Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio

Martes 15 de Marzo de 2011

RECIN NACIDO.
Dra. Jessica Larenas. Recin nacido comprende la etapa desde que nace el individuo hasta los primeros 28 das de vida, y este se divide en neonatal temprano (los primeros 7 das), neonatal tardo (8 a 28 das) y esto es importante pues existen patologas especificas para cada una. Frente a un recin nacido es importante saber si es normal o anormal. Hablamos de un recin nacido normal de termino cuando tiene 37 semanas de edad gestacional (EG) corregida segn la OMS, pero la academia americana de pediatra dice 38 semanas, entonces es normal entre 37 a 41 semanas de EG. Adems se habla de recin nacido normal cuando tiene un peso adecuado para la EG y cuando uno ve las tablas de crecimiento intrauterino donde ser relaciona EG con el peso y estos tienen que estar entre el percentil 10 y el percentil 90, es decir entre 2500 y 4000 gr. Adems es normal si no presenta patologas al nacer ni posteriormente. Entonces de acuerdo a lo anterior hablamos de un RN anormal si este nace antes de las 37 semanas (prematuro), cuando nace a las 42 semanas (postrmino), en cuanto al peso si esta bajo el percentil 10 menos de 2500 gr y sobre el percentil 90 ms de 4kg, y obviamente si este presenta alguna patologa, como hemorragias al momento del parto, desprendimiento de placenta, ictericia patolgica, distress respiratorio entre otras. Al mismo tiempo se tienen que tener en cuenta posibles factores predisponentes a enfermedad como una madre hipertensa, diabtica o una madre con tero bicornio, entre otras. El recin nacido como tal debe tener una atencin inmediata y una posterior. La atencin inmediata es muy importante pues es el momento en el que nace, luego vienen periodos de transicin y adaptacin, y uno tiene que ir evaluando entre las 12 y las 24 horas pues es ah donde aparecen otros problemas que no se manifestaron inicialmente. Periodo inmediato: hay que tener en cuenta todo lo que es previo al embarazo, durante el embarazo y el parto, por tanto la anamnesis es fundamental. Segn las estadsticas se dice que de 100 recin nacidos solo 10 necesitarn atencin y que solo un porciento de ese necesitara de una reanimacin atrasada, es decir usar drogas, entubarlo, realizarle masajes, etc. En la etapa inmediata se evala el estado vital del RN y se realiza un test de APGAR y una serie de procedimientos que se deben llevar a cabo. En el estado posterior uno debe estimar la EG lo mas fidedigno posible y de acuerdo a ello se clasifican a los RN y hay que tener algunos conocimientos de que es el periodo de transicin, de adaptacin y se realiza un examen fsico completo. Adems es importante conocer los antecedentes familiares, si la mam tiene antecedentes de enfermedades hereditarias con hijos previos,

consanguineidad, ambiente social y cultural, la existencia del control del embarazo, aceptacin del embarazo, antecedentes obsttricos, malformacin uterina, abortos previos, cesareas previas, malformaciones , edad de la madre, talla de la madre, enfermedades crnicas de la madre, drogadiccin. Tambin es importante saber si la mama tiene alguna patologa infecciosa, alguna infeccin urinaria por E. coli el cual puede provocar partos prematuros, portador del estrepto, que puede generar sepsis graves; hipertensin y enfermedades cardiovasculares producen retardo del crecimiento intrauterino por problemas de placenta, hipotiroidismo que repercute en el desarrollo del beb, enfermedades inmunolgicas, exposicin a radiacin, drogas teratgenas. Y al momento del parto hay que preguntar si hay rotura de membrana por posible infeccin, por el liquido amnitico si tiene oligoamnios o polihidroamnios(atresia esofgica), si el aspecto del liquido es claro, transparente o amarillo, este ltimo posiblemente asociado a ictericia, si es verde quiere decir que viene con meconio y posiblemente la guagua viene con sufrimiento fetal, hemorrgico si es que se desprendi la placenta, si hay embarazos mltiples hay que pensar que alguno de ellos viene deprimido, alteraciones al cordn, entre otras. Por tanto siempre hay que tener presente ciertas cosas cuando se recepciona un recin nacido. Debo tener un lugar donde lo voy a recepcionar, ojal una cuna calor radiante, un sistema de aspiracin y fuente de oxigeno, siempre hay que pensar que hay que despejar la va area, hay que tener catteres de aspiracin adecuados, se debe tener una bolsa ambu de reanimacin con mascaras adecuadas, tubos endotraqueales adecuados y laringoscopio, todo disponible y funcionando. Una vez en el parto, nace el bebe, idealmente se deja en el vientre de la madre y se debe secar, pues la probabilidad de perder temperatura por evaporacin en estos momentos es altsima, y en este momento se busca que se genere apego, es necesario ver si el bebe llora vigoroso, si esta rosadito, y si no requiere alguna atencin aparente. Se recomienda que este apego sea al menos de unos 30 minutos. Adems se ha visto que una vez que se deja a este RN en el vientre, este tiene la capacidad de reptar a la mama y succionar de manera automtica.

Durante estos 30 minutos tambin se aprovecha de hacer la atencin inmediata, con la finalidad de evaluar y detectar situaciones de emergencia vital del momento. Hay que evitar que se enfren, porque la hipotermia en los recin nacidos es un cuadro que puede descompensar todos los Pgina 1

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio sistemas. Hay que evaluar la frecuencia cardiaca, como esta respirando y el color de piel. Luego, al minuto, hay que hacer el test de APGAR, el cual se hace a todos los recin nacidos. Hay que descartar malformaciones mayores, hay que medirlo y pesarlo. Una vez realizado todo esto, hay que indicar si el recin nacido es de termino o no, y de qu edad gestacional es. Entonces, en la atencin inmediata hay que tener una fuente de calor y secar, pues no se saca nada con dejarlo secar el lquido amnitico con la fuente de calor, ya que la prdida de calor por evaporacin es alta. Tambin hay que despejar la va area. Hay que aspirar boca y nariz si es que el recin nacido no es capaz de despejar por s solo. Antes, se aspiraba a todo recin nacido y pasar la sonda hasta el estomago, pero actualmente, se aspira solo en caso de ser necesario, ya que se ha visto que el recin nacido es capaz de despejar con la primera respiracin y las siguientes la va area. Siempre hay que estimular la primera respiracin. Si el bebe nace y no respira, hay que estimular. Basta con solo secarlo para que haga su primera respiracin. Luego, se realiza el test de APGAR y simultneamente, se evala si necesita oxigeno y si necesita reanimar al recin nacido. Despus se pinza el cordn umbilical y se hace una profilaxis ocular para evitar la conjuntivitis, el cual se hace con una gota de colirio de CAF en cada ojo. Tambin se hace profilaxis de enfermedades hemorrgicas con vitamina K, se le coloca un miligramo intramuscular. El recin nacido nace con los factores de coagulacin de la madre, los cuales duran aproximadamente unas 36 horas. Estos factores de coagulacin, que tiene que ver con la formacin de la protrombina son vitamina K dependiente. Por lo tanto, llega un momento en que el recin nacido no tiene estos factores de coagulacin y si no se hace la profilaxis con vitamina K, se va a presentar enfermedad hemorrgica. Por esto se realiza esta profilaxis: es 1 miligramo para los mayores de 2 kilos y 0,5 miligramos para los menores de 2 kilos. En ese momento tambin hay que evaluar si es que hay una patologa que haya que intervenir, tambin hay que medirlo, pesarlo y medir el permetro craneano. Generalmente a los padres lo nico que le interesa es cunto mide o pesa y que sexo fue. A nosotros en general, aparte de eso, nos interesa si el recin nacido respira, que este rosadito y que este bien. Otra cosa importante es tener identificado al recin nacido, el brazalete de identificacin. En resumen, nace el bebe y lo secamos. En ese momento el recin nacido (R.N) tiene unto sebceo, el cual va disminuyendo a medida que va madurando el bebe, por lo cual los nacidos de termino tienen unto sebceo presente solo en los pliegues. Tambin hay que verificar que el recin nacido este bien, tenga un llanto vigoroso, que respire, cortar el cordn umbilical mediante pinzamiento y secarlo por todos lados, pues el R.N pierde calor. Una vez seco, hay que examinarlo, primero inspeccionarlo, luego palparlo y finalmente auscultarlo. Se evala la frecuencia cardiaca y la evaluacin de los pulmones. Qu es el APGAR? El APGAR es un test que se aplica al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos a todos los recin nacidos y es

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para evaluar las funciones cardiovascular, respiratoria y neurolgica. No determinar si el R.N tiene que ser reanimado. Si el R.N nace deprimido, no tengo que esperar el minuto para realizar el APGAR para saber si tengo que reanimarlo o no. En el fondo, si el R.N nace deprimido, inmediatamente se acta y posteriormente se evala el APGAR, el cual sirve para ver cmo va la reanimacin. En algunos colegios, a los nios al entrar a pre knder les piden que APGAR tuvieron, este no tiene ninguna implicancia en cmo ser el coeficiente intelectual del nio o nia, no sirve como pronostico neurolgico para decir si ser ms o menos inteligente. El APGAR evala los siguientes puntos: la respiracin (el llanto), la irritabilidad refleja (si es capaz de reaccionar frente a los estmulos), la frecuencia cardiaca, la coloracin de la piel y el tono muscular del R.N. El aspecto normal de un R.N es que presente llanto, que este rosadito, que este con todas sus extremidades en flexin. La tabla de puntaje de APGAR es la siguiente, y se aplica segn las caractersticas presentes.

