CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 115

La biologa de la formacin de la hernia

Michael G. Franz, MD
Division of Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of Michigan School of Medicine, 2922H Taubman Center, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-0331, USA

Las hernias de la pared abdominal aparecen cuando se pierden la estructura y funcin tisulares en el msculo, el tendn y la capa fascial que apoyan la carga. Los mecanismos biolgicos fundamentales son los trastornos fasciales primarios o el fallo de la herida quirrgica. En ambos casos, se producen defectos en la matriz molecular celular y extracelular. El metabolismo anormal del colgeno fue un mecanismo biolgico inicial propuesto para el desarrollo de las hernias primarias e incisionales [1,2]. Se midieron las isoformas de colgeno inmaduras en pacientes con hernias inguinales e incisionales [3,4]. Significativamente, se detectaron alteraciones del colgeno en biopsias cutneas alejadas de la zona de la hernia, lo que apoya una base gnica para la formacin de esta, aunque todava es necesario hacer un estudio poblacional amplio de la expresin del colgeno en los pacientes quirrgicos. Los defectos adquiridos del colgeno se adscriben al consumo de cigarrillos o a deficiencias nutricionales. Los trastornos fasciales secundarios aparecen tras un fracaso agudo de una herida de laparotoma. Esto se debe en gran medida a la sustitucin de los planos faciales por tejido cicatricial. Es bien conocido que la incidencia de recidiva de hernia incisional aumenta con cada intento de reparacin [5,6]. Se observaron trastornos del fibroblasto y del colgeno de la herida en la cicatriz de los pacientes con hernias incisionales. Tambin hay pruebas de que la tensin mecnica, como la que se produce durante la tos o el levantamiento de peso, puede inducir cambios secundarios en la funcin del fibroblasto tisular dentro de los tejidos que soportan la carga [7,8]. Es posible que la carga crnica induzca cambios patolgicos en la funcin molecular y celular del tejido estructural, sin un defecto biolgico previo. El fallo de la herida de la laparotoma y la prdida de la arquitectura normal de curacin de la herida puede inducir la seleccin de una poblacin anormal de fibroblastos reparadores de la herida, como ocurre en las heridas crnicas [9,10]. Esto podra dar lugar a la expresin de colgeno estructural anormal y tambin explicar la elevada inciEste trabajo ha sido respaldado por la beca n. R01 GM078288 de los National Institutes of Health. Direccin electrnica: mfranz@umich.edu

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dencia de hernias incisionales recidivantes. Un mecanismo de la seleccin fenotpica de los fibroblastos anormales de la reparacin de la herida de la laparotoma es la prdida de las seales de fuerza de carga de la pared abdominal a medida que la incisin falla de forma mecnica. Se reconoce que las fuerzas de carga mecnica estimulan la reparacin de los tendones [11]. Asimismo, aparece una isquemia de la herida durante las primeras fases del fracaso de la herida, lo que propaga la reparacin deficiente de las partes blandas. Los mejores estudios de la formacin incisional de la hernia confirman que el fracaso temprano de la herida de la laparotoma es un mecanismo importante de la formacin de las hernias incisionales (v. tabla 1) [12]. Es probable que el fracaso mecnico temprano de la herida de la laparotoma induzca una funcin patolgica del fibroblasto reparador de la herida. Mediante este mecanismo, los fibroblastos normales reparadores de la herida fracasan, sin la expresin primaria de una enfermedad de la matriz extracelular o de la reparacin de la herida. Esta hiptesis se ha comprobado ahora al menos en un modelo animal, en el que el fracaso mecnico intencionado en la herida de la laparotoma condujo a una funcin patolgica de la funcin del fibroblasto in vivo e in vitro [10]. Es posible que un subgrupo de pacientes con hernia incisional exprese un defecto en la matriz extracelular o la funcin de reparacin de la herida. Sin embargo, es difcil resolver el mecanismo, dado que la mayora de los pacientes quirrgicos no tiene antecedentes de defecto en la curacin de las heridas (lo que les hace candidatos quirrgicos), ni expresan un defecto en la zona quirrgica primaria (tubo digestivo, sistema vascular, rganos slidos y otros). Es posible que el fracaso mecnico sea el principal mecanismo de la formacin de la hernia incisional y que la prdida de la seal de la carga mecnica o alguna otra va de curacin de la herida provoquen defectos en la biologa del fibroblasto reparador. Como el fibroblasto tisular es el principal origen de sntesis y recambio de colgeno, los defectos en la funcin del fibroblasto son un mecanismo importante de la consiguiente enfermedad del colgeno tisular. A partir de la informacin limitada disponible, se cree que probablemente las hernias primarias sean el resultado de un trastorno del tejido conjuntivo, mientras que las secundarias (p. ej., las hernias incisionales) se deban con mayor frecuencia a un fracaso tcnico, el cual provocara una herida crnica. Las hernias recidivantes son, quiz, una combinacin de ambos mecanismos.

