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CLIA TOMIKO MATIDA HAMATA SAITO

AVALIAO DA RESPOSTA TECIDUAL A CIMENTOS CIRRGICOS. ESTUDO HISTOLGICO REALIZADO EM ALVOLO DENTAL DE RATOS

ARAATUBA 2005

CLIA TOMIKO MATIDA HAMATA SAITO

AVALIAO DA RESPOSTA TECIDUAL A CIMENTOS CIRRGICOS. ESTUDO HISTOLGICO REALIZADO EM ALVOLO DENTAL DE RATOS

Tese de Mestrado apresentada Faculdade de Odontologia de Araatuba da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNESP, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre.

Orientador: Prof. Titular Dr. Pedro Felcio Estrada Bernab

ARAATUBA 2005

Dados Curriculares

CLIA TOMIKO MATIDA HAMATA SAITO


Nascimento: 20.01.1968 Guararapes/SP

Filiao:

Sataro Matida Hamata Nobuko Hamata

1986-1989:

Curso de Graduao em Odontologia Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - UNESP

2004 - 2005

Curso de Mestrado do Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de Periodontia Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - UNESP

Dedicatria

Dedicatria

A Deus,
Que me ilumina e est sempre presente em todos os momentos de minha vida.

Ao meu marido Ricardo e


aos meus queridos filhos, Cristhiana e Fernando,

Que so as pessoas que mais amo e sem os quais a minha vida perderia o sentido. Que com amor, compreenso e incentivo, tornaram possvel a realizao deste trabalho.

Dedicatria

Ao meu pai Sataro e especialmente minha me Nobuko,

Que sempre acreditaram neste sonho.

Aos meus irmos, Pedro, Roberto e Marcelo; Aos meus sogros Hlio e Alice; Aos meus cunhados Cludia, Glucia, Miriam, Nobuaki, Oscar e Zilda; Aos meus sobrinhos Amanda, Guilherme, Joo Pedro, Leandro, Matheus e Rodrigo,

Que sempre me deram apoio e incentivo.

Agradecimentos Especiais

Agradecimentos Especiais

Ao Prof. Titular Dr. Pedro Felcio Estrada Bernab,

Pela orientao sbia, segura e criteriosa. Pela grande amizade e confiana em mim depositada. Por contribuir com sua sabedoria e experincia no enriquecimento dos meus conhecimentos. Agradeo o privilgio de t-lo como orientador.

Agradecimentos Especiais

Ao Prof. Titular. Dr. Tetuo Okamoto, Pela participao e inestimvel contribuio em todas as fases deste trabalho. Pelo incentivo e amizade.

Ao Prof. Adjunto Dr. lvaro Francisco Bosco, Profa. Adjunto Dra. Maria Jos Hitomi Nagata e Ao Prof. Titular Dr. Valdir Gouveia Garcia, Pelos ensinamentos, respeito e carinho com os quais sempre me presentearam.

Agradecimentos

Agradecimentos

Faculdade de Odontologia do Campus de Araatuba UNESP, nas pessoas do Diretor Prof. Dr. Paulo Roberto Botacin e Vice-Diretor Prof. Dr. Clio Percinotto, Pelas condies oferecidas para a realizao deste trabalho.

Ao Programa de Ps-Graduao em Odontologia, em especial ao seu coodenador, Prof. Dr. Wilson Roberto Poi e todo corpo docente, Pela dedicao e empenho com que conduzem todas as suas atividades.

Ao Prof. Titular Dr. Roberto Holland, Pelo apoio e incentivo que contriburam para meu crescimento pessoal e profissional.

Ao Prof. Titular Dr. Valdir de Souza, Pelas palavras de incentivo e colaborao em momentos decisivos desta pesquisa.

minha amiga Sueli Satomi Murata, Pela amizade sincera e colaborao na parte experimental deste trabalho.

Ao meu amigo Luciano Tavares ngelo Cintra, Pelo auxlio e orientao no desenvolvimento da metodologia desta pesquisa.

Ao Prof. Dr. Joo Eduardo Gomes Filho, Pela colaborao em momentos importantes deste trabalho.

Agradecimentos

amiga Thas Varanda, Pelo auxlio em vrias etapas deste trabalho.

Profa. Maria Lcia Mazza Sundfeld, Pela orientao na anlise estatstica deste trabalho.

Ao meu parceiro e amigo, Michel Reis Messora, Pelo apoio, amizade, companheirismo, pelos conselhos e auxlio indispensveis nas etapas decisivas deste trabalho.

Aos meus colegas de turma e amigos do curso de Mestrado em Periodontia, Fernando Jos de Oliveira Nbrega e Thiago Marchi Martins, Pelo companheirismo e amizade compartilhados.

Aos meus amigos do curso de Doutorado em Periodontia, Alex, Danielle, Flvia, Juliano, Luciana, Luiz Gustavo, Smara, Srgio, Tatiana e Valmir, Pelos momentos agradveis e troca de experincias.

Aos colegas de Ps-Graduao em Cirurgia, Estomatologia, Ortodontia e Prtese, Pelos bons momentos de convivncia.

Agradecimentos

s funcionrias da disciplina de Endodontia, Hermelinda de Jesus Brefore, Nelci Vieira Ferreira e Neuza Anglica dos Santos, Pela amizade e colaborao indispensveis na realizao deste trabalho.

A todos os funcionrios da Seo Tcnica de Triagem, Emergncia e Documentao, especialmente ao Sr. Jos Fernando Zanon, Sta. Cludia Misue Kanno e Sra. Margarete Romo Gobetti, Pela amizade e por tornarem possvel minha disponibilidade de tempo para o cumprimento dos crditos para o desenvolvimento deste trabalho e.

Aos funcionrios do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada, em especial: Antonia, Bernadete, Claudiomiro, Gilmar, Dirce e Odair, Pela colaborao na realizao deste trabalho.

A todos funcionrios do Biotrio Central da Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba UNESP, Pelo auxlio no manuseio dos animais deste trabalho.

Ao Departamento de Patologia e Propedutica Clnica da Faculdade de Odontologia do Campus de Araatuba UNESP. Por estar sempre de portas abertas e pelo carinho com que todos os seus integrantes me recebem e me auxiliam em todos os momentos.

Agradecimentos

Aos funcionrios da Biblioteca da Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba UNESP, Pela gentileza e presteza com que sempre me auxiliaram.

s funcionrias da seo de Ps-Graduao Marina e Valria, Pelas orientaes e pela simpatia.

empresa Voco Gmbh, Pela doao do cimento Voco pac utilizado neste trabalho.

Aos animais, Por contriburem para o desenvolvimento da cincia.

A todos os que colaboraram direta e indiretamente na execuo deste trabalho.

Epgrafe

Epgrafe

melhor tentar, ao invs de sentar-se e nada fazer; melhor falhar, mas no deixar a vida passar; Eu prefiro na chuva caminhar, do que em dias tristes em casa me esconder; Prefiro ser feliz, embora louco, do que viver infeliz em so conformismo." Martin Luther King

Resumo

Resumo SAITO, C. T. M. H. Avaliao da resposta tecidual a cimentos cirrgicos. Estudo histolgico realizado em alvolo dental de ratos. 2005. 137f. Dissertao (Mestrado em Periodontia) Faculdade de Odontologia de Araatuba, Universidade Estadual Paulista, Araatuba. 2005.

Resumo

Os materiais odontolgicos esto presentes em todas as especialidades. Na periodontia, aliado a uma tcnica cirrgica criteriosa, os cimentos cirrgicos so materiais que ocupam posio importante. A proposta deste estudo foi avaliar a intensidade da resposta inflamatria e a deposio ssea em alvolos de ratos aps o implante dos cimentos cirrgicos Coe-pak, Perio Bond e Voco pac. Seguindo a remoo dos incisivos superiores direitos de 84 ratos machos (Rattus norvegicus albinus, Wistar), implantou-se em cada alvolo um tubo de polietileno dos quais 63 estavam preenchidos com os cimentos e os restantes 21 tubos estavam vazios, compondo o grupo controle. A avaliao histolgica considerou o nmero de clulas inflamatrias, a neoformao angioblstica, a densidade de fibroblastos e a presena e localizao da deposio de tecido sseo nos perodos ps-operatrios de 7, 14 e 28 dias. A anlise estatstica dos dados obtidos foi realizada utilizando-se Anlise de Varincia e teste de Krukal-Wallis. No critrio infiltrado inflamatrio, aos 28 dias, houve diferena esttica significativa (p<0,01) entre o cimento Voco pac e o grupo controle. Quanto presena e localizao da deposio de tecido sseo houve diferena no grupo controle, comparando os perodos de 7 e 28 dias (p<0,01). Na associao de todos os critrios avaliados, o cimento Perio Bond apresentou resultado menos favorvel, significativamente diferente (p<0,01) do grupo controle. Respeitadas as condies experimentais deste estudo, pode-se concluir que o

Resumo cimento Voco pac evidenciou aos 28 dias maior nmero de clulas inflamatrias; enquanto cimentos Coe-pak e Perio Bond demonstraram comportamentos semelhantes ao grupo controle e considerando-se a associao dos resultados de todos os critrios nos perodos analisados neste estudo, o cimento Perio Bond apresentou resposta inflamatria mais intensa dentre os materiais estudados.

Palavras-chave: Curativos periodontais. Teste de materiais. Materiais biocompatveis.

Abstract

Abstract SAITO, C. T. M. H. Tissue response to periodontal dressings. Histological study after dental socket implants in rats. 2005. 137f. Dissertation (Master in Periodontics) Dental School of Araatuba, So Paulo State University, Araatuba. 2005

Abstract

The purpose of this investigation was to investigate the inflammatory tissue reaction and bone deposition in rats dental sockets in the presence of three periodontal dressing (Coe-pak, Perio Bond e Voco pac). After the exodontic removal of the right upper incisors of the eighty-four male rats, one polyethylene tube was implanted in each dental socket. Twenty one of these were empty and the other sixty-three tubes were fulfilled with periodontal dressings. The number of inflammatory cells, angioblastic neoformation, fibroblastic density and bone neoformation were evaluated after 7, 14 and 28 days. Significant differences (p<0.05) were observed in the number of inflammatory cells at 28 days, when Voco pac was implanted. Considering bone neoformation, there was significant difference (p<0.01) between 7 and 28 days, in control group. When all events evaluated were associated, Perio Bond showed the most severe response, which was staticcally different (p<0.01) from the control group. The following conclusions were obtained: after 28 days, Voco pac presented at 28 days the greater number of inflammatory cells, while Coe-pak and Perio Bond periodontal dressings showed same number of the control group and when all events an periods of time were associated, Perio Bond showed the most severe inflammatory response.

Keywords: Periodontal dressings. Materials testing. Biocompatible materials.

Lista de Figuras

Lista de Figuras
Pg. Figura 1 - Tubo de polietileno contendo o cimento cirrgico posicionado na entrada do alvolo. Instrumento de Peter Thomas curvado e calibrado em 6 mm para posicionamento do tubo no tero mdio do alvolo Figura 2Hemi-maxila direita contendo o alvolo dental com o tubo implantado

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Figura 3 - Corte histolgico evidenciando o alvolo dental contendo o tubo de polietileno ocupando o tero mdio. Detalhe da rea considerada na avaliao histolgica (crculo) Figura 4 - 7 dias. rea prxima abertura tubular: A) Grupo I (Controle) - Tecido conjuntivo neoformado com moderado nmero de fibroblastos; B) Grupo II (Coe-pak) - Extensa faixa com tecido conjuntivo pouco organizado; C) Grupo III (Perio Bond) - Extensa faixa ocupada por macrfagos, linfcitos e polimorfonucleares neutrfilos; D) Grupo IV (Voco pac) - Cogulo remanescente e raros fibroblastos, alguns macrfagos e linfcitos. HE, original 63X Figura 5 - 14 dias. rea prxima abertura tubular: A) Grupo I (Controle) - Tecido conjuntivo pouco vascularizado e discreto nmero de fibroblastos; B) Grupo II (Coe-pak) Pequenas trabculas sseas neoformadas; C) Grupo III (Perio Bond) - Delgadas trabculas sseas neoformadas, infiltrado inflamatrio moderado; D) Grupo IV (Voco pac) Delgadas trabculas sseas neoformadas, infiltrado inflamatrio severo. HE, original 63X

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Lista de Figuras
Pg. Figura 6 - 28 dias. rea prxima abertura tubular: A) Grupo I (Controle) - rea situada junto abertura tubular com trabculas sseas e tecido conjuntivo com moderado nmero de fibroblastos; B) Grupo II (Coe-pak) - Trabculas sseas e extensas reas ocupadas por tecido conjuntivo sem diferenciao ssea; C) Grupo III (Perio Bond) Trabculas sseas bem desenvolvidas; D) Grupo IV (Voco pac) - Tecido conjuntivo sem diferenciao ssea bem desenvolvida. HE, original 63X Figura 7 - Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no perodo de 28 dias. p<0,05, significativamente diferente do Grupo I Figura 8 - Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no grupo I. p<0,05, significativamente diferente do perodo de 28 dias Figura 9 - Resultados do critrio presena e localizao da deposio de tecido sseo no grupo I. p<0,01, significativamente diferente do perodo de 28 dias Figura 10 - Resultados da associao dos critrios infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidadde fibroblastos e presena e localizao da deposio de tecido sseo de acordo com o grupo. p<0,01, significativamente diferente do Grupo I (controle)

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Lista de Tabelas

Lista de Tabelas

Pg. Tabela 1 Resultados neoformao dos critrios: infiltrado inflamatrio, angioblstica, densidade de

fibroblastos e presena e localizao da deposio de tecido sseo 50

Lista de Anexos

Lista de Anexos
Pg. Anexo A - Reviso de literatura Anexo B - Referncias Anexo C - Certificado de aprovao do projeto pelo Comit de tica na Experimentao Animal Anexo D - Cimentos cirrgicos avaliados Anexo E - Anestsicos utilizados Anexo F - Procedimentos cirrgicos Anexo G - Figuras e resultados detalhados da anlise estatstica no includas no captulo Resultados Anexo H Normas para publicao - Journal of Periodontology 114 125 109 110 111 112 68 100

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

PVP-I EDTA HE

= polivinilpirrolidona iodoado = cido etilenodiaminotetractico = hematoxilina e eosina

ANOVA = anlise de varincia

Sumrio

Sumrio

Pg. 1 Introduo 2 Materiais e Mtodos 3 Resultados 4 Discusso 5 Concluso Referncias Anexos 33 37 43 54 60 62 68

Introduo

33 Introduo

1 Introduo1
Na teraputica periodontal, os procedimentos cirrgicos podem estar presentes com objetivo de devolver sade e/ou estabelecer esttica periodontal. Apesar de toda habilidade do operador, o ps-operatrio destes procedimentos pode apresentar diferentes graus de desconforto ao paciente. Na tentativa de atenuar este desconforto, inicialmente foi proposta a utilizao de gaze iodoformada sobre a ferida cirrgica. Em 1923, Ward1 preconizou o uso de uma pasta derivada do eugenolato para proteger as reas operadas, nomeando-a de cimento cirrgico. Desde ento, esses cimentos cirrgicos vm sendo estudados e conseqentemente sofreram algumas modificaes na composio com o objetivo de melhorar suas propriedades biolgicas.2, 3, 4, 5, 6, 7 Os cimentos cirrgicos podem ser classificados em funo de apresentarem ou no eugenol em sua composio. Os cimentos com eugenol foram os primeiros a serem introduzidos e sua utilizao na formulao baseou-se no conceito de que este produto tem capacidade de bloquear a dor, conferindo menor sensibilidade rea operada e propriedades antimicrobianas favorveis.8 Por outro lado, o eugenol tem potencial de causar reaes alrgicas9 e atrasar o processo de reparo10. Na busca de um material menos irritante, contrariando as primeiras formulaes, foram desenvolvidos materiais livres de eugenol. A partir de ento, foram realizados estudos comparativos entre os cimentos com e sem eugenol.11,12,13,14,15 Aps implantao em tecido subcutneo de ratos, os produtos sem eugenol produziram reao inflamatria menos severa.16 Estudo histolgico realizado em ces, avaliando o tecido gengival cirurgicamente tratado e recoberto por cimentos, confirmou esta afirmao.17 Em geral, os trabalhos realizados in vitro, utilizando cultura de clulas, demonstraram que os produtos contendo eugenol foram

Normalizao segundo a Revista Journal of Periodontology Anexo G

34 Introduo mais citotxicos que os materiais sem eugenol.18 Considerando estes resultados, as formulaes modernas de cimentos cirrgicos no apresentam eugenol na sua frmula. Atualmente, a indicao dos cimentos cirrgicos se restringiu, porm, ainda existem vrias indicaes para sua utilizao. Em cirurgias de posicionamento apical de retalho,19 onde necessrio prevenir o deslocamento coronrio, o uso dos cimentos se justifica. Nos enxertos gengivais livres, apesar da presena de suturas, um suporte adicional com cimento cirrgico para estabilizar o enxerto proporciona maiores benefcios.20 Em casos de tecido sseo exposto, a proteo com um cimento cirrgico favorece a cicatrizao e protege os tecidos contra injrias, principalmente durante a fase inicial.21 Em sntese, embora tenham ocorrido grandes avanos nas tcnicas cirrgicas empregadas, existem inmeras situaes clnicas em que a indicao do cimento cirrgico vantajosa.22, 23, 24 A seleo de qualquer material que permanecer em contato direto com os tecidos vivos, como o caso dos cimentos cirrgicos, deve ser criteriosa no sentido de contribuir para o reparo da ferida cirrgica. Um cimento cirrgico ideal deve apresentar como caractersticas principais, tempo de trabalho suficiente para sua manipulao e colocao, lisura para evitar reteno placa e no causar traumas, biocompatibilidade aos tecidos bucais, flexibilidade para resistir s distores e movimentao bucal sem fraturar, boas propriedades adesivas aos dentes e tecidos moles e estabilidade dimensional para evitar infiltrao de saliva e o acmulo de placa ou resduos.25,26 Os fabricantes laam novos produtos buscando reunir todas estas caractersticas num mesmo material, pois at o momento isto no foi possvel. O surgimento de novos cimentos cirrgicos no mercado e a grande variedade de frmulas existentes, tornam necessrios os estudos experimentais de suas propriedades para orientar a escolha profissional.

35 Introduo Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar histolgicamente e quantitativamente, o processo de reparo sseo aps a implantao de tubos de polietileno contendo os cimentos cirrgicos Coe-pak, Perio Bond e Voco pac, em alvolos dentais de ratos.

