Medicina baseada em evidência (MBE) é a combinação do melhor evidência de pesquisa disponível com experiência clínica e necessidades do paciente.

O conceito de EBM como uma parte de decisão clínica tornou-se tornando cada vez mais popular nos últimos década. Na hierarquia dos estudos de meta-análise e sistemática Comentários de ocupar os mais altos níveis. Uma revisão sistemática de uma questão clínica pode ser realizada por uma sequência forma relativamente normal. Estas técnicas, como descrito aqui pode ser realizada sem treinamento formal. As revisões sistemáticas conduzida desta maneira pode ser usado como uma forma superior dos atuais conceitos ou artigos de revisão e como substituir o tradicional especialista em revisão narrativa opinião. As revisões sistemáticas, assim como metanálises de adequada estudos pode ser a melhor forma de evidência disponível para clínicos. Medicina baseada em evidências (MBE) usa o melhor evidência de pesquisa disponível, juntamente com a experiência clínica e as necessidades do paciente e expectations.40 De acordo com Sackett et al, 40 a era atual de reconhecer essas idéias e atribuindo a EBM prazo para os conceitos foi iniciada por Gordon Guyatt e um grupo que ele levou na McMaster University, em 1992,15 Em 1998 mais de 1000 publicações dirigidas a tópico. Uma variedade de fatores contribuiu para o aumento importância de EBM: (1) os médicos têm uma necessidade diária para informações relevantes sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico, (2) as fontes de informação tradicionais são freqüentemente desatualizado, incorreto ou em sua esmagadora volume; (3) a divergência na experiência clínica maior de conhecimento diminuiu estudo científico ao longo do tempo, e (4) restrições de tempo com alguns minutos por semana para a leitura e revisão. Alguns desenvolvimentos recentes têm ajudado a superar essas barreiras, incluindo: (1) novas estratégias para monitoramento e avaliação de provas, (2) revistas baseadas em evidências; (3) o avanço tecnológico para a pesquisa e aquisição de a informação em segundos, e (4) orientada sistemática comentários dos cuidados de saúde studies.40 Historicamente, a opinião de peritos foi apresentado na narrativa opiniões que não são baseadas em evidências, e, consequentemente tem limitations.29, 38 revisões narrativas dispersos são mais propensos a incluir a pesquisa selecionados apenas pela os autores, introduzindo assim uma tendência, portanto, eles freqüentemente ficar para trás e contradizem disponível evidence.2, 36 No entanto, uma revisão sistemática, tal como definido por Cook et al, 4 é "a aplicação de estratégias científicas que limitam o viés o conjunto sistemático de avaliação, crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. "Revisões sistemáticas são experiência de trabalho intensivo e requerem no assunto métodos e revisão da matéria. Esta última é particularmente importante porque quando os estudos são suficientemente semelhantes uma meta-análise, que envolve a partilha estatística dos dados

melhora externa validade ao custo de validade interna. o resultado. incluindo apenas os estudos relatando um particular. e se sentir confortável em potencialmente realizar revisões sistemáticas na o futuro. Revisões sistemáticas e metanálises de um grupo de O nível 1 e 2 estudos são o mais alto nível de evidência (Anexo 1). nós acreditamos que eles . muitas vezes estreitas para lidar com heterogeneidade.a partir de estudos individuais. mas em algum momento deste processo será excluir os pacientes com determinadas características ou exposições. Como revisões sistemáticas tornar-se mais comumente entendido e aceito em ortopedia.11. verificar heterogeneidade clínica (por exemplo. Comentários de estudos de nível mais baixo pode ser realizada mas são. os testes estatísticos de heterogeneidade. acreditamos que isto irá permitir os leitores a entender melhor estes comentários. mas nunca é inadequado para realizar uma revisão sistemática. usando critérios de inclusão muito estreitos podem criar dados mais homogêneos. Heterogeneidade é uma faca de dois gumes.18 frequentes. tornando os dados menos generalizável. impedindo um metanálise. ou limitando a revisão específica para estudo designs. o próximo passo consiste em determinar a heterogeneidade dos os dados.37 A desvantagem desta abordagem é que preconceitos contra a revisão de estudos potencialmente