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TEST DE AUTOEVALUACIN
Instrucciones: cada una de las preguntas o afirmaciones incompletas numeradas de este apartado va seguida de la respuesta o de la finalizacin de la afirmacin. Seleccione la respuesta o la finalizacin de la frase correctas en cada caso. 1. Durante un brote de meningitis en un instituto local, un estudiante de 20 aos acude al servicio de urgencias de un hospital con un cuadro de cefalea, fiebre, escalofros y rigidez de cuello. En la exploracin fsica se determina que puede tratarse de una meningitis y que est indicada una puncin lumbar. De cul de los espacios siguientes se obtiene normalmente el LCR? (A) Espacio epidural (B) Espacio subdural (C) Espacio entre la mdula espinal y la piamadre (D) Espacio subaracnoideo (E) Espacio entre la aracnoides y la duramadre 2. Un jinete de 23 aos cae de su caballo y refiere cefalea, dorsalgia y debilidad. En cul de los espacios siguientes revelara la exploracin radiolgica sangre en caso de rotura del plexo venoso vertebral interno? (A) (B) (C) (D) (E) Espacio profundo a la piamadre Espacio entre la aracnoides y la duramadre Espacio subdural Espacio epidural Espacio subaracnoideo 4. Una mujer de 39 aos con cefaleas acude a su mdico de cabecera con un posible cuadro de hernia discal. Una RM revela que la protrusin posterolateral del disco intervertebral entre las vrtebras L4 y L5 afecta muy probablemente a las races de alguno de los nervios espinales siguientes. (A) (B) (C) (D) (E) Tercer nervio lumbar Cuarto nervio lumbar Quinto nervio lumbar Primer nervio sacro Segundo nervio sacro

5. Una mujer de 57 aos llega a la consulta de su mdico presentando fiebre, nuseas, vmitos y la peor cefalea de su vida. Las pruebas y la exploracin fsica sugieren hidrocefalia (agrandamiento de los ventrculos enceflicos) como consecuencia de un descenso en la absorcin de LCR. Cul de las estructuras siguientes sera responsable de estos hallazgos? (A) (B) (C) (D) (E) Plexo coroideo Plexo venoso vertebral Vellosidades aracnoideas Vena yugular interna Trabculas subaracnoideas

3. Se sabe que una mujer de 42 aos con cncer de mama metastsico presenta tumores en los agujeros intervertebrales entre la cuarta y la quinta vrtebras cervicales y entre la cuarta y la quinta vrtebras torcicas. Cul de los siguientes nervios espinales puede estar daado? (A) Cuarto nervio cervical y cuarto nervio torcico (B) Quinto nervio cervical y quinto nervio torcico (C) Cuarto nervio cervical y quinto nervio torcico (D) Quinto nervio cervical y cuarto nervio torcico (E) Tercer nervio cervical y cuarto nervio torcico

6. Tras ser arrollado lateralmente su coche por un camin grande, un varn de 26 aos es trasladado a un servicio de urgencias con mltiples fracturas de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales y torcicas superiores. Cul de los msculos siguientes podra estar afectado? (A) (B) (C) (D) (E) Trapecio Elevador de la escpula Romboides mayor Serrato posterior superior Recto posterior mayor de la cabeza

7. Un escalador de 27 aos cae de una pared de roca muy vertical y se le traslada a un servicio de urgencias. Su exploracin fsica y la TC revelan fractura con desplazamiento de las vrte-

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bras torcicas superiores. Con cul de las siguientes partes de las costillas se articula el cuerpo fracturado de la vrtebra T4? (A) (B) (C) (D) (E) Cabeza de la tercera costilla Cuello de la cuarta costilla Tubrculo de la cuarta costilla Cabeza de la quinta costilla Tubrculo de la quinta costilla

11. Se sabe que un anciano que vive en una residencia geritrica padece una enfermedad cerebral degenerativa. Cuando se obtiene LCR mediante puncin lumbar para su anlisis, en cul de las estructuras siguientes es ms probable que haya penetrado la aguja? (A) (B) (C) (D) (E) Piamadre Filum terminal externo Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo Anillo fibroso

8. A un nio pequeo que gatea lo llevan a su pediatra con un cuadro de inicio bastante reciente de disfuncin intestinal y vesical y de prdida de funcionalidad de los miembros inferiores. Su madre no haba tomado suficiente cido flico (hasta el punto de provocar una carencia) durante el embarazo. En la exploracin fsica, el nio presenta protrusin de la mdula espinal y de las meninges. Cul de las siguientes afecciones se le diagnostica? (A) (B) (C) (D) (E) Espina bfida oculta Meningocele Mielomeningocele Mielosquisis Siringomielocele

12. Un especialista de 27 aos sale despedido del coche prematuramente al perder el control del automvil empleado para una escena concreta. Como consecuencia de ello sufre un aplastamiento de la mdula espinal a nivel del cuarto segmento medular lumbar. Cul de las estructuras siguientes tiene ms probabilidades de no destruirse? (A) (B) (C) (D) (E) Asta posterior Asta anterior Asta lateral Sustancia gris Piamadre

9. Una mujer de 34 aos choca contra un rbol en el transcurso de una clase de esqu y es trasladada al hospital con lesiones mltiples que afectan a los ramos posteriores de varios nervios espinales. Cul de los msculos siguientes podra verse afectado en este tipo de lesiones? (A) (B) (C) (D) (E) Romboides mayor Elevador de la escpula Serrato posterior superior Iliocostal Dorsal ancho

13. Una mujer de 24 aos llega al hospital para dar a luz a su hijo. El anestesilogo utiliza anestesia caudal durante el parto y el alumbramiento para bloquear los nervios espinales en el espacio epidural. A travs de cul de las siguientes aberturas es ms probable que se inyecten los agentes anestsicos locales? (A) (B) (C) (D) (E) Agujero intervertebral Hiato del sacro Conducto vertebral Agujero sacro posterior Agujero sacro anterior

10. En el marco de una pelea domstica, asestan una pualada profunda a un chico de 16 aos alrededor del ngulo superior de la escpula cerca de su borde medial, que afecta a los nervios dorsal de la escpula y accesorio. En cul de los msculos siguientes podra provocar dicha lesin parlisis o debilidad? (A) (B) (C) (D) Trapecio y serrato posterior superior Romboides mayor y trapecio Romboides menor y dorsal ancho Esplenio del cuello y esternocleidomastoideo (E) Elevador de la escpula y erector de la columna

14. En un accidente de caza, a un chico de 17 aos le alcanza una flecha que le penetra en el tringulo suboccipital, lesionndole el nervio suboccipital entre la arteria vertebral y el arco posterior del atlas. Cul de los msculos siguientes no se afectara en una lesin de este tipo? (A) (B) (C) (D) (E) Recto posterior mayor de la cabeza Semiespinoso de la cabeza Esplenio de la cabeza Oblicuo superior de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza

15. Un boxeador de pesos pesados de 26 aos recibe un puetazo en la mandbula que le pro-

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voca una leve subluxacin de la articulacin atlantoaxial. La consecuencia de esta lesin es una menor amplitud de movimiento en esa articulacin. Cul sera el movimiento ms afectado? (A) (B) (C) (D) (E) Extensin Flexin Abduccin Aduccin Rotacin

(A) (B) (C) (D) (E)

Escoliosis Sndrome del ahorcado Mielomeningocele Latigazo cervical Hernia discal

16. La lesin por aplastamiento de la columna vertebral puede hacer que la mdula espinal se inflame. Qu estructura quedara atrapada entre la duramadre y el cuerpo vertebral al inflamarse la mdula espinal? (A) (B) (C) (D) (E) Ligamento longitudinal anterior Ligamento alar Ligamento longitudinal posterior Ligamento cruciforme Ligamento nucal

20. Un varn de 37 aos llega a un servicio de urgencias con aplastamiento de la segunda vrtebra cervical (axis) sufrido al carsele encima una pila de cajas de mercanca en el trabajo. Cul de las estructuras siguientes se hallara intacta tras el accidente? (A) (B) (C) (D) (E) Ligamento alar Ligamento del vrtice del diente Msculo semiespinoso del cuello Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza

17. Una mujer de 44 aos acude a su mdico refiriendo cefalea y dorsalgia. En la exploracin fsica se detecta una acumulacin de lquido en el espacio epidural espinal porque se han lesionado los vasos sanguneos o las meninges. Cul de las estructuras siguientes es ms probable que se haya roto? (A) (B) (C) (D) (E) Arteria vertebral Vena vertebral Plexo venoso vertebral externo Plexo venoso vertebral interno Cisterna lumbar

21. Un minero de mediana edad que trabaja en una mina de carbn se lesiona la espalda de resultas de una explosin accidental. La RM revela un desplazamiento de su mdula espinal hacia la derecha al desgarrarse las extensiones laterales de la piamadre. En cul de las estructuras siguientes es ms probable que se altere la funcin? (A) (B) (C) (D) (E) Filum terminal interno Ligamento coccgeo Ligamento dentado Plexo coroideo Membrana tectoria

18. Un varn de 69 aos presenta una curvatura anormalmente acentuada de la columna vertebral torcica. Cul de los siguientes cuadros sera el diagnstico ms probable? (A) (B) (C) (D) (E) Lordosis Espina bfida oculta Meningocele Mielomeningocele Cifosis

22. Un varn de 25 aos con anomalas congnitas al nacer presenta una lesin del nervio dorsal de la escpula que le impide la aduccin de la escpula? Cul de los msculos siguientes es ms probable que se encuentre paralizado? (A) (B) (C) (D) (E) Semiespinoso de la cabeza Romboides mayor Multfido Rotador largo Iliocostal

19. En medio de una tormenta de nieve un varn de 52 aos es trasladado a un servicio de urgencias tras quedar sepultado debajo de mltiples coches apilados. Cul de los siguientes cuadros es consecuencia de una fuerza que impulsa el tronco hacia delante mientras la cabeza queda rezagada en el marco de una colisin de coches por detrs?

23. Despus de un accidente de automvil un msculo del dorso que delimita el tringulo de auscultacin y el tringulo lumbar inferior no recibe irrigacin. Cul de los msculos siguientes podra hallarse isqumico? (A) (B) (C) (D) (E) Elevador de la escpula Romboides menor Dorsal ancho Trapecio Esplenio de la cabeza

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24. Una mujer de 38 aos con un historial de larga evolucin de dolor en el hombro es hospitalizada para una intervencin quirrgica. Cul de los msculos siguientes desarrollar pronto isquemia tras la ligadura de la rama superficial o ascendente de la arteria cervical transversa? (A) (B) (C) (D) (E) Dorsal ancho Multfido Trapecio Romboides mayor Largo de la cabeza

26. Cuando se rompe el plexo venoso vertebral interno, a qu tejido y espacio puede llegar la sangre venosa? 27. Las races posteriores y anteriores de los nervios lumbares y sacros bajos experimentan una laceracin, qu estructura se daa con ms frecuencia? 28. La mdula espinal sufre un aplastamiento a nivel de la parte superior de la primera vrtebra lumbar, qu estructura se daa con ms frecuencia? 29. Qu estructura puede herniarse a travs del anillo fibroso, comprimiendo as las races del nervio espinal? 30. Los plexos coroideos vasculares en los ventrculos enceflicos producen LCR, en qu espacio se acumula ste?

25. Un soldado de 25 aos sufre una herida de bala en la parte inferior del dorso y no puede mover los miembros inferiores. La exploracin neurolgica y la RM revelan una lesin de la cola de caballo. Cul de las estructuras siguientes es ms probable que est daada? (A) Ramos posteriores (B) Ramos anteriores (C) Races posteriores de nervios espinales torcicos (D) Races anteriores de nervios espinales sacros (E) Nervios espinales lumbares Preguntas 26-30. Escoja la estructura correcta, indicada con una letra, en la RM siguiente del dorso.

A B E C D

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RESPUESTAS RAZONADAS
1. La respuesta es la D. El LCR se halla en el espacio subaracnoideo, que es el intervalo amplio que existe entre la aracnoides y la piamadre. El espacio epidural contiene el plexo venoso vertebral interno y grasa epidural. El espacio subdural entre la aracnoides y la duramadre contiene una pequea cantidad de lquido para humedecer la superficie de las meninges. La piamadre recubre ntimamente la mdula espinal y muestra vasos sanguneos entrelazados en la superficie de la mdula espinal. Por consiguiente, el espacio entre la mdula espinal y la piamadre es un espacio virtual. 2. La respuesta es la D. El espacio entre el conducto vertebral y la duramadre es el espacio epidural, que contiene el plexo venoso vertebral interno. La mdula espinal y los vasos sanguneos se sitan profundos a la piamadre. El espacio entre la aracnoides y la duramadre en el espacio subdural, que contiene una pelcula de lquido. El espacio subaracnoideo contiene LCR. 3. La respuesta es la D. Todos los nervios espinales cervicales salen a travs de los agujeros intervertebrales por encima de las vrtebras correspondientes, salvo los octavos nervios cervicales, que discurren inferiores a la sptima vrtebra cervical. Todos los otros nervios espinales salen por los agujeros intervertebrales por debajo de las vrtebras correspondientes. Por tanto, el quinto nervio cervical pasa entre la cuarta y la quinta vrtebras cervicales y el cuarto nervio torcico discurre entre la cuarta y la quinta vrtebras torcicas. 4. La respuesta es la C. Una hernia posterolateral del disco intervertebral a nivel del disco L4-L5 afecta al quinto nervio lumbar y no al cuarto nervio lumbar. Los primeros siete nervios cervicales salen por encima de la vrtebra correspondiente, el octavo nervio cervical emerge por debajo de la sptima vrtebra cervical, ya que hay ocho nervios cervicales, pero slo siete vrtebras cervicales. El resto de los nervios espinales salen por debajo de sus vrtebras correspondientes. 5. La respuesta es la C. El LCR se absorbe en el sistema venoso principalmente a travs de las vellosidades aracnoideas que se proyectan hacia el interior de los senos venosos de la duramadre craneales, en particular, el seno sagital superior. El LCR se produce en los plexos coroideos de los ventrculos enceflicos y circula hacia el espacio subaracnoideo, en el que tambin se hallan trabculas subaracnoideas. El plexo venoso vertebral y la vena yugular interna no intervienen en la absorcin del LCR. 6. La respuesta es la B. El msculo elevador de la escpula se origina en las apfisis transversas de las vrtebras cervicales superiores y se inserta en el borde medial de la escpula. Los otros msculos se insertan en las apfisis espinosas de las vrtebras. 7. La respuesta es la D. El cuerpo de la vrtebra T4 se articula con las cabezas de la cuarta y la quinta costillas. El cuerpo de la vrtebra T3 se articula con la cabeza de la tercera y la cuarta costillas. El cuello de una costilla no se articula con ninguna parte de la vrtebra. La apfisis transversa de la vrtebra se articula con el tubrculo de la vrtebra correspondiente. Por consiguiente, la apfisis transversa de la vrtebra T4 se articula con el tubrculo de la cuarta costilla. 8. La respuesta es la C. El mielomeningocele es una protrusin de las meninges y de la mdula espinal a travs del arco no fusionado de una vrtebra. Se ha demostrado que una cantidad suficiente de cido flico durante el embarazo previene este tipo de defectos del tubo neural. La espina bfida oculta consiste en una falta de fusin del arco vertebral (nicamente defecto seo). El meningocele es una protrusin de las meninges a travs del arco vertebral defectuoso. El siringomielocele es una protrusin de las meninges y una cavidad tubular patolgica en la mdula espinal o el encfalo.

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9. La respuesta es la D. Ramos posteriores de nervios espinales inervan a los msculos profundos del dorso, incluido el msculo iliocostal. Los otros msculos son los msculos superficiales del dorso, que estn inervados por ramos anteriores de nervios espinales. 10. La respuesta es la B. El nervio dorsal de la escpula inerva a los msculos elevador de la escpula y romboides, mientras que el nervio accesorio inerva a los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. El serrato posterior superior est inervado por ramos anteriores de nervios espinales, mientras que el esplenio del cuello y el erector de la columna estn inervados por ramos posteriores de nervios espinales. 11. La respuesta es la D. El LCR se encuentra en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre. En una puncin lumbar la aguja penetra la piel, la fascia, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre, el espacio subdural y la aracnoides. La piamadre forma el lmite interno del espacio subaracnoideo; por consiguiente, no puede ser penetrada por la aguja. El ligamento longitudinal posterior se sita por delante de la mdula espinal; de este modo, no puede ser penetrado por la aguja. El filum terminal externo es una prolongacin descendente de la duramadre espinal desde la segunda vrtebra sacra hasta el dorso del cccix. El anillo fibroso est formado por capas concntricas de tejido fibroso y fibrocartlago, que rodean y retienen el ncleo pulposo del disco intervertebral, que se dispone anterior a la mdula espinal. 12. La respuesta es la C. Las astas laterales, que contienen cuerpos de neuronas simpticas preganglionares, se encuentran entre los segmentos medulares primero torcico y segundo lumbar (T1-L2). Las astas laterales de los segmentos medulares sacros segundo, tercero y cuarto (S2-S4) contienen cuerpos de neuronas parasimpticas preganglionares. La totalidad de la mdula espinal est rodeada por la piamadre y tiene un asta posterior, un asta anterior y sustancia gris. Obsrvese que el nivel medular del cuarto segmento medular lumbar no es el mismo que el nivel de la cuarta vrtebra lumbar. 13. La respuesta es la B. La anestesia caudal (epidural) se emplea para bloquear los nervios espinales en el espacio epidural inyectando agentes anestsicos locales a travs del hiato del sacro situado entre las astas del sacro. El agujero intervertebral da paso a los ramos anterior y posterior del nervio espinal. El conducto vertebral aloja a la mdula espinal. Los agujeros sacros anteriores y posteriores dejan paso a los ramos anteriores y posteriores de los nervios sacros. 14. La respuesta es la C. El msculo esplenio de la cabeza est inervado por ramos posteriores de nervios cervicales medios e inferiores. El nervio suboccipital (ramo posterior de C1) inerva los msculos de la regin suboccipital, que incluyen los msculos recto mayor posterior de la cabeza, oblicuos superior e inferior de la cabeza y semiespinoso de la cabeza. 15. La respuesta es la E. Las articulaciones atlantoaxiales son articulaciones sinoviales que constan de dos articulaciones planas y una articulacin trocoide; intervienen principalmente en la rotacin de la cabeza. En esta articulacin no se producen otros movimientos. 16. La respuesta es la C. El ligamento longitudinal posterior interconecta los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales posteriormente, y discurre anterior a la mdula espinal en el interior del conducto vertebral. El ligamento nucal est formado por los ligamentos supraespinosos que se extienden desde la sptima vrtebra cervical hasta la protuberancia occipital externa y la cresta occipital externa. El ligamento longitudinal anterior discurre anterior a los cuerpos vertebrales. Los ligamentos alares y cruciforme tambin se disponen anteriores a la mdula espinal. 17. La respuesta es la D. El plexo venoso vertebral interno se sita en el espacio epidural espinal. La arteria y la vena vertebrales ocupan los agujeros transversos de las seis vrtebras cervicales su-

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periores. El plexo venoso vertebral externo est formado por una parte anterior, que se sita por delante de la columna vertebral, y por una parte posterior, que se dispone sobre el arco vertebral. La cisterna lumbar es un ensanchamiento del espacio subaracnoideo entre el extremo inferior de la mdula espinal y el extremo inferior del espacio subaracnoideo. 18. La respuesta es la E. La cifosis (joroba) es una curvatura torcica anormalmente pronunciada, que habitualmente es el resultado de una osteoporosis. La lordosis consiste en una acentuacin anormal de la curvatura lumbar. La espina bfida oculta se produce cuando el arco vertebral no se fusiona (defecto seo aislado). El meningocele es una protrusin de las meninges a travs de un arco no fusionado de la vrtebra, mientras que el mielomeningocele es una protrusin de la mdula espinal y de las meninges. 19. La respuesta es la D. El latigazo cervical se produce por una fuerza que impulsa el tronco hacia delante mientras la cabeza queda rezagada. La escoliosis es una desviacin lateral producida por un crecimiento desigual de la columna vertebral. El sndrome del ahorcado es una fractura del arco neural a travs del pedculo del axis, que puede darse en el marco de un ahorcamiento o de un accidente de automvil. El mielomeningocele es una protrusin de la mdula espinal y de sus meninges. Una hernia discal comprime las races del nervio espinal cuando el ncleo pulposo protruye a travs del anillo fibroso. 20. La respuesta es la D. El msculo recto posterior menor de la cabeza se origina en el tubrculo posterior del atlas y se inserta en el hueso occipital por debajo de la lnea nucal inferior. El ligamento alar se extiende desde el vrtice del diente hasta el lado medial del hueso occipital. El ligamento del vrtice del diente se extiende desde el diente del axis hasta la cara anterior del agujero magno del hueso occipital. El msculo semiespinoso del cuello se origina en apfisis transversas y se inserta en apfisis espinosas. El msculo oblicuo inferior de la cabeza se origina en la apfisis espinosa del axis y se inserta en la apfisis transversa del atlas. 21. La respuesta es la C. El ligamento dentado es una extensin lateral de la piamadre. El filum terminal (interno) es una extensin inferior de la piamadre desde el extremo del cono medular. El ligamento coccgeo, que tambin se denomina filum terminal externo o filum de la duramadre, se extiende desde el extremo del saco dural hasta el cccix. Los plexos coroideos vasculares producen LCR en los ventrculos enceflicos. La membrana tectoria es una extensin ascendente del ligamento longitudinal posterior desde el cuerpo del axis hasta la porcin basilar del hueso occipital. 22. La respuesta es la B. El msculo romboides mayor es un msculo superficial del dorso; est inervado por el nervio dorsal de la escpula, que se origina en el ramo anterior del quinto nervio cervical, y aduce la escpula. Los msculos semiespinoso de la cabeza, multfidos, rotadores largos e iliocostal son msculos profundos del dorso, estn inervados por ramos posteriores de nervios espinales y no tienen ninguna insercin en la escpula. 23. La respuesta es la C. El msculo dorsal ancho forma los lmites de los tringulos de auscultacin y lumbar inferior y recibe su irrigacin de la arteria toracodorsal. Los msculos elevador de la escpula, romboides menor y esplenio de la cabeza no delimitan estos dos tringulos. El msculo trapecio forma un lmite del tringulo de auscultacin, pero no del tringulo lumbar inferior. Los msculos elevador de la escpula, romboides menor y trapecio estn irrigados por la arteria cervical transversa. El msculo esplenio de la cabeza est irrigado por las arterias occipital y cervical transversa. 24. La respuesta es la C. El msculo trapecio recibe sangre de la rama superficial de la arteria cervical transversa. El msculo dorsal ancho est irrigado por la arteria toracodorsal. El msculo romboides mayor recibe sangre de la rama profunda o descendente de la arteria cervical transversa. Los msculos multfidos y largo de la cabeza reciben la sangre de arterias segmentarias.

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25. La respuesta es la D. La cola de caballo es el conjunto de races anteriores y posteriores de los nervios espinales lumbares inferiores y sacros por debajo de la mdula espinal. Los ramos anteriores y posteriores y las races posteriores de los nervios espinales torcicos y lumbares superiores no participan en la formacin de la cola de caballo. 26. La respuesta es la E. En las imgenes de RM puede observarse la grasa epidural. Adems, el plexo venoso vertebral interno se sita en el espacio epidural; por consiguiente, la sangre venosa del plexo puede pasar a la grasa epidural. 27. La respuesta es la C. La cola de caballo est formada por una especie de gran mechn constituido por las races anteriores y posteriores de nervios lumbares y sacros. 28. La respuesta es la B. El cono medular es el extremo cnico de la mdula espinal, termina a nivel de la vrtebra L2 o del disco intervertebral entre las vrtebras L1 y L2. Una lesin de la mdula espinal a nivel de la parte superior de la primera vrtebra lumbar daar el cono medular. 29. La respuesta es la A. El disco intervertebral se sita entre los cuerpos de dos vrtebras y est constituido por una sustancia mucoide central, el ncleo pulposo y por tejido fibroso y fibrocartlago que lo rodean, el anillo fibroso. El ncleo pulposo puede herniarse a travs del anillo fibroso, presionando as las races de los nervios espinales. 30. La respuesta es la D. El LCR se halla en la cisterna lumbar, que es un espacio subaracnoideo situado en la regin lumbar. El LCR se produce en los plexos coroideos vasculares de los ventrculos enceflicos, circula por el espacio subaracnoideo y se filtra al sistema venoso a travs de las vellosidades aracnoideas y las granulaciones aracnoideas.