Medicina baseada em evidência (MBE) é a combinação do melhor evidência de pesquisa disponível com experiência clínica e necessidades do paciente.

O conceito de EBM como uma parte de decisão clínica tornou-se tornando cada vez mais popular nos últimos década. Na hierarquia dos estudos de meta-análise e sistemática Comentários de ocupar os mais altos níveis. Uma revisão sistemática de uma questão clínica pode ser realizada por uma sequência forma relativamente normal. Estas técnicas, como descrito aqui pode ser realizada sem treinamento formal. As revisões sistemáticas conduzida desta maneira pode ser usado como uma forma superior dos atuais conceitos ou artigos de revisão e como substituir o tradicional especialista em revisão narrativa opinião. As revisões sistemáticas, assim como metanálises de adequada estudos pode ser a melhor forma de evidência disponível para clínicos. Medicina baseada em evidências (MBE) usa o melhor evidência de pesquisa disponível, juntamente com a experiência clínica e as necessidades do paciente e expectations.40 De acordo com Sackett et al, 40 a era atual de reconhecer essas idéias e atribuindo a EBM prazo para os conceitos foi iniciada por Gordon Guyatt e um grupo que ele levou na McMaster University, em 1992,15 Em 1998 mais de 1000 publicações dirigidas a tópico. Uma variedade de fatores contribuiu para o aumento importância de EBM: (1) os médicos têm uma necessidade diária para informações relevantes sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico, (2) as fontes de informação tradicionais são freqüentemente desatualizado, incorreto ou em sua esmagadora volume; (3) a divergência na experiência clínica maior de conhecimento diminuiu estudo científico ao longo do tempo, e (4) restrições de tempo com alguns minutos por semana para a leitura e revisão. Alguns desenvolvimentos recentes têm ajudado a superar essas barreiras, incluindo: (1) novas estratégias para monitoramento e avaliação de provas, (2) revistas baseadas em evidências; (3) o avanço tecnológico para a pesquisa e aquisição de a informação em segundos, e (4) orientada sistemática comentários dos cuidados de saúde studies.40 Historicamente, a opinião de peritos foi apresentado na narrativa opiniões que não são baseadas em evidências, e, consequentemente tem limitations.29, 38 revisões narrativas dispersos são mais propensos a incluir a pesquisa selecionados apenas pela os autores, introduzindo assim uma tendência, portanto, eles freqüentemente ficar para trás e contradizem disponível evidence.2, 36 No entanto, uma revisão sistemática, tal como definido por Cook et al, 4 é "a aplicação de estratégias científicas que limitam o viés o conjunto sistemático de avaliação, crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. "Revisões sistemáticas são experiência de trabalho intensivo e requerem no assunto métodos e revisão da matéria. Esta última é particularmente importante porque quando os estudos são suficientemente semelhantes uma meta-análise, que envolve a partilha estatística dos dados

os testes estatísticos de heterogeneidade. Os passos de realizar uma revisão sistemática se registou no Apêndice 2. acreditamos que isto irá permitir os leitores a entender melhor estes comentários. mas em algum momento deste processo será excluir os pacientes com determinadas características ou exposições. incluindo apenas os estudos relatando um particular. Em outro palavras. Para o efeito. 17. um resumo descritivo dos estudos num revisão sistemática deve ser realizada. mas nunca é inadequado para realizar uma revisão sistemática. pois. muitas vezes estreitas para lidar com heterogeneidade. e se sentir confortável em potencialmente realizar revisões sistemáticas na o futuro. Revisões sistemáticas e metanálises de um grupo de O nível 1 e 2 estudos são o mais alto nível de evidência (Anexo 1). impedindo um metanálise. não obstante. verificar heterogeneidade clínica (por exemplo. os níveis mais baixos de provas. uma sistemática revisão dos dados disponíveis apresentados sob a forma qualitativa seguintes métodos claramente definidos permite ortopedistas alguns liberdade para interpretar a melhor prova.18 frequentes. Assim.37 A desvantagem desta abordagem é que preconceitos contra a revisão de estudos potencialmente valiosos não relatar um resultado específico em um manner. usando critérios de inclusão muito estreitos podem criar dados mais