Materiais e Mtodos

37 Materiais e Mtodos

2 Materiais e Mtodos
O projeto desta pesquisa foi inicialmente aprovado pela Comisso de tica na Experimentao Animal da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP, de acordo com o protocolo n26/04. Para realizao deste trabalho foram utilizados 84 ratos machos (Rattus norvegicus albinus, Wistar), pesando aproximadamente 250g, alimentados durante todo o perodo experimental com rao slida2 triturada e gua ad libitum. Para o implante dos materiais em estudo, foram empregados 84 tubos de polietileno3 medindo 1,0 mm de dimetro interno, 1,67 mm de dimetro externo e 3,0 mm de comprimento. Cada tubo teve uma das extremidades seladas com guta percha4 numa extenso de 1 mm, sendo que os 2 mm restantes foram preenchidos com os cimentos cirrgicos Coepak5, Perio Bond6 e Voco pac7. Este procedimento foi realizado com auxlio de uma seringa Centrix8 imediatamente aps a espatulao dos cimentos, seguindo as especificaes recomendadas pelo fabricante, em um ambiente com temperatura controlada em 25 C. No grupo controle, a extenso correspondente ao cimento permaneceu vazia. Desta forma, os 84 ratos em estudo foram distribudos em 4 grupos experimentais, contendo 21 animais cada, a saber: Grupo I (Controle): Os tubos polietileno tiveram uma de suas extremidades seladas com guta percha e no continham nenhum cimento cirrgico; Grupo II: Os tubos de polietileno implantados continham o cimento Coe-pak e uma de suas extremidades seladas com guta percha;

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Guabi Nutrilabor (Mogiana Alimentos SA, Campinas, Brasil) Embramed Ind. Com. Ltda., So Paulo, Brasil 4 Tanari (Tanariman Industrial Ltda, Manacapuru, Brasil) 5 GC Amrica Inc., Alsip, EUA 6 Dentsply Ind. E Com. Ltda, Petrpolis, Brasil 7 Voco GmbH,Cuxhaven, Alemanha 8 Seringa Mark IIIp/ tubo AccuDose High Viscosity (Centrix Incorporated, Shelton, EUA)

38 Materiais e Mtodos Grupo III: Os tubos de polietileno continham o cimento Perio Bond e uma de suas extremidades seladas com guta percha; Grupo IV: Os tubos de polietileno continham o cimento Voco pac e uma de suas extremidades seladas com guta percha. Para realizao do procedimento cirrgico, os animais foram sedados com injeo intramuscular de xilazina a 2%9, na dosagem de 10 mg/Kg de peso corporal e em seguida anestesiados com cloridrato de Ketamina a 5%10, na dosagem de 25 mg/Kg de peso corporal. Aps a anestesia e antissepsia com PVP-I a 10%11 na poro anterior da maxila, externamente e internamente em toda regio dos incisivos superiores, realizou-se a exodontia do incisivo superior direito. A sindesmotomia do dente foi realizada com auxlio de um esculpidor Hollemback 3s modificado especialmente para este fim.27 Com o mesmo instrumento introduzido entre o dente e cortical ssea, realizou-se a luxao do dente e com uso de uma pina goiva peditrica adaptada, realizou-se a extrao do dente. Aps conteno do sangramento alveolar com uma gaze, procedeu-se implantao dos tubos de polietileno, de maneira que a extremidade contendo o cimento cirrgico permaneceu voltada para o fundo do alvolo. Um instrumento de Peter Thomas n 2 com adaptao na curvatura com um stop endodntico12 foi utilizado para auxiliar na implantao e calibrar a profundidade de implante em 6 mm (Fig. 1). Aps a implantao, a aproximao das margens gengivais e a sntese da mucosa gengival foram realizadas com um ponto simples, utilizando-se fio de seda 4.013, montado em agulha atraumtica. Os animais foram sacrificados aos 7, 14 e 28 dias para avaliao histolgica. Uma inciso com lmina de bisturi n 11, ao nvel do plano sagital mediano acompanhando a sutura intermaxilar, separou a hemi-maxila direita da esquerda. Um outro corte com tesoura
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Coopazine (Coopers, So Paulo, Brasil) Vetanarcol (Knig do Brasil, So Paulo, Brasil) 11 Asteriodine tpico (ster Produtos Mdicos Ltda, Sorocaba, Brasil) 12 Maillefer (Dentsply, Ballaigues, Sua) 13 Ethicon (Johnson & Johnson Ind. Comrcio Ltda, So Jos dos Campos, Brasil)
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39 Materiais e Mtodos reta, tangenciando a face distal dos molares, possibilitou a obteno da hemi-maxila direita contendo o alvolo dental com o tubo implantado (Fig. 2). As peas obtidas foram fixadas em soluo de formalina a 10% durante as primeiras 48 horas e em seguida lavadas em gua corrente por 24 horas para a remoo da soluo fixadora. As peas foram descalcificadas em soluo de EDTA a 17%, desidratadas, clarificadas e includas em parafina, permitindo cortes histolgicos do alvolo em sentido longitudinal. Os cortes seriados obtidos, com 6 micrometros de espessura foram corados pela tcnica da Hematoxilina e Eosina (HE) para a anlise histolgica. A rea adjacente ao cimento cirrgico teve enfoque nesta avaliao (Fig. 3), verificando-se a ocorrncia do infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade de fibroblastos e a presena e localizao da deposio de tecido sseo. O infiltrado inflamatrio foi avaliado seguindo o critrio de Wolfson e Seltzer28, modificado por Bernab et al.29, graduando o nmero de clulas inflamatrias com escores 1, 2, 3 e 4 (Tabela 1). Estes representaram, respectivamente, a quantidade de clulas inflamatrias menor que 10; entre 10 a 99 clulas; de 100 a 499 clulas e 500 ou mais clulas no campo de 400X. A neoformao angioblstica foi estabelecida em funo da quantidade de vasos sanguneos visveis no campo de 100X30. O escore 1 representou ausncia de vasos sanguneos; o escore 2, pequena quantidade de vasos sanguneos (at 5); o escore 3, mdia quantidade de vasos sanguneos (entre 6 a 10); e o escore 4, grande quantidade de vasos sanguneos (acima de 10) (Tabela 1). O critrio densidade de fibroblastos foi estabelecido em funo da quantidade de clulas semelhantes a fibroblastos em atividade presentes na rea adjacente abertura do tubo vazio ou ao material.30 A ausncia de fibroblastos em atividade e grande quantidade de fibras colgenas foi representada pelo escore 1; pequena quantidade de clulas semelhantes a fibroblastos em atividade e grande quantidade de fibras, pelo escore 2; mdia quantidade de

40 Materiais e Mtodos clulas semelhantes a fibroblastos em atividade e de fibras, pelo escore 3; grande quantidade de clulas semelhantes a fibroblastos em atividade e pequena quantidade de fibras, pelo escore 4 (Tabela 1). A presena e localizao da deposio de tecido sseo foi classificada em escore 1, quando em contato com o material; escore 2, quando a deposio de tecido sseo era prxima ao material ocupando os teros mdio e apical do alvolo; escore 3, quando essa deposio era distante do material ocupando somente o tero apical; e escore 4 quando a deposio de tecido sseo estava ausente30 (Tabela 1). Os dados obtidos foram submetidos Anlise de Varincia (ANOVA), teste no paramtrico de Kruskal-Wallis e ps-teste de Dunn, utilizando o programa Graph Pad Prism 3.0. Foram realizadas comparaes intra e intergrupos, considerando os trs perodos experimentais, para cada um dos critrios analisados e para a associao deles.

Figura 1 -

Tubo de polietileno contendo o cimento cirrgico posicionado na entrada do alvolo. Instrumento de Peter Thomas curvado e calibrado em 6 mm para posicionamento do tubo no tero mdio do alvolo.

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Figura 2 - Hemi-maxila direita contendo o alvolo dental com o tubo implantado.

Figura 3 -

Corte histolgico evidenciando o alvolo dental contendo o tubo de polietileno ocupando o tero mdio. Detalhe da rea considerada na avaliao histolgica (crculo).

Resultados

43 Resultados

3 Resultados
Anlise histolgica qualitativa Grupo I (Controle) Em 7 dias ps-operatrios, alguns espcimes apresentavam, junto abertura tubular, grande quantidade de polimorfonucleares neutrfilos, muitos em degenerao, nmerosos macrfagos, linfcitos e alguns fibroblastos. Outros espcimes apresentavam presena de tecido conjuntivo com moderado nmero de fibroblastos, poucos vasos sanguneos, macrfagos e linfcitos (Fig. 4A) com pequenas trabculas sseas neoformadas nas reas mais afastadas. Em 14 dias ps-operatrios, as caractersticas apresentadas eram semelhantes ao perodo anterior, apresentando junto abertura tubular, em alguns espcimes, tecido conjuntivo pouco vascularizado com discreto nmero de fibroblastos (Fig. 5A) com pequenas trabculas sseas isoladas. As reas afastadas apresentavam maior quantidade de tecido sseo em relao ao perodo anterior. Em 28 dias ps-operatrios, alguns espcimes apresentavam junto abertura tubular, grande quantidade de tecido conjuntivo com discreto nmero de fibroblastos e delgadas trabculas sseas (Fig. 6A). As reas afastadas apresentavam em alguns espcimes neoformao ssea discreta, com trabculas sseas delgadas preenchendo parcialmente o espao. Em outros, a neoformao ssea era mais pronunciada.

Grupo II (Coe-pak) Em 7 dias ps-operatrios, alguns espcimes apresentavam junto ao cimento cirrgico grande nmero de polimorfonucleares neutrfilos em degenerao. Logo abaixo, apresentavam tecido conjuntivo pouco organizado com numerosos vasos sanguneos (Fig. 4B)

44 Resultados e moderada quantidade de fibroblastos, macrfagos e linfcitos. Outros espcimes apresentavam tecido conjuntivo com delgadas trabculas sseas neoformadas. Em 14 dias ps-operatrios, alguns espcimes apresentavam junto ao cimento cirrgico, presena de tecido conjuntivo com moderado nmero de fibroblastos, alguns macrfagos e linfcitos. Logo abaixo, apresentavam moderado nmero de fibroblastos dispostos paralelamente superfcie do cimento cirrgico e delgadas trabculas sseas neoformadas (Fig. 5B). Outros espcimes apresentavam presena de infiltrado inflamatrio com numerosos polimorfonucleares neutrfilos seguido de tecido conjuntivo com discreto nmero de fibroblastos e linfcitos e macrfagos. Em 28 dias ps-operatrios, a maioria dos espcimes apresentava junto ao cimento cirrgico, pequena quantidade de tecido conjuntivo com moderado nmero de fibroblastos, numerosos macrfagos e linfcitos. Logo abaixo, apresentava trabculas bem organizadas. Em dois espcimes as trabculas sseas ocupavam parcialmente as reas prximas ao cimento cirrgico com extensos espaos com tecido conjuntivo com moderado nmero de fibroblastos (Fig. 6B). As reas mais afastadas apresentavam trabculas sseas ocupando reas extensas.

Grupo III (Perio Bond) Em 7 dias ps-operatrios, alguns espcimes apresentavam, junto ao cimento cirrgico, numerosos polimorfonucleares neutrfilos, alguns em degenerao, seguido de numerosos macrfagos, linfcitos (Fig. 4C), alguns fibroblastos e vasos sanguneos. As reas mais afastadas apresentavam tecido conjuntivo com caractersticas semelhantes, porm, com alguns espaos preenchidos por pequenas trabculas sseas neoformadas. Os demais espcimes apresentavam polimorfonucleares neutrfilos em menor nmero junto ao cimento.

45 Resultados Em 14 dias ps-operatrios, junto ao cimento cirrgico, as caractersticas apresentadas eram semelhantes ao perodo anterior, porm havia maior presena trabculas sseas neoformadas (Fig. 5C). Em 28 dias ps-operatrios, alguns casos apresentavam, em contato com o cimento cirrgico, clulas degeneradas seguidas de tecido conjuntivo com discreto nmero de fibroblastos e trabculas sseas bem desenvolvidas (Fig. 6C), semelhantes s observadas nas reas mais afastadas. Outros espcimes apresentavam pequenas espculas sseas neoformadas nas reas mais afastadas.

Grupo IV (Voco pac) Em 7 dias ps-operatrios, em contato com o cimento cirrgico, havia pequena faixa de polimorfonuclares neutrfilos degenerados. Logo abaixo, alguns espcimes apresentavam cogulo remanescente com poucos fibroblastos, alguns macrfagos e linfcitos (Fig. 4D). Um dos espcimes apresentava na regio, pequenas reas ocupadas por tecido osteide e nas reas afastadas pequenas trabculas sseas neoformadas. Em 14 dias ps-operatrios, junto ao cimento cirrgico, havia estreita faixa de tecido conjuntivo com numerosos fibroblastos, macrfagos e linfcitos. Logo a seguir, havia presena de delgadas trabculas sseas neoformadas (Fig. 5D). Em 28 dias ps-operatrios, em contato com o cimento cirrgico havia pequena quantidade de clulas degeneradas. Alguns espcimes apresentavam a seguir, extensas reas ocupadas por tecido conjuntivo pouco organizado com pequeno nmero de fibroblastos, alguns macrfagos, linfcitos e pequenas trabculas sseas. Outros espcimes apresentavam tecido conjuntivo mais diferenciado (Fig. 6D). As reas mais distantes apresentavam trabculas sseas com amplo espao inter-trabecular ocupado por tecido conjuntivo rico em fibroblastos.

46 Resultados

Figura 4 - 7 dias. rea prxima abertura tubular: A) Grupo I (Controle) - Tecido conjuntivo neoformado com moderado nmero de fibroblastos; B) Grupo II (Coe-pak) - Extensa faixa com tecido conjuntivo pouco organizado; C) Grupo III (Perio Bond) - Extensa faixa ocupada por macrfagos, linfcitos e polimorfonucleares neutrfilos; D) Grupo IV (Voco pac) - Cogulo remanescente e raros fibroblastos, alguns macrfagos e linfcitos. HE, original 63X.

47 Resultados

Figura 5 - 14 dias. rea prxima abertura tubular: A) Grupo I (Controle) - Tecido conjuntivo pouco vascularizado e discreto nmero de fibroblastos; B) Grupo II (Coe-pak) - Pequenas trabculas sseas neoformadas; C) Grupo III (Perio Bond) - Delgadas trabculas sseas neoformadas, infiltrado inflamatrio moderado; D) Grupo IV (Voco pac) - Delgadas trabculas sseas neoformadas, infiltrado inflamatrio severo. HE, original 63X.

48 Resultados

Figura 6 - 28 dias. rea prxima abertura tubular: A) Grupo I (Controle) - rea situada junto abertura tubular com trabculas sseas e tecido conjuntivo com moderado nmero de fibroblastos; B) Grupo II (Coe-pak) - Trabculas sseas e extensas reas ocupadas por tecido conjuntivo sem diferenciao ssea; C) Grupo III (Perio Bond) - Trabculas sseas bem desenvolvidas; D) Grupo IV (Voco pac) - Tecido conjuntivo sem diferenciao ssea bem desenvolvida. HE, original 63X.

49 Resultados Anlise estatstica No critrio infiltrado inflamatrio (Tabela 1), os resultados apontaram diferena estatisticamente significante no perodo de 28 dias (Fig. 7), demonstrando maior nmero de clulas inflamatrias no grupo IV em relao ao grupo I (p<0,05). Nos perodos de 7 e 14 dias no houve diferena estatstica entre os grupos. Analisando-se o mesmo critrio na comparao dos tempos ps-operatrios em cada grupo, somente o grupo I apresentou diminuio do infiltrado inflamatrio, estatisticamente significante (p<0,05) comparando-se os tempos de 14 e 28 dias (Fig. 8). Analisando estatisticamente os critrios de neoformao angioblstica (Tabela 1) e densidade fibroblstica (Tabela 1), os resultados obtidos no demonstraram diferenas significantes entre os grupos e perodos analisados. Levando-se em considerao o critrio presena e localizao da deposio de tecido sseo (Tabela 1), observou-se diferena significante (P<0,01) entre os perodos de 7 dias e 28 dias no grupo I (Fig. 9), no qual aos 28 dias a deposio de tecido sseo era mais prxima ao tubo. A associao dos resultados dos critrios infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade de fibroblastos e presena e localizao da deposio de tecido sseo nos perodos analisados mostrou que o grupo III foi estatisticamente diferente (p<0,01) do grupo I, apresentando um resultado menos favorvel. Os resultados dos grupos II e IV no mostraram diferenas estatisticamente significantes quando comparados entre si ou com os resultados dos demais grupos estudados (Fig. 10).

50 Resultados Tabela 1Resultados dos critrios: infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade de fibroblastos e presena e localizao da deposio de tecido sseo. Infiltrado inflamatrio 7 dias 14 dias 28 dias II III IV I II III IV I II III 4 4 3 4 3 4 4 2 4 4 4 3 4 2 3 4 4 3 2 4 4 4 4 3 4 3 2 2 2 3 4 4 4 4 4 2 3 2 3 3 2 3 2 4 4 4 3 2 4 2 4 4 3 4 4 4 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 2 3 Neoformao angioblstica 7 dias 14 dias 28 dias II III IV I II III IV I II III 2 3 4 3 2 4 3 2 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3 2 3 4 3 3 4 3 3 3 3 2 3 4 4 3 3 4 2 2 3 4 4 3 3 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 3 4 3 3 2 4 4 2 3 4 3 4 3 2 4 Densidade de fibroblastos 7 dias 14 dias 28 dias II III IV I II III IV I II III 3 3 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 3 3 4 4 3 2 4 4 4 4 4 4 3 3 3 2 4 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3 4 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 3 2 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 Presena e localizao da deposio de tecido sseo 7 dias 14 dias 28 dias II III IV I II III IV I II III 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 4 3 2 2 2 3 4 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 4 3 3 2 2 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3

Espcime 1 2 3 4 5 6 7 Espcime 1 2 3 4 5 6 7 Espcime 1 2 3 4 5 6 7 Espcime 1 2 3 4 5 6 7 I 3 3 3 3 4 3 3 I 4 3 2 3 4 4 4 I 4 2 2 3 3 3 4 I 4 2 2 4 4 4 4

IV 3 3 4 4 4 3

IV 3 4 3 3 4 2

IV 3 3 4 4 4 3

IV 3 2 2 2 3 2

I Grupo I (Controle): tubos de polietileno vazios; II - Grupo II: tubos de polietileno preenchidos com o cimento Coe-pak; III - Grupo III: tubos de polietileno preenchidos com o cimento Perio Bond; IV - Grupo IV: tubos de polietileno preenchidos com o cimento Voco pac.

51 Resultados

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Escore

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV


Figura 7 - Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no perodo de 28 dias. p<0,05, significativamente diferente do Grupo I.

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias


Figura 8 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no grupo I. p<0,05, significativamente diferente do perodo de 28 dias.

52 Resultados

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias


Figura 9 - Resultados do critrio presena e localizao da deposio de tecido sseo no grupo I. p<0,01, significativamente diferente do perodo de 28 dias.

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV


Figura 10 - Resultados da associao dos critrios infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade fibroblastos e presena e localizao da deposio de tecido sseo de acordo com o grupo. p<0,01, significativamente diferente do Grupo I (controle).

Discusso

54 Discusso

4 Discusso
A utilizao de cimentos cirrgicos em intervenes periodontais tem sido recomendada no sentido de prover conforto aos pacientes e estabilizao de retalhos.31,
20

Entretanto,

estudos que enfocam o processo de reparo, nessas situaes, demonstram que estes so desnecessrios por no proverem benefcios.32, 33, 34, 35 Apesar disso, em procedimentos no cirrgicos, o emprego do cimento pode ser valioso em pacientes com periodontites agressivas.36 Uma forma de avaliar a biocompatibilidade dos cimentos cirrgicos determinar a intensidade da resposta inflamatria tecidual em estudos realizados experimentalmente em animais. Este tipo de avaliao foi realizada em tecido conjuntivo subcutneo de ratos,11, 14 avaliao dos tecidos periodontais aps simulao de procedimento cirrgico periodontal em ratos37 e em ces38,
17

e em implantes craniais, justapostos a peristeo e tecido sseo em

ratos39. O implante em subcutneo de ratos muito til e aplicvel devido facilidade de execuo, contudo, limita-se a avaliar a reao dos eventos histopatolgicos em tecidos moles. Alm disso, Marion et al.40 afirmaram que o grau de resposta tecidual depende da tcnica e do animal empregado. Os principais problemas encontrados pelo implante em tecido conjuntivo subcutneo de ratos so o efeito do trauma operatrio no curto tempo de avaliao, perda da interface material/tecido, desalojamento ou dilacerao do corte quando da remoo do material, dobradura ou distoro do tecido e dificuldades quanto orientao de espcimes no ato da microtomia. No presente estudo tais dificuldades no foram evidentes, pois a anatomia alveolar facilitou os referidos procedimentos. A avaliao do processo de reparo aps cirurgia periodontal realizada em animais tem grande importncia do ponto de vista clnico. Porm, essas condies mesclam outras variveis como a presena de grande quantidade de placa bacteriana que ocorre devido s dificuldades de adaptao nos modelos animais empregados, tanto no rato37 quanto co17.

