GES Urgencias

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URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Urgencias Odontolgicas Ambulatorias. Santiago: Minsal, 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN 1. Edicin: 2007 2 Edicin y Actualizacin: diciembre 2011
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INDICE
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICA AMBULATORIA........................................ 5 RECOMENDACIONES CLAVES................................................................................................................................................................................ 6 1. INTRODUCCIN ........................................................................................................................................................................................................ 9 1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD ............................................................................................ 9 1.2 ALCANCE DE LA GUA................................................................................................................................................................................. 9 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ........................................................................ 9 b. Usuarios a los que est dirigida la gua ................................................................................................................................... 10 1.3 DECLARACIN DE INTENCIN............................................................................................................................................................ 10 2. OBJETIVOS............................................................................................................................................................................................................... 11 3. URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS................................................................................................................................ 12 3.1 PERICORONARITIS ...................................................................................................................................................................................... 12 3.1.1 Confirmacin diagnstica.......................................................................................................................................................... 13 3.1.2 Tratamiento........................................................................................................................................................................................ 14 3.2 PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA .............................................................................................................................................. 20 3.2.1 Confirmacin diagnstica......................................................................................................................................................... 20 3.2.2 Tratamiento....................................................................................................................................................................................... 25 3.3. INFECCIONES ODONTOGNICAS....................................................................................................................................................... 30 3.3.1 Confirmacin diagnstica......................................................................................................................................................... 32 3.3.2 Tratamiento....................................................................................................................................................................................... 36 3.4 GINGIVITIS LCERO- NECRTICA (GUN)....................................................................................................................................... 46 3.4.1 Confirmacin diagnstica GUN............................................................................................................................................... 48 3.4.2 Tratamiento GUN............................................................................................................................................................................ 49 3.5 TRAUMA DENTOALVEOLAR TDA ....................................................................................................................................................... 53 3.5.1 Confirmacin diagnstica TDA................................................................................................................................................ 55 3.6 COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS ........................................................................................................................................ 76 A. Alveolitis...................................................................................................................................................................................................... 76 3.6.1 Confirmacin diagnstica.......................................................................................................................................................... 77 3.6.2 Tratamiento....................................................................................................................................................................................... 78 3.6.3 Confirmacin diagnstica.......................................................................................................................................................... 82 3.6.4 Tratamiento de la hemorragia post exodoncia ........................................................................................................... 83 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 86 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones............................................................................................................................................................................................... 86 4.2 Diseminacin............................................................................................................................................................................................... 87 4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua .................................................................................................................................... 87 5. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................................................................................................ 89 5.1 Grupo de trabajo ....................................................................................................................................................................................... 89 5.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................ 91 5.3 Revisin sistemtica de la literatura............................................................................................................................................ 91 5.4 Formulacin de las recomendaciones......................................................................................................................................... 93 5.5 Validacin de la gua............................................................................................................................................................................... 93 6. Vigencia y actualizacin de la gua ......................................................................................................................................................... 94 ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................................... 95
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ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN........................................................................................ 100 ANEXO 3. ESQUEMAS FARMACOLGICOS............................................................................................................................................... 101 ANEXO 4. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS .................................................. 107 ANEXO 5. GUA CONSULTA RPIDA TRATAMIENTO PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA........................................ 109 ANEXO 6. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS................. 110 ANEXO 7. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA GUN ................................................................................. 113 ANEXO 8. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE TDA......................................................................................... 114 ANEXO 9. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS. .......... 115 ANEXO 10. PREVENCIN DE TTANOS EN CASO DE HERIDAS..................................................................................................... 117 REFERENCIAS ............................................................................................................................................................................................................ 118
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICA AMBULATORIA
Flujograma de manejo de paciente con UOA

Paciente ingresa al Servicio de atencin de urgencia
SOME
Paciente presenta UOA GES
Paciente presenta UOA NO GES
Diagnstico por clnico (cirujano dentista o mdico)
Se refiere a atencin de morbilidad
Resolucin de la patologa
Patologa requiere manejo Patologa requiere diagnstico radiogrfico complementario intrahospitalario Celulitis / flegmn Derivacin inmediata a servicio de la red que disponga equipo de rayos X y atencin de urgencia odontolgica
Citacin a control si se requiere
Se realiza radiografa periapical en el mismo establecimiento
Derivacin hospital de la red de salud
Se realiza tratamiento y se cita a control posterior
Se realiza diagnstico radiogrfico y tratamiento de la UOA
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RECOMENDACIONES CLAVES
PERICORONARITIS El diagnstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe detectarse a travs de la confeccin de la historia clnica, anamnesis, examen clnico y la exploracin de la sintomatologa. Grado de Recomendacin C (1-3). La terapia a instaurar incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigacin(4, 5) y drenaje de las reas afectadas e, incluso, la extraccin del diente. En algunos pacientes, segn sintomatologa y comorbilidades puede complementarse con tratamiento antibitico (1, 6).Grado de Recomendacin C.
PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA El diagnstico de pulpitis se realiza en base a anamnesis, descripcin de la dolencia, examen clnico, examen radiogrfico (ocasionalmente toma radiogrfica con distinta angulacin), pruebas de sensibilidad pulpar en dientes permanentes (7). Para la denticin temporal se debe considerar adems: evaluacin de las estructuras dentarias en relacin al crecimiento y desarrollo del nio y si es factible, apoyarse en la radiografa periapical para observar tejidos circundantes, estado del diente y presencia de sucesor permanente.Grado de Recomendacin C (8-10). En el caso de pulpitis irreversible sintomtica, el tratamiento de eleccin en denticin permanente es la biopulpectoma, si a juicio del clnico tratante esto no fuese lo indicado, se realizar la exodoncia del diente causal. Grado de Recomendacin C (11, 12).
INFECCIONES ODONTOGNICAS El diagnstico de las infecciones odontognicas es eminentemente clnico, basado en anamnesis, exploracin fsica y observacin.De ser posible, complementar con apoyo radiogrfico. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (13, 14). La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias (15-28) , por tanto el tratamiento antibitico, en caso de estar indicado, se basa en amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol o clindamicina (29, 30).Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C.
GINGIVITIS ULCERO- NECROTIZANTE El diagnstico debe basarse en los sntomas y signos clnicos primarios : 1) presencia de dolor, generalmente de rpida aparicin; 2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, 3) presencia de sangrado espontneo o a la mnima presin (31, 32).Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.
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El tratamiento local consiste en el desbridamiento mecnico en la clnica. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C (33). Se indican colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, durante quince das, 30 minutos despus del cepillado (34, 35), sumado a un riguroso control de placa bacteriana mediante el uso de cepillo y seda dental en casa. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Segn gravedad de los signos, sntomas y de la existencia de enfermedad de base puede prescribirse antibioterapia y analgsicos (36-38). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. TRAUMA DENTOALVEOLAR Denticin Primaria Para favorecer la cicatrizacin, se debe recordar a los padres el cepillado diario, despus de cada comida principal, con cepillo suave.Aplicar clorhexidina tpica (0.12%) en la zona afectada con un cotonito de algodn, 2 veces al da, durante 1 semana.Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C (39). En luxaciones severas, se indica la exodoncia.No se reimplantan los dientes temporales avulsionados.Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Es de suma importancia realizar un seguimiento clnico y radiogrfico de los dientes afectados hasta la erupcin del sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsin en nios de edades tempranas (0 a 3 aos). Nivel de Evidencia 4.Grado de Recomendacin C (40). Denticin Permanente En subluxaciones, se aconseja una frula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, la que puede usarse hasta por 2 semanas. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. En las fracturas coronarias complicadas de dientes maduros, si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento endodntico est indicado para mantener el diente en boca. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.
COMPLICACIONES POST EXODONCIAS Tratamiento de alveolitis seca: Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alvolo seco deben ser atendidos inmediatamente.Usar anestesia local sin vasoconstrictor, irrigar alvolo con solucin antisptica (clorhexidina, suero fisiolgico), eliminando todo el detritus. El alvolo debe cubrirse ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor y con un antisptico no irritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fngico. Idealmente, la pasta debiera reabsorberse y no provocar una respuesta inflamatoria o de cuerpo extrao. Prescribir analgsicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia. Controlar cada 48 hrs para realizar recambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrizacin alveolar asintomtica. Nivel de Evidencia 3,4. Grado de Recomendacin C. Tratamiento de alveolitis hmeda: Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alveolitis hmeda deben ser atendidos inmediatamente. Bajo anestesia local, curetear alvolo removiendo tejido de granulacin, detritus alimentarios o cuerpos extraos. Irrigar profusamente alvolo con solucin antisptica (clorhexidina, suero fisiolgico). Prescribir analgsicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al
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paciente como si le hubiese sido realizada una exodoncia. Control en 7 das, o acudir a Servicio de Urgencia si persiste sintomatologa dolorosa. Nivel de Evidencia 3,4.Grado de Recomendacin C. Tratamiento de hemorragia post exodoncia de origen local Anestesia local.Realizar aseo local de la zona para remover cogulos. Irrigar con suero fisiolgico. Suturar si es necesario.Aplicar hemosttico local de gelatina reabsorbible, de ser necesario. Control en 7 das para retiro de sutura. Nivel de Evidencia 2.Grado de Recomendacin B (41).
1. INTRODUCCIN
1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD Las urgencias odontolgicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de patologas bucomxilo-faciales, de aparicin sbita, de etiologa mltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontnea de atencin, tanto en los centros de salud primaria como en los servicios de atencin de nivel secundario y terciario. Las UOA ms comunes, establecidas por investigaciones a nivel mundial apuntan en primera instancia al dolor dentario, con o sin infeccin, en adultos entre 19 y 35 aos. En los nios menores de 7 aos, la consulta de mayor frecuencia es el trauma dento-alveolar agudo, comnmente causado por cadas y accidentes en bicicletas (Lewis, 2003). En Chile, segn la Encuesta CASEN 2009, del total de la muestra entrevistada, un 0.16% recuerda haber tenido tratamiento por una urgencia odontolgica ambulatoria en los ltimos 12 meses. Ese mismo ao, segn la informacin disponible en el Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS), del total de consultas de urgencia nacionales, un 20.4% correspondi a urgencias odontolgicas ambulatorias. Esta gua de prctica clnica hace mencin a algunas de las causas de consulta de urgencia ms comunes en nuestro pas, por esta razn, est dividida en captulos que tratan cada una de estas patologas para confirmacin diagnstica y tratamiento, as el formato corresponde a seis guas clnicas contenidas en una estructura mayor. Los centros de atencin de urgencia odontolgica, son puntos crticos de atencin y cuidados de la salud oral para la poblacin, por lo tanto deben estar equipados para diagnosticar, proveer de tratamiento bsico y asegurar una apropiada derivacin de los pacientes hacia los dems niveles de atencin y/o seguimiento cuando lo amerite el caso (42).
1.2 ALCANCE DE LA GUA a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua La gua aborda el manejo clnico de la poblacin infantil y adulta sin co-morbilidades que presenta alguna de las siguientes patologas: pericoronaritis, patologa pulpar inflamatoria, infecciones odontognicas, gingivitis lcero-necrtica, trauma dentoalveolar y complicaciones post exodoncias (hemorragia post exodoncia de origen local, alveolitis).
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b. Usuarios a los que est dirigida la gua Estas recomendaciones estn dirigidas a los clnicos que otorgan atencin de urgencia odontolgica en Centros de Salud Primaria, Servicios de Atencin Primaria de Urgencia y Servicios de Urgencia de establecimientos pblicos y privados de nivel secundario y terciario, para ayudar en la toma de decisiones y manejo apropiado de las patologas incluidas en la gua UOA.
1.3 DECLARACIN DE INTENCIN Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con una urgencia odontolgica ambulatoria bajo el rgimen de garantas explcitas.Para una descripcin detallada de las condiciones que se incluyen remtase al decreto respectivo (www.minsal.cl). En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivo general:

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontolgicas ambulatorias. Contribuir a estandarizar las prcticas de atencin clnica basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha de actualizacin.
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3. URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3.1 PERICORONARITIS
PERICORONARITIS Inflamacin de los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que comnmente se asocia al tercer molar mandibular
ASPECTOS GENERALES Es un proceso inflamatorio que se observa principalmente en pacientes jvenes, entre la segunda y tercera dcada de la vida, por erupcin de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Es la patologa ms frecuentemente asociada al proceso de erupcin dentaria y la infeccin polimicrobiana que con ms frecuencia se da en la cavidad oral. No presenta predileccin por sexo, raza o condicin social (4). Ocurre con mayor frecuencia en relacin al tercer molar inferior (6). Se caracteriza porque el paciente relata dolor y al examen se evidencia inflamacin de los tejidos pericoronarios y frecuentemente presencia de pus. El cuadro puede agravarse por el trauma producido por el diente antagonista (1, 6, 43, 44).
FISOPATOLOGIA Y PROGRESIN Durante el proceso normal de erupcin de una pieza dentaria se produce la aparicin de un tejido que rodea la corona del diente y que comnmente se denomina capuchn pericoronario. Entre este tejido y la corona del diente se constituye un espacio virtual por donde circula saliva y restos de alimentos y que, por su localizacin, resulta muy difcil de higienizar, generndose las condiciones ideales para favorecer el crecimiento de bacterias, con la consiguiente inflamacin e infeccin de los tejidos involucrados. Los estudios han demostrado que la flora predominante es de cocos Gram positivo anaerobios facultativos gnero Streptococcus (68%), bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, como Fusobacterium y Prevotella(30%) y bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (2%) (45). Este cuadro infeccioso debe ser tratado a tiempo, principalmente para evitar la extensin del proceso infeccioso a espacios vecinos que puede afectar el estado general del paciente e incluso en algunos casos comprometiendo la va area, espacios profundos del cuello y mediastino (46, 47).
13 3.1.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la pericoronaritis aguda? Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para la confirmacin diagnstica de pericoronaritis aguda? El diagnstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe realizarse a travs del motivo de consulta, anamnesis prxima y examen fsico (1-3).Nivel de Evidencia 3. Las radiografas complementan el diagnstico evidenciando la presencia del tercer molar semi incluido. Si bien, la radiografa periapical retroalveolar evidencia la posicin del tercer molar en la arcada dentaria, la radiografa panormica es la recomendada ya que muestra condiciones anormales del maxilar y la mandbula, adems nos entrega la relacin del tercer molar con el seno maxilar y con el nervio alveolar inferior (nervio dentario inferior) (48) . Sntomas frecuentes: Dolor punzante localizado en la regin ngulo mandibular, irradiado a regin pre-auricular ipsilateral, en el caso de terceros molares inferiores. En el caso de terceros molares superiores, localizado en tuberosidad maxilar, irradiado a regin geniana ipsilateral. Dificultad para masticar. Disminucin de apertura bucal. Disfagia. Compromiso del estado general: astenia, adinamia y anorexia en el caso de progresin del proceso infeccioso.
Signos frecuentes: Edema facial, principalmente en regin perimandibular o geniana del lado afectado. Edema y eritema del capuchn pericoronario. La inflamacin puede extenderse a tejidos adyacentes. Exudado purulento Trismus Halitosis Fiebre en el caso de compromiso sistmico. Linfadenopata cervical, con mayor frecuencia en la cadena submandibular, ganglios dolorosos y adheridos a planos profundos. Nivel de Evidencia 3 (Kunkel,
2006).
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Recomendaciones
DESCRIPCION El diagnstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe detectarse a travs de la confeccin de la historia clnica, anamnesis, examen clnico y la exploracin de la sintomatologa. Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar; en el caso que no sea posible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografa panormica. GRADO RECOMENDACIN C
3.1.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los objetivos de la atencin de urgencia de la pericoronaritis aguda? Cul es el tratamiento de urgencia ms efectivo para la pericoronaritis aguda en pacientes adultos? Cul es la efectividad de la irrigacin con clorhexidina al 0.12%, comparada con la irrigacin mediante otras soluciones en el tratamiento de la pericoronaritis aguda? Cun efectivo es el tratamiento mecnico comparado con el tratamiento antibitico solo en pacientes con pericoronaritis aguda? Cules son los efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de la pericoronaritis aguda?
Objetivos teraputicos El objetivo de tratar la pericoronaritis pasa por restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones (44).Nivel de Evidencia 3. Grado de recomendacin C. Es necesario evaluar y tratar toda lesin o enfermedad que por la intensidad o gravedad de sus manifestaciones, requiere de una atencin inmediata e impostergable (49).Nivel de Evidencia 3. Los principales objetivos son: Disminuir el dolor Tratar la infeccin y evitar su diseminacin Eliminar las causas de la pericoronaritis
15 Tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar La terapia a instaurar puede incluir un tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectadas, o incluso la extraccin del diente, ms el empleo de antibiticos sistmicos para evitar la diseminacin de la infeccin, lo que va a depender de las condiciones locales y sistmicas que presente el paciente (1, 6). El realizar la accin inversa, es decir, primero indicar antibioterapia y luego tratar la causa en otro momento no es una buena prctica clnica (50).Nivel de Evidencia 3. Frente a un paciente que presenta un diagnstico de pericoronaritis se debe evaluar: Compromiso del estado general del paciente Co-morbilidades Presencia de linfadenopatas Compromiso del tejido pericoronario Compromiso de espacios y tejidos vecinos Presencia de secrecin purulenta Impacto del tercer molar antagonista sobre el tercer molar con pericoronaritis.
A modo general, el tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar consiste en realizar un desbridamiento del tejido pericoronario, el que busca disminuir la cantidad de bacterias y favorecer su eliminacin con el cepillado, sin embargo, esto no garantiza la eliminacin completa de los patgenos y la recurrencia del proceso, por lo que se recomienda la terapia coadyuvante de arrastre mecnico producida por irrigacin con alguna solucin estril, la que puede ser: Clorhexidina 0.12% .Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendacin A (5). Solucin estril de suero. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C(44) Agua oxigenada. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (5). Anestesia local,si no existen las anteriores.Evidencia 3.Grado recomendacin C (6, 44).
Si el paciente presenta compromiso sistmico o alguna co-morbilidad, como por ejemplo diabetes mellitus mal compensada o alguna patologa inmunosupresora, se recomienda la terapia con antibiticos va oral o intramuscular / endovenosa. Nivel de Evidencia 2, Recomendacin B. En general, la susceptibilidad antibitica de las bacterias involucradas en las pericoronaritis es muy alta para amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, tetraciclina y clindamicina. A pesar de que estudios han encontrado una modesta resistencia a la amoxicilina en infecciones de origen apical y pericoronaritis se le sigue considerando el antibitico de eleccin en este tipo de infecciones (51). Nivel de Evidencia 3.
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Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, ste debe ser extrado en el instante del diagnstico (generalmente corresponde al tercer molar superior erupcionado). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (6). Como la pericoronaritis es esencialmente un proceso inflamatorio, es necesario generar condiciones que eviten la inflamacin, como por ejemplo, la buena higiene oral del paciente y el tratamiento con analgsicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINE) (52). Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar. En el caso de que no sea posible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografa panormica (48) y posteriormente derivacin al centro especializado para su extraccin, desinclusin o tratamiento(segn criterio clnico), donde se debe intencionar la atencin dentro de los 7 das siguientes. Si hay compromiso sistmico y se indica antibioterapia, se recomienda el control del paciente 48 horas despus de instaurado el tratamiento por el clnico de urgencia, para monitorizar la correcta evolucin del proceso, ya que se debe considerar el riesgo de que la terapia antibitica emprica no sea la adecuada y que el cuadro se agrave. Tabla N1. Sntesis de conductas teraputicas para el tratamiento de pericoronaritis.
Irrigacin con clorhexidina o suero fisiolgico Exodoncia pieza antagonista
Desbridamiento del capuchn pericoronario Pericoronaritis localizada Pericoronaritis compromiso del estado general Pericoronaritis Co-morbilidad
AINE
ATB
Indicacin de colutorio Clorhexidina
*AINE: Antiinflamatorio no esteroidal, ATB antibitico.
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Figura N1. Esquema de las etapas del tratamiento de la pericoronaritis en un tercer molar. DURANTE LA ATENCIN DE URGENCIA
1. Anestsico local
2. Desbridamiento capuchn pericoronario
3. Exodoncia antagonista, si estuviese indicado
INDICACIONES AL PACIENTE
4. AINE
5. Antibiticos, segn evaluacin.
6. Colutorio CHX
7. Orden Rx
9. Control en 48 horas, en caso de compromiso sistmico.
8. Derivacin a atencin de especialidad
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INDICADORES DE EVOLUCIN FAVORABLE

