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Suzana Carielo da Fonseca

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Digitally signed by Suzana Carielo da Fonseca DN: cn=Suzana Carielo da Fonseca, o=PUC-SP, ou=LAEL, c=BR Date: 2004.04.27 17:28:05 -03'00'

Suzana Carielo da Fonseca

O AFSICO NA CLNICA DE LINGUAGEM

Doutorado em Lingstica Aplicada e Estudos da Linguagem

Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo So Paulo 2002

Suzana Carielo da Fonseca

O AFSICO NA CLNICA DE LINGUAGEM

Tese apresentada banca examinadora da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo como exigncia parcial para obteno do ttulo de Doutor em Lingstica Aplicada e Estudos da Linguagem, sob orientao da Prof. Dr. Maria Francisca Lier-De Vitto.

Comisso Julgadora

Dedico esta tese ao verton, pela presena serena, e ao Andr, que colore os meus dias e enche de alegria a minha vida companheirismo pelas palavras amorosas, pelo

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA TCNICA DERDIC PUCSP

TD 410 F

Fonseca, Suzana Carielo da O afsico na clnica de linguagem So Paulo: s.n., 2002. 264f ; il. fig. quadros ; 30cm. Tese (Doutorado) - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. rea de concentrao: Lingstica Aplicada e Estudos da Linguagem. Orientador : Maria Francisca de Andrade Ferreira Lier-De Vitto

1. Afasia. 2. Fonoaudiologia. 3. Aquisio de linguagem

Palavras-chave: Afasiologia Clnica de linguagem Lingstica Linguagem.

Autorizo exclusivamente para fins acadmicos e cientficos a reproduo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores ou eletrnicos. Assinatura: ___________________________ Local e data: __________________________

Agradecimentos

A Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto, pela slida e inquieta reflexo que tem encaminhado no Projeto e pelo toque especial que imprimiu orientao deste trabalho em que competncia, rigor e seriedade se harmonizaram com sensibilidade, carinho e bom humor. Mestre , de um lado, a palavra que define esse bom encontro (que em voc se encarna) e, amiga , de outro, a que estenografa a sua presena forte e generosa.

A Dra. Lcia Arantes, pelas pontuaes fundamentais no exame de qualificao, pelo incentivo constante e pelo carregar o fardo no momento de aflio. Agradeo por sua verdadeira amizade.

A Dra. Cludia Thereza Guimares de Lemos, pela valiosa contribuio no exame de qualificao e pela presena confiante ao longo desse meu percurso de formao.

A Dra. ngela Vorcaro, pela arguio precisa na banca de qualificao e pelas discusses em torno da afasia.

Aos Doutores Elisabeth Braith, Kanavillil Rajagopalan e Christian Ingo Dunker, pela leitura rigorosa e pelas sugestes importantes no exame de qualificao.

A Tati, pela sincera, disponvel e afetuosa amizade: cumplicidade nos momentos de alegria e nos de nem tanta. Agradeo, ainda, por sua escuta para as minhas questes clnicas que, de algum modo, faz presena aqui.

A Cleybe, cuja aproximao se deve s discusses sobre a afasia, agradeo por elas, pela amizade e pelo carinho.

A Rosana e Roseli, pelos laos slidos de amizade que, tambm, nos unem em torno da clnica de linguagem. Em especial a Rosana, pela leitura de minha reflexo sobre a fala em sofrimento .

A rika e Rejane, pelo companheirismo na DERDIC e fora dela.

A Luciana Carnevale, Renata Leite, Snia Arajo, Mariana Trenche de Oliveira, Milena Trigo e Rosana Benine, pelo encontro nas discusses do Projeto.

A Juliana Marcolino e Daniela Spina-de-Carvalho, ex-alunas , agora colegas e amigas.

A Luciana Leite que, com tanto empenho e disponibilidade, no poupou esforos para localizar Canguilhem na biblioteca de Cambridge - meu muito obrigada.

Ao Osvaldo, um grande amigo cujas indagaes encontraram movimento nesta reflexo.

A Direo da DERDIC que, ao sustentar um compromisso que envolve atendimento, formao e pesquisa, foi decisiva na realizao deste trabalho. Agradeo particularmente a Kathy, companheira de percurso no doutorado, pelo incentivo.

Sou grata tambm Graa, ao Joo e Marilei que, to pronta e carinhosamente, me atenderam nas idas e vindas biblioteca. No me esqueo das secretrias da Clnica e, tambm, da Dinah, sempre delicadas e atenciosas.

Meu agradecimento especial aos meus supervisionandos ecos de nossas discusses podem ser reconhecidos aqui e aos pacientes, aqueles cuja voz (e mesmo o silncio) tm instigado minha escuta.

A minha famlia, porto seguro e festivo: minha me, pela exatido da palavra sempre temperada com muito amor e confiana; ao meu pai, um semblante cujo sorriso me faz falta. A Christiana, em cuja amizade encontro o conforto para os momentos difceis e a alegria cmplice naqueles de conquista. Tambm ao Bira e Mariana, pelos incontveis gestos carinhosos. A Andra, amiga generosa, pelo privilgio de poder contar contigo. A Dbora, Nathlia e Paulo Fernandes, pelo olhar afetuoso e a Martha e Renato, pela lio de perseverana. Ao Victor, pela presena radiante. Ao Paulo Carielo, pela presena amorosa e a Slvia, agora uma irm querida. Aos meus cunhados, cunhadas e sobrinhos Nelson, Everli, Carolina, Edson, Cida, Gustavo, Lucas, Edna e Marcos pela amizade sincera. Aos meus sogros, Antnio e Lina, pelo calor da acolhida.

A Cila e Rose, pelo cuidado e dedicao ao Andr, garantia de tranqilidade enquanto estive ausente.

Finalmente, agradeo a Leninha, por todos esses anos de presena (mesmo que na ausncia) e pela palavra certeira.

ndice
Introduo .........................................................................................................1 I. Um percurso: identificando questes .............................................................. 1 II. O mistrio da linguagem na afasia: de sua incontornvel persistncia ......... 3 III. Das primeiras convices a outras indagaes ............................................ 7 IV. Interveno na afasia: questes acerca da viabilidade da superao do sintoma .................................................................................................. 10 Captulo I A afasiologia mdica: configurao discursiva e abordagem clnica ................................................................... 16 1.1 A primazia do olhar: a visibilidade do crebro e a articulao das noes de causa e sede ................................................................................... 16 1.1.1 Corpo mudo/sofrimento dos rgos ........................................... 22 1.2 Jackson e a doutrina de concomitncia: um pensador alm de seu tempo ................................................................................................. 34 1.3 O ponto de vista funcional: Freud e a complicao da noo de causalidade mecnica ............................................................................... 53 1.3.1 Prolegmenos monografia A Afasia ............................................. 53 1.3.2 1891: A Afasia ................................................................................. 62 1.4 Goldstein: mdico e/ou ...? ....................................................................... 73 1.5 Luria: o tratamento da afasia .................................................................... 92 Captulo II A clnica da afasia ................................................................. 115 2.1 Consideraes preliminares ................................................................... 115 2.2 A interveno na afasia na confluncia de uma visada interdisciplinar ......................................................................................... 118 2.3 Tendncias de tratamento da afasia ....................................................... 139 2.3.1 Os centros de afasia e a formao de terapeutas ....................... 139 2.3.2 Guias/Manuais: o passo a passo da reeducao .................... 142 2.3.2.1 A reeducao do afsico ............................................... 148 2.3.3 A centralidade da tcnica .............................................................. 158 2.3.4 Eficincia das tcnicas x prognstico da afasia ............................ 171 Captulo III Consideraes sobre o lingstico .................................. 176 3.1 Fundamentos da reflexo: proposies discriminantes ........................... 176 3.2. O Interacionismo em Aquisio da Linguagem ...................................... 178 3.3 Patologias de Linguagem e Clnica de Linguagem ................................. 189 3.3.1 Fonoaudiologia: no sentido da linguagem .................................... 192 3.3.2 Fonoaudiologia e Aquisio da Linguagem .................................. 198 3.3.3 Aquisio da Linguagem e Patologias da Linguagem .................. 200 Captulo IV O afsico na clnica de linguagem ...................................... 207 4.1 Nota Introdutria ..................................................................................... 207 4.2 Caso 1 ...................................................................................................... 211 4.3 Caso 2 ..................................................................................................... 218 4.4 Caso 3 .................................................................................................... 226 4.5 Caso 4 ..................................................................................................... 238 Concluso ..................................................................................................... 246 Referncias Bibliogrficas ......................................................................... 251

Resumo

Este trabalho traz uma reflexo sobre a afasia. Na Medicina, ela erigida enquanto questo terica e clnica. Na Fonoaudiologia que, oficialmente, toma para si o tratamento do afsico, a partir do caminho aberto por Goldstein, produzem-se propostas de reabilitao e cede-se tacitamente ao discurso organicista da causalidade. Ao inscrever-se nessa linhagem terico-clnica, esse campo tem encontrado dificuldades para instituir-se como uma clnica de linguagem, como espao de acolhimento da fala em sofrimento que faz sofrer um sujeito. Esta tese procura exatamente dar contorno especfico clnica de linguagem que envolve afsicos, em que fala e questo subjetiva so centrais. Nela, esto em jogo na entrevista, na avaliao da linguagem e na direo do tratamento: a) a singularidade de cada paciente e sua fala; b) a heterogeneidade no (de cada) caso; c) a necessria articulao entre teoria e aes clnicas; d) a impossibilidade, para um leigo, de conduzir um atendimento; e) o distanciamento/ruptura com propostas de reeducao. Para dar visibilidade a essa proposta, casos clnicos foram apresentados e discutidos. Procurou-se mostrar que mudanas que ocorrem na fala do paciente e na sua relao com a prpria fala so tributrias de uma causalidade clnica instanciada no jogo da interpretao lingstica. Interpretao que implica o contingente, o singular - ela no comporta previsibilidade mecnica. Na clnica de linguagem, o imprevisvel marca o encontro do paciente com o terapeuta e de ambos com o sintoma. No mbito dessa clnica, o Interacionismo (C. Lemos, 1992, 1997, 2002 e outros) propicia a aproximao trama significante e a Psicanlise movimenta consideraes sobre a clnica. Entretanto, circunscrita fica a posio do Interacionismo e, tambm, a da Psicanlise. Procurou-se mostrar que a abordagem da fala sintomtica envolve escuta clnica afetada pela fala em sofrimento e pelo sofrimento do afsico - e que a clnica de linguagem no clnica psicanaltica. Este trabalho (e o que ele pde produzir) tem assento nas reflexes que vm sendo encaminhadas no Projeto Aquisio da Linguagem e Patologias da Linguagem, coordenado pela Profa. Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto, no LAEL-PUC/SP (CNPq 522002/97-8), com a colaborao da DERDIC.

Abstract

This study focuses on theoretical and clinical issues concerning the field of aphasiology. It was within the realm of Medicine that aphasia was first settled as object of inquiry and clinical (medical) actions were envisaged. As to non-medical actions, it was within the area of speech therapy that re-education methods and procedures were introduced to deal with aphasic patients. It should be pointed out, however, that, following the path opened by Goldstein and by maintaining the causal relation lesion symptom, re-education methods are sustained. That being the case, the area of rehabilitation of aphasia has faced strong difficulty in being recognized or admitted as a language-speech clinic a scenario in which symptomatic speech and its effects on the speaker/hearer are at stake. The point of view adopted here is that it is unreasonable to propose a speech clinic that provides no theoretical insights/discussion on language and on the subjectspeaker. The assumptions sketched out below should provide a specific clinical contour. It is argued that: a) singularity, concerning both the aphasic condition and the aphasic speech manifestations must be considered, b) heterogeneity, among clinical cases and within each one, must not be ignored; c) the idea of praxis should be sustained, d) specific clinical background is required; e) clinical and teaching procedures belong to completely different domains and refer to opposite ethical commitments. It must be added that four clinical cases involving aphasic patients were presented and discussed in order to illustrate the above mentioned assumptions. The hypothesis advanced in the present study is that changes in speech are determined by linguistic causality, i.e., they come up as an effect of the interplay between the aphasics speech and the therapists interpretation (which cannot be, in logical terms, neither pre-determined nor mechanical). Therefore, this thesis puts forward an alternative proposal that emphasizes a theoretical commitment to a language theory which allows for the consideration of the specificity of pathological speech. De Lemoss reflections on language and language acquisition as well as psychoanalytic views are implied in the discussion developed here. Nevertheless, it is stated that a language clinic must not be equated to psychoanalytic clinic, nor language evaluation should be reduced to linguistic data analyses. The CNPq sponsored project Language Acquisition and Language Pathology supervised by Dr. Maria Francisca Lier-De Vitto, at LAEL PUCSP (as well as at DERDIC), provides this study with specific theoretical background.

Introduo

I. Um percurso: identificando questes Minha inquietao com a afasia1 remonta a alguns anos: do atendimento do primeiro paciente afsico, ainda no curso de graduao de Fonoaudiologia (em 1988), at o momento atual. Questes de natureza terico-clnicas tm sido suscitadas ao longo do meu percurso como terapeuta e pesquisadora desse quadro sintomtico e tem adquirido contornos cada vez mais singulares. Tm, antes de tudo, representado um desafio constante: como explicar o que tem me surpreendido ao longo desses anos? Posso dizer que o meu trabalho de mestrado (defendido em 1995) e seu desdobramento na reflexo, que ora empreendo, constituem passos que, espero, venham produzir alguns discernimentos mais precisos. Quando da elaborao de meu mestrado, intitulado Afasia: a fala em sofrimento (Fonseca, 1995), delimitei duas questes bsicas. Uma, relacionada natureza enigmtica da manifestao sintomtica apresentada pelos pacientes afsicos. A atividade clnica havia me colocado frente uma diversidade de ocorrncias que iam desde o no falar at comprometimentos de ritmo, prosdia, imprecises articulatrias,

desarticulao em nvel sinttico e textual. Desordens relativas linguagem escrita no eram menos intrigantes. Por isso, entendo que essa diversidade heterognea apontava para a necessidade do reconhecimento de

singularidades (na fala e do sujeito afsico) abrigadas sob o rtulo afasia. Tal constatao clnica levou-me enunciao de um primeiro problema e ele se

Afasia um termo que sinaliza um duplo acontecimento: leso cerebral seguida de uma pertubao na linguagem. 1

referia, como pontuei naquele momento, ao mistrio da afasia, ele mesmo. Em outras palavras, o que reconheci foi a necessidade de esclarecimento relativamente natureza de uma condio de fala dita patolgica que, na clnica fonoaudiolgica, se apresentava em toda sua complexidade e especificidade. Uma questo, como se v, sobre essas falas e, portanto, propriamente lingstica. Outra, relacionada a um problema (no menos complexo) que se referia prpria configurao da atividade clnica fonoaudiolgica com pacientes afsicos. Uma reflexo acerca do delineamento do processo denominado reabilitao da afasia aparecia como necessidade incontornvel j que a demanda de superao do sintoma na fala , digamos, o que funda essa clnica e impe ao fonoaudilogo a exigncia de responder indagao: como enfrentar a diversidade sintomtica imprevisvel na realizao de um diagnstico e na conduo do tratamento? Dito de outro modo: o que o diagnstico da afasia na clnica fonoaudiolgica?; sobre que bases se sustenta esse ato clnico que deve considerar a particularidade da fala (presente ou no), o sujeito falante que no mais se reconhece (e/ou reconhecido nessa condio) e sua dor frente violncia desse acidente2? Mais que isso: sobre que bases se realiza o tratamento?. Ento, caso se assuma a demanda de superao de sintomas lingsticos: qual a natureza das aes clnicas que podem atender tal demanda?. A minha experincia j indicava, tambm, a necessidade de

enfrentamento de outro problema: tendo em vista que mudanas so operadas e observadas ao longo do tratamento (tanto na fala quanto na posio de falante) - mudanas, essas, que no implicam o retorno a uma condio prafasia -, problematizar a noo de cura no mbito deste processo teraputico aparece como necessidade. Tendo em vista a constatao emprica de que a esperada reverso do sintoma (um falar como falava antes) configura-se como um impossvel, eu me pergunto: o que subjaz deciso de uma eventual proposio de trmino do tratamento?. Questo que se coloca,
2 O termo acidente aqui sinaliza no s que ele pode ser conseqente de um AVC (acidente vascular cerebral) mas, e principalmente, o inesperado dessa ocorrncia que transforma a condio de falante e a

tambm, quando a deciso sustentar um atendimento, mesmo que no se atinja um estado ideal de fala 3. No , sem razo que, em minha dissertao, optei por focalizar e enfrentar os desafios da primeira questo enunciada, aquela que envolve mistrios da linguagem na afasia. Acreditei que, para encaminhar a segunda questo relativa configurao da atividade clnica , era indispensvel refletir, primeiro, sobre a linguagem j que o sintoma afsico se manifesta no corpo da fala. Quero dizer que refletir sobre a natureza da linguagem, sobre seu funcionamento e seus efeitos na fala, imps-se como passo logicamente anterior e necessrio. Assumi, com isso, que uma relao com a Lingstica, mais especificamente com a reflexo encaminhada no Interacionismo em Aquisio da Linguagem4, era indispensvel. Isso porque, ali, a relao lnguafala-falante proposio problemtica5. Contudo, quero sublinhar que a opo inicial de mergulho no lingstico e na Lingstica foi motivado por inquietaes originrias da clnica.

II.

O mistrio da linguagem na afasia: sua incontornvel persistncia.

A estrutura bsica da discusso da minha questo de mestrado pode ser assim resumida: realizei, primeiramente, uma anlise crtica do discurso organicista6 sobre a afasia, motivada por uma constatao perturbadora: a Fonoaudiologia, via de regra, adere a tal discurso no s relativamente tipologia afsica (assentada na idia de localizao da leso cerebral7), como

vida do sujeito. O trabalho de Cleybe Vieira (a sair), versa sobre a questo do luto nas afasias. Este trabalho ser comentado nesta tese, em momento oportuno. 3 Refiro-me, aqui, a casos em que o terapeuta deve considerar a demanda do paciente relativamente sua permanncia num espao em que ele possa falar. 4 Proposta cujos pressupostos foram assentados por Cludia Lemos, na rea de Aquisio da Linguagem, e cujos desdobramentos, no campo das Patologias da Linguagem, vm sendo realizados sob a coordenao de Maria Francisca Lier-De Vitto. 5 Remeto o leitor, sobre essa discusso, a Fonseca (1995), Afasia: a fala em sofrimento. 6 Representado pelo trabalho dos neurologistas: Broca, Wernicke, Goldstein, Freud e Luria. 7 Tal afirmao no pretende esconder a polmica localizacionismo x holismo presente no discurso organicista. Ela apenas sinaliza uma abordagem terica que no abre mo, salvo rarssimas excees, de colocar a linguagem como produto do funcionamento cerebral e um mtodo clnico classificar ou 3

tambm s explicaes (praticamente leigas) dos neurologistas acerca dos sintomas lingsticos. A adeso ao discurso organicista, pareceu-me, fazia perder de vista a especificidade da afasia como questo terico-clnica na Fonoaudiologia. Devo dizer que, no mnimo, confundem-se perspectivas e objetos (crebro e linguagem). Ou seja, a afasia pede para ser discernida enquanto problema terico e clnico uma vez que Neurologia e Fonoaudiologia dela se ocupam e duas clnicas (mdica e fonoaudiolgica) a acolhem. Esses campos e clnicas deveriam levantar hipteses e avanar argumentos no simetrizveis acerca desse quadro e, portanto, visualizar aes clnicas que respeitem diferenas constitutivas. A identificao desse equvoco numa homogeneizao discursiva levou-me, princpio, a examinar a afasiologia mdica porque um outro problema de base me impedia de aprofundar a crtica s propostas fonoaudiolgicas e indicar direes alternativas: o meu conhecimento da abordagem mdica da afasia era insuficiente. Talvez eu pudesse, naquele momento, apenas identificar nomes de afasiologistas e apontar para alguns dos tipos de distrbios afsicos mas, jamais, esclarecer o que sustentava teoricamente tais propostas. Pareceu-me, ento, um caminho apropriado ir s fontes. Foi exatamente essa direo que tomei no mestrado: fiz um mergulho na Neurologia: li Broca, Wernicke, Freud, Goldstein e Luria. Depois do mestrado, li Jackson e reli Freud. Deparei-me com o que pode ser tomado como a controvrsia do campo localizacionismo x holismo8. Foi no interior desse debate que pude identificar, apesar das divergncias relativamente ao funcionamento cerebral, um princpio norteador comum: propostas localizacionistas ou holsticas mantinham entre crebro e linguagem uma relao de causalidade, baseada na sucesso temporal dos eventos que remetem afasia, qual seja, leso cerebral sintoma na linguagem. Enquanto acontecimento antecedente, a leso cerebral admitida, pelos mdicos-pesquisadores, como causa da

perturbao no lingstico (acontecimento subseqente). Sustentei que o

produzir tipos segundo a apreenso de uma relao entre, de um lado, um elenco de sintomas descritos e, de outro, regies cerebrais lesionadas. 8 A corrente localizacionista caracteriza-se pela postulao de uma correlao direta entre dados clnicos (sintomas) e reas circunscritas na cortex cerebral. J a corrente holstica, defende a idia de que o crebro um sistema funcional complexo, o que torna invivel a relao um a um leso -> sintoma. 4

raciocnio causal promoveu, no espao da Medicina, a naturalizao da relao crebro linguagem (e da linguagem!), dado o submetimento do lingstico ao funcionamento cerebral. Como, na Neurologia, o crebro o objeto mistrio a investigar -, a linguagem (sua ordem prpria) resultou desproblematizada, foi reduzida a mero sinal, i.e, a comportamento desviante e motivado (desadaptado). Note-se que a afasiologia foi historicamente edificada com base na sustentao dessa causalidade. Entretanto, pude tambm constatar que, no mbito dos estudos mdicos, alguns trabalhos j se ofereciam como ilhas de resistncia adoo desse princpio. Destaquei, na referida dissertao, a monografia de Freud (a partir de Jackson), A afasia. Tomei-a como exemplar de uma viso alternativa e revolucionria. Isso porque a discusso, por ele encaminhada, abala a proposio-eixo do discurso organicista e coloca em xeque sua articulao lgica. Ao postular um aparelho de linguagem, na qualidade de concomitante dependente (1891/1987: 70), cujo funcionamento no pode ser reduzido ao funcionamento cerebral, Freud estabelece um paralelismo entre duas ordens distintas de funcionamento: o cerebral e o do aparelho da linguagem. O ponto nodal e subversivo da visada de Freud o seguinte: como estabelecer causalidade entre eventos que remetem a duas ordens de funcionamento paralelas?. Romper com a noo de causalidade mecnica, sustentada no discurso organicista sobre a afasia, foi, para ele, a sada para uma outra explicao acerca do sintoma lingstico via postulao do funcionamento de um aparelho da linguagem. Eu entendi que o gesto de Freud indicava uma direo instigante: para discutir a afasia sob um ponto de vista lingstico, parecia preciso romper com os parmetros do discurso organicista. Como assinalou Freud, o dispositivo terico invocado, para dar conta do sintoma na linguagem, deveria ser aquele que envolve hipteses sobre o lingstico sobre o aparelho da linguagem. Assumir esse compromisso pareceu-me imperativo. Ressaltei que, nem por isso, seria preciso recusar a relao misteriosa entre crebro e linguagem. Seria necessrio, no entanto, admitir uma afetao de outra ordem: propus que ela fosse entendida como uma relao de implicao, com o objetivo de

marcar, ao menos, que essa relao deveria ser mais complexa do que a subsumida no discurso da causalidade direta e estrita9. A releitura de Saussure e Jakobson, realizada por Cludia Lemos (1992, 1995) e o trabalho de Lier-De Vitto (1994/98), implicam a ordem prpria da lngua nas consideraes sobre a fala e o sujeito. De fato, iluminam o funcionamento da lngua na fala de um falante10. O sintoma na afasia ultrapassou, para mim, o estatuto de sinal (comportamento observvel) de um acontecimento cerebral j que trazer a ordem prpria da lngua, suas leis de referncia interna, permitiu que eu chegasse mais perto da lgica que comanda
a sintaxe de uma fala (Lier-De Vitto, 2002e) e possibilitou tocar o mistrio que a

afasia coloca para um fonoaudilogo. Pelo vis da articulao lngua-fala-sujeito11, pude discernir o modo singular de articulao da lngua na fala de pacientes afsicos e o modo - no menos singular de relao dos mesmos com a fala (prpria e dos outros). Os resultados da interpretao da fala de meus pacientes foram decisivos no s na realizao de diagnsticos da afasia, como tambm na configurao de sua especificidade na clnica que fao12. Mas, mistrios persistem. Entre eles, para mim, pensar outras conseqncias clnicas (a questo da teraputica, por exemplo) do ganho de ter me aproximado de um entendimento do movimento da lngua na fala e de seus efeitos na escuta do sujeito. Mistrio esse que deve interrogar um clnico de linguagem. A concluso maior desse meu percurso foi o encontro com uma primeira convico: a de que a afasia, para um fonoaudilogo, um problema lingstico. Certeza que resultou na necessria ruptura com o discurso

9 Reconheo que entender a relao crebro linguagem como de implicao imprprio pelo simples fato de que ela no sustentvel na afasia. Nem toda leso cerebral produz sintoma na fala e nem todo sintoma com caractersticas afsicas decorre de leso. Desse modo, p q no sustentvel. O que procurei com essa substituio terminolgica de causalidade por implicao foi mostrar que, embora, haja relao entre crebro e sintoma afsico, ela no mecnica. 10 Entender a fala (sintomtica ou no) como produto do funcionamento da lngua (um sistema cujas leis foram postuladas por Saussure e ampliadas por Jakobson) foi a base sobre a qual eu pude propor que se tomasse a afasia como um problema lingstico. S que fala implica um falante. Inclu-lo na reflexo uma exigncia incontornvel para quem, alm de tudo, tem que falar de clnica. Ora, articular lngua-falafalante o empreendimento que tem marcado a investigao no campo do Interacionismo Brasileiro (seja na Aquisio da Linguagem ou na Patologia da Linguagem). 11 Proposta pelo Interacionismo em Aquisio da Linguagem para explicar as diferentes posies de falante da criana (ver Lemos, 1995; Lier-De Vitto, 1995, entre outros). 12 O que se esclarecer quando, no corpo deste trabalho, eu me detiver na clnica que fao.

organicista da causalidade leso-sintoma. Duas concluses que abriram novas e muitas questes.

III.

Das primeiras convices a outras indagaes:

O trmino do mestrado e a satisfao de ter encontrado uma proposio que circunscrevesse o problema que a afasia colocava para mim, como fonoaudiloga, foi fomentada, a princpio, pela leitura de um artigo que, apesar de sugerido por Lier-De Vitto, eu no pude enfrentar quando da elaborao daquele trabalho. Tratava-se, no de uma reflexo sobre a afasia, mas de uma discusso sobre a causalidade, realizada pelo filsofo Granger (1989). Ali, como disse, um lugar de conforto mas de deteco de um primeiro grande problema que, sem dvida, responde tambm pela realizao deste trabalho. O autor inicia sua discusso fazendo referncia a Russel (1913),

segundo quem, a idia de causalidade seria, no campo da cincia, um "relquia


de pocas idas". Isso significa que a cincia moderna rompeu com raciocnios do

tipo causal: "o pensamento causal caracterstico de um estado rudimentar, ainda


insuficientemente elucidado, da explicao" (Granger, 1989: 20) (grifo meu). Nesse "estado rudimentar", diz ele, a relao de causalidade estabelecida entre "acontecimentos prprios", quais sejam, aqueles "[referidos] por um sujeito a seu mundo como modificao desse ltimo" (idem, ibidem), a partir de sua

experincia. Trata-se, portanto, de uma relao entre eventos captvel pela percepo imediata. Nessa perspectiva, o uso da noo de causalidade equivale ao seu emprego no senso-comum, j que ela " apreendida mais como
um sentimento do que como conceito, e seguramente permanece aqum da cincia" (idem, ibidem).

Segundo Granger, no campo da cincia moderna (dita

tambm

galileana), essa intuio causal cede lugar a "conexes proposicionais" cada vez mais abstratas - questionamento do poder da experincia, dvida da percepo imediata. Pode-se dizer que a cincia moderna produz um duplo deslocamento: da posio do homem e da posio do emprico (Milner, 1989; Lier-De Vitto, 1999/2002). De fato, Granger faz meno a dois tipos de

acontecimento: (1) o acontecimento referenciado aquele em que se abandona a conexo do percepo-experincia e "o pensamento refere essa
experincia a um quadro espao temporal abstrato". Seu "ndice de localizao" ou

sua "origem absoluta" o lugar "de onde parte um sistema de lugares


matematicamente construdo" (1989: 20).

Isso

significa

que

localizar

acontecimento depende de se considerar uma rede formal, definida como referncia. J, no (2) acontecimento genrico - forma ainda mais abstrata de acontecimento, o "ndice de localizao" figura na descrio formal como "varivel
livre", ou seja, ele indica mais uma potencialidade de localizao do que uma

localizao verdadeira:

"a localizao efetiva do acontecimento genrico ento considerada como dependendo de parmetros que foram dissociados como no pertinentes para o estudo do

condicionamento do acontecimento tal como a cincia, provisoriamente, o recortou" (op. cit.: 28).

A diluio do acontecimento como lugar da verdade est relacionada, ento, transposio da noo de causalidade para o interior do conhecimento cientfico. Em outras palavras, a localizao do acontecimento dependente da teoria e de sua formalizao ela que diz o que dado para
ela (Lier-De Vitto, 1999/2002).

O que se pode ver, levando em conta as palavras de Granger, que "cientfico" um atributo que envolve reduo do pensamento causal a um clculo e, por isso, abstrao da noo de acontecimento. Pois bem, se de um lado, no mbito do empreendimento terico realizado no mestrado, eu me senti confortada com a afirmao de Granger de que o pensamento cientfico moderno afastava um pensamento causal, j a idia de que ele havia dado lugar ao clculo me causava desconforto, assim como a abstrao da noo de acontecimento. Ora, de fato, eu recusei a causalidade direta lesosintoma. Entretanto, a lngua, objeto terico em Saussure, no equivale a um clculo e a relao lngua-fala, em Jakobson e no Interacionismo, implica a noo de acontecimento implica a lgica de um funcionamento no imprevisvel da fala de um sujeito. o imprevisvel ligado a acontecimento que

impede entender acontecimento, seja como referenciado, seja como genrico. A lngua no clculo, embora suas leis de referncia interna sejam
permanentes e universais (Saussure, 1916/1987: 13).

Isso me leva a concluir que o meu trabalho de mestrado nem se articula propriamente cincia moderna, nos termos apresentados por Granger, nem se restringe aos limites do observvel, no sentido daquilo que dado percepo sensvel, base experimental que a precedeu. Importante que as questes tericas/cientficas debatidas em minha dissertao (causalidade leso-sintoma, afasia como problema lingstico) foram suscitadas pela clnica, lugar em que o acontecimento, incontornvel e imprevisvel, interroga e pede explicao. A resistncia de grande parte dos fonoaudilogos de aproximao Lingstica, o que implicitamente uma recusa ao enfrentamento da fala, no diminui mas ilumina a natureza opaca, densa, do acontecimento. Digo isso porque a manifestao de uma fala perturbada afeta o outro e introduz a dimenso do estranho, que no encontra explicao nos limites estritos do observvel. Entende-se porque mesmo afetados pela fala, grande parte dos fonoaudilogos dela se afastam e cedem a discursos outros em que o fator etiolgico proeminente fator que recrusdece o pensamento causal sobre a afasia no campo da Fonoaudiologia. Como o meu caminho foi da inquietao da clnica para o enfrentamento terico da afasia e das falas afsicas, agora, no doutorado, procurarei fazer um movimento de retorno clnica. Quero dizer com isso que aposto numa articulao, que entendo necessria, entre teoria e prtica. Mais

particularmente acredito na viabilizao de uma teoria da tcnica no campo da clnica de linguagem. Mas, nessa direo, vale considerar o que disse Granger:

[...] logo que o conhecimento objetivo serve de ponto de apoio a uma tcnica de produo ou de ao, o pensamento causal parece recuperar todos os seus direitos. A teoria cientfica manisfesta estruturas, a arte de execuo, em qualquer nvel que se produza, designa causas e efeitos [...]. Portanto, quando um conhecimento se situa, por necessidade ou por

escolha, bem prximo de uma prtica, ele usar a causalidade, cujo verdadeiro valor estratgico. (1989: 31) (grifo meu).

Pois bem, a idia de clnica, de processo teraputico propriamente dito, coloca irremediavelmente no foco da discusso a questo da mudana. Pensar em mudana d margem a um raciocnio causal: afinal, na prtica clnica, o que est em questo a implementao de procedimentos que visem a transformao do sintoma. Deveria eu, que havia debatido e recusado a noo de causalidade para pensar falas afsicas, ressuscitar o pensamento causal para pensar a clnica? Paradoxo ... encruzilhada ... impasse que, admito, a questo desta tese. Questo que remete problemtica da relao teoria-prtica. Ao voltar minha ateno para a clnica, dou-me conta de que o raciocnio causal pressiona com vigor. Ou seja, como sustentar a possibilidade de mudana no mbito da clnica? Seria mesmo o caso de sustentar a noo de interveno?

IV.

Interveno na afasia: questes acerca da viabilidade da

superao do sintoma Chama a ateno que o termo "afasia" tenha sido utilizado, pela

primeira vez, por Sexto, o Emprico, em meados de 200 D.C.. O filsofo o empregou para se referir "atitude dos cticos quando eles se abstinham de se
pronunciar sobre algo" (Abbagnano, 1982: 18). Broca (1864) pontua que "afasia"

seria, nessa perspectiva, "o estado de um homem no fim dos argumentos", ou seja,
"daquele que no tem nada a responder" a uma interpelao.

V-se que o termo "afasia" no designava, ento, uma condio patolgica mas unicamente uma condio que poderia ocorrer a qualquer homem. Mas, como assinalei, ele foi encampado pelos estudos mdicos ao discurso sobre as patologias cerebrais13. Operou-se, a partir da, a transmutao de seu sentido filosfico: afasia, que era uma referncia

13 Essa migrao do termo para o campo da medicina foi problematizada por Broca (1864), em artigo intitulado "Le mot 'aphasie'".

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(explcita) a uma "condio retrica", passvel de acontecer a um falante comum, tornou-se referncia a um acontecimento cerebral. Como afirmam Fonseca & Vieira (a sair)14:

"no outra coisa o que as classificaes desse quadro sintomtico deixam ver: afasia motora aferente e eferente, afasia sensorial, afasia transcortical, etc. A correlao leso (cerebral) sintoma (lingstico) se enuncia nessas

denominaes" (nfase minha).

Note-se que a adjetivao do termo "afasia" passa a estritamente orgnica: afasia motora, sensorial e transcortical, por exemplo. por essa razo que as autoras sustentam ser necessrio especificar o uso desse termo j que ele faz presena em duas clnicas diferentes: a clnica mdica e a fonoaudiolgica. Se na clnica mdica, ele vem atrelado ao cerebral, na clnica fonoaudiolgica, as autoras afirmam que "ele deveria fazer referncia a uma
perturbao lingstica" (a sair)15. Em outras palavras, a presena do termo afasia,

enquanto acontecimento sintomtico, pede ainda uma explicitao lingstica16 numa clnica de linguagem. Feita tal demarcao, pode-se afirmar que a simples existncia dessas duas clnicas da afasia deve-se ao fato de que "o mdico reserva para si mesmo o
estabelecer de um diagnstico [orgnico] e o 'intervir' no crebro" (Fonseca, 1995: 138). "Interveno" que no inclui a possibilidade de um fazer que vise uma

transformao na fala17. Deve-se reconhecer, ao meu ver, um implcito nesse gesto do mdico de encaminhamento para a clnica fonoaudiolgica: h limites para a interveno na clnica mdica. De fato, no mbito da Medicina, fala-se em recuperao espontnea ou por tratamento cirrgico, em casos de tumor. Ambas remetem ao raciocnio causal j que, nesses casos, sempre o crebro

14 Essa discusso foi encaminhada no artigo "Aphasia and the Problem of a Convergence between Theory and Clinical Approaches" - texto base de uma palestra proferida na "6th International Pragmatics Conference, realizada em Reims, Frana, entre 19 e 24 de julho de 1998. 15 Essa afirmao acompanha o que disse Jakobson (1954/1988) sobre sintomas afsicos. Para ele, se sintomas na fala, esses acontecimentos seriam de interesse do lingista. Ora, se para o fonoaudilogo de linguagem que se trata, tambm para ele a afasia problema lingstico. 16 Fonseca (1995) j insistia sobre esse ponto de vista em sua dissertao de mestrado. 17 Veremos, em momento oportuno, que Goldstein e Luria propem uma interveno estranha clnica mdica strictu sensu. A abordagem desses autores prev interveno no sintoma lingstico.

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que responde pelas transformaes na fala. Sugere-se, ainda, um outro tipo de interveno mas, diga-se, ela no leva ao restabelecimento da linguagem. Trata-se da reeducao (Goldstein e Luria)18. preciso ressaltar que sobre essa base ltima apiam-se muitas das mais representativas propostas de reabilitao da afasia, no campo da Fonoaudiologia - aquelas que se propem intervir no lingstico. A ttulo de ilustrao19, destaco, neste momento, afirmaes de duas pesquisadoras, que so referncias permanentes no campo da Fonoaudiologia, acerca do processo de interveno: Anna Basso terapeuta da afasia da Clnica Neurolgica da Universidade de Milo, e Schuell - fonoaudiloga americana, que dirigiu um centro de pesquisas e de tratamento das afasias no Hospital de Veteranos de Minnepolis. Para Basso,

o objetivo do terapeuta [...] estimular o paciente para que se produza a integrao cortical necessria linguagem para, assim, fazer funcionar um mecanismo emperrado (1977: 18).

J, Schuell afirma que:

Desde que cheguei concluso de que minha tarefa estimular o funcionamento de processos lingsticos

previamente organizados, eu uso estimulao lingstica. Dependo, em larga escala, da estimulao auditiva porque penso que a linguagem , acima de tudo, dependente do sistema perceptual. atravs desse sistema que padres lingsticos organizam-se, primeiramente, no crebro. H, alm disso, evidncias inequvocas auditivo de que processos de

retroalimentao

exercem

controle

dinmico

permanente sobre processos lingsticos (1974: 139) (grifo meu).

Essa questo ser amplamente discutida em momento oportuno. Neste momento apenas introduzo questes: por isso, no me detenho nas vrias perspectivas teraputicas de reabilitao da afasia j propostas no campo da Fonoaudiologia. A anlise de tais perspectivas se realizar em captulo posterior.
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Note-se que tanto em Schuell quanto em Basso, a reabilitao dos sintomas afsicos entendida como conseqncia de uma interveno indireta (lingstica) no crebro. Posio essa que, segundo entendo, levanta questes complexas referentes relao entre domnios heterogneos e problemas, no menos complexos, relativos sua demonstrao emprica e clnica: como acessar novos vnculos funcionais no crebro? Nem com toda a sofisticada tecnologia desenvolvida no campo da Medicina isso tem se tornado possvel. Trago, nesse ponto, um outro trabalho de Basso no qual a autora procura discutir a eficcia do tratamento fonoaudiolgico com afsicos. Antecipo que sua reflexo desemboca numa concluso surpreendente relativamente natureza da interveno. Intitulado Fatores de Prognstico em
Afasia (1991/1993), o artigo traz uma reviso da literatura e aborda o que se

supe serem fatores determinantes da reabilitao de pacientes afsicos: idade, sexo, preferncia manual, etiologia, localizao e extenso da leso, gravidade e tipo de afasia. O que est em discusso, portanto, a indicao de qual(is) dele(s) participaria(m) ou favoreceria(m) a superao dos sintomas, ou seja, qual(is) poderia(m) ser entendido(s) como causa da recuperao. Vale notar que causas da recuperao no so clnicas, i.e., no dizem de procedimentos teraputicos, ou da eficcia do tratamento fonoaudiolgico. O artigo apresenta, na verdade, uma controvrsia/falta de consenso entre os pesquisadores-clnicos fonoaudilogos quanto identificao de condies do paciente consideradas como fatores determinantes da recuperao. Importa anotar, tambm, que essas pesquisas apoiadas em fatores naturais so declaradas inconclusivas e que o reconhecimento desse fato leva a afirmaes sobre a impropriedade da metodologia de investigao adotada e no a uma suspeita sobre a natureza dos fatores elencados como determinantes da recuperao. De fato, Basso afirma que:

... nenhuma das variveis estudadas em relao evoluo existe in vacuo e devemos buscar suas formas de interao se quisermos prever as possibilidades de recuperao [...] A reeducao no modifica o perfil da recuperao espontnea mas a torna possvel em um nmero de pacientes que no

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apresentariam nenhuma melhora e acelera a recuperao espontnea em outros pacientes (op. cit.: 74) (grifos meus).

Como se v, clinicar identificado a reeducar ou tornar possvel (facilitar e/ou acelerar) - a recuperao espontnea. Nisso reside, para mim, o surpreendente deste artigo porque, de um lado, no se esclarecem quais procedimentos tornariam possvel tal reeducao e, de outro, parece-me que falar em espontaneidade e em estimulao colocar em relao termos que no se harmonizam. Digo isso porque, de um ponto de vista, digamos, estrito, ou bem admite-se no ser possvel intervir no processo (j que a recuperao espontnea) ou, ento, deve-se admitir que estimulao externa afeta o

processo cerebral/interno e que, portanto, a recuperao no espontnea. De todo modo, essa pesquisadora (e toda a Fonoaudiologia tradicional) parece ter assumido um clinicar idealizado no mbito do discurso organicista, clinicar que adquire um perfil de reeducao com vistas a afetar o funcionamento cerebral. Outros fonoaudilogos abordam a questo da interveno a partir de uma reflexo sobre a eficincia dos tratamentos propostos (Howard, 1986; Darley; 1972; Pring, 1986; Hesketh, 1986, entre outros). Nesses trabalhos, nota-se um apagamento da questo linguagemcrebro. A tendncia ratificar a idia de que, de fato, h progresso ou seja, h mudana na linguagem ainda que no se possa precisar quanto de progresso possvel prever em cada caso. Essas consideraes tambm se desdobram numa afirmao consensual: h progresso mas a fala no volta a ser uma fala normal. Diante disso, a discusso gira em torno de questes, tais como: vale a pena dispender tempo e dinheiro?; o mtodo empregado para medir a eficcia adequado?; o tratamento proposto inadequado?. No entremeio da discusso, dois dados interessantes: o primeiro diz respeito constatao de que difcil abordar cientificamente a eficincia da interveno em funo da heterogeneidade encontrada: sintomas e padres de recuperao variam de caso para caso, por exemplo. De outro lado, lem-se constataes um tanto quanto desanimadoras, expressas nas palavras de Hesketh:

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A confiana de alguns terapeutas de fala, que tratam pacientes afsicos, tem sido abalada recentemente por um conjunto de artigos que mostram [...] que a terapia de fala para afsicos [...] no efetiva para todos (1986: 47).

Essa breve visada em trabalhos fonoaudiolgicos parece depor a favor da necessidade de se examinar a noo de interveno no campo da Fonoaudiologia. Se no h recuperao propriamente dita, deve-se levantar suspeita sobre a pertinncia de interveno nas afasias. Impasse que se apia na verificao de que a superao, enquanto remoo do sintoma, no possvel. Isso, por sua vez, porque impossvel intervir no crebro para fazlo voltar a uma condio pr-mrbida. Em crise, portanto, fica a clnica fonoaudiolgica das afasias, sustentada na idia de interveno enquanto reeducao com vistas reorganizao funcional do crebro. Custo de uma adeso ao discurso organicista.

V. O caminho da discusso

Reconhecendo a centralidade da problemtica da causalidade na afasia, pretendo coloc-la em perspectiva, revisitando algumas das mais importantes e representativas propostas no campo da Medicina, para examinar a consistncia entre discusso terica e prtica (exerccio clnico). a partir desse empreendimento, que passa pela discusso acerca da natureza da relao crebro-linguagem, que situarei a prtica fonoaudiolgica na lida com as afasias. Na Fonoaudiologia, essa relao no problematizada, o que no deixa de complicar a relao teoria-prtica, como veremos. Finalmente, a partir da discusso empreendida, volto meu olhar para a minha prtica clnica. A interpretao de dados relativos ao atendimento fonoaudiolgico de pacientes afsicos ter como finalidade movimentar as questes que considero pertinentes a este trabalho.

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Captulo I

A afasiologia mdica: configurao discursiva e abordagem clnica.

1.1

A primazia do olhar: a visibilidade do crebro e a articulao das noes de causa e sede

No que concerne a afasia, o sculo XIX , digamos, um marco: no s porque se admite formalmente que , nesse momento, que a afasiologia nasce e os quadros afsicos recebem um tratamento cientfico no campo da Medicina (principalmente a partir das investigaes realizadas por Broca e Wernicke), como tambm porque se assiste a um grande debate (fomentado

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pelas investigaes de Jackson e Freud) no qual as bases da doutrina clssica so colocadas sob suspeio. Quando da minha dissertao de mestrado, procurei assinalar que alm do embate entre localizacionistas e anti-localizacionistas, esse palco de luta colocava em cena, tambm, uma questo terica relativa causalidade crebro-linguagem lugar que ps a descoberto posies divergentes. Note-se que as controvrsias que marcam este curto (mas frutfero) perodo de tempo mostram que a afasia, ou melhor, que o discurso sobre ela, suscita indagaes que, no sem razo, tem efeitos que excedem um debate interno ao campo da Medicina. Isso porque, a base de sustentao do discurso organicista sobre a afasia o raciocnio causal tem sido, h sculos, problematizado, por exemplo, no mbito da Filosofia20. Problematizao, diga-se de passagem, com desdobramentos decisivos na configurao do conhecimento dito cientfico. Por ora, cabe apenas assinalar a importncia dessa discusso para a necessria problematizao da relao crebro-linguagem num campo como a Fonoaudiologia (que importa da Medicina o rtulo, discursos sobre a afasia e a inerente desproblematizao dessa questo naquele campo). Colocar em perspectiva a especificidade discursiva sobre a afasia uma exigncia que, entendo, pode esclarecer a fronteira entre a sua abordagem (terico-clnica) na Neurologia e numa Clnica de Linguagem. Pretendo, primeiramente, arregimentar uma reflexo relativamente s bases de sustentao do discurso organicista sobre a afasia. Esclareo o porqu deste empreendimento: de um lado porque, parece-me, na dissertao de mestrado eu no pude aprofundar tal discusso. Aquele foi um momento de constatao da existncia desse discurso e de sua conseqncia imediata: a problematizao do funcionamento cerebral e a desproblematizao da linguagem. Ressaltar semelhanas e diferenas relativamente ao modo como cada um dos afasiologistas mdicos postulou a referida causalidade, e as conseqncias de um dizer assim configurado para o fazer clnico, fazem a
De acordo com Chau, o conceito de causalidade central na reflexo filosfica. De tal modo que, conhecer conhecer a causa da essncia, da existncia e das aes e reaes de um ser (1984/1996: 73). Ainda que isso no signifique convergncia de pensamento no que tange s definies de causa, de causalidade ou de operao causal, a autora insiste em que todos [os filsofos], sem exceo, consideram que um conhecimento s pode aspirar verdade se for o conhecimento das causas, sejam elas quais forem e seja como for a maneira como operem. O importante notar que fizeram a verdade, a
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17

diferena com o meu trabalho anterior. Um esclarecimento que, entendo, contribuir para que eu encaminhe com maior rigor o exame desta mesma questo no campo da Fonoaudiologia. De incio, cabe assinalar que o discurso fundador de Broca (1861) e Wernicke (1874): a) baseou-se na constatao emprica de que dois acontecimentos - leso cerebral e perturbaes na linguagem - estariam associados entre si. E mais, eles se encontrariam asssociados numa sucesso temporal particular e regular: o acontecimento cerebral evento

antecedente foi, ento, tomado por esses mdicos pesquisadores como "causa" do sintoma na linguagem (evento subseqente); b) referendou experimentalmente atravs da antomo-patologia - o que j era objeto de especulao: uma causa (neurolgica) para as perturbaes (perdas) observadas na linguagem. Diga-se de passagem, especulao manifesta desde os antigos egpcios e que encontrou, ao longo do tempo, outros modos de postulao como, por exemplo, a "teoria ventricular" (de 1150 a 1500) e a teoria das bossas (1810)21.

inteligibilidade e o pensamento dependerem da explicao causal e afastaram a explicao meramente descritiva ou interpretativa (op. cit., p.74) (grifo meu). 21 A especulao sobre quadros afsicos data de sculos atrs. Segundo Sies (1974), a primeira descrio de um quadro patolgico equivalente ao que, mais tarde, veio a ser denominado afasia foi realizada por Imhotep no famoso Edwin Smith Surgical Papyrus (escrito em torno do ano 3000 b.c.). Nesse escrito inaugural estam registradas observaes de casos de perda da fala conseqentes a traumas localizados na tmpora. Brain (1980/1987) assinala que no ano 30, Valrio Mximo tambm descreveu o caso de um ateniense que perdeu a escrita depois de ter sido golpeado com uma pedra na cabea. At mesmo o mdico e evangelista So Lucas teria, no primeiro captulo de seu evangelho, descrito um caso de perda da fala com preservao da escrita. Interessante considerar, ainda, nessa pr-histria da investigao sobre a afasia, a postulao da teoria ventricular. Segundo Luria (1974), na Idade Mdia (perodo marcado pelo dualismo corpo/alma), filsofos e naturalistas consideravam que faculdades mentais poderiam estar localizadas nos ventrculos: no anterior, estariam localizadas as sensaes e a imaginao; no mdio, a razo e no posterior, a memria. Note-se que especulao e introspeco marcam esse perodo. Com o advento do empirismo, a cincia se abre para o experimento cientfico. No campo da medicina, inicia-se um perodo de investigao sistemtica das relaes entre crebro e linguagem com a formulao, por Gall, da Teoria das Bossas. A hiptese que a configurava pode ser assim resumida: o desenvolvimento das faculdades mentais provoca uma hipertrofia de zonas corticais; essa zona hipertrofiada exerce presso sobre a calota craniana e produz neste local uma pequena salincia ssea. quando se d o oposto, ou seja, quando certas funes mentais no se desenvolvem, observa-se uma depresso da superfcie craniana. A cranioscopia ou seja, a anlise cuidadosa do crnio na procura de proeminncias torna-se, ento, o instrumento privilegiado de investigao. A conjuno da hiptese referida anteriormente com essa tcnica permitiu a Gall estabelecer uma cartografia cortical. Nela, o neuro-anatomista reconhece a existncia de 27 rgos cerebrais e suas distintas funes, inclusive a linguagem. Essa investigao das localizaes cerebrais das diferentes habilidades mentais, realizada em 1810, foi denominada frenologia. preciso ressaltar que os mapas frenolgicos de Gall procuravam projetar sem basear-se em fatos (Luria, 1974: 21) - a psicologia das faculdades, muito em voga naqula poca , investigao das relaes entre crebro e linguagem. A permanncia de procedimentos inferenciais marca os estudos que 18

Caso se leve em conta (a) e (b), pode-se concluir que o olhar dos dois mdicos j estava direcionado por um raciocnio causal que clamava ratificao experimental. Nessa perspectiva, a clnica tornou-se espao de observao em que entravam em relao o comportamento lingstico alterado e o crebro lesionado. A partir dela, estabeleceu-se o recrudescimento de uma idia que sancionava a aposta no vnculo causal entre essas duas ordens de fenmenos. Pode-se dizer, ento, que a clnica tornou-se lugar privilegiado para verificao da hiptese prvia de causalidade. Deve-se, contudo, considerar que o passo explicativo, ou seja, a elaborao terica (conhecida como teoria localizacionista estrita ou teoria associacionista) realizou-se a partir da conjugao de duas observaes que, ento, eram realizadas em momentos distintos na linha do tempo. Tendo em vista a impossibilidade de acesso ao crebro vivo, observava-se, primeiro, o comportamento alterado, ou seja, o efeito suposto de uma alterao do

funcionamento cerebral. Descries cumulativas e minuciosas dos quadros sintomticos eram, em momento seguinte, confrontadas com os resultados das investigaes antomo-patolgicas realizadas ps-mortem. A adoo desse mtodo clnico-investigativo, levou Broca a verificar que: 1) quando a leso atinge a 3 circunvoluo frontal esquerda, o efeito a perda da linguagem articulada; 2) j leses no hemisfrio direito no produziam alteraes lingsticas. Por isso, ele postulou que o crebro possua simetria anatmica mas assimetria funcional (ratificando hiptese de diferenciao funcional, formulada por Gall, em 1810/1819). Do mesmo modo, e partindo de concluses de casos que observou, Wernicke no s ratificou as descobertas de Broca, como tambm, estendeu o alcance de suas concluses, ao verificar que leses na 1 circunvoluo temporal esquerda produziam problemas na compreenso da linguagem. Isso o levou a afirmar que:

se seguiram (Bouillaud, 1825; G. Dax, 1836; Lordat, 1843; entre outros). Eles representam tentativas de distino de zonas funcionais da crtex cerebral tendo como base observaes positivas das mudanas de comportamento humano ocorridas depois de leses cerebrais. Tais estudos ratificam, ento, a tese de Gall de que o crebro no indiferenciado funcionalmente (cada regio tem uma funo) e acrescentam a idia de que ele um rgo que apresenta simetria anatmica e assimetria funcional. preciso notar, tambm, que a linguagem entendida como uma habilidade mental e, como tal, tem sua sede no crebro. 19

os quadros clnicos da afasia variam entre dois extremos, da afasia motora pura afasia sensorial pura. A existncia destes dois tipos deve ser considerado uma irrefutvel prova da presena, anatomicamente diferente, de dois centros da linguagem (Wernicke, 1874/1969: 66).

Deve-se esclarecer que os referidos centros tornaram-se sedes de armazenamento de imagens: sensoriais e motoras. Como se l na afirmao acima, a observao de correlao positiva entre leso cerebral e sintoma na linguagem levou a uma concluso que, na sua essncia, distribui o que se consideram aspectos da linguagem em lugares do crebro e a resume a um subproduto do funcionamento cerebral. Razo pela qual as referidas sedes dessa funo cortical foram delimitadas e a presena de leso, nessas localidades especficas, entendida como causa dos sintomas observados. Uma tal concepo, ao reduzir a linguagem a um reflexo cerebral, homogeneizou causa e efeito. Note-se que no empreendimento de Broca e Wernicke, causalidade:

(1) princpio que, ao mesmo tempo, orienta a experincia e se estabelece a partir dela. Experincia fundada na observao de uma regularidade comprovada por uma estatstica correlacional. (2) Princpio que produz uma exigncia: a reduo do lingstico ao cerebral. Em outras palavras, postula-se que a atividade do sistema nervoso e a atividade lingstica so diferentes lados de uma mesma moeda: um ponto de vista compatvel com a idia de homogeneidade entre causa e efeito. (3) Causalidade estabelecida a partir de um caminho que vai do efeito para a causa. Note-se que at o advento da antomo-patologia causa uma hiptese na medida em que o evento antecedente era inacessvel ao observador. Ainda que os casos de traumatismo se oferecessem como eventos sobre os quais a induo pudesse jogar um papel mais determinante.

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Fato que a dupla observao de perturbao na linguagem que se segue a uma agresso cabea (ao crnio) criou, ao longo do tempo, condies para a experimentao antomo-patolgica. Deve-se, ento, levar em conta que o raciocnio causal instituiu um esquema de inteligibilidade acerca da observao desses eventos sucessivos (contguos na linha do tempo). Curioso que, no campo da experimentao, a ordem de observao desses fenmenos foi contrariada e isso no provocou, a princpio, qualquer rudo relativamente determinao do evento causa da afasia: a leso cerebral22. Cabe, ainda, considerar o modo como foi postulada, por Wernicke, a afasia de conduo. Apoiado no conexionismo de Meynert (1870), na sua prpria descoberta a afasia sensorial e nas descobertas de Broca, ele nomeou um quadro sintomtico no qual se observava a ocorrncia de parafasia23 na ausncia de distrbios de expresso e compreenso. A interpretao que ofereceu resultado de um raciocnio puramente dedutivo: a ausncia de sintomas expressivos e de compreenso sinalizaria que os centros motor e sensorial estariam intactos. Mas, a presena de parafasia indicaria presena de leso cerebral. O prprio Wernicke j havia postulado que fibras de associao conectavam os dois centros da linguagem. Diante disso, ele deduz que a ocorrncia de parafasia corresponderia a uma leso nessas fibras. A desconexo cortical entre os dois centros teria como efeito a desconexo entre imagem sensorial e imagem motora. Note-se que a afasia de conduo fruto de uma derivao proposicional assentada numa proposio emprica: o que causa perturbaes na linguagem leso em reas corticais especficas. Isso significa que Wernicke, neste caso, no observou o evento causa a leso cerebral. Ele foi, ao contrrio, deduzido a partir de um raciocnio lgico causal, de base indutiva. De todo modo, quero sublinhar que foi com Wernicke que a afasiologia d seu primeiro salto explicativo, melhor dizendo, explicao de natureza dedutiva, para dar conta de um acontecimento na linguagem que

22 Contrariada na medida em que a ordem da observao (agresso cabeaproblema na fala) ditada pelos limites da experimentao. Isso porque a antomo-patologia s pode ser realizada ps-mortem, o que implica que a obsevao seja feita do seguinte modo: problema na falaagresso cabea (leso cortical). 23 Distrbio que se caracteriza pela substituio de fonemas (parafasias literais) e/ou palavras (parafasias verbais).

21

no poderia ser identificado a sintomas relacionados seja afasia motora, seja afasia sensorial. As descobertas de Broca e Wernicke configuram o que se denomina, na afasiologia, a doutrina localizacionista. Nela, a proposio bsica se traduz, insisto, na correlao positiva e causal entre leses em reas circunscritas no crebro (sedes) e sintomas. Poder-se-ia dizer, tambm, que o localizacionismo identifica sedes de funes em diversas reas corticais, postulando que leses nessas reas so a causa de perturbaes nas funes especficas a elas correlacionadas.

1.1.1 Corpo mudo/ sofrimento dos rgos:

Entendo que as concluses desses dois mdicos e seu impacto no campo terico-clnico da Medicina devem ser analisadas levando-se em conta uma mudana no saber mdico, que se realizou entre os sculos XVIII e XIX. Uma mudana de perspectiva que, segundo Foucault (1980/1994), traduziu-se na passagem da Medicina dos sintomas para a Medicina dos rgos. evidente que tais concluses so operadas e constituem uma parte importante do que se denomina Medicina dos rgos. Entretanto, o raciocnio causal, recrudescido nessa perspectiva, nasce antes dela e cria exigncias que, na verdade, foram a mola propulsora para a sua constituio. Tendo isso em conta, acompanharei a mudana de olhar que caracterizou a investigao cientfica e a prtica clnica no intervalo entre esses dois sculos. Meu objetivo , como j anunciei, aprofundar a discusso relativamente ao raciocnio causal que sustentou a posio desses dois mdicos investigadores e fundou formalmente o estudo sobre a afasia no campo da Medicina. De acordo com Foucault, na Medicina dos sintomas (prpria do sculo XVIII), o olhar do mdico estava voltado para o campo dos signos e dos
sintomas (op. cit.: 102). Entendidos como transcrio primeira da doena (cuja

natureza/essncia seria inacessvel ao observador), o sintoma seria a forma

22

visvel da doena e o signo esboaria um reconhecimento que, s cegas, avana


nas dimenses do oculto: o pulso trai a fora invisvel e o rtmo da circulao (idem, ibidem) (grifo meu). O conhecimento e a verdade de uma prtica foram

fundados, ento, nessa poca, na observao da doena atravs de seus sintomas e signos na medida em que: os sintomas permitiram designar: a) um estado patolgico (oposto sade); b) uma essncia mrbida (nomeao desse estado) e c) uma causa prxima determinada a partir da observao de uma sucesso temporal de eventos. O signo (de uma fora invisvel), ento, ressalta Focault diagnostica o que se passa, faz anamnese do que se passou e prognostica o que vai se passar. Esse jogo entre sintoma e signo, nos termos de Focault, seria j um prenncio de um afastamento da observao imediata e um movimento na direo de um pensamento dedutivo, ainda que efeito de um sensvel. Note-se que sobre a conjuno dessa dupla ordem de manifestao da doena que incide a leitura clnica do mdico do sculo XVIII. Vale atentar, tambm, para o fato de que a delimitao de uma causa prxima uma das operaes que do visibilidade doena. H que se considerar que se a essncia da doena no acessvel ao mdico observador, a causa no pode se configurar como algo invisvel. Ela remetida, ento, ao observvel (gramtica dos sintomas) e sua delimitao resulta de quatro operaes que, segundo Foucault, teriam como funo dissipar a opacidade do estado patolgico, quais sejam: 1) a comparao entre organismos24; 2) a rememorao do funcionamento normal25; 3) o registro das freqncias da simultaneidade ou da sucesso26 e, 4) a escruta do corpo e a descoberta, na autpsia, de um invisvel visvel27, operaes que, antecipo, no so estranhas aos estudiosos da afasia no sculo XIX.

Tumor, rubor, calor, dor, palpitaes, impresso de tenso tornam-se signos de fleimo porque se compara uma mo outra, um indivduo a um outro (Foucault, 1980/1994: 105). 25 Um sopro frio em um indivduo sinal do desaparecimento do calor animal e, com isso, de um debilitamento radical das foras vitais e de sua destruio prxima (idem, pg. 106). 26 Que relao existe entre a lngua pesada, o tremor do lbio inferior e a disposio ao vmito? Ignorase, mas a observao mostrou muitas vezes os dois primeiros fenmenos acompanhados deste estado e isto basta para que no futuro eles se tornem signos (J. Landr-Beuvois, 1813: 5, apud Focault, 1980/1994: 106). 27 O exame de cadveres mostrou que, nos casos de peripneumonia com expectorao, a dor bruscamente interrompida e o pulso tornando-se pouco a pouco insensvel so signos de uma hepatizao do pulmo (idem, ibidem). 23

24

Convm

ressaltar

que

elas

envolvem

um

movimento

de

composio/decomposio do perceptvel que tem por finalidade a revelao de uma ordenao que prpria ao estado patolgico. Dito de outro modo:

O sintoma se torna, portanto, signo sob um olhar sensvel diferena, simultaneidade ou sucesso, e freqncia. Operao espontaneamente diferencial, voltada totalidade e memria, como tambm calculadora; ato que,

conseqentemente, rene em um s movimento, o elemento e a ligao dos elementos entre si. O que significa que, no fundo, ele no mais do que a Anlise de Condillac posta em prtica na percepo mdica (op. cit.: 106).

Pode-se concluir, a partir da afirmao acima, que a aproximao da


Medicina dos sintomas Filosofia de Condillac , sugerida por Foucault,
28

responde por uma mudana no conhecimento mdico que, no perodo imediamentamente anterior o da Medicina classificatria fundamentava-se na noo de semelhana e era essencialmente descritiva29. Sabe-se que, na Filosofia, o embate entre renascentistas e modernos se pautou, principalmente, na crtica desses ltimos idia de que, atravs da semelhana, se poderia chegar verdade das coisas:

Conhecer relacionar. Relacionar estabelecer nexo causal. Estabelecer nexo causal determinar quais as identidades e quais as diferenas entre os seres (coisas, idias, corpos, afetos, etc.). A medida oferece o critrio para essa identidade e essa diferena. Assim, a medida permitir que no se estabelea uma relao causal entre realidades heterogneas quanto substncia. Ela analisa, isto , decompe um todo em partes e estabelece qual o elemento que serve de unificador

28 Condillac foi um filsofo iluminista cuja doutrina caracterizada, segundo Lalande, pelas seguintes teses: a alma uma substncia simples, diferentemente modificada por ocasio das impresses que se fazem nas partes do corpo; todos os fenmenos e todas as faculdades do esprito resultam de um nico fenmeno elementar, ao mesmo tempo afetivo e representativo, a sensao; a realidade que uma idia geral tem na inteligncia consiste apenas num nome; toda cincia uma linguagem bem-feita; a anlise seu instrumento essencial (1926/1999). 29 Sobre a mudana no pensamento mdico na instituio do diagnstico, ver Arantes (2001).

24

para essas partes (a grandeza comum a todas elas). A ordem o conhecimento do encadeamento interno e necessrio entre os termos que foram medidos, isto , estabelece qual o termo que se relaciona com outro e em qual seqncia necessria, de sorte que ela estabelece uma srie ordenada, sintetiza o que foi analisado pela medida e permite passar do conhecido ao desconhecido (Chau, 1984/1996: 78) (grifo meu).

Como se v, no pensamento filosfico moderno, o mtodo que leva ao conhecimento um que visa um conhecimento completo, perfeito e
inteiramente dominado pela inteligncia (op. cit.: 77). Conhecimento capaz de discernir a identidade e a diferena no nvel da essncia invisvel das coisas (idem, ibidem) (grifo meu). Interessante notar que, na Medicina dos sintomas, como j

foi dito, o discurso se sustentava na mxima: no existe essncia patolgica


alm dos sintomas: tudo na doena fenmeno de si mesma (Foucault, 1980/1994: 103). Dito de outro modo, a doena nada mais do que a coleo de sintomas (idem, ibidem). Note-se que a doena vista do ponto de vista da existncia. A

recusa de uma essncia patolgica deixa ver o afastamento desse discurso de uma explicao metafsica30. Resta indagar, ento, de que modo o pensamento de Condillac teria influenciado a teoria do conhecimento e a prtica clnica num campo que, ao mesmo tempo, parecia assumir a centralidade do raciocnio causal e recusar a possibilidade de operar (teoricamente) no nvel da essncia do objeto que lhe dava o estatuto de campo de investigao terico-clnico: a doena. A sada para esse impasse se apresentar ao longo do texto. De sada, cabe apenas ressaltar que esse aparente impasse no foi reconhecido teoricamente31 j que os desdobramentos da aproximao ao filsofo iluminista que postula a sensao (ou a experincia) como base para todo
30 Em Comte, estado intermedirio entre o teolgico e o positivo (propriamente cientfico). Segundo o autor, a metafsica tenta sobretudo explicar a natureza ntima dos seres, a origem e a destinao de todas as coisas, o modo essencial de produo de todos os fenmenos ... (Discurso sobre o Esprito Positivo, cap. 1, # 2). 31 Alm do mais, vale acrescentar que, de acordo com Pereira & Gioia, os filsofos franceses do sculo XVIII so considerados racionalistas empiristas, uma vez que admitem que o conhecimento no pode prescindir da observao, da experincia: ele tem origem na percepo sensorial, mas as impresses dos sentidos devem ser depuradas pela razo para que possam explicar adequadamente o mundo e indicar o caminho do progresso (1988/2000: 286-287). Sob a influncia do iluminista francs, o caminho trilhado

25

conhecimento - parecem ter criado apenas a exigncia, ao clnico, de que ele: veja; isole traos reconhea os que so idnticos e os que so diferentes; reagrupe-os; classifique-os por espcies ou famlias. Essa herborizao dos sintomas32 pesquisador: caracteriza tanto a ao do mdico clnico quanto a do

no sculo XVIII, a clnica no uma estrutura da experincia mdica, mas experincia, ao menos no sentido de que prova: prova de um saber que o tempo deve confirmar, prova de prescries a que o resultado dar ou no razo (op. cit.: 68).

