GPC GUIA PRACTICA CLINICA DE DOLOR TORACICO

GUIA PRACTICA CLINICA DE DOLOR TORACICO

DR. SERGIO PEREZ CHAMATTY Director DRA GLORIA JANNETH SISA. Coordinadora Medica DRA ANGELICA SANCHEZ Medico General de Urgencias

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INDICE 1. INTRODUCCION 2. JUSTIFICACION. 3. AUTORIA Y COLABORACIONES 4. GRUPO COORDINADOR Y EVALUADOR GUIA 5. OBJETIVOS y ALCANCE 6. METODOLOGIA 7. CAPITULOS CLINICOS 7.1 DEFINICIN Y FISIOPATOLOGA 7.2. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS: (EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL) 7.3. PACIENTE DE ALTO RIESGO 7.4. EXMENES COMPLEMENTARIOS 8. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS 8.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

9. RECOMENDACIONES DE INVESTIGACION FUTURA- ACTUALIZACION 8. ALGORITMO 9. ANEXOS 10. BIBLIOGRAFIA O LECTURAS RECOMENDADAS

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1. INTRODUCCION: El dolor torcico es la segunda causa de consulta en la mayora de los servicios de urgencias. Su causa vara: puede ser de tipo osteomuscular (43%), o de origen cardaco (45% a 69%). La proporcin de pacientes que se hospitalizan por dolor torcico llega en Europa hasta un 20%. Datos de Estados Unidos muestran que en 17% de los pacientes el dolor torcico es por isquemia cardaca y en 8% por infarto agudo del miocardio (IAM). Existen tres problemas principales en el manejo de los pacientes con dolor torcico: 1. Demora entre el inicio de los sntomas y la llegada al hospital, 2. Retardo en el diagnstico de IAM y comienzo del tratamiento adecuado. 3. Diagnstico incorrecto, principalmente en pacientes con sntomas atpicos. 2. JUSTIFICACION: Siendo esta la segunda causa de consulta en el servicio de urgencias consideramos la importancia en el adecuado abordaje del mismo por lo que se abordara de manera muy dirigida y puntual hacia manejo inicial y diagnostico del sndrome de dolor toracico.

3. AUTORIA Y COLABORACIONES Las guas de uso obligatorio del Ministerio de Proteccin Social, las guas definidas por la Asociacin de Facultades de Medicina ASCOFAME, Asociaciones Medicas Cientficas y las definidas por el ISS. Ver bibliografa anexa.

4. GRUPO COORDINADOR Y EVALUADOR GUIA La Adaptacin es realizada por la Subdireccin Medica de la CORPORACION CLINICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA y su grupo de profesionales del rea. La DRA ANGELICA MARIA SANCHEZ GUTIERREZ, Md. General Urgencias con certificacin ATLS - BLS 5. OBJETIVOS: Abordar de manera clara el manejo del dolor toracico partiendo de la anamnesis enfocada, diagnostico presuntivo, pruebas clnicas y paraclnicas para diagnostico acertado y adecuado del mismo.
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Tratar el paciente que consulta a urgencias con dolor toracico de manera acertada instaurando la teraputica adecuada y oportuna, para disminuir la morbimortalidad y complicaciones inherentes. Tener claridad y homogeinidad en la terminologa, manejo, diagnostico del paciente con dolor toracico. 6. METODOLOGIA Estas guas van dirigidas para los adultos mayores (45 -70 a), as como la poblacin con enfermedades de comorbilidad , diabetes mellitus, hipertensin arterial ,sndrome de membrana antifosfolpidos, obesidad, dislipidemias , y factores asociados a stress laboral y familiar. Aplicable en los servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos e intermedios, hospitalizacin, laboratorios de diagnstico (ecocardiografa, pruebas de esfuerzo, hemodinmica, radiologa, etc.) y consultorios, en la atencin de pacientes adultos. 7. CAPITULOS CLINICOS 7.1. DEFINICION FISIOPATOLOGIA

El dolor toracico se define como cualquier molestia, sensacin de anomala o sensacin lgida localizada en la zona del trax, comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente. 7.2. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS: (EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL)

EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS DEL DOLOR TORCICO - Triage: Queja principal de molestia/dolor torcico o equivalente de angina Fecha____/____/____ - Colocar monitor cardaco y obtener imagen Hora _________ - SV: PA Brazo Der ____/_____ Izq____/____ FC_____ FR____ T____ Hora _______ - Pulso-oximetra al aire, luego O2 por cnula a SaO2 >91% Hora _________ - ECG doce derivaciones en 5 minutos (Si es inferior tambin derecho) Hora _________ - Asa 3 00 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Hora _________ - Obtener la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el ECG Sexo: Edad: Hombre_________ Aos __________ Mujer __________

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Peso: __________ Kg Molestia o dolor torcico ahora S ________ Tiempo total de dolor : __________Horas Disnea: S _______ No _________

No________

Diaforesis: S _________ No _______ Irradiacin: Donde ? Espalda Mandbula Brazo Izq. Brazo Der. Otro(cual)___________________________________________________ Nusea y vmito: S ______ No ________ No _________

Mejora con nitroglicerina: S ________ Infarto previo: S ______ No ________

Angioplastia o stent previo: S ________ No ________ Ciruga cardiaca previa: S ________ Hipertensin Arterial: S _________ Diabetes mellitus: S ________ Hipercolesterolemia: S _______ No ________ No ________ No ________ No ________ No ______

Historia familiar enfermedad coronaria: S ________ Tabaquismo: Actual _______

Suspendido _______ No ________ No _______

Uso de cocana ltima semana: S _______ Uso de Viagra en ltimas 24 horas: S ________

ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _________ META : 10 MINUTOS PARA HACER LAS TAREAS ANTERIORES 7.3. PACIENTE DE ALTO RIESGO Si el paciente es de alto riesgo, seguir el siguiente algoritmo (Grfico No. 2):
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Grfico No. 2

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7.4. EXMENES COMPLEMENTARIOS Electrocardiograma: necesario para identificar isquemia miocrdica o tambin hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o sobrecarga ventricular derecha en pacientes con embolismo pulmonar. La elevacin localizada del ST es diagnstica de IAM en 80% a 90% de los casos. Sin embargo, slo el 30- 40% de los pacientes con dolor torcico que tienen un IAM presentan inicialmente dicha elevacin. Cerca de un tercio de los pacientes admitidos a urgencias por dolor torcico tienen un ECG normal; de ellos, entre el 5% y el 40% desarrollarn un IAM. El pronstico a corto y a largo plazo depender del ECG inicial el cual sirve, adems, para decidir tratamiento rpido. . Marcadores cardacos: los marcadores bioqumicos sirven para detectar o excluir necrosis miocrdica. Las ms usadas son la troponina, la creatinfosfoquinasa y la mioglobina. La mioglobina, determinada entre 3 y 6 horas despus del episodio, tiene un valor predictivo negativo de 89%. Radiografa de trax. Debe practicarse rutinariamente en pacientes con dolor torcico en urgencias, 25% de ellos mostrarn signos de edema pulmonar, neumona o cardiomegalia. La radiografa de trax no es necesaria en pacientes definidos como de bajo riesgo. Otros. Gases arteriales, qumica sangunea (hemograma completo, creatinina, glicemia), tomografa axial computadorizada (TAC) o resonancia nuclear magntica si se sospecha diseccin artica; gammagrafa pulmonar o TAC para descartar tromboembolismo pulmonar; prueba de estrs con ejercicio en pacientes seleccionados. La perfusin con radioistopos (isonitrilos Tc99m) es til para detectar isquemia miocrdica. El ecocardiograma puede mostrar zonas de hipoquinesia en pacientes con infarto previo. El ecocardiograma transesofgico es el mtodo de eleccin para el diagnstico de diseccin artica, con sensibilidad y especificidad cercanas al 98%. 8. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS 8.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Determinar en forma rpida a travs de una serie de preguntas, la posibilidad de que un paciente con dolor en el pecho, tenga un sndrome coronario agudo, un dolor cardaco de

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origen no isqumico o, un dolor de otro origen. As mismo, tomar las medidas necesarias en forma inmediata para solucionar el problema o, estudiarlo adecuadamente. a. Paso 1: el paciente est hemodinmicamente estable? - SI: interrogar rpidamente sobre las caractersticas del dolor: tipo, localizacin, irradiacin, duracin, evento desencadenante, sntomas asociados. Examinar con enfoque en la historia clnica. - NO: iniciar medidas de reanimacin urgentes (lquidos intravenosos, ventilacin mecnica, soporte cardaco, control de arritmias, etc.) al tiempo que examinar inmediatamente si existe colapso circulatorio o ventilatorio y signos que localicen el origen del dolor: pulsos perifricos, soplos, ruidos respiratorios, signos neurolgicos, palpacin del abdomen. NOTA: este paso debe estar completo en los primeros cinco minutos desde el ingreso del paciente. b. Paso 2: el dolor o los hallazgos son de tipo cardaco? - SI: EKG inmediato de 12 derivaciones. - NO: el dolor o los hallazgos son de tipo artico? * SI: revisar pulsos, EKG y radiografa del trax (RxT). * NO: el dolor es de tipo pleurtico? . SI: examen fsico y radiografa de trax . NO: el dolor es de tipo gastrointestinal o esqueltico? SI: examen fsico y considerar gastroscopia, ecografa abdominal, radiografas, etc. NO: reinterrogar para determinar el origen del dolor. c. Paso 3: El dolor es de tipo cardaco (opresivo, retroesternal, irradiado a hombro izquierdo, brazo o cuello, acompaado de diaforesis, disnea, nuseas o sensacin de muerte). Anlisis del EKG para determinar si hay un sndrome coronario agudo. - hay elevacin del segmento ST mayor de 1 mm u ondas Q significativas en dos o ms derivaciones de evolucin desconocida? * SI: 90% de posibilidad de tener un SCA y 76% de posibilidad de tener Infarto agudo del miocardio (IAM). * NO: hay cambios del ST y la T de isquemia o sobrecarga de duracin desconocida? SI: 70% de posibilidad de tener un Sndrome Coronario Agudo (SCA) y 28% de posibilidad de tener Infarto Agudo de Miocardio (IAM). NO: el dolor lleva ms de 48 horas? SI: 10% de posibilidad de tener un SCA y 2% de posibilidad de tener IAM. NO: hay historia previa de angina o Infarto Miocardio? o SI: 18% de posibilidad de tener un SCA y 11% de posibilidad de tener IAM.
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o NO: 5% de posibilidad de tener un SCA y 2% de posibilidad de tener IAM. NOTA: La evaluacin del EKG debe estar completa en los 5 minutos siguientes a su registro. d. Paso 4: Es un SCA? + SI: es un IAM? * SI: hospitalizar, acceso intravenoso, monitor cardaco, aspirina 160 a 325 mg VO, nitratos parenterales, betabloqueadores (si es pertinente), oxgeno (si es pertinente), anticoagulacin (si es pertinente), enzimas cardacas (CK y Mb al ingreso y a las 12 horas), Rayos x de Torax, determinar la estrategia de reperfusin: angioplastia primaria (hasta 6 horas de IAM inferior y 24 horas de IAM anterior) o trombolisis con activador tisular de plasmingeno (hasta 6 horas de IAM inferior y 12 horas de IAM anterior). * NO: hospitalizar, acceso intravenoso, monitor cardaco, aspirina 160 a 325 mg VO, nitratos sublinguales o parenterales, beta-bloqueadores (si es pertinente), heparina (de bajo peso molecular o no fraccionada), enzimas cardacas (Troponina cuantitativa, CK y Mb al ingreso y a las 6 horas) y Rayos x de Trax. Clasifique el riesgo. *Alto riesgo: clopidogrel 300 mg VO, y continuar con 75 mg/da y angiografa coronaria temprana (en las primeras 24 horas). *Riesgo intermedio o bajo: prueba desencadenante de isquemia 48 horas despus del ltimo dolor (prueba de esfuerzo, radioistopos, ecografa con dobutamina, etc.). Si la prueba es positiva de alto riesgo, coronariografa temprana. Si lo es de bajo riesgo o negativa, tratamiento farmacolgico ambulatorio. - NO: el dolor es de tipo pericrdico? .SI: hospitalizar, confirmar el diagnstico por los hallazgos (relacin con la respiracin y el movimiento, frote pericrdico, ingurgitacin yugular, signo de Kussmaul, bajo voltaje en el EKG de superficie, ST elevado en varios territorios coronarios, etc). Ecocardiografa si persisten dudas. Iniciar antiinflamatorios y analgsicos si es pertinente. . NO: el dolor sugiere embolismo pulmonar agudo? SI: hospitalizar, gases arteriales, oximetra de pulso continua, suplemento de oxgeno, anticoagulacin con heparina. Confirmar el diagnstico con estudio venoso de miembros inferiores, gammagrafa de ventilacin y perfusin o angiografa pulmonar si es necesario. Considerar la trombolisis intrapulmonar o la trombectoma quirrgica si hay inestabilidad hemodinmica. NO: determinar si existe hipertensin arterial pulmonar (ecocardiografa o cateterismo derecho). Considerar causas no cardacas de dolor torcico. e. Paso 5: El dolor es de tipo artico

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(desgarrador, muy severo, irradiado a la espalda, persistente y de larga duracin; puede haber asimetra de pulsos o signos de isquemia cardaca, abdominal o de extremidades y signos de compromiso valvular artico o pericrdico). Confirmar el diagnstico con la siguiente secuencia de exmenes: ecocardiografa transesofgica, tomografa computada y, resonancia magntica o aortografa. Considerar el tratamiento mdico, percutneo o quirrgico segn el tipo de diseccin y el estado general del paciente. f. Paso 6: El dolor es de tipo pleurtico (no es retroesternal, empeora con la tos y los movimientos respiratorios, puede haber anormalidades en la auscultacin pulmonar, historia de infeccin respiratoria reciente o trauma en el trax). En la mayora de los casos la auscultacin y la radiografa del trax aclaran el diagnstico (infeccin, tumor, neumotrax) y permiten iniciar el tratamiento. Si persiste la posibilidad de embolismo pulmonar, confirmar el diagnstico con estudio venoso de miembros inferiores, gamagrafa de ventilacin y perfusin o angiografa pulmonar si es necesario. Considerar la trombolisis intrapulmonar o la trombectoma quirrgica si hay inestabilidad hemodinmica. g. Paso 7: El dolor es de tipo gastrointestinal (epigstrico, tipo clico, relacionado con el hambre o la alimentacin -una hora despus-, acompaado de eructos o regurgitacin de cido o alimentos, mejora con la ingestin de alimentos o anticidos y, cuando se irradia lo hace al hombro derecho y a la parte baja de la espalda). Se requieren estudios complementarios (endoscopia digestiva alta, manometra esofgica, ecografa abdominal) que se pueden diferir, excepto si el paciente presenta colapso por hipovolemia o anemia aguda. En esos casos se har primero la reanimacin con lquidos y luego los estudios complementarios. h. Paso 8: El dolor es de tipo musculoesqueltico (precipitado por un movimiento, un cambio de posicin, un trauma o la palpacin local y, asociada a signos inflamatorios locales). El dolor torcico de este tipo puede corresponder a costocondritis, bursitis, artritis, enfermedad discal, tendinitis, calambres musculares. El sndrome de Tietze es la forma ms comn de dolor torcico musculoesqueltico que simule dolor cardaco. Se iniciarn antiinflamatorios y analgsicos segn el caso. 9. RECOMENDACIONES DE INVESTIGACION FUTURA- ACTUALIZACION Cada dos aos o en un periodo ms breve si se publican nuevas evidencias.

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10. ANEXOS Se adjuntan logaritmos.

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11. BIBLIOGRAFIA O LECTURAS RECOMENDADAS. 1. Bernal M. Prevencin de enfermedad coronaria. Rev Col Cardiol 2001; 2. Braunwald E., Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000; 36:970-1062. 3. Erhardt L, Herliz J, Bossaert MH, et al. Task Force on management for chest pain. European Heart Journal 2002; 23:1153-1176. 4. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85. GISSI-3:. Lancet 1994;343:1115-22. 5. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease, II: unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988;260:2259-63. 6. Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Verapamil in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1984;5:516-28. 7. HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN, ATENCIN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA 8. Lubsen J, Tijssen JG. HINT Trial. Am J Cardiol 1987;60:18A-25A. ISIS-2. Lancet 1988;2:349-60. 9. CAPRIE . Lancet. 1996;348:1329-39. 10. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 11. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527-33. 12. Throux P, Waters D, Qiu S, McCans J, de Guise P, Juneau M. Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation 1993;88:2045-8. 13. RISC Group. Lancet 1990;336:827-30. 14. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC). 1996;347:561-8. 15. Klein W, Buchwald A, Hillis SE, et al. FRIC. Circulation 1997;96:61-68.
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Lancet

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16. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al, ESSENCE. N Engl J Med 1997;337:44752. 17. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. TIMI 11B trial. Circulation 1999;100:1593-601. 18. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIa Investigators. Circulation 1994;90:1631-7. 19. Antman EM. TIMI 9B trial. Circulation 1996;94:911-21. 20. Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) Investigators. Circulation 1997;96:769-77. 21. Cohen M, Adams PC, Parry G, et al, ATACS trial. Circulation 1994;89:81-8. 22. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators. Lancet 1997;350:38996. 23. The CAPTURE Study . Lancet 1997;349:1429.35. 24. The EPIC Investigation. N Engl J Med 1994;330:956.61. 25. EPILOG Trial. N Engl J Med 1997;336:1689-96. 26. Simoons ML.The GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet 2001;357:1915-24. 27. PRISM Study. N Engl Med 1998;338:1498-505. 28. PRISM PLUS Study . N Engl J Med 1998;338:1488-97. 29. PURSUIT Trial. N Engl J Med 1998;339:436-43. 30. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a metaanalysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98. 31. TIMI IIIB trial. Thrombolysis In Myocardial Ischemia. Circulation 1994;89:1545.56. 32. Baigent C, Collins R, Appleby P, Parish S, Sleight P, Peto R. ISIS-2 BMJ 1998;316:1337-43. 33. Franzosi MG, Santoro E, De Vita C, et al. GISSI Investigators. Circulation 1998;98:2659-65.

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