Todo esto va a dar un puntaje: lo normal es un puntaje APGAR de 7 a 10. Un puntaje de 4 a 6 est deprimido, puede ser una asfixia moderada y con un puntaje de 0 a 3 puntos, hay una asfixia severa, est severamente deprimido. Normalmente se hace al minuto y a los 5 minutos, pero si se est en un procedimiento de reanimacin del R.N, puede realizarse a los 10 o 20 minutos. Cuando vemos un R.N con anomalas, como mielomenigocele, labio leporino o anencefalia, es un R.N patolgico, al cual no se le hace apego, inmediatamente se le atiende y se le hospitaliza. Se conversa con la madre y se le dice que el pronstico es ominoso y que el bebe no se

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio sabe cunto durara, por lo cual se hospitalizara para que tenga una muerte digna. Profilaxis ocular con colirio de CAF en ambos ojos. Tambin se hace aseo del cordn con el cordonete y se limpia bien con alcohol, dejando una gasa para evitar que se pegue el cordn a la ropa, y se coloca la vitamina K en el muslo, va intramuscular. Finalmente se pesa, se mide la talla, el permetro torcico y el permetro craneal. Al medir, el R.N se estira, ojala los 2 pies. Se pone el occipucio en el pedmetro y los 2 talones juntos para medir la talla. El permetro craneano se mide por la parte ms prominente del occipucio o parte ms saliente del occipital, y por medio de la frente, y el permetro torcico, el cual debe pasar a travs de las mamilas. Finalmente, en el brazalete se coloca los siguientes datos: nombre de la madre, fecha de nacimiento, hora y sexo del R.N. Generalmente se coloca en los brazos, pero cuando es un R.N que hay que hospitalizar, se le coloca el brazalete en el tobillo, debido a que probablemente haya que usar las extremidades superiores para poner vas venosas. Por lo tanto, al atender a un R.N: si esta normal, se va con su madre. Si esta patolgico, inmediatamente se va a la UCI si tiene una patologa grave, o solo necesita cuidados intermedios, observndolo, para ver si se hospitaliza o si se va con su madre. Al hospitalizarlo, se hace en una unidad neonatal o en una zona destinada a los recin nacidos. Al transportarlo, siempre hay que tener las condiciones generales de homeostasis, la parte trmica siempre presente, con la va area despejada, que vaya con una va venosa y si se puede tomar exmenes en el momento, corrijo si tiene gases alterados o si tiene hemoglucotest con hipoglicemia. Es importante definir que R.N tengo. De acuerdo a eso, existen diversas clasificaciones de los recin nacidos: hay una clasificacin que es de acuerdo al peso de nacimiento, otra que es de acuerdo a la edad gestacional. Con respecto a qu edad gestacional tiene el R.N, existen mtodos tcnicos: - existen unos crculos que corresponden a la fecha de la ltima regla y que con esa fecha le van a dar la fecha probable de parto, con la cual se puede decir que si naci ahora tiene tal edad gestacional si tena una fecha de ltima regla segura. - con una ecografa precoz, si se hace antes de las 12 semanas, esa ecografa puede servir para decir qu edad tiene el bebe que est naciendo. - la evaluacin clnica materno fetal, que es muy poco objetiva, debido a que uno tiene que suponer la altura uterina para saber cul es la edad gestacional, pero es difcil que por que la madre puede ser gorda o flaca, alta o baja, o preguntarle cuando fue la primera vez que sinti los movimientos, lo cual orienta a cual es la edad gestacional, pero se sabe que la madre primeriza va a sentir tardamente al bebe que una madre que ya ha tenido embarazos antes. Estos son los mtodos obsttricos con los cuales se puede aproximar la edad gestacional.

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Existen mtodos ms seguros o peditricos, como son: - las tablas de crecimiento intrauterino, donde se puede ver segn el peso, la talla y el permetro intracreaneano, se cruzan con la edad gestacional y nos dan en qu estado esta. - existen mtodos que se aplican y que son de observacin del recin nacido, los cuales indican en qu estado gestacional estn, y son los mtodos de Usher, de Parkin y de Dubowitz y Ballard. Se observan caractersticas fsicas del recin nacido y puede ser realizado por cualquier persona, ya que no requieren experiencia previa (Mtodos de Usher y de Parkin), mientras que el ultimo hay que tener ms experiencia, pues hay que hacer una evaluacin neurolgica y de caractersticas fsicas (Mtodo de Dubowitz y Ballard). La clasificacin de R.N segn el peso al nacer es la siguiente: - se dice que un R.N es grande para la edad gestacional cuando pesa ms 4 kilos al nacer, bajo peso de nacimiento cuando es menos de 2500 gramos, muy bajo peso cuando es menos de 1500 gramos y extremo bajo peso cuando es menor a 1000 gramos. Ahora, cuando se habla una clasificacin de edad gestacional, solo se considera esta, independiente del peso. As se considera de pre trmino antes de las 37 o 38 semanas, de trmino entre 38 a 41 semanas y post termino de 42 o ms semanas. A veces sucede que hay nacidos de trmino, pero que son grandes, adecuados o pequeos, pero si solo se evalan las caractersticas fsicas y todos los mtodos, son de trmino. Por lo tanto, cuando uno est frente a un R.N, uno tiene que cruzar el peso con la edad gestacional para saber si el bebe es grande, adecuado o pequeo, ya que un nacido pre termino puede ser grande, adecuado o pequeo, uno de termino puede ser grande, adecuado o pequeo y uno de post termino puede ser grande, adecuado o pequeo. Las tablas de crecimiento intrauterino funcionan cruzando la edad gestacional con el peso. Por ejemplo: un R.N de 36 semanas se cruza con el peso. Si pesa 2500 gramos es normal. Si pesa 2 kilos va a ser pequeo porque va estar el percentil 10 y si pesa 3,4 kilos va a ser grande porque esta sobre el percentil 90. Existe la tabla de la doctora Juez, la cual se uso por mucho tiempo pero ya no se usa porque hay que hacer correcciones de acuerdo a la paridad, al sexo del recin nacido y a la talla de la madre. La que se usa actualmente es la de la doctora Pittaluga. Este es uno de los mtodos que se usa en algunas partes, el mtodo de Usher, que se basa en las caractersticas fsicas externas del R.N. Este no es malo porque se altera muy poco cuando hay retardo del crecimiento. El problema es que da una seguridad de 2 semanas de edad gestacional. Ejemplo: tenemos un R.N que el mtodo dice que tiene 38 semanas, pero puede tener 36 o 40 semanas, el rango es amplio. Es muy fcil de usar y no requiere experiencia previa para la persona que lo aplica. Es tan simple como se evala pliegues plantares, ndulos mamarios, cabello, pabelln de la oreja, testculos y escroto en el varn y

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio labios y cltoris en las mujeres. Entonces, las personas que examinan ven y analiza estas caractersticas, orientando a qu edad gestacional pertenece, pero la dispersin es alta. Otro mtodo es el mtodo de Parkin, que es fcil y rpido de aplicar, es el que se usa en el hospital de Talca, es poco fidedigno en R.N menores 33 semanas y ms de 42 semanas. Evala el color de la piel, la textura de la piel, el desarrollo mamario y la firmeza de la oreja y de acuerdo a eso da puntos. Existe esta tabla en la maternidad, y si se logran recopilar 6 puntos, es de ms menos 36 semanas, si eran 10 puntos es de 40 semanas. En el mtodo dubowitz se evalan la motilidad y los ngulos que se pueden encontrar en el prematuro, son 10 ngulos los que se van midiendo. En la parte somtica se va evaluando si hay edema de la piel, el color de la piel, la opacidad de la piel, el lanugo, los surcos plantares, y de acuerdo a eso se le dan puntos. Luego se suman los puntos de la tabla neurolgica y somtica y en base a eso en una tabla se ve la edad gestacional que tiene el recin nacido.