Foucault assinala, no entanto, que apenas no final do sculo XVIII a clnica far corpo com a totalidade da experincia mdica (idem: 70) porque a partir da que ela se tornar, de fato, um campo de investigao33. Momento de cruzamento entre clnica e experimentao. O carter da observao que engendrou o olhar desses mdicos, nas duas dimenses em que ela requerida, pode ser assim traduzida: o observador l a natureza, aquele que faz a
experincia a interroga (Roucher-Deratte, 1807:14, apud Foucault, idem: 122). Ora,

isso significa que quando a clnica se torna um campo de investigao cientfica, o olhar do observador e as coisas que ele percebe tornam-se objeto de indagao. A configurao desse porqu sustentar, como veremos, todo o raciocnio causal que caracteriza teoria e prtica no campo da Medicina. Influenciados, tambm, pelas idias de Laplace, os mdicos, no final do sculo XVIII, descobriram que incertezas poderiam ser tratadas

analiticamente atravs da somatria de graus de certeza. O desdobramento desse pensamento culminou, segundo Focault, com a importao de um saber probabilstico que seria cada vez mais invocado como forma de explicao para o observvel. Isso porque ele:

pelos mdicos do sculo XVII, apia-se na idia de que a sensao est na base de todo conhecimento. Por isso, o privilgio do observvel. 32 Privilegiada no sculo anterior (o da medicina classificatria), no foi ainda esquecida no sculo XIX (Foucault, 1980/1994: 100) 33 Em detrimento do carter pedaggico que a caracterizou durante grande parte do sculo XVIII. 26

dava ao campo clnico uma nova estrutura, em que o indivduo posto em questo menos a pessoa doente do que o fato patolgico indefinidamente reprodutvel em todos os doentes igualmente afetados; em que a pluralidade das constataes no mais simplesmente contradio ou confirmao, mas convergncia progressiva [...] (idem: 110).

O advento do clculo probabilstico no campo da Medicina teve como conseqncia, ento, a idia de que o conhecimento mdico se constituiria a partir de uma multiplicidade inteiramente percorrida de fatos
individuais (idem: 115). Desse modo, o campo mdico adquire uma estrutura

estatstica. A referida passagem do doente doena correlata do acesso do individual ao conceitual: ao campo da generalizao34. No se deve pensar, porm, que essa mudana tenha sido radical. Como atenta Foucault, os mdicos oscilavam entre uma patologia dos
fenmenos e uma patologia dos casos. Tal hesitao poderia ser traduzida na

seguinte indagao: a certeza de uma proposio terica se constri a partir de uma srie de fatos cujas leis so determinadas pelo estudo das repeties ou

34 A discusso de Foucault e seus desdobramentos na reflexo que ora encaminho lembraram-me o empirismo aristotlico e a centralidade, para esse filsofo, do raciocnio causal na investigao no campo da investigao cientfica. Para ele: a experincia o conhecimento das coisas individuais e a arte, das coisas gerais [...]. Sem dvida, segundo o senso comum, o saber e a faculdade de compreender so devidos muito mais arte do que experincia e consideram-se os homens da arte superiores aos da experincia [...] a sabedoria est em todos os homens em razo de seu saber ... [mas] uns conhecem sua causa e os outros a ignoram. De fato, os homens da experincia sabem que uma coisa existe mas ignoram porqu existe; ao contrrio os homens da arte conhecem o porqu e a causa (1984: 4) (grifos meus). Note-se que todos os homens constituem experincia mas o que distingue entre instncias de saber o conhecimento (ou no) das causas que instituem o saber, cujo grau maior o da arte, que ultrapassa aquele institudo pela experincia (em que a sensao elaborada). Vale dizer que, em Aristteles, a arte equivale a cincia, razo pela qual os homens da arte conhecem o porqu e as causas. De fato, as consideraes aristotlicas sobre as causas partem todas da existncia das coisas, do mundo exterior. O pensamento, ato prprio do homem, embora distante da sensao, est ligado a ela. Em outras palavras, a sensao subsiste nele enquanto sua origem/causa. Vale ressaltar, que no pensamento aristotlico, o conhecimento dito cientfico encontra-se assentado no encadeamento sensao/percepo (de fatos particulares) memria/experincia (multiplicidade comprimida num fato geral) cincia (conhecimento das causas): a repetio das observaes dos casos particulares permitiria uma operao do intelecto, a induo, que justamente conduziria a um encaminhamento contrrio ao da deduo do particular ao universal. [A deduo] seria, portanto, o resultado de uma atividade intelectual: surge no intelecto sob a forma de um conceito [...] ele no criao subjetiva: estaria fundamentado na estrutura mesma dos objetos que o sujeito conhece a partir da sensao (Os pensadores, pg. 18). Se assim, induo seria experincia subjetiva e deduo experincia objetiva. O conhecimento cientfico, apoiado numa operao indutiva, resulta em conceitos e no dispensa uma reflexo acerca das causas primeiras. o que se pode ler na seguinte afirmao: o princpio de todas as cincias a surpresa de que as coisas so como so [...]. Pois bem, ns devemos concluir com uma outra surpresa [...] quando conhecemos a causa (1984: 8-9).

27

se deveria procurar desvendar uma estrutura natural inerente a um conjunto de signos e sintomas? De acordo com Focault, o caminho que se abriu foi mais favorvel
patologia dos casos do que dos fenmenos. Isso porque, com as estruturas

probabilsticas,

a percepo mdica se liberta do jogo da essncia e dos sintomas, como tambm, do no menos ambguo, da espcie e dos indivduos: desaparece a figura que fazia girar o visvel e o invisvel segundo o princpio de que o doente ao mesmo tempo oculta e mostra a especificidade da sua doena (idem: 119)

Em

outras

palavras,

doena

comea

se

desprender

definitivamente de um pensamento metafsico com que h sculos estava correlacionada (uma essncia no apreensvel). Cabe ressaltar, ainda, que o vnculo coerente de um elemento percebido a um discurso possibilitou ao olhar clnico operar sobre o ser da doena uma reduo nominalista (idem: 135). Dito de outro modo, a doena passou a ser no que concerne o indivduo nada mais do que um nome. Essa reduo nominalista colocava em cena uma outra idia: a de que tratava-se de reconhecer, na variedade das aparncias, a essncia
especfica (idem: 136). Uma essncia no abstrata porque o advento de um

outro mtodo anatomia patolgica - possibilitar clnica no [..] mais


simplesmente ler o visvel; [mas] descobrir segredos (idem: 137), tornando o

invisvel, visvel. Segredos que, portanto, se revelaro a partir da explorao de um novo espao: o espao sensvel do corpo. Esse espao que oculta o mistrio das origens ser alvo de investigaes ordenadas pela anatomia patolgica. Com ela encontra a luz, a Medicina dos rgos, do foco e das causas (idem: 139) e o olhar do mdico no reluta mais em apalpar profundezas (idem, ibidem). Momento histrico a partir do qual as leses passam a explicar os sintomas e a abertura dos cadveres cumpre a exigncia cientfica de observao positiva dos doentes. Como disse Focault, foi na visibilidade da morte que a doena ganhou seu contedo positivo. A seguinte, e esclarecedora, afirmao do autor deixa ver a dimenso da mudana que se opera no saber mdico:

28

a clnica, olhar neutro sobre as manifestaes, freqncias e cronologias, preocupada em estabelecer parentesco entre os sintomas e compreender sua linguagem, era, por sua estrutura, estranha a esta investigao dos corpos mudos e atemporais; as causas ou as sedes a deixavam indiferente: histria e no geografia (idem: 143-144) (grifo meu).

Ora, se o que a antomo-patologia coloca em cena a geografia das sedes e a identificao, pela leso, da causa da doena a partir do corpo mudo, no se pode esquecer que historicamente a Medicina classificatria e, depois, a
Medicina dos sintomas j haviam constitudo um espao mais abstrato mas,

tambm, mais complexo em que o que estava em questo era uma gramtica dos sintomas (fundada na observao de sucesses,

coincidncias, isomorfismos e freqncias). Nessa passagem da gramtica dos sintomas para a geografia das sedes o raciocnio causal se reconfigurou. Se, no primeiro caso, a causa era estabelecida na relao entre a contigidade das manifestaes sintomticas, no segundo, a causa ser tributria da descoberta das sedes de doenas. A localizao anatmica de leses em tecidos especficos passa a ser correlacionada observao de perturbao em funes, tambm especficas. Razo pela qual leses passam a ser entendidas como causas de quadros sintomticos. Note-se que, no primeiro caso, o evento-causa delimitado na contigidade sintomtica. Ainda que a sucesso temporal seja a relao privilegiada para que se estabelea a conexo causal, a simultaneidade (os sintomas concorrentes) joga, tambm a, um papel importante porque o raciocnio causal est atrelado ao jogo de semelhanas e diferenas e exigncia de homogeneidade entre causa e efeito. Quando o olhar do mdico desviado para a leso subjacente ao fenmeno sintomtico, a sucesso temporal passa a jogar todas as cartas no raciocnio causal. Ganha primazia, no jogo de semelhanas e diferenas, a visibilidade conquistada do locus da leso, o que diminui a fora, ou distrai o olhar, da relao de simultaneidade. Melhor dizendo, afasta o olhar da inquietante gramtica dos sintomas.

29

Deve-se esclarecer, no entanto, que o sculo XIX, com Broussais35, v florescer um debate interessantssimo que coloca em tela de discusso a, at ento, assumida verdade do mtodo que sustenta tal causalidade. A crtica que lhe dirige Broussais traz para o campo terico-clnico da Medicina algumas indagaes de importncia vital, dentre as quais destacam-se:

a leso a forma originria e tridimensional da doena cujo ser seria, assim, de natureza espacial ou deve-se situ-la imediatamente alm, na regio das causas prximas, ou imediatamente aqum, como a primeira manifestao visvel de um processo que permaneceria oculto? (Foucault,1980/1994:. 200).

Note-se que a dvida, acima enunciada, revolve-se entre a manuteno de um raciocnio caracterstico da Medicina dos sintomas e o da nova Medicina
rgos. Num certo sentido, o que parece fundamental ressaltar que a

percepo antomo-clnica parecia insuficiente para lidar com a verdade da doena. Em outras palavras, a antomo-patologia parecia revelar apenas a insero espacial da doena, no sua essncia, tendo em vista que a leso poderia ser entendida, inclusive, como efeito de um distrbio particular sobre um rgo especfico. Levando isso em conta, a anatomia patolgica seria um mtodo altamente interessante para delimitar a espacializao da doena. A natureza especfica do estado patolgico, entretanto, parecia reclamar mais que isso: a elucidao do processo que lhe d origem. Processo que, nesse momento histrico, era inacessvel observao do investigador. Outras indagaes, que colocavam sob suspeio o metamorfose da sede em causa, podem ser assim enunciadas:

todas as doenas tm como correlato uma leso? A possibilidade de determinar-lhes uma sede um princpio geral da patologia, ou s diz respeito a um grupo particular de fenmenos mrbidos? E, neste caso, no se pode comear o

35

Broussais leva a cabo , em 1816, uma crtica avassaladora tutela nosogrfica da antomo-patologia em livro intitulado Examen de la Doctrine Gnralement admise. Segundo Foucault, a estrutura da experincia antomo-clnica s pode se equilibrar graas a Broussais (1980/1994: 204). 30

estudo das doenas por uma classificao do tipo nosogrfico (distrbios orgnicos distrbios no orgnicos) antes de entrar no domnio da anatomia patolgica? (op. cit.: 201).

A resoluo dessa controvrsia se pautou na unio de um aporte mais anatmico com um mais fisiolgico, como se pode ler na seguinte afirmao de Foucault:
Com Broussais [...] a localizao pede um esquema causal envolvente: a sede da doena nada mais do que o ponto de fixao da causa irritante, ponto que determinado tanto pela irritabilidade do tecido quanto pela fora da irritao do agente. O espao local da doena , ao mesmo tempo e

imediatamente, um espao causal (idem: 218).

Isso quer dizer que o fenmeno patolgico passa a ser entendido como uma reao orgnica a um agente irritante. Essa Medicina dos agentes
patognicos insere o fenmeno patolgico:

em uma trama orgnica em que as estruturas so espaciais, as determinaes causais, os fenmenos anatmicos e fisiolgicos. A doena nada mais do que um movimento complexo dos tecidos em reao a uma causa irritante: a est toda a essncia do patolgico, pois no mais existe nem doenas essenciais nem essncias das doenas (idem: 218).

Pode-se dizer, ento, que sempre que h um rgo em sofrimento h um processo fisiolgico que responde por esse sofrimento. Uma srie de ordenaes causais pode ser estabelecida, a partir desse ponto de vista: do fato fisiolgico para o anatmico e do anatmico para o sintomtico. Um mtodo fisio-antomo-patolgico pareceu, ento, ser o mais adequado investigao no campo terico-clnico da Medicina. De acordo com Broussais, seria preciso, portanto, buscar na fisiologia os traos caractersticos das doenas e
elucidar, por uma sbia anlise, os gritos muitas vezes confusos dos rgos sofredores (1816, prefcio; apud Focault, 1980/1994: 220).

31

Note-se que esse mtodo implica no s determinar qual o rgo que sofre (anatomia), como explicar como ele se tornou sofredor (fisiologia) e indicar o que preciso fazer para que ele deixe de sofrer (a interveno). O ltimo deles implica, como se pode concluir, a supresso da causa primeira. Essa tarefa essencialmente clnica da Medicina das reaes patolgicas (op. cit.:
221) a idia que fundamenta esse novo discurso, qual seja, a de sofrimento orgnico (idem: 220). Noo que comporta as seguintes idias:

a de uma relao do rgo com um agente ou com um meio, a de uma reao ao ataque, a de um funcionamento anormal, e, finalmente, a da influncia perturbadora do elemento atacado sobre os outros rgos (idem: 221).

Uma reorganizao epistemolgica surgir no terreno da afasiologia mdica a partir, principalmente, da idia que grifei na afirmao anterior. Isso porque ela fundamentar a passagem do localizacionismo para o antilocalizacionismo. Uma outra concepo de funcionamento cerebral dar sustentao ao discurso cientfico sobre a afasia. Deve-se indagar, a partir da, quais as suas conseqncias para a clnica mdica no que concerne o raciocnio causal que predominou at esse momento. Antes de iniciar a discusso que envolve a crtica doutrina clssica o localizacionismo gostaria de concluir essa parte assinalando que o discurso fundador de Broca e Wernicke sobre a afasia , como vimos, tributrio do desenvolvimento do conhecimento elaborado no campo terico-clnico da Medicina entre os sculos XVIII e XIX. Ainda que suas investigaes datem do final do sculo XIX, possvel reconhecer, nelas, o vis basicamente empirista que caracterizou o sculo XVIII, assentado, principalmente, na idia de que o conhecimento deriva da experincia; que a observao do repetvel aliada ao clculo das probabilidades (que envolve comparao, registro de freqncias ... uma estatstica do fenmeno) o meio atravs do qual se constri a verdade sobre o que se d a observar; que o raciocnio causal funda-se na observao de regularidades, a partir da sucessividade entre eventos; que deve haver

32

homogeneidade entre causa e efeito; que a doena (conjunto de sintomas) deve ser reduzida a um nome36. Esse conjunto de caractersticas da Medicina dos sintomas se articula ao mtodo antomo-patolgico que fundamenta o conhecimento elaborado ao longo do sculo XIX. Com seu advento, o termo afasia se articula com outros termos - motora, sensorial, de conduo para nomear o estado patolgico observado. Essas designaes articuladas deixam ver a referncia ao rgo sofredor. Com isso a generalidade encoberta no termo afasia ganha especificidade a partir da espacializao da linguagem enquanto funo cortical. Trata-se, no entanto, de uma especificidade que, de modo algum, rompe com a transformao que resultou na primazia do olhar sobre a doena em detrimento do doente. Sintoma mesmo da articulao entre nosologia e nosografia. Chama a ateno, tambm, que a coerncia do empreendimento empirista reclama a recusa da busca da essncia. O que se viu, entretanto, que a essncia do estado patolgico foi um problema que rondou a elaborao terica no campo da Medicina: sua recusa, a princpio, parecia mais a confisso de uma inacessibilidade (em funo do mtodo adotado) do que propriamente de uma proposio cujo sentido fosse absurdo. Digo isso, porque, com a Medicina dos rgos , a teorizao parece, enfim, ter cedido a essa idia quando postula a leso como causa primeira (origem) dos sintomas manifestos. De algum modo, a acessibilidade ao interno do corpo desvelou uma substncia material que poderia responder pela natureza patolgica dos fenmenos. Razo pela qual o quadro afsico ficou entendido como efeito de uma perturbao de natureza (essncia) neurolgica. No que concerne clnica da afasia, deve-se dizer que, poca de Broca e Wernicke, predominava o mtodo que, na Neurologia, se denomina clnico-patolgico. Transformado em uma tcnica pelo neurologista francs Jean Charcot (1825-1893), ele constitua a base do diagnstico neurolgico e a fundamentao do exame de base histrica. Tal mtodo se assentava no estabelecimento de relaes entre a localizao da leso e as funes

36 Interessante notar a decisa influncia do pensamento filosfico na fundao desse discurso sobre a afasia. Como se sabe, a filosofia de vis empirista tm, desde Aristteles, vinculado a noo de causa s relaes de fato e de existncia.

33

comportamentais perdidas ou modificadas (Love & Webb, 1986/1994: 175). Na

verdade, a idia era determinar o local da leso a partir da deficincia observada. Segundo Benton & Joynt (1960), no existiam tcnicas (aparatos descritivos) para avaliao formal dos sintomas lingsticos nessa poca. Por isso, a referncia ao quadro sintomtico constitua-se numa mera anotao imprecisa do distrbio comunicativo. No que diz respeito ao tratamento propriamente dito, no h referncia, na literatura sobre o assunto, a qualquer indicao de metodologia para a reabilitao da funo lingstica, ainda que, como afirmam Benson & Ardila:

desde as primeiras observaes de perda de linguagem devida leso cerebral, os clnicos tm se preocupado com a recuperao e a reabilitao. Recuperao da linguagem, espontnea ou dirigida, em pacientes afsicos tem sido relatada desde o final do sculo XVI (1996: 343).

Como se v, a avaliao e o tratamento do distrbio de linguagem reduziam-se anotaes intuitivas, no primeiro caso, do que se encontrava alterado e, no segundo, do curso da recuperao. A explicao para qualquer dos dois processos no figurava no horizonte terico-clnico da Medicina de ento. Do mesmo modo, tcnicas que objetivassem a supresso do sintoma no faziam parte da arte de clinicar37. Deve-se dizer que, se do ponto de vista da tentativa de explicao do quadro sintomtico das afasias, o

localizacionismo vem como uma resposta, a Medicina perde do conseqente distanciamento do olhar para o acontecimento sintomtico, uma vez que, do ponto de vista clnico, ela pouco pde produzir. Custo mesmo da passagem da gramtica dos sintomas para a geografia das sedes.

1.2

Jackson e a doutrina da concomitncia: um pensador alm do seu tempo.

37 Ainda que essa observao parea estranha, j que a clnica mdica no se ocupa da reabilitao do lingstico, veremos mais adiante que alguns mdicos idealizaram no s testes para avaliar a linguagem como, tambm, tcnicas para reabilit-la.

34

Veremos que a proposta revolucionria de Jackson (1864), admitida no mbito mesmo da Medicina, vem como uma crtica radical ao localizacionismo estrito, crtica tributria de um apego ao pensamento filosfico sobre a causalidade que conduzir seu olhar para a pluralidade sintomtica. Sua reflexo tem como eixo central a postulao de uma relao de outra ordem que no estritamente causal entre crebro e linguagem. Postulao que se assenta em observaes clnicas e que estrutura seu enfoque original acerca da afasia. Deve-se dizer que sua obra repleta de relatos de surpreendentes insights clnicos tornados proposies problemticas, via de regra, luz da reflexo de filsofos como Spencer (1820-1903) e J. S. Mill (1806-1873), entre outros. preciso ressaltar que a inovao terico-clnica introduzida por Jackson de tal ordem que suas idias no foram reconhecidas
e nem aceitas durante muitos anos (Benson & Ardila, 1996: 16). Sua importncia,

entretanto, pode ser resumida nas seguintes palavras de Goodglass: as


observaes certeiras do enquadre de Jackson [...] so axiomticas para os clnicos contemporneos (1993: 22) 38.

Interessante notar, apesar disso, que pesquisadores da afasia, salvo raras excees, reduzem a reflexo de Jackson a uma referncia s dicotomias por ele postuladas fala evoluo/dissoluo, interna/fala externa, automtico/voluntrio, negativo/positivo ,

emocional/intelectual,

desvinculando-as da postulao central acima referida. Pretendo deixar ver o prejuzo que advm dessa reduo impressa proposta do autor. Para iniciar a discusso, coloco em tela de juzo o par evoluo/dissoluo. Fortemente influenciado pelo filsofo Herbert Spencer, Jackson declara seu ponto de vista evolucionista:

eu tenho pensado, j h algum tempo, que a hiptese de dissoluo de Herbert Spencer nos tornar capazes de desenvolver uma cincia das afeces do sistema nervoso. Dissoluo o termo utilizado por Spencer para o reverso de evoluo (1881/1932: 3).
38 A afirmao de Goodglass, neurologista de maior destaque nos tempos atuais, deve ser, contudo, dimensionada. fato que a medicina contempornea faz meno genialidade de Jackson mas, no menos certo, que sua reflexo esquecida, restando dela um conjunto de procedimentos clnicos.

35

Partindo da, Jackson postula a organizao hierrquica do sistema nervoso. Cada nvel desse sistema, diz ele, corresponde a funes diversas que se estabelecem em diferentes estgios de evoluo. Tal hierarquia se assenta, como assinala Canguilhem, numa sucesso cronolgica em que
superior e posterior se confundem. a posteridade das funes superiores que explica sua fragilidade e precariedade (1966/2000: 151). Isso significa que as

funes primeiramente adquiridas so inferiores, no sentido de menos complexas, mas so mais organizadas e mais resistentes dissoluo. O que nos leva, inicialmente, concluso corriqueira de que o que se adquire por ltimo, se perde primeiro39. O que parece mais relevante , contudo, apagado da postulao acima: a introduo de uma outra concepo de doena - a
doena, sendo dissoluo, tambm regresso [...] a doena no cria nada (idem, ibidem) (grifo meu).

A conseqncia radical dessa novidade a de que o estado patolgico passa a ser entendido como um estado qualitativamente inferior ao estado dito normal. Um pensamento inovador que mostra a ruptura axial em relao s propostas de Broca e Wernicke. Esclareo: o localizacionismo apostava na idia de que os centros cerebrais eram centros de armazenamento de imagens e impresses. Funes superiores eram, portanto, consideradas, soma de reflexos elementares. Concepo que, segundo Canguilhem, impunha [..] uma
explicao do tipo quantitativo para os fenmenos patolgicos (idem: 62). Dito de

outro modo, enquanto o pensamento localizacionista de Broca e Wernicke implicava conceber o estado patolgico como dficit ou exacerbao, com Jackson se imprime uma nova orientao e, como bem mostra Canguilhem, os fatos patolgicos passam a adquirir um valor qualitativo, antes desconhecido no discurso organicista. Vejamos como isso se realiza. Como j foi dito, o estado patolgico resulta da dissoluo de funes hierarquicamente institudas, o que equivale a dizer que a presena de leso num centro nervoso superior libera os centros inferiores de sua regulao e controle. Razo pela qual os centros inferiores so ditos insubordinados. A doena corresponde, ento, a um nvel de organizao menos complexo nessa
39 Corriqueira porque amplamente repetida sem qualquer problematizao. Devo, tambm, indicar que essa idia introduzida por Jackson, encontra-se tambm no trabalho Jakobson (1940, 1954).

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hierarquia. Jackson conclui, a partir disso, que a interpretao da condio sintomtica deve levar em conta dois fatos igualmente importantes: h sinais negativos aqueles que apontam para a privao de certas funes e h sinais positivos estritamente vinculados liberao dos sistemas inferiores anteriormente inibidos/regulados pelo sistema superior que foi lesionado. Isso leva o neurologista a concluir que nenhum fato positivo pode ter causa negativa:

ns devemos ser muito cuidadosos quando usamos a palavra causa com respeito s doenas e sintomas. Ns nunca devemos falar de leses destrutivas causando sintomas positivos. equivocado, eu penso, dizer que qualquer espcie de doena causa sintomas mentais positivos [...] ela causa uma condio negativa (1915/1932: 184) (grifo meu).

Quando a afasia est em cena, cumpre esclarecer, ento, qual a natureza do mal que acomete o paciente. Ao longo de trinta anos de investigao, Jackson tentou explicitar o duplo carter sintomtico que a caracteriza: dissoluo do sistema nervoso e, concomitantemente, dissoluo da linguagem, sob efeito de uma outra condio cerebral. Veremos que o termo concomitante sinaliza uma reviravolta na abordagem desse quadro patolgico no interior da Neurologia - uma vez que ela vem substituir a idia de causalidade direta leso sintoma, ou seja, concomitncia assinala a no identificao dessas duas ordens de acontecimentos e a impossibilidade de estabelecer uma conexo causal entre elas, embora ele reconhea que h entre essas ordens uma relao. isso que se v quando Jackson analisa trs doutrinas em voga naquela poca - relativas natureza da relao crebro-mente. Na primeira, diz ele, concebe-se que a mente atua atravs do sistema nervoso. De acordo com Jackson, em tal perspectiva, supe-se a existncia de um agente imaterial (independente do cerebral) que produz efeitos fsicos (no crebro). Numa outra perspectiva, assinala o autor, a hiptese a de que a atividade dos centros nervosos superiores e a dos estados mentais so uma e mesma coisa. Jackson reconhece, ainda, um outro ponto de vista a doutrina da

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concomitncia - que se arquiteta sobre trs premissas bsicas, quais sejam: a) estados mentais so absolutamente diferentes dos estados nervosos dos centros superiores; b) os dois co-ocorrem, ou seja, para cada estado mental h um correlativo estado nervoso; c) embora as duas coisas ocorram em paralelo, no h interferncia de uma sobre a outra. O investigador critica e recusa as duas primeiras abordagens e se declara adepto da terceira. Isso porque, segundo ele, a primeira no pode ser dita propriamente cientfica, uma vez que um evolucionista no pode invocar agentes
sobrenaturais (idem, ibidem). Ele faz valer, como se v, a influncia de Spencer.

A segunda, por sua vez, porque implica que no h absolutamente nada a explicar acerca da suposta relao j que a identificao entre crebro e mente, dilui qualquer possibilidade de se pensar em relao. Ele acrescenta:
solidificar a mente no crebro fazer um pequeno trabalho de uma questo complexa (idem: 85). Para ele, a doutrina da concomitncia parece [...] ser a mais conveniente para o estudo do sistema nervoso (idem: 84). Isso porque a necessria

considerao de que estados psquicos no so funes do crebro permite afirmar que:

nosso compromisso, como mdico, com o corpo. Se h alguma coisa como uma doena da mente, ns nada podemos fazer. Sintomas mentais positivos ou negativos so, para ns, apenas sinais de que algo vai mal nos centros sensriomotores superiores (idem: 85) (grifo meu).

Dito de outro modo, a relao entre mente (ou mecanismos mentais) e crebro (mecanismos nervosos) no de causalidade: eles so dois domnios diferentes, independentes, paralelos: concomitantes. Gostaria de chamar a ateno para o enunciado sublinhado acima em que a soluo de compromisso do mdico com o orgnico explicitada. isso que permite sustentar que, para Jackson, o que de competncia desse investigador/clnico movimentar uma explicao sobre o funcionamento cerebral, que, no caso de Jackson, envolve dizer que uma leso causa uma nova condio cerebral mas no causa strictu sensu uma condio mental ou lingstica. mesmo isso que a palavra concomitncia vem marcar no interior de seu discurso. De um lado, Jackson

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suspende a simplicidade implicada na relao entre leso e sintoma, assumida pelos neurologistas at ento. De outro lado, e por conseqncia, um espao de mistrio a introduzido. Mistrio remetido, prioritariamente, ao domnio dos efeitos dessa nova condio cerebral. Reconhece-se a a influncia de Spencer, para quem, segundo Jackson, h diferena absoluta entre estados da conscincia e estados nervosos:

no nos tornemos tentados a assimilar mente e movimento. Eu estou mostrando um paralelismo entre uma certa evoluo fsica e a evoluo psquica correlativa (Spencer, Psychologia, vol. i, p. 403, apud Jackson, 1884/1932: 63).

preciso fazer notar que a hiptese do paralelismo psicofsico , na Filosofia, uma questo nodal que remete relao corpo x esprito (mente) que, segundo Lalande, apresenta-se sob duas formas principais. A primeira pode ser assim enunciada: a todo fenmeno fsico corresponde um fato psquico, e
reciprocamente (1926/1999: 790). Lalande atenta para que Spinosa e Leibniz,

cada um a seu modo, so referncia relativamente a essa assuno de correspondncia termo a termo entre o psico e o fsico40. A outra visada, acerca do referido paralelismo, assim se enuncia:

a todo fenmeno psquico corresponde um e um s processo nervoso determinado, tal que a cada modalidade do primeiro corresponde uma modalidade do segundo; mas, no h reciprocidade: podem existir aes nervosas, e a fortiori aes fsico-qumicas quaisquer sem correspondncia psquica (idem, ibidem).

A bem da verdade, como ressalta Lalande, nessa ltima acepo, o que est em questo no , de fato, um paralelismo j que se perde a

40 Interessante que nenhum dos dois filsofos invocado por Jackson que identifica a doutrina da concomitncia com Hamilton, J.S. Mill, Clifford, Mueller, Bain, Huxley, Du Bois Raymond, Laycock, Tyndall, Herman e Ferrier, alm de Spencer.

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correspondncia termo a termo entre o que seriam as duas sries paralelas41. O que se l em Jackson, sobre o referido paralelismo, :

estados mentais tm sempre estados fsicos concomitantes isto , estados ativos, descargas de/ou liberaes de energia por elementos nervosos; mas, ns podemos dizer o inverso que estados nervosos tm sempre estados psquicos

concomitantes? [..] No se contesta que a conscincia aparece durante a atividade dos arranjos superiores. Mas, isso traz a questo h qualquer espcie de subconscincia ou sensibilidade ou qualquer espcie de estado psquico, mesmo que rudimentar, assistindo ao funcionamento de qualquer arranjo nervoso inferior? E, se a resposta for afirmativa, vem uma outra questo quo inferior no sistema nervoso est a concomitncia? Eu no tenho opinio sobre esta difcil questo. Mas, ao fazer um limite abrupto entre a concomitncia dos estados psquicos e nervosos, eu colocaria o limite inferior nos centros motores e sensrio inferiores (1881/1932: 15) (grifo meu).

Note-se a indefinio do autor quanto assuno ou no de reciprocidade no que concerne correspondncia termo a termo entre o psquico e o fsico. Mas, preciso no esquecer que Jackson, ao se declarar favorvel doutrina da concomitncia, assinala que, no paralelismo, no h

interferncia/causalidade direta

de um domnio sobre o outro o que

exprime a idia de concomitante independente. Entendo que essa observao de fundamental importncia j que, com ela, no se torna necessrio precisar ponto a ponto quais os termos envolvidos de cada lado dessa correspondncia e, por pressuposto, admitir determinao de um sobre/pelo outro. O que Jackson no quer ou se recusa fazer um pequeno trabalho de uma questo
complexa (op. cit.: 85).

Se, de um lado, a influncia do pensamento de Spencer explicitamente reconhecida, inclusive com inmeras citaes de partes do trabalho do filsofo, pretendo deixar ver, agora, que a influncia no menos decisiva - de outro
41

Razo pela qual Bergson (1901) a ela se ope. 40

filsofo, John Stuart Mill, compe e alinhava rigorosamente a proposta de Jackson. Quanto ao ltimo, o neurologista tambm declara explicitamente a importncia de sua reflexo. No entanto, em nenhum momento, Jackson esclarece como a argumentao filosfica empreendida por Mill decisiva para sustentar sua hiptese de dissoluo que, como vimos, assentada na doutrina da concomitncia, no paralelismo psicofsico. Jackson refere-se Mill como um dos muitos autores que sustentam a doutrina da concomitncia. Mas, do meu ponto de vista, a questo que se desdobra explicitamente, a partir do trabalho de Mill, aquela relativa causalidade. Por isso mesmo, a anlise da causalidade realizada por ele parece ter jogado um papel determinante na elaborao jacksoniana. Vejamos como. Mill, como tantos outros filsofos, postula que a causalidade a lei
universal dos fenmenos sucessivos, com a ressalva de que essa sucessividade

pode implicar relao entre fenmenos coexistentes. O filsofo assinala o carter dual da relao entre os fenmenos naturais:

os fenmenos da natureza existem em duas relaes distintas uns com os outros: a de simultaneidade e a de sucesso. Todo fenmeno est relacionado, uniformemente, a alguns

fenmenos que coexistem com ele e com fenmenos que o precederam e o seguiro (1843 /1974: 178) (grifo meu).

Cabe esclarecer, no entanto, que h leis que expressam esses dois modos de relao: sucessividade e simultaneidade. Segundo Mill, ordem de sucesso e modos de coexistncia se entrecruzam e deixam ver a complexidade envolvida na tarefa de investigao dos fenmenos naturais. A lei da causalidade o modo mais adequado, de acordo com o autor, para operacionalizar essa tarefa no s porque ela cumpre a exigncia da lei da sucessividade uma vez que quaisquer casos de sucesso [so] exemplos dela
(op. cit.: 180), como, tambm, da lei da simultaneidade. Vejamos como.

41

Para Mill, causa fenmeno que produz um outro fenmeno42. Mas, afirma ele, como raro se que isso acontece alguma vez (idem: 181) encontrar uma seqncia invarivel entre um nico antecedente e um conseqente, a causa de um fenmeno a reunio de suas condies (idem,
ibidem) (grifo meu). Note-se que, a noo de causa, em Mill, implica um conjunto

de antecedentes para a produo do conseqente. Isso leva o filsofo a distinguir dois modos pelos quais as causas podem concorrer para produzir determinado efeito. O primeiro de acordo com o filsofo, o que mais prevalece na natureza - ilustrado pela Dinmica, no princpio de composio das foras: o efeito conjunto de diversas causas idntico soma de seus efeitos separados. O segundo especfico dos corpos organizados exemplificado pela combinao qumica: a ao conjunta das causas altera as leis que apresentavam quando atuavam em separado. Dessa perspectiva, a questo da investigao cientfica gira em torno dos modos pelos quais as causas podem concorrer para a produo de seus efeitos. Note-se que Mill desnaturaliza o conceito de sucessividade que a base da lei da causalidade na medida em que a relao causal no pautada numa conexo um a um entre eventos. por isso que pode-se afirmar que a simultaneidade joga um papel fundamental no conceito de causalidade postulado por Mill. Sobre isso, ele afirma:

A causa, pois, filosoficamente falando, a soma total das condies positivas e negativas tomadas em conjunto, todas as contingncias de quaisquer espcies, as quais, quando realizadas, o conseqente as segue invariavelmente (idem: 182) (grifo meu).

interessante notar, na afirmao acima, a presena do termo contigncia. Na Filosofia, causalidade conceito, via de regra, atrelado ao de necessidade. Mas, como se v, a concepo de Mill coloca em cena a idia de que o antecedente a causa a reunio de mais de um.

importante salientar que Mill declara que no se ocupa da determinao de uma causa primeira ou ontolgica. Segundo o filsofo, a determinao da causa verdadeira da essncia e constituio ntima das coisas - um compromisso da escola metafsica. Compromisso que ele no reconhece como essencial (1843/1974: 180). 42

42

Concepo que escancara o contingente em seu princpio de causalidade43. Cabe acrescentar, agora, o modo pelo qual o filsofo encaminha a discusso sobre a relao entre fatos mentais e condies fsicas. De acordo com ele,

as sucesses que prevalecem entre os fenmenos mentais no admitem ser deduzidas das leis fisiolgicas de nossa organizao nervosa e o conhecimento real dessas sucesses deve continuar a ser buscado [...] no estudo direto, por observao e experimento, das prprias sucesses mentais [...]. Parece-me um grande erro, em princpio, e ainda mais grave na prtica, rejeitar o recurso anlise psicolgica e construir a teoria da mente sobre os dados que a fisiologia atualmente fornece (1843/1999: 49).

Tendo em vista as afirmaes anteriores no s se reconhece a a leitura conseqente de Jackson, como tambm deve-se concluir que, para Mill, a causalidade um princpio universal que traduz a relao entre os fenmenos. Mas, no que concerne relao entre fenmenos mentais e fsicos deve-se ter em conta que:

todos os estados da mente so imediatamente causados ou por outros estados da mente, ou por estados do corpo. Quando um estado da mente produzido por outro estado da mente, designo a lei concernente ao caso de uma Lei da Mente. Quando um estado da mente produzido diretamente por um estado do corpo, a lei uma Lei do Corpo e pertence cincia fsica (op. cit.: 48).

A incluso do contingente leva Mill a afirmar que a causa no o antecedente invarivel, mas o antecedente invarivel incondicionado (1843/1974: 182) (grifo meu). A introduo do termo incondicionado da mxima relevncia para a noo de causa j que vem a se compor com necessidade: se h alguma significao que reconhecidamente pertence ao termo necessidade incondicionalidade. O que necessrio, o que deve ser, significa o que ser, qualquer que seja a suposio que possamos fazer em relao a todas as demais coisas. [...]. Aquilo que ser seguido por um dado conseqente quando, e somente quando, uma terceira circunstncia tambm existe, no a causa, ainda que o caso em que o fenmeno ocorreu nunca teria ocorrido sem ele. Seqncia invarivel, portanto, no sinnimo de causao, a no ser que a seqncia, alm de invarivel, seja incondicionada (pg. 183) (grifo meu). Invarivel incondicionado, ento, porque a experincia mostraria que a sucesso invarivel sob todas as mudanas de circunstncias. 43

43

Essas palavras do filsofo obrigam reconhecer, pelo menos, dois pontos nodais: 1) h causalidade interna a um domnio relao entre fatos mentais, por exemplo e h causalidade entre domnios heterogneos relao entre fatos fsicos e fatos mentais; 2) para se estabelecer as leis da mente h que se cumprir a exigncia de homogeneidade j que as uniformidades de

sucesso devem ser apreendidas s, e somente s, entre estados mentais. Critrio que no vlido para as leis do corpo, que podem expressar a mescla do fsico/fisiolgico com o mental. Observao de uma proposio paradoxal, deve-se dizer, j que leis do corpo so pertinentes fisiologia e, em nenhum momento, Mill abre espao para que se pense numa fisiologia da mente, ou algo parecido, no campo das cincias que investigam o organismo. Essas concluses, ao meu ver, mostram mais a indicao de um problema, por parte do autor, do que verdadeiramente a proposio de um mtodo de investigao. Digo isso porque Mill categrico ao afirmar a necessidade de se delimitar campos de investigao para os fenmenos especficos, como se v a seguir:

A questo de saber se causas orgnicas exercem uma influncia direta sobre outras classes de fenmenos mentais est, at o presente, to longe de ser resolvida como aquela da natureza precisa das condies orgnicas que determinam os prprios instintos. Entretanto a fisiologia do crebro e do sistema nervoso fazem hoje em dia progressos to rpidos e esto apresentando continuamente resultados to novos e interessantes que, se houver realmente uma conexo entre as peculiaridades mentais e certas diversidades na estrutura do aparato nervoso e cerebral perceptveis aos nossos sentidos, estamos no bom caminho para descobrir a natureza desta conexo. As ltimas descobertas na fisiologia cerebral parecem ter provado que, qualquer que seja a conexo que possa existir, ela de um carter radicalmente diferente daquela sustentada por Gall e seus seguidores e que, qualquer que venha a ser a verdadeira teoria encontrada no futuro, a frenologia, ao menos, insustentvel (idem: 57)

44

Como se sabe, a frenologia postulou a localizao das faculdades mentais no crebro. Pode-se supor que na crtica de Mill esteja implicado o no reconhecimento de Gall de que no se pode confundir estados psquicos e funes cerebrais. Alm disso, logo no incio da citao, Mill fala em influncia de um domnio sobre o outro. O sentido que esse termo comporta sinaliza a dificuldade de estabelecimento de conexo causal (direta) entre ordens de fenmenos heterogneos entre si. Essas breves consideraes acerca da reflexo de Mill sobre a causalidade parecem suficientes para mostrar que Jackson volta sua ateno, na problematizao da relao crebro-linguagem, para as suas leis de simultaneidade. Como j se viu, o neurologista ressalta a concomitncia (coexistncia, em Mill) entre fenmenos dessas duas ordens de funcionamento, quando o que est em questo a afasia. A lio que Jackson retira de Mill uma recusa de estabelecimento de uma causalidade simples inter-domnios. Lio que foi decisiva de uma ruptura com o discurso organicista vigente de sustentao da causalidade direta lesosintoma. Jackson, como advogava Mill, parte da relao entre eventos observveis mas no de que a causalidade lei que opere entre domnios heterogneos. Em Jackson, a doena da mente remete a um funcionamento de natureza muito diferente daquele que produz a doena orgnica, ainda que se possa (deva) admitir o orgnico-cerebral como sua condio de possibilidade44:

um homem, a partir de um amolecimento local do crebro, apresentou um problema de fala que consistia na expresso errada de palavras ele diz, por exemplo, cadeira por mesa. Ningum recusa a afirmao clnica de que o amolecimento a causa do distrbio de fala. Mas, estritamente falando, simplesmente impossvel que o amolecimento do crebro possa causar qualquer expresso errada; crebro amolecido no-crebro [...] Ainda que, objetivamente, as expresses erradas no ocorressem se o amolecimento do crebro no tivesse acontecido (1884/1932: 50) (grifo meu).

44

Ver especialmente a discusso encaminhada por Jackson em On Affections of Speech from Disease of the Brain (1878/1958: 155-170). 45

Note-se que o uso do termo causa no mbito da clnica pode aproximar-se daquele do senso comum, pautado na captao sensvel de uma relao de sucessividade entre eventos. Mas, no campo da investigao cientfica, impossvel sustentar esse ponto de vista. Isso porque, como diz o prprio autor, a explicao do sintoma na fala no pode ser deduzido da leso. Razo pela qual no se deve confundir a localizao, da leso que destri o mecanismo da fala, com a localizao do mecanismo da fala. Entende-se porque Jackson tenha assinalado que o mdico nada pode fazer quanto ao sintoma na fala. Ora, o que est em questo aqui, parece-me, a recusa da causalidade direta crebro-linguagem mas, como veremos, no a recusa de causalidade. O trabalho de Jackson anuncia a possibilidade de reconhecimento de que possvel estabelecer conexo causal apenas entre eventos que se referem a um mesmo domnio de funcionamento. As seguintes palavras do autor, talvez sustentem essa concluso:
aqueles que aceitam a doutrina da concomitncia [...] dariam, ou tentariam encontrar, explicaes materialistas para

inabilidades fsicas [...]. Eles procurariam evitar expresses, tais como, Fisiologia da Mente, Psicologia do Sistema Nervoso e Dissoluo da Mente. Eles no usariam em combinao os termos (1) ideo- (2) motor, (1) movimento (2) voluntrio, (1) idias de (2) movimentos, (1) psico- (2) motor, etc. Eles no falariam em (1) centros (2) voluntrios, (1) centros (2) emocionais (1887/1932: 86).

Como se v, Jackson considera inaceitvel, do ponto de vista descritivo (qui explicativo) no s a reduo de um estado ao outro como, tambm, a composio de termos que referenciam atividades to heterogneas entre si. Como se v, a discusso acerca do par evoluo/dissoluo do sistema nervoso no est desvinculada da questo epistemolgica da causalidade entre domnios. Uma outra dicotomia deve ser analisada luz desse vnculo, qual seja, automtico/voluntrio. O autor ser enftico em afirmar que esses termos

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referenciam duas ordens diversas de funcionamento. Por isso, um equvoco tom-los como opostos:

a expresso mais voluntrio quando usado em contraste com mais automtico muito objetvel. Ela composta por um termo psicolgico e de um termo fisiolgico. Ao invs dela, eu sugiro a expresso menos automtico, que rigidamente equivalente ao que denominado mais voluntrio

(1884/1932: 68).

Para Jackson, automatismo uma coisa puramente fsica (1887/1958: 86). De onde se conclui que expresso que especifica a atividade de centros nervosos. De outro lado, voluntrio/involuntrio qualidade que faz referncia atividade psquica. Da sua argumentao rigorosa nem mesmo a terminologia escapa. Se, por pressuposto, fsico e psquico no podem ser objeto de identificao, automtico e voluntrio, to pouco. Um cuidado que os pesquisadores que o citam no tm porque desvinculam a referida dicotomia do cerne da reflexo do autor . Essas idias, atreladas observao clnica de que ns encontramos
um paciente que faz involuntariamente coisas que ele no faz voluntariamente (1866/1932: 123) levaram Jackson a reconhecer que tambm a afasia implica

uma dupla condio sintomtica, ou seja, ela envolve tanto um aspecto positivo quanto um aspecto negativo. Tomemos em conta os exemplos: a) pergunta-se a um paciente afsico o seu nome Joo?, ele responde no. Mas, se lhe ordenamos diga: no! ele tenta, e no consegue; b) solicitado a nomear um objeto, o paciente erra: diz cadeira para mesa; laranja para cebola, etc. Exemplos como esses mostram, na viso do autor, duas coisas igualmente importantes: 1) o que o paciente perdeu na linguagem sua condio negativa e, (2) o que ele retm sua condio positiva. A importncia desse gesto assinalada por Brain, segundo quem,

alm de chamar a ateno sobre o que o paciente perdeu, Jackson assinalou a importncia do que ele conservou. No perdeu as imagens [...] perdeu a parte mais voluntria ou

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especial da linguagem [...] e no a linguagem mais automtica da manifestao emocional (1980/1987: 52).

Se a afirmao acima deixa ver o que salientei de incio, que pesquisadores confundem/no discernem voluntrio de automtico, mostra, tambm, o reconhecimento da Neurologia mais atual acerca da importncia do pensamento de Jackson. Se do ponto de vista clnico, essas observaes so certeiras (Goodglass,1993), elas demandam teoricamente explicao. E, como j vimos, ela no ser realizada a partir da invocao de mecanismos fisiolgicos e nem da localizao anatmica. Jackson procurar oferec-la partindo de uma indagao relativa ao que se entende por perda da linguagem. Tradicionalmente, afirma ele, essa perda identificada perda de palavras (tanto na linguagem oral quanto na escrita). Porm, a inadequao desse ponto de vista demonstrada facilmente quando se leva em conta substituies de uma palavra por outra, inabilidade para nomear em confronto com a possibilidade de emisso espontnea, incapacidade para repetir diante da possibilidade de dizer em outras condies enunciativas, etc. Uma observao clnica que o leva a considerar que:

Falar no simplesmente emitir palavras ... falar efetuar uma proposio [...] bvio que o paciente sem fala no pode efetuar proposies em voz alta, e jamais o faz. Mas isso s a parte superficial da verdade. No pode fazer-se proposies internamente (apud Brain, 1980/1987: 52).

Uma outra dicotomia entra em cena aqui: fala externa/fala interna. Falar e escrever so atividades externas vinculadas linguagem interna. Em outras palavras, efetuar proposies depende da capacidade de formular
proposies. Segundo Jackson, no h diferena fundamental entre fala externa e fala interna; cada uma delas proposio (1878/1932: 163). Mas, deve-se ter em

conta que h dois modos de expresso: um emocional e outro intelectual. Pelo primeiro, afirma ele,

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ns mostramos o que sentimos e, pelo outro, ns dizemos o que pensamos [...] Em alguns casos de doenas hemisfricas (em minha experincia recente, sempre envolvendo o corpo estriado esquerdo), expresso intelectual est faltando e expresso emocional est bem preservada (1866/1932: 121).

O que nos leva a concluir que, para Jackson, o que se perturba na afasia a expresso verbal de um juzo45. O jogo entre externo/interno deve aqui ser entendido no mbito da relao intra-domnio j que a linguagem, para ele, um estado psquico. Isso nos obriga a identificar voluntrio a intelectual e involuntrio a emocional. inexato, apesar de freqente, o uso do termo linguagem automtica. Linguagem voluntria e linguagem involuntria seriam expresses mais adequadas, quando se leva em conta a reflexo do autor. Note-se a busca rigorosa de consistncia para a formulao da concomitncia independente entre fsico e psquico por Jackson. Devo, contudo, indicar que h uma identificao entre linguagem e psiquismo, como se a linguagem fosse a face externa de um interno (emocional e intelectual). Pois bem, se Jackson pode criar perturbao no par automtico/voluntrio e discernir orgnico do psquico, o mesmo no acontece com o par emocional/intelectual no que se refere linguagem que, assim, permanece identificada ao psquico: como um instrumento deste. No minha inteno fazer propriamente uma crtica ao autor uma vez que reconheo a importncia, para a histria da afasiologia, do seu gesto inaugural: o corte entre domnios at ento imbricados. Um gesto que, nesse campo das cincias mdicas, resulta na produo de uma complexidade quanto problemtica da causalidade lesosintoma tanto no domnio epistemolgico quanto clnico. Terico porque introduz um rudo na, at ento, assentada causalidade mecnica crebrolinguagem e clnico, no sentido de que foi a partir de Jackson que o sintoma comea a ser considerado e considerado como problema. Essa complexidade terico-clnica introduzida por Jackson merece algum comentrio relativamente a seus efeitos, uma vez que eles tm como o que uma fachada paradoxal. Esclareo: entendo que Jackson, ainda que
45

Definio de dicionrio para o termo proposio (Aurlio, 1988/533) 49

referncia constante nos estudos sobre as afasias, foi lido por poucos. Na maioria das vezes, as referncias ao autor denegam a novidade que ele introduz as dicotomias retornam pelo vis recusado por ele (por exemplo, automtico/voluntrio), o que indica uma relao pouco rigorosa sua obra. Veremos, porm, o impacto de suas reflexes em Freud, Goldstein, Luria autores que, pode-se afirmar, avanaram teorizaes no campo e que, no caso de Freud, favoreceram a criao de um outro campo. Para finalizar, trago luz a proposta de classificao, idealizada por Jackson, para fazer notar que ela no se assenta nem mesmo na articulao entre os concomitantes fsico e psquico. Jakobson (1940), um lingista que no foi indiferente s afasias e nem Jackson, j havia atentado para esse fato quando assinalou a inconvenincia de uma classificao apoiada num mtodo misto, em cujas bases se encontram entrelaadas a anatomia, a fisiologia e a Psicologia. Recusa que levou Jackson a classificar trs condies sintomticas na linguagem. Ele, como mdico, leva em conta graus de perturbao no sintoma mas, em nenhum momento, invoca o seu paralelo fsico. Para ele, o mais importante a considerar que:

Admitindo a ocorrncia de numerosos graus de perturbao da linguagem, ns precisamos fazer divises arbitrrias para a primeira parte de nossa pesquisa, que uma pesquisa emprica. Vamos dividi-la toscamente em trs graus: (1) defeitos da fala o paciente tem um vocabulrio abundante mas comete erros em palavras quando diz laranja para cebola, cadeira para mesa; ou ele usa expresses aproximativas ou quase-metafricas como luz de fogo para lampio de gs, quando vem a gua, o tempo vai embora para quando o sol vai, o nevoeiro vir; (2) perda da fala o paciente praticamente mudo e sua pantomima est alterada; (3) perda da linguagem ao lado da mudez, ele tem perda completa da pantomima e a linguagem emocional est profundamente envolvida (1878/1932: 161).

Duas coisas chamam ateno aqui: (1) a consistncia na sustentao do paralelismo psico-fsico a descrio acima no faz meno

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condio sintomtica fsica, apenas psquica, nos termos de Jackson. O neurologista elabora explicao para esses dois estados concomitantes sem confundi-los e (2) a abordagem basicamente lingstica do sintoma46. Quero dizer com isso que, se do ponto de vista terico, no h distino entre o domnio do psquico e o domnio do lingstico, que aparecem como duas faces de uma mesma moeda, quando Jackson vai ao sintoma o psquico que fica como que esquecido, o que pode ser lido como um espao aberto para consideraes sobre a autonomia do lingstico, o que no escapou a Jakobson. De fato, como fez ver Vieira, Jackson sinaliza direes para a avaliao clnica da condio lingstica sintomtica:

a avaliao das condies da linguagem do paciente parece constar dos seguintes itens: anamnese informaes dos familiares a respeito da histria de vida do paciente, nfase no tocante linguagem aps o incio do problema; observao de dilogos ou possibilidades de dilogos espontneos entre paciente/familiares, paciente/funcionrios e paciente/mdico; nomeao de objetos e cores; repetio de vocbulos e frases; canto de uma msica [...] compreenso da linguagem; leitura; escrita espontnea e cpia [...] (1992: 52).

Direes clnicas que, como se l, remetem linguagem. Se ele indica caminhos, ele no os trilhar porque, como mdico, seu compromisso, alis, explicitado por ele, com o corpo, como vimos acima. Por isso, ele no prope procedimentos para o tratamento do sintoma na linguagem. Mesmo porque, numa clnica estritamente mdica, a afasia reclamaria um olhar e aes voltados para o antomo-fisiolgico. Contudo, a ateno de Jackson, voltada ao sintoma, levou Canguilhem a afirmar que ele no deixa de fora a singularidade do paciente uma vez que, nas direes clnicas, sugeridas por Jackson:

A presena de Jackson em Jakobson aparece no s na utilizao, pelo segundo, do exemplo luz de fogo lampio de gs, como tambm pelo fato de Jakobson ter podido reconhecer nas consideraes

46

51

o doente deve sempre ser julgado em relao situao qual ele reage e com os instrumentos de ao que o prprio meio lhe oferece a lngua, no caso dos distrbios da linguagem. No h distrbio patolgico em si, o anormal s pode ser apreciado numa relao (1966/2000: 150).

Isso leva Canguilhem a destacar Jackson como algum que d a chave para a ultrapassagem de uma concepo de clnica mdica que coloca o doente entre parnteses, em favor da doena (Foucault, 1980/1994). Entende-se, tambm, porque Brain afirma que o trabalho de Jackson no foi
compreendido (1980/1987: 53) e, sim, negligenciado pela maioria dos mdicos.

Tal negligncia, segundo ele, deve-se natureza do pensamento de Jackson que


diferia muito do pensamento mdico de seu tempo (Sies, 1974: 40) - e dos tempos

atuais. De fato, Jackson estava alm de seu tempo (idem, ibidem) ... ele pde ser lido por poucos, na verdade, por apenas um de seu tempo: Freud, um ento neurologista da poca, que, tambm, se sentia muito isolado. Como veremos, o movimento do pensamento de Jackson responde, em grande parte, pela dupla ruptura que ele realiza: com a Neurologia do seu tempo e, um pouco mais tarde, com a prpria Neurologia. Cabe concluir, neste momento, que h duas tendncias presentes no discurso organicista sobre a afasia, no sculo XIX: de um lado, a teoria localizacionista estrita (representada aqui pelas formulaes de Broca e Wernicke) e, de outro, o anti-localizacionismo (discutido luz do pensamento de Jackson). Pode-se, como pretendi mostrar, ler tal oposio a partir da divergncia radical relativamente natureza da relao crebro-linguagem. No primeiro caso, a postulao de uma relao positiva e causal e dois modos diferentes de abord-la: (1) a partir de um raciocnio predominantemente indutivo (que resultou na postulao das afasias motora e sensorial) e (2) com base num raciocnio predominantemente dedutivo (que levou postulao da afasia de conduo). Chamei a ateno para o fato de que, em funo do obstculo imposto observao do crebro vivo e em funcionamento, o mtodo de

de Jackson, um Jackson lingista, o que, alis, no escaparia, penso, a um lingista que se ocupasse de ler Jackson. 52

induo envolvia trs passos consecutivos: 1) inferir a causa pelo efeito observado; 2) observar a configurao anatmica do crebro de cadveres; 3) postulao da hiptese de que leses cerebrais locais so a causa dos sintomas observados. Vale sublinhar que implicado a est um pensamento inferencial (relativo funo do rgo lesionado) que no segue a ordem clssica da sucessividade, ou seja, o evento antecedente atingido por efeito da observao do evento subseqente. Essa inverso no parece ter sido obstculo para o estabelecimento de hipteses para ratificar a causalidade direta lesosintoma. De todo modo, preciso reconhecer que tal empreendimento apresenta uma dupla face da operao da causalidade que aparece, ao mesmo tempo, como princpio e como resultado: resultado de observao de uma regularidade uniforme entre eventos sucessivos e princpio que norteia a toro em relao ao observvel, indicada acima. No caso da postulao da afasia de conduo, fez-se valer algo como a mxima postulada por Hume, qual seja, confiar na experincia e faz-la padro de nosso juzo futuro
(1748/1996: 55). Confiar ao ponto de dispensar a observao do evento causa

(leso cerebral). No segundo caso, aquele que concerne posio representada por Jackson, a recusa da causalidade direta entre crebro e linguagem alicera-se na hiptese de que os fenmenos que se referem a um ou outro domnio so simultneos independentes. Parece-me que se pode ler em Jackson que a afasia diz de uma contigidade entre eventos mas que os fenmenos mentais e cerebrais so, na sua essncia, simultneos. Portanto, outra deve ser a natureza da relao entre ambos. Interessa reiterar que, embora Jackson sinalize direes

diagnsticas bastante singulares j que nelas est implicada a leitura do sintoma na linguagem, ele no prope procedimentos para o tratamento da afasia. Barreira imposta pelo exerccio da profisso. O paralelismo psico-fsico serve diluio terica da causalidade crebrolinguagem mas no abre caminho para uma clnica outra. Ele explicita que mdico e que, portanto, seu compromisso com o corpo. Tal afirmao indica que como mdico que ele atua e, numa clnica mdica, como assinalei acima, a afasia reclama um olhar e aes voltados para o antomo-fisiolgico.

53

1.3 O ponto de vista funcional: Freud e a complicao da noo de causalidade mecnica

1.3.1 Prolegmenos monografia A Afasia: A monografia de Freud sobre A Afasia (1891) , de um lado, uma crtica ao localizacionismo e, de outro, o fundamento de idias originais que, reconhecidamente, abriram espao para o surgimento da Psicanlise. Isso significa que, a partir da reviso de premissas que sustentavam a Neurologia da poca, desdobraram-se argumentos - clulas germinais - de uma nova formulao acerca da organizao dos processos psquicos. Argumentos que, em grande parte, tm laos com as idias de Jackson e do filsofo John Stuart Mill. Idias que contribuiram para fazer a excelncia de um trabalho que, como disse, excede o terreno da Neurologia47. Stengel chama ateno sobre esse ponto, assinalando o carter revolucionrio da reflexo de Freud:
foi o primeiro dos estudos do autor dedicado s atividades mentais e, por isso, constitui um vnculo entre dois perodos aparentemente separados que integram sua vida de trabalho. [O estudo] merece hoje a mesma sria considerao que h oitenta e dois anos atrs. O neurologista o julgar no apenas historicamente interessante mas, tambm, repleto de idias sugestivas e originais sobre problemas que continuam sendo to atuais como foram anteriormente. Psicanalistas e

psiquiatras reconhecero, nele, o precursor mais significativo da obra posterior do autor (1987: 8).

Tambm para Gay, a monografia de Freud aponta sutilmente para o


crescente envolvimento de Freud com a Psicologia (1988/1995: 73). Para o bigrafo, Freud estava comeando a procurar causas psicolgicas para efeitos psicolgicos

54

(idem, ibidem) (grifo meu). Garcia-Roza, por sua vez, no compartilha desse

ponto de vista. Segundo ele,

no h nenhuma indicao clara, no texto de Freud, de que ele esteja pretendendo oferecer ao leitor mais do que uma contribuio concepo das afasias, e nem de que, no que diz respeito ao aparelho de linguagem, este seja mais do que um aparelho de linguagem. Quero dizer, no h nenhuma inteno declarada [...] de oferecer uma concepo do aparelho da alma (ou aparelho psquico, se preferirmos). (1991: 27) (grifo meu).

certo no haver inteno declarada de Freud em oferecer uma concepo de aparelho psquico, mas o aparelho de linguagem enunciado em A Afasia, no est submetido ao cerebral. Ele aparece como concomitante
dependente

ao

funcionamento

cerebral.

Interessa-me

ressaltar,

nesse

momento, que os efeitos da reflexo de Freud transbordam o campo da afasiologia. Parece-me irrelevante discutir se ela foi ou no pensada para isso (se havia ou no, por parte de Freud, uma inteno clara). Entendo, ento, que se deva esclarecer como esse transbordamento se realiza, principalmente se levarmos em conta o que enfatizei na afirmao de Gay relativamente postulao freudiana de causas psquicas para efeitos psquicos. Isso importa j que, em trabalho anterior (Fonseca, 1995), afirmei que a monografia era exemplar de uma tenso de Freud com o discurso organicista (e, portanto, com o princpio da causalidade entre domnios heterogneos). Devo discernir, agora, no s como e quais os conceitos foram forjados na tecitura da monografia (e que se configuraram como base de sustentao para o advir psicanaltico), como sua relao com o princpio da causalidade. Suspeitei que o movimento de Freud talvez pudesse levar a uma ressignificao da noo de causa e que tal ressignificao viesse inspirar o impasse que se apresenta para mim neste trabalho. Assumo essa tarefa com base numa dupla motivao: sustentar a afasia como um problema lingstico envolve operacionalizar a coerncia entre um ponto de vista terico (que
47

Onde, inclusive, foi condenado ao ostracismo. Ver, sobre isso, Fonseca (1995). 55

postula a ruptura com o discurso organicista da causalidade) com uma demanda clnica de mudana. Dito de outro modo, a monografia de Freud deve ser considerada como um empreendimento terico uma vez que nela no se l qualquer proposio sobre uma clnica mdica das afasias. Pode-se, de fato, tomar a reflexo do autor como obstculo sua viabilizao. O caminho trilhado por Freud, porm, parece oferecer a chave para uma reflexo sobre a afasia no campo terico de uma clnica de linguagem. Essa trilha foi marcada, por exemplo, no tempo em que Freud cursava a faculdade de Medicina, por dois empreendimento simultneos: de um lado, exploraes filosficas - Feuerbach, Franz Brentano e John Stuart Mill estiveram no foco da ateno do estudante - e, de outro lado, pesquisas histolgicas do sistema nervoso, sob orientao de Ernst Brcke - o mais eminente fisiologista daquela poca. Essa pesquisa sustentou a hiptese de que as clulas e fibrilas nervosas funcionariam como uma unidade. O que torna lcito supor que ela figure como um anncio da oposio que Freud far, em A Afasia, teoria localizacionista. Note-se que a noo de unidade impede pensar o crebro como sistema cujas partes se encontram isoladas. Em 1882, j formado, Freud foi orientado por Meynert, com quem trabalhou no Instituto de Anatomia Cerebral do Hospital Geral de Viena e a quem se ope frontalmente em A Afasia. Essa sua nova funo anatomista patolgico rendeu-lhe fama transcontinental, como diz, e aguou seu interesse pela neuropatologia. Interesse que o levou, em 1885, a estudar com Charcot, o mais renomado neurologista francs. Segundo afirma,

impressionaram-lhe as seguintes descobertas de Charcot: histerias no ocorrem exclusivamente no sexo feminino48 e, sob sugesto hipntica49, produzem-se paralisias e contraturas com caractersticas idnticas aos acessos espontneos50. Durante o tempo em que esteve em Salptrire, Freud observou e praticou a hipnose. Ele tambm se props levar adiante uma tarefa sugerida
O termo histeria origina-se do grego hystra, que significa tero. Razo pela qual o termo histeria j havia sido usado como referncia a uma doena entendida como sintoma de uma disfuno uterina. Por isso, vigorava a idia, at Charcot, que essa doena era exclusivamente feminina 49 A tcnica da hipnose foi primeiramente utilizada por Franz Anton Mesmer (1734-1815) para tratar pacientes neurticos. A hipnose um estado induzido que implica gradaes varia de transes leves a profundos e completamente diferente dos estados de viglia ou sono.
48

56

por Charcot, qual seja, realizar um estudo comparativo das paralisias histricas e orgnicas. Apoiado na mxima recorrente produzida por Charcot la thorie,
cest bon, mais a nempche pas dexister
51

- seu objetivo era estabelecer a tese

de que, na histeria, as paralisias e anestesias das vrias partes do corpo [...] no [estavam] em conformidade com os fatos anatmicos (vol. XX, Obras Completas). Em

1886, quando volta Viena como especialista em doenas nervosas, Freud apresenta Sociedade de Medicina um relatrio sobre seu aprendizado com Charcot. Suas idias levaram-no a ser rejeitado pelos membros da Sociedade e a ser excludo do Instituto de Anatomia: com minha histeria em homem e minha
produo de paralisias histricas por sugesto, vi-me forado a ingressar na oposio (idem). A bem da verdade, oposio Medicina clssica e distanciamento do

discurso de Charcot sobre a histeria. Allouch assinala que a indiferena de Charcot para o relato de Freud acerca do tratamento de Anna O. sintoma desse distanciamento:
A indiferena de Charcot, dado o ensinamento que ele promove, obrigatria. Como resposta, ela manifesta a Freud que este ensinamento sobre a histeria s pode excluir o que Freud, sem dvida ingenuamente, lhe teria desejado

acrescentar a ttulo de um simples suplemento. Este alhures [indiferena de Charcot], portanto, lido aqui como ndice de um outro discurso (1994/1995: 39-40) (grifos meus).

Esse

acrscimo distanciador envolve duas noes bsicas: a de

trauma e a de leso funcional. Em Charcot, trauma noo aliada de choque nervoso na explicao das paralisias histricas:

a teoria do trauma permite [...] dar conta da distncia constatada entre a pregnncia, a intensidade, a permanncia de uma paralisia histrica e a pouca importncia,

objetivamente, do incidente que constituiu seu ponto de partida [...] se o choque (assim escrevia ele) traumtico no suficiente para dar conta dos efeitos observados, preciso
50 Enquanto mtodo teraputico, a hipnose foi utilizada por Charcot para suprimir sintomas sensriomotores via induo de lembranas de acontecimentos que os originara.

57

ento admitir que na histrica foi acrescentado um outro choque, que se vai qualificar de nervoso (op. cit.: 40-41).

