PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas

M.J. Garca Rodrgueza, E. Rodrigo lvareza, M. Morado Ariasa y F. Hernndez Navarroa,b
a

Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

Concepto
La hemlisis es consecuencia de una alteracin intrnseca o extrnseca al hemate, que implica la disminucin de la vida media eritrocitaria. La consecuencia de la hemlisis ser el aumento de la eritropoyesis (hasta 6-8 veces) con el objetivo de compensar la anemia (hemlisis compensada). El acortamiento de la vida media eritrocitaria puede evaluarse de forma directa mediante el marcaje de los hemates con istopos radiactivos, si bien en la prctica clnica, junto a determinadas manifestaciones clnicas (tabla 1), se evala de forma indirecta a travs de una serie de alteraciones biolgicas que permiten poner de manifiesto la existencia de hemlisis (sndrome hemoltico)1. Por tanto, en el proceso diagnstico de las anemias hemolticas debemos responder a tres cuestiones fundamentales, respecto a:

TABLA 1

Manifestaciones clnicas del sndrome hemoltico crnico

Hemlisis intensa Complicaciones por hipoxia crnica Retraso desarrollo seo Retraso desarrollo gonadal lceras maleolares Complicaciones por aumento de eritropoyesis Deformaciones seas (craneofaciales) Expansiones seas Hiperconsumo de cido flico Hemocromatosis (aumento de absorcin de hierro) Hemlisis moderada, discreta Complicaciones por hipercatabolismo de hemoglobina Litiasis biliar Complicaciones por hiperesplenismo Leucopenia, trombopenia Crisis hemoltica Complicaciones infecciosas (parvovirus B19)

La anemia, es una anemia hemoltica?

Es necesario demostrar el aumento de la destruccin eritrocitaria junto con el aumento de la eritropoyesis como mecanismo de compensacin. Los signos indirectos del aumento de la destruccin eritrocitaria son el aumento de bilirrubina, a expensas de la bilirrubina indirecta o no conjugada (ictericia acolrica), el aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH), la disminucin de haptoglobina y hemopexina y, dependiendo de la intensidad de la hemlisis, la hemoglobinemia y hemoglobinuria con hemosiderinuria. La anemia suele ser normoctica y normocrmica, con aumento de los reticulocitos en sangre perifrica y la presencia de eritroblastos policromatfilos (normoblastos). En la mdula sea se confirmar la hiperplasia eritroide.

Aplasia, eritroblastopenia

datos clnicos de hemlisis aguda (fiebre, malestar general, dolor abdominal, etc.).

La anemia hemoltica, cul es su causa?

Como primer paso diagnstico se deben diferenciar las anemias hemolticas de origen inmunolgico de aquellas anemias hemolticas no inmunolgicas.

La hemlisis, es extravascular o intravascular?

La hemlisis extravascular es la exacerbacin del mecanismo normal de eliminacin de los hemates, por lo que suelen aparecer manifestaciones clnicas de hemlisis crnica (tabla 1) y esplenomegalia, junto con aumento de urobilingeno en orina (orina de color pardo). Por el contrario, en la hemlisis intravascular la destruccin se produce dentro de los vasos, por lo que de forma caracterstica aparece hemoglobinuria (orina de color rojo) y hemosiderinuria, junto con

Anemias hemolticas de origen inmunolgico

Prueba de antiglobulina o de Coombs
La prueba de antiglobulina o test de Coombs (directo o indirecto) es la primera prueba diagnstica a realizar para establecer la etiologa de la hemlisis. Permite clasificar las anemias hemolticas en inmunolgicas y no inmunolgicas1. El test de Coombs directo permite identificar la presencia de anticuerpos en la superficie de los hemates del paMedicine. 2008;10(20):1371-4

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Anemia con datos de hemlisis:

B, LDH, reticulocitos, haptoglobina Test de Coombs

Negativo

Positivo

Anemias hemolticas de origen no inmunolgico

Anemias hemolticas de origen inmunolgico

Aloanticuerpos

Autoanticuerpos

Inmunomedicamentosa

EHRN

Reaccin postransfusional

Calientes - Infeccin - Autoinmune - SLPc

Fros - Infeccin - SLPc

A frigore (anticuerpo bifsico de Donath-Landsteiner) Infeccin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas de origen inmunolgico.

anemias hemolticas de origen no inmunolgico donde esta prueba puede ofrecer mayor informacin, ya que determinadas alteraciones de la morfologa eritrocitaria sugieren de forma ms o menos especfica ciertas patologas. Adems, nos aporta informacin importante sobre el resto de las lneas hematopoyticas1. Morfologa eritrocitaria normal Las principales causas de hemlisis con morfologa eritrocitaria normal son las hepatopatas agudas, el hiperesplenismo y la hemoglobinuria paroxstica nocturna (fig. 2). Morfologa anormal Anemias hemolticas congnitas. En los casos de frotis patolgico e historia familiar compatible, la causa ms probable ser una anemia hemoltica de tipo congnito. Dependiendo de cul sea el defecto gentico se clasifican en membranopatas, hemoglobinopatas y enzimopatas. Darn lugar a una anemia hemoltica de intensidad variable que en ocasiones puede agravarse o desencadenarse ante determinados factores predisponentes. En todos los casos, el diagnstico definitivo de las anemias hemolticas congnitas se establece con la demostracin de la alteracin gentica mediante tcnicas de biologa molecular, pero determinadas alteraciones en el frotis de sangre perifrica nos pueden ayudar en su diagnstico (fig. 2). Las membranopatas se caracterizan por la deficiencia congnita de una de las protenas de membrana, que condiciona la alteracin de la forma del hemate, que puede ser

B: bilirrubina; EHRN: enfermedad hemoltica del recin nacido; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; SLPc: sndrome linfoproliferativo crnico.

ciente. Para ello, se enfrentan hemates lavados del paciente con gammaglobulina humana poliespecfica y monoespecfica. Una prueba de antiglobulina directa positiva puede ser consecuencia de la presencia de anticuerpos frente a antgenos propios (autoanticuerpos) en la anemia hemoltica autoinmune, puede ser mediada por frmacos como la penicilina, fenacetina o alfa-metildopa o puede ser consecuencia de aloanticuerpos frente a antgenos extraos (ausentes en el paciente) en las reacciones hemolticas transfusionales o la enfermedad hemoltica perinatal (fig. 1)2. El test de Coombs indirecto permite identificar la presencia de anticuerpos antieritrocitarios en el suero del paciente; para ello se enfrentar a hemates con perfil antignico conocido. Esta prueba es til para identificar los aloanticuerpos implicados en las reacciones hemolticas transfusionales y en la enfermedad hemoltica perinatal. El resultado ser negativo en caso de anemia hemoltica autoinmune2.

Anemias hemolticas de origen no inmunolgico

Extensin de sangre perifrica
La observacin al microscopio del frotis manual de sangre perifrica aporta informacin importante de manera inmediata acerca de la etiologa del proceso. Su estudio es obligado ante cualquier sndrome anmico, pero es en el caso de las
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Anemia con datos de hemlisis:

B, LDH, reticulocitos, haptoglobina Test de Coombs

Negativo

Anemias hemolticas de origen no inmunolgico

Frotis manual Hepatopata Hiperesplenismo Hemoglobinuria paroxstica nocturna Normal Patolgico

Historia familiar

No

Txicos (plomo, arsnico) Venenos serpientes

Metabolopata (enf. de Wilson, hepatopata, sndrome de Zieve, insuficiencia renal

Infeccin (Plasmodium, Babesia, Clostridium)

Esquistocitos

Anemia hemoltica congnita

Hemoglobinopatas Vaso grande: valvulopata Hemlisis mecnica Vaso pequeo: microangiopata trombtica (PTT, SHU, HELLP, CID, ciclosporina A, mitomicina C) Electroforesis, cuantificacin Hb Pruebas de solubilidad, falciformacin Afinidad por el oxgeno y estabilidad trmica

Enzimopatas

Membranopatas

Cuerpos de Heinz Punteado basfilo Cuantificacin enzimtica

Pruebas de fragilidad osmtica

DG6PDH

Dficit P5N

Estructurales

Talasemias

Hemoglobinopatas talasmicas

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Fig. 2.

Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas no inmunolgicas.

B: bilirrubina; CID: coagulacin intravascular diseminada; DG6PDH: dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; P5N: pirimidina 5-nucleotidasa; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; SHU: sndrome hemoltico urmico.

ms o menos especfica de esta patologa: esferocitos en la esferocitosis congnita y eliptocitos en la eliptocitosis congnita. Las pruebas de fragilidad osmtica ponen de manifiesto la hemlisis, como consecuencia de la disminucin de la resistencia al paso de agua a su interior. Tambin resultan tiles para su diagnstico la electroforesis de protenas de membrana y la citometra de flujo3.

Las hemoglobinopatas se producen por la alteracin de la sntesis de hemoglobina, ya sea en su estructura (hemoglobinopatas estructurales) o en su cantidad (talasemias) o ambas (hemoglobinopatas talasmicas). Pueden cursar con una alteracin de su movilidad electrofortica, su afinidad por el oxgeno, su estabilidad qumica o su capacidad para mantener el hierro en estado reducido. La anemia falciforme
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

o hemoglobinopata S cursa con una alteracin especfica de la morfologa eritrocitaria (drepanocitos). En la hemoglobinopata C podemos encontrar codocitos con cristales intraeritrocitarios y las talasemias cursan con alteraciones inespecficas de la morfologa eritrocitaria, aunque suele ser comn en ellas una historia familiar de microcitosis, generalmente tratada como una ferropenia sin respuesta3. Para su diagnstico son tiles el estudio electrofortico, la cuantificacin de hemoglobinas y las pruebas de solubilidad y falciformacin, estabilidad molecular, afinidad por el oxgeno y estabilidad trmica. Las enzimopatas se producen como consecuencia de la alteracin congnita de cualquiera de las enzimas que intervienen en el metabolismo energtico del hemate. En ocasiones podrn observarse alteraciones en el frotis manual, como la presencia de cuerpos de Heinz en la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, aunque el diagnstico se basa en la medicin de la actividad enzimtica3. Anemias hemolticas secundarias a la exposicin a txicos y venenos de serpientes y las metabolopatas crnicas. En algunos procesos infecciosos, como candidiasis, paludismo, babesiosis e infeccin por Clostridium, puede observarse en el frotis el microorganismo implicado. Anemia hemoltica microangioptica. Es un proceso caracterizado por la formacin de agregados plaquetarios intravasculares que provocan la disminucin del flujo sanguneo, con la aparicin de complicaciones isqumicas a nivel

renal y neurolgico, trombocitopenia de consumo y anemia hemoltica debido a la destruccin de los hemates a su paso. En el frotis manual podremos observar esquistocitos, debido a la fragmentacin eritrocitaria. Las principales causas de microangiopata trombtica son la prpura trombocitopnica trombtica, el sndrome hemoltico urmico y el sndrome de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets). Otras causas menos frecuentes sern las asociadas a frmacos como la mitomicina C o ciclosporina y la relacionada con el trasplante de progenitores hematopoyticos1. Existe otra forma de hemlisis mecnica llamada de vaso grande que se produce como consecuencia del paso de los hemates a travs de vlvulas cardacas y otros dispositivos artificiales.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Vivens Corrons JL. Anemias hemolticas: aspectos Sans-Sabrafen J, Besses Raebbel C, Vives Corrons JL,generales. En: editores.
2. Gehrs BC, Friedberg tol. 2002;69:258-71. RC. Autoimmune hemolytic anaemia. Am J Hema3. D. Mahmood S, ReesClinDiagnosis and management of congenital haemolytic anaemia. Med. 2007;7:625-9. Hematologa clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 187.

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