Ausencia de dolor Ausencia de inflamacin
INDICADORES DE EVOLUCIN DESFAVORABLE

Dolor persistente Infeccin crnica Complicaciones sistmicas (agravamiento del compromiso del estado general)
Generalmente, al seguir el protocolo de atencin, la pericoronaritis remite en la mayora de los pacientes. Sin embargo, hay algunos casos donde a pesar de seguir las indicaciones teraputicas, los pacientes no reflejan una mejora evidente, sino muy por el contrario, empeoran. Habitualmente esto puede ocurrir en pacientes que tienen alguna co-morbilidad como desrdenes metablicos o alguna enfermedad inmunosupresiva como VIH, tratamientos prolongados con inmunosupresores o corticoides, desnutricin, alcoholismo y/o edad avanzada (53).Nivel de Evidencia 3. En algunos casos, es necesario extremar las medidas y recurrir a la hospitalizacin, ya sea para un manejo quirrgico de la patologa, mejorar las condiciones sistmicas del paciente a travs de la hidratacin parenteral y/o la administracin de medicamentos endovenosos.
19 Signos clnicos que son indicacin de hospitalizacin en pacientes cursando con pericoronaritis (52):
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN EN PACIENTES CON PERICORONARITIS Celulitis rpidamente progresiva. Disnea. Disfagia. Extensin a espacios faciales profundos. Fiebre superior a 38C. Trismus intenso (incapacidad para alimentarse o ingerir medicamentos) Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamiento ambulatorio prescrito. Fracaso del tratamiento inicial. Afectacin grave del estado general. Pacientes inmunocomprometidos que no responden favorablemente al tratamiento (diabetes, alcoholismo, malnutricin, corticoterapia, VIH+).
Recomendaciones
DESCRIPCIN La terapia a instaurar incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectadas e, incluso, la extraccin del diente. Para la irrigacin local con fines de arrastre mecnico se recomienda utilizar, en orden decreciente: - Clorhexidina 0.12% - Suero - Agua oxigenada - Anestesia local En algunos pacientes de riesgo, debe complementarse con tratamiento antibitico. El control posterior a la atencin de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para evaluar la efectividad de la terapia antibitica. GRADO DE RECOMENDACIN C
A C C C
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3.2 PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA Definiciones y Aspectos Generales Se han descrito varios estados de salud y enfermedad pulpar, existiendo variados sistemas de clasificacin, los que habitualmente combinan terminologa histolgica y clnica.Dado que el profesional solo tiene acceso a los signos y sntomas clnicos, se prefiere una clasificacin que considere estos aspectos (7, 54-57).
Pulpitis Inflamacin de la pulpa dental, debida usualmente a infeccin bacteriana por caries, fractura dentaria u otras condiciones que provocan la exposicin de la pulpa a la invasin bacteriana. Factores como irritantes qumicos, fsicos, cambios hipermicos y otros, tambin pueden causarla.
La inflamacin de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reaccin frente a las injurias, pudiendo ser reversible o irreversible, si esta ltima no se trata, puede progresar a necrosis pulpar y periodontitis apical. Se describen ciertos factores de riesgo de progresin de pulpitis, a nivel local (higiene deficiente, morfologa dentaria que dificulta remocin de placa,etc.) como tambin a nivel general(desnutricin, compromiso del estado general, trauma, entre otras) (7, 58). Durante el ao 2010, del total de consultas brutas de urgencia GES, un 24.9% correspondi a consultas por pulpitis en el nivel primario de atencin (DEIS, 2011).
3.2.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la patologa pulpar inflamatoria, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Cul es el examen diagnstico ms efectivo para la confirmacin de la patologa pulpar inflamatoria, segn su grado de progresin?
21 Pulpitis -Caractersticas Clnicas La Asociacin Americana de Endodoncia (11, 59) defini la terminologa para realizar una correlacin entre las caractersticas clnicas y el estado del tejido pulpar:

Pulpa normal: diagnstico clnico en que la pulpa est libre de sntomas y responde normalmente a las pruebas de sensibilidad. Pulpitis reversible: diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, indican que la inflamacin pulpar puede volver a la normalidad. Pulpitis irreversible: diagnstico clnico, basado en hallazgos subjetivos y objetivos, indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Esta puede ser: asintomtica: sin sntomas clnicos, pero con inflamacin producida por caries, trauma. Sintomtica: dolor que persiste a los cambios de temperatura, dolor espontneo, dolor referido. Necrosis pulpar: diagnstico clnico indicativo de la muerte de la pulpa dental. Generalmente sin respuesta a los tests de sensibilidad pulpar. Diente Previamente Tratado: diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido tratado endodnticamente y que el o los canales estn obturados con algn tipo de material de relleno que no sea medicacin intracanal. Diente con Terapia Previamente Iniciada: diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido previamente tratado en forma parcial (pulpotoma, pulpectoma).
La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad y que mantiene la suficiente capacidad reparadora como para restablecer la salud si se elimina el irritante que la causa (11, 12). La pulpa con inflamacin aguda es sintomtica, mientras que la pulpa con inflamacin crnica es asintomtica, en la mayora de casos(11, 12). La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va aumentando la respuesta inflamatoria, depender del grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas. La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicacin de estmulos trmicos, que persiste despus de eliminar el estmulo (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas A-delta). Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carcter pulstil (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas). El dolor espontneo (no provocado) es tambin caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de vitalidad.
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En un diente con pulpitis irreversible, a veces, el fro proporciona alivio al dolor intenso (por la vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular). En ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presin), lo que puede llegar a causar interrupciones del sueo. Cuando se acompaa de dolor a la masticacin, dicho sntoma evidencia que la inflamacin se ha extendido al ligamento periodontal apical (11, 12). En trminos generales, el diagnstico de la patologa pulpar se basa en la anamnesis, observacin y exploracin que permiten recoger sntomas y signos (7).Nivel de Evidencia 3. Si es factible, el apoyo radiogrfico permite visualizar el diente, la zona de la furca, el rea periapical , el tejido seo circundante y la presencia del germen permanente, en el caso de denticin decidua (8-10). Nivel de Evidencia 2. Se presentan las caractersticas clnicas de los motivos de consulta de urgencia ms frecuente por patologa pulpar: Caractersticas clnicas de pulpitis reversible (12, 60)
Pulpitis Reversible Sntomas frecuentes: Dolor de corta duracin frente a estmulos que puede ir de leve a severo. Puede acompaarse de dolor a la masticacin en dientes con fisuras Respuestas normales a la palpacin y percusin Respuesta aumentada y de corta duracin a la prueba de sensibilidad del fro y elctrico. Signos: Caries dental, restauracin defectuosa, tratamiento restaurador reciente o trauma. Ausencia de movilidad dentaria. Sin cambios al examen radiolgico.
23 Caractersticas clnicas de pulpitis irreversible asintomtica Pulpitis Irreversible Asintomtica

Sntomas frecuentes: Ausencia de sntomas clnicos o dolor. Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar. Signos: Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras. Examen radiolgico puede evidenciar agente etiolgico. Puede presentar lnea periodontal apical engrosada irreversible sintomtica(11, 12, 59) Caractersticas clnicas de pulpitis u ostetis condensante.
Caractersticas clnicas de pulpitis irreversible sintomtica Signos: - Evidencia de caries dental, restauracin fracturada, tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. Pulpitis Irreversible Sintomtica - Reacciona ms al fro con pruebas de vitalidad la pulpa que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. Sntomas frecuentes: - Ausencia de movilidad dentaria. Dolor espontneo intermitente o continuo, moderado a severo, localizado o irradiado, - Sin cambios al examen radiolgico.
pulstil o constante, agudo o sordo. Dolor a estmulos trmicos que se prolonga ms all de la aplicacin del estmulo. Dolor espontneo en posicin decbito. Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar. Puede presentar dolor a la percusin y/o masticacin.
Signos: Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras. Examen radiolgico puede evidenciar agente etiolgico. Puede presentar lnea En el caso de denticin temporal, se presenta una tabla con una gua para orientar el diagnstico: periodontal apical engrosada u ostetis condensante.
Signos: - Evidencia de caries dental, restauracin fracturada, tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. - Reacciona ms al fro con pruebas de vitalidad la pulpa que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. - Ausencia de movilidad dentaria. - Sin cambios al examen radiolgico.
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Tabla N 2. Factores diagnsticos para el estado pulpar en denticin decidua (9).

Condicin pulpar Pulpitis reversible Pulpitis irreversible No S No S No A veces No A veces A veces con S estmulos No No No Posible
Factores diagnsticos Movilidad aumentada Sensibilidad a la percusin Cambios patolgicos radiogrficos Sangrado excesivo de muones pulpares Dolor dentario Fstula Tumefaccin
Necrosis pulpar S A veces S No A veces Posible Posible
Factores de riesgo de progresin

Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal, etc). Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado, dens in dente). Compromiso del estado general. Pacientes inmunocomprometidos. Trauma mxilofacial o politraumatismo.
En nios: Edad Enfermedad sistmica Desnutricin
25 Recomendaciones
Confirmacin diagnstica Descripcin 1. Historia mdica y dental, descripcin de la dolencia 2. Examen clnico. 3. Examen radiogrfico, ocasionalmente radiografas con distinta angulacin. 4. Pruebas de sensibilidad pulpar (trmicas y elctricas), percusin, palpacin y movilidad. Grado de Recomendacin
Pulpitis en dientes permanentes
Pulpitis en dientes temporales
1. Historia mdica del paciente 2.Examen clnico de cada diente, evaluar respuesta a la palpacin, percusin, movilidad y estructuras dentarias en relacin al crecimiento y desarrollo del nio. 3.Si es factible, evaluar la radiografa periapical para observar tejidos circundantes, estado del diente y presencia de sucesor permanente.
3.2.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el mejor tratamiento de las pulpitis, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Es necesario indicar antibioterapia en las pulpitis irreversibles? Cules son las indicaciones post-operatorias ms frecuentes despus del tratamiento de las pulpitis?
Sntesis de Evidencia Pulpitis Reversible A.
Denticin Temporal La colocacin de un protector delgado como hidrxido de calcio o cemento de vidrio ionmero, est indicado en un diente con una pulpa normal. Se utiliza tambin en un
26 rea profunda para promover la recuperacin del tejido pulpar y/o para reducir al mnimo la sensibilidad postoperatoria (8, 10). Realizar la obturacin del diente afectado. En aquellos casos donde la caries es muy profunda y no existe evidencia de patologa radicular, el tratamiento de eleccin corresponde a un recubrimiento pulpar indirecto (61), nivel de evidencia 3; o pulpotoma. La pulpotoma, es un procedimiento en el cual se amputa la pulpa cameral y se desvitaliza la pulpa radicular, con el propsito de eliminar todo el tejido infectado o inflamado, manteniendo la pulpa radicular. Para esto puede utilizarse formocresol, MTA, sulfato frrico o una capa de hidrxido de calcio puro (8-10, 62). Nivel de Evidencia 1. No existe suficiente evidencia cientfica para recomendar una tcnica en particular (56). Nivel de Evidencia 1.Reciente evidencia indica que el recubrimiento indirecto tiene similares o mayores tasas de xito que la pulpotoma en dientes primarios, considerndose actualmente una alternativa viable (8, 63).Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. En caso de que el diente presente una obturacin defectuosa, es necesario repetirla. La terapia con antibiticos por lo general no se indica si la infeccin dental se encuentra dentro del tejido pulpar o el tejido circundante inmediato. En este caso, el nio no presenta signos de una infeccin sistmica (ausencia de fiebre, aumento de volumen facial) (58).
B. Denticin Permanente La eliminacin de la causa de irritacin debe hacer que ceda la inflamacin de la pulpa y, por consiguiente, los sntomas (12). Es as como en:
Caries: se realiza la eliminacin de la caries y posterior restauracin del diente. Las restauraciones pueden realizarse con o sin proteccin pulpar dependiendo de la profundidad de la lesin, puede utilizarse como base hidrxido de calcio o cemento de vidrio ionmero (8, 64).Nivel de Evidencia 3. Tratamiento restaurador reciente: se debe ajustar la oclusin para eliminar el traumatismo oclusal como causa de molestias.Se debe permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodntico. Microfiltracin o fractura de la restauracin: se debe eliminar la antigua restauracin y realizar una nueva (12). Realizar controles (1 semana- 1er mes 3 meses- 6 meses).Nivel de Evidencia 4.
27 Pulpitis Irreversible 1 Sintomtica

En algunos casos de pulpitis irreversible, el dolor es irradiado, por lo que el diagnstico puede ser difcil. Sin embargo, las pruebas de sensibilidad pulpar y otras, como la prueba de la anestesia por ejemplo, contribuyen a dilucidar esta situacin sin postergar la atencin de urgencia.Nivel de Evidencia 4(40). A. Denticin temporal En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una biopulpectoma (10), siendo la accin de urgencia la trepanacin. Debe informarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y se debe destacar la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad.Nivel de Evidencia 2 (8, 10). Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse (9). Nivel de Evidencia 3. El uso de antibiticos para la resolucin del dolor en la pulpitis no es efectivo si no es acompaado del tratamiento odontolgico indicado y de analgsicos (58, 65) Nivel de Evidencia 2.Grado de Recomendacin B. B. Denticin permanente Trepanacin de urgencia. Debe informarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad. Biopulpectoma. Debe informarse al paciente que este procedimiento debe ir seguido de un tratamiento restaurador. Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior.
2 A.
Pulpitis Irreversible Asintomtica Denticin temporal El tratamiento a realizar consiste en una pulpectoma (8, 56). Exodoncia, si el estado dentario no amerita la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse (9, 10).Nivel de Evidencia 3.
28
B.
Denticin permanente Biopulpectoma. Informar al paciente que este procedimiento debe ir seguido de un tratamiento restaurador. Pulpotoma parcial en dientes permanentes inmaduros (54, 66, 67). Nivel de Evidencia 3. Se ha observado superioridad con el uso de MTA por sobre el hidrxido de calcio al comparar el sellado en el largo plazo. El MTA genera mayor estimulacin de la capacidad reparadora dentinaria, por formar puente dentinario con mayor rapidez. Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior.
Indicaciones post-operatorias
Informar que la trepanacin es la accin de urgencia y que requiere realizar la endodoncia a la brevedad posible. En pulpotomas parciales en dientes permanentes jvenes debe derivarse al especialista para tratamiento y control postoperatorio clnico - radiogrfico a los 7 das y a los 6 meses posteriores. Si el tratamiento fuese la exodoncia, se debe entregar al paciente las indicaciones post-exodoncia: Comprimir algodn o gasa por 20 minutos. No enjuagarse. No escupir. No hacer esfuerzos fsicos importantes. Comer por el lado opuesto. Lavarse los dientes con precaucin de no tocar la herida.
Complicaciones: El dolor post operatorio (DPO) es un problema comn y bien conocido. Engloba el dolor que ocurre entre visitas y el dolor posterior a la obturacin, conocido como dolor post-obturacin (68). En los casos donde el tratamiento de eleccin es una pulpotoma parcial puede producirse una necrosis de la pulpa, caso en el cual el tratamiento de eleccin es la endodoncia o bien la exodoncia. En caso que el tratamiento de eleccin sea la exodoncia las posibles complicaciones incluyen las hemorragias post-exodoncias y las alveolitis. Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.
29 Indicaciones de Alta. Resolucin del dolor Indicadores de resultados desfavorables. Mantencin de la sintomatologa dolorosa en el tiempo. Evolucin de la infeccin a otros espacios del territorio buco-mxilo-facial
Recomendaciones
Tratamiento Denticin Temporal Descripcin Recubrimiento indirecto en lesiones de caries profundas sin signos ni sntomas de patologa pulpar (10). Pulpotoma con formocresol o MTA o sulfato frrico. Eliminacin de la caries y restauracin del diente, usando proteccin pulpodentinaria y/o recubrimiento pulpar indirecto o directo en dientes permanentes jvenes (8). Repetir restauracin en caso de microfiltracin o fractura de la restauracin antigua. Pulpectoma Exodoncia si el estado dentario no permite la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse, en pacientes imunocomprometidos. Trepanacin de urgencia y biopulpectoma. Exodoncia Pulpectoma Exodoncia si el estado dentario no permite la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse, paciente imunocomprometido Grado de Recomendacin C
A Pulpitis reversible Denticin Permanente
Denticin Temporal Pulpitis irreversible sintomtica Denticin Permanente Denticin Temporal
Pulpitis irreversible asintomtica
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Denticin Permanente
Biopulpectoma Pulpotoma parcial en dientes permanentes inmaduros, utilizando MTA o hidrxido de calcio. Exodoncia
C C C
3.3. INFECCIONES ODONTOGNICAS Definicin
Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso inespecfico y cuya primera causa se localiza en un diente.
Infecciones Odontognicas
A partir de la necrosis pulpar secundaria a caries, existe una serie de procesos infecciosos que pueden desarrollarse, los que se detallan ms adelante. Aspectos Generales La alta prevalencia de estas patologas, se debe principalmente a las malas condiciones orales de la poblacin (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado, lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado por factores de orden sistmico (diabetes, inmunosupresin, alcoholismo, drogadiccin, insuficiencia renal, etc.) (16, 69). En los nios la deshidratacin es ms rpida y en los adultos mayores el tejido seo es menos denso, los espacios medulares ms anchos, por lo que la infeccin se propaga con mayor facilidad a los espacios vecinos y adems, la existencia de co-morbilidad hace que estos procesos infecciosos sean ms complejos (28, 70). La mortalidad es muy poco frecuente. Puede darse en pacientes con defensas muy disminuidas, en general por compromiso de la va area (16) y por trombosis del seno cavernoso (71). La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias (15-28), por tanto el tratamiento antibitico, en caso de estar indicado, se basa en amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol o clindamicina (29, 30).Nivel de Evidencia 3.
31 Fisiopatologa y progresin. El origen de la infeccin odontognica suele estar en una caries profunda que afecta a la pulpa dental, provocando su muerte y facilitando la llegada de patgenos al pice dental. Una vez all y de no mediar intervencin alguna, el foco infeccioso puede adoptar distintas vas de diseminacin, progresin y conductas clnicas y fisiopatolgicas (52, 72).
Figura N 2. Esquema de la historia natural de las infecciones odontognicas.
ADAA
GRANULOMA
OSTEOMIELITIS
A. SUBPERIOSTICO
QUISTE RADICULAR
A. SUBMUCOSO AGUDA CRNIC A CONDENSANTE*
CELULITIS
LOCALIZAD A A. SUBCUTNEO ADENITIS PERIADENITIS ADENOFLEGMN
DIFUS A FLEGM N
SECUESTRANTE
* Lesiones incluidas por su valor contextual. Fuente: Adaptado de Infecciones Buco-Mxilo-Faciales.Diagnstico y pautas de tratamiento. Rojas R, Biggini M,Blanco J. Universidad de Chile.Facultad de Odontologa,2003
La necrosis pulpar es producto generalmente de la progresin de un proceso carioso, aunque tambin puede tener un origen traumtico o iatrognico. La infeccin se instala en el peripice y desde ah puede evolucionar pudiendo convertirse en un proceso crnico como el granuloma o quiste periapical, o en un proceso agudo, como el Absceso Dento Alveolar Agudo (ADAA). Este absceso se caracteriza por la formacin de pus en el peripice que afecta los tejidos que rodean la regin apical. Su evolucin es rpida y cursa con dolor intenso (73). Cuando no se realiza el tratamiento adecuado y oportuno, la infeccin puede extenderse ms all del pice dentario; se labra un trayecto a travs de los espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo el periostio y constituyendo el Absceso Subperistico. Al ser el periostio un tejido inextensible y
32 ricamente inervado, la sintomatologa es bastante alarmante, siendo en ocasiones mayor que la de un absceso dentoalveolar agudo (74, 75). La tendencia biolgica natural de esta coleccin infecciosa es la bsqueda de una va de drenaje a travs del hueso(52), por lo tanto, en esta etapa el pus puede adoptar dos trayectos diferentes dependiendo de la resistencia que encuentre en los tejidos circundantes, lo que va a depender principalmente de la zona anatmica en la que se encuentre, determinada por las distintas inserciones musculares. Uno de estos caminos es drenar hacia la mucosa oral constituyendo el Absceso Submucoso, mientras que otro es sobrepasar la insercin muscular y alojarse en el tejido celular subcutneo constituyendo lo que se conoce como Celulitis. Dependiendo de la regin donde se encuentre, por cercana, el pus puede difundir a otros espacios anatmicos, como el espacio pterigomandibular, maseterino, submandibular e incluso hacia la regin temporal a travs del cuerpo adiposo de la mandbula. Son de especial importancia clnica aquellos procesos infecciosos que se alojan en espacios ms profundos y que pueden comprometer la va area afectando la vida del paciente. El Flegmn representa un cuadro infeccioso que se localiza en el tejido celular subcutneo, que compromete, adems, al tejido sub-aponeurtico y que, prcticamente en todos los casos, cursa con un mayor o menor grado de compromiso sistmico. Tiene diversas formas clnicas de presentacin, pero la ms frecuente de observar es el osteoflegmn, que tienen como punto de partida el tejido seo secundario a infecciones odontognicas. Si las condiciones generales del paciente no son las adecuadas (co-morbilidad, desnutricin, alcoholismo) o si la virulencia de los patgenos es alta o si los tratamientos efectuados no son los adecuados, la infeccin puede progresar por los tejidos vecinos agravndose el cuadro y comprometiendo as la vida del paciente. Por lo anterior, segn la etapa clnica que presente el consultante, debe considerarse la intervencin desde tres puntos de vista: 1. El odontolgico (sobre el diente causal). 2. El farmacolgico (mediante la administracin de antimicrobianos y otros frmacos de soporte). 3. El quirrgico (accin directa sobre el tejido peridentario infectado)(13, 52, 76).
3.3.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de las infecciones buco-mxilo-faciales de origen dentario, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Cul es el examen diagnstico ms efectivo para la confirmacin de las infecciones buco- mxilo-faciales en sus diferentes etapas segn su grado de progresin?
33 Sntesis de evidencia En trminos generales, el diagnstico de la infeccin odontognica se basa en la anamnesis y en el examen fsico. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como: enfermedades actuales y previas del paciente(endocarditis, prtesis, diabetes, inmunodepresin, trastornos renales etc.), consumo de alcohol , tabaco, drogas; hipersensibilidad a frmacos y la edad del paciente, los que necesariamente modifican la conducta teraputica y profilctica (13, 14). Nivel de Evidencia 3.
EVALUACIN DE UN PACIENTE CON INFECCIN ODONTOGNICA

Compromiso sistmico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia, otros). Co- morbilidades del paciente (Diabetes, inmunosupresin, etc.) que pueden agravar el pronstico. Presencia de linfoadenopatas. Malas condiciones orales. Drogadiccin y alcoholismo. Desnutricin. Trismus. Capacidad de seguir indicaciones.
Con respecto al diagnstico por imgenes, en casos donde existan mltiples dientes sospechosos de ser el origen del proceso infeccioso y, adems, los signos y los sntomas no sean determinantes, resulta importante contar con una radiografa retroalveolar para observar el compromiso periapical, especialmente si est indicada la exodoncia. En infecciones donde exista compromiso de espacios ms profundos o donde sea fundamental determinar la localizacin, extensin y posibles complicaciones, es necesario contar con los siguientes exmenes imagenolgicos complementarios:
Radiografa panormica para identificar causa del cuadro. Nivel de Evidencia 3. Grado de
Recomendacin C (14). Tomografa axial computarizada (TAC), para conocer la extensin del proceso infeccioso y su relacin con estructuras vecinas. (14, 77-79). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.
34
Exmenes de laboratorio tiles para determinar conducta teraputica son los siguientes: Hemograma, el ndice leucocitario es una forma para evaluar la evolucin del cuadro a travs de su magnitud y de la desviacin a la izquierda(70) Evidencia 2. Grado de Recomendacin B. Exmenes de laboratorio: Glicemia, Nitrgeno Ureico, Protrombina, Protena C reactiva, para evaluar condicin general del enfermo y evolucin frente al cuadro infeccioso y tratamiento. Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados, para conocer el tipo de germen y su sensibilidad para adecuar la terapia antibitica(80). En general, pueden describirse ciertas caractersticas clnicas para cada grado de progresin de la infeccin odontognica (Tabla N 3).
Tabla N3. Sntesis de principales caractersticas clnicas de las odontognicas (7).