55 Discusso A implantao cranial do material em ratos parece favorecer a avaliao da resposta do tecido sseo, mas apresenta dificuldade quanto ao estabelecimento da correlao dos dados com os implantes em tecido conjuntivo subcutneo.39 Neste experimento, verificou-se que o implante do material em alvolo pode fornecer informaes inerentes resposta do tecido sseo. Estas podem ser observadas, principalmente quando se avaliam os tempos psoperatrios mais longos nos quais a neoformao ssea se extende por toda extenso do alvolo. Alm disso, possvel, nos perodos curtos, fazer uma avaliao da resposta do tecido conjuntivo, quando este o tecido predominante. O implante em alvolos dentais de rato um mtodo empregado para a avaliao da biocompatibilidade de materiais utilizados para enxerto sseos como sais de clcio e osso sinttico, materiais utilizados com finalidade hemosttica ou materiais utilizados no tratamento de alveolite41, assim como de cimentos endodnticos42 ou parendodnticos.30, 42 Neste estudo, a avaliao da biocompatibilidade dos cimentos cirrgicos em feridas de extrao dental foi realizada implantando-se tubos de polietileno, no interior dos alvolos dentais de ratos imediatamente aps a exodontia, preenchidos com os materiais a serem avaliados. Os tubos de polietileno utilizados para este fim devem ser biocompatveis. Torneck43 observou discreta reao inflamatria induzida pelos tubos de polietileno quando implantados em tecido conjuntivo subcutneo de ratos, sendo circunscritos por uma cpsula conjuntiva no infiltrada, com fibras colgenas e clulas dispostas paralelamente sua superfcie, de pequena espessura, caracterizando uma excelente compatibilidade do material. Verificou-se ainda, a formao de tecido conjuntivo na luz dos tubos que estimulou sua utilizao em diversas pesquisas com materiais odontolgicos. No presente estudo, verificou-se que a resposta do tecido sseo alveolar frente ao implante de tubos de polietileno vazios, nos perodos de 7 e 14 dias, apresentou dois diferentes padres

56 Discusso de reao quanto ao processo inflamatrio. Observou-se em alguns espcimes a presena discreta de clulas inflamatrias indicando uma boa compatibilidade biolgica do material implantado, corroborando com os dados obtidos por Torneck.43 Porm, na maioria dos casos, o quadro histolgico era marcado pela presena de severa quantidade de clulas inflamatrias denotando uma reao inflamatria aguda. Confrontando os dados obtidos com os descritos por Torneck43 apenas houve concordncia quanto a biocompatibilidade dos tubos implantados em tecido subcutneo considerando o perodo ps-operatrio de 28 dias. Este resultado conflitante poderia ter ocorrido em funo das diferenas existentes quando se compara o ambiente subcutneo com o intra-alveolar, razo pelas quais mais estudos devam ser realizados para estabelecer tais discordncias. Para materiais com potencial de estimular reao inflamatria elevada, como acontece com os cimentos cirrgicos, deve-se ter cautela na interpretao dos resultados obtidos, principalmente quando se associa um tubo de polietileno, pois como mencionados, existem particularidades no ambiente alveolar. No alvolo, assim como em outras estruturas da cavidade bucal, a irrigao sangunea abundante determinando maior defesa local, necessria para combater infeces, mas que tambm podem proporcionar reaes pouco mais severas contra implante de materiais considerados estranhos41, como o caso dos tubos de polietileno. O cimento Voco pac no perodo de 28 dias apresentou reao inflamatria pronunciada, estando de acordo com os resultados relatados por Alpar et al.18 Estes autores avaliaram a citocompatibilidade dos cimentos cirrgicos Coe-pak e Voco pac em cultura de fibroblastos gengivais primrios e clulas semelhantes a osteoblsticas humanas e fibroblastos de camundongos e concluram que os cimentos Coe-pak e Voco pac exibiram efeito citotxico moderado ou severo. Isso indica que substncias citotxicas liberadas por esses materiais podem interferir no processo de reparo dos tecidos periodontais aps sua aplicao.

57 Discusso Outros estudos realizados com o cimento Coe-pak relatam seu efeito citotxico.10,
15

mecanismo responsvel por este efeito desconhecido, porm sabe-se que aps sua espatulao, o cimento pode liberar grande quantidade de substncias no especificadas com efeitos citotxicos.10 Alm disso, Haugen et al.8 relataram que o cimento cirrgico Coe-pak possui na sua composio substncias com efeito antibacteriano, cuja liberao poderia expressar uma reao inflamatria intensa. Entretanto, os resultados obtidos neste trabalho no refletem os mesmos resultados. Segundo Sunzel,44 a combinao de colofnica e zinco, utilizados como componentes dos cimentos cirrgicos, podem apresentar efeitos citotxicos que merecem maiores investigaes. Dentre os cimentos avaliados no presente trabalho, apenas o cimento Voco pac possui especificaes quanto presena de colofnia em sua composio, fato que provavelmente pode ter influenciado no resultado obtido, principalmente no perodo psoperatrio de 28 dias, no qual a resposta inflamatria a este cimento foi mais intensa. Quanto deposio de tecido sseo junto ao material implantado, a diferena observada entre os perodos de 7 e 28 dias demonstrou que a neoformao de tecido sseo ocorre. Isto pode ter ocorrido pela intensa atividade osteoblstica da rea. Estes resultados esto de acordo com os de Carvalho e Okamoto,41 os quais relatam que materiais estranhos inseridos no alvolo com diversas finalidades podem retardar o processo de reparo. H de se considerar que as reaes provocadas pelos cimentos cirrgicos estudados ocorreram em ambiente diferente daquele em que sero utilizados. Os referidos cimentos sero depositados sobre o tecido gengival recoberto ou no por epitlio, peristeo ou tecido sseo. De qualquer modo, entraro em contato com a ferida cirrgica. Por este motivo, os estudos de biocompatibilidade so necessrios. Todo esforo dever ser empreendido na busca de um cimento que beneficie ou cause o mnimo de irritao durante o perodo psoperatrio.

58 Discusso Novos estudos devero ser realizados testando novos materiais protetores de feridas, pois ainda no encontramos um material que atenda a todas as caractersticas ideais, principalmente do ponto de vista biolgico. Devemos direcionar esforos para favorecer ao mximo o reparo da ferida cirrgica periodontal e consequentemente restabelecer a funo e esttica.

Concluso

60 Concluso

5 Concluso
Respeitadas as condies experimentais deste estudo, pode-se inferir que: 1. O cimento Voco pac evidenciou aos 28 dias reao inflamatria mais intensa; enquanto cimentos Coe-pak e Perio Bond demonstraram comportamentos semelhantes ao grupo controle; 2. Considerando-se a associao dos resultados de todos os critrios nos perodos analisados neste estudo, o cimento Perio Bond apresentou resposta inflamatria mais intensa dentre os materiais estudados.

Referncias

62 Referncias

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14

Normalizao segundo a Revista Journal of Periodontology Anexo I

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Anexos

68 Anexo A Reviso de Literatura

Anexo A REVISO DE LITERATURA

Cimento Cirrgico

O cimento cirrgico um material protetor aplicado sobre feridas criadas por procedimentos cirrgicos periodontais (Glossary of Periodontal Terms, 2001). Ele foi inicialmente proposto por Ward em 1923, com propsito de evitar infeces, atenuar a dor, diminuir a sensibilidade dental e prevenir a formao de depsitos caseosos sobre a superfcie tratada. A partir de ento, foram avaliados atravs de vrios estudos in vivo e in vitro.

1 Estudos in vivo

1.1 Avaliaes clnicas Alguns anos depois da primeira citao, Ward (1928, 1929) descreveu detalhadamente os cuidados ps-operatrios na erradicao de bolsas periodontais dando especial ateno proteo da feridas com um cimento cirrgico a base de xido de zinco e eugenol (Wondrpak) atuando com os mesmos propsitos anteriormente descritos. Desta vez, recomendou a remoo do cimento no dcimo dia ps-operatrio e no mais de quatro a seis dias psoperatrios como anteriormente. Em 1943, Orban relatou o uso de um cimento cirrgico com objetivo de quimiocirurgia. Este cimento era composto paraformaldedo acrescido ao cimento base de xido de zinco e

69 Anexo A Reviso de Literatura eugenol. Ele reduzia a profundidade de bolsa, porm causava uma necrose extensa da gengiva e do osso e at favorecia a formao de abscessos. Em 1945, Orban e Archer (1945) verificaram a cicatrizao aps gengivectomia sem utilizao de nenhum tipo de medicao ps-operatria. Inicialmente esteve presente um cogulo acinzentado, precedendo um tecido de granulao. Aos 14 dias, a ferida j apresentava um revestimento epitelial. Neste estudo, os autores relatam a necessidade do uso de medicao ps-operatria prpria aps gengivectomia para controlar o excesso de tecido de granulao na superfcie da ferida aps este tipo de procedimento. Em 1947, Bernier e Kaplan defenderam o uso de um curativo na superfcie tecidual exposta aps procedimentos cirrgicos para facilitar o processo de reparo. Os constituintes de cada curativo tinham uma importncia secundria, desde que o contato fosse primrio. Preconizaram que o tempo de permanncia deveria ser de aproximadamente 10 dias. Na busca de acrescentar propriedades antibacterianas aos cimentos cirrgicos Linghorne e Connell (1949) avaliaram in vitro e in vivo, as propriedades antibacterianas do cimento base de eugenol. Os resultados mostraram efetividade deste cimento contra os microrganismos da bolsa periodontal, com efeito por uma semana. A incorporao de substncias antibacterianas buscava melhorar as propriedades dos cimentos cirrgicos. Fraleigh (1956) avaliou clinicamente e histologicamente o ps-operatrio de 50 pacientes, que receberam de um lado, cimento com tetraciclina e do outro cimento sem tetraciclina. Embora o material com tetraciclina tenha apresentado melhores resultados em relao cicatrizao, conforto para o paciente, eliminao de dor e gosto desagradvel, doze pacientes apresentaram reao alrgica. Ariaudo e Tyrell (1957) descrevendo a tcnica do deslocamento apical de retalho para eliminar bolsas periodontais, utilizaram-se de um cimento cirrgico acrescido de terramicina

70 Anexo A Reviso de Literatura para proteger a margem do retalho e tecido sseo exposto, auxiliando na estabilidade do retalho. Buscando acrescentar propriedades antibacterianas aos cimentos cirrgicos Baer et al. (1958) desenvolveram um novo material, adicionando ao p contendo xido de zinco, resina e gelfoan, 3.000 unidades de bacitracin por grama. Esta concentrao do agente antibacteriano foi preconizada aps serem testadas vrias concentraes. O lquido era composto de colofnia, leo de amndoas doce e eugenol. Este cimento era estvel a temperatura ambiente, de fcil manuseio e oferecia conforto ao paciente. Em 1960, Baer et al. levaram em considerao os resultados obtidos anteriormente e buscaram uma nova frmula de cimento eliminando o eugenol, objetivando eliminar suas possveis interferncias no processo de cicatrizao. A nova formulao sem eugenol continha no p, alm xido de zinco, colofnia, 3.000 unidades de bacitracin por grama. Este era misturado com um ungento de xido de zinco e gordura hidrogenada. A nova formulao mostrou-se fcil de usar, mais confortvel para o paciente e pareceu ser mais bem tolerado na primeira semana do que a formulao com eugenol. Em 1962, Blanquie analisou propriedades fsicas, qumicas, manipulao, tcnica de aplicao, aditivos, durao do cimento cirrgico base de xido de zinco e eugenol e resumiu como finalidades de sua utilizao o controle do sangramento ps-operatrio, a suavizao da dor e diminuio do desconforto ps-operatrio, a atuao como splint de dentes com mobilidade, a obteno da cicatrizao tecidual, a preveno do restabelecimento da bolsa periodontal e a dessensibilizao de razes expostas. Com o amplo emprego teraputico do corticosteride, sua associao ao cimento cirrgico foi estudada por Saad e Swenson (1965) com adio do furandrenolone (Cordran) a um cimento base de xido de zinco e eugenol aplicado em reas submetidas a

71 Anexo A Reviso de Literatura gengivectomia. O efeito antiinflamatrio e sua ao antiproliferativa, porm, no se refletiram em benefcios estatisticamente significantes com respeito ao processo de cicatrizao. Em 1967, Dyer ressaltou os riscos da utilizao das fibras de asbestos nos cimentos utilizados aps gengivectomia. O autor relatou que sua inalao pode causar uma asbestose (fibrose pulmonar), cncer de pulmo e mesotelioma, devendo desta maneira ser evitado. Em 1970, Smith realizou reviso sobre o desenvolvimento dos cimentos cirrgicos. Citou Ward (1923) como o introdutor do cimento cirrgico e que nos 25 anos subseqentes no houve muitas mudanas, com pouco progresso nos cimentos cirrgicos. Os princpios de utilizao dos cimentos cirrgicos se baseavam na proteo de feridas durante a reparao ps-cirrgica. Em 1972, analisando a literatura Toledo e Abi Rachedi classificaram os cimentos cirrgicos em convencionais, contendo ou no eugenol e adesivos representados por bandagens e cainoacrilatos. Quanto escolha do material contendo ou no eugenol, o autor concluiu ser matria de preferncia individual. Quanto reparao, relatou ocorrer independente do tipo ou mesmo presena ou ausncia do cimento. Como vantagens do uso dos cimentos relatou o conforto ps-operatrio para o paciente e a proteo da ferida impedindo possveis complicaes. A preferncia pelos cimentos sem eugenol foi relatada para os casos de possibilidade de exposio ssea. A substituio dos cimentos pelos adesivos teciduais foi vista como promissora. Os cianoacrilatos foram estudados por vrios autores (FORREST, 1974; LEVIN et al., 1975; GRISDALE, 1998) que descrevem como vantagens de sua utilizao a ocorrncia da reparao de forma normal dispensando o uso de suturas e com desvantagens a dificuldade de aplicao em reas posteriores. Em comparao com cimentos cirrgicos em procedimentos com manuteno do peristeo intacto ou com exposio ssea Ochstein (1969) verificou melhores resultados com uso de cainoacrilato ou

72 Anexo A Reviso de Literatura cimentos nos casos em que no houve tecido sseo exposto, quanto preferncia de um ou outro material, houve tendncia de melhor cicatrizao com o cianoacrilato. Em 1972, Giorgi demonstrou vantagens em se realizar trocas do cimento cirrgico a cada 48 horas com melhor e mais rpida reparao dos tecidos periodontais, aps gengivectomia, em humanos. Foram feitas avaliaes clnicas, histolgicas e histoqumicas em lados homlogos realizando trocas ou mantendo o cimento por 8 dias. As trocas peridicas provavelmente contriburam para diminuio do acmulo de placa bacteriana na rea operada. Com o surgimento de vrias marcas comerciais no mercado, Milanezi e Holland (1972) avaliaram clinicamente os cimentos Kirkland Kaiser, Duradent, Inodon, Ward, Merit, Gengipac com eugenol, Orban e Coe-pak aps gengivectomia realizada em ces onde os cimentos entraram em contato com gengiva, osso, ligamento periodontal e cemento. Para manter os cimentos em posio foram confeccionados splints de resina acrlica. Nesse estudo os cimentos Kirkland Kaiser e Orban provocaram reao inflamatria menos intensa e processo de reparo mais rpido, enquanto que os outros apresentaram resultados semelhantes. As reas no protegidas por cimentos apresentaram reao inflamatria mais intensa e processo de reparo mais lento. A sensibilizao dos pacientes por colofnia e eugenol, foi testada por Koch et al. (1973). Os pacientes foram inicialmente expostos a adesivos de colofnia e eugenol foram submetidos a tratamento cirrgico utilizando cimento cirrgico contendo colofnia e eugenol. Aps o tratamento periodontal os adesivos foram repetidos. Os resultados mostraram 13 pacientes com reao a colofnia e/ou eugenol, indicando que os esses componentes qumicos deveriam ser evitados durante o tratamento periodontal. Lascala et al. (1973) analisaram a importncia de trocas peridicas do cimento no processo de reparo aps gengivectomia. As feridas foram protegidas com cimento cirrgico Kirkland-Kaiser (com eugenol) que de um lado permanecia por oito dias e do outro era

73 Anexo A Reviso de Literatura trocado a cada quarenta e oito horas. As variveis consideradas foram presena de dor e desconforto, edema, sangramento, tecido de granulao e de bipsias durante o ato cirrgico e vinte e trs dias aps. Os melhores resultados foram obtidos quando o cimento foi renovado tanto do ponto de vista clnico, morfolgico e histoqumico. Em 1974, Kalkwarf e Amerman propuseram o uso ps-cirrgico de um stent flexvel de polivinil para procedimentos de enxerto gengival livre apresentando algumas vantagens na sua utilizao como a mxima mobilizao e fixao do enxerto, presso positiva aplicada ao enxerto, mnima hemorragia e desconforto na rea doadora, controle de placa que pode ser retomado brevemente, facilidade e tempo de execuo resumido. Em 1974, Asboe-Jrgensen et al. avaliaram a influncia de clorexidina a 0,2%, adicionada ao cimento cirrgico sob a forma de acetato em 100 dentes de 10 pacientes e observaram o ndice de exsudato gengival, ndice de sangramento e ndice gengival. A troca dos cimentos foi realizada no quinto e oitavo dia e no dcimo dia era removido. As avaliaes foram realizadas no quinto, oitavo, dcimo primeiro, dcimo quarto, vigsimo primeiro e trigsimo quinto dia. Houve menor presena de exsudato gengival, menor tendncia ao sangramento e uma maior velocidade de reparao tecidual no lado em que a clorexidina estava presente no cimento em comparao com o lado onde no houve adio de clorexidina. Os benefcios da proteo ou no com cimentos cirrgicos em diferentes procedimentos cirrgicos motivaram Greensmith e Wade (1974) a avaliar efeito do uso do cimento Coe-pak aps procedimento de gengivectomia em bisel interno. Os resultados clnicos foram satisfatrios em ambos os grupos estudados. O fluido gengival no mostrou diferena estatisticamente significante; a profundidade de sondagem foi menor,

estatisticamente significante nas reas no protegidas, por outro lado, nas reas protegidas a incidncia de dor e edema foi maior, enquanto que a ocorrncia de sangramento, sensibilidade e dificuldade de alimentao nas reas protegidas foi menor. O estudo sugere, entretanto, que

74 Anexo A Reviso de Literatura a aplicao do cimento aps este tipo de procedimento deve ser de acordo com a preferncia individual. As propriedades antibacterianas dos cimentos Coe-pak, Coe/Cross pack, xido de zinco e eugenol, Septopack e Peripac formam analisadas por O'Neil (1975). Nenhum dos materiais, porm mostrou marcante grau de atividade antibacterianas. O Coe-pak usado sozinho ou combinado com Cross pack mostrou resultados clnicos satisfatrios, mas estes foram atribudos mais s suas propriedades fsicas do que propriedade antibacteriana. O autor chama ateno para cuidado com antissepsia, manipulao do tecido, emprego da tcnica correta e remoo da placa bacteriana e clculo como pr-requisitos do sucesso de uma cirurgia periodontal e descarta a necessidade de potente agente antibacteriano nos cimentos como fator importante para que isto ocorra. Os resultados favorveis do uso de clorexidina na reduo de formao de placa bacteriana motivaram Pluss et al. (1975) a avaliar o efeito de sua associao com o uso de cimentos cirrgicos. As formas de utilizao da clorexidina testados foram bochechos com soluo a 0,2% duas vezes ao dia ou agregao de 15 a 20 mg de p de clorexidina ao cimento Peripac. As avaliaes foram feitas em trs perodos de 4 dias com intervalos de 10 dias. O primeiro sem clorexidina, o segundo com clorexidina e o terceiro novamente sem. Os resultados obtidos com o uso do p de clorexidina suportam um efeito inibitrio da clorexidina sobre a formao de placa bacteriana. Em 1975, Addy e Douglas testaram modificaes de gel metacrilato usado como cimento cirrgico em comparao com o Coe-pak. O aumento da rigidez e adeso parece consistente com os resultados clnicos e a reteno foi favorvel em 85%. Avaliaes in vitro e in vivo demonstraram efetividade da clorexidina. Os resultados sugerem o gel metacrilato preenche os requisitos de um cimento cirrgico e que a incorporao de agentes como a clorexidina so indicados.