homogêneos. Como revisões sistemáticas tornar-se mais comumente entendido e aceito em ortopedia. As etapas de realizar uma revisão sistemática são razoavelmente simples e pode ser realizada por muitos pesquisadores (Apêndice 2). pode ser apropriado. diferenças em populações de estudo) requer um familiar médico com o assunto. Comentadores critérios de inclusão. Quando o resultados de vários estudos parecem semelhantes. o próximo passo consiste em determinar a heterogeneidade dos os dados. Heterogeneidade é uma faca de dois gumes. nós acreditamos que eles .25.a partir de estudos individuais. se os estudos são diferentes. Se os estudos parecem suficientemente comparáveis e revisores estão considerando pooling os resultados. uma meta-análise pode produzir um mais preciso (intervalos de confiança) em geral estimativa do efeito de tratamento. Montori et al36). ou limitando a revisão específica para estudo designs.11. o resultado. assim. tornando os dados menos generalizável. os estudos de critérios de inclusão de reunião pode representar heterogêneo Estudos que não devem ser combinados para estatística evaluation. Determinando heterogeneidade requer um bioestatístico ou metaanalyst e um clínico com boa resposta clínica sentido. Enquanto tais visões gerais tenham sido previamente publicado (Por exemplo.50 Nesse cenário. pode ser muito inadequado para estudos de piscina dissimilares em uma meta-análise. melhora externa validade ao custo de validade interna. O objetivo de nossa visão é resumir as etapas críticas na realização de uma sistemática revisão. Comentários de estudos de nível mais baixo pode ser realizada mas são.

(4) avaliar a necessidade de um grande ensaio clínico (5). pode ser difícil chegar a conclusões aplicáveis a qualquer único população.50 O objetivo de desenvolver um protocolo de pesquisa é permitir que a formulação das perguntas e métodos do rever antes de recuperar a literatura. os investigadores devem determinar o nível de evidências de que irá ser incluído na revisão sistemática. o protocolo de pesquisa é desenvolvido. Isso ajuda a minimizar viés. (3) precisão do diagnóstico. As influências questão de pesquisa . intervenção.27 O foco da questão é uma questão importante. então poucos estudos podem ser identificados ea generalização para quaisquer outras populações pode ser limitado. (7) melhorando a precisão ou identificar um efeito menor do tratamento. ensaios clínicos randomizados (RCTS) versus estudos observacionais. (5). screening. Se a questão continua a ser demasiado ampla. e resultado. (2) doença ou condição freqüência. Apropriado questões a serem abordados incluem: (1) fenómenos associados com doença ou intervenções. tais como sigilo de alocação. grupos de pacientes estudados. Um bem-fundamentado protocolo e bem formulada questão de pesquisa aumentar a eficiência da revisão por limitar o tempo e custo de identificar e obter literatura relevante. de intervenção ou de controle. (6) o aumento da estatística poder de estudos menores. alternativa comparação. Inclusão e exclusão Strict os critérios para estudos deve ser determinada. A pergunta de pesquisa bem formulada geralmente contém quatro parts17 e é conhecido pela sigla PICO: população. bem como quaisquer restrições de método. (2) resumindo um grande quantidade de literatura. Os métodos para a pesquisa de literatura.acabará por ser o formato esperado para os comentários e conceitos atuais em nossos periódicos. Protocolo de Pesquisa Uma vez que a questão de pesquisa é formulado. e (8) melhorar a generalização do tratamento outcomes. prognóstico e (6) os efeitos da intervenção os objetivos de uma revisão sistemática podem ser variadas e incluem: (1) esclarecer os pontos fortes e fracos da literatura sobre a questão. (3) os conflitos de literatura resolver. Passos em Escrever uma revisão sistemática Pergunta de Pesquisa O primeiro passo na realização de uma análise sistemática é formular uma questão de pesquisa primária como parte da pesquisa protocol. extração de dados e de análise deve ser contido em um documento escrito para minimizar o viés antes de iniciar a pesquisa bibliográfica. a etiologia da doença (4) e / ou fatores de risco. teste. a exposição ou para a população. por exemplo. O foco deste passo é o projeto experimental. o tratamento. evitando um ensaio redundante desnecessária. No início. Se o questão é muito estreito. os resultados da intervenções.