Note-se que, a dissemetria e desproporo entre intensidade de choque traumtico e distrbios sensrio-motores (seus efeitos sintomticos), levaram Charcot a introduzir a noo de choque nervoso, que se produz quando

sobrevem uma emoo viva, um susto, o terror determinado por um acidente (Charcot, 1887: 392). O que est em questo aqui a idia de que a extenso do

choque traumtico ao corpo decorre da depresso (ou fraqueza) das faculdades psquicas. Nesse caso, o choque traumtico se intensifica em sintoma pela produo de um choque nervoso que, deve-se dizer, no identificvel anatomicamente. Mas, como a leso anatmica a pedra angular do sistema antomo-clnico
de Charcot (Allouch, 1994/1995: 44), ele levado a postular a existncia de uma

leso funcional para legitimar a manifestao sintomtica. A qualificao funcional indica, ento, que tal leso no observvel na necrpsia. Como fez ver Allouch, o raciocnio que fundamenta o mtodo antomo-clnico invocado, por Charcot, para dar validade histeria. Note-se que a idia de leso funcional uma tentativa de dar um corpo terico quilo que no
observvel no corpo anatmico (op. cit.: 46).

Pode-se concluir, ento, que a

histeria se articula, em Charcot, com a teoria neurolgica da leso. Em artigo intitulado Alguns pontos para um estudo comparativo das paralisias motoras orgnicas e histricas52, Freud ope-se radicalmente a tal argumento:

De vez que s pode haver uma nica anatomia cerebral verdadeira, e [uma vez que ela] se expressa nas caractersticas clnicas das paralisias cerebrais, evidentemente inteiramente impossvel que a anatomia constitua a explicao dos aspectos

Algo como: a teoria est muito bem, mas isso no impede os fatos de existirem. Deve-se dizer que o artigo sobre as histerias foi gestado entre 1886 e 1893, ano de sua publicao. Antes disso, em abril de 1886, apresenta uma primeira verso sob a forma de um relatrio Comparao entre a sintomatologia histrica e a orgnica. Em maio de 1888, ele envia a Fliess O primeiro rascunho das paralisias histricas (Carta de maio de 1888). Seguem-se cinco anos de silncio at o envio, a Fliess, do livro sobre paralisias histricas que deveriam ter sido publicadas h muito tempo (Freud, Carta de 1893). Esse perodo de sete anos foi permeado por cartas a Fliess em que Freud comenta seus movimentos em torno das histerias (ver Obras Completas, vol. I).
52

51

58

diferenciais das paralisias histricas. Por essa razo, no devemos, com base na sintomatologia das paralisias histricas tirar concluses sobre a anatomia cerebral [...] a leso nas paralisias histricas deve ser completamente independente da anatomia do sistema nervoso, pois, nessas paralisias e noutras manifestaes, a histeria se comporta como se a anatomia no existisse, ou como se no tomasse conhecimento dela (Obras Completas, vol. I: 233-234) (grifos meus).

Por esse motivo, Freud vai tomar ao p da letra o termo leso funcional como leso de uma funo - ponto de vista que desvincula o funcional do neurolgico de Charcot e exige a modificao da noo de trauma53:

O trauma, para Freud, constitudo pela ligao da idia suscitada pelo choque traumtico com uma outra idia com a qual ela se viu historicamente ligada [...] o choque traumtico se metamorfoseia em sintoma, na medida em que existe uma relao simblica ligando aquilo que ele evoca com uma outra representao (Allouch, 1994/1995: 41).

Falar de relao simblica, nesse caso, falar da relao entre representaes: uma representao entra em contato com outra que,

em funo de sua importncia para o sujeito, a atrai [...]. Esta outra representao qualificada de traumtica, na medida em comporta um excesso de afeto de que o Eu no pode se libertar: ela causa dos sintomas histricos permanentes (op. cit.: 48) (grifos meus).

De fato, no h como assimilar os discursos de Charcot e Freud, ainda que se reconhea o impacto que as formulaes do primeiro tenham causado no segundo. Trauma, em Freud, configura uma relao simblica que produz os sintomas histricos. Entende-se porque Allouch tenha afirmado que
53

Freud transpe para o plano estritamente psquico a noo de trauma como choque violento, efrao e de suas conseqncias sobre o conjunto da organizao psquica (Laplance e Pontalis, 1982/1995). 59

definio de trauma e concepo da causalidade so solidrias (idem: 54). Nessa

definio est uma idia em estado nascente, qual seja, a de que h causas
psicolgicas para efeitos psicolgicos, como diz Gay.

Deve-se, ainda, atentar para o fato de que a definio freudiana de trauma recusa a idia de fragilidade psquica. Trata-se, como se viu, de excesso nas palavras de Freud: excesso de estmulos no rgo da memria54e no de insuficincia, como afirmava Charcot. Chama a ateno, finalmente, o fato de que se o choque traumtico tem determinao subjetiva (e no

orgnica), o sujeito dele no pode se libertar, ou seja, ele no pode impedi-lo. Eis a noo de sintoma que se configura aqui: um enigma que escapa ao saber do sujeito. E, tambm, ao saber construdo pela Medicina. O discurso de Freud sobre a histeria j deve ser lido, ento, como um outro discurso. Deve-se levar em conta esse caminho de Freud de tenso com o discurso organicista (que situa a leso como verdade de seu saber), quando nos voltamos para a sua monografia sobre a afasia. Tendo em vista que A Afasia foi escrita em meio a essa fermentao terica, dizer, como faz GarciaRoza, que essa monografia no traz qualquer declarao explcita de construo de um aparelho psquico, soa pouco pertinente. A Afasia no um texto psicanaltico mas se inscreve nesse momento de mal estar com o discurso organicista. por isso que, lido retroativamente, pode-se reconhecer nele uma abertura de seu caminho para o inconsciente (Moraes, 2001: 109). Nessa monografia, sob impacto de sua reflexo sobre as histerias, o autor recusa explicitamente o estabelecimento de uma relao de causalidade entre crebro e linguagem porque entende que processos fisiolgicos e psquicos so de naturezas diferentes. Com Jackson, Freud afirma que:

"a relao entre a cadeia de sucessos fisiolgicos que se do no sistema nervoso e os processos mentais provavelmente no seja de causa e de efeito" (1891/1987: 70)55.

Para ele, "o processo psquico , portanto, paralelo ao fisiolgico, 'um


concomitante [embora] dependente' " (idem, ibidem) (grifo meu). Essas afirmaes
54

Uma citao recolhida por Allouch na enciclopdia Villaret.

60

de Freud permitem contemplar a relao entre observao (de um lado) e teoria (do outro). Enquanto "acontecimentos prprios", observveis (usando a expresso de Granger, 1989), leso cerebral e perturbao na linguagem podem ser apreendidos numa relao de sucessividade. Da a afirmao corrente de que s h afasia se houver leso cerebral. Mas, no trabalho de Freud (como no de Jackson), eles so redimensionados no espao abstrato propriamente terico - e a relao entre eles passa a ser de "concomitncia". Como se v, Freud suspeita da observao. A presena desse termo deixa ver um outro modo de tratamento do emprico: ainda que o "acontecimento prprio" no seja eludido, evitado, ele no perde o estatuto de ocorrncia. Mas, sua explicao no se apoia numa experincia perceptual ou numa "intuio causal". V-se na expresso "concomitante dependente" que, de um lado, concomitante remete simultaneidade e "dependente" reflete um

afastamento de Jackson j que, nesse ltimo, lemos concomitantes


independentes. Em Freud, o termo dependente vem para indicar a relao

estreita e observvel entre acontecimento cerebral e sintoma afsico. Dito de outro modo, o "concomitante", que sustm o paralelismo psico-fsico,

assegura que a relao entre eles no causal. possvel dizer ainda que se o termo "dependente" retm a relao de conseqncia necessria (s h afasia se h leso, portanto, leso afasia), o "concomitante" perturba, em nvel explicativo, a relao observvel da conseqncia necessria enquanto relao entre eventos sucessivos. Vale notar que, por meio dessa frmula complexa, concomitante dependente, Freud complica a idia de paralelismo psico-fsico. Entendo que a substituio de independente, de Jackson, por dependente no pode ser lida como sem conseqncias. Freud d um salto para alm da observao e a sucessividade adquire uma nuance terica bastante peculiar. Fato que esse salto no foi acolhido pelos afasiologistas que o sucederam porque a discusso, em A Afasia, expe um outro discurso. Os neurologistas no reconhecem o avano terico que ela traz. Assim que o trabalho de Freud no recebeu a devida ateno por parte de seus colegas
55

No caso de Freud, "processos mentais" termo que remete ao que ele designa "aparelho da linguagem". O que importa , de fato, o destacamento do mental/lingstico do orgnico/fisiolgico. 61

mdicos, nem no momento de sua publicao, nem em momentos posteriores. Como poderia o discurso organicista abolir a causalidade lesosintoma ou a determinao fsicopsquico? Se o paralelismo psico-fsico de Jackson j causava dificuldades, que dir as consideraes de Freud, gestadas no interior de seu desconforto com o discurso de Charcot sobre a histeria? Entre a histeria e a afasia h a questo da leso: a primeira, funcional e, a segunda, material. Como relativizar essa diferena aparentemente

insupervel mas necessria ao movimento de Freud? Necessria porque sem isso o autor no poderia diluir a noo de causalidade fsico psquico, num e noutro caso, e sustentar a coerncia de um discurso ... outro. Se, no final do sculo XIX, o paralelismo psico-fsico aparece como um meio de refutao da causalidade, a frmula freudiana desse paralelismo traz em si, como procurei mostrar, a semente de sua negao. A diferena entre histeria e afasia , por outro lado, ntida: na afasia, h leso cerebral. Talvez, por isso, Freud tenha optado pela substituio de
concomitante independente por concomitante dependente . Essa dependncia

da afasia em relao leso incomodava Freud que, ao mesmo tempo, via uma lgica prpria ao sintoma e no anulava o fato de ela aparecer como efeito de um acontecimento cerebral. no interior desse conflito que ele apresenta a frmula complexa, acima referida. Talvez, tambm, tenha sido sob efeito da afasia e de sua formao mdica que ele [tenha querido] fazer da
Psicologia uma cincia natural (Roudinesco, 1999: 63) ... tentao a que ele

renunciou, a partir de 1896, quando abandona esse projeto para construir uma
teoria puramente psquica do inconsciente (op. cit.: 64).

1.3.2 1891: A Afasia A leso cerebral aponta para um evento fsico-fisiolgico. Os sintomas na linguagem, para um acontecimento simblico. Freud, com Jackson, reconheceu essa diferena e, com base nesse reconhecimento, rompeu com a noo de causalidade mecnica entre domnios heterogneos, como disse. Dito de outro modo, tem-se de um lado, o desenvolvimento de uma hiptese

62

sobre o funcionamento cerebral e, de outro, consideraes sobre o sintoma na linguagem. Na Medicina, vemos, de um lado, um funcionamento e, de outro, o sintoma afsico como sinal de perturbao cerebral. A noo de concomitncia rompe com essa tradio subverte a noo
de causalidade mecnica (Fonseca, 1995). Subverso que, em ltima instncia,

permite abordar a afasia como um problema lingstico. Isso se realiza na monografia de Freud atravs de passos argumentativos sucessivos. De incio, o exame minucioso das premissas localizacionistas de Wernicke (discpulo de Meynert) e seu colaborador Lichtheim e, depois, uma formulao que deixa a descoberto uma explicao alternativa relativamente aos sintomas afsicos. Explicao que faz valer a hiptese do
concomitante dependente.

Acompanharei os passos de Freud neste caminho revolucionrio. A crtica que dirige ao localizacionismo coloca em cena um raciocnio lgico que articula induo e deduo. Aqui possvel reconhecer ecos do pensamento de Mill (1843/1974). A crtica que faz aos diagramas de Wernicke e seu discpulo Lichtheim so exemplares dessa afirmao na medida em que a recusa de Freud se alicera tanto em argumentos empricos, quanto naqueles que dizem respeito articulao proposicional que tais diagramas introduzem. Vejamos como. Segundo Wernicke, imagens dos sons da linguagem so armazenados nas clulas do centro sensorial da primeira circunvoluo temporal esquerda, enquanto as imagens motoras so depositadas na rea de Broca (terceira circunvoluo frontal esquerda). Leso nessas reas acarretariam,

respectivamente, afasia sensorial e afasia motora. Na primeira, a perda da compreenso da linguagem e, na segunda, perturbao na produo. Alm disso, postulou Wernicke, um feixe de fibras (localizadas na regio da nsula) teriam como funo associar o centro motor ao centro sensorial. A destruio, por leso, desse feixe de fibras provocaria uma afasia cujo sintoma consistiria em parafasia com compreenso e articulao normais. Esse tipo de transtorno foi nomeado afasia de conduo, em oposio afasias centrais, relatadas anteriormente. Wernicke representa tal concepo num diagrama, em que o sinal de = indica a leso:

63

afasia sensorial (a )

( )
afasia de conduo

(b) afasia motora

Freud fez ver que, do ponto de vista anatmico, o aparelho a representado no tem nenhuma relao com as atividades do resto do crebro. Do ponto de vista funcional, que no se pode deduzir, do diagrama, o quadro sintomtico da afasia de conduo, tal como ele foi postulado por Wernicke. Isso porque:

[Wernicke] afirma que a interrupo a-b causa parafasia; mas, se perguntarmos qual deveria ser o resultado dessa

interrupo, a resposta teria que ser a seguinte: atravs do feixe a-b aprende-se a reproduzir os sons das palavras percebidas; sua funo a repetio das palavras escutadas; sua interrupo deveria ter como resultado uma perda desta capacidade, enquanto a linguagem espontnea e a

compreenso deveriam permanecer intactos. Mas, qualquer um admitir que tal dissociao de funes da linguagem nunca foi observada, nem possvel que venha a ser. A faculdade de repetir nunca se perde quando permanecem intactas a fala e a compreenso. Est ausente apenas: 1) se falta inteiramente a fala, ou 2) se est deteriorada a audio (1891/1987: 28) (grifos meus).

A anlise de Freud pe a descoberto um equvoco importante: de um lado, verdade que a parafasia pode se apresentar como sintoma-efeito de leso cerebral. Isso significa que o quadro sintomtico descrito por Wernicke tem existncia clnica. De outro lado, a explicao para sua ocorrncia mostrou-se falsa: do ponto de vista antomo-fisiolgico, a nica funo que poderia ser atribuda ao feixe de fibras, que associam o centro motor ao centro

64

sensorial, como disse Freud, a repetio de palavras j que em tal atividade que imagens motoras se associam a imagens sensoriais. Por isso, o que se pode esperar como seqela de uma leso nesse feixe perturbao na capacidade de repetio. At aqui, Freud detecta equvoco na prpria rede proposicional, que alicera o discurso de Wernicke. Mas, como no h leso nos centros (sensorial e motor), a produo e a compreenso devem ser, logicamente, normais. S que Freud assinala: no possvel observar clinicamente um transtorno configurado por perturbao da repetio com produo e compreenso normais. O acrscimo que esse argumento

emprico introduz, leva o autor a afirmar que: estamos justificados a negar a


existncia da afasia de conduo de Wernicke (idem, ibidem).

Freud revisa, tambm, os diagramas postulados por Lichtheim (1884/1885), um discpulo de Wernicke. Pretendendo dar conta de explicar um nmero maior de transtornos de linguagem, causados por leso cerebral focal, esse neurologista apresentou um diagrama mais complexo que o de Wernicke. Alm das afasias corticais motora e sensorial, ele postula a existncia de mais duas afasias transcorticais (motora e sensorial) e duas subcorticais (motora e sensorial); alm, claro, da afasia de conduo de Wernicke. Outra novidade que, nesse diagrama, a rea funcional est conectada ao resto da crtex cerebral.

6 2

M = rea de Broca

65

A = rea auditiva da linguagem B = representao esquemtica das outras partes da crtex 1 = afasia motora 2 = afasia sensorial 3, 4, 5, 6, 7 = afasias de conduo

Mas, o que parecia ser um avano, do ponto de vista explicativo, no se confirmou. A anlise empreendida por Freud resultou nas seguintes concluses:

O esquema de Lichtheim, desenvolvido dedutivamente, antecipou formas inesperadas e, at ento, no observadas de dissociao da linguagem [...] postula novos feixes de cujo conhecimento [anatmico] ainda carecemos [...]. Mas, h uma objeo de maior peso, ainda, contra o esquema de Lichtheim: cada vez que se tenta fazer entrar nele um transtorno de linguagem observado surgem dificuldades porque encontramos perturbadas, em distintos graus, as distintas funes da linguagem e, no algumas completamente perdidas e outras intactas (1891/1987: 25) (grifos meus)

Enfim, o empreendimento de Lichtheim traduz-se num verdadeiro fracasso: o que observado clinicamente, nele no encontra lugar de representao, o esquema produz o que nunca foi (ou ser) observado clinicamente e, por ltimo, do ponto de vista anatmico, no se podia confirmar a existncia de novos feixes de fibras de associao porque, diz Freud, eles no podiam ser observados no crebro. V-se que, aqui, proliferam argumentos empricos invocados por Freud para contestar um empreendimento de natureza estritamente dedutiva. Parece que o que est em causa aqui o fato de que no se pode perder de vista a clnica, o acontecimento, quando o que est em questo a afasia. Vemos a ecos da mxima de Charcot: la
thorie, cest bon, mais a nempche pas dexister.

No bastasse o j exposto e analisado, Freud acrescenta a concluso do trabalho de Allen Star (1889) um investigador das causas anatmicas da parafasia. Segundo ele, tal sintoma encontra-se associado s mais

66

diferentes localizaes de leses cerebrais: no poderia, portanto, encontrar sua explicao em abordagens como as de Wernicke e Lichtheim. Tendo em vista a inviabilidade do projeto localizacionista, Freud afirma que:

1)

as qualidades desta modificao [a das clulas nervosas] tm que ser estabelecidas em si mesmas e independentemente de seus concomitantes psicolgicos (1891/1987: 70);

2)

a rea da linguagem uma regio cortical contnua dentro da qual tm lugar associaes e transmisses que subjazem as funes da linguagem (op. cit.: 76) (grifo meu).

3)

os centros da linguagem so, em nossa opinio, partes da crtex que tm direito a reclamar para si um significado patolgico mas nenhum significado fisiolgico especial (idem: 81) (grifo meu).

4)

todas as afasias se originam na interrupo das associaes, quer dizer, da conduo. A afasia por destruio ou leso de um centro nada mais, nada menos, que uma afasia por leso dessas fibras associativas que se encontram umas com as outras num ponto nodal chamado centro (idem: 82) (grifo meu).

5) 6)

A afasia um fenmeno cortical (idem: 86). o significado do fator localizao na afasia tem sido superestimado (idem: 117).

As afirmaes conclusivas de Freud neurologista, relativamente afasia como fenmeno cortical, esclarecem sua radical divergncia ao

localizacionismo. Interessante que Freud se permite explorar a contraparte antomo-funcional do que ele denomina rea da linguagem (em outros momentos, aparelho da linguagem) sem, contudo confudir crebro e linguagem. Ele configura, como diz, o substrato cerebral das funes da linguagem, no a linguagem como funo cerebral. No se trata de um jogo de palavras benevolente com Freud. A proposio (3) mostra que a zona cortical, subjacente linguagem, tem um significado na determinao de um quadro patolgico mas no significado fisiolgico, exatamente porque a linguagem no uma funo do crebro. Ela no pode, portanto, ser abordada fisiologicamente. As afirmaes (4), (5) e (6) so conclusivas, de fato: quando Freud diz que afasia do ponto

67

de vista cortical - sempre de conduo, ele est enunciando uma concepo de sistema nervoso completamente diferente daquela que vigorava na sua poca: no se tratam de centros isolados com funes diferenciadas mas de uma rede contnua de conexes. A afasia seria, por isso, sempre um fenmeno relativo interrupo de conexes. Isso esclarece, tambm, a afirmao (6). Quando o neurologista afirma que, alm disso, ela um fenmeno cortical, ele est querendo dizer que as postuladas afasias transcorticais e subcorticais de Lichtheim no produzem sintomas propriamente lingsticos. Freud denuncia uma confuso na clnica mdica entre anartria (ou disartria) um acontecimento fisiolgico e afasia motora subcortical. Chama a ateno, portanto, o fato de Freud no ter se furtado a considerar a relevncia do acontecimento cerebral na configurao do quadro patolgico denominado afasia. O que surpreende mesmo que ele no confunda a afasia do ponto de vista cortical com o sintoma lingstico, ambos acontecimentos denominados afasia. Por isso, depois de esclarecido o fenmeno cortical, ele se indaga: o que nos ensina o estudo das afasias acerca da
funo deste aparelho (idem: 86). Uma questo que indica outra direo

argumentativa: a da afasia como sintoma na linguagem. As primeiras consideraes de Freud acerca do sintoma afsico so realizadas logo no incio do artigo, quando ele ainda examinava a afasia de conduo de Wernicke. Sua anlise da parafasia tinha como finalidade marcar uma diferena, em relao a esse ltimo, no tratamento dessa questo. Sua primeira afirmao conseqncia de um olhar/escuta para o sintoma:

a parafasia observada em pacientes afsicos no difere do uso errado e da distoro de palavras que as pessoas normais podem observar em si mesmas em estados de fadiga ou de falta de ateno, ou sob influxo de emoes perturbadoras, fenmeno semelhante ao que ocorre com nossos

conferencistas e que causa um penoso embarao aos ouvintes. tentador considerar a parafasia [...] como um sintoma puramente funcional, um sinal de perda de eficcia por parte do aparelho de associaes da linguagem. (idem: 29-30) (grifos meus).

68

Essa observao de Freud tem conseqncias importantes para a teoria da afasia porque um sintoma deixa de ser explicado pela remisso ao fisiolgico: o que sua afirmao deixa ver que leso cerebral no pode ser invocada para explicar a ocorrncia de parafasias em pessoas normais. De outro lado, tal afirmao j se oferece como antecipao da teoria sobre o ato
falho, o chiste e o lapso, como exemplos vivos de condensao e deslocamento operados pela linguagem (Garcia-Roza, 1991/1994: 28). Como se v, a postulao

de uma impossibilidade de separao rgida entre normal e patolgico, que orienta toda a teoria psicanaltica, foi ensaiada aqui. Entendo que se esse insight foi de fundamental importncia para essa nova disciplina, ele ainda no foi totalmente explorado no que concerne afasia. Em outras palavras, a afasiologia (e, neste caso, a fonoaudiolgica) ainda no pode escutar essas palavras de Freud. Espero que no terceiro captulo minhas palavras encontrem sentido. Ali explorarei o alcance desse insight de Freud para o campo da patologia da linguagem, inclusive porque, nessa mesma afirmao, o pesquisador toca a questo do efeito desse acontecimento na escuta do outro. Outro ponto que merece destaque a sua considerao de que a parafasia sinal da diminuio da eficcia do aparelho da linguagem. Quando no h leso focal, no se pode pensar nem mesmo que a disrupo de associaes/conexes nervosas seja seu concomitante dependente. Por isso, entendo que o termo associaes, na afirmao acima, diga respeito concepo de outro aparelho de linguagem que no aquele j referido o antomo-funcional. A configurao desse outro aparelho comea a ser delineada na seguinte afirmao de Freud:

Por parafasia devemos entender um transtorno da linguagem no qual a palavra apropriada substituda por outra menos apropriada, a qual, no obstante, conserva ainda certa relao com a palavra correta [...] Diz-se tambm parafasia quando duas palavras que o falante pretendia pronunciar se fundem numa formao distorcida. (1891/1987: 38) (grifo meu).

Note-se: a parafasia pe a descoberto a leso funcional: palavras entram em certas relaes umas com as outras e essas relaes no so

69

aleatrias. Essa associao simblica permanente parece responder pelo equvoco que se observa na substituio de uma pela outra. Entenda-se que Freud procura assinalar que a substituio no indeterminada. Talvez no seja aleatrio tambm o fato de que, nessa afirmao, o falante comparea como algum que pretendia pronunciar algo e trado pela referida associao. Ora, esse funcionamento associativo impe-se ao sujeito. Outro insight? Conclui-se, ento, que o referido aparelho de linguagem uma mquina de associaes entre palavras. Alm disso, que a operao de substituio de uma palavra por outra determinada por tais associaes. E, por ltimo, que o funcionamento desse aparelho supra-individual e no assimilvel a uma operao orgnica. Para alm de todas essas observaes, cabe acrescentar: o sintoma parafasia - efeito de perturbao do aparelho de linguagem. Tratar-se- do retorno de um raciocnio causal? Vejamos. Segundo Freud, a palavra a unidade funcional da linguagem; um
conceito complexo constitudo de elementos auditivos, visuais e cinestsicos (op. cit.: 86). A palavra , portanto, construda a partir de um intricado processo de

associao dessas distintas impresses (idem: 90). O significado, diz ele, resulta da associao da palavra (assim definida) com a idia (conceito) do objeto
(idem) que , ela mesma, um outro complexo de associaes composto pelas mais diversas impresses visuais, auditivas, tcteis, cinestsicas e outras (idem),

como se pode ver representado no esquema abaixo:

Associaes de Objeto
auditivas tcteis v imagens visuais para escrita impressa imagens visuais para escrita manual imagem cinestsica visuais

imagens sonoras

Palavra

70

Freud declara, em sua monografia, que tal concepo resulta de discusso realizada por Mill relativamente ao fato de que impresses implicam a aparncia de uma coisa, de onde se deduz que no se trata da coisa-emsi mas de representao-coisa e representao-palavra. Sobre a idia do objeto, Freud prope, como se v em seu esquema psicolgico, que ela se nos apresenta como uma cadeia de associaes aberta j que sempre possvel o acrscimo de uma srie de novas impresses no complexo associativo (visuais, acsticas, tteis e cinestsicas). J o complexo associativo-palavra, diz ele, se nos apresenta como fechado, mas capaz de
extenses (idem: 91): tem o poder de abranger os acrscimos ao complexo da

associao-objeto. Interessa-me atentar para o fato de que, na explicao acerca do funcionamento desse aparelho, o complexo associativo fechado (a representao-palavra) conecta-se ao complexo associativo aberto (a representao-objeto). Tais associaes respondem pela estruturao do aparelho da linguagem. Note-se que, no se trata de associao entre palavra e objeto. Mas, representao-palavra e representao-objeto. Isso signfica que sries de associaes relativas palavra (por isso, um complexo associativo) e sries de associaes relativas ao objeto (outro complexo associativo) entram em relao. O que est em questo, como se v, um aparelho que associa associaes. Est a o germe do conceito de sobredeterminao que, em outras palavras, consiste no reconhecimento de um determinismo prprio ao psiquismo. Uma ressignificao da noo de causalidade mecnica entre eventos. Cabe ressaltar duas diferenas fundamentais no que concerne a afasiologia mdica: representao-palavra e representao-objeto no so eventos observveis, so conceitos. O sentido, como atenta Freud, conseqncia da multiplicidade de associaes. Parece-me que o que est em questo aqui no a sucessividade (em cada complexo e na associao entre eles, as impresses no se associam de qualquer forma) mas, sim, a simultaneidade (ou seja, o conjunto associativo estrutural). Outro detalhe importante: em ltima instncia, a srie associativa total aberta. Merece destaque, tambm, a observao feita por Garcia-Roza relativamente a esse esquema proposto por Freud. Segundo ele, a inspirao
71

em Mill permitiu a Freud libertar a noo de objeto da incmoda referncia coisa. Entretanto, ressalta o psicanalista, Freud vai alm de Mill na medida em que esse ltimo: a) no nos oferece nenhuma caracterizao da representaoobjeto enquanto articulada representao palavra (Garcia-Roza, 1991/1994: 54) e,

tambm, b) o prprio conceito de representao , para ele, um conceito de difcil


utilizao por estar demasiadamente comprometido com a tradio metafsica (idem, ibidem).

Eu acrescento essa confrontao dois pontos um de convergncia e outro de divergncia entre Freud e Mill. Parece-me que a reflexo de Freud tributria da reflexo de Mill, que assinalou a possibilidade de causas concorrentes na produo de efeitos correspondentes. A idia de concorrncia aqui favoreceu o deslocamento do olhar de Freud da causalidade mecnica. Mas, Freud vai mesmo alm porque, ao admitir o determinismo das associaes no aparelho de linguagem, o faz no nvel propriamente terico e no, como postulava Mill, baseado na observao de eventos externos. Isso ressignifica a noo de causalidade medida em que no possvel buscar a causa primeira da srie associativa (nem do ponto de vista fsico, nem metafsico). Para finalizar, gostaria de trazer luz a explicao de Freud sobre o sintoma lingstico denominado afasia:

chegamos a uma diviso dos transtornos da linguagem em duas classes: 1) afasia verbal, na qual esto perturbadas as associaes entre os distintos elementos do conceito da palavra; e 2) afasia assimblica, na qual est perturbada a associao entre o conceito da palavra e o conceito do objeto (1891/1987: 91).

Como se v, o sintoma efeito da diminuio de eficcia do aparelho da linguagem definido em funo da concepo do funcionamento de tal aparelho. At mesmo os termos que qualificam a afasia mostram a coerncia e o rigor da reflexo de Freud verbal e assimblica porque, de fato, o sintoma lingstico. Sua explicao no faz remisso ao fisiolgico.

72

Freud fez ver que se o sintoma for dito efeito, sua causa (ou condio determinante) a perturbao das operaes associativas simblicas56. Assim, discordo de uma afirmao de Garcia-Roza, segundo quem, o esquema psicolgico de Freud um esquema neurolgico (op. cit.: 46). Digo isso com base na discusso encaminhada acima e numa separao feita pelo prprio Garcia-Roza a de que o aparelho da alma [seelenapparat], de Meynert,
um aparelho neuro-anatmico regido pela mecnica do crebro. O que Freud nos oferece com seu conceito de aparelho de linguagem algo muito diferente, irredutvel s teorias de Wernicke e Meynert (1991/1994: 26). O spracheapparat, concluo,

deve ser concebido como uma mquina associativa simblica e no com o


esquema neurolgico.

Para encerrar essa discusso, gostaria de assinalar que Freud no idealizou uma clnica mdica para tratamento dos sintomas afsicos. Penso que isso se deva ao fato de que (quando da escritura desse artigo) ele se dedicava inteiramente ao tratamento das histerias. Sua nova profisso, como ele mesmo disse, trazia uma nova demanda: o aperfeioamento da tcnica hipntica que fazia Freud supor, naquela poca, a possibilidade de tratamento dos efeitos psicolgicos motivados por causas psicolgicas. Mas, como disse acima, as afasias implicam leso material e no puramente funcional. Acontece que a argumentao de Freud, sem desconsiderar a face fsico-fisiolgica implicada nas afasias, faz valer o paralelismo psico-fsico em favor do psquico. Quero dizer com isso que essa concomitncia deu margem postulao tanto de um funcionamento cerebral inusitado quanto de um funcionamento indito: o de um aparelho de linguagem (associao de associaes) para explicar o sintoma lingstico. Se uma clnica da afasia no nasce a (nem mdica, nem outra), a monografia de Freud cerra a porta para a clnica mdica e deixa um espao a ser pensado para outra. Importa, para mim, chamar a ateno para o fato de que afsicos no so analisantes nem mesmo na clnica psicanaltica (Fonseca & Vorcaro, a sair). A sua fala cria problemas para a escuta analtica. A natureza da escanso no sintoma afsico e a sistematicidade (que no faz sistema, M.T. Lemos, 1994, 1995) parece abalar a exigncia tcnica da escuta flutuante j
56 Mesmo a agnosia, relacionada a um acontecimento fisiolgico, transmutada em simblica quando Freud considera a possibilidade de uma afasia agnsica que no pode ser explicada por um raciocnio

73

que a ateno uniformemente suspensa (Obras Completas, vol. XII: 150) no pode ser mantida frente ao estranho que se apresenta no corpo da fala. Digamos que uma outra escuta convocada por essa densidade significante perturbada e perturbadora. Sinal de que o tratamento das desordens lingsticas poderia ser pensado a partir de um outro ponto de vista? Entendo que sim. A especificidade da clnica da afasia voltada para as desordens da linguagem exige que se conceba um espao clnico no qual o que est em jogo a demanda de superao do sintoma na fala. Freud abre a viso e o caminho para que essa clnica possa ser pensada e realizada exatamente porque pde reconhecer a especificidade da linguagem.

1.4. Goldstein: mdico e/ou ...?

No sculo XX, a afasiologia de Goldstein, a exemplo de Jackson e Freud, contesta a teoria localizacionista. Esse autor dirige-se Psicologia gestltica. O que se v, entretanto, que essa dupla influncia no afeta
propriamente a proposio-eixo do discurso organicista sobre a afasia, qual seja, o da causalidade leso/sintoma (Fonseca, 1995: 25). Em trabalho anterior, utilizei a

expresso causalidade expandida para mostrar que a sua concepo holstica o crebro um complexo funcional que no se reduz somatria de funes de partes isoladas no abandona o raciocnio causal, no que concerne relao crebro-linguagem. Cabe, portanto, identificar aqui sobre que bases ele movimentado. As palavras do autor podem ser esclarecedoras:

1)

denominada

teoria

clssica

da

localizao

se

baseia,

principalmente, no material obtido posmortem. Deve-se observar que as objees contra a teoria provm, em primeiro lugar, de uma considerao mais cuidadosa dos fatos antomo-patolgicos. Existem os chamados casos negativos: por um lado, ausncia de sintomas em uma leso que afeta uma rea que era considerada

fisiolgico. 74

caracterstica desta localizao; por outro, a manifestao de sintomas sem a presena da correspondente leso localizada (1948/1950: 51) (grifo meu).

2)

os sintomas relacionados com uma leso localizada no podem ser compreendidos como destruio das chamadas funes residuais anteriores [...] so conseqncia de uma diminuio da funo da massa cerebral que encontra sua expresso em uma

desdiferenciao da funo. Quanto mais casos analisamos, tanto mais se confirma o antigo conceito de Jackson. A anlise meticulosa dos fenmenos de desdiferenciao das funes nos tem revelado modificaes caractersticas das mesmas em relao aos graus de leso cerebral. Temos aprendido a compreend-los como efeito da mudana de funo na substncia cerebral afetando a capacidade funcional (idem: 53-54) (grifo meu).

3)

a falta de uma funo especial [..] no se deve a uma localizao especial da leso mas a um grau especial de desdiferenciao da funo na rea atingida. As funes mais complexas so as primeiras a sofrerem perturbao, ou seja, aquelas que exigem um melhor funcionamento da massa cerebral (idem: 54) (grifo meu).

4)

cada funo resultado da atividade global do organismo, na qual o crebro joga um papel particular (idem: 54) (grifo meu).

5)

alteraes de linguagem [so] devidas a leses cerebrais (pg. 60) (grifo meu).

Note-se que o argumento (1) corresponde a uma refutao da teoria localizacionista: a no-coincidncia entre teoria e observao. Em outras palavras, a observao mostrava ausncia de sintoma esperado na presena de leso especfica e, tambm, o contrrio, ausncia de leso em rea particular esperada com manisfestao sintomtica que seria prpria daquela regio. Mas o autor frisa bem: o que no se sustentava, do seu ponto de vista, era a correlao neuro-anatmica e o quadro sintomtico. O que o faz colocar sob suspeita no a possibilidade de correlao causal e, sim, o alcance da
75

antomo-patologia. Realizada posmortem, ela no poderia dar conta do aspecto dinmico funcional implicada na correlao entre leso cerebral e sintoma lingstico. A observao de casos negativos faz duvidar do mtodo e no da natureza causal da relao crebro-linguagem. O descompasso entre a teoria e a observao reclamava, portanto, o abandono do atomismo e a formulao de uma teoria dinmica. Nesse novo aporte, configurado a partir do argumento (2) que, explicitamente faz referncia a Jackson. Examinando cuidadosamente a afirmao de Goldstein veremos, porm, uma concordncia e uma

reinterpretao do pensamento jacksoniano. Diz Goldstein,

os sintomas relacionados com uma leso localizada no podem ser compreendidos como destruio das chamadas funes residuais anteriores [...] so conseqncia de uma diminuio da funo57 da massa cerebral que encontra sua expresso em uma desdiferenciao da funo. Quanto mais casos analisamos, tanto mais se confirma o antigo conceito de Jackson (idem, ibidem).

O autor concorda que sintomas no podem ser causados por


amolecimento local do crebro, como disse Jackson, e sim das partes no

lesionadas. Contudo, Goldstein afasta o paralelismo psicofsico em favor da causalidade lesosintoma, ao afirmar que:

A anlise meticulosa dos fenmenos de desdiferenciao das funes nos tem revelado modificaes caractersticas das mesmas em relao aos graus de leso cerebral. Temos aprendido a compreend-los como efeito da mudana de funo na substncia cerebral afetando a capacidade

funcional (idem, ibidem).

Dito de outro modo, a mudana na organizao cerebral que afeta as capacidades funcionais (mentais e de linguagem). Isso, como se v,
57 Aproveito a oportunidade para sublinhar a diferena do conceito de funo em Goldstein e Freud: no primeiro trata-se de funo cerebral e, no segundo, de funo simblica.

76

recupera o determinismo orgnico. No sem razo que Jackson, com seu paralelismo psicofsico, falar em graus de perturbao sintomtica e Goldstein em graus de leso cerebral, como responsveis pela severidade dos sintomas na linguagem. A diferena entre localizacionistas e esse autor corre por conta de que a causalidade entre crebro e linguagem, no seu caso, implica o crebro como um todo a substncia cerebral. , de fato, o que se aprofunda nos argumentos (3) (4) e (5). Se se pode notar uma aproximao Jackson (referente hierarquizao funcional), o afastamento ganha contornos cada vez mais precisos porque funes complexas (como a linguagem) so determinadas pelo grau de alterao da substncia cerebral so, portanto, funes cerebrais. Hiptese que

inequivocamente explicitada em (4) onde se l que o crebro joga um papel crucial na configurao sintomtica e (5) em que ele invocado como causa. A discusso acima teve a funo de delinear mais as diferenas entre Jackson e Goldstein e, tambm, de fazer aparecer uma certa relao entre eles. Eu disse, porm, da influncia decisiva de Jackson sobre Goldstein. Onde se pode apreender os efeitos de tal influncia? Podemos partir do que diz Canguilhem, segundo quem, as
concepes de Jackson devem servir de introduo s concepes de Goldstein (1966/2000: 150). De acordo com o filsofo, foram eles que revolucionaram a

reflexo acerca da relao normal x patolgico, no campo da Medicina. Como j vimos, Jackson abre o caminho para uma discusso que introduz a idia de diferena qualitativa entre esses dois estados, decorrente do entendimento da organizao hierrquica do cerebral. Goldstein, como vimos, segue a trilha de Jackson mas introduz, na reflexo sobre a polaridade normal x patolgico, uma novidade bastante original que tem reflexos na clnica - a partir dela que o autor movimenta sua reflexo58. De sada, trago luz palavras do autor na introduo do seu livro Transtornos da Linguagem. As afasias. Sua importncia para a Medicina e a teoria da linguagem:
58 Vou me permitir, portanto, suspender provisoriamente a discusso acerca da causalidade para destacar esse empreendimento original de Goldstein. E o farei levando em conta a afasia. Ao final da discusso, voltarei questo da causalidade crebro-linguagem procurando analisar qual a relao que seu raciocnio causalista entretm com sua abordagem terico-clnica. preciso, afinal, esclarecer de que modo,

77

a finalidade deste livro apresentar as alteraes de linguagem, observadas por leses da crtex cerebral, de um modo que seja til na clnica, tanto para fins tericos como prticos. Tal exposio auxiliar o exame de pacientes e permitir estabelecer o fundamento indispensvel, sempre como base slida da teraputica: operatria, se ela necessria, ou para reeducao sistemtica (1948/1950: XIII) (grifo meu).

Chama a ateno que a investigao de Goldstein esteja voltada para a teraputica da afasia, investimento que Jackson no fez, pelas razes aqui j explicitadas. Ele quer uma teraputica instruda pela teoria, com vistas a produzir transformaes no sintoma lingstico. Note-se que ao se voltar para uma teraputica, ele gira o foco para as alteraes de linguagem
observadas por leses da crtex cerebral. As modalidades de interveno clnica,

indicadas pelo autor, so cirrgica ou reeducacional e cada uma delas, deve-se assinalar, ser relacionada natureza do caso e o que ele impe como ao teraputica. Assim, o termo recuperao, segundo ele, s aplicvel quando h melhora espontnea ou quando ela resulta de procedimento cirrgico. A razo , segundo ele, simples: s podemos falar de recuperao quando o
substrato [cerebral] se restabelece de modo que volte a funcionar como funcionava antes da leso (op. cit.: 339), caso, por exemplo, de extirpao de um tumor.

Entende-se porque o autor discorda da idia de que as funes


relacionadas a um substrato determinado possam ser recuperadas, aps a destruio do mesmo, atravs da ao de um outro substrato [intacto] que, antes da destruio, no estava relacionado a tais funes (idem, ibidem).

Note-se que quando h

leso no crebro, a plasticidade cerebral suposta por Goldstein no aquela que advoga recuperao, simplesmente porque h especializao cortical. Se perturbaes em regies especficas afetam o todo, as funes das partes no so intercambiveis. O todo afetado no pode, portanto, voltar a funcionar como funcionava antes: s se pode falar em recuperao quando a

partindo de concepes to diferentes acerca da natureza da relao crebro-linguagem, Jackson e Goldstein se aproximem no que diz respeito essncia do estado patolgico. 78

reversibilidade se torna possvel (como no caso do tumor, em que no h leso cerebral). Quando h leso, para Goldstein, s se pode pensar em compensao. Nesse caso, uma teraputica estranha ao campo da Medicina comportaria reeducao. Cabe ressaltar, como fizeram Weiss e Warter, que as suas idias sobre a cura mostram que uma reconstituio funcional, satisfatria
para o doente e, tambm, para o seu mdico, pode ser obtida sem restitutio ad integrum na ordem anatmica (apud Canguilhem, 1966/2000: 156). Nessa outra

proposta de interveno, o que est em questo a substituio da funo alterada. Nesse caso, o defeito compensado, em maior ou menor grau, por outras
funes, desenvolvidas por meio de procedimentos indiretos (1948/1950: 340). A

reeducao viabiliza o desempenho de uma funo por meios alternativos. O agnsico visual, por exemplo, (re)aprende a ler fazendo uso das mos (via cinestsica). Note-se que a reeducao tem seus limites leva

compensao do dficit mas no restaurao da funo perdida. Segundo Canguilhem, essa concluso de Goldstein alia-se quela de que a vida admite reparaes mas, dificilmente, a reversibilidade implicada na idia de restabelecimento. Essa alegada irreversibilidade tem jogado papel importante na resistncia ao
59

questionamento

da

idia

de

causalidade

direta

crebrolinguagem . Tendo em vista esses dois modos de tratamento das afasias, Goldstein entender que ambos os procedimentos sejam da competncia do mdico, desde que ele tenha em conta o seu alcance. certo que Goldstein suspeitava de uma certa rejeio sua proposta. Ele diz que:

o tratamento dos transtornos afsicos nunca gozou de muita popularidade entre os neurologistas. Eles geralmente

adotavam atitude pessimista relativamente possibilidade de ajudar estes pacientes com um treino sistemtico, e diziam: ou a enfermidade melhora espontaneamente ou permanece sem mudanas essenciais, apesar de todos os propsitos da reeducao (1948/1950: 338).

79

Goldstein

atribua

pessimismo

dos

mdicos

ao

no

questionamento da natureza do quadro sintomtico, o que em nada poderia favorecer a reeducao. O que o pesquisador parece querer dizer que para que uma teraputica (que no exclusivamente cirrgica) pudesse vir a ser pensada, condio incontornvel que ela possa incidir sobre o que h a ser reeducado: a linguagem. Para isso, como ele afirma, preciso que os mdicos prestem muita ateno s discrepncias sintomticas. Segundo ele, mdicos no atentavam para diferenas substanciais: a) casos includos no mesmo tipo de afasia, diferem visivelmente em sua sintomatologia; b) casos cuja descrio coincida com aquela prevista nas classificaes so extremamente raros; c) casos semelhantes do ponto de vista sintomtico, podem ser divergentes quanto topografia e intensidade da leso. Para Goldstein, ento, os mdicos no estavam voltados para essa perturbadora disparidade sintomtica. Isso porque os textos clnicos, assinala o autor, passavam ao largo desses fenmenos j que voltados unicamente para a localizao e determinao da afeco causal (op. cit.: XV). Para Goldstein isso explica tudo: quando o interesse precisar grosseiramente localizaes amplas
no crebro, no necessrio [o] estudo meticuloso dos casos (idem: XVI).

De acordo com seu ponto de vista, ao contrrio, o estudo meticuloso


dos casos deveria ser parte da ambio do mdico no tratamento de pacientes

afsicos. Para ele, no possvel fechar os olhos para tais fenmenos mas, reconhece, enfrent-los implicaria um dilema: ou desistir de toda a classificao,
ou assumir o considervel esforo que traz em si o estudo do problema (idem, ibidem). Entendo que as afirmaes de Goldstein deixam um ver um clnico-

pesquisador que reconhece o carter heterogneo das manifestaes afsicas, heterogeneidade que desafia classificaes, que reconhece a complexidade que a implicao do particular (singular) demanda. Pode-se dizer que Goldstein queria uma clnica mdica que pudesse acolher mais que o rgo sofredor, que pudesse acolher a fala em sofrimento (Fonseca, 1995) e o paciente e seu sofrimento (que no cerebral)60.

59

Voltarei a essa questo em momento oportuno. Por ora, gostaria de assinalar que a leso parece no afetar uma capacidade e, sim, uma habilidade. 60 Quero dizer que o afsico sofre dos efeitos do crebro lesionado. No h sofrimento cerebral, no sentido de dor orgnica. 80

Esse caminho das pedras foi aberto por Jackson, sem que ele entrasse no dilema de Goldstein relativo ao tratamento das afasias e a exigncia que ele comporta de realizar uma anlise mais profunda dos sintomas
(1948/1950: XIV). O recurso de Goldstein foi o de dirigir-se Psicologia

gestltica e seu dinamismo orgnico. A clnica da reeducao, com foco na heterogeneidade sintomtica e no sofrimento do paciente, no poderia ignorar a pluralidade dos efeitos produzidos pelo acontecimento cerebral. Entende-se a importncia da Gestalt para Goldstein j que torna-se exigncia levar

[...] em considerao a relao existente entre a alterao da linguagem e fatores, tais como, o nosso conceito de funo cerebral em geral, a constituio do indivduo anterior enfermidade, a personalidade global, a modificao de todos esses fatores por causas patolgicas, a capacidade do paciente no que concerne outras funes mentais, alm da linguagem, tanto intactas quanto lesionadas, etc., e, finalmente, as condies em que o paciente se v obrigado a viver (idem, ibidem) (grifo meu).

Como se v, Goldstein volta-se, de fato, para o doente. Chama a ateno, o elenco de fatores invocados que o leva para a anlise meticulosa do sintoma, que no despreza o cruzamento entre o universal: a funo
cerebral em geral mais as funes mentais e o individual: a constituio anterior enfermidade, a personalidade global (e sua modificao ps-leso), alm das

peculiaridades das condies ambientais em que o pacientese v obrigado a viver. Cruzamento que est em acordo com o ponto de vista orgnico cujo foco est voltado, segundo Goldstein, para a interao entre o organismo - como conjunto - e o meio que o rodeia. Entende-se porque ele elege o complexo sintomtico individual como foco
privilegiado de [seus] estudos (idem: 3). Um compromisso que o distancia,

segundo suas prprias palavras, no s do pessimismo dos mdicos relativamente ao tratamento da afasia, como da prpria configurao terica na afasiologia mdica da poca que, como j foi dito, no contemplava o exame
mais profundo de cada caso individual (pg. 338). Em consonncia com essa

81

concluso est a afirmao de Canguilhem, segundo quem, em matria de patologia, Goldstein entende que a norma , antes de tudo, uma norma individual
(1966/2000: 144).

Para entendermos como o complexo sintomtico individual

ser

abordado pelo neurologista, penso ser necessrio partir de suas consideraes acerca do que entende ser sintoma. De acordo com seu ponto de vista
orgnico, sintomas so alteraes na conduta
61

que expressam a luta do

organismo contra o defeito, em seu intento de adaptao (idem, pg. 22). Nessa

perspectiva, Goldstein alerta para o fato de que:

um mesmo sintoma pode originar-se de modo totalmente diferente. Nem todas as alteraes de conduta se relacionam diretamente com o defeito bsico mas podem ser, tambm, a expresso de um mecanismo protetor que o organismo utiliza contra os efeitos desastrosos do defeito (1948/1950: 3).

Como se v, o investigador reconhece origens distintas para condutas aparentemente semelhantes. Uma distino que, de acordo com seu ponto de vista, condio sine qua non para o bom xito do tratamento j que dela depende a deciso acerca de quais so os sintomas que devemos eliminar
(op. cit.: 3). Estamos, portanto, diante de uma questo que diz respeito ao

mtodo clnico mais apropriado para investigar/intervir [n]o referido complexo


sintomtico, com fins adaptativos. Deve-se esclarecer que a necessria

distino depende, ento, de uma anlise meticulosa de cada um dos sintomas e


da situao completa na qual eles se manifestam (idem, ibidem).

Goldstein se diz apoiado em Jackson quando assinala a existncia de sintomas negativos e positivos. Dois grupos sintomticos que diferem um do outro segundo sua origem. Isso porque, sintomas negativos representam uma seqela direta do substrato lesionado. J os positivos expressam o isolamento da rea lesionada do todo cerebral. So sintomas indiretamente vinculados quele substrato. Note-se que Goldstein faz uma

Goldstein distingue as atitudes abstratas das atitudes concretas. A primeira determinada pelo como como pensamos sobre os fatos que compem uma situaa concreta. Sua caracterstica essencial ser um ato de vontade. O que define a segunda, ao contrrio, seu carter automtico: o comportamento determinado pelos objetos e situao imediatos, pelo aqui-agora. 82

61

leitura anatmica do que Jackson denominou condio sintomtica dupla. No que em Jackson o cerebral estivesse fora de foco. Mas, parece-me, a grande questo que esse ltimo neurologista coloca que os quadros sintomticos comportam alm de perdas, capacidades preservadas. Mas, para Goldstein, na distino dos sintomas, o problema da origem de uma importncia excepcional
(idem,ibidem). Razo pela qual o crebro e no o sintoma ganha destaque na

leitura, do meu ponto de vista, enviezada de Jackson por Goldstein. Leitura que s faz aparecer o raciocnio causal que orienta a teoria e a clnica organicista. Sintomas dependentes (ou secundrios) so um outro grupo sintomtico reconhecido por Goldstein. Isso porque, para ele, a distino entre sintomas negativos e positivos insuficiente para dar conta da complexidade que est em causa nos quadros afsicos. O autor argumenta que, se levarmos em conta a postulao de Jackson, no h procedimento cirrgico que possa melhorar a condio do paciente. Mas, se pensarmos na existncia de sintomas devidos ao efeito que o processo patolgico numa determinada regio exerce sobre outras partes do sistema nervoso como, por exemplo, irritao de regies imediatas, estaremos diante de uma situao em que, certamente, a cirurgia seria indicada. Indicao que tem por objetivo por fim a essa influncia indesejvel. Nesse caso, ressalta ele, o procedimento cirrgico pode eliminar o isolamento da referida regio, reconfigurando todo o quadro sintomtico, para benefcio do paciente. Um terceiro grupo de sintomas, denominados sintomas de proteo, expressam a ao de um mecanismo que tem por finalidade evitar
estados catastrficos, ou seja, eles revelam uma tendncia do organismo de

evitar situaes de angstia diante de uma situao de dificuldade ou de total impossibilidade de enfrentamento. Um mecanismo, portanto, que o sujeito utiliza diante dos efeitos desastrosos da doena. Ele pode, por exemplo, em funo dela, isolar-se, perder a conscincia, desenvolver maneirismos, reagir emocionalmente, etc. Esses sintomas, alerta Goldstein, podem converter-se [...]
em graves obstculos (idem: 339) ao tratamento, se no forem bem manejados

pelo clnico. Note-se que, na configurao desse grupo sintomtico, dois pontos merecem a ateno: a alterao na conduta no tem propriamente origem
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orgnica/cerebral. Goldstein fala em tendncia do organismo mas no situa, no organismo, um espao que responda especificamente por essa alterao. Entendo que, logicamente, esse grupo sintomtico no especfico da afasia. Com ou sem leso cerebral, com ou sem problema lingstico, parece-me que o que Goldstein traz luz que a doena altera a condio subjetiva. tambm o que pde reconhecer Canguilhem, quando assinala que, em Goldstein, o fenmeno patolgico revela uma estrutura individual modificada
(1966/2000: 147).

Ou seja, o doente apresenta reaes que jamais se

apresentariam sob a mesma e nas mesmas condies, antes da configurao do estado patolgico. Essa modificao que chega a reaes catastrficas instaura uma nova norma de vida: para no sucumbir doena, a preocupao do
doente escapar angstia das reaes catastrficas (idem: 148). Essa a nova

norma individual que resulta do processo patolgico porque ela exprime o


instinto de conservao. Um instinto que, segundo Goldstein, no a lei geral da vida, e sim a lei geral de uma vida limitada (apud Canguilhem, 1966/2000: 161).

Entendo, ento, que os sintomas de proteo sinalizam, na obra de Goldstein, um deslocamento que implica a passagem do orgnico para o subjetivo. O prprio autor atenta para o fato de que, alm de levar em conta o
defeito especial e a situao em que vive o paciente , imprescindvel incluir a diversidade da estrutura individual (1948/1950: 340). Sob essas palavras, parece-

me que esto as idias de que o patolgico implica norma individual e a de que a configurao cerebral, no sendo radicalmente diversa de um organismo para o outro, no se oferece como lugar de explicao para os sintomas de proteo. O termo diversidade parece, de fato, apontar na direo do singular, na direo do sujeito que sofre e reage frente adversidade que o estado patolgico lhe impe. Esse conjunto de consideraes do autor sobre a natureza dos sintomas, o leva a afirmar que, no caso da afasia, se o paciente no fala ou sua
linguagem est alterada, o fato pode ser devido a vrias causas; apenas se submetermos o paciente a determinadas condies, podemos precisar a causa verdadeira (op. cit.: 4). Afirmao que pe a descoberto seu distanciamento

relativamente reflexo de Jackson. Esse ltimo, como se viu, chama a ateno para a concorrncia de elementos na determinao de um estado

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patolgico mas, de modo algum, admite a causalidade entre o fsico e o psquico. Diferentemente, em Goldstein, h o retorno a esse raciocnio. Afinal, a causa verdadeira que responde pelas perturbaes da linguagem , para ele, indubitavelmente, pelo menos nos trs primeiros grupos sintomticos, o acontecimento cerebral. Ao contrrio de Jackson, Goldstein traz cena uma provvel pluralidade de causas que, de modo algum, so concorrentes. De fato, seu olhar est voltado para a sucessividade e no para a simultaneidade. Pensamento tributrio de seu compromisso com a questo da origem (da etiologia). Interessante notar que, nesse movimento de aproximao e distanciamento de Jackson, o conceito orgnico da afasia tem o mrito de ressaltar a condio positiva do paciente (suas possibilidades reais) e no a negativa (a que envolve explicitamente a etiologia):

De acordo com a tendncia geral da conduta do organismo, o paciente afsico procura situar-se em uma condio tal que permita reagir da melhor maneira frente s exigncias que se apresentem em seu meio ambiente. Se alcana xito completo nesta tarefa, pelo menos num grau em que possa responder satisfatoriamente s exigncias que so essenciais para sua natureza, ele se encontrar, ento, em condies de fazer uso de suas faculdades restantes. Desse ponto de vista, resulta que toda funo individual da linguagem compreensvel apenas do ponto de vista de sua relao com as funes globais do organismo, em seu esforo de realizao numa dada situao (1948/1950: 24) (grifos meus).

O que se pode notar que Goldstein tem que se distanciar da causa


primeira e verdadeira para abordar a condio afsica. Dito de outro modo, h

um afrouxamento da causalidade leso sintoma quando ganha relevo o tratamento por reeducao. Pode-se dizer que um espao aberto para a introduo de uma causalidade outra, propriamente clnica: ao teraputica sintoma. Esse nascimento de uma clnica mdica do sintoma afsico, introduzido por Goldstein, parece ter razes numa espcie de subverso. Digo isso porque uma ao teraputica, que no cirrgica, no pode incidir sobre a
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leso. Assim, o tratamento por reeducao representa um afastamento do que seria prprio e clssico de uma clnica mdica j que a interveno no visa a supresso da causa (nem poderia, nesse aporte reeducacional). Goldstein, de fato, atende exigncia de analisar o sintoma lingstico (o que resta dessa faculdade) em cada caso, ou seja, individualmente (a singularidade da reao ao dficit). Ora, se a linguagem parte do complexo sintomtico individual, Goldstein dever explorar essa parte e o papel que ela joga no todo. Sem o que no ser possvel atender a demanda de transformao que a teraputica implica. J vimos que a linguagem sintoma na afasia e que, de acordo com o ponto de vista do autor, ela deve ser entendida como conduta alterada. Mas, qual aquela que atende a essa ao do indivduo? Para ele,

a linguagem um meio atravs do qual o indivduo lana mo para relacionar-se com o mundo que o rodeia e para realizar-se a si mesmo. A finalidade especial da linguagem facilitar ao homem as relaes com seus semelhantes. Nosso sistema de falar ser compreensvel s se levarmos em considerao a relao especial da pessoa que fala com o meio que a rodeia, numa determinada situao. Isso tambm aplicvel linguagem defeituosa, prpria dos enfermos (op. cit.: 26) (grifo meu).

A linguagem entendida, ento, enquanto instrumento de comunicao que coloca em jogo um sistema de falar . O emprego do termo
sistema, aqui, no completamente aleatrio na medida em que ele sinaliza

uma nova teoria, na Lingstica (pg. 37), qual seja, a Fonologia (principalmente, os trabalhos de Trubetzkoy e Jakobson). Goldstein ressalta a pertinncia desses lingistas j que, como diz, a Fonologia traz luz a relao parte/todo (relao implicada na Psicologia gestltica): cada fenmeno pode ser
compreendido apenas por sua posio dentro do sistema (idem: 36), em acordo com

as postulaes do conceito orgnico que:

Assenta-se [...] na suposio de que nem todas as inervaes dos msculos da linguagem aparecem na linguagem como
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sons, palavras, frases, etc [...]. Nem todos os sons possveis so usados como bases para a compreenso. S aparecem, na linguagem, certos fenmenos motores e sensoriais [...] a seleo est condicionada por sua utilidade para representar, de modo claro, as intenes do orador [...]: aqueles que se prestam melhor como meios para a auto-realizao do indivduo (idem: 37) (grifos meus).

questo

do

significado

adquire,

nessa

perspectiva,

uma

importncia fundamental. Goldstein entende que a reflexo sobre os distrbios da comunicao necessitariam, como ele diz, tirar proveito da Filosofia da
linguagem (idem: 35) (de autores como G. Herder, W. von Humboldt e Cassirer).

Ele procura deixar claro, entretanto, que essa via de mo dupla: estou
convencido de que a Filosofia da linguagem e a Lingstica, por um lado, e a investigao da afasia, por outro, podem favorecer-se mutuamente (idem, ibidem).

Essa contribuio recproca ganha corpo teoricamente, por exemplo, quando o autor discute a idia que se encontra em Jakobson - de que a afasia seria espelhamento, ao reverso, do processo de aquisio da linguagem. Segundo Goldstein, preciso proceder com cautela, nessa classe de
comparaes (idem: 39). Isso porque, acrescenta,

no se deve esquecer jamais que a linguagem aparece encaixada personalidade global e que as diferenas entre a personalidade de uma criana e a de um adulto so, naturalmente, essenciais. [...] Poderemos aproveitar muito mais os estudos que realizamos em crianas se partirmos desse ponto de vista, ou seja, se considerarmos o desenvolvimento dos sons, das palavras, etc., sempre em relao com o desenvolvimento geral da personalidade da criana, suas atitudes, desejos, etc (idem, ibidem).

Ora,

Goldstein

toca

num

ponto

fundamental:

ainda

que,

aparentemente, se possa identificar condutas semelhantes, no se deve definir simetricamente o comportamento do adulto doente como o de uma criana. Um lance de Goldstein que, ao meu ver, foi desconsiderado em Jakobson que

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insere tanto a aquisio da linguagem quanto a afasia no espectro da cronologia. A clnica aproximou, de fato, Goldstein do doente. Para ele,

as atitudes que subsistiram no doente jamais se apresentam sob essa forma no indivduo normal, nem mesmo nos estgios inferiores de sua ontogenia ou de sua filogenia. A doena lhes deu formas peculiares e s se pode compreend-las bem se levarmos em considerao o estado mrbido (1933) (grifo meu).

O que se l acima a impossibilidade de tratar o estado patolgico numa linha de continuidade com o estado dito normal. Por isso, ele no deve ser entendido como um mais ou menos em relao a um dado padro. Deve-se atentar para o fato de que um mais (uma funo, de fato, correta) pode ter sido executada por meios incorretos. O patolgico, nesse caso, seria configurado exatamente por esse meio de proceder anormal. Do mesmo modo, alerta o investigador, o menos poderia sinalizar uma falha acidental em funo das condies em que determinada tarefa imposta ao paciente. preciso entender, segundo afirma, que uma alterao no significa simplesmente
um transtorno da capacidade mental em geral mas inclui, tambm, um transtorno qualitativo (1948/1950: 8).

No que concerne os procedimentos clnicos arregimentados para levar a cabo o tratamento do afsico, Goldstein prope que se faa, um exame no qual se privilegie, desde o incio, (quando possvel) o dilogo com o paciente j que: suas queixas devem ser consideradas em primeiro lugar [...]. O
enfermo h de ter a sensao de que se submete a um exame com o fim primordial de ajud-lo a superar suas dificuldades (op. cit.: 159). Esse dilogo tem por

finalidade obter detalhes a respeito da personalidade do paciente, sua idade, nvel educacional, relaes familiares, histria pessoal e familiar, sua orientao espao-temporal, etc. O mdico tambm deve observar se ele capaz de executar uma ordem ou responder corretamente uma pergunta, se ele se d conta de sua incapacidade, se consegue levar a diante uma conversa sem apresentar reaes que sinalizem angstia. Agir assim, ressalta Goldstein, um modo de evitar reaes catastrficas. Note-se que esse contato inicial

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pode fornecer pistas relativamente s condies negativas e positivas do paciente e, de alguma maneira, antecipar avaliaes especficas que se fizerem necessrias. Na seqncia, procede-se ao exame fsico neurolgico - do paciente cujo objetivo realizar um diagnstico do defeito localizado no crebro
(pg. 160).

Note-se que o exame da doena sucede o exame do doente.

Durante o exame, o mdico deve ter o cuidado permanente de tranqilizar o paciente se ele no capaz de realizar as tarefas propostas. Deve, tambm, demonstrar-lhe que ele capaz de fazer coisas que acreditava no conseguir. Essas atitudes do clnico tm um objetivo muito especfico:

dessa forma, o paciente ganha confiana em sua prpria capacidade e na do mdico que pode perceber, muito rapidamente, o que ele capaz, ou no, de fazer [...] Essa confiana no mdico uma espcie de comunicao, que se desenvolve do mesmo modo nos pacientes orgnicos e nos neurticos, e da maior importncia no s para o tratamento como, tambm, para os exames posteriores (idem, ibidem).

Ecos de sua leitura de Freud? Parece-me que sim. Goldstein parece ter visualizado o fato de que afsicos no so pacientes psicanalticos privilegiados (Fonseca & Vorcaro, a sair). Ele se sentia to isolado quanto o afsico, Goldstein se considerava rechaado por no ser mdico, e desdenhado
por ser filsofo (1950: XVI). Isso porque ele insistiu na limitao de acolhimento

do afsico, pelos mdicos. Mesmo que adaptativa, a clnica que entrev de acolhimento do doente e seu sofrimento. No sem razo que Goldstein tangencia a questo da transferncia (e da contra-transferncia) como

essencial para o tratamento clnico do afsico. Alm disso, chama a ateno o fato de que no ser uma anamnese tpica, a porta de entrada na clnica. O paciente ainda que afsico colocado na posio de quem tem algo a dizer. O clnico chamado a escut-lo e, essa escuta, voltada para o que excede a afeco orgnica62.

62

Sobre esse ponto, ver Lier-De Vitto, Fonseca & Marquetti (a sair). 89

Na seqncia, deve-se aplicar um exame para avaliar as capacidades


mentais gerais63 (ateno, interesse, memria, etc.). Goldstein insiste que a

avaliao deve ser qualitativa e, por isso, no economiza palavras para orientar o clnico a realiz-la da melhor forma possvel:

As reaes do paciente jamais devem ser qualificadas no sentido de mais ou menos. Sempre se deve tomar nota do que o paciente disse ou fez e com o maior nmero de detalhes possvel. Do mesmo modo, deve-se anotar o aspecto geral do paciente, antes, durante e depois de cada reao, sua conduta geral, a expresso de seu rosto, corpo e gestos que acompanham sua linguagem, os movimentos que expressam temor, satisfao, etc. (idem: 161).

O Exame Especial dos Defeitos da Linguagem o prximo passo no processo diagnstico. Avalia-se, primeiro a parte expressiva da linguagem e, a seguir, a receptiva. No que concerne a linguagem espontnea, o observador deve estar atento ao contexto64 em que ela se desenrola (ou no), ao seu contedo65, sua forma66. Inmeras perguntas idealizadas por Goldstein servem de guia para a escuta analtica do mdico. A linguagem seriada, a repetio de fonemas, palavras e frases sempre levando em conta contedo e forma a evocao de palavras, a compreenso auditiva, as respostas a comentrios e perguntas cotidianas so os outros itens que compem esse exame. Deve-se salientar, mais uma vez, que no h testes formais idealizados para realiz-los. Como j disse, o clnico dispem de questes idealizadas por Goldstein a que ele deve responder para chegar a uma avaliao qualitativa. O nmero de questes tamanho que deixa ver a necessidade de uma descrio minuciosa de cada uma das partes que compem o exame. Por fim, procede-se o Exame da Capacidade de Clculo que tem o mesmo formato dos anteriores.
63 Vrios sub-testes compem esse exame. Em cada um, h instrues detalhadas de como proceder para realizar a referida anlise qualitativa. 64 A questo bsica : a linguagem difere se as situaes so diferentes? 65 Uma das questes bsicas tem por finalidade determinar se o paciente apresenta linguagem mais emocional do que proposicional e se tem efeito comunicativo. 66 Fluncia, presena de distrbios articulatrios, parafasias, fala telegrfica, presena de frases esteriotipadas, etc, esto no foco da observao do clnico.

90

Cabe ressaltar que as perguntas-guia de Goldstein no parecem ser motivadas teoricamente. Em outras palavras, no se pode apreender o modo atravs do qual a Lingstica poderia ter inspirado o autor no exame de linguagem por ele proposto. Suas indagaes revelam, sim, o olhar do detalhe mas no o olhar do investigador afetado pelas postulaes dos lingistas por ele referidos. No que concerne o tratamento propriamente dito, ele se articula aos achados do processo diagnstico. Depois de coloc-los em perspectiva, o clnico deve decidir se caso para procedimento cirrgico e/ou para reeducao. Quanto ao ltimo, como j vimos, a idia bsica a de compensao de dficit via treinamento. Muita repetio e pareamento de estmulos formam a base da proposta teraputica de Goldstein, levando em conta que:

nossa tarefa consiste em encontrar o melhor mtodo de acordo com cada indivduo. Segundo suas capacidades prvias, sua maior ou menor alterao pela afeco e o estado geral naquele momento, sua inteligncia, emoes e,

finalmente, sua relao com o mundo externo, que pode fazer com que a aquisio de determinadas palavras seja mais ou menos til ou necessria (idem: 356) (grifo meu).