valiosos não relatar um resultado específico em um manner. Para o efeito. se os estudos são diferentes. pode ser apropriado. pois. Em outro palavras. Montori et al36). As etapas de realizar uma revisão sistemática são razoavelmente simples e pode ser realizada por muitos pesquisadores (Apêndice 2). assim. um resumo descritivo dos estudos num revisão sistemática deve ser realizada. diferenças em populações de estudo) requer um familiar médico com o assunto. Assim. Enquanto tais visões gerais tenham sido previamente publicado (Por exemplo. Quando o resultados de vários estudos parecem semelhantes. Se os estudos parecem suficientemente comparáveis e revisores estão considerando pooling os resultados. Comentadores critérios de inclusão.25. não obstante. Determinando heterogeneidade requer um bioestatístico ou metaanalyst e um clínico com boa resposta clínica sentido. Os passos de realizar uma revisão sistemática se registou no Apêndice 2. uma meta-análise pode produzir um mais preciso (intervalos de confiança) em geral estimativa do efeito de tratamento. os níveis mais baixos de provas.50 Nesse cenário. uma sistemática revisão dos dados disponíveis apresentados sob a forma qualitativa seguintes métodos claramente definidos permite ortopedistas alguns liberdade para interpretar a melhor prova. os estudos de critérios de inclusão de reunião pode representar heterogêneo Estudos que não devem ser combinados para estatística evaluation. 17. pode ser muito inadequado para estudos de piscina dissimilares em uma meta-análise. O objetivo de nossa visão é resumir as etapas críticas na realização de uma sistemática revisão.

de intervenção ou de controle. o tratamento. e (8) melhorar a generalização do tratamento outcomes. tais como sigilo de alocação. bem como quaisquer restrições de método. ensaios clínicos randomizados (RCTS) versus estudos observacionais. pode ser difícil chegar a conclusões aplicáveis a qualquer único população. (5). (3) os conflitos de literatura resolver. (6) o aumento da estatística poder de estudos menores. intervenção. evitando um ensaio redundante desnecessária. screening.50 O objetivo de desenvolver um protocolo de pesquisa é permitir que a formulação das perguntas e métodos do rever antes de recuperar a literatura. Apropriado questões a serem abordados incluem: (1) fenómenos associados com doença ou intervenções.acabará por ser o formato esperado para os comentários e conceitos atuais em nossos periódicos. (2) resumindo um grande quantidade de literatura. extração de dados e de análise deve ser contido em um documento escrito para minimizar o viés antes de iniciar a pesquisa bibliográfica. (3) precisão do diagnóstico. (2) doença ou condição freqüência. O foco deste passo é o projeto experimental.27 O foco da questão é uma questão importante. e resultado. o protocolo de pesquisa é desenvolvido. a exposição ou para a população. os investigadores devem determinar o nível de evidências de que irá ser incluído na revisão sistemática. Um bem-fundamentado protocolo e bem formulada questão de pesquisa aumentar a eficiência da revisão por limitar o tempo e custo de identificar e obter literatura relevante. os resultados da intervenções. Se o questão é muito estreito. prognóstico e (6) os efeitos da intervenção os objetivos de uma revisão sistemática podem ser variadas e incluem: (1) esclarecer os pontos fortes e fracos da literatura sobre a questão. As influências questão de pesquisa . No início. grupos de pacientes estudados. (7) melhorando a precisão ou identificar um efeito menor do tratamento. Protocolo de Pesquisa Uma vez que a questão de pesquisa é formulado. então poucos estudos podem ser identificados ea generalização para quaisquer outras populações pode ser limitado. a etiologia da doença (4) e / ou fatores de risco. teste. alternativa comparação. (4) avaliar a necessidade de um grande ensaio clínico (5). por exemplo. Inclusão e exclusão Strict os critérios para estudos deve ser determinada. Isso ajuda a minimizar viés. Se a questão continua a ser demasiado ampla. Os métodos para a pesquisa de literatura. Passos em Escrever uma revisão sistemática Pergunta de Pesquisa O primeiro passo na realização de uma análise sistemática é formular uma questão de pesquisa primária como parte da pesquisa protocol. A pergunta de pesquisa bem formulada geralmente contém quatro parts17 e é conhecido pela sigla PICO: população.