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En sntesis el mtodo Parkin es el ms rpido, se puede aplicar sin problemas, sin necesidad de tener experiencia y el de Ballard es el que se le est aplicando a los prematuros extremos. Periodo de transicin Este periodo lo presenta todo recin nacido una vez que nace, es un periodo de alerta, despus los nios estn somnolientos que es un periodo de calma y luego viene un periodo de reactivacin en que ya el nio puedo presentar nauseas y vmitos, y en esta etapa tienen la capacidad de alimentarse. Estos son los periodos que se pueden encontrar en maternidad. El periodo de transicin es aquel donde hay cambios fisiolgicos que siguen una secuencia en las primeras 24 horas de vida, que se van a manifestar en variaciones de la frecuencia cardiaca, respiratoria, el estado de alerta y la habilidad motora del recin nacido. Lo ideal es que los primeros 30 minutos de transicin sean con la madre. En el primer periodo de transicin est el - Periodo de reactividad que est entre los 15 y 30 minutos, aqu el nio est con una taquicardia sobre 180, tiene una respiracin muy irregular, con una frecuencia respiratoria sobre 60, puede presentar quejidos, aleteo nasal, mucha mucosidad, la coloracin de la piel idealmente es rosada, la temperatura oscila dependiendo de la capacidad de termorregulacin que posea. Es un nio alerta.

Mtodo de Ballard. Fue creado en 1979. Se usan 6 parmetros neurolgicos y 6 somticos, por lo que es ms corto que el anterior, adems desde el ao 91 se agregaron caractersticas que permitieron evaluar prematuros de 23-27 semanas, por lo que es este el que se usa con prematuros extremos ya que entrega una edad gestacional ms fidedigna.

-Intervalo reposo son las 2 a 6 horas siguientes. El recin nacido se tiene alrededor de 3 horas en observacin, ideal los primeros 30 minutos con la mam y despus 2 horas donde se controla a horario la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria. En este periodo se espera obtener una frecuencia cardiaca ms estable de 120 a 140 y una frecuencia respiratoria irregular pero menor a 60, por lo que si hay un recin nacido de 4 horas con una frecuencia respiratoria de 70-80 significa que est teniendo un distress y hay que hospitalizarlo, adems la temperatura se vuelve ms constante y se entra en un periodo de sueo.

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-Segundo periodo de reactividad de las 4 hasta 10 horas, la frecuencia cardiaca se mantiene lbil, que sube y baja, pero siempre menos de 180, aparece la salivacin, puede haber expulsin de meconio, aparecen nauseas y vmitos porque se est activando el sistema digestivo. Puede haber cambios de coloracin pero siempre lo ideal es que este rosado, adems tiene una actividad alternante, a ratos llora a ratos se calma. Es un periodo donde el nio est ms activo.

el flujo que pasaba a la aurcula izquierda disminuye y con la presin que se tiene aumentada en el lado izquierdo se cierra el foramen oval, y como a la vez el nio al respirar produce una vasodilatacin de los vasos pulmonares va a generar que la resistencia pulmonar disminuya y esto va a hacer que la arteria pulmonar ya pueda llevar la sangre a los pulmones y que disminuya el flujo del ducto lo que hace que este se cierre y ah se libera de la circulacin placentaria. A nivel circulatorio hay un cierre de la circulacin umbilical, hay un aumento de la presin de oxigeno que produce vasodilatacin pulmonar que baja la resistencia vascular pulmonar total, se cierra el ducto gracias al oxigeno y la bradicinina que va a liberar al pulmn al momento de la primera inspiracin y se va a cerrar el foramen oval por los cambios de presin. Entonces el flujo no entra mucho a los pulmones debido a la presin y pasa hacia el ducto, o sea el beb vive gracias al ducto y al foramen oval. Nace el beb y el flujo aumenta automticamente hacia los pulmones y el ducto se empieza a cerrar. Entonces se interrumpe la circulacin placentaria y pasa a pulmonar por lo que el conducto venoso termina su obliteracin anatmica a los dos meses y se transforma en el ligamento venoso del hgado, el agujero oval ms o menos se puede cerrar hacia el ao y pasa a ser la fosa oval, el conducto arterioso debera estar cerrado al mes sino es candidato a ciruga y se transforma en el ligamento arterioso, las arterias umbilicales deberan cerrarse completamente a los 2-3 meses, y la parte proximal se transforma en el ligamento umbilical y las inferiores son las arterias iliacas internas y la vena umbilical debera obliterarse completamente a los 2-3 meses que pasa a ser el ligamento redondo del hgado.

Adaptacin del recin nacido. Cuando un recin nacido nace tiene que adaptar todos sus sistemas, ya que casi todas las funciones cuando est en el tero las suple la placenta, por lo que adentro no est respirando por los pulmones, ni est ocupando sus riones, por lo que al nacer y cortarle el cordn umbilical queda liberado del apoyo placentario, y eso significa que el tiene que adaptar su propio sistema circulatorio, su corazn, sus pulmones, sus riones y tubo digestivo. Entonces en la etapa de adaptacin tenemos que hay un cambio desde una zona lquida, oscura, calentita, sin grandes estmulos a una zona fra, donde hay mucha luz, todos lo tocan. Por lo tanto en la etapa de adaptacin tenemos un cambio desde el medio intrauterino al extrauterino, es un momento complejo ya que deben haber cambios en los sistemas, tiene que ser simultaneo, y darse en pocos minutos ya que si no se logra significa que el recin nacido es patolgico. Adaptacin aparato circulatorio Est la vena umbilical que viene de la placenta con una saturacin de oxigeno de 80, o sea que el beb est permanentemente hipxico en el intrautero. Esta vena umbilical pasa al hgado por el ducto venoso a los sinusoides hepticos, se junta con la vena cava inferior y pasa a la aurcula derecha, gran parte de este flujo pasa a la aurcula izquierda, un poco porcentaje se junta con la vena cava superior, pasa al ventrculo derecho y van a la arteria pulmonar, pero como los pulmones no estn funcionando hay una alta resistencia vascular pulmonar lo que hace que la sangre no pueda pasar de forma directa a los pulmones, por lo que pasa por el ducto arterioso hacia la aorta, este baja la aorta descendente hacia los dems rganos y tejidos de la circulacin placentaria gracias a las arterias umbilicales que tienen una saturacin aproximada del 58% para oxigenarse. Cuando el recin nacido nace se corta esto, y al cortar la circulacin placentaria la presin del lado derecho baja y como se ofrece una resistencia la presin del lado izquierdo sube, por lo tanto esto hace que Preclnicos Integrados I | Medicina 2011 | Universidad de Talca

Adaptacin neonatal respiratoria. Los pulmones antes de nacer estaban llenos de liquido amnitico, cuando se produce la primera inspiracin existe liberacin de catecolaminas fetales, lo que hace que a nivel del alveolo se impida la secrecin de sodio al alveolo dejando el sodio en el intersticio y se genera una gradiente osmtica inica, entonces el liquido amnitico se pasa al Pgina 5

Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio intersticio por un cuento de presin osmtica inica. Simultneamente con el estimulo adrenrgico y por mecanismos reflejos se produce surfactante, una sustancia producida por los neumocitos tipo 2 que va a disminuir la tensin superficial y que van a favorecer que los alveolos en la espiracin no colapsen, lo que produce que se pueda generar el cambio de oxigeno. Al momento de la primera inspiracin se genera un volumen residual funcional y al principio se van a provocar respiraciones irregulares y despus gracias a los quimiorreceptores centrales y perifricos esta respiracin se va a hacer ms rtmica y regular. Para que todo esto pase el sistema debe estar maduro, por lo que todo esto est inmaduro en el recin nacido prematuro. Luego de que se genera todo el traspaso del liquido de los alveolos al intersticio se genera una segunda reabsorcin que es del liquido intersticial con el fin de dejar despejado de liquido el pulmn. En la formacin del pulmn hay una etapa de estructura glandular que se completa las 16 semanas de gestacin, existe despus la parte canalicular que va de las 16 a 26 semanas donde empiezan a aparecer los alveolos, por eso es que en esta etapa se hace el corte ya que si el recin nacido nace aqu tienen altas probabilidades de sobrevivencia porque hay alveolos que tienen la capacidad de generar intercambio gaseoso, a su vez desde este punto hacia atrs es muy difcil la sobrevivencia ya que tienen muy pocos alveolos, entonces tratar a un prematuro de menos de 24-25 semanas es sper complicado porque la estructura pulmonar no est capacitada para funcionar como tal, por eso hay que poner surfactante para que el pulmn no se colapse. El recin nacido nace con una cierta cantidad de alveolos los que se terminaran de formar a los 10 aos de vida. En el tero existen movimientos respiratorios que no cumplen su funcin como tal, cuando el nio pasa por el canal del parto se produce un proceso de estruje de los pulmones, por eso los recin nacidos que nacen por parto vaginal tienen mejor adaptacin respiratoria que los que nacen por cesrea, y no es tan infrecuente que nios que nacen por cesrea presenten distress respiratorio y es porque le falto este estruje del pulmn .