Ainda que Goldstein tenha insistido sobre a importncia da Lingstica para realizar a anlise meticulosa do sintoma, no se v propriamente a implicao desse campo nem na anlise do sintoma e nem indagaes sobre seus possveis efeitos na sua proposta clnica de reeducao. Tambm, nela, parece ter sido decisiva a Psicologia comportamental e no a Gestalt. Notese que o processo reeducativo tem por finalidade a adaptao do indivduo ao meio. Objetivo que se concretiza atravs de um treinamento sistemtico. Interessante que a Gestalt uma corrente que se contrape ao

associacionismo psicolgico, j que insiste na relao dinmica da parte ao todo e vice-versa. Esse deslize, digamos epistemolgico, no sem conseqncias. Lembremos que se a teraputica cirrgica sustm a coerncia do raciocnio

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causal lesosintoma: no caso especfico de afasia causada por tumor, a ao teraputica incidir sobre a causa para supresso do sintoma. O limite dessa teraputica, como vimos, em quadros em que h leso cerebral irreversvel, ditado pela impossibilidade da supresso do sintoma. V-se, contudo, nesses dois casos afasia por compresso do crebro ou por leso no sentido estrito que o alcance da teraputica mdica fortemente determinado pela causa primeira. Goldstein, como se viu, admite que a vida no conhece reversibilidade
(Canguilhem, 1966/2000: 157) mas permite reparao.

O problema aparece quando a teraputica por reeducao (reparao) implementada. certo que uma causalidade est a suposta: aquela que viabiliza qualquer clnica, uma vez que esse espao se institui a partir da idia de que efeitos de uma ao teraputica possam levar mudana de uma condio sintomtica. Acontece que essa clnica por reeducao reflete uma fratura entre causalidade epistemolgica e causalidade teraputica no mbito da Medicina fratura entre teoria e clnica. A reparao que Goldstein entrev seria conseqente a uma interveno sobre o comportamento e no sobre a causa primeira, o que indica uma dissenso entre a teoria e a prtica mdica. De fato, a condio cerebral vai ditando, ela mesma, os limites aceitveis de sua teraputica (que seria exclusivamente cirrgica). O passo inovador de Goldstein pode ser visto como um feitio que se volta contra o feiticeiro indica a possibilidade para uma outra clnica que no foi validada pelos prprios mdicos. Goldstein foi
rechaado por no ser mdico, e desdenhado por ser filsofo (1948/1950: XVI).

Ao procurar incidir sobre o comportamento, ele no s ficou isolado como diluiu sua filiao Gestalt, que lhe rendeu uma concepo inusitada sobre o funcionamento cerebral e sobre as afasias. Isolado porque a clnica por reeducao no foi considerada mdica (abandonava o orgnico, mesmo admitindo o limite que ele impe) e diluio porque a Gestalt afastada em favor de uma interveno que perde a relao dinmica parte-todo. Mais que isso trata-se de uma interveno que no incide sobre a causa primeira e que deve ser vista como pedaggica. A questo : reeducao-pedagogia podem ser identificadas a procedimento clnico?67

67

Esse ponto ser retomado e discutido em momento oportuno. 92

Essa longa exposio do pensamento de Goldstein teve a finalidade de mostrar o seu papel fundamental na reflexo sobre a afasia e de colocar em relevo o afsico (e o extra-cerebral) que, sem dvida, trouxe a possibilidade de abertura de um espao clnico que ser ocupado pela Fonoaudiologia68.

1.5 Luria: o tratamento da afasia A reflexo de Luria sobre a afasia , como ele diz, resultado de estudos que tiveram como base a observao de centenas de pacientes com leso cerebral local (soldados russos feridos bala na segunda guerra mundial)69. Se Goldstein aplica os fundamentos da Gestalt ao estudo do sistema nervoso, Luria parte das consideraes de Vygotsky, para quem o psiquismo [...]
expresso subjetiva de processos cerebrais (apud Lier De Vitto, 1994: 46). Essa

base terica, aliada observao dos referidos casos de afasia, foram um instrumento de releitura crtica da teoria neurolgica sobre a afasia que o antecedeu. A afirmao abaixo resume o seu ponto de vista:

Foi imprescindvel rejeitar as tentativas de correlao direta entre formaes verbais complexas e focos patolgicos locais isolados. Foi imprescindvel assimilar a idia de que as afeces cerebrais esto ligadas s alteraes da linguagem de uma forma complexa. Por isso, a questo relativa a que setores do crebro esto na base de uma ou outras formas da atividade verbal teve que ser modificada para outra: como est estruturada a linguagem do homem e que fatores psicofisiolgicos encontram-se na base da cada elo responsvel pelo surgimento das formas complexas de alocuo verbal? (1986/1987: 216).

De fato, dois pontos tornaram imprescindvel a referida recusa de Luria da Neurologia afasiolgica que o precedeu: de um lado, o mesmo
68 69

Head (1926) j havia feito um movimento desse tipo, mas ele no foi lido pela Fonoaudiologia. O relato e as concluses a que Luria pode chegar figuram, inicialmente, na obra denominada A Afasia Traumtica (1947). 93

argumento emprico de Goldstein, qual seja, a existncia de casos negativos. De outro, o desenvolvimento insatisfatrio de explicaes sobre a linguagem (e o prprio funcionamento cerebral), at mesmo em Goldstein70. Por isso, seu duplo objetivo: oferecer uma teoria que elucidasse como est estruturada a
linguagem e indicar os fatores psico-fisiolgicos subjacentes. Como veremos,

um e outro problema se mesclam quando Luria volta seu olhar para a afasia. Em outras palavras, em Luria o psicolgico e o fisiolgico se apresentam numa relao to estreita que, via de regra, no se reconhece se sua elaborao sobre o funcionamento cerebral projetado sobre as funes psquicas, ou o contrrio. preciso salientar que Luria exaltado no campo da Neurologia pelo alegado carter revolucionrio de sua postulao acerca do

funcionamento cerebral: seu aporte explicativo pe em cena um modelo predominantemente vertical, hierrquico, em oposio ao modelo horizontal que caracterizava outros aportes, principalmente o localizacionista. Resta indagar porque revolucionrio uma vez que, quase um sculo antes, Jackson j havia postulado a verticalidade/hierarquizao da atividade cerebral, s que ele no parece ter recebido, da Neurologia, o mesmo reconhecimento. Mais abaixo, vou me deter nesse esquema porque entendo que ele tem ntima relao com a questo da causalidade e, tambm, porque a natureza do processo hierrquico, proposto por Luria, ganha visibilidade. Levando isso em conta, deve-se dizer que a verticalizao, impressa ao funcionamento cerebral, toma corpo a partir da assuno de que: existem slidos fundamentos para
distinguir trs unidades funcionais fundamentais no crebro cuja participao necessria para todo tipo de atividade mental (1974: 43).

A primeira unidade tem como funo regular o tnus cortical e o estado de viglia. Afinal, s sob condies optimais de viglia possvel que o
homem receba e analise a informao (op. cit.: 44). Esse sistema ativador do

crebro tem configurao subcortical (sistema reticular e hipotlamo, tlamo ptico e hipocampo) mas trabalha em estreita cooperao com os nveis
70 Segundo Luria, a proposta de autores como Goldstein no so consistentes. Isso porque, ora elas caem num espiritualismo um mental que nada tem a ver com o cerebral ora, numa concepo primitiva de funcionamento cerebral quando invocam o crebro como um todo deixam ver seu carter de massa indiferenciada. O que Luria considera uma proposta consistente, como j foi dito, uma elaborao que

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superiores da crtex, j que dela depende a atividade das outras duas unidades funcionais. A segunda unidade, sistema sensorial do crebro, tem, ento, como funo receber, analisar e armazenar estmulos de natureza visual, auditiva e ttil-cinestsica. Entende-se porque ela ocupe a regio posterior das superfcies laterais dos lobos occipital, temporal e parietal. J, a terceira unidade a unidade executiva do crebro responde pela programao, regulao e verificao da atividade e est localizada nos lobos frontais. Essa , apenas, uma primeira distino antomo-funcional j que, em Luria, as unidades II e III esto subdivididas em trs zonas corticais hierrquicas que, tambm, dintinguem-se funcionalmente. As zonas primria e secundria da segunda unidade funcional possuem especificidade modal. Isso significa que h zonas primrias distintas para receber os estmulos visuais, auditivos e ttil-cinestsicos. Do mesmo modo, h trs zonas secundrias que sintetizam essa distinta informao sensorial (de modo igualmente especfico). Mas, h apenas uma zona terciria nessa segunda unidade funcional. Ela caracteriza o nvel mais complexo de processamento da informao recebida e dita multimodal porque sua funo primordial a integrao simultnea desse input qualitativamente diferente: um processo denominado sntese espacial concreta, que pode ser esclarecido, nas seguintes palavras de Luria:

a atividade gnsica humana nunca ocorre levando em conta uma modalidade isolada (viso, audio, tato); a percepo e, ainda mais, a representao de qualquer objeto um processo complexo, o resultado de uma atividade polimodal, cujo carter extenso, no princpio e, mais tarde, concentrado e condensado. Naturalmente, portanto, deve haver um trabalho combinado de um sistema completo de zonas corticais (idem: 72).

O mesmo funcionamento hierrquico - em trs zonas corticais caracteriza a unidade III. Se, como se viu, o processamento da informao, na
esclarea a estrutura psicolgica da linguagem e sua correlativa estruturao neurolgica. Isso implica

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unidade II, vai da periferia para zona primria, desta para a secundria e, depois, para a terciria; na unidade III, a direo do processamento se inverte. O crtex tercirio que planeja a execuo da ao e verifica a sua eficcia. Deve-se dizer que essa unidade altamente complexa e que ela mantm conexes aferentes com quase todas as outras partes do crebro. A zona secundria, por sua vez, recebe as informaes da zona terciria e programa detalhes especficos para que a ao seja executada. Ela, de fato, determina a estrutura seqencial da ao que se efetivar (sua melodia cintica, como diz Luria). Finalmente, o crtex primrio transmite impulsos para os mecanismos neuro-musculares (para a periferia, portanto), de acordo com o plano prvio configurado nas outras duas zonas de processamento. Como se v, a unidade I funciona como um mecanismo de abertura fechamento do aparato, a unidade II aciona o mecanismo interno/mental: corresponde ao processamento da informao que vem de fora. A unidade III processo interno de regulao das representaes, com vistas

externalizao.

Os esquemas de Kagan e Saling (1992/1997), representam o modelo vertical, proposto por Luria:

Esquema 1: Unidades Funcionais

Unidade I
controle do tnus, viglia e estado mental

Unidade II
recepo, anlise e armazenamento de informaes

Unidade III
programao, controle e verificao de atividade

discernir elementos, de um lado e de outro. 96

Esquema 2: Zonas Corticais e suas funes:

Unidade II
Terciria: integrao Intermodal de informaes

Unidade III
Terciria: planeja informaes necessrias para execuo da ao

Secundria: processa Informaes que entram em um nvel inter-modal

Secundria: prepara programa da ao.

Primria: recebe impulsos

Primria: transmite impulsos para o mecanismo neuro-muscular.

rgos perifricos

rgos perifricos

Note-se que o trabalho do crebro implica dois tipos de relao: interunidades (esquema 1) e intra-unidade (esquema 2). Segundo Luria, a complexidade relacional d mobilidade estrutural ao crebro. Disso resulta a complexidade das funes superiores da atividade mental. Ento,

complexidades (psquica e fsica) se fundem e se confundem. Com Vygotsky, o autor afirma que a complexidade dos processos mentais superiores atingida, ao longo da ontognese, e historicamente determinada. Essa concepo scio-histrica sustenta que as funes

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psicolgicas superiores constituem sistemas funcionais dinmicos, capazes de reorganizaes e rearranjos que variam de acordo com tarefas determinadas. Fato que, segundo Luria, esclarece o porqu das funes psicolgicas e as correspondentes regies cerebrais, que as processam, apresentarem um alto grau de plasticidade. O autor assinala que, nas etapas iniciais de desenvolvimento, as formas superiores de atividade mental consistem em uma srie completa e extensa
(1986/1987: 30) de aes externas que se tornam, gradualmente, condensadas

e adquirem o carter de aes mentais internas (idem, ibidem):

partes individuais do crebro [...], antes independentes, se tornam componentes de um sistema funcional nico. Isso pode ser melhor esclarecido dizendo que artifcios historicamente determinados para a organizao do comportamento humano atam novos ns na atividade do crebro e essa presena de ns funcionais ou, como alguns cientistas os chamam, novos rgos funcionais (Leontiev, 1959), constitui uma das

caractersticas mais importantes que distinguem a organizao do crebro humano da do crebro animal (idem: 31) (grifo meu).

Luria pretende desdobrar a postulao de Vygotsky de que a construo da atividade consciente envolve, na ontognese, duas

transformaes radicais, quais sejam, transforma a estrutura dos processos mentais superiores (externa/intersubjetiva interna/intrasubjetiva) e, tambm, sua organizao interfuncional. Isso tem, de acordo com ele, uma importncia decisiva para a organizao funcional da atividade mental na crtex cerebral, j que:

naturalmente, todos os processos mentais, tais como, percepo, memria, gnose e prxis, linguagem e pensamento, escrita, leitura e aritmtica no podem ser considerados como faculdades isoladas [e, sim] como sistemas funcionais complexos [...] organizados em zonas que trabalham em concerto, cada uma das quais, situadas em reas

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completamente diferentes e, amide, muito distantes no crebro, exercendo seu papel dentro do sistema funcional complexo (op. cit.: 30).

Assentada a correlao imbricada cerebral-mental, Luria procurar esclarecer a estrutura psicolgica da linguagem, assim como as condies fisiolgicas requeridas para sua organizao na crtex cerebral. Ele afirma que a linguagem uma atividade psicolgica muito complexa que incorpora vrios
componentes distintos (1974: 304): a palavra sua unidade fundamental que designa coisas [e] individualiza suas caractersticas [...]. Dito de outro modo, a palavra codifica nossa experincia (1986/1987: 27). A anlise psicolgica, acrescenta ele,

revela a estrutura complexa da palavra, que inclui dois componentes: referncia


objetal e significado. Tambm, ela responde pela separao de determinados traos no objeto, sua generalizao e a introduo do objeto em um determinado sistema de categorias (idem: 43). Chamo a ateno para a incluso ou aderncia

da linguagem ao mental, j atrelado ao cerebral. Apoiado no aporte ontogentico de Vygotsky, Luria enfatiza a mudana substancial do signo, ao longo do desenvolvimento: no h um
significado permanente; h sempre um sistema multidimensional de enlaces [...] (sonoros, situacionais, conceituais); nos sujeitos normais [...] [h] enlaces semnticos (situacionais ou conceituais) (idem: 90). Isso equivale a dizer que as palavras

possuem um carter simprxico, ou seja, recebem seu significado do contexto da ao ou da situao. No curso do desenvolvimento, ao enlace simprxico acrescenta-se o enlace sinsemntico, quer dizer, o enlace entre palavras. Nesta etapa, a unidade da linguagem no a palavra isolada e, sim, a frase completa,
a alocuo verbal (idem: 120). Razo pela qual ele admite que se a palavra o elemento da linguagem, a frase a unidade da lngua viva (idem, ibidem). O enlace sinsemntico corresponde estrutura psicolgica da alocuo verbal (da fala): a frase [...] no somente designa algum objeto ou fenmeno mas expressa um pensamento determinado (idem: 119) (grifo meu).

Para o autor, o processo de externalizao , tambm, processo psquico, no menos, complexo que se realiza em etapas sucessivas. O ponto de partida o motivo (ou inteno do falante) de comunicar (ou transmitir, pedir, esclarecer) algo a algum. Note-se que a externalizao da fala tarefa

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orientada para um fim: guiada por um projeto determinado por um contedo atividade consciente, portanto. Do ponto de vista psicolgico, ela pode ser caracterizada como etapa de formao do sentido subjetivo geral da futura
enunciao (idem: 153). Ou seja, a alocuo determinada pelo sentido

subjetivo. No passo seguinte, o sujeito comea a compreender como se pode


transformar esse sentido subjetivo [abreviado, predicativo] em um sistema de significaes verbais [alocuo desdobrada] desenvolvidas e compreensveis para todos (idem, ibidem). Como se v, sentido referente a subjetivo mental e

imperscrutvel -, significado/significao remete a comunicativo objetivo e partilhado: compreensvel para qualquer interlocutor (Vygotsky, apud Luria,
1986/1987: 155). Com Vygotsky, Luria admite diferenas entre linguagem interna

e linguagem externa. A ltima etapa, a enunciao da fala (completa, consecutiva) est:


por um lado, includa no processo da comunicao viva e de transmisso de informao de uma pessoa para outra; por outro lado, em sua composio, entra no uma orao, mas sim toda uma cadeia de oraes mutuamente entrelaadas. A alocuo constitui um sistema nico, completo e possui a qualidade de ser uma estrutura fechada (idem: 158).

Na viso do autor, a comunicao concreta possui um significado


scio-contextual (idem: 159). Ela conta com a capacidade suficientemente

grande de memria do falante e do ouvinte - e com um sistema de estratgias que permitem a inibio de associaes secundrias e a seleo de formulaes verbais adequadas tarefa (escolha consciente dos componentes verbais necessrios). Quanto organizao cerebral (correlata mental), Luria prope passos sucessivos que dependem de condies cerebrais

necessrias para a codificao do pensamento: explicitao da imbricao cerebral/mental/lingstico que no oculta a seqncia causal

crebromentelinguagem. O primeiro passo da codificao o da repetio: tipo mais elementar de fala expressiva.

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A primeira condio para que ela acontea a preciso da audio fonmica, ou seja, de uma percepo auditiva que recorte a fala, o que torna claro que os sistemas da crtex temporal (auditiva) devem participar do ato
de repetio (1974: 310). Entende-se porque, para o autor, leses nas zonas

secundrias da crtex auditiva esquerda produzem alterao da audio fonmica e, conseqentemente, afetam a repetio de palavras (substituio de fonemas similares, reproduo incorreta). A segunda condio que inviabiliza a repetio a alterao na articulao, que depende da integridade das zonas inferiores da crtex pscentral (cinestsica) do hemisfrio esquerdo. Leses nessa rea produzem a desarticulao de precisos articulemas, a substituio de um por outro similar (mas,
opositivo) e o aparecimento de parafasias literais (idem: 311). Um quadro

sintomtico caracterstico da afasia motora aferente. A terceira condio remete capacidade de conectar um articulema com outro (ou uma palavra com outra). So as estruturas da crtex pr-motora do hemisfrio esquerdo (suas zonas inferiores) que asseguram a necessria plasticidade de processos motores. Portanto, leses nessa rea do origem a um quadro de inrcia patolgica e de perseveraes articulatrias - um quadro compatvel com a afasia motora eferente. A ltima condio para a repetio diz respeito possibilidade de execuo de um programa de ao seletivo que iniba conexes irrelevantes. Tarefa que requer, de acordo com sua viso, a participao dos lobos frontais. Leso nessa zona do crebro poderia privar o programa de sua
necessria estabilidade, de modo que a repetio de uma estrutura falada dada [...] ser substituda pela repetio de uma palavra similar, firmemente estabelecida na experincia prvia do paciente (idem: 311-31).

Outro passo, ainda elementar embora mais complexo, a nomeao de objetos. Condio primeira para que ela ocorra a integridade da percepo visual. Por isso, quando as zonas tmporo-occipitais do hemisfrio esquerdo esto lesionadas, perde-se a preciso visual e, conseqentemente, h impedimento para a nomeao de objetos. Fenmeno descrito na afasiologia clssica como afasia ptica e, para Luria, leses nas

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zonas parieto-occipitais perturbam a formao de imagens visuais: caracterstica da sua afasia amnsica. A afasia acstico-amnsica, que implica impreciso da composio sonora das palavras, seria decorrente de leses na regio temporal esquerda que permite a audio da linguagem (op. cit.: 313). Portanto, a segunda condio, para a nomeao, a integridade desses sistemas auditivos. Tambm, a nomeao correta de objetos depende da condio (a terceira) de descoberta do significado do objeto a nomear, o que envolve a inibio de
todas as alternativas irrelevantes (idem, ibidem) (nfase minha). Nos estados

patolgicos, a capacidade de inibio fica seriamente danificada quando zonas corticais tercirias (parieto-occipitais) do hemisfrio esquerdo so lesionadas. Caso da afasia amnsica acompanhada de parafasias verbais incontrolveis. Se zonas inferiores da rea pr-motora esquerda (rea de Broca) e a regio fronto-temporal esquerda so lesionadas, assiste-se a uma inrcia patolgica, observada em diferentes tipos de afasia. A palavra produzida pelo paciente vem como um esteritipo inerte (op. cit.: 314), uma vez que ele insiste na sua repetio. Na inrcia patolgica tem-se a alienao do
significado da palavra (idem, ibidem). A conseqncia primeira desse estado a

incapacidade do paciente para corrigir seus erros. Assim, a quarta condio para uma nomeao adequada seria a mobilidade dos processos nervosos, que impede que um nome, uma vez encontrado, no se congele. Como se v, a repetio o tipo mais elementar de linguagem expressiva viabilizada por capacidades cerebrais e mentais igualmente elementares (audio, articulao/discriminao, programao e coordenao de pautas motoras). A nomeao, tipo elementar mais complexo, correlaciona duas esferas sensveis (mbito do fsico/cerebral: audio e viso) e descoberta do significado (mbito do mental/psicolgico). Para tratar de um nvel mais complexo a linguagem narrativa que envolve

inteno/planejamento da fala,

Luria invoca a participao dos lobos

frontais aparato essencial para a criao de intenes ativas e formao de planos


(idem: 315). Sem o que a linguagem espontnea, viva no se realiza porque,

acrescenta o autor, um esquema linear de frase fica obstaculizado. Caso tpico da afasia dinmica em que notam-se ausncia de expresses espontneas;
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respostas passivas e montonas ao interlocutor (s vezes, ecollicas); alm do que indagaes que requerem conexes novas, tais como, onde voc esteve hoje? so especialmente difceis para esses pacientes. Esclarecido o ponto de vista acerca do processo cerebral envolvido na fala expressiva, deve-se comentar, de forma suscinta, aquele envolvido na decodificao da informao verbal. De acordo com o autor: a anlise do
processo de compreenso da comunicao verbal constitui um dos caminhos mais difceis e, por estranho que parea, menos elaborado da Psicologia cientfica (1986/1987: 173) (grifo meu). Aqui, a percepo enfrenta a alocuo desdobrada

(fluxo de palavras recebido de uma fonte) passa pelo processo mental de compreenso do significado geral da enunciao (identificao de seus
elementos significantes e sua reduo a um certo esquema de linguagem), ou seja,

pela segmentao do fluxo, e termina com a compreenso do seu sub-texto (o


motivo subjacente) apreenso da inteno do locutor.

Dito de outro modo: a decodificao vai do todo da fala para a parte e para o motivo/sentido subjetivo do locutor. A anlise psicolgica do processo de compreenso da frase escancara a dificuldade enunciada por Luria, na citao acima. Ao desabrigo da Psicologia cientfica, o autor lana mo de Chomsky. Diz ele: a estrutura sinttica superficial destas frases no se divorcia de
sua estrutura sinttica profunda e a ordem dos acontecimentos expressos na frase corresponde ordem das palavras nela utilizadas (idem: 181)71. Ao lado da

impossvel tarefa de articulao entre uma teoria sinttica, que expele a semntica, em uma proposta de decodificao de significados, observa-se tambm que a explicitao do funcionamento cerebral/psicolgico, envolvido na compreenso da linguagem, aparece sob a forma de um processamento horizontal linear, qual seja: A + (A+B) + (B+C) + (C+D). Essa seqncia vem para escrever que cada frase inclui em si o sentido da anterior. Como se v, nada se retm de Chomsky nessa aproximao. Nesse de fora para dentro, o processo psquico fundamental aquele que envolve a segmentao do fluxo sonoro, envolve no s o recorte

71 O uso dos termos estrutura sinttica superficial e estrutura sinttica profunda revelam uma incurso de Luria pela Lingstica chomskyana. Mas, faz dela um uso utilitrio, o que promove uma subverso do pensamento de Chomsky. Quero dizer com isso, que Luria desvincula tais expresses do ncleo duro da proposta inatista do referido lingista. Para uma crtica aplicao realizada dessa teoria realizada por Luria, ver Fonseca (1995).

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de elementos na cadeia e a busca de ncleos semnticos mas a capacidade de enlaar as partes individuais da alocuo [...] de elementos que esto distantes
um dos outros (op. cit.: 190). Essa decodificao semntica dever ser sucedida

pela determinao do motivo da enunciao o significado profundo, a inteno do falante/codificador. Nesse ponto surpreende ler que: no dispomos
de mtodos objetivos que permitam a investigao deste [...] fenmeno (idem: 197).

Esse reconhecimento de limite no impede que o neurologista prossiga na mesma linha argumentativa de explicitao de sua teoria. Ou seja, para relacionar mental/lingstico ao substrato cerebral, ele parte de capacidades elementares para complexas, enuncia condies cerebrais para o exerccio normal das funes mentais, entre elas a linguagem receptiva, e estabelece uma classificao para as afasias de compreenso, decorrentes de alteraes cerebrais subjacentes. o que se v abaixo:

(1) leso nas zonas secundrias da crtex temporal do hemisfrio esquerdo perturbao na discriminao fonmica dos sons do fluxo da fala afasia sensorial. (2) leso nas zonas medianas da regio temporal problemas com a memria audio-verbal afasia acstico-amnsica. (3) leso das zonas parieto-occipitais ou tmporo-parieto-occipitais do hemisfrio esquerdo perturbao da sntese simultnea que afeta as relaes lgico-gramaticais afasia semntica.

Chamo a ateno para o fato de que, quando esto envolvidos processos lingsticos complexos (produo e compreenso de fala narrativa), Luria declara que ignora seja sua relao precisa com mecanismos cerebrais subjacentes, seja a existncia de mtodos objetivos para sua investigao. Entendo que nem a Psicologia invocada, nem o modelo cerebral que idealiza, podem dar conta disso que ele toca: a complexidade da linguagem. Em sua observao de centenas de pacientes com leso, Luria no foi interrogado pelo sintoma, muito embora ele tenha ido Chomsky, Lakoff, Jakobson, Saussure72. O empenho do autor foi o de relacionar sintomas clssicos da
72 O modo de aproximao de Luria aos lingistas foi amplamente discutido em minha dissertao de mestrado, de 1995. No retornarei a esse ponto, nesta tese, mas explicito o seu resultado. Luria apropria-

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afasia, j isolados por pesquisadores e clnicos anteriores a ele, ao seu esquema vertical psico-fisiolgico. E, nisso, ele se distingue bastante de Jackson, Goldstein e Freud. Uma vez explicitadas a articulao entre cerebral/mental e lingstico, base de sustentao para a classificao das afasias, como vimos, Luria penetra o campo da clnica. Segundo ele, em caso de leso cerebral, o clnico e/ou pesquisador deve ser capaz, ento, de determinar a base cerebral que responde pelo sintoma ou, pela perda de uma (ou mais) funo(es) particular(es). Essa investigao ora denominada neuropsicolgica, ora neurofisiolgica levada a cabo a partir de passos bem determinados: 1)
anlise psicolgica detalhada da estrutura da enfermidade (idem, pg. 34). Essa anlise da sndrome (idem: 37), em ltima instncia, consiste em reconhecer

todas as mudanas de conduta que ocorreram em funo da leso cerebral. Tarefa que envolve, de acordo com o autor, a descrio minuciosa do complexo sintomtico; 2) elucidao de causas imediatas do colapso do sistema
funcional (idem, ibidem)(grifo meu). Isso porque cabe ao investigador identificar o

problema primrio (mecanismo geral) que subjaz ao sintoma observado. Por exemplo, se o problema primrio um colapso na organizao seqencial do movimento, o efeito sistmico sobre a linguagem expressiva seria a dificuldade em combinar posturas articulatrias. Note-se que causa imediata e problema primrio so dois termos intercambiveis na proposta luriana. Ambos representam o elo intermedirio que vincula o acontecimento cerebral (a leso) ao quadro sintomtico. Deve-se atentar para o fato de que o problema primrio , ao mesmo tempo, causa do quadro sintomtico e efeito da leso cerebral. Dito de outro modo: o dano cerebral focal resulta em um defeito primrio que se manifesta em uma sintomatologia caracterstica. Nessa perspectiva, a referida investigao neuropsicolgica ou neurofisiolgica deve precisar cada elo dessa seqncia causal. Faz sentido concluir, ento, que a proposta de Luria faz retornar ideal localizacionista, reformulado, o que no escapa a Kagan e Saling:

se de conceitos e termos mas no da teorizao desses autores, o que necessariamente exigiria distinglos e as suas reflexes sobre a linguagem. Pode-se resumir o que disse em 1995 com a seguinte afirmao: a aproximao de Luria Lingstica foi estril. 105

embora retendo e integrando partes de ambas as vises extremas [localizacionismo e holismo, respectivamente] [...] Luria evitou, com xito, os aspectos menos desejveis. Tais aspectos incluem a idia de que, por um lado, processos mentais complexos podem ser localizados em uma nica rea focal do crebro e, por outro, tais atividades envolvem o crebro inteiro de um modo indiferenciado (1992/1997: 20).

Ora, se o defeito primrio pode se manifestar, de modo diferente, em diferentes funes mentais, , tambm, a partir dele que se pode localizar no crebro o foco patolgico. A articulao dessas duas proposies garante, de um lado, que processos mentais envolvem reas cerebrais que podem (devem) ser distingidas. Elas no envolvem, portanto, o crebro inteiro de um modo
indiferenciado. De outro lado, que diferentes atividades mentais especficas

podem estar perturbadas em funo de uma mesma leso focal. por isso que os autores acima referidos, exaltam, em Luria, primrio que: o conceito de problema

introduz um nvel explanatrio entre dano cerebral e sintomatologia clnica, distingue as opinies de Luria sobre localizao de dano cortical e considerado como central para a sua proposta neuropsicolgica (op. cit.: 32).

Essa importncia, segundo os autores, deve-se ao fato de que o sistema luriano , talvez, o nico que permite esclarecer a correlao surpreendente entre crebro danificado em uma rea especfica e quadro sintomticos diferentes. Note-se que isso que exaltado pelos autores corresponde ao recrudescimento de um raciocnio causal que atrela a heterogeneidade sintomtica ao aparato cerebral modo mesmo de afastamento do sintoma. Mesmo que na argumentao de Luria se leia que o crebro condio para a atividade mental, prudente no se deixar levar pelo uso desse termo. Mais importante no perder de vista o modo como crebro e linguagem so articulados no seu discurso. De incio, cabe salientar (se isso j no est suficientemente claro) que, de modo algum, acontecimentos neuro106

fisiolgicos e mentais so tratados como fenmenos coexistentes. Para o investigador, o crebro a base de gerao, a causa primeira da atividade consciente. Como diz Aristteles, as sries causais no podem estender-se ao infinito. Para um marxista, seria inconcebvel chegar ao que chegou o prprio Aristteles (1984,1996) ou, at mesmo, Descartes (1641/1996): uma entidade no material como causa primeira. Ao reconhecer como causa primeira o crebro no se pode dizer, entretanto, que Luria reconhea como causa final a linguagem, ou qualquer outro processo psquico, j que no possvel inferir que: a) eles sejam causa, tendo em vista que so efeito e 2) processos psquicos esto contidos no projeto crebro como meios (no como meta), so instrumentos que transformam a prpria atividade cerebral. Volto-me, agora, para o uso do termo revolucionrio que qualifica o projeto luriano. Ele se refere ao estabelecimento de uma correspondncia termo a termo entre processos cerebrais e psquicos (que incluem a linguagem). Ele, inclusive, identifica quais so os termos correlacionveis. Digamos que, sob a influncia de Jackson, adotou, sem explicitar, a idia de um paralelismo psicofsico. S que, diferentemente de Jackson, no entendeu que entre essas sries paralelas no se poderia imprimir uma conexo causal. A sua abordagem organo-dinmica da atividade mental implica conceber o crebro como seu elemento organizador primrio. Isso explica porque o seu olhar esteja voltado para a sucessividade - leso sintoma -, eixo a partir do qual estabelece todo raciocinio causal. Cabe, finalmente, avaliar as conseqncias desse ponto de vista para a clnica da afasia. Em Luria, como j se pode antecipar, a proposta terica se desdobra em clnica. Seu mtodo de investigao das funes corticais superiores, na presena de leses cerebrais focais dar sustentao ao que, na clnica, se denomina anlise sindrmica. Sua funo diagnstica porque, atravs dela, o clnico poder, diz ele, reconhecer o quadro geral de mudanas operadas na atividade psquica, o defeito fundamental (ou problema primrio) que responde por essa(s) mudana(s) e as alteraes sistmicas secundrias que dele derivam. Deve-se ter em conta que a investigao neuropsicolgica (ou psicofisiolgica) apenas um dos componentes do diagnstico. Por isso:
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a investigao neuropsicolgica no deve se limitar nunca indicao da diminuio de algumas das formas da atividade psicolgica. Deve proporcionar sempre uma anlise qualitativa (estrutural) do sintoma observado indicando, na medida do possvel, qual o carter do defeito observado e em virtude de que causas (ou fatores) se manifesta esse defeito (Luria, 1974: 385).

O carter qualitativo da referida anlise colocado em relevo por Luria que, inclusive, se detm numa crtica s provas ditas psicomtricas. Ao carter esttico e estatstico dessas ltimas, o investigador pretende opor uma
anlise dinmico-estrutural do defeito (op. cit.: 386). Isso porque apenas o

princpio dinmico-estrutural pode responder, segundo Luria, pela exigncia de reconhecimento do defeito da correspondente forma de atividade psquica e, ao mesmo tempo, das peculiaridades de seu processo de soluo (idem, ibidem). Note-se que ele pretende fazer valer a mxima do mtodo clnico: o processo diagnstico deve orientar o tratamento. Mas, a investigao neuropsicolgica no o primeiro passo clnico na elaborao do diagnstico. Segundo Luria, ela conseqncia de uma outra etapa que tem por funo levar ao conhecimento da histria clnica, atravs de uma conversa prvia com o paciente. Nesta primeira etapa, denominada etapa de orientao, j se pretende esclarecer o estado de uma srie de aspectos da atividade consciente do paciente e obter dados iniciais que constituam o pano de fundo para uma caracterizao geral de seus processos psicolgicos. No que concerne conversa preliminar, no se deve esquecer que ela parte de um processo de investigao que tem, tambm, como finalidade o diagnstico topogrfico de leses cerebrais. Por isso, ela deve cumprir um duplo propsito. De um lado, permitir ao clnico formar uma idia geral (a) do estado de conscincia do paciente (sua orientao espao-temporal, sua avaliao sobre o meio e as pessoas que o circundam), (b) do nvel e das peculiaridades de sua personalidade e (c) de sua atitude com relao a si mesmo e situao

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em que se encontra (se tem conscincia de seus defeitos ou se apresenta uma reao emocional significativa em relao aos mesmos). De outro lado, possibilitar o reconhecimento das queixas

fundamentais do paciente e detectar os fenmenos patolgicos que possam ter significado topogrfico para serem estudados mais detalhadamente. Deve-se colocar em relevo, neste caso, a quantidade de queixas e o carter das mesmas. Isso porque, afirma Luria:

a ausncia de queixas [...] pode ser explicada tanto por uma diminuio da atividade cerebral geral por causa de estados graves de hipertenso, quanto pela incorporao dos setores frontais do crebro ao processo assinalado [...]. Os pacientes, que se encontram em um estado relativamente bom, descrevem, em geral, suas queixas de forma ativa e detalham minuciosamente as causas que lhes conduziram a uma instituio mdica (op. cit.: 398).

Como se v, o mtodo clnico diagnstico, em Neuropsicologia, se apoia num raciocnio causal. O fator etiolgico a leso cerebral ocupa lugar de destaque na investigao conduzida pelo clnico. Escutar queixas no considerar o doente, meio atravs do qual se pode reconhecer o grito dos
rgos sofredores (Foucault, 1980/1994). Note-se que a entrevista lugar de um

exerccio de estabelecimento de conexo entre o ouvido e a arquitetura terica idealizada por Luria. Kagan & Saling chegam mesmo a afirmar que as entrevistas iniciais so talhadas para satisfazer as necessidades das disciplinas
clnicas especficas (1992/1997: 54). No caso em questo, a neuro e a Psicologia.

Note-se, ainda, que embora o procedimento no seja diretivo conversa com o paciente -, a escuta do clnico seletiva: ela permite a prtica da transcrio descritiva (Allouch, 1994/1995; Vorcaro, 1999). Nessa perspectiva, o mdico reencontra sua condio de porta-voz de uma tcnica e o paciente perde a vez e a voz. Sugere-se, tambm, nessa primeira etapa diagnstica, a realizao de um nmero relativamente grande de provas preliminares para avaliar o estado dos analisadores individuais (auditivo, visual, cinestsico e

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motor). Baseadas no princpio da dupla dissociao (Teuber, 1955)73, essas provas tm por finalidade destacar defeitos e, tambm, aspectos [...] onde
esses defeitos no se mostram (Luria,1974: 390).

O passo seguinte, ou etapa seletiva, consiste na investigao mais aprofundada daqueles processos que, na etapa anterior, se mostraram perturbados. O clnico avalia, de forma integrada, as funes mentais superiores: seus efeitos na fala e linguagem, leitura e escrita, habilidades aritmticas, processos mnemnicos e intelectuais. A anotao detalhada e a qualificao dos sintomas observados (anlise estrutural) constitui, como se v, o foco desse passo diagnstico74. Para o autor, identificar a alterao primria soluo de compromisso com uma teraputica que vise compensar o dficit. Como exemplificam Kagan & Saling,
dificuldades de articulao podem ser decorrentes de colapso aferente ou eferente na organizao do movimento oral. A natureza do problema primrio, no entanto, pode no estar
73 Que postula que a leso cerebral focal leva, mais freqentemente, perda seletiva de uma ou outra funo psicolgica, ao invs da perda global das mesmas. 74 No que concerne o diagnstico da afasia, a avaliao proposta por Luria tem algumas finalidades bem explicitadas. Uma delas diz respeito necessidade de se levar a cabo um diagnstico diferencial, ou seja, proporcionar um discernimento relativamente natureza dos transtornos encontrados: verbais e noverbais (disartria, apatia, apraxia, gnosias etc.). Uma srie de testes so idealizados com essa finalidade, tais como: investigao do reconhecimento visual, investigao da integridade espacial e investigao das aes motoras. A investigao dos processos verbais consiste, primordialmente, em testes para avaliar a linguagem expressiva e a linguagem receptiva, tanto oral quanto escrita, bem como o clculo. No que diz respeito avaliao da linguagem oral, em seu aspecto expressivo, o exame compreende as seguintes avaliaes: linguagem espontnea, linguagem seqencial, repetio, nomeao e narrao. Essa ltima deve ser observada tanto no dilogo (considerado, pelo autor o nvel mais simples porque o marco de referncia para que ela acontea, via de regra, instaurado pelo investigador) como na recitao (o paciente solicitado a descrever figuras ou sries de figuras e/ou reproduzir uma histria lida pelo investigador) ou na narrativa espontnea (o investigador pede ao paciente que discorra sobre um tema previamente escolhido). Luria assinala, que esses trs tipos implicam uma complexidade crescente no que concerne o uso das formas gramaticais. Testes especficos para a avaliao da linguagem receptiva foram idealizados por Luria: a) audio e discriminao de sons verbais (discriminao de fonemas, produo de palavras que comecem com sons determinados e avaliao de articulao incorreta); b) compreenso de significados verbais (o paciente deve apontar objetos e/ou figuras nomeados(as) pelo investigador, definir palavras escolhidas pelo examinador, entre outras); c) compreenso da estrutura gramatical (atravs de provas para avaliar a reteno de seqncias de palavras e a identificao de seus elementos significativos). A avaliao da capacidade de anlise/sntese auditiva uma das tarefas, segundo o autor, mais importantes quando o que est em causa a investigao leitura e da escrita j que, em ambos os casos, diz ele, o que se requer uma capacidade intacta de extrair fonemas do fluxo uniforme dos sons verbais (Vieira, 1992: 120). A avaliao especfica da escrita consiste em : cpia (de letras e palavras), escrita automtica, escrita sob ditado, denominao escrita de objetos e expresso de pensamentos atravs da escrita. Deve-se, ento, avaliar a capacidade do paciente para realizar e a leitura (e, quando for o caso, a compreenso) de materiais escritos: letras e seus sons correspondentes, slabas, palavras e oraes.

110

imediatamente

aparente

na

sintomatologia

da

fala.

diagnstico, portanto, pode ser auxiliado pela observao de movimentos manuais porque colapsos tanto na funo oral como manual, podem ser causados por um problema primrio comum. Similarmente, a presena da acalculia pode alertar o clnico para a possibilidade da presena de uma afasia semntica, porque ambos so manifestao de um colapso subjacente na sntese simultnea intermodal (19921997: 58).

A terceira e ltima etapa de investigao tem como finalidade a elaborao das concluses a que se pode chegar a partir dos resultados obtidos nas etapas anteriores e, evidentemente, deve ser pautada na qualificao do sintoma e na indicao do fator fisiopatolgico subjacente. O passo seguinte, o tratamento propriamente dito, baseia-se no princpio da reorganizao funcional. A idia a de que, dada sua plasticidade, o crebro pode reorganizar meios para atingir o mesmo objetivo: a terapia [...]
envolve alcanar a mesma meta [comunicao, por exemplo] utilizando uma organizao cortical diferente (idem: 65).

Isso significa que o clnico, pode propor estratgias de

reconhecendo

problema

primrio,

compensao, quais sejam: a) inter-sistmica (aquela que implica uma nova aferenciao, ou seja um analisador diferente). Por exemplo, o uso do braile para um paciente cujo crtex visual primrio no funcional. Um novo vnculo estabelecido na rede neuronal: o analisador ttil-cinestsico incorporado ao sistema funcional da leitura; b) intra-sistmica a que envolve um desvio vertical no interior de um sistema funcional. Por exemplo, o paciente compensa o problema primrio empregando estratgias conscientes para realizao de atividades que, no estado pr-mrbido, eram reflexas. Esse procedimento teraputico visa o monitoramento consciente de uma atividade que, previamente, era executada sem esforo consciente75.

Finalmente, Luria inclui a avaliao do clculo no diagnstico da afasia porque entende que esse um sistema simblico, como a linguagem. Kagan & Saling produzem um resumo muito bem elaborado da proposta teraputica de Luria para os seis tipos de afasia. Nele, os autores explicitam o problema primrio vinculado a cada uma delas e como proceder compensaes inter e/ou intra-sistmicas. Ver, sobretudo, 1997: 68-71. Sugiro, ainda, a leitura de Vieira (1992: 122-139) que, tambm, se deteve neste ponto.
75

111

Em ambos os casos, os procedimentos arregimentados para alcanar a referida meta traduzem-se num jogo de aprendizagem de novas condutas. Como assinala Vieira (1992), de esquemas externos que responderiam pela re-internalizao de funes sobre novas bases. Um completo programa de treinamento idealizado por Luria: nele,

procedimentos de associao de estmulos, comparao com o modelo e repetio so articulados com atividades que visam a anlise/sntese, como por exemplo, decomposio do complexo em simples. Ensinar a palavra de ordem. A ttulo de ilustrao, trago um exemplo dado por Luria, relativo reabilitao de pacientes com afasia semntica que, como diz ele, apresentam dificuldade com a sntese simultnea das informaes. Bem, tendo em vista que este o problema primrio, o clnico deve decompor oraes complexas e levar o paciente a analisar um por um de seus componentes. Se o paciente apresenta problemas para diferenciar o sentido, por exemplo, das seqncias (1) a me da filha e, (2) a filha da me, o terapeuta
deve explicar que os dois termos no tm o mesmo valor na orao. Um deles tem funo atributiva do outro (Vieira, 1992: 134). Para evidenciar essa relao, o

clnico faz uso de figuras ou pareia outros enunciados de natureza predicativa. Na verdade, a atividade do clnico visa ensinar o paciente o uso de uma estratgia que lhe permita chegar compreenso das frases por uma via alternativa: o monitoramento consciente. A meta do clnico , atravs da compensao do dficit primrio, restaurar o sistema funcional, lev-lo a uma condio que equivaleria ao seu estado pr-mrbido. Compensar para restaurar uma proposta que introduz o ideal de reversibilidade (rechaado por Goldstein, como vimos). Mas, como sustentam Kagan & Saling: a terapia, abordada deste modo, muitas vezes um
processo demorado. A automaticidade sempre uma meta desejvel ao trabalhar em reorganizao funcional, mas raramente atingvel (1992/1997: 66). A explicao

para essa limitao circular: o termo bom prognstico deve ser considerado no
contexto das limitaes estabelecidas pelos fatos neurolgicos (idem, ibidem).

Note-se que a condio para que a terapia tenha bons resultados a de que o crebro esteja em boas condies. Entretanto, interessa que um sucesso teraputico culminaria, como dizem os autores, numa automaticidade. exatamente porque, em Luria, no se distingue automtico de involuntrio

112

que o argumento acaba sendo cerebral. bom lembrar que como o psicolgico determinado e se encontra atrelado ao fisiolgico, qualquer exigncia terica de uma reflexo sobre a subjetividade afastada. Em Luria, subjetividade coincide e se confunde com o fisiolgico/orgnico. A terapia (e,

conseqentemente, seus procedimentos e metas) no poderia, portanto, ser pensada e conduzida de outro modo de um modo que acolhesse o doente na doena. A doena compreende tipos de doentes mas no o doente em sua singularidade. A questo em Luria , como vimos, correlacionar sintoma e quadro cerebral. Nesse caso, o doente representa a espcie doena (Allouch, 1994: 50), o que pulveriza, sem dvida, a noo de sintoma como sinto-mal
(Quinet, 1991/1995: 20, a partir de Lacan). De fato, na Medicina o sintoma aquilo

que referido pelo paciente e sinal aquilo que observado pelo mdico. A queixa do paciente tomada como informao relevante porque ela d diretrizes para o exame fsico em que sinais sero notados e anotados76. Nessa operao, o que diz o paciente informao relevante porque aciona o saber mdico, que parte em busca de uma correlao entre sintoma e sinal de doena. No caso de Luria, queixas em menor ou maior quantidade so indicativas de presena/ausncia de leso frontal. O sintoma, nesse caso, sinal de um certo tipo de leso cerebral. Essa considerao permite separar Goldstein de Luria: eles diferem num ponto fundamental, qual seja, o modo como incluem/excluem o doente. Goldstein procura ver o doente na doena. Luria, ao contrrio, coloca o sujeito
entre parnteses (Foucault, 1980/1994): at a sua fala/queixa lida, como vimos,

a partir do saber do mdico sobre a patologia cerebral. Quero assinalar que Luria no abdica do mtodo clnico da Medicina. Nele, conforme afirma Quinet (2000), a correlao sintoma/sinal transforma-se em signo, j que representa imediatamente a doena, operao garantida pela projeo de um saber sobre o sintoma. Tal decodificao revela o compromisso do mdico com o raciocnio causal. Do ponto de vista clnico, ele se assenta na correlao leso sintoma e, do ponto de vista terico, na causalidade crebrolinguagem.

76

Sobre isso, ver Signs and Symptoms (Macbride, C. M., 1957). 113

Se Luria e Goldstein pretenderam uma clnica mdica que tratasse o sintoma afsico, em Goldstein, como vimos, ela foi idealizada a partir de uma fratura entre causalidade epistemolgica e causalidade teraputica. Luria, ao contrrio, procura realizar uma sutura, pela via da plasticidade cerebral. Ele assume que a interveno no modifica diretamente o comportamento mas que a reabilitao vem como efeito da reorganizao cerebral, motivada por uma ao/excitao externa. Se Goldstein causou escndalos, foi visto como no-mdico, Luria recebido pelos mdicos, com respeito. Vale sublinhar que sua abordagem revitaliza, com modificaes, o pensamento localizacionista. Como chamam a ateno Benson & Ardila, com Luria e outros pesquisadores teorias
localizacionistas retornam posio de importncia na investigao das perturbaes adquiridas da linguagem (1996: 21). Localizacionismo que recrudesce o raciocnio

causal, retirando-lhe a simplicidade dos primeiros tempos, ao criar uma srie causal mais complexa que leva construo de uma teoria mais sofisticada sobre o funcionamento cerebral. Sofisticao sustentada pelos avanos tecnlogicos dispositivos de neuro-imagem que o sculo XX assistiu. Como procurei mostrar, os movimentos de Luria no ferem o discurso organicista. A teraputica reeducativa (no-cirrgica e no-medicamentosa) que prope apia-se na possibilidade de estimulao do crebro, na sua reorganizao funcional. Mas, deve-se reconhecer que a ampla aceitao desse autor corresponde desconsiderao da subjetividade do doente, centralidade do cerebral e ao atrelamento do psicolgico ao fisiolgico. S mesmo uma reflexo organicista poderia entender a linguagem como uma secreo do crebro, o que fecha a porta para a possvel constituio de uma cincia em que a linguagem no seja calcada no neural (Roudinesco, 1999/2000: 58). Caminho iniciado por Jackson, realizado por Freud e intentado por Goldstein. Luria interrompe esse caminho e fecha essa porta ganha prestgio na Medicina e adianto que assim que ele faz presena na Fonoaudiologia. Razo que justifica tanto a apresentao quanto a discusso que encaminhei deste autor. Para finalizar esse captulo, gostaria de assinalar o que nele mais me chama a ateno, ou seja, o movimento que vai de teorizaes clnica da afasia. Broca e Wernicke, como vimos, trazem uma argumentao estritamente
114

mdica (restringem-se ao somtico). Por a, a linguagem comportamento: reflexo externo de um mal no crebro. Jackson e Freud, por sua vez, deixamse afetar pela Filosofia. O passo terico que empreendem to original (recusa da causalidade crebro-linguagem) que eles no puderam ser acolhidos no campo da Medicina. Se, para Jackson, esse passo teve como efeito a consolidao de seu compromisso, na clnica, com o corpo; para Freud, ele determinou a ruptura com a Medicina e a abertura de um outro campo de questes (tericas e clnicas). A aproximao de Goldstein e Luria Psicologia parece ter sido determinante da abertura de uma clnica outra no espao mesmo da Medicina a da reeducao. Ao voltarem seu olhar para o tratamento da fala, ignoraram as consideraes de Jackson e Freud relativamente causalidade e, portanto, autonomia da linguagem. Quero dizer, com isso, que o efeito da aproximao Psicologia teve como correlato a desproblematizao da natureza lingstica do sintoma. Se a relao Filosofia mobilizou questes importantes, mais especificamente, a desnaturalizao da noo de causalidade e uma certa autonomia do lingstico que se expressa no paralelismo psicofsico concomitante dependente/concomitante independente a relao Psicologia recua esses avanos: a questo etiolgica retoma a cena e a clnica mdica se abre para procedimentos clnicos estrangeiros, ou seja, para o jogo clssico do (re)educar/(re)aprender. Vale dizer que, se esses procedimentos, como se sabe, foram abortados pela clnica estritamente mdica, eles deram margem ao surgimento de centros de reabilitao da afasia em que profissionais so fundamentalmente psiclogos, speech therapists, lingistas e psiquiatras, conhecidos como terapeutas da afasia claro que sob a condio de que tenham conhecimentos sobre o cerebral.

Captulo II

115

A clnica da afasia

2.1.

Consideraes preliminares:

Para os speech therapists - fonoaudilogos, em sua expressiva maioria a afasia nasce como uma questo clnica. Quero dizer com isso que o tratamento desse problema na linguagem tem origem numa exigncia particular: a de responder demanda de reabilitao77. H que se assinalar, ento, uma diferena essencial no que concerne fonte de indagaes que esse quadro sintomtico suscitou na Medicina e, particularmente, na Fonoaudiologia. Vejamos o que diz De Renzi, neurologista do Centro de Recuperao de Afsicos da Universidade de Milo, ento coordenado por Anna Basso, uma psicloga:

Durante muito tempo, os distrbios da fala, decorrentes de leso enceflica, foram considerados sintomas de grande interesse cientfico, em funo das informaes que podiam fornecer sobre a organizao cerebral da linguagem e do grande valor diagnstico [...] porque reveladores de um sofrimento do hemisfrio esquerdo (De Renzi, 1977: 7).

Note-se que, de acordo com De Renzi, o sintoma afsico ganha o estatuto de acontecimento a ser considerado no bojo do empreendimento cientfico de explicao da organizao do sistema nervoso. Essa afirmao se sustenta se levarmos em conta as discusses empreendidas no captulo I. A afasia foi, ento, tomada como um valioso material para a soluo do compromisso da Medicina com seu objeto: o corpo biolgico. O referido valor
77 Uso aspas na palavra reabilitao para indicar uma direo de tratamento que mdica (supresso de sintoma). Ela supe, tambm, um habilitar de novo o que, no caso da afasia, , no mnimo, como vimos e como veremos, uma questo controversa.

116

diagnstico apenas uma conseqncia da teorizao que, nesse campo, se

realizou e ele pode ser assim afirmado: a teoria permitiu, no mbito da clnica, deduzir leses cerebrais a partir da observao dos sintomas lingsticos. Mas a afasia parecia reclamar mais:

A primeira guerra mundial influenciou a histria da afasia quase to profundamente como as autpsias de Broca e as observaes de Wernicke [...]. Diante de uma grande populao de jovens feridos de guerra, colocou-se a nova urgncia do tratamento. Organizaram-se, atrs das linhas de combate, hospitais para pacientes com leses cerebrais e diversos neurologistas e psiquiatras dedicaram-se ao estudo clnico da afasia, na prolixa explorao dos sintomas e na pretendida busca de mtodos eficazes de tratamento. J no era possvel considerar a afasia como um problema

acadmico (Schuell, 1976: 34).

interessante notar que, na afirmao de Schuell, a afasia problema clnico e acadmico. Devemos concluir que o estudo clnico da afasia parecia reclamar algo que seu estudo acadmico negligenciava: a explorao dos
sintomas e a busca de mtodos eficazes de tratamento. Os trabalhos de

Goldstein (1948) e Luria (1943), e os seus desdobramentos posteriores, so exemplares desse perodo78. Para ilustrar o esprito desses anos, convm lembrar o compromisso declarado de Goldstein: elaborar uma teoria que fosse
til na clnica. Compromisso que, durante e imediatamente aps a segunda

guerra

mundial,

reuniu

diversos

investigadores

em

torno

da

afasia:

neurologistas (Eisenson, 1954, entre outros), psiclogos (Wepman, 1951, entre outros), psiquiatras, fonoaudilogos (Schuell, 1955) e lingistas (Jakobson, 1954). A congregao desses diversos pesquisadores d origem a um enfoque multidisciplinar: a afasiologia agrega uma diversidade de sub-especialidades que
combinam abordagens neurolgicas, psicolgicas, lingsticas e de reabilitao [...] cada abordagem interdependente da outra (Benson & Ardila, 1996: 28) (grifos
78 o que se nota, tambm, nos trabalhos de Head (1926), Froeschels (1932), Weinsenburg Y McBride (1935) e Nielsen (1946), entre outros.

117

meus). Dois pontos chamam a ateno nessa afirmao: o primeiro diz respeito

exatamente ao fato de que a reabilitao aparece no mbito desses cruzamentos interdisciplinares motivada por, digamos, uma demanda

humanitria. Isso porque a guerra introduziu um perfil particular de pacientes afsicos: eles eram jovens e sobreviviam ao trauma enceflico79. O segundo, refere-se necessria problematizao da relao que se estabelece entre essas disciplinas. Digo isso porque falar em interdependncia exige um esclarecimento das bases sobre as quais ela se efetiva. Em outras palavras, exige que se analise quais as conseqncias da composio entre disciplinas para a rea da reabilitao. Pretendo, ao longo da discusso deste captulo, deixar ver que nem a reabilitao, concebida no mbito interdisciplinar, pode ser dita propriamente um campo de investigao cientfico, nem a postulao de interdependncia , de fato, verdadeira j que a Neurologia seu aporte terico-clnico tomada como modelo a partir do qual consideraes psicolgicas, lingsticas e, eu diria at, sociolgicas mesclam-se no processo teraputico. Entendo que essa mescla tem obstaculizado a problematizao dos procedimentos utilizados e, acima de tudo, inviabilizado a instituio de um campo terico motivado pela clnica. Perpetua-se assim e de fato, a ciso camuflada entre o acadmico e o clnico80. Para encaminhar a discusso, focalizarei aqui a abordagem tericoclnica da afasia no mbito da Fonoaudiologia. Num primeiro momento, tomarei, como exemplar, a proposta da fonoaudiloga norte-americana Schuell. Em consonncia com o trabalho de Landi (2000), reconheo sua reflexo como fundadora de um discurso fonoaudiolgico sobre a afasia, no sentido de que ela procurou implicar uma teorizao em seu processo de reabilitao. Uma
exemplaridade que, como assinala Landi, no se dissipou ao longo dos anos

mas foi recoberta por matizes que no abalaram propriamente os eixos centrais da discusso da autora, quais sejam: a insistncia numa abordagem interdisciplinar na qual a meta seria o restabelecimento da comunicao.
79 Essa pontuao relevante tendo-se em vista que a grande maioria dos pacientes afsicos eram idosos e, via de regra, iam bito. Ver Vieira (1992). 80 Camuflada pela interdisciplinaridade: os terapeutas no questionam as propostas acadmicas na verdade, as implementam nas explicaes sobre a afasia. Os acadmicos desconsideram as questes teraputicas.

118

Representativa de uma outra gerao de pesquisadores, a reflexo de Basso (1973 e outros) ganha destaque neste trabalho. A partir dela: (1) adotam-se esquemas anatmicos de classificao (o que representaria uma oposio ao de Schuell, assumido como linguisticamente orientado (Benson &
Ardila, 1996); (2) parte-se das funes residuais do crebro como base para a

terapia de linguagem e (3) preocupa-se em demonstrar cientificamente a eficincia da interveno fonoaudiolgica.

2.2

A interveno na afasia na confluncia de uma visada interdisciplinar

A breve retrospectiva que farei do trabalho de Schuell tem como finalidade especfica deixar ver o modo como se desdobrou uma teorizao sobre a afasia, no mbito da Fonoaudiologia, levando em conta a noo de causalidade (que, como vimos, o eixo central da discusso no campo da Medicina). Reitero que a minha leitura de Schuell tributria daquela realizada por Landi (2000), em cuja anlise rigorosa ganhou destaque a fragilidade terica dessa abordagem interdisciplinar, ainda que se tenha reconhecido insights importantes para a configurao da interveno fonoaudiolgica. Para Schuell, a afasia um problema de mltiplas faces (1965/1976: 76) cuja complexidade justificaria a existncia de uma diversidade de pontos de vista, o que teria levado, na verdade, segundo diz, muitos clnicos, assim como
investigadores do problema da afasia, [...] [a] aceitar um enfoque limitado e ecltico (idem, ibidem). A autora entendeu que a sada dessa indesejvel situao seria

um enfoque interdisciplinar. Isso porque, para ela, apenas tal abordagem poderia oferecer uma informao suficientemente coerente para formar a base de
uma teoria unificada (idem, ibidem). Note-se que a ambio da autora uma teoria unificada deve ser aquela que reuna de modo coerente e no apenas ecltico as mltiplas faces da afasia.

A requisio de coerncia deve-se ao fato de que, no horizonte de Schuell, tal teoria deveria:

119

proporcionar uma base cientfica comum a partir da qual os clnicos pudessem fazer o diagnstico de seus pacientes com certeza suficiente para gui-los a um tratamento altamente efetivo, os neurologistas pudessem deduzir a participao neurolgica na desordem e os investigadores pudessem elaborar estudos que esclarecessem a relao dos sintomas da afasia deteriorao dos processos normais (idem, ibidem) (grifos meus).

A afirmao de Schuell merece uma discusso cuidadosa j que toca na relao teoria x prtica no mbito de uma abordagem interdisciplinar. De incio, gostaria de colocar em relevo a idia explicitamente norteadora de seu projeto: uma clnica teoricamente orientada. Note-se que, no dizer da fonoaudiloga, diagnstico e direo de tratamento devem decorrer dela. Convm, entretanto, indagar: que clnica pode ser instruda por uma teoria interdisciplinar?. Como se l, na afirmao acima, no s a clnica fonoaudiolgica mas tambm a mdica. Isso nos leva ao reconhecimento de um paradoxo: se o fazer teoricamente orientado, como, de uma mesma teoria, desdobram-se duas clnicas to diferentes?. Para responder a essa questo, talvez valha a pena chamar a ateno, com Fourez, para o fato de que se o conceito de interdisciplinaridade surge do reconhecimento de que as lentes de uma disciplina so demasiado estreitas para
estudar os problemas em toda a sua complexidade (1991/1995: 135), ele tambm

diz respeito a duas atitudes bem diferentes (idem, ibidem). Na raiz da primeira delas est a idealizao de uma supercincia:

uma nova representao do problema, que ser bem mais adequada [...] de um ponto de vista absoluto, mais objetiva, mais universal, pois examinar uma quantidade bem maior de aspectos do problema (idem, ibidem).

De acordo com Fourez, essa mescla de disciplinas, entretanto, poderia, no mximo, produzir um novo enfoque mas, jamais, uma supercincia. Isso porque, diz ele, consegue-se somente criar um novo enfoque particular (idem: 136)

120

(grifo meu) no propriamente um enfoque que deixe ver a multiplicidade de

pontos de vista acerca de um objeto. A segunda atitude, por sua vez, abandona a idia de supercincia em favor de um ponto de vista, no qual:

a interdisciplinaridade no se destina a criar um novo discurso que se situaria para alm das disciplinas particulares, mas seria uma prtica especfica [...]. Limita-se a querer produzir um discurso e uma representao prticos e particulares frente [a um] problema concreto. [...] O objetivo no ser criar uma nova disciplina cientfica, nem um discurso universal, mas resolver um problema concreto (idem, ibidem) (grifo meu).

Entendo que a ambio de Schuell possa ser assimilada a essa segunda


atitude na medida em que:

interdisciplinaridade

vista

como

uma

prtica

essencialmente poltica, ou seja, como uma negociao entre diferentes pontos de vista para, enfim, decidir sobre a representao considerada adequada, tendo em vista a ao (op. cit.: 137) (grifo meu)

De fato, mesmo a ao que est na mira de Schuell. Ao se indagar sobre como relacionar essa fonte de dados com evidncias neurolgicas,
psicolgicas e clnicas em uma teoria da afasia (1965/1976: 78), ela conclui, a partir

do exerccio clnico, que:


na afasia, [...] ns estamos lidando com uma reduo da linguagem, que no especfica a uma ou outra modalidade mas afeta todos os seus modos de uso. Podem aparecer, entretanto, perturbaes adicionais, resultantes de leso cerebral, que afeta uma modalidade de linguagem mas no outra, encontrada em alguns afsicos mas no em outros. De qualquer modo, ns sustentaremos esse arcabouo terico das modalidades lingsticas porque ele til s observaes sistemticas do comportamento afsico. Ele , de fato, um bom caminho para descrever sintomas afsicos [mas] para explic[-

121

los] [...], preciso pensar em termos de processos cerebrais que subjazem o comportamento (1974: 87-88).

Ao levarmos em conta todas as afirmaes anteriores, conclumos que a teoria almejada por Schuell deve abarcar, do ponto de vista explicativo,
processos cerebrais subjacentes e, do ponto de vista descritivo, um instrumento

que contemple todas as modalidades da linguagem. Chama a ateno para que, mesmo no encontrando uma relao estvel entre leso e sintoma, a autora insiste que a explicao deve ser realizada em termos de processos cerebrais. Seguindo essa lgica, cabe ao mdico realiz-la, deduzindo, a partir dos sintomas observados, a participao neurolgica na desordem. O fonoaudilogo, por sua vez, deve realizar um diagnstico que tem como base a descrio do
dficit comportamental.

Note-se

que,

como

assinalou

Fourez,

interdisciplinaridade, invocada por Schuell, coloca mesmo em cena uma prtica


especfica na qual, em vista da ao requerida, o mdico se limita a explicar

em termos de acontecimento cerebral o quadro patolgico e o fonoaudilogo que tem como problema a reabilitao deve intervir no sintoma no comportamento com vistas mudana. At aqui, parece se configurar uma proposta na qual o campo teraputico interdisciplinar no confundiria perspectivas: cada clnico reservaria para si uma ao especfica. Mas no bem esse o caso. O que se v que o vis explicativo do discurso organicista vai ser integralmente assumido pela fonoaudiloga pesquisadora, quando ela afirma, por exemplo, que a linguagem
altamente organizada no crebro (1974: 139). Ela , acrescenta a autora,

comportamento aprendido e [...] sua aprendizagem o resultado de processos integrados altamente organizados e complexos [...] os processos, que operam na aprendizagem inicial da linguagem, continuam a exercer controle em toda a linguagem funcional atravs de sistemas de feedback contnuos e dinmicos. Ns consideramos que os processos mais importantes relativamente s disrupes afsicas da linguagem so os processos auditivos, visuais e sensriomotores (idem: 88) (grifos meus).

122

Isso nos leva a pensar que o explicar/fazer so apenas, aparentemente, instncias que se vinculam a partir da ao especfica destinada a cada clnico. A tal teoria unificada porque homogeiniza o discurso dos diferentes clnicos que lidam com a afasia, a partir do acontecimento cerebral. o que se nota, tambm, quando Schuell procura explicar as diferenas observadas nos tipos clnicos afsicos:

Ns consideramos que [os achados neurolgicos] sustentam a hiptese de que as diferenas entre sujeitos afsicos, nas cinco maiores classes diagnsticas, so diferenas relacionadas ao local e extenso da leso cerebral e incidncia de complicaes nas condies neurofisiolgicas (1974: 134135).

Temos, como se v, uma explicao de cunho organicista na voz de um profissional que, a rigor, assume como tarefa uma interveno na linguagem (e no no crebro). Nessa perspectiva, deve-se concluir que o diagnstico tem, para a autora, um duplo objetivo: descrever, quantificar, rotular

comportamentos e explic-los a partir da remisso ao acontecimento cerebral que lhes deu origem. Entende-se porque, em sua proposta, Schuell se comprometa com a elaborao de um sistema de classificao dos sintomas afsicos. Sistema de classificao que, diga-se de passagem, deveria ser, alm de descritivo, preditivo:

preditivo deve ser entendido em dois sentidos: terico e clnico. Terico medida em que, configurada a natureza dos processos implicados nos comprometimentos afsicos, sempre que esses processos estiverem presentes, se estar frente afasia. Clnico, j que estabelecidos tipos ou perfis, pode-se, espera ela, prever o curso e o limite da recuperao na afasia (Landi, 2000: 12).