Isto é particularmente importante para os últimos 6 meses. EMBASE requer uma assinatura para que a maioria das bibliotecas universitárias ou hospital ter acesso. Os termos procurou no estas bases de dados deve ser incluído na manuscrito como parte da estratégia de busca.9. Pode ser difícil chegar a conclusões significativas a partir de opiniões de baixo nível de evidência e. então. Nível III (coortes retrospectivas) ou Nível IV (série de casos). Pesquisa Literatura Depois de desenvolver a questão de pesquisa e protocolo. Estas revisões podem ser importantes estudos preliminares. O viés de publicação. também ser revisto.7 .000 registros de controle ensaios. As bibliografias dos artigos identificados por este passo anterior deve. continua a ser um problema para sistemática reviews.21. Medline pode ser acedida on-line gratuito através do PubMed. Bibliotecas universitárias ou hospitalar geralmente têm acesso à Biblioteca Cochrane por CD-ROM ou online. então a análise sistemática é do mesmo modo baixo nível de evidência. A maioria dos as revistas referenciadas são publicados nos Estados Unidos. estudos experimentais sem randomização. pois há apenas 34% de sobreposição de revistas entre os dois bases de dados.47-49 Em geral. Uma pesquisa Medline simples é insuficiente. EMBASE contém 8 milhões de referências a artigos de revistas publicada desde 1974. Se uma questão de pesquisa requer a inclusão de baixo nível de evidência. discutido mais tarde. e podem identificar incidência de resultados e áreas para futuras pesquisas (RCTS). RCT.40. Os dados EMBASE proporcionar uma melhor cobertura dos jornais europeus. apenas 30% a 80% de EACs são identified. estudos observacionais com grupos controle (coorte e caso-controle). um pesquisa bibliográfica começa (Anexo 3). e estudos observacionais sem controle grupos (transversal e de série de casos) .50 Medline inclui 10 milhões referências a artigos de periódicos desde 1966. Ambos os bancos de dados deve ser pesquisado. que contém 250. a qualidade de uma análise sistemática depende da qualidade dos estudos avaliados. as bibliografias devem ser revistos para identificar adicional estudos relevantes. 5 e dependendo do objecto da questão de investigação.projetos experimentais considerados para a inclusão. Bibliografias dos artigos de revisão no campo deve ser pesquisado. Depois de identificar estudos utilizando os bancos de dados eletrônicos. revisões sistemáticas são comumente limitada de alto nível de evidência (nível I ou II) estudos (ECA). Medline e Bases de dados bibliográficas Embase ter feito este passo mais straightforward. 17. por exemplo.11 Colaboração Cochrane O estabeleceu Cochrane Controlled Trials Registo. quando revista artigos ainda não pode ser contida em bases de dados eletrônicos.25 Embora método é importante. esse viés existe . Busca manual de periódicos relevantes para a questão também deve ser realizada. portanto.11.25.