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complicado cuando la mam tiene fiebre porque se la pasa al feto. La temperatura normal de un recin nacido va entre 36,536,8 axilar. El recin nacido nace a un ambiente desfavorable donde va a tener prdidas de calor por evaporacin, radiacin y conduccin. Si un recin nacido cae en hipotermia y no tiene la capacidad de termorregular va a tener un aumento de su gasto metablico, va a tener un aumento del consumo de oxigeno y eso va a generar una acidosis metablica, va a tener indirectamente disminucin de la glicemia y finalmente se puede tener dao cerebral. Adaptacin digestiva. El feto tiene la capacidad de deglutir el lquido amnitico y de hecho eso lo est haciendo permanentemente, pero hay una descoordinacin entre lo que es la succin y la deglucin en un comienzo y esto es ms notorio en los prematuros extremos, por eso es que a los prematuros extremos no se los puede alimentar por chupete, slo despus de las 34 semanas el recin nacido est en condiciones de poder succionar y deglutir sin atorarse. Como el recin nacido tiene una descoordinacin en lo que es succin y deglucin va a presentar vmitos y regurgitaciones en las primeras horas de vida y eso es normal. La expulsin de meconio se espera dentro de las primeras 24 horas de vida. Adaptacin heptica. El recin nacido nace con muchos glbulos rojos y normalmente tiene que destruirlos lo que produce liberacin de bilirrubina, esta bilirrubina debera ser conjugada en el hgado por la glucoronil transferasa que tambin est un poco lenta en su funcionamiento, por lo tanto tengo mayor oferta que no puede conjugarse por lo tanto se genera la ictericia fisiolgica que es normal. Adaptacin renal. En el feto la orina puede empezar a formarse a la novena semana, completa su nmero total de nefronas a las 35 semanas, as que el recin nacido nace de 28 semanas hay que pensar que no tiene todas las nefronas que debera tener. La funcin tubular madura ms lentamente que la globular por lo tanto el flujo urinario va aumentando a medida que va aumentando la edad gestacional. Un recin nacido tiene una filtracin glomerular aumentada por la disminucin de la resistencia vascular renal, aumento de la presin arterial y reclutamiento de nefrones. Este rin tiene un umbral menor de reabsorcin de bicarbonato por lo tanto esta botando mas bicarbonato por lo que esa orina va a ser ms alcalina, tienen menor capacidad de excretar protones por lo que va a ser ms alcalina y tiene menor capacidad de excretar los cidos orgnicos, por lo tanto la orina de un recin nacido en un principio va a ser alcalina. La depuracin placentaria hace la funcin renal cuando el feto est intrautero. Como a las 4-6 horas de nacido se puede encontrar una orina ms cida que tenga mayor densidad, una vez que se van replicando los nefrones y la parte tubular empieza a funcionar, por lo tanto se habla de

Adaptacin trmica. El feto no tiene su sistema termorregulador funcionante en el intrautero, l tiene siempre 0,5 C ms que la madre, y la temperatura la regula la mam por eso es que es

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio que el nacido tiene una hipofuncin tubular transitoria las primeras horas de vida (4-6). Este examen fsico acucioso habra que hacerlo ojal antes de las primeras 12 horas, aunque igual se puede comenzar posteriormente, lo ideal es que siempre el examen fsico sea con los padres presentes y en condiciones ambientales adecuadas, sobre todo de temperatura y siendo muy cuidadosos con el recin nacido ya que cualquier movimiento brusco lo va a hacer llorar y eso va a complicar realizar un examen fsico ms completo. Como sabemos el examen fsico puede ser general o segmentario y siempre, se debe en primer lugar mirar, luego palpar y despus auscultar, no se debe pensar que con el fonendoscopio se va a hacer todo, pues este instrumento puede entregar el 30% un examen fsico, solo con mirar puedo obtener ms del 70% de un examen fsico efectivo. En un recin nacido debe observarse la postura, la actitud, la actividad que este presenta, un recin nacido normal tiene que estar siempre con las extremidades en flexin y simtricas, no as en los prematuros que tendern a presentar sus extremidades extendidas, si un recin nacido tiene una extremidad flectada y la otra totalmente hipotnica, eso no es normal, lo ms probable es que tenga una distensin del plexo braquial, hay que recalcar que es importante, sobre todo en pediatra, que el examen fsico debe ser completo, por lo que debe realizarse con el recin nacido desnudo. Lo normal de este examen fsico es que la piel sea suave y rosada, sin acrocianosis en otro lugar que no sea la planta de los pies o la palma de las manos, a veces puede que la piel est descamada, lo que tambin es normal y es signo de madurez, pues mientras ms maduro ms madurez puede tener en las primeras horas, el unto sebceo tambin es normal y va desapareciendo a medida que el recin nacido madura, el lanugo que es un bello muy fino que est en todo el cuerpo es mucho ms abundante en los prematuros, en los recin nacidos de trmino generalmente se les ha cado, aunque en las extremidades puede quedar un poco en el dorso, pero se trata de un vello muy fino, muy separadito y que se pierde habitualmente en las primeras semanas de vida. La mancha monglica, es muy importante conocerla y saber que es normal, esta se ubica principalmente en la zona de las nalgas, en el dorso, en la espalda y se asemeja mucho a un moretn por lo que si el beb lo presenta es conveniente educar a las madres para que no se confunda con un hematoma. Los hemangiomas planos, tambin son manchas de color rosado oscuro intenso, que se pueden encontrar en la zona cervical y a veces en los parpados, habitualmente se debe decir a la madre que se quede tranquila, pues estos proba blemente vallan decolorando con el tiempo y lleguen a desaparecer, pero si este hemangioma en vez de disminuir de tamao, comienza

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a crecer y aumenta el color es imprescindible pedir la consulta de un dermatlogo, pues este puede ser cavernoso y no plano. Tambin es normal encontrar recin nacidos con la cara equimtica (morada), lo que puede ocurrir por que el cordn viene alrededor del cuello, generando mucha estasia venosa o tambin puede ocurrir que el trabajo de parto fue muy prolongado y permaneci mucho tiempo en el canal de parto, esta coloracin se denomina marca equimtica, pero solo debe estar as la cara, no el resto del cuerpo, para diferenciar la cianosis de esta mscara es clave observar la lengua y los labios que no deberan presentar la coloracin morada.

La cabeza, es normalmente grande en un recin nacido de trmino, en promedio son 37cm, a veces est un poco chueca, lo que corresponde a deformaciones plsticas por el paso por el canal del parto, deformidad que con el tiempo se corrige hasta llegar a la normalidad, existen dos fontanelas que son la anterior y la posterior, en los recin nacidos estas deberan estar planas, muy levemente deprimidas y las suturas deberan estar juntas, si se examina el crneo de un recin nacido en el que la fontanela est abombada o estas suturas se palpan separadas, es probable estar ante una hipertensin o una hidrocefalia, que son condiciones patolgicas, por esto es muy importante tocar bien la cabeza. La fontanela anterior puede medir entre 4 y 1 cm y la posterior debera ser siempre menos de 1 cm e idealmente no palpable, si se palpa una fontanela posterior muy amplia debe sospecharse una patologa, dentro de estas el hipotiroidismo. En la cabeza podemos encontrar un bolsa serosangunea que es un edema del cuero cabelludo sper frecuente, lo que lo hace un tanto ms complicado es que al palpar este edema sobrepasa todas las suturas, no tiene una ubicacin bien delimitada, es un edema generalizado del cuero cabelludo. Tambin podemos tener un aumento de volumen a nivel del crneo y no sera una bolsa serosangunea, sino un cefalohematoma, hay dos tipos, un cefalohematoma que es subperistico, ubicado en el subperiostio, es sper frecuente, habitualmente es parietal y el 5 a 15% de estos se asocia a fractura por lo que es importante tenerlo presente, es benigno, generalmente se resuelve entre los 10 y 90 das y no tiene un tratamiento especfico a no ser que esta fractura este complicada. Estos cfalohematomas como se reabsorben en forma prolongada pueden generar una ictericia prolongada, el otro es el cefalohematoma subaponeurtico, que est entre el periostio y la aponeurosis, es una hematoma infiltrante, poco frecuente, grave y a veces requiere tratamiento, estos dos respetan suturas, el anterior no respetaba suturas, son verdaderos chichones.

