[Assunto]Recomendaes nutricionais na gestao

4 objetivos a serem atingidos para o sucesso da gravidez:

1. Manuteno da sade da mulher; 2. Garantia da sade do feto; 3. Bem-estar materno possibilitando os cuidados e nutrio do recmnascido;
4. Proteo contra doenas crnicas na vida adulta.

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Reserva inadequada de nutrientes + Ingesto diettica deficiente = comprometimento do desenvolvimento e crescimento fetal

Recomendaes nutricionais durante a gravidez

Novas demandas nutricionais Anabolismo dinmico e constante Ajustes contnuos Necessidades nutricionais para gestantes!

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Energia
Custo energtico (gestao de 40 semanas) = estimado em 80.000 kcal

Ganho de peso materno de 12,5kg Recm-nascido de 3kg 35.000Kcal = 3,5kg de gordura 45.000kcal = TMB da gestante Considerando esta base terica, a recomendao adicional de energia recomendada pela RDA (1989) de 300kcal/dia para o 2 e 3 trimestres, desconsiderando o 1 trimestre (nesta fase, ingesto energtica semelhante ao perodo pr-gestacional).
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Mtodos para se estimar a quantidade de energia necessria durante a gestao:

Recomendao da RDA (1989)
RDA (recommended dietary allowance) = ingesto diettica recomendada

1) Clculo do GET (gasto energtico total) = TMB x fator atividade fsica

Tabela 1. Clculo da taxa metablica basal (TMB), segundo idade materna Idade TMB 10 a 18 anos 12,2 x Peso* (kg) + 746 18 a 30 anos 14,7 x Peso* (kg) + 496 30 a 60 anos 8,7 x Peso* (kg) + 829
* Peso (kg) = peso pr-gestacional; fonte: FAO/OMS (1985)

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Tabela 2. Fator de atividade fsica por atividade Natureza da atividade Fator de atividade fsica Leve 1,56 Moderada 1,64 Intensa 1,82
Fonte: FAO/OMS (1985); FAO (1998)

A FAO/OMS enfatiza que, o profissional deve fazer o clculo do fator de atividade dirio de cada indivduo 1) Discriminar as horas gastas com todas as atividades do dia
(24 horas): dormir, ler andar, arrumar a casa... 2) Multiplicar as horas gastas em cada atividade pelo fator de atividade correspondente; Mulheres de regies urbanas: FA = 1.3 a 1.5 3) Somar e dividir por 24 horas.

2) A partir do 2 trimestre, acrescentar 300kcal/dia Gasto energtico total (GET) para gestantes = GET (pr-gestacional) + 300kcal
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Clculo simplificado utilizando-se kcal/kg de peso:

Qto + fatores de risco

Peso ideal para mulheres adultas (IMC) x 36kcal

> valor energtico recomendado 40 a 50kcal/kg de peso ideal

A partir do 2 trimestre, adicionar 300kcal

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o Determinao do peso ideal para gestantes utilizandose a curva de Rosso:

Utilizao do peso ideal de acordo com a idade gestacional Bom prognstico quanto velocidade de ganho de peso materno Mtodo prtico e til, principalmente, em situaes que exigem um controle mais rigoroso do ganho de peso (desnutrio, obesidade, diabetes melittus, hipertenso) Dispensa o acrscimo de 300kcal (utiliza o peso ideal de acordo com cada perodo da gravidez)

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Como achar o peso ideal de acordo com a idade gestacional atravs da Curva e Normograma de Rosso?
1) Achar o ponto mdio na faixa B (entre as linhas A e C) para a idade gestacional; 2) Verificar a porcentagem de P/E (Peso/Estatura); 3) Pegar este valor (% de P/E) e traar uma diagonal com a altura da gestante no normograma de Rosso, encontrando-se assim o peso ideal.

Peso ideal de acordo com a idade gestacional x 36kcal

Obs.: Se a gestante apresentar obesidade + fator de risco (ex: hipertenso), deve-se utilizar 30 ou 25kcal/kg de peso
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Clculo energtico de acordo com as novas DRIs (IOM, 2002/2005)

DRI (dietary reference intake) = Recomendaes de ingesto diettica

1) Calcular o requerimento energtico estimado (EER) da mulher com o seu peso, sua altura e sua atividade fsica pr-gestacional; 2) Adicionar os valores de energia de acordo com a idade gestacional (IG).