não publicados. difícil de encontrar artigos) . não peer-reviewed. Dois revisores minimizar a introdução de viés por qualquer revisor. resumos de reuniões normalmente não incluem dados suficientes para uma revisão completa. infelizmente.16. EndNote. ProCite. Muitos destes problemas são difíceis de controlar de forma sistemática rever.9-13 . Isto também torna mais fácil para fornecer uma lista de referências iniciais se um editor de pedidos de leitores ou revista eles.34. Isto pode adicionar . Estudos positivos indicam a eficácia do um tratamento são mais propensos a ser publicado. ou Reference Manager). não é independente do os resultados. alguns editores declararam em sua instruções aos autores que não estudos que demonstram estatisticamente diferenças significativas não seria publicado. dados da indústria. Final publicação de estudos. mas pelo menos viés de linguagem pode ser minimizado procurando por publicações estrangeiras.30 Além de sua falta de sentido de revisão por pares. que artigos limite para o idioma Inglês pode introduzir viés. Todos os estudos incluídos na sistemática revisão virá a partir desta list. é importante para filtrar os estudos para remover qualquer duplicar estudos. afeta estudos encontrados em um literatura search. Easterbrook et al6 não encontrou substancial diferenças de qualidade entre publicadas e inéditas estudos clínicos.7. Um Englishlanguage viés existe quando resultados positivos são mais opiniões que possam ser publicados em English.24.20.47-49 Este viés pode distorcer as conclusões da revisão sistemática.13 portanto. O objectivo da pesquisa na literatura é o de ser exaustiva suficiente para desenvolver uma lista abrangente de potencialmente relevantes estudos. Um mínimo de dois avaliadores executa uma uma primeira fase de rastreio de títulos e resumos com base no questão de pesquisa e seu projeto de estudo. obviamente. Grandes estudos são comumente publicados mais de uma vez e são mais propensos a ser citados nas bibliografias de outros estudos.50 Antes de finalizar o pesquisa. Com base no inicial triagem. estudos não publicados (especialmente aqueles com substanciais resultados negativos ou inconclusivos) pode conter dados que poderiam afetar as conclusões gerais de uma revisão sistemática. Até recentemente.1 .21. Qualquer estudo identificou por qualquer viajante deve ser incluída. selecionados artigos de texto completo são obtidos para o de segundo estágio de triagem. intervenção e dos resultados a serem estudados. teses. O viés de publicação. Os estudos selecionados são submetidos para dados extracção. população. inserindo-os em um computador baseado em sistema de gestão referenciado (ie. Em uma meta-análises de estudos limitados para ensaios publicados superestimado um efeito em 12% comparados com aqueles incluindo publicado e literatura cinza (Isto é.quando os estudos com diferenças apenas positivos ou substancial são publicados. Usando o texto completo uma triagem da segunda fase é realizada em pelo menos dois avaliadores. Assim.

19.3. Se for exequível.39.23 Portanto. o efeito de viés de linguagem minimamente impacta as conclusões da sistemática comentários.28. Felizmente.42 No entanto.50 O formulário electrónico oferece a vantagem de entrada simultânea de recuperação de dados e os dados em um passo. Em seguida. 17. Um exemplo de uma folha de cálculo manuscrito para a extração de dados estão contidos em um artigo de Spindler et al.35. 3.22. os autores são incapazes de ler.31.39. 14. Um estudo avaliando o uso dessas escalas sobre um conjunto de manuscritos relatado escalas diferentes têm desenvolvido mais díspares scores.1 incluídos. itens de coleção mais dados específicos podem precisar de ser extraída para uma análise adequada.42 Vários escalas de qualidade e listas de verificação foram desenvolvidos para auxiliar neste process. intervenção utilizada e os resultados medido. exigindo tradução de estudos. Extração de dados Um formulário padronizado (em papel ou eletrônico) auxilia na tarefa de dados extraction. inclusão e exclusão definitiva as decisões são tomadas em relação aos manuscritos. Extração de dados deve ser realizada por dois revisores independentes e quaisquer diferenças reconciliados por mútuo acordo. As formas de coleta de dados podem variar entre diferentes revisões sistemáticas. a maioria dos pesquisadores concordar com uma lista de elementos necessários para uma estudo de qualidade representa uma abordagem mais razoável avaliação de qualidade. estes estudos devem ser incluídos. os resultados globais não podem fornecer informações adequadas sobre cada pontos fortes e fracos do estudos11 um estudo pode ter uma pontuação em bruto a uma escala que indica um estudo de qualidade mas contém uma falha fatal em methods. ou revisores deseja as informações. incluindo itens específicos população em relação estudada.45 Após a extração de dados.50 Todas as escalas são arbitrariamente subjetivo nos valores relativos atribuídos para itens diferentes.19. Dependendo da revisão sistemática especial. Exclusões feita nesta etapa deverá ser gravado. Os formulários devem ser cuidadosamente projetado e pilotado em alguns estudos antes da incorporação para a revisão inteira. incluindo o motivo de exclusão para referência futura se os leitores. qualquer utilização futura dos dados torna-se mais fácil. Embora muitas listas de verificação existir. Os itens da lista de verificação ausente em um estudo individual pode então ser apresentada em uma qualitativa forma na revisão sistemática.14.11.a complexidade eo custo de uma revisão.32.23. editores de revistas. Avaliação da Qualidade O passo fundamental na revisão sistemática é a avaliação da qualidade de o estudos.26. o formato básico se assemelha aos itens contidos no Declaração CONSORT: Recomendações revistas para a melhoria a qualidade dos relatórios de Parallel-Group Randomized . Alguns artigos genéricos deve estar contido em todas as formas sistemáticas de revisão de coleta de dados (Apêndice 4).