Enfermedad de la matriz extracelular y del colgeno

La medicina proporciona muchas pistas sobre el papel de la matriz extracelular durante la formacin de la hernia. El latirismo es un trastorno adquirido del tejido conjuntivo que predispone a la formacin de la hernia. Una dieta rica en garbanzos inhibe el entrecruzamiento del colgeno y conduce a la laxitud de los planos fasciaTabla 1 Dehiscencia oculta de herida de laparotoma el da 30 del postoperatorio Resultado a los 43 m % cicatrizado % de hernia incisional Menos de 12 mm de espacio 95% (140/147) 5% (7/140) Ms de 12 mm de espacio 6% (1/18) 94% (17/18)

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les [13]. El sndrome de Ehlers-Danlos es un grupo de trastornos de las isoformas del colgeno que tambin predispone a la formacin de la hernia. Hay pruebas crecientes de que los pacientes con aneurismas de vasos grandes expresan un metabolismo patolgico de la matriz extracelular, lo que les predispone a verse afectados por aortas dilatadas y hernias. Los primeros estudios encontraron que la vaina del recto de los pacientes con hernia inguinal directa estaba adelgazada y mostraba fibras de colgeno alteradas y un defecto en la hidroxilacin del colgeno [1]. El aumento de la actividad proteoltica puede provocar debilidad en el tejido estructural. Se ha medido la expresin excesiva de la metaloproteasa de la matriz (MPM)2 en los fibroblastos de pacientes con hernias inguinales directas y la de MPM-13 en pacientes con hernias inguinales recidivantes [14,15]. Estudios como estos son observacionales y no est claro si la mayor expresin de MPM conduce a la formacin de la hernia inguinal directa. Por otra parte, el tejido inguinal que fracasa puede expresar de forma secundaria cantidades mayores de MPM. Muchos estudios asocian las hernias incisionales a la alteracin del metabolismo del colgeno y de las proteasas. El tejido de las hernias incisionales expres ms colgeno soluble (inmaduro), mayores cocientes de isoformas de colgeno de la matriz de la herida temprana (colgeno III) y cantidades tisulares crecientes de metaloproteasas de la matriz [4,16]. Se midi una reduccin del cociente entre el ARNm y la protena de colgeno del tipo I: tipo III en el anillo herniario y muestras cutneas obtenidas de pacientes con hernias incisionales. Haba cambios morfolgicos no slo en el tejido fascial, sino tambin en el saco herniario, las muestras de piel y el tejido cicatricial que rodeaba las mallas explantadas de los pacientes con hernia. Estos estudios fueron los ms indicativos de la presencia de un defecto gnico del colgeno en los pacientes que presentaron hernias incisionales.

Cicatrizacin de la herida quirrgica

Es importante conocer el mecanismo de formacin de la hernia primaria para comprender y mejorar su diagnstico, proporcionar un pronstico y modificar los riesgos de la formacin de la misma. Los trastornos de la matriz tisular que llevan a la formacin de la hernia primaria probablemente tambin entorpecen la curacin de la herida quirrgica. Los cirujanos, sobre todo, buscan entender mejor el mecanismo de xito y fracaso de las reparaciones de hernias. Las heridas agudas se definen por la prdida de la estructura habitual y de la funcin tisulares en un tejido, por lo dems normal, donde se espera que la herida cicatrice. Debe activarse y modularse una serie interregulada de acontecimientos celulares y moleculares durante la organizacin de la matriz de una herida quirrgica (v. figura 1) [17]. Es la suma integrada de cada va a lo largo de un continuo de esta respuesta del husped a la lesin la que da lugar a la curacin de la herida aguda. Las fases de la curacin de la herida aguda son la hemostasis, la inflamacin, la fibroproliferacin (formacin de la cicatriz) y la reestructuracin de la herida. Un defecto o retraso en la activacin de cualquier va de reparacin expresado durante la laparotoma y la reparacin de la hernia normales puede llevar a la formacin de la hernia. La infeccin, la isquemia y los esteroides retrasan partes de la va de curacin de la herida quirrgica [18].

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Resistencia a la rotura de la herida de laparotoma

Plaquetas

Colgeno Neutrfilos Macrfagos

Fibroblastos

Tiempo

Figura 1. Una secuencia de curacin normal de la herida. En tejido por lo dems normal, sin impedimentos a la curacin de la herida, se activan elementos celulares y moleculares secuenciales de la reparacin tisular.