Bibliotecas universitárias ou hospitalar geralmente têm acesso à Biblioteca Cochrane por CD-ROM ou online. Medline pode ser acedida on-line gratuito através do PubMed. A maioria dos as revistas referenciadas são publicados nos Estados Unidos. Bibliografias dos artigos de revisão no campo deve ser pesquisado. Ambos os bancos de dados deve ser pesquisado. Pesquisa Literatura Depois de desenvolver a questão de pesquisa e protocolo. Medline e Bases de dados bibliográficas Embase ter feito este passo mais straightforward. 17.47-49 Em geral. então a análise sistemática é do mesmo modo baixo nível de evidência. continua a ser um problema para sistemática reviews. apenas 30% a 80% de EACs são identified. EMBASE requer uma assinatura para que a maioria das bibliotecas universitárias ou hospital ter acesso. As bibliografias dos artigos identificados por este passo anterior deve.25.7 . e podem identificar incidência de resultados e áreas para futuras pesquisas (RCTS). Os termos procurou no estas bases de dados deve ser incluído na manuscrito como parte da estratégia de busca.21. Nível III (coortes retrospectivas) ou Nível IV (série de casos). por exemplo. Os dados EMBASE proporcionar uma melhor cobertura dos jornais europeus. que contém 250. revisões sistemáticas são comumente limitada de alto nível de evidência (nível I ou II) estudos (ECA).11 Colaboração Cochrane O estabeleceu Cochrane Controlled Trials Registo. Isto é particularmente importante para os últimos 6 meses.9. então.000 registros de controle ensaios. Busca manual de periódicos relevantes para a questão também deve ser realizada.50 Medline inclui 10 milhões referências a artigos de periódicos desde 1966. RCT. Se uma questão de pesquisa requer a inclusão de baixo nível de evidência.25 Embora método é importante. Uma pesquisa Medline simples é insuficiente. também ser revisto. Estas revisões podem ser importantes estudos preliminares. portanto.11. pois há apenas 34% de sobreposição de revistas entre os dois bases de dados. discutido mais tarde.40. esse viés existe . Depois de identificar estudos utilizando os bancos de dados eletrônicos. e estudos observacionais sem controle grupos (transversal e de série de casos) . estudos experimentais sem randomização. estudos observacionais com grupos controle (coorte e caso-controle). Pode ser difícil chegar a conclusões significativas a partir de opiniões de baixo nível de evidência e. um pesquisa bibliográfica começa (Anexo 3). 5 e dependendo do objecto da questão de investigação. O viés de publicação. quando revista artigos ainda não pode ser contida em bases de dados eletrônicos. EMBASE contém 8 milhões de referências a artigos de revistas publicada desde 1974.projetos experimentais considerados para a inclusão. a qualidade de uma análise sistemática depende da qualidade dos estudos avaliados. as bibliografias devem ser revistos para identificar adicional estudos relevantes.