25. As diferenças podem ser reconciliados por acordo mútuo ou por um terceiro revisor. são outros métodos com possíveis problemas de alocação. sorteio ou envelopes. e os pacientes alternados. detecção e atrito bias. Um problema potencial com randomização envelope ocorre quando o investigador pode ver através do envelope. Exemplos de inadequada geração de alocação de incluir número do processo de registro.11. Falha de alocação adequada pode resultar em diferentes populações expostos a intervenções e conclusões inválidas. a qualidade do estudo. Alguns críticos avaliação de qualidade de estudos têm sugerido deve ser realizada de forma cega por desmaiar revista nome. e dados de rolamento. no mínimo. data da data de nascimento.11. As quatro tendências principais que afetam a qualidade método incluem desempenho. enquanto aleatória. . 50 A seqüência de alocação deve ser imprevisível e cegos para os investigadores que se matriculam pacientes. Viés de desempenho se torna um problema se os tratamentos adicionais ou intervenções são fornecidos a um dos groups. o título de estudo. Um ensaio clínico pode ter validade interna sem aplicabilidade a outras populações.Trials35 (Apêndice 5).50 Viés de seleção refere-se a problemas na randomização process. 25. baralhando cartas. Viés de detecção ocorre quando os investigadores são influenciados pela seqüência de alocação em avaliar os resultados. mas um julgamento sem validade interna tem validade externa mínima. No entanto. A validade externa refere-se para a generalização das conclusões de um estudo para outro populações. Um mínimo de dois revisores independentes devem avaliar a qualidade do estudo. de admissão. autores e instituições. Lançamentos de moeda. Isto envolve um quantidade substancial de trabalho para os revisores e tem sido sugerido os resultados finais da revisão sistemática não são afetados por esta blinding. seleção. 25 Cegar dos pacientes e provedores de tratamento ajuda a evitar esse viés e minimiza o efeito placebo entre os dois grupos.11. medindo resultados ou administração de instrumentos de resultados.22 Qualidade continua a ser um conceito difícil de definir.50 A validade interna refere-se a minimização de erro de método ou viés de um estudo. Isto é minimizado por pacientes cegueira e investigadores (incluindo pessoal de saúde. Exemplos de seqüências de alocação adequadas incluem computador gerados números aleatórios. tabelas de números aleatórios. Ensaios inadequadamente relatar detalhes sobre a ocultação de atribuição de tratamento superestimar o efeito do intervenção por 30% a 40% em comparação com ensaios adequadamente descrevendo alocação concealment.25. 41 Viés de atrito refere-se à exclusão de pacientes ou perdas para acompanhamento que ocorrem após a alocação do tratamento. tais como radiologistas). inclui interna e externa validity.33.