La estructura anormal de la matriz tambin contribuye al mecanismo de las hernias recidivantes. Lo ideal es que las estructuras aponeurticas y faciales de aspecto normal se regeneren tras la reparacin de las hernias. El tabaco y la malnutricin pueden alterar la estructura del colgeno [1]. Los abordajes biolgicos para las heridas de la laparotoma normal podran estar guiadas por la informacin obtenida de vas gnicas o epignicas identificadas que se asocian a la formacin de la hernia como la estructura anormal de la matriz de colgeno en el sndrome de Ehlers-Danlos o la expresin de MPM/ITMP (inhibidores tisulares de las MPM) en el aneurisma de la aorta abdominal u otras heridas crnicas.

Fracaso mecnico temprano de la herida (dehiscencia fascial)

Cada vez son ms las pruebas que sostienen que las hernias incisionales y las recidivantes son a menudo el resultado de un fracaso temprano de la curacin de la herida quirrgica. La mayora de las hernias incisionales parecen desarrollarse tras una ruptura mecnica de las heridas de la laparotoma que se produce durante la fase de retraso inicial de la trayectoria de curacin de la herida (v. figura 2). El fracaso clnico evidente de la herida de la laparotoma es un acontecimiento raro, con una cifra publicada de dehiscencia del 0,1% [19]. La literatura mdica previa que evalu la curacin de la herida concluy que las hernias incisionales eran el resultado de un fracaso tardo de la herida de la laparotoma y de la rotura de la cicatriz [2]. Esta idea fue desafiada por estudios clnicos que registraron frecuencias altas de recidiva primaria y secundaria tras un seguimiento corto habitualmente de slo 2 a 4 aos [6]. Sin embargo,

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Resistencia de la herida

Reestructuracin
Maduracin de la cicatriz El nmero de clulas se reduce Organizacin de haces de fibras de colgeno

Proliferacin
Aumenta el nmero de fibroblastos Depsito de matriz extracelular Angiogenesis

Fase de intervalo
Hemostasis Inflamacin

Tiempo
Figura 2. Durante la fase de intervalo inicial de la curacin, la herida de laparotoma es dbil desde un punto de vista mecnico. A medida que los pacientes quirrgicos se recuperan, cargas crecientes en la pared abdominal pueden provocar el fracaso de la herida aguda.

los estudios prospectivos encuentran que la verdadera frecuencia de fracaso de la herida de laparotoma es cercana al 11% y que la mayora de ellas (94%) contina formando hernias incisionales durante los 3 aos siguientes a las operaciones abdominales [12]. La frecuencia de fracaso real de la herida de laparotoma es, por tanto, 100 veces mayor de lo que la mayora de los cirujanos piensa. Mediante este mecanismo, la mayora de las hernias incisionales y las hernias inguinales recidivantes se originan a partir de dehiscencias ocultas. La herida de la piel que la cubre cicatriza, lo que disimula el defecto miofascial subyacente. Este mecanismo de fracaso mecnico temprano de la herida de la laparotoma es ms compatible con la ciencia moderna de la curacin de las heridas agudas. No hay otros modelos de curacin de la herida aguda, lo que indica que una herida aguda bien cicatrizada se rompe y fracasa en una fecha posterior. Las hernias incisionales aparecen cuando la herida de laparotoma no cicatriza. El mecanismo fundamental puede ser un defecto subyacente en la curacin de la herida o una tcnica quirrgica inadecuada. Cuando, debido a una tcnica quirrgica inadecuada, una herida de laparotoma fracasa, se producen cambios selectivos que afectan a los fibroblastos de la herida y a las molculas de la matriz extracelular, lo que conduce a una herida crnica patolgica.

El mecanismo de formacin de la hernia incisional Componentes biolgicos

Las heridas de laparotoma dependen totalmente de la sutura hasta que adquieren una resistencia frente a la rotura capaz de compensar las cargas crecientes que un paciente convaleciente impone a una herida aguda. La resistencia a la tensin normaliza la resis-