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio La cara, es importante que en todo momento sea simtrica (risa, llanto, etc.), para ver si existe una parlisis o alguna agenesia muscular. En los ojos, normalmente los recin nacidos dentro de las primeras horas (hasta 48), pueden presentar mucho edema de parto, el iris siempre es grisceo, se pueden encontrara hemorragias subconjuntivales que son producto del paso por el canal del parto, respetan el borde de la cornea, por lo que no habra mayor problema, es muy importante la presencia de reflejo fotomotor, es muy importante saber que los bebs ven desde el momento en que nacen, a pesar de que la acomodacin aparece como a los tres meses, por eso de pronto el recin nacido mueve los ojos hacia todos lados, pero a los tres meses se espera que la mirada este fijada. La nariz, generalmente es flexible y pequea, tienen un puente ancho y plano, es sper frecuente encontrar el milliums nasal que son glndulas sebceas distendidas, esto es signo de madurez y desaparece con el tiempo, no requiere tratamiento. La boca normalmente debe estar simtrica rosada y a veces los labios van a tener una especie de tubrculo en el centro y unos aumentos de volmenes naturales, producto de la succin, por lo que es normal mientras el recin nacido este teniendo lactancia materna, es importante ver que la boca presenta relieves, que son relieves dentarios normales, lo que no quiere decir que le vayan a salir los dientes, pero se pueden encontrar dientes supernumerarios que se deben sacar, porque esos dientes por lo general estn sueltos y las posibilidades que se aspiren son altas, por esto si se encuentra un diente supernumerario hay que derivar al dentista. Lo otro que se puede encontrar son quistes de retencin que estn por el lado de la enca, son manchas blanquitas de consistencia dura y desaparecen con el tiempo. El paladar es sper importante verlo para que no se pasen fisuras palatinas, basta con meter el dedo en la boca del recin nacido. La lengua habitualmente es grande y pueden encontrarse dos frenillos, el del labio y sublingual, la academia de pediatra dice que el frenillo sublingual debera ser seccionado en caso de que en el recin nacido este impidiera una buena succin y en los nios grandes con problemas en la diccin, pero si se ve un frenillo que en el recin nacido al sacar la lengua genera un verdadero corazn, hay que seccionarlo si o si. Se puede encontrara algorra, que genera que la leche quede pegada en la boca del beb, son hongos que se deben tratar, puede darse en la lengua, en las mejillas, pero no es normal. Los odos, deben ser simtricos con el cartlago firme, que es ms blando en prematuros, un conducto auditivo corto y ms angosto. Se supone que la implantacin normal de la oreja debiese ser al trazar una lnea imaginaria a travs del puente nasal, el borde interno del ojo, el tercio superior de la oreja debiese quedar por sobre esta lnea, los otros dos tercios abajo, si tenemos orejas de implantacin baja se debe poner atencin, pues se puede estar ante un defecto congnito o una genopata. Si existen papilomas preauriculares, estos se pueden asociar a problemas renales o pequeos orificios que se pueden asociar a problemas del odo medio. El cuello habitualmente es corto y simtrico, podemos encontrar ciertas condiciones como la tortcolis, congnita,

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lo que significa que mientras estuvo en tero, este beb estuvo permanentemente con la cabeza hacia un lado y el esternocleido se atrofi, al ponerlos derechos se aprecia que algo queda tenso, esto debe tratarse, enviar una interconsulta al cirujano infantil, porque este beb despus va a estar permanentemente as y va a empezar con problemas de columna u otros, es sper frecuente e importante de detectarse. En los partos prolongados o traumticos es frecuente ver lo que se denomina hematoma del esternocleido, se palpa una masa cervical, entonces se realiza una ecografa para saber si estamos ante un ganglio o un hematoma.

Cuando se observa un aumento de volumen en la lnea media en el cuello de un recin nacido (RN), se puede pensar que es un Quiste tirogloso, el cual pude ser frecuente en a sta edad.

Clavcula: El examen fsico de un recin nacido siempre tiene que incluir las clavculas, puesto que a veces hay retenciones de hombro durante el parto, y puede ocurrir que durante ese momento se fracture la clavcula.

La forma adecuada de examinarlas corresponde a examinarlas tocando las 2 clavculas simultneamente, para as darse cuenta si existe algn solevantamiento de alguna de stas. Si existe algn aumento de volumen de las clavculas, el tratamiento corresponde a la inmovilizacin del brazo en el lado que corresponda por unos 10 a 15 das teniendo la precaucin de colocar algodn en la axila de tal forma que con la transpiracin no se le provoque alguna herida. Otra cosa que puede ocurrir en un parto con extraccin dificultosa, la cual no es infrecuente, es que haya una traccin del plexo braquial y generar una paresia. Lo anterior es muy grave, por lo tanto, en estos casos lo que se hace es enviarlos de forma inmediata al neurlogo. Trax: El Trax normalmente es simtrico, cilndrico y sus costillas son horizontales. El dimetro antero-posterior y los laterales son idnticos. A la auscultacin el corazn debe tener una frecuencia de 120-140 latidos por minutos, siendo menos de 100 y

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio mayores a 180 latidos por minutos de preocupacin y de estudio. Por otra parte, en el pulmn, durante la auscultacin, debe presentar entre 20-40 respiraciones por minutos, considerndose los valores entre stos parmetros como normales. Abdomen: El abdomen, en los recin nacidos por lo general es cilndrico y globuloso; y se puede palpar el hgado 2 a 3 cm bajo del reborde costal, adems de palpar el bazo y a veces los polos inferiores de los riones. En el cordn umbilical, es importante revisar la presencia de los vasos sanguneos, es decir, que haya 2 arterias y 1 vena.

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todava estn en los conductos, es decir, no han bajado a ste, ya que ste proceso ocurre despus de las 36 semanas). Lo normal es que el escroto se encuentre hiperpigmentado. Por otro lado el pene debe presentar el meato urinario en la punta, si ste se encuentra en la cara ventral del pene indica la presencia de una patologa llamada Hipospadia. Hay veces en que los testculos del recin nacido se encuentran aumentados de volumen, en este caso, se puede pensar que corresponde a una hernia inguinal o bien a un hidrocele. Para descartar esto se debe poner una linterna y si se ve transparente es lquido, es decir, hidrocele y si es opaco es una hernia inguinal y se debe enviar a ciruga. B) Femeninos: Varan segn la edad, y generalmente los labios mayores tienen que estar por sobre los labios menores y el cltoris, y si son prematuros puede ocurrir que los labios menores son ms grandes que los labios mayores. Adems de esto es normal que existan secreciones.

Si hay una arteria, es importante buscar malformaciones tanto abdominales, cardiacos o renales, por ende es vital realizar al recin nacido una ecografa abdominal. Nota: Tipos de obligos: Existen 3 tipos de ombligos: El normal Cutneo: Esto ocurre cuando la piel sobrepasa ms all de un cm (El cual es muy frecuente y constituye una preocupacin para las mams) El amnitico: Parte del abdomen es con amnio. Algunas de las patologas que se pueden encontrar a nivel del ombligo es el onfalocele, el cual corresponde a la salida del contenido abdominal por sobre el ombligo y la gastrosquisis, donde sta no tiene nada que ver con el ombligo, es decir es lateral, arriba o abajo.

Caderas: Es muy importante examinarlas para descartar displasia de caderas. Existe un programa nacional que es para todos los nios que consiste en que se les toma a los 3 meses una radiografa para descartar esta patologa Auge. Para examinarlas se debe tomar las rodillas desde el extremo y presionarlas en abduccin hacia dentro para sentir, si es positivo, un salto lo que nos da a conocer que se sali la cabeza del fmur y luego en abduccin se mueven hacia lateral donde se sentir un resalte que significar que entr la cabeza al cotilodeo.