As decisões sobre os itens a incluir na descrição relacionar volta à questão da pesquisa.43. Esta é a intençãode tratar princípio. Revisão de tais tabelas podem ajudar determinar se os resultados de estudos diferentes podem ser combinadas e submetido a uma meta-análise.11.46 Além disso. se indicado. comumente apresentados em formato tabular. O objetivo desta seção de uma revisão sistemática é . análise de dados e resultados dos estudos deve ser undertaken. Os pontos fortes e fraquezas dos estudos incluídos devem ser discutidos.40. a heterogeneidade método no desenho do estudo e da qualidade afectar a capacidade de realizar uma meta-análise.25. A combinação de baixa qualidade estudos com estudos de alta qualidade não irá aumentar a validade das conclusões e. os autores da revisão sistemática precisa Resumindo os resultados com base na força do indivíduo estudos e chegar a conclusões. Métodos estatísticos e programas existem para a avaliação de heterogeneidade usando metaregression e para o desempenho de meta-análise. Métodos e preconceitos também podem ser incluídos. em essência. e minimiza o viés de seleção.50 O envolvimento de um estatístico é fundamental.50 Todos os doentes randomizados devem ser incluídos na análise e mantidos no seu tratamento original grupos. Em grandes ensaios clínicos alguns pacientes serão perdidos para acompanhamento eo resultado final não pode ser avaliado. Interpretação dos Resultados A maioria desta informação pode ser apresentada nos dados análise e tabela de resultados no manuscrito.11. uma metanálise pode diminuir erros aleatórios encontrados em isolado estudos.8.17. 17. Metanálise pode fazer interpretar os efeitos da intervenção fácil de apresentar e conclusões relativamente simples.25.50 O passo inicial para este processo envolve uma simples avaliação descritiva de cada estudo. meta-análise nem sempre é indicado nem viável por causa da heterogeneidade clínica entre os estudos no que diz respeito às populações. Uma lista de verificação para avaliar a estes quatro polarizações importantes é importante para a extracção de dados e Deve-se mencionar em qualquer apresentação qualitativa do estudos (Anexo 6). 17.25.40.44. as intervenções e resultados. independentemente do tratamento definitivo. Mais uma vez. 10.37. As tabelas devem incluir da população em estudo. Quando heterogeneidade estudo impede metanálise. quando metanálise está previsto um estatístico deve ser envolvido desenvolvimento inicial do protocolo de pesquisa.28. Análise de Dados e Resultados Depois de incluir e excluir os estudos com base na qualidade avaliação. intervenções. Quando indicado. reduz o nível de provas da revisão. ou forma de resultado assessment.32. Os autores devem discutir o número de pacientes perdido para seguimento e qualquer efeito isso pode ter sobre os resultados.

As revisões sistemáticas pode melhorar atendimento ao paciente. tamanho da amostra e qualidade questões necessárias para o adequado poder de um estudo futuro. e os autores devem fazer recomendações em relação a estudos futuros. . DISCUSSÃO Alguns acreditam que as revisões sistemáticas representam menos esforço do que um primário do estudo clínico. Apesar destas limitações revisões sistemáticas pode adicionar substancialmente a nossa evidência disponível para a tomada de decisão clínica. avaliar a qualidade do estudo. conclusões adequadas. métodos. Após o desenvolvimento adequado da pesquisa questão e protocolo.tirar conclusões com base nas melhores evidências científicas disponíveis para melhorar a tomada de decisão clínica. e alcançar atenciosas. uma revisão sistemática de qualidade exige uma preparação substancial e planejamento. o que pode afetar as conclusões.Estas deduções representam muitas vezes a informação previamente indisponível ou inacessível por causa da complexidade estudo ou o tamanho necessário para responder à pergunta da pesquisa. Estas recomendações pode incluir desenho do estudo. uma quantidade considerável de esforço é necessário para pesquisar a literatura. A pesquisa crítica para preconceitos é necessária para avaliar adequadamente os estudos. problemas ortopédicos clínicos não foram abordadas ou não se prestam a alta Nível de estudos com evidência. O nível de conclusões. o número de estudos de qualidade. Freqüentemente. no entanto. Usando os passos descritos neste artigo. um pesquisador pode realizar uma revisão sistemática. mesmo se ele ou ela não é formalmente treinados nos métodos. tamanho da população. Um inferior a literatura completa pesquisa pode perder importantes estudos. não pode exceder o nível dos estudos revistos. A compreensão das questões críticas para estudos de um tema específico é importante para determinar os vieses potenciais críticas às conclusões de um estudo. Esta abordagem sistemática para uma revisão crítica de todas as evidências disponíveis elevará as normas previamente aceitáveis para a narrativa não sistemática opinião avaliações de especialistas. As revisões sistemáticas podem sofrer de uma variedade de deficiências durante a sua preparação. ou o estudo faz esta difícil. Freqüentemente. Como pode ser visto por esta avaliação. resumindo áreas que foram devidamente investigados e identificar as áreas deficientes de concentrar os esforços de pesquisas futuras e recursos.

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