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EER para gestantes EERgestao = EERpr-gestacional + adicional de energia para o gasto durante a gestao + energia necessria para depsitos 1 trimestre EERpr-gestacional + 0 + 0 2 e 3 trimestres EERpr-gestacional + (8kcal x IG em semanas) + 180kcal EERpr-gestacional para mulheres de 9 a 18 anos
EER = 135,3 (30,8 x idade [anos]) + PA x (10,0 x peso [kg]) + 934 x estatura [m]) + 25kcal PA = 1,0 se sedentria (PAL estimado em 1,0 e < 1,4) PA = 1,16 se pouco ativa (PAL estimado em 1,4 e < 1,6) PA = 1,31 se ativa (PAL estimado em 1,6 e < 1,9) PA = 1,56 se muito ativa (PAL estimado em 1,9 e < 2,5)

PA = coeficiente de atividade fsica

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EERpr-gestacional para mulheres de 19 a 50 anos

EER = 354 (6,91 x idade [anos]) + PA x (9,36 x peso [kg]) + 726 x estatura [mL]) PA = 1,0 se sedentria (PAL estimado em 1,0 e < 1,4) PA = 1,12 se pouco ativa (PAL estimado em 1,4 e < 1,6) PA = 1,27 se ativa (PAL estimado em 1,6 e < 1,9) PA = 1,45 se muito ativa (PAL estimado em 1,9 e < 2,5)

PA = coeficiente de atividade fsica

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Protena
Estimou-se que 925g de protena so necessrios durante a gestao
440g para necessidades do feto 100g para placenta 425g para a me

925g / 280 dias = 3,3g de protena (qtdade. adicional necessria para a gestao) Porm, como o aproveitamento da protena ingerida no 100%, sendo assim, a recomendao de protina de 10g dirios adicionais (NRC, 1989). A FAO/OMS (1985) recomenda a ingesto de 0,75 a 1,0g/kg de peso mais um adicional de 6g diariamente. Para adolescentes, a ADA (1989) recomenda 15 anos = 1,7g/kg de peso ou > 15 anos= 1,5g/kg de peso.
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Micronutrientes: Clcio
Os ajustes no metabolismo de clcio, incluindo aumento na taxa de utilizao pelos ossos, diminuio do processo de reabsoro ssea e aumento da absoro intestinal.

Aumento do aproveitamento do clcio ingerido para este perodo Durante gestao: Acmulo de 30g de clcio no feto (especialmente, 3 trimestre)

300mg/dia so transportados para o feto pela circulao placentria

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Gestantes multparas com baixa ingesto de clcio podem desenvolver osteomalcia clnica e dar luz a bebs com menor densidade ssea. requerimentos de clcio durante a gestao PORM, as recomendaes de mulheres no-gestantes e gestantes so iguais.
Mulheres 19 a 50 anos: 1.000mg/dia Adolescentes (14 a 18 anos): 1300mg/dia
(IOM, 1997)

Maior aproveitamento biolgico!

1 copo de 250mL de leite integral = 298,5mg de clcio Mulheres 19 a 50 anos devem consumir 3,35 copos de leite (3,5 copos) Adolescentes 14 a 18 anos devem consumir 4,36 copos de leite (4,5 copos)
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cido flico folato

Folato precursor de vrios e importantes co-fatores enzimticos, tais como, necessrios para a sntese de nucleotdeos, durante a diviso celular. Deficincia = prejuzos diviso celular; sntese protica; conc. eritrocitcia
Na gestao: Anemia megaloblstica, complicaes obsttricas, sangramentos no 3 trimestre, aborto, descolamento da placenta, prematuridade, baixo peso ao nascer, hipertenso especfica da gravidez

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A suplementao com cido flico , sobretudo nas primeiras semanas, recomendada a fim de reduzir o risco de defeito do tubo neural no feto. Recomendaes: Mulheres em idade frtil = 400g/dia de cido flico (fontes naturais, alimentos fortificados, suplementos) Grvidas = 600g/dia de cido flico (suplementao) Fontes alimentares: vegetais verdes, leguminosas, frutas ctricas, fgado e leite. Foi demonstrado que, nos EUA, somente 8% das mulheres consomem pelo menos 400g/dia de cido flico (Lochsmith, 1998).
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Situaes especficas:
Mulheres que tiveram filhos com defeito do tubo neural (DTN) Histrico familiar Comit de Drogas e Nutrio da Academia Americana de Pediatria (Hamaoui & Hamaoui, 1998) recomenda 4 a 5mg/dia de folato sob superviso mdica pelo menos 1 ms antes do incio da gestao e nas primeiras 8 semanas gestacionais.