Note-se que, em Schuell, o problema do prognstico contemplado, simultaneamente, quando o mtodo clnico faz as vezes do mtodo cientfico. Isso revela que a Medicina mesmo o espelho de Schuell (Landi, 2000: 15).

123

Inspirada no modelo mdico de diagnstico, em que nosografia e nosologia so decisivas, a pesquisadora idealizou o Teste Minnesota para o Diagnstico Diferencial das Afasias81. Nele,

as provas elaboradas incluem duas escalas, a diagnstica e a de gravidade. Na escala diagnstica, avaliam-se discriminao, reconhecimento e memria visuais e auditivos, orientao espacial, comprometimento sensrio-motor, comprometimento muscular para a linguagem, evocao de palavras, fala e escrita funcionais (Fonseca, 2000: 72).

Como se v, alm do comportamento lingstico, o teste visa avaliar os comprometimentos adicionais devidos leso cerebral (problemas visuais, auditivos, sensrio-motores). A quantificao de erros a base sobre a qual Schuell identifica e estabelece o prognstico de cinco tipos de afasia: 1) na afasia simples82, o prognstico excelente; 2) a afasia com problema visual, tambm se caracteriza por um timo prognstico; 3) j na afasia com reduo severa da linguagem e dificuldades sensrio-motoras, o prognstico mais limitado; 4) a afasia dispersa com problemas visuais e motores apresenta um prognstico ainda mais limitado j que agrega um grande nmero de fatores fisiolgicos e psicolgicos; 5) o caso mais grave, cujo prognstico muito reservado, o da sndrome da afasia irreversvel: um quadro no qual h perda total das habilidades funcionais em todas as modalidades lingsticas. Landi chamou ateno para o fato de que, neste sistema de classificao, a maioria dos tipos estabelecida pelos sintomas agregados (2000:
11), sinal da dificuldade da autora de tomar distncia do modelo mdico e voltar

seu olhar para a natureza particular do sintoma lingstico sintoma da interdisciplinaridade. Talvez em funo disso, ela no tenha podido problematizar o que o seu prprio sistema de classificao deixa ver: os quadros (1) e (5) - tipos essencialmente lingsticos apresentam, respectivamente, o mais favorvel e o mais desfavorvel prognstico. Do ponto de vista da escala diagnstica, eles se aproximam j que todas as modalidades

81 82

A sua verso inicial de 1955. O teste foi modificado inmeras vezes at 1965. Aquela na qual h reduo da linguagem sem comprometimos de outra natureza. 124

da linguagem encontram-se comprometidas. Eles se distanciam, entretanto, quando o que est em questo a severidade de comprometimento observado. A abordagem estatstica do comportamento leva Schuell a falar em perda total, no ltimo tipo. O que nos colocaria diante de um paciente reduzido a uma animalidade j que ele no escreve, no l, no fala e no compreende a fala que lhe dirigida. Se, do ponto de vista emprico, parece improvvel a existncia desse tipo clnico e de um paciente nessa condio, do ponto de vista terico, chegase a tal postulao a partir do pressuposto bsico que reduz a linguagem a
comportamento aprendido. Com bem assinalaram Saussure (1916) e Chomsky

(1959), essa seria uma concepo insustentvel j que assentada na idia de que a linguagem resulta de uma somatria de comportamentos (as modalidades?). Na crtica rigorosa que dirigiu Skinner, no escapou a Chomsky a diferena radical entre o humano e o animal: a diferena qualitativa fundamental que se estabelece em funo de que o homem , essencialmente, um ser lingstico. Saussure, por sua vez, sustenta que:

em todos os casos de afasia ou de agrafia, menos atingida a faculdade de proferir estes ou aqueles sons ou de traar estes ou aqueles signos do que a de evoc[-los] numa linguagem regular. Tudo isso nos leva a crer que, acima desses diversos rgos, existe uma faculdade mais geral, a que comanda os signos e que seria a faculdade lingstica por excelncia (1916/1991: 18).

Como se v, nenhum dos lingistas acima confundem cerebral e lingstico e nem reduzem o lingstico a comportamento. O que, do meu ponto de vista, inviabiliza pensar perda por um vis quantitativo. Deve-se ressaltar, ainda, que o ideal classificatrio de Schuell a afasta de uma visada terica sobre a linguagem e faz perder de vista o que ela mesma pde observar: que h heterogeneidade nas manifestaes

sintomticas, ou seja, h instabilidade sintomtica na afasia. Essa constatao, entendo, de fundamental importncia para uma clnica orientada

125

teoricamente. Isso porque a referida instabilidade interroga a lgica do ideal classificatrio na qual os agrupamentos constituem espcies-doena entidade de ordem imediatamente superior ao agrupamento sintomtico. Ora, se nessas espcies um ou mais sintomas podem faltar, deve-se ter em conta, como afirma Allouch, que:

ou bem se decide que aquilo com que se lida nesse agrupamento novo (j que ele o primeiro agrupamento menos um sintoma) uma nova espcie e, neste caso, repetindo-se a operao, vamos encontrar tantas espcies quanto sintomas [...] ou bem se decide que esta falta de um sintoma no essencial no que diz respeito espcie (1994/1995: 51).

No primeiro caso, afirma o autor, a distino sintoma/espcie anulada numa operao que pulveriza a noo de sintoma. J, no segundo, a falta do(s) sintoma(s) no abala a espcie-doena na medida em que no conduz a um questionamento da espcie com a qual se supe lidar. Em outras palavras, a questo da relao sintoma-espcie no interrogada mas estabilizada, eu entendo, pela porcentagem de observao de determinados sintomas em quadros lesionais especficos83. Em qualquer sistema de classificao, o heterogneo homogeneizado pela busca de um padro regular de comprometimento. Na nosografia que Schuell prope, ele se traduz na reduo do vocabulrio e perturbao da reteno verbal (memria auditiva). Essa dupla perda se manifestaria, segundo diz, em todos os perfis afsicos. Tal postulao merece que se faa, pelo menos, duas observaes. A primeira diz respeito articulao teoria-clnica. Como bem assinalou Landi,
esse padro de dficit quantitativo, o que faz do patolgico uma questo de mais ou menos em relao fala dita normal (2000: 13). De fato, a argumentao de

Schuell culmina numa hiptese de reduo quantitativa com base na anlise crtica que faz das hipteses de regresso. A primeira delas, a hiptese ontogentica84, no seria
83

sustentvel porque os erros cometidos por uma

Sobre isso, ver tambm Vorcaro (1997) e Oliveira (2001). A hiptese de regresso ontogentica deriva das postulaes de Jakobson, depois de Jackson (1887) e Spencer. Como vimos, ela sutenta a idia de que h uma dissoluo progressiva da competncia
84

126

criana, afirma a pesquisadora, no so da mesma natureza daqueles cometidos pelos afsicos adultos:

a prolixa comparao da linguagem dos afsicos com a das crianas revela simplesmente que existe uma semelhana na quantidade de erros cometidos nas estruturas lingsticas extensas ou pouco freqentes. Parece que rara a semelhana qualitativa na forma dos erros. Os erros que cometem os afsicos tendem a refletir uma falha na aplicao correta de regras lingsticas ou, talvez, um descalabro do sistema de regras que permanecem mais ou menos intactas em si mesmas (1965/1976: 73) (grifos meus).

Note-se que a oposio explcita hiptese formulada por Jakobson (1954) invoca um argumento emprico (nmero de erros) e outro terico: se os erros infantis so tributrios da inadequada generalizao das regras lingsticas
(idem, ibidem), os erros afsicos refletem falha na aplicao de regras que, em si

mesmas, permanecem intactas. Essa dessemelhana qualitativa traz cena a idia de que o comportamento lingstico cognitivamente motivado. No me parece adequado, entretanto, reduzir a teorizao de Jakobson a um aporte cognitivo: generalizao ou aplicao de regras so idias desarticuladas das hipteses levantadas por esse autor (mesmo quando levamos em conta sua aproximao teoria da comunicao)85. Deve-se dizer que Schuell declara uma aproximao a Chomsky mas, como avaliou Landi (2000), ela manifestamente equivocada. No interior mesmo de seu discurso de ruptura com as hipteses de regresso, a autora traz uma longa citao de Chomsky para concluir que:

performance

lingstica

[...]

vincula-se

variveis

psicolgicas e fisiolgicas que determinam como se usa, na realidade, este conhecimento ideal [a competncia] da

lingstica no paciente afsico que o faz regressar at uma etapa infantil precoce tanto na desintegrao das formas sonoras como na das estruturas sintticas (Schuell, 1965/1976: 72). 85 Reconheo que h oscilaes em Jakobson no que diz respeito ao sujeito. Tais oscilaes, contudo, decorrem do fato de Jakobson no ter tematizado essa questo (Fonseca, 1995). Em seus trabalhos, ora se pode depreender um sujeito em controle da linguagem, ora determinado por ela. 127

linguagem. Por exemplo, do ponto de vista da competncia lingstica, o locutor nativo ideal, no encontraria limitaes prticas com a extenso ou complexidade sinttica de uma orao. Seria possvel, pelo menos em princpio, oraes de extenso astronmica, com milhes de clusulas

entrecruzadas, pela aplicao recorrente de regras lingsticas adequadas. Na prtica, entretanto, devido a limitaes da capacidade cognoscitiva do homem, s podem processar-se [...] expresses de extenso limitada (op. cit.: 70) (grifos meus).

Como se v, Schuell ope-se Jakobson com sua leitura de Chomsky86. Note-se que a aplicao de regras algo que, no falante normal, depende da
capacidade cognoscitiva que, diga-se de passagem, limitada para processar

expresses extensas, como afirma a prpria autora. Isso nos leva a concluir que: a) a referida falha [do afsico] na aplicao correta das regras no pode ser atribuda a uma limitao da capacidade cognoscitiva. No essa, ento, a natureza da diferena entre afsicos e no-afsicos; b) se as regras
permanecem mais ou menos intactas, no se pode inferir, portanto, que a afasia

um problema na competncia. Segundo Landi, Schuell v na oposio competncia/desempenho a


viabilidade do estabelecimento de uma analogia, qual seja: integridade cognitiva = competncia e desintegrao expressiva = desempenho (2000: 54). Isso nos leva a

uma concluso surpreendente: a diferena entre o afsico e o falante adulto normal de ordem quantitativa os erros so qualitativamente semelhantes, o que indica que a competncia no se modifica com a leso cerebral. J a comparao do desempenho da criana com a do adulto afsico, revelaria que ambos cometem muitos erros. Erros que so, entretanto, qualitativamente diferentes em funo da imaturidade da competncia, na criana. A rigor, o sistema de regras o mesmo na criana, no falante adulto normal e no afsico adulto. Equivocado , entretanto, aliar Chomsky idia de que os erros infantis sejam decorrentes da inadequada generalizao de regras lingsticas, hiptese de Schuell. Isso porque o lingista deixa claro que: a aquisio da linguagem
86 Remeto o leitor crtica contundente realizada por Landi (2000) relativamente aproximao de Schuell a Chomsky. Nela, a autora, afirma que esse foi um passo em falso.

128

bem semelhante ao crescimento dos rgos de maneira geral; uma coisa que acontece com a criana, e no uma coisa que ela faz (1997: 54) (grifo meu).

Se a afirmao de Chomsky coloca em cena a recusa da aprendizagem, via procedimento indutivo, porque a linguagem, para ele, no uma
capacidade cognitiva inespecfica (Landi, 2000: 61). Seu apoio equivocado em

Chomsky reflete, na verdade, como fez ver Landi, o descompromisso da autora com a natureza da competncia lingstica implicada na teorizao de Chomsky. Pelo que j foi exposto at o momento, entendo que a aproximao lingstica chomskyana pareceu a Schuell um modo coerente de agregar a Medicina Lingstica na almejada teoria unificada da afasia. Afinal, o programa de investigao da gramtica gerativa levanta, entre outras, duas questes bsicas a serem desenvolvidas, quais sejam: como o conhecimento
posto em uso na fala (ou sistema secundrio como a escrita)? e quais so os mecanismos fsicos que servem de base para este sistema de conhecimento e para o uso de tal conhecimento? (Chomsky, 1988: 3). Questes que permanecem como

problema ou, como diz o autor, permanecem ainda no horizonte [da cincia] (op.
cit.: 6), permanecem como mistrio que, para Schuell, no chega a se

apresentar. Mesmo que contido no empreendimento chomskyano esteja implicada a idia de que o suporte material da lngua o crebro humano, deve-se lembrar que, de acordo com Chomsky (1988), os neurologistas no poderiam explorar mecanismos cerebrais sem o concurso das propriedades da linguagem formuladas por uma teoria lingstica: na ausncia [disso], os cientistas do crebro
no saberiam o que procurar; sua inquirio, nesse caso, seria cega (idem, ibidem).

Note-se que Chomsky coloca um problema para os estudos neurolgicos que implicam a linguagem ele no delega o lingstico aos neurologistas. Tambm pode-se pensar que ele reconhea a existncia de dois tipos de estudos o da lngua e o do crebro como situados em planos distintos e com questes distintas. Na verdade, parece mesmo que ele espera que a Neurologia lhe diga alguma coisa mas algo que ela ainda no pode dizer o

129

que no o impede de sustentar teoricamente uma hiptese inatista, ainda que empiricamente no verificvel87. Schuell ope-se, tambm, hiptese de regresso microgentica cuja postulao pode ser resumida nas seguintes palavras:

os erros afsicos so devidos deteriorao dos processos implicados na produo e na compreenso da linguagem, em cada um dos nveis hierrquicos da anlise estrutural tal como esses nveis so designados pela teoria lingstica (1976: 74-75).

Em outras palavras, a hiptese microgentica compartilha, com a hiptese ontogentica, a idia de que h uma diferena qualitativa entre os estados normal e patolgico na linguagem. Se na ltima, como vimos, o que estava em causa era uma regresso a etapas mais simples (primitivas) do desenvolvimento lingstico, na primeira, a regresso refere-se aos nveis inferiores da escala hierrquica do sistema lingstico. Schuell assinala que esse ponto de vista carrega, em si, muitas controvrsias e argumenta que, at aquele momento, no haviam sido reunidas provas empricas suficientes relativamente realidade psicolgica88 das estruturas lingsticas e nem, tampouco, relaes confiveis e regulares teriam sido demonstradas entre a natureza da alterao neurolgica e o processamento dessas estruturas. Razo pela qual conclui, tambm, pela inadequao desse ponto de vista em favor de uma hiptese de reduo quantitativa:

parece que, na atualidade, nada recomenda uma verso qualitativa da hiptese de regresso lingstica. Ao contrrio, parece que existe uma ampla evidncia de que a afasia , essencialmente, definida por uma reduo quantitativa da performance lingstica (op. cit.: 75)

preciso lembrar que a problematizao da relao normal x patolgico era destinada, pela pesquisadora, aos tericos da afasia. , ento, desse posto
87 88

Para uma discusso aprofundada e mais extensa dessa questo, ver Landi (2000). Para uma crtica noo de realidade psicolgica, ver M. T. Lemos (1994). 130

que

Schuell

prope

que

patolgico

seja

entendido

como

dficit

comportamental. Procurarei, em momento oportuno, esclarecer que essa postulao tem motivao clnica: ela est estritamente vinculada a um certo modelo psicolgico que tem como pressuposto a modelagem do

comportamento. Por ora, fica a indicao de que a problematizao da afasia se realiza a partir da demanda de reabilitao. No incio dessa discusso, eu afirmei que a postulao da dupla perturbao sintomtica na afasia leva, em Schuell, a duas observaes bsicas: a primeira, como vimos, colocou em tela de discusso a natureza quantitativa da relao normal/patolgico. A segunda se pauta, ao meu ver, na noo da causalidade. Penso que a referida condio sintomtica dupla, na verdade, deve ser lida no interior de uma lgica causal em que a leso cerebral produz perturbao na reteno verbal que, por sua vez, produz a reduo do vocabulrio. Para esclarecer meu ponto de vista, trago a argumentao da prpria autora. Schuell entende que um dos pilares da teoria unificada da afasia a recusa da noo popular das explicaes causais (1976: 79). Ela vai em busca da Filosofia da cincia89 e alerta para o perigo de confuso entre causa e correlao, uma vez que fatores correlacionados podem no estar relacionados
causalmente (idem, ibidem). A autora toma como exemplo a relao do bacilo da

tuberculose com a doena tuberculose:

uma parte necessria da sintomalogia da tuberculose a presena do bacilo mas muitas pessoas que o tem no apresentam o restante da sintomatologia, que identificamos como tuberculose. De tal modo, necessrio postular a presena de outros fatores que restringem os efeitos do bacilo e limitam o aparecimento da doena (idem, ibidem) (grifo meu).

Observao que leva afirmao de que a tarefa do investigador construir uma rede de evidncias circunstanciais mais do que oferecer uma explicao estritamente causal entre os fatos que ele possa reunir, a partir da
89

Popper (1961), Simon (1969), Kuhn (1962), Feyerabend (1970) e Lakatos (1970). 131

observao. A autora prope, ento, que se pense a relao entre os dados reunidos na afasia como de coalizo. Isso porque:

os problemas que se encontram em qualquer anlise dos organismos vivos cuja natureza esto, por um lado,

determinados de forma conjunta por uma distante histria evolutiva e, por outro, por uma sensibilidade cada vez maior ao contexto biolgico, psicolgico, fsico, social e cultural no qual funcionam [...] Embora os clnicos, que devem tratar a pessoa como um todo, encontrem pouca dificuldade com este ponto de vista pragmtico, os tericos e investigadores, que tm que trabalhar com variveis isoladas, resistem firmemente [...] a qualquer mudana de posio, em princpio por razes de convenincia (op. cit.: 80) (grifo meu).

Isso leva Schuell a afirmar que o que distancia investigadores, tericos e clnicos, mais uma diferena de grau do que tipo. Ou seja, um terico da afasia pode voltar sua lente para um problema especfico, um clnico, no. Mas, adverte Schuell, ambos se ocupam do mesmo empreendimento: a investigao da afasia. Razo mais que suficiente, diz ela, para que se estimule uma cooperao mais estreita entre eles. Do ponto de vista prtico, isso se viabilizaria a partir do enfoque interdisciplinar da afasia que, em ltima instncia, reuniria diversas tendncias das cincias biolgicas e das cincias da comunicao. Isso porque:

a classificao precisa de uma alterao, como a afasia, deve ser feita em termos dos fatores lgicos, psicolgicos, fisiolgicos e sociais, que atuam reciprocamente para dar a esse fenmeno o apoio da realidade (op. cit.: 81).

Note-se que, mais que investigar a existncia de uma causa nica para a afasia, Schuell prope que se leve em conta os efeitos mltiplos que resultam da falta de apoio adequado dos processos normais (idem, ibidem). Na afasia, diz ela, perdem-se as importantes relaes entre os centros cerebrais
necessrios ao apoio da comunicao humana normal (op. cit.: 83). Como se v, a

132

pesquisadora fonoaudiloga prope que se diferencie causa de apoio. Um malabarismo que no deve ser entendido, de fato, como uma recusa teoricamente assentada da lgica causal do discurso organicista sobre a afasia. Deve-se reconhecer, sim, que Schuell intui a dificuldade de sustentar essa lgica causal. Contudo, a argumentao que oferece no configura propriamente uma alternativa ao discurso organicista. Concordo plenamente com Landi quando, a esse respeito, ela concluiu que:
Digamos que, para [Schuell], explicaes causais so reducionistas. Acontecimentos complexos, como so as afasias, implicariam fatores mltiplos (muitas vezes

desconhecidos) que atuariam na determinao do quadro sintomtico. Acontece, porm, que Schuell obscurece o fato de que fatores psicolgicos, culturais ou sociais [...] so

intervenientes e no deteminantes de afasias, mesmo que possam ser fatores complicadores [...] Quero dizer, com isso, que a questo da causalidade no parece passvel de ser dissolvida pelo modo de conduo argumentativa da autora (2000: 26-27)(grifo meu).

Eu acrescentaria que Schuell no dissolve a causalidade leso-sintoma porque seu olhar no est voltado para a natureza da relao crebrolinguagem mas, sim, para a multiplicidade sintomtica simultnea, que deriva do acontecimento cerebral. Diferentemente de Jackson ou Freud, no a problematizao da relao crebro-linguagem que a motiva examinar a questo da causalidade mas a clnica: mltiplos fatores contribuem para o estabelecimento do quadro patolgico denominado afasia, o que produz a exigncia de um esclarecimento: qual a natureza de relao eles (os sintomas)?. Esclarecimento necessrio ao fazer clnico. Por isso, ela fala em apoio:

fatores biolgicos, psicolgicos, fsicos, sociais e culturais [...] atuariam (na) e em apoio comunicao normal [...] H que se indagar, porm, quais seriam os recursos de que disporia

133

um clnico para enfrentar os mltiplos fatores que produzem rudo na comunicao dita normal (Landi, 2000: 28).

Como se v, coerente com a demanda clnica, Schuell prope a coalizo de disciplinas. Na teraputica propriamente dita, ser a Psicologia, de vis behaviorista, tomada como modelo para o fazer clnico, ainda que a base explicativa permanea sendo a Neurologia. Vejamos como se tece a sua argumentao. Ao discorrer sobre os princpios bsicos que norteiam o tratamento da afasia, tal como ela o v, Schuell traz luz o que considera uma premissa
bsica no mbito dessa clnica:

um paciente afsico porque existe uma leso em seu crebro que interfere no processamento das mensagens simblicas. Nossas provas indicam que a natureza e

severidade da afasia, e tambm o prognstico de sua recuperao, dependem do local e extenso da leso e do estado fisiolgico do resto do crebro. Em outras palavras, no atribumos a afasia persistente a traumas psicolgicos ou a estruturas da personalidade [...] No estamos dizendo que devamos ignorar esses fatos [...]. Acreditamos, sem dvida, que no realista atribuir importncia mnima aos traumas orgnicos (1976: 316).

O que se l aqui que o processo diagnstico, que culmina na rotulao de um conjunto de sintomas (nesse caso, a afasia), depende

fundamentalmente da existncia da leso cerebral. Em outras palavras, Schuell coloca em relevo que s pertinente falar em afasia se houver leso cerebral. Quanto ao processo teraputico (processo de recuperao), referenciado pelo termo prognstico, ele determinado pelas condies neuro-fisiolgicas. No se trata mesmo, ento, de atribuir importncia mnima aos traumas orgnicos mas, importncia fundamental j que eles no s respondem pela manifestao da condio patolgica como, tambm, impe o curso da recuperao. Essa primazia do neurolgico determina, como assinalou Landi,

134

o tipo de entrada (e a qualidade da fora) das outras disciplinas (2000: 116) na

elaborao terico-clnica de Schuell. Resta, agora, esclarecer como a Neurologia se compe com a Psicologia na sua proposta de tratamento da afasia. Segundo Schuell, o objetivo primeiro do tratamento :

a mxima recuperao das funes da linguagem para cada paciente, dentro do marco de suas necessidades, de seu estado geral e do grau de leso irreversvel que exista. Acreditamos que o terapeuta deva trabalhar sistemtica e intensivamente com o paciente afsico com esse objetivo (1976: 321) (grifos meus).

A nfase que atribu a partes do enunciado de Schuell visa explorar a natureza do processo teraputico adaptativo e a metodologia utilizada na sua realizao estimulao sistemtica e intensiva. No primeiro caso, o terapeuta tem que delimitar o que seria necessrio - e possvel - recuperar em cada caso particular. Para tanto, ele deve levar em conta as limitaes orgnicas em relao com as necessidades do paciente, quer dizer, com o que
deseja o paciente do tratamento (op. cit.: 314). Sobre isso, diz ela, um

determinado paciente pode ficar satisfeito com a obteno de um vocabulrio bsico que lhe permita pedir o que quer; j um outro, que apresenta uma afasia leve, pode temer cometer erros ao falar com um cliente; um terceiro paciente, um catedrtico, pode esperar continuar dando aulas e publicando artigos. Em funo disso, o terapeuta deveria aceitar os objetivos do paciente quando eles so
realistas (idem, ibidem).

Por isso, ressalta a autora, quando um paciente aceito para tratamento,


deve-se lhe dizer que ele levar muito tempo e que dever planejar as coisas passo a passo (idem, ibidem). Para que se consiga a adaptao requerida em cada

caso, necessrio, adverte Schuell, que o terapeuta no ignore que est tratando algum:

cujo sofrimento, debilidade, ansiedade e outras seqelas [da] enfermidade incapacitante o expem a uma inexorvel humilhao. Isso o que o terapeuta no pode ignorar se quer
135

ajudar o paciente a assimilar as experincias traumticas para que se produza a cura (op. cit.: 324).

No que concerne aos procedimentos teraputicos, eles devem, salienta a autora, ser adaptados ao paciente individual e aos seus problemas imediatos (op.
cit.: 19), entretanto, a eficincia do trabalho resulta do respeito a sete regras

fundamentais:

1. falar de maneira simples e direta com o paciente, eliminando os rudos estranhos que no tm valor

comunicativo; 2. controlar a estimulao, para provocar a resposta mxima; 3. controlar a quantidade de material utilizado e cuidar para que o mesmo tenha significado; 4. usar o princpio de estmulos repetidos para facilitar a discriminao e a lembrana; 5. trabalhar para provocar um nmero mximo de respostas. O paciente deve responder continuamente durante o perodo de tratamento na clnica; 6. [...] estimular, ao invs de explicar ou corrigir; 7. avaliar a eficincia de cada procedimento com cada paciente (op. cit.: 326).

Reconhece-se, na citao acima, termos e conceitos que so caros Psicologia Comportamental como, por exemplo: controle da estimulao, repetio de estmulos, facilitao de respostas. Causa surpresa, por isso, uma outra afirmao da autora, qual seja:

o papel do terapeuta no o de um professor. No h nada a fazer para ensinar o adulto afsico a falar, ler ou escrever. No se ensina ao paciente sons ou palavras ou regras para combinar palavras. Trata-se, ao contrrio, de comunicar-se com o paciente e estimular a funo mxima dos processos interrompidos (op. cit.: 317) (grifos meus).

O tratamento no deveria ser visto, ento, como um processo de aprendizagem (ou re-aprendizagem). Curioso que Schuell, inmeras vezes, se refere a ele como re-educao - o que nos coloca na posio de decifrar o

136

significado desse termo para a autora. Talvez, as palavras de Staats possam auxiliar. Ao discutir Problemas de comportamento e tratamento, o psiclogo atenta para o fato de que:

embora o leigo inteligente no mais acredite que espritos maus e demnios sejam responsveis pelo comportamento inadequado, continuam a existir outros conceitos de eventos determinantes internos. A terminologia hoje mais comumente emprestada do campo da Medicina. O comportamento do indivduo considerado como sendo apenas um sintoma de algum processo nervoso [...] que est desorganizado. Essa concepo pode levar concluso de que, curada a desordem subjacente, real, desaparecero os comportamentos

problemticos que so suas manifestaes (1963/1973: 515).

No caso da afasia, raramente um leigo suporia que as alteraes no comportamento seriam devidas a espritos maus ou demnios. De fato, o que os estudos antomo-patolgicos mostraram que havia, no caso da afasia, uma correlao positiva entre leso cerebral e perturbao lngstica. E Schuell, como j foi discutido, entende a afasia exatamente assim. O dficit comportamental, por ela postulado, mesmo tomado como sinal de desorganizao do processo nervoso. E a teraputica coerente com o pressuposto de que curada a desordem subjacente, real, desaparecero os
comportamento problemticos. Se o tratamento proposto por Schuell no chega

a atingir a leso, ele tem como meta estimular a funo mxima dos processos
interrompidos (1976: 317).

Ora, bom lembrar que, para a fonoaudiloga, os processos mais


importantes relativamente s disrupes afsicas da linguagem so os processos auditivos, visuais e sensrio-motores (op. cit.: 88). Eles so, portanto, os processos interrompidos

que devem ser estimulados pelo terapeuta para que, assim,

desapare[am] os comportamentos problemticos (Staats, 1963/1973: 515). O que

nos leva a concluir que, em Schuell, os princpios de aprendizagem sero aplicados para obter uma mudana na condio cerebral que, por sua vez, responda pela transformao no quadro sintomtico. No outra coisa que

137

afirma a autora: a estimulao sensorial seria o nico mtodo de que dispomos para
conseguir que se produzam fatos complexos no crebro (1976: 317).

Para isso, Schuell indica trs tcnicas fundamentais na teraputica do afsico. A primeira delas tem por finalidade colocar em ao a musculatura requerida para a fala. Elas so dirigidas queles pacientes que apresentam um comprometimento sensrio-motor severo dificuldades para iniciar os movimentos, para repetir e que apresentam produes equivocadas. A segunda, visa a estimulao da linguagem, coluna vertebral da teraputica do
afsico (op. cit.: 329), e se alicera em etapas sucessivas em que a

complexidade da tarefa aumenta gradativamente. A ordem de procedimentos a serem implementados : repetio (de palavras e, depois, frases) nomeao leitura escrita fala conectada discriminao fonmica. Um caminho que garantiria, cada vez mais, respostas adequadas e voluntrias. No vou me deter nos detalhes desses procedimentos pois considero que a ilustrao de um dos passos teraputicos j suficiente para delinear a natureza do processo como um todo. O material utilizado, inicialmente, consiste num jogo de cartelas, cada uma das quais representa um objeto ou uma ao, com uma palavra impressa. No primeiro passo, o terapeuta aponta a figura, a correspondente palavra, enuncia a mesma com clareza e boa intensidade, pede para o paciente escut-la e repet-la. O mesmo se repetir vinte vezes. Nos intervalos da repetio, o paciente deve pensar sobre a palavra escutada. Um tempo para que ele ensaie ou diga as palavras sem esforo (op. cit.: 330). Se o paciente no consegue repetir, o fonoaudilogo dever mostrar-lhe quatro cartelas, pedindo que ele aponte para aquela que ele nomeou e, assim por diante, at que a repetio se torne possvel. Quando o paciente pode repetir a palavra com facilidade, o terapeuta deve pedir-lhe que repita frases curtas que incluam a palavra que foi treinada. Depois de praticar algumas vezes a repetio dessas frases, o terapeuta mostra-lhe a cartela e pergunta: o que isto? Se ele pode nome-la, o fonoaudilogo pede que ele agregue a referida palavra a outras numa frase. Caso o paciente no possa faz-lo, recomea-se a srie de repeties de frases. Segundo Schuell, o mesmo jogo de cartelas deve ser utilizado durante cinco dias. Ao final de uma semana o paciente, via de regra, poder nome-las todas e, tambm, 80% a 100% das cartelas das semanas anteriores.
138

A teraputica prev, ainda, uma prtica instrumental independente: o paciente leva para casa o Language Master, uma tarefa programada em fita cassete que objetiva a repetio sistemtica de mais vinte palavras novas. De acordo com a autora:

Quase todos os pacientes sensrio-motores adquirem, em poucas semanas, um vocabulrio bsico funcional para a fala, a leitura e a escrita, se o estmulo adequado. interessante que no s esse vocabulrio funcional desde o princpio mas palavras que no foram ensaiadas aparecem na fala do paciente com freqncia cada vez maior (idem: 331).

A eficcia do mtodo parece restringir-se, ento, aos pacientes sensriomotores. Schuell nada diz sobre o resultado desse tratamento em outros pacientes. Ainda assim, preciso assinalar que a autora ignora o aparecimento de palavras que no foram treinadas, bem como sua composio em seqncias, porque acredita que a estimulao no incide diretamente sobre o comportamento mas sobre os processos cerebrais subjacentes. Se novas palavras e frases passam a compor o vocabulrio funcional porque o mecanismo subjacente se organizou para esse fim. Por isso, ela diz que o terapeuta provoca a resposta quando oferece estimulao adequada. H, ainda, um terceiro conjunto de tcnicas que devem ser utilizadas para fins especficos: discriminar letras do alfabeto e associ-las com sons especficos, diminuir a disfluncia de fala, a disartria e os problemas visuais. Alm da hierarquia simples complexo, que se mantm em todos os procedimentos idealizados, o que est na essncia do programa teraputico de Schuell a idia de que o progresso do paciente medido pela gradativa autonomia adquirida com a ajuda prestada pelo terapeuta. Autonomia tributria, segundo afirma a autora, de um planejamento adequado s

necessidades/possibilidades do paciente bem como da qualidade da relao que se estabelece entre terapeuta e paciente:

as tcnicas clnicas so o po de cada dia e so essenciais. H que se fazer algo para realizar as mudanas desejadas.

139

Ainda mais importante [...] a integridade de propsitos, compartilhados por paciente e terapeuta, e o significado da comunicao que se produz entre eles (op. cit.: 343).

Essa comunicao inclui, do lado do terapeuta, sensibilidade, apoio, compreenso, seriedade e franqueza no tratamento das questes mais difceis e, do lado do paciente, confiana na competncia do profissional que com ele divide a difcil tarefa da reabilitao. neste momento que Schuell, tocada pelo que disse Goldstein, afirma:

Goldstein (1948) mostrou que ocorre uma transferncia, tanto nos pacientes orgnicos como nos neurticos e que, quando a transferncia existe, o paciente pode fazer sem temor tudo que lhe pede o mdico, porque confia nele (op. cit.: 150).

Schuell chega mesmo a dizer que essa relao de confiana a


natureza essencial do processo teraputico. o que se recorda quando se esquecem todas as tcnicas (op. cit.: 343). Um insigth no explorado
90

e, por isso mesmo,

freqentemente esquecido quando se volta o olhar para o seu programa de tratamento da afasia que, no sem razo, denominado: Abordagem de Estimulao Auditiva.

2.3 Tendncias de tratamento da afasia:

2.3.1 Os centros de afasia e a formao de terapeutas

Como assinalei no item anterior, imediatamente aps a segunda guerra mundial, a demanda de reabilitao lingstica dos jovens soldados lesionados cerebrais tornou-se questo para os pesquisadores da afasia. Vrias unidades
90

Digo no explorado porque o termo transferncia conceito no mbito da clnica psicanaltica. Ele transita em muitos trabalhos (brasileiros ou estrangeiros), assim como no de Schuell com sentido leigo de confiana do paciente em relao ao mdico ou como boa / m relao paciente-terapeuta, num deslizamento da discusses sobre a relao mdico-paciente. 140

hospitalares foram criadas para atender tal demanda. O Hospital de Veteranos de Minneaplis, em associao com a Escola de Medicina e com a Clnica de Linguagem da Universidade de Minnesota, apareceu como um dos primeiros a levar adiante tal projeto. Sob direo de Schuell, esse centro consolidou-se (a partir de 1948) como um ponto de referncia: ali reuniram-se profissionais para tratar clinicamente os pacientes afsicos, desenvolver pesquisas cientficas sobre a afasia e formar novos clnicos pesquisadores. Vimos as bases do que ali se desenvolveu no trabalho de Schuell, j discutido. Na vigncia das dcadas de 60 e 70, o Hospital de Veteranos de Boston sob comando de Geschwind, um famoso neurologista de Harvard - tornou-se, tambm, referncia para as pesquisas sobre afasia. O trabalho de Geschwind (1962, 1965) fez renascer, no mbito da afasiologia, o ideal localizacionista. Em funo disso, o foco da investigao desenvolvida no Hospital de Boston foi a localizao neuro-anatmica das leses que resultam em afasia. Em relevo na formao de jovens neurologistas americanos e estrangeiros estava a correlao clnico-anatmica dos quadros afsicos. Benson & Ardila destacam a importncia do centro de pesquisas de Boston:

Os

mdicos

tornaram-se

proficientes

nas

tcnicas

de

correlao clnico-anatmica introduzidas por Geschwind e associaram, com percia, tal competncia para desenvolver novas tcnicas neuro-anatmicas, neuro-fisiolgicas, neuropsicolgicas, psico-lingsticas e neuro-lingsticas, imagem cerebral e/ou terapia de linguagem (1996: 23) (grifos meus).

Note-se que no conjunto das novas tcnicas, idealizadas pelos


mdicos, figura a da terapia de linguagem. Nelas, a base de sustentao a

composio da Neurologia com a Psicologia e a Lingstica. Mantm-se aqui o mesmo ideal de interdisciplinaridade discutido na proposta de Schuell: o neurolgico o ponto nodal da submisso seja do psicolgico, seja do

lingstico. Mas, no apenas mdicos se envolveram, em Boston, com a investigao e tratamento da afasia: psicolgos, psiquiatras, psicolingistas e fonoaudilogos responderam (e tem respondido) por pesquisas ali orientadas. Em funo disso, esse centro viu florescer, nessa mesma poca, um ativo e

141

inovador programa de terapia de linguagem (Benson & Ardila, idem,ibidem).

Orientados por Goodglass (psiclogo) e Kaplan91, Sparks, num primeiro momento e Helm-Estabrooks (fonoaudiloga), em momento posterior,

tornaram-se clnicos de destaque e seus trabalhos fonte de inspirao para muitos dos terapeutas atuais da afasia. Mas, deve-se dizer, nem toda atividade de pesquisa orientada nessa linha foi centralizada em Boston. Muitos outros neurologistas, psiquiatras e psiclogos ao redor do mundo tornaram-se colaboradores e, de acordo com Benson & Ardila, a escola de Boston ramificou-se pela Itlia (De Renzi e Vignolo), Frana (Hcaen, Lecours e Lhermitte), Alemanha (Leichsner e Poeck), ustria (Gloning e Gloning), Polnia (Maruszewski), Amrica Latina (Avila, Azcoaga, Caceres e Medilaharsu) e Japo (Sasanuma). O que une esses diversos pesquisadores e suas abordagens da afasia o fato de que todos eles elegeram a correlao das funes neuroanatmicas focais com as atividades psicolgicas, particularmente a linguagem, como o objeto de investigao92. O resultado dessa pesquisa concentrada foi a preciso alcanada pelos dispositivos de neuro-imagem e a solidificao do discurso organicista sobre a afasia no mbito das questes sobre a reabilitao. A proposta que discutirei, a seguir, insere-se no conjunto de pesquisas empreendidas num desses grandes centros: a de Anna Basso. Proposta desenvolvida desde de 1962, em parceria com os neurologistas De Renzi e Vignolo, na Clnica Neurolgica de Milo - o primeiro servio, na Itlia, destinado recuperao da afasia. Gostaria de chamar a ateno para o fato
91 Goodglass & Kaplan elaboraram, em 1972, o Teste de Boston para o Diagnstico da Afasia um dos instrumentos diagnsticos mais amplamente utilizados no campo da reabilitao. Para uma anlise crtica desse procedimento, ver Ferreira (2001). No foi possvel, com base na bibliografia consultada, saber qual a formao de Kaplan, nem a de Sparks. 92 Talvez se possa acrescentar a essa lista o Centro de Convivncia de Afsicos, da UNICAMP/SP, coordenado pela Dra. Maria Irma H. Coudry, que faz parte da unidade de neuropsicologia e neurolingstica (UNNE) do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp e do Departamento de Lingstica da Unicamp, onde funciona (Coudry, 1997: 13). Trata-se de um projeto igualmente multidisciplinar que congrega uma equipe composta por profissionais de diferentes reas, voltado para a assistncia/pesquisa/docncia. Nele, pacientes so acompanhados individualmente e em grupo e seus familiares recebem orientao e participam do centro (Tubero & Hori, 1995: 205-6). A Dra. Letcia Mansur, da Fonoaudiologia da USP/SP, comanda um ambulatrio especfico Ambulatrio de Neurolingstica, criado na Faculdade de Medicina da USP/SP: os pacientes so atendidos sistematicamente na enfermaria da Clnica de Neurologia, no Servio de Geriatria da Clnica Mdica e no ambulatrio da Clnica Neurolgica. O objetivo atender pacientes com alteraes lingstico-cognitivas, de linguagem, fala e deglutio (op. cit.: 207-8). Especificidades parte, esses dois projetos brasileiros, seguem a mesma tendncia dos que vm sendo discutidos neste trabalho.

142

de que os mais difundidos e representativos mtodos de tratamento da afasia foram gestados e geridos no interior de instituies neurolgicas. Isso no sem conseqncias. Procurarei, a partir da anlise da proposta dessa autora, avaliar tendncias que se instauraram no campo da teraputica, em funo desse atrelamento Medicina. De incio, trago luz um fato curioso: Anna Basso, muitas vezes referida como fonoaudiloga , na verdade, uma filsofa com formao em Psicologia pela Universidade de Milo93. Isso mostra que a condio bsica para tornar-se terapeuta da afasia era ter formao em afasia. Entenda-se essa afirmao como:

Uma boa reeducadora da afasia deve ter uma slida preparao neuropsicolgica que lhe permita orientar-se no apenas no mbito complexo das alteraes lingsticas, mas tambm naquele dos distrbios e dos mecanismos antomofuncionais das atividades nervosas superiores (percepo, inteligncia, memria, etc.) cuja presena pode, ulteriormente, complicar o quadro clnico. Trata-se de adquirir uma cultura complexa e especfica (De Renzi, 1977: 8) (grifo meu).

Quero chamar a ateno que ser terapeuta da afasia equivale a ser reeducador da afasia, como se l na citao acima. E, para tanto, o prrequisito receber uma formao neuropsicolgica, oferecida nos centros. Desse modo, os profissionais que atendem afsicos no eram/so

necessariamente fonoaudilogos. Entende-se: trata-se de reeducao e no propriamente de clnica. A confuso em torno da identificao profissional de Basso talvez possa ser atribuda ao fato de que, a partir de 1976, ela passou a dirigir o Curso de Diagnstico e Reeducao dos Distrbios Afsicos da Linguagem, na Universidade de Milo. Esse percurso interdisciplinar Filosofia Psicologia Neurologia terapeuta da afasia encontra consonncia com a alegada necessidade de uma mltipla visada, marca no campo da reabilitao da afasia.

93

Informaes contidas no livro Il Paziente Afasico, Guida Pratica alla Riabilitazione (1977). 143

2.3.2

Guias/Manuais: o passo a passo da reeducao

Se Schuell invoca a Filosofia para questionar o raciocnio causal e, em ltima instncia, refutar o localizacionismo estrito, no se pode reconhecer em Basso ecos da reflexo filosfica acerca da causalidade (nem para refut-la, nem para consenti-la). Sua formao neuropsicolgica levou-a, como j assinalei, ao caminho recusado por Schuell: nova verso da corrente localizacionista estrita, que mantm intocado o raciocnio causal da verso inicial. O descompromisso de Basso com uma reflexo dessa natureza mostrase desde os primeiros trabalhos: marca presente at no ttulo de seus artigos com De Renzi & Faglioni (1973): Neuropsychological evidence for the existence of cerebral areas critical to the performance of intelligence tasks. Ser, ento, do interior da NeuroPsicologia que Basso discorrer sobre a afasia e os procedimentos de reabilitao. A terapeuta pesquisadora principalmente reconhecida, na rea da reabilitao, em funo de dois feitos: 1) a publicao, em 1977, de um guia prtico denominado Il Paziente Afsico e, 2) o compromisso de investigar os fatores que responderiam pela eficincia do tratamento afsico. O primeiro, como esclarece a autora, ilustra a atividade reeducativa, realizada durante quinze anos na Clnica Neurolgica da Universidade de Milo. Na introduo, Basso faz uma advertncia relativa sobre quem deve usar o manual e uma justificativa acerca da ausncia de uma discusso terica mais extensa sobre conceitos bsicos, tais como: afasia, reeducao, linguagem, etc.. A advertncia a seguinte:

este um manual prtico que se destina

exclusivamente

queles que tem um interesse direto no campo da reabilitao; todo o conhecimento terico necessrio sobre a clnica da afasia etiologia, sndrome, localizao, fenmeno patolgico da enunciao, etc. considerado como j adquirido (1977: 12-13).

A afirmao acima indica a importncia de um conhecimento terico, reconhecido como bsico para clnica da afasia. Como se sabe, na

144

Neuropsicologia, a etiologia da doena, a localizao da leso e a


caracterizao da sndrome ganham lugar de destaque. Talvez a expresso fenmeno patolgico da enunciao pudesse causar algum estranhamento no

interior desse discurso mas bom lembrar que Luria, um neuropsiclogo de destaque, refere-se sndrome afsica como patologia da enunciao verbal. Basso prope, ento, que o uso do manual deve se restringir s pessoas cuja formao tenha se realizado nesses termos. Deve-se dizer que, diferentemente dessa terapeuta-pesquisadora, muitos outros terapeutas da afasia vo elaborar e publicar manuais destinados, inclusive, a pessoas sem qualificao especfica que pretendam ajudar
algum familiar ou amigo que seja portador de afasia (Taylor & Marks, 1980) (grifo meu). Como se v, manuais ganham autonomia em relao ao conhecimento

terico porque eles aparecem como um conjunto de procedimentos a serem implementados, procedimentos que, seguidos risca, podem ser conduzidos por qualquer terapeuta (fonoaudilogo, mdico, psiclogo, etc) e, at mesmo, por leigos. Manuais, enfim, criam necessariamente uma fissura entre teoria e clnica, entre o intelectual e o manual. Quanto justificativa de Basso pela ausncia, no Guia, de uma discusso terica:

a reeducao da linguagem [...] pressupe conceitos como linguagem, afasia, inteligncia que so, em si mesmos, pouco claros porque trazem a reboque: Psicologia, Lingstica e Neurologia [...]. Por nenhum desses conceitos exceto, o da afasia pode-se chegar a uma definio consensual,

universal, entre a ampla maioria dos pesquisadores. Onde termina, por exemplo, a linguagem e onde comea a inteligncia? difcil diz-lo e no tambm fcil avaliar se a falha de um paciente [...] deve-se a um dficit da compreenso verbal ou a um defeito do raciocnio lgico, habilidade considerada parte integrante da inteligncia (1977: 11-12) (grifos meus).

Merece ateno, primeiramente, um paralelismo contido na parte inicial da afirmao acima: trs conceitos linguagem, afasia e inteligncia e trs

145

diferentes disciplinas Psicologia, Lingstica e Neurologia. Parece legtimo fazer as respectivas correlaes: linguagem Lingstica, inteligncia Psicologia e afasia Neurologia. A referida falta de consenso, acerca da natureza da linguagem ou da inteligncia, responderia pelo privilgio da Neurologia: disciplina que teria produzido um conceito de consenso universal, qual seja, afasia. Uma argumentao que sustenta, tambm, pesquisadores do Centro de Boston, como se l a seguir:

h, comparativamente, menos divergncia a respeito da definio de afasia. Muitos investigadores diferentes (Adams & Victor, 1977; Benson & Geschwind, 1971; Darley, 1975; Goodglass, 1993; Luria, 1966; Nielsen, 1936) produziram definies quase idnticas que so parfrases da [...] [seguinte afirmao]: afasia a perda ou a perturbao da funo lingstica causada por leso cerebral. Para todos os investigadores, o significado bsico permanece o mesmo; a controvrsia recai sobre o significado da linguagem, no sobre o significado da afasia (Benson & Ardila, 1996: 6).

Consensual , portanto, a determinao etiolgica da afasia. Quanto falta de consenso e o impasse que ela coloca, Basso, diferentemente de Schuell, aponta como soluo a necessidade de uma teoria unitria e no unificada, como base para o processo de reeducao. bom lembrar a distino feita por Schuell:

uma teoria unificada da afasia no quer dizer uma teoria unitria da afasia. Acreditamos que o compromisso do enfoque interdisciplinar torna mais exato falar de afasia, e outras alteraes, como devidas a uma falta de apoio adequado dos processos normais em muitos domnios da anlise, mais do que da existncia de uma causa nica da afasia, reduzida a um s nvel de uma rea determinada. Esta diferenciao, de certo modo, sutil entre o apoio e a causa tem grande importncia para o modo como pensamos acerca dos problemas de

146

diagnstico e tratamento de qualquer enfermidade (1976: 812) (grifos meus).

Como se v, o que diferencia, na viso de Schuell, uma teoria unificada de uma unitria a distino entre apoio e causa. Ainda que inconsistente, do ponto de vista argumentativo, a referida distino marca, pelo menos, uma tentativa de Schuell de interrogar o raciocnio causal do localizacionismo estrito. Basso, ao contrrio, faz sua formao nesse ideal e dele no se afasta. Ela assume mesmo o discurso organicista porque parece considerar pouco vivel uma orquestrao de disciplinas cujo efeito seja um discurso unificado. Ao invs de tentar articular vrios pontos de vista, ela fica com um discurso: o ponto de vista da NeuroPsicologia cujo foco , como disse claramente Rodrigues, o estudo das correlaes entre funes cognitivas e suas bases
biolgicas (1993: 1). Deve-se concluir, ento, que a sustentao terica da

proposta de reabilitao de Basso coloca em relevo o papel desempenhado por


sistemas cerebrais individuais em formas complexas da atividade mental (Damasceno, 1997: 87).

Nessa perspectiva, a linguagem concebida como funo cognitiva:


forma complexa de atividade mental, o que no diferente em Broca, Wernicke,

Goldstein e Luria. A seguinte afirmao de Basso deixa ver os ecos de uma tal concepo:

no mbito deste manual, a linguagem considerada de um modo muito pragmtico, como aquela faculdade que os homens tm para se entender por meio de signos vocais, de traduzir o contedo da sua prpria conscincia em palavras e estas em significados (1977: 12) (grifos meus).

Ora, a autora recusa adotar uma perspectiva lingstica sobre a linguagem ela considerada de um modo muito pragmtico, digamos, instrumento e transparente. De fato, se h consenso na afasiologia, ele diz respeito idia de que a afasia um distrbio da comunicao94 e, por essa razo, os procedimentos teraputicos visam, sempre, a re-instaurao da

94

Para uma discusso sobre a linguagem como comunicao, ver Arajo (2002). 147

habilidade comunicativa (seja via compensao de dficit ou restaurao da funo). o que se l, tambm, em Basso: a reeducao deve [...] enfrentar,
essencialmente, um problema fundamental: deve reconstruir, no paciente, o que ele perdeu: a linguagem (idem, ibidem). Se

linguagem instrumento de

comunicao, o terapeuta deve reconstruir a comunicao. Antes de prosseguir, gostaria de sublinhar que a proposta idealizada por Basso parece, de um lado, oferecer-se como uma alternativa proposta de Schuell. Em muitos momentos, nos deparamos com afirmaes que so, de fato, uma recusa de Schuell. De outro lado, ela no pode ser lida como ruptura. Isso porque tanto Basso quanto Schuell, cada uma sua maneira, cedem ao discurso organicista, desproblematizam o sintoma lingstico entendem e referem-se reabilitao como reeducao. Vejamos, agora, em maiore detalhe, a visada de Basso. Ao discutir a natureza do acontecimento afsico, a autora invoca Jackson: [ele] observou que, no afsico, a linguagem intencional que se perde
enquanto a automtica mais preservada (1977: 22). Por isso, a afasia, para ela,

no um distrbio quantitativo mas, sim, qualitativo: a dificuldade do afsico em


encontrar e usar a palavra no determinada pelo fato de no dispor daquela palavra [...] mas [...] [por] um problema de evocao (op. cit.: 23). Dito de outro modo, o

afsico no perde a palavra, o que ele no pode faz-la emergir, utiliz-la voluntariamente. Ento, ele perde o uso intencional da linguagem porque no capaz de evocar palavras. O problema lingstico , portanto, cognitivo. Note-se que a questo no se circunscreve ao plano da inteno de comunicar como, por exemplo, j havia assinalado Luria. No caso de Basso, no s o estoque lexical mantm-se preservado mas tambm o propsito de comunicar. O distrbio afsico lingstico , na reflexo da pesquisadora, reduzido a um problema de memria. H que se perguntar, aqui, sobre a imbricada relao crebro-mente, suposta na Neurologia, uma vez que em Basso a memria vem desvinculada do cerebral. Nem a referncia Jackson (do paralelismo psicofsico) resolve a questo. Vale tambm dizer que ela sequer faz meno ao carter sinttico/semntico das manifestaes afsicas, mesmo insistindo na necessidade de contemplar sua face pragmtica. Mas, Basso no precisa da Lingstica, ou da Pragmtica Lingstica, para fazer tal proposio .

148

Merece destaque o uso de Jackson: sero as idias de um franco opositor ao localizacionismo estrito e a reduo do psicolgico ao neurolgico que esto na base da teraputica do afsico, proposta por Basso, que como disse adere ao localizacionismo. Isso porque, ela no l a dicotomia voluntrio/involuntrio como conseqncia da reflexo disruptiva de Jackson com a causalidade leso (crebro) sintoma (linguagem). Fato que Basso utiliza a oposio intencional/automtico porque ela lhe parece dar abertura para uma abordagem psicolgica da linguagem (como funo cognitiva). Vale notar que, apartada da reflexo de Jackson sobre a causalidade, a referida dicotomia figurar, na sua proposta de reeducao, como eixo norteador das aes clnicas apoiadas no racicnio causal que sustenta serem as mudanas na linguagem decorrentes de alteraes no funcionamento cerebral: o objetivo
do terapeuta [...] estimular o paciente para que produza a integrao cortical necessria linguagem (op. cit.: 18). Vejamos como essa idia orienta a

discusso da autora sobre a reabilitao.

2.3.2.1

A reeducao do afsico

Uma vez definida a afasia, Basso esclarece que o objetivo da reeducao reconstituir, no paciente, a capacidade de usar intencionalmente a
linguagem (op. cit.: 17). Ela enfatiza que esse processo no deve ser entendido

como um processo de aprendizagem j que no se trata de ensinar, [ao


afsico], a palavra (op. cit.: 23). O objetivo, acima referido, deve ser entendido

como a meta mais geral que se deseja atingir com o processo teraputico95. Geral porque aplicvel a todo e qualquer paciente. Essa direo teraputica, diz a autora, regula o comportamento do clnico, que deve: a) levar em conta a gravidade do distrbio afsico para selecionar quais exerccios so mais pertinentes em cada caso; b) insistir sempre na obteno de respostas voluntrias. Se a gravidade do quadro determina o tipo de exerccio a ser utilizado, para fazer emergir a resposta intencional, o paciente deve contar com

95 De certo modo, Schuell e Basso divergem sobre esse ponto. Schuell visava oferecer um vocabulrio bsico para que a linguagem readquirisse automaticidade.

149

auxlios especficos: diversos tipos (ou tcnicas) de facilitao e correo de respostas96. Para atender primeira exigncia, condio sine qua non:

avaliar cuidadosamente quais so as capacidades residuais do paciente [...] no basta uma conversa com ele para estabelecer um programa reeducativo [...] necessrio recorrer ao uso de testes padronizados que daro respostas mais objetivas (op. cit.: 21-22).

Interessante que no seu Guia Prtico, Basso no inclua a bateria de testes elaborada no Centro de NeuroPsicologia, onde trabalhou e desenvolveu suas pesquisas. Tal bateria compreende Exame de Linguagem e o Teste de Gettoni. No Guia, tem-se apenas referncia a eles mas nenhum comentrio sobre o porqu da adoo destes e no de outros. Penso que, se levarmos em conta as seguintes palavras de Lebrun, talvez possamos tirar algumas concluses acerca dessa ausncia, a princpio, injustificvel: as
baterias para diagnsticos da afasia so muito semelhantes; quase todas incluem os mesmos subtestes bsicos (1983: 97). O autor acrescenta, ainda:

Baterias de afasia so usadas no somente para assegurar o tipo de afasia que afeta o paciente, mas tambm a gravidade de seu distrbio verbal. A gravidade do problema pode ser abordada de, pelo menos, duas maneiras diferentes. Pode-se determinar o grau do problema com referncia a uma escala arbitrria de gravidade [...]. De outro lado, pode-se tentar assegurar a gravidade do problema medindo a diferena entre o desempenho verbal do paciente e o de uma populao normal. Isto, na verdade, s possvel se forem usados os testes padronizados (op.cit.: 99) (grifo meu).

Note-se que, como afirma Lebrun, as baterias para diagnsticos da afasia


so muito semelhantes. Nesse caso, Basso estaria mesmo justificada em no

incluir no seu Guia Prtico uma bateria especfica: qualquer uma (das disponveis no campo) poderia ser utilizada pelo terapeuta. Mas, a insistncia
96

Correo: mais um ponto de divergncia entre Schuell e Basso. 150

da autora de que o foco da investigao teraputica deve recair sobre a gravidade do quadro, estabelecida a partir de um critrio objetivo (uso de um teste padronizado), nos leva a concluir que a diferena qualitativa que a afasia coloca (dificuldade de evocao) resulta de uma diferena quantitativa conseqente comparao de desempenhos de afsicos em relao a um padro pr-estabelecido. Como esse padro, possvel supor, implica falantes adultos no lesionados, o patolgico estabelecido levando-se em conta: a) presena/ausncia de leso; b) mensurao de comportamentos e comparao com uma mdia obtida em grupos-controle. Ambio de objetividade apoiada em critrio que envolve duas variveis: antomo-fisiolgica e estatstica. Chegamos a um ponto nevrlgico na discusso sobre a clnica e sua fundamentao terica: a oposio normal x patolgico. Quando se analisa uma proposta, como a de Basso, que produz uma convergncia de conceitos quantitativos e qualitativos, na definio do fenmeno patolgico, preciso que se indague: o conceito de doena ser o conceito de uma realidade objetiva
acessvel ao conhecimento cientfico quantitativo? A diferena de valor que o ser vivo estabelece entre sua vida normal e sua vida patolgica seria uma aparncia ilusria que o cientista deveria negar? (Canguilhem, 1966/2000: 53). Se essas palavras de

Canguilhem so fundamentais para o campo da cincia, elas no so menos decisivas para o da clnica. Digo isso porque a discusso de Basso produz confuso: ora ela afirma ser a afasia um distrbio qualitativo. O que est em causa, ento, a identificao de perturbao em um mecanismo psicolgico/cognitivo

(evocao), que responderia pelo fenmeno patolgico. Isso implicaria assumir uma descontinuidade entre os estados normal e patolgico. Em outros momentos, seu aporte introduz a idia de que variaes quantitativas no desempenho responderiam pelos diferentes graus de severidade da manifestao afsica. O fenmeno patolgico visto aqui como uma variao quantitativa do fenmeno normal, ou seja, ele admitido numa linha de continuidade em relao ao estado normal. Testes seriam tributrios dessa segunda vertente. Essa oscilao talvez sinalize para o fato de que a quantidade a
qualidade negada, mas no a qualidade suprimida (op. cit.: 83). Parece-me que a

afasia pode se tornar um terreno frtil para negar a qualidade do estado

151

patolgico quando ela abordada pelo vis da quantificao comportamental. Essa exigncia, digamos, cientfica, no consegue suplantar a existncia de uma insistncia, que fundamental na clnica: a diferena de valor estabelecida, pelo paciente, e reconhecida pelo terapeuta, entre sua vida
normal e sua vida patolgica:

Se, do lado do paciente, a fronteira entre o normal e o patolgico [...]


perfeitamente precisa (idem, pg. 145), isso no quer dizer, necessariamente, que

ela possa ser medida objetivamente. O que a presena do afsico reclama clnica (e cincia) a considerao de que o patolgico implica em pathos,
sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida contrariada (op. cit.: 106). Entendo que para algum, como Basso, que teve que

se haver (por quinze anos) com a clnica da afasia, os apelos e interpelaes dos afsicos pudessem mesmo faz-la oscilar entre a objetividade da cincia e a subjetiva apreenso de um valor negativo. Ainda que Basso passe ao largo de uma discusso dessa natureza, sua oscilao denuncia a relao complexa entre teoria (numa certa concepo de cincia) e clnica (enquanto reeducao). Resta, ainda, uma ltima observao relativa avaliao diagnstica. Basso parte do pressuposto de que a afasia um distrbio de comunicao, o que deveria criar restries relativamente ao uso de testes para avaliar o quadro sintomtico j que no poderia existir pior instrumento para avaliar a comunicao do que um teste97. Como diz Lebrun,

os resultados do teste no refletem necessariamente a deficincia do paciente na conversao verbal real. Em outras palavras, o resultado do teste no pode ser considerado como um ndice seguro das dificuldades, que o paciente encontra, quando usa a linguagem para se comunicar em situaes do dia-a-dia (1983: 99).

Mas, como vimos, a questo do grau de comprometimento reclamava, no ponto de vista de Basso, uma abordagem mais objetiva que a anlise da comunicao. A objetividade do teste que poderia fornecer parmetros seguros para que o terapeuta pudesse escolher os exerccios mais

152

adequados: exerccios de compreenso (indicao de objeto, indicao de figura, indicao por categoria, indicao de mais de uma figura, indicao pela definio, execuo de ordem, recontar uma estria), exerccios de expresso oral (denominao de figura e objeto, descrio de figura, recontar uma estria), exerccios de leitura em voz alta, exerccios de escrita, exerccios para a dificuldade articulatria (reeducao da apraxia bucofacial, impostao fonmica). preciso notar, ento, que: 1) pela caracterizao dos exerccios propostos, a referida objetividade concerne ao grau de perturbao das modalidades lingsticas - oralidade (expresso e compreenso) e escrita (expresso e compreenso) e da condio sensrio-motora dos OFA (rgos fonoarticulatrios) e 2) os exerccios propostos no foram idealizados levando em conta a situao comunicativa. Talvez, por isso, sejam referidos como
exerccios.

Uma vez definidos os exerccios adequados a cada caso, deve-se esclarecer quais as condies e quais as tcnicas especficas que podem assegurar a resposta intencional/voluntria, por parte do paciente. No que diz respeito condio ideal, Basso esclarece que o terapeuta deve recriar
situaes que possam suscitar, inicialmente, respostas automticas para que,

a partir delas, o paciente venha a realizar a resposta voluntria. O que subjaz a essa afirmao a idia de que, na reabilitao, deve-se partir das capacidades residuais preservadas. Como chegar resposta voluntria? A tcnica de correo aliada de facilitao deve ser implementada. De acordo com Basso, todo erro deve ser corrigido, caso contrrio, criase o efeito indesejvel de acerto (porque falso). Se no corrigirmos, diz ela, daremos ao paciente uma informao equivocada que s reforar seu erro
(1976: 33). O mtodo de correo mais eficaz , segundo a autora, aquele de repetir enfatizando [o erro] na forma interrogativa ou fazendo uso de mmica (expresso exagerada) (idem, ibidem). O paciente ter, ento, oportunidade de

reconhecer que errou e tentar corrigir-se. Outra coisa que se deve levar em conta so tipos de facilitao da resposta voluntria: uso de contexto verbal intenso para suscitar uma
97

Para uma discusso mais aprofundada sobre a inadequao dos testes-padro para avaliar a linguagem do paciente afsico, ver a crtica realizada por Coudry (1988). 153

resposta automtica (por exemplo, uma frase interrompida no momento em que a palavra requerida deva ocorrer. Assim, se o paciente deve dizer trem, o contexto verbal pode ser a frase: estou na estao ferroviria, vou viajar de _____ ), pista articulatria (posicionar a lngua para pronunciar o primeiro fonema da palavra requerida), dizer um outro substantivo da mesma esfera semntica, etc. A autora alerta para o fato de que todas essas facilitaes [...] podem ser
usadas nos exerccios de denominao e descrio de figuras (op. cit.: 35) mas, no

nas situaes de relato ou recontagem de uma estria. O obstculo est em que no relato, o terapeuta no sabe, com certeza, que coisa o paciente vai dizer [...],
o terapeuta pode [...] fazer o paciente dizer algo que ele no tinha em mente (op. cit.: 36). Causa surpresa, por isso, a seguinte afirmao de Basso: a reeducao se baseia na vivacidade da troca verbal entre terapeuta e paciente (1977: 38). Se

levarmos em conta o que discutimos at o momento, no parece, de fato, que sua proposta privilegie a vivacidade da troca verbal. Entretanto, no posso deixar de chamar a ateno para o fato de que, na terceira parte que compe o Guia Prtico (quando Basso exemplifica os
princpios tericos e os exerccios prticos), o que vemos so seqncias de

dilogos(?) entre terapeuta e paciente. Mesmo nas tarefas de nomeao de figura, o que se nota a preocupao da terapeuta de, atravs de pistas de
contexto verbal, auxiliar o paciente para que fale o nome adequado. o que se

v no segmento abaixo, extrado da discusso da autora ( pgina 105):

A terapeuta apresenta ao paciente a figura de um aougueiro cortando a carne :

(1) T. Chi questo? (indica il macellaio) [Quem esse? (indica o aougueiro)] (2) P. Un mecciaio, mecillio, un ... porco Giuco, non viene, perch signorina non ... [Um aoio, aceiro, um ... puxa Giuco (?), no vem, porque senhora no ... ] (3) T. (Interrompendolo bruscamente)
Questo um (impostando le labbra come per articolare /m/).

[(interrompendo-o bruscamente) Esse um (posicionando os lbios como para articular /a/)] ................................................ (4) P. Macellaio

154

[aougueiro]. (5) T. Chi questo? [quem esse?] (6) P. Un macellaio [um aougueiro] (7) T. Bene! Cosa fa? ... [Isso! O que ele faz?] ... (8) P. (mima il tagliare) [(faz o gesto de cortar)] (9) T. Cosa fa? (incalzante) [o que ele faz? (insiste)] (10) P. Eh! Cos (mima), ma io [Eh! assim (mmica), mas eu ... (11) T. (Interropendolo) ... Cosa fa?
(Atteggia le labbra come per articolare /t/ e fa il gesto di tagliare)

[ (interrompendo-o) ... O que ele faz? (postura da boca para articular /c/ e faz o gesto de cortar] (12) P. Ecco, taglia! giusto signo ... o devo dire ... [Isso, corta! T certo senh_ ... e_ quer dizer ...] (13) T. (interrompendolo in tono incalzante) ... Cosa fa?
(e poi in tono normale) Mi deve dire cosa fa, uma parola sola, non tante. Allora il macellaio ... (per facilitare il paziente).

[interrompendo o tom

) ... O que ele faz?

(depois em tom normal) Voc deve me dizer o que ele faz, s uma palavra, no mais. Ento, o aougueiro ... (para facilitar a produo pelo paciente) (14) P. Taglia la carno. [corta a carno] (15)T. Bene! (non correge subito la parafasia fonemica perch debe prima consolidare la
frase un macellaio taglia) Allora ... (com il gesto fa capire che il paziente deve dire tutto de capo ed intanto solleva il pollice per far dire un)

[Bom! (no corrige a parafasia fonmica porque deve consolidar a frase um aougueiro corta)] Ento ... (gesto para o paciente entender que deve dizer o que passa pela sua cabea, mas levantando o polegar para que ele diga um )

155

H que se reconhecer, tanto do ponto de vista terico quanto metodolgico, diferenas entre a tcnica de estimulao programada,

idealizada por Schuell (apoiada na repetio de vocabulrio) e a tcnica de facilitao, proposta por Basso (que a recusa). Note-se que Basso aposta no dilogo como facilitador da presentificao das palavras que o paciente tem, o que se ope repetio como motor da formao de um estoque vocabular perdido na afasia (Schuell, 1955/1965) -, estoque cognitivo. A diferena est, portanto, no que se supe como efeito da leso no sujeito: no caso de Basso, a afasia corresponderia a uma espcie de bloqueio cognitivo (dificuldade de acesso ao estoque lexical) e, no caso de Schuell, a um problema de fala, mais precisamente, de perda ou ausncia de palavras. Essas concepes de afasia conduzem, como vimos, a tcnicas aparentemente diferentes. Ambas, porm, supem a possibilidade de reorganizao funcional do crebro. No caso de Basso, quando o paciente chega resposta esperada e, segundo ela, facilitada: indispensvel faz[-lo]
evoc-la novamente pela via intencional, sem auxili-lo com qualquer facilitao. S quando obtivermos a resposta intencional podemos prosseguir (1977: 35). Essa

exigncia decorre do pressuposto de que a resposta voluntria deixa traos nos


circuitos cerebrais, traos esses que tornam mais provveis respostas corretas (op. cit.: 24). Esclarece-se, assim, o que , de acordo com Basso, estimular o

crebro para que haja reorganizao funcional e, portanto, mudanas na linguagem. Tambm, Schuell e Basso assumem concepes de linguagem e sujeito semelhantes: linguagem como instrumento de representao e comunicao, ou seja, de expresso de contedos cognitivos (em Basso, contedos e formas que esto l, em Schuell, contedos e formas que devem ser re-estocadas) e, conseqentemente, de sujeito epistmico (mesmo que em falta). Ambas as tcnicas visam re-situar o sujeito em posio de controle. Trata-se de uma subjetividade desligada da linguagem, um homem reduzido a si mesmo, separado dela e que pode (ou deve poder) us-la como instrumento. Podemos perguntar, com Benveniste (1976), se a linguagem mesmo um instrumento. O que o autor prope que se suspenda o carter de evidncia da linguagem como instrumento de comunicao que suporta a idia de que uma fala, enquanto comportamento, provoca uma reao, outro

156

comportamento. Vista desse modo, a linguagem seria reduzida a estmulo e resposta e a um sistema de sinais, rudimentares ou complexos (op. cit.: 285). Dito de outro modo, reduzida a um cdigo rgido em que respostas seriam apenas as adequadas. As inadequadas no levariam comunicao falncia do instrumento ou de seu uso. De acordo com Benveniste, essa reduo da linguagem a instrumento98 deveria encher-nos de desconfiana, como toda noo simplista a respeito da
linguagem, porque implicaria supor que ela uma inveno do homem (como a

flecha, a roda, etc.). Para ele, com Saussure99, o homem no pode ser atingido
fora da linguagem e nunca o vemos inventando-a. Ele dir que a linguagem no

um objeto (como a flecha, a roda, etc.). A linguagem tem natureza imaterial,


funcionamento simblico [...], [caracteres] suficientes para tornar suspeita sua assimilao a um instrumento. Assim, para que a palavra assegure a

comunicao preciso que ela esteja habilitada a isso pela linguagem (idem,
ibidem), da qual ela (a comunicao) seria, apenas, uma conseqncia.

Eu disse que as propostas de reabilitao de Schuell e Basso so referncias na Fonoaudiologia. Note-se que as tcnicas que ambas sugerem passam ao largo do lingstico enquanto funcionamento simblico - imaterial ou no observvel -, como disse Benveniste. Pode-se tomar essas tcnicas como ndices de uma recusa Lingstica e de uma adeso Psicologia e ao seu ideal de adaptao de comportamento. Nesse caso, deve-se concluir que as diferenas so mesmo aparentes, o que torna indiferente falar em dilogo ou em repetio ambas as tcnicas visam reeducao. Se a tcnica da repetio diz da estimulao de comportamento, o dilogo de Basso no fica longe disso. Vale chamar a ateno para o fato de que a sesso comea com a exposio de uma cartela que , ao mesmo tempo, fonte de estimulao e de conteno da fala. Estimulao porque a escolha da cartela no , a rigor, determinada pelo diagnstico da fala do paciente: ela pode ser qualquer j que o que se espera que ele possa nomear os elementos e a aes que, nela,

Ponto de vista decorrente de uma adeso desproblematizada ao pensamento identificado com o segundo polo da oposio nature-nurture, em que a linguagem seria fruto de conveno. Polmica filosfica que remete s primeiras reflexes sobre a linguagem (Robins, 1967; Auroux, 1996/1998). 99 Como se sabe, foi Saussure quem, ao introduzir o estudo sincrnico, afasta a discusso sobre a origem da linguagem. 157

98

figuram. E conteno porque a fala que se espera do paciente deve-se restringir tarefa proposta. Assim, o dilogo se reduz ao cumprimento do objetivo de nomeao - a cartela apresentada no serve nem mesmo como disparador de uma conversa ou narrativa porque o terapeuta no supe ao paciente a capacidade de produzir fala espontnea. Dilogo, nesse caso, acaba reduzido idia de comunicao, discutida acima. A cartela prescreve o que pode e deve ser dito: as palavras adequadas e corretas a serem produzidas. Compreende-se, por a, as insistentes interrupes das falas espontneas do paciente, pela terapeuta (em 3, 11 e 13). Enfim, se a cartela base de conteno da fala do paciente (e da terapeuta), ela tambm a base para o que considerar ... para o que escutar. Nem a fala do paciente pode caminhar, nem a escuta se abrir. De fato, tanto as perguntas e pistas fornecidas pela terapeuta, quanto a cartela servem, apenas, para eliciar respostas. Como sustentar, ento, a idia de dilogo, quando se tem fala abortada e escuta travada? Quando, enfim, barradas esto as condies do dilogo. Barradas pelas interrupes da fala do paciente, pela determinao de fazer acontecer uma fala modos exemplares de ensurdecimento para o imprevsivel e, portanto, para a subjetividade que se inscreve no dilogo100. Interessante que o acerto do paciente em (4) ignora a pista fornecida pela terapeuta em (3), uma vez que, em (2), a postura articulatria sugerida por ela no corresponde a uma dificuldade do paciente (como mostram os segmentos produzidos por ele: mecciaio, mecillio). Parece mais plausvel dizer que macellaio vem da relao que se estabelece entre esses dois segmentos. Ou seja, vem da prpria fala do paciente. Em que, ento, a fala da terapeuta seria facilitadora? Feitos esses comentrios crticos sobre a proposta de reabilitao de Basso, seu Guia Prtico, comento, a seguir, a questo do prognstico que, segundo ela, limitado: [...] s excepcionalmente se obter uma recuperao total
da capacidade lingstica do paciente (1977: 45). Isso porque, diz ela, trs fatores

jogam papel na recuperao do afsico: o primeiro deles diz respeito ao tempo

100

Talvez se possa confrontar a idia de dilogo, em Basso, com aquela que se pode apreender em Tubero (1996). Para essa ltima, dilogo lugar de reconstituio da identidade, lugar do paciente falar de si, por exemplo, de sua histria de vida. 158

decorrido entre a leso e a procura de atendimento. Se a afasia mais recente, afirma, h uma maior probabilidade de recuperao. Contudo, no se
poder dizer, com segurana, que a melhora seja atribuda exclusivamente reeducao. Em parte, ela devida recuperao espontnea (op. cit.: 44).

Outro fator considerado por ela a gravidade do quadro: quanto mais grave, menor a possibilidade de melhora. Finalmente, a presena de inibio
(aquilo que [...] [cria obstculos para] a inteno de exprimir-se, a iniciativa verbal e a quantidade de fala produzida (op. cit.: 31)) outro fator que dificulta a reabilitao

do paciente. Note-se que Basso no problematiza propriamente o peso que cada um desses fatores tem na reabilitao e sua relao com os procedimentos clnicos utilizados. Isso ser desenvolvido em pesquisa posterior que discutirei, ainda neste captulo, qual seja: a insistncia de clnicos-pesquisadores em debater questes relacionadas eficincia do tratamento teraputico. Basso , sem dvida, uma das precursoras dessa tendncia. Mas, antes dessa discusso, considero fundamental abordar o que subjaz tendncia que propiciou a proliferao de procedimentos teraputicos no campo da reabilitao, nomeadamente, a marginalizao da teorizao e o privilgio da tcnica. Melhor dizendo: o uso utilitrio de teorias para implementar procedimentos clnicos.

2.3.3

A centralidade da tcnica: A proliferao de procedimentos de avaliao e terapia fato

freqentemente referido pelos afasiologistas: h tantos mtodos para o


tratamento da afasia quanto clnicos para trat-la (Wertz, 1998: 13). Ora, isso s

pode significar que: (1) uma mesma teoria, compartilhada por todos os clnicos, pode gerar inmeros procedimentos ou (2). Procedimentos so desvinculados de um aporte terico especfico. Nesse caso, diferentes disciplinas so invocadas para responder multiplicidade das alteraes (motora, lingstica, perceptual, etc) que podem se apresentar em quadros sintomticos. A interdisciplinaridade que marca os trabalhos apresentados, neste captulo, representam essa tendncia como dominante:
159

[...] qualquer programa deve ser planejado em termos de uma perspectiva lingstica ou no verbal, que reconhea ser a afasia causada pela disrupo do comportamento no crebro, que constitui seu substrato neuro-psicolgico. Alm disso, aspectos psico-sociais no devem ser considerados efeitos secundrios, mas centrais (Code & Mller, 1983: 12) (grifos meus).

Note-se que, de acordo com os autores, os programas de reabilitao so planejamentos de aes em que se cruzam o lingstico, o cerebral, o psicolgico e o social. A lgica dessa configurao interdisciplinar se sustentaria a partir da definio de afasia como um distrbio causado por leso cerebral. A leso produz, ento, no s sintomas lingsticos mas alteraes em outras funes corticais superiores, tais como, praxia, percepo e memria. Efeitos cascata da perturbao dessas funes (em grau e nmero diferentes) resultariam nas referidas alteraes de natureza psico-sociais: angstia, depresso, revolta, apatia e isolamento social so, entre outras, perturbaes normalmente referidas pelos afasiologistas como vinculadas afasia. Em razo da complexidade desse quadro patolgico, os autores concluem que o profissional cujo compromisso a reabilitao do afsico o
terapeuta da afasia precisa, conseqentemente, ser lingista, neuropsiclogo, psicoterapeuta (op. cit.: 13). As aes clnicas que objetivam promover a

recuperao do afsico deveriam, ento, ser sustentadas teoricamente. A diferena est, em relao a Basso, que Code & Mller (1983) supem, como Schuell, uma formao mais abrangente em funo da demanda de superao, que mltipla. Conclui-se, portanto, que os diversos procedimentos pertinentes s propostas de interveno na afasia estariam atrelados ou resultariam da aproximao a diferentes disciplinas. Caso levemos em conta os procedimentos de avaliao (etapa diagnstica), no a essa concluso a que se chega. Digo isso porque eles so compostos basicamente por testes que seguem uma tendncia central: realizar uma psicometria da linguagem. Tendncia que se justifica em

160

afirmaes, tais como: para planejar um programa de reabilitao ou conduzir uma


investigao lingstica necessria uma avaliao quantitativa, padronizada e detalhada da afasia (Benson & Ardila, 1996: 89). Note-se que testes so tanto

instrumentos diagnsticos utilizados por terapeutas - quanto mtodos de investigao cientfica empregados por pesquisadores. Essa dupla funo revela uma oscilao fundamental: ora a clnica tomada como lugar de investigao, ora ela lugar de aplicao. O primeiro procedimento padronizado para testagem da afasia surgiu com a publicao, em 1926, de Aphasia and Kindred Disorders, de Head. Em 1935, Weisenburg & McBride desenvolveram uma bateria de testes para avaliao do afsico que representa uma primeira tentativa de uma bateria psicomtrica da afasia. Eles foram os pioneiros na utilizao de procedimentos completamente padronizados e na comparao dos resultados obtidos na testagem de falantes - normais e afsicos. Depois da segunda guerra, novas baterias, muito similares foram introduzidas (Eisenson, 1954; Schuell, 1955; Sklar, 1966; Wepman, 1961; Porch, 1967; Spreen & Benton, 1968; Sarno, 1969; Goodglass & Kaplan, 1972; Kertsz, 1979, entre outros). Basicamente, elas buscam quantificar o comportamento lingstico a partir dos seguintes subtestes: linguagem expressiva, repetio da linguagem oral, compreenso da linguagem oral, nomeao, leitura e compreenso de texto escrito e escrita101. Alm deles, h baterias para avaliar problemas associados: sensrio-motores e cognitivos, principalmente. Cabe ressaltar, ainda, que todas essas baterias visam a tipologizao da afasia. O trabalho de Coudry, foi um dos pioneiros na anlise de como as
alteraes de linguagem tm sido avaliadas [...] e sobre qual viso de linguagem est assentada (1988: 5). A autora chama a ateno para a inadequao do uso de

testes-padro, que, segundo ela:

apresentam as seguintes inadequaes: descontextualizao das tarefas de linguagem, simulando situaes artificiais para uma suposta atividade lingstica; predominncia de tarefas metalingsticas [...]; exerccios fundados na lngua escrita [...]; insuficincia nos resultados empricos: a perspectiva terica
101

No se pode deixar de notar a presena implcita de Luria a. 161

reducionista do fenmeno da linguagem acaba por restringir os fatos justamente queles que no so nem os mais significativos nem os mais relevantes para caracterizar as dificuldades lingsticas do afsico (op. cit.: 6) (grifos meus).

Inadequaes que levam-na concluso de que nos testes-padro [...]


no se avalia, na verdade, a linguagem (op. cit.: 20). O que essa lingista colocou

em relevo, na anlise crtica que realizou, que a linguagem enquanto atividade no contemplada nesses procedimentos de avaliao. Pontuao que ps a descoberto o descompromisso dos pesquisadores com a linguagem viva
(Basso, 1976), ou seja, com sua face comunicativa. Reduzida a comportamento,

o que est em causa a descrio da fala. Via de regra, a explicao para o patlogico, corre por conta do subjacente: alteraes sensrio-motoras e/ou cognitivas. Entendo que Arantes acrescenta Coudry, quando chama a ateno para o fato de que:

o fonoaudilogo, em seu exerccio clnico, se defronta [...] exatamente com a face da linguagem que escapa regra, com o que no previsvel, com o que residual. Na clnica, o fenmeno lingstico revela sua face mais inapreensvel e heterognea. A linguagem em sua dimenso patolgica a expresso mais clara e maior do singular, do individual. a revelao de uma singularidade inscrita na linguagem (1994: 27).

Como vimos, nos testes, procede-se ao apagamento da singularidade inscrita na fala dos pacientes. O compromisso com a tipologizao s pode mesmo ser cumprido custa da homogeinizao sintomtica que se realiza pelo vis descritivo/quantitativo. Alm disso, testes desconsideram o carter
imaterial, o funcionamento simblico subjacente fala/atividade lingstica.

Uma desconsiderao que revela o descompromisso com a teorizao da

162

Lingstica sobre a linguagem102. No sem razo que estes testes tm na sua base, sem exceo, a gramtica normativa. Tendncia que reduz o patolgico violao de regras. O patolgico homogeneizado, ento, na categoria incorreto103. No que diz respeito aos procedimentos idealizados para a realizao da terapia propriamente dita, Code & Mller distinguem seis perspectivas predominantes, quais sejam:

(1) comportamental sistemtica; (2) neuropsicolgica; (3) lingstica; (4) no-verbal; (5) psico-social; (6) avaliao contnua;

Schuell e Basso representam as perspectivas (1) e (2), aliceradas em estimulao, repetio e reforamento, com vistas reorganizao funcional do crebro. A terceira a perspectiva lingstica ser analisada com maior detalhe porque interessa explicit-la na medida em que preciso distingu-la da proposta que procurarei apresentar neste trabalho. Cabe lembrar que em diferentes momentos afirmei que a afasia um problema lingstico. Code & Mller (1983), mencionados acima, assim como Hatfield & Shewell (1983)104 figuram como autores que aderem perspectiva lingstica. Lingstica porque: essa disciplina fornece um aparato descritivo
para a classificao da linguagem afsica e um modelo terico que nos auxilia a orientar a remediao (Code & Mller, 1983: 60) (grifos meus). A descrio serve

Mesmo quando se dizem inspirados na Lingstica, a relao que marca o encontro da Fonoaudiologia com a Lingstica equivocada, como pontuou Lier-De Vitto (2000). Isso porque, o que se estabelece no um dilogo terico mas uma aplicao que amputa, nas formulaes, o descritivo do terico. 103 Para as conseqncias equivocadas de uma viso como essa ver Lier-De Vitto e Arantes (1998), LierDe Vitto (a sair), Arantes (a sair), Andrade (a sair), Leite (2000) e Rubino (a sair). Aprofundarei essa discusso em momento oportuno. 104 Segundo Helm-Estabrooks, Hatfield (1972) foi uma das primeiras fonoaudilogas a aplicar o conhecimento [...] [da lingstica e da psicolingstica] ao tratamento da afasia (1998: 6). Hatifield destaca a importncia de realizar uma anlise estrutural da fala afsica, determinar: 1) que nveis da linguagem se encontrariam perturbados em cada caso individual; 2) que regras estariam em operao na fala desviante; 3) se a competncia, ou apenas a performance, estaria alterada e 4) se o paciente teria dificuldades para evocar/selecionar ou combinar palavras. 163

102

tipologizao

das

manifestaes

afsicas.

Quanto

teoria,

embora

mencionada, ela desvestida de importncia pelos prprios autores: o


terapeuta no precisa necessariamente invocar explicaes lingsticas mais abstratas sobre a linguagem afsica (op. cit.: 4) (grifo meu). Isso indica que a terapia a

prtica - pode prescindir da teoria. Hatfield e Shewell, terapeutas que mais procuraram implicar a Lingstica, no se afastam essencialmente de Code & Mller. Para elas, a afasia implica padres qualitativamente diferentes de dficits lingsticos (correlativos a leses em regies corticais especficas) e exige diferentes tipos de interveno. Chama a ateno que, para avaliar a linguagem do afsico, aplicam o Teste de Boston (Goodglass & Kaplan, 1972) com um enxerto, qual seja, de avaliar isoladamente cada nvel lingstico:

no sentido estruturalista de Saussure (1916) e outros, os mais importantes nveis de anlise lingstica na afasia so (i) Fonologia segmental e prosdia; (ii) morfologia e sintaxe; (iii) o nvel lxico-semntico; (iv) aspectos funcionais da

comunicao para o indivduo em sociedade (Hatfield & Shewell, 1983: 63).

Talvez se possa supor que as fonoaudilogas tenham privilegiado o captulo VII do Curso, em que o tema a gramtica e suas subdivises abordado. Se foi esse o caso, o mnimo que se pode dizer que sua leitura foi equivocada. Isso porque, menos que sustentar as divises tradicionais da
gramtica (1916/1991: 158), o que se l uma problematizao dessas

subdivises que podem ter sua utilidade prtica, mas no correspondem s


distines naturais e no esto unidas por nenhum vnculo lgico (idem, ibidem).

Sendo as unidades efeitos de relaes, elas no so prvias e, portanto, no passveis de descrio e classificao. Desse modo, somente a distino [...] entre as relaes sintagmticas e as
relaes associativas sugere um modo de classificao que se impe por si mesmo, o nico que se pode por como base do sistema gramatical (idem, ibidem). Dito de

outro modo, as subdivises gramaticais no podem ser o ponto de partida de uma anlise lingstica. Hatfield & Shewell no s apagam o cerne da

164

argumentao de Saussure, como atribuem ele o que no se l no Curso. Vejamos, ento, como elas conduzem a discusso. As autoras dizem ser possvel encontrar casos em que a perturbao afsica est afetada em apenas um nvel o lxico-semntico ou fonolgico, por exemplo - ou pode envolver diferentes nveis. Mas, deve-se assinalar que no horizonte de Hatfield e Shewell est a articulao da referida anlise estrutural com o ideal classificatrio:

correlaes devem ser estabelecidas entre os padres de perturbao dos diferentes nveis e certos tipos clnicos da afasia. Por exemplo, o afsico de Broca tem dificuldade predominantemente na Fonologia segmental, prosdia, sintaxe e morfologia; o afsico de conduo, predominantemente, na Fonologia segmental; o paciente anmico, no nvel lxicosemntico e o afsico de Wernicke, nos nveis fonolgico segmental, lxico-semntico e funcional (pragmtico) (1983: 63).

V-se que a necessidade de lanar mo das subdivises da gramtica decorrem de outra: da necessidade de correlacionar formas sintomticas a tipos de leso. Essa dupla necessidade s pode ser atingida custa da higienizao das falas dos pacientes, do apagamento da alegada diferena
qualitativa. Na classificao acima, assistimos a diferenas quantitativas j que

o grau de severidade de cada componente lingstico e de quantos componentes esto afetados que diferencia os tipos. Interessante assinalar que o Teste de Boston que avalia cada nvel. a partir dos resultados dessa testagem que Hatfield & Shewell realizam sua anlise estrutural, ou seja, que elas estabelecem a correlao entre rea lesionada e nveis lingsticos afetados. Pode-se dizer, ento, que nem mesmo para fins prticos, como disse Saussure, a gramtica serve propriamente a elas. No fundo e como norte, em seu empenho descritivo est a geografia das leses e no uma gramtica dos
sintomas. Quero dizer com isso, que o sintoma deve ajustar-se a uma tipologia

de base anatmica previamente estabelecida o sintoma no pode indagar ou

165

questionar o quadro nosogrfico. Por a, no se chega nem a uma descrio (que sustentaria o diagnstico) nem a uma explicao para a sndrome afsica. Com isso, no se pode efetivamente considerar a heterogeneidade das manifestaes afsicas, nem a singularidade do paciente, que permitiriam falar em direo do tratamento. Entende-se por a que os procedimentos de avaliao e reabilitao sejam padronizados. Aps a avaliao dos nveis fonolgico, prosdico, sinttico, lxicosemntico e pragmtico, as pesquisadoras discutem as bases lingsticas da terapia da afasia. Para elas,

terapia

deve,

logicamente,

concentrar-se

sobre

recuperao de um aspecto [nvel], por mtodos diretos ou indiretos, sem negligenciar outros. Ento, o trabalho no nvel fonmico deve progredir a partir da reaquisio de fonemas isolados para combin-los em palavras isoladas e sentenas para, assim, introduzir simultaneamente a prtica nos nveis lxico-semntico e sinttico (idem, pg. 63).

parte o logicamente das autoras, uma vez identificadas as alteraes lingsticas, o terapeuta deve concentrar-se na recuperao de um aspecto [...]
sem negligenciar outros (op. cit.). Seu objetivo deveria ser, portanto, o de

promover a passagem de uma condio para outra, ou seja, auxiliar o paciente a atingir nveis lingsticos mais complexos. O princpio bsico que norteia esse processo articula a necessidade de selecionar estruturas lingsticas de acordo
com sua utilidade para o paciente com uma ordem de apresentao adequada

dessas mesmas unidades, para que possam ser utilizadas comunicativamente por ele. Essa utilidade prtica imediata, ressaltam, motiva o paciente e o mantm vinculado ao processo de recuperao. Por isso, dizem elas, a premissa de que uma estrutura de um nvel de organizao mais complexa depende de uma estrutura de nvel inferior, a ordem de apresentao das mesmas deve respeitar a hierarquia de complexidade crescente, enunciada na citao acima. No se pode dizer que a anlise estrutural tenha proporcionado uma novidade no que concerne tcnica: ela est assentada na idia de re-

166

aprendizagem (ou, como dizem as autoras, reaquisio). Se fonolgica, a tcnica a de adequao sensrio-motora e perceptual (posicionamento articulatrio/discriminao auditiva). Se lexical, o objetivo estimular a ampliao de vocabulrio: facilitar a evocao de palavras [...] fornecer pistas e
estratgias para realiz-la (op. cit.: 68). Se sinttica, a meta facilitar produes

mais extensas e adequadamente seqenciadas. A tcnica evitar exercitar sentenas complexas e mostrar ao paciente que ele pode utilizar a estratgia de falar, de incio, apenas sentenas simples:
a segunda das duas sentenas abaixo (cada uma com nove palavras) mais complexa que a primeira: (i) O coelho correu rapidamente ao redor do velho porto; (ii) O coelho, que eu vi no jardim, cresceu muito. [...] a sentena (ii) poderia ser mais facilmente compreendida porque pode ser subdividida numa seqncia como: (i) Eu vi o coelho; (ii) O coelho estava no jardim; (iii) O coelho cresceu muito (op. cit.: 67).

Deve-se mostrar ao paciente que toda sentena complexa pode ser subdividida em sentenas simples. Como se v (e como dizem as fonoaudilogas), o objetivo oferecer ao paciente recursos/estratgias metacognitivas para superar sua dificuldade lingstica. O problema que elas reconhecem a ineficincia dessa terapia sinttica: pacientes afsicos no voltam a ter uma fala fluente. surpreendente que Hatfield e Shewell digam que sua proposta de terapia sinttica tenha sido forjada com base na gramtica gerativa transformacional (Chomsky, 1965), uma vez que visam aprendizagem de estratgias metacognitivas, apelam para evocao de palavras e a compreenso do sentido de um enunciado, por exemplo. Nesse caso, discutir pontualmente a inconsistncia de natureza terico-descritiva relativamente sua aproximao a Chomsky parece-me desnecessrio. Outra tcnica que as autoras nomeiam gramtica semanticamente
motivada vem como sucedneo ao fracasso da terapia sinttica. Ela consiste,

de um lado, em conscientizar o paciente de que enunciados de uma s palavra so inadequados para trocar informaes (note-se o salto da sentena para o enunciado e da Lingstica para a gramtica). De outro lado, em treinar

167

combinaes de palavras, utilizando sempre uma cena temtica, i.e., uma cartela de figuras como estmulo. Em funo da nfase no significado, combinaes do tipo prep. + sujeito; sujeito + aux; aux. + verbo (gerndio) no devem ser treinadas, s quando o afsico puder produzir mais facilmente estruturas simples como SV e SVO. A partir da, a terapia pragmtica poder ser implementada. Digamos que um trabalho comunicativo mobilizado:

a prtica em situaes conversacionais, mesmo que limitada pelos recursos verbais do paciente, proporcionar experincia para que ele venha a manejar dificuldades [...] [n]uma interao comunicativa genuna (op. cit.: 70).

A tcnica utilizada nessa terapia a de expanses do enunciado do paciente pelo terapeuta. Resta pontuar que a terapia105 idealizada pelas autoras organizada em etapas que obedecem, tambm, a uma hierarquia de complexidade crescente, apoiada no iderio da aprendizagem (processo gradual e cumulativo que vai do fontico/fonolgico ao semntico/sinttico: os dois ltimos nveis francamente assumidos como condio para a

comunicao). No importa se invocando linhas tericas incompatveis entre si. Se a meta reeducar para a comunicao, os meios para atingi-la parecem ignorar a importncia de estabelecimento de uma relao consistente entre teoria e clnica. Em nome da clnica todos os meios se justificam, ou seja, qualquer uso de noes, conceitos e articulaes entre eles mesmo que custa de descompromisso com a leitura de campos e obras. No de estranhar, portanto, uma discursividade que faz apelo Lingstica mas que, no final das contas, confia, de fato, em recursos perceptuais/cognitivos. Essa porta de sada da Lingstica, ou melhor, sada que no corresponde propriamente ao caminho inverso de uma entrada, serve
105 As autoras tambm lanam mo de alguns materiais que foram especialmente forjados para o trabalho estruturado sobre a sintaxe. Dentre eles, um Manual, idealizado por Hatifield em 1979, que consiste em muitos exemplos de gradao de tipos de sentenas bsicas. A ordem a seguinte: sentenas SV, sentenas SVO e SVC (NP+cop+adj). Depois do treinamento sistemtico de tais exemplos, os pacientes so estimulados a produzir sentenas, a partir do padro sinttico praticado, ao folhearem uma revista ou comentarem algo sobre a situao ambiental. O Manual recomenda, tambm, que, ao final do treinamento de cada tipo de sentena, elas sejam incorporadas num dilogo, ou seja, incentiva-se sua ocorrncia numa situao natural de conversao

168

a funes a serem necessariamente definidas fora dela (Lemos, 1996: 89). De fato,

o que as autoras dizem da Lingstica e sua participao na elaborao de um programa de tratamento fala por si:

importante no considerar o uso da lingstica como panacia para o tratamento [...]. Poderia ser equivocado confiar apenas nos achados os da lingstica sem examinar,

simultaneamente,

mltiplos

distrbios

possveis

percepo, ateno, orientao, cognio ou memria. Alm disso, embora a lingstica possa auxiliar na identificao de aspectos e graus de ruptura da linguagem e fornecer uma direo para o tratamento ordem na qual os itens e estruturas devem ser praticados -, ela no pode especificar estratgias de aprendizagem. A lingstica, em colaborao com a

psicolingstica e a Psicologia cognitivista, pode contribuir enormemente para o entendimento do qu treinar e como aprender ou re-aprender (1983: 75).

Parece-me que os desarranjos de perspectivas lingsticas, como as comentadas acima, decorrem de um modo de aproximao equivocado Lingstica. Como disse Lier-De Vitto, os fonoaudilogos atribuem Lingstica
um conhecimento sobre fatos empricos que no fazem parte de seu escopo e que so, por isso, ignorados (2002d). Ou seja, vo em busca de instrumentais

descritivos que supostamente possibilitariam classificar erros e tipologizar quadros. Ora, as falas sintomticas, como as afsicas, no podem ser abordadas pois erros so resduos daquilo que os instrumentais descritivos da
Lingstica no podem tocar (op. cit.).

O que a afirmao de Lier-De Vitto pe a descoberto o fato de que, na Lingstica dita cientfica, a lngua (Saussure,1916) e a lngua interna (Chomsky, 1985) que so objeto de estudo, em detrimento da fala. Na Lingstica voltada para a fala outras so as questes movimentadas: sentido, enunciao, interao, entre outros. Podemos dizer, resumidamente, que, no primeiro caso, a Lingstica teoriza sobre o funcionamento da linguagem suas propriedades universais; no segundo caso, o foco dirigido para questes

169

relacionadas significao e relao entre locutores. Nenhuma, nem outra, afetam os afasiologistas mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, ou outros106. As ocorrncias assistemticas/heterogneas o singular inscrito no acontecimento patolgico no podem, ento, ser abordadas a partir dos instrumentais descritivos da Lingstica. Isso leva a concluir que a polaridade
normal-patolgico estabelecida sobre um solo terico equivocado: o ideal sustentado na Lingstica subvertido pelo ideal de normalidade (Lier-De Vitto, 2002d). Como

disse, descries acabam servindo tipologizao das manifestaes afsicas. Mais que isso, h que se considerar que a teoria lingstica, que no toca a problemtica normal x patolgico na linguagem, no pode instruir a teraputica. A quarta perspectiva - a no-verbal - voltada para o afsico que no
pode fazer uso da comunicao verbal. Argumenta-se que esse impedimento

exige um outro tipo de interveno que favorea o restabelecimento da comunicao. Importa dizer aqui que o objetivo no a restaurao da fala mas a sua substituio por uma modalidade comunicativa dita no-verbal. Por essa razo, o clnico deve atentar para a expresso facial, fixao do olhar, meneio de cabea, gestos, pistas vocais: pontos de apoio para o estabelecimento de estratgias comunicativas gestuais e para indicao de mtodos alternativos de comunicao, tais como, o VIC Visual

Communication - (Davis e Gardner, 1976; Baker, Berry, Gardner, Zurif, Davis e Veroff, 1975) e o Blissymbolics107. Rowley (1983) assinala que a dcada de 70 foi marcada pela introduo e incremento de abordagens teraputicas cuja finalidade era introduzir o afsico a um sistema lingstico artificial. Na base dessa nova prtica estava a idia de que habilidades motoras e cognitivas residuais (intactas) poderiam se tornar uma fonte efetiva de comunicao para muitos pacientes lesionados cerebrais. Nessa mesma perspectiva, outras propostas foram sugeridas: a Terapia de Entonao Meldica (Albert, Sparks & Helm, 1973), apia-se na constatao de que muitos afsicos mantm intactas as habilidades de perceber e produzir padres entonacionais e ritmos, mesmo quando a fala lhes falta; a Terapia da Pantomima (Schlanger e Freimann, 1979) acompanha o mesmo raciocnio: h pacientes afsicos que mantm intactas as capacidades
106 107

Explicitamente, aproximaes so feitas psicolingstica, a Chomsky e a Jakobson. Ver Bailey (1983). 170

de perceber e realizar padres de movimentos espaciais. No centro dessas propostas teraputicas est a certeza da impossibilidade de

restituio/reeducao da fala porque, como sustentam seus proponentes, o hemisfrio esquerdo estaria severamente comprometido pela leso. Aposta-se, ento, em substituio de habilidades contando com as capacidades viabilizadas pelo hemisfrio direito. A perspectiva psico-social -, como o nome diz, tem como objetivo propiciar o ajuste psico-social dos pacientes afsicos. Sugere-se, para isso, atendimento em grupo, de que podem participar amigos e familiares. Entendese que essa atmosfera favorece a comunicao, rebaixa tenses emocionais e permite ao afsico recuperar a auto-estima, perdida aps o evento cerebral. Nesse ambiente, diz-se, afsicos podem tornar-se capazes de expressar seus desejos, trocar papis sociais e produzir palavras que convoquem uma rplica (Code & Mller, 1983; Brumfitt & Clarke, 1983). Mas, como o afsico necessita de auxlio tcnico (exerccios lingsticos para a reabilitao da fala) um terapeuta conduz o grupo e ele deve, como dizem Brumfitt & Clarke (op. cit.), ser sensvel ao estado de fragilidade do afsico (isolamento, confuso, stress, etc.) e reagir de modo a confort-lo, estrutur-lo e entend-lo. Em posio oposta, Fawcus (1983) sustenta que formao especfica requerida, qual seja, conhecimento sobre dinmica de grupo que leve em conta o papel da comunicao no verbal no jogo interativo e as habilidades individuais do paciente. Mas, esse ponto de vista no consensual. A maioria dos autores dessa perspectiva acompanham Code & Mller que entendem, at mesmo, que voluntrios treinados podem conduzir um grupo. Essa diluio do espao clnico tradicional propiciaria uma
remediao mais realista (1983: 9).

Como se v, retirada a nfase da fala/linguagem: o estado emocional e a desadaptao social/comunicativa que toma a cena. Como essa perspectiva no conflita com as demais, nem propriamente vista como clnica, ela concebida como complementar s perspectivas acima elencadas. De fato, mesmo difcil conceb-la como uma perspectiva clnica. Segundo entendo, ela assume um perfil assistencialista. No se v nem mesmo a sustentao de uma relao Psicologia ou Psicanlise (vez ou outra, representada na figura de Winnicott, como no caso de Brumfitt & Clarke).
171

O central, na perspectiva psico-social, o atendimento em grupo e a preocupao com o treinamento de voluntrios. O que se designa como perspectiva de avaliao contnua no , tambm, uma proposta de tratamento. Seu objetivo instituir um mecanismo de apreciao caso a caso das aes e procedimentos utilizados. Nesse caso, o que est em foco avaliar uma tcnica para decidir por sua manuteno ou substituio a partir de resultados teraputicos positivos (ou negativos). Chamo a ateno para a palavra tcnica. manuais de procedimentos. Note-se que da primeira perspectiva apresentada a esta ltima, assistese a uma diluio passo a passo da relao teoria x tcnica e, tambm, irrelevncia de uma formao especfica. A derrocada da figura do terapeuta , por isso, gradualmente processada. Se uma prtica pode ser exercida at por leigos, a questo que fica : o que a clnica da afasia? Isso porque o que se substitui so

2.3.4

Eficincia das tcnicas x

prognstico da afasia

No final dos anos 70 e ao longo dos anos 80, terapeutas-pesquisadores indagaram-se sobre os efeitos da terapia no processo de reabilitao do afsico. Indagao que teve como ponto de partida uma intuio que, at aquele momento, no havia recebido ateno suficiente. Intuio, essa, que se expressa no consenso de que a terapia contribui para a recuperao do paciente. o que se l na afirmao de Pring:

Tendo em vista [...] que os terapeutas acreditam que [... os servios que oferecem] so benficos para alguns pacientes, esclarece-se a necessidade [...] de descobrir quais formas de tratamento que so mais favorveis (1986: 104) (grifo meu)

Da crena nos benefcios dos servios que os terapeutas oferecem, passa-se a examinar experimentalmente os efeitos da teraputica em afsicos. David (1983) atribui a Hopkins (1975) e Griffith (1975) o mrito de terem

172

estimulado tais pesquisas. Hopkins teria criticado o fato de que, na literatura afasiolgica, a nica base para avaliar a terapia de linguagem era a relao inter-pessoal estabelecida entre terapeuta e paciente. Essa observao foi ratificada por uma considerao surpreendente de Griffith: voluntrios (pessoas sem formao especfica) obtinham os mesmos resultados que terapeutas formados quando seguiam esquemas para tratamento de afsicos, baseados em estimulao intensiva. Note-se que, nesses dois trabalhos, o que se destaca a vagueza contida na suposio de que a relao intersubjetiva optimal constitua-se em fator basal na terapia da afasia, mesmo admitindo que o terapeuta (ou o leigo) tivesse um bom domnio da tcnica. Para David, ento, os artigos de Hopkins e Griffith levaram ao
reconhecimento, pelos fonoaudilogos, da necessidade de uma investigao cuidadosa acerca de seus objetivos, tcnicas e de sua eficcia (1983: 16). Note-se

que as constataes: (1) voluntrios obtm tanto sucesso no tratamento quanto terapeutas profissionais e (2) a terapia nem sempre benfica para todos os afsicos, levaram a reaes que culminaram na proliferao de trabalhos cuja finalidade era demonstrar, cientificamente, que fatores seriam cruciais para a recuperao da afasia. Pretendia-se dar um passo alm da perspectiva de avaliao contnua e intuitiva, que, como vimos, contentava-se com a simples verificao prtica de se uma tcnica era eficaz ou no. Diferentemente, Hopkins ou Griffith (e outros) almejaram uma avaliao objetiva ou, como dizem, cientificamente orientada. De sada, uma dificuldade metodolgica foi apontada: como medir a eficincia do tratamento se h recuperao espontnea (precoce e tardia)? Em outras palavras: quanto se deve recuperao espontnea e quanto se deve ao tratamento realizado? Essa dificuldade diz do compromisso dos terapeutas com as proposies estabelecidas pela NeuroPsicologia que postula, entre outras, que h um tanto de recuperao que ocorre naturalmente, sem tratamento
especial (Benson & Ardila, 1996: 344). Alm disso, era preciso considerar o que

foi assinalado por Weisenburg & McBride (1935): muitos pacientes afsicos desenvolvem espontaneamente um programa de auto-treinamento (estratgias de comunicao) que respondem por parte de sua recuperao. Considera-se que, nesse caso, sua reao s exigncias impostas pelo meio lingstico, servem como estmulo para a reorganizao funcional do crebro.
173

Como se v, entende-se que a denominada recuperao espontnea tem uma dupla motivao: no s resulta de um processo neurofisiolgico (natural), como tambm conseqncia de uma re-aprendizagem

(espontnea), que ocorre em funo da exposio ao meio lingstico. Vale notar que h consenso entre os terapeutas pesquisadores de que o tratamento deva ser iniciado logo aps a leso j que uma estimulao intensiva poderia acelerar o processo de recuperao espontnea. No consensual a extenso desse processo, ou seja, por quanto tempo ele opera em cada paciente, ainda que se admita uma desacelarao na curva de recuperao espontnea ao longo do tempo108. A primeira metodologia adotada pelos investigadores para discernir que fatores teriam mais peso no processo de recuperao do afsico, foi a de comparar grupos de afsicos, levando em conta quatro variveis: fisiolgicas (estado de sade geral, idade, etiologia, localizao e extenso da leso e preferncia manual), situacionais (tempo entre a ocorrncia da leso e o incio da terapia, nvel scio-cultural, ambiente domstico), psicolgicas (motivao, ansiedade, depresso, etc) e lingsticas (grau de perturbao inicial da linguagem, grau de alterao sensrio-motora de rgos fono-articulatrios, conscincia do problema). No que concerne o primeiro grupo variveis fisiolgicas - os resultados obtidos pelas pesquisas foram contraditrios, inconclusivos portanto. o que assinala Basso (1991/1993), quando focaliza a correlao idade do paciente e recuperao109. O panorama no se modifica quando a questo preferncia manual110 ou extenso da leso111 ou, ainda, localizao da leso (Basso, 1991/1993). Consenso maior atingido quando o que est em causa a etiologia. Atesta-se com maior freqncia que: a afasia de origem traumtica
tem um prognstico melhor (op. cit.: 67).

108

Nem mesmo com toda sofisticao tcnica, alcanada pelos dispositivos de neuro-imagem, possvel responder essa questo. Isso porque a plasticidade cerebral hiptese no verificvel experimentalmente atravs da observao do crebro. Ao contrrio, ela apia-se na observao de transformao no quadro sintomtico. 109 Ela ope as pesquisas realizadas por Vignolo, 1964; Sands et al, 1969; Gloning et al, 1976; Marshal et al, 1982) s de Sarno et Levita, 1971; Keenan et Brassel, 1974; Messerli et al, 1976; Kertesz et McCabe, 1977; Basso et al, 1979; Sarno, 1980. 110 Subirana (1969) Gloning et al. (1976) vs. (Basso et al, 1990). 111 Selnes et al. (1983) vs. Kertesz et al. (1979) 174

Quando se consideram variveis situacionais, que incluem fatores ambientais, tempo ocorrido entre leso-incio de terapia, e nvel scio cultural, terapeutas-pesquisadores surpreendem-se com os resultados conflitantes (Keenan & Brassel, 1974) ; Vignolo, 1964 e Sarno & Levita, 1971) assim como aqueles que investigam a variveis lingusticas (Keenan & Brassel, 1974). Interessante notar que as variveis psicolgicas parecem levar a resultados consensuais - quanto maior a ansiedade, menor a recuperao (Keenan, 1970) - porque exatamente a varivel menos objetiva a mais determinante de uma correlao positiva. Essa constatao parece ter levado a uma mudana de foco e de metodologia de pesquisa. Proliferaram estudos voltados para os efeitos da terapia da afasia em estudos de casos individuais. Compara-se, portanto, produes do afsico, no incio da terapia, e posteriores. Basso representa uma corrente de pesquisadores que refuta a cientificidade desse procedimento, alegando que:
replicaes controladas dos resultados no so possveis [...] a performance de um paciente individual pode ser especfica demais para permitir uma generalizao significativa; pode ser simplesmente um comportamento idiossincrtico (1991/1993: 71) (grifo meu).

Note-se que o argumento levantado por Basso para refutar esse tipo de avaliao positivista. Ela fala em impossibilidade de replicao experimental e de generalizao de resultados. Resta indagar se as metodologias experimentais podem servir para avaliar efeitos teraputicos. Ou seja, se seria mesmo possvel aplicar esse tipo de metodologia clnica j que foi forjada para outros espaos de investigao. Parece que Basso toca, sem querer, num ponto crucial, qual seja, o de que a clnica espao do singular, no simetrizvel ou homogeneizvel. Desse modo, inconclusivas sero sempre avaliaes que comparam sejam grupos de afsicos, sejam pacientes entre si. Mais que isso, no sero mtodos estrangeiros clnica que podero apreciar os efeitos de aes teraputicas.

175

Mas, Basso no chega a esse ponto. Ela conclui que fator determinante e universalmente inquestionvel a etiologia que, no caso da afasia, envolve, num s gesto, extenso e localizao da leso. Como se v, a singularidade ou
fatores individuais, para Basso, so irrelevantes. O que conta, efetivamente, a

condio cerebral. Afsicos so, portanto, anulados em favor da afasia. Seu af de cientificidade leva necessariamente reduo do sujeito ao seu substrato orgnico apaga a incidncia sobre o homem de um acidente cerebral. Ignora o seu estar mal em seu prprio corpo. Em trabalhos como de Basso, o afsico , assim, recuado naturalidade de um corpo animal. Basso e Schuell, mentoras inequvocas do que se produziu na reabilitao da afasia, cederam ao fascnio da Neurologia, da etiologia. Sendo assim, as indagaes sobre o homem ficam circunscritas sua inadaptao, por efeito da leso. Da que todas as tcnicas visam readapt-lo ... misso impossvel na afasia. No se tem uma questo sobre o sujeito e seu sofrimento. No de estranhar, portanto, que o problema gire em torno de metodologias, tcnicas e avaliaes de sua aplicao; que se assista a um giro por entre disciplinas cientficas e a um caminho na direo Psicologia comportamental. Por a, complica-se a dimenso da clnica da afasia j que a meta , digamos, ortopdica: ajustamento (impossvel) da fala a um suposto padro de aceitabilidade como garantia da adaptao social comunicativa. Como no h cura para a afasia, as discusses em torno do prognstico so aladas para o espao em que os fatores impeditivos da recuperao ganham a cena: os fisiolgicos. Os outros fatores situacionais, psicolgicos e lingsticos so coadjuvantes. Sendo esse o caso, diminuda fica a discusso sobre a eficcia da tcnica: ela pode pouco em relao ao veridicto da leso.

176

Captulo III

Consideraes sobre o lingstico

Afirmei, em diferentes momentos e de diferentes formas neste trabalho, que a afasia um problema lingstico e que, por essa razo, concerne clnica de linguagem. A insistncia em dizer que a afasia problema lingstico vem para marcar posio em relao aos trabalhos do campo da afasiologia (neurolgica ou fonoaudiolgica) que desproblematizam a linguagem e, de fato, recuam todo conhecimento elaborado no campo da Lingstica. Entendo que no se pode abordar a afasia sem implic-la mesmo que, ao implic-la, se tenha que empreender o esforo terico de, na considerao sobre o lingstico, no deixar de fora o sujeito. No , portanto, o lingstico stricto sensu que faz presena neste estudo. Devo, ento, esclarecer que perspectiva pode dar sustentao e sentido a tal afirmao. Procurarei mostrar que o lingstico, aqui assumido, implica a relao entre ordem prpria da lngua e sujeito.

3.1. Fundamentos da reflexo: proposies discriminantes

A discusso sobre a linguagem que pretendo movimentar, neste captulo, conseqente quela encaminhada no mbito do Projeto Aquisio da Linguagem e Patologias da Linguagem (doravante Projeto), coordenado pela prof. Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto, no LAEL-PUC/SP. Chamo a ateno para o fato de que, nessa nomeao, o que est em questo , menos uma extenso ou aplicao da primeira na segunda. Como bem assinalou LierDe Vitto, o Interacionismo ocupa:
177

a posio de outro na lida com as falas ditas patolgicas. Assim, categorias ou operadores de leitura, nodais nessa proposta terica, [so] mobilizados para pensar diferenas refiro-me interao, mudana, ao erro, ao outro, heterogeneidade e

interpretao (2002a).

Desse modo, pode-se pensar mais em um desdobramento original da reflexo da primeira na segunda. Os pesquisadores do Projeto - coordenados pela prof. Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto assumem, portanto, que as investigaes relativas s patologias e clnica de linguagem tm relao com a teorizao desenvolvida na proposta Interacionista em Aquisio de Linguagem, conforme Cludia Lemos (1982, 1986, 1992, 1995, 1998, 2002 entre outros), desenvolvida por ela e outros investigadores112. Diferena entre esses campos deve ser porm respeitada, no s porque diferentes so as manifestaes da criana e produes consideradas sintomticas e, portanto, diferentes devem ser as consideraes sobre o sujeito na linguagem mas, tambm, porque os trabalhos encaminhados no Projeto resultam de indagaes oriundas do espao clnico, em que o outro indagado por elas. Indagaes que podem constitu-lo em pesquisador o que, contudo, no anula sua condio de clnico, mesmo porque concluses a que se chegar devem afetar sua escuta e aes clnicas. Isso significa que a pertinente aproximao entre ambas no esconde a diferena que deve ser sustentada. Como j assinalou Lier-De Vitto, para que tal encontro seja enriquecedor, a natureza dos objetos deve suscitar as questes
que daro voz a ambas as partes, que as poro em dialogia. Afinal, parentesco no identidade (1994: 16) (grifo meu). com o intuito de esclarecer a ltima parte

dessa afirmao que gostaria de explorar tal aproximao, ainda que muito j se tenha dito sobre sua pertinncia113.
112

Em sua primeira verso: Ester Miriam Scarpa, Rosa Atti Figueira, Maria Fausta Pereira de Castro, Maria Ceclia Perroni e Clia Carneiro da Cunha. Em sua ltima formulao, prioritariamente: Glria Carvalho, Eduardo Calil, Snia Borges, Maria Francisca Lier-De Vitto, Maria Fausta Pereira de Castro e Rosa Atti Figueira.

113

Remeto o leitor discusso encaminhada por Arantes (1994, 2000 a, 2000b, 2000c, 2001); Fonseca (1995, 1998, 2000); Vasconcellos (1999); Andrade (2001); Benine (2001); Fonseca & Vieira (1998); Lier-De Vitto (1994, 1999a, 1999b, 2002); Lier-De Vitto & Fonseca (1998, 2001). 178

3.2 O Interacionismo em Aquisio da Linguagem

A proposta Interacionista de C. Lemos ganha destaque (e toma distncia de outros trabalhos da rea) pela proposio original de fazer do compromisso com a fala da criana a condio bsica para a sua teorizao, o que explicita uma tica que diz da relao a estabelecer com essa empiria. Por a, cria-se uma zona de tenso: com a rea de Aquisio e com a Lingstica. M. T. Lemos diz que tal proposta assumiu a no-transparncia dessa fala estranhamente familiar114 - estranha na medida em que o investigador um falante da lngua nela, no se reconhece e familiar porque, ao mesmo
tempo (o que fundamental), reconhece a matria da lngua (1994: 110). De fato,

C. Lemos, ao se deparar com a fala da criana, foi afetada pelo seu carter fragmentrio, heterogneo e irregular. Foi, ento, por no ter fechado os olhos para tal singularidade, que a autora recusou-se a fazer dessa fala uma empiria
a ser descrita pela Lingstica (C. Lemos, 2002)115. Entendeu que a aplicao de

instrumentais descritivos, disponibilizados pela Lingistica e amplamente utilizados por pesquisadores da Aquisio, implicavam o nus da regularizao do heterogneo, o que fazia perder de vista o compromisso tico do pesquisador com a espessura desconcertante da fala da criana. Desse modo, C. Lemos insiste que, na fala da criana, manifesta-se algo que escapa Lngstica mas que, nem por isso, remete a um fora da linguagem. Nos primeiros tempos (de 1976 a 1992), foi essa dimenso enigmtica que levou a pesquisadora a enunciar a seguinte proposio:

a fala da criana indeterminada do ponto de vista categorial

Expresso de Freud tomada por M. T. Lemos (1994) para dizer do efeito dessa fala no outro (investigador). 115 Afirmao feita pela autora em artigo intitulado Das vicissitudes da fala da criana e de sua investigao. 179

114

Ora, o que essa autora fez ver foi que, sobre elas, no era possvel projetar o saber da Lingstica. Mais ainda: que no se podia interpret-las como instanciao de nenhum saber, ou seja, de um saber suposto criana. Uma proposio que rompia definitivamente com tendncias dominantes (e ainda vigentes) na rea de Aquisio, quais sejam: a de descrever categorialmente a fala da criana e a de remeter a explicao para um domnio extra-lingstico (psicolgico/cognitivo e social/comunicativo). Ao sustentar a particular diferena dessas produes, C. Lemos no s manteve a tenso com a Lingstica e a ruptura com a Psicologia do Desenvolvimento, como pde avanar uma teorizao, como disse, original. Entende-se porque M. T. Lemos tenha afirmado que essa proposta colocou em questo a [...]
suposta interdisciplinaridade [com a Lingstica] (1994: 8) e em questo o sujeito, porque revela sua alienao como uma dimenso constitutiva (op. cit.: 144).

A acima referida proposio de indeterminao categorial foi, digamos, a contra-face de outra, fundante desse Interacionismo, qual seja:

a fala da criana dialogicamente determinada

Do ponto de vista emprico, atesta C. Lemos, a fala inicial da criana composta por fragmentos da fala do outro (dependncia material), que s ganham determinao quando retornam fala/interpretao do outro (dependncia estrutural). Pode-se ver que interao, aqui, dilogo, diz de uma relao estruturante entre enunciados e, assim, os processos dialgicos : especularidade116, complementaridade117 e reciprocidade118, enunciados como determinantes da interao, deixam ver a conexo de natureza lingstica que se estabelece entre adulto e criana. Uma resposta, sem dvida, original - do ponto de vista terico e metodolgico sua mudana de posio frente fala da criana.

Definido como presena, na fala da criana, de parte do enunciado da me, que o antecede, assim como pela incorporao da fala da criana no enunciado da me (C. Lemos, indito). 117 Processo representado pela relao da pergunta da me com a resposta da criana e, principalmente, pela relao formal entre as partes mutuamente incorporadas que parecem completarse, compondo uma unidade ou instanciando uma sentena (C. Lemos, indito). 118 Esse terceiro processo foi definido como retomada, pela criana, do papel da me, iniciando a interao, desencadeando, com sua fala, uma fala que refletiria e completaria a sua (C. Lemos, indito). 180

116

Deve-se destacar o reconhecimento da autora, no muito depois da postulao dos processos dialgicos, de que a fora da especularidade reduz
os outros a efeitos secundrios (2002), uma vez que essa fora conceitual (1)

suspende, efetivamente, a descrio categorial e (2) mostra a dimenso constitutiva da alienao:

a fala da criana reflete (a) e reflete-se (na) fala do outro. Falar em reflexo falar em espelho e em algo que nele aparece: uma imagem presa na estrutura da fala do outro. [...]. V-se que o ponto inaugural da aquisio da linguagem [...] pela via do imaginrio (Lier-De Vitto, apud Arantes, 2001a: 256).

Alienao

e,

no,

conhecimento.

C.

Lemos

produziu,

com

especularidade, uma interrogao sobre o sujeito. De fato, a dupla subverso operada por esse conceito (do saber do lingista sobre a fala da criana, e do saber suposto criana pela Psicologia) delineiam o contorno de um programa de pesquisa. O erro foi tambm e ao mesmo tempo uma das bases de sustentao da hiptese de indeterminao categorial (e, conseqentemente, da negao do sujeito epistmico) e de sua derrocada (como admite a prpria autora, C. Lemos, op. cit.). Se, de um lado, entendido como fala da criana, o erro no foi higienizado mas feito proposio problemtica; de outro, sua interpretao dava margem a que se pensasse que ele sinalizava a porta de sada da indeterminao e do total submetimento fala do outro. Entende-se porque C. Lemos tenha afirmado que a referida hiptese tenha se constitudo numa sada
[explicativa] precria porque se anunciava:

sob a forma de uma falta que viria a ser preenchida, um momento em que a criana assumiria um discurso prprio e determinvel, enquanto instanciao de um conhecimento lingstico passvel de descrio. Mantinha-se, assim, a lngua como objeto de conhecimento e a relao com o outro materno como relao dual, provedora de fala (2002) (grifos meus).

181

Imiscua-se a a indesejvel presena de um vis desenvolvimentista no qual a mudana vem como um processo governado pela miragem de um estado
final (op. cit.) que culminaria na construo de um saber interno sobre a lngua.

Esse mal estar, aberto nos vos da proposta, indicava um impasse e uma necessidade: enfrentar a insuficincia de uma falta de fora terico-descritiva dos processos dialgicos. Empiricamente, pode-se afirmar, eles encontravam seus limites, principalmente na fala mais tardia da criana. C. Lemos, imps-se, a partir da, a necessidade de explicitar um funcionamento que desse conta tanto do
fragmento no-analisado, como do erro e, at mesmo, da mudana inferida do reconhecimento da diferena entre um e outro (1997).

Dessa necessidade admitida, produziu-se uma mudana de rumo119 traduzida, a partir de 1992, pelo reconhecimento de que, para alm do que j se tinha dito sobre a fala da criana, havia algo a dizer da lngua nessa fala
(2002). Dito de outro modo:

h lngua na fala

Uma novidade que, como veremos, tributria de uma aproximao particular Lingstica (mais especificamente ao estruturalismo europeu), que determinou uma primeira releitura da verso inicial desta proposta. A recusa aplicao de instrumentos descritivos da Lingstica fala da criana no implica uma recusa teorizao sobre o lingstico. por a que se pode entender porque Cludia Lemos afirma seu compromisso com a fala da criana e tambm com o lingstico:

a interao com o outro se torna, em nossa proposta, uma condio necessria. Penso no outro enquanto discurso ou instncia de funcionamento da lngua constituda. [...] a interpretao consiste em submeter os significantes da criana a processos metafricos e metonmicos, cujo efeito se reverte em uma ressignificao atravs das relaes com outros significantes (1992: 128) (grifos meus).

119

Expresso de C. Lemos (2002). 182

Interessa que dilogo adquire um contorno terico mais especfico com a proposio:

o outro instncia da lngua constituda

Como se v, a acepo emprica de interao fica definitivamente abalada com a incluso da lngua nas consideraes sobre a aquisio da linguagem. Razo pela qual o outro aparece como caminho para a relao com a lngua: para a entrada da criana na linguagem. Processos metafricos e metonmicos as leis de composio interna da linguagem - so, ento, chamados a descrever e explicar as mudanas que ocorrem na fala da criana (op.
cit). A novidade aqui, como se pode ver, diz respeito introduo da lngua,

articulada s proposies primeiras da proposta interacionista. A indeterminao categorial, por exemplo, revisitada a partir do retorno a Saussure e Jakobson. Sobre sua aproximao ao lingista genebrino, afirma C. Lemos: as questes que o moveram, em sua obra, se cruzam com as que, h
mais de vinte anos, venho enfrentando em meu trabalho sobre a aquisio da linguagem (1997/1999). Uma dessas questes aquela que remete ao problema das unidades que, por sua vez, remete teoria do valor mas a ultrapassa na medida em que coloca em cena o sujeito falante, o que tinha sido excludo do objeto da lingstica a fala (op. cit.). Se essa ltima afirmao implica explicitamente a

Teoria do Valor, ela no esconde sua articulao ao Saussure dos Anagramas - espao em que aparecem questes sobre a fala e o sujeito. No texto de 1992, o encontro com o Saussure da Teoria do Valor permite reelaboraes tericas, a partir das seguintes consideraes:

1.

[a teoria do valor] oferece a possibilidade de ir alm da considerao das unidades como primitivos lingsticos [...] [permite] considerar qualquer classe de unidade lingstica como derivada de relaes;

2.

[ela] pe, igualmente, em tela de juzo a noo de significado lingstico como relao direta, seja com o mundo, seja com conceitos pr-estabelecidos

183

3.

[..] para Saussure [...] [o terceiro elemento] seria um significante que obteria seu valor simblico de sua relao com outro significante. Desse modo, a noo de mediao cede lugar de sistema

4.

pela proposta de Saussure [...] [h] duas ordens de relaes a partir das quais as entidades lingsticas obtm seu estatuto como unidades de diferentes tipos/categorias (op. cit.: 124-125).

Note-se que, nesse ponto de virada, C. Lemos encontra em Saussure um terreno frtil. Afinal, a hiptese de indeterminao categorial encontra eco na postulao saussureana de que unidades no so primitivos porque derivadas das relaes inerentes ao sistema lingstico (suas leis de referncia interna). Se unidade efeito produzido pelo funcionamento da lngua, no possvel, ento, sustentar que fala da criana (algo em constituio) se apliquem as categorias (unidades). Tambm a noo de lngua, enquanto sistema, envolve a de funcionamento autnomo. Assumir a alteridade radical da lngua tem conseqncias importantes para esse Interacionismo que recusa a idia de desenvolvimento centrada na noo de sujeito epistmico. Isso porque se primitivas so relaes e no unidades, elas no so acessveis ao sujeito (no so, portanto, objeto de conhecimento)120. preciso no esquecer, tambm, que elas remetem a
foras perenes e universais (Saussure, 1916/1991: 13), cuja anterioridade lgica

impe-se (sempre) ao sujeito. Consideraes que levam recusa da relao sujeito-objeto, to cara ao cognitivismo. Falar em significante admitir, como assinala Milner, que ele sem
qualidades (1995/1996: 104), i.e., que um significante no se transmite e nada transmite [...] porque ele no tem identidade prpria; porque no tem si (op. cit.: 105).

Ora, dizer que a fala da criana indeterminada do ponto de vista categorial , entre outras coisas, negar-lhe identidade prpria, apesar da aparente coincidncia com uma lngua constituda121. Isso significa que o investigador no est diante de uma coisa positiva em sua ordem e que, submetida ao jogo combinatrio da lngua, a fala da criana tem sistematicidade, embora no faa sistema (M. T. Lemos, 1994).
120 121

Remeto o leitor discusso sobre esse ponto encaminhada por Lier-De Vitto (1998). Remeto o leitor ao captulo 2 de Amor da Lngua (Milner, 1978/1987), em que o autor discute as noes de linguagem, lngua e lnguas. 184

Levando em conta esses novos tempos, a novidade diz respeito articulao lngua-fala, tal como idealizada por Jakobson, a partir de Saussure:

[...] preciso no esquecer que o objeto da lingstica para Saussure a lngua enquanto sistema e no seu modo de funcionamento na fala individual e em diferentes tipos de discurso. Jakobson (1963) quem amplia as noes de paradigma e sintagma no sentido de apreender, atravs delas, a sistematicidade que subjaz tanto ao sistema em dissoluo, no discurso dos afsicos com ao seu estado nascente na fala infantil (C. Lemos, 1992: 126).

C. Lemos assinala, com Milner (1989), que as substituies de paradigmtico por metafrico e de sintagmtico por metonmico no devem ser vistas como mero jogo teminolgico porque, quando Jakobson v a lngua na fala (Lier-De Vitto, 2002b), os eixos metafrico e metonmico adquirem o estatuto de leis de composio interna da linguagem, na medida em
que trazem luz o efeito dessas relaes (C. Lemos, 1992: 127). Efeitos que se

fazem notar na fala da criana e na do afsico (uma fala dita patolgica). Assim, se o significante [...] [s ] integralmente definido por seu lugar
sistmico (Milner, 1995/1996: 104), isso a leva outra proposio, agora

referente interpretao:

- interpretao restrio

Isso porque atravs do submetimento ordem da lngua aos processos metafricos e metonmicos que os significantes da criana so
ressignificados, ou seja, ganham posio estrutural e adquirem a possibilidade

de significar. Se, de incio, tal submetimento diz respeito interpretao, o passo lgico concluir que a criana nasce como sujeito falante no campo do outro (do Outro). Como se v, essa guinada na proposta est relacionada ao fato de que a fala da criana produziu uma interrogao sobre a lngua (M. T.
Lemos, 1994: 116).

H que se dizer que a introduo da ordem prpria da lngua exige reconsiderar a noo de mudana. Se teorizar sobre a aquisio da linguagem
185

envolve necessariamente o enfrentamento da questo da passagem do infante a falante, via de regra, essa passagem explicada como desenvolvimento. Veremos que a direo de C. Lemos ser outra:

a mudana estrutural

Em 1982, C. Lemos j afirmava que as transformaes na fala da criana eram de natureza qualitativa. A partir de 1992, com a incluso da lngua, elas sero assumidas como sendo estruturais mais precisamente, como mudanas de posio do sujeito relativamente fala do outro, lngua e sua prpria fala. A teorizao tem seu eixo redimensionado pela necessidade da articulao entre lngua-fala-falante. Note-se que, acrescentase relao lngua-fala, o sujeito. A mudana implica transformaes da criana
[...] enquanto falante (1997). Note-se que dessa afirmao decorre a seguinte

proposio:

- processos de subjetivao e de objetivao da linguagem esto imbricados na mudana

A partir da, trs posies so propostas por C. Lemos para dar conta dessa dupla estruturao. Se, na primeira, a criana est circunscrita fala do
outro, isso explica sua dependncia material e estrutural em relao fala do

outro. Mas note-se:

trata-se de uma relao entre significantes, cuja referncia interna e que, ao mesmo tempo em que aponta para um funcionamento lingstico, faz emergir dessa relao um sujeito (2002) (grifo meu).

Como se v, o outro instncia do funcionamento da lngua, lugar em que os significantes so movimentados e o que vem da fala do outro para a da criana so fragmentos ... significantes (e no substncias). C. Lemos nos mostra que o dilogo inicial adulto-criana governado por uma relao de contigidade entre os enunciados pela dominncia do processo metonmico.

186

A autora, afetada pela empiria desse dilogo, pde ver mais: que a opacidade da fala da criana sinalizava para sua no-coincidncia com a fala do outro. Essa separao (contraparte da alienao) , de acordo com ela, um efeito da lngua que se revela no fato de que, do ponto de vista estrutural, a
escuta [que a criana tem] da fala da me que se revela [em sua] fala (op. cit.)

revela uma diferena. E, falar em escuta, acrescenta a autora, envolve considerar a presena de um sujeito emergente no intervalo entre os significantes
do outro (2002). Sendo esse o caso, o processo de subjetivao se realiza na

lngua. Na segunda posio, do ponto de vista emprico, h distanciamento entre falas (presena acentuada de erros na da criana e impermeabilidade correo), o que a leva a afirmar que a criana est fora da esfera do outro mas alienada ao Outro: v-se um falante submetido ao movimento da lngua
(1997). A natureza dessa alienao
122

foi iluminada por Lier-De Vitto marcados por seqncias

(1994/1998)

ao

mostrar,

nos

monlogos,

paralelsticas, que a criana falada pela lngua (Lier-De Vitto, 2002b) ndice da dominncia do processo metafrico na segunda posio. Instigada pelo trabalho dessa autora, C. Lemos investigou a ocorrncia de paralelismo tambm no jogo simblico, no dilogo e nas narrativas. Concluiu que, na segunda posio, h, de fato, vigncia do processo metafrico (2002) para alm do erro. Quanto ao processo de subjetivao, diz ela: a criana,
enquanto sujeito falante, emerge no intervalo entre os significantes que metaforicamente se substituem, e levanta uma interrogao: alienado no movimento da lngua, o que ele escuta do que fala? (2002).

A terceira posio representa um deslocamento do falante em relao sua


prpria fala e fala do outro (1997), uma transformao na escuta. Do ponto de

vista fenomnico, nota-se uma aparente coincidncia da fala da criana com a lngua constituda, um efeito de estabilidade que concomitante presena de pausas, reformulaes e correes. Mas, pontua C.Lemos:

122 O trabalho de Lier-De Vitto (1994/1998) sobre os monlogos da criana avanam essa discusso na medida em que a autora deixa ver um momento da constituio do sujeito falante em que no h escuta para a prpria fala. Por a, pode-se dizer que a fala da criana (impregnada de restos de falas outras) e a criana so faladas pela lngua movimentadas por operaes metafricas e metonmicas, que levam a fala do outro para o regime do anonimato.

187

classificar esses enunciados como evidncia de capacidade metalingstica equivaleria, com efeito, a camuflar o hiato entre essa fala que insiste no erro e a escuta que reconhece esse erro. [...] Pausas, reformulaes e correes no ocorrem sempre onde se faria necessrio e podem ocorrer quando no parecem necessrios, no sendo, portanto, previsveis, como a noo de metaconhecimento, ou mesmo monitorao da fala, o exigiria (2002).

Esses acontecimentos indiciam, de todo modo, uma mudana estrutural: o sujeito emerge em outro intervalo: entre fala e escuta, entre a instncia que
fala e a instncia que escuta ... mas ele se escuta, fica sob efeito da prpria

fala: efeito de diferenciao [...] que se apresenta como [...] avesso do processo
metafrico (1999). Diferenciao, que diz respeito ao processo de subjetivao

como avesso ... outra face da moeda da objetivao da linguagem. Importante chamar a ateno, aps a apresentao das trs posies, para o fato de que a mudana, assim concebida, recua a tica teleolgica. C. Lemos insiste em que no h superao de uma posio pela outra mas uma relao de dominncia entre elas. Pode-se dizer que h erro nas trs posies e que h escuta, mas o perfil desses acontecimentos e o quanto insistem ficam na dependncia da posio dominante da criana frente a lngua, a fala prpria e a do outro:

no h como eliminar da relao do falante com a sua lngua materna nem a fala do outro e seu efeito, nem o movimento da lngua e seu efeito, tanto de estabilizao quanto de ruptura e estranhamento (1997).

Outro argumento contra o vis desenvolvimentista vem da proposio de que falar em sujeito, aqui, implica alienao e diviso constitutiva, no em capacidades perceptuais/cognitivas que levam s idias de apropriao e internalizao. Para a autora:

a criana capturada pela lngua

188

Proposio completamente avessa noo de desenvolvimento, to cara s Psicologias. Ora, nesse Interacionismo, em dialogia com a Psicanlise, subjetivao processo que: a) se realiza na lngua; b) implica diviso. C. Lemos usa o termo captura para estenografar o atravessamento do corpo pelo lingstico na transformao: do ouvir para o escutar e para o escutar-se
(1995: 244). Termo que resume a imbricao do processo de objetivao da

linguagem e o de subjetivao. o que, de fato, caracteriza, o lingstico em C. Lemos: uma Lingstica afetada pela possibilidade da Psicanlise (Milner, 1987: 17), afetada pelo fato de haver inconsciente. Implicar o sujeito na lngua ponto onde lngua
e desejo se corrompem um ao outro (idem, ibidem), que faz o tecido da lalangue

(alngua), como diz Lacan e que pe a lngua em excesso (Milner, op. cit.). Consideraes dessa natureza e o aprofundamento/mergulho na literatura psicanaltica (especialmente lacaniana) produziram seus efeitos. Entre os quais, destaca a autora, o de ter-se dado conta de que:
os processos metafricos e metonmicos no remetiam a um movimento autnomo da lngua sobre si mesma, mas sim a um sujeito, isto , ao modo de emergncia do sujeito na cadeia significante. Estava, portanto, tambm em questo nesse momento, a possibilidade de uma relao entre Lingstica e Psicanlise no campo da Aquisio da Linguagem (2002).

A relao Psicanlise, explicitamente assumida por C. Lemos, reclama um redimensionamento da noo de captura, diz ela, j que, implicar o

sujeito ali suposto, exige considerar que o processo de subjetivao envolve o problema da sexuao, ou seja, a travessia do dipo (op. cit.): nova direo a ser percorrida. Penso que essa retrospectiva da reflexo de C. Lemos, embora sucinta, no obscurece a originalidade da discursividade que abrange o processo de aquisio da linguagem. Originalidade que, como diz Milner (1995/1996), s pode encontrar suporte em proposies. Como procurei mostrar, o Interacionismo tem podido superar impasses e formular proposies do interior mesmo de seu campo, dado que no rompe seu compromisso com a fala da

189

criana e com base nele que pde dialogar com outros, deixando-os sempre numa situao de incluso externa123 em posio de alteridade. Devo, agora, abordar a natureza da relao estabelecida entre os trabalhos do Projeto e o Interacionismo.

3.3 Patologias da Linguagem e Clnica de Linguagem Procurei indicar o que se pode designar como trs tempos da Interacionismo no percurso de sua teorizao: (1) o da relao com a fala da criana, (2) o da articulao lngua-fala e (3) o da incluso do sujeito na estrutura articulao lngua-fala-sujeito. Proposta que, se sofre

transformaes internas, no perde de vista a fala da criana (nem a criana), nem abandona proposies de base:

1.

a fala da criana apresenta uma singularidade

que o saber da Lingstica no pode tocar. 2. a fala da criana no expresso de um saber sobre a linguagem.

Proposies sobre o saber que delinearam um programa de pesquisa em Aquisio da Linguagem e que movimentaram teorizaes sobre a aquisio, a linguagem e o sujeito. Pois bem, os pesquisadores do Projeto assumem ambas as proposies acima. Dito de outro modo, encontram, nessas postulaes, lugar de filiao - esse encontro no resulta de uma escolha
aleatria, de um gosto ou admirao alienada por uma arquitetura terica (Lier-De Vitto, 1994: 16), ele conseqente natureza do material a investigar e do

exerccio particular de uma clnica: a de linguagem124. Dizer que tambm uma indagao sobre a fala que movimenta a pesquisa nesse campo verdadeiro, ainda que essa afirmao merea ser precisada. De fato, dizer que o objeto de [um campo] a linguagem no significa, a
123

Termo utilizado por Milner (1995/1996: 9) para assinalar a relao de Lacan com a filosofia e a lingstica, ou seja, com uma exterioridade que, ao mesmo tempo fundamentou sua teorizao e foi por ela, de alguma forma, subvertida. 124 Entende-se porque seus pesquisadores sejam na quase totalidade fonoaudilogas de formao. 190

rigor, dizer nada (essa uma afirmao trivial, ou seja, inconsistente) (Milner, 1989).

Na verdade o que interroga diz respeito a um enigma levantado seja pela ausncia de fala seja por uma manifestao sintomtica. O que quero assinalar que aquilo que movimenta a investigao, no Projeto, uma manifestao particular de fala a que se designa patolgica. Admite-se, portanto, que sobre a singularidade de uma condio de falante que um clnico e pesquisador convocado a produzir uma explicao (e uma interpretao em cena (Lier-De Vitto & Arantes, 1998)). V-se, por a, que diferenas devem ser delineadas. Uma delas diz respeito ao compromisso do clnico/investigador com uma fala que insiste em permanecer dissemelhante e com um falante que fracassa em identificar-se com os outros falantes. Ora, so exatamente essas insistentes dissemelhanas que levantam a indagao sobre o saber. Se a fala da criana resistente ao da Lingstica, como mostrou C. Lemos, as patolgicas so marginalizadas125 nesse campo e isso deve ser considerado. A resistncia que essas falas opem justifica, por si s, a aproximao primeira proposio de base do Interacionismo. Tambm segunda porque, se o falante fracassa, no por querer, por deliberao, por distrao ou porque violou regras/princpios (Lier-De Vitto, 2000b, 2000c). certo que, do ponto de vista do lingista, violaes podem ser at localizadas mas isso no se aplica ao falante. Esse falante pode mesmo saber, no sentido de reconhecer, que erra ou que est em falta; contudo, ele nada pode fazer para mudar essa situao (Lier-De Vitto & Fonseca, 1997; Lier-De Vitto & Arantes, 1998; Lier-De Vitto, 2000b, 2001b; Pisaneschi, 2001). O reconhecimento desse fato nos leva a assumir a segunda proposio de base do Interacionismo mas exige que se leve em conta uma diferena fundamental, qual seja, a dimenso de um sofrimento. Da que falar em
Pode-se dizer, com Lier-De Vitto (2000a, 2002c), que o campo das Patologias da Linguagem no propriamente reconhecido como sub-rea da Lingstica. Jakobson voltou-se para as produes afsicas, criou a Neurolingstica, mas seu gesto no foi seguido por muitos lingistas. No so muitos os pesquisadores da Aquisio da Linguagem se interessam pelas falas sintomticas de crianas (Arantes, a sair; Lier-De Vitto, 2001, Rubino, 2001). O que mais se nota que essas falas, quando consideradas, no ultrapassam o estatuto de dado, que dizer, de material emprico neutro sobre o qual aplicam-se instrumentais descritivos j institudos. A singularidade da fala dita patolgica no chega a interrogar. So, via de regra, pesquisadores de reas clnicas (mdicos, fonoaudilogos e psiclogos) que a tomam como questo e fazem movimentos em direo Lingstica, mas movimentos equivocados medida em que supem Lingstica um saber que ela ignora (Lier-De Vitto, 2001 memorial). Ou seja, repetem o gesto dos lingistas. 191
125

erro remete ao fato de que aquilo que se disser sobre o sintoma na fala deve implicar o sofrimento - o sujeito (Lier-De Vitto, 2001c, 2002d) - e a possibilidade de afetar o terapeuta (suas aes clnicas): o sintoma um conceito que nos
instala diretamente no campo da clnica e do sofrimento, remete quilo pelo que os sujeitos nos consultam (Rubistein, 1996: 13).

Sem essa dupla condio, de que serviria, de fato, investigar as patologias da linguagem126? Nas discusses encaminhadas no mbito do Projeto, a originalidade reside exatamente nisso: o contorno terico que se procura dar s patologias da linguagem implica essa dupla condio que, por sua vez, imbrica acontecimento e clnica espao de acolhimento daquele que sofre por efeito de uma fala sintomtica. Frente ao exposto acima, no se poderia supor a configurao de uma interdisciplinaridade entre Aquisio/Interacionismo - Patologias da Linguagem, uma vez que, embora proposies de base sejam partilhadas, as questes suscitadas pela fala patolgica exigem que diferenas sejam sustentadas. No se trata de incorporar ou aplicar conceitos mas de movimentar categorias de abordar conceitos como instrumentos, no sentido de Pcheux (1969). Instrumentos
no so feitos para dar respostas, mas para colocar questes ,

chama ateno P. Henry (1990: 32) e, tambm, Cludia Lemos (1998). Desse modo, quando incorporados, no s devem abrir caminhos tericos, como tambm ser transformados, expondo, nesse arranjo, sua relao de mtua afetao. Isso significa que eles no possuem valor em si mesmos, uma objetividade que seria exterior teoria (M. T. Lemos, 1994: 9). O termo interao, por exemplo, no transparente, ele ganha fora conceitual diferente em diversas teorias. Como vimos, no Interacionismo de C. Lemos, interao no relao dual: dilogo, implica a lngua e um sujeito no identificvel ao epistmico. No caso das patologias, na clnica de linguagem, a dilogo deve-se acrescentar a dimenso do sofrimento, as aes clnicas e a escuta do terapeuta. H que se supor, portanto, que essa palavra ser ressignificada para fazer valer a de instrumento. De fato, como vimos acima,

126

Implicar a dimenso do sofrimento obriga, como disse Dominique Fingerman (Colquio Por causa do pior, 2002), produzir um saber que preste. Ou seja, que fale sobre o homem e que reverta diretamente ele. Foi isso que fez Freud, ao criar um outro discurso sobre o homem e uma clnica que o acolhe. Penso ser isso, tambm, que deve almejar uma clnica de linguagem. 192

interao, mudana, erro, outro, heterogeneidade e interpretao so categorias

a serem discernidas. As primeiras questes o pontap inicial - sobre elas foram enunciadas por Lier-De Vitto (1996)127. Ela assinalava que erro e sintoma eram acontecimentos diferentes, que havia heterogeneidade no sintoma; que interao, implicava um sujeito e um outro em situao particular, ou seja, a relao paciente-terapeuta; que interpretao no poderia ser pensada sem considerar que ela era convocada por um sintoma e que, a mudana seria conseqente a uma interpretao de natureza singular. Como disse, a filiao do Projeto aos pressupostos bsicos do Interacionismo e o necessrio desdobramento de categorias, exigido pelo compromisso com a fala sintomtica e a clnica, criam um espao original a partir do qual a relao s reas que se ocupam do patolgico configurada. Quero sublinhar, nesse momento, uma outra diferena em relao a tal proposta: a interlocuo requerida na abordagem das falas sintomticas

estranha a ele. Literaturas dos campos da Medicina, da Fonoaudiologia, da Psicologia Clnica e Educao so chamadas interlocuo, no que elas trazem a respeito do sintoma na linguagem. Mais precisamente, foi com base nos ecos dessas reas, no campo da Fonoaudiologia, que o dilogo foi estabelecido. Vejamos, a seguir, o percurso do Projeto.

3.3.1 Fonoaudiologia: no sentido da linguagem O ttulo deste sub-item tambm o de um livro, organizado pela Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto, publicado em 1994 (e reeditado em 1997). Os artigos ali reunidos declaravam o compromisso tico do fonoaudilogo com a linguagem e com o paciente128. Compromisso que diz da filiao ao

Anotao de Seminrio de Pesquisa LAEL/PUC-SP. Deve-se esclarecer que essa reunio foi, naquele momento, motivada pelas pesquisas desenvolvidas no Setor de Patologia da Linguagem da DERDIC-PUC/SP: a convergncia da discusso relativamente ao modo particular de tocar questes clnicas relativas linguagem justifica o fato de que alm da Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto e as fonoaudilogas Lcia Arantes, Lourdes Andrade, Rejane Rubino, rika Pisaneschi, Rosana Landi e Suzana Carielo da Fonseca, figurassem tambm os nomes de Ceclia Santana e Mrcia Barbosa. As duas ltimas, por diferentes motivos, no permaneceram enquanto
128

127

193

Interacionismo. A diversidade temtica dos trabalhos guiada por esse fio condutor. Questes sobre patologias especficas (principalmente retardo de linguagem, afasia e surdez) foram levantadas e encaminhadas mas, tambm, sobre a natureza do fazer clnico (consideraes gerais sobre diagnstico, teraputica e consideraes especficas relativas clnica com crianas: o estatuto do jogo/brincadeira, a incluso dos pais no setting clnico). A filiao ao Interacionismo propiciou um assento, um posto de reflexo que levou ao levantamento de questes singulares, entre elas a da etiologia que perpassa as explicaes sobre os quadros patolgicos de linguagem. O artigo de Arantes, sobre os retardos de linguagem, procura marcar distncia, a partir da clnica, desse tipo de abordagem. Ela diz que o desvendamento da
origem do retardo (sua causa) no fator determinante na conduo do trabalho clnico (1994: 23) (grifos meus). Note-se que o problema da etiologia no

freqenta os trabalhos de aquisio da linguagem. certo que a problemtica da relao entre domnios (cognitivo-social-lingstico) foi amplamente debatida no Interacionismo mas falar em etiologia implica definir a origem da doena e a questo aqui, portanto, adquire especificidade, entre elas, a de indagar sobre a relao entre sintoma orgnico e sintoma lingstico, sobre a importncia da etiologia no diagnstico e na direo do tratamento e, ainda, se sintoma na linguagem doena. A afirmao de Arantes, acima, teve importncia na medida em que dela outra pde ser enunciada: a necessidade de construo de uma teoria da
clnica (op. cit.: 28). Se a definio etiolgica no instrui a clnica, h que se

partir da linguagem e do testemunho da clnica para pens-las:

a Fonoaudiologia deve assumir a responsabilidade de tomar para a linguagem na sua dimenso patolgica como objeto prprio. Ele o lugar de sua reflexo [...]. S assim poder vir a construir uma teoria da clnica da qual a rea carece (idem, ibidem).

pesquisadoras do que, mais tarde, foi denominado Projeto: Aquisio da Linguagem e Patologias da Linguagem. 194

Se a questo etiolgica aparece para Arantes no mbito da clnica, ela atravessa grande parte dos artigos do livro, norteada pela difcil explicao da relao entre domnios e reas. Abordei a afasia e a relao causal crebrolinguagem, a ela suposta (Fonseca, 1994). Voltei-me para o discurso organicista e conclu que a marginalizao do lingstico assenta-se, nesse campo, sobre a ciso externo-interno, observvel/no observvel na qual dois domnios heterogneos crebro e linguagem - so postos em relao, a partir de um raciocnio causal:

penso ser possvel concluir que a ciso interno-externo, presente em todos os trabalhos [...] revolvem-se em torno do mesmo eixo, como sugere Milner. Se alguma forma de saber est l (no interno) desde o incio, a questo-problema a externalizao. Se, por outro lado, h apenas um espao interno pressuposto, o problema remete ao seu preenchimento e, portanto, internalizao. [...] o interno sempre determinante, ou seja, condio para aprendizagem e

reabilitao nas propostas de afasia. No parece ser por acaso que leses cerebrais (internas) so, classicamente, tomadas como responsveis, desencadeadoras do sintoma externo na linguagem (1994: 112) (grifos meus).

Note-se que as consideraes de Milner (1989) funcionaram como um instrumento de leitura (Pcheux, 1969) da afasiologia, na justa medida em que serviram no [...] para dar respostas mas para colocar questes (P. Henry,
1990: 36) para indagar sobre a natureza da relao crebro-linguagem. A

partir da clnica, afirmei que a afasia uma manifestao lingstica e no excrescncia do cerebral. Essa afirmao levou-me a postular a importncia da elaborao de uma abordagem puramente lingstica na qual a questo da
causalidade entre domnios heterogneos [pudesse ser suspensa] (1994: 105). Uma

proposio cujo desdobramento esteve em discusso em minha dissertao de mestrado e neste trabalho. Landi, sob impacto da leitura de Jakobson, sustenta o mesmo ponto de vista, ao dizer que: qualquer acontecimento lingstico deve
poder ser abrangido por uma teoria de linguagem (1994: 102).

195

Andrade toca na questo da etiologia ao discutir a aquisio da linguagem por surdos. Ela deixa aparecer que: a) se surdez patologia orgnica, preciso esclarecer o atendimento de surdos na clnica fonoaudiolgica, b) como sustentar procedimentos que se assentam na primazia da percepo? Questes enunciadas nas entrelinhas da afirmao abaixo, que introduzem a problematizao da relao percepo-linguagem (to naturalizada na Fonoaudiologia! 129) e que supe o raciocnio etiolgico.

no caso da criana surda, a privao no pode ser desconsiderada. Deve-se, no entanto, levar em conta que este organismo em falta est merc da interpretao [...]. Isso quer dizer que a criana surda no escapa aos efeitos da linguagem, ou seja, que ela no est irremediavelmente submetida s limitaes impostas por um acidente biolgico (idem: 133) (grifos meus).

O artigo escrito por Lier-De Vitto toca a relao linguagem-psiquismo, portanto, anuncia a questo-sujeito e traz uma outra causalidade, que no a orgnica. Ela fala como lingista e acompanha Jakobson:

se todo e qualquer acontecimento lingstico objeto de investigao dos lingistas, tambm suas manifestaes enquanto ausncia e/ou enquanto falha integram os mistrios da linguagem e despertam, por isso, a curiosidade desses estudiosos (1994: 135).

Note-se que o compromisso com a linguagem com seus mistrios inclui a investigao de sua manifestao patolgica. H que se ressaltar que Lier-De Vitto responde pela coordenao e orientao dos trabalhos realizados porque, sem dvida, a sua escuta para as questes clnicas dos fonoaudilogos sempre foi um diferencial em sua abordagem terica.

129

Tema de sua tese de doutorado, a ser defendida em 2002. 196

Impulsionada menos pela curiosidade e mais pela inquietao frente aos impasses/dilemas que insistem na clnica de linguagem130. Esse artigo - um estudo de caso de uma criana com diagnstico de psicose - resulta de um debate numa mesa-redonda, em que Lier-De Vitto foi convidada a participar como lingista. Como interacionista, recusa-se a supor causalidade mecnica entre linguagem e psiquismo, e vice-versa. Sua interpretao do material faz incidir o jogo entre falas, tanto aquele determinante do que ocorre na sesso psicanaltica em pauta, quanto aquele que destina um lugar na linguagem para um sujeito. Faz aparecer, assim, outra modalidade de causalidade, aquela que implica a linguagem. No pano de fundo estavam, neste artigo, tanto a determinao dialgica, quanto aquela que antecede o dilogo (que no menos lingstica). A autora chama a ateno para o fato de que, no processo de aquisio, o que impulsiona a me a interpretar (o beb e suas produes) um conjunto
de representaes fixadas na e pela linguagem. Representaes que vo sendo rerepresentadas ao longo de seu encontro com a criana (op. cit.: 140). Note-se que a

idia aqui a de que o processo de subjetivao depende da submisso linguagem. partir dela que Lier-De Vitto indaga sobre o desenvolvimento
problemtico do paciente.

Como procurei mostrar, por um lado ou por outro, tocar no tema da etiologia, a partir de um assento terico particular, propiciou o levantamento de questes clnicas e tericas com conseqncias singulares ao campo das patologias e clnica de linguagem: causalidade crebro-linguagem,

interdisciplinaridade, relao percepo-linguagem, relao entre aes clnicas e fala do paciente, subjetividade e linguagem. Todos os artigos insistindo na determinao do lingstico sobre a fala. Pisaneschi e Rubino, do mesmo modo que Arantes, falam de clnica. Pisaneschi discute a brincadeira ou o brincar, assumido como prtica no atendimento fonoaudiolgico de crianas. Ela aponta para a sua

desproblematizao ao dizer que entendida como: atividade espontnea da


criana ou [...] forma natural e eficaz de aproximao das crianas entre si e de

130

Gostaria de assinalar que a questo do sintoma na linguagem, que vem sendo desenvolvida por ela, no surda ao sofrimento do paciente e ao seu enfrentamento pelo clnico de linguagem. Quero dizer com isso que no se trata de uma abordagem lingstica stricto sensu. 197

adultos e crianas (1994: 62). O que a autora mostra o apagamento do

simblico num espao em que a demanda de transformao implica a linguagem. Por isso, prope: o jogo, se que tal palavra pode ser mantida, tornase lugar de produo de sentidos [...] torna-se o espao de criao de fices. Fices que so lingsticas (op. cit.: 66) (grifo meu). Na afirmao da autora, ela repele

uma concepo social de jogo. Pisaneschi vai Psicologia Social (Vygotsky, Elkonin, Leontiev e Kozulin) explor-la e, a partir da clnica, recus-la. Marca mesma de uma filiao que investe no dilogo terico entre as disciplinas. Rubino, por sua vez, coloca em tela de juzo o procedimento de incluso dos pais no espao teraputico (seja no processo de avaliao da linguagem, nas sesses de terapia propriamente dita ou, mais especificamente, no trabalho de orientao). Na Fonoaudiologia, diz ela, a convocao dos pais est fortemente relacionada com a assuno, pelo clnico, de que a linguagem um veculo de comunicao. Ele supe, por exemplo, que a entrevista revele uma verdade sobre o sintoma e que, no trabalho de orientao, o fonoaudilogo possa dar a conhecer o paciente (transformar a relao paiscriana). Prticas, essas, assinala a pesquisadora, assentadas na idia de transmissibilidade da linguagem. Rubino as interroga a partir do exerccio da clnica. Ela destaca as

contradies que marcam os dizeres dos pais (na entrevista), dos fonoaudilogos (na orientao) e a significativa distncia entre aquilo que o
fonoaudilogo diz famlia e aquilo que esta entende do que foi dito (op. cit.: 74).

Indcios, para ela, da opacidade que inerente ao lingstico e das mltiplas leituras que podem advir de um mesmo: um mesmo texto (aquele proferido pelo fonoaudilogo no trabalho de orientao) ... um mesmo sujeito (a criana pode ser lida de modos diferentes pela me, pai e fonoaudilogo). Se as leituras so mltiplas, assinala a autora, no possvel sustentar a noo de comunicao como base para o procedimento referido. O que deixa em aberto um campo de questes relativas ao se, como e porqu incluir pais no tratamento fonoaudiolgico de crianas. Atente-se para o fato de que, em ambos os trabalhos, tem-se o germe da desnaturalizao de procedimentos clnicos. Cabe sublinhar que, j nesses primeiros passos, tem-se o contorno de uma posio frente clnica e a partir dela. Como disse, todos os artigos insistem: no sentido da linguagem uma

198

Fonoaudiologia que se dirige linguagem e, ao faz-lo, d uma visada outra sobre o patolgico e a clnica que o acolhe. O que se segue deve ser visto como um acontecimento decisivo no sentido da articulao de um grupo e sua movimentao.

3.3.2 Fonoaudiologia e Aquisio da Linguagem Em 1995, alguns dos pesquisadores, acima mencionados131, renem-se de outro modo: num curso de especializao, sob o nome acima, com o objetivo de levar adiante o sentido da linguagem. Do que pde ser escrito e das questes que nasceram dele mas que o ultrapassaram, surgiu uma dupla necessidade: de estudo e de transmisso. Ali teve incio um mergulho em bibliografias sobre patologias especficas (afasia, retardo de linguagem, surdez, distrbio articulatrio, distrbio de leitura e escrita), alm da verticalizao de leituras da Lingstica, da Aquisio e do Interacionismo. Mais que isso, importa dar relevo para os primeiros esforos na direo de uma teoria da
clnica. Esforos espelhados no ttulo de duas disciplinas, quais sejam: A

dimenso patolgica da linguagem e A configurao da clnica fonoaudiolgica. Se uma teoria da no nasceu, h que se dizer que inmeros insights ocorreram, tambm na interface com as Supervises Clnicas em que a exigncia era a de fazer funcionar as discusses encaminhadas em outras instncias, digamos, mais tericas. Muitos foram os encontros para discusses e debates para alm das salas de aula e de superviso. Pode-se dizer que a especializao e esses encontros alinhavaram relaes um grupo de pesquisa se institua a, ainda que extra-oficialmente. Nesse mesmo ano, LierDe Vitto vai para o LAEL e duas dissertaes so defendidas: a minha prpria, Afasia: a fala em sofrimento e a de Viviane Orlandi Faria, Por entre os distrbios articulatrios: questes e inquietaes. Como se v, tem-se o incio

131

Pesquisadores que j eram docentes da PUC-SP e da Derdic, quais sejam: Maria Francisca Lier-De Vitto, Lcia Arantes, Rejane Rubino, Lourdes Andrade, Suzana Carielo da Fonseca e ngela Vorcaro. 199

de uma escrita do que foi um mergulho na leitura de diferentes quadros patolgicos, aquilo que C. Lemos referiu como uma varredura no campo132. Como disse, na Introduo deste trabalho, um rol de novos problemas foram levantados e um deslocamento, considero, pde ser produzido em relao literatura sobre a afasia. Mais precisamente, no considerei a afasia como perda de linguagem e nem o afsico fora dela. Isso porque procurei levar s ltimas conseqncias meu compromisso com o lingstico. Sendo assim, o foco da discusso foi a alegada causalidade entre crebro e linguagem, que implica o recobrimento do lingstico. Implica mais: o levantamento da distncia entre sintoma orgnico e sintoma na linguagem, ou seja, da complexa abordagem da relao organismo-sujeito133. Questes clnicas, embora no aprofundadas, foram enunciadas a mais importante delas remete afirmao de que a clnica fonoaudiolgica da afasia uma
clnica de efeitos (1995: 135): da fala do terapeuta sobre a do paciente (e vice-

versa).

Esse

abalo

na

causalidade

lesosintoma

corresponde

ao

deslocamento da etiologia do centro das consideraes sobre a afasia na clnica de linguagem. Exigncia terica vista como condio sine qua non para
alcanar uma consistncia terico-clnica na rea da patologia e terapia de linguagem (Fonseca & Vieira, 1998).

Faria (1995) levanta a bibliografia sobre os distrbios articulatrios, caminha por entre ela, e chega a duas concluses inusitadas. A primeira diz respeito ao fato de que pesquisadores atm-se alternadamente ou etiologia (e no se ocupam da fala sintomtica) ou sintomatologia descrio do sintoma - (sem referncia etiologia). No primeiro caso, esto prioritariamente clnicos, no segundo, foneticistas e fonologistas. Essa diviso est espelhada na nomeao dos problemas de pronncia de crianas. O primeiro grupo falar em distrbio articulatrio e em dislalias; o segundo, em desvio fonolgico. A outra concluso a que chega a pesquisadora diz da clnica:

independentemente da vertente ou discursividade que recobre esses

Expresso utilizada para comentar o memorial para obteno de ttulo de professor titular, de Maria Francisca Lier-De Vitto, em 2000. 133 Problemtica retomada por Vasconcelos (1999) nos casos de crianas com paralisia cerebral. Ela pde mostrar que essas crianas, muito vezes impedidas de produzir fala oralmente articulada, estavam na linguagem que havia sujeito num corpo prejudicado. Mostrou que h fala na escuta e na escrita. 200

132

acontecimentos na fala de crianas, a teraputica sempre a mesma, ou seja, de veio comportamentalista (assentada na estimulao e reforamento). Deve-se acrescentar que, a partir de 1995, discusses ganham espao pblico tanto no que diz respeito publicao de artigos quanto sua apresentao em eventos cientficos. Importante: j reconhecidos como pertinentes a um grupo de pesquisas. Assim, pode-se dizer que as questes, levantadas antes e movimentadas nesse perodo, anunciam a abertura de um programa original de pesquisas que vir a ser o Projeto.

3.3.3 Aquisio da Linguagem e Patologias da Linguagem Desde 1996, tanto as fonoaudilogas do grupo inicial vo para o LAEL, para ali realizarem seus mestrados e doutorados, quanto outras que se identificaram com a reflexo desse grupo134, sob orientao da prof. Dra. Maria Francisca Lier-De Vitto. Dada a natureza das questes trazidas por esses pesquisadores, mais dirigidas, ento, a quadros patolgicos de linguagem, a referida orientadora considerou que seria vivel solicitar o reconhecimento de uma linha de pesquisa, oficializada, em 1998 (CNPq - n 522002/97-8). O objetivo inicial e geral do Projeto era o de examinar o encontro entre
Fonoaudiologia e Lingstica promovido pela fala dita patolgica. J na ementa do

Curso de Especializao, a relao entre esses campos aparecia qualificada como um mau encontro (Lier-De Vitto, 1995) porque notvel o fato de que apenas instrumentais descritivos e certos termos so emprestados pela Fonoaudiologia, sem qualquer referncia a quadros tericos. Esses

emprstimos ignoram no s o modo de produo desses aparatos e o que eles logicamente barram135, como tambm na insistncia equivocada de sua aplicao, perdem, por princpio, a diferena entre normal e patolgico (Lier-De Vitto, 2001a; Arantes, 1998; Fonseca & Rubino, 1998; Rubino, 2001) entre erro
134 Do grupo inicial vieram, para doutorado, Lcia Arantes, Suzana C. Fonseca, Lourdes Andrade e, para mestrado, Rosana Landi e rika Pisaneschi. Outras fonoaudilogas filiaram-se, quais sejam: Cleybe H. Vieira, Rosana Benine, Viviane Orlandi Faria, Roseli Vasconcelos, Sinara Htner, Luciana Leite, Mariana T. Oliveira, Daniela Spina-de-Carvalho, Juliana Marcolino Ferreira, Milena Trigo.

201

e sintoma (Arantes, 1994; Lier-De Vitto, 1999, 2002d; Andrade, 1998; Leite, 2000). Quer dizer, esses instrumentais no tm eficcia descritivo-explicativa para abranger a particularidade desconcertante da fala sintomtica. A realizao desse objetivo geral foi norteado pela incurso em quadros sintomticos especficos. Procedeu-se varredura que deu substncia hiptese do mau encontro. Constatou-se que a aproximao Lingstica era utilitria e governada por uma leitura que esvaziava conceitos numa argumentao que traa a consistncia terica dos discursos em que compareciam (Landi, 2000; Lier-De Vitto, 2001a). Note-se que as duas proposies de base do Interacionismo movimentaram a relao desses pesquisadores bibliografia consultada: o compromisso com a fala e a assuno dos limites do saber da Lingstica, limites esses ignorados no campo da Fonoaudiologia, apesar da afirmao corrente de que a Lingstica no d conta disso ou daquilo. O paradoxal dessa afirmao est exatamente no gesto de aplicao. Por a, impedida fica uma aproximao consistente e necessria a esse campo. Nessa encruzilhada da Fonoaudiologia, aparece a interdisciplinaridade como soluo: a Lingstica para descrever (Lier-De Vitto, 1995, 2001a) e a Psicologia e a Medicina para explicar, basicamente pelo vis da etiologia (Andrade, 1994; Arantes, 1994, 2001; Faria, 1995; Fonseca, 1998;

Vasconcellos, 1999; Landi, 2000; Benine, 2001; Pisaneschi, 2001). Assim, o que era uma hiptese, adquiriu valor de atestado: essa aproximao da Fonoaudiologia Lingstica no propicia o encontro com a linguagem, com a fala patolgica. Deve-se dizer que os trabalhos visavam mais que inspecionar a natureza dessa relao. A negao contida no atestado implica uma proposio, qual seja, aquela que d sustentao ao Projeto:

- falas sintomticas so problemas lingsticos.

135 Vale lembrar que toda formalizao conseqente a um processo de regularizao do emprico que expele o assistemtico. Barrada fica, como mostrou Milner (1989), a sua possibilidade de abranger o que foi expelido: o erro e o sintoma.

202

A primeira exigncia que dela decorre a de explicitar o que se entende por lingstico, o que demanda uma aproximao a teorias lingsticas. No uma qualquer mas aquela em que erro, sujeito e outro sejam proposies problemticas (Lier-De Vitto, 1994, 2001a, 2002a)136 - no seria possvel

pensar o sintoma sem implicar o falante e a escuta. Entende-se por a a relao (no adeso) ao Interacionismo com o que ele implica, ou seja, a articulao lngua-fala-sujeito. Eu disse no adeso e isso deve ser esclarecido: a relao, acima mencionada, funciona como operador de leitura, insisto. Mas, o que dela decorre, enquanto teorizao para a rea de Aquisio da Linguagem, encontra sua barreira na singularidade das falas sintomticas. Por exemplo, as trs posies enunciadas para dar conta da mudana na estruturao da linguagem e do sujeito no descrevem (ou explicam) a problemtica contida nos impasses de um processo problemtico. Basta voltar o olhar para essas falas para atestar uma heterogeneidade perturbadora entre casos, num mesmo quadro sintomtico e no mesmo caso (Lier-De Vitto, 2002d). No se pode, acima de tudo, nem mesmo falar em dominncia de uma posio sobre outra como ndice de mudana. Elas se embaralham numa mescla surpreendente137. Tambm, o que ali se diz sobre a relao fala-escuta ganha contornos singulares. Se cada posio implica uma relao particular de escuta para a fala (prpria e do outro):

- nas patologias, menos que dominncias, h intermitncias na posio sujeito-fala

Essa

relao

fala-escuta

rendeu

no

Projeto:

foi

amplamente

implementada nos trabalhos

(Fonseca, 1995; Lier-De Vitto, 2000b; Benine,

2001, Pisaneschi, 2001) e em discusses, mas diferenas foram introduzidas. Isso sustenta outra proposio:

- o acontecimento patolgico singular

136

No erro tratado como exceo ou violao regra, nem higienizado. Sujeito, como disse, fora do controle do que diz (e no epistmico) e outro implicado no sintoma (e no treinador ou pedagogo).

203

Isso abre a discusso sobre normal e patolgico na linguagem e Canguilhem (1966) e Foucault (1963) so consultados. A primeira lio que se retira do primeiro que essa oposio no pertinente ao campo da cincia e, sim, da clnica (Lier-De Vitto, 1999, 2002d; Arantes, 2001). Pode-se, com vistas nessa afirmao, entrever o drama da interdisciplinaridade entre o campo da cincia e o da clnica (Lier-De Vitto, 1999, 2002c; Andrade, 1998, 2001; Fonseca & Vieira, 1998; Arantes, 2000;). Procuro mostrar que a relao entre Interacionismo e Projeto no pode ser compreendida como interdisciplinar (Landi, 2000, 2001). A segunda, referendou a proposio acima e permitiu enunciar que:

- o efeito de diferena entre fala normal e patolgica de qualidade

Quer dizer, no de quantidade, no mensurvel (Lier-De Vitto, 2001a-b; Arantes, 1998; Fonseca, 1995, 2000). A terceira lio que, alinhada questo da heterogeneidade, a qualidade heterognea, singular de caso a caso (Fonseca, 1995; Andrade, 1998; Leite, 2000; Arantes, 2001; Spina-deCarvalho, 2002; Trigo, 2002; Marcolino, 2002, e outros). Essas trs lies levaram assuno de que:

- o acontecimento patolgico implica o sujeito e a dimenso do sofrimento

A primeira parte desse enunciado, nos remete Foucault138 e reclama uma reflexo sobre o sintoma na linguagem. A segunda, leva suspenso da naturalidade de prticas clnicas (diagnsticas e teraputicas), sendo que primeira e segunda partes no podem ser consideradas independentemente. Logicamente, interao, interpretao e mudana so noes trazidas para o cerne da discusso sem, contudo, retirar o valor e o peso da teorizao sobre
outro, sujeito-sintoma e heterogeneidade. Mesmo porque todas elas esto

intimamente relacionadas. De fato, interao implica no s interpretao,


137 Vale dizer que o enfrentamento sistemtico dessas falas corresponde ao objetivo do Projeto, a ser desenvolvido a partir de 2002. Cabe ainda dizer que Arantes (2001) e Oliveira (2001) abordaram, por exemplo, o limite explicativo do processo de especularidade.

204

outro mas erro e heterogeneidade. Todos, por sua vez, so convocados pelo apelo de mudana de uma fala. Mesmo que se tenha, nos trabalhos, privilegiado um desses temas, ou melhor, partido de um deles, os outros so trazidos na esteira da discusso. Assim, aqueles que tematizaram a questo da heterogeneidade, para abordla, o fizeram a partir da discusso do sintoma em sua diferena em relao ao erro, a escuta do outro leigo e terapeuta - (Lier-De Vitto & Arantes, 1998; Marcolino, 2002) e, ao introduzir a escuta teraputica, a noo de interpretao (e, inevitavelmente, a de interao) fica em causa (op. cit.; Spina-de-Carvalho, 2002) assim como o problema da relao do sujeito prpria fala e do outro (Lier-De Vitto, 2000b, 2001b). Outros trabalhos, que focalizaram patologias especficas (falas

sintomticas) a partir da clnica, acabaram tendo que se haver com a problemtica da heterogeneidade, escuta/interpretao e interao (Fonseca, 1995; Vasconcellos, 1999; Htner, 1999; Leite, 2000; Benine, 2001; Andrade, 2001; Pisaneschi, 2001; Oliveira, 2001;Trigo, 2002). Como disse, foi sob efeito do atendimento de casos de quadros sintomticos particulares que esses trabalhos foram realizados. No sem razo, portanto, que o modo de presena dessas categorias no espao do Projeto implica uma reflexo clnica uma ressignificao. Essas realizaes, que elevaram ao estatuto de problema noes presentes no Interacionismo, so tributrias de dois tipos de movimento: 1) uma relao e explorao bibliogrfica com perfil particular; 2) estabelecimento de uma posio frente ao material clnico, s falas patolgicas. No primeiro caso, v-se os ecos da filiao ao Interacionismo. Como disse Lier-De Vitto (2002a), uma das lies de C. Lemos, foi a de assumir posio-sujeito na leitura
de tomar posio frente ao texto. O que, efetivamente, pode ser atestado no

enfrentamento crtico e na insistncia de sustentao de uma posio. No segundo caso, pode-se dizer que acontece o mesmo, mas para produzir diferena, a partir da sustentao de uma posio frente ao estranho das falas
sintomticas (op. cit.), restituindo-lhes a sua opacidade e ratificando o

compromisso com a clnica.


138 Que, ao se voltar para doenas mentais, declara que as concluses de Canguilhem sobre a polaridade normal x patolgico no mbito do orgnico no so aplicveis a esse campo. Isso nos aproxima de Freud.

205

Com base nessas consideraes, entende-se as novas metas do Projeto (2002-2005), quais sejam: (1) enfrentamento da opacidade dessas falas, no sentido de apreender a lgica que subjaz a sua sintaxe manifesta (Lier-De Vitto,
2002b). De fato, o reconhecimento e a enunciao de que a diferena

qualitativa da fala sintomtica, reclamam um retorno consistente de explorao da densidade significante dessa fala (o que implica a posio-sujeito na heterogeneidade de sua manifestao) e (2) a configurao de um espao clnico. Pois bem, pretende-se dar um passo para alm da varredura (mais pautada numa postura crtica), na direo do aprofundamento de enunciaes propositivas sobre o sintomtico e sobre instncias clnicas diagnstico e terapia. Vale dizer que sob efeito das primeiras afirmaes sobre interaodilogo, outro-escuta-interpretao, sujeito-sintoma-heterogeneidade e mudana, produzidas na confluncia do efeito da escuta para a diferena de

uma fala e da exigncia que elas impem de discernimento. O rearranjo dessas categorias, com base numa reflexo pautada na singularidade do acontecimento sintomtico e no testemunho da clnica139, pode ser resumido da seguinte maneira. Digamos que mudana, para um clnico de linguagem140, traz a teraputica pelo vis no s da interpretao, como tambm do prognstico e da alta. Se um discernimento preliminar pde ser feito entre interpretao em cena (teraputica) e interpretao da fala (do dado), por Lier-De Vitto & Arantes (1998)141 entre o escutar e o ler outras conseqncias puderam ser retiradas da. Ora, se as falas patolgicas implicam a dimenso do sofrimento e a clnica, se o dado material clnico, escutar e ler imbricam-se: a transcrio que, como disse C. Lemos (2000), leva ao apagamento da voz e do corpo, na leitura do clnico, envolve, ao mesmo tempo, um posto terico e a escuta em cena (Andrade, 2001; Arantes, 2001). Quero dizer com isso, que a fala fica na escuta, aproveitando aqui uma

Se essas categorias foram, trazidas do Interacionismo, pelas razes expostas, serviram, de incio, como norte para marcar diferenas, a exigncia de sustent-las levou postulao de proposies referentes singularidade do sintoma e da clnica. A partir delas, elas deveriam ganhar especificidade. 140 Um pesquisador (no clnico) deve, no s ter escuta para as questes clnicas, como considerar o sintoma em sua singularidade, que implica o sujeito e seu sofrimento. o caso de Maria Francisca LierDe Vitto. 141 Discernimento que no ignorou a necessidade de distino entre interpretao na clnica de linguagem e a psicanaltica, bem como a interpretao no Interacionismo. 206

139

expresso de Vasconcellos (1999) sobre crianas com paralisia cerebral. Mas, note-se, a leitura afeta a escuta, a posio do clnico frente fala142. Essa dupla afetao est na base de uma interpretao que se quer passvel de produzir mudanas de atender a demanda do paciente. Mudanas h mas nem sempre na fala. Pode-se, tambm, ter mudana na fala mas no na posio do falante frente a ela, e vice-versa (Leite, 2000; Arantes, 2001; Pisaneschi, 2001). Ponto nodal para a discusso do trmino do atendimento. Adianto que essa uma das questes que ser abordada neste trabalho. Deve-se dizer que a especificao da qualidade da interpretao na clnica de linguagem est por ser realizada. Para isso, entende-se ser preciso considerar a diferena entre adulto e criana, sujeitos que freqentam essa clnica; e, tambm, a realizao de estudos de caso em que efeitos da interpretao sero apreciados. Quanto a esse dilogo singular, ele envolve uma dissemetria radical entre falas e posies (Andrade, 2000). Envolve (1) a relao entre crianas que falam/escrevem (e no so reconhecidas como falantes/escreventes pelos outros) ou que no falam/escrevem (Leite, 2000; Arantes, 2001)143; (2) a relao entre adulto que hesita na fala - hesita como falante (Pisaneschi, 2001); e (3) a relao entre o adulto um dia falante que no fala ou cuja fala est destroada ou, ainda, que fala mas no tem escuta para a do outro. Deve-se dizer que, apesar dessa complexidade, algo ocorre por efeito da interpretao entre sujeito e terapeuta. Certo que essas noes devem ser aprofundadas e postas prova da clnica e do sintoma. Entende-se que, s a partir desses passos, seria possvel almejar a produo de uma teoria para e da clnica. Essa meta envolve mudana metodolgica: a implementao de estudos de caso. No caso, realiza-se a conjuno do enfrentamento da opacidade de uma fala e da apreenso da natureza das aes clnicas. Para encerrar a leitura dos movimentos terico-clnicos do Projeto, preciso dizer que os trabalhos de Lier-De Vitto (2000b, 2001b), dirigidos para a

142

143

No cabe aqui, estender-me sobre essa questo, muito embora ela tenha sido contemplada sob outras formas: escuta para a fala dos pais, em sua diferena para a escuta da fala da criana, por exemplo. E toda a heterogeneidade contida nesse fala/no falar (Arantes, 2000, 2001). 207

problemtica do sintoma na linguagem144, assim como a tese de doutorado de Lcia Arantes (2001), que aborda o diagnstico na clnica de linguagem e faz um movimento na direo da Psicanlise, inauguram esses novos tempos. Essa direo tomada neste trabalho, nos de Andrade, Spina-de-Carvalho e Marcolino e, tambm, no doutorado de Snia Arajo145 quem, desde 2001, participa do Projeto146. Gostaria, ainda, de dizer dos efeitos dessa reflexo: outros fonoaudilogos dele tm se aproximado.

Inclusive a discusso terica de se sintoma na linguagem patologia. Essa discusso foi iniciada por Lier-De Vitto (2000; 2001). 145 Snia Arajo fonoaudiloga e doutora pela FFLCH/USP. A pesquisadora filia-se ao Interacionismo, a partir de um curso ministrado por C. Lemos naquela universidade e aproxima-se do Projeto. Seu doutorado discute a relao fonoaudilogo fala de crianas. Trata, portanto, da interpretao nas terapias de linguagem. Ela discute a natureza adaptativa dessa clnica, pautada na noo de comunicao e transmissibilidade portanto, que interpretar dar sentido s produes da criana. 146 Lourdes Andrade enfrenta a questo da escuta para a fala e, portanto, implica a interpretao; Spinade-Carvalho toma a interpretao de crianas com retardo de linguagem, num estudo de caso; Ferreira aborda a heterogeneidade das falas afsicas e seus efeitos na instncia diagnstica. 208

144

Captulo IV

O afsico na clnica de linguagem

4.1 Nota introdutria A discusso que encaminho, agora, tem por finalidade abordar algumas questes suscitadas pela clnica com afsicos. Como vimos no captulo anterior, a expresso clnica de linguagem, ganha uma circunscrio singular, a partir das discusses encaminhadas no Projeto em que se assume o compromisso tico com a fala do paciente. Entende-se porque importa falar em clnica de linguagem - uma especificidade terico-clnica que o rtulo

Fonoaudiologia no abarca j que ele nomeia um campo no qual se aglomeram reas e prticas clnicas, no menos eclticas. Alm disso, a afasia convoca uma discusso clnica que tem contornos especficos, como veremos aqui. Um terapeuta-pesquisador da afasia deve poder ser interrogado pelo enigma do sintoma que se apresenta na fala de cada paciente que chega clnica. Alis, a constatao da heterogeneidade sintomtica no s perturba a sustentao de uma causalidade direta leso sintoma (mesma leso pluralidade sintomtica, leses em reas diferentes quadros sintomticos semelhantes; presena de leso ausncia de sintoma), como tambm, do ponto de vista clnico, abole classificaes: deixa o terapeuta sem solo para o

209

estabelecimento de um diagnstico de natureza tipolgico e o situa frente singularidade de cada paciente e sua fala147. Alis, o carter heterogneo e a complexidade das manifestaes afsicas foram reconhecidas por Jackson, Freud e Goldstein. Casos exemplares de neurologistas que foram afetados pelo sintoma, mesmo que mantendo, como Jackson e Goldstein, compromisso com o orgnico. No primeiro captulo, procurei mostrar que esse reconhecimento e a ida Filosofia, levaram Jackson e Freud a problematizar a relao crebro-linguagem. Jackson, apesar disso, manteve-se mdico e Freud, no. Ele inaugura uma clnica que faz da linguagem o seu campo de ao (Benveniste, 1976). J Goldstein mantm-se fiel idia de causalidade, o que no o impediu de estabelecer uma clnica de reeducao. A clnica sugerida por esse autor adaptativa, pautada em estimulao e reforamento. Nesse caso, tem-se um mtodo uniforme que vai de encontro ao reconhecimento da pluralidade sintomtica e a sutilezas das expresses subjetivas. Qualquer dispositivo dessa ordem implica morte subjetiva, a despeito
de qualquer conquista eventual de automatismos [...] comportamentais (Lajunquire, 2000: 110). Pode gerar at respostas metdicas ... certido de bito psquico, uma vez que a demanda pedaggica implica a reduo [do sujeito] condio de objeto (op. cit.: 111). As respostas inadequadas so desadaptadas e devem ser

corrigidas. As adaptadas, mas no visadas, so ignoradas. s imprevisveis, adaptadas ou no, o clnico surdo. Essas seriam manifestaes maiores de uma subjetividade. V-se por a que, a partir da implementao de um dispositivo pedaggico como esse, a to propagada fala espontnea do paciente, assim como o que ele quer dizer, serem eliminadas. Paradoxal que a meta dessa teraputica recuperar a comunicao. Como, se ela opera um apagamento subjetivo? Tambm no diagnstico, privilegiar o dilogo com o paciente, levar em conta suas queixas, serve funo de classificao, ou seja, de separar pacientes em grupos relativamente ao que eles tm ou no preservado Serve,

147

Se a afasia coloca essa questo contundente, ela se apresenta para clnicos comprometidos com a fala do paciente, seja ele criana ou adulto. 210

portanto, ao estabelecimento de um diagnstico de natureza mdica148. H que se dizer que Goldstein no apresenta um manual mas tambm no se afasta completamente de um pensamento organicista nessa clnica de reeducao. Seu objetivo com as inmeras perguntas que ele sugere ao clnico o de coloc-lo frente discrepncia sintomtica para criar um novo perfil de mdico frente afasia. Contudo, retm-se a necessidade de estabelecimento da causa na questo diagnstica e, principalmente, na teraputica (que deve movimentar o que resta de funcionamento cerebral). Uma prtica de reeducao, como a acima considerada,

desencadeada por uma causalidade organicamente determinada na qual o


tratamento busca promover a adequao da estimulao para viabilizar a plasticidade orgnica (Vorcaro, 1999: 161). Vale tambm ter em conta o incmodo dos

terapeutas com o termo aprendizagem. A teraputica reeducativa mas o processo no deve ser entendido como de ensino-aprendizagem porque, afirmam em unssono, no se trata de ensinar uma lngua ao afsico, como vimos. Mas, as mltiplas tcnicas idealizadas para o tratamento da afasia visam, de um modo ou de outro, ensinar o afsico a se comunicar. V-se que os comentrios acima so extensivos clnica

fonoaudiolgica com afsicos que alm de recrudescer o dispositivo pedaggico ao produzir manuais, tem como conseqncia no s a morte subjetiva do afsico, como tambm a do terapeuta. Como vimos, um leigo treinado pode fazer uso do manual. Penso que o proclamado compromisso com a objetividade e a cientificidade dos procedimentos teraputicos funcionou como uma trava nos olhos dos clnicos pesquisadores para o sujeito e sua fala. Mas, na clnica da afasia, o heterogneo, o singular, insiste. Razo pela qual, l-se no trabalho de muitos terapeutas insights acerca de sua importncia para o tratamento, que no so desdobrados numa teorizao que abra caminho para a incluso do singular que se inscreve na clnica. Como se v, insisto numa necessria relao teoria x clnica.

148

No se deve esquecer que Goldstein, ao propor o tratamento por reeducao e o dilogo com o paciente, no abandonou a realizao de um exame neurolgico classificatrio, mesmo que sem o objetivo de suprimir a causa primeira. 211

Pretendo, na discusso que arregimentarei nesse captulo, deixar ver que a clnica fonoaudiolgica tem marginalizado indagaes relativas s diferenas entre mtodo x tcnica, prxis x prtica, enigma x transparncia e sequer tocou a problemtica acerca da natureza do material clnico. Vorcaro pontua que isso representa um dispositivo de obturao do desconhecido e no
uma possibilidade de recolher a singularidade atravs do que ali se testemunha (1999: 107). Penso que a possibilidade nica de recolhimento da singularidade

tratar o sintoma como expresso de um mal-estar de um sujeito em sua fala e no de uma falha orgnica (Fonseca & Vieira, 1998). Para isso, preciso dar voz ao doente. Por a, a heterogeneidade dos casos se torna irredutvel e incontornvel, o que, se reconhecido, impede a aplicao cega de tcnicas. Isso porque dar voz ao paciente significa enfrentar a face enigmtica do sintoma. Se a clnica faz valer o compromisso com a fala e com o paciente (Fonseca
& Vorcaro,, 2002, no prelo), a relao doena x doente redimensionada num

espao em que o singular pode indagar a relao teoria x prtica. Dito de outro modo, o singular participa da elaborao do saber clnico e pode questionar a teoria. Numa tal perspectiva, menos que a idealizao de tcnicas e manuais, o que est em jogo a constituio de um mtodo clnico tributrio da
considerao do caso como constituindo um mtodo prprio de inscrio de um sujeito na linguagem. abordagem clnica caber, ento, decifr-lo (Vorcaro, 1999: 107). O

que est na raiz da diferena entre tcnica e mtodo , ento, o modo de relao teoria-clnica. Procurarei explorar, na discusso que encaminharei aqui, a relao teoria x prtica, levando em conta o que diz Granger, a partir de Aristteles: a
arte [techn] [...] diz respeito mudana enquanto tal e, por conseguinte, aos aspectos contingentes do individual [...] a cincia lhe superior por se referir ao necessrio e permitir demonstrao (1993: 24). Isso nos interessa na discusso acerca da

natureza do mtodo clnico: tributrio do contingente, ele no se reduz a um conjunto de tcnicas, procedimentos-receita ou normas de ao. Considerao que, entendo, permitir abordar o fazer clnico como uma prxis peculiar. Peculiar porque, ao mesmo tempo em que se configura como um campo em que a ao se orienta para um fim, essa atividade transformadora suposta incidir sobre a fala. Em outras palavras, supe-se

212

uma ao clnica quando o que est em questo a mudana. S que essa mudana implica o contingente, o singular. Razo mais do que suficiente para se indagar sobre o uso do termo prxis na clnica de linguagem149. Para movimentar essas e outras questes, passo agora apresentao e discusso de casos clnicos. Cabe esclarecer que, em alguns, eu estive diretamente envolvida como terapeuta, em outros, minha participao foi indireta, na condio de supervisora clnica150.

4.2 Caso 1: O atendimento de (V.)151 foi iniciado, na DERDIC-PUC/SP, por uma fonoaudiloga em formao, que supervisionei. Um ms depois assumi a conduo do caso152. Nesse momento, quatro anos j tinham se passado desde a ocorrncia de um traumatismo crnio-enceflico. Acidente que o deixou, aos 30 anos, com graves problemas motores e uma afasia severa, de acordo com diagnstico mdico. A convocao para entrevista sucedeu a leitura do relatrio de primeiro atendimento, prtica institucional que tem por objetivo realizar uma triagem dos casos para encaminhamento a setores especficos de atendimento. Assim, no primeiro encontro com (V.), essa leitura participa silenciosamente. Nesse caso, encontrava-se, ali, anotada a justificativa da me desse afsico para a procura de atendimento na DERDIC:
dificuldades financeiras estavam

inviabilizando um tratamento fonoaudiolgico em andamento j que, alm dele, o paciente tambm fazia regularmente massagem e hidroterapia, em funo de uma hipertonia generalizada. Outras anotaes: ouve e tem boa compreenso, j emite alguns sons; tem o lado esquerdo paralisado e movimenta parcialmente o brao e a

149

Utilizo prxis no sentido introduzido por Marx, qual seja: prxis como fundamento de toda possvel teorizao, o que no equivale a subordinao do terico ao prtico, e vice-versa: a prxis no marxismo a unio da teoria com a prtica (Ferrater Mora, 2001). Esse sentido de prxis vigora tambm na psicanlise. 150 Agradeo s terapeutas e aos pacientes a autorizao para a utilizao desses materiais nesta tese. 151 O uso de letras para fazer referncia aos pacientes e terapeutas (outros que no eu mesma) no tm qualquer vnculo real com os mesmos. Seu uso propositadamente aleatrio e procura, na medida do possvel, preservar-lhes a identidade. 152 A terapeuta que iniciou o tratamento teve problemas pessoais, que a impediram de dar continuidade a ele. 213

perna do lado direito; tem momentos de tristeza e alegria e passa a maior parte do tempo na cama.

A nica meno referente linguagem esgota-se no ouve e tem boa


compreenso ... emite alguns sons. Constam do relatrio muitas anotaes

detalhadas relativas a dificuldades motoras e a dificuldades financeiras. Como supervisora, chamei a ateno da terapeuta para isso. Indaguei sobre a dificuldade financeira como razo para o abandono do tratamento

fonoaudiolgico em curso. Pontuei a insistncia de foco na doena (natureza do acidente, hospitalizao, traqueostomia, uso de sonda nasogstrica) ou seja, para o fato de que o relatrio produzia um apagamento do doente153. Meu objetivo, como se v, era fazer com que minha supervisionanda no tomasse o texto do relatrio como informativo e evitasse, assim, um encontro com cartas marcadas com o afsico. Naquela poca, eu escrevia um artigo - um estudo de caso154. A questo central, para mim, era refletir sobre a natureza da entrevista na clnica com afsicos que, via de regra, realizada com a presena de um outro (alm do afsico) a entrevista , de fato, realizada com o acompanhante. A discusso que encaminhei, no grupo de estagirios de que participava a referida supervisionanda, muitas vezes, esteve voltada para esse problema. Entendese por a no s o porque das questes que levantei para ela, como tambm o fato de que o afsico foi chamado sem a presena de informante. O procedimento foi: telefonar para a casa dele e solicitar que comparecesse para a entrevista inicial. Essa tomada de deciso est relacionada minha convico clnica de que preciso incluir o sujeito e a relao que ele entretm com a sua fala (Fonseca
& Vorcaro, 2002 no prelo), j nas entrevistas. Entendo que convocar

informantes retirar do afsico sua condio de falante (Lier-De Vitto, Fonseca & Marquetti, a sair), j que um outro chamado a falar por ele e dele. O procedimento que tenho implementado abre espao para a enunciao de
uma queixa e de um apelo [...] ao terapeuta (idem), que vincula o paciente ao seu

Nesse tempo, Cleybe H. Vieira escreveu um trabalho sobre o luto nos casos de afasia. Questo que discutimos e que produziu seus efeitos nessa superviso. 154 O atendimento fonoaudiolgico e psicanaltico de uma paciente que no se reconhece ( reconhecida) como falante (Fonseca & Vorcaro, 1998), a sair em Aquisio, Patologias e Clnica de Linguagem (Lier-De Vitto & Arantes, orgs.). 214

153

terapeuta e ambos ao tratamento (idem). Parece-me que a

entrevista com o

afsico joga seu papel a, uma vez que ele (e no outra pessoa) chamado a falar, com as condies de fala que tem ele acolhido em sua condio de falante (mesmo no interior de seu silncio). Entendo tambm que o enfrentamento da condio do paciente que situa uma posio teraputica (que um clnico pode ou no assumir)155. Acrescento que, mesmo diante da impossibilidade de emitir fala oral articulada, o sujeito sobrevive revelia de seu organismo prejudicado. Quero dizer que uma fala desarranjada ou ausncia de fala devem ser enfrentadas desde o primeiro encontro. Se entrevista entrever, ou seja, ver por entre a
fala e a presena do paciente (op. cit.), o clnico de linguagem deve ser capaz de

sustentar e sustentar-se frente ao que ele pode dizer ou frente ao seu silncio
significante e significativo (Vasconcellos, 1999).

Aps essas consideraes, voltemos ao caso. Ainda que a convocao para a entrevista tenha sido para o paciente, a sua me quem comparece e justifica a ausncia do filho: como sabia que o
atendimento no seria iniciado, no o trouxe devido grande dificuldade para locomov-lo, alm de reproduzir o que constava do relato do primeiro

atendimento . A terapeuta, ento, fez perguntas sobre se o filho falava, ao que a me respondeu: sabe, o (V.), ele no fala nada [...]. No tem movimento, sabe?
[...] Antes do acidente ele era uma pessoa normal [...] Tudo que a gente ganha vai pr ele, tudo em funo dele [...] Porque, voc sabe, eu no posso cuid dele sozinha.

Indagada sobre o no falar do filho, a me faz meno a uma dificuldade para


articular sons em funo do acidente. Diz, ainda, que o filho estava preso a uma

cadeira

de

rodas

que

seus

movimentos

eram

basicamente

involuntrios/reflexos. Quanto vinda DERDIC, ratificou o que disse no primeiro atendimento: falta de dinheiro e necessidade de interrupo do atendimento fonoaudiolgico em curso. Segundo a me, progressos foram alcanados:

retirada da sonda nasogstrica, incio da alimentao pastosa (apesar dos engasgos freqentes), produo espordica de alguns sons reconhecveis. Progressos que, segundo ela, reclamavam a continuidade do processo. Chamei a ateno de minha supervisionanda para a fala eu no posso cuid
155

Quando no assume, essa clnica adquire ares de fisioterapia da fala. 215

dele sozinha

que poderia sinalizar uma maneira indireta de demanda ao

terapeuta

156

, mesmo suspeitando de que esse no pudesse ser um sim.

Preferi aguardar. No me escapou o fato de que a me tomou o lugar do filho na entrevista porque era difcil locomov-lo, sendo que ele teria que ser locomovido para que os progressos pudessem continuar. Ao final desse encontro, a terapeuta reitera a convocao do paciente para a sesso seguinte. O que viu, naquela e nas sesses subseqentes, foi a presena de um corpo alheio fala que lhe era dirigida: cabea fletida, olhos fechados. A fonoaudiloga se perguntava: ser que ele pode me entender?;
essa postura est relacionada com a dificuldade de controle cervical?; ser uma reao emocional vinculada, por exemplo, transferncia com a outra terapeuta?; ser um quadro depressivo? Como se v, a terapeuta transitou entre o

lingstico, o orgnico e o emocional. Ou melhor, entre efeitos do relatrio do primeiro atendimento e a superviso. Parecia, tambm, para ela, que o paciente tinha uma sonolncia excessiva . A terapeuta, inquieta com essa sua hiptese, decidiu por mais uma entrevista com a me, agora, na presena de (V.). Perguntou-lhe sobre o porqu dessa sonolncia. Ouviu que a rotina do paciente o obrigava a dormir mais tarde e, conseqentemente, acordar mais tarde. Houve uma proposta de mudana de horrio j que o atendimento era realizado logo no incio da manh. Em funo desses acertos, uma outra sesso ainda seria realizada antes daquela em que se iniciaria o novo horrio. Nesta, relata a terapeuta:
(V.) chegou acordado e com a cabea levantada, abriu os olhos algumas vezes mas em momento algum olhou para mim, nem quando solicitado verbalmente, nem quando eu procurava uma determinada postura para que ele pudesse me ver. Em

determinado momento, a terapeuta pediu-lhe licena para levantar sua cabea, mas ele fez fora, resistindo ao movimento. Acontecimentos surpreendentes: cabea levantada, olhos abertos, resistncia ao toque - interpretados como presena de um sujeito, ali. Decidimos, ento, aguardar a seqncia de atendimentos e nada concluir. Dois outros acontecimentos chamaram a ateno nas sesses seguintes. O primeiro ocorreu em meio a uma tentativa da terapeuta de avaliar
156

Na verdade, demanda a tratamento, uma vez que sob a forma em que ela foi enunciada, o tratamento poderia ser fisioterpico, terapia ocupacional ou fonoaudiolgico. Disse isso terapeuta e acrescentei que

216

o sistema sensrio-motor oral (SSMO). Ela pediu a (V.) que mantivesse sua cabea levantada para que ela pudesse realizar o exame mas ele: permanecia
com a cabea abaixada ... voltava a essa posio quando eu a levantava.

Confrontada com essa recusa, ela insistiu na importncia de poder contar com ele. Aps um silncio relativamente prolongado, (V.) levantou a cabea sozinho,
com dificuldade. De fato, ele podia realizar esse movimento e isso foi tomado

como uma rplica ao outro. Em sesso posterior, um outro acontecimento: (V.) chegou acordado e
emitindo sons. Parecia, inclusive, que procurava articular palavras (abria e fechava a boca) [...] no pude oferecer interpretao [...] esses sons eram sem sentido para mim. Note-se que a primeira produo sonora do paciente silenciou a

terapeuta, o que no deixei de assinalar na superviso. Como essa foi a ltima sesso realizada por ela, assumi o caso, no sem antes que ela esclarecesse os motivos, para ele e para a me, e de reiterar que seria a supervisora que o atenderia. Ao assumir o atendimento, retomei com ele a explicao da terapeuta. Ele permaneceu com a cabea fletida e com os olhos fechados. Talvez se possa entender por a os efeitos da mudana de terapeuta. Quanto me, que esperava uma palavra minha, disse-lhe que falaramos ao final da sesso e que (V.) participaria de nossa conversa. Nela, basicamente repeti o que havia dito a ele, inclusive que no entendia que o fato de ele ser trazido para as sesses exclua uma deciso sua. Disse, tambm, que enfrentaramos juntos sua dificuldade e que ns tnhamos tempo. Pretendi, com isso, no s mostrar meu reconhecimento da complexidade do caso, mas principalmente implic-lo a partir de minha implicao. Para a me, que me fez perguntas sobre se utilizaria instrumentos para exerccios motores, comprados por solicitao da primeira fonoaudiloga, respondi que isso dependeria do andamento do atendimento j que, embora a avaliao realizada do SSMO indicasse a necessidade de uma terapia miofuncional, ela dependeria da autorizao de (V.) para a manipulao de seu corpo. Disse, ainda, que prioritrio seria levar em conta o seu esforo em articular palavras. No fim dessa sesso anotei: V. permaneceu, grande parte do
tempo, com a cabea erguida e de olhos abertos mas sem pronunciar palavra. Foi
parecia mais uma queixa (por isso, deixei essa questo mais como uma pontuao em suspenso). 217

desse modo que ele participou da conversa. Surpreendi-me com o fato de que, assumido o compromisso com (V.), ele pde apresentar-se dessa maneira na presena da me. Os quatro meses seguintes foram marcados pelas oscilaes: olhar para mim (dispor-se ao tratamento) e abaixar a cabea/fechar os olhos (manter-se alheio). Essa alternncia levou-me a interpretar ambas as situaes como deliberadas, como indicadoras de um corpo que podia falar. Mas, o qu? Procurei relacionar essas respostas a acontecimentos e modalidades especficas de tratamento. No que concerne ao mais fonoaudiolgico a terapia miofuncional que, como disse, parecia-me incontornvel - combinamos que ela seria realizada quando e caso ele sinalizasse com um gesto o seu consentimento: o de levantar a cabea. Eu perguntava: vamos comear?. O andamento desse trabalho foi permeado por sim e no. Ou seja, por mltiplas interrupes que, sem dvida, interferiram no efeito dessa terapia, mesmo porque seria impossvel realiz-la com algum com a cabea fletida. Recusa de um sujeito em submeter-se manipulao, o que me levava a suspend-la. Gostaria de assinalar que essa manipulao era pautada por esclarecimentos sobre as aes que eu realizaria nele, por solicitaes de movimentos ou olhares, que indicassem um pedido de interrupo por desconforto ou cansao, e por comentrios meus sobre suas conquistas e desistncias. Dado que no caso desse afsico, esses exerccios

representavam um esforo excessivo, eles nunca ocupavam a sesso inteira. No que restava dela, procurava explorar possibilidades: de escrita e de fala. Numa dessas ocasies, ele, numa v tentativa, abriu e fechou a boca sem, contudo, emitir som. Frente a tal dificuldade, disse-lhe que devamos insistir, no nos deixar abalar frente a esse insucesso. Surpreendentemente, ele produziu uma seqncia de sons ininteligveis mas com curva entonacional, que reconheci como a de um lamento. Disse a ele: veja como temos a uma
possibilidade. Por isso, vamos continuar ... sem reclamar! (brinquei). Na sesso

seguinte, (V.) no era mais o mesmo: ao invs de levantar a cabea, ele a manteve fletida todo o tempo indiferente s minhas interpelaes. Chamoume ateno o nmero de vezes que engasgou com a saliva. Resolvi que no era o caso de insistir mas perguntei: voc no quer fazer exerccio?; no se
sente bem?; t com dificuldade de sustentar a cabea? Procurei dizer-lhe que
218

estava com ele, que entendia suas dificuldades mas que enfrent-las era o nico caminho para que pudssemos apostar numa possibilidade de mudana. (V.) iniciou um choro convulsivo. Esperei e, ento, disse: entendo que, passados
quatro anos do acidente, voc ainda tenha muito que chorar. Assinalei que havia

lugar, naquele espao, para o chorar. Marquei, tambm, uma relao entre o choro, a cabea fletida e o olho fechado. Terminei a sesso dizendo que, talvez, houvesse possibilidade de erguer a cabea e olhar de frente. Foi assim que nos despedimos. As sesses que se seguiram foram marcadas por essa alternncia entre tentar admitir os exerccios e empenhar-se em falar - e desistir. Sobre esse empenho, sons apareciam esporadicamente e em momentos inesperados (quando da realizao de exerccios, interrompendo uma fala minha), que eu sempre respondia com um dizer. Eu tomei, sempre, essas produes como fala e assumi como linguagem a alternncia entre sim (levantar cabea/abrir os olhos) e no (abaixar a cabea/fechar os olhos) como condio de possibilidade para a abertura de um dilogo com o paciente157. Mas, o distanciamento entre o que eu dizia e o que ele produzia era paupvel: era impossvel apreender a especificidade de um efeito do meu dizer sobre o dele, como impossvel era apreender, nas produes sonoras, uma manifestao subjetiva significativa. Aps mais alguns meses, um recuo notvel. (V.) passou a se apresentar sistematicamente com a cabea fletida e olhos fechados: suspendeu a alternncia sim/no e fechou a possibilidade de dilogo. Inteis foram as minhas tentativas de mudar esse estado de coisas. A questo, para mim, era: estvamos diante de um limite imposto pela condio do paciente ou dessa clnica? Essa questo que coloquei, levou-me a responder no em termos de ou - ou, mas com um e: havia limitaes impostas pela condio do paciente e aquelas impostas pelo tratamento implementado. Esclareo: a proposta de tratamento feita e no qual, digamos, ele at procurou envolver-se, aparentemente deixou mais pronunciadas suas limitaes. Decidi suspender esse atendimento mas fazendo um encaminhamento, no sentido de no fechar alguma possibilidade de mudana e de abrir outra,
157

Procedimentos sustentados por uma concepo de linguagem (por uma relao a uma teoria de linguagem). 219

com base em outra tcnica: implementao dos sistemas grfico-visuais que pudesse investir naquilo que permanecia, do ponto de vista orgnico, preservado (movimentos do brao e perna do lado direito). Esperava que ele pudesse vir a falar na escrita. Disse a (V.) que, frente ao que ele vinha mostrando nos ltimos meses, ele parecia no querer mais investir nesse tratamento - assunto que foi abordado, de diferentes maneiras, em sesses sucessivas. Ele permaneceu de cabea fletida, olhos fechados. Foi ento que convoquei a me (na sua presena) e, dessa vez, ele no levantou a cabea. Fiz a indicao do novo tratamento. A me chorou muito, disse que confiava em mim e que, portanto, aceitava minha indicao. Resta dizer que o paciente iniciou o tratamento com a fonoaudiloga para quem o encaminhei que foi, tambm, interrompido sem, sequer, ter sido possvel introduzi-lo aos referidos sistemas. O que este caso de insucesso teraputico nos ensina? Antes de tudo, que uma tcnica, mesmo quando teoricamente sustentada, pode encontrar seus limites num caso. Chamar o paciente para a entrevista, produziu efeitos, como vimos. O tratamento, por sua vez, sofreu desvios: ele foi, em grande parte, miofuncional. No seria esse desvio j indicativo de um limite para uma clnica de linguagem? Mesmo considerando a necessidade da interferncia momentnea dessa modalidade teraputica, que muitos casos de afasia demandam, h que se considerar o limite dessa tcnica, caso a caso. Entendo que sempre que ele ultrapassado, o efeito pode ser iatrognico. Como procurei mostrar acima, indaguei-me sobre isso e, tambm, sobre a insistncia de convocao para o paciente falar/escrever. Encontrei a, e no tratamento miofuncional, um limite subjetivo (V.) desistiu de tratamentos. Deve-se dizer que h pacientes que, em condies orgnicas to severas como a desse caso, insistem e mudanas ocorrem158.

4.3 Caso 2:

158

Mudanas que no correspondem a voltar a falar mas que permitem que o corpo fale atravs de gestos e olhares e, mesmo, por meio de sistemas alternativos. Ver, por exemplo, Vasconcelos (1999). 220

Passo, agora, ao relato de atendimento de uma paciente (G.), realizado na DERDIC, tambm por uma fonoaudiloga sob minha superviso. O procedimento de convocao para a entrevista foi o mesmo relatado no caso 1. Mais uma vez, apresenta-se a filha da paciente, que fez a solicitao de participar da primeira entrevista. Consentiu-se na sua presena com o esclarecimento de que a entrevista seria feita com (G.). Considerou-se, no caso em questo, que a paciente no ops obstculo e que a terapeuta permitiu159. As questes foram dirigidas (G.), que tomou a palavra. Na resposta ao porqu da procura de atendimento teraputico, apareceu uma fala em que se cruzaram relatos:

1)

da histria da doena: o acidente vascular cerebral decorrente de uma cirurgia cardaca, ocorrida h dez anos, que deixou seqelas: comprometimento motor e de fala - ningum
entendia nada o que eu falava. Disse que, tambm, melhorou e

superou tanto as dificuldades motoras quanto aquelas relacionadas fala;

2)

do como e porqu procurou a DERDIC: na Semana de Voz, promovida pela Instituio, apresentou-se para uma avaliao, embora sua queixa fosse relativa audio: no escuto a
televiso e nem o que as pessoas dizem160. Diz tambm: meus filhos no entendem o que eu falo (nesse ponto do relato,

interveio a filha, que disse: ela fala rpido demais. Ao que a me acrescentou: eu sempre fui uma pessoa agitada [...] h
tempos, eu falo rpido);

3)

de uma histria pessoal, relaes familiares, desvinculadas do AVC ou da sua (remota ou atual) condio de falante.

Fato que foi discutido na superviso, quando disse a ela para, em outros atendimentos, dizer ao acompanhante que ele seria chamado no final da entrevista. Retomei a discusso das razes para isso. 160 Da ter sido ela encaminhada para o setor de audiologia. Realizado o exame audiolgico, constatou-se uma perda auditiva neuro-sensorial bilateral de leve para moderada. 221

159

O efeito sob a terapeuta dessa narrativa em primeira pessoa, encadeada


e coesa, que mesclava os relatos acima, foi, contudo, acertar o prximo

encontro. Distante da cena clnica, uma afirmao: essa paciente no afsica, e as seguintes indagaes: qual (se que h) a queixa que teria mobilizado a
paciente a procurar atendimento, decorridos dez anos do AVC? Quem (e qual a) demanda?. Essa sesso no foi gravada. Como supervisora, disse minha

supervisionanda que chamava a ateno que ela tivesse marcado uma nova entrevista, apesar de sua afirmao de que a paciente no afsica. O que ficou na escuta foi, sem dvida, um efeito de unidade desse dizer. Tambm, que ela havia ficado com indagaes. Considerei que seria importante colocar em questo esse efeito, j que paradoxalmente havia uma indagao sobre a queixa/demanda. Lier-De Vitto & Arantes (1998), indicaram a necessidade incontornvel, para um terapeuta da linguagem, de articular a interpretao em cena com a
interpretao dos dados. Com base nisso, solicitei que a entrevista seguinte

fosse gravada. Mas, note-se que apesar da afirmao de que (G.) no era afsica, questes propriamente clnicas foram levantadas. Razo suficiente para manter a continuidade das entrevistas que, inclusive, permitiriam que uma avaliao de linguagem fosse realizada condio para uma deciso sobre o atendimento (ou no) e de sua direo. O que se pde ler no relatrio dessa entrevista foi: as sesses que se sucederem tem como objetivo principal perseguir
sua delimitao (queixa/demanda) sem o qu, nenhuma deciso faria sentido. Como

se v, a terapeuta investiu na sua dvida. Mas, as sesses que se seguiram tiveram um duplo carter: uma escuta para a fala e para a relao queixa/demanda. Tendo em vista o meus filhos no
entendem o que eu falo e o ela fala rpido demais, com a gravao da sesso,

realizaramos a avaliao da linguagem. Essa queixa, que envolve a paciente e os filhos, no veio s. (G.) disse tambm: no escuto a televiso; no escuto o
que as pessoas dizem. A questo sobre a escuta para a fala apresentou-se,

tambm, para avaliar a linguagem j que, em momento algum dos encontros com ela, esse no escutar pode ser atestado. Segmentos de dilogo foram transcritos e interpretados. A partir deles, a possibilidade de focalizar ambas as questes (sobre fala e escuta). Vejamos, por exemplo, os segmentos abaixo.

222

Segmento 1:

(A paciente falava sobre a necessidade (e o medo) de realizar uma cirurgia de catarata)161: (1) G. [Eu vou tent faz. O mdico disse]: olha, pra mim te d o culos, c vai gastar dinheiro com culos toa, porque, sem fazer a cirurgia ... [Ento no!] Depois que a senhora for operada, eu te dou o culos. [Ento, num sei ...] (2) T. E, para assistir televiso, tambm ruim? (3) G. ruim, tudo embaado, eu num vejo bem. (4) T. Fica tudo embaado ... (5) G. . Ruim o ouvido. Eu t ouvindo muito pouco. Por mais barulho que faa a televiso, eu escuto s um pouquinho [ S.I.] e ... no entendo no.

Segmento 2:

(Na sesso seguinte, o retorno dificuldade com a televiso. Nesse momento, terapeuta e paciente falavam sobre o Cidade Alerta): (1) G. Eu num gosto no. muito chato, eu num gosto de jeito nenhum! Meu marido, adora. Ento eles falam assim, s vezes eles falam uma coisa assim, eu vejo o cara falando ali, meu ouvido no entende bem o que ele fala, s zum-zum assim, entendeu? E ... meu ouvido tem um estalo assim ... parece que tem um bo-bolo de gua no ouvido, sabe? E ... [S.I.].

Segmento 3:

161

A primeira fala de G. vem sob a forma de um discurso direto (um dilogo entre ela e o mdico). Em colchetes, vem sua voz e entre aspas, a do mdico. Os segmentos ininterpretveis [S.I.], aparecem sublinhados. Os negritos do relevo s modalidades de enunciao da queixa. 223

(Na mesma sesso): (1) G. Ento, eu j falei que eu j fiquei assim ... eu falava com a boca torta, no falava nada [S.I.] ... agora, com essa confuso - pr vocs: [tem que me lev e me busc, longe e eu num preciso disso no. T bom assim, eu t bem melhor do que eu estava j e pro resto da vida t bom assim]. Ento, eles brigam direto comigo: ah ... num sei o qu lindinha! Me tocam muito, n. Ento eles falam: c tem que ir mame at ach que-que [S.I.] da senhora. Voc vai ter que ir, no pode falar que no vai no. Me xingaram, ficaram assim comigo (faz uma careta). A minha filha tambm: Nossa Senhora! Acabou comigo! Todo mundo: vai, vai, vai, vai [S.I.], o convnio caro mesmo. O convnio muito caro, convnio pode arranj dez vezes o seu [S.I.], dez muito caro, o convnio ento, eu converso com as pessoas que eu num conheo no! No quero saber ... a senhora vai! Da ... me trouxeram na marra, viu? (2) T. , trouxeram. (3) G. Eu gosto tambm! (4) T. Mas, o que a senhora acha? Que precisa ou no precisa? (5) G. Precisa, n ... Precisa porque ... (6) T. O que a senhora acha? No o que eles acham ... (7) G. Eu acho que bom, que bom, eu s no queria d trabalho pro meus filhos, eu j dei tanto trabalho pr eles, n? E, ia ... e disse que agora eles cuidam de mim, sabe, pr tudo ahn ... Eles no querem saber de nada. S em me lev pr l [S.I.], ento ... tudo bem!

Segmento 4:

(Na sesso seguinte): (1) G. Eles acham que tenho que faz isso, que eu no tenho que parar de jeito nenhum. Eu acho que-que, acho no, que t certo ahn ... ahn ... ......................................................... (2) G. ... sabe, [S.I.] se pouca coisa que eu falo assim, eu falo bem. Agora ... se eu contar uma coisa que fale mais-mais palavras, n, a ... eu fico meio agitada que tenho que falar [S.I.] fico agitada. Eu vou controlar

224

com voc assim mesmo, falar o que posso falar, o que [S.I.] deixa pr depois. ......................................................... (3) G. Ento! porque e-eu sempre fui agitada, porque minha vida foi muito corrida, com as crianas e s eu [S.I.] sozinha, ento, foi muito corrida demais minha vida, ento eu tive que fazer tudo correndo, sabe? Com pressa ... ento, e-eu tinha que me ajeit co-com as coisas e comecei a falar rpido. (4) T. Rpido. (5) G. Entendeu? (6) T. Ento ... mas isso ... j faz muito tempo que a senhora fala rpido. (7) G. ? (8) T. Faz bastante tempo que a senhora fala rpido? (9) G. Falo sempre rpido. Desde quan-quando as criana, os filhos ... Minha filha mais velha tem cinqenta e sete anos!

Os enunciados em negrito foram tomados como ndices para a interpretao de que a paciente no tinha propriamente uma queixa sobre a sua fala. Aparentemente, o falar rpido que, para os filhos, est relacionado ao acidente cerebral, para ela, um estilo pessoal (segmento 4). certo que ela diz, tambm, que quando tem que falar mais, fica agitada (seg. 4, enunciado 2). Chamou nossa ateno, porm, que (G.) ocupou praticamente toda as sesses com sua fala - a terapeuta apenas fez algumas pontuaes. A demanda de tratamento, portanto, parecia-nos ser dos filhos ela apenas atende, no sem hesitao (seg. 3, enunciados 5 e 7), a insistncia deles (seg. 3, enunciado 1). No segmento 1, diz ela, ruim o ouvido. Interessante notar o que diz a paciente: meu ouvido tem um estalo assim ... parece que tem um bo-bolo de gua no
ouvido (seg. 2). Ento, se queixa h sobre a audio, alis perda atestada

por audiometria. Efetivamente, a relao dela prpria fala e do outro no indicativa de problemas na escuta/interpretao. A terapeuta, de fato, anota:
foram poucas as vezes que a paciente pediu, por exemplo, para que eu repetisse algo [...] observa-se que ela compreende o que lhe digo [...] nas sesses de terapia, ouve e entende a minha fala. Dito de outro modo: em momento algum, a terapeuta se

viu confrontada com conflitos dialgicos com dificuldade de interpretar a fala

225

da paciente. Entende-se, assim, a afirmao: ela no afsica, mesmo que sua fala fosse rpida. Ao voltarmos o olhar para a transcrio, lida ao mesmo tempo em que escutvamos a gravao, pudemos apreender certos acontecimentos: presena de [S.I.], hesitaes, repeties recorrentes com ares de tique (eeu, quan-quando, etc.), algumas disperses bem locais, quase sempre aps os [S.I.]. Acontecimentos que ficavam recobertos na escuta em cena, por conta de uma acelerao da fala - com sentido e com uma melodia ajustada. Aps a avaliao de linguagem, a escuta da terapeuta foi afetada: pde reconhecer alteraes de ritmo, de qualidade vocal (voz grave e rouca). Entendi que essa mudana era decorrente de uma leitura/escuta no mais intuitiva e indiferente ao que pudemos dizer. Na sesso seguinte avaliao de linguagem, a terapeuta disse (G.) que ela se beneficiaria de um tratamento porque a rapidez estava relacionada a certos acontecimentos na sua fala: pequenas interrupes, aglutinaes [S.I.]. Nesse momento, ela diz de maneira incisiva: eu sempre falei assim ... acho
que no precisa, fala reiterada em entrevistas posteriores. Frente a isso,

entendemos

que,

de

fato,

no

havia

demanda

para

tratamento.

Consideramos, igualmente, que a relao da paciente prpria fala no era fonte de sofrimento - no se configurava ali um sinto mal162. Se a afasia coloca em questo um conflito subjetivo um antes e um depois do AVC no caso de (G.), ele no se apresentava. Fazendo uso de uma expresso de Canguilhem, ela no guarda nostalgia de um passado
(1966/2000: 108). Suspendemos, portanto, a indicao de tratamento. Resta

acrescentar que, antes disso, nas reunies de superviso, havamos pensado numa primeira direo para o tratamento, qual seja: que as pontuaes da terapeuta deveriam incidir, de incio, fundamentalmente, nos [S.I.], que nos parecia uma aglutinao que, vez por outra, levava a uma disperso da fala. Como as repetiestiques no abalavam o encadeamento sinttico-textual, consideramos apropriado no incidir a. O mesmo pode-se dizer das hesitaes: nelas, mesmo que o sujeito fique no intervalo entre som e sentido
(Valery, apud Jakobson, 1960), no caso de (G.), nota-se, na maioria das vezes,

162

Sobre isso, ver Quinet (1991/1995). 226

um movimento de retroao que impede a desarticulao de sua fala e a ruptura do sentido. Bem, como disse, suspendeu-se a indicao de tratamento. Como havia uma queixa relativa audio, perguntamos a ela se aceitaria ser vista por um especialista nesta rea, ao que ela respondeu positivamente. O encaminhamento foi feito e (G.) aguarda para ser atendida. Como a filha havia solicitado participar da entrevista inicial e a terapeuta havia consentido, entendemos que seria teraputico convoc-la para uma sesso final, na presena da paciente. Nela, esclarecemos sobre o resultado dos encontros com (G.). O que este caso nos mostra? Que numa clnica de linguagem, a questo subjetiva fator preponderante, determinante da realizao (ou no) do tratamento. De modos absolutamente diferentes, os dois casos apresentados indicam isso. Tambm, nos dois casos, o procedimento de chamar o paciente para a entrevista encontrou resistncia. Sustento esse procedimento mas entendo que ele no pode ser um veridicto. Por qu? Porque essa resistncia tem conseqncias, se o procedimento aplicado revelia de consideraes (caso a caso) sobre a presena do acompanhante. Sem entrar em detalhes, a mais importante delas que o tratamento pode ser obstaculizado. Desse modo, quando um outro se apresenta para a entrevista e no aceita ser chamado logo aps o encontro com o paciente, ele participa da sesso - as aspas vm sinalizar a instruo que lhe feita: as perguntas sero dirigidas ao paciente. Esse caso nos remete, tambm, questo da escuta teraputica que, por sua vez, nos permite algumas consideraes sobre a prxis. Vimos que a terapeuta tinha j uma escuta particular, que eu qualifiquei como clnica. Acrescento, agora, que essa escuta no nos leva na direo da clnica mdica. V-se que ela afetada por uma relao Psicanlise. ali que a distino queixa/demanda questo diagnstica. Vimos, tambm, uma escuta intuitiva para a fala ser transformada a partir de uma leitura do material gravado/escutado, no menos particular163. Em ambos os casos, apreende-se na escuta, um jogo entre teoria e prtica. Passemos, agora, ao terceiro caso.

163 Essa questo foi amplamente discutida por Lier-De Vitto (1999; 2000 relatrio; 2001; 2002) e por outros pesquisadores do Projeto (Arantes, 1994, 2001; Fonseca, 1995; Andrade, 1998, 2001 e outros).

227

4.4 Caso 3: O atendimento de (X.) foi, como no caso 1, iniciado por uma terapeuta estagiria (sob minha superviso) e assumido, por mim, um ano depois, em funo do trmino do estgio. Diferentemente dos outros dois casos, a entrevista inicial pde ser realizada com o prprio paciente (ainda que ele tenha vindo acompanhado pela esposa). Ao final da entrevista, que foi gravada, a terapeuta anunciou que chamaria sua esposa. O dilogo foi o seguinte:
(1) T. O senhor prefere que eu chame a sua esposa? (2) X. No. Eu falo, tudo bem.

Como se v, (X.) decidiu pela no convocao de sua mulher. Outras entrevistas foram marcadas, a avaliao de linguagem foi encaminhada e o tratamento comeou depois disso o paciente ligou-se ao tratamento de incio (no faltou a nenhuma sesso em trs anos) e sua fala apresentava muitos problemas. Sem dvida, ele era um afsico. Vejamos o dilogo abaixo, da primeira entrevista:

Segmento 1:
(1) X. que eu num falo (ri), num falo direito, n? (2) T. Ahn, ahn ... (3) X. Tem uma poro de coisa que eu num falo. s vezes sai, s vezes, no ... (4) T. ? (5) X. Ento, no ... s esse pedao ... a eu num falo. (6) T. Mas, o que o senhor no fala?
Basicamente, essas discusses giram em torno da implausibilidade da aplicao de instrumentos

228

(7) X. , num falo, falo ... Num sei o que faz isso.

Dois pontos chamam a ateno nesse segmento: uma queixa sobre a fala despedaada (ento, no ... s esse pedao) - eu num falo; num
falo direito; uma poro de coisa que eu num falo; s vezes sai, s vezes, no - e

o efeito de enigma que ela produz. num sei o que faz isso. Trata-se de um sujeito que se estranha e pode dizer desse estranhamento164. No caso, esse paciente guarda nostalgia do passado ou, como diz Lacan, fica sempre ao lado
do que quer dizer (1981/1985: 250) fica como outro frente prpria fala, numa

no-coincidncia insupervel entre fala e escuta (Lier-De Vitto, 2000b). Ele escuta mas nada pode fazer para mudar essa fala, falado que pela lngua que faz laos metonmicos ou metafricos com os pedaos de seu dizer. Foram essas as pontuaes que fiz para minha supervisionanda, quando avalivamos a linguagem desse paciente. O objetivo no foi, contudo, fazer uma anlise de dado. Procurei introduzi-la a um modo de aproximao teoricamente orientada desse material clnico. Aproxim-la, no sentido de aguar sua escuta para essa densidade significante singular.

Segmento 2:

(o paciente falava sobre a conversa com mdico, quando teve alta no hospital)

(1) T. Logo o senhor ficou bem e voltou pr casa? (2) X. E, eu s vezes, o-o relo, o ... ichi, o dot, o dot, do, dotor, dotor, mdioco, mdico. Ele falava com a-uma pes, comigo, n? Ah, assim cum tempo vai acontecer isso ... Eu pensava que fosse era, logo bem, logo tempo. nada, longe pr burro, viu? Num sai nada. Pensei que fosse fic uns dez dias, vinte dias.

As nfases e grifos vm para indicar a articulao paralelstica dessa fala, com paralelismos sonoros submetidos, tambm, a operaes metonmicas

164

gramaticais s falas sintomticas. Essa uma diferena marcante entre crianas e adultos com falas sintomticas e, aparentemente, entre adultos e crianas. 229

(com comigo cum ...). Para mostrar um jogo de substituies (o dot ... o mdioco ... mdico) e deslizamentos metaforicamente

metonmicos/metonimicamente metafricos (tempo ... logo ... nada ... longe) (Lier-De Vitto, 1998) que, apesar de um desarranjo textual no implicam perda de sentido stricto sensu. H vaivm de segmentos, truncamentos mas, tambm, h progresso com retroao:
ichi, o dot, o dot, do, dotor, dotor, mdioco, mdico. Ele falava com a-uma pes. comigo ... cum tempo vai acontecer isso ...

Notamos, ainda, que quando o sujeito fica preso numa fala emperrada, mesmo assim, ele faz presena: ri dela, faz referncia a ela e escuta sua impotncia (tambm, uma das caractersticas marcantes na afasia).

Eu pensava que fosse era, logo bem, logo tempo. nada, longe pr burro, viu? Num sai nada

(ao pronunciar o nome da filha, Cludia, a partir de uma pergunta da terapeuta):

Cal, mal, malva, malva, mazi. O nome dela ... Nossa!

Vejamos o que segue: (X.) chamado a um dilogo sobre futebol, j que terapeuta e paciente tinham um ponto de encontro a ambos eram torcedores do So Paulo Futebol Clube:

Segmento 3:

(diante da fotografia do Ra na pgina de esportes do jornal): (1) T. Aqui , o nome dele ... aqui. (2) X. Ahn. (3) T. O senhor consegue . (4) X. Al ... alr ... alr (ri). (5) T. . por a mesmo. (6) X. Alr, alr, isso?

230

(7) T. Ra-. (8) X. Ra-ris. (9) T. Ra-. (10) X. La ris. (11) T. senhor (X.): Ra-. Ra ... (12) X. A-ra. (13) T. . (14) X. Ra-ci. (15) T. Ra (16) X. Ra-ti. ................................................ (17) T. Eu vou repetir: RA. (18) X. RA (19) T. (20) X. RA- ... RA, RA, RA. Saiu! ................................................ (21) T. Ele irmo, o senhor sabe de quem ele irmo? (22) X. Nkster, ksters (ri). (23) T. Scrates. (24) X. Eu sei, eu conheo, tudo bem (ri).

Comentei com minha supervisionanda que acontecimentos como os acima, em que sons se embaralham, so referidos, na literatura, como decorrentes de uma apraxia de fala. Trouxe, para ela, a definio: diminuio
da capacidade para executar os movimentos adequados para a articulao da fala, na ausncia de paralisia, debilidade ou incoordenao da musculatura da fala [...] este transtorno se caracteriza pelo esforo em realizar movimentos articulatrios [...] que se produzem numa modalidade aparentemente de ensaio e erro (love & webb, 1986/1994: 203). Tal definio, aparentemente, caa como uma luva para

caracterizar o segmento acima. Entretanto, se tomada ao p da letra, ela apaga o jogo da lngua e o efeito da fala no sujeito. Mostrei que, no embaralhamento de sons, estava Ra, que dessa palavra decorriam todas as produes do paciente e que o mesmo acontecia com Scrates. Significativo, tambm nessa direo de interpretao, era o riso, que indicava a relao entre suas produes desajeitadas e a almejada.

231

Outra pontuao que fizemos, quando da leitura do material, foi que a distribuio de vozes no interior de seu dizer, inequivocamente dirigido terapeuta, foi tomada como indicativa da sustentao de uma posio subjetiva. De fato, frente a uma fala como essa, no se tem dvida sobre isso, mesmo porque esse afsico sempre afetado por sua fala frustrada. Se ele sempre tem uma escuta para a prpria fala (pode enunciar uma queixa, rir, manifestar seu mal-estar frente a ela), ele no pode incidir sobre ela e, como veremos, sua relao fala do outro adquire contornos diferentes:

Segmento 4:
(1) X. [...] Eu tambm num num via tudo, n? Num pegava tudo, n? Como agora: eu ainda no consigo peg tudo que fala. (2) T. O senhor acha que tem informao que o senhor perde? (3) X. . Ainda no ... ............................................. (4)T. Mas ... o senhor t falando, ento, que logo no comeo o senhor no conseguia entender algumas coisas. (5) X. No, no ouvia. (6) T. Algumas coisas, s? (7) X. No. (8) T. E agora, como que t? (9) X. , melhor, mas ainda t longe ... ainda t longe pr eu fal ... (10) T. Mas, o senhor perde alguma coisa que eu t falando aqui? (11) X. Per, . (12) T. Alguma ... s vezes, essa coisa pode fazer com que o senhor no entenda? (13) X. . Eu acho que a cabea ... Como que fala? Que a coisa v, n? Mas ... rpido. A cabea no, a no a, mas outras vai devagar, num sei, um pedao se vai e perde, eu perco, perco, depois volto a falar. Antes num era assim! Antes eu num falava: Ihhh ... num entendi nada. Como que ? Ahn, a a minha tia, ento, que ela-ela, burra (ri). Ela fica louca quando eu falo. Vai devagar! Pr mim, ela fala. Ela tem coisa: fala assim. [Num precisa grit, eu t ouvindo. s falar (ri). Fala mais devagar] (ri). Ela fala AIU (gritando), fica gritando.

232

Nessa sesso, que ocorreu em entrevista posterior, temos uma queixa sobre a escuta para a fala do outro, mais precisamente, sobre um escutar-no escutar. Parece que a intermitncia nessa escuta165 encontra correspondncia nas caractersticas de sua fala, ou seja, ela vai-no vai mas surpreendente que sua relao com a prpria fala outra: h um sempre escutar sem poder mudar. Deve-se dizer que a questo mesmo de escuta porque (X.) ouve, no tem problemas de audio (como atestou exame audiolgico) expresso disso , tambm, sua queixa em relao tia, que grita: num precisa grit, eu t
ouvindo.

Essa intermitncia tambm se manifesta na relao ao outro-texto: na leitura silenciosa, no l (fica com o olhar alienado frente ao texto), l mas no entende (olhar atento e dirigido para o texto e, quando indagado sobre ele, diz:
no entendi nada) ou l e entende pedaos:

Segmento 5:
(1)T. O que o senhor leu? Da, o que o senhor lembra que o senhor pode falar? (2) X. Tava chovendo (ri). (3) T. . (4) X. Chovia mas o ... tava ... acab os no tava arrum, consert as coisas, n? Num-num no tempo, mas no ... Como que eu vou fal? Ah, me perdi-perdi (ri). (5) T. Tava chovendo ... (6) X. Tava chovendo. (7) T. Ahn? (8) X. Depois tinha-tinha, o outro relgio. Tava expric a ... Como que eu v fal? (9) T. Eles queriam consertar ... (10) X. . (11) T. Eles queriam consertar ... Por qu? Por qu queriam que consertasse? (12) X. Que tinha com-tinha com, consertar. No! (13) T. Tinha que consertar.
165

Rosana Benine (2001) aborda essa questo nos distrbios articulatrios. 233

(14) X. Consert. Mas a ... (15) T. Por qu que tinha que consertar? Porque chovia muito? (16) X. . Tinha chuva. (17) T. E o que acontecia quando chovia? (18) X. [S.I.] (19) T. O senhor conseguiu pegar? O qu que acontecia quando chovia? que nem aqui em So Paulo. (20) X. Ah! Chuvas-chuvas ... teve , como vai fal isso aqui? Ah, isso aqui (apontando para uma palavra no texto inundao). (21) T. Isso, alaga tudo. (22) X. . (23) T. Tem as inundaes ... (24) X. es, . Isso mesmo. (25) T. E a ele queria, a ele fal que queria que consertassem as ruas pr num Ter mais, num alagar toda vez que chovesse. isso? (26) X. Essa, .

Aps a apresentao desse segmento, preciso rever o que usualmente se diz sobre o afsico e que, maliciosamente, repeti acima: l mas entende pedaos. Se considerarmos que uma escuta no do todo de um texto ou de uma fala, que ela realizada a partir de uma posio subjetiva, pedaos/partes o que vem do texto/fala para se articular numa fala. Nesse caso, (X.) no faz exceo. A questo a considerar, aqui, a sua condio de falante e a sua fala. Ento, no parece plausvel dizer que ele entende pedaos como qualquer leitor. O problema que sua fala vem aos pedaos. Ou melhor, ele l ... entende mas no pode dizer: como que eu v fal?; como vai fal isso
aqui?

Devo acrescentar que na leitura oral, em que a leitura para um outro, ele produz uma no-fala e no entende nada. Confuso entre posies subjetivas, em que se cruzam eu/tu/ele, sem que ele possa assentar-se numa166. De fato,

Segmento 6:

166

Sobre essa questo, ver C. Lemos (1988). 234

(1) T. O senhor consegue ler em voz alta pr mim?

(2) X. No. A que so elas. A terapeuta, insiste, e pede para ele procurar ler para ela um artigo de jornal:
(3) X. Tem que v! Tem coisa que eu num ... Perco, num-num-num consigo ler tudo no, fal assim. Sei l, isso aqui (pega o jornal e produz uma fala ininteligvel).

Quanto escrita, (X.), podia, apenas escrever o prprio nome assinatura de presena-sujeito na linguagem. Eu disse apenas porque nada mais ele registrava no papel: nem letras, nem pedaos de palavras, embora estivesse preservado o movimento de preenso e o gesto, como a possibilidade de escrita do prprio nome indica, assim como a realizao extremamente difcil da tarefa de copiar. Ele levou vinte minutos para copiar uma frase (voc tem um papel muito importante nesse projeto). Uma frase que ele no pde ler ... sempre que escreve no l, a no ser o prprio nome. Quanto s parafasias, acontecimentos comumente relacionados afasia de conduo, esse paciente, que no cabe nessa classificao, as produz:

Segmento 7:

(terapeuta acerta com o paciente dias e horrio de atendimento)

(1) T. E a o senhor ficaria aqui em terapia. Seria toda Quarta e Quinta de manh, nesse horrio. A, a gente vai conversando. (2) X. Certo. (3) T. N? (4) X. bom. Sem priso, a gente vai devagar. [presso?]

Em outra sesso:

235

Segmento 8:
(1) T. O senhor estava no hospital na hora que teve o derrame, ou tava em casa? (2) X. Em casa. Eu me senti, minha mulher falou, minha tia, minha tia. Isso no! Minha, minha es, esp (3) T. Empregada? (4) X. No! Minha irmo minha irmo minha irmo. Ela t bem, eu ia, tava indo pr outro relgio, pr outro ... (5) T. Hospital? (6) X. ! Mas num tava bem, eu tinha mesmo, entro aqui, em frente ao ... que faz sempre, s de especial?

Se, no primeiro dilogo desse segmento, pode-se ler presso sob priso, no segundo, a parafasia enigmtica, como enigmtica a insistncia de relgio em diferentes momentos da sua fala o que certamente diz dele, mesmo que, para o terapeuta, essa palavra tenha permanecido ali como interrogao167. Deve-se dizer que esses acontecimentos tm para os afsicos um efeito trgico, raramente chistoso ou com caractersticas de lapso (o que o separa dos demais falantes de uma lngua). Trouxe esse segmento com o objetivo especfico de apontar para a heterogeneidade surpreendente de uma fala afsica que no pode ser comprimida em tipologias. Ao longo da avaliao de linguagem, tomamos algumas decises sobre a direo do tratamento. Partimos do fato de que a queixa do paciente era sobre a fala. As outras, apareceram a partir de perguntas da terapeuta. Desse modo, resolvemos que o tratamento seria iniciado por a deixar falar e falar com ele. Tendo em vista a leitura das transcries, o primeiro assinalamento que fiz foi que ela acompanhasse a fala do senhor (X.), quer dizer, no a interrompesse com tentativas locais de interpretao que pudessem ser disrruptivas do fio de sua fala. Sugeri, tambm, que evitasse interromp-la num af de correo ou proposta de exerccio articulatrio. Meu objetivo foi o de que minha supervisionanda pudesse ser afetada pela rede significante. Que ela pudesse evitar a tendncia a revestir essa fala com um sentido prprio.

236

Entendi que tais recomendaes poderiam favorecer a abertura da escuta para a trama significante e que propiciassem um pinar de segmentos, a partir dos quais ele pudesse retomar a sua fala. Enfim, os pontos de incidncia deveriam ser aqueles decisivos para o paciente e no para ela (que no entendeu, que ficou perdida, etc). Certamente, pretendi aguar a escuta para a fala mesmo porque no se pode, a priori, saber sobre o qu e como pontuar (repetir, interrogar) para o paciente voltar cena. Nem sobre o qu e como interpretar (restringir, no sentido de interpretao no Interacionismo). Muito menos, decidir antes sobre quando pontuar ou interpretar. Dito de outro modo, no h manual para isso. No fundo, a questo era que o senhor (X.) no fosse retirado da condio de falante quando procurava sustentar uma fala. Essas recomendaes foram no sentido de que a fala da terapeuta no ocorresse revelia da do paciente. Disse a ela que h timing para a interpretao sempre determinado pela fala do afsico. Tendo em vista a heterogeneidade de acontecimentos que marcam a fala desse afsico, consideramos aquele do segmento 3, pgs. 228-229 acima. Com base nele, tambm, a questo da escuta/interpretao para a fala do paciente: o que esse segmento poderia sugerir enquanto direo do tratamento? Primeiramente, que no h regra ou norma para a interpretao. Chamei a ateno para o fato de que, no caso de Ra, o senhor (X.) insiste, investe ele que determina a extenso da seqncia de repeties. No caso de Scrates, ele que desiste. Disse que as insistncias do terapeuta relativamente s repeties deveriam ser guiadas pela disposio/implicao do afsico. Caso contrrio, passaramos para o campo dos exerccios articulatrios, do prompting, que podem apaziguar o terapeuta mas desimplicar o paciente. Essas foram as recomendaes que, como se v, procuraram levar em conta o sujeito na sua fala e sua fala. O efeito que delas possa resultar o que as referenda ou as coloca em causa. Vejamos, a seguir, o relatrio realizado aps o trmino do estgio, em que se pode ler:

167

Notamos essa recorrncia e sugeri terapeuta que pontuasse essa palavra (que a repetisse em tom de interrogao, por exemplo). 237

as mudanas observadas referem-se, principalmente, relao de X. com sua prpria fala e ao outro. Chama a ateno a reduo significativa de dizeres como num sai, num sei falar, anteriormente recorrentes. Alm disso, o senhor X. diz no temer mais sair sozinho para, por exemplo, fazer compras. Relata que no tem mais problemas para falar com desconhecidos: enfrenta tal situao procurando explicar que tem problemas de fala. Entendo que esse relato reflete uma nova posio desse sujeito frente sua dificuldade [...]. Isso representa uma evoluo no quadro mas ele no deve permanecer a. Uma mudana relativamente fala ainda se faz necessria

Como se v, mudanas ocorreram. Na fala, uma reduo de expresses de impotncia. Na vida, conquistas que refletem, de fato, mudana subjetiva: um acerto de contas em relao natureza da sua fala ele passa a se apresentar como algum que tem fala, o que situa o outro, digamos, na posio de ouvinte/interlocutor/intrprete168. Entendo serem essas mudanas, efeitos do tratamento, conduzido a partir das recomendaes acima. Mas, uma
mudana relativamente fala ainda se faz necessria: assumi o caso com essa

questo. Ao lado de sustentar a mesma direo de tratamento, ampliei a visada, levando em conta que a fala do senhor (X.) ainda necessitava mudar. Sob efeito de outros casos atendidos por mim em que outras aes clnicas ocorreram e que implicavam um jogo entre escrever/ler/falar169, resolvi, considerando tambm que, em todas modalidades de linguagem, esse afsico falhava, introduzir textos para ler e escrever. No sem resistncia por parte do paciente. De incio, resistncia. Depois, um olhar sem ler. Disse a ele que a

escrita poderia ajudar a melhorar a fala. Com o texto nossa frente, eu lia
168

Importa trazer aqui o que escreveu a terapeuta no primeiro relatrio, realizado aps a primeira entrevista: segundo ele, sua esposa a nica da famlia com quem ele se sente vontade paa falar pois ela tem pacincia para ouv-lo [...].Numa reunio com os filhos, ele no participou da conversa porque antecipou que no conseguiria falar. Isso o deixou bastante triste e desanimado [...]. Frente a observao de amigos de que sua fala no to ruim assim, ela piora ainda mais, diz ele. [...] O senhor X. almoa sempre no mesmo restaurante pois l no precisa dizer o que quer comer, o garom o conhece e sabe, de antemo, o seu pedido [...] quando sai sozinho rua e algum lhe dirige a palavra, limita-se a responder sim ou no para que a pessoa no perceba que no consegue falar direito.

238

passando o dedo sob as linhas e pedia a ele para me acompanhar. Surpreendentemente, algumas vezes, ele me interrompia, pronunciando a palavra seguinte (ainda no lida) o senhor (X.) lia. Eu repetia a palavra e continuava a leitura. Propus a ele que eu leria uma palavra e ele a outra de uma crnica a respeito da viagem de um casal para a casa da praia. No meio do caminho, do-se conta de que haviam esquecido a chave da casa e retornam a So Paulo. Quando entram no apartamento, a empregada dava uma festa: acontece toda a hora, disse senhor (X.). Continuamos a leitura em que aparece, na seqncia, uma fala da empregada: take it easy ... junte-se a ns. Nesse ponto, o senhor (X.) ri. Continuamos: o casal participa da festa o senhor (X.) reage: que isso?!. Prosseguimos com a crnica, que termina com a deciso do casal de, no dia seguinte, dispensar a empregada. Encerrada essa leitura a dois, ele volta-se para mim e diz: t certo, isso mesmo!. V-se que ele l e entende e que seus comentrios e expresses nem sempre so afsicas a nessa imbricao fala/leitura dialgica. Com o objetivo de deix-lo com o texto, pedi a ele que procurasse copiar, em casa, aqueles que lhe interessassem. Nas sesses, lamos o que ele trazia e, aos poucos, ele lia e podia falar a partir deles. Outros que eu dava, ele lia mas dizia: no
entendi.

Mudanas ocorreram: restabelecimento de uma relao ao texto escrito, que afetou a leitura e a escrita. No primeiro caso, uma leitura oral e no uma vocalizao desordenada. Ele sustenta a leitura e isso produz sobre ele um efeito: puxa, t bem melhor,
n?. Bem melhor, embora ele no tenha escuta para o que l. De todo modo,

melhor porque ele ouve fala na sua voz. Quanto leitura silenciosa, pedaos do texto aparecem em seu dizer: a escrita penetra a fala. No segundo caso, uma escrita que no s a do prprio nome, mas tambm de palavras faladas ou lidas: a fala penetra a escrita no s a. Quando conversvamos sobre uma visita que fz a um dos filhos, eu perguntei: qual deles? Ele hesita, no consegue responder, olha pr mim e diz: eu devia
escrever ... pr no esquecer.

169 Foi o reconhecimento da complexa relao entre essas modalidades que subjaz minha deciso clnica de moviment-las no espao teraputico. Sobre a relao fala/leitura/escrita, remeto o leitor a Lemos (1988); Mota (1995) e Leite (2000).

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A pergunta , ento: sua fala melhorou? Ela mais fluente, menos marcada por hesitaes prolongadas, efetivamente os comentrios do tipo
num sai, num consigo raramente ocorrem. Em seu lugar, ele diz hoje t pior, n?. Importante que, mais recentemente, pude notar uma relao diferente

prpria fala e fala do outro. Trago como exemplo um dilogo no qual ele contava sobre a ida ao restaurante do genro cujo nome no lhe ocorria. Sem embate em torno desse nome, aparece: o homem da Cludia. Cabe assinalar que esse tipo de acontecimento correlativo escassez de ocorrncias como a do segmento 3, pgs. 228-229 acima. Se essa fala permanece afsica, h que se dizer que ela passou a mais fluente e o falante a menos frustrado. Esse caso nos faz pensar, acima de tudo, a respeito da cura e do fim do tratamento. Minha experincia clnica atesta, em consonncia com a literatura afasiolgica, que afsicos no voltam a uma condio anterior de falante. Portanto, como falar em cura? Contudo, mudanas acontecem na fala e na relao do afsico fala. Em questo fica, portanto, o fim do tratamento.

4.5 Caso 4: A senhora (P.) procura a DERDIC para dar continuidade ao tratamento fonoaudiolgico, iniciado numa cidade vizinha a So Paulo, onde residia com um filho (desde o AVC). Depois de um tempo decide voltar para So Paulo. O encaminhamento foi feito para o Servio de Patologia de Linguagem e uma terapeuta, tambm minha supervisionanda, tomou o caso. (P.) vem desacompanhada para a entrevista que se inicia do seguinte modo:

Segmento 1:
(1) P. (mostra o nome da terapeuta escrito na sua mo) (2) T. (diz o seu prprio nome) isso mesmo! Foi a dona G. quem avisou a senhora? (3) P. (meneio afirmativo de cabea). (4) T. Avis? Ento t bom, ento, eu sou a estagiria de fono aqui, que vai atend a senhora agora.

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(5) P. (suspira, como que aliviada, e bate palmas). .......................................... (6) T. A senhora quer que eu escreva? Melhor, n? (7) P. (faz meneio afirmativo de cabea e pega a carteirinha). (8) T. Deixa eu escrev a na ... J tem carteirinha? Ah ... legal. Ento, olha, aqui ... vou marcar todos os dias. Ento, a de tera uma ( ), t? A de quinta-feira, ao meio dia e quarenta e cinco. T calor aqui, n? (9) P. No. (10) T. V lig a, n? (apontando para o ventilador) (11) P. /tsts/ (meneio negativo de cabea). No! (12) T. T bom? (13) P. T. .......................................... (14) T. Me conta o que aconteceu com a senhora. (15) P. Ah ... (suspira). u-u, isque ... de derrame (sussurrando). (16) T. Teve derrame ... (17) P. A fi ... fiquei ... av-af ... [S.I.] aqui (apontando para o brao direito) (18) T. Apert?! O qu que ? O derrame ... (19) P. Faz vu ... furmigas ... (20) T. O qu? Formigao? (21) P. , . (22) T. Hum... (23) P. ... f-faz f-ah ... fi nada. (24) T. No fala nada. (25) P. Ag fala. ........................................... (26) T. [...] A senhora foi pro mdico ... (27) P. Ara foi. (28) T. E, a, o que aconteceu? Me fala como a senhora foi procur a fono ( ) a senhora ficou internada muito tempo? ) fio ( ) agosto ( ) teve ( ) ah ( ) v ( ) ah, um (29) P. Foi ( tempo. (30) T. O que foi, num lembra? (31) P. Fe ( ) ve, fev, ( ) vef ( ) (32) . T. Fevereiro.

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(33) P. Fev ( (34) T. Fez trs?

) Fev (

) Foi uma (

) veiz (sussurrando) (

) feiz.

(faz trs com os dedos da mo) (35) P. Feiz in-t-na (silabando). (36) T. Trs vezes internada? Ou trs meses internada? (37) P. Teis veiz.

Esse resto de fala, com impreciso articulatria, uma fala esgarada por pausas longas, numa voz soprosa, de baixa intensidade e impulsionada por uso de ar residual. Caractersticas que lhe imprimiam um contorno bastante peculiar: extremamente lentificada e sussurrada. Essas condies no foram impeditivas de um dilogo e nem da possibilidade de redao de um relatrio da terapeuta, aps algumas entrevistas. Nele, se lia, por exemplo: a senhora
(P.) falou sobre o tratamento anterior; relatou tratar-se de atendimento em grupo em que participava de um coral de afsicos, disse que gostava muito da outra terapeuta e chorou muito. Contou, tambm, que passou mal no trabalho, foi levada ao hospital e que, depois, o filho a transferiu para o hospital da cidade em que ele morava. Depois, foi para a casa do filho, com quem se desentendeu e voltou para So Paulo.

Apesar de bater palmas quando a terapeuta diz que ela ser atendida, ao longo de muitas sesses, (P.) resistia ao tratamento. Uma situao paradoxal que entendi como motivada pela forte relao transferencial com a terapeuta anterior. Compreende-se o choro relatado acima: a terapeuta era outra e o tratamento tambm l, ela cantava; aqui, era convocada a falar. Isso configurou um impasse, nesse caso. No se pde dar incio ao tratamento. Numerosas foram as entrevistas em que procurvamos lidar com o fato de que, mesmo recusando o tratamento, ela era assdua. Entendemos que a recusa ao tratamento estava relacionada ao fato de que ele implicaria o seu encontro com a prpria fala e que a assiduidade era um modo silencioso de reconhecimento da importncia do atendimento. A terapeuta disse isso a ela. Espervamos que uma queixa, que justificasse o incio do tratamento, aparecesse. Como no relatrio acima, em outras entrevistas, o problema enunciado era o desentendimento com os filhos, a mudana para a cidade vizinha e a falta de dinheiro.
242

A terapeuta insistiu em dirigir-lhe certas perguntas: quando a senhora veio


para a DERDIC, o que a senhora esperava encontrar aqui?; como a senhora acha que eu poderia ajud-la?. (P.) se calava ou no respondia, falava do dinheiro,

dos filhos, etc. Depois de algum tempo, a perguntas como as acima, ela diz:
enrolado ( ) fal. A fonoaudiloga parte da e diz que era exatamente a ajuda

para falar melhor que ela podia oferecer mas que ela precisava querer o atendimento. Sem dizer sim ou no, essa paciente permaneceu assdua, falou menos do dinheiro, dos filhos e entrou no dilogo - ela finalmente aceitou a nova terapeuta. Demos incio ao tratamento propriamente dito. A terapeuta fez avaliao de voz e de SSMO. Atestou acentuada incoordenao

pneumofonoarticulatria e uma leve alterao na sensibilidade e tnus de rgos fono-articulatrios, o que j implicava uma certa direo de tratamento. Era incontornvel, nesse caso, implementar procedimentos que levassem mudana no quadro respiratrio e articulatrio j que essas debilidades orgnicas interferiam de maneira decisiva na fala (sussurrada, soprosa, lentificada, imprecisa do ponto de vista articulatrio). Quanto linguagem, observamos que ela, aparentemente, tinha escuta para a fala do outro uma vez que respondia seja com fragmentos de fala ou com gestos (indicativos, representativos). Mas, note-se, eu disse que ela respondia, mas no tomava iniciativa para falar. Na sua fala, embora truncada (palavras que no se completavam e seqncias que no se compunham), podia-se reconhecer uma relao entre os pedaos e sua pertinncia a um espao textual. Por isso, o dilogo caminhava. A interpretao jogava a papel decisivo, ela era mesmo estruturante no sentido de condio para que ela viesse a falar. Quanto ao escutar-se, tnhamos a suspeita de que pausas, repeties, interrupes e hesitaes no estavam apenas vinculadas s alteraes do quadro respiratrio, ou seja, elas no se restringiam a uma tomada de flego, no sentido literal. Elas foram vistas como marcas na linguagem, de um sujeito fora de comando, que perdeu a iluso de condutor da fala - o que essa paciente no suportava escutar. Frente a esse quadro, considerei que alm do jogo pergunta-resposta, a terapeuta poderia abrir espaos maiores para a fala da paciente. Indiquei a ela seqncias como as de (28) a (32), do segmento 1, em que isso ocorre. Sugeri, por exemplo, que ela pedisse paciente que falasse sobre a ida igreja,
243

como tinha sido a consulta mdica, como estava o andamento da aposentadoria e que procurasse no falar pela paciente sempre que ela notasse ser possvel, para (P.), sustentar uma fala - apesar das hesitaes, pausas, etc. Se no caso 3, a indicao foi fundamentalmente a de no atravessar a fala do paciente, aqui, a situao outra tratava-se de fazer aparecer uma seqncia. Alguns meses depois, os efeitos da terapia respiratria e miofuncional comeam a aparecer: h melhora da qualidade vocal e nota-se maior preciso articulatria. Modifica-se tambm a fala: seqncias maiores com movimento entonacional, reformulaes e a paciente inicia o dilogo e narrativas, muito embora essas falas dependam da interpretao estruturante da terapeuta. Acontecimentos que indicam uma mudana de relao da paciente fala ( prpria e do outro), como sinalizam as reformulaes, a iniciativa de dilogo e de relatar, alm da mescla de dilogo no relato. Mudanas que nos fizeram manter a direo do tratamento, apoiada no testemunho dessa clnica: apesar de hesitaes e pausas, (P.) sustenta um texto bastante fluente. Mudanas que os segmentos abaixo, de poucos meses depois, deixam ver, falam por si:

Segmento 2:

(dilogo da primeira sesso aps as frias de dezembro)

(1) T. A senhora t trabalhandu em casa ( arrum a casa, o que que a senhora faz? (2) P. s veis, ajuda um poco a vizinha ( (3) T. Hum.

) mais, assim (

) alm de

) (pigarreia).

(4) P. a lev as criana, s veiz, pr escola creche. (5) T. H h. (6) P. E eu, durmo muito, eu acho (pigarreia). (7) T. A senhora dorme ... , o ano passado, a senhora j falou isso, n? ( ). No final do ano, que a senhora ach que tava dormindo muito. (8) P. . (9) T. Mas, a senhora ainda est dormindo muito? (10) P. Eu acho ( ). Eu acho. Acho que t trocando a noite pelo dia.

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(11) T. mesmo? (12) P. (pigarreia). (13) T. A senhora t ficando acordada noite? (14) P. (pigarreia). Fico ( ficu fifificu ( ). V pr igreja, chego dez ho ( ) faz ( ) )

) caando coisa pr mim faz (

) a roupa t passada (

passo de novo.

Segmento 3:

(na mesma sesso, a paciente relata um assalto de que foi vtima). (1) P. (pigarreia) (

) No natal (

) eu fui comp ( ) pr mim compr (

) peg dez reais pr ) um ovinho, n? ( ) tava ( )

mim compr, que t recebendo ( ) pr faz um bolo. (

) A, quando eu f-digitei (pigarreia) ( ) eu falei: [disponvel? (

disponvel cinco reais. ( mais, que eu t juntando ( Cinco?!] (

) quanto? Eu tenho )

) pr mim arrum meu quarto. Tem mais! ( ) a (pigarreia) (

) A, eu fui embora (

) f-f-foi numa quarta

que abriu o banco (

) fui l e falei: [tem mais dinheiro, eu num peguei!]

............................................ (2) P. Quando eu fui pra caixa tir os dez ( fal ( ) reais ( ) o homem veio e

) num assim (e bate os dedos na mesa como se estivesse

digitando). (olha indignada para a terapeuta) Pass o meu dinheiro pr conta dele!

Chegamos aqui a um ponto que interessa: essa paciente quer encerrar o tratamento. Diz ela: Segmento 4:
(1) P. Eu (

) nica coisa que ... que (

) nica coisa que ... (

) t

mais ou menos que eu ... s vezes, eu gaguejo ( cabea ( ) demora a a ( ) fal. (2) T. Hum. (3) P. Pronunci ( que fal (

) tem a palavra na

) eu tenho a-a-a fala na cabea, o-o que eu tenho ) num vem em mim fal ( ) as coisa.

) a eu num-num (

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(4) T. Entendi. (5) P. A-s vezes ( demoro pr fal aquilo ( ( ( ) num falo, num sai ( ) sabe, se voc manda dar o recado ( ) a, eu

) a, tem na cabea u que eu v fal mas num )( ) mas, a-antes num falava nada ( ) eu ( ) [S.I.]

) , quando eu comecei tava tudo enrolado (

) mas, eu num

falava nada ( ) vim da fono pr aqui ( ), n? ( ) em vista do tempo atrs ( ) pr mim ( ) meu

Deus! ( (

) Nossa, c eu-eu ... (

) eu acho que (

) pr mim ) eu acho!

) da minha fala (

) Deus no cu, voc na terra, pr mim (

..................................................... (6) T. Com os outros ... com as outras pessoas ... os vizinhos, no mercado, no ... como que tava antes e como que t agora? Que que a senhora acha? (7) P. Ah, como tava antes de eu ter o derrame? diferente! (8) T. Antes de ter o derrame?! (9) P. Muito ( ) ... ah, ( ) tudo normal ( ). (10) T. A senhora t falando isso de antes do derrame? (11) P. Muito, tudo normal. Agora que ( se- se ficulidade dificuldade de fal as coisa ( eu t melhor ( (13) P. ( ) que ... (12) T. Ento, mais quan .., como / ) converso com a vizinha, converso (inspira) ( ) quan (pigarreia) que me conhecia ( ) nota ( ) as pessoa ) que no-no ) que ) difcil agora que ... teu ) mais a ( ) em vista,

que me conhecia ( nem (

) nem sabia que eu tinha derrame (

) fala: (

que c tem na voz? C t com a voz esquisita ( c num viu nada. ( n?] ( cruzivi ( ) C num viu nada (

) a eu falo: [ minha fia, ),

) agora que eu t falando ( ) que nota muito (

) As pessoa que me conhecia que ... (

) cu vi

) as pessoa da firma que passa sempre l em casa ( ) is (

) fala: c

t melhor. Mas como c tava, hein? ( num t boa ( ) eu falei: [queria sa (

) bem melhor, mais sua fala

) ii a ... menina da fono fal que ( ) )ea( ) me deram at

que num t legal ainda ( bronca! ] (

) disse: [t bom (

) c vai fic ff tu ffiandu em casa? (

) C precisa da fono.

ia voc como voc est ( est! ( ) C tem juzo?

) lembra como voc estava? , como voc

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Entendemos que, apesar das mudanas considerveis, indicadas acima, e o trnsito do sujeito nas posies abertas para ele na fala, havia o que considerar a respeito do pedido de (P.) para finalizar o tratamento. Se mudanas ocorreram, outras ainda poderiam acontecer. Continuamos

apostando nisso, mesmo tendo no horizonte o no voltar a falar como falava antes. Tambm, ela permanecia ligada ao tratamento. Alm disso, no nos escapou que no jogo de vozes, em seu dizer, h sempre um estar bem ao lado de um no estar to bem assim. Nos interrogamos sobre quem fala o qu, ela como outro/outro como ela? Mais uma vez, a terapeuta disse que sua fala podia melhorar - a paciente permanece em terapia. Se o incio do tratamento implica uma deciso clnica, tambm o seu final.

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CONCLUSO

No primeiro captulo deste trabalho, procurei penetrar a reflexo mdica sobre a afasia. O raciocnio organicista erige o acontecimento afsico enquanto questo terica e clnica. Tambm nele, e a partir dele, que uma clnica estritamente mdica parece ter encontrado seus limites, no que diz respeito ao tratamento do afsico. Assim, assistimos a uma situao aparentemente paradoxal: o tratamento da afasia permanece estritamente mdico e o tratamento do afsico, caracterizado como de reeducao, escapa ao mbito da Medicina. O raciocnio causal, sustenta e garante a clnica mdica stricto sensu porque reserva ao profissional que a exerce a autoridade de intervir no crebro lesionado (na causa), seja atravs de tratamento cirrgico ou medicamentoso. Vemos a a fora de um raciocnio com capacidade de circunscrio de um espao profissional que fica, no que diz respeito cura, na dependncia da natureza do problema. Como se v, h limites eficcia do tratamento. De fato, a impossibilidade de reverso de um quadro lesional parece ter criado a exigncia de instituio de uma outra clnica, com vistas menos na leso e mais na transformao do sintoma (linguagem), em que se mesclam aes estritamente mdicas (exame neurolgico, medicao, cirurgia) e proposta de reeducao. com Goldstein que isso acontece. Ele afirmava que seu objetivo era a compensao do dficit lingstico. Luria, por sua vez, apoiado na idia de plasticidade cerebral, tinha como meta o restabelecimento funcional. Apesar das diferenas fundamentais que caracterizam os trabalhos desses dois neurologistas, ambos sustentaram, do ponto de vista epistemolgico, a causalidade crebro-linguagem. No mbito da clnica, a implementao de aes pautadas no mtodo comportamentalista (estmulo-resposta-

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reforamento) reflete o apego causalidade, alada aqui, para uma teraputica da fala e com o afsico. Mas, os problemas tericos e clnicos decorrentes no foram ignorados por pensadores da afasia, nem por mdicos clnicos. O empenho de Goldstein e Luria foi abandonado. Do ponto de vista terico, h efetivamente problemas: se h coerncia entre causalidade epistemolgica e prtica mdica stricto sensu, o mesmo no pode-se dizer da clnica de reeducao. Ela impulsionada pelos limites reconhecidos dessa clnica - o afsico e no a afasia que ganha espao. Nessa mudana de foco, nota-se (ainda) um pensamento causal mas no campo da ao. Da ao direta no crebro ao indireta, da certeza da ao suposio, qual seja: esperana de que, indiretamente, se possa produzir mudanas no funcionamento cerebral por meio de uma prtica que tem por objetivo atingir a causa primeira, qual seja, o crebro. No a teoria sobre a afasia que norteia efetivamente essa clnica nascente. Tem-se, na trama de causalidades, um esgaramento da coerncia e da consistncia terico-clnica; coerncia/consistncia que fazem o contorno da clnica mdica stricto sensu. Parece-me que essa fragilidade tem a ver com a presso exercida pelo afsico e sua fala mas que ela no foi suficiente para produzir a toro necessria. A questo est em que, na instncia do intervir, no horizonte permanece a determinao orgnica instruindo uma tcnica em que o sujeito perde a vez e a voz. Voz (sem vez) que deve mudar para que a comunicao seja restaurada. Freud, que deu vez voz, rompeu com a Medicina e fundou um campo e uma clnica liberta do substrato cerebral. Mas, se a Psicanlise dita talking cure (cura pela fala), a fala do afsico cria obstculos para a sua instrumentalizao. No por acaso que eles no freqentam a clnica psicanaltica. Foi a clnica fonoaudiolgica que, oficialmente, tomou para si o caminho aberto por Goldstein, cedendo tacitamente ao discurso organicista da causalidade, ao ideal adaptativo desse autor, e reiterando a ciso teoria-clnica. De fato, no outra coisa que se pode retirar das propostas de reabilitao, do planejamento de aes como norte teraputico. Como vimos, essas propostas produziram manuais e guias, abrindo espao para que leigos

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(voluntrios) treinados pudessem conduzir o tratamento de afsicos. Nesse excesso, a diluio da clnica e da figura do terapeuta. O que procurei mostrar nos captulos IV e V, e que espero, possa ser reconhecido como diferena, uma outra concepo de clnica: aquela que d voz e vez fala em sofrimento que faz sofrer um sujeito. Espero que os casos clnicos trazidos discusso tenham podido mostrar sua configurao especfica, que coloca em jogo: a) a singularidade de cada paciente e sua fala; b) a heterogeneidade no (de cada) caso; c) a necessria articulao entre teoria e aes clnicas; d) a impossibilidade, para um leigo, de conduzir um atendimento; e) o distanciamento/ruptura com propostas de reeducao. O que se disse - sobre os procedimentos de entrevista, avaliao de linguagem e direo de tratamento - delineia um ponto de vista no qual a clnica de linguagem instituda, ao mesmo tempo, por uma teoria e por uma escuta particular para a fala, por sua vez, determinantes da interpretao. Procurarei ser explcita: no que concerne ao procedimento de entrevista, a convocao do afsico, e no de um informante, decorre da assuno de que, nessa clnica, a questo subjetiva central. Note-se que, na entrevista assim configurada, o afsico chamado a falar, com as condies de fala que tem. Assume-se, assim, que a entrada na clnica de linguagem deve implicar o sujeito e(m) seu sofrimento. Por isso, a questo da queixa e da demanda, que envolvem o sintoma na linguagem, exigem considerar que no se pode prescindir do singular para que ela a clnica - acontea. De fato, a discusso dos casos indicou ser preciso levar em conta sua singularidade. Estamos, ento, falando de uma base comum convocar o paciente para a entrevista que no exclui consideraes caso a caso (um familiar requerer participar; o afsico consentir ou, at mesmo, requisitar a sua presena , etc.). O que no se perde de vista o compromisso com o afsico e sua fala, o que reclama sua presena: a ele que se dirige a palavra desde esse momento inaugural. O que se espera que ele tome a palavra, e a vez, e seu mal-estar possa ser transformado em apelo dirigido quele terapeuta. Na avaliao de linguagem - outro passo diagnstico - o que est em causa o enfrentamento da fala sintomtica. nessa instncia que se d a imbricao necessria entre a escuta na cena clnica e a escuta/leitura do

material clnico. Isso quer dizer que, em se tratando de clnica de linguagem,


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essas escutas afetam-se mutuamente. Como se viu, no foi a partir de uma anlise lingstica stricto sensu que a fala dos pacientes foi abordada. Entretanto, uma interpretao s pde ser realizada porque orientada por uma teorizao que abre espao para a problematizao de singularidades heterogneas. Mais particularmente, teorizao que no fecha a porta para um compromisso com o particular de uma fala e com as exigncias de natureza propriamente clnica. Entendo que s por isso, desdobramentos originais que no poderiam ser pensados no mbito da Aquisio da Linguagem, puderam ocorrer. Entre eles, o reconhecimento da complexidade envolvida na presena trgica de um sujeito na linguagem, de uma no-coincidncia insupervel entre fala-escuta e da impossvel recuperao de uma fala. Complexidades que no podem ser enfrentadas pela Aquisio da Linguagem ou pela Lingstica, dada a prpria natureza de seus objetivos e metodologias. Na avaliao de linguagem, articulam-se o sinto-mal do paciente com a interpretao do terapeuta fonte/sntese para uma direo de tratamento. Como se v, a teraputica propriamente dita est intimamente vinculada ao processo diagnstico. Se a sua base comum implica um deixar falar o paciente, o modo como esse falar se instancia que determina a interpretao do terapeuta. Interpretao que, portanto, no se realiza revelia do dizer do paciente mas que incide sobre essa trama significante. Se a discusso dos casos pde mostrar que no h regra ou norma para interpretar, h que se respeitar, contudo, uma condio essencial para que a interpretao no produza um efeito disruptivo, que ela no retire o paciente da condio de falante quando ele procura sustent-la. A apresentao desses casos tambm ps a descoberto que uma clnica sempre encontra seus limites: seja no mtodo que implementa, seja na condio subjetiva do paciente. No se deve ignorar que, muitas vezes, limites so impostos pelas dificuldades orgnicas para a produo da fala. No se trata, portanto, de ignorar o orgnico mas deve-se ter em conta os limites de sua determinao: para que mudanas ocorram na fala (e na posio sujeitofalante) uma outra causalidade (que no a organicamente determinada) tem papel decisivo. Refiro-me aqui causalidade clnica instanciada no jogo da interpretao lingstica: como se viu, ela que d fundamento mudana que
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se almeja alcanar. S que essa causalidade lingsticamente determinada implica o contingente, o singular. Da que ela no comporta previsibilidade mecnica. A clnica de linguagem deve levar em conta, ento, o imprevisvel que marca o encontro do paciente com o terapeuta e de ambos com o sintoma. Vimos, tambm, que a entrada na clnica est vinculada ao desdobramento do mal-estar do paciente relativamente sua fala e a uma deciso clnica. O trmino do tratamento tem a ver, tambm, com a relao do paciente prpria fala mas no s, implica igualmente deciso clnica. Uma questo complexa que, neste trabalho, foi apenas levantada e que merece reflexo aprofundada. No mbito dessa clnica de linguagem, o Interacionismo propicia a aproximao trama significante e a Psicanlise movimenta consideraes sobre uma clnica em que o sujeito est em questo: o que se nota nas discusses relativas entrada/sada do paciente e, tambm, relao clnicoafsico. Entretanto, procurei circunscrever a posio do Interacionismo e tambm a da Psicanlise. Pretendi mostrar que a abordagem da fala sintomtica implica escuta clnica e que a clnica de linguagem no clnica psicanaltica. Gostaria de finalizar, sublinhando que este trabalho e o que ele pde produzir tm assento nas reflexes que vm sendo encaminhadas no Projeto.

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