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tencia frente a la rotura respecto a la superficie de los bordes de la herida, lo que, por tanto, mide una propiedad fsica de la herida y cicatriz particular (resistencia a la tensin = resistencia a la rotura/rea del borde de la herida). La fuerza de rotura de la herida es ms relevante para los tejidos que soportan cargas altas. Las quemaduras del abdomen, o la dehiscencia fascial aguda con evisceracin, son un extremo importante del fracaso de la herida aguda. Asimismo, se asocian a mortalidades del 50% o ms [20]. La curacin de la herida aguda fracasa cuando hay una cantidad o cualidad deficiente de reparacin tisular. En ltima instancia es el tiempo exigido para la recuperacin de la resistencia frente a la rotura de la herida el que determina el riesgo de fracaso de la herida aguda. La hemostasis inadecuada debida a la disfuncin plaquetaria o una mala tcnica pueden dar lugar a la formacin de un hematoma con la ruptura mecnica consiguiente de una matriz de herida provisional. Una respuesta inflamatoria tarda o deficiente puede provocar la contaminacin de la herida o la infeccin con seales anormales de progresin en la fase fibroproliferativa de la reparacin tisular aguda [21]. Una respuesta inflamatoria prolongada debida a la presencia de un material extrao, como un implante de malla, o la infeccin retrasarn la progresin de la cicatrizacin de la herida aguda en la fase fibroproliferativa, donde suelen producirse avances rpidos en la resistencia frente a la rotura [22]. Las respuestas retrasadas del fibroblasto impiden a su vez la sntesis de una matriz provisional de la herida, lo que prolonga el perodo en que una herida quirrgica est sometida a cargas mecnicas crecientes y depende enteramente del material de sutura y de la tcnica para su resistencia.

Inflamacin
Las clulas inflamatorias se marginan en el tejido lesionado y un flujo de leucocitos y protenas plasmticas entra en la zona de la herida. Los neutrfilos llegan al principio y fagocitan y desbridan la herida, aunque no son necesarios para la curacin en las heridas limpias. Los monocitos y los macrfagos tisulares pueblan el infiltrado inflamatorio en 2 a 3 das. Los macrfagos fagocitan el tejido lesionado y los restos, as como secretan mltiples factores de crecimiento. El macrfago orquesta la reparacin tisular y parece ser el nico tipo de clula inflamatoria absolutamente necesario [23]. La fuerza tisular global de una herida es prcticamente nula durante estas fases inflamatorias, por lo que una respuesta inflamatoria excesiva o prolongada, similar a la que se ve en la presencia de cuerpos extraos en la incisin, como la sutura o el material de la malla, o en las infecciones, predispone al fracaso de la herida. Los esteroides pueden reducir la inflamacin de la herida, pero tambin inhiben la sntesis de colgeno y la contraccin de la herida, lo que impide de forma sinrgica la reparacin tisular [24]. Un dato interesante es que existe un mnimo infiltrado celular inflamatorio en la reparacin de la herida fetal, durante el cual la epidermis y la dermis vuelven a una arquitectura normal sin la formacin de cicatriz [25].

Fibroblastos
Los fibroblastos son responsables de la sntesis de colgeno y de la recuperacin de la resistencia frente a la rotura de la herida. Los fibroblastos migran a las heridas agudas