1 . ProCite. O viés de publicação.24. EndNote.9-13 . resumos de reuniões normalmente não incluem dados suficientes para uma revisão completa.quando os estudos com diferenças apenas positivos ou substancial são publicados.34. teses. não peer-reviewed. difícil de encontrar artigos) .50 Antes de finalizar o pesquisa. inserindo-os em um computador baseado em sistema de gestão referenciado (ie. população. Os estudos selecionados são submetidos para dados extracção.16.20. Isto pode adicionar . Grandes estudos são comumente publicados mais de uma vez e são mais propensos a ser citados nas bibliografias de outros estudos. que artigos limite para o idioma Inglês pode introduzir viés. selecionados artigos de texto completo são obtidos para o de segundo estágio de triagem. Em uma meta-análises de estudos limitados para ensaios publicados superestimado um efeito em 12% comparados com aqueles incluindo publicado e literatura cinza (Isto é. obviamente. Isto também torna mais fácil para fornecer uma lista de referências iniciais se um editor de pedidos de leitores ou revista eles. Usando o texto completo uma triagem da segunda fase é realizada em pelo menos dois avaliadores. Dois revisores minimizar a introdução de viés por qualquer revisor.7.47-49 Este viés pode distorcer as conclusões da revisão sistemática. não é independente do os resultados. infelizmente. Estudos positivos indicam a eficácia do um tratamento são mais propensos a ser publicado. O objectivo da pesquisa na literatura é o de ser exaustiva suficiente para desenvolver uma lista abrangente de potencialmente relevantes estudos. não publicados. é importante para filtrar os estudos para remover qualquer duplicar estudos. afeta estudos encontrados em um literatura search. intervenção e dos resultados a serem estudados. Com base no inicial triagem. mas pelo menos viés de linguagem pode ser minimizado procurando por publicações estrangeiras. Até recentemente. Easterbrook et al6 não encontrou substancial diferenças de qualidade entre publicadas e inéditas estudos clínicos. Assim. alguns editores declararam em sua instruções aos autores que não estudos que demonstram estatisticamente diferenças significativas não seria publicado. Qualquer estudo identificou por qualquer viajante deve ser incluída.30 Além de sua falta de sentido de revisão por pares.13 portanto. Final publicação de estudos.21. Muitos destes problemas são difíceis de controlar de forma sistemática rever. Todos os estudos incluídos na sistemática revisão virá a partir desta list. dados da indústria. Um Englishlanguage viés existe quando resultados positivos são mais opiniões que possam ser publicados em English. ou Reference Manager). Um mínimo de dois avaliadores executa uma uma primeira fase de rastreio de títulos e resumos com base no questão de pesquisa e seu projeto de estudo. estudos não publicados (especialmente aqueles com substanciais resultados negativos ou inconclusivos) pode conter dados que poderiam afetar as conclusões gerais de uma revisão sistemática.

42 Vários escalas de qualidade e listas de verificação foram desenvolvidos para auxiliar neste process.45 Após a extração de dados. 3. a maioria dos pesquisadores concordar com uma lista de elementos necessários para uma estudo de qualidade representa uma abordagem mais razoável avaliação de qualidade. intervenção utilizada e os resultados medido.26.28.19. Um exemplo de uma folha de cálculo manuscrito para a extração de dados estão contidos em um artigo de Spindler et al. incluindo itens específicos população em relação estudada.39.32.1 incluídos. Avaliação da Qualidade O passo fundamental na revisão sistemática é a avaliação da qualidade de o estudos. Extração de dados deve ser realizada por dois revisores independentes e quaisquer diferenças reconciliados por mútuo acordo. inclusão e exclusão definitiva as decisões são tomadas em relação aos manuscritos. Alguns artigos genéricos deve estar contido em todas as formas sistemáticas de revisão de coleta de dados (Apêndice 4).39.14. Extração de dados Um formulário padronizado (em papel ou eletrônico) auxilia na tarefa de dados extraction.50 O formulário electrónico oferece a vantagem de entrada simultânea de recuperação de dados e os dados em um passo.50 Todas as escalas são arbitrariamente subjetivo nos valores relativos atribuídos para itens diferentes.35. ou revisores deseja as informações.31. Em seguida. o formato básico se assemelha aos itens contidos no Declaração CONSORT: Recomendações revistas para a melhoria a qualidade dos relatórios de Parallel-Group Randomized . Embora muitas listas de verificação existir.42 No entanto. itens de coleção mais dados específicos podem precisar de ser extraída para uma análise adequada.22.23 Portanto. os resultados globais não podem fornecer informações adequadas sobre cada pontos fortes e fracos do estudos11 um estudo pode ter uma pontuação em bruto a uma escala que indica um estudo de qualidade mas contém uma falha fatal em methods. As formas de coleta de dados podem variar entre diferentes revisões sistemáticas. os autores são incapazes de ler. incluindo o motivo de exclusão para referência futura se os leitores. 17. qualquer utilização futura dos dados torna-se mais fácil. exigindo tradução de estudos. editores de revistas. 14.11. Felizmente.19. Dependendo da revisão sistemática especial.23. Um estudo avaliando o uso dessas escalas sobre um conjunto de manuscritos relatado escalas diferentes têm desenvolvido mais díspares scores. Se for exequível.3.a complexidade eo custo de uma revisão. Os formulários devem ser cuidadosamente projetado e pilotado em alguns estudos antes da incorporação para a revisão inteira. Os itens da lista de verificação ausente em um estudo individual pode então ser apresentada em uma qualitativa forma na revisão sistemática. Exclusões feita nesta etapa deverá ser gravado. o efeito de viés de linguagem minimamente impacta as conclusões da sistemática comentários. estes estudos devem ser incluídos.