Si esto ocurre, es necesario realizar una ecografa (No realizar una radiografa, puesto que todava no se a osificado al hueso, solo se indican las radiografa para los mayores de 3 meses.) Onfalocele Genitales: A) Masculinos: Son variables segn la edad gestacional (EG), pero normalmente en un recin nacido trmino, se tiene que encontrar los testculos en el escroto (en los prematuros stas se encuentran en flexin y simtricas. Algo muy importante es siempre fijarse en las extremidades y ms an contar los dedos de las manos y pies. Gastrosquisis Extremidades:

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio Si tiene ms de 5 dedos es polidactilia y cuando estn juntitos, es decir, unidos por membranas es sindctila. Por otra parte cuando el pies se encuentra desviado corresponde a un pies rot* (* no se entiende bien)

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obligatorio para los recin nacidos a los cuales, se les toma a las 44 hrs de vida, a los de 35-36 y 37 semanas a los 7 das de vida y a los menor de 35 semanas entre los 7 y 15 das. Este examen se realiza tomando 5 gotas de sangre que se colocan sobre un papel filtro el cual se manda a Santiago. Si este examen resulta positivo, antes de los 15 das se avisa para tomar otra muestra de sangre y corroborar si hay o no hipotiroidismo o fenilcetonuria ya que es importante detectar estas dos patologas ya que son causa importante de retardo mental.

Columna: Clase 2: La columna siempre hay que examinarla, siendo sta flexible, continua y que en la lnea media sin presencia de fositas y ningn aumento de volumen.

Fenmenos Parafisiolgicos.
Dra. Jessica Larenas Los fenmenos parafisiolgicos son los cambios de adaptacin lenta extrauterina que se manifiestan durante los primeros das de vida, que parecieran ser patologas pero son situaciones normales que no necesitan exmenes y no requieren tratamiento. Cules son? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cada del cordn. Baja de peso. Deposiciones de transicin. Fiebre de sed. Hipoprotrombinemia. Eritema toxico. Crisis hormonal. Ictericia fisiolgica.

Exmen neurolgico. En el examen neurolgico es importante ver la actitud general y el tono. La actitud general corresponde a un nio que presenta un llanto vigoroso, que est con buen tono y siempre con todas sus extremidades flectadas. (Lo anormal sera ver a un nio hipotnico.) Hay algunos reflejos que se tienen que buscar, entre ellos se encuentran: -Prehensin palmar: se coloca el meique en la palma del nio y ste de inmediato se las toma con gran fuerza. -Prehensin plantar: Al nio se le presiona bajo los dedos y el nio inmediatamente va a flectar sus dedos. -Reflejo de bsqueda: se les pone cualquier cosa cerca de la boca y ste de inmediato va a succionar. - Marcha automtica: Corresponde a poner los pies del nio en contacto con una superficie, y ste se pondr a marchar. -Reflejo de moro: ste, es ms complejo y significa que tiene ms sistemas neurolgicos y consiste en que se toma el recin nacido, se le toma la cabeza suavemente, la suelta para que se vaya hacia atrs y lo suelta. La reaccin del bebe tiene que ser que abduce las extremidades superiores como si fuese a abrazar a alguien y empua las manos, flecta las piernas y llora. Alta de maternidad. Siempre en el carnet del recin nacido hay que buscar 2 cosas que tienen que estar consignadas con fecha, la primera es la BCG, que corresponde a una vacuna intradrmica, es un germen vivo atenuado y es para prevenir la meningitis tuberculosa y la TBC diseminada. sta vacuna se le coloca a todo recin nacido mayor de 2 kilos con excepcin de los nios que nacen inmunodeprimidos. Y lo segundo es la PKU-TSH, que es para detectar fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito, el cual es

1) Cada del cordn El cordn umbilical est formado por gelatina de warton y contiene 2 arterias y 1 vena. Adems se momifica con el tiempo y su cada debe ser entre los 10 y 14 das. Qu pasa si llega un recin nacido de 25 das aun con el cordn? Si un cordn se prolonga ms de 20 a 25 das hay que pensar que tal vez el nio est sufriendo un problema inmunolgico. Con qu se limpia el cordn? El cordn hay que limpiarlo en cada muda pero nunca con povidona ya que se reabsorbe y es altamente toxica. Adems tie, por lo tanto frente a una infeccin no se podr identificar. Es por ello que slo se limpia con alcohol puro. Imagen: Este es un cordn normal

Imagen: el color del cordn esta normal pues se est momificando, sin embargo alrededor del cordn hay secrecin y est enrojecido por lo tanto es una onfalitis la cual es un cuadro grave en un RN que

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio puede producir sepsis y en este caso se debe hospitalizar. Hay ocasiones en que el recin nacido bota el cordn pero queda en el fondo una protuberancia que no cicatriza y est permanentemente hmeda pero su borde no est enrojecido. Esto se llama Granuloma Umbilical los que son sper frecuente y causa de consulta de las mams. Esto se trata con 2 tocaciones con nitrato de plata y se mejoran de inmediato.

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metablica e hipernatremia y eso secundariamente puede producir fiebre. Este es el nico fenmeno donde hay que descartar alguna patologa ya que normalmente un recin nacido con fiebre se hospitaliza si o si aunque se vea como tuna. Esta fiebre dura alrededor de 24 hrs. 5) Hipoprotrombinemia El recin nacido nace con valores de protrombina materna las que despus de 36-48 hrs descienden hasta el 60%-70%. La protrombina depende de los factores de coagulacin (II, VII, IX y X) dependientes de vitamina K. Por lo tanto se les administra vitamina K para evitarlo. 6) Eritema Toxico

Imagen: granuloma umbilical 2) Baja de peso La baja de peso es normal en todos los RN durante los primeros 5 das de vida y se debe a que hay un balance energtico negativo (baja ingesta y alto gasto de caloras porque est recin tratando de alimentarse a travs de su tubo digestivo) y adems porque hay una prdida de agua importante durante los primeros das. Lo importante es que est perdida sea entre el 7% y 10% del peso del RN y sea hasta los 5 primeros das. Entre los 7 y 10 das de vida el RN tiene que volver a recuperar su peso. Por lo tanto si se hace un control de nio sano a los 15 das y el bebe pes al nacer 3.5 kg y llega pesando 3.2 kg no es normal. Por lo cual hay que evaluar cmo lo est alimentando la mam, descartar que tenga alguna infeccin, etc. pero si lleg a los 7 das y peso 3,5 kg en ese control, quiere decir que esta sper bien porque no ha subido de peso pero esta con el mismo peso del nacimiento. Cuando los RN bajan mucho de peso a veces las mams intentan darle relleno sin embargo lo mejor es que se alimenten slo de la lactancia materna. En este caso lo que se hace es controlar el peso a diario del RN y si con la lactancia materna exclusiva es imposible que suba de peso, a lo mejor recin fuera adecuado darle relleno. 3) Deposiciones de transicin a) Las primeras deposiciones (meconio) deben aparecer entre las primeras 24-48 hrs. Si estas no aparecen a las 48 hrs se debe pensar en algo patolgico. Estas deposiciones son de un color verde petrleo oscuro que contiene mucoproteinas y clulas epiteliales, y dura por 2 a 3 das. b) Luego contina una pseudo diarrea que son deposiciones verdes, muy mucosas, frecuentes por 3 das. c) Cuando se establecen las deposiciones normales, estas son liquidas, pastosas, de un color amarillo-oro y tienen un olor muy acido. 4) Fiebre de sed El recin nacido baja mucho de peso y eso le provoca una deshidratacin que muchas veces da una acidosis

Es una erupcin cutnea transitoria de etiologa desconocida que aparece entre los 3 a 7 das. Se distribuye en forma variada en todo el cuerpo y no tiene tratamiento.

Imagen: Se aprecia como unas maculas eritematosas por todo el cuerpo con un centro blanco que corresponden a eosinofilos. Por lo tanto hay que decirle a la mam que se quede tranquila porque es algo normal que con el tiempo se ir desapareciendo. 7) Crisis Hormonal Sin importar el sexo del RN al 7 o 10 da hay un aumento del botn mamario al extremo de que si se aprieta puede salir leche. En tal caso no es apropiado apretar hasta que salga toda la leche puesto que puede producir una mastitis. Por lo tanto este es un cuadro normal que no hay que manipular y se debe dejar que desaparezca solo. Cabe mencionar que en ocasiones entre los 4 5 das de vida las RN dentro de la mucosa caracterstica que botan por la vagina puede aparecer sangre, llamada pseudomenstruacin la cual es normal y dura alrededor de 2 a 4 das.

Imagen: aumento del botn mamario 8) Ictericia Fisiolgica Es la coloracin amarilla de la piel y las mucosas que aparece despus de las 24 hrs de vida. Si un nio nace con

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio ictericia es patolgico. Esta ictericia tiene un pick a los 2 o 3 das de vida y su duracin es hasta los 10 o 12 das. Si se tiene un recin nacido de 28 das con ictericia no es normal. Entonces la presencia de ictericia antes de las 24 horas y despus de los 15 das de vida es algo patolgico que est ocurriendo. Las causas pueden ser un aumento de la bilirrurrubina hacia el hepatocito porque hay una gran masa de glbulos rojos que se destruyen, puede haber una menor captacin en el hepatocito por deficiencia de la protena E que se recupera a los 5 das y porque existe una conjugacin de la bilis disminuida por una menor actividad de la glucoroniltransferasa. Clase 3: Recin Nacido Prematuro Dra. Jessica Larenas Dos a tres dcadas atrs se deca que el RN de pre-trmino era aquel que tena un bajo peso al nacer, menos de 2500 gr. Con el tiempo se ve que existen RN de trmino que tambin pesan menos de 2500 gr por lo tanto la OMS defini que eran todos aquellos que nacan con menos de 37 semanas de gestacin o 259 das de vida y la academia de pediatra americana lo defini antes de las 38 semanas. Epidemiologia En Chile el porcentaje de partos prematuros constituye el 9% del total de RN vivos y esto puede variar dependiendo de los centros asistenciales. Cerca del 2% de estos prematuros son menores de 32 semanas o pesan menos de 1500 gr en Chile, es el 1.5%. Mientras que los prematuros de muy bajo peso (menos de 1000 gr o menos de 29 semanas) son el 0.8%. Mortalidad infantil Magnitud del problema

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neonatal (menores de 28 das) se aprecia que no ha variado mucho en los ltimos aos y eso significa que es sumamente difcil intervenir para prevenir un parto prematuro.

La mortalidad neonatal es menor en pases desarrollados por un tema social-econmico-cultural ya que tiene muchos ms avances tecnolgicos. Es un problema de salud pblica ya que el prematuro debe estar hospitalizado por mucho tiempo y es caro el tratamiento en s y lo peor es que los nios quedan secuelas las cuales son un problema de costo-social ya que es un costo para la familia, la salud pblica, etc. Para intervenir en lo que es mortalidad neonatal se requiere inversin en prevencin primaria y secundaria, y se necesitan centros que tengan un equipamiento muy costoso y un personal mdico y paramdico muy capacitado. Sobrevida del Prematuro por Edad de Gestacin

Al analizar la mortalidad infantil en Chile desde el ao 1960 al 2007 se ve que en el ao 1960 se moran 120 nios por cada 1.000 nacidos vivos y ahora (2008) disminuy a un 7.8 %. Si uno mira la mortalidad infantil general (nios menores de 1 ao) se ha visto que ha tenido una brusca cada en los ltimos 40 aos debido a educacin, intervencin y prevencin primaria. Por otro lado si se mira la mortalidad

Cuando se ve la mortalidad segn la edad gestacional, los nios que tienen mayor edad gestacional tienen una mejor sobrevida que si tiene una menor edad gestacional. Los prematuros de menos de 21 semanas prcticamente son abortos pues no sobreviven. Peso al nacer y edad gestacional Se ve que el prematuro y el bajo peso se asocian a una alta mortalidad. Estos ndices se pueden mejorar si hay mejores Pgina 12

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio cuidados obsttricos, si hay mejor entendimiento de la fisiologa neonatal, si se hacen cuidados previos del parto prematuro, si hay mejoras tecnolgicas como ventiladores de alta frecuencia y si hay centros personalizados y un personal capacitado. Se ha visto que ciertos factores socioeconmicos y biolgicos se asocian a prematuros y bajo peso al nacer por ejemplo bajo nivel socioeconmico indica una alta tasa de prematurez, el analfabetismo, si no hay asistencia mdica, si es una adolescente embarazada (< 18 aos) o mujeres aosas (> 35 aos), si la madre tiene actividades forzosas, el tabaquismo y drogadiccin, enfermedades maternas agudas o crnicas o un embarazo no controlado se asocia a una alta prematurez. Todas estas enfermedades de la madre se asocian a prematurez: Insuficiencia placentaria Nutricin de la madre Infecciones de la madre Malformaciones Embarazos mltiples Antecedentes de partos prematuros previos desfavorables Alteraciones gineco obsttricas, por ejemplo incompetencia cervical Parto precoz inadvertido (FUR (fecha ultima regla) no confiable, evaluacin incorrecta) Problemas Crnicos: -

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Anemia Displasia broncopulmonar Retinopata de la prematuridad Enfermedad metablica sea

Sistema Respiratorio: En el sistema respiratorio del prematuro existe la falta de surfactante, hay una inmadurez del centro respiratorio, escasa reabsorcin del lquido pulmonar y una inmadurez anatmica, que en el caso de los prematuros extremos, con edad gestacional antes de las 26 semanas, no tienen alveolos que posibiliten la respiracin ya que su desarrollo ocurre despus de este periodo. La presencia de estos factores causar problemas como asfixia neonatal, Enfermedad Membrana Hialina Pulmonar (causa ms frecuente de muerte en los prematuros), apneas primarias o secundarias, bronconeumonas, displasia broncopulmonar. En cuanto a la Enfermedad de membrana Hialina se tiene que mientras ms prematuro sea el recin nacido existe una mayor probabilidad de adquirir la enfermedad. Su principal causa es la deficiencia de surfactante, que depende de los niveles de cortisol que empieza a las 32 semanas. Por ello en un recin nacido de 28 o 29 semanas no existe ninguna posibilidad de producir surfactante endgeno, siendo necesario la aplicacin de surfactante en el momento que nace. La presentacin de signos es precoz, presentndose al nacer en inmaduros (26 a 30 semanas) y despus de 3 4 horas de nacido en mayores de 30 semanas. Imagen: pulmn normal de recin nacido (izq) y pulmn con Membrana hialina Despus de aplicar la segunda dosis de surfactante ya se puede tener un pulmn normal como el de la imagen. Actualmente se utilizan dos sistemas para permitir la respiracin del recin nacido prematuro el tubo endotraqueal y el CIPAP (que son unos vstagos que se introducen por nariz y mantenindose permanentemente inflado el pulmn, lo que evita el colapso de este). Apneas. Se define como el cese de la respiracin por 20 segundos o ms, asociado con una bradicardia y/o cianosis. Est causado por la inmadurez de los quimiorreceptores y mecanorreceptores, asociado adems con un menor nmero de sinapsis en el centro respiratorio y una alteracin de los neurotransmisores. Las apneas pueden ser primarias o secundarias, en donde las primeras son causadas por inmadurez, presentndose a los dos o tres das de vida (por ello si se tiene que un recin nacido presenta un apnea al da de vida se debiera

*De esta lista se desprende que el grupo de mujeres con riesgo de prematures es bastante amplio. En el ltimo trimestre de la gestacin ocurre la maduracin de los sistemas del feto, adems del traspaso de defensas inmunitarias desde la madre al feto. Por ello los prematuros, los cuales nacen antes del ltimo trimestre, tienen sistemas inmaduros e inadecuados para la vida extrauterina, pudiendo aparecer problemas tanto agudos como crnicos: Problemas Agudos: - Asfixia Perinatal - Problemas de termorregulacin - Problemas respiratorios: dentro de estos la enfermedad de membrana hialina es la ms frecuente a) Sndrome de dificultad respiratoria b) Apnea recurrente - Problemas metablicos a) Hipoglicemia/Hiperglicemia b) Hipocalcemia - Desbalances hidro-electrolticos - Problemas hemorrgicos - Persistencia del conducto arterioso permeable - Hiperbilirrubinemia - Deficiencias inmunolgicas y mayor susceptibilidad e infecciones - Enterocolitis necrotizante

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio pensar en una apnea de causa secundaria). Mientras que las secundarias son causadas por mltiples factores como hipoxia, acidosis, anemia, hipoglicemia, etc. Sistema Nervioso Central. En el prematuro existe una inmadurez de todo tipo en el SNC, encontrndose una inmadurez anatmica y funcional de los vasos cerebrales, una escasa migracin neuronal y una pobre mielinizacin. Esto lleva a complicaciones en el prematuro como la hemorragia intraventricular, que es la ms frecuente. Otra de estas complicaciones es la leucomalacia, que es una dao hipxico en la sustancia blanca, que lleva a un dao orgnico cerebral, parlisis cerebral, convulsiones e hidrocefalia. Hemorragia interventricular. Muy frecuentes en los menores de 32 semanas (30 50%). Dentro de los factores que favorecen su presentacin se encuentra acidosis, hipoxia, hipernatremia, administracin rpida de expansores (causa iatrognica). Dependiendo de la severidad la hemorragia IV puede llevar a la muerte (hemorragias masivas). Sistema Circulatorio. Sistema Digestivo. Existe una inmadurez completa del control vasomotor, por ello el recin nacido estar permanentemente con hipotensin, el ductus se reabrir (debido a la hipoxia, ya que el ductus arterioso se cierra por el oxigeno), existir una mala respuesta vascular a acidosis y endotoxinas, y la hipoxia y la inflamacin le causarn una disfuncin cardiaca. Ductus Arterioso Persistente. Este se cierra al nacimiento en el RN a trmino como respuesta a elevacin del PaO2. En el prematuro el ductus arterioso es una patologa frecuente, que es causado por una menor respuesta a estmulos vasoconstrictores como resultado del efecto persistente vasodilatador de prostaglandinas. Esto provocara una falla cardiaca que conducir a una insuficiencia cardiaca y congestin pulmonar, haciendo mucho ms difcil el manejo del recin nacido. Metablicos. Hipoglicemia: se define como una glucosa menor de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida y menor de 45 mg/dl despus de las 72 horas. Su causa es por un corte brusco del aporte nutricional materno y por las bajas reservas que presenta al nacer. El riesgo estar aumentado en situaciones de asfixia e hipotermia. El riesgo de secuelas es alto, en donde a un mayor grado y a un mayor tiempo de exposicin a la hipoglicemia, mayor ser el dao cerebral. Hiperglucemia: esta situacin est dada porque el recin nacido prematuro tiene una pobre capacidad de regular la insulina y por un problema iatrognico que es comn, que est causado por una sobrecarga de glucosa o a veces por el stress.

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En los prematuros y sobre todo en los que son extremos, tenemos fluctuaciones entre la hiper y la hipoglicemia, siendo muy difcil la regulacin de la glicemia. Hipocalcemia: calcio srico menor a 7 mg/dl o calcio inico menor a 3 mg/dl. Su causa se debe a una lenta respuesta de los receptores hormonales, lo que puede estar dado por la hipoxemia, diabetes materna, traumas, hemorragias. Sus manifestaciones son temblores, llanto e irritabilidad hasta convulsin y apnea. Sistema Hematopoytico y Coagulacin. El recin nacido prematuro presenta una deficiencia de vitamina K, un cese en el aporte de los factores de la coagulacin por la madre, existe una deficiencia de Fe, una disfuncin de la eritropoyetina que estimula la produccin de los glbulos rojos, existe hemolisis, perdidas y extravasacin. En los prematuros se vuelve difcil la toma de muestra para exmenes, ya que por ejemplo en un prematuro que pese 600 gramos sacarle 5 c.c., es casi como sacare su volemia. Todas las complicaciones anteriormente nombradas pueden llevar al prematuro a una anemia, anemia del prematuro y trastornos de la coagulacin.

En el prematuro existe una inmadurez motora (succin deglucin), ya que est madura a las 32 34 semanas de gestacin. Adems existe una disfuncin heptica y un dficit enzimtico y hormonal. Esto provocara Trastornos de succin y deglucin, Inadecuada motilidad, Intolerancia alimentara y Enterocolitis Necrotizante que es una infeccin e inflamacin de todo el tubo digestivo que puede llevar a una perforacin de este, siendo necesaria una ciruga de urgencia. Los factores de riesgo son la hipoxia, infeccin y acidosis, pudindose dar tanto en recin nacidos de termino como de pretermino. Se ha observado que mientras menor es la edad gestacional y peso en los prematuros ms frecuente es esta ltima patologa, debido a que estos tienen un sistema inmunolgico limitado. Las manifestaciones clnicas de la enterocolitis son tanto gastroinstestinales como sistmicas, observndose en la primera intolerancia alimenticia, distensin abdominal, aumento de residuos gstricos, vmitos, sangre en heces, diarrea, dolor abdominal. Mientras que en las sistmicas se observan inestabilidad trmica, dificultad respiratoria, letargo, ictericia. En cuanto al diagnostico esta depende de un alto ndice de sospecha, ya que es fundamental prevenir la perforacin del intestino, adems de la evaluacin de manifestaciones clnicas y evidencia de hallazgos radiolgicos. Hiperbilirrubinemia. Muy frecuentes en el prematuro, por su falta de madurez y por problemas asociados como hipoxia, acidosis, hipoglucemia, hipotermia, infecciones, las cuales incrementan su riesgo no slo a la hiperbilirrubinemia sino que lo torna ms susceptible a la toxicidad por bilirrubina an con niveles bajos. Esto causa problemas en el sistema

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Unidad 1: Recin Nacido, Lactante y Nio nervioso central, provocado principalmente por el aumento de la bilirrubina no conjugada, la cual impregna los ncleos basales causando problemas motores. El prematuro tiene una mayor facilidad de impregnarse con niveles ms bajos de bilirrubina ya que este tiene todo inmaduro. A esta situacin de impregnarse con bilirrubina no conjugada se le llama Kernicterus. Sistema Renal. En el prematuro existe una baja filtracin glomerular (aunque en el de termino tambin est presente, pero en menor medida), una insuficiente funcin tubular, un bajo umbral de glucosa y una inmadurez hormonal. Esto provocar un mal manejo del sistema hidroelectroltico que causar poca tolerancia a sobrecargas acuosas, un balance positivo de potasio y un balance negativo de sodio. Por esto ltimo en los prematuros siempre voy a tener tendencia hacia la hipercalemia y a la hiponatremia. Sistema Inmunolgico. En los prematuros los polimorfonucleares son lentos, inseguros e inmaduros. Adems no tiene memoria inmunolgica, tienen una respuesta humoral muy lenta, no tiene IgG, ya que la inmunoglobulina pasa de la madre al feto en el ltimo trimestre, y tiene bajos niveles de IgM e IgA ya que su produccin se inicia en el ltimo trimestre. Esto provocara un alto riesgo de infecciones generalizadas. Sus mecanismos de defensa inmunolgica, tanto inespecficos como especficos son deficientes e inmaduros. Adems los leucocitos PMN tienen limitada su capacidad de movilizarse (quimiotaxis) rpidamente a los sitios de infeccin. Todos estos factores asociados a una disminucin en sus barreras inmunolgicas naturales (hospitalizacin prolongada, instrumentaciones) aumentan el riesgo y vulnerabilidad a infecciones serias bacterianas, virales y micticas. Termorregulacin. Capacidad limitada para conservar calor por depsitos de grasa subcutnea disminuidos. Adems el prematuro tiene mayor prdida de calor por una mayor rea superficial por masa corporal debido a su imposibilidad de adoptar la posicin de flexin, tiene una habilidad disminuida para producir calor por falta de termognesis por escalofro y limitada termognesis qumica, y una capacidad disminuida para disipar calor mediante el sudor. Lo que se utiliza para la termorregulacin en los prematuros es la mama canguro, que consiste en el contacto piel a piel, tambin se utilizan bolsas plsticas esterilizadas e incubadoras. Oftalmolgicos. En los prematuros existe una retina inmadura ya que est madura entre las 37 a 40 semanas de gestacin, y con el oxigeno que se le aporta se formaran vasos de neoformacin, que provocaran Inflamacin, hemorragia,

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cicatriz fibrtica y finalmente retinopata que puede conducir hacia una ceguera. Auditivos. La inmadurez del aparato de Corti, junto con el uso de antibiticos ototxicos, la presencia de hiperbilirrubinemia y el trauma acstico en UCI, pueden llevar al prematuro hacia una sordera. Poliseguimiento. Existe un programa ministerial del ao 2000 donde se le realiza un seguimiento a todos los recin nacidos menores de 32 semanas y/o menores de 1500 grs. Esto consiste en un seguimiento por especialistas y en la atencin primaria. El periodo de seguimiento es posterior al alta a los 3 6 -912- 15 -18 meses y despus de los dos aos cada 6 meses hasta los 7 aos. En este periodo se evala su crecimiento y desarrollo pondoestatural, Psicosocial y neurolgico y si se requiere existe una rehabilitacin motora, social y sensitiva, en la TELETON. El poliseguimiento incluye a Pediatras, Broncopulmonar, Oftalmlogo, Otorrino, Enfermera, Asistente social, Kinesilogo. Neurlogos, Nutrilogo,

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