.

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ANEXOS

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Figura 01 – Amputação transfemoral. Fonte: www.amputadosvencedores.com.br

Figura 02 – Cicatrização invaginada na amputação transfemoral. Fonte: CARVALHO, J.A. Amputações de membros inferiores. São Paulo: Manole, 2003.

Figura 03 – Coxim terminal volumoso em amputado transfemoral. Fonte:CARVALHO, J.A. Amputações de membros inferiores. São Paulo: Manole, 2003.

Amputações de membros inferiores. 2003. Figura 05 – Alongamento do quadrado lombar no amputado transfemoral. Figura 06 – Alongamento da musculatura paravertebral.75 Figura 04 – Enfaixamento do coto.A.A. Amputações de membros inferiores. Fonte: CARVALHO. Fonte: CARVALHO. São Paulo: Manole. Amputações de membros inferiores. .A. São Paulo: Manole. J. 2003. J. São Paulo: Manole. J. Fonte: CARVALHO. 2003.

Amputações de membros inferiores. Amputações de membros inferiores. São Paulo: Manole. Fonte: CARVALHO. Figura 09 – Fortalecimento dos extensores do quadril com aumento da resistência pelo fisioterapeuta. Amputações de membros inferiores.A.76 Figura 07 – Alongamento dos adutores do quadril. São Paulo: Manole. São Paulo: Manole. J. Fonte: CARVALHO.A. 2003.A. J. Figura 08 – Alongamento dos flexores em decúbito dorsal. 2003. Fonte: CARVALHO. 2003. . J.

São Paulo: Manole. Amputações de membros inferiores. J. Fonte: CARVALHO. Fonte: CARVALHO. 2003. Amputações de membros inferiores.A. J. São Paulo: Manole.77 Figura 10 – Fortalecimento dos adutores com bola. Amputações de membros inferiores. São Paulo: Manole. Fonte: CARVALHO.A. Figura 12 – Fortalecimento dos flexores com resistência realizada pelo fisioterapeuta. . 2003.A. 2003. J. Figura 11 – Fortalecimento dos abdutores sobre o membro saudável.

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