Mas, ateno!
Estas quantidades no devem ser usadas de forma indiscriminada. Estudo com 2.928 gestantes mostrou que a suplementao com 5mg durante a gestao aumentou em 70% o risco de mortalidade por cncer. Risco de cncer de mama com esta suplementao foi 2 vezes maior
(Vitolo, 2008).
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Mas, afinal o que defeito do tubo neural (DTN)?

Refere-se a recm-nascidos que apresentam deficincias congnitas como mielomeningocele, hidrocefalia, anencefalia (ms-formaes relativas medula). A formao do tubo neural um processo complexo, multifatorial. Neurulao acontece: 18 dias aps a concepo at a 4a semana de gestao (completamente fechado). Defeito no fechamento do tubo neural nas extremidades cranianas produz anencefalia (ausncia completa ou parcial do crebro e do crnio = incompatvel com a vida).

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Defeito no fechamento sseo posterior da coluna vertebral produz espinha bfida.

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Formao de meninges anormais e lquido cefalorraquiano (meningocele) Formao de elementos anormais da medula espinhal e/ou nervos (mielomeningocele).

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Quando crebro e as meninges se projetam para fora atravs de defeitos da calota craniana (encefalocele).

Existem indcios de que o fator determinante da deficincia pode ser associada a absoro prejudicada por parte da me e, no necessariamente, baixos nveis de ingesto. Mas, NO H DVIDA que, a suplementao vitamnica e de cido flico tomados antes da concepo reduzem a incidncia de DTN.

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DTN causam graves consequncias: 50% dos afetados morrem no 1 ms de vida e os que sobrevivem apresentam limitaes fsicas e/ou mentais, requerendo habilitao custosa e de longa durao. De maneira geral, a incidncia de DTN situa-se em torno de 1:1000 nascidos vivos.
Estudo realizado na maternidade do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), no perodo de 1990 a 2000, mostrou que: 18.807 partos ocorridos: 549 recm-nascidos

mortos e 18.258 recm-nascidos vivos (76 casos de DTN = prevalncia de 4,16:1000) Estudo realizado em 5 maternidades da cidade de Pelotas (RS), no perodo de 1990 a 2002, verificou uma prevalncia de anencefalia: 0,68:1000 nascidos vivos.
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E, quanto preveno da ocorrncia de DTN?

Em 1992, o Servio de Sade Pblica dos EUA, passou a recomendar que todas as mulheres em idade frtil faam uso de suplemento de cido flico (400g/dia), sendo que, mulheres com antecedentes de DTN devem receber prescrio de 4.000g, 2 meses antes da concepo at o 3 ou 4 ms de gestao. A partir de 1996, a FDA determinou a fortificao dos cereais e farinhas comercializados nos EUA. No Brasil: fortificao de farinhas (trigo e milho) = 150g de cido flico/100g.

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Interessante!
Aumento de gestaes gemelares foi descrito como efeito secundrio da suplementao de cido flico. Estudo realizado na maternidade do Hospital de Clnicas da Universidade do Chile, mostrou aumento de 34% da ocorrncia de gestaes gemelares aps a fortificao de farinhas com cido flico.

Porque?
cido flico tem ao direta sobre a embriognese, propiciando assim a gestao mltipla.

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Importante!
Levar em considerao que baixos nveis sricos da vitamina B12 um fator independente para DTN. Deficincia de vit. B12 reduz a captao de cido flico pelas clulas, aumentando o folato plsmatico e diminuindo a concentrao de eritrcitos. Alta concentrao plasmtica de cido flico foi demonstrada em crianas macrobiticas com deficincia de vitamina B12. Estudo demonstrou a importncia de suprimento adequado de vit. B12 para maior eficincia da utilizao celular de folato. Dietas vegetarianas esto associadas a melhor condio nutricional de cido flico, se for garantido aporte adequado de vit. B12.
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