33.22 Qualidade continua a ser um conceito difícil de definir. a qualidade do estudo.Trials35 (Apêndice 5).11. Viés de desempenho se torna um problema se os tratamentos adicionais ou intervenções são fornecidos a um dos groups. Um problema potencial com randomização envelope ocorre quando o investigador pode ver através do envelope. No entanto. e os pacientes alternados. A validade externa refere-se para a generalização das conclusões de um estudo para outro populações.50 Viés de seleção refere-se a problemas na randomização process.11. tabelas de números aleatórios. de admissão. Um ensaio clínico pode ter validade interna sem aplicabilidade a outras populações. . 25. seleção. são outros métodos com possíveis problemas de alocação. data da data de nascimento. mas um julgamento sem validade interna tem validade externa mínima. 25 Cegar dos pacientes e provedores de tratamento ajuda a evitar esse viés e minimiza o efeito placebo entre os dois grupos. enquanto aleatória. As quatro tendências principais que afetam a qualidade método incluem desempenho. tais como radiologistas). As diferenças podem ser reconciliados por acordo mútuo ou por um terceiro revisor. baralhando cartas.11.25. Exemplos de seqüências de alocação adequadas incluem computador gerados números aleatórios.50 A validade interna refere-se a minimização de erro de método ou viés de um estudo. Lançamentos de moeda. inclui interna e externa validity. Ensaios inadequadamente relatar detalhes sobre a ocultação de atribuição de tratamento superestimar o efeito do intervenção por 30% a 40% em comparação com ensaios adequadamente descrevendo alocação concealment. medindo resultados ou administração de instrumentos de resultados. Isto é minimizado por pacientes cegueira e investigadores (incluindo pessoal de saúde. o título de estudo. Viés de detecção ocorre quando os investigadores são influenciados pela seqüência de alocação em avaliar os resultados. detecção e atrito bias. sorteio ou envelopes. Falha de alocação adequada pode resultar em diferentes populações expostos a intervenções e conclusões inválidas. Um mínimo de dois revisores independentes devem avaliar a qualidade do estudo. 41 Viés de atrito refere-se à exclusão de pacientes ou perdas para acompanhamento que ocorrem após a alocação do tratamento. e dados de rolamento. no mínimo. 50 A seqüência de alocação deve ser imprevisível e cegos para os investigadores que se matriculam pacientes. 25. Alguns críticos avaliação de qualidade de estudos têm sugerido deve ser realizada de forma cega por desmaiar revista nome. autores e instituições. Exemplos de inadequada geração de alocação de incluir número do processo de registro. Isto envolve um quantidade substancial de trabalho para os revisores e tem sido sugerido os resultados finais da revisão sistemática não são afetados por esta blinding.

50 O passo inicial para este processo envolve uma simples avaliação descritiva de cada estudo. se indicado. comumente apresentados em formato tabular.25. Mais uma vez. Metanálise pode fazer interpretar os efeitos da intervenção fácil de apresentar e conclusões relativamente simples. Esta é a intençãode tratar princípio. 17. 17.8.46 Além disso. reduz o nível de provas da revisão. e minimiza o viés de seleção.37. Interpretação dos Resultados A maioria desta informação pode ser apresentada nos dados análise e tabela de resultados no manuscrito. intervenções.32. O objetivo desta seção de uma revisão sistemática é . Métodos estatísticos e programas existem para a avaliação de heterogeneidade usando metaregression e para o desempenho de meta-análise. as intervenções e resultados. Métodos e preconceitos também podem ser incluídos.25. quando metanálise está previsto um estatístico deve ser envolvido desenvolvimento inicial do protocolo de pesquisa.43. 10. Em grandes ensaios clínicos alguns pacientes serão perdidos para acompanhamento eo resultado final não pode ser avaliado.17. Quando heterogeneidade estudo impede metanálise. As tabelas devem incluir da população em estudo.44.11.50 O envolvimento de um estatístico é fundamental. ou forma de resultado assessment. Revisão de tais tabelas podem ajudar determinar se os resultados de estudos diferentes podem ser combinadas e submetido a uma meta-análise.50 Todos os doentes randomizados devem ser incluídos na análise e mantidos no seu tratamento original grupos. Quando indicado.28.40. Os autores devem discutir o número de pacientes perdido para seguimento e qualquer efeito isso pode ter sobre os resultados. a heterogeneidade método no desenho do estudo e da qualidade afectar a capacidade de realizar uma meta-análise. meta-análise nem sempre é indicado nem viável por causa da heterogeneidade clínica entre os estudos no que diz respeito às populações. os autores da revisão sistemática precisa Resumindo os resultados com base na força do indivíduo estudos e chegar a conclusões. uma metanálise pode diminuir erros aleatórios encontrados em isolado estudos. análise de dados e resultados dos estudos deve ser undertaken. Análise de Dados e Resultados Depois de incluir e excluir os estudos com base na qualidade avaliação. Os pontos fortes e fraquezas dos estudos incluídos devem ser discutidos. Uma lista de verificação para avaliar a estes quatro polarizações importantes é importante para a extracção de dados e Deve-se mencionar em qualquer apresentação qualitativa do estudos (Anexo 6). As decisões sobre os itens a incluir na descrição relacionar volta à questão da pesquisa.40.11.25. em essência. A combinação de baixa qualidade estudos com estudos de alta qualidade não irá aumentar a validade das conclusões e. independentemente do tratamento definitivo.

ou o estudo faz esta difícil. As revisões sistemáticas pode melhorar atendimento ao paciente. Apesar destas limitações revisões sistemáticas pode adicionar substancialmente a nossa evidência disponível para a tomada de decisão clínica. não pode exceder o nível dos estudos revistos. o que pode afetar as conclusões. A pesquisa crítica para preconceitos é necessária para avaliar adequadamente os estudos.tirar conclusões com base nas melhores evidências científicas disponíveis para melhorar a tomada de decisão clínica. Estas recomendações pode incluir desenho do estudo. e os autores devem fazer recomendações em relação a estudos futuros.Estas deduções representam muitas vezes a informação previamente indisponível ou inacessível por causa da complexidade estudo ou o tamanho necessário para responder à pergunta da pesquisa. um pesquisador pode realizar uma revisão sistemática. Como pode ser visto por esta avaliação. no entanto. uma revisão sistemática de qualidade exige uma preparação substancial e planejamento. mesmo se ele ou ela não é formalmente treinados nos métodos. Esta abordagem sistemática para uma revisão crítica de todas as evidências disponíveis elevará as normas previamente aceitáveis para a narrativa não sistemática opinião avaliações de especialistas. . resumindo áreas que foram devidamente investigados e identificar as áreas deficientes de concentrar os esforços de pesquisas futuras e recursos. A compreensão das questões críticas para estudos de um tema específico é importante para determinar os vieses potenciais críticas às conclusões de um estudo. e alcançar atenciosas. uma quantidade considerável de esforço é necessário para pesquisar a literatura. o número de estudos de qualidade. Usando os passos descritos neste artigo. O nível de conclusões. Um inferior a literatura completa pesquisa pode perder importantes estudos. DISCUSSÃO Alguns acreditam que as revisões sistemáticas representam menos esforço do que um primário do estudo clínico. conclusões adequadas. As revisões sistemáticas podem sofrer de uma variedade de deficiências durante a sua preparação. métodos. Freqüentemente. avaliar a qualidade do estudo. Após o desenvolvimento adequado da pesquisa questão e protocolo. Freqüentemente. problemas ortopédicos clínicos não foram abordadas ou não se prestam a alta Nível de estudos com evidência. tamanho da amostra e qualidade questões necessárias para o adequado poder de um estudo futuro. tamanho da população.

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