75 Anexo A Reviso de Literatura Em 1976, Lysell chamou ateno atravs da reportagem de um caso clnico, para a possibilidade dos pacientes apresentarem sensibilidade a componentes dos cimentos cirrgicos, particularmente a colofnia. Em 1976, Langebaek e Bay investigaram o efeito do bochecho com gluconato de clorexidina 0,2% desta vez aps gengivectomia e proteo com o cimento Coe-pak na formao de placa sob o cimento e no processo de cicatrizao. Foi considerado o ndice gengival, ndice de placa e exsudato gengival imediatamente antes do procedimento cirrgico, aos sete e quatorze dias, aps a remoo do cimento e vinte e um dias aps a cirurgia onde a rea permaneceu por sete dias sem cimento. O ndice gengival e o exsudato no se alteraram nas reas no operadas com uso do placebo, reduzindo ligeiramente com uso de clorexidina. Nas reas operadas, a quantidade de placa foi semelhante ao uso de placebo e clorexidina. Ento, o uso da clorexidina diminuiu a quantidade de placa nos dentes no cobertos por cimento cirrgico, porm no influenciou na placa dos dentes cobertos pelo cimento. Em 1978, Wampole et al., preocupados com a significncia das bacteremias transitrias para pacientes com risco de desenvolvimento de endocardite bacteriana, pesquisaram a sua ocorrncia durante o procedimento de troca do cimento cirrgico (Coepak). Embora estatisticamente os resultados no mostraram significncia, a ocorrncia de cinco casos em vinte verificados no podem ter sua significncia clnica descartada. Em 1978, Boutboul analisando o uso dos cimentos cirrgicos em periodontia relatou dentre suas propriedades, diminuio da sensibilidade e diminuio do acmulo de placa bacteriana justificada pela proteo da rea onde existe dificuldade do paciente em utilizar adequadamente os mtodos de higienizao O cimento cirrgico ideal segundo o autor deve ter propriedades antisspticas, cicatrizantes, ser ligeiramente hemosttico e auto-esterilizante. A facilidade de manuseio e a estabilidade em contato com a ferida tambm podem influenciar na escolha.

76 Anexo A Reviso de Literatura Ainda em 1975, Tenebaumm e Klewansky realizaram um estudo comparativo entre quatro cimentos cirrgicos (frmula no comercializada, Coe-pak, Peripac e Septo-pak) para avaliar a atividade bacteriosttica sobre os microrganismos comuns da microbiota bucal, estreptococos e bacilos. Os resultados dos estudos realizados coletando material (placa bacteriana) de pacientes submetidos cirurgia periodontal e em avaliaes in vitro em diferentes meios de cultura permitiram concluir ausncia de atividade bacteriosttica dos matriais estudados. Sthal (1976) relatou que nos procedimentos de enxerto livre, a maioria dos autores indica cobrir tanto o enxerto e quanto a rea doadora com cimentos, com funo de oferecer proteo mecnica contra trauma mecnico. Em 1978, Haugen e Gjermo avaliaram o efeito de trs cimentos cirrgicos (Coe-pak, Peripac e Wards Wondrpack) aps gengivectomia. Os objetivos deste estudo foram avaliar a influncia dos trs cimentos no ps-operatrio atravs de relatos dos pacientes, avaliar o processo de cicatrizao e possveis relaes entre sintomas e variveis clnicas. Os resultados mostraram que o cimento Peripac induziu com mais freqncia a dor ps-operatria, e conseqentemente gerou um maior consumo de analgsicos por parte dos pacientes. O processo de cicatrizao, tendncia ao sangramento e sensibilidade dental no mostraram diferenas estatisticamente significantes. Bay e Langebaek (1978) avaliaram o efeito do p de hidrocloreto de clorexidina revestindo o cimento Coe-pak sobre a formao de placa aps o procedimento de gengivectomia em humanos. Os resultados da avaliao realizada antes do procedimento cirrgico e sete dias aps, no indicaram inibio na formao de placa por este mtodo. Tenebaumm e Klewansky (1978) analisaram a literatura a respeito da utilizao dos cimentos cirrgicos e ressaltaram a importncia deles se manterem em posio para favorecer

77 Anexo A Reviso de Literatura a cicatrizao. Quanto toxicidade e presena de bactrias no existe consenso entre a utilizao ou no do eugenol. Newman e Addy (1978) avaliaram um grupo de quinze pacientes submetidos cirurgia periodontal a retalho, comparando a proteo com cimento cirrgico Coe-pak ou bochechos com gluconato de clorexidina a 0,2% durante a primeira semana ps-operatria. As variveis analisadas foram profundidade de bolsa e ndice de sangramento sulcular medidas imediatamente antes do procedimento cirrgico, no final da primeira semana, aps um ms e aps trs meses. A avaliao aps uma semana evidenciou maior acmulo de placa e maior sangramento com o uso do cimento cirrgico. Aps um e trs meses ps-operatrios, os resultados das variveis analisadas foram semelhantes, porm, mais favorveis que na avaliao pr-operatria, tanto do lado onde foi utilizado cimento quanto do outro onde foi realizado o bochecho. Em relao a os relatos dos pacientes, revelaram que a dor psoperatria foi mais freqente com uso do cimento, sobretudo nos primeiros quatro dias e que a preferncia dos pacientes foi pelo uso dos bochechos com clorexidina, ao invs da proteo com cimento cirrgico. Em 1979, Jones e Cassingham sugeriram atravs de pesquisa clnica que o cimento cirrgico (Coe-pak) nas cirurgias periodontais a retalho no proporcionam vantagens e desta forma no devem ser indicados. Esta avaliao considerou o fluido sulcular, ndice gengival, profundidade de sulco, ndice inflamatrio e conforto do paciente. Watts e Combe (1979) revisaram a literatura a respeito das propriedades fsicas, qumicas e biolgicas dos cimentos cirrgicos. Defenderam o ponto de vista que algumas vezes, os cimentos eventualmente podem ser dispensados, dependendo do procedimento cirrgico realizado. Quanto ao conforto dos pacientes concluram que os resultados divergiram. Relataram ainda, divergncias quanto preferncia por cimentos com e sem eugenol e ressaltaram as dificuldades de utilizao do cianoacrilato.

78 Anexo A Reviso de Literatura Em 1980, Levin fez consideraes aos cimentos cirrgicos relatando que apesar observaes clnicas confusas, o consenso foi de que do ponto de vista da cicatrizao, no importa se a rea operada seja ou no protegida por curativo. Entretanto, aqueles que defendem o uso dos cimentos cirrgicos, o fazem para proteger a rea cirrgica, aumentar o conforto do paciente, manter a rea livre de resduos e controle de sangramento psoperatrio. Quanto presena do eugenol, Levin afirmou que gera sabor desagradvel, embora em relao inflamao e atividade antibacteriana, os resultados tenham sido conflitantes. A maioria dos periodontistas, neste perodo, j preferiam o cimento livre de eugenol, dentre eles o Coe-pak foi citado como tenho apresentado resultados superiores. Levin relatou que os defensores do uso do cimento cirrgico reconheceram que, mesmo quando bem adaptado, h formao um espao onde os microrganismos e resduos podem alcanar, porm grande quantidade principalmente de resduos alimentares pode ser evitada. Alm disso, o interessante pensamento de que a formao de placa favorece a inflamao que, por outro lado, acelera a cicatrizao foi explorado por alguns deles. Em 1981, Geiger et al. defenderam o uso dos cimentos cirrgicos em certos procedimentos cirrgicos periodontais sendo que o tempo de permanncia recomendado de uma semana para que o paciente retome os cuidados de higiene o mais breve possvel, para acelerar a cicatrizao. As funes dos cimentos cirrgicos incluam, promoo da cicatrizao, controle de sangramento ps-operatrio, controle de infeco ps-operatria, splintagem de dentes com mobilidade, proporcionar melhor forma ao tecido neoformado e promover conforto para o paciente durante o perodo de cicatrizao por isolar a ferida dos irritantes externos e injrias. Os fatores que devem ser considerados para a escolha do cimento cirrgico so o conforto do paciente (eugenol), gosto, irritao membrana mucosa, facilidade de aplicao e remoo, adequado tempo de trabalho, habilidade de resistir s

79 Anexo A Reviso de Literatura foras mastigatrias e ausncia de toxicidade. Os autores descreveram as caractersticas da maior parte dos cimentos: a) Com eugenol: dureza e fragilidade, quebra-se facilmente, boa proteo aos tecidos, promove estabilizao dos tecidos, pode contribui para hemostasia, estocvel, apresenta dificuldade de remoo e pode causar formao de ulcera se houver sobre-extenso ou impedir a movimentao muscular. b) Sem eugenol: moderadamente duro, no se fratura com facilidade, tem fcil manuseio, eficiente no posicionamento de retalho, contribui para hemostasia, no pode ser armazenado e apresenta facilidade de remoo. Em 1983, Allen e Caffesse analisaram o efeito dos cimentos cirrgicos em pacientes submetidos a procedimento de retalho de Widman modificado. Metade das reas operadas foi coberta com cimento cirrgico (Perio Putty) enquanto a outra metade, no. As avaliaes quanto ao fluido gengival e inflamao gengival foram realizadas antes da cirurgia, duas semanas aps, um e dois meses aps. Considerando nvel de insero, profundidade de bolsa as avaliaes foram feitas antes da cirurgia e um ou dois meses aps, e para completar avaliou-se experincia dos pacientes no ps-operatrio atravs de um questionrio. No foram encontradas diferenas entre reas protegidas ou no com cimento cirrgico quanto ao nvel de insero, profundidade de bolsa, inflamao gengival. A ausncia do cimento no causou maior desconforto. Os pacientes preferiram no usar o cimento. Abrams e Barkmeler (1983) concordam que as evidncias indicam que do ponto de vista da cicatrizao, os cimentos cirrgicos no proporcionam benefcios especialmente nos casos onde possvel a cicatrizao por primeira inteno. Entretanto, quando a cicatrizao ocorre por segunda inteno usualmente requer a utilizao de um cimento cirrgico. O autor prope uma tcnica para aplicao do cimento cirrgico (Coe-pak) em um dente isolado que foi submetido a gengivectomia atravs do entrelaamento de uma fita dental.

80 Anexo A Reviso de Literatura Baumhammers (1983) relatou o uso do cimento cirrgico dentre os vrios mtodos de controle de sangramento excessivo aps cirurgia periodontal. Breloff e Caffesse (1983) estudaram o efeito da acromicina a 3% na reparao dos tecidos submetidos cirurgia por retalho de Widman modificado protegidas com cimento cirrgico Coe-pak. Foram avaliados lados homlogos de 12 pacientes. As variveis analisadas foram o fluxo gengival, o nvel de insero, ndice de sangramento gengival e mobilidade. Os resultados no mostraram diferenas significantes no ndice de sangramento, mobilidade ou nvel de insero, porm quanto ao fluido gengival no lado no tratado com acromicina, o fluxo foi muito baixo. A acromicina no apresentou efeito benfico no processo de cicatrizao. Em 1984, Sachs et al. realizou uma reviso sobre o uso dos cimentos cirrgicos. Analisando o uso racional dos cimentos, vantagens e desvantagens, relatou vrios estudos enfatizando os motivos pelos quais os cimentos foram indicados ao longo do tempo, desde os primeiros relatos. Relatou que vrios estudos apoiam sua utilizao como reteno de um retalho posicionado apicalmente, prevenindo seu deslocamento ou na estabilizao de enxerto gengival livre, ou ainda nos casos de cirurgias sseas minimizando o desconforto do paciente. Quanto ao pensamento da poca sobre o valor dos cimentos, uma anlise dos trabalhos mais recentes mostrou que seu uso rotineiro pode ser desnecessrio e indesejvel. Barkin et al. (1984) relataram que o eugenol um material incorporado em vrios produtos odontolgicos e embora reaes como dermatite de contato no sejam comuns e reaes alrgicas sejam extremamente raros, cuidados devem ser tomados durante a obteno da histria mdica e odontolgica. Os autores relatam um caso onde inicialmente utilizou-se cimento cirrgico contendo eugenol sem nenhuma reao, e em seguida apresentou reao com uso de material selador temporrio contendo eugenol.

81 Anexo A Reviso de Literatura Em 1985, Sirirat e Tulanda avaliaram a efetividade do bochecho com clorexidina a 0,2%, uso de cimento cirrgico (Coe-pak) ou limpeza mecnica aps retalhos periodontais em pacientes onde trs quadrantes foram analisados com as diferentes variveis pscirrgicas. Duas semanas aps, foram avaliados o ndice de placa e gengival, enquanto que a profundidade de bolsa foi medida 2 meses aps. Houve significante menor formao de placa com uso do bochecho com clorexidina em relao aos outros grupos, com equiparao aps trs semanas. Em 1986, Yukna et al. comparam o uso do Listerine ou cimento cirrgico (Coepak) aps procedimento de retalho de Widman modificado ou cirurgia ssea. A avaliao intrapaciente mostrou que no houve diferena estatisticamente significante no que se refere cicatrizao, formao de tecido de granulao, estabilizao dental, dor, edema, sensibilidade dental e uso de analgsico, porm a maioria dos pacientes preferiu o uso de Listerine ao cimento cirrgico. Em 1989, Vaughan e Garnick estudaram a efetividade do bochecho com clorexidina 0,125% na da formao de placa aps cirurgias periodontais. Os autores analisaram pacientes que realizaram cirurgias bilaterais incluindo osteotomia ou ostectomia em nove pacientes. As avaliaes foram realizadas antes da cirurgia, com 1 e 2 semanas de ps-operatrio quanto ao ndice de placa, ndice gengival e fluido gengival. As cirurgias foram realizadas por diferentes operadores, mas as medidas, pelo mesmo. De um dos lados utilizou-se bochecho com clorexidina e do outro lado um placebo, sem proteo com cimento cirrgico. Embora tenha havido dor e inchao gengival, a clorexidina foi efetiva na preveno de formao de placa bacteriana. Sanz et al. (1989) diante dos estudos anteriores, demonstrando efeitos benficos da clorexidina no ps-operatrio, avaliaram clinicamente uma nova frmula de clorexidina (Peridex) e a concentrao de 0,12%. O estudo avaliou 40 pacientes submetidos cirurgia

82 Anexo A Reviso de Literatura ssea e proteo com cimento cirrgico Coe-pak durante 6 semanas. Os pacientes foram orientados a realizar bochechos duas vezes ao dia durante 30 segundos com clorexidina 0,12% ou placebo. Houve uma diminuio de placa em todos os exames. Aps 4 semanas, os escores de inflamao gengival e sangramento foram significativamente menores no grupo da clorexidina. A profundidade de bolsa e o nvel de insero no mostraram diferena significante. Resultados de epitelizao e dor foram favorveis ao grupo da clorexidina embora sem significncia estatstica. Em 1990, Cabral concluiu aps extensa reviso da literatura a respeito dos cimentos cirrgicos periodontais, que os cimentos ainda eram largamente empregados e recomendados como elementos de proteo das feridas cirrgicas periodontais, a ocorrncia da placa bacteriana na interface dente-cemento foi reconhecida, mostrando-se agressiva aos tecidos em reparao e que havia vantagens na adio da clorexidina aos cimentos com finalidade de controlar a placa bacteriana e acelerar o reparo. Schluger et al. (1990) afirmou que vrios cimentos tm sido avaliados, cada um com vantagens e desvantagens, nenhum deles, porm, promove cicatrizao. Nos casos de gengivectomia, os curativos so indicados com a nica proposta de proteger uma extensa superfcie de tecido incisado dos irritantes bucais. Nas cirurgias a retalho so utilizados como estabilizadores dos retalhos mais do que como protetores das feridas. Em 1991, Skoglund e Jorkjend estudaram a incidncia de dor ps-operatria aps gengivectomia em humanos (243) utilizando possveis combinaes de trs anestsicos locais lidocana/adrenalina, prilocana/felipressina ou mepivacana com trs cimentos cirrgicos Coe-pak, Wondrpak ou Nobetec (eugenol). Quando o Coe-pak foi utilizado, a mdia de dor foi maior para a associao de lidocana/adrenalina, porm, quando foi utilizado Wondrpak ou Nobetec, o tipo de anestsico no revelou diferena significante. O uso de

83 Anexo A Reviso de Literatura lidocana/adrenalina elevou a mdia de dor ps-operatria, mas, sua relevncia clnica somente tem valor quando se utilizou cimento sem o componente anestsico local, o eugenol. Outra forma de associao de clorexidina a um cimento cirrgico sua aplicao na forma de um verniz de liberao lenta que foi testada por Zyskind et al. (1992). A aplicao do verniz e cimento (Coe-pak) durante uma semana evidenciou significante menor quantidade de placa do que sem o uso de verniz A proposta do estudo de Checchi e Trombelli (1993) foi avaliar a dor ps-operatria e desconforto com e sem o uso de cimento cirrgico (Coe-pak) em combinao com bochechos aps procedimento de posicionamento apical de retalho, retalho total, bisel interno. 24 pacientes requerendo procedimentos bilaterais foram selecionados. Um dos lados recebeu cimento cirrgico enquanto o outro no. O bochecho com clorexidina (10 ml por 1 min. duas vezes ao dia) foi recomendado a todos os pacientes. Os resultados mostraram uma similar tendncia no que diz respeito dor para pacientes que utilizaram ou no o cimento cirrgico no perodo ps-operatrio de 7 dias. A anlise estatstica no revelou diferenas estatisticamente significantes quanto ao uso de analgsicos. Embora os pacientes tenham relatado dificuldade de alimentao com o uso do cimento cirrgico, relataram tambm sensao de proteo e bem estar com seu uso. Em 1996, Cheshire et al. avaliaram clinicamente o uso dos cimentos cirrgicos Coepak e o RD8, um produto experimental, aps cirurgias periodontais a retalho. Os cimentos foram analisados por profissionais atravs de estudo duplamente cego, quanto s propriedades de manuseio, avaliao das condies do cimento aps 7 dias analisando a reteno de placa bacteriana e condies da adeso. Alm disso, os relatos dos pacientes quanto dor e uso de analgsicos foram considerados e revelaram que embora os nveis de dor relatados tenham sido baixos, o RD8 mostrou um maior desconforto. As outras variveis analisadas no mostraram diferenas significantes. Assim, tanto os profissionais, quanto os pacientes

84 Anexo A Reviso de Literatura consideraram o RD8 aceitvel como cimento periodontal quando comparado com o Coepak. Gran et al. (1998) relacionaram como funes dos cimentos, proteger os tecidos incisados de fatores irritantes como alimentos, ar e lngua e movimentos da bochecha. Citaram vrios tipos de cimentos estudados: base de xido de zinco e eugenol, cimentos ready-mix (no contem eugenol como ingrediente), colofnias, combinao de xidos metlicos solveis em gua e cidos carboxlicos no ionizantes (Coe-pak), cimentos base de gordura (Baer). Afirmaram que as frmulas sem eugenol so consideradas menos irritantes ao tecido sseo. Em 1999, Genco et al. discutindo os cuidados ps-operatrios cirrgicos defenderam que prefervel um retalho bem adaptado ao uso de cimentos cirrgicos, mas defende o uso deste quando o fechamento da ferida inadequado e existem exposies de tecido conjuntivo ou sseo, pois nestes casos, a cobertura da rea vantajosa. Afirmaram que o uso do cimento diminuiu devido s novas tcnicas que permitem o fechamento das feridas e para estes casos indicou o uso de bochechos com clorexidina. Lascala e Moussali (1999) recomendaram o uso dos cimentos nos casos de gengivectomia, eletrocirurgia e frenulectomia, cirurgias sseas. Em procedimento com retalho total recomendado para manter a adaptao das margens e papila e prover proteo extra aos retalhos, porm, defenderam que nos casos onde h cobertura do osso suficiente no h necessidade de cimento cirrgico. Em 2001, Wilson e Kornman recomendaram o uso do curativo periodontal fazendo parte da descrio da tcnica de enxerto gengival livre e preconizaram a permanncia deste por uma semana. Para evitar que o curativo se solte, sugeriram o uso de fio dental ao redor do dente para auxiliar na reteno.

85 Anexo A Reviso de Literatura Em 2003, Tuler et al. avaliaram como os professores responsveis pelas disciplinas de periodontia das faculdades de odontologia brasileiras esto utilizando os cimentos periodontais atravs de um questionrio. Os resultados obtidos mostraram que pequeno o nmero de professores-responsveis que afirma no utilizar o cimento cirrgico aps cirurgias periodontais e que os professores, quase como um consenso, indicam a proteo com cimento cirrgico nos casos de tecido conjuntivo ou sseo desnudado. Em 2004, Milanezi et al. avaliaram por quanto tempo os professores responsveis pelas disciplinas de periodontia das faculdades de odontologia brasileiras utilizam os cimentos periodontais. Os resultados obtidos mostraram que 56,96% indicam por 7 dias estando em acordo com a literatura e 12,5% recomendam por mais tempo aps os 7 dias. Em 2005, Sigusch et al. avaliaram o resultado, a longo prazo, do tratamento no cirrgico realizado em duas etapas associado com a prescrio de metronidazol e colocao ou no de cimento cirrgico (Voco pac, Voco) em pacientes com periodontite agressiva. As avaliaes foram realizadas aps 6 e 24 meses verificando a sondagem da profundidade de bolsa e sondagem do nvel de insero. Os autores concluram efeito clnico positivo no resultado, em longo prazo, dos cimentos cirrgico em procedimentos no cirrgicos realizado em duas etapas e que a aplicao do cimento cirrgico por 7- 8 dias mostrou maior reduo na mdia de sondagem da profundidade de bolsa que a remoo anterior a este perodo. Segundo Lindhe et al. (2005), os cimentos so utilizados principalmente para proteger a ferida aps cirurgias periodontais, obter e manter uma ntima adaptao dos retalhos e osso adjacente, podendo tambm prevenir na fase inicial o sangramento ps-operatrio e evitar a formao de tecido de granulao em excesso. Como propriedades ideais de um cimento citam a maciez, plasticidade, flexibilidade, tempo de manipulao adequado, rigidez suficiente para resistir fratura e deslocamento, lisura para evitar irritao aos lbios e bochecha e ter propriedades bactericidas.

86 Anexo A Reviso de Literatura 1.2 Avaliaes Histolgicas A importncia dos estudos onde h avaliaes histolgicas est na possibilidade de visualizar a nvel celular, as alteraes clnicas frente a diferentes procedimentos e materiais, sendo importante mtodo de avaliao da biocompatibilidade de materiais como os cimentos cirrgicos. Por este motivo, em 1957, Waerhaug e Loe analisaram histologicamente o processo de reparo aps gengivectomia e proteo com cimento cirrgico proposto por Ward em ces. A aplicao dos cimentos causou discreta irritao, porm no impediu a cicatrizao, e aparentemente no lhe causou prejuzos. Na superfcie, houve presena de uma membrana necrtica de espessura varivel. A epitelizao da superfcie na maioria dos casos estava completa aos nove dias. O emprego do eugenol nos cimentos cirrgicos, durante muito tempo, foi motivo de controvrsias, sendo grande o nmero de estudos enfocando suas vantagens e desvantagens. Em 1961, Baer e Wertheimer analisaram histologicamente em ratos, o efeito dos cimentos com e sem eugenol, cimento perfurado sinttico (Telfa) e xido de zinco e eugenol sobre o tecido sseo protegido ou no por seu peristeo aps 7 e 14 dias. O cimento sem eugenol era composto de um p contendo de xido de zinco, colofnia e bacitracin de zinco e o lquido de leo de amndoas, eugenol e colofnia. No cimento sem eugenol o p era o mesmo anteriormente descrito, enquanto o ungento continha p de xido de zinco, gordura hidrogenada. Ambos os cimentos demonstraram maior resposta inflamatria junto ao tecido sseo desprovido de peristeo. Os produtos com eugenol evidenciaram nesta situao menor organizao tecidual que os produtos com eugenol. O cimento perfurado sinttico mostrou os melhores resultados em todas as situaes. Le e Silness (1961) estudaram um novo cimento cirrgico acrlico sem eugenol, em ces submetidos a gengivectomia. Foram realizadas bipsias, de 6 a 43 dias para avaliao do tecido conjuntivo e grau de epitelizao. As concluses foram que a epitelizao se

87 Anexo A Reviso de Literatura completava de 6 a 9 dias ps-operatrios , no perodo ps-operatrio de 26 dias, o novo epitlio mostrou sinais de degenerao e havia presena de placa bacteriana entre o cimento e a superfcie operada. O cimento experimental mesmo sendo inerte, prejudicou a reparao pelo acmulo de placa bacteriana. Nos casos de queda acidental do cimento, aos 43 dias, a reparao apresentou-se completa. Em 1965, Gugliani e Allen avaliaram a biocompatibilidade dos cimentos cirrgicos com eugenol (xido de zinco e eugenol, cido tnico, esponja de gelatina, bacitracin, sulfatiazole) e sem eugenol (bacitracin - base gordurosa, Coe-pak, parafina) em tecido subcutneo de ratos atravs de observaes macroscpicas e histolgicas. Todos os materiais utilizados produziram reao de leve para moderada, aos dois e sete dias, com progresso para um estado leve no perodo terminal do estudo, o dcimo quarto dia. O cimento bacitracin produziu reao de moderada para severa nos tempos estudados. Em 1967, Frisch e Bhaskar realizaram avaliao dos cimentos cirrgicos com e sem eugenol em tecido conjuntivo subcutneo sobre o osso parietal de 40 ratos machos. Foram feitas anlises nos tempos ps-operatrios de 0, 1, 3, 5, 7, 14, 17, 21 e 30 dias. No houve diferenas no comportamento dos cimentos com e sem eugenol em todos os tempos estudados. Em 1973, Milanezi et al. considerando os bons resultados obtidos com o cimento Kirkland-Kaiser com eugenol em avaliao clnica e histolgica aps gengivectomia em ces, avaliaram os cimentos Y-O com e sem eugenol nos tempos de 2, 5, 10 e 30 dias utilizando duas propores p/lquido ( 0,04ml e 0,08ml para 400mg para os cimentos Kirkland-Kaiser com eugenol e Y-O com eugenol e 0,04ml e 0,08ml para 250mg para o cimento Y-O sem eugenol) em tecido subcutneo de rato. O cimento Y-O com eugenol provocou a menor resposta inflamatria e o aumento da poro lquida determinou aumento da resposta inflamatria.

88 Anexo A Reviso de Literatura Milanezi e Holland (1973) analisaram a resposta do tecido subcutneos de ratos aos cimentos cirrgicos Kirkland-Kaiser, Duradent, Inodon, Ward, Gengipac com eugenol, Merrit e Coe-pak em diferentes propores de p/lquido ou pasta/pasta aos 2, 5, 10 e 30 dias. A anlise histolgica mostrou ser caracterstica a presena de reao inflamatria em maior ou menor intensidade na regio prxima ao material, sendo que nas fases iniciais a reao se mostrava aguda, tornando-se crnica ao longo do tempo. Os resultados possibilitaram observao de diferena na reao inflamatria com a modificao da proporo p-lquido, exceto no cimento Gengipac com eugenol. O aumento da poro lquida determina reao inflamatria mais intensa. Os melhores resultados foram obtidos com o cimento KirklandKaiser e Orban, manipulados na proporo de 0,04 ml de lquido para 200 mg de p e o cimento Coe-pak, dentro da proporo preconizada pelo fabricante. Em 1974, Tagliavini et al. realizou uma anlise da reao de alguns componentes dos cimentos cirrgicos acondicionados em tubos de polietileno aos 3, 7 e 15 dias ps-operatrios. As substncias estudadas foram eugenol, essncia de cravo, leo mineral, leo de amndoa doce, leo de oliva, cido tnico, acetato de zinco, asbesto, talco, colofnia, cnfora, xido de zinco e timol. Embora tenha havido variao na intensidade e extenso da resposta inflamatria, todos os componentes dos cimentos cirrgicos estudados foram irritantes, em sua maioria provocando no incio (3 dias) reao aguda que posteriormente tendeu para crnico (7 dias) e no tempo mais longo (15 dias) apresentou reduo na intensidade. Em outros componentes, entretanto, houve persistncia da reao inicial. As substncias mais irritantes foram o cido tnico, o asbesto e o talco, enquanto que menos irritantes foram o a cnfora, o leo de oliva e de amndoa doce. Em 1975, Bosco et al. avaliaram histologicamente o comportamento dos cimentos cirrgico Y-O preparado previamente e conservado em refrigerador. A possibilidade de estocagem por 24 ou 48 horas foi uma caracterstica favorvel deste cimento, pois

89 Anexo A Reviso de Literatura proporcionam economia de tempo e ainda, tornaram o cimento menos irritante ao processo inflamatrio em tecido subcutneo de ratos. Em 1976, Soares Junior et al. verificaram a influncia do tempo de presa na reao do tecido conjuntivo subcutneo analisando o cimento Y-O imediatamente, 15, 30 e 60 minutos aps o preparo, nos tempos de 2, 7, 30 e 60 dias ps-operatrios. Os resultados foram analisados qualitativamente e levaram a concluir que o cimento implantado imediatamente aps o preparo causou reao inflamatria mais intensa. O cimento utilizado aps 15, 30 e 60 dias apresentou reao inflamatria equivalente, desta forma o cimento preparado aps 15 tem uma boa aplicao clnica. Em 1978, Haugen e Mjor avaliaram o efeito de trs cimentos cirrgicos Coe-pak (C), Peripac (P) e Wards Wondrpack (W) em tecido subcutneo. Atravs da anlise da resposta de vrios materiais, os autores criaram um sistema de escores graduando a reao inflamatria em tecido subcutneo em leve, moderada e severa considerando nmero de clulas inflamatrias, espessura da cpsula de tecido conjuntivo e vascularidade. Utilizando este sistema de avaliao, em perodo curto de implantao, houve uma reao marcante na maior parte dos implantes, j no tempo longo de avaliao houve diferena na resposta tecidual, sendo que o P e o W tiveram diminuio resposta inflamatria inicial e o C apresentou uma reao contnua. Em busca de uma anlise mais criteriosa dos componentes dos cimentos cirrgicos, Bosco et al. (1979) avaliaram os componentes ps e lquidos dos cimentos cirrgicos Y-O com eugenol, Y-O sem eugenol, Inodon, Coe-pack, Kirkland modificado em tecido subcutneo de ratos. O ps dos cimentos Y-O e Inodon foram os que determinaram menor reao, o p do cimento Kirkland Kaiser maior reao. Dentre os componentes lquidos o YO com eugenol e Kirkland modificado determinaram menor reao, enquanto de que Inodon determinou a maior reao.

90 Anexo A Reviso de Literatura Milanezi e Holland (1979) verificaram que em feridas cirrgicas em ces com exposio de tecido sseo, o processo de reparao se faz em melhores condies quando so protegidas por cimento cirrgico Kirkland-Kaiser modificado. Garcia et al. (1979) estudaram comparativamente e morfologicamente os cimentos cirrgicos Y-O com eugenol, Wondrpak, Peripac e Cirrgico Odontolgico. Os resultados foram analisados qualitativamente aos 7, 30 e 60 dias. Os resultados mostraram que a estocagem em refrigerador dos cimentos Y-O com eugenol e Wondrpak tornou-os menos irritantes aos tecidos. Haugen e Mjor (1979) estudaram em calvria de ratos o comportamento do tecido sseo frente a trs marcas comerciais de cimentos cirrgicos (Coe-pak, Peripac e Wards Wondrpak). Os cimentos foram implantados subcutaneamente sobre o tecido sseo coberto ou no por peristeo. Houve danos aos ostecitos variando de extenso em todos os materiais, porm houve remodelamento do tecido sseo adjacente aos cimentos. O reparo foi atrasado em alguns animais que receberam o cimento Wards Wondrpak. Em 1980, Haugen avaliou o efeito do Coe-pak, Peripac e Wards Wondrpack em mucosa intacta e na cicatrizao de feridas bucais em ratos. As observaes foram realizadas aps 1, 3 e 5 dias. Todos os cimentos testados no causaram reao na mucosa intacta. Somente aps um dia todos os materiais se mostraram irritantes de forma semelhante na cicatrizao de feridas, nos demais perodos no houve diferena entre os materiais ou com o grupo controle. Marion et al. (1980) afirmaram que o grau de resposta depende da tcnica e do animal empregado. Os principais problemas encontrados pelo implante em subcutneo foi o efeito do trauma operatrio no curto tempo de avaliao, perda da interface material/tecido, desalojamento ou dilacerao do corte quando da remoo do material, dobradura ou distoro do tecido, e dificuldades na orientao de espcimes para seccionamento.

91 Anexo A Reviso de Literatura Nezwek et al. (1980) estudaram o efeito de trs cimentos cirrgicos (Coe-pak, PPC, PerioPutty) em tecido subcutneo de ratos. Foram avaliados 26 animais, onde cada um recebeu quatro implantes, sendo um de cada material e um tubo de polietileno controle (Teflon). As avaliaes foram feitas para o dcimo quarto dia ps-operatrio, atravs de trs sistemas de avaliao. O primeiro, chamado de ndice de inflamao, graduou a inflamao em leve, moderada e severa, considerando o nmero de clulas inflamatrias, neoformao vascular e espessura de cpsula fibrosa; o segundo considerou contagem de clulas inflamatrias e o terceiro chamado de ndice de extenso da reao, considerou a distncia de propagao da reao inflamatria no tecido conjuntivo. Os resultados obtidos, analisados estatisticamente evidenciaram em ordem decrescente de severidade de inflamao o PPC, Coe-pak, Perio Putty e Controle. Milanezi et al. (1980) avaliaram a associao de substncias antibacterianas ao cimento cirrgico Y-O com eugenol. O cimento espatulado com acetato de clorexidina, furacin ou cloreto de cetilpiridnio foi acondicionado em tubos de polietileno e implantado no tecido subcutneo de ratos e avaliado aos 7 dias, 30 dias e 60 dias ps-operatrios. Aps a avaliao qualitativa os resultados mostraram melhores resultados do cimento acrescido de furacin, em seguida de clorexidina e por fim associado ao cloreto de cetilpiridnio. Em 1983, Wennberg e Mjor propuseram uma tcnica de implante modificada para avaliar tempos curtos de reao tecidual aps implante de cimentos cirrgicos. Os cimentos Coe-pak, Peripac e Wards Wondrpack foram avaliados aos 15 minutos e 3 dias. Foram realizados implantes de teflon em bastes no msculo da coxa de ratos que permaneceram por seis semanas, quando foram removidos e em seu lugar foram colocados os cimentos cirrgicos. As peas de 15 minutos foram congeladas logo aps a coleta com CO2 slido, seccionados e depois congeladas a seco por 48 horas, as seces foram incubadas para demonstrao histoqumica com ou sem sucinato dehidrogenase. As peas de 3 dias foram

92 Anexo A Reviso de Literatura colocadas em formol , includas em parafina e seccionados com 5 micrmetros de espessura e corados com HE. Aos 15 minutos a reao mais severa foi obtida com Wondrpack, no perodo de 3 dias, porm, a reao mais severa foi obtida com o cimento Peripac. Em ambos os perodos os melhores resultados foram apresentados com Coe-pak. Em 1990, Nagata analisou histologicamente o comportamento do implante em tecido subcutneo de ratos aos cimentos cirrgicos Coe-pak, Odahcan, Cirucin e Barricaid. Os ps e lquidos, assim como as pastas foram testadas separadamente. 120 animais foram divididos em grupos de 5 para cada varivel, onde cada animal recebeu 2 implantes do mesmo material para serem avaliados aos 8 e 70 dias ps-operatrios. Os resultados evidenciaram no perodo inicial de avaliao que o processo inflamatrio foi mais intenso com o cimento Cirucin, em seqncia decrescente com o Barricaid, o Coe-pak e o Odahcan. J no perodo final, com exceo do cimento Barricaid, que ainda apresentou tecido pouco organizado ao redor do implante, todos os materiais resultaram fibrose e encapsulamento. Em 1992, Smeekens et al. avaliaram histologicamente a aplicao dos cimentos cirrgicos Barricaid, Wards Wondrpak em feridas cirrgicas em ces. O estudo utilizou 4 ces beagle que receberam feridas que consistiam em incises de 2 a 4 mm de profundidade realizadas com lmina n 15 na gengiva lingual. Cada animal recebeu de 6 a 12 incises que foram em seguida suturadas com fio de seda e cobertas aleatoriamente com os materiais a serem testados que foram mantidos em posio atravs de um guia cirrgico. As peas foram obtidas aos 7 e 14 dias para avaliao histolgica. Apesar e ter havido acmulo de placa bacteriana entre o guia e a mucosa aos 7 dias, com reao inflamatria aguda sem diferena significante entre os dois materiais, aos 14 dias geralmente todas as reas estavam cicatrizadas sem diferena entre controle e teste. Desta forma, os resultados no sugerem contra-indicao da aplicao do cimento fotopolimerizvel aps cirurgia periodontal.

93 Anexo A Reviso de Literatura 2 Estudos in vitro 2.1 Avaliao das propriedades fsicas A dificuldade de reteno dos cimentos cirrgicos em reas de dentes isolados motivou Derenzis e Hildebrand (1972) a descreverem uma tcnica para aumentar a reteno dos cimentos cirrgicos com a utilizao de fios de ao inoxidvel torcidos de modo a criar dispositivos de retenes para reas onde ocorre maior instabilidade como em reas de dentes anteriores ou posteriores isolados e quadrantes parcialmente desdentados. Os autores ressaltaram como vantagens do uso dessa tcnica, a sua aplicao rpida e fcil. As propriedades fsicas dos cimentos cirrgicos podero influenciar no

comportamento clinico, assim, Pereira et al. avaliaram trs marcas comerciais de cimentos cirrgicos (Inodon, Y-O Premier com eugenol e Y-O Premier sem eugenol) quanto consistncia (PEREIRA et al., 1973a), dureza (PEREIRA et al., 1973b), alterao dimensional (PEREIRA et al., 1973c) e adesividade (PEREIRA et al, 1973c). Estas propriedades foram avaliadas em funo do tempo de preparo imediato, 24 e 48 horas aps. Os resultados mostraram diferenas no comportamento dos materiais, havendo uma maior influncia da composio qumica dos materiais do que o tempo decorrido aps o preparo. Em 1977, Gjerdet e Haugen mediram as trocas dimensionais de trs cimentos cirrgicos (Coe-pak, Peripac, Wards Wondrpak) comerciais durante 24 horas. Os cimentos revelaram diferentes graus de alteraes dimensionais, que podem indicar que eles exibem variaes na adaptao superfcie das feridas. O palato utilizado como rea doadora durante a realizao de enxerto gengival livre, freqentemente tem cicatrizao por segunda inteno, o que pode ser causa de dor e desconforto ps-operatrios (FARNOUSH, 1978). A dificuldade de reteno dos cimentos cirrgicos nesta rea despertou o interesse dos autores em apresentar diferentes mtodos de

94 Anexo A Reviso de Literatura reteno do cimento para contribuir para manuteno dos cimentos em posio e consequentemente diminuir o desconforto ps-operatrio. Faganello et al. (1978) estudaram o comportamento, em funo da alterao dimensional de trs marcas comerciais de cimentos (Coe-pak, Peripac e Kirkland-Kaiser). Foi realizado teste de consistncia, com a finalidade de auxiliar a obteno da consistncia e amostragem, ideal para avaliao da alterao dimensional. Os cimentos testados apresentaram alterao dimensional por contrao, com semelhana nos valores mdios de contrao linear. Considerando as mdias de contrao o cimento Peripac apresentou maior tendncia ao fenmeno, seguido pelo Coe-pak e Kirkland-Kaiser. Em 1979, Toledo et al., verificaram sob o ponto de vista clnico, o comportamento dimensional de seis cimentos cirrgicos periodontais (Kirkland-Kaiser, Coe-pak, Peripac, Inodon, Y-O Premier sem eugenol, Y-O Premier com eugenol), por perodos de 24 horas at uma semana aps a manipulao. Concluram que todos os cimentos estudados apresentaram alteraes dimensionais lineares, representadas por contrao da massa, sendo o Peripac, o material que apresentou maior contrao mdia, independentemente do tempo considerado. A menor contrao foi observada no perodo 24 horas para todos os materiais e, a partir de 72 horas, as contraes mdias mantiveram-se semelhantes. Haugen et al. (1979) avaliaram as propriedades adesivas dos cimentos Coe-pak, Peripac, Wards Wondrpak in vitro. A adeso dos cimentos foi avaliada em relao superfcie dental e em relao ao tecido gengival. Os cimentos Coe-pak e Wards Wondrpak apresentaram certa adesividade aos tecidos, por outro lado o cimento Peripac no exibiu adeso a nenhuma superfcie. Em 1980, Watts e Combe citaram que dentre as propriedades ideais de um cimento cirrgico, a reteno importante. Por este motivo, os cimentos Coe-pak, Peripac e Peripac Improved foram submetidos ao teste de tenso e cisalhamento, mas na totalidade todos os

95 Anexo A Reviso de Literatura cimentos exibiram um baixo nvel de adeso sendo difcil tirar significncia clnica entre eles. Os maiores valores foram obtidos com Coe-pak e os menores Peripac Improved. Em 1981, Watts e Combe investigaram a possibilidade dos cimentos cirrgicos causarem efeitos deletricos em materiais restauradores anteriores. Trs cimentos foram testados: Coe-pak, Peripac e Peripac Improved em contato com compsito de resina (Concise) e cimento de ionmero de vidro foram submetidos ao teste de microdureza. Os resultados mostraram que o compsito de resina foi afetado pelos trs cimentos cirrgicos, testes mostraram que certos componentes dos cimentos contriburam para estes efeitos. Cabe ressaltar que todos os efeitos foram relativamente pequenos e que, in vivo, outros fatores como a presena de pelcula adquirida pode alterar estes resultados. Watts e Combe (1982) estudaram os cimentos cirrgicos Coe-pak, Peripac e Peripac Improved que foram testados atravs de dois mtodos de viscometria para testar a aplicabilidade clnica dos resultados obtidos atravs do viscometro de cone de prata e viscometria por extruso capilar indireta. Algumas vantagens foram encontradas com uso do viscometro de cone de prata, porm para cimentos cirrgicos, ambos os mtodos podem ser empregsados. O Coe-pak e o Peripac mostraram algumas caractersticas favorveis. Em 1985, Rubinoff et al. defenderam o uso cimento sem eugenol alegando que este possui apenas um efeito antimicrobiano pequeno, efeito txico, retardo na cicatrizao e causar reaes alrgicas. Os autores testaram um cimento cirrgico experimental de xido de zinco e cido hexil vanilato toxibenzoico, quanto a tempo de trabalho, adeso ao esmalte e mudanas dimensionais lineares. A facilidade de mistura e propriedades de manuseio limpo, junto com a qualidade no eugenol so propriedades favorveis. Em 1986, Rubinoff et al. desenvolveram duas modalidades de testes para avaliar propriedades fsicas dos cimentos cirrgicos (Coe-pak, Coe-pak Hard & Fast, Wondrpak). O tempo de trabalho foi determinado observando contnuas trocas na viscosidade atravs de

96 Anexo A Reviso de Literatura um remetro oscilatrio. Alteraes dimensionais foram avaliadas usando um transformador diferencial de variao linear. Em 1992, Von Fraunhofer e Argyropoulos determinaram algumas propriedades fsicas do cimento cirrgico Barricaid. A absoro de gua pelo material aumentou aos 37C quando comparado com 23C, mas declinou aos 50C, enquanto sua solubilidade aumentou com o aumento da temperatura. A adeso ao esmalte diminuiu com a imerso em gua. Quando o esmalte foi condicionado, foi aplicado primer e adesivo, foi encontrada maior adeso, sendo que esta diminuiu para apenas 18% deste valor aos 7 dias. O pr-tratamento aumentou a adeso inicial em 32% quando comparado ao esmalte no tratado, a fora de adeso aps 24 horas e 7 dias para o esmalte pr-tratado foi aproximadamente 120% e 92% maior respectivamente que aquelas encontradas com esmalte no tratado. O material exibe significativamente menor absoro de fluido e solubilidade que materiais tradicionais. A fora e estabilidade refletem em pequena probabilidade de decomposio e degradao durante o perodo de tempo que permanecer recobrindo os tecidos.

2.2 Avaliao das propriedades antibacterianas Haugen et al. (1977) verificaram in vitro algumas propriedades antibacterianas dos cimentos cirrgicos Wards Wondrpak, Coe-pak e Peripac atravs do teste de superfcie de contato, teste de acmulo de placa. O teste da superfcie de contato apontou para atividades antibacterianas dos cimentos Coe-pak e Wards Wondrpak, enquanto que o cimento Peripac apresentou certa atividade apenas no perodo inicial. O teste de acmulo de placa revelou clulas isoladas no Coe-pak e Wondrpak, enquanto o Peripac foi invadido pelas colnias bacterianas experimentais.

97 Anexo A Reviso de Literatura 2.3 Avaliao de citotoxidade Os testes de citotoxidade constituem-se de outro mtodo importante de anlise de biocompatibilidade dos cimentos cirrgicos, ao lado dos estudos clnicos e avaliaes histolgicas. Sendo assim, Kreth et al. (1966) estudaram os efeitos dos cimentos Professional Products Pack, Chayes Pack, cimento cirrgico de Ward e Coe-pak sobre a cepa Gey de clulas HeLa de humanos. Estes efeitos foram avaliados atravs de dois mtodos. O primeiro mtodo avaliou o pH da membrana das clulas nos perodos de tempo de 24, 48 e 72 horas de exposio aos cimentos, enquanto no segundo houve aplicao de um corante para marcar somente as clulas no-viveis aps a exposio aos cimentos. O primeiro mtodo foi uma tcnica sensvel para medir o grau de crescimento celular e o segundo foi um meio de comparar os efeitos estimulantes e inibidores dos cimentos sobre as clulas. Os resultados mostraram que os cimentos Chayes Pack, cimento cirrgico de Ward e Coe-pak tornaram o pH mais alcalino nesta ordem de progresso, enquanto o Professional Products Pack proporcionou manuteno do pH neutro. Os cimentos Professional Products Pack e cimento cirrgico de Ward pareceram ser estimulantes para as clulas, ao mesmo tempo em que os cimentos Chayes Pack e Coe-pak pareceram ser inibidores, porm as diferenas no foram estatisticamente significantes. Em 1977, Rivera-Hidalgo et al. verificaram o efeito de extratos solveis dos cimentos PPC com eugenol e Coe-pak sem eugenol sobre granulcitos leuccitos in vitro. O potencial txico do cimento sem eugenol foi maior. Em 1978, Haugen e Hensten-Pettersen avaliaram a citotoxicidade de trs cimentos cirrgicos Coe-pak, Peripac e Wards Wondrpack em duas tcnicas de cultura de clulas, citotoxicidade por liberao de CR e citotoxicidade pela tenso vital vermelha neutra. Os materiais foram testados imediatamente aps o preparo ou aps cinco dias de estocagem. Os resultados demonstraram que os trs materiais apresentaram efeitos citotxicos em ambas

98 Anexo A Reviso de Literatura tcnicas de cultura de clulas, porm desconhecimento dos mecanismos pelos quais estes efeitos ocorreram, dificultaram a comparao entre eles, ressaltando que estes testes apresentaram um valor limitado na avaliao dos cimentos cirrgicos. Em 1979, Haugen e Hensten-Pettersen utilizaram a hemlise e teste Oral LD50 nos cimentos Coe-pak, Peripac e Wards Wondrpack. Os resultados da hemlise mostraram resultados significamentemente maiores com Coe-pak e Wards Wondrpack fresco e aps 1 dia de preparo, enquanto o Peripac mostrou resultados inferiores, porm esta diferena no foi estatisticamente significante. Concluiu-se, entretanto, que este teste tem valor limitado na avaliao dos cimentos periodontais e embora todos os materiais mostraram marcada influncia nas clulas vermelhas e foram citotxicas em culturas de clulas, o teste L D50 indicou que estes efeitos no so suficientemente severos para causar algum efeito txico geral. Em 1989, Eber et al. realizaram um estudo de citotoxicidade in vitro de cimentos cirrgicos. Analisaram comparativamente Wards Wondrpak, PPC (com eugenol), Coe-pak, Periocare (sem eugenol) em cultura de fibroblastos gengivais humanos. Os tempos analisados foram 24, 48, 72 horas. Os resultados mostraram que os 4 extratos de cimento no diludos inibiram as culturas de clulas. A diluio 1: 4 dos cimentos com eugenol inibiram mais as clulas que os sem eugenol. Em 1994, Gilbert et al. estudaram a citotoxidade do Barricaid em seu estado no polimerizado e totalmente polimerizado em cultura de clulas HeLa e fibroblastos humanos. No seu estado totalmente polimerizado o cimento no inibiu o crescimento de ambos os tipos celulares diferente do estado no polimerizado que inibiu o crescimento at o quinto dia. Neste mesmo estudo, os autores verificaram atravs de proton imagens que mesmo empregando o tempo de polimerizao indicado pelo fabricante, reas mais espessas podem permanecer parcialmente polimerizadas, fazendo-os concluir a necessidade de aumentar o

99 Anexo A Reviso de Literatura tempo de polimerizao nessas reas para evitar que haja liberao de substncias txicas que possam atrasar ou prejudicar o processo de reparo. Em 1999, Alpar et al. avaliaram a citocompatibilidade dos cimentos cirrgicos. Coepak, Voco pac, Peripac e Barricaid foram avaliados em cultura de fibroblastos gengivais primrios e clulas semelhantes a osteoblsticas humanas e fibroblastos de camundongos. Extrato de Voco pac, Peripac e Barricaid no inibiram o crescimento de fibroblastos, porm o Coe-pak reduziu a proliferao. Peripac diminuiu o crescimento de clulas semelhantes a osteoblastos enquanto que os demais materiais no se mostraram citotxicos em algumas anlises deste tipo celular. Em fibroblastos de camundongos, todos os materiais foram citotxicos, porm a citotoxidade do cimento Barricaid foi menor. Os autores concluram que o Barricaid no tem citotoxicidade aps a polimerizao, enquanto o Coe-pak, Voco pac e Peripac exibiram efeito citotxico moderado ou severo que pode indicar que substncias citotxicas liberadas por esses materiais podem interferir no reparo dos tecidos periodontais aps sua aplicao.

100 Anexo B - Referncias

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106 Anexo B - Referncias RIVERA-HIDALGO, F.; WYAN, V. J.; HORTON, J. E. Effect of soluble extracts from periodontal dressings on human granulocytic leukocytes in vitro. J. Periodontol., Chicago, v. 48, n. 5, p. 267-72, May. 1977. RUBINOFF, C. H.; GREENER, E. H. Physical properties of an experimental periodontal dressing material. Dent. Mater., Copenhagen, v. 1, n. 1, p. 3-6, Feb. 1985. RUBINOFF, C. H.; GREENER, E. H.; ROBINSON, P. J. Physical properties of periodontal dressing materials. J. Oral Rehabil., Oxford, v. 13, n. 6, p. 575-86, Nov. 1986. SAAD, L. J.; SWENSON, H. M. Corticosteroid and periodontal packs. J. Periodontol., Chicago, v. 36, n. 5, p. 407-12, Sep./Oct. 1965. SACHS, H. A.; FARNOUSH, A.; CHECCHI, L.; JOSEPH, C. E. Current status of periodontal dressings. J. Periodontol., Chicago, v. 55, n. 12, p. 689-96, Dec.1984. SANZ, M.; NEWMAN, M. G.; ANDERSON, L.; MATOSKA, W.; OTOMO-CORGEL, J.; SALTINI, C. Clinical enhancement of post-periodontal surgical therapy by a 0.12% chlorhexidine gluconate mouthrinse. J. Periodontol., Chicago, v. 60, n. 10, p. 570-6, Oct. 1989. SCHLUGER, S. YOUDELIS, R., PAGE, R.C., JOHNSON, R.H. Periodontal disease: basic phenomena clinical, manegement and oclusal and restorative interrelationship. 2ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. 759p. SIGUSCH, B. W.; PFITZNER, A.; NIETZSCH, T. GLOCKMANN, E. Periodontal dressing (Voco pac) influences outcomes in a two-step treatment procedure. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 32, n. 4, p. 401-5, Apr. 2005. SIRIRAT, M.; TULANANDA, V. A comparative study of the effect of chlorhexidine mouthwash, periodontal dressing and mechanical tooth cleaning on healing after periodontal flap surgery J. Dent. Assoc. Thai., Bangkok, v. 35, n. 1-6, p. 13-20, Jan./Dec. 1985. SKOGLUND, L. A.; JORKJEND, L. Postoperative pain experience after gingivectomies using different combinations of local anaesthetic agents and periodontal dressings. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 18, n. 3, p. 204-9, Mar. 1991. SMEEKENS, J. P.; MALTHA, J. C.; RENGGLI, H. H. Histological evaluation of surgically treated oral tissues after application of a photocuring periodontal dressing material. An animal study. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 9, n. 9 Pt 1, p. 641-5, Oct. 1992. SMITH, D. C. A materialistic look at periodontal packs. Dent. Pract. Dent. Rec., Bristol, v. 20, n. 8, p. 263-7, Apr. 1970. SOARES JUNIOR, P. F.; MILANEZI, L. A.; HOLLAND, R.; BOSCO, A. F. Reao do tecido conjuntivo subcutneo de rato ao implante do cimento cirrgico Y-O com eugenol. Rev. Fac. Odontol. Aracatuba, Araatuba, v. 5, n. 1-2, p. 79-87, 1976. STHAL, S. S. Periodontal Surgery. Biologic bases and technique. Sprinfield : 1976, 459p.

107 Anexo B - Referncias TAGLIAVINI, R. L.; HOLLAND, R.; MILANEZI, L. A. Implantes de alguns componentes de formulas de cimentos cirrgicos em tecido conjuntivo subcutneo de ratos. Rev. Fac. Odontol. Araatuba, Araatuba, v. 3, n. 2, p. 261-73, 1974. TENENBAUM, H.; KLEWANSKY, P. Etude compartive de leffecacit antibacterienne de quatre pansementsutiliss em chirurgie paradontale. Rev. Odontostomatol., Paris, v. 4, n. 3, p.189-95, May/Jun. 1975. TENENBAUM, H.; KLEWANSKY, P. Le point actuel sur lutilisation des pansements chirurgicaux en paradontologie. Inf. Dent., Paris, v. 60, n. 22, p. 23-31, Jun. 1978. TOLEDO, B. E. C.; ABI RACHED, R. S. G. Cimento cirrgico periodontal I Tipos e caractersticas. Rev. Farm. Odont., v.29, n. 382, p. 81-100, dez. 1972. TOLEDO, B. E. C.; PEREIRA, O. L.; PIMENTEL, H. P.; LOFFREDO, L. C. M Cimento cirrgico periodontal. Comportamento da alterao dimensional em funo da variao de tempo aps a manipulao. Odont. Mod., v. 6, n. 11, p. 6-16, nov. 1979. TULER, W. F.; MILANEZI, L. A; GARCIA, V. G. O uso do cimento cirrgico nas clnicas de periodontia das faculdades de odontologia brasileiras. Rev. Odontol. Araatuba, Araatuba, v. 24, n. 1, p. 9-13, jan./jul. 2003. VAUGHAN, M. E.; GARNICK, J. J. The effect of a 0.125% chlorhexidine rinse on inflammation after periodontal surgery. J. Periodontol., Chicago, v. 60, n. 12, p. 704-8, Dec. 1989. VON FRAUNHOFER, J. A.; ARGYROPOULOS, D. C. Physical properties of a periodontal dressing material. Am. J. Dent., San Antonio, v. 5, n. 5, p. 266-8, Oct. 1992. WAERHAUG, J.; LOE, H. Tissue reaction to gingivectomy pack.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., St. Louis,v. 10, n. 9, p. 923-37, Sep. 1957. WAMPOLE, H. S.; ALLEN, A. L.; GROSS, A. The incidence of transient bacteremia during periodontal dressing change. J. Periodontol., Chicago, v. 49, n. 9, p. 462-4, Sep. 1978. WATTS, T. L.; COMBE, E. C. Periodontal dressing materials. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 6, n. 1, p. 3-14, Feb. 1979. WATTS, T. L.; COMBE, E. C. Adhesion of periodontal dressings to enamel in vitro. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 7, n. 1, p. 62-6, Feb.1980. WATTS, T. L.; COMBE, E. C. Effects of non-eugenol periodontal dressing materials upon the surface hardness of anterior restorative materials in vitro. Br. Dent. J., London, v. 151, n. 12, p. 423-5, Dec. 1981. WATTS, T. L.; COMBE, E. C. Rheological aspects of non-eugenol periodontal dressing materials. J. Oral. Rehabil. Oxford, v. 9, n. 4, p. 291-300, Jul. 1982. WARD, A. W. Inharmonious cup relation as a factor in periodontoclasia. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 10, n.6, p. 471-81, 1923.

108 Anexo B - Referncias WARD, A. W. The surgical eradication of pyorrhea. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 15, n.11, p. 2146-56, 1928. WARD, A. W. Postoperative care in the surgical treatment of pyorrhea. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 16, n.4., p. 635-40, 1929. WENNBERG, A.; MJOR, I. A. Short term implantation studies of periodontal dressings. J. Periodontal Res. v. 18, n. 3, p. 306-310, 1983. WILSON, JR., T.G., KORMAN, K.S. Fundamentos de Periodontia. So Paulo: Quintessence, 2001. 564p. YUKNA, R. A.; BROXSON, A. W.; MAYER, E. T.; BRITE, D. V. Comparison of Listerine mouthwash and periodontal dressing following periodontal flap surgery. I. Initial findings. Clin. Prev. Dent., Philadelphia, v. 8, n. 4, p. 14-9, Jul./Aug. 1986. ZYSKIND, D.; STEINBERG, D.; FRIEDMAN, M.; BERNIMOULIN, J. P. Inhibition of plaque accumulation under periodontal dressing by sustained-release varnish of chlorhexidine. Clin. Prev. Dent., Philadelphia, v. 14, n. 3, p. 29-33, May/Jun. 1992

109 Anexo C Certificado do Comit de tica na Experimentao Animal

110 Anexo D Cimentos Cirrgicos Avaliados

Anexo D Cimentos Cirrgicos Avaliados

Coe-pak (GC Amrica Inc., EUA) Pasta 1:- xido de zinco, leo mineral, leo vegetal, clorotimol (agente antibacteriano), slica, xido de magnsio, resina sinttica e cumarim. Pasta 2:- resina, celulose, goma, cera natural, cidos graxos, clorotimol, acetato de zinco, lcool desnaturado, metanol, lorotidol (fungicida).
FIGURA 11 Apresentao Coe-pak.

Perio Bond (Dentsply, Brasil) Base: cidos graxos, resinas naturais e sintticas, hidrocarboneto saturado, timol, cera natural e essncia de menta. Acelerador: leo natural, xido de zinco, hidrocarboneto saturado, timol, pigmento inorgnico e essncia de menta. (fungicida).
FIGURA 12 Apresentao Perio Bond.

Voco pac (Voco GmHb, Alemanha) Pasta base e pasta catalisadora: Colofnia purificada, xido de zinco, cidos graxos, resinas e leos naturais.

FIGURA 13 Apresentao Voco pac.

111 Anexo E Anestsicos Utilizados

Anexo E Anestsicos Utilizados


VETANARCOL: Cloridrato de Ketamina..............50mg Veculo q.s.p. ..............................1ml COOPAZINE: Xilazina.....................................200mg Veculo q.s.p. .............................10ml

FIGURA 14 Vetanarcol e Coopazine.

Tabela 2 Tabela peso/dosagem de anestsicos utilizada pela disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP. Peso corporal (g) 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 Vetanarcol (ml) 0,0185 0,0200 0,0210 0,0225 0,0235 0,0250 0,0260 0,0275 0,0285 0,0300 0,0310 0,0325 0,0335 0,0350 0,0360 0,0375 0,0385 0,0400 0,0410 0,0425 0,0435 Coopazine (ml) 0,075 0,080 0,085 0,090 0,095 0,100 0,105 0,110 0,115 0,120 0,125 0,130 0,135 0,140 0,145 0,150 0,155 0,160 0,165 0,170 0,175

112 Anexo F Procedimentos Cirrgicos

Anexo F Procedimentos Cirrgicos

FIGURA 15 - Seqncia clnica da exodontia do incisivo superior direito. A) Inicial; B) Sindesmotomia; C) Luxao; D) Extrao com ostetomo adaptado; E) Incisivo superior extrado; F) Alvolo imediatamente aps a extrao, preenchido por cogulo.

113 Anexo F Procedimentos Cirrgicos

FIGURA 16 -

Seqncia clnica do implante do tubo de polietileno no alvolo preenchido com cimento cirrgico. G) Posicionamento do tubo na entrada do alvolo; H) Introduo do tubo com instrumento PK Thomas calibrado em 6 mm; I) Tubo de polietileno em posio com profundidade padronizada; J) Sutura.

114 Anexo G Anlise Estatstica

Anexo G Figuras e resultados detalhados da anlise estatstica no includas no captulo Resultados


4 3

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 17 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio aos 7 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic 0,9749 Ns No 4 0,2162 Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -0,7143 0,0000 4,143 0,7143 4,857 4,143 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 18 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio aos 14 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic 0,5499 ns No 4 2,110 Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -0,7143 0,0000 4,143 0,7143 4,857 4,143 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 19 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no grupo II. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic 0,1637 ns No 3 3,619 Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference -0,6429 4,500 5,143 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

115 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 20 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no grupo III. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference -0,6429 2,893 3,536 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,4453 ns No 3 1,618

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 21 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio no grupo IV. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 1,929 -0,1071 -2,036 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,7358 ns No 3 0,6135

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 22 Resultados do critrio infiltrado inflamatrio de acordo com o grupo. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -8,524 -7,772 -8,642 0,7519 -0,1179 -0,8697 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,4962 ns No 4 2,386

116 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 23 Resultados do critrio neoformao angioblstica aos 7 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -3,429 -4,143 -2,429 -0,7143 1,000 1,714 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,7500 ns No 4 1,213

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 24 Resultados do critrio neoformao angioblstica aos 14 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -2,286 -1,238 1,143 1,048 3,429 2,381 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,8274 ns No 4 0,8917

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 25 Resultados do critrio neoformao angioblstica de acordo com o grupo. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -14,57 -14,17 -7,107 0,3985 7,464 7,066 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,0998 ns No 4 6,256

117 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 26 Resultados do critrio neoformao angioblstica no grupo I. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference -2,429 3,500 5,929 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,1311 ns No 3 4,064

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 27 Resultados do critrio neoformao angioblstica no grupo II. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference -0,5714 -1,143 -0,5714 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,9237 ns No 3 0,1587

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 28 Resultados do critrio neoformao angioblstica no grupo III. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 0,7857 -0,6786 -1,464 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,8808 ns No 3 0,2539

118 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

7dias 14 dias 28 dias

0 7dias 14 dias 28 dias

FIGURA 29 Resultados do critrio neoformao angioblstica no grupo IV. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7dias vs 14 dias 7dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 0,7857 -0,6786 -1,464 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,9594 ns No 3 0,08290

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 30 Resultados do critrio neoformao angioblstica de acordo com o grupo. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Vocopak Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Vocopak Grupo III vs Vocopak Difference -14,57 -14,17 -7,107 0,3985 7,464 7,066 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,0998 ns No 4 6,256

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 31 Resultados do critrio densidade de fibroblastos aos 7 dias. Kruskal-Wallis test P value value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference 1,286 -4,500 -4,500 -5,786 -5,786 0,0000 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,2364 ns No 4 4,243

119 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 32 Resultados do critrio densidade de fibroblastos aos 14 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference 0,0000 0,6429 1,929 0,6429 1,929 1,286 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,9376 ns No 4 0,4127

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 33 Resultados do critrio densidade de fibroblastos aos 28 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -5,571 -10,58 -6,750 -5,012 -1,179 3,833 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,0506 ns No 4 7,789

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 34 Resultados do critrio densidade de fibroblastos no grupo I. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference -2,214 5,429 7,643 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,0317 * Yes 3 6,906

120 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 35 Resultados do critrio densidade de fibroblastos no grupo II. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference -2,214 5,429 7,643 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,5714 ns No 3 1,119

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 36 Resultados do critrio densidade de fibroblastos no grupo III. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 1,429 0,2381 -1,190 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,7864 ns No 3 0,4807

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 37 Resultados do critrio densidade de fibroblastos no grupo IV. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 3,393 3,393 0,0000 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,3173 ns No 3 2,296

121 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 38 Resultados do critrio densidade de fibroblastos de acordo com o grupo. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -5,500 -15,42 -10,05 -9,919 -4,549 5,370 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,0963 ns No 4 6,338

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 39 - Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo aos 7 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference 3,643 0,0000 1,786 -3,643 -1,857 1,786 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,5489 ns No 4 2,115

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

FIGURA 40 Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo aos 14 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference 0,0000 -4,988 -3,714 -4,988 -3,714 1,274 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,3853 ns No 4 3,041

122 Anexo G Anlise Estatstica


3

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 41 Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo aos 28 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference 0,0000 -4,988 -3,714 -4,988 -3,714 1,274 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,0311 * Yes 4 8,867

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 42 Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo no grupo II. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 3,000 3,000 0,0000 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,4421 ns No 3 1,633

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 43 Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo no grupo III. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 1,226 3,976 2,750 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,2485 ns No 3 2,785

123 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

7 dias 14 dias 28 dias

0 7 dias 14 dias 28 dias

FIGURA 44 Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo no grupo IV. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test 7 dias vs 14 dias 7 dias vs 28 dias 14 dias vs 28 dias Difference 1,000 5,976 4,976 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns

0,0712 ns No 3 5,284

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 45 Resultados do critrio localizao da deposio de tecido sseo de acordo com o grupo. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -6,000 -13,87 -6,850 -7,868 -0,8500 7,018 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,1770 ns No 4 4,930

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 46 Resultados da associao dos critrios infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade de fibroblastos e localizao da deposio de tecido sseo no perodo de 7 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -7,571 -13,50 -13,50 -5,929 -5,929 0,0000 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,2429 ns No 4 4,178

124 Anexo G Anlise Estatstica


4

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 47 Resultados da associao dos critrios infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade de fibroblastos e localizao da deposio de tecido sseo no perodo de 14 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -11,96 -14,70 -5,536 -2,735 6,429 9,164 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,2247 ns No 4 4,365

Escore

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

FIGURA 48 Resultados da associao dos critrios infiltrado inflamatrio, neoformao angioblstica, densidade de fibroblastos e localizao da deposio de tecido sseo.no perodo de 28 dias. Kruskal-Wallis test P value P value summary Do the medians vary signif. (p<0.05) Number of groups Kruskal-Wallis statistic Dunn's Multiple Comparison Test Grupo I vs Grupo II Grupo I vs Grupo III Grupo I vs Grupo IV Grupo II vs Grupo III Grupo II vs Grupo IV Grupo III vs Grupo IV Difference -13,43 -20,39 -9,679 -6,958 3,750 10,71 P value P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Summary ns ns ns ns ns ns

0,0437 * Yes 4 8,116

125 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology

Anexo H

Instructions to Authors Journal of Periodontology


Effective August 1, 2005 Please note that changes to the Instructions to Authors are set in boldface type for easy reference. CONTENT The Journal of Periodontology publishes articles relevant to the science and practice of periodontics and related areas. Manuscripts are accepted for consideration with the understanding that text, figures, photographs, and tables have not appeared in any other publication, except as an abstract prepared and published in conjunction with a presentation by the author(s) at a scientific meeting, and that material has been submitted only to this journal. MANUSCRIPT CATEGORIES ANDSPECIFIC FORMATS Submissions to the Journal of Periodontology should be limited to one of the categories defined below. Specific information regarding length and format is provided for each category. Please also refer to the instructions provided under Manuscript Submission, Preparation, and Format. ORIGINAL ARTICLES These are papers that report significant clinical or basic research on the pathogenesis, diagnosis, and treatment of the different forms of periodontal disease. Papers dealing with design, testing, and other features of dental implants are also included.

Format
Abstract All original articles should be submitted with a structured abstract, consisting of no more than 250 words and the following four paragraphs: * Background: Describes the problem being addressed. * Methods: Describes how the study was performed. * Results: Describes the primary results. * Conclusions: Reports what authors have concluded from these results, and notes their clinical implications. Introduction The Introduction contains a concise review of the subject area and the rationale for the study. More detailed comparisons to previous work and conclusions of the study should appear in the Discussion section. Materials and Methods

126 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology This section lists the methods used in the study in sufficient detail so that other investigators would be able to reproduce the research. When established methods are used, the author need only refer to previously published reports; however, the authors should provide brief descriptions of methods that are not well known or that have been modified. Identify all drugs and chemicals used, including both generic and, if necessary, proprietary names and doses. The populations for research involving humans should be clearly defined and enrollment dates provided. Results Results should be presented in a logical sequence with reference to tables, figures, and illustrations as appropriate. Discussion New and possible important findings of the study should be emphasized, as well as any conclusions that can be drawn. The Discussion should compare the present data to previous findings. Limitations of the experimental methods should be indicated, as should implications for future research. New hypotheses and clinical recommendations are appropriate and should be clearly identified. Recommendations, particularly clinical ones, may be included when appropriate. STATE OF THE ART REVIEWS These are focused reviews of basic and clinical science related to periodontics and implant dentistry. These reviews should be concise and address an important and timely clinical question. The review should be based on a critical assessment of the literature, and may include data or examples from the research or clinical experience of the author(s). Authors should discuss clinical relevance and future projections. At-large submissions will be considered, but authors should contact the Editor-in-Chief before developing a manuscript to avoid duplicating a topic already in preparation. Papers should be balanced, literature-based reviews that are concise (2,000 to 3,000 words) with about 100 key references. Articles should be written at a level instructive to Journal readers. For example, clear definitions of abbreviations and a glossary of terms may be useful for defining highly technical or new terminology. Since critical reviews require selection of reports and interpretation of data, authors should not have a financial interest in the companies making products or providing services described in the review.

Instructions to Authors Format


Abstract The abstract should summarize the main conclusions of the review in 350 words or less. Introduction A question or series of related questions to be addressed are given; rationales for asking these questions and why the questions are timely should be explained. Methods The method of reviewing the literature should be discussed (e.g., bibliographic indexes and databases used, limits on years covered by the search, languages searched, and other important information regarding the search process should be described). Body

127 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology A sequence of logical subsections that reflect the area being reviewed should be developed. This section should be a critical analysis of the literature, including arguments needed to support the conclusions reached; why certain papers not meeting well described critical standards, such as randomized clinical trials, were not used as evidence; and what issues remain unresolved and need further study. Evidence tables are often useful in summarizing reviewed literature, and various statistical analyses appropriate to reviewing literature, such as meta analysis, should be considered. COMMENTARY The purpose of these papers is to provide a forum for discussion of controversies and other issues as they relate to the practice of periodontics and implant dentistry. Full and balanced discussion of controversies on important issues is encouraged. This may result in several authors each presenting a relevant viewpoint. Commentary articles should be concise (2,000 to 3,000 words); however, they should be complete and balanced, which may require that the issue or controversy addressed be highly focused. Appropriate references should be cited.

Format
Introduction This section should clearly state the clinical question or issues to be discussed and document their importance and timeliness. Body The body should present the information supporting all aspects of the issues. This portion of the Commentary may be subdivided as appropriate with headings. Figures, tables, and other illustrative materials may be incorporated. Summary The summary should place the issue in perspective and point a way for future directions in addressing the controversy. Acknowledgments Since these papers allow authors to express their opinions on a subject, it is extremely important that authors disclose any and all affiliations, financial position, or any other information that constitutes a real or perceived conflict of interest. CASE REPORTS These manuscripts emphasize clinical periodontics and related oral medicine and pathology. Unusual cases illustrating lesions affecting the orofacial structures that may be expected to influence management of periodontal and implant patients could be presented. Case reports should describe: 1) unique cases that may represent a previously undescribed condition; 2) unexpected association of two or more diseases; 3) adverse or unexpected treatment response; or 4) any other clinical observation based upon well documented cases that provide important new information. CASE SERIES These papers report a sufficient number of consecutive or randomized cases to make a persuasive argument for or against the procedure, technique, or concept under discussion. Cases should be relatively homogeneous so that a systematic evaluation of one type of

128 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology disease, lesion, or condition is made for the procedure under consideration. Also, treatment and documentation should be consistent and standardized for all cases. It is recognized that definitive evidence for the safety and efficacy of any procedure, drug, or device comes primarily from well-designed, randomized, controlled trials. However, well-executed case series may lead to hypotheses about the usefulness of new and innovative procedures, drugs, or devices and may therefore be of value to the progress of clinical science.

Format
Abstract Case Reports and Case Series should be submitted with a structured abstract, consisting of no more than 250 words and the following four paragraphs: * Background: Describes the clinical situation being discussed. * Methods: Describes the clinical procedures (surgical and non-surgical) performed. * Results: Describes the clinical results. * Conclusions: Reportswhat authors have concluded, specifically clinical implications in practice situations. Introduction This section should include a critical review of the pertinent literature. Case Description and Results This section describes the case or cases, including all relevant data. For ease of presentation, tables describing longitudinal data in a chronological form may be useful. Carefully selected, high-quality clinical photographs in full color, as well as radiographs, are encouraged. Discussion This should include findings, put into perspective with respect to the field and literature. Unique arguments and new information gained should be summarized. Consideration of the clinical significance of the case(s) should be emphasized in all sections. CLINICAL PRACTICE (FORMERLY INNOVATIONS IN PERIODONTICS) These manuscripts should emphasize methods, such as the application of new technology, materials, and techniques to patient management, and should be illustrated carefully and fully, with radiographs and color clinical photographs. The innovation/method should be described in detail so that readers can duplicate the procedures. In addition, the innovation/method should have been used on a sufficient number of cases or subjects to demonstrate its utility and any adverse effects. Also, experience in use of the technique should allow the author(s) to describe situations or conditions where the procedure may not work as effectively. Only procedures that give consistent results documented over a sufficiently large number of cases should be submitted for publication. Manuscripts should be concise and should consist of an abstract, an introduction, a description of the innovation/ method in conjunction with management of a case(s), and a discussion. It should be noted that certain new innovations might require human subject review and informed consent. It is the responsibility of the author to obtain these. In particular, the Editors are seeking papers describing how practitioners manage site preservation, pre-implant surgery, guided tissue regeneration, furcation preparation, root resection, suturing, and root coverage of extensively prepped teeth and/ or previously restored roots, although other topics are encouraged as well. GUEST EDITORIALS

129 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology Guest Editorials may be invited or may be submitted from authorities in certain areas as a means of offering their perspective on one or more articles published in the Journal, or on other items of interest to the readership. LETTERS TO THE EDITOR Letters may comment on articles published in the Journal and should offer constructive criticism. If a letter comments on a published article, the author(s) will be provided 60 days to respond to the observations. Letters to the Editor may also address any aspect of the profession, including education and training, new modes of practice, and concepts of disease and its management. Letters should be brief, focused on one or a few specific points or concerns, and can be signed by no more than five individuals. Citations should be handled as standard references. MANUSCRIPT SUBMISSION, PREPARATION, AND FORMAT The Journal of Periodontology accepts manuscript submissions online at the following URL: http://jperio. manuscriptcentral.com. Authors should prepare manuscripts in accordance with both the instructions below and the preceding instructions provided for each manuscript category. Detailed instructions for online submission are described under Web Uploading Policies and Instructions. Revisions of and inquiries regarding previously submitted manuscripts (hard copy submissions) should be sent to: Managing Editor, Journal of Periodontology, 737 North Michigan Avenue, Suite 800, Chicago, IL 60611-2690. Telephone: 312/573-3224; e-mail: julie@perio.org. SUBMISSION Authorship Only those individuals who have made a substantial contribution to the work and who are willing to take public responsibility for the content of the manuscript should be listed as authors. Once the Journal has received a manuscript, any changes in authorship must be faxed to the editorial office at 312/573-3225 (attn: Julie Daw, Managing Editor) and must contain the signature of the author who has been added or removed from the paper. Letter of Submission A letter of submission stating that the material is original, has not been published elsewhere, and is being submitted only to the Journal of Periodontology must accompany each manuscript. All authors must sign the submission letter as evidence of their approval of the material and its contents. PREPARATION Style Please follow the guidelines below when preparing the manuscript: * Be sure to put the genus and species of an organism and journal names in the reference section in italics. * The Journal of Periodontology does not italicize common Latin terms such as in vitro, in vivo, e.g., or i.e. * Use a block style; do not tabulate or indent material.

130 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology * Refer to the 4th edition of the Glossary of Periodontal Terms published by the American Academy of Periodontology for preferred terminology. Authors are encouraged to use the new disease classification as outlined in the Annals of Periodontology, volume 4 (1999 International Workshop of a Classification of Periodontal Diseases and Conditions). A summary can be found on the American Academy of Periodontology Web site at www.perio. org/resources-products/classification.htm. FORMAT Manuscripts must be submitted in Microsoft Word. Margins should be at least 1$ on both sides and top and bottom. Materials should appear in the following order: Title Page Abstract (or Introduction) and Key Words Text Footnotes Acknowledgments References Figure Legends Tables Figures should not be embedded in the manuscript. Authors should retain a copy of their manuscript for their own records. TITLE PAGE The Title Page should contain: 1) a concise but informative title; 2) first name, middle initial, and last name of each author, with the highest academic degree and the current institutional affiliation for each; 3) name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed (please use footnote symbols [in the sequence *, , , , jj, , #, **, etc.] to identify authors and their corresponding institutions); 4) disclaimers, if any; 5) the name and address (including fax number and e-mail) of the author(s) responsible for correspondence (pleas indicate whether fax number and e-mail can be published); 6) sources of support in the form of grants, equipment, drugs, or other significant sources of support; 7) any financial relationships between any author and a commercial firm that may pose a conflict of interest; 8) number of figures and tables in the manuscript; and 9) a short running title of no more than 60 characters, including spaces . ABSTRACT OR INTRODUCTION Please see specific instructions provided for each manuscript category. KEY WORDS A maximum of six key words or short phrases, drawn from MeSH documentation, to facilitate indexing should be listed below the abstract. TEXT Please see specific instructions provided for each manuscript category. ACKNOWLEDGMENTS AND CONFLICT OF INTEREST At the end of the Discussion, acknowledgments may be made to: 1) individuals who contributed to the research, including technical help or participants in a clinical study (authors are responsible for obtaining written permission from persons listed by name); 2) sources of financial and/or material support; and 3) financial relationships that may pose a conflict of interest or potential conflict of interest. These may include employment or acting asanofficer, director, or owner of a company whose products, or products of a competitor, are being tested.

131 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology Also, owning substantial stock or having other financial interests in such companies should be disclosed. Positions of authors employed by commercial firms should be included here. REFERENCES References should be numbered consecutively in the order in which they appear in the text. A journal, magazine, or newspaper article should be given only one number; a book should be given a different number each time it is mentioned, if different page numbers are cited. All references are identified, whether they appear in the text, tables, or legends, by Arabic numbers in superscript. Journal title abbreviations should be those used by the U.S. National Library of Medicine. If you are uncertain about the correct abbreviation for a journal title, please refer to the NLMs comprehensive listing at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/ journals/ljiweb.pdf. The use of abstracts as references is strongly discouraged. Manuscripts accepted for publication may be cited. Material submitted, but not yet accepted, should be cited in text as unpublished observations. Written and oral personal communications may be referred to in text, but not cited as references. Please provide the date of the communication and indicate whether it was in a written or oral form. In addition, please identify the individual and his/her affiliation. Authors should obtain written permission and confirmation of accuracy from the source of a personal communication. Presented papers, unless they are subsequently published in a proceedings or peer reviewed journal, may not be cited as references. For most manuscripts, authors should limit references to materials published in peer-reviewed professional journals. In addition, authors should verify all references against the original documents. References should be typed double-spaced. Examples of references are given below: Journals 1. Standard journal reference. Note: list all authors if six or less; when seven or more, list only first three and add et al. Glass DA, Mellonig JT, Towle HJ. Histologic evaluation of bone inductive proteins complexed with coralline hydroxyapatite in an extraskeletal site of the rat. J Periodontol 1989;60:121-125. 2. Corporate author. Federation Dentaire Internationale. Technical report No. 28. Guidelines for antibiotic prophylaxis of infective endocarditis for dental patients with cardiovascular disease. Int Dent J 1987;37:235. 3. Journal paginated by issue. Card SJ, Caffesse RG, Smith BA, Nasjleti CE. New attachment following the use of a resorbable membrane in the treatment of periodontitis in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9(1):59-69. 4. NonEnglish-language titles translated into English. Buchmann R, Khoury F, Hesse T, Muller RF, Lange DE. Antimicrobial therapy of periimplant disease (in German). Z Zahnarztl Implantol 1996;12:152-157. Books and Other Monographs 5. Personal author(s). Tullman JJ, Redding SW.Systemic Disease in Dental Treatment. St. Louis: The CV Mosby Company; 1983:1-5. 6. Chapter in a book. Rees TD. Dental management of the medically compromised patient. In: McDonald RE, Hurt WC, Gilmore HW, Middleton RA, eds. Current Therapy in Dentistry, vol. 7. St. Louis: The CV Mosby Company; 1980:3-7. 7. Agency publication. Miller AJ, Brunelle JA, Carlos JP, Brown LJ, Loe H. Oral Health of United States Adults. Bethesda, MD: National Institute of Dental Research; 1987. NIH publication no. 87-2868. 8. Dissertation or thesis. Teerakapong A. Langerhans cells in human periodontally healthy and diseased gingiva. [Thesis]. Houston, TX: University of Texas; 1987. 92 p. Electronic Citations

132 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology 9. Online journals without volume and page information. Berlin JA, Antman EM. Advantages and limitations of meta-analytic regressions of clinical trials data. Online J Curr Clin Trials [serial online]. June 4, 1994; doc 134. Accessed July 20, 2000. 10. Online journals with volume and page information. Fowler EB, Breault LG. Ridge augmentation with a folded acellular dermal matrix allograft: A case report. J Contemp Dent Pract [serial online]. 2001;2(3):31-40. Available from: Procter & Gamble Company, Cincinnati, OH. Accessed December 15, 2001. 11. Web sites. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing emerging infectious diseases: Addressing the problem of antimicrobial resistance. Available at: http://www.cdc.gov/ ncidod/emergplan/antiresist/. Accessed November5, 2001. TABLES Tables should be numbered consecutively in Arabic numbers in the order of their appearance in the text. A brief descriptive title should be supplied for each. Explanations, including abbreviations, should be listed as footnotes, not in the heading. Every column should have a heading. Statistical measures of variations such as standard deviation or standard error of the mean should be included as appropriate in the footnotes. Do not use internal horizontal or vertical rules. FIGURE LEGENDS Legends should be typed double-spaced with Arabic numbers corresponding to the figure. When arrows, symbols, numbers, or letters are used, explain each clearly in the legend; also explain internal scale, original magnification, and method of staining as appropriate. Panel labels should be in capital letters. Legends should not appear on the same page as the actual figures. FIGURES Digital files must be submitted for all figures. Submit one file per figure. Multiple panels should be labeled and combined in a single file. Photomicrographs should have internal scale markings. Human subjectsmustnotbeidentifiable inphotographs,unless written permission is obtained and accompanies the photograph. Lettering, arrows, or other identifying symbols should be large enough to permit reduction and must be embedded in the figure file. Figure file names must include the figure number. Clinical color photographs are encouraged. There is no charge to the author for publication of any figure. Authors are asked to use shades of green, blue, or purple in color graphs. Yellow, red, and orange should be avoided unless scientifically necessary (e.g., to depict species of the orange complex, red complex, etc.). Authors are strongly encouraged to prepare basic, simple designs that can be clearly understood when reproduced; use of 3-dimensional graphics is not recommended. Unnecessarily complex designs may be returned for simplification before publication. Details of programs used to prepare digital images must be given to facilitate use of the electronic image. Use solid or shaded tones for graphs and charts. Patterns other than diagonal lines may not reproduce well. DIGITAL FILE SPECIFICATIONS To ensure the highest quality reproduction of your figures, please observe the following recommendations. Resolution Proper resolution is very important to preserve the quality of your printed figures. The following resolutions must be submitted for your files. Please do not reduce your figures below a readable size to achieve higher resolution. These files will not be usable. Format TIFF or EPS files at the proper resolution (see above) will give the best results. If you cannot produce these files, do not send low-resolution conversions. With all

133 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology figures, please also send a PDF that can be rasterized in the event your files are not usable. PPT, Word, Excel, PS, and JPEG files can sometimes be acceptable alternatives. Send these along with a PDF if you cannot achieve the proper results in TIFF or EPS format. Never use patterned fills in PowerPoint graphs. Solid tones or colors will makemthese files usable. Color Space Figures should be saved as CMYK, not RGB. Files submitted in RGB will be converted to CMYK, and significant color shift may occur. Instructions to Authors Font Files other than TIFF or JPEG must be saved with fonts embedded. Acceptable fonts include Helvetica, Times New Roman, Symbol, Mathematical PI, and European PI. All other fonts may be replaced, resulting in data loss or realignment. Other Please send a PDF with all figure submissions and verify that the PDF and digital versions of your figures are identical. If you have any questions concerning the creation or submission of digital art, please visit the Dartmouth Journal Services Web site at http:// www.dartmouthjournals.com/digart.html or send an e-mail to perio@dartmouthjournals.com. UNITS OF MEASUREMENT Measurements of length, height, weight, and volume should be reported in metric units or their decimal multiples. Temperatures should be given in degrees Celsius and blood pressure in millimeters of mercury. All hematologic and clinical chemistry measurements should be reported in the metric system in terms of the International System of Units (SI). Description of teeth should use the American Dental Association (i.e., Universal/National) numbering system. STATISTICS Statistical methods should be described such that a knowledgeable reader with access to the original data could verify the results. Wherever possible, results should be quantified and appropriate indicators of measurement error or uncertainty given. Sole reliance on statistical hypothesis testing or normalization of data should be avoided. Data in as close to the original form as reasonable should be presented. Details about eligibility criteria for subjects, randomization, methods for blinding of observations, treatment complications, and numbers of observations should be included. Losses to observations, such as dropouts from a clinical trial, should be indicated. General-use computer programs should be listed. Statistical terms, abbreviations, and symbols should be defined. Detailed statistical, analytical procedures can be included as an appendix to the paper if appropriate. ANIMAL AND HUMAN TRIALS All manuscripts reporting the use of human subjects must include a statement that the protocol was approved by the authors institutional review committee for human subjects or that the study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. Do not use any designation in tables, figures, or photographs that would identify a patient, unless express written consent from the patient is submitted. For research involving the use of animals, it is necessary to indicate that the protocol was approved by the authors institutional experimentation committee or was in accordance with guidelines approved by the Council of the American Psychological Society (1980) for the use of animal experiments.

134 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology FOOTNOTES Footnotes should be used only to identify autho affiliation; to explain symbols in tables and illustrations; and to identify manufacturers of equipment, medications, materials, and devices. Use the following symbols in the sequence shown: *, , , , k, , #, **, , etc. IDENTIFICATION OF PRODUCTS Use of brand names within the title or text is not acceptable, unless essential when the paper is comparing two or more products. When identification of a product is needed or helpful to explain the procedure or trial being discussed, a generic term should be used and the brand name, manufacturer, and location (city/state/country) cited as a footnote. REVIEW PROCESS AND PUBLICATION PROCEDURES Peer Review The Journal of Periodontology is a peer-reviewed publication. All manuscripts, including State of the Art Reviews, Commentaries, Case Reports, Case Series, and Clinical Practice, are submitted to a minimum of two reviewers and, when appropriate, to a statistical reviewer. Authors are given reviewer comments and additional information or observations as the Editor believes would be helpful. Revised manuscripts are due within 60 days of receipt of the Editors communication. Copyright All manuscripts accepted for publication become the property of the American Academy of Periodontology. A copyright form must be signed by all authors and returned to the Managing Editor. Reprints Corresponding authors may purchase reprints at the time pages are received for proofreading. Reprints can be purchased in 4-color or black Web Uploading Policies and Instructions The following information will help in preparing and submitting your manuscript to the Journal of Periodontology Web-based peer review system, JOP Manuscript Central. Also refer to the previous pages for guidelines on preparing and formatting manuscripts. Submitmanuscripts to http://jperio.manuscriptcentral. com. You will be able to monitor the progress of your manuscript through the peer review process. PREPARING AND FORMATTING ELECTRONIC MANUSCRIPTS Text file: Submission ofmanuscripts must be in Microsoft Word (.doc). This applies to both Windows and Macintosh platforms. If you are using any other word processing program, you must save the text file as .rtf. Use basic fonts such as Arial, Courier, Times, or Times New Roman. Special or mathematical characters and Greek letters that are not on a standard keyboard must be created using the Symbol font. Tables: The system will easily read tables created with Words table utility or when inserted into Word from Excel. Equations: Create an equation as text, treating any mathematical symbols as special characters and assigning them the Symbol font. Figures and illustrations: To prevent problems during the review process, figures and illustrations should be submitted only in the following formats: EPS or TIFF, and at the highest resolution possible (at least 600 dpi for CMYK or halftones [grayscale mode] and 1,000 dpi for line art [bitmap mode]). Any other format might not be readable by a reviewer. Illustrations and graphics for revised manuscripts must be submitted in EPS or TIFF only. Submit only one file per figure (combine and label panels). If panels are in different formats, save the entire file at the highest applicable resolution (see page 6). Save figures and illustrations with clear and simple file names, such as Figure 1.tif or

135 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology Fig1.tif. File names should match the labeling that appears in the legends in the text document. SUBMITTING For user account information, log on to Journal of Periodontology Manuscript Central at http://jperio. manuscriptcentral.com. Here you will be able to either create an account or enter an existing account. I you believe you may already have an account, click on check for existing account and enter your e-mail address. If the address you entered is found in the account records, an e-mail will be sent to you at that address containing the associated login information. If you do not have an account on the system, click on create a new account. Please fill in all fields accurately. All bolded fields are required. If a required field does not apply to you, enter none or N/A in the space provided. When you are finished, click on Submit Information to continue with your submission. Author Center: After you have logged in, go to the Author Center and click on Submit First Draft of a New Manuscript. As you progress through the submission process, note that the information in the Manuscript Data Summary box updates upon completion of each screen. Screen 1 Manuscript Details. Select a manuscript type from the pull-down menu, and then enter the running title of your manuscript. In the boxes provided, fill in the total number of figures and tables. Be sure to read the submission statement and select yes from the pulldown menu. The Journal of Periodontology also requires the signatures of al authors as part of the submission process. A cover letter containing these signatures can be uploaded during the manuscript submission process or faxed separately to the editorial office at 312/573-3225 (attn: Julie Daw, Managing Editor). Finally, please explain any conflicts of interest if applicable. Click on save and continue when you have finished this screen. If for any reason you exit the system before completing the process, you can continue where you left off by logging in, going to the Author Cent r, and clicking on the Partially Submitted Manuscripts button and following instructions. Screen 2 Institutions. Enter information about each institution (up to 20) with which the authors of the manuscript, yourself included, are affiliated. Entries may exceed the size of each field on the screen the data will not be truncated. Click on save and continue when you are finished with this screen or previous to return to the previous Screen 3 Authors. Enter the authors of the manuscript (up to 20). Indicate the corresponding author and indicate primary, secondary, or tertiary affiliation for each author. Enter the e-mail address for each author as well. Click on save and continue when you are finished with this screen or previous to return to the previous screen. Once the Journal of Periodontology has received a manuscript, any changes in authorship must be faxed to the editorial office at 312/573-3225 (attn: Julie Daw, Managing Editor) and must contain the signature of the author who has been added or removed from the paper. Screen 4 Title. Enter the title of your manuscript into the box. You can either copy-andpaste your title from your manuscript text file into the box or type it directly into the box. Use the Character Palette for special characters such as Greek letters and mathematical symbols or for formatting such as italics, boldface, or superscript. For example, when you click on the lowercase alpha, the appropriate code for the character appears above. Highlight the code, go up to Edit to copy the code, then paste it into the appropriate spot in your title. Click on save and continue when you are finished with this screen or previous to return to the previous screen. Screen 5 Abstract. You can either copy-andpaste your abstract from your manuscript text file into the box or type it directly into the box. Use the Character Palette for special characters such as Greek letters and mathematical symbols or for formatting such as italics, boldface, or superscript. Proofread your abstract carefully; you can also check it on the next

136 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology screen by clicking on the View Abstract link. Click on save and continue when you are finished with this screen or previous to return to the previous screen. If you are submitting a manuscript that does not require an abstract, please type N/A in the abstract box. Screen 6 Key Words. Enter a maximum of six key words or short phrases, drawn from MeSH documentation, into the box. You can either copy- andpaste the key words from your manuscript text file into the box or type them directly into the box. Use the Character Palette for special characters such as Greek letters and mathematical symbols or for formatting such as italics, boldface, or superscript. Click on save and continue when you are finished with this screen or previous to return to the previous screen. Screen 7 Comments to Editor. Enter any comments to the Editor in the box. When you are finished, click on save and continue or previous to return to the previous screen. Note: You may also upload a cover letter file later by using the File Manager. Screen 8 File Upload. Click on Use the File Manager to begin uploading your files. Screen 9 File Manager. When you upload your manuscript in Microsoft Word format (.doc), the file will automatically be converted to a smaller file a Portable Document Format (.pdf) that cannot be altered. Any figure or illustration in EPS or TIFF will automatically be converted to a smaller JPEG with the filename ending in _sm.jpg. Original files will be saved as Files Not For Review; smaller files, which will be saved as Files for Review, allow the files to download faster and the editorial office and reviewers to view the files more easily. Follow steps 1 through 4: 1. Browse to find the desired file. 2. Select the file designation: main document (includes title page, abstract and key words, text, footnotes, acknowledgments, references, figure legends, and tables); cover letter (contains the signatures of all authors; can also be faxed to the editorial office at 312/5733225; attn: Julie Daw, Managing Editor); image file (includes color and grayscale figures; color and black & white line art); or supplemental file (multimedia or tables, if not included with main document). 3. Files uploaded under the file designations of main document, image file, and supplemental file are for review by the reviewers. For the cover letter, select No when prompted Designate whether this file is for review or not. 4. Click upload. You will see an upload confirmation window that asks you to write a description of the document or illustration. Once you have done this, click on Save Description. You will be brought back to the File Manager (Screen 9), where you can continue uploading files. When you have no additional files to upload, scroll to the far right of the screen (using the lower scroll bar), then click on save and continue to proceed to the final screen or previous to return to the previous screen. Screen 10 Submit for Review. Please verify that all files you require to be reviewed are present in the Reviewers proof window. Click on Viewyour proof as will be seen by Reviewers to verify. When you are finished, click on Submit Your Manuscript. Confirmation of your submission will be noted. Print your manuscript ID number. Please include this number on any correspondence you send to the editorial office. FINALIZING SUBMISSION If you did not upload a cover letter containing the signatures of all authors during the online submission process, please fax this letter to the editorial office at 312/573-3225 (attn: Julie Daw, Managing Editor). CHECKING THE STATUS OF YOUR MANUSCRIPT

137 Anexo H Normas para publicao Journal of Periodontology You can return to your Author Center at any time to check the status of your manuscript (click on Submitted Manuscripts). Once a decision has been made, you will be notified by email. No hard copy letters will be mailed. SUBMITTING REVISED MANUSCRIPTS To submit a revised paper, follow the steps below: 1. Log on to JOP Manuscript Central at http:// jperio.manuscriptcentral.com. 2. Select Author Center, then Revised Manuscripts. 3. Click View Comments/Respond to address the reviewers comments, then click Save Response. 4. Click on the manuscript title next to the box identifying your revised manuscript number (e.g., JOP-04-0450.R1). You will be brought to Screen 9 of 10. Upload your revised paper and figures, following the instructions under Screen 9 File Manager. Please note that even if your figures have not been revised, they should be resubmitted with your revised manuscript. Once the system tells you that your manuscript has been uploaded, be sure to scroll all the way to the far right of your screen (using the lower scroll bar) and select the save and continue button. Follow the instructions on Screen 10 and proceed until you receive a confirmation notice on your screen that your revised manuscript has been successfully submitted to the Journal of Periodontology. You will also receive a confirmation e-mail message from the system when your revised paper has been successfully uploaded and received in the editorial office. MANUSCRIPTS ACCEPTED FOR PUBLICATION If your manuscript is accepted for publication, all authors must complete a copyright form, which can be found at http://jperio.manuscriptcentral.com under Instructions and Forms in the upper right-hand corner of the screen. Please fax this form to the editorial office at 312/573-3225 (attn: Julie Daw, Managing Editor). You will be notified about a publication date by the Managing Editor.