PROCESO INFECCIOSO* SNTOMAS 1. Dolor localizado en fondo de vestbulo, constante, severo, mantenido, espontneo, de tipo lancinante. 2. Sensacin de diente largo, que ocluye antes en la arcada dentaria. 3. Dolor no cede frente a AINE. 4. Astenia, adinamia.
infecciones
SIGNOS 1. Sensibilidad a la percusin. 2. Por lo general, presencia de caries o restauracin defectuosa. 3. Facies dolorosa. 4. Boca entreabierta. 5. Pueden existir adenopatas. 6. Radiogrficamente, la lnea periapical puede encontrarse engrosada. 1. Aumento de volumen muy discreto en fondo de vestbulo, frente al pice del diente afectado, cubierto por mucosa normal, lmites netos, renitente. 2. Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos movilidad. 3. Facies dolorosa. 4. Aumento de volumen facial cubierto de piel de aspecto normal. 5. Sndrome febril, en algunos casos hay compromiso del
ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO (ADAA) (69)
ABSCESO SUBPERISTICO (75, 78)
1. Dolor espontneo, severo, bien localizado, pulstil que aumenta con la palpacin en fondo de vestbulo o en palatino o lingual. 2. Dolor no cede frente a AINE. 3. Sensacin de diente largo. 4. Astenia, adinamia
35
estado general. 6. Pueden existir adenopatas. 1. 2. 1. Franca disminucin de la sintomatologa dolorosa de manera espontnea y frente a estmulos. 2. Atenuacin o desaparicin de periodontitis. 3. Atenuacin o desaparicin de la sensacin febril. Disminucin del edema facial. El vestbulo en relacin al diente causal, est francamente ocupado. Mucosa que recubre el aumento de volumen vestibular se aprecia eritematosa y puede dejar transparentar el pus, volvindose amarillenta. Aumento de volumen de consistencia fluctuante y lmites netos que pueden extenderse ms all del diente causal.
3.
ABSCESO (69, 75)
SUBMUCOSO
4.
CELULITIS FLEGMN
1. 2. 3. 4.
Compromiso sistmico. Astenia, adinamia. Sensacin febril. El dolor, como sntoma principal, es reemplazado por el aumento de volumen.
1. Asimetra facial evidente. 2. Facies febril, palidez, sudoracin. 3. En casos graves hay disociacin pulsotemperatura. 4. Piel comprometida sobre el aumento de volumen, caliente, rojo, adherido y el proceso hace cuerpo con el hueso. 5. Consistencia firme (leosa). 6. Prdida de turgor y elasticidad de la piel. 7. Presencia de trismus severo cuando se comprometen los espacios de msculos masticadores, compromiso respiratorio, cuando est comprometido el piso de boca, o espacio lterofarngeo.
*Su diagnstico puede realizarse en atencin primaria, secundaria o terciaria.
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Recomendaciones
Confirmacin diagnstica Descripcin El diagnstico de las infecciones odontognicas es eminentemente clnico, basado en anamnesis, exploracin fsica y observacin (13, 14). De ser posible, complementar con apoyo radiogrfico. Grado de Recomendacin
Infecciones odontognicas
3.3.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el mejor tratamiento de las infecciones mxilo-faciales de origen odontognico, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Cundo es necesario indicar antibioterapia en las infecciones buco-mxilo-faciales de origen odontognico, en nios y adultos, segn su grado de progresin (absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios fasciales y flegmn)? Cules son las indicaciones post operatorias ms frecuentes despus del tratamiento de las infecciones buco-mxilo-faciales en sus cinco etapas? Cules son las posibles complicaciones del tratamiento de las infecciones buco-mxilofaciales en cada una de sus etapas? Cundo es necesario derivar un paciente con una infeccin buco-mxilo-facial a un centro de mayor complejidad, ya sea nio o adulto? Sntesis de evidencia El objetivo de tratar las infecciones odontognicas es restablecer la salud del paciente y evitar la propagacin de estos cuadros, de modo de prevenir secuelas y complicaciones. Idealmente el tratamiento debe ser etiolgico, es decir, debe tratarse el diente que est provocando la infeccin. Producto de la necrosis pulpar, hay ausencia de irrigacin en el tejido pulpar, y por la misma razn, en los tejidos que circundan un absceso, dado esto los antibiticos no son efectivos, considerndoseles como terapia coadyuvante al tratamiento odontolgico y/o quirrgico (14, 81, 82). Nivel de Evidencia 3. 1.

Absceso Dento-Alveolar Agudo (ADAA) Identificacin de la pieza dentaria causal. Evaluacin de su valor estratgico en la arcada, preferencias del paciente, consideraciones econmicas, severidad de la infeccin y riesgo de compromiso
37 general (71).Segn esto se decide si realizar la trepanacin o la extraccin. Nivel de Evidencia 4 Recomendacin C. El drenaje de la coleccin purulenta se realiza por el conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia y revulsivos locales para el edema (calor local). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (2, 83, 84).
En el momento de considerar el o los analgsicos y/o antiiflamatorios no esteroidales a indicar, la evidencia disponible muestra lo siguiente: Una revisin sistemtica sobre el uso de una dosis nica de acetaminofeno para el dolor postoperatorio agudo en adultos mostr que, en el caso de cirugas dentales, el beneficio relativo logrado en comparacin con el uso de placebo fue de 1.9 (IC 95% 1.4 a 2.5) y de 4.1 (IC 95% 3.3 a 5.2) para dosis de 500 mg y 9751000mg, respectivamente. Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A (38). Al comparar la eficacia analgsica y antiinflamatoria de ibuprofeno 400 mg versus placebo, otra revisin sistemtica encontr que ,de 45 estudios con pacientes odontolgicos (n= 5428), el riesgo relativo para lograr ,al menos, un 50% de reduccin del dolor fue de 4.63(( IC 95% 4.13 a 5.20) (85). Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A. Al comparar la eficacia analgsica del ibuprofeno 400 mg(liquigel) comparado con acetaminofeno 1000 mg , con ketoprofeno 25 mg y con placebo en un ensayo clnico aleatorizado de analgesia post operatorio en ciruga de terceros molares, el ibuprofeno fue significativamente mejor que el acetaminofeno y el ketoprofeno (86). Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A. Una revision sistemtica de ensayos clnicos con aleatorizacin para el manejo de abscesos dentoalveolares agudos (Matthews, 2003) no encontr beneficio adicional en la indicacin de antibiticos para el desenlace ausencia de infeccin (OR 0.73, 95% CI 0.321.69), nivel de evidencia 1. Grado de Recomendacin A. (74).Por esta razn, los autores solo lo sugieren en caso de pacientes con complicaciones del estado general, en cuya situacin podran adicionarse al drenaje. Un estudio evalu la utilidad de indicar analgsicos /antiinflamatorios no esteroidales posterior a una exodoncia simple en dientes asintomticos, mediante el anlisis prospectivo de la experiencia dolorosa. La prdida de seguimiento fue del 20%, de los 144 pacientes restantes, el 81.8% de los pacientes manifest dolor postoperatorio en la tarde del da de la ciruga (mediana 4 para mujeres, rango de 0-10 versus mediana de 2 para varones, rango 0-10) .Un 7% utiliz analgsicos hasta el sptimo da post-ciruga. El anlisis univariado ANOVA mostr que haba un diferencia significativa en la intensidad media del dolor al considerar el estado del diente antes de la exodoncia (F =3.42, P= .019).El test de Tukey se us para determinar cul de los varios estados incluidos afectaba la intensidad dolorosa: la mayor intensidad correspondi a
38
dientes crnicamente inflamados ,seguidos de dientes con lesiones severas de caries (87). Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B. Se recomienda, por tanto, indicar analgsicos/ antiinflamatorios no esteroidales posterior a los procedimientos quirrgicos, especialmente en el caso de dientes con historia dolorosa. Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B (87).
2.

Absceso Subperistico Identificacin de la pieza dentaria causal. Evaluacin de su valor estratgico en la arcada, preferencias del paciente, consideraciones econmicas, severidad de la infeccin y riesgo de compromiso sistmico (71).Segn esto se decide si realizar la trepanacin o la extraccin. Nivel de Evidencia 4 .Grado de Recomendacin C. El drenaje de la coleccin purulenta se realiza por el conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia para el edema. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin (2, 83). Si no existe drenaje por alguna de las vas mencionadas, se procede al drenaje quirrgico y desbridamiento a travs del mucoperiostio hasta el hueso. Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C. (58, 74, 88-90). Lavado con clorhexidina (5). Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendacin A. En caso de no contar con esta solucin, usar suero fisiolgico. Nivel de Evidencia 4 (40). En general, no se requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base (diabetes descompensada, inmunosupresin). Nivel de Evidencia 4 .Grado de Recomendacin C(71).
Indicaciones post operatorias y derivacin En los casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos, por va oral, por un mnimo de 6 das. Se recomienda amoxicilina con cido clavulnico (76).Ver anexo 3. Dieta blanda, reposo relativo (91, 92). Analgesia y antiinflamatorios (38). Control en 24 - 48 horas. Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, se debe realizar derivacin al especialista para tratamiento definitivo (atencin secundaria), dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal.
39
Complicaciones de baja frecuencia Complicaciones nerviosas: anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior, nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o permanente. Fractura sea. Rotura de instrumentos. Comunicacin oronasal y/u orosinusal. Dao a estructuras vecinas (dientes o restauraciones) (79).
3.
Absceso submucoso
Tratamiento (atencin 1, 2 3) En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base (diabetes descompensada) inmunosupresin (71). Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C. Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, si no, extraccin. En base al examen clnico y a las expectativas del paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideraciones se basan en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la severidad del infeccin y el riesgo de compromiso sistmico (71). Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C. Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado general, antibitico. (13, 58, 71). Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje quirrgico: Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular. Incisin, drenaje y desbridamiento. Lavado con clorhexidina y/o solucin salina (5, 40, 84).Nivel de Evidencia 1,4. Grado de Recomendacin A, C.
Indicaciones En casos en que existe compromiso sistmico, se debe indicar antibiticos, por va oral, por un mnimo de 7 das. Lo indicado es amoxicilina y cido clavulnico, en pacientes alrgicos a beta-lactmicos, se debe indicar metronidazol o clindamicina (84). Esto incluye a los pacientes peditricos(93).Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C. Analgsicos y antiinflamatorios (38). Dieta blanda, reposo relativo, calor local.
40
Control en 24 horas. Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal (71).
Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis cuando la pieza causal es antral. Infeccin crnica (fstula). Complicaciones sistmicas.
4.
Abscesos de espacios fasciales y flegmn
El tratamiento de estos cuadros incluye: 1. Tratamiento etiolgico. 2. Incisin y drenaje de colecciones supuradas, cuidando de seguir la va ms corta, preservando la integridad de estructuras anatmicas y realizando las incisiones con criterios y en reas de mnima repercusin esttica. 3. Antibioterapia (ver anexo 3). 4. Cuidados mdicos complementarios (hidratacin, soporte nutricional, frmacos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios) (14, 38). Aquellas infecciones de los espacios clulo-adiposos crvico-faciales y odontognicas de rpida evolucin, con evidencia de extensin de la infeccin y/o compromiso sistmico, deben ser tratadas siempre con antibioterapia. La finalidad con la que se administra el antibitico puede variar para los distintos cuadros. La duracin del tratamiento antibitico depende del tipo de infeccin, de la extensin del proceso y del antibitico elegido. A grandes rasgos, la duracin oscila entre 5 y 10 das o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas (13, 58). Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizados y mencionados en la literatura para usar en infecciones odontognicas destacan : amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y macrlidos como la claritromicina y azitromicina (51, 82).Nivel de Evidencia 3.
Tratamiento (atencin terciaria) Paciente hospitalizado, en general hospitalizacin de 4 a 7 das. Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C.
41

Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada, inmunosupresin), puede ser de ms das (7-15 das). Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C. Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, de lo contrario, realizar la extraccin. Considerar la severidad de la infeccin y el riesgo de compromiso sistmico (71). Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C. Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local). Nivel de Evidencia 3. Recomendacin C (13, 58, 71, 74, 81, 88, 89, 94). Existen casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se pueden realizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas ms comprometidas. Este gesto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneo al sector y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaerbicas(69). Nivel de Evidencia 3. Recomendacin C.
Indicaciones 1. Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento, una hora antes de realizar el tratamiento quirrgico: Penicilina Sdica (PNC), 4 millones por va endovenosa (EV) cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg (endovenoso) cada 8 horas. Alternativa: Amoxicilina/cido clavulnico 875/125 mg una hora antes de llevar a cabo el tratamiento quirrgico del proceso, seguida de 875/125 mg cada 8 horas durante 5-7 das. Esta es la opcin ms adecuada, debido a que proporciona una mayor cobertura frente a estreptococos orales y bacterias productoras de betalactamasas que la penicilina. En caso de alergia a PNC, usar clindamicina 300 mg cada 6 horas (va oral), durante 5-7das (51, 82). En pacientes peditricos se recomienda amoxicilina/cido clavulnico, o clindamicina en paciente alrgicos a penicilina (82, 93, 95).Nivel de Evidencia 3. Analgsicos y antiinflamatorios endovenosos. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Hidratacin (suero glucosado 5%, 2000 cc c/24 horas) Control de signos vitales (pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas). Una vez que el paciente est de alta, derivacin si procede al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal (71).
2. 3. 4. 5. 6.
42
Sntesis de las indicaciones de alta para las distintas etapas de una Infeccin Odontognica
Condicin Absceso DentoAlveolar Agudo (ADAA) Absceso Subperistico Indicaciones de alta No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal. Ausencia de dolor. Resultados desfavorables
Dolor persistente
No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal. Ausencia de dolor. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extrada. Ausencia de dolor.
Dolor persistente Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis cuando la pieza causal es antral. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas.
Absceso submucoso
Abscesos de espacios fasciales
No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extrada. Ausencia de dolor.
CUNDO DERIVAR URGENTEMENTE A CENTRO HOSPITALARIO(13, 14, 40, 70, 96-99)
Celulitis rpidamente progresiva. Disnea por aumento de volumen que compromete la va area, en especial el piso de boca. Disfagia. Compromiso de otros espacios anatmicos faciales. Fiebre superior a 38 C. Trismus severo (distancia interincisiva inferior a 10 mm). Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamiento ambulatorio prescrito. Fracaso del tratamiento inicial. Compromiso sistmico severo. Pacientes inmunodeprimidos. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento del diente causal. Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C.
43 CUNDO HOSPITALIZAR PACIENTES PEDITRICOS (23, 28, 100, 101)

Cuando existen signos de diseminacin de la infeccin (bacteremia): Si el nio est irritable y aletargado. Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia). Signos de deshidratacin: Temperatura corporal sobre 38.5 C. Pulso rpido, taquicardia o hipotensin. Respira por boca, piel seca y tibia. Extremidades fras. Prdida de turgor de piel. En caso de infeccin aguda, con edema moderado, que progresa rpidamente a celulitis, con dolor moderado a severo y fiebre. Infecciones de cualquier tipo o severidad en nios mdicamente comprometidos. Presencia de infeccin que progresa a espacios faciales. En estos casos la infeccin es agresiva. Indica que las defensas no son capaces de contener la infeccin. Nivel de Evidencia 3 Recomendacin C.
Recomendaciones post atencin por infecciones odontognicas Estas recomendaciones debern ser consideradas, ya sea en pacientes hospitalarios o ambulatorios. a. Hidratacin adecuada. b. Vigilancia del estado general y alerta ante una falta de mejora o empeoramiento. c. Reposo absoluto o relativo, en cama. d. Dieta equilibrada, generalmente blanda y fra por el trismus del paciente (77, 102). e. Cumplimiento del tratamiento farmacolgico basado en antibiticos y antiinflamatorios (79). Complicaciones comunes a los abscesos subperistico, submucoso y fasciales a. Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. b. Compromiso de otros rganos por extensin del proceso (senos paranasales, rbita, encfalo, mediastino). c. Compromiso vital. d. Dolor.
44
Sntesis teraputica para Infecciones Odontognicas
El tratamiento primario de las infecciones odontognicas agudas es el drenaje quirrgico del absceso, en la mayora de los casos. Los antibiticos pueden ser utilizados como una terapia complementaria cuando el paciente presente compromiso del estado sistmico y co-morbilidades.
ADULTOS
NIOS
ADAA ABSCESO SUBPERISTICO ABSCESO SUBMUCOSO (Infeccin Mixta)
ADAA ABSCESO SUBPERISTICO ABSCESO SUBMUCOSO (Infeccin Mixta)
1. Amoxicillina comp. 500 mg
cada 8 horas por 7 das 2. Amoxicilina + cido Clavulnico comp. 875/125 mg cada 8 horas por 7 das
1= Primera Eleccin 2= Segunda Eleccin 3= Tercera Eleccin 4= Cuarta Eleccin
1. Amoxicillina: 20-40 mg/kg/da c/ 8 horas o 25-45 mg/kg/da c/12 hrs.x 7 das. 2. Amoxicilina + c. Clavulnico 50-80 mg. Suspencin oral/kg peso, c/8 horas x 7 das 3. Clindamicina 8- 20 mg/kg/da en 3 a 4 dosis x 7das 4. Metronidazol comp. 500 mg / 8 horas por 7 das
3. Clindamicina comp. 300 mg/ 8 horas por 7das 4. Metronidazol comp. 500 mg / 8 horas por 7 das
En alrgicos a penicilinas
Compromiso del Estado Sistmico 1.- T Corporal >38C 2.- Inflamacin Extensa 3.- Trismus 4.- Linfoadenopata local 5.- Taquicardia
Derivacin Oportuna: Los procesos infecciosos de espacios anatmicos profundos y flegmones deben ser derivados de manera oportuna para manejo a nivel terciario
Pacientes inmunocomprometidos pueden requerir manejo hospitalario y multidisciplinario
45 Recomendaciones
Tratamiento Infecciones odontognicas Absceso Dentoalveolar Agudo Descripcin Las infecciones odontognicas son de tratamiento primariamente quirrgico, constituyendo el uso de antibiticos un tratamiento adyuvante (14). Drenaje de la coleccin purulenta a travs del conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Indicar analgesia. Drenaje de la coleccin purulenta a travs del conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Si esto no es posible, se debe realizar drenaje quirrgico y desbridacin. Lavado con clorhexidina o suero fisiolgico. Se indica analgesia. Los procesos infecciosos de espacios anatmicos profundos y flegmones deben ser derivados de manera oportuna para manejo a nivel terciario. La duracin del tratamiento oscila entre 5 y 10 das o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas (13, 58). Pacientes peditricos La antibioterapia de eleccin es la amoxicilina ms cido clavulnico o clindamicina en paciente alrgicos a penicilina (93, 95). Pacientes adultos Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizados en la infeccin odontognica destacan la amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol y clindamicina (51, 82) Hidratacin adecuada. Vigilancia del estado general: reposo absoluto o relativo, en cama. Calor local Dieta equilibrada, generalmente blanda y fra por el trismus del paciente (77, 102). Cumplimiento del tratamiento farmacolgico basado en antibiticos y antiinflamatorios (79). Grado de Recomendacin C
Absceso Subperistico y Submucoso
Absceso de espacios fasciales/Celulitis/ Flegmn
Antibioterapia
Indicaciones
46
Nios En presencia de signos de diseminacin de la infeccin y de deshidratacin. En nios mdicamente comprometidos. Adultos Celulitis rpidamente progresiva. Trismus Disnea Disfagia Si a las 48 horas de iniciada la terapia, el cuadro no cede. Pacientes inmunodeprimidos Imposibilidad de seguir indicaciones, situacin de calle. Pacientes con trastornos neurolgicos que impiden adherir a la terapia.
Derivacin a centro de mayor complejidad
3.4 GINGIVITIS LCERO- NECRTICA (GUN)
La Gingivitis lcero Necrtica o Gingivitis Ulcerativa Necrozante o Necrotizante (GUN, GN) es una lesin de carcter inflamatorio y de etiologa infecciosa que afecta a la enca marginal y a la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias. Aspectos Generales La mayora de los estudios poblacionales indican que la prevalencia de GUN disminuye con el aumento de la edad (103, 104). Adems, se consigna que existe una asociacin positiva con el tabaco, mala higiene y estrs (31, 105). En los pases en desarrollo existe una asociacin entre malnutricin, higiene oral deficiente y GN (106). Holmstrup y Westergaard engloban bajo el trmino enfermedad periodontal necrosante (EPN) a tres entidades diferenciables: gingivitis necrosante (GN) cuando slo est afectada la enca, periodontitis necrosante (PN) si adems hay prdida de tejido de insercin periodontal , estomatitis necrosante (EN) si se afectan los tejidos que estn fuera del lmite mucogingival (107).
47 El trmino gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) queda resumido a gingivitis necrosante (GN) dado que el trmino necrosante implica ulceracin y por otro lado se trata, en cualquier caso, de una enfermedad aguda (108).
Fisiopatologia y Progresion Comienza como un eritema lineal de la enca marginal y se extiende para formar una lcera dolororosa de la papila dental con formacin de crter interdentario y que ms tarde puede comprometer la enca marginal (103, 109) . En casos severos puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas, linfoadenopata regional, halitosis, fiebre y malestar general (103, 105, 110). El inicio de la GUN se ha asociado a la presencia de mala higiene oral, stress, gingivitis pre-existente y consumo de tabaco, los que son considerados como factores predisponentes (31) (104, 111) . El factor etiolgico primario es una infeccin provocada por patgenos oportunistas, especialmente Fusobacterium nucleatum, y espiroquetas del tipo Treponema dentcola y Prevotella intermedia (31, 105, 112) . Se ha demostrado la invasin de espiroquetas en el tejido conectivo subyacente (108).
Magnitud (Morbilidad y Secuelas) La gingivitis lcero-necrtica presenta una prevalencia escasa, menor al 1% de la poblacin, en EEUU y Europa (105). Su frecuencia aumenta en algunos pases en desarrollo de Asia, frica y SudAmrica (92, 96). En un estudio epidemiolgico realizado en Chile (104) utilizando como criterio de diagnstico de GUN la presencia de necrosis y ulceracin, se encontr una prevalencia de 6,7% en escolares y jvenes hasta los 20 aos. Algunas formas de GUN pueden progresar y comprometer el periodonto de insercin formndose una periodontitis lcero-necrtica (PUN). Esto es especialmente visible en pacientes que presentan algn cuadro de inmunosupresin, como en el sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) (105, 113, 114), pudiendo llegar a producirse desde denudacin del hueso interdentario hasta secuestros seos. Cuando la necrosis compromete a la mucosa alveolar, se denomina estomatitis necrotizante (115), que est relacionada con funciones inmunitarias muy comprometidas, tpicamente asociadas con la infeccin por VIH y desnutricin. Sus secuelas se dan en algunos pacientes, quienes pueden presentar cuadros de gingivitis ulcerativa necrotizante en forma repetida. En estos casos puede producirse una destruccin considerable de los tejidos de soporte dentario (31, 116).
48
3.4.1 Confirmacin diagnstica GUN Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los principales signos y sntomas de la Gingivitis lcero-Necrotizante? Cules son los factores de riesgo para la GUN? Sntesis de evidencia Las caractersticas indispensables para realizar un diagnstico de GUN (31, 32), se esquematizan a continuacin:
Dolor de rpida aparicin Evolucin rpida Ulceracin necrtica o decapitamiento de papilas interdentales Sangrado espontneo o a la mnima presin.Nivel de Evidencia 3.
Signos y sntomas secundarios:

1. Compromiso del estado general, en pocos casos fiebre y general. 2. Halitosis. 3. Linfoadenopata regional dolorosa. Suelen estar limitadas al ganglios submandibulares, aunque tambin pueden implicados los cervicales laterales o los anteriores. 4. En casos severos puede observarse la presencia pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas. 5. Tendencia a recurrir. 6. Sabor metlico. 7. Eritema lineal de la enca marginal. malestar
grupo de hallarse de una
Se consideran factores de riesgo para GUN:

Hbito de fumar. Acmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral. Estrs fsico o psquico. Pobre nutricin. Inmunodeficiencia. Inmunosupresin. Nivel de Evidencia 3.
49 Diagnstico Diferencial (108)

Gingivoestomatitis herptica primaria. Estomatitis estreptoccica o gonoccica. Intoxicacin por metales.Alergias. Gingivitis descamativas de base autoinmune: Eritema multiforme, pnfigo vulgar y otras. Estomatitis aftosa recidivante en enca. Traumatismos gingivales: involuntarios y autoprovocados. Abscesos periodontales. Complicaciones de las fracturas radiculares. Otras injurias radiculares o pulpares. Liquen Plano ulcerativo o erosivo (32).
Recomendaciones
Descripcin Debe basarse en los sntomas y signos clnicos primarios: 1) presencia de dolor, generalmente de rpida aparicin; 2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, 3) presencia de sangrado espontneo o a la mnima presin (31, 32). Necesarios para determinar si existe enfermedad sistmica subyacente. Grado de Recomendacin
Diagnstico de GUN
Exmenes complementarios
3.4.2 Tratamiento GUN Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el tratamiento ms efectivo de los pacientes con GUN? Sntesis de evidencia El tratamiento de la GUN o GN pretende eliminar los signos y sntomas agudos (dolor, inflamacin gingival, halitosis, sangrado) y puede dividirse en cuatro fases, siendo solo la primera, el motivo de esta gua:
50
1. Tratamiento de urgencia en atencin primaria y secundaria(fase aguda) Persigue aliviar la inflamacin aguda mediante la reduccin de la carga microbiana y la remocin del tejido necrtico. a. Tratamiento local. Consiste en el desbridamiento mecnico de las zonas necrticas y superficies dentarias e irrigacin, previa anestesia local (116). Se prefiere la utilizacin de scaler, ultrasonido o cureta con una presin mnima hacia los tejidos blandos tratando de eliminar la capa de fibrina que cubre la zona ulcerada. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C (33). Para reducir la carga bacteriana, se adicionan colutorios de clorhexidina al 0.12% (35), 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, durante quince das, 30 minutos despus del cepillado, ya que ciertas pastas dentales contienen ingredientes que pueden inactivar la clorhexidina (34). Nivel de Evidencia 3. Indicar riguroso control de la placa bacteriana, utilizando cepillo suave o ultra suave y uso de seda dental (108). Nivel de Evidencia 3, Recomendacin C. Incluir instruccin en nutricin, cuidado oral, ingesta de fluidos y cese del hbito tabquico(116). En la mayora de los casos este tratamiento de urgencia local es suficiente para mejorar los sntomas y signos agudos, sin que se precisen los tratamientos sistmicos mencionados a continuacin. b. Tratamiento sistmico: Segn la gravedad de los signos y sntomas, y de la existencia de enfermedad de base, se prescribe este tratamiento, que incluye analgsicos , para paliar el dolor y antiinflamatorios no esteroidales (38, 117).Nivel de Evidencia 3. Se debe recomendar mejorar nutricin e hidratacin. Los antibiticos se prescriben en presencia de alteraciones sistmicas. La indicacin es Metronidazol (500 mg/8 horas por 7-10 das). Alternativas: amoxicilina o clindamicina, para aquellos pacientes con demasiado dao gstrico(lcera), en dosis de 300mg cada 8 hrs por 5 das, ya que tiene efecto sobre anaerobios y fusobacterias (36, 37). Nivel de Evidencia 3. Recomendacin C. En el caso de pacientes inmunodeprimidos tratados con antibioterapia, se indican antimicticos. 2. Tratamiento o eliminacin de factores predisponentes. Esta fase del tratamiento implica tratar la enfermedad sistmica concomitante si la hubiere, eliminacin de hbitos nocivos para la salud (alcohol y tabaco, si fuere el caso) el reestablecimiento de una alimentacin variada y suficiente, y la eliminacin del cansancio conducente al desgaste fsico y mental. Todo esto supera el quehacer del odontlogo, y requiere de un enfoque de salud integral.
51 3. Correccin quirrgica de las deformaciones tisulares. Usualmente el tratamiento de la GUN permite la regeneracin de la altura gingival interdental (32). De existir prdida de altura, la recuperacin es poco predecible con ciruga plstica periodontal por lo que es necesaria evaluacin por especialista. 4. Mantenimiento Sin un mantenimiento adecuado lo habitual es que sucedan recidivas que pueden conducir a prdidas de insercin. Figura N2. Esquema Teraputico Fase Aguda DURANTE LA ATENCION DE URGENCIA
Desbridamiento de reas necrticas Irrigacion local con
CHX 0.12%
Limpieza mecnica y destartraje de la zona
INDICACIONES AL PACIENTE Higiene bucal con cepillado y seda dental Paracetamol 500 mg/6-8 horas por 3 das. Metronidazol 500 mg/8 horas por 7 das. En nios 25-50 mg/kg/da
Enjuagues diarios de Clorhexidina 0.12%, 2 veces al da por 15

das
Indicacin de Hospitalizacin (atencin terciaria) Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de secuestros seos. Nivel de Evidencia 4, Recomendacin C
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En casos de inmunosupresin (VIH/SIDA, quimioterapia, corticoterapia, diabetes descompensada etc) o desnutricin severa debe evaluarse su eventual hospitalizacin (118). Nivel de Evidencia 2.
Indicadores de buen resultado

Ausencia de dolor Ausencia de sangrado gingival Ausencia de halitosis Ausencia de mal sabor en boca Temperatura, pulso, respiracin dentro de parmetros normales (sin compromiso del estado general) Sntomas de salud gingival
Indicadores de fracaso Dolor,inflamacin gingival Mal Sabor, halitosis. Recurrencia. Destruccin gingival. Prdida de insercin periodontal. Imposibilidad de mejorar las condiciones locales (mala higiene, tabaco) Factores que contribuyen a la no resolucin: fracaso en la no remocin de las causas de irritacin, destratraje incompleto, diagnstico inadecuado, no cumplimiento del paciente y/o condiciones sistmicas subyacentes.
Recomendaciones
Tratamiento Descripcin Desbridamiento mecnico en la clnica, previa anestesia local. Indicar colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, durante 15 das, 30 minutos despus del cepillado. Riguroso control de placa bacteriana mediante el uso de cepillo y seda dental en casa. Segn gravedad de los signos, sntomas y de la existencia de enfermedad de base puede prescribirse antibioterapia y analgsicos (38). Grado de Recomendacin
Tratamiento local
Tratamiento sistmico
53 3.5 TRAUMA DENTOALVEOLAR TDA Definicin y Aspectos Generales

El trauma dentoalveolar corresponde a una lesin traumtica que afecta al diente propiamente tal, y a las estructuras de soporte que lo rodean, consecutiva a un impacto violento.
Los factores de riesgo son (119-122): Edad Gnero Anomalas dento-maxilares Enfermedades neurolgicas Alcoholismo y/o drogadiccin Deportes Accidentes automovilsticos Violencia Actividades deportivas La conducta a seguir frente a una persona con un trauma dentoalveolar es en un primer momento calmarlo , luego realizar una evaluacin primaria, hacer una historia del accidente, una historia mdica y evaluacin neurolgica, examen clnico y radiogrfico, tratamiento inmediato, tratamiento mediato y realizar controles peridicos. Sntomas y signos Dolor Inflamacin, Impotencia funcional Sangrado o hemorragia crevicular Desplazamiento de piezas dentarias Deformacin de la arcada Prdida de tejidos
54
Toda lesin traumtica debe ser tratada oportunamente para evitar complicaciones (123). El tratamiento de los traumatismos dentoalveolares en nios tiene un enfoque diferente al tratamiento de los adultos y esto es debido, fundamentalmente, a que presentan dos tipos de denticin, inestabilidad oclusal, una denticin en evolucin y un constante proceso de crecimiento y desarrollo mxilofacial. En menores de 5 aos, los traumatismos que afecten a los labios, encas, lengua, paladar, y las lesiones severas de los dientes, deben ser examinados por la posibilidad de abusos y/o violencia intrafamiliar. En tales casos, el paciente debe tambin ser examinado por un odontopediatra de urgencia o un cirujano bucal o mxilo-facial para diagnosticar lesiones y pronstico de los dientes primarios y permanentes. Es importante explicar a los padres que la denticin permanente puede sufrir consecuencias de largo plazo que se pueden manifestar muchos aos ms tarde, en el momento de la erupcin de las incisivos permanentes (39).
Magnitud (123-130) En relacin al trauma dentoalveolar, segn lo reportado en la literatura, podemos decir:PIDEIOLOGA Entre el 4% y el 30% de los nios han sufrido algn traumatismo en los dientes anteriores. En denticin permanente, los nios son ms propensos a sufrir traumatismos que las nias, siendo la edad de mayor frecuencia de ocurrencia entre los 7 y 10 aos. La lesin ms frecuente en la denticin permanente es la fractura coronaria con un 51.9%, la causa ms frecuente es la cada con un 35% y la cada en bicicleta con un 18% en los dientes permanentes jvenes, siendo el lugar ms comn de ocurrencia del accidente la calle (45%), seguida por el colegio(34%). En la denticin temporal las causas ms frecuentes son por cada y golpes contra objetos, habitualmente en la casa.Nivel de Evidencia 3. Daz J. et al, reportaron en el Servicio de Odontopediatra del Hospital de Temuco, una prevalencia de traumas dentales, en nios de 1 a 15 aos de 37.9%; la distribucin segn el tipo de denticin fue de 12.7% en denticin temporal y 25.2% en denticin permanente. El diagnstico ms frecuente en denticin temporal fue de injurias por luxacin, subluxacin y avulsin; en denticin permanente, las fracturas coronarias no complicadas. El mayor nmero de nios afectados estuvo en el rango de los 7 a 12 aos (131). En un estudio descriptivo realizado en tres centros hospitalarios de la Regin Metropolitana, en poblacin adulta, se encontr que las lesiones ms frecuentes fueron: subluxaciones(21.2%),
55 seguidas de fracturas coronarias no complicadas(17.9%) y concusiones(15.1%), siendo el sexo masculino el ms afectado(73.7%).El rango de edad de los pacicentes fue de 18 a 62 aos (132).Nivel de Evidencia 3.
3.5.1 Confirmacin diagnstica TDA Preguntas clnicas abordadas en la gua para Confirmacin Diagnstica
Cules son los principales signos y sntomas del la fractura dentaria y/o alveolar en denticin permanente y temporal para diferentes grados de severidad del traumatismo? Cules son los principales signos y sntomas del la luxacin dentaria y/o alveolar en la denticin temporal y permanente? Cules son los principales signos y sntomas de la avulsin dentaria?
Preguntas clnicas abordadas para Tratamiento del Trauma Dento- Alveolar Denticin temporal Cul es el tratamiento a realizar frente a una fractura dentaria y/o alveolar para diferentes grados de severidad del traumatismo? Cul es el tratamiento ms eficaz frente a una luxacin dentaria y/o alveolar para diferentes grados de severidad del traumatismo? Denticin permanente Cul es el tratamiento ms eficaz frente a una fractura dentaria y/o alveolar para diferentes grados de severidad del traumatismo? Cul es el tratamiento a realizar frente a una luxacin dentaria y/o alveolar, en sus diferentes tipos, en denticin permanente? Cul es el tratamiento ms eficaz de realizar frente a una avulsin dentaria?
Sntesis de evidencia Tanto para los traumatismos que ocurren en denticin temporal como permanente, se requiere seguir un orden en el examen para diagnosticar acertadamente el cuadro.
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A. Examen Clnico Dnde, cundo y cmo se produjo el traumatismo. Si ha existido o no:
Prdida de conciencia Nuseas Vmitos
Otorragia Epistaxis
Dolor cervical y/o articular (ATM). Cefaleas
Caractersticas del dolor dentario: espontneo o provocado (Gutirrez,

2005; HPDG,2009)
Exploracin de la zona: Estado de tejidos blandos. Tipo de diente y el nmero de dientes afectados. Tipo de fractura y de luxacin. Si existe o no movilidad, cuantificarla en mm. Si existe o no exposicin pulpar. Si existe o no vitalidad pulpar Si se ha producido intrusin en el alvolo dentario. Anlisis oclusal y del estado de la ATM
B. Examen Radiogrfico
ngulo horizontal de 90. Rayo central
incidiendo a travs del diente fectado.
Vista oclusal
V Vista perfil. Muestra la relacin entre el pice del diente desplazado y el germen permanente
57 Hay que hacer controles evolutivos radiogrficos, pues a partir de la 3-4 semana pueden aparecer imgenes radiotransparentes periapicales sugerentes de necrosis pulpar, o signos radiogrficos de reabsorcin radicular externa inflamatoria. A partir de los dos meses pueden ser visibles la anquilosis y la reabsorcin radicular interna (11, 39, 79). Instrucciones al paciente Una buena cicatrizacin despus de una lesin de los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Los padres deben ser aconsejados en cmo brindar los mejores cuidados a los dientes temporales de sus hijos despus de una lesin traumtica.
Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Aplicar clorhexidina tpica (0.1%) en la zona afectada con un cotonito de algodn 2 veces al da, durante 1 semana. Dieta blanda por 10 a 14 das. Uso de blsamo labial durante el perodo de cicatrizacin, en caso de lesiones labiales.
a) Fracturas dentarias y/o alveolares en la denticin temporal El manejo del trauma dentario en la denticin temporal es diferente del recomendado en la denticin permanente. Existe una estrecha relacin entre el pice del diente temporal lesionado y el germen dentario permanente subyacente. En los traumatismos ms severos de la denticin temporal y/o hueso alveolar, la frecuencia de secuelas en dientes permanentes, dependiendo del tipo de estudio, vara en un rango de 20.2% a 51.1%. Las alteraciones ms comunes que pueden presentarse son el cambio de coloracin y/o hipoplasia del esmalte (133) , con menor frecuencia estn las malformacin dentaria, dientes impactados y trastornos de la erupcin en los dientes permanentes en desarrollo . Debido a las potenciales secuelas, el tratamiento seleccionado debe evitar cualquier riesgo adicional que pudiese daar, an ms, a los sucesores permanentes. Entre los factores importantes que determinan la seleccin del tratamiento son relevantes: la madurez del nio(a) y su capacidad para enfrentar la situacin de emergencia, el tiempo que falta para el recambio del diente daado y el tipo de oclusin.
Se debe advertir a los padres sobre posibles complicaciones que pudiesen ocurrir, tales como: aumento de volumen, movilidad aumentada o la aparicin de una fstula. Aunque los nios no
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acusen dolor, una infeccin puede estar presente, por lo que los padres debieran estar atentos a observar signos como tumefaccin de encas, de modo de llevar al nio a consultar por tratamiento. Registrar en la ficha que los padres han sido informados sobre posibles complicaciones en el desarrollo de los dientes permanentes (39). Las presentes recomendaciones son vlidas para el diagnstico y tratamiento de las lesiones traumticas en la denticin temporal para dientes libres de caries (sanos), utilizando procedimientos apropiados de examen. 1.- Fractura Dentaria y/o Alveolar en Denticin Temporal
Tipo de Traumatismo Fractura coronaria no complicada Diagnstico Hallazgos Hallazgos Clnicos Radiogrficos Fractura de esmalte o Se observa la relacin fractura esmalte-dentina entre la fractura y la (E/D). La pulpa no se cmara pulpar. encuentra expuesta.
Tratamiento Suavizar ngulos filosos. Si es posible, restaurar el diente con vidrio ionmero de obturacin o composite. En nios muy pequeos con races inmaduras, y an en desarrollo, es ventajoso preservar la vitalidad pulpar. Las terapias pulpares vitales son: recubrimiento directo (RD) y pulpotoma (no parcial). El RD con hidrxido de calcio y la pulpotoma, con menor xito, se justificaran en piezas inmaduras. Sin embargo, el xito demostrado en piezas temporales con raz completa es con formocresol y MTA. Las decisiones se basan en la esperanza de vida de los dientes traumatizados y la vitalidad del tejido pulpar. Las alternativas de tratamiento pulpar son pulpotoma, pulpectoma y extraccin(128). La exodoncia es el tratamiento recomendado. Se debe tener cuidado de evitar un trauma a los grmenes de los dientes permanentes subyacentes.
Fractura coronaria complicada
La fractura involucra esmalte, dentina y la pulpa est expuesta.
Una radiografa es til para determinar la extensin de la fractura y el grado de desarrollo radicular.
Fractura CoronoRadicular
La fractura involucra esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta. Hallazgos
En fracturas posicionadas lateralmente, se puede apreciar la extensin
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adicionales pueden incluir: fragmentos dentarios sueltos, pero an adheridos. Existe mnimo a moderado desplazamiento dentario. El fragmento coronario est mvil y puede estar desplazado. La fractura involucra el hueso alveolar. El segmento que contiene al diente est mvil y, generalmente, desplazado. Movilidad del segmento y dislocacin son hallazgos comunes. Se observa un cambio oclusal debido a la desalineacin del segmento alveolar fracturado. El test de sensibilidad pulpar puede o no dar positivo. en relacin al margen gingival.
Fractura Radicular
La fractura se ubica por lo general en el tercio medio o apical de la raz. Con la radiografa se evidencia la lnea horizontal en relacin a los pices de los dientes temporales y a sus sucesores permanentes. Una radiografa lateral puede tambin dar informacin sobre la relacin entre las dos denticiones y si el segmento est desplazado hacia vestibular.
Si el fragmento coronario est desplazado, extraer solo esta porcin del diente.
Fractura Alveolar
Reposicionar cualquier fragmento desplazado y ferulizar. Con frecuencia se requiere anestesia general. Monitorear los dientes ubicados en la lnea de fractura.
2.- Protocolo para el tratamiento de luxaciones.