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en los siguientes 2 das y son el principal tipo celular en el tejido de granulacin el cuarto da tras la lesin. Al principio, los fibroblastos pueblan la zona de la herida mediante migracin y aumentan su nmero mediante proliferacin. La migracin y la proliferacin del fibroblasto a la herida estn influidas por factores de crecimiento solubles y mediadores inflamatorios [26]. La composicin qumica y estructural de la matriz provisional, sobre la cual se mueven los fibroblastos, tiene la misma importancia. Cada vez se describen ms las interacciones mediadas por receptores entre la matriz extracelular de la herida y los fibroblastos reparadores activados. No obstante, se sabe muy poco sobre la funcin defectuosa del fibroblasto durante el fracaso de la herida aguda. Se sabe incluso menos sobre la funcin de reparacin de los fibroblastos en tejidos diferentes a la piel. Se desconoce si el fracaso de la herida de la pared abdominal refleja un defecto en el reclutamiento y funcin del fibroblasto en el tendn durante la formacin de la hernia incisional, o si seales mecnicas anormales tras el fracaso de la herida de laparotoma dan lugar despus a una alteracin de la funcin del fibroblasto. En los estudios de las lceras crnicas se ha sealado que las concentraciones bajas del factor de crecimiento de la herida podran dar lugar a una inactividad e incluso envejecimiento de los fibroblastos drmicos [27]. Esto tambin podra ser cierto en el fracaso de heridas agudas de laparotoma y hernias a medida que se agotara el incremento rpido inicial de las cascadas de seales del factor de crecimiento. Igualmente, una isquemia relativa de la herida fascial o tendinosa tambin podra inducir la detencin del ciclo celular del fibroblasto. Esto ocurrira, por ejemplo, cuando una lnea de sutura se cierra demasiado tensa, o en un paciente que est chocado y tiene una perfusin tisular reducida. Una reparacin de una laparotoma isqumica tambin podra carecer de los componentes y cofactores requeridos para la sntesis de ADN y protenas, lo que de nuevo dara lugar a una parada del ciclo celular del fibloblasto reparador. Finalmente, una tensin insuficiente o excesiva a travs de la reparacin tendinosa de la laparotoma podra alterar el punto de ajuste ptimo de un mecanismo de transduccin mecnica normal, lo que de nuevo dara lugar a una parada prematura del ciclo celular del fibroblasto en la laparotoma. El origen biolgico preciso de los fibroblastos reparadores de la pared abdominal en las heridas cicatrizadas comparadas con las heridas herniadas es desconocido. Puede haber diferencias en la respuesta quimiotctica de los fibroblastos miofasciales ventrales (anteriores) comparada con la de los fibroblastos de la superficie mesotelial tras las incisiones de la lnea media. Se sabe, por ejemplo, que los defectos de la superficie peritoneal cicatrizan mediante una reepitelizacin simultnea de toda la superficie de la herida y no estableciendo un borde epitelial que avanza, como ocurre en la piel [28,29]. Como se sabe que hay comunicacin entre la epidermis y la dermis durante la cicatrizacin de la piel, es posible que un mecanismo anlogo se active en las superficies peritoneales de las heridas de la pared abdominal (fasciales). El propio lquido peritoneal puede modular la reparacin aguda en la pared abdominal. Del mismo modo, durante la cicatrizacin de la herida fetal, el lquido amnitico puede actuar acelerando la recuperacin de la resistencia frente a la rotura de la herida, adems de minimizar la cantidad de formacin de cicatriz. Se han identificado defectos en las propiedades cinticas de los fibroblastos cultivados de biopsias de herida de laparotoma y hernias obtenidas de un modelo de rata de

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hernias incisionales [9]. Se observ que los fibroblastos cultivados a partir de hernias incisionales expresaban un defecto que causaba la contraccin del enrejado de colgeno poblado por fibroblastos. Los fibroblastos de la herida de la laparotoma que curan con normalidad produjeron el 80% de la contraccin del enrejado en 5 das, mientras que los fibroblastos de la hernia causaron slo el 50%. Los mismos estudios no encontraron ninguna diferencia en el nivel de expresin del gen del colgeno entre las heridas de laparotoma herniadas y cicatrizadas tras 28 das. Los resultados sealaron que, en este modelo de reparacin de laparotoma, cualquier diferencia en la expresin gnica del colgeno se produce antes del da 28 del postoperatorio o que el defecto en las heridas herniadas no est en la expresin del gen del colgeno. Otras posibilidades son las alteraciones en fases posteriores de la sntesis y ensamblaje del colgeno, la cristalizacin temprana de la cicatriz o la actividad reestructuradora del fibroblasto.

Colgeno
El colgeno es la protena estructural predominante, en especial en las capas fasciales de la pared abdominal, y supone el 80% o ms del peso seco del tejido estructural. Sus defectos dan lugar a una sntesis tarda o anormal del colgeno o a un aumento de la actividad de las proteasas de la herida que conduce a la degradacin del colgeno. El resultado es un desequilibrio en la homeostasis del colgeno para la reparacin, el cual lleva a una reduccin de las concentraciones de colgeno y de la resistencia a la tensin de la herida y a un mayor riesgo de fracaso mecnico de la misma [30]. Se ha observado que el latirismo, un trastorno del entrecruzamiento del colgeno, y los latirgenos se asocian a las hernias. Se midieron concentraciones reducidas de hidroxiprolina y colgeno en tejidos estructurales de pacientes con hernias inguinales directas [31]. Los fibroblastos aislados de estos pacientes expresaron un defecto proliferativo y una menor capacidad de translocar la hidroxiprolina. Despus de este trabajo, se observaron aparentes anomalas en las relaciones entre la expresin de isoformas, menor entrecruzamiento y aumento de la solubilidad del colgeno. Se describi un aumento dos veces mayor de la cantidad de colgeno inmaduro del tipo III en los fibroblastos cutneos de los pacientes con hernias inguinales comparados con los pacientes sin hernia [15]. Tambin se seal una predisposicin gnica a la formacin de las hernias de la pared abdominal en series extensas y controladas de pacientes con aneurisma de aorta abdominal, lo que apoya la impresin prolongada de un defecto frecuente de la matriz extracelular en el metabolismo del colgeno de la pared vascular y de la pared abdominal [3235]. No se conoce bien el mecanismo por el cual la matriz de la herida de laparotoma rica al principio en colgeno se une al tejido no daado en el borde de la herida. Este mecanismo es importante, ya que las heridas agudas de la laparotoma suelen fallar en la interfase entre la cicatriz y el tejido normal [36]. Los modelos animales muestran que una matriz provisional de la herida falla de forma mecnica dentro de la propia cicatriz slo durante los primeros 3 a 5 das siguientes a la lesin. Despus de eso, el fracaso mecnico es ms probable en la interfase entre la cicatriz temprana y el borde de la herida (v. figura 3). Diferentes tejidos cicatrizan tambin a velocidades diferentes. El tejido original con haces de colgeno organizados en una orientacin paralela,

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Interfase entre cicatriz y herida Fascia/tendn

Msculo recto

MP

Msculo recto

Peritoneo

Figura 3. Las hernias incisionales aparecen cuando la sutura fracasa, las lneas de sutura estn demasiado flojas o la sutura tira a travs del tejido adyacente a la herida. Esto aparece antes de que la cicatriz de la herida de la laparotoma sea capaz de soportar las fuerzas separadoras. La matriz provisional (MP) est compuesta de glicoprotenas de la matriz e isoformas de colgeno inmaduras y dbiles. Adems, la interfase entre la cicatriz y la herida no est desarrollada.

como la fascia, el ligamento o el tendn, recupera la fuerza frente a la rotura antes que el tejido con una red de fibras tridimensional ms compleja, como la dermis [37]. Otra forma de describir esto es midiendo la recuperacin de la fuerza relativa frente a la rotura, donde el progreso de la herida se normaliza respecto al contenido de colgeno tisular no daado. El tiempo necesario para conseguir una resistencia frente a la rotura del 50% es mayor en el tejido con un alto contenido de colgeno, como es de nuevo el caso de la dermis. Por el contrario, las partes blandas dispuestas de una forma ms simple (p. ej., la fascia de la pared abdominal) con menor contenido de colgeno tisular, pero organizado de forma puramente paralela a lo largo de lneas de tensin, deben conseguir una resistencia frente a la rotura de forma ms rpida.

Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento son pptidos transmisores de seales de la reparacin tisular que aumentan inicialmente durante la fase inflamatoria de la curacin de la herida de laparotoma. Sin embargo, son necesarios de 5 a 7 das para que se alcancen concentraciones mximas de factores de crecimiento fibroproliferativos como el factor transformador del crecimiento beta dentro de las heridas agudas [3840]. Se desconoce si los retrasos en la aparicin de los factores de crecimiento fibroproliferativos contribuyen al desarrollo de las hernias incisionales. Sin embargo, s se sabe que el tratamiento quirrgico de la herida con factores de crecimiento proliferativos estimula la aparicin de fibroblastos y de colgeno dentro de la herida, lo que acelera el aumento de resistencia frente a la rotura en la misma [41].

Nutricin
La reparacin tisular es un proceso anablico que exige energa y bloques de construccin nutricionales adecuados. Los pacientes malnutridos o con un catabolismo acti-

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vo, como en el sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica, muestran una alteracin de la cicatrizacin. El National Surgery Quality Improvement Program, patrocinado por la Veterans Administration, considera una albmina srica baja como un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias, incluida la formacin de la hernia incisional [42]. Una nutricin inadecuada tambin deteriora la opsonizacin de las bacterias limitante de la respuesta inmunitaria y la esterilizacin de las heridas. Tambin se han descrito varios dficits de vitaminas y minerales que predisponen a una alteracin de la reparacin de la herida. Las vitaminas C, A y B6 son necesarias para la sntesis y el entrecruzamiento del colgeno. Los dficits de las vitaminas B1 y B2, as como del cinc y del cobre, producen sndromes asociados a una mala reparacin de la herida. Finalmente, los cidos grasos esenciales son necesarios para la sntesis celular, en particular en zonas de recambio celular alto, como son las heridas en proceso de curacin [43].

Perfusin tisular
El choque perioperatorio es un factor de riesgo bien conocido de formacin de hernias incisionales [44]. Son necesarios valores de oxgeno tisular de 30 mmHg para que se produzca la curacin. Junto a la hipotensin sistmica, una lnea de sutura continua demasiado tensa puede exacerbar la isquemia de la herida de laparotoma. Las operaciones urgentes tambin pueden asociarse a la contaminacin de la herida y a una tcnica quirrgica alterada. Las laparotomas tras heridas de bala en el abdomen o vsceras perforadas pueden dejar tejido desvitalizado y cantidades altas de bacterias en la herida quirrgica. Se sabe que los recuentos altos de bacterias en la herida llevan al fracaso de la herida y en este caso, a la formacin de hernias incisionales [45]. Durante las operaciones urgentes, las incisiones en la lnea media son ms frecuentes y suelen ser ms largas que en los procedimientos programados. Hay pruebas de que las incisiones en la lnea media se hernian ms que las transversas [20]. Los haces de colgeno de la pared abdominal se orientan, sobre todo, de forma transversa [46]. Por tanto, una lnea de sutura transversa es ms estable desde el punto de vista mecnico, ya que rodea los haces de colgeno del tejido en lugar de seccionarlos.

El efecto de la tcnica quirrgica sobre la biologa de la laparotoma y la reparacin de la hernia

La mayora de los estudios diseados para mejorar los resultados de la herida de la laparotoma y la hernia se han centrado en la tcnica quirrgica y en las propiedades mecnicas del material de sutura y de la malla [2,47,48]. Durante la evolucin de las reparaciones de la hernia inguinal, se supuso que un tejido fuerte y robusto, como el tendn unido suturado de forma rgida a una estructura parecida como el ligamento de Cooper, producira una reparacin ms fiable de la hernia. Sin embargo, los abordajes puramente quirrgicos como este resultaron poco fiables para muchos cirujanos y las frecuencias de recidiva siguieron siendo inaceptablemente altas. El fracaso de la herida quirrgica se debe ms a menudo a la traccin de la sutura a travs del tejido adyacente y no a la fractura de la sutura ni al deslizamiento del nudo [20]. El fracaso tisular se produce en una zona con actividad metablica adyacente al

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borde de la herida aguda, mientras que las proteasas activadas durante la reparacin tisular normal dan lugar a una prdida de la integridad del tejido original en el punto donde se colocaron las suturas. La rotura de la matriz tisular adyacente a la herida parece formar parte del mecanismo de movilizacin de los elementos celulares de reparacin del tejido. Los tendones y la fascia de la pared abdominal son tejidos conjuntivos situados bajo cargas intrnsecas y extrnsecas que probablemente dependan de seales mecnicas que regulan la homeostasis del fibroblasto. Las vas de transduccin mecnica se describen con mayor detalle cuando se aborda la reparacin del ligamento, el tendn y el hueso [7,36,49]. Las seales mecnicas se transmiten a la clula estructural a travs de receptores de integrina, por ejemplo, y posteriormente estimulan el metabolismo de la clula reparadora a travs de la modulacin de las protenas de anclaje del citoesqueleto. En resumen, una carga impuesta a un tejido blando o hueso se transmite a las clulas estructurales a travs de la matriz extracelular por medio de receptores transmembrana de integrinas localizados en la superficie celular. En una va proliferativa, la activacin posterior del complejo cinasa de adhesin focal lleva a cambios en el citoesqueleto y a una mayor activacin de cinasas de tirosinas transmisoras de seales en pasos posteriores como c-src y la va de proliferacin de la cinasa de protena activada por el mitgeno [49]. Las fuerzas mecnicas variables ejercidas a travs de diferentes incisiones de celiotoma, como la lnea media comparada con la transversa, pueden, por tanto, afectar a la activacin del fibroblasto reparador, al ensamblaje provisional de la matriz y al depsito de colgeno, y finalmente a la recuperacin temporal de la resistencia a la tensin de la herida de laparotoma. La experiencia quirrgica ha mantenido durante mucho tiempo que las incisiones transversas de la pared abdominal orientadas paralelas a las fibras miofasciales predominantes recuperan antes la resistencia tisular, pero nunca se ha demostrado un beneficio claro en los resultados de la herida [20].

Biologa o ciruga?
La curacin optimizada de la herida de laparotoma depende, por tanto, de la asimilacin normal de seales biolgicas y mecnicas. Los factores que interfieren con una o con las dos vas darn lugar a retrasos o defectos en las primeras fases de la curacin de la herida aguda. Desde la perspectiva biolgica, esto incluye con frecuencia la infeccin, la isquemia, la malnutricin y los inhibidores farmacolgicos. Desde la perspectiva mecnica, implica el ciclo reforzador del fracaso de la herida con una prdida de las cargas tensionales ptimas y una reduccin de las vas de transduccin mecnica activadas normalmente para la seal de reparacin tisular. Por una parte, esto se debe a la sobrecarga de la herida aguda y al fracaso mecnico patente y, por otra, puede deberse a la descarga de la herida aguda debida a una mala tcnica de sutura o incluso a la colocacin de un implante de malla en puente. Por primera vez, las observaciones preliminares encontraron que puede activarse un mecanismo biomecnico interactivo durante el fracaso de la herida aguda de la laparotoma. En otras palabras, el fracaso mecnico slo podra dar lugar a una funcin anormal de las clulas reparadoras. Se ha visto que los fibroblastos aislados de hernias

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de ratas por lo dems normales producen de un 50 a un 75% menos de contraccin de un enrejado de colgeno poblado de fibroblastos que los fibroblastos aislados de una herida que cura normalmente. Un posible mecanismo de esta prdida de la cintica del fibroblasto reparador y de su actividad proliferativa puede ser la reduccin de las seales mecnicas que aparecen cuando las partes blandas estructurales fallan. Como ya se ha dicho, se sabe que en la reparacin del tendn y del ligamento la transduccin mecnica es una va importante para ajustar la funcin del fibroblasto reparador [49]. Desde esta perspectiva, durante su reparacin, una herida de laparotoma de la pared abdominal se comporta ms como un ligamento o como un tendn que como la piel.

Fisiologa de la pared abdominal

Como se describi antes, los estudios prospectivos bien controlados concluyen que la mayora de las rupturas de heridas de laparotoma que progresan a hernias incisionales comienzan a formarse en los 30 das siguientes al cierre de la herida de laparotoma [12]. En los modelos animales de formacin de la hernia, las heridas de laparotoma se reparan temporalmente con sutura de absorcin rpida y la separacin de sus bordes

Anillo herniario

Adherencia

Peritoneo

Figura 4. Imagen peritoneal de un modelo de roedor de hernias incisionales. Las hernias presentan anillos herniarios bien definidos, sacos herniarios y adherencias viscerales, todas ellas caractersticas de las hernias incisionales que aparecen en los seres humanos. Este modelo confirma los lmites biolgicos de la reparacin de la herida de laparotoma e indica que se producen cambios patolgicos en la herida y en los msculos de la pared abdominal tras el fracaso de la herida en un tejido por lo dems normal.

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se produce pronto. Esto, debido a cargas mecnicas que no se han apoyado completamente, da lugar a hernias incisionales con anillos herniarios bien definidos, sacos herniarios y adherencias viscerales, todas ellas caractersticas de las que aparecen en los seres humanos (v. figura 4). La funcin de las estructuras intactas de la pared abdominal puede medirse durante la reparacin de la laparotoma y tras la formacin de la hernia. Esto incluye los efectos de las fuerzas de carga separadoras generadas por los msculos oblicuo lateral y recto de la lnea media y los componentes fasciales. Cuando la laparotoma de la lnea media falla por un mecanismo mecnico, aparecen atrofia, fibrosis y cambios musculares por uso inadecuado en los msculos de la pared abdominal [50]. Este cambio patolgico en los msculos de la regin lateral de la pared abdominal apoya la funcin importante que la seal de carga puede desempear en la reparacin de la herida de la pared abdominal. La observacin no resulta sorprendente si se tiene en cuenta la importante funcin que ejerce la pared abdominal para apoyar y animar el trax y para proteger los rganos intraabdominales. Desde un punto de vista quirrgico, es igualmente probable que estos cambios patolgicos reduzcan la distensibilidad de la pared abdominal y que contribuyan a la dificultad para conseguir una reparacin duradera de las hernias incisionales. La mayora de las pruebas sugieren que la formacin primaria de la hernia deriva en la mayora de los pacientes de un dficit biolgico de la matriz extracelular. Es una enfermedad de partes blandas. Los factores de riesgo como el consumo de cigarrillos y el sndrome metablico contribuyen probablemente al trastorno. Una vez reparada mediante una intervencin quirrgica, el mecanismo fundamental de la hernia recidivante es la tcnica quirrgica inadecuada y cmo esta interacta con los lmites biolgicos de la curacin de la herida. Las hernias incisionales pueden considerarse heridas crnicas que expresan vas de reparacin tisular anormales.

Resumen
El mecanismo fundamental de la formacin de la hernia en la pared abdominal es la prdida de la integridad estructural en la capa musculotendinosa. Esto da lugar a una incapacidad para contener los rganos abdominales, apoyar la postura erguida y mantener el aumento de la presin intraperitoneal durante la maniobra de Valsalva. Las hernias primarias de la pared abdominal se han asociado a enfermedades de la matriz extracelular. Las hernias incisionales y las hernias inguinales recidivantes suelen deberse a una complicacin de limitaciones tcnicas y biolgicas. Los defectos en la curacin de la herida y la sntesis de la matriz extracelular contribuyen a la elevada incidencia de formacin de hernias incisionales tras la laparotoma.

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