Tipo de Traumatismo Diagnstico Hallazgos Hallazgos Clnicos Radiogrficos Diente sensible al No se observan tacto, no tiene anomalas en la movilidad radiografa. Espacio aumentada ni periodontal normal. hemorragia del surco gingival. El diente tiene No se encuentran movilidad anomalas en la aumentada, pero no radiografa. ha sido desplazado. Espacio Puede haber periodontal normal.
Tratamiento
Concusin
No se necesita tratamiento. Observacin.
Subluxacin
No se necesita tratamiento. Observacin.
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hemorragia del surco gingival. Las decisiones de tratamiento se basan en el grado de desplazamiento, movilidad, formacin radicular y la habilidad del nio para sobrellevar la situacin de emergencia. Para extrusiones menores (< 3 mm) en un diente inmaduro en desarrollo, dejarlo para su alineacin espontnea o la reposicin cuidadosa, se consideran opciones aceptables de tratamiento. En una extrusin severa en un diente temporal completamente desarrollado, la extraccin es el tratamiento de eleccin. Si no hay interferencia oclusal, como es frecuente en el caso de mordida abierta anterior, se deja que el diente se reposicione espontneamente. Cuando hay interferencia oclusal, el diente puede ser reposicionado suavemente por presin vestibular combinada con palatina usando anestesia local, En desplazamientos severos, cuando la corona est dislocada en una posicin labial, la exodoncia es el tratamiento de eleccin. Si existe una interferencia oclusal menor, se indica un ligero desgaste. Si el pice est desplazado hacia o a travs de la tabla vestibular, se deja que el diente se reposicione espontneamente. Si est desplazado hacia el germen dentario se debe realizar exodoncia, para proteger el diente permanente (134). Es esencial monitorear la condicin pulpar para diagnosticar reabsorcin radicular. En dientes inmaduros la revascularizacin puede ser confirmada radiogrficamente, por la evidencia de continuacin del desarrollo radicular y la obliteracin del conducto. Por lo general, la respuesta al test de sensibilidad vuelve a ser positiva. En dientes completamente desarrollados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad debe ser tomada como
Luxacin Extrusiva
El diente aparece elongado y est excesivamente mvil.
El espacio periodontal aparece aumentado apicalmente.
Luxacin lateral
El diente est desplazado, generalmente en una direccin palatina/lingual. A menudo estar inmvil.
El aumento del espacio periodontal en apical, se observa mejor en la radiografa oclusal.
Intrusin
El diente est frecuentemente desplazado a travs de la tabla sea vestibular, o puede estar impactando al germen dentario del sucesor.
Cuando el pice est desplazado hacia o a travs de la tabla vestibular, el pice puede visualizarse y el diente afectado aparece ms corto que el contralateral. Cuando el pice est desplazado hacia el germen del diente permanente, el pice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado.
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evidencia de necrosis pulpar junto con rarefaccin periapical y, algunas veces decoloracin de la corona. El examen radiogrfico es esencial para comprobar qe el diente perdido no est intrudo. Los dientes temporales no deben ser reimplantados
Avulsin
El diente est fuera del alvelo
3.- Plan de Seguimiento del Trauma Dentario en Denticin Temporal

Tiempo Fractura Coronaria no complicada Fractura Coronaria complicada Fractura Alveolar Fractura Sin Radicular desplazamie nto Extraccin Concusin /Subluxacin Luxacin lateral extrusin Reposiciona miento espontneo Intrusin Alvulsin C C
Cada ao subsiguiente hasta la exfoliacin
1 semana
2-3 semanas
3-4 semanas
6-8 semanas
6 meses
1 ao
C C C C+R F+C+R
C+R C+R C+R
C+R C+R M
C C C C+R
C+R C C+R C+R
C+R C+R C+R C+M C+M
F : Remocin de la frula C : Examen Clnico y R: Radiogrfico M : Monitoreo radiogrfico hasta la erupcin del sucesor permanente
a) Fracturas dentarias y/o alveolares en la denticin permanente Las presentes recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de lesiones especficas, corresponden a las propuestas por la Asociacin Internacional de Traumatologa Dental (IADT), disponibles en www.iadt-dentaltrauma.org. (135) Se mantiene el orden sugerido para el examen, solo se agregan pruebas de sensibilidad.
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Tests de Sensibilidad Los tests de sensibilidad se refieren a pruebas (ya sea pruebas pulpares elctricas o de fro) para determinar la condicin de la pulpa dentaria. Las pruebas iniciales aplicadas inmediatamente despus de una injuria, frecuentemente dan resultados negativos, no obstante estos resultados pueden solamente indicar una falta transitoria de respuesta pulpar. Se requiere de controles de seguimiento para efectuar un diagnstico pulpar definitivo. 1.- Fractura Dentaria y/o Alveolar en Denticin Permanente
Tipo de Traumatismo: Diagnstico Hallazgos Hallazgos Clnicos Radiogrficos Fractura de esmalte Tomar radiografas o fractura esmaltecon las 3 dentina (E/D). La angulaciones pulpa no se descritas encuentra expuesta. previamente para El test de descartar sensibilidad puede desplazamiento o ser negativo fractura de la raz. inicialmente, Tomar radiografa de indicando dao laceraciones de pulpar transitorio. Se tejidos blandos en debe monitorear la busca de fragmentos respuesta pulpar dentarios u otros hasta que pueda cuerpos extraos. realizarse un diagnstico pulpar definitivo. Fractura involucra Tomar radiografas esmalte, dentina y la con las 3 pulpa expuesta. angulaciones Usualmente no se descritas indican pruebas de previamente para sensibilidad pulpar, descartar dado que la vitalidad desplazamiento o de la pulpa se puede fractura de la raz. visualizar. Los Se recomienda controles de tomar radiografas seguimiento despus de laceraciones de del tratamiento labio o mejilla en inicial, incluyen busca de fragmentos pruebas de dentarios u otros
Tratamiento Si el fragmento dentario est disponible, ste puede reposicionarse con un sistema de adhesin (composite). La opcin de urgencia es cubrir la dentina expuesta con vidrio ionmero en forma temporal, o con una restauracin permanente usando agente adhesivo y resina compuesta. El tratamiento definitivo para una corona fracturada es la restauracin con materiales de restauracin aceptados.
Fractura Coronaria no complicada
Fractura Coronaria Complicada
En pacientes jvenes con races inmaduras, en proceso de formacin, es conveniente preservar la vitalidad pulpar con un recubrimiento pulpar o pulpotoma parcial. El hidrxido de calcio y Mineral Trioxide Aggregate (MTA-blanco) son materiales apropiados para tales procedimientos. En pacientes adultos, la endodoncia puede ser el tratamiento de eleccin,
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sensibilidad para monitorear el estado de la pulpa. cuerpos extraos. El grado de desarrollo radicular puede determinarse con las radiografas. aunque el recubrimiento pulpar o la pulpotoma parcial tambin son opciones vlidas. Si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y el tratamiento y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento del conducto radicular est indicado para mantener el diente. En fracturas coronarias extensas se debe tomar una decisin si es factible otro tratamiento que no sea la extraccin. Las recomendaciones de tratamiento son las mismas que para las fracturas complicadas de corona. En suma, puede ser conveniente intentar estabilizar segmentos mviles del diente unindolos con resina (composite), al menos como medida temporal hasta que se pueda proponer un tratamiento definitivo.
Fractura CoronoRadicular
La fractura involucra esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta. Hallazgos adicionales pueden incluir: segmentos mviles, pero an adheridos. El test de sensibilidad generalmente es positivo. El fragmento coronario puede estar mvil y desplazado. El diente puede estar sensible a la percusin. El test de sensibilidad puede dar resultados negativos inicialmente, indicando un dao
Fractura Radicular
Como en las fracturas radiculares, ms de una angulacin radiogrfica pueden ser necesarias para detectar las lneas de fractura en la raz. Se recomiendan 4 radiografas: oclusal, periapical en posicin ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial (136). La fractura involucra a la raz del diente en un plano horizontal o diagonal. Las fracturas que son en el plano horizontal pueden ser detectadas generalmente en la radiografa de 90 con el rayo central a travs del diente. Este es el caso de
Reposicionar, si est desplazado, el segmento coronario tan pronto como sea posible. Verificar posicin radiogrficamente. Estabilizar el diente con una frula flexible* por 4 semanas. Si la fractura radicular est cerca de la zona cervical, la estabilizacin es beneficiosa por un perodo ms largo de tiempo (hasta 4 meses). Es aconsejable controlar la
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pulpar transitorio o permanente. Se recomienda monitorear el estado pulpar. Puede aparecer una decoloracin transitoria de la corona (rojo o gris).
La fractura involucra Reposicionar cualquier el hueso alveolar y fragmento y ferulizar. puede extenderse al Estabilizar el segmento por 4 hueso adyacente. semanas. Movilidad del segmento y dislocacin son hallazgos comunes. Fractura Se observa un Alveolar cambio oclusal debido a la desalineacin del segmento alveolar fracturado. El test de sensibilidad pulpar puede o no dar positivo. *Frula flexible: Estabilizacin de un diente mvil mediante una frula que permita movilidad dentro del rango fisiolgico durante el perodo de reparacin (resina compuesta, alambre de ortodoncia, frula de titanio) (137).
las fracturas del tercio cervical de la raz. Si el plano de la fractura es ms diagonal, lo que es comn en fracturas del tercio apical, una vista oclusal es ms adecuada para mostrar la fractura, incluyendo aquellas ubicadas en el tercio medio. Las lneas de fractura pueden ubicarse a cualquier nivel, desde el hueso marginal hasta al pice radicular. La radiografa panormica es de gran ayuda para determinar el curso y posicin de las lneas de fractura.
cicatrizacin por al menos un ao para determinar el estado de la pulpa. Si ocurre necrosis pulpar, se indica tratamiento de conducto radicular del segmento coronario, hasta la lnea de fractura, para conservar el diente.
65 2.- Seguimiento para fracturas en dientes permanentes traumatizados

Tiempo
Fractura Coronaria no complicada Fractura Coronaria complicada Fractura CoronoRadicular Fractura Radicular Fractura Alveolar
4 semanas
6-8 semanas
C C C
4 meses
6 meses
1 ao
C C C
5 aos
F+C F+C
C C
F(*) + C C
C C
C C
C C
F C
= Remocin de frula; F(*)= Remocin de frula en las fracturas del tercio cervical = Examen clnico y radiogrfico
Resultados favorables y desfavorables incluyen algunos, pero no necesariamente todos los siguientes:
Resultado favorable Diente asintomtico; respuesta positiva al test pulpar; contina desarrollo radicular en dientes inmaduros. Contina a la siguiente evaluacin Respuesta positiva al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). Signos de reparacin de los segmentos fracturados. Continuar a la siguiente evaluacin. Respuesta positiva al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). No hay signos de periodontitis apical. Continuar a la siguiente evaluacin. Resultado desfavorable Diente sintomtico; sensibilidad negativa, signos de periodontitis apical, raz no contina desarrollo (dientes inmaduros). Comenzar tratamiento de endodoncia. Sensibilidad negativa (posible falso negativo hasta los 3 meses). Signos clnicos de periodontitis apical. Radiolucidez adyacente a la lnea de fractura. Comenzar tratamiento de endodoncia hasta el nivel de la lnea de fractura. Sensibilidad negativa (posible falso negativo hasta los 3 meses). Signos de periodontitis apical o reabsorcin inflamatoria externa. Comenzar terapia endodntica.
(1)
(2)
(3)
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3.- Luxaciones Dentarias en Denticin Permanente

Tipo de Traumatismo Diagnstico Hallazgos Clnicos Diente sensible al tacto, o al golpe ligero, no ha sido desplazado y no tiene movilidad aumentada. Test de sensibilidad comnmente da resultado positivo. Diente sensible al tacto, o al golpe ligero, tiene movilidad aumentada; no ha sido desplazado. Se puede observar hemorragia del surco gingival. El test de sensibilidad puede ser negativo inicialmente, indicando dao pulpar transitorio. Monitorear la respuesta pulpar hasta que se pueda obtener el diagnstico definitivo de la pulpa. El diente est desplazado, generalmente en una direccin palatina/lingual o vestibular. Estar inmvil, y el test de percusin frecuentemente da Hallazgos Radiogrficos No se observa anomalas en la radiografa. Tratamiento No se necesita tratamiento. Se debe monitorear la condicin pulpar por, al menos, un ao.
Concusin
Subluxacin
Por lo general, no se encuentran anomalas en la radiografa.
Una frula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, puede usarse hasta por 2 semanas.
Luxacin Lateral
El espacio periodontal ensanchado se aprecia mejor en las radiografas oclusales o excntricas.
Reposicionar el diente con frceps para soltarlo de su traba sea y reposicionarlo suavemente en su ubicacin original. Estabilizar el diente con una frula flexible por 4 semanas. Monitorear la condicin pulpar. Si la pulpa se necrosa, el
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un sonido alto, metlico (tono de anquilosis). Los tests de sensibilidad darn resultados negativos. En dientes inmaduros que no han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar, por lo general, ocurre. tratamiento de conducto est indicado para prevenir la reabsorcin radicular. En dientes inmaduros, en desarrollo, la revascularizacin puede confirmarse radiogrficamente por la evidencia de continuacin de formacin radicular y, posiblemente, por test de sensibilidad positivo. En dientes completamente formados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad indica necrosis pulpar, junto con rarefaccin periapical y, algunas veces, decoloracin de la corona. 1. Dientes con formacin radicular incompleta: Permitir que ocurra la reposicin espontnea. Si no se observa movimiento dentro de 3 semanas, se recomienda una reposicin ortodncica rpida. 2. Dientes con formacin radicular completa: el diente debe ser reposicionado ortodncica o quirrgicamente, tan pronto como sea posible. La pulpa probablemente estar necrtica, por lo que el tratamiento del conducto radicular usando un relleno temporal con hidrxido de calcio, es recomendado para conservar el diente. Reposicionar el diente reinsertndolo suavemente en su alvolo. Estabilizar el diente con una frula flexible por 2 semanas. Es esencial monitorear la
Intrusin
Extrusin
El diente est desplazado axialmente dentro del hueso alveolar. Est inmvil y el test de percusin puede dar un sonido alto, metlico (tono de anquilosis). El test de sensibilidad probablemente dar resultados negativos. En dientes maduros, que no han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar, por lo general, ocurre. El diente aparece elongado y est excesivamente mvil. Los test de sensibilidad probablemente
Las radiografas no son siempre concluyentes El espacio del ligamento periodontal puede estar ausente de toda o parte de la raz.
Espacio periodontal aumentado en apical
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darn resultados negativos. En dientes maduros la revascularizacin de la pulpa algunas veces ocurre. En dientes inmaduros que no han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar, por lo general, ocurre. condicin pulpar para diagnosticar reabsorcin radicular. En dientes inmaduros la revascularizacin puede ser confirmada radiogrficamente, por la evidencia de continuacin del desarrollo radicular y la obliteracin del conducto. Por lo general, la respuesta al test de sensibilidad retorna a positivo. En dientes completamente desarrollados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad debe ser tomada como evidencia de necrosis pulpar junto con rarefaccin periapical y, algunas veces, decoloracin de la corona.
4.- Seguimiento de luxacin dentaria denticin permanente Procedimiento de seguimiento de luxacin dentaria en denticin permanente
Tiempo Concusin Subluxacin Luxacin Lateral Intrusin Extrusin Hasta 2 semanas 4 semanas C C C F+C C F 6-8 semanas C C C C C C C 6 meses 1 ao C C C C Anualme nte por 5 aos NA C C C
F = Remocin de la frula C = Examen clnico y radiogrfico NA = No aplicable
69 Resultados favorables y desfavorables incluyen algunos, pero no necesariamente todos los siguientes:
Resultado favorable Diente asintomtico; respuesta positiva al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses), contina desarrollo radicular en dientes inmaduros, lmina dura intacta. Sntomas mnimos, igera movilidad, no demasiada radiolucidez perirradicular. Resultado desfavorable Diente sintomtico, respuesta negativa al test pulpar(posible falso negativo hasta los 3 meses), raz no contina desarrollo en dientes inmaduros, radiolucidez perirradicular Sntomas severos, excesiva movilidad, signos clnicos y radiogrficos de periodontitis. Se indica tratamiento de conducto radicular en diente con pice cerrado. En dientes inmaduros el procedimiento de apexificacin est indicado. Sntomas y signos radiogrficos compatibles con periodontitis, respuesta negativa al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). Trastorno o ruptura de hueso marginal. Ferulizar por 3-4 semanas adicionales; tratamiento de conducto radicular est indicado si no se ha iniciado previamente, indicar colutorios de clorhexidina Diente trabado en el lugar/tono anquiltico, signos radiogrficos de periodontitis apical, reabsorcin inflamatoria externa o reabsorcin por reemplazo.
(1)
(2)
(3)
Diente asintomtico, signos clnicos y radiogrficos de periodonto normal o cicatrizado. Respuesta positiva al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). Altura de hueso marginal corresponde al observado radiogrficamente despus de la reposicin
(4)
Diente en su lugar o erupcionado, lmina dura intacta, sin signos de reabsorcin. En dientes maduros iniciar endodoncia dentro de las primeras 3 semanas.
Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes Dientes Permanentes con pice Abierto a. El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta o clnica. b. El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos. c. Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos. El tratamiento en caso de avulsiones est dirigido a reposicionar y estabilizar el diente, tan pronto como sea posible, en su posicin correcta. El objetivo es evitar o disminuir los efectos de las complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa. Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo se pueden agravar segn el tiempo y condiciones en que el diente est fuera de la boca (deshidratacin), pues en medio
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seco el fibroblasto no vive ms de una hora. Si se consideran seguras las complicaciones (por las condiciones que presenta el diente), hay que instaurar medidas que frenen el proceso de reabsorcin (130). En los dientes inmaduros es posible la revascularizacin. En dientes con pice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas teraputicas deben ir encaminadas a eliminar la infeccin del conducto radicular. En resumen, los factores clnicos a tener en cuenta son: 1) tiempo que lleva el diente fuera de la boca (perodo extraoral), 2) estado del ligamento periodontal (medio de conservacin). 3) grado de desarrollo radicular (138).
5.- Avulsin Dentarias en Denticin Permanente (139) Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes con pice abierto.
Situacin Clnica pice abierto El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta o clnica. Tratamiento Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen. Suturar las laceraciones gingivales si las presenta. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente. Para los nios mayores de 12 aos, donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Tetraciclina (Doxiciclina 2 por da por 7 das en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente).(58) Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. El objetivo del reimplante de dientes todava en desarrollo (inmaduros), es permitir la posible revascularizacin de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular- ver Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes avulsionados, ms abajo.
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Instrucciones al Paciente Dieta semislida por hasta 2 semanas. Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0.12%) 2 veces al da, por una semana. Controles de seguimiento Vea Seguimiento de dientes permanentes avulsionados ms abajo. Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de suero, y colocar el diente en suero. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero, y luego reimplantar el diente. Si est disponible, cubrir la superficie radicular con microesferas de clorhidrato de minociclina antes de reimplantar el diente.(58) Examinar el alvolo. Si hay fractura en la pared del alvolo, reposicionarla con un instrumento adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales, especialmente en la zona cervical. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina (PenicilinaV) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente. Para los nios mayores de 12 aos, donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Tetraciclina (Doxiciclina 2 por da por 7 das en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente). Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. El objetivo del reimplante de dientes todava en desarrollo (inmaduros), es permitir la posible revascularizacin de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular- ver Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes avulsionados, ms abajo. Instrucciones al paciente Dieta semi-slida por hasta 2 semanas Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0.12%) 2 veces al da, por una semana. Controles de seguimiento Vea Seguimiento de dientes permanentes avulsionados ms abajo. pice abierto El reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamento periodontal estar necrtico, y no se espera que cicatrice. El objetivo de Tiempo extraoral seco realizar reimplante tardo de dientes inmaduros en nios, es mantener el
pice abierto El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos.
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mayor de 60 minutos.
nivel de contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se espera que sea anquilosis y reabsorcin de la raz. Es importante reconocer que, si se ha realizado reimplante tardo en un nio, la futura planificacin de tratamiento deber considerar la ocurrencia de anquilosis, y el efecto de sta en el desarrollo de la cresta alveolar. Si ocurre anquilosis y cuando la infraposicin de la corona del diente es ms de 1 mm., se recomienda realizar una decoronacin para mantener el contorno del reborde alveolar. La tcnica de reimplante tardo es: 1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa. 2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante a travs del pice abierto. 3. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinar el alvolo. Si hay fractura de la pared del alvolo, reposicionarla con un instrumento adecuado. 4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de sodio al 2%, por 20 minutos. 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. 6. Estabilizar el diente por 4 semanas usando frula flexible. 5. Administrar antibioterapia sistmica, como ya fue descrito. Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Instrucciones al paciente Dieta semi-slida por hasta 2 semanas Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0.12%) 2 veces al da, por una semana. Controles de seguimiento Vea Seguimiento de dientes permanentes avulsionados ms abajo.
6.- Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes con pice cerrado.
Situacin Clnica pice cerrado El diente ya ha sido reimplantado antes que Tratamiento Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen. Suturar las laceraciones gingivales si las presenta. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado. Colocar
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el paciente llegue a la consulta o clnica. una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente. Para los nios mayores de 12 aos, donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Doxiciclina 2 por da por 7 das en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente. Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 das post implantacin y antes de la remocin de la frula. Colocar hidrxido de calcio como medicacin en el conducto hasta el sellado definitivo. Instrucciones al Paciente Dieta blanda hasta por 2 semanas. Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0.12%) 2 veces al da, por una semana. Controles de seguimiento Vea Seguimiento de dientes permanentes avulsionados ms abajo. pice cerrado Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de suero, y colocar el diente en suero. Remover el El diente ha sido cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinar el alvolo. Si hay mantenido en un medio fractura en la pared del alvolo, reposicionarla con un instrumento de conservacin especial, adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. leche, suero o saliva. El Suturar laceraciones gingivales, especialmente en la zona cervical. tiempo extraoral seco es Verificar la posicin normal del diente reimplantado clnica y menor de 60 minutos. radiogrficamente. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina (PenicilinaV) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente. Para los nios mayores de 12 aos, donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Doxiciclina 2 por da por 7 das en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente. Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 das post implantacin y antes de la remocin de la frula. Colocar hidrxido de calcio como medicacin en el conducto hasta el sellado definitivo. Instrucciones al paciente Dieta blanda hasta por 2 semanas.
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Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0.12%) 2 veces al da, por una semana. Controles de seguimiento Vea Seguimiento de dientes permanentes avulsionados ms abajo. Reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamento periodontal estar necrtico, y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardo es promover el crecimiento del hueso alveolar para encapsular el diente reimplantado. El consiguiente resultado se espera que sea anquilosis y reabsorcin de la raz. En nios menores de 15 aos, si la anquilosis ocurre, y cuando la infraposicin de la corona es ms de 1 mm., se recomienda realizar una decoronacin para preservar el contorno del reborde alveolar. La tcnica de reimplante tardo es: 1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa. 2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante, o puede realizarse 7-10 das despus, como en otras reimplantaciones. 3. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinar el alvolo. Si hay fractura de la pared del alvolo, reposicionarla, con un instrumento adecuado. 4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de sodio al 2%, por 20 minutos. 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. 6. Estabilizar el diente por 4 semanas usando frula flexible. 7. Administrar antibioterapia sistmica, como ya fue descrito. Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Instrucciones al paciente Dieta blanda hasta por 2 semanas. Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0.12%) 2 veces al da, por una semana. Controles de seguimiento Vea Seguimiento de dientes permanentes avulsionados ms abajo.
pice cerrado Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos.
75 7.- Tabla de seguimiento de la avulsin dentaria Denticin permanente

Tiempo Avulsin pice abierto Avulsin pice cerrado 1 semana * *
iniciar tratamiento endodoncia
2-3 semanas **
3-4 semanas **
6-8 semanas **
6 meses **
1 ao **
5 aos **
**
**
**
**
**
**
* = remocin de frula ** = Examen clnico y radiogrfico
Recomendaciones
Tipo de denticin Descripcin Para favorecer la cicatrizacin recordar a los padres el cepillado diario, despus de cada comida principal, con cepillo suave. Aplicar clorhexidina tpica (0,1%) en la zona afectada con un cotonito de algodn 2 veces al da, durante 1 semana. En luxaciones severas, se indica la exodoncia. No se reimplantan los dientes temporales avulsionados. Se recalca la importancia de realizar un seguimiento clnico y radiogrfico de los dientes afectados hasta la erupcin del sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsin en nios de edades tempranas (0 a 3 aos). En subluxaciones, se aconseja una frula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, la que puede usarse hasta por 2 semanas. En las fracturas coronarias complicadas de dientes maduros, si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento endodntico est indicado para mantener el diente en boca. Debe informarse al paciente que la atencin de urgencia constituye solo la parte inicial del tratamiento y que debe continuar la terapia indicada. Grado de Recomendacin
Denticin Temporal
Denticin Permanente
Seguimiento
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3.6 COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS A. Alveolitis Definicin Inflamacin del proceso alveolar post extraccin dentaria. Segn los signos y sntomas se puede clasificar en:

Alveolitis Hmeda Alveolitis Seca
Aspectos Generales Se caracteriza por un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares ni tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo, el que se desintegra total o parcialmente. Se caracteriza por un dolor intenso que se instala entre el primer y tercer da despus de una exodoncia y que puede estar localizado en el alvolo o irradiarse a los maxilares (140142). Clsicamente se describen dos tipos: alveolitis hmeda y alveolitis seca, aunque algunos autores postulan que no son dos tipos sino ms bien, etapas distintas de un nico proceso. ALVEOLITIS HMEDA

Cogulo disgregado y con presencia de tejido granulomatoso (Gregori, 1968). Inflamacin alveolar. Dolor de mediana intensidad, espontneo y provocado. Halitosis.
ALVEOLITIS SECA

Alvolo abierto sin cogulo Paredes seas sin recubrimiento Dolor intenso, constante e irradiado que se exacerba con la masticacin y genera impotencia funcional.
77 La alveolitis es la complicacin ms frecuente de la exodoncia. Su frecuencia vara entre 1 y 4 % de todas las extracciones dentales, y puede llegar del 20 al 30% en terceros molares mandibulares, especialmente en personas fumadoras. Es ms frecuente en el sexo femenino y la mayora de los casos se observan entre la tercera y cuarta dcada de vida (143). Fisiopatologia y Progresin Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto sobre la etiologa del proceso (144), se considera como una afeccin multifactorial (145), donde existen algunos factores que aumentan su frecuencia, como son: aporte vascular disminuido del hueso; pacientes con hueso esclertico; traumas excesivos de los bordes del alvolo, de la enca y aplastamiento seo; extraccin de dientes con procesos periodontales o periapicales agudos; mala higiene bucal; permanencia de cuerpos extraos en el alvolo; presencia de tejido patolgico periapical. (142, 143, 146).
3.6.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la alveolitis en sus formas seca y hmeda? Cules son los principales factores de riesgo para la alveolitis? Sntesis de evidencia A. Alveolitis A modo general, se presentan los factores predisponentes que se dan con ms frecuencia en la alveolitis tanto seca como hmeda(140, 144, 145, 147-152) :
FACTORES DE RIESGO PARA ALVEOLITIS Tcnica quirrgica poco cuidadosa y traumtica. Inexperiencia del cirujano. Uso de tcnicas anestsicas y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigacin del alvolo. Irrigacin deficiente del alvolo post exodoncia por presencia de cuerpos extraos. Tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato. Uso de anticonceptivos orales y mujeres en perodo de menstruacin (el exceso de hormonas produce disminucin de la irrigacin por trombosis vascular). Inflamacin o infeccin local preexistente. Pacientes inmunosuprimidos.
78
SNTOMAS FRECUENTES DE ALVEOLITIS Dolor muy intenso (alveolitis seca), ms moderado en el caso de alveolitis hmeda. El dolor puede estar localizado en el alvolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandbula. El dolor es generalmente espontneo, puele irradiarse con algunos estmulos y aumentar en intensidad. La aparicin de los sntomas se produce entre el da 1 al 3 post exodoncia.
Signos Frecuentes (6, 141)
ALVEOLITIS HMEDA Alvolo con presencia de cogulo necrtico. Exudado alveolar. Cogulo disgregado que cubre parcialmente las paredes seas. Halitosis. Halitosis
ALVEOLITIS SECA

Alvolo desnudo, sin presencia de cogulo sanguneo. Paredes seas expuestas. Bordes gingivales deshiscentes. Halitosis.
El diagnstico de la alveolitis, ya sea hmeda o seca es eminentemente clnico y se basa principalmente en el motivo de consulta del paciente, anamnesis prxima, desarrollo del sntoma principal y el examen intraoral del paciente que evidenciar los signos clnicos. Nivel de Evidencia 3.
3.6.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el tratamiento ms efectivo para la alveolitis? El objetivo de tratar la alveolitis consiste en restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones. Los principales objetivos son:
79
Disminuir el dolor Favorecer la cicatrizacin alveolar
En la literatura se describen una serie de mtodos para el tratamiento de la alveolitis, incluyendo una gran variedad de tcnicas, materiales, soluciones de irrigacin, etc. Debido a la compleja etiopatologa que an no se comprende a cabalidad, es necesario seguir los mtodos preventivos durante la prctica cotidiana de realizar exodoncias, comenzando por una correcta anamnesis del paciente. De los artculos publicados a la fecha no ha sido posible encontrar un tratamiento ideal y consensuado universalmente para la alveolitis (141, 143, 148, 153, 154). Se presenta a continuacin una sugerencia teraputica basada en la mejor evidencia cientfica encontrada. Nivel de Evidencia 4. Frente a un paciente que presenta un diagnstico de alveolitis usted debe evaluar:
EVALUACIN DE UN PACIENTE CON ALVEOLITIS

Higiene oral deficiente. Tabaquismo. Patologas que alteren aporte vascular. Patologas inmunosupresivas. Uso de anticonceptivos orales. Antecedentes de territorio irradiado por cncer facial o cervical. Pacientes con dificultades cognitivas que dificulten el seguir indicaciones.
La importancia de evaluar los factores de riesgo en el paciente nos permite instaurar una terapia determinada y tambin disminuir el tiempo entre los controles para asegurar una monitorizacin adecuada del paciente. Una vez evaluadas estas caractersticas es necesario realizar un diagnstico del tipo de alveolitis a tratar a travs de la determinacin de los signos y los sntomas encontrados.
Alveolitis Hmeda Anestesia local, idealmente troncular Alveolitis Seca Anestesia local sin vasoconstrictor, idealmente troncular. Retiro de sutura, en caso de que la hubiere.
Retiro de sutura, en caso de que la hubiere.
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Curetaje alveolar retirando el tejido necrtico
Si existe un problema local o sistmico que impide el correcto aporte vascular al alvolo, el curetaje solo contribuir al aumento de la reaccin inflamatoria, pero no al sangrado alveolar (144, 146, 155). Nivel de Evidencia 4. Irrigar el alvolo con una solucin antisptica como clorhexidina al 0.12% o suero fisiolgico. El uso de pastas en base a yodoformo reduce el dolor post tratamiento (148, 156). Se pueden llevar al interior del alvolo como pastas o en una gasa. Nivel de Evidencia 3. Indicar antiinflamatorios y analgsicos (153). Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia. Control cada 48 horas para monitorear disminucin de la sintomatologa y la cicatrizacin alveolar (6).En cada control se recomienda cambiar la gasa o la pasta.
Irrigar el alvolo con una solucin antisptica como clorhexidina al 0.12%, o suero fisiolgico. Repetir curetaje e irrigacin hasta observar un alvolo limpio.
Indicar antiinflamatorios y analgsicos. Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia. Control en 7 das, o antes en caso de persistir sintomatologa dolorosa.
Indicadores de xito Disminucin progresiva del dolor. Ausencia de infeccin. Formacin y mantencin de cogulo. Cicatrizacin del alvolo.
Indicadores de fracaso Reinfeccin del alvolo Avance de la infeccin ms all de las paredes del alvolo. Osteomielitis maxilar.
Una vez instaurada la alveolitis , sta tiende a remitir en 7 a 15 das, tiempo requerido para que el hueso expuesto sea recubierto por tejido nuevo de granulacin (148, 153), pero con un adecuado tratamiento mdico quirrgico disminuye notablemente el tiempo de curacin (154).
81 Recomendaciones
Tratamiento Descripcin 1. Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alvolo seco deben ser atendidos inmediatamente. 2. Bajo anestesia local SIN VASOCONSTRICTOR, irrigar alvolo con solucin antisptica (Clorhexidina, suero fisiolgico), eliminando todo el detritus. 3. El alvolo debe cubrirse ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor, y con un antisptico no irritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fngico. Idealmente, la pasta debiera reabsorberse y no provocar una respuesta inflamatoria o de cuerpo extrao. 4. Prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios. 5. Indicaciones al paciente como si le fuese realizada una exodoncia. 6. Control cada 48 hrs para realizar recambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrizacin alveolar asintomtica. 1. Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alveolitis hmeda deben ser atendidos inmediatamente. 2. Bajo anestesia local curetear el alvolo removiendo tejido de granulacin, detritus alimentarios o cuerpos extraos. 3. Irrigar profusamente el alvolo con solucin antisptica (clorhexidina, suero fisiolgico) 4. Prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios. 5. Indicaciones al paciente como si le fuese realizada una exodoncia. 6. Control en 7 das o acudir a Servicio de Urgencia si persiste sintomatologa dolorosa. Grado de Recomendacin
ALVEOLITIS SECA
ALVEOLITIS HMEDA
A. Hemorragia Post-Exodoncia Definiciones Hemorragia post exodoncia: Corresponde al sangrado del alvolo despus de efectuada la exodoncia y que persiste , a pesar de las medidas hemostticas realizadas en primera instancia, por el odontlogo y por el paciente, lo que determina una consulta de urgencia.
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Aspectos Generales El examen clnico puede revelar una cavidad oral con abundante sangrado, un apsito embebido en sangre o la formacin de un cogulo fuera del alvolo que por el impacto se disgrega y sangra. Cursa generalmente con halitosis y en casos de sangrado de mayor evolucin, adinamia y palidez facial. La presentacin clnica puede ser inmediata, ya sea terminada la exodoncia o en las primeras 24 horas posteriores a ella, como tambin tarda, esto es, das despus de la exodoncia(147). Fisiopatologia y Progresin Su causa puede ser el no seguir las indicaciones post exodoncia dadas por el profesional al paciente, como tambin por antecedentes no pesquisados en la anamnesis o el examen fsico (discrasias sanguneas o tratamiento anticoagulante, por ejemplo) (157, 158). El tratamiento inoportuno o inadecuado puede significar un compromiso del estado general del paciente que puede ir desde una lipotimia, pasando por una anemia hasta un shock hipovolmico.
3.6.3 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la hemorragia post exodoncia? Cules son los principales factores de riesgo para la hemorragia post exodoncia? Sntesis de evidencia La mejor forma de evitar complicaciones hemorrgicas tras procedimientos quirrgicos bucales es siempre la prevencin y para ello es indispensable disponer de una historia clnica acuciosa del paciente, haciendo especial nfasis en los antecedentes de problemas hemorrgicos tras alguna intervencin, parto o extraccin dentaria y tambin en cuanto a antecedentes mdicos tanto personales como familiares, que pudieran influir en una correcta hemostasia(159). Si un paciente sigue las indicaciones despus de realizada la exodoncia y no presenta ninguna co-morbilidad hematolgica ni tampoco consume anticoagulantes orales o inyectables, no debera cursar con complicaciones hematolgicas; sin embargo, si stas se presentan, debera sospecharse que se est frente a alguna patologa sistmica no diagnosticada.
83 Se presentan los factores predisponentes para hemorragias alveolares: Factores predisponentes para hemorragias alveolares: Patologas de base que afecten la hemostasia. Mala absorcin digestiva de elementos esenciales para la formacin de los factores de la coagulacin. Tratamiento con anticoagulantes orales (TACO). Historia previa de hemorragia post extraccin.
Signos y sntomas frecuentes Sangrado espontneo del alvolo. Sabor a sangre. Halitosis.
El diagnstico de la hemorragia post exodoncia es eminentemente clnico y se basa, principalmente, en el motivo de consulta y en el examen intraoral que evidencia un sangrado leve o profuso del alvolo.Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.
3.6.4 Tratamiento de la hemorragia post exodoncia Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el tratamiento de urgencia ms efectivo para la hemorragia post exodoncia? Sntesis de evidencia El objetivo de tratar la hemorragia post exodoncia consiste en restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones. Los principales objetivos son: Detener la hemorragia Favorecer la cicatrizacin alveolar
Tratamiento Resulta fundamental la evaluacin de los antecedentes sistmicos del paciente y la determinacin de alguna patologa de base que predisponga a un sangrado excesivo, sobretodo la pesquisa de aquellos pacientes con Hemofilia, Von Willebrand o Trombocitopenia, ya que en estos pacientes, la mayora de las maniobras hemostticas
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locales resultarn insuficientes y debern ser tratados a nivel hospitalario en conjunto con hematologa (157). Nivel de Evidencia 3. Tratamiento hemorragia post exodoncia en pacientes con enfermedad de von Willebrand, hemofilia, trombocitopenia. Compresin con gasa o algodn Derivacin inmediata a hospital o centro de atencin terciaria. En un estudio comparativo de 3 modalidades de hemostasia, realizado en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales sometidos a exodoncia(n=150), sin interrupcin de TACO, se encontr que la hemostasia local basada en esponja de gelatina reabsorbible y sutura era suficiente para controlar el sangrado post operatorio. Nivel de Evidencia 2 (41). Si el paciente no tiene antecedentes sistmicos y no consume anticoagulantes orales, el tratamiento sugerido es el siguiente (41, 159): Tratamiento Hemorragia Post Exodoncia en Pacientes Sanos Historia clnica . Anestesia local. Irrigacin con suero fisiolgico. Sutura para afrontar alvolo, de ser necesario. Hemosttico local de gelatina reabsorbible en caso que se estime necesario. Nivel de Evidencia 4. Control en 7 das para retiro de sutura.
Los pacientes que estn en tratamiento con anticoagulantes orales o que se encuentran anticoagulados con heparina o heparina de bajo peso molecular, podran consultar por una hemorragia post exodoncia. En estos casos, los pacientes deben ser atendidos y debe realizarse el procedimiento de urgencia haciendo hincapi en el control postoperatorio para evaluar la cicatrizacin alveolar (160).Nivel de Evidencia 3.
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Tratamiento Hemorragia Post Exodoncia en Pacientes Anticoagulados Anestesia local. Aseo local para remover cogulos. Irrigacin con suero fisiolgico. Sutura. Hemosttico local de gelatina reabsorbibles. Control a las 48 horas para evaluar cicatrizacin alveolar. Control en 7 das para retiro de sutura.
Indicadores de buen resultado: Ausencia de sangrado. Ausencia de infeccin.
Indicadores de fracaso Sangrado del alvolo. Infeccin del alvolo (alveolitis).
Recomendaciones
Tratamiento HEMORRAGIA POST EXODONCIA EN PACIENTE SANO
Descripcin Anestesia local. Aseo local de la zona para remover cogulos. Irrigacin con suero fisiolgico. Sutura si es necesario. Hemosttico local de gelatina reabsorbible , de ser necesario. Control en 7 das para retiro de sutura.
Grado de Recomendacin
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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones La Salud Bucal es reconocida como una de las prioridades de salud del pas, tanto por la percepcin cada vez mayor que tiene la poblacin de estas patologas como por el impacto que tiene en la salud general y en la calidad de vida. En Chile, casi la mitad de todas las atenciones de salud que se brindaron el ao 2002, incluyendo los subsectores pblico y privado, correspondieron a las otorgadas en los servicios de urgencia del pas, segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (161). El Hospital de Urgencia Asistencia Pblica ha tenido una demanda anual por urgencias generales de 157,456 pacientes, de los cuales 66,772(42.4%) correspondieron a consultas odontolgicas, tendencia que se ha mantenido durante 10 aos (162). La Encuesta Nacional de Salud el ao 2003, evidenci que el 74% de la poblacin mayor de 17 aos percibe que tiene caries dentales y que ms del 60% presentaba caries evidentemente cavitadas. Al analizar el motivo de la ltima consulta odontolgica, se observ que un 35% de las personas asisti por dolor o percepcin de caries dental. En la versin 2009-2010 de esta encuesta, aunque no se realizaron exmenes bucales, s se consult por uso de prtesis, ltima visita al dentista y razones de la misma. Los resultados muestran que el 4.3% (IC 95% 3.3 5.5) de la poblacin nunca ha tenido una evaluacin por un odontlogo, siendo mayor para el rea rural que para el rea urbana (6% versus 4,1%) (163). De acuerdo a diversos estudios epidemiolgicos existe una estrecha correlacin entre ruralidad, pobreza y dao bucal.Estas poblaciones vulnerables ven disminuido su acceso por razones geogrficas y climticas. La intencin de garantizar la urgencia odontolgica ambulatoria es permitir el libre acceso de toda la poblacin a la resolucin de las urgencias tcnicas que generan mayor ansiedad en la poblacin por el componente doloroso. Es necesario que los profesionales odontlogos, quienes realicen la atencin de urgencia se encuentren capacitados tanto en el diagnstico como en el tratamiento de las diferentes patologas que se garantizarn, para evitar tratamientos errneos y derivaciones en caso que no sea necesario. Especial mencin y cuidado se debe tener con el tratamiento de los flegmones y de las celulitis, evaluando en qu estadio se encuentra y cuando es o no necesaria la hospitalizacin. Para esto existe una Norma Tcnica del ao 2003, adems de la GPC en su versin 2007. Las siguientes barreras a la implementacin de las recomendaciones pudieran observarse:
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a)
Barreras del mbito del conocimiento de la existencia de la Gua: - Conciencia de la existencia de la GPC - Familiaridad con la GPC. Barreras del mbito de las actitudes - Conformidad con las recomendaciones de la GPC: - Percepcin de autosuficiencia para llevar a cabo las recomendaciones de la GPC. Barreras externas para seguir las recomendaciones de la GPC Un informe de evaluacin de tecnologas sanitarias realizado en el Pas Vasco (2009), mostr que una barrera externa era la escasa implicacin de la atencin especializada en la implementacin de las GPC (164).
b)
c)
4.2 Diseminacin Otras versiones de la gua: Existe una primera versin del ao 2007. Versin resumida (protocolo): 2007 Versin para pacientes: No disponible Versin de bolsillo: No disponible
4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes: 1. Indicadores de proceso Porcentaje de consultas de urgencia odontolgicas GES del total de consultas de urgencia en el perodo
* 100 Total de consultas de urgencia odontolgicas (GES y N o GES) en el perodo
N de consultas de de urgencia odontolgicas GES en el perodo
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Infecciones Odontognicas Porcentaje de atenciones por absceso subperistico, submucoso o flegmones del total de atenciones de urgencia en perodo
N de atenciones de urgencia por absceso subperistico, submucoso o flegmones en el perodo
Total de consultas de urgencia odontolgicas (GES y No GES) en el perodo
*100
Traumatismo Dento Alveolar (TDA) Porcentaje de atenciones de urgencia por TDA del total de consultas de urgencia en el perodo N de atenciones de urgencia por traumatismo dentoalveolar en perodo Total de consultas de urgencia odontolgicas (GES y No GES) en perodo
*100
2. Indicadores de resultado Patologa pulpar inflamatoria Porcentaje de pacientes de 6 y 12 aos atendidos de urgencia por diagnstico de patologa pulpar inflamatoria (PPI): N de pacientes pacientes de 6 y 12 aos atendidos por PPI en perodo N total de pacientes pacientes de 6 y 12 aos atendidos de urgencia por PPI en perodo
Nota: Datos a partir de REM 09.
* 100
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5. DESARROLLO DE LA GUA
5.1 Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron en la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Primera versin ao 2007
Dr. Julio Villanueva M. Cirujano-Dentista, Cirujano Maxilofacial Departamento de Ciruga Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile. Unidad de Ciruga Maxilofacial. Complejo Hospitalario San Borja-Arriarn. Cirujano Dentista, Odontopediatra. Departamento del Nio. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile.Servicio de Urgencia Infantil. Hospital Roberto del Ro. Cirujano Dentista Coordinador Servicio Dental de Urgencia, Hospital Barros Luco-Trudeau. Jefe Programa Consultorio Paine, Servicio de Salud M. Sur.Complejo Hospitalario Barros Luco Trudeau. Cirujano-Dentista, Periodoncista. Asignatura de Periodoncia Facultad de Odontologa. Universidad de Chile y Universidad Mayor. Cirujano-Dentista, Especialista en Rehabilitacin Oral Docente Departamento de Prtesis. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile. Bibliotecloga. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile Cirujano-dentista Diplomada en Gestin de Establecimientos de Salud, Asesora Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud. Cirujano-Dentista. Especialista en Salud Pblica, Asesora del Departamento de Planificacin y Diseo de la Red Asistencial del Ministerio de Salud.
Dra. Luisa Araneda
Dr. Jorge Moreno V.
Dr. Antonio Quintero H. Dr. Cristian Vergara N. Sra. Ilia Silva Marambio Dra. Ma. Jos Letelier R. Dra. Gisela Jara B.
Grupo de Actualizacin 2011

Dra. Gisela Jara B. Cirujano-Dentista Especialista en Salud Pblica. Miembro de la Sociedad Chilena de Salud Pblica Oral. Docente Universidad Diego Portales y Universidad Mayor. Cirujano-dentista. Magster en Salud Pblica. Asesora Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Docente Universidad Diego Portales. Cirujano-Dentista. Magster en Salud Pblica. Magster en Bioestadstica Docente Universidad de Los Andes y Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Dra. Geraldine Vives T. Dra. Valeria Ramrez L.
90
Dra. Francisca Donoso H. Dra. Andrea Vliz R. Dr. Moiss Lorenzo V.
Cirujano-Dentista. Especialista en Ciruga Mxilo-Facial Hospital San Juan de Dios. Docente Facultad de Odontologa Universidad de Chile. Cirujano-Dentista. Especialista en Odontopediatra. Docente Facultad de Odontologa Universidad de Chile. Especialista en Ciruga Bucal.Unidad de Emergencia del complejo asistencial Barros Luco-Trudeau.Docente Facultad de Odontologa Universidad de los Andes. Profesor Adjunto Ciruga en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile. Cirujano-Dentista. Subgerente Odontolgico Comercial MEGASALUD S. A. Cirujano-Dentista EDF. Jefe Programa Odontolgico Hospital de Yungay, Servicio de Salud uble Cirujano dentista EDF. Jefe Programa Odontolgico Postas Rurales Casablanca, Servicio de Salud Valparaso San-Antonio. Cirujano-Dentista EDF. Jefe Programa Odontolgico Hospital de El Carmen, Servicio de Salud uble Cirujano-Dentista EDF. Jefe Programa Odontolgico CESFAM Pemuco. Servicio de Salud uble. Cirujano-Dentista. Doctora en Salud Pblica. Asesora Departamento de Salud Bucal, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud. Cirujano-Dentista. Magster en Salud Pblica. Asesora Departamento de Salud Bucal, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud.
Dr. Cristin Montero V. Dr. Jos Caffarena R. Dr. Jaime Cruz G. Dr. Pablo Prez C. Dr. Alfredo Torres P. Dra. Carolina Mendoza V.
Dra. Pamela Vsquez R. Coordinadora
Perspectivas de los usuarios El grupo de actualizacin consider el punto de vista de los pacientes mediante la realizacin de una revisin de la literatura cientfica atingente al tema. Las principales dimensiones abordadas en la bsqueda bibliogrfica para la perspectiva de los usuarios fueron percepcin, satisfaccin usuaria, hbitos y caractersticas sociodemogrficas. a) Percepcin y expectativas: centradas principalmente en la comunicacin efectiva con el clnico(165) y con los tiempos de espera, los que debieran ser breves, especialmente si la consulta es motivada por un sntoma doloroso (166).La evidencia sugiere que el pblico espera la existencia de servicios dentales de urgencia accesibles en caso de necesidad(167). b) Satisfaccin usuaria. Se relaciona inversamente con la sintomatologa dolorosa orofacial puesto que aquellos pacientes con dolor presentaron menor satisfaccin con la explicacin de la condicin, as como tambin con el resultado del tratamiento instaurado (166). Asimismo, a mayor espera para atencin de urgencia, menor
91 satisfaccin usuaria en aquellos casos en los que no se informa a los pacientes y no se maneja la percepcin del tiempo a esperar (168). Un aspecto a destacar es que la satisfaccin usuaria no va solamente relacionada con la competencia tcnica del clnico, sino que tambin considera la relacin interpersonal profesional-paciente (169). c) Hbitos y caractersticas sociodemogrficas. Las personas sin cuidado dental regular son ms propensas a consultar de urgencia que las personas que tienen revisiones regulares (166). A su vez, las personas con menor acceso a atenciones de salud (minoras tnicas, personas de bajos ingresos) intentan controlar el dolor de origen bucal sin consultar al odontlogo, hasta que el sntoma se torna severo (166), por tanto la consulta de urgencia se dilata en ,al menos ,una semana desde que se manifiesta el sntoma doloroso (170). En general, se observa que los hombres son ms propensos que las mujeres a experimentar dolor orofacial, pero no tienden a buscar atencin dental inmediata. Los adultos de zonas rurales son ms propensos que los de reas urbanas a requerir atencin dental de urgencia por un sntoma doloroso. En un estudio realizado en el Hospital de Urgencia Asistencia Pblica (2005), se registr gran cantidad de consultas nocturnas, debido a la dificultad de asistir en horarios hbiles (por estudio y/o trabajo) en ciertos grupos etarios(171).Esta situacin sumada a los costos de clnicas particulares pudieran explicar las consultas de urgencia tardas y la necesidad expresada de la poblacin de contar con servicios de urgencia accesibles a toda hora (167).
5.2 Declaracin de conflictos de inters Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
5.3 Revisin sistemtica de la literatura Para la segunda edicin de la GPC Urgencia Odontolgicas Ambulatorias, se realiz una bsqueda general de la evidencia reciente. Las fuentes consultadas fueron:
92
Revisin Sistemtica de Guas Clnicas con Evidencia. Urgencias Odontolgicas Ambulatorias Orientaciones para la bsqueda: La bsqueda se organiz en torno a preguntas que dieran respuestas a cada uno de los objetivos especficos planteados, usando estrategia PECO: Paciente - Exposicin- Comparacin- Indicadores de Resultados (Outcomes), adems de preguntas de preparacin cuando fue pertinente. Fuentes de informacin primaria : Medline (Nacional Library of Medicine, USA). LILACS (Literatura Latinoamericana y Caribe en Ciencias de la Salud). EBSCO SCOPUS database Fuentes de informacin secundaria : Cochrane Database of Systematics Reviews. Healt Technology Assessment Database. DARE (Centre for Reviews and dissemination. University of York). Triptdatabase Bandolier National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/. Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),http://www.york.ac.uk/inst/crd Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/ Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.),http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ British Dental Association (http://www.bda-dentristry.org.uk) American Academy of Pediatric Dentistry ,AAPD (http://www.aapd.org) American Academy of Periodontology (http://www.perio.org) National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov )
Periodo: 2006 a la fecha Palabras claves: Palabras claves usadas en Pericoronaritis e infeccin: Caries- Complication of eruption Decay- Dental Abscess- Dental AND Clinical guidelines Dental Emergencies -Deep caries -exp PERICORONITIS- Maxillofacial abscess -Maxillofacial celulitis Maxillofacial infections - Odontogenic infections / Mortality/Morbidity- Pulpitis- Pulp infection Pericoronitis-Pericoronitis AND Bacteriology AND Antibiotics- Wisdom teeth OR/AND Third molar teeth. Palabras claves usadas en GUN: Gingivitis, necrotizing ulcerative/classification- Gingivitis, necrotizing ulcerative/ pathogenesis Gingivitis, necrotizing ulcerative/etiology -Gingivitis, necrotizing ulcerative/epidemiology
93
Palabras claves usadas en Trauma Dentoalveolar: Dental Traumatology- Dental AND Clinical guidelines- Dental Emergencies- Traumatic Injuries to the Teeth,/Diagnosis-Management-Treatment/Clinical Guidelines -Traumatic Dental Injures/ DiagnosisManagement-Treatment/Clinical Guidelines. Palabras claves usadas en Complicaciones Post Exodoncia: Dental bleeding- Dry Socket- Hemorragia post extraccin (post exodoncia) -Oral BleedingOsteitis Alveolar -Post Extraction Hemorrhage- Post Extraction infection. Criterios de Inclusin: Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas, meta-anlisis, estudios primarios de cohortes, casos y controles, revisiones narrativas y estudios descriptivos. Respecto al tipo de poblacin: toda la poblacin en riesgo de sufrir una urgencia odontolgica.
Instrumento de evaluacin. El Anlisis de la evidencia de las Guas Clnicas consultadas, se realiz mediante los criterios adaptados a partir del instrumento AGREE (Appraisal Instrument for Clinical Guidelines) y de la pauta desarrollada por Secretara Tcnica AUGE-MINSAL. La evaluacin de las Revisiones Sistemticas se realiz mediante los criterios adaptados a partir del instrumento CASPe.
5.4 Formulacin de las recomendaciones Las recomendaciones fueron definidas en base a la evidencia que las sustenta, por consenso simple. 5.5 Validacin de la gua No se realiz una aplicacin piloto de la gua. Previo a su publicacin, la gua fue sometida adems a revisin por:
Dra. Johanna Contreras B. Dr. Mauricio Guivernau B. Dra. Mara Jos Letelier R. Dr. Marcelo Navia R. Dra. Milena Soto A. Cirujano-dentista. Depto. Odontologa Conservadora, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Cirujano-Dentista. Profesor Asociado Programa de Farmacologa Molecular y Clnica, Instituto de Ciencias Biomdicas, Universidad de Chile. Cirujano-dentista. Master in Public Health, Universidad Pompeu Fabra. Jefa Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud. Cirujano-dentista. Especialista em Endodoncia. Director (I) Carrera Odontologia, Universidad Diego Portales. Cirujano-dentista. Especialista em Endodoncia. Docente Carrera Odontologa, Universidad Diego Portales.
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6. Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: al menos 5 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
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ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y LISTA DE ABREVIATURAS

Glosario de Trminos Absceso: Coleccin purulenta de origen bacteriano. Absceso dentoalveolar agudo: Proceso inflamatorio agudo, caracterizado por la formacin de pus, que afecta los tejidos que rodean la regin apical. Su etiologa ms frecuente es caries dental, pero tambin puede darse por trauma. Absceso de espacios faciales: Proceso infeccioso localizado en espacios anatmicos bien delimitados, como por ejemplo los espacios maseterino, pterigomandibular y submandibular. Absceso submucoso: Coleccin purulenta, de origen odontognico, ubicado generalmente en el vestbulo frente a la pieza que constituye la causa. Puede tener tambin ubicacin palatina. Absceso subperistico: Coleccin purulenta localizada bajo el periostio, en los espacios medulares del hueso maxilar o mandibular, ms all del pice dentario, de gran sintomatologa clnica y de muy corta duracin. Alveolitis u ostetis alveolar Inflamacin que se presenta por no formarse cogulo o por la desintegracin o prdida de ste posterior a un procedimiento de exodoncia. Alvolo Seco: Complicacin post exodoncia, caracterizada por la desintegracin parcial o total del cogulo sanguneo acompaado de dolor y halitosis. Antibiticos: Agentes antimicrobianos, son sustancias (obtenidas de bacterias u hongos, o bien obtenidas de sntesis qumica) que se emplean en el tratamiento las de infecciones. Avulsin: Desalojo completo de la pieza dentaria desde su alvolo. Bifosfonatos: Agentes que inhiben fuertemente la reabsorcin sea mediada por osteoclastos. Celulitis: Inflamacin del tejido celular subcutneo que puede ser de origen infeccioso y que se manifiesta clnicamente como una tumefaccin que puede ser difusa, dolorosa y eritematosa, dependiendo del grado de compromiso (73)
96
Compromiso del estado general: Incluye tres parmetros subjetivos, Astenia Adinamia Anorexia.
Compromiso sistmico: Situacin en que por condiciones patolgicas se alteran parmetros clnico-fisiolgicos medibles. A nivel cardiovascular se aprecia un aumento de 10 pulsaciones por cada grado de temperatura por sobre lo normal. A nivel respiratorio un aumento de 4 a 6 respiraciones por minuto adicionales, por cada grado de ascenso de temperatura. Sequedad bucal, oliguria, piel sudorosa, y en ocasiones por temperaturas muy altas convulsiones (frecuente en nios pequeos) o alucinaciones. Concusin: Lesin de la estructura de sostn del diente, sin desplazamiento del diente desde su posicin en el alvolo, ni tampoco movilidad dentaria. Emergencia: Situacin urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la funcin de algn rgano. Enca: Parte de la mucosa masticatoria que recubre la apfisis alveolar y rodea la porcin cervical de los dientes. Enca libre: Parte de la enca delimitada por el margen gingival hacia coronario y la lnea mucogingival hacia apical. Es de color coral, superficie opaca y comprende el tejido vestibular y palatino/lingual de los dientes y la enca interdentaria o papilas. Ferulizacin: Estabilizacin de dientes mviles, fracturas seas o una combinacin de ambas, con varios materiales estabilizadores que incluyen suturas, frulas de resina con grabado cido de la superficie dentaria, frulas de resina y alambre con grabado cido de la superficie dentaria , frulas de resina compuesta y nylon con grabado cido de la superficie dentaria, frulas de titanio, arcos de barras o frulas de alambre. Flegmn: Cuadro infeccioso purulento de carcter difuso que tiene diversas formas clnicas dependiendo de su origen y progresin (osteoflegmn, adenoflegmn y sialoflegmn), pero que su caracterstica comn es el franco compromiso del tejido celular subcutneo y subaponeurtico. Cursa con compromiso del estado general. Fractura: Solucin de continuidad sea, producida por trauma y en forma espontnea. Se pueden clasificar en abiertas, cerradas, nicas, mltiples, simples, compuestas, complejas y conminutas Fractura coronaria complicada: Fractura de esmalte y dentina con exposicin de la pulpa al medio bucal, pudiendo ser puntiforme o de gran extensin.
97 Fractura coronaria no complicada: Fractura de esmalte y fractura de esmalte dentina. La fractura de esmalte es una lesin en la que existe prdida de parte del esmalte, generalmente en los ngulos y/o bordes incisales, sin exponer dentina, y la fractura de esmalte dentina se refiere a la prdida de esmalte y dentina sin la exposicin de tejido pulpar al medio bucal. Fractura corono-radicular complicada: Existe compromiso de esmalte, dentina y cemento, con exposicin de tejido pulpar al medio bucal Fractura corono-radicular no complicada: Fractura de esmalte, dentina y cemento, sin exposicin de tejido pulpar al medio bucal. Fractura Radicular: Lesin que involucra dentina, cemento, pulpa y ligamento periodontal. Hemorragia: Condicin por la cual se pierde sangre por extravasacin. Hemostasia: Constituye el conjunto de mecanismos fisiolgicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mnimo la perdida de sangre. Involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados:
La vasoconstriccin capilar que reduce la prdida de la sangre y disminuye el flujo sanguneo por el sitio de la lesin. La aglomeracin (adhesin y agregacin) de plaquetas en la pared del vaso lesionado, que constituye la hemostasia primaria.
La activacin de los factores de la coagulacin que provoca la formacin de una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario o hemostasia secundaria. Infraccin del esmalte: Es una fractura en la que solo existe interrupcin de los prismas del esmalte. Las infracciones o grietas finalizan a nivel del lmite amelodentinario. Luxacin extrusiva: Lesin de los tejidos de sostn del diente en que existe desplazamiento de la pieza dentaria en el sentido axial con respecto de su alvolo de ms de 2 mm. Existe ruptura de fibras periodontales. Luxacin intrusiva: Lesin de los tejidos de sostn del diente con desplazamiento del diente al fondo de su alvolo. Ruptura total de fibras periodontales y compromiso del paquete vasculonervioso. Adems existen zonas de compresin alveolar. Luxacin lateral: Lesin de los tejidos de sostn del diente en que existe desplazamiento de la pieza dentaria con respecto de su alvolo, generalmente con fractura de la tabla sea. La corona se encuentra en un sentido contrario al de la raz, pudiendo ser mesial, distal, vestibular o palatino.
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Necropulpectoma: Tratamiento de endodoncia que se realiza en dientes con necrosis pulpar parcial o total (fracturas o caries penetrantes, con o sin lesin apical.) Papila interdentaria: Parte de la enca que ocupa los espacios entre las piezas dentarias. Est determinada por las relaciones de contacto entre los dientes, el ancho de las superficies dentarias proximales y el curso de la unin cemento adamantina. En el sector anterior tienen forma piramidal y en el sector posterior suelen estar ms aplastadas en sentido vestbulo lingual. Pericoronaritis: Inflamacin del capuchn pericoronario, o tejidos blandos que rodean una pieza dentaria en erupcin, o semiincluida. Pieza dentaria incluida: Pieza dentaria al interior de los maxilares, cubierta de tejido blando, o rodeada parcial o totalmente de hueso. Pieza dentaria semi-incluida: Pieza dentaria que ha fallado en llegar a su posicin normal en la arcada durante su erupcin. Se aplica a piezas dentarias parcialmente visibles en boca, o en comunicacin con ella. Post-Extraccin: Tiempo que transcurre posterior a la extraccin de una pieza dental, hasta el alta. Proteccin pulpar directa: Recubrimiento directo del tejido pulpar expuesto accidentalmente como consecuencia de procedimiento operatorio o traumtico. Proteccin pulpar indirecta: Recubrimiento de la dentina expuesta, despus de una preparacin cavitaria o despus de un traumatismo. Se realiza generalmente con hidrxido de calcio que se cubre con vidrioionmero y se restaura. Pulpectoma: Tratamiento de endodoncia que se realiza en dientes con pulpitis irreversibles (caries, fracturas penetrantes). Pulpitis: Inflamacin de la pulpa dental, usualmente debido a infeccin bacteriana en la caries dental, fractura dentaria, u otras condiciones que causan la exposicin de la pulpa a infeccin bacteriana. Irritantes qumicos, factores trmicos, cambios hipermicos y otros factores tambin pueden causar pulpitis. Pulpotoma: Remocin de la pulpa cameral, manteniendo la integridad del resto de pulpa radicular. Se realiza cuando se ha producido una exposicin pulpar accidental amplia por motivos operatorios o traumticos en dientes con rizognesis incompleta.
99 Subluxacin: Lesin de los tejidos de sostn del diente en la que existe movilidad de la pieza dentaria pero sin desplazamiento respecto de su alvolo. Hay desgarro de algunas fibras periodontales por lo que presenta sangramiento crevicular. Tiempo de tromboplastina parcial activada: Prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagular. En general, la coagulacin debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona est tomando anticoagulantes, la coagulacin tarda hasta 2 veces ms tiempo. Trepanacin de Urgencia: Cavidad que permite el acceso y vaciamiento del contenido cameral para lograr posteriormente acceso a los conductos radiculares. Urgencia: aparicin fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atencin, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Urgencia Odontolgica: Aparicin sbita de una condicin patolgica buco mxilofacial, que provoca una demanda espontnea de atencin, cuyo tratamiento debe ser inmediato, impostergable, oportuno y eficiente.
Abreviaturas CHX CPC DPO EV GPC LPA NaF OR TAC TTPK Clorhexidina Clorhidrato de cetilpiridinio Dolor post operatorio Endovenoso Gua de prctica clnica Lnea periodontal apical Fluoruro de sodio Odds Ratio Tratamiento con anticoagulantes Tiempo de Tromboplastina parcial Activada
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ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Recomendaciones segn nivel de evidencia La diversidad de procedimientos y tcnicas diagnsticas y teraputicas para abordar una misma patologa genera serias dificultades para comparar resultados, evaluar el servicio y planear y administrar los recursos. Desde hace algunos aos, la metodologa conocida como Salud Basada en Evidencias (SBE) ha buscado resolver esta problemtica con base en la evaluacin rigurosa de la evidencia cientfica disponible en la literatura mundial para recomendar o negar la prctica de un procedimiento diagnstico o teraputico. La siguiente es la categorizacin de niveles de evidencia adoptada por MINSAL sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas. Niveles de evidencia
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ensayos clnicos aleatorizados. Etudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos clnicos sin asignacin aleatoria. Estudios descriptivos Opinin de experto.
Fuente: Consenso Secretara Tcnica GES, 2007
Grado de Recomendacin
A B C I Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendacin basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular recomendacin.
Fuente: Consenso Secretara Tcnica GES, 2007
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ANEXO 3. ESQUEMAS FARMACOLGICOS

1. Analgesia Adultos
NOMBRE GENRICO DOSIS ADULTO 50mg c/8 horas, 75mg c/12 horas DICLOFENACO (172) 100 mg 1 al da 1-2 ampollas intramuscular/da USO EN EMBARAZO B/D REACCIONES ADVERSAS Efectos gastrointestinales Efectos del sistema nervioso. Potencia el efecto del carbonato de litio. B/D Antecedentes de lcera gastroduodenal. Posible aumento de presin arterial (173). INTERACCIONES Evitar la combinacin con: cido acetilsaliclico Heparina Hipoglicemiantes orales Antihipertensivos Litio Digoxina
Comp. recubierto: 200,400,600mg: 1 2 grageas c/8 horas IBUPROFENO (85, 86) Posologa: 400 mg c/ 8 horas x 5 das mximo, despus de las comidas. Dosis mxima recomendada: 2400 mg diarios 7,5mg - 15 mg/24 horas MELOXICAM (174) 15mg. IM/da
No administrar durante el embarazo y lactancia.
500-1.000 mg c/6-8 horas ACETAMINOFENO (38) 1-2 supositorios 3 veces al da.
Precaucin en pacientes con enfermedades al tracto digestivo o que presentan asma, plipos nasales, angioedema, e hipersensibilidad a AINES. Dermatitis. Puede producir dao heptico, en caso de sobredosis: 14 gr adulto y 7 gr en el nio.
Puede modificar el efecto de otros frmacos.
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100-200 mg. c/ 6-8 hrs., segn intensidad. NAPROXENO (175) 550 mg. dosis inicial da 1, continuar con: 275 mg. c/6-8 hrs.
No administrar a embarazadas
Embarazadas y lactantes. No administrar a pacientes que presenten hipersensibilidad al cido acetilsaliclico u otro AINE. Hipersensibilidad a derivados pirazolnicos. Pacientes que hayan presentado agranulocitosis, lcera gastroduodenal activa. Embarazada. Lactantes. Menores de 5 aos. Administrar con precaucin a pacientes ulcerosos. Hipersensibilidad al frmaco.
Debido a su alta afinidad a protenas, puede desplazar a otros frmacos, por lo tanto, se debe tener precaucin con terapias anticoagulantes, hidantona, warfarina, hipoglicemiantes orales, etc.
1 2 tabletas 1 supositorio cada 6 8 hrs. METAMIZOL SDICO (176)
Ampolla 1gr/2 ml 1 a 3 ampollas/ da cada 6-8 horas.
Evitar uso en embarazo y en lactancia (slo estricta necesidad).
CLONIXINATO DE LISINA (177, 178)
125 mg: 1-2 comprimidos 3 veces al da, segn intensidad
No administrar en el embarazo
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Analgesicos- Antiinflamatorios No Esteroidales para Nios (179, 180). Frmaco Acetaminofeno Presentacin Jarabe 120 mg/5 ml Comprimidos 80 mg Supositorio rectal 125 mg Gotas 100mgr/ml Dosis Menores de 12 aos: 12 a 23 meses: 120 mg cada 4 a 8 horas segn necesidad y segn persistan los sntomas. 2 a 5 aos: 160 mg cada 4 a 8 horas segn necesidad y segn persistan los sntomas. No administrar ms de 750 mg diarios. 6 a 8 aos: 320 mg cada 4 a 8 horas segn necesidad y segn persistan los sntomas. 9 a 10 aos: 320 a 400 mg cada 4 a 8 horas segn necesidad y segn persistan los sntomas. 11 a 12 aos: 320 a 480 mg cada 4 a 8 horas segn necesidad y segn persistan los sntomas.
Ibuprofeno
Suspensin oral 100mg/5 ml Comprimidos 200mg
Diclofenaco
Supositorio 12.5 mg Gotas 15 mg/100ml
No exceder las 5 dosis (2.6 g) en 24 horas. Mayores de 12 aos 325-650 mg cada 4-6 horas, segn necesidad. No exceder los 4 g/da Nios 5-10 mg/kg cada 6-8 horas No exceder los 40 mg/kg peso Mayores de 12 aos 200 mg cada 4-6 horas segn necesidad (mximo 1200 mg/24 hrs) 0.5-2 mg/kg/ da 1-3 gotas /kg peso/da dividido en 2-3 dosis diarias
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2. Antibiticos Poblacin Adulta (29, 30, 51, 181)

Frmaco Amoxicilina Presentacin Cpsulas Comprimidos Comprimidos recubiertos 500/750/1000 Comprimidos 500/125 875/125 Comprimidos 250-500 mg Cpsulas 300 mg Dosis 500 mg /8 horas por 7 das 1000 mg c/8-12 horas por 7 -10 das 500mg/125mg c/8 horas. 875/125 mg c/ 8 horas. 500-750 mg / 8 horas 300 mg/6 u 8 horas
Amoxicilina-cido clavulnico Metronidazol* Clindamicina*
*Opciones en alrgicos a la penicilina.
Antibiticos de uso Comn en Pediatra (95, 179, 180, 182) Frmaco Amoxicilina Presentacin Suspensin oral 250mg/5ml 125/5ml Comprimidos 250/500mg Dosis Neonato: = 20-50 mg/kg/da Nios > 3 meses de edad hasta 40 kg: 20-40 mg / kg / da en dosis divididas cada 8 horas. 25-45 mg / kg / da en dosis divididas cada 12 horas. Nios > 40 kg y adultos: 250-500 mg cada 8 horas 500-875 mg cada 12 horas Nios > 3 meses de edad hasta 40 kg: 50-80 mg / kg / al da , dividido en 3 dosis (cada 8 horas) Nios > 40 kg y adultos: 500-875 mg cada 8 horas Nios: 15-40 mg / kg / da divididas en 4 dosis Adultos: 150-450 mg cada 6 horas Dosis parenteral habitual Nios> 1 mes de edad: 20-40 mg / kg / al da, divididas en 3 dosis Nios> 12 y adultos: 1.2 a 1.8 g / da dosis divididas en 2-4 dosis
Amoxicilinacido clavulnico
Suspensin oral 250mg+62.5 mg/5ml Comprimidos 400/57mg
Clindamicina clorhidrato*
Suspensin oral 75mg/5ml Cpsulas 300 mg Inyectables 600mg/4ml 300mg/2ml
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Fenoximetilpeni cilina potsica
Suspensin oral 250/5ml Comprimidos 250 mg
Nios <12 aos: 25-50 mg / kg / al da, divididas en 4 dosis. os> 12 y adultos: 125-500 mg cada 6 horas
*En alrgicos a penicilina
En el caso de pericoronaritis en nios, con compromiso del estado general, se puede usar solo amoxicilina, por no existir evidencia de que antes de los 12 aos, existan cepas resistentes a nivel bucal. Evidencia 4. Recomendacin C. Nota de los redactores 2007: esta terapia antibitica emprica, puede ser modificada segn los resultados del antibiograma, y la evidencia bacteriolgica local, que amerite otro esquema
Antibiticos en GUN En caso de que se presenten alteraciones sistmicas, se utiliza el metronidazol en dosis de 500 mg cada 8 horas, por hasta 10 das. Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C (108). Otros antibiticos utilizados con buen resultado son las penicilinas y la clindamicina. Debe advertirse al paciente del efecto antabuse del metronidazol, por lo que no deben consumirse bebidas alcohlicas, durante el tratamiento. No usar en el primer trimestre del embarazo. Puede aumentar los efectos de los anticoagulantes orales. Un 12% de los pacientes relatan nuseas o vmitos con su uso. Metronidazol interacta con otros medicamentos, aumentando el efecto anticoagulante de drogas orales como Warfarin. Alternativa: Tetraciclina
Adultos: 250-500 mg cada 6 hrs (segn la severidad del cuadro infeccioso) por 7 das. Nios (mayores de 8 aos): 25-50 mg/Kg/da cada 6 horas por 7 das. No debe utilizarse durante el embarazo ni en nios. Puede haber nuseas, vmitos y ardor epigstrico hasta en el 15% de los pacientes tratados. Debe usarse con gran precaucin cuando exista insuficiencia renal, situacin en la que se recomienda Doxiciclina 200 mg el primer da y luego 100 mg/da por 8 das.
a. Azitromicina
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(Alternativa en caso de alergia a los anteriores o embarazo en que se contraindica el metronidazol y tetraciclina) Comprimido: Azitromicina 500 mg. Suspensin Oral: cada 5 ml, azitromicina 200 mg. Posologa: Va oral: se administra como dosis nica al da. En adultos y nios de 16 aos y aquellos de ms de 45 kg de peso, la dosis es de 2 cpsulas 500 mg al da por 3 das. Como una alternativa la misma dosis total puede ser administrada durante 5 das: 2 cpsulas 500 mg el primer da y luego 250 mg diarios durante los das 2 a 5. Efectos Colaterales: De acuerdo a los estudios clnicos realizados con azitromicina en un gran nmero de pacientes, los efectos adversos ms comunes fueron de tipo gastrointestinal y sobre el sistema nervioso perifrico. Los efectos ms frecuentes son diarrea, nuseas y dolor abdominal, cefalea y/o vrtigos, todos ellos de carcter moderado o leve, y se revierten al discontinuar la terapia. Otros casos con menor frecuencia (menos del 1%) son: palpitaciones, dispepsias, ictericia colestsica, vaginitis, somnolencia, rash y fatiga. Contraindicaciones y advertencias: Hipersensibilidad conocida a macrlidos. Precauciones: Usar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica. Los pacientes deben ser advertidos de no ingerir el producto con los alimentos. Debe administrarse el frmaco 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas. Uso en lactancia: se desconoce si la azitromicina se excreta en la leche materna. En estas condiciones, en la administracin de la misma se debe tener precaucin
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ANEXO 4. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS

1. Factores de Riesgo. 1.1. Presencia de diente parcialmente erupcionado. Los terceros molares verticales y distoangulares son las piezas ms frecuentemente afectadas. 1.2. Sacos peridodontales adyacentes a la pieza causal. 1.3. Pieza dentaria antagonista en relacin a los tejidos pericoronarios de la pieza causal. 1.4. Historia previa de pericoronaritis. 1.5. Mala higiene oral. 1.6. Infecciones respiratorias. 2. Criterios diagnsticos. 2.1. Presencia de pieza dentaria parcialmente erupcionada o semi-incluida. 2.2. Signos y sntomas de inflamacin asociados a tejidos pericoronarios. 2.3. Dolor local, malestar. 2.4. Aumento de volumen 2.5. Eritema 2.6. Signos y sntomas asociados, de expresin variable: 2.6.1. Pus, que se observa en los tejidos pericoronarios. 2.6.2. Limitacin de la apertura bucal. 2.6.3. Sabor anormal. 2.6.4. Halitosis. 2.6.5. Linfoadenopata cervical. 2.6.6. Presencia de absceso cervical o pericoronario. 2.6.7. Evidencia de trauma por la pieza antagonista. 3. Tratamiento 3.1. Irrigacin del espacio pericoronario con clorhexidina o suero (5, 44). 3.2. Remocin de la pieza antagonista, si existe oclusin traumtica en los tejidos pericoronarios. Cuando es un tercer molar, una alternativa es la remocin del capuchn. 3.3. Indicaciones de higiene oral. 3.4. Uso de enjuagues de clorhexidina al 0.12% Lo siguiente debe ser considerado en la fase aguda: 3.5. Remocin del saco pericoronario. 3.6. Necesidad de exodoncia de la pieza causal una vez superado el cuadro agudo. 4. Derivacin 4.1. Todo paciente tratado de urgencia y con indicaciones, debe ser derivado y atendido en las 72 horas siguientes en Ciruga Mxilofacial para programar la extraccin de la pieza
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causal (3 molar). En caso de ser otros los dientes causales (1 molar, 2 molar) deben ser derivados a Odontopediatra para su control posterior.
NOTAS
La irrigacin del saco pericoronario remueve mecnicamente los restos de alimentos y tejido necrtico que se ha colectado en el espacio. La irrigacin debe ser con solucin estril, en ausencia de clorhexidina se puede utilizar suero, agua oxigenada o solucin anestsica. La pericoronaritis es una condicin inflamatoria en que se debe considerar el uso de analgsicos y antiinflamatorios. El uso de antibiticos en cuadros de compromiso local no est indicado.
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ANEXO 5. GUA CONSULTA RPIDA TRATAMIENTO PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA.

FACTORES DE RIESGO LOCALES FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIN PULPITIS REVERSIBLE Restauracin defectuosa Tratamiento restaurador reciente Trauma. PULPITIS IRREVERSIBLE Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras.
Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal, etc). Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado, dens in dente). Compromiso del estado general. Pacientes inmunocomprometidos. Trauma mxilofacial o politraumatismo. CLNICA Dolor de corta duracin frente a Pulpitis Irreversible Asintomtica estmulos que puede ir de leve a Ausencia de sntomas clnicos o dolor. severo. Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad Puede acompaarse de dolor a la pulpar. masticacin en dientes con Signos: Caries profunda, restauraciones profundas, fisuras. exposicin pulpar, fisuras. Respuestas normales a la Examen radiolgico puede evidenciar agente palpacin y percusin. etiolgico. Puede presentar lnea periodontal apical Respuesta aumentada y de corta engrosada u ostetis condensante. duracin a la prueba de sensibilidad del fro y elctrico. Pulpitis Irreversible Sintomtica Dolor espontneo intermitente o continuo, moderado a severo, localizado o irradiado, pulstil o constante, agudo o sordo. Dolor a estmulos trmicos que se prolonga ms all de la aplicacin del estmulo. Dolor espontneo en posicin decbito. Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar. Puede presentar dolor a la percusin y/o masticacin. TRATAMIENTO Denticin temporal Denticin temporal Recubrimiento indirecto en Pulpectoma o exodoncia. lesiones de caries profundas. Pulpotoma con formocresol o MTA o sulfato frrico. Denticin permanente Trepanacin de urgencia y biopulpectoma, o Denticin permanente exodoncia. Eliminacin de la caries y/o Pulpotoma parcial en dientes permanentes restauracin del diente, usando inmaduros, utilizando MTA o hidrxido de calcio. proteccin pulpodentinaria y/o recubrimiento pulpar indirecto o directo en dientes permanentes jvenes.
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ANEXO 6. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS

ABSCESO SUBPERISTICO Leve aumento de volumen cubierto por mucosa normal o levemente enrojecida Hace cuerpo con el hueso. Consistencia firme. Dolor espontneo. Diente causal se encuentra con sensacin de estar elongado. Mvil, y con dolor a la percusin. Edema facial en algunos casos. En ocasiones sndrome febril, adenopatas cervicales. ABSCESO SUBMUCOSO Poco dolor, o ausencia de ste. La pieza causal puede estar sensible. El edema facial presente en el caso anterior, disminuye considerablemente. El vestbulo frente a la pieza causal est francamente ocupado. La mucosa que lo recubre est enrojecida, a veces deja transparentar el pus, dando un color rojo amarillento. A veces el aumento de volumen se extiende ms all de la pieza causal. Consistencia fluctuante a la palpacin. En ocasiones puede existir fiebre y adenopatas cervicales. Cuando se ubican por palatino su fluctuacin es ms difcil de comprobar, por el grosor de la mucosa palatina.
CLNICA FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTO
Compromiso sistmico. Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento. Factores que alteran la cicatrizacin. Pacientes inmunocomprometidos Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo Identificacin del diente causal. Anestesia local troncular. Trepanacin de la pieza causal, si es posible rehabilitarla, de lo contrario, realizar la extraccin. Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso de exodoncia. Se indica analgesia (Acetaminofeno 500 mg/8-6 horas). Si existe compromiso del estado general, indicar antibiticos. Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje quirrgico.
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INDICACIONES POST OPERATORIAS Y DERIVACIN. COMPLICACIONES
Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Control en 24 - 48 horas Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal.
Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. Compromiso sistmico. Dolor.
ABSCESOS DE ESPACIOS FASCIALES Y FLEGMN Asimetra facial evidente. Facies febril. Palidez, sudoracin. En casos graves puede existir disociacin pulso-temperatura, por lo txico del proceso. La piel est comprometida sobre un aumento de volumen difuso, est caliente, roja, adherida y el proceso hace cuerpo con el hueso. En las primeras etapas no existe fluctuacin, la consistencia es firme, leosa, debido a que el pus est diseminado en forma de pequeos abscesos. La piel pierde turgor y elasticidad. Presencia de trismus severo. Compromiso respiratorio (disnea) cuando est afectado el piso de boca o espacio ltero-farngeo. Radiografa panormica. Tomografa axial computarizada (TAC). Hemograma, glicemia, nitrgeno ureico, protrombina, protena C reactiva. Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados.
MEDIOS DIAGNSTICOS FACTORES DE RIESGO
CLNICA
Condiciones mdicas que retardan el tratamiento. Pacientes inmunocomprometidos. Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes incluidos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo. Uso previo de antibitico, en dosis y frecuencia inadecuada.
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Hospitalizacin. Anestesia general Identificacin del diente causal. Trepanacin o extraccin. Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local). En los casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, pueden realizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas ms comprometidas, ya que este gesto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneo al sector y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaerbicas. La instalacin de uno o ms drenajes permite, en das sucesivos, la irrigacin con suero del proceso infeccioso, el que generalmente comienza a supurar en los das posteriores a la ciruga. Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento: Penicilina Sdica (PNC), 4 millones EV cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. En caso de alergia a penicilina, usar clindamicina. Analgesia y antiinflamatorios EV. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Hidratacin (suero glucosa 5%, 2000 cc /24 horas) Control de signos vitales (pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas). Derivacin al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal
OPORTUNIDAD DE LA COMPLICACIONES DERIVACIN
INDICACIONES
TRATAMIENTO
Agravamiento del cuadro. Compromiso vital o de otros rganos por extensin del proceso orbita, encfalo, mediastino.)
(senos paranasales,
Inmediata, en cuanto el diagnstico de flegmn o absceso de espacio anatmico profundo es hecho. Debe ser visto por el especialista para su hospitalizacin dentro de las 2-4 horas siguientes al diagnstico.
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ANEXO 7. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA GUN

Compromiso sistmico. Hbito de fumar Mala higiene oral. Stress. Comienzo rpido con dolor agudo. Sangrado espontneo o a la mnima presin Sabor metlico. Ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias. Compromiso del estado general. Pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas. Linfoadenopata regional. Halitosis. Desbridar las reas necrticas. Limpieza mecnica y destartraje de la zona. Irrigacin local con clorhexidina 0.12% Indicaciones de higiene (cepillado, seda dental) Uso de enjuagues diarios de clorhexidina 0.12%, 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, por 15 das, 30 minutos despus del cepillado, ya que ciertas pastas dentales contienen ingredientes que pueden inactivar la clorhexidina (34, 35). Acetaminofeno, 500 mg/6-8 horas por 3 das. Metronidazol 500 mg/8 horas por 7 das. En nios 25-50 mg/kg/da Indicaciones de dejar de fumar si el hbito estuviese presente.
FACTORES DE RIESGO
CRITERIOS DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO
INDICACIONES
NOTAS El uso de clorhexidina puede producir tinciones sobre los dientes. Estas tinciones no son permanentes y se pueden reducir a travs del cepillado dentario antes (no despus) de su uso y evitando el consumo de bebidas y alimentos que contienen taninos (vino tinto, t, caf). En pacientes con insuficiencia renal se prefiere la Doxiclina 200mg el primer dia, y se contina con 100 mg diarios por 8 das. Debe evitarse el metronidazol en embarazadas. Evitar las tetraciclinas en nios, en poca de calcificacin de sus piezas dentarias definitivas (12 aos).
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ANEXO 8. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE TDA

Debido a la extensin y variedad de los cuadros que pueden afectar al diente y estructuras de soporte, se sugiere al lector remitirse al captulo 3.5 para su lectura in extenso.
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ANEXO 9. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS.

ALVEOLITIS HMEDA ALVEOLITIS SECA FACTORES DE RIESGO Tcnica quirrgica traumtica. Inexperiencia del cirujano. Uso de tcnicas anestsicas y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigacin del alvolo. Irrigacin deficiente del alvolo post exodoncia por presencia de cuerpos extraos. Tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato. Uso de anticonceptivos orales y mujeres en perodo de menstruacin. CLNICA Cogulo disgregado y con presencia Alvolo abierto sin cogulo. de tejido granulomatoso. Paredes seas sin recubrimiento. Inflamacin alveolar. Dolor intenso, constante e irradiado que se Dolor de mediana intensidad, exacerba con la masticacin y genera espontneo y provocado. impotencia funcional. Halitosis. TRATAMIENTO Atencin inmediata. Atencin inmediata. Bajo anestesia local curetear el Bajo anestesia local SIN VASOCONSTRICTOR, alvolo removiendo tejido de irrigar alvolo con solucin antisptica granulacin, detritus o cuerpos (Clorhexidina, suero fisiolgico), eliminando extraos. todo el detritus. Irrigar el alvolo con solucin Cubrir alvolo ligeramente con una pasta antisptica (clorhexidina, suero temporal para aliviar el dolor, y con un fisiolgico). antisptico no irritante para inhibir el Analgsicos y antiinflamatorios. crecimiento bacteriano y fngico. Indicaciones al paciente como si le Analgsicos y antiinflamatorios. fuese realizada una exodoncia. INDICACIONES Las mismas de las post-exodoncia. Control en 7 das o acudir a Servicio de Urgencia si persiste sintomatologa dolorosa. Las mismas de las post-exodoncia. Control cada 48 hrs para realizar recambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrizacin alveolar asintomtica.
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HEMORRAGIA POST EXODONCIA Patologas de base que afecten la hemostasia. Mala absorcin digestiva de elementos esenciales para la formacin de los factores de la coagulacin. Tratamiento con anticoagulantes orales (TACO). Historia previa de hemorragia post extraccin. Sangrado espontneo del alvolo Sabor a sangre. Halitosis. Anestesia local. Aseo local de la zona para remover cogulos. Irrigacin con suero fisiolgico. Sutura si es necesario. Hemosttico local de gelatina reabsorbible , de ser necesario Control en 7 das para retiro de sutura.
FACTORES DE RIESGO
CLNICA
TRATAMIENTO
INDICACIONES
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ANEXO 10. PREVENCIN DE TTANOS EN CASO DE HERIDAS

Es esencial el lavado de la herida y desbridamiento quirrgico inmediato, especialmente en las heridas punzantes profundas, con eliminacin de materias extraas, tejidos desvitalizados o necrticos. Criterios para determinar necesidad de Aplicacin de Vacunas
Segn antecedente de vacuna Categora 1: < 5 aos Herida Limpia* Nada Herida Sucia** Nada
Categora 2: < 10 aos
Nada
Nada
Categora 3: > 10 aos
Booster Toxoide
Booster Toxoide
Categora 4: Nunca o desconocida
Esquema Completo***
Esquema Completo +IG Tetnica
Categora 1: Recibi esquema completo o Booster en los ltimos 5 aos. Categora 2: Recibi esquema completo o Booster entre 5 y 10 aos atrs Categora 3: Recibi esquema completo o Booster ms de 10 aos atrs. Categora 4: Nunca ha recibido esquema de vacunacin o estado inmunitario desconocido *HERIDA LIMPIA: Heridas que han transcurrido en un perodo inferior a seis horas, no penetrantes y con insignificante dao tisular ** HERIDA SUCIA: Herida contaminada, infectada, con evolucin de ms de seis horas y con dao tisular exterior. *** Esquema Completo: En el adulto 3 dosis DT (toxoide Diftrico Tetnico): la primera en el momento de la consulta, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses despus de la segunda. En menores de 6 aos vacunar con DPT (Vacuna Difteria Ttanos y Tos Convulsiva)
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URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICA AMBULATORIA

URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Flujograma de manejo de paciente con UOA

Paciente presenta UOA GES

Paciente presenta UOA NO GES

Diagnstico por clnico (cirujano dentista o mdico)

Se refiere a atencin de morbilidad

Citacin a control si se requiere

Se realiza radiografa periapical en el mismo establecimiento

Derivacin hospital de la red de salud

Se realiza tratamiento y se cita a control posterior

Se realiza diagnstico radiogrfico y tratamiento de la UOA

URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3. URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Indicacin de colutorio Clorhexidina

*AINE: Antiinflamatorio no esteroidal, ATB antibitico.

2. Desbridamiento capuchn pericoronario

3. Exodoncia antagonista, si estuviese indicado

5. Antibiticos, segn evaluacin.

9. Control en 48 horas, en caso de compromiso sistmico.

8. Derivacin a atencin de especialidad

INDICADORES DE EVOLUCIN FAVORABLE

Ausencia de dolor Ausencia de inflamacin

INDICADORES DE EVOLUCIN DESFAVORABLE

23 Caractersticas clnicas de pulpitis irreversible asintomtica Pulpitis Irreversible Asintomtica

Tabla N 2. Factores diagnsticos para el estado pulpar en denticin decidua (9).

Necrosis pulpar S A veces S No A veces Posible Posible

Factores de riesgo de progresin

En nios: Edad Enfermedad sistmica Desnutricin

Pulpitis en dientes permanentes

Pulpitis en dientes temporales

Sntesis de Evidencia Pulpitis Reversible A.

27 Pulpitis Irreversible 1 Sintomtica

A Pulpitis reversible Denticin Permanente

Denticin Temporal Pulpitis irreversible sintomtica Denticin Permanente Denticin Temporal

Pulpitis irreversible asintomtica

3.3. INFECCIONES ODONTOGNICAS Definicin

Figura N 2. Esquema de la historia natural de las infecciones odontognicas.

A. SUBMUCOSO AGUDA CRNIC A CONDENSANTE*

LOCALIZAD A A. SUBCUTNEO ADENITIS PERIADENITIS ADENOFLEGMN

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON INFECCIN ODONTOGNICA

Tabla N3. Sntesis de principales caractersticas clnicas de las odontognicas (7).

ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO (ADAA) (69)

ABSCESO SUBPERISTICO (75, 78)

ABSCESO (69, 75)

*Su diagnstico puede realizarse en atencin primaria, secundaria o terciaria.

Abscesos de espacios fasciales y flegmn

URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Abscesos de espacios fasciales

CUNDO DERIVAR URGENTEMENTE A CENTRO HOSPITALARIO(13, 14, 40, 70, 96-99)

43 CUNDO HOSPITALIZAR PACIENTES PEDITRICOS (23, 28, 100, 101)

Sntesis teraputica para Infecciones Odontognicas

ADAA ABSCESO SUBPERISTICO ABSCESO SUBMUCOSO (Infeccin Mixta)

ADAA ABSCESO SUBPERISTICO ABSCESO SUBMUCOSO (Infeccin Mixta)

1. Amoxicillina comp. 500 mg

1= Primera Eleccin 2= Segunda Eleccin 3= Tercera Eleccin 4= Cuarta Eleccin

Pacientes inmunocomprometidos pueden requerir manejo hospitalario y multidisciplinario

Absceso Subperistico y Submucoso

Absceso de espacios fasciales/Celulitis/ Flegmn

Derivacin a centro de mayor complejidad

3.4 GINGIVITIS LCERO- NECRTICA (GUN)

Signos